Anestesia-mixta-y-analgesia-peridural-versus-anestesia-general-balanceada-y-analgesia-endovenosa-opioide-en-ciruga-mayor-abdominal

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. 
     
       
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO. 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P. 
 
“ANESTESIA MIXTA Y ANALGESIA PERIDURAL VERSUS ANESTESIA GENERAL 
BALANCEADA Y ANALGESIA ENDOVENOSA OPIOIDE EN CIRUGIA MAYOR 
ABDOMINAL” 
 
TESIS DE POSGRADO 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
 
ANESTESIOLOGIA 
P R E S E N T A: 
DRA. BERENICE CAROLINA HERNANDEZ PORRAS 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA 
  
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DR. PASTOR LUNA ORTIZ 
 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA: 
DR. CARLOS HURTADO REYES 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
DR. PASTOR LUNA ORTIZ 
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiología 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
División de Estudios de Posgrado 
Facultad de Medicina UNAM 
 
DR. CARLOS HURTADO REYES 
Jefe del Servicio de Anestesiología y Profesor Adjunto Del Curso Universitario  
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
División de Estudios de Posgrado 
Facultad de Medicina UNAM 
 
DR. HORACIO OLIVARES MENDOZA 
Médico adscrito al Departamento de Anestesiología 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P 
 
DR. JOSE HALABE CHEREM 
Jefe de la División de Enseñanza e  Investigación  Clínica 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
 
 
DR. JOSE HALABE CHEREM 
Jefe de la División de Enseñanza e Investigación Clínica 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
A Dios, que siempre ha guiado mis pasos. 
 
A mis papás, mi eterno agradecimiento y amor por haberme creado un 
mundo perfecto, y el sacrificio que ello implicó. 
 
A mis hermanas, que siempre han cuidado de mi, las quiero mucho, 
gracias. 
 
A mi esposo, por este tiempo juntos lleno de amor, cuidados, diversión y 
entendimiento, te amo, gracias por ayudarme a ser mejor persona y 
apoyarme siempre. 
 
A mis abuelas, mujeres admirables llenas de valor y de fuerza. 
 
A mis tíos y primos, en especial a Keny y a Oly por los buenos, divertidos y 
también por los difíciles momentos que hemos pasado juntos, los extraño. 
 
A Maka, Fabs, Gina y Ara que por más de quince años han estado a mi 
lado con su amistad. 
 
A mi tío Enrique y a Maximiliano, por lo que hacen día a día. 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
A mi tutor, a quien admiro como persona y anestesiólogo, por sus consejos 
y experiencia que aprendí en sala, por ser parte fundamental de mi 
formación. 
 
Al Dr. Pastor Luna, anestesiólogo reconocido y querido, por sus 
explicaciones en quirófano, por su paciencia y por ser un ejemplo, con 
admiración, respeto y cariño. 
 
Al Dr. Carlos Hurtado por su experiencia transmitida en sala, por su interés 
por nosotros los residentes, gracias. 
 
Al Dr. Jorge Romero, por sus exámenes y consejos. 
 
A mis demás maestros del ABC, que colaboraron en mi formación como 
médico, en especial al Dr. Toro, Dr. Ortega, Dr. Chávez, Dr. Suárez, Dr. 
Genovés, Dr. Cordero, Dr. Guzmán y Dr. Alvarez por las clases, sus pláticas 
en quirófano y sobre todo por permitirme aprender de su experiencia, 
gracias a la Dra. Espíritu admirable persona y amiga. 
 
A los doctores pacientes y residentes del Hospital Adolfo López Mateos. Al 
Hospital General Huichapan, por ayudarme a madurar como persona y 
residente, a Vero a Rox y a Erick futuros excelentes especialistas. 
 
A mis compañeros, Mariana H, MG, Fab, Poncho, Joselo, y Paco, por todos 
los momentos divertidos y estresantes juntos, éxito seguro. 
 
A mis ex R3 Alex, Mario y Elisa, por su paciencia y apoyo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“ANESTESIA MIXTA Y ANALGESIA PERIDURAL VERSUS 
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Y ANALGESIA ENDOVENOSA OPIOIDE 
 EN CIRUGIA MAYOR ABDOMINAL”
1 Introducción 1 
2 Planteamiento del problema 3 
3 Marco teórico 6 
 3.1 Antecedentes históricos anestesia peridural 6 
 3.2 Espacio peridural 7 
 3.3 Mecanismo fisiológico del bloqueo nervioso 8 
 3.4 Anestésicos locales 9 
 3.4.1 Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales 10 
 3.4.2 Nuevas aplicaciones de los anestésicos locales 11 
 3.5 Vías del dolor 12 
 3.6 Manejo del dolor 18 
 3.7 Anestesia mixta 18 
 3.8 Anestesia General Balanceada 19 
 3.9 Antecedentes Históricos 20 
 3.10 Analgesia postoperatoria 22 
4 Justificación 25 
5 Objetivos 27 
 General 27 
 Específicos 27 
 
6 Hipótesis 28 
 Hipótesis de trabajo 28 
 Hipótesis estadística 28 
 Hipótesis nula 28 
Hipótesis alterna 28 
 
7 Material y métodos 29 
 Diseño del estudio 29 
 Metodología 29 
 Universo, muestra y tamaño de la muestra 29 
 Criterios de inclusión y exclusión 29-30 
Clasificación de las variables 30-31 
 Análisis estadístico 32 
8 Resultados 33 
9 Discusión 42 
10 Conclusiones 44 
11 Anexos 45 
 Consideraciones éticas aplicables al estudio 45 
 Hoja de captura 46 
12 Bibliografía 47 
1 
 
1 Introducción 
En las últimas dos décadas, el papel del anestesiólogo, ha ampliado 
su campo de intervención, ocupándose no solamente del transoperatorio, 
sino también interviniendo en el preoperatorio con la llamada analgesia 
“preventiva” y actualmente, en el postanestésico, ha sobresalido la 
importancia del control del dolor agudo postoperatorio, publicándose en 
el 2001, las guías para el control apropiado del dolor por la Joint Comission 
on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). (1) 
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define 
dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable 
asociada a daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de tal 
daño". El dolor agudo es de comienzo reciente, de corta duración y, 
normalmente, existe una relación causal y temporal con una lesión o 
enfermedad. En este caso, tomamos como daño tisular está dado por la 
cirugía. 
Existen diversas formas utilizadas para aliviar el dolor postoperatorio, 
numerosos estudios han sido realizados comparando la eficacia de la 
analgesia peridural, administración de anestésicos locales y/o opioides en 
el espacio peridural con la analgesia endovenosa continua y en PCA 
(analgesia controlada por el paciente). 
Dentro de los beneficios señalados en la literatura acerca de la 
analgesia peridural sobresale la atenuación de la respuesta 
neuroendocrina al estrés. La capacidad de la analgesia peridural para 
alterar esta respuesta fisiológica, no se basa solamente en el alivio del 
dolor, sino en la inhibición de las vías simpáticas eferentes y de los arcos 
reflejos neurales. (2,3) 
2 
 
Se ha comprobado la disminución en la liberación de las siguientes 
hormonas: adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol, renina angiotensina 
aldosterona, catecolaminas y vasopresinas, ante estímulo quirúrgico. (3) 
El bloqueo selectivo de la inervación simpática a nivel cardiaco, se logra 
casipor completo con la analgesia torácica peridural (TEA), que consiste 
en la administración de anestésicos locales a través de un catéter 
peridural instalado en un nivel torácico superior. (4) Blomberg y cols 
demostraron que la analgesia torácica peridural podía mejorar el flujo 
coronario aumentando el flujo coronario al aumentar el diámetro luminal 
de los vasos estenóticos. (5) 
Asimismo, existe una menor tasa de complicaciones a nivel 
pulmonar, como episodios de tromboembolia pulmonar, debido a que el 
bloqueo peridural produce una mejoría en la capacitancia venosa, 
además de un efecto positivo (hemorreológico) en el sistema de 
coagulación (6). 
Algunos estudios como el de Christofer L. Wu han reportado una 
disminución en la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía abdominal 
en quienes se manejó anestesia mixta y analgesia peridural. (7) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
2. Planteamiento del problema 
Se ha demostrado que la analgesia peridural con anestésico local y 
opioide controlan adecuadamente el dolor, atenuando la respuesta 
neuroendocrina al estrés. 
En el 2000, se publicó un meta-análisis conocido mundialmente con 
las siglas de CORTRA, en donde se demostró la disminución de la 
mortalidad en un tercio de los pacientes manejados con bloqueo 
neuraxial, tanto espinal como peridural. En este mismo meta-análisis, la 
morbilidad también disminuyó significativamente de 40 a 60%. (8) 
Posterior a estos resultados, se realizaron dos estudios multicéntricos 
aleatorizados, que demostraron una mejoría en la analgesia, sin embargo 
en pacientes con cirugía mayor abdominal esta técnica no mostró mejoría 
en morbilidad postoperatoria. (9,10) Dado que estos resultados eran 
contradictorios a mucho de lo antes publicado, se realizó un análisis de 
subgrupo, en donde demostraron una reducción significativa en falla 
respiratoria y menor incidencia de infarto al miocardio, falla respiratoria y 
accidente cerebral vascular. La mortalidad no se vio disminuida (10). 
En el 2003, se publicó una continuación del estudio CORTRA 
confirmando la reducción de la mortalidad de 21% a los 30 días en 
pacientes operados bajo bloqueo neuroaxial, asi como una menor 
incidencia en trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, 
disminución del sangrado perioperatorio (11) . 
Por lo anterior podemos decir que existe un buen nivel de evidencia 
en relación a la superioridad de la anestesia y analgesia regional en 
relación con la anestesia general y analgesia sistémica, observándose 
estos resultados principalmente en cirugía ortopédica y torácica. La 
evidencia acerca de los beneficios de esta técnica anestésica-analgésica 
4 
 
continúa creciendo, sin embargo, continúa la controversia en los efectos 
benéficos que pudiera tener tanto en morbilidad como en mortalidad. 
En el 2006 se publicaron los resultados de 1,082 pacientes, recabados 
de 295 hospitales en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia, España y Estados 
Unidos en pacientes a los que se les había realizado de manera electiva 
cirugía colónica. En el 45% de estos pacientes se encontró íleo persistente 
a los 5 días de su postoperatorio. La media de estancia intrahospitalaria fue 
de 10 días en los países europeos y de 7 días en los Estados Unidos (12). 
En el estudio se menciona que el uso de anestesia epidural 
intraoperatoria fue limitado, puesto que mientras Inglaterra utilizó en 67% 
de sus pacientes la epidural, en hospitales como Francia, Italia y España se 
utilizó en menos del 13% de sus pacientes. En Estados Unidos se reportó que 
27% fueron sometidos a anestesia peridural. 
La estancia hospitalaria en cirugía abdominal aparentemente puede 
estar relacionada con la recuperación de la función gastrointestinal. Si la 
anestesia peridural, como se ha mencionado anteriormente, mejora la 
motilidad gastrointestinal, podría suponerse que los pacientes que son 
sometidos a anestesia peridural y más aún a analgesia peridural, 
recuperan su función gastrointestinal tempranamente y por ende acortan 
su internamiento, en comparación a los pacientes que reciben anestesia 
general y analgesia endovenosa. 
Cabe resaltar que actualmente existen protocolos de alta temprana 
a domicilio en cirugía de colon programada, llamados “fast-track” que 
reportan 2 a 5 días de estancia hospitalaria con la utilización de anestesia y 
analgesia peridural. (13) 
Este estudio pretende investigar, si el tipo de técnica anestésica 
aunado al tipo de técnica analgésica, puede llegar a reducir los días de 
5 
 
estancia hospitalaria, en los pacientes con cirugía mayor abdominal 
(laparotomías). Así mismo determinar si los días de estancia en una unidad 
de terapia intensiva o de cuidados intermedios, pueden verse 
influenciados por el tipo de anestesia y analgesia utilizada. 
Es de esperar que los hallazgos de esta cohorte, sean similares a los 
resultados publicados en estudios previos, que comparan la calidad 
analgésica de la técnica peridural sobre la endovenosa. Esto debe de 
verse reflejado en los requerimientos de analgésicos AINEs, paracetamol y 
opioides de rescate utilizados en los pacientes que recibieron anestesia 
mixta y analgesia peridural, sobre los que recibieron anestesia general 
balanceada y analgesia opioide endovenosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
3 Marco teórico 
3.1 Antecedentes históricos anestesia peridural 
El urólogo francés Jean Athnase Sicard (1827-1929) utilizó por primera 
vez el canal sacro con fines terapéuticos, realizando ensayos clínicos en 
humanos e informando de estos a la Sociedad de Biología de Paris. Inyectó 
varias sustancias a través del hiato sacro (morfina, cocaína, bacterias, 
antitoxinas, etc.). (14) 
En 1921, el cirujano militar español, Fidel Pagés (1886-1923) introdujo 
un nuevo método de anestesia peridural, penetrando el canal espinal a 
través de la región lumbar o torácica. En su artículo presentó a 43 
pacientes, sometidos a su técnica “anestesia metamérica”, con diferentes 
concentraciones de novocaína (1, 1.5 ó 2 %) con efedrina, utilizando un 
volumen de 20 ml. Sin embargo, su trabajo no tuvo el reconocimiento 
merecido. En 1931, Mario Dogliotti, un cirujano italiano, redescubre y 
populariza la técnica, describiendo la pérdida de la resistencia a la presión 
del pulgar sobre el émbolo de la jeringa en el momento en que la aguja 
penetra el espacio peridural, agregando el concepto de que el volumen 
inyectado determina la extensión de los segmentos bloqueados y que el 
sitio de inyección, también era importante para determinar los 
dermatomas bloqueados (15). Pagés queda en incógnito, pese a que su 
trabajo fue publicado en tres revistas, hasta que catorce años después, el 
cirujano argentino Alberto Gutiérrez recordó y reivindicó a Fidel Pagés 
como padre del método de anestesia epidural (14) . Además propuso un 
nuevo procedimiento para la identificación del espacio peridural, 
conocido en la actualidad con el nombre de “método de la gota 
colgante de Gutiérrez”, basado en la aspiración de una gota de agua 
colocada en el pabellón de la aguja por la presión negativa del espacio 
peridural. Martínez Curbelo (1949) elaboró la técnica de anestesia 
7 
 
peridural continua mediante la introducción de un catéter ureteral en el 
compartimento peridural. Ese mismo año Flowers y colaboradores 
sustituyeron el catéter ureteral por los tubos plásticos usados actualmente. 
 
En 1946, en la clínica Mayo, Edward B. Tuohy introdujo la técnica de 
anestesia raquídea continua con catéter empleando la aguja diseñada 
por un dentista de Seattle, Ralph Huber, con el orificio final totalmente 
opuesto al descrito anteriormente por Quincke con el propósito de que al 
perforar la piel no arrastrara microfragmentos al interior de los vasos 
sanguíneos. Edward Tuohy le añadió el mandril o estilete interno para evitar 
totalmente el arrastrar piel al espacio subaracnoideo y empleóun calibre 
G 15 para introducir catéteres 4F en el espacio subaracnoideo. (16) 
3.2 Espacio peridural 
La médula espinal está rodeada en el conducto óseo vertebral por 
tres membranas: piamadre, aracnoides y duramadre. La piamadre es una 
membrana muy vascularizada que reviste la médula espinal y el cerebro. 
La aracnoides es una membrana avascular adosada a una capa más 
externa, la duramadre. La primera es la responsable del 90% de la 
resistencia a la migración farmacológica. 
El espacio epidural se extiende desde el agujero magno hasta el 
hiato sacro, rodeando la duramadre. Se encuentra delimitado por delante 
con los ligamentos longitudinales posteriores, a los lados por los pedículos y 
los agujeros intervertebrales o de conjunción y por detrás por el ligamento 
amarillo. El contenido del espacio peridural comprende grasa, tejido 
areolar, vasos linfáticos, vasos sanguíneos, sobresaliendo el plexo venoso 
de Batson y raíces nerviosas provenientes de los agujeros intervertebrales y 
que atraviesan el espacio periféricamente. 
8 
 
El espacio subdural es un espacio virtual entre la duramadre y la 
aracnoides, que contiene pequeñas cantidades de líquido seroso, que 
permite el movimiento de las membranas. 
En el espacio subaracnoideo se encuentra el LCR, los nervios 
raquídeos y vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal así como las 
extensiones laterales de la piamadre y ligamentos dentados, que 
proporcionan un soporte lateral desde la médula espinal hasta la 
duramadre. En los adultos, la médula espinal finaliza en el borde inferior de 
L1 pero el espacio subaracnoideo continúa hasta S2. El filum terminal, una 
extensión de la duramadre se extiende desde el agujero magno hasta S2, 
donde se mezcla con el periostio a nivel del cóccix. (17) 
3.3 Mecanismo fisiológico del bloqueo nervioso 
Existen diversas teorías sobre el destino del anestésico inyectado en 
el espacio peridural, una de las teorías más aceptadas propone que el 
anestésico sale del conducto raquídeo por los agujeros de conjunción 
hasta llegar a los compartimientos paravertebrales, donde bloquea los 
nervios espinales desprovisto de mango dural. Otra señala que la droga, 
por un mecanismo de, difusión, atraviesa la duramadre y penetra en el 
espacio subaracnoideo, donde se diluye en el líquido cefaloraquídeo en 
suficiente concentración como para bloquear la conducción nerviosa. 
 
El factor más importante pata determinar el tipo de bloqueo es el 
diámetro de las fibras, siendo ésta una relación directamente 
proporcional. Entonces, las fibras nerviosas son bloqueadas de la siguiente 
manera: 
 
1. Fibras del sistema nervioso autónomo (simpáticas y 
parasimpáticas). 
9 
 
2. Fibras de la sensibilidad terminal y dolorosa. 
3. Fibras de la sensibilidad al tacto. 
4. Fibras de la sensibilidad profunda (ósea, muscular y articular). 
5. Fibras motoras. 
 
3.4 Anestésicos locales 
Los anestésicos locales producen un bloqueo reversible de los 
potenciales de acción de las fibras nerviosas. Estos han sido utilizados largo 
tiempo atrás, sin embargo su primer reporte en la literatura médica fue en 
1884, cuando el alemán Carl Koller recibió de manos de Sigmund Freud, 
cocaína como anestésico tópico oftálmico. A partir de entonces, se inició 
la síntesis de un sustituto de cocaína, ya que ésta presentaba diversas 
reacciones adversas, hasta que en 1905, Einhorn et. al. sintetizaron la 
procaína, de la cual se derivan todos los anestésicos locales utilizados en la 
actualidad. 
3.4.1 Propiedades fisicoquímicas anestésicos locales 
Los anestésicos locales (AL) son moléculas consistentes en un anillo 
aromático hidrofóbico conectado a una amina terciaria por una cadena 
de hidrocarburos de seis a nueve angstroms. 
 
(1) Anillo bencénico (2) cadena intermedia (3) unión éster o amida (4) grupo amino 
10 
 
La mayoría de los anestésicos locales (AL) poseen por lo menos un 
carbono asimétrico y por lo tanto pueden existir como uno o más 
enantiómeros. Para uso clínico se dispone de mezclas racémicas que 
contiene ambos enantiómeros. Las excepciones son la ropivacaína y la 
levobupivacaina, cuyas presentaciones con un solo enantiómero más 
potente y menos tóxico que su racémica. (18) 
A. Acido- base 
1. pKa En solución, los anestésicos locales existen en formas tanto no 
cargadas (base) como cargadas positivamente (ácido conjugado). 
El pH de la solución o del tejido en que se encuentren, va a 
determinar el porcentaje presente de cada forma (ácido/base). Este 
se puede calcular mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch 
pKa = pH – log [base]/[ácido] 
 Donde el pKa es el pH en el que el cincuenta por ciento de las 
moléculas del anestésico local se encuentran en forma ácida y el resto en 
básica. El pKa de los AL oscila entre 7.5 a 9.0. 
 Debido a que a los AL se les agrega una solución ácida buffer (pH= 
3.5- 5.0) existen aproximadamente de mil a cien mil veces más moléculas 
en su forma cargada. Si el pH fisiológico es de alrededor de 7.4, al ser 
inyectado el AL, la proporción de moléculas cargadas, disminuye 
considerablemente. Por lo tanto el pKa condicionará la latencia de la 
droga (19). 
B. Hidrofobicidad 
La hidrofobicidad se encuentra determinada por los grupos químicos 
unidos a la amina terciaria. La hidrosolubilidad está directamente 
11 
 
relacionada con el grado de ionización. A mayor liposolubilidad, mayor 
potencia y duración de acción (18) . 
C. Unión a proteínas 
La unión a proteínas determina la duración de acción. A mayor 
liposolubilidad, y/o hidrofobicidad, mayor unión a proteínas. Las dos 
proteínas por las que los AL poseen afinidad son la α-1 glicoproteína ácida 
y la albúmina. 
En el plasma, las formas libres de los AL son capaces de entrar y salir 
libremente de los órganos (corazón, cerebro), siendo las responsables de la 
toxicidad sistémica. 
3.4.2 Nuevas aplicaciones de los anestésicos locales 
Se han realizado estudios (20,21) en donde se demostró que a los 
pacientes en que se les administró lidocaína intravenosa fueron dados de 
alta un día previo al control, con un tiempo de defecación y flatos 
significativamente anterior comparado con el grupo control, en pacientes 
con prostatectomía suprapúbica, colectomía laparoscópica o cirugía 
colorectal. Las infusiones se retiraron entre 1 a 24 horas, posterior al término 
de la intervención quirúrgica. 
Los anestésicos locales inhiben selectivamente el “priming” de los 
polimorfonucleares, esto se refiere al proceso en el que los 
polimorfonucleares se potencian como resultado de un estímulo 
activador, causando la liberación de metabolitos de oxígeno. Por lo que se 
postula que probablemente los AL previenen una respuesta inflamatoria 
excesiva, sin necesidad de causar inmunosupresión o alterar la respuesta 
inmune (22) . 
12 
 
Son diversos los usos de la lidocaína en infusión, algunos ejemplos son 
el tratamiento de arritmias ventriculares, la tos inducida por fentanil (23) , 
cefaleas crónicas asociadas a la utilización de múltiples medicamentos (24). 
3.5 Vías dolor 
Los nociceptores son los receptores periféricos del dolor que por 
medio de neurotransmisores envían sus mensajes hacia la vía central. Los 
estímulos nociceptivos tienen en común mantener la integridad del cuerpo 
y desencadenar respuestas (somáticas o vegetativas) asociadas a 
sensaciones dolorosas. 
 
Histológicamente son terminaciones periféricas de las neuronas 
bipolares que tienen su soma en los ganglios raquídeos y cuyo axón 
centrípeto penetra en el asta dorsal de la médula espinal (25) . 
 
El nociceptor desencadena dos tipos de respuestas: una fisiológica 
de activación ante los estímulos y otra de sensibilización que origina la 
hiperalgesia. La instantánea, bien localizada, con activación de las fibras A 
que son de conducción rápida. La difusa y mal localizada, unarespuesta 
más tardía, por la activación de las fibras C de conducción lenta. 
 
También, se ha descrito la presencia de nociceptores de tipo A -δ 
(delta) y C a nivel de músculos, ligamentos y articulaciones. A nivel visceral 
son básicamente terminaciones de fibras C. 
 
 
 
 
 
13 
 
Fibras A – δ (delta) Fibras B Fibras C 
Fibras mielínicas Fibras amielínicas 
Diámetro 1-5 µ Diámetro < 3 µ Diámetro es de 0,3 a 1,5 
µ 
Velocidad de 
conducción rápida, 
entre 4 a 30 msg- 1 
Velocidad de 
conducción 
intermedia 
Velocidad de 
conducción es lenta, 
entre 0,4 a 
2 msg- 1 
 Conducen señales de 
dolor de corta latencia 
(respuestas rápidas) 
Fibras 
preganglionares 
autonómicas 
Son nociceptores 
polimodales, responden 
a múltiples estímulos 
(térmico, mecánico, 
químico) 
 Es el grupo más 
numeroso, informan 
sobre sensaciones de 
dolor quemante 
y de latencia más larga 
Besson JM, Chaouch A. Peripheral and spinal mechanisms of nociception. 
Physiol Rev 1987; 67: 67- 186. 
 
La activación de los nociceptores puede realizarse directamente, 
pero normalmente se realiza a través de diversos mediadores que ejercen 
una acción excitatoria o inhibitoria de las terminaciones nerviosas 
aferentes, actuando sobre receptores específicos o en los canales iónicos 
de la membrana. El resultado final es la modificación de la permeabilidad 
iónica y la génesis de impulsos nerviosos que viajan al SNC. 
 
14 
 
La mayoría de los nociceptores son quimioceptores: los mediadores 
químicos son capaces de modificar la actividad de las fibras aferentes. 
 
La sensibilización implica sustancias como: mediadores (bradicinina, 
citocinas, eicosanoides), neurotransmisores (serotonina, noradrenalina), 
iones: potasio e hidrógeno; ácido láctico, histamina, diversos péptidos (la 
sustancia P, opioides), y otras sustancias como las prostaglandinas y los 
leucotrienos que disminuyen la activación de los nociceptores (25) . 
 
Un estímulo doloroso, despolariza la membrana nerviosa, liberando 
sustancias como: 
Prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y tromboxanos, 
conocidos como mediadores comunes en la inflamación. Son 
potenciadores del dolor secundario, sensibilizando a los receptores y 
capaces de desarrollar hiperalgesia. 
 
Sustancia P, un biopéptido de 11 aminoácidos, que se libera por los 
axones de las neuronas sensitivas a nivel medular. Sus axones se bifurcan 
hacia el asta posterior de la médula y hacia la periferia (26) . 
 
Histamina y serotonina (5-HT). Presente en los tejidos inflamatorios. 
 
La bradicinina, localizada en exudados inflamatorios y en tejidos 
lesionados, posee una gran capacidad de producir dolor. Activa los 
nociceptores a través de la fosfolipasa C (aumenta el calcio intracelular y 
los despolariza), y los sensibiliza mediante la fosfolipasa A2. 
 
15 
 
A nivel de neuronas postganglionares simpáticas se localizan las 
catecolaminas, la noradrenalina, que actúa únicamente sobre los 
nociceptores que han sido excitados, y no sobre aquéllos intactos. 
 
 Los hidrogeniones provocan también dolor agudo aumentando la 
conductancia iónica al sodio y al calcio, y el ATP la aumenta al sodio, 
calcio y potasio. 
 
Las sustancias endógenas originan potenciales de acción, 
conducidos por fibras nerviosas en dirección central hasta contactar con 
las neuronas de segundo orden, cuyo soma se encuentra en el asta dorsal 
de la médula espinal (27). 
 
Las aferencias primarias utilizan diversos neurotransmisores y 
neuromoduladores, que en algunas ocasiones, se liberan conjuntamente 
para la primera sinapsis. Entre los neurotransmisores más conocidos 
destacan la sustancia P, presente en el soma de los ganglios raquídeos y 
del asta posterior de la médula, a nivel de fibras A -δ y C. Esta se libera 
ante una estimulación eléctrica periférica, y ante la liberación de iones 
potasio. Potencia el efecto excitador del glutamato. Los aminoácidos 
como el ácido cisteico, homocisteico, N acetil aspartil glutamato, 
aspartato y glutamato. La calcitonina, que se encuentra normalmente en 
el cerebro, LCR e hipófisis. Su administración espinal produce analgesia. El 
gen de la calcitonina (CGRP), sintetizado en las neuronas de ganglios 
espinales y es liberada en la áreas I, II, y V del asta posterior, aumenta la 
liberación y el efecto de la sustancia P y del glutamato (26,27) . 
 
El asta dorsal de la médula espinal permite el primer nivel de 
integración en el SNC y su modulación por las interneuronas espinales, 
16 
 
dirige la información a través de las vías ascendentes y, permite la 
elaboración de respuestas reflejas, tanto vegetativas como motoras. A este 
nivel también se ejerce el control eferente a través de las vías 
descendentes. 
 
Las neuronas específicas y de convergencia, clasificadas así desde 
el punto de vista neurofisiológico, son activadas en el asta dorsal. Las 
primeras responden casi únicamente a estímulos nociceptivos, (térmicos, 
mecánicos intensos) a través de las fibras aferentes A - δ y C. Mientras que 
las neuronas de rango dinámico o de convergencia tienen la capacidad 
de activarse ante estímulos nociceptivos y no nociceptivos a través de las 
aferencias procedentes de las fibras A–β, A-δ y C (28) . 
 
La mayoría de las proyecciones neuronales cruzan la línea media por 
la comisura gris anterior y van al cuadrante antero-lateral y contralateral, 
conocido como fascículo ascendente cruzado de Dejèrine. 
 
Los axones de las neuronas del asta dorsal forman las vías 
ascendentes siguientes: fascículo espino-talámico: integra los estímulos 
nociceptivos contralaterales espinales hacia el tálamo, fascículo-espino 
reticular, fascículo espino-ponto mesencefálico, fascículo espinosolitario 
(tracto solitario), participa en las reacciones neurovegetativas y los 
cordones posteriores encargados del dolor visceral (28) . 
 
La administración de noradrenalina a nivel central excita las vías 
descendentes serotoninérgicas inhibidoras de la transmisión dolorosa en el 
asta posterior de la médula. 
 
17 
 
Los centros superiores implicados en la nocicepción están formados 
por la formación bulbar que es una zona de control e interacción de 
diversos sistemas que integran la vigilancia, la respiración, la regulación 
cardiovascular, la motricidad y la nocicepción. Otros dos centros 
superiores de la nocicepción son la formación reticular y el tálamo. 
 
 La formación reticulo-mesencefálica es la interfase entre los 
mecanismos del dolor y los relacionados con la amígdala y el hipotálamo, 
está implicada en reacciones emocionales, neuro-endocrinas. 
 
El tálamo es el centro de convergencia de numerosas vías, la vía 
ventro-postero-lateral participa en la transmisión de información y análisis 
de estímulos en relación con la duración, intensidad y localización. El 
tálamo proyecta a áreas corticales o elabora reacciones motrices y 
emociones. La corteza cerebral: el cingular e insular pertenecen al sistema 
límbico y participan en las emociones. 
 
El asta posterior es un sistema modulador, mediante 
neurotransmisores como GABA, glicina y la serotonina, así como péptidos 
opioides endógenos (POE) y β-endorfinas. 
 
Por lo que, según la influencia excitatoria (periférica) y la influencia 
inhibitoria, periférica o supraespinal, se llega a un balance entre los dos 
estímulos. El dolor se produce si hay una ruptura del equilibrio en favor de 
los mensajes excitatorios, es decir exceso de nocicepción o déficit de 
control inhibidor(28) . 
 
 
18 
 
3.6 Manejo del dolor 
En 1996, la Organización Mundial de la Salud, estableció las guías 
para el manejo del dolor, la cual consta de una escalera de tres niveles, en 
los cuales, se manejan diversas opciones farmacológicas. El uso de esta 
escalera analgésica llega a proveer una analgesia adecuada hasta en un 
90% en los pacientes oncológicos,y en pacientes de carácter terminal, se 
reporta hasta un 75% de alivio (29). Esta escalera es una guía efectiva y 
práctica, al asistir a los médicos para una correcta selección de los 
medicamentos. En el dolor oncológico, se ha propuesto un cuarto escalón 
el cual sugiere el manejo intervencionista del dolor, que incluye bloqueos 
nerviosos líticos, colocación de terapia implantable e intervenciones 
quirúrgicas (30) . 
 
 
 
 
Modificada de: World Health Organization. National Cancer Control Programmes. Political 
and Managerial Guidelines. Executive Summary, 2002 
 
3.7 Anestesia mixta 
Se define como la combinación de dos técnicas anestésicas en un 
procedimiento quirúrgico, utilizando anestesia general balanceada más 
19 
 
anestesia neuroaxial. El tipo de anestesia regional puede ser de tipo espinal 
o peridural. 
Las fibras simpáticas y parasimpáticas inervan las vísceras, 
contribuyendo así a su motilidad, inhibiendo y potenciando la peristalsis. La 
cirugía y el dolor causan un aumento en la actividad simpática, 
produciendo íleo. Existe evidencia que demuestra que tanto la anestesia 
espinal como la peridural con anestésico local bloquean el flujo simpático 
hacia las vísceras, promoviendo así la persitalsis y facilitando la absorción 
intestinal (31) . 
La anestesia peridural se ha relacionado incluso con un efecto 
anticatabólico, puesto que cuando se ha comparado con la analgesia 
endovenosa con morfina, en presencia de aporte calórico suficiente, ha 
demostrado facilitar la oxidación de glucosa exógena, previniendo la 
pérdida de aminoácidos en el postoperatorio, además de evitar la pérdida 
de 100 gr de peso corporal por día (32). 
Sin embargo, también se ha postulado que la anestesia peridural y 
espinal inhiben el control simpático de la vasculatura mesentérica, 
causando vasodilatación y éstasis en los grandes vasos de capacitancia 
del abdomen. Esto origina una disminución en el retorno venoso, bajo 
gasto e hipotensión sistémica. La disminución sostenida de flujo esplácnico 
puede llevar a pérdida de la continuidad de la mucosa con riesgo de 
sepsis (33). 
3.8 Anestesia General Balanceada 
La anestesia general tiene cinco componentes: hipnosis, amnesia, 
analgesia, relajación neuromuscular y protección neurovegetativa. 
 
20 
 
3.9 Antecedentes Históricos 
Hipócrates y Galeno utilizaron esponjas soporíferas, éstas consistían 
en la combinación de mandrágora, beleño y opio. La mandrágora fue 
usada por muchos pueblos antiguos, incluso se cree que 200 años antes de 
Cristo era usada como anodina por los babilonios. El beleño es un 
narcótico suave, de la familia de la belladona, su representante actual es 
la escopolamina, la cual se mezclaba con morfina para producir el “sueño 
crepuscular” (17) . 
 
El opio también se usó desde la época anterior a Cristo y 
generalmente se mezclaba con vino. De hecho, la tintura de opio 
(láudano) mezclada con alcohol, se utilizó durante mucho tiempo para 
preparar al paciente para cirugía. 
 
En el siglo XIII, el fraile, médico y cirujano, Teodorico de Lucca, 
empleaba esponjas empapadas en una mezcla de opio, beleño, jugo de 
mora verde, jugo de hojas de mandrágora, etc. a la nariz del paciente 
para dormirlo antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. 
Desafortunadamente, todos estos métodos comenzaron a caer en desuso 
a partir del siglo XV, debido a la influencia religiosa de la Inquisición. 
 
En el siglo XVIII, se dieron grandes descubrimientos de los gases, en 
Inglaterra el reverendo Josef Priestley, descubrió el oxígeno en 1771 y año 
después, el óxido nitroso. Previamente había sido identificado el hidrógeno 
por Josef Black en 1751. Daniel Rutherford descubrió el nitrógeno y Joseph 
Black logró aislar el dióxido de carbono. 
 
21 
 
A raíz de estos descubrimientos se fundó en 1789 el Instituto de 
Medicina Neumática de Clifton, Inglaterra, Humpry Davy, siendo director 
en 1799, describió claramente los efectos del óxido nitroso. El, en 1795 con 
17 años de edad lo inhaló, describiendo una sensación de mareo, 
relajación muscular, audición más aguda y se sintió tan alegre que rió 
largamente, en su libro describe cómo calma el dolor inducido por la 
salida de la “muela del juicio”, igualmente sugiere el uso del óxido nitroso 
como agente anestésico. 
 
El siguiente evento importante es el aislamiento de la morfina a partir 
del opio por F.W. Saturner en 1806. Este fue el primer alcaloide aislado y 
muy usado por ser seguro y fácil de manejar. 
 
Años más tarde, en 1824, un médico inglés, Henry Hill Hickmann 
(1800-30), a los 20 años, como miembro del Royal College of Surgeons of 
London, empezó a experimentar con animales en una campana que 
contenía gas carbónico y obtuvo anestesia en micos y perros para 
procedimientos quirúrgicos. 
 
Hacia 1842 un boticario y médico norteamericano, Crawford W. 
Long (1815-1878), le da a inhalar éter a un paciente con dos tumores en la 
nuca, operándolo exitosamente el 30 de marzo de 1842. Sin embargo, su 
reporte se publica hasta 1849, cuando ya había sido publicado el reporte 
de Morton. 
 
Morton diseñó su aparato de anestesia que consistía de una esfera 
de vidrio con fieltro en su interior y dos orificios: uno superior a través del 
cual se introducía el éter y uno inferior del cual salía la boquilla que iba a la 
boca del paciente. El 16 de octubre de 1846 lo demostró con un paciente 
22 
 
con un tumor de la glándula submaxilar. Una vez dormido el paciente 
(Gilbert Abbott), procedió el doctor Warren a realizar la incisión, y terminó 
el acto quirúrgico. Morton compartió créditos con Jackson como 
descubridor de la anestesia con éter (35) . 
 
Justubs Liebg sintetizó el cloroformo y James Young Simpson, 
ginecólogo de Edimburgo, presentó un informe en el cual reportaba éxito 
obtenido con la administración de éste en 50 pacientes. 
 
La reina Victoria aceptó el uso del cloroformo en 1853 durante el 
nacimiento de su octavo hijo, el príncipe Leopoldo, siendo anestesiada por 
John Snow (1813-1857), a quien se le atribuye el haber descrito los signos 
clínicos de la profundidad anestésica en 1847. 
 
A consecuencia de la alta morbimortalidad observada luego de la 
administración del cloroformo, los médicos se inclinaron nuevamente por el 
éter Henderson, Lucas y Brown desde el año 1882 estudiaron el 
ciclopropano. Transcurriendo muchos años, puesto que hasta que en 1930 
se reconoció su eficacia y seguridad en seres humanos (36) . 
 
3.10 Neurofarmacología de los anestésicos inhalados 
Los efectos farmacodinámicos de los anestésicos inhalados se basan 
en una dosis, la cual lleva por nombre concentración alveolar mínima 
(CAM). Esta se define como la concentración alveolar de un anestésico 
que previene el movimiento en respuesta a un estímulo quirúrgico en el 
50% de los pacientes, a la presión de una atmósfera. Existen una gran 
variedad de estímulos quirúrgicos para definir un CAM, sin embargo, el 
23 
 
estímulo doloroso clásico se refiere a la incisión abdominal. Su análogo en 
los fármacos intravenosos es la ED50. 
La pérdida de la conciencia por lo general precede a la ausencia 
de movimiento por estímulo. La anestesia cerebral (ausencia de recuerdo y 
de conciencia) se sugiere en el valor de 0.4 a 0.5 CAM. 
Lo anterior se dedujo a través de los pacientes que recibiendo 
únicamente 50% de óxido nitroso (0.4 a 0.5 CAM) en la oficina de un 
dentista, no tenían recuerdo del procedimiento. Esto se comprobó en 
estudios donde se realizaba un electroencefalograma a los pacientes y 
mostraban un cambio en la dominancia del EEG demostrando un cambio 
de estado de alerta a pérdida de la conciencia en primates con 0.5 de 
CAM. 
El MAC awake, o la concentración alveolar mínima en la que los 
pacientes abren los ojos ante la orden, varía de 0.15 a 0.5. La transición 
entre despierto y dormido yviceversa muestra determinada histéresis en 
que la pérdida de la conciencia se obtiene ante un CAM de 0.4 a 0.5, pero 
se requiere menos MAC, es decir, 0.15 para recuperar la conciencia. Esto 
puede ser atribuible a la velocidad del lavado alveolar. 
El concepto de MAC-BAR se define como la concentración alveolar 
de un anestésico para abolir la respuesta adrenérgica ante un estímulo 
doloroso y ha sido establecida como más del 50% del valor estándar del 
MAC, de cada anestésico inhalado. 
También se han determinado los valores MAC para disminuir la 
actividad en el electroencefalograma, es decir, tornarlo isoeléctrico. 
Los valores CAM son aditivos. El administrar 0.5 MAC de un agente 
potente y 0.5 de MAC de óxido nitroso, es el equivalente a 1 MAC, en 
términos de prevención de movimiento. Dicho MAC, el que previene 
24 
 
movimiento, por lo general difiere de los efectos secundarios MAC, es 
decir MAC-arritmia, MAC-hipotensión o MAC-taquicardia. La combinación 
de un agente potente y óxido nitroso puede aumentar o disminuir los 
efectos secundarios del agente inhalado per se. Por ejemplo, la 
combinación 0.6 CAM de óxido nitroso y 0.6 CAM isoflurano, produce 
menos hipotensión que 1.2 MAC de isoflurano, por su potente efecto 
vasodilatador y depresor miocárdico (37) . 
 
3.11 Analgesia postoperatoria 
La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos: 
-Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas). 
-Postoperatorio mediato (24-72 horas). 
-Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas). 
 
 El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo nociceptivo. 
La lesión tisular aguda producida por una cirugía persiste hasta que se 
produce la curación. Se debe de tener en cuenta su control para evitar la 
cascada de eventos secundarios al trauma, que inicia con la activación 
de eje hipotálamo pituitario adrenal y la liberación de glucocorticoides y la 
activación del sistema nervioso autónomo con la consecuente liberación 
de catecolaminas, que como previamente se describió causan daño 
tisular, dolor, hipoperfusión, hipoxia y disfunción celular. (38) 
 
 
 
 
25 
 
4 Justificación 
Existen diversos estudios que han demostrado que la analgesia 
peridural con anestésico local y opioide controlan adecuadamente el 
dolor, atenúan la respuesta neuroendocrina al estrés, también ha sido 
planteada su probable disminución en la incidencia de isquemia 
miocárdica y atelectasias. 
Sin embargo, no han sido concluyentes en la posibilidad de que la 
analgesia peridural pudiera mejorar la morbilidad, el tiempo de estancia 
hospitalaria, así como la prevención de dolor crónico (por ejemplo, 
miembro fantasma). 
Dentro de los beneficios señalados en la literatura acerca de la 
analgesia peridural sobresale la atenuación de la respuesta 
neuroendocrina al estrés. La capacidad de la analgesia peridural para 
alterar esta respuesta fisiológica, no se basa solamente en el alivio del 
dolor, sino en la inhibición de las vías simpáticas eferentes y de los arcos 
reflejos neurales. (3,4) 
El bloqueo selectivo de la inervación simpática a nivel cardiaco, se 
logra casi por completo con la analgesia torácica peridural (TEA), que 
consiste en la administración de anestésicos locales a través de un catéter 
peridural instalado en un nivel torácico superior. (6) 
Existen una cantidad considerable de trabajos comparando las dos 
técnicas analgésicas en cirugía ortopédica y vascular, siendo un poco más 
limitado este campo de estudio en cirugía abdominal. 
La analgesia peridural ha demostrado, en comparación con la 
analgesia endovenosa con morfina, tener efectos anticatabólicos, en 
presencia de aporte calórico suficiente, puesto que la primera facilita la 
oxidación de glucosa exógena, previniendo la pérdida de aminoácidos en 
26 
 
el postoperatorio, además de evitar la pérdida de 100 gr de peso corporal 
por día (32). 
Partiendo de estudios anteriores que han demostrado los efectos 
benéficos de la anestesia mixta, se supone que los pacientes deberían de 
tener una mejor recuperación en su postoperatorio mediato, por lo que 
tanto su tiempo de estancia hospitalaria como su índice de 
complicaciones y requerimientos de analgésicos sería menor en 
comparación con la analgesia endovenosa. 
Como fue mencionado anteriormente, el promedio de estancia en 
Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y España tras una cirugía de colon es 
de 10 días, mientras que en los Estados Unidos es de 7 días (12), por lo tanto, 
es de importancia investigar si la técnica anestésica y analgésica en el 
postoperatorio, pudiera aportar algún beneficio en relación a los días de 
estancia hospitalaria de los pacientes. 
Este estudio pretende aportar información acerca de la evolución 
perioperatoria en los pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal, en 
el Centro Médico ABC, a partir de una cohorte retrospectiva. 
Lo anterior, contrastando dos técnicas anestésicas y analgésicas: 
anestesia mixta (anestesia general balanceada y analgesia peridural con 
anestésico local trans y postoperatorio) contra anestesia general 
balanceada con analgesia endovenosa postoperatoria con opioide en 
infusión continua. 
 
 
 
 
27 
 
5 Objetivos 
General 
Determinar si la analgesia peridural es mejor, en términos de variables de 
desenlace, que la analgesia endovenosa. 
 
Específicos 
• Demostrar si la analgesia peridural reduce los días de estancia 
intrahospitalaria, cuando se compara con la analgesia intravenosa 
en pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal. 
• Determinar si la analgesia peridural disminuye los requerimientos de 
antiinflamatorios no esteroideos, cuando se compara con la 
analgesia intravenosa en pacientes sometidos a cirugía mayor 
abdominal. 
• Identificar si la analgesia peridural reduce los días de estancia en la 
unidad de terapia intensiva en relación a la analgesia intravenosa, 
en pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
6. Hipótesis 
• De Trabajo 
La analgesia peridural con anestésicos locales ofrece ventajas al paciente 
comparada con la analgesia endovenosa. 
• Estadística 
Nula: 
No existirá diferencia estadística en los días de estancia hospitalaria entre 
los pacientes sometidos a anestesia mixta con analgesia peridural, en 
relación a los pacientes sometidos a anestesia general balanceada y 
analgesia endovenosa. 
 
Alterna: 
Existe una disminución de 25% en los días de estancia hospitalaria en los 
pacientes que fueron sometidos a anestesia mixta con analgesia peridural, 
en relación a los pacientes sometidos a anestesia general balanceada y 
analgesia endovenosa. 
 
 
 
 
 
 
29 
 
7 Material y métodos 
El presente protocolo se basa en un estudio retrospectivo que analiza 
los expedientes de los pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal en 
el periodo del 1 enero del 2005 a 1 diciembre del 2008. 
Previa autorización del Comité de Etica, Comité de Investigación y 
Jefatura de Enseñanza del Centro Médico ABC, se analizará la casuística 
de pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal. 
Se define cirugía mayor abdominal como toda laparotomía que 
involucre tracto gastrointestinal y/o estructuras retroperitoneales excepto 
cirugía vascular. Solicitando a archivo clínico los números de registro de los 
pacientes con los siguientes diagnósticos: colectomía, hemicolectomía 
izquierda, hemicolectomía derecho, pancreatoduodenectomía, 
nefrectomía, nefroureterectomía y esplenectomía. 
Esta cohorte retrospectiva se clasificará en 2 grupos: 
Grupo A.- Pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal bajo 
anestesia general balanceada y analgesia opioide (morfina) 
endovenosa postoperatoria mediante bomba elastomérica. 
Grupo B.- Pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal bajo 
anestesia mixta (anestesia general balanceada y analgesia epidural 
trans y postanestésicamediante bomba elastomérica únicamente 
con anestésico local). 
Los criterios de inclusión utilizados son: 
1) Pacientes mayores de 18 años 
2) Sometidos a cirugía mayor abdominal 
3) Estado físico American Society of Anesthesiologists (ASA) I, II, III, IV. 
4) Expediente completo 
30 
 
Los criterios de exclusión utilizados fueron: 
1) Pacientes menor a 18 años 
2) Estado físico según al American Society of Anesthesiologists V y VI. 
3) Expediente incompleto 
4) Cambio de técnica anestésica o analgésica 
 
Se define expediente incompleto como cualquier expediente en 
donde no se haya registrado y/o no sea localizable cualquiera de los datos 
que aparecen en la tabla de captura: sexo, edad, peso, talla, estado físico 
ASA, técnica anestésica y/o analgésica. 
 
Definición de las variables: 
Edad: Número de años transcurridos desde el nacimiento hasta el día de 
ingreso al hospital. 
Sexo: género, condición orgánica que distingue hombre o mujer: 
masculino o femenino. 
Peso: masa corporal de un individuo, medido en kilogramos. 
Talla: altura, medida de una persona de los pies a cabeza, en centímetros 
Indice de masa corporal (IMC): peso entre talla al cuadrado 
Estado físico ASA: Estado físico según la Asociación Americana de 
Anestesiología 
ASA I: Individuo sin enfermedad orgánica, fisiológica, bioquímica o 
psiquiátrica. 
ASA II: Individuo con enfermedad sistémica leve o moderada, que puede o 
no estar relacionada con el motivo de cirugía 
31 
 
ASA III: Individuo con enfermedad sistémica severa que puede o no estar 
relacionado con el motivo de la cirugía. 
ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica que amenaza la vida con o sin 
cirugía. 
ASA V: Paciente moribundo con poca probabilidad de supervivencia, que 
se somete a cirugía como último recurso. 
AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos, grupo heterogéneo de fármacos 
con acciones terapéuticas analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. 
Narcótico: Droga agonista a receptores µ-1 y µ-2. 
Estancia intrahospitalaria: tiempo transcurrido en días desde el ingreso 
hasta el egreso hospitalario de un paciente. 
 
Clasificación de las variables: 
Variables continuas 
- Edad 
- Peso 
- Talla 
Variables nominales 
- IMC 
- Sexo 
Variables ordinales 
- ASA 
 
32 
 
Variables nominales continuas 
‐ Días de estancia hospitalaria 
‐ Días de estancia en UTI 
 
Variables dependientes continuas 
‐ Número de dosis de AINEs 
‐ Número de dosis paracetamol 
‐ Número de dosis narcótico 
 
 Se realizó un análisis descriptivo en donde se analizó media, 
mediana, moda, desviación estándar, curtosis y coeficiente de asimetría 
de las variables continuas. La varianza de la muestra no se duplicó y la 
curtosis fue menor a la unidad. Tras esto, se analizaron mediante t de 
student para dos muestras suponiendo varianzas iguales o desiguales, 
según el caso de cada una de las variables a comparar. 
Las variables dicotómicas, se compararon mediante prueba de x2 en 
porcentaje. 
Se consideró como una p significativa menor a igual a 0.05. 
 
 
 
 
 
 
33 
 
8 Resultados 
Se obtuvo una muestra de 610 pacientes, que habían sido 
ingresados a la base del expediente clínico médico con los siguientes 
diagnósticos: colectomía, hemicolectomía izquierda, hemicolectomía 
derecho, pancreatoduodenectomía, nefrectomía, nefroureterectomía y 
esplenectomía. De estos, únicamente 421 pacientes fueron sometidos a 
anestesia general balanceada con analgesia endovenosa opioide 
continua mediante bomba elastomérica o a anestesia mixta con analgesia 
peridural con anestésico local mediante bomba elastomérica. 
En total se excluyeron 337 pacientes (tabla 1). 
 Expediente 
incompleto 
Menor 
de 18 
años 
Otro 
procedimiento 
realizado 
Cambio 
técnica 
analgésica 
Número 
de 
pacientes 
excluidos 
Grupo 
A 
209 12 39 47 307 
Grupo 
B 
18 3 2 7 30 
 
Se excluyeron los pacientes con otro procedimiento realizado, 
debido a que a pesar de que en la base de datos del sistema de 
expediente médico se habían ingresado con cualquiera de los 
diagnósticos previamente descritos, en realidad los pacientes habían sido 
sometidos a otros procedimientos, tales como cierre de colostomía, cierre 
de fístula y revisión de cavidad. 
En lo que concierne a la exclusión de los pacientes con cambio de 
analgesia, se refiere a que a pesar de que los 47 pacientes en el grupo A 
34 
 
habían recibido analgesia con morfina, vía elastómero, este disfuncionó y 
se decidió retiro de la infusión, cambio a PCA, o el paciente presentó 
reacciones adversas por lo que el médico tratante decidió el retiro de la 
bomba elastomérica. Lo mismo ocurrió con el grupo B, en donde el catéter 
peridural disfuncionó, la bomba elastomérica disfuncionó o el paciente 
presentó reacciones adversas durante la administración. 
 
Causas cambio de técnica 
analgésica 
Número de 
pacientes Grupo A 
Número de pacientes 
Grupo B 
Disfunción de bomba 
elastomérica 
17 2 
Cambio a PCA 11 
Disfunción catéter peridural 3 
Presencia de reacciones 
adversas del medicamento 
14 2 
Total 47 7 
 
Finalmente: 
Se obtuvo una muestra de 50 pacientes sometidos a anestesia mixta 
con posterior analgesia peridural. 
Se obtuvo una muestra total de 34 pacientes sometidos a anestesia 
general balanceada con analgesia endovenosa opioide. 
El promedio de edad de los pacientes en el grupo A fue de 65 ± 
14.34 años, y el promedio de edad en el grupo B fue de 67 ± 10.92 años. 
No se encontró diferencia estadística entre los grupos A y B en este rango 
p = 0.5219 (Ilustración 1). 
35 
 
 
Ilustración 1 
En relación a la relación de índice de masa corporal de los pacientes 
tampoco se encontró diferencia estadística. 
IMC Grupo A Grupo B 
p 0.381 25 (23-28) 25.5 (24-29) 
En relación al estado físico de los pacientes, según la American 
Society of Anesthesiologists en ambos grupos la moda resultó en un estado 
físico (Il.2). 
 
Ilustración 2 
p 0.5219
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Promedio edad
grupo A
grupo B
0
5
10
15
20
25
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4
Grupo A
Grupo B
36 
 
El tiempo quirúrgico promedio para el grupo A fue de 167.7 ± 57.8 
minutos. El tiempo quirúrgico promedio para el grupo B fue de 186.17 ± 
52.32 minutos. No existió diferencia significativa en relación al tiempo 
quirúrgico (p = 0.1893). ( Il.3) 
 
Ilustración 3 
En cuanto a la utilización de AINEs, únicamente en un paciente del 
grupo B no se utilizó AINEs, mientras que en el resto de los pacientes, tanto 
en el grupo A como el B utilizaron. El número de dosis promedio utilizado a 
lo largo de toda la estancia hospitalaria, en los pacientes del grupo A fue 
de 26 ± 13 mientras que el número de dosis utilizado para el grupo B fue de 
17 ± 7. En este apartado se realizó una prueba t de varianzas desiguales 
con una diferencia estadísticamente significativa de p 0.0017 (Il. 4). 
0 5 10 15 20
60‐100       min
101‐140     min
141‐180      min
181‐220     min
221‐260    min
261‐320      min
Grupo B
Grupo A
pacientes
T  i  e  m p  o     q  u  i  r  ú  r  g  i  c  o   
P 0.1893
37 
 
 
Ilustración 4 
El paracetamol fue indicado en 5 pacientes del grupo A y en 20 
pacientes del grupo B. El promedio de dosis utilizadas en los pacientes del 
grupo A fue de 4.1 ± 3.9. Mientras que el promedio de dosis utilizadas en los 
pacientes del grupo B fue de 11.4 ± 6. El resultado de la prueba t de 
student al comparar estos valores fue de 0.0079   (Il. 5). 
 
Ilustración 5 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Grupo A
Grupo B
Pacientes
N
úm
er
o 
 d
e 
  d
os
is
 A
IN
Es
   
   
   
   
   
  
p 0.0017
0
5
10
15
20
25
30
Grupo A
Grupo B
Pacientes
N
úm
er
o 
 d
e 
  d
os
is
 
Pa
ra
ce
ta
m
ol
   
   
   
   
   
   
   
p 0.0079
38 
 
En cuanto a las dosis de narcótico de rescate utilizadas, en el grupo 
A se indicaron en 15 pacientes,mientras que en el grupo B, el narcótico de 
rescate fue utilizado en 21 pacientes. El promedio de dosis utilizadas en los 
pacientes del grupo A fueron de 8 dosis ± 6.3 y en grupo B el promedio de 
dosis utilizadas fue de 4.04 ± 2.74 con un valor significativo de p 0.0221 (Il.6) 
 
Ilustración 6 
Si comparamos, los analgésicos, es decir, AINEs, paracetamol y las 
dosis de rescate de opioide (morfina) utilizados en los pacientes del grupo 
A y del grupo B. Tenemos que el promedio de dosis de AINEs en grupo A 
fue de 26 ± 13 y para el grupo B fue de 17 ± 7 (p 0.0221). La media de dosis 
de paracetamol en los pacientes del grupo A fue de 4.1 ± 3.9 y la media 
del grupo B fue de 11.4 ± 6 (p 0.0079). En el caso de los opioides de rescate 
utilizadas en los pacientes del grupo A fueron de 8 dosis ± 6.3 y en grupo B 
fue de 4.04 ± 2.74 (p 0.0017) (Il.7) 
0
5
10
15
20
25
Grupo A
Grupo B
Pacientes
N
úm
er
o 
 d
e 
  d
os
is
 
O
pi
oi
de
   
   
   
   
   
   
   
p 0.0221
39 
 
 
Ilustración 7 
Al momento de analizar los días de estancia hospitalaria en cada 
uno de los grupos. Encontramos que para el grupo A, el promedio de días 
de internamiento fue de 9.08 ± 8.77, mientras que para el grupo B la media 
fue de 5.65 ± 1.88. (Il. 8) 
 
Ilustración 8 
0
5
10
15
20
25
30
Grupo A
Grupo B
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Días estancia hospitalaria
Grupo A
Grupo 2
        AINEs                           Paracetamol                 Opioide                 
p  0.0221                           p 0.0079                         p 0.0017               
p 0.0137
Dosis Analgésicos
40 
 
El número de pacientes que estuvieron en la estancia hospitalaria 
de 1 a 5 días fue de 14 pacientes en el grupo A y de 20 pacientes grupo 
B. En el grupo A 28 pacientes estuvieron internados durante 6 a 10 días, 
mientras que en el grupo B fueron 13. Estuvieron de 11 a 15 días en el 
hospital 4 pacientes del grupo A contra un paciente en el grupo B. Ningún 
paciente tuvo de 16 a 20 días de internamiento; de 21 a 30 días de 
estancia y de 31 a 40 días de estancia estuvieron un paciente en el grupo 
A, mientras que ninguno en el B. Únicamente un paciente del grupo A 
estuvo 41-50 días en el hospital. 
 
 
Ilustración 9 
La media de los días de estancia en UTI y UCI para los pacientes del 
grupo A fue de 14.38 días; mientras que para los pacientes del grupo B fue 
de 4.6 días. Al realizar el análisis de prueba t para dos muestras suponiendo 
varianzas desiguales la p 0.0164. (Il. 10) 
Estancia hospitalaria
0
5
10
15
20
25
30
1‐5       
días
6‐10      
días
11‐15 
días
16‐20 
días
21‐30 
días
31‐40 
días
41‐50 
días
Grupo A
Grupo B
Pa
ci
en
te
s 
   
   
   
   
  
p 0.0120
41 
 
 
Ilustración 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Días estancia UTI
Grupo A
Grupo B
p 0.0164
42 
 
9 Discusión 
Este estudio coincide con otros estudios previamente realizados, en 
relación a la eficacia de la analgesia epidural y a su superioridad en 
relación a la analgesia endovenosa con opioide. A pesar de no haber sido 
posible recabar datos acerca de intensidad de dolor, ya que en los 
expedientes pocas veces se registra algún tipo de escala de dolor. 
Quedando limitado en la mayoría de las ocasiones como leve, moderado 
o severo. 
Se observó una importante disminución en los requerimientos de 
antiinflamatorios no esteroideos, mostrando una p significativa de 0.0006, 
en relación a la necesidad de AINEs en el grupo que fue sometido a 
analgesia peridural, en comparación con el sometido a analgesia opioide 
endovenosa en infusión continua. Esto mismo ocurrió con las dosis de 
rescate de opioides endovenosos mostrando una diferencia 
estadísticamente significativa menor, en el grupo de analgesia peridural. 
Sin embargo, en relación a las dosis utilizadas de paracetamol, se 
observó un fenómeno inverso, en donde el grupo sometido a anestesia 
general balanceada con analgesia endovenosa, tuvo un promedio de 
dosis utilizadas, menor que el de anestesia mixta con una p 0.0046. 
Los días de estancia hospitalaria difirieron en ambos grupos, con un 
promedio de 5.6 para los pacientes sometidos a anestesia mixta con 
analgesia peridural postoperatoria y de 8.0 para los pacientes sometidos a 
anestesia general balanceada y analgesia endovenosa. La hipótesis 
estadística que afirmaba una disminución de 25% en los días de estancia 
hospitalaria en los pacientes que fueron sometidos a anestesia mixta con 
analgesia peridural, en relación a los pacientes sometidos a anestesia 
43 
 
general balanceada y analgesia endovenosa, fue confirmada ya que 
existió una reducción del 30% en los días de estancia hospitalaria. 
Los días de estancia en UTI también difirieron entre los pacientes, ya 
que el promedio de estancia en UTI en el grupo A fue de 14 días, mientras 
que en el grupo B, 4 días. En el grupo A, de los trece pacientes que 
pasaron a UTI, cuatro pacientes ingresaron con el diagnóstico de 
enfermedad diverticular, tres con diagnóstico de perforación colónica, dos 
con sangrado de tubo digestivo, dos con cáncer de color, uno con 
oclusión intestinal, uno con diverticulitis complicada. En el grupo A, fueron 
nueve los pacientes que en su postoperatorio inmediato pasaron a UTI los 
diagnósticos fueron dos pacientes con oclusión intestinal, dos con cáncer 
de colon, dos con esplenectomía más hemicolectomía y dos con cáncer 
de páncreas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
10 Conclusiones 
Los días de estancia intrahospitalaria se vieron reducidos en los 
pacientes sometidos a analgesia peridural. Esto coincidió con el menor uso 
de opioides en estos pacientes, con las consecuentes menores efectos 
colaterales de los mismos. A pesar de ser difícil de demostrar, debido a la 
multivariabilidad de factores que afectan este rubro. 
 Uno de los variables que se deberá determinar en estudios 
prospectivos relacionados con este tema, es la escala visual análoga de 
dolor (EVA) debido a que será interesante demostrar las diferencias en la 
percepción del dolor de acuerdo a la técnica anestésica realizada, 
principalmente en el postoperatorio inmediato y relacionado con el 
confort de los pacientes, lo cual estaría relacionado directamente con la 
técnica anestésica utilizada. 
Este estudio sugiere la utilización de la anestesia mixta con posterior 
analgesia peridural en todos los pacientes que no tengan ningún tipo de 
contraindicación para recibir dicha técnica, dado que estudios publicados 
sugieren beneficios importantes en los pacientes. 
 Es necesario realizar más estudios para determinar si la técnica 
anestésica y de analgesia postoperatoria están relacionadas con la morbi-
mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal. 
Así mismo, se deben de clasificar a los pacientes de alto riesgo para 
determinar, su comportamiento con relación a la técnica anestésica y 
analgésica. 
 
 
 
45 
 
11. Anexos 
CONSIDERACIONES ETICAS APLICABLES AL ESTUDIO 
Este protocolo se ajusta a las Normas Éticas Institucionales y a la Ley 
General en Salud y del Comité sobre experimentación en seres humanos y 
a la declaración de Helsinki, adoptada por la 18 Asamblea Médica 
Mundial Helsinki , Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la 29 Asamblea 
Médica Mundial Tokio, Japón, octubre 1975 y la 35ª Asamblea Médica 
Mundial Venecia, Italia, octubre 1983, la 41ª Asamblea Medica Mundial 
Hong Kong, septiembre 1989, la 48q Asamblea General Somerset West, 
Sudáfrica 1996 y la 52 Asamblea General Edimburgo, Escocia, octubre 2000 
con Notas de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea 
General de la AMM, Washington 2002 y Nota de Clarificación del párrafo 
30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004. 
 
Asi mismo fue autorizado por el Comité de Etica e Investigación clínica del 
Centro MédicoABC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
Hoja de captura de datos (Excel) 
Re
gi
st
ro
 
Se
xo
 
Ed
ad
 
Pe
so
 
Ta
lla
 
IM
C
 
G
ru
po
 
N
o.
 D
os
is 
A
IN
Es
 
N
o.
 D
os
is 
pa
ra
ce
ta
m
ol
 
N
o.
 D
os
is 
op
io
id
es
 
Tie
m
po
 q
ui
rú
rg
ic
o 
Dí
as
 e
st
an
ci
a 
in
tra
ho
sp
ita
la
ria
 
Dí
as
 U
TI 
UC
I 
Di
ag
nó
st
ic
o 
O
bs
er
va
ci
on
es
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
12 Bibliografía 
1. U.S. Department of Health and Human Services: Acute pain 
Management: Operative or medical procedures and trauma. Rockville Md 
1992. 
2. Grass JA: The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative 
outcome. Anesthesiol Clin North America 2000; 18:407-428. 
3. Velickovic I, Yan J. Modifying the neuroendocrine stress response. Semin 
Anesth Perioperative Med Pain 2002; 21:16-25. 
4. Reiz S. Coronary hemodynamic effects of general anesthesia and 
surgery: Modification by epidural analgesia in patients with ischemic heart 
disease. Reg Anesth 7 : 8-18, 1982. 
5. Blomberg S. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries 
and arterioles in patients undergoing coronary artery bypass grafting. 
Anesth Analg 2001; 93:528-535. 
6. Kozian A,: Non-analgesic effects of thoracic epidural anaesthesia. Curr 
Opin Aneasthesiol 2005; 18(1) 29-34. 
7. Wu Cl. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and 
mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18:594-
599. 
8. Rodgers . Reduction of postoperative mortality and morbidity with 
epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. 
BMJ 2000; 321:1:1943. 
9. Beattie. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: 
a meta-analysis. Anesth Analog 2001; 93:853-858. 
48 
 
10. Rigg. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome for major 
surgery: a randomized trial. Lancet 2002; 359:1276-1282. 
11. Schug. The effect of neuroaxial blockade on peri-operative mortality 
and major morbidity: an updated meta-analysis. Anaesth Intens Care 2005; 
33:675. 
12. Kehlet. Care after Colonic Operation- Is it Evidence-Based? Results from 
a Multinational Survey in Europe and the United States. J Am Coll Surg 2006; 
202:45-54. 
13. White. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from 
multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 
104:1380-1396. 2007. 
14. Franco. The history of the epidural block. Current Anaesthesia & Critical 
Care. Vol 11 Issue 5, 274-276. 
15. Dogliotti AM. A new method of block anesthesia: Segmental peridural 
spinal anesthesia. Am J Surg 1933; 20: 107-19. 
16. Frölich Pioneers in Epidural Needle Design Anesth Analg 2001;93:215-220 
17. Miller. Anesthesia. History of Anesthesia. Elsevier. 2009. 316-322. 
18. De Carlos. Farmacología de los Anestésicos Locales. An Sist San 
Navarra. 1999; 52-56. 
 
19. Mulroy. A Practical Approach to Regional Anesthesia. Local Anesthetics. 
Lippincott Williams & Wilkins. 2008. 1-10. 
 
20. Groudine. Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function, 
decreases postoperative pain, and shortens hospital stay in patients 
49 
 
undergoing radical retropubic prostatectomy. Anesth Analg 1998; 86: 235-
239. 
 
21. Herroeder. Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after 
colorectal surgery: a double-blinded randomized placebo-controlled trial. 
Ann Surg 2007; 246 192-200. 
 
22. Hollmann. Novel local anaesthetics and novel indications for local 
anaesthetics. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 95: 445-451. 
 
23. Pandey. Intravenous lidocaine 0.5 mg/kg effectively suppresses 
fentanyl-induced cough. Can J Anaesth 2005; 52: 172-175. 
 
24. Williams. Intravenous lidocaine infusion for treatment of chronic daily 
headache with substantial medication overuse. Cephalalgia 2003; 23: 963-
971. 
 
25. Romera. Neurofisiología del dolor R e v. Soc. Esp. Dolor 2000, 7: Supl. II: 
11-17. 
 
26. Go V LW, Yakshl. Release of Substance P from the cat spinal cord. J 
Physiol 1987; 391: 141-167. 
 
27. Clancy . Neurophysiology of Pain. Br J Theatre Nurs 1998; 7: 19, 22-27. 
 
28. Baños-Diez JE. Aspectos actuales de la transmisión nociceptiva: 
mecanismos periféricos y modulación espinal. Rev. Neurología 1996; 24: 
769- 778. 
 
50 
 
29. Plancarte R. Manejo del dolor en cáncer. Cir Ciruj. 2002; 70: 356-368. 
 
30. Teng J. Cancer pain and neurolysis. Semin Anesth. 2003; 22: 175-185 
 
31. Steinbrook Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth 
Analg 86:837-844, 1998. 
32. Schricker. Postoperative protein sparing with epidural analgesia and 
hipocaloric dextrose. Ann Surg. 2004, 240:916-921. 
33. Takala J: Determinants of splachnic blood flow. Br J Anaesth 1996; 77: 
50-58. 
35. Franco. Historia de la Anestesia en España. Arán Ed. 2005 194-197. 
36. Eger. La farmacología de los anestésicos inhalados: Actualización. 
Intersistemas. 2007: 2-7. 
37. Barash. Clinical Anesthesia: Inhaled Anesthetics. Lippincot 2009:424-427. 
38. Guevara. Manejo del dolor perioperatorio. Programa de Actualización 
Continua en Anestesia. Latinoamericana. 2000: 5. 16-20. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	1. Introducción
	2. Planteamiento del Problema
	3. Marco Teórico
	4. Justificación
	5. Objetivos
	6. Hipótesis
	7. Material y Métodos
	8. Resultados
	9. Discusión
	10. Conclusiones
	11. Anexos
	12. Bibliografía