Analisis-descriptivo-del-bloqueo-de-plexo-braquial-con-abordaje-infraclavicular

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR 
MÉXICO, D.F. 2010 
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL BLOQUEO DE PLEXO 
BRAQUIAL CON ABORDAJE INFRACLAVICULAR 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA 
PRESENTA: 
DRA. ADRIANA AUNICE DÁVILA QUESADA 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. RUBÉN TREJO FUENTES 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 ii 
 
AUTORIZACIONES: 
 
 
 
 
DR. OCTAVIO GONZALEZ CHON 
JEFE DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
DR. RUBEN TREJO FUENTES 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
DR. GUILLERMO CASTORENA ARELLANO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA 
 iii 
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL BLOQUEO DE PLEXO BRAQUIAL CON 
ABORDAJE INFRACLAVICULAR 
 
 
INDICE DE TEMAS:  
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................1 
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................... 3 
OBJETIVOS DE ESTUDIO..................................................................................................................4 
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 5 
1.  ANTECEDENTES DE LA ANESTESIA REGIONAL........................................................5 
2. GENERALIDADES ANESTÉSICOS LOCALES ..............................................................8 
3.  BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS ..................................................................12 
4.  ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL ............................................................................17 
5.  GENERALIDADES DEL ELECTRONEUROESTIMULADOR .......................................30 
6.  ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA.................................................................36 
7.  COMPLICACIONES BLOQUEOS NERVIOS PERIFÉRICOS..................................... 40 
METODOLOGÍA .................................................................................................................................47 
RESULTADOS .....................................................................................................................................51 
DISCUSIÓN......................................................................................................................................... 63 
CONCLUSIONES ...............................................................................................................................67 
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................68 
 
 
 iv 
ÍNDICE DE FIGURAS 
 
Figura 1. Organización del plexo braquial según: origen de los nervios en los 
segmentos espinales, distribución en troncos, cordones, nervios terminales y 
colaterales. 
 
19 
 
Figura 2. Esquema del plexo braquial porción infraclavicular 
predominantemente: cordones y nervios terminales. 
 
20 
 
Figura 3. Porción infraclavicular del plexo braquial y su organización en raíces, 
troncos, divisiones, cordones y nervios terminales. 
 
22 
 
Figura 4. Distribución de la inervación motora anterior en miembro superior. 25 
 
Figura 5. Distribución de la inervación motora posterior en miembro superior. 25 
 
Figura 6. Respuesta motora del miembro superior ante estímulos de nervios 
individuales. 
 
26 
 
Figura 7. Distribución de la inervación sensitiva anterior (dermatomas) en 
miembro superior. 
 
27 
 
Figura 8. Distribución de la inervación sensitiva posterior (dermatomas) en 
miembro superior. 
 
27 
 
Figura 9. Relación anatómica entre cordones lateral, posterior y medial con la 
arteria subclavia. 
 
29 
 
Figura 10. Relación anatómica infraclavicular con la arteria subclavia. 29 
 
Figura 11. Relación entre la corriente eléctrica y el tipo de onda. 31 
 
 
 
 v 
Figura 12. Diferentes tipos de orificios de agujas 33 
 
Figura 13. Componentes de las agujas bipolares. 33 
 
Figura 14.Características de agujas con aislamiento 34 
 
Figura 15. Características de aguja con catéter integrado. 35 
 
 
 
 vi 
ÍNDICE DE GRÁFICOS 
 
 
Gráfico 1. Distribución según género de los pacientes sometidos a anestesia de 
miembro superior 
 
51 
Gráfico 2. Distribución según rango de edad de los pacientes sometidos a 
anestesia de miembro superior 52 
Gráfico 3. Distribución según Clasificación del estado físico de la ASA de los 
pacientes sometidos a anestesia de miembro superior 53 
Gráfico 4. Distribución según zona anatómica de los pacientes sometidos a 
anestesia de miembro superior 54 
Gráfico 5. Distribución según la respuesta nerviosa evocada en los pacientes 
sometidos a anestesia de miembro 55 
Gráfico 6. Incidencia del éxito de bloqueos del plexo braquial con abordaje 
infraclavicular coracoideo 56 
Gráfico 7. Distribución según rango de amperaje utilizado al colocar la anestesia 
en los pacientes sometidos a cirugía de miembro superior 
 
58 
 
Gráfico 8. Distribución según rango de amperaje con la respuesta nerviosa 
evocada en los pacientes sometidos a cirugía de miembro superior. 60 
 
 
 
 
 
 
 vii 
ÍNDICE DE TABLAS 
 
Tabla 1. Clasificación de las fibras nerviosas según: tipo de fibra, mielinización y 
funcionalidad. 
 
8 
Tabla 2. Cronología del bloqueo nervioso. 9 
Tabla 3. Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anestésicos 
locales. 
 
11 
Tabla 4. Sitios de inserción para realizar el bloqueo del plexo braquial con 
abordaje infraclavicular coracoideo. 
 
15 
Tabla 5. Organización del plexo braquial según sus componentes nerviosos, 
segmentos espinales y distribución. 
 
18 
Tabla 6. Organización del plexo braquial según el aporte de fascículos para 
formar ramas colaterales y terminales. 
 
23 
Tabla 7. Inervación motora y movimientos realizados por parte de los nervios 
terminales del plexo braquial. 
 
24 
Tabla 8. Inervación sensitiva de los nervios terminales del plexo braquial. 26 
Tabla 9. Características de diferentes fibras nerviosas. 32 
Tabla 10. Respuesta nerviosa según el éxito o fallo en cirugía de miembro 
superior 
 
54 
Tabla 11. Análisis estadístico de los bloqueos colocados con la respuesta del 
nervio radial vs. la del nervio mediano 
 
56 
Tabla 12. Comparación de los bloqueos fallidos según la respuesta nerviosa en 
los pacientes sometidos a cirugía de miembro superior 
 
57 
Tabla 13. Resultado del análisis de rangos de amperaje según efectividad en las 
condiciones anestésicas obtenidas 
 
59 
Tabla 14. Distribución de la Bupivacaína según dosis y volumen con la respuesta 
nerviosa evocada 
 
61 
 
 1 
 “Análisis descriptivo del bloqueo de plexo braquial con abordaje 
infraclavicular” 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Al día de hoy se dispone de diversas maneras de brindar anestesia para intervenir el 
miembro superior, desde una técnica general, pasando por regional endovenosa, hasta 
una técnica regionalpor bloqueo, esta última, puede ser neuroaxial o periférica, la cuál es 
una de las mejores opciones para garantizar no sólo una cirugía sin dolor, sino una 
estancia en sala de recuperación más corta en comparación con la técnica general, y 
además asegurar una excelente analgesia en el período de recuperación.1 
La anestesia “regional” como su nombre lo indica se refiere al anestésico administrado a 
una región del cuerpo2. La anestesia regional ha logrado a través de abordajes 
dependientes de relaciones anatómicas, ofrecer una variedad de opciones para intervenir 
un mismo sitio. 
Dentro de esta diversidad de abordajes en la literatura1, 2, 17 se menciona: 
- El abordaje interescalénico, es la mejor elección para procedimientos de hombro, 
brazo y antebrazo e incluso clavícula, la inyección del anestésico en este abordaje 
tiende a producir un bloqueo que es más intenso en los dermatomas C5 a C7 que 
de C8 a T1. 
- Abordaje Supraclavicular para procedimientos de mano, antebrazo, codo y brazo. 
Favorecen la colocación de catéteres para analgesia postoperatoria. 
 
- El abordaje axilar es mejor para procedimientos que van del codo a la mano, este 
ofrece un bloqueo más intenso en la distribución de C7 a T1 (nervio cubital). 
 
- Dentro de los bloqueos infraclaviculares, el coracoideo objeto de análisis se 
caracteriza por brindar una anestesia adecuada, homogénea e idónea para 
procedimientos de mano, antebrazo, codo y 1/3 distal de brazo. 
 
 2 
Independientemente de la modalidad regional que se escoja, los anestésicos locales que 
se han utilizado, evolucionaron desde fármacos muy tóxicos, adictivos y de corta 
duración a fármacos menos tóxicos y de mayor duración. Esta técnica regional de 
bloqueo de nervios periféricos es una de las técnicas más seguras, donde las 
complicaciones son raras e infrecuentes. 
La técnica regional es una excelente opción para: 
a. Pacientes sin período de ayuno completo y cirugía de urgencia. 
 
b. Pacientes con riesgo de nausea y vómito postoperatorio importante. 
 
c. Pacientes con riesgo de hipertermia maligna o inestabilidad hemodinámica. 
 
d. Pacientes que asocian comorbilidades importantes. 
 
e. Manejo del dolor agudo y crónico 
 
En general, la anestesia regional provee: 
1. Disminución del sangrado en 20 a 50% en varios procedimientos así como 
disminución del estado hipercoagulable relacionado con la cirugía.4 
 
2. Menos alteraciones cognitivas en comparación con la anestesia general 
predominantemente en adultos mayores; donde existe evidencia de que los 
bloqueos periféricos son menos inmunosupresores que la anestesia general.1 
 
Específicamente, el abordaje infraclavicular permite no sólo realizar cirugía de miembro 
superior, alcanzando planos anestésicos transoperatorios adecuados, sino que garantiza 
analgesia postoperatoria, y deambulación precoz con un egreso hospitalario temprano si 
se compara con la anestesia general, disminuyendo costos hospitalarios y aumentando la 
satisfacción del paciente.5 
Los dispositivos de punción más seguros también han consolidado la técnica al permitir la 
correcta colocación de la punta de la aguja dentro de la vaina perineural, anteriormente 
 3 
esto se lograba mediante la evocación de parestesias, las cuales eran aparte de 
dolorosas y molestas un riesgo para el paciente a sufrir lesión vascular y nerviosa por ser 
un método poco preciso. 
Actualmente, se utiliza el neuroestimulador para ubicar el nervio e inyectar el anestésico, 
este facilita que la aguja esté tan cerca que evoque parestesias en su distribución de 
modo que la inyección del anestésico se haga perineural pero no intraneural. La precisión 
en la ubicación de los nervios está mejorándose aún más con el advenimiento del 
ultrasonido, ambos se han convertido en importantes herramientas para la anestesia. 
La corriente eléctrica que se aplica para su empleo es de bajo voltaje e induce 
contracciones musculares específicas al acercarse al nervio motor, en sí poco dolorosas. 
El flujo de corriente sólo se da en la punta para permitir localizar en forma precisa el o los 
nervios de interés, administran una corriente lineal y constante de 0.1 a 6.0 mA, de modo 
que se observen contracciones musculares que aumenten de intensidad conforme la 
aguja se aproxima al nervio y disminuyen cuando se aleje. El adecuado posicionamiento 
para realizar esta técnica produce contracciones evocadas con 0.5mA o menos según se 
menciona en la literatura. 2, 3, 4 
 Debido a esto decidimos realizar un análisis de las condiciones anestésicas obtenidas 
mediante el bloqueo del plexo braquial mediante el abordaje infraclavicular, evocando con 
el neuroestimulador dos respuestas nerviosas que comparten el mismo origen; el nervio 
radial y el nervio mediano determinando las condiciones anestésicas obtenidas, 
satisfacción del paciente ante la técnica y dificultad del médico a realizar este abordaje. 
JUSTIFICACIÓN 
 
Los recursos con que cuentan los centros hospitalarios estatales son más que escasos 
para solventar todas las necesidades de su población adscrita; y la consecuente 
asignación de recursos humanos y económicos. 
La cirugía de miembro superior se maneja con 2 opciones anestésicas: 
-General 
- Regional 
 4 
Esta última es menos costosa en general para el centro hospitalario. Es necesaria la 
búsqueda de opciones terapéuticas que beneficien tanto al paciente, con la resolución de 
su patología, como a la Institución a sufragar los gastos que la situación conlleva. 
De lo anterior, se desprende la búsqueda de técnicas anestésicas que le brinden al 
paciente la posibilidad de reincorporarse a sus actividades diarias y laborales, en el menor 
tiempo posible. 
Los abordajes del plexo braquial requieren experiencia y conllevan a riesgos de sangrado 
o inyección subaracnoidea (Interescalénico), neumotórax (supraclavicular) o bloqueos 
incompletos (Axilar), por lo que un abordaje infraclavicular ofrece la posibilidad de un 
bloqueo de buena calidad, con menores riesgos, además de la facilidad de la técnica , ya 
que no es necesaria una gran experiencia para su realización. 
 
Objetivo. 
 
1. Analizar los beneficios del abordaje infraclavicular en el bloqueo de plexo braquial 
con uso de neuroestimulador de nervio periférico en pacientes sometidos a cirugía 
de miembro superior. 
2. Evaluar la incidencia de complicaciones en la realización de la técnica de bloqueo 
infraclavicular. 
 
 
Pregunta de investigación 
¿La práctica del abordaje infraclavicular con neuroestimulador para bloqueo de plexo 
braquial ofrece condiciones quirúrgicas óptimas para cirugía de miembro superior? 
¿Qué características comparten los pacientes en los que el bloqueo fue incompleto? 
 
 
 
 5 
MARCO TEÓRICO 
 
1. ANTECEDENTES DE LA ANESTESIA REGIONAL 
 
La anestesia regional comprende técnicas neuroaxiales así como bloqueos de nervios 
periféricos. 
 
Dentro de la técnica neuroaxial se menciona bloqueos intradurales o espinales y 
epidurales. Estos se utilizaron por primera vez en el cambio del siglo XX, pero no es sino 
a finales de los años sesenta cuando se da un resurgimiento de la técnica propiciado por 
un estudio epidemiológico en el decenio de 1950-1959, donde se aclara que las 
complicaciones neurológicas son raras cuando esta técnica se realiza por personal 
entrenado y técnica aséptica.1 
 
Dentro de las opciones anestésicas y analgésicas, existe la posibilidad de aplicar una 
inyección única o mediante la colocación de un catéter que permita la administración en 
bolos ya sea en forma intermitente o continua para evitar administrar anestesia general 
cuando así se prefiera o como coadyuvante de ésta. 
 
Esta técnica ofrece ventajas sobre la anestesia general como: una disminución del estado 
hipercoagulable secundario a un incremento del flujo sanguíneo tisular mediado por el 
sistema simpático, mejoría de laoxigenación por disminución de la rigidez muscular y así 
menor oclusión de injertos vasculares, favorece la peristalsis y suprime la respuesta 
neuroendocrina al estrés secundario a la cirugía, disminuye la incidencia de trombosis 
venosa profunda y embolismo pulmonar; disminuye el sangrado, neumonía, y el riesgo de 
depresión respiratoria cuando se trata de cirugías de abdomen superior o tórax. 
 
Por su parte, la anestesia regional de las extremidades o bloqueos de nervios periféricos 
ha surgido no sólo como una técnica anestésica sino analgésica en el postoperatorio, esta 
puede utilizarse sola o apoyarse con sedación o anestesia general. En comparación con 
esta última ofrece menos alteraciones cognitivas, inmunosupresión y son una alternativa 
en pacientes que sufren nausea y vómito postoperatorio en forma importante, que tienen 
riesgo de hipertermia maligna o cursan con inestabilidad hemodinámica. 
 
 6 
Esta técnica requiere la identificación de un nervio con tanta precisión como sea posible y 
depositar un volumen adecuado de anestésico local cerca del mismo; sin producir una 
interrupción significativa de la función vegetativa.23 
 
Los antecedentes de esta técnica se reconocen a partir de 1880, cuando Von Anrep 
inyectó cocaína bajo la piel de su brazo descubriendo que producía insensibilidad, sin 
embargo; esta información no llamó su atención. 
 
Anton Wölfler, cirujano ayudante de Theodore Billroth, había intentado usar inyecciones 
hipodérmicas de cocaína sin producir analgesia por lo que se convenció de que sólo era 
eficaz en las mucosas. 
 
William Halsted, (1852-1922) y Alfred Hall, se les atribuye la idea de inyectar cocaína en 
los troncos nerviosos. Es en 1884, que realizan operaciones en el dormitorio de su casa 
en Nueva York donde comienzan a trabajar en la anestesia regional. 
 
El 6 de diciembre de 1884 en el New York Medical Journal, hacen la primera publicación 
sobre el éxito con las inyecciones; en una carta describían su primera inyección de 
cocaína al 4% (15mg) en el antebrazo, llegando a la conclusión de que bloqueaba la 
transmisión de los nervios cutáneos porque conseguía analgesia por debajo del punto de 
inyección, pero no por encima. Después inyectaron 2ml (80mg) en el nervio cubital en el 
codo, produciendo el bloqueo de todo el territorio cubital distal al punto de la inyección. 
 
Posteriormente, se consiguieron otros bloqueos de nervios del plexo braquial, antebrazo y 
nervios infraorbitarios, dentales inferiores y ciático, todos con fines quirúrgicos. 
 
Hall, con estas dosis elevadas describió la aparición de síntomas constitucionales como 
nauseas y vómitos. 
 
Karl Schleich (1859-1922) introdujo el concepto de anestesia local por infiltración, en 
1892; como una alternativa a la inyección directa en los troncos nerviosos. Su método 
consistió en infiltrar cocaína diluida (0.01 al 0.2%) directamente en los tejidos 
subcutáneos. 
 
 7 
James Leonard Corning (1855-1923), neurólogo de Nueva York, observó que al colocar 
un torniquete en la extremidad se prolongaba el efecto analgésico de la analgesia por 
infiltración y dedujo que el torniquete evitaba que la sangre eliminara la cocaína de su 
lugar activo. 
 
Heinrich F. Braun (1862-1934) consiguió el mismo efecto prolongado de la cocaína 
añadiendo epinefrina a la solución, logrando un “torniquete químico”. Así mismo Braun fue 
un pionero del nuevo fármaco procaína, que se introdujo en 1905 como un producto 
menos tóxico que la cocaína. El libro de texto de Braun se publicó por primera vez en 
1907, y fue uno de los primeros dedicados a la anestesia regional. 
 
Aunque Halsted fue el primero en bloquear el plexo braquial, no empleó la técnica 
percutánea. Su método utilizado en 1884 y el que usó George Crile 13 años más tarde 
consistió en la exposición quirúrgica de las raíces y la posterior inyección directamente en 
el nervio. 
 
G. Hirschel consiguió el primer bloqueo percutáneo de plexo braquial en 1911 a través del 
abordaje axilar.31 
 
L. Bazy y V. Pauchet publicaron en 1914 a 1917 abordajes infraclaviculares del plexo 
braquial, fueron popularizados posteriormente por P. Raj que reintroduce la técnica en 
1973. 
 
Por su parte, los anestésicos locales evolucionaron desde una cocaína muy tóxica, 
adictiva y de corta duración, hasta ser sustituida por Alfred Einhorn (1856-1917) quién 
sintetizó la procaína en 1905 convirtiéndose en el fármaco más usado hasta 1932, cuando 
se comercializó la tetracaína, un fármaco de acción más prolongada. 
 
La lidocaína, introducida en 1948 por Torsten Gordh, inicialmente estudiada por Lofgren, 
Lundquist en 1943, tenía varias ventajas como su menor toxicidad y una duración de 
acción intermedia, y aún es uno de los fármacos más utilizados. Otro de los anestésicos 
utilizados en la actualidad es la bupivacaína, introducida en 1963. Sin embargo, la 
preocupación por la toxicidad cardiovascular de la bupivacaína, provocó la introducción de 
fármacos más modernos como ropivacaína (1996) y levobupivacaína en 1999 por 
Ekenstam y otros. 
 
 8 
 
2. GENERALIDADES ANESTÉSICOS LOCALES 
 
Los anestésicos locales se caracterizan porque impiden la generación, prolongación y 
conducción de impulsos nerviosos de manera reversible y temporal, produciendo 
supresión de la sensibilidad de una determinada zona. Estos, bloquean en forma 
reversible los canales de Na+ voltaje-dependientes de las células nerviosas concentrados 
en los nódulos de Ranvier en los axones mielinizados y a lo largo de todo el axoplasma de 
las fibras C.26 
 
Según el tipo de fibra nerviosa, hay diferencias entre el tipo y el grosor de sus envolturas, 
esto les confiere distintas propiedades bioeléctricas lo que determina su comportamiento 
al ser expuestas a estos fármacos. (Tabla 1) 
 
Tabla 1. Clasificación de las fibras nerviosas según: tipo de fibra, mielinización y 
funcionalidad 
 
Fibra 
 
Mielinización 
 
Función 
 
α 
 
Motricidad 
β 
 
Gruesa 
Tacto / presión 
γ 
 
Propiocepción 
 
 
A 
 
δ 
 
Dolor / Temperatura 
 
B 
Delgada 
 
Sistema vegetativo 
 
 
C 
 
Amielínica 
 
Dolor / Temperatura 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 9 
El bloqueo de fibras delgadas y amielínicas fibras Aδ, B y C responsables de la inervación 
simpática, transmisión térmica y de dolor, se da más rápido y prolongado debido a que 
necesitan menor cantidad de anestésico local para ser bloqueadas; esta es la razón por la 
cual el uso de soluciones anestésicas con escasa concentración puede permitir una 
buena analgesia sin repercusión sobre la función motora. 
 
Con base en lo anterior la cronología del bloqueo nervioso posterior a la aplicación del 
anestésico local se da desde las fibras delgadas hasta las gruesas encargadas de la 
motricidad. (Tabla 2) 
 
Tabla 2. Cronología del bloqueo nervioso 
 
 
Bloqueo simpático, vasodilatación periférica, 
aumento temperatura cutánea 
 
 
Fibras B 
 
Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica 
 
 
Fibras A δ y C 
 
Pérdida de la propiocepción 
 
 
Fibras A γ 
 
Ausencia de sensibilidad al tacto y presión 
 
 
Fibras A β 
 
. Parálisis motora 
. 
 
Fibras A α 
 
 
Tomado de: Sánchez, S. K. Manual de Manejo en Anestesia, Servicio de Anestesia y Sala de Operaciones. 
Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia. 2005: 455-468. 
 
 
 10 
A pesar de que los anestésicos locales tienen un mismo mecanismo de acción, presentan 
diferencias farmacológicas que permiten elegir al más adecuado. 
 
a. Potencia- condicionada por la liposolubilidad, los de mayor peso molecular y más 
lipofílicos suelen ser más potentes, más tóxicos y su efecto es más prolongado. El 
coeficiente de partición es una medida de la liposolubilidad. 
b. Duración de acción - depende de la afinidad a las proteínas plasmáticas. 
 
c. Latencia - pKa determina la velocidad de inicio del bloqueo. La pKa es el pH al 
cual el50% de las moléculas se encuentran en forma ionizada y el otro 50% en 
forma no ionizada. 
 
o Las formas no ionizadas son más liposolubles y por ende atraviesan con 
facilidad las membranas. 
 
o Las formas ionizadas son más hidrosolubles por lo que pueden pasar al 
interior de la célula y ejercer su acción en los canales de Na. 
 
Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas dependen en buena medida de 
su estructura química: 
 
a. Anillo aromático - condiciona propiedades lipofílicas. 
b. Amina secundaria o terciaria - proporciona características hidrofílicas. 
c. Cadena intermedia hidrocarbonada - une el anillo con la amina, es variable en 
longitud y ramificación; determina la potencia analgésica ya que influye en la 
liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de cadena, en la 
duración de la acción y en la toxicidad. 
 
 
 11 
d. Enlace tipo aminoéster (CO) o aminoamida (CNH) que determina el tipo de 
metabolismo que sufrirá la molécula. 
 
o Moléculas enlace aminoéster – hidrolizadas en el plasma por las 
pseudocolinesterasas plasmáticas. 
 
o Moléculas enlace aminoamidas – metabolizados por microsomas 
hepáticos, ofrecen mayor estabilidad y menor potencial alergénico. (26). 
 
En la Tabla 3 se exponen las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los 
anestésicos locales de interés para el estudio. 
 
 
Tabla 3. Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los anestésicos 
locales 
 
Tomado de: Admir Hadzic, MD. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Mc Graw-Hill 
Companies, 2007, pág 54, 427- 440. 
 
 
 
 
Dosis Máxima 
(mg/kg) 
 
 
PKa 
 
Coeficiente 
Partición 
 
% unión 
proteínas 
 
Latencia 
(min) 
 
Duración 
(h) 
Sin 
Epinefrina 
Con 
epinefrina 
 
Lidocaína 
 
 
7.7 
 
2.9 
 
65 
 
5-10 
 
1 
 
4- 5 
 
7 
 
Bupivacaína 
 
 
8.1 
 
28 
 
95 
 
10-20 
 
4 – 8 
 
3 
 
3 
 
Levobupivacaí
na 
 
 
8.1 
 
28 
 
95 
 
10-12 
 
4 – 8 
 
3 
 
4 
 12 
La toxicidad sistémica se da como consecuencia de altas concentraciones de anestésico 
en el torrente sanguíneo ya sea por inyección directa o por difusión al sistema vascular. 
Los órganos más afectados son Sistema Nervioso Central y Cardiovascular, siendo las 
dosis tóxicas para el primero inferiores a las del segundo, estos efectos se derivan del 
bloqueo de canales de Na+, aunque existen otros mecanismos como la interferencia con 
la respiración celular en el nivel mitocondrial.8 
 
Los síntomas neurológicos preceden a los cardiovasculares. 
Los niveles sanguíneos más altos de anestésicos locales se producen después del 
bloqueo interpleural > intercostal > caudal > epidural > braquial > ciático – femoral > 
subcutáneo > intra-articular > espinal3, 24. 
 
Además de la concentración que el anestésico alcanza en la circulación existen efectos 
protectores para disminuir la posibilidad de toxicidad como la premedicación con una 
benzodiacepina (siempre que no ocasione hipoventilación y acidosis) y la administración 
de oxígeno suplementario con la finalidad de elevar el umbral convulsivo. 
Se ha observado que el estereoisómero-L de la mezcla racémica de bupivacaína es 
menos tóxico que el estereoisómero-D, la levobupivacaína aunque produce alteraciones 
neurológicas tras la inyección accidental endovenosa es menos cardiotóxica. 
 
3. BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS 
 
Los bloqueos de nervios periféricos se clasifican en: 
 
a. Bloqueos de cabeza y cuello 
 
Su aplicación quirúrgica muchas veces es limitada por el control y mantenimiento de la vía 
aérea transoperatoria, se utilizan principalmente para aliviar síndromes dolorosos crónicos 
(nervio trigémino y nervio occipital). 
 
Dentro de los bloqueos que destacan en esta región para procedimientos quirúrgicos se 
menciona el del plexo cervical útil para endarterectomía carotídea, así como la aplicación 
anestesia en los nervios dentarios y tópica en la vía aérea para su manipulación. 
 13 
 
b. Bloqueos de Miembro Inferior 
 
El bloqueo en miembro inferior se realiza en un punto más distal en comparación al 
miembro superior ya que los nervios se separan en ramas terminales en regiones más 
proximales por lo que hay técnicas de bloqueo en cadera, rodilla y tobillo; así se puede 
bloquear el o los nervios periféricos según el sitio a intervenir. 
 
 
 c. Otros bloqueos 
Nervios intercostales, paravertebrales, intrapleurales, plexo celiaco, lumbar y psoas; entre 
otros. 
 
 
d. Bloqueos de Miembro Superior 
 
Se puede anestesiar a través de diferentes abordajes debido a que una cubierta de fascia 
derivada de la fascia prevertebral y escalena, envuelve al plexo braquial. Esta fascia se 
extiende desde el agujero intervertebral hasta la porción superior del brazo y sirve como 
relación anatómica para los bloqueos de plexo braquial. 
 
La inyección de esta vaina permite que el anestésico local se distribuya y bloquee las 
raíces nerviosas de C5 a T1 que dan origen al plexo braquial. Sin embargo, el grado de 
bloqueo neurológico puede variar, dependiendo del nivel de inyección. 
 
1. Abordaje interescalénico: Es el indicado en procedimientos de hombro y 1/3 
superior y medio del brazo. La inyección a este nivel produce un bloqueo que es 
más intenso en los dermatomas C5 a C7 que de C8 a T1. Por tanto, este abordaje 
no brinda una adecuada anestesia quirúrgica ni analgesia postoperatoria para 
procedimientos en la distribución del nervio cubital ni para la región distal del 
miembro. Este abordaje junto con el supraclavicular tiene mayor incidencia de 
producir neumotórax, disfonía, bloqueo del nervio frénico y Síndrome de Horner.38 
 
 14 
2. Abordaje supraclavicular: Produce una distribución más equitativa del anestésico 
local, puede usarse para procedimientos de mano, antebrazo, codo y brazo. 
Favorecen la colocación de catéteres para analgesia postoperatoria. No obstante, 
conlleva mayor riesgo de neumotórax con respecto a otros abordajes. 
 
3. Abordaje infraclavicular: Se realiza cuando el plexo ha pasado por debajo de la 
clavícula y se continúa más allá de la primera costilla hasta entrar a la axila. En 
esta localización, los troncos se dividen en seis ramas. Este abordaje se 
caracteriza por bloquear el plexo en el nivel de fascículos. 
 
Este abordaje se describe desde inicio de los años setenta.55 Desde ese momento se le 
atribuían ventajas con respecto a los abordajes supraclaviculares y axilares, no sólo en 
cuanto a la distribución analgésico-anestésica que se podía lograr con este abordaje, sino 
también a las escasas complicaciones, a la poca exigencia en cuanto al posicionamiento 
del paciente y que con una punción simple se abordaba el plexo entero. 
 
El primer abordaje que se describe fue el de Raj en 1973, sin embargo, existen diferentes 
formas de abordar el plexo braquial por esta vía, sin estar aún clara cuál es la mejor de 
ellas. 
 
 Lo cierto es, que estos bloqueos brindan anestesia adecuada y homogénea para 
procedimientos de mano, antebrazo, codo y tercio distal de brazo, así como para la 
colocación de catéteres para analgesia posoperatoria. 
 
El abordaje coracoideo: objeto de estudio, se basa en tomar el proceso coracoideo parte 
importante de la articulación gleno-escapular o escápulo - humeral como punto de 
referencia para abordar el plexo braquial al pasar por debajo de la clavícula.6, 17, 28, 37, 55 
 
Este abordaje se ha convertido en uno de los más utilizados actualmente desplazando al 
abordaje axilar por ejemplo. Tiene menor riesgo de producir neumotórax y Síndrome de 
Horner en comparación con el abordaje supraclavicular.29 
 
 15 
En comparación con el abordaje axilar ofrece una menor incidencia de punciones 
vasculares, hecho relevante debido a la inhabilidad de realizar compresión vascular en la 
zona. 
 
En esta técnica infraclavicular coracoidea, el abordajedel proceso coracoideo es 
fácilmente palpable, inclusive en pacientes obesos lo que permite orientarse con el 
abordaje elegido.42 
 
La literatura menciona diferentes sitios de inserción para esta técnica.42 (Tabla 4) 
 
Tabla 4. Sitios de inserción para realizar el bloqueo del plexo braquial con abordaje 
infraclavicular coracoideo 
 
 
 
Raj 
 
2.5 cm debajo de la clavícula-media, aguja 45º dirigida lateralmente hacia la 
axila en busca arteria axilar. 
 
Borgeat 
 
Distancia media entre yugular y proceso ventral acromion, 1 cm caudal, aguja 
45º dirigida hacia arteria axilar 
 
Rodríguez 
 
1.5cm caudal y 1 cm medial al coracoides, aguja perpendicular 
 
Whiffler 
 
Aguja perpendicular a un punto medial y caudal al coracoides, sobre una línea 
que va desde arteria subclavia a arteria axilar 
 
Wilson 
 
2 cm caudal y medial a coracoides, aguja perpendicular 
 
Kapral 
 
2–3 cm caudal a coracoides, aguja perpendicular 
 
Koscielniak-Nielsen 
 
2–3 cm caudal a coracoides 
 
Mehrkens, Kilka 
 
Justo debajo de la mitad de la clavícula, aguja perpendicular 
 
Salazar 
 
Unión de 1/3 lateral-2/3 medial de la clavícula, 1 dedo por debajo de este 
punto y medial a coracoides, aguja dirección caudal, posterior y medial 
 
Tomado de: Jean Desroches MD FRCPC, The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach 
is clinically effective: an observational study of 150 patients. Can J Anesth. 2003:50; 253-257. 
 16 
Existen estudios donde se compara inyectar una sola dosis versus inyecciones múltiples 
en el nivel infraclavicular con abordaje coracoideo,57,58 así como con otros abordajes entre 
ellos el axilar y el humeral. Independientemente de la técnica comparativa que utilicen, 
Elisabeth Gaertner et col32 y posteriormente Vincent Minville et col33 mencionan que el 
tiempo de inicio del bloqueo es mucho más rápido cuando se realizan varias punciones 
versus una punción única, aunque el tiempo de colocación del bloqueo es mayor, y la tasa 
de éxito en general es similar o mayor dependiendo de la literatura con la estimulación 
múltiple que con la estimulación única. 
 
Se menciona también que si bien es cierto con una estimulación única se reduce el 
número de movimientos indeseables del miembro superior sobretodo en pacientes con 
trauma por el dolor a la movilización, esta técnica conlleva mayor riesgo de obtener una 
anestesia incompleta. 34, 43 
 
En la literatura se refieren a la opción de realizar un bloqueo continuo del plexo braquial, a 
través de la colocación de un catéter se administran dosis continuas de un fármaco a lo 
largo del tiempo evitando la analgesia en “picos y valles” y sus efectos secundarios. Esto 
posibilita la anestesia/analgesia durante la intervención quirúrgica, facilitando la titulación 
de la dosis para adaptarla a las necesidades de cada paciente. 
 
Calvo Jl, Pezonaga et col han utilizado Bupivacaína al 0.125%-0.25% a velocidades de 
infusión que oscilan entre 7-12 ml/h, siendo muy raros y generalmente leves los síntomas 
tóxicos que se pueden producir; ya que si aparecen van a ocurrir lentamente en el tiempo, 
recomiendan utilizar Ropivacaína al 0.1-0.375% a velocidades de infusión entre 4-10 ml/h 
este modo ofrece no sólo analgesia al miembro sino que, mejora el flujo sanguíneo a la 
extremidad, además de permitir una analgesia regional controlada por el paciente en su 
domicilio cuando el procedimiento es ambulatorio.44 
 
 
4. Abordaje axilar 
 
Es mejor para procedimientos que van del codo a la mano. Este abordaje tiende a 
producir el bloqueo más intenso en la distribución de C7 a T1 (nervio cubital). Suele ser 
inadecuado para procedimientos de hombro y porción superior de brazo (C5 a C6). 
 17 
Esta técnica suscita cierta controversia dada la posibilidad de que en este punto la vaina 
única ya se haya separado en compartimentos aislados por tabiques fasciales que rodean 
a los nervios individuales y que podrían limitar la diseminación del anestésico, razón por la 
cual se recomienda inyectar en varios sitios a diferencia de la inyección única con los 
otros métodos. 
Otro aspecto por tomar en cuenta, es la salida temprana del plexo de la rama axilar y 
musculocutánea en la parte alta de la axila quedándose esta zona sin anestesiar, siendo 
muchas veces necesario la infiltración adicional de la zona.42 
 
La aplicación puede ser difícil en pacientes con limitación en los movimientos 
predominantemente en pacientes con trauma, ya que se debe abducir el hombro y 
flexionar el codo en ángulo recto ocasionando dolor al paciente.42 
 
Tiene mayor incidencia de punciones vasculares en comparación con la técnica 
infraclavicular coracoidea. Sin embargo también es cierto que no tiene efecto sobre el 
nervio frénico, ni neumotórax.29, 31 
 
 
4. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL 
 
Es necesario conocer detalladamente la anatomía del plexo braquial desde sus orígenes y 
trayecto hasta sus relaciones con estructuras vecinas como la clavícula y la arteria 
subclavia con la finalidad de minimizar los riesgos de los distintos abordajes y satisfacer 
así las necesidades quirúrgicas.1, 17 (Tabla 5) 
El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora para todo el miembro superior, 
excepto por una zona adyacente al hombro cuya sensibilidad depende de nervios 
supraclaviculares que tienen sus orígenes en el plexo cervical y en la parte interna del 
brazo que depende de nervios intercostobraquiales ramas de los nervios intercostales.7 
 
 
 18 
a. Origen 
Formado por la unión de los principales nervios espinales de C5 a T1. (Figura 1). Sin 
embargo, es frecuente encontrar variaciones anatómicas debido a que en 2/3 partes de los 
pacientes C4 forma parte del plexo y en la ½ de los pacientes T2 está incorporado al 
mismo. 
 
Tabla 5. Organización del plexo braquial según sus componentes nerviosos, 
segmentos espinales y distribución 
 
 
 
NERVIO 
 
SEGMENTO ESPINAL 
 
DISTRIBUCIÓN 
 
Subclavio C4-C6 Músculo subclavio 
 
Escapular dorsal C5 
 
Músculo romboideo y elevador escápula 
 
Torácico largo C5-C7 Músculo Serrato anterior 
 
Supraescapular C5-C6 Músculo supraespinal e infraespinal 
 
Pectorales 
(medial y lateral) 
C5-T1 Músculos pectorales 
 
Subescapular C5-C6 Músculo subescapular 
 
Toracodorsal C6-C8 Músculo dorsal ancho 
 
Axilar C5-C6 Deltoides y piel del hombro 
Radial C5-T1 
 
Músculos extensores del brazo y antebrazo, 
braquioradial, extensores digitales, piel sobre 
la superficie posterolateral del brazo 
 
Musculocutáneo 
 
C5-C7 
 
Músculos flexores del brazo, piel sobre 
superficie lateral del antebrazo 
 
Mediano 
 
C5-T1 
 
Músculos flexores del antebrazo, pronador 
cuadrado y redondo, flexores digitales, piel 
sobre superficie anterolateral de la mano 
 
Ulnar 
 
C8-T1 
 
Músculo ulnar flexor del carpo, aductores y 
digitales pequeños, piel sobre la superficie 
medial de la mano 
 
Tomado de: Admir Hadzic, MD. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Mc Graw-Hill 
Companies, 2007, pág 54, 427- 440. 
 
 19 
Figura 1. Organización del plexo braquial según: origen de los nervios en los 
segmentos espinales, distribución en troncos, cordones, nervios terminales y 
colaterales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomado de: Admir Hadzic, MD. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Mc Graw-Hill 
Companies, 2007, pág 54, 427- 440 
 
 20 
A la porción del plexo que pasa debajo de la clavícula se le conoce como infraclavicular, 
objeto de estudio. (Figura 2) 
 
Figura 2. Esquema del plexo braquial porción infraclavicular 
predominantemente: cordones y nervios terminales 
 
 
Tomado de: Anestesia Regional Periférica. Atlas de Anatomía y Técnicas. Gisela Meier, M.D. et Johannes 
Buettner. 2008. AMOLCA. Colombia 
 
El plexo braquial al pasar debajo de la clavícula va a originar después de múltiples 
divisionescordones terminales que se encargan de inervar el miembro superior. (Figura 1, 
3) 
En los trayectos de salida de las ramas anteriores de los nervios espinales pasan por 
detrás de la arteria vertebral dirigiéndose horizontal y lateral por la superficie superior de 
las apófisis transversas para converger formando tres troncos principales entre los 
músculos escaleno anterior y medio: 
a. Superior 
b. Medio 
c. Inferior 
1. Nervio Radial 
2. Nervio Mediano 
3. Nervio Musculocutáneo 
4. Cordón Posterior 
5. Cordón Lateral 
6. Nervio Supraescapular 
PORCIÓN 
INFRACLAVICULAR 
 21 
Sus denominaciones se deben a la distribución vertical que poseen, sin embargo; se 
localizan muy cerca uno del otro. 
El tronco superior se deriva principalmente de C5 a C6, el tronco medial de C7 y el tronco 
inferior de C8 a T1. 
Estos pasan por encima de la primera costilla y por detrás de la arteria subclavia entre 
ambos músculos escalenos y se dirigen en forma descendente y lateral hacia el hueco 
axilar. En el borde externo de la primera costilla, por detrás del tercio medio clavicular 
cada tronco va a formar divisiones: 
d. Anteriores 
e. Posteriores 
 
Las divisiones anteriores son responsables de la inervación de los músculos flexores y las 
posteriores de los músculos extensores. 
Al emerger debajo de la clavícula las fibras se van a combinar y van a formar tres 
fascículos o troncos secundarios: 
f. Externo o lateral 
g. Interno o medial 
h. Posterior 
Reciben su nombre de acuerdo con su relación con la arteria subclavia la cual pasa a 
través del espacio interescalénico junto con el plexo. 
El fascículo externo o lateral es la unión de las ramas anteriores del tronco superior y 
medio, este descansa más superficialmente y origina el nervio musculocutáneo y la raíz 
radial del nervio mediano. 
El fascículo interno o medial es la continuación de la rama anterior del tronco inferior, este 
descansa profundo; da origen a la raíz cubital del nervio mediano. 
Entonces, el cordón lateral y el medial contribuyen con fibras para originar el nervio 
mediano. 
 22 
El fascículo posterior está formado por la rama posterior de los tres troncos y se 
encuentra un poco más profundo y ligeramente lateral, origina los nervios axilares y 
radial.17 
 
Figura 3. Porción infraclavicular del plexo braquial y su organización en 
raíces, troncos, divisiones, cordones y nervios terminales 
 
 
Tomado de: Admir Hadzic, MD. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Mc Graw-Hill 
Companies, 2007, pág 54, 427- 440 
 
 
Ambos, la arteria y el plexo pasan en la axila caudal al proceso coracoides, en el borde 
lateral del músculo pectoral menor cada tronco da una gran rama para finalizar como 
nervio terminal. 
 
 
 
Medial  
Posterior  
Lateral  
Inferior   
Medio   
Superior   
Cordones 
terminales 
Porción 
infraclavicular 
 23 
b. Distribución 
Los nervios del plexo se distribuyen en ramas supraclaviculares e infraclaviculares. En el 
nivel supraclavicular origina ramas colaterales. Todos son nervios motores excepto el 
supraescapular (formado por ramas de C5, C6 y en el 50% de los casos contribuye C4) 
que tiene fibras sensitivas, inervando al supraespinoso, infraespinoso y articulación del 
hombro; y en el nivel infraclavicular origina los fascículos o troncos secundarios que a su 
vez van a originar las ramas terminales (Tabla 6). 
 
Tabla 6. Organización del plexo braquial según el aporte de fascículos para formar 
ramas colaterales y terminales 
 
 
 
Fascículo lateral 
 
 
Fascículo medial 
 
Fascículo posterior 
 
Ramas 
colaterales 
 
N. pectoral lateral• 
 
N. cutáneo medial brazo 
N. cutáneo medial del antebrazo 
N. pectoral medial• 
 
 
N. toracodorsal• 
N. subescapular superior• 
N. subescapular inferior• 
 
Ramas 
terminales 
 
N. musculocutáneo 
N. mediano (raíz radial) 
 
N. cubital 
N. mediano (raíz cubital) 
 
 
N. axilar 
N. radial 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
∗ Pueden originarse de la porción supraclavicular del plexo 
 
 
La función motora (Tabla 7) y (Figuras 4 y 5) en la región infraclavicular está determinada 
por los nervios terminales; en función de la respuesta motora obtenida. 
 
 
 
 
 
 24 
Tabla 7. Inervación motora y movimientos realizados por parte de los nervios 
terminales del plexo braquial 
 
 
 
Nervio 
 
Inervación 
 
Movimientos 
Axilar 
 
Deltoides 
Redondo menor 
Elevación de la parte superior brazo 
Musculocutáneo Músculos flexores del antebrazo Flexión del codo 
Mediano 
 
Músculos flexores y pronadores de 
antebrazo, músculos anteriores y 
superficiales y profundos 
Flexión de 1eros 3 ½ dedos. 
Oposición dedo pulgar 
Ulnar 
 
Interóseos dedos, músculos intrínsecos 
de la mano, ½ 4to y el 5to dedo 
 
Contracción del 4to y 5to dedo 
Aducción pulgar 
Radial 
 
Extensores-supinadores de antebrazo, 
mano y dedos 
 
Abducción pulgar. 
Extensión de la muñeca y dedos 
 
Tomado de: Admir Hadzic, MD. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Mc Graw-Hill 
Companies, 2007, pág 54, 427- 440 
 25 
Figura 4. Distribución de la inervación motora anterior en miembro superior 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
 
Figura 5. Distribución de la inervación motora posterior en miembro superior 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
Según la respuesta motora distal del miembro superior ante estímulos nerviosos 
individuales, esta se caracteriza por movimientos específicos (Figura 6). 
 
 
 
 26 
Figura 6. Respuesta motora del miembro superior ante estímulos de nervios 
individuales 
 
Tomado de: Anestesia Regional Periférica. Atlas de Anatomía y Técnicas. Gisela Meier, M.D. et Johannes 
Buettner. 2008. AMOLCA. Colombia 
 
A su vez la distribución sensitiva está determinada por dermatomas y aunque las 
interconexiones entre ramas pueden explicar las variabilidades interindividuales. (Tabla 8) 
(Figuras 7 y 8) 
 
 
Tabla 8. Inervación sensitiva de los nervios terminales del plexo braquial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomado de: Admir Hadzic, MD. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, Mc Graw-Hill 
Companies, 2007, pág 54, 427- 440 y http://www.arydol.es/index.php 
 
 
Axilar 
 
Piel superior lateral brazo 
 
Musculocutáneo 
 
Piel sitio lateral del antebrazo 
 
Mediano 
 
Piel ½ radial de la palma y sitio palmar radial 3 ½ dedos 
 
Ulnar 
 
Piel del meñique, región interna de la mano y ½ 4to dedo 
 
Radial 
 
Piel posterior del brazo, antebrazo y mano 
DCBA
a. Nervio radial 
b. Nervio mediano 
c. Nervio ulnar 
 27 
 
 
 Figura 7. Distribución de la inervación sensitiva anterior (dermatomas) en 
miembro superior 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
Figura 8. Distribución de la inervación sensitiva posterior (dermatomas) en 
miembro superior 
 
 Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
 
 
 
 28 
a. Relaciones Anatómicas 
El plexo braquial abarca dos territorios el supraclavicular y el infraclavicular, ambos 
participan en los diferentes abordajes anestésicos con implicaciones y complicaciones 
propias de cada abordaje. 
 
Envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea los músculos escalenos, derivada 
de la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, constituye una verdadera vaina 
neurovascular que recubre la totalidad del plexo. 
 
En el nivel infraclavicular el plexo está delimitado: 
1. Superior – cara inferior de la clavícula 
2. Medial – primera costilla 
3. Posterior – borde superior de la escápula 
4. Lateral – apófisis coracoides y ligamentos coracoclavicular 
 
Dentro del espacio que se forma a la altura del coracoides se han formado ya los tres 
fascículos que rodean a la arteria axilar, los cuales se van a denominar según la relación 
que mantienen con ella. (Figuras 9 y 10) 
 
a. Lateral - está anteriorexterno, es el más externo y superficial. 
b. Posterior - se sitúa en un plano más profundo e interno pegado a la cara posterior 
de la arteria contra la primera costilla en el ángulo que forman la arteria y la 
costilla. 
c. Medial - se ubica antero interno, más medial en un plano más profundo. 
 
En el nivel de la articulación escápulo-humeral se originan sus ramas colaterales y 
terminales. 
 
 
 
 
 29 
Figura 9. Relación anatómica entre cordones lateral, posterior y medial con la 
arteria subclavia 
 
 Tomado de: Anestesia Regional Periférica. Atlas de Anatomía y Técnicas. Gisela Meier, M.D. et Johannes 
Buettner. 2008. AMOLCA. Colombia 
 
Figura 10. Relación anatómica infraclavicular con la arteria subclavia 
 
Tomado de: Anestesia Regional Periférica. Atlas de Anatomía y Técnicas. Gisela Meier, M.D. et 
Johannes Buettner. 2008. AMOLCA. Colombia 
 
 
Arteria 
Porción infraclavicular 
1. Vena Cefálica 
2. Arteria Subclavia 
3. Cordón Medial 
4. Cordón Posterior 
5. Cordón Lateral 
 30 
5. GENERALIDADES DEL ELECTRONEUROESTIMULADOR 
 
Georg Perthes (1869-1927), médico cirujano alemán fue la primera persona en describir 
un método de búsqueda de nervio periférico y plexo por electroestimulación alrededor de 
1912.16 
 
Por dificultades de la época no alcanzó gran éxito clínico; tuvo que pasar casi 50 años 
para que los avances tecnológicos hicieran posible su aplicación en la clínica,56 en la 
actualidad, se reconoce como una herramienta que aumenta la eficacia de los bloqueos 
regionales y disminuye la morbilidad al ofrecer mayor precisión al colocarlos. 
 
La electroestimulación consiste en generar un potencial de acción al despolarizar una 
fibra nerviosa mediante una corriente eléctrica, por lo tanto el potencial de reposo de la 
fibra nerviosa que es de -80mV, al aplicar la corriente eléctrica disminuye a -55mV 
desencadenando el potencial de acción. 
Los parámetros que se controlan son: 
 
- Intensidad 
- Duración 
- Voltaje o diferencia de potencial 
- Frecuencia y 
- Forma de onda 
La duración por tratarse de fibras motoras se encuentra entre 0.05-0.1ms. 
 
La frecuencia alcanza un rango de 1-4 Hz, la utilidad de variarla es ayudar a diferenciar la 
respuesta motora de movimientos voluntarios en pacientes poco colaboradores o con 
trastornos del movimiento como temblor de base. 
 
Dentro de las características electrofisiológicas que se deben controlar están: 
 
- Corriente: continua 
- Forma de onda: cuadrangular 
 31 
- Intensidad: 
o Amperaje: rango de 0.5 mA 
o Intensidad <0.1mA 
o Tiempo de estímulo por encima de 1.5 mA 
 
La corriente eléctrica: debe ser continua para obtener siempre el estímulo en la punta de 
la aguja y no “alternar” el estímulo entre la aguja y el electrodo. 
 
Se prefiere la onda cuadrangular de modo que el ascenso brusco o rápido no permita una 
acomodación del nervio y vaya a impedir su potencial de despolarización. (Figura 11) 
 
 
Figura 11. Relación entre la corriente eléctrica y el tipo de onda 
 
 Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
La electroneuroestimulación está fundamentada en la identificación del nervio por la 
actividad motora que provoca en el músculo, sin embargo, al diferir las fibras nerviosas en 
grosor, grado de mielinización, período refractario y velocidades de conducción, es 
posible estimular sólo fibras motoras según se visualiza en la Tabla 9. 
 
 
 
 
 
 
 32 
Tabla 9. Características de las diferentes fibras nerviosas 
 
Tipo de fibra 
 
Diámetro 
μm 
 
Velocidad 
conducción 
m/s 
 
Tiempo mínimo aplicación 
corriente despolarización 
μs 
 
Función 
 
A alfa 
 
12-20 
 
 
70-120 
 
50-100 
 
Motor 
 
A delta 
 
1-5 
 
12-30 
 
150 
 
Dolor, t°, 
presión 
 
C 
 
0.4-1.3 
 
0.5-2 
 
400 
 
Dolor 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
La electroneuroestimulación funciona con base en 2 polos: el positivo o ánodo 
generalmente representado por el color rojo, se conecta al paciente a través de una pinza 
y un electrodo de ECG al paciente; y el negativo o cátodo generalmente de color negro, 
se conecta al canal de estimulación que sale de la aguja. Se forma un campo eléctrico y 
por consecuente el nervio recibe la corriente generada al estar entre ambos polos. 
Las agujas que se utilizan deben reunir ciertas características como: 
 
a. Forma de la punta - Puede ser con forma de pico de flauta y punta roma. Se 
considera que tienen buena penetración en los tejidos, ofrecen la ventaja de poder 
administrar la infusión anestésica en la dirección de la estimulación nerviosa. 
 
La posibilidad de lesión nerviosa aumenta conforme disminuye el ángulo del bisel. 
Se considera que ofrecen mejores características las de punta roma a 30°. 
 
b. Las agujas cónicas con orifico lateral. Tienen pobre penetración en los tejidos, con 
la desventaja que al tener el orificio lateral la inyección no se da en la dirección del 
nervio, esto disminuye la posibilidad de lesión nerviosa. (Figura 12) 
 
 
 33 
 
 Figura 12. Diferentes tipos de orificios de agujas 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
c. Se recomienda que sean bipolares ya que mejoran la calidad del campo eléctrico 
al actuar como electrodo estimulador y receptor por lo que se precisa menos 
intensidad de corriente comparada con las monopolares. (Figura 13). 
 
 
Figura 13. Componentes de las agujas bipolares 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
 
Pico de flauta y 
Punta roma 
Cónicas con 
Oficio lateral 
Aislamiento 
teflón 
Aislamiento 
entre electrodos 
Electrodos 
 34 
d. Respecto al tamaño, calibre, y longitud - poseen calibres desde 18G hasta 25G, 
con longitudes desde 25mm hasta 150mm para localizar los diferentes plexos de 
acuerdo con su profundidad. A menor calibre, menor área conductiva y por ende 
mayor precisión en la localización del plexo. Se recomienda utilizar las de menor 
diámetro posible. 
 
e. El aislamiento que poseen evita la dispersión de la corriente en toda su longitud, 
crea en el centro de su punta un campo eléctrico esférico y homogéneo que 
permite que la intensidad de la corriente necesaria sea menor y por tanto, 
incrementa su precisión. En las agujas no aisladas la corriente se dispersa en toda 
su longitud por lo que se necesitan mayores intensidades de corriente aumentando 
la incidencia de falsos positivos. En la actualidad se utiliza como aislante una vaina 
de teflón. (Figura 14). 
 
 
 Figura 14. Características de agujas con aislamiento 
 
Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
 35 
f. Poseen un cono de plástico transparente y catéter para la inyección de modo que 
se pueda observar flujo hemático y la posibilidad de insertar un catéter para 
infusiones continuas.( Figura 15) 
 
 
 Figura 15. Características de aguja con catéter integrado 
 
 Tomado de: http://www.arydol.es/index.php 
 
 
 
g. Debe ser flexible y resistente a la rotura 
 
Respecto a la neuroestimulación, no es aconsejable realizar la infusión del anestésico con 
intensidades del estímulo inferior a 0.3 mA, por el riesgo de inyección intraneural y 
lesión nerviosa.7 
 
Lo que se pretende es conseguir una respuesta motora satisfactoria con ayuda del 
estimulador nervioso utilizando una aguja calibre 21 preferiblemente de 5 cm. 
 
A pesar de localizarse el nervio en forma adecuada la existencia de tejido aponeurótico 
entre el nervio puede impedir la redistribución del líquido en forma uniforme dentro de la 
vaina. 
 
 
 
 36 
6. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA 
 
a. Elección está determinada por: 
- Enfermedades concomitantes del paciente 
- Consentimiento informado que incluya la comprensión de todas las técnicas 
anestésicas disponibles, riesgos y beneficios de modo que puedahacer una 
elección informada 
- Estado fisiológico y mental del paciente 
- Experiencia del anestesiólogo 
 
b. Indicaciones del abordaje infraclavicular coracoideo: 
- Cirugía de región distal brazo 
- Cirugía de codo 
- Cirugía de antebrazo 
- Cirugía de muñeca 
- Cirugía de mano 
 
c. Contraindicaciones 
- La mayoría suelen ser relativas como: 
 Paciente no cooperador (demencia) 
 Diátesis hemorrágica secundaria a un defecto genético (ej. hemofilia) o 
adquirido (ej. coagulación intravascular diseminada), debido al riesgo de 
ocasionar un hematoma dentro de la vaina del nervio y producir 
isquemia 
 Infección en el sitio de punción 
 Toxicidad ocasionada por anestésico local 
 37 
 Neuropatía periférica preexistente 
 Insuficiencia respiratoria marcada 
- Absolutas 
 Falta de consentimiento del paciente 
 
d. Ventajas sobre abordaje axilar 
- Puede colocarse sin movilizar o abducir el brazo 
- Sitio más accesible y confortable para introducir catéteres para infusiones 
continuas 
 
El procedimiento debería de realizarse en un área de transferencia o área diseñada para 
ello, por ejemplo una sala de bloqueos o preoperatorio; con el objetivo de realizar el 
procedimiento con el tiempo adecuado y optimizar el tiempo en sala de operaciones. 
El paciente debe estar adecuadamente monitorizado, el monitoreo mínimo aceptado 
incluye signos vitales, electrocardiograma, y oximetría de pulso, así como disponer de una 
fuente de administración de oxígeno suplementario y un equipo de urgencias accesible en 
caso de requerirse. 
Parte fundamental del procedimiento es la premedicación con un opioide y/o 
benzodiacepina que ayude a disminuir la ansiedad, y elevar el umbral convulsivo. En la 
literatura Admir Hadzic et al 49 recomienda crucial previa a la localización del nervio para 
asegurarle confort y facilitar la interpretación de la respuesta del nervio estimulado. 
Recomiendan administrar Midazolam 2 a 6mg IV aunque también se puede usar un 
narcótico de acción corta, recomiendan Fentanil 50 a 100 mcg, previo a insertar la aguja. 
En general, se debe administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes por cánula 
nasal para reducir la incidencia de hipoxemia posterior a la sedación. 
 
 
 38 
e. Puntos de referencia comúnmente utilizados son: 
- Clavícula 
- Fosa yugular o muesca supraesternal 
- Unión acromioclavicular 
- Proceso coracoides 
 
El sitio de inyección debe ser marcado y el área preparada con solución antiséptica. Se 
identifica el proceso coracoideo palpando con los dedos la prominencia ósea justo medial 
al hombro mientras el brazo es elevado y descendido.49 
 
Nunca realizar movimientos de la aguja en dirección medial debido a la ubicación de la 
cúpula pulmonar. Si no encuentra el plexo, es necesario retirarse y redirigirse 
secuencialmente por un factor de 10° en dirección cefálica o caudal.17 La estabilización de 
la mano y la precisión es crucial para colocar el bloqueo. 
 
 
f. Evocando parestesias 
Después de penetrar la fascia clavipectotal, se obtiene una respuesta de estímulos 
alrededor de 2.5–5 cm de la piel al hacer contacto la aguja con el nervio y evocar 
parestesias en su distribución; sin penetrarlo se hace la inyección del anestésico dentro 
de la vaina perineural y no intraneural. Las altas presiones generadas por una inyección 
intraneural directa pueden causar lesión hidrostática (isquemia) de las fibras nerviosas. 
Una inyección en la periferia del nervio puede producir ligera acentuación de la 
parestesia, mientras que una inyección intraneural produce dolor intenso y punzante que 
sirve como advertencia para suspender inmediatamente la inyección del anestésico y 
posicionar la aguja. La profundidad de punción nunca debe ser más de 6cm incluso en 
pacientes de gran tamaño. 
Para lograr esto, un electrodo del estimulador nervioso se une a una aguja y el otro se 
implanta en alguna región del miembro superior del paciente, en sí, se requiere una 
duración del estímulo que varía entre 0.05 a 0.1ms y la intensidad debe graduarse 
preferiblemente en 1mA ó 1.5mA. 
 39 
El cordón que se encuentra más frecuentemente de primero es el lateral debido a que es 
el más superficial; sí se obtiene la estimulación de sólo este cordón, evidenciado por 
contracciones de músculos flexores del antebrazo resulta en un bloqueo incompleto ya 
que en un porcentaje significativo de pacientes este nervio se separa pronto del plexo, por 
lo que la distribución del anestésico local en esa región no bloqueará adecuadamente el 
resto del plexo.3, 17 
Las agujas que se utilizan permiten el flujo de corriente sólo en la punta para localizar en 
forma precisa los nervios, los neuroestimuladores administran corriente constante de 0.1 a 
6.0 mA para obtener contracciones musculares que aumentan de intensidad conforme la 
aguja se aproxima al nervio y que cuando se aleja disminuyen, la intensidad adecuada 
produce contracciones con 0.5 mA o menos.1 
Es típico que la respuesta evocada desaparezca en 5 a 10 segundos después de la 
inyección de 1 a 2 ml de anestésico inyectado Prueba de Raj,56 debido a que se crea una 
separación entre la vaina nerviosa y la aguja (dispersión). Sin embargo, se puede 
observar un aumento transitorio antes de que la respuesta motora se extinga, debido a 
que las soluciones anestésicas iónicas facilitan de manera transitoria la conducción 
eléctrica. El bloqueo infraclavicular es un bloqueo de volumen, lo que significa que es 
necesario de 30 a 40 ml de anestésico local para bloquear en forma completa el plexo. 17 
 
El primer signo de un bloqueo exitoso es la pérdida de la coordinación muscular en 
minutos después de la inyección, esto puede ser valorado diciéndole al paciente que se 
toque con la mano la nariz con cuidado de lesionarse los ojos. La pérdida de la 
coordinación motora típicamente ocurre antes del bloqueo sensitivo.49 
 
 
g. Elección anestésico 
 
Se deben considerar las características como tiempo de inicio de acción, duración, grado 
de bloqueo sensitivo en comparación con el motor, y posibles efectos cardiacos de dosis 
altas de anestésicos locales administrados en la vaina perineural. 
 
Las soluciones que se utilizan con frecuencia en nuestro medio son lidocaína al 1% o al 
2% con o sin adrenalina y bupivacína al 0.5%. 
 40 
7. COMPLICACIONES BLOQUEOS NERVIOS PERIFÉRICOS 
 
 
La incidencia de complicaciones oscila entre 0 a 5%, siendo más frecuentes tras la 
administración de bloqueos del plexo braquial que de miembros inferiores.10 
 
En general las complicaciones 11, 22 se pueden agrupar en: 
- Neuropatía periférica 
- Toxicidad 
a. Sistema Nervioso Central 
b. Cardiovascular 
- Insuficiencia respiratoria 
- Punciones inadvertidas 
- Hematomas 
- Reacciones alérgicas 
 
a. Neuropatía periférica 
La lesión nerviosa del plexo braquial es una complicación bien conocida de los bloqueos 
en este nivel, su incidencia se estima de 0 a 5%.12 
Las complicaciones neurológicas después del bloqueo pueden relacionarse con una 
variedad de factores relacionados con el bloqueo como: trauma con la aguja, inyección 
intraneural, isquemia neuronal, toxicidad de anestésicos locales; u otras causas, por ej., 
secundaria a factores quirúrgicos como: posicionamiento del paciente, estiramiento y 
tracción de estructuras, isquemia o formación de hematomas. En algunos casos, la lesión 
neurológica suele ser una combinación de factores.24 En una proporción pequeña las 
secuelas postoperatorias son causadas sólo por el bloqueo. 
 
 
 41 
La etiología de la lesión aguda del nervio periférico24 se relaciona con 1 de 4 mecanismos: 
 
1. Laceración: Resulta cuando el nervio es cortado parcial o completamente, por ej. 
el grosor de la aguja, gauche. 
 
2. Lesión por estiramiento: Secundario a estiramiento no fisiológico del nervio o del 
plexo o por una exagerada posición. 
 
3. Presión: Es relativamentecomún, el ej. típico es la compresión aguda o crónica del 
nervio secundario a posiciones no fisiológicas o estructuras vecinas como bandas 
fibrosas o anormalidades musculares. También se puede observar por el uso 
prolongado del torniquete a altas presiones o la inyección directamente dentro del 
nervio que puede exceder la presión capilar y ocasionar isquemia, o por tejidos 
adyacentes donde se puede desencadenar una reacción inflamatoria o fibrosis 
crónica que va ocasionar inmovilización del nervio y neuropatía por atrapamiento. 
 
4. Lesión nerviosa por químicos: Resultado de la toxicidad tisular por soluciones 
inyectadas. 
 
 
Se reconocen 3 tipos de lesión nerviosa periférica 24 
 
1. Neuropraxia o contusión axonal: Se debe a una agresión neural reversible que 
puede durar desde varias horas hasta 6 meses. La disfunción probablemente 
resulte de varios factores como desmielinización focal que es la más importante 
anormalidad. La hemorragia intraneural, cambios en la vasa vasorum, disrupción 
de la barrera sangre-nervio y membrana axonal, alteraciones electrolíticas 
pueden ocasionar deterioro de la función nerviosa. En la electromiografía se 
evidencia disminución en la velocidad de conducción nerviosa, sin embargo, no 
hay degeneración neuronal por lo que la recuperación es completa y rápida. 
 
2. Axonotmesis o interrupción del axón: El axón sufre una alteración en su 
continuidad con preservación del tejido conectivo de soporte (epineuro) junto con 
las células de Schwann. La regeneración inicia después de 6 semanas y puede 
tomar tiempo. Este tipo de lesión se asocia con compresión relacionada a la 
posición, elongación nerviosa y toxicidad farmacológica o concentración elevada 
de anestésico local. 
 42 
 
3. Neurotmesis o interrupción del fascículo: Es el grado de mayor afectación 
nerviosa, se da una interrupción completa de todas las estructuras de soporte 
conectivo caracterizado por una disrupción y separación de los extremos del 
nervio lesionado, esta lesión es de mal pronóstico en cuanto a su recuperación. 
Su incidencia es subestimada secundaria a subregistros, sin embargo; es 
alrededor de 0.4%, se presenta menos en extremidades inferiores comparado 
con miembros superiores.24 
 
 
Para disminuir el riesgo de producir lesión se recomienda: 
 
1. Evitar respuestas motoras con una intensidad de estimulación inferior a 0.2mA ya 
que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la aguja y el 
nervio o una inyección intraneural. 
 
2. Evitar velocidades de inyección mayores a 10ml/s para evitar presiones de 
inyección superior a 11 psi sobre el fascículo nervioso y disminuir el riesgo de 
lesión nerviosa permanente.15 
 
3. La incidencia de parálisis secundaria al uso del torniquete se ha reportado en 
1:8000 cirugías. Disminuir y controlar la presión del torniquete neumático de 
isquemia, el cual se relaciona con un incremento significativo de lesión cuando 
este es mayor de 300 mmHg en miembro superior, sin embargo, se ha 
encontrado que entre 250 y 200 mmHg se producen alteraciones en la 
permeabilidad microvascular del nervio periférico sobre todo en el margen de 
compresión produciendo edema e incremento de la presión de fluido endoneural 
comprometiendo la nutrición tisular.13 Por lo que si se utiliza el torniquete se 
recomienda mantener presiones no mayores a 150 mmHg mayor a la presión 
sistólica y desinflarlo cada 90-120 minutos.25 
 
4. Suspender la administración del anestésico si el paciente refiere dolor a la 
administración. 
 
 
 
 43 
b. Toxicidad 
 
Las causas más frecuentes de toxicidad suelen ser: 
1. Rápida absorción del fármaco 
2. Una administración intravascular inadvertida 
3. Inyección de soluciones muy concentradas 
 
Dentro de las técnicas que se han utilizado para evitar lo anterior son: 
1. Aspiración previa inyección del anestésico. 
2. Toda la inyección del anestésico local debe hacerse despacio y deliberadamente 
con aspiraciones y observación del paciente no mayor a la administración de 5ml 
de anestésico local cada turno. 
3. La utilización de una dosis de prueba con 3ml de anestésico local con epinefrina a 
1:200.000 (5μg/ml) o al 1:400.000 (2.5μg/ml) para verificar la colocación 
intravenosa de la aguja. Un incremento súbito de 20% de la frecuencia cardiaca 
basal sugiere la administración intravenosa. 
4. Conocer cuáles son las dosis máximas para no sobrepasarlas. 
 
El sistema nervioso central y el sistema cardiovascular se afectan prioritariamente ante 
una intoxicación por anestésicos locales. 
 
- Neurotoxicidad 
La incidencia de convulsiones tras la administración intravascular de anestésico local en 
la anestesia del plexo braquial es alrededor de 0.2%.14 Se requiere un alto índice de 
sospecha para detectar signos tempranos de intoxicación sistémica como: inquietud, 
sabor metálico con entumecimiento oral y lingual, acufenos y disartria, nauseas, vómitos, 
parestesias de predominio peribucales y linguales, hasta convulsiones y coma.26 
 
- Cardiotoxicidad 
Produce afectación del componente eléctrico y mecánico por bloqueo de los canales 
sódicos en el tejido de conducción y contráctil de manera dosis dependiente, 
especialmente la bupivacaína tiene efecto inotrópico negativo potente por un efecto de 
desacople del mecanismo oxidativo mitocondrial, disminuye no sólo la excitabilidad 
eléctrica sino que también la velocidad de conducción en el nivel auricular y ventricular 
 44 
evidenciándose inicialmente como hipertensión y taquicardia y luego como hipotensión, 
bloqueos auriculoventriculares, intraventriculares, bradicardia, arritmias por mecanismos 
de reentrada e incluso fibrilación ventricular hasta paro cardiaco. 
 
La toxicidad cardiaca de la bupivacaína es 15 veces más que la de lidocaína.26 La lenta 
disociación de los canales de sodio del miocardio de la bupivacaína produce una 
depresión cardiaca refractaria.22 
Al respecto Martyn Harvey et al 45 mencionan que desde hace una década la 
cardiotoxicidad inducida por anestésicos locales se viene tratando con emulsión de 
lípidos, debido a que inducen y expanden la fase lipídica del plasma sirviendo como 
secuestrador de toxinas altamente lipofílicas; por tanto los mecanismos metabólicos con 
bolos de ácidos grasos libres superan la inhibición de la fosforilación oxidativa de la 
mitocondria que suelen causar. Elevan, además, la concentración de calcio intramiosito. 
La reversión impresiona ser “milagrosa.” 
A pesar de que hay numerosos reportes de resultados positivos y ningún fallo, reconocen 
que todavía la administración de lípidos no está clara y hay preguntas que resolver como: 
¿Qué formulación de ácidos grasos y fosfolípidos es la mejor? ¿Qué infusión de protocolo 
ofrece un balance óptimo entre eficacia y seguridad? 
La epinefrina, el otro fármaco utilizado en la cardiotoxicidad no está exenta de efectos 
adversos debido a que es arritmogénica, incrementa la demanda de oxígeno miocárdico y 
disminuye la perfusión subendocárdica, puede causar edema pulmonar y reducir 
eventualmente la función miocárdica posterior a la resucitación. 
Al respecto, Hiller et al 50 se planteó como incorporar la emulsión de lípidos en el algoritmo 
de la resucitación, realizó un experimento en animales donde examinó la resucitación 
después de administrar una sola dosis de epinefrina, con la coadministración de 
epinefrina e infusión de lípidos y sólo infusión de lípidos después de inducir asistolia con 
bupivacaína. 
Los tratados con epinefrina a 25mcg/kg presentaron resultados deletéreos, su uso 
demostró que ha altas dosis se asocia con acidemia láctica, edema pulmonar, 
disminución de la circulación sanguínea, ofrece pobre pronóstico; el tratamiento con dosis 
 45 
menores a 10 mcg/kg produjo también aumento del lactato sérico a pesar de aumentar la 
circulación sanguínea. 
El lactato intracelular es conocido que inhibela glicólisis vía incremento del NADH/NAD, 
comprometiendo el consumo de oxígeno miocárdico y por ende el trabajo miocárdico. 
La administración de lípidos más epinefrina a dosis bajas, inmediatamente benefició la 
condición cardiaca, sin embargo, a los minutos recayeron con arritmias ventriculares, ellos 
mencionan que la condición de epinefrina no ofrece ninguna ventaja. Hicks et al 48 
demostró que no había beneficio en la resucitación con lípidos cuando se 
coadministraban con epinefrina a 10 mcg/kg y vasopresina a 1.5 U/kg. 
Weinberg et al46 demostró que ambos la epinefrina y vasopresina ofrecen menor 
recuperación metabólica y hemodinámica comparado con lípidos solos. Al respecto, Smith 
et al 54 menciona que los resultados atribuibles a la epinefrina son específicos de la dosis, 
y según Hiller et al50 los niveles de lactato sérico se correlacionan estrechamente con la 
dosis de epinefrina a través de su efecto metabólico directo mediado por la activación de 
los receptores adrenérgicos β2 
Reportes en humanos tratados con emulsión de lípidos posterior a la toxicidad por 
Bupivacaína no sólo mencionan la abolición de arritmias ventriculares sino la reversión de 
la toxicidad cardiaca y del Sistema Nervioso Central.51 Weinberg et al46 había demostrado 
en animales que la recuperación es superior cuando se proporciona lípidos comparado 
con bolos de epinefrina, debido a la vasoconstricción que genera y elevación en la 
producción de lactato que ocasiona hiperlactatemia, la cual va en detrimento de la 
recuperación hemodinámica. 
Se sabe también que la cardiotoxicidad por anestésicos locales está incrementada en 
presencia de acidosis y que la afinidad de emulsión de lípidos disminuye con reducciones 
en el pH.52 
 
c. Neumotórax 
 
Respecto a la incidencia reportada de neumotórax, esta varía entre 0.2 - 6% dependiendo 
de la técnica utilizada.21, 35, 60 
 
 
 46 
Se menciona que los 3 errores más comunes que incrementan el riesgo de neumotórax.18 
1. Inserción medial de la aguja 
2. Profundidad de inserción de la aguja >6cm 
3. Dirección medial de la aguja 
 
Sin embargo, la literatura hace mención a las contantes variaciones anatómicas en el 
punto de inserción del bloqueo del nervio periférico.28, 35 Lo cual incrementa el riesgo de 
producir entre otras cosas neumotórax al realizar una punción más medial. 
 
d. Punciones inadvertidas 
 
Secundario a una punción inadvertida el agente vasoconstrictor asociado puede pasar a 
la circulación sistémica y producir ansiedad, sudoración, temblor, taquicardia, 
hipertensión, dolor torácico, isquemia cardiaca, cefalea; entre otros. 26 
 
e. Hematomas 
 
Como consecuencia de la punción de vasos sanguíneos, generalmente no producen 
mayor complicación resolviendo completamente. 
 
f. Reacciones alérgicas 
 
La alergia a los anestésicos locales constituye menos de 1% de todas las reacciones 
adversas.26, 27 
 
La aparición de una hipersensibilidad verdadera es rara; los anestésicos se pueden 
clasificar en tipo éster entre ellos tetracaína y cocaína derivados del ácido para-
aminobenzoico (PABA), especialmente el parabenceno, conocido alergénico, estos, no se 
utilizan en este estudio. 
 
Los anestésicos tipo amida que son los que se utilizan, suelen contener conservantes, 
como el metilparabeno, que puede ser la causa de reacciones de hipersensibilidad, 
aunque estas reacciones alérgicas son raras.22, 26 
 
Los pacientes pueden referir en general desde urticaria, dificultad para deglutir y dificultad 
para respirar .27 
 47 
METODOLOGÍA 
 
 
DISEÑO DE ESTUDIO 
 
Se realizó un estudio de tipo prospectivo, observacional, descriptivo; con el fin de analizar 
la anestesia del plexo braquial para cirugía de miembro superior con abordaje 
infraclavicular coracoideo en los pacientes intervenidos durante los meses de julio y 
agosto del 2010 en el Hospital general de Cuautla. 
 
 
POBLACIÓN DE ESTUDIO 
 
Se estudiaron todos los pacientes sometidos a cirugía electiva o de emergencia bajo la 
técnica de bloqueo de nervios periféricos, en este caso anestesia del plexo braquial, 
utilizando un abordaje infraclavicular coracoidea que permitiera resolver como técnica 
anestésica única la patología de miembro superior, específicamente desde 1/3 distal de 
brazo, codo, antebrazo, muñeca y mano. 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
1. Rango de edad: Paciente mayor de 16 años que recibiera anestesia del plexo 
braquial para cirugía de miembro superior con abordaje infraclavicular coracoideo 
que contara con la autorización firmada en el consentimiento informado por el 
paciente o tutores legales si se trata de un paciente menor de edad. 
 
2. Paciente embarazada: Quien recibiera anestesia del plexo braquial para cirugía 
de miembro superior con abordaje infraclavicular coracoideo que lo autorizara en 
el consentimiento informado, ya que su estado no representaba mayor riesgo de 
sufrir eventos adversos, al ser una técnica regional periférica, no amerita cuidados 
diferentes al resto de la población en estudio. 
 
3. Clasificación del estado físico de la ASA: Incluyó todos los tipos de ASA. 
 
 48 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
1. Todos los pacientes sometidos a cirugía de miembro superior en los que la 
técnica de bloqueo infraclavicular no fuera la indicada por ser insuficiente el nivel 
anestésico alcanzado para realizar la cirugía. 
 
2. Todos los pacientes que tuvieran alguna contraindicación para aplicarles la 
anestesia como: 
 
a. Paciente no cooperador (demencia, autonomía disminuida, comatosos) 
debido a la dificultad para obtener el consentimiento informado. 
 
b. Hemorragia secundaria a un defecto genético (hemofilia) o adquirido 
(coagulación intravascular diseminada) ya que aumenta el riesgo de 
ocasionar un hematoma dentro de la vaina del nervio y producir isquemia. 
 
c. Infección local en el sitio de punción. 
 
d. Antecedentes de respuesta alérgica ocasionada por anestésico local. 
 
e. Neuropatía periférica preexistente debido al alto riesgo de ocasionar lesión 
nerviosa irreversible. 
 
3. Todos los pacientes en los que se planee anestesia combinada. 
 
 
VARIABLES ESTUDIADAS 
 
Variables dependientes 
- Respuesta nerviosa evocada: Uso del neuroestimulador para evocar una de dos 
respuestas nerviosas del plexo braquial, la del nervio radial o la del nervio mediano. 
- Amperaje: Se refiere a la intensidad con la cual se coloca el anestésico 
seleccionado mediante la utilización del neuroestimulador. 
 49 
- Tiempo de latencia: Se refiere al tiempo necesario en que se obtienen condiciones 
anestésicas para realizar la cirugía; inicia una vez finalizada la administración del 
anestésico local y finaliza cuando se obtienen condiciones anestésicas para iniciar 
la intervención. Según la literatura el tiempo de latencia ideal consta de 30 
minutos.29 
- Efectividad de las condiciones anestésicas: Es llevar a cabo la intervención con 
la anestesia del plexo braquial como técnica única. 
- Complemento anestésico: Si la técnica escogida no garantizó la anestesia para 
realizar la cirugía, ¿qué complemento se utilizó como medida para continuar con el 
acto quirúrgico: sedación, anestesia general u otra técnica? 
 
Variables independientes 
- Sexo: Masculino o femenino. 
- Edad: Se definió cronológicamente de acuerdo con los años cumplidos de los 
pacientes. 
- Peso: Se definió como los kilogramos que pesan los pacientes 
- Clasificación de estado físico de ASA: se definió de acuerdo con la clasificación 
del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. 
- Especialidad quirúrgica beneficiada: especialidad quirúrgica que resolvió la 
patología de miembro superior. 
- Tipo de cirugía 
a. Electiva: Procedimiento que se programó con anticipación suficiente para 
permitir acciones diagnósticas, terapéuticas o preventivas, y en la que se 
planeó la estancia del paciente en el centro hospitalario anterior