DIABETES MELLITUS

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DiAbeTes meLLiTUs
1. Describa los principales tipos de diabetes mellitus.
 Diabetes mellitus tipo 1: es un trastorno autoinmune en el que la destrucción de las células
del islote pancreático provoca incapacidad para producir insulina. El inicio es más frecuente 
en niños y adultos jóvenes.
 Diabetes mellitus tipo 2: trastorno en la capacidad del organismo para utilizar la insulina. 
En las fases iniciales del curso de la enfermedad el paciente puede ser capaz de sintetizar 
suficiente insulina, pero el deterioro de los receptores celulares da lugar a hiperglucemia, a 
pesar de los niveles normales o altos de insulina. La diabetes tipo 2 es, habitualmente, una 
enfermedad de adultos mayores; es habitual que se inicie en la sexta década de la vida o 
más tarde. Como la obesidad aumenta en la población, la diabetes tipo 2 también aumenta. 
Actualmente, la diabetes tipo 2 se observa con frecuencia en adolescentes y jóvenes con 
obesidad y estilo de vida sedentario.
 Diabetes gestacional: aparece en el 2-5% de las embarazadas, y el 40-60% de estas mujeres 
desarrollarán más tarde diabetes mellitus tipo 2.
2. ¿Cuál se considera el control ideal (objetivo) de la glucosa?
Las Clinical Practice Recommendations de 2008 de la American Diabetes Association (ADA)
recomiendan una A1C (hemoglobina glicada) objetivo en adultos no gestantes <7% (6% o
menos es el rango A1C no diabético). En niños se aplican objetivos menos estrictos, así
como en pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves e individuos con procesos
comórbidos.
3. ¿Qué comorbilidades se observan con frecuencia en pacientes con diabetes
mellitus y qué importancia clínica tienen?
 La hipertensión se observa en el 40% de los diabéticos mal controlados que se someten a ci-
rugía. La hipertensión es un factor de riesgo para la coronariopatía y la insuficiencia cardíaca. 
Si estos pacientes se tratan con agentes diuréticos eliminadores de potasio, a menudo hay 
una significativa pérdida de potasio corporal.
 Es frecuente la coronariopatía, se observa en pacientes jóvenes y puede ser silente o presen-
tarse de forma atípica.
 La neuropatía autónoma puede comprometer el control neurorreflejo de la función cardio-
vascular y gastrointestinal, manifestándose como hipotensión ortostática, gastroparesia 
(incremento del riesgo de broncoaspiración), íleo y retención urinaria. Son frecuentes las 
neuropatías periféricas.
 Son habituales los trastornos de la función renal, incluyendo elevación del nitrógeno ureico 
en sangre (BUN) y creatinina, pérdida proteica, hipoalbuminemia, acidosis y alteraciones de 
los electrolitos.
 En el 17% de los diabéticos existen infecciones ocultas.
 Las hemorragias retinianas se observan hasta en un 80% de los pacientes con diabetes de 
más de 15 años de duración y pueden conducir a desprendimiento de retina y pérdida de la 
visión.
CAPÍTULO 49
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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 4. ¿Qué fármacos orales se utilizan actualmente en la diabetes tipo 2?
Existen dos clases de fármacos para tratar la diabetes tipo 2: los que aumentan la eficacia de 
la insulina y los que aumentan el aporte de insulina a las células. Estos fármacos se listan en la 
Tabla 49-1.
 5. ¿Qué insulinas se utilizan actualmente?
La insulinoterapia moderna intensiva se basa en los nuevos análogos de la insulina. La insu-
linoterapia se administra utilizando un régimen basal-bolo: se utiliza insulina de acción larga 
(24 horas) para proporcionar una plataforma basal estable, y se usa la insulina rápida en bolos 
para la ingesta de hidratos de carbono en las comidas y los tentempiés. Esto requiere la adminis-
tración de como mínimo cuatro inyecciones diarias o el uso de una bomba de insulina. Las 
insulinas específicas se detallan en la Tabla 49-1.
TA b L A 4 9 - 1 . F á r m A C O s O r A L e s e m P L e A D O s e n L A D i A b e T e s T i P O 2
Acción Nombre 
genérico
Dosis Intervalo de 
administración
Efectos 
secundarios
Aumento del efecto insulínico
Biguanida Metformina 1.000 mg Cada 8 o 12 h Síntomas 
gastrointestinales 
transitorios: 
acidosis láctica*
Tiazolidinedionas 
«glitazonas»
Rosiglitazona
Pioglitazona
Hasta 600 
mg/día
Usado en 
combinación
Cada 12 o 24 h Aumento de peso, 
anemia, edema, 
insuficiencia 
cardíaca 
congestiva*, 
enfermedad 
hepatocelular*
Inhibidores de la 
a-glucosidasa
Acarbosa
Miglitol
50 mg cada 8 h 
(acarbosa)
25 mg cada 8 h 
(miglitol)
Cada 6 a 12 h Flatulencia, 
enfermedad 
intestinal*
Aumento del aporte insulínico
Sulfonilureas Tolbutamida 2,5-5 mg 
(gliburida)
Cada 8 a 24 h Hipoglucemia, 
aumento de 
peso, alergia*
Clorpropamida
Tolazamida
Glipizida
Gliburida
Glimepirida 2 mg cada 8 h Cada 6 a 12 h Hipoglucemia
No sulfonilureas Repaglinida
*Indica efectos secundarios esporádicos, pero graves.
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 6. ¿Qué ventaja tiene el uso de insulinas en solución en comparación con las in­
sulinas en suspensión?
Las insulinas en solución proporcionan la dosis exacta. Por ejemplo, 10 unidades de Humalog 
siempre serán exactamente 10 unidades. La NPH (insulina-protamina), la única insulina exis-
tente en la actualidad en suspensión, no proporciona una dosis exacta o reproducible, sino que 
existen variaciones de hasta el 30%. ¡Diez unidades de NPH podrían ser de 7 a 13 unidades de 
insulina real!
 7. Describa el papel de la insulina en el metabolismo de la glucosa y la influencia 
del estrés.
La insulina estimula la captación de glucosa, el almacenamiento de glucógeno, la síntesis pro-
teica, el transporte de aminoácidos y la formación de grasas. La secreción basal de insulina es 
esencial incluso en estado de ayuno para mantener la homeostasis de la glucosa.
Los procedimientos quirúrgicos provocan un aumento del estrés y una alta actividad de las 
hormonas de la contrarregulación con una disminución en la secreción de insulina. Las hormo-
nas de la contrarregulación, que son adrenalina, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento, 
promueven la glucogenólisis, gluconeogénesis, proteólisis y lipólisis. Por tanto, en los diabé-
ticos sin un adecuado aporte de insulina, la combinación de deficiencia de insulina y excesivas 
hormonas de la contrarregulación produce hiperglucemia grave y cetoacidosis diabética, que se 
asocian con hiperosmolaridad, e incrementos en el catabolismo proteico, pérdida de líquidos y 
lipólisis.
 8. ¿Existen evidencias de que un control estricto de la glucosa sea beneficioso en 
pacientes críticos?
Recientemente se creía que la insulinoterapia intensiva para mantener la glucosa en niveles 
iguales o menores de 110 mg/dl reducía la morbilidad y la mortalidad en pacientes críticos 
en unidades quirúrgicas de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, posteriormente se ha de-
terminado que un control de la glucosa extremadamente rígido en UCI quirúrgicas y médicas 
aumenta de forma significativa el riesgo de hipoglucemia y no está asociado con una reducción 
significativa de la mortalidad hospitalaria. No obstante, el control estricto parece reducir de 
forma significativa la sepsis y mejorar la cicatrización de las heridas.
 9. ¿Cuáles son las complicaciones de la hiperglucemia en el período periopera­
torio?
 Deterioro de la función fagocítica celular de los polimorfonucleares, incremento en el riesgo 
de infección y aumento de la estancia hospitalaria.
 Diuresis osmótica, deshidratación e hiperosmolaridad.
 Cetogénesis y cetoacidosis diabética.
 Proteólisis y disminución del transporte de aminoácidos, retrasando la cicatrización.
 Hiperviscosidad, trombogénesis y edema cerebral.
 10. ¿Qué consideraciones son importantes durante la evaluación preoperatoria?
Es importanteconsiderar el tipo de diabetes, la duración de la enfermedad, el tratamiento con 
hipoglucemiantes orales o con insulina, y complicaciones diabéticas, incluyendo hipertensión, 
enfermedad renal, coronariopatía (que puede ser silente o presentarse atípicamente) y neuro-
patías (sensación precoz de saciedad y reflujo, que sugieren gastroparesia). Si estos pacientes 
tienen enfermedad renal terminal o requieren diálisis, pueden ser necesarias restricciones de 
líquidos.
 11. ¿Cuál es la importancia de la neuropatía autónoma? ¿Cómo puede valorarse?
La neuropatía autónoma puede afectar a los sistemas cardiovascular (isquemia silente), 
gastrointestinal (gastroparesia con elevado riesgo de broncoaspiración), termorregulatorio 
(disminución de la capacidad de alterar el flujo de los vasos sanguíneos para conservar 
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la temperatura) y neuroendocrino (disminución de la producción de catecolaminas en 
respuesta a la estimulación). La neuropatía autónoma puede valorarse por las siguientes 
pruebas:
 Un sistema nervioso simpático intacto puede valorarse por lo siguiente: una respuesta 
normal en la presion arterial diastólica (al pasar del decúbito a la posición erecta), con un 
cambio de, por lo menos, 16 mmHg; un paciente afectado tiene una respuesta inferior a 
10 mmHg. La neuropatía autónoma se evidencia también por un gran cambio en la presión 
arterial sistólica cuando se pasa de decúbito supino a posición erecta. Una disminución 
normal es inferior a 10 mmHg; un paciente afectado tiene una disminución de, por lo 
menos, 30 mmHg.
 Un sistema nervioso parasimpático intacto puede valorarse observando la frecuencia 
cardíaca en respuesta a la respiración. Los pacientes normales incrementan la frecuencia 
cardíaca a por lo menos 15 latidos/minuto. Los pacientes afectados tienen un incremento 
de 10 o menos latidos/minuto. Finalmente, en la monitorización electrocardiográfica (ECG), 
se puede medir la frecuencia R-R durante una maniobra de Valsalva. Una frecuencia normal 
es superior a 1,2; una respuesta anormal es inferior a 1,1.
Los pacientes con neuropatía autónoma deben recibir profilaxis preoperatoria de la bron-
coaspiración, incluyendo un agente bloqueante H2, un estimulante gástrico para disminuir la 
gastroparesia y un antiácido no particulado.
 12. ¿Qué pruebas de laboratorio preoperatorias son apropiadas en el paciente dia­
bético?
Evaluación de electrolitos, incluyendo fosfato y magnesio, BUN y creatinina, glucemia y ceto-
nemia, análisis de orina y ECG. La proteinuria es una manifestación temprana de la nefropatía 
diabética. Debe considerarse una prueba de estrés cardíaco en pacientes sedentarios con facto-
res de riesgo cardíaco. La medición de la hemoglobina A1C dará información valiosa acerca del 
grado de control de la glucosa. Los pacientes con hemoglobina A1C >9% no están controlados 
y tienen un elevado riesgo de deshidratación.
 13. ¿Hay algún signo de que la intubación oral pueda ser difícil?
A pesar de que el resto de la exploración de las vías aéreas pueda ser normal, los pacientes 
diabéticos pueden tener movilidad reducida en la articulación occipitoatlantoidea, que puede 
complicar la intubación oral. Esto puede evaluarse radiográficamente. Los pacientes pueden 
tener síndrome de articulaciones rígidas, con fijación anterior de la laringe. El síndrome de 
articulaciones rígidas se detecta por la incapacidad para aproximar el aspecto palmar de las 
articulaciones de las falanges de los dedos (también conocido como el signo de la plegaria, el 
paciente no puede tocar los aspectos palmares de los dedos cuando sí que se tocan las palmas). 
La huella palmar es otra manera de valorar las articulaciones rígidas.
 14. ¿Cómo puede prepararse al paciente diabético previamente a la cirugía? ¿De­
ben recibir todos los diabéticos insulina preoperatoria?
Los diabéticos tipo 1 que se sometan a cirugía menor o mínimamente invasiva deben recibir 
una dosis reducida de insulina y deben seguirse sus niveles de glucemia. Los diabéticos tipo 2 
con medicación oral no deben tomar su medicación el día de la cirugía. Lo ideal es programar la 
cirugía a primera hora del día.
Los pacientes que se sometan a intervenciones largas o más estresantes tienen mayores 
niveles de hormonas de la contrarregulación, y es probable que se beneficien de un estricto 
control de la glucemia. Además, los requerimientos de insulina aumentan por la infección, 
enfermedad hepática, obesidad, corticosteroides, procesos cardiovasculares y dolor. Puede 
considerarse una infusión de insulina para controlar estrictamente la glucemia. Previamente a 
la cirugía deben corregirse la hiperglicemia, los desequilibrios hidroelectrolíticos y la cetosis. 
Idealmente, en los pacientes con insuficiencia renal, la cirugía debe realizarse el día después 
de la hemodiálisis.
Los niveles de glucosa inferiores a 200 mg/dl en los días que preceden a la cirugía son ideales 
y aseguran el almacenamiento adecuado de glucosa y suficiencia de insulina. En el día previo a la 
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cirugía, debe medirse la glucemia en la cabecera del paciente antes de cada comida y a primera 
hora de la mañana. El objetivo es mantener la glucemia entre 120 y 180 mg/dl la mayor parte 
del tiempo.
 15. ¿Cómo se realiza una infusión de insulina y glucosa?
Idealmente, la infusión de glucosa e insulina debe iniciarse preoperatoriamente, al menos 1 hora 
antes de la cirugía. La glucosa y la insulina pueden mezclarse juntas. La insulina y la glucosa 
también pueden administrarse en infusiones separadas, pero la infusión combinada es más 
segura, porque así es difícil tener una carga accidental de una u otra aisladamente. Se añaden 8 
unidades de insulina normal a 500 ml de suero glucosado al 5%. Se coloca el equipo de infusión, 
se agita bien, y se descargan los primeros 100 ml a través del equipo, ya que la insulina se fija 
al clorhidrato de polivinilo (PVC) de las bolsas y equipos de infusión. Si se utiliza una bolsa sin 
PVC, sólo se añaden 5 unidades de insulina normales a 500 ml de glucosa al 5%. De nuevo, se 
descargan los primeros 100 ml de la infusión. La mezcla se infunde a un ritmo de 100 ml/h, y 
debe obtenerse una glucemia 20 minutos después de comenzar la infusión y después de forma 
horaria. La infusión, normalmente, mantendrá la glucemia, a pesar de que puede disminuir el 
nivel en 20-40 mg/dl.
Para intervenciones, muy largas o en los pacientes más enfermos, se añaden 16 unidades 
de insulina normal a 1.000 ml de suero glucosado al 5%. Considerar añadir 20 mEq/l de 
potasio, a menos que el potasio del paciente sea superior a 5,5 mEq/l. Si el potasio del 
paciente es inferior a 4 mEq/l, entonces deben añadirse a la infusión 40 mEq/l. Después de 
mezclar y descargar los primeros 100 ml a través del equipo de infusión, éste se gradúa a un 
ritmo hasta 100 ml/h. También hay que determinar la glucemia a los 20 minutos después de 
empezar la infusión y después cada hora. La infusión debe aumentar o disminuir en valores 
de 4 unidades.
 16. ¿Con qué rapidez puede disminuirse la glucemia en un paciente muy hiper­
glucémico?
Si es posible, no se deben disminuir los niveles de glucosa en sangre a más de 100 mg/dl/h. 
Puesto que la barrera hematoencefálica es más lenta en responder, una rápida disminución de la 
glucemia puede llevar a cierto edema cerebral y, en casos raros, llega a ser sintomático.
 17. Describa el tratamiento postoperatorio del paciente diabético.
En operaciones importantes con recuperación prolongada, es más fácil manejar al paciente 
continuando la infusión de insulina y glucosa durante 48 horas, acoplando los aumentos o 
disminuciones de necesidad de insulina con cambios en la velocidad o la concentraciónde la 
infusión. Hay que medir frecuentemente la glucemia, los electrolitos y el estado de hidratación. 
El objetivo es mantener la glucemia entre 120 y 180 mg/dl. Si se administra nutrición parenteral 
total, puede ser necesario incrementar la dosis de insulina, que debe ajustarse basándose en el 
control de la glucemia.
Con la reanudación de la alimentación oral, la insulina se administra por vía subcutánea, de 
acuerdo con el régimen preoperatorio del paciente. Si el dolor o el estrés son todavía importan-
tes, puede ser necesario incrementar la dosis incluso hasta un 20%. Se debe controlar la gluce-
mia antes de las comidas, en el momento de acostarse y por la mañana temprano, ajustando la 
dosis siempre que sea necesario.
 18. ¿Cómo manejar a los pacientes con una bomba de insulina subcutánea?
Las bombas de insulina se están utilizando cada vez más y aseguran un buen control de 
la glucemia. Las bombas utilizan uno de los nuevos análogos de la insulina (Humalog, 
Novolog y Apidra) y suministran tanto dosis de insulina basal como bolos. Dado que el ritmo 
de infusión basal se establece para períodos sin ingesta, la bomba puede utilizarse para 
suministrar insulina durante los períodos perioperatorio e intraoperatorio, con el ritmo basal 
establecido. Se debe controlar la glucemia a intervalos regulares, cada 1 o 2 horas, para 
asegurar que la glucemia del paciente permanece entre 80 y 180 mg/dl. Si el estrés de una 
cirugía larga aumenta la glucemia, el ritmo de infusión basal puede aumentarse de forma 
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segura en incrementos de 0,1 unidades/hora. Si los niveles de glucosa disminuyen, el ritmo 
puede reducirse de forma segura en decrementos de 0,1 unidades/hora, o la bomba puede 
pararse hasta que aumente la glucemia. Cuando el paciente está plenamente recuperado se 
vuelve a la rutina habitual del uso de la bomba. Los pacientes pueden consumir una dieta 
regular, apropiada cuando están plenamente despiertos, alerta y con buen peristaltismo 
intestinal.
 19. ¿Qué insulinas se prefieren para su uso en bomba?
En las bombas de insulina se utilizan los análogos de acción rápida (Novolog, Humalog, Apidra). 
Es interesante destacar que cuando la insulina se administra por vía intravenosa no existen 
ventajas de los análogos con respecto a la insulina humana regular. Por este motivo en terapia 
intravenosa se suele utilizar la insulina regular, que es más barata.
 20. Describa el manejo de los pacientes diabéticos que requieren cirugía urgente.
Si es posible, el equilibrio de la glucosa y electrolitos debe corregirse antes de la cirugía. En 4-6 
horas se puede obtener suficiente rehidratación, reposición de electrolitos y tratamiento con 
insulina, mejorando la hipoglucemia, la cetosis y la acidosis. La rehidratación se inicia con 10-
20 ml/kg de suero fisiológico (SF) normal. La infusión de insulina a 0,1 unidades/kg/h utilizando 
SF al 0,45 (o glucosado al 10% en SF al 0,45 si la glucemia es <150 mg/dl). Los pacientes en 
cetoacidosis que requieran cirugía urgente pueden recibir terapia de insulina de acuerdo con las 
pautas de la Tabla 49-2.
 21. ¿Es conveniente la anestesia regional en los diabéticos dependientes de 
insulina? ¿Puede añadirse adrenalina a las soluciones de anestésicos lo­
cales?
Las técnicas de anestesia regional disminuyen la respuesta de estrés y pueden ayudar a mante-
ner más estable la glucemia así como disminuir el estrés en el sistema cardiovascular. No debe 
utilizarse la adrenalina en los bloqueos de nervios periféricos (p. ej., bloqueo de tobillo) debido al 
riesgo de disminuir el flujo sanguíneo en un área posiblemente ya afectada por microcirculación 
deficiente. En los bloqueos con alta absorción sistémica, como los bloqueos del plexo braquial 
o intercostal, pueden utilizarse dosis bajas de adrenalina.
TA b L A 4 9 - 2 . PA U TA s PA r A i n s U L i n O T e r A P i A
Inicio de acción Acción máxima Duración de acción
Larga duración (basal)
Lantus 2-3 h Ninguna 24 h
Levemir 2-3 h Ninguna 24 h
Acción intermedia
Regular 30-60 min 2-4 h 6-9 h
NPH (suspensión) 4 h 4-8 h 8-13 h
Acción rápida
Humalog 10-30 min 30-90 min 3-4 h
Novolog 10-30 min 30-90 min 3-4 h
Apidra 10-30 min 30-90 min 3-4 h
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 22. ¿Es posible lograr una monitorización continuada de la glucemia en el quirófa­
no y en el período perioperatorio?
Se dispone de la tecnología comercializada para obtener una monitorización continuada antes, 
durante y después de la intervención. En la actualidad existen tres sistemas de monitorización 
continuada de la glucemia (MCG) autorizados por la Food and Drug Administration. Los disposi-
tivos toman muestras de líquido intersticial cada 30 segundos y proporcionan el nivel de glucosa 
en líquido intersticial cada 5 minutos. Pueden realizarse ajustes en la infusión de insulina en 
respuesta a las variaciones de la glucemia. Se espera que en unos años podamos ver el ras-
treo continuo de la glucosa del mismo modo que en la actualidad podemos ver el rastreo del 
oxígeno.
1. Es importante la atención cuidadosa al control de la glucemia antes, durante y después de la 
cirugía para reducir el riesgo de infección, favorecer la cicatrización más rápida, evitar com-
plicaciones metabólicas y acortar la estancia hospitalaria.
2. El objetivo del manejo de la insulina durante la cirugía es mantener la glucemia entre 120 y 
200 mg/dl.
3. El control de la glucosa intraoperatoria en todos los casos, menos en los más cortos, se realiza 
mejor con una infusión intravenosa de glucosa-insulina.
4. Los pacientes diabéticos tienen una alta incidencia de coronariopatía, con una presentación 
silente o atípica. Son consideraciones clave: mantener la presión de perfusión, controlar la 
frecuencia cardíaca, observar continuamente el ECG, y mantener un alto índice de sospecha en 
los casos en que se produzcan períodos de hipotensión refractaria.
5. La incapacidad para que contacten entre sí las caras palmares de los dedos índice cuando 
se juntan las palmas (el signo de la plegaria) puede indicar una intubación oral difícil en los 
pacientes diabéticos.
PUNTOS CLAVE: DIAbETES mELLITUS 
American Diabetes Association
http://www.diabetes.org
The Children’s Diabetes Foundation at Denver
http://www.childrensdiabetesfdn.org
Juvenile Diabetes Research Foundation
http://www.jdrf.org
PágINAS wEb 
bibLiOgrAFÍA reCOmenDADA
1. Burant CF, editor: Medical management of type 2 diabetes, ed 5, Alexandria, American Diabetes Association, 
2004, pp 52–59.
2. Davidson MB, editor: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 28(Suppl):S4–S36, 2005.
http://www.diabetes.org/
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3. Ferrari LR: New insulin analogues and insulin delivery devices for the perioperative management of diabetic 
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4. Fonseca VA: Standards of medical care in diabetes—2008. Diabetes Care 31(Suppl):S12–S54, 2008.
5. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 
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6. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ: Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a metaa-
nalysis. JAMA 300(8):933–944, 2008.