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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

28/7/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA

TESIS:
APEGO A GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL CENETEC Y DE LA
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA EN TROMBOEMBOLIA
PULMONAR AGUDA EN EL HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CMN SIGLO XXI,
DURANTE EL PERIODO DE 2017 A 2019
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN:
CARDIOLOGÌA

PRESENTA:
DRA. OLGA PATRICIA LIMA CARRASCO

ASESOR DE TESIS:
DR. LUIS EFREN SANTOS MARTÍNEZ

CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS

Título: Apego a Guías de Práctica Clínica del CENETEC y de la Sociedad Europea de
Cardiología en Tromboembolia Pulmonar Aguda en el Hospital de Cardiología CMN
Siglo XXI, durante el periodo de 2017 a 2019

DR. GUILLERMO SATURNO CHIU
Director General
UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI

DR. SERGIO RAFAEL CLAIRE GUZMÁN
Director Médico
UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI

DR. EDUARDO ALMEIDA GUTIÉRREZ
Director de Educación e Investigación en
Salud
UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI

DRA. KARINA LUPERCIO MORA
Jefa de la División de Educación en Salud
UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI

DRA. ROSALBA CAROLINA GARCÍA
MÉNDEZ
Jefa de división de Investigación en Salud
UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI

Dr. Luis Efren Santos Martínez
Tutor de tesis
Jefe del Departamento de Hipertensión
Pulmonar y Corazón Derecho. U
UMAE Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI

Número de registro: F-2019-3604-047

FACULTAD DE MEDICINA
DIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI

Apego a Guías de Práctica Clínica del CENETEC y de la Sociedad Europea de
Cardiología en Tromboembolia Pulmonar Aguda en el Hospital de Cardiología
CMN Siglo XXI, durante el periodo de 2017 a 2019

Tesista:
Dra. Olga Patricia Lima Carrasco
Médico Residente de Cardiología
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06725
Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México
Teléfono: (55) 27 37 41 63 Extensión 22007. Matrícula: 98368637.
Correo electrónico: olga_reactor@hotmail.com.

Tutor de tesis:
Dr. Luis Efrén Santos Martínez
Jefe del Departamento de Hipertensión Pulmonar y Corazón Derecho. Unidad Médica
de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06725
Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México
Teléfono: 55 27 69 00 Extensión 22015. Matrícula: 9862765.
Correo electrónico: lefren@gmail.com
mailto:olga_reactor@hotmail.com

Índice

I. Resumen……………………………………………………………………........... 4
II. Introducción………………………………………………………………….......... 6
III. Marco teórico…………………………………………………….………………… 8
IV. Justificación…………………………………………………………..................... 32
V. Planteamiento del problema……………………………………………..…….... 33
VI. Pregunta de investigación……………………………….................................. 34
VII. Objetivos………………………….…......................................................
A. Objetivo General ……………………………………………………………
B. Objetivos específicos…………………………………...........................
34
34
34
VIII. Hipótesis……………………………………………………………………. 35
IX. Material y métodos ………………………………………………………………
A. Diseño general del estudio………………………………………………...
B. Universo de trabajo y muestreo……………………………………………
C. Tamaño de muestra……………………………………………….............
D. Criterios de selección……………………………………………………………..
E. Descripción de variables de estudio …………………………………................
F. Descripción del estudio……………………………………………………………
G. Análisis estadístico………………………………………………………………..
H. Consideraciones éticas……………………………………………………………
35
35
35
35
36
36
39
40
40

X. Recursos, Infraestructura y factibilidad……………………………………...
A. Recursos humanos………………………………………………………………..
B. Recursos físicos…….. ………………………………………….………………..
C. Recursos financieros……………………………………………………………..
D. Tiempo a desarrollarse…………………………………………………………….
E. Factibilidad………………………………………………………………………….
42
42
43
43
43
43
XI. Resultados…………………………………………………………………….… 47
XII. Discusión………………………………………………………………….. 53
XIII. Conclusiones…………………………………………………………………
….
54
XIV. Referencias……………………………………………………………………
…
55
XV. Anexos……………………………………………………………… 59
Cronograma de actividades……………………...................................... 63
Hoja de recolección de datos………………………………………………….……….
Consentimiento informado ……………………………………………………….
64
68

I. Resumen
Antecedentes: La tromboembolia pulmonar aguda sigue siendo la tercera causa
más común de muerte cardiovascular. Actualmente el diagnóstico y tratamiento de la
tromboembolia pulmonar siguen siendo un reto que se han requerido estandarizar, por
lo que se han creado algoritmos en guías de práctica clínica, sin embargo, usualmente
se desconoce el grado de apego a ellas.
Objetivo: Describir la frecuencia de apego a guías de práctica clínica del
CENETEC y de la Sociedad Europea de Cardiología en Tromboembolia Pulmonar
aguda en el Hospital Cardiología CMN Siglo XXI.
Material y métodos: Estudio transversal, descriptivo, retrospectivo, retrolectivo.
Población: Todos los pacientes en quienes se determina el diagnóstico de
tromboembolia pulmonar aguda que hayan ingresado a cualquier servicio en la Unidad
Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI
en el periodo de 2017 a 2019.
Análisis Estadístico: Se utilizó estadística descriptiva, con medidas de
tendencia central y de dispersión de acordes a la distribución de cada una de las
variables. Para las variables cualitativas se expresarán en frecuencias relativas y
absolutas. Para las cuantitativas se expresaran en media y desviación estándar en caso
de tener distribución semejante a la normal. En caso de distribución no semejante a la
normal se expresará en medidas de tendencia central (mediana) y dispersión con
percentiles 25 y 75.

Recursos e infraestructura: Se cuenta con recursos y la infraestructura para la
realización del estudio al ser unidad de alta especialidad y centro de referencia a nivel
nacional.
Impacto potencial del estudio: Su análisis puede contribuir a identificar puntos
donde el apego a las recomendaciones no sea el esperado, y con ello fomentar
estrategias para mejora en la atención, valorar la necesidad de contar con grupos PERT
con el fin de disminuir la morbi-mortalidadde los pacientes con Tromboembolia
Pulmonar Aguda.
Lugar del estudio y tiempo de desarrollo: El proyecto se desarrolló del 1 de
enero 2017 al 30 Junio del 2019 en la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital
de Cardiología de Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Palabras clave: Tromboembolia Pulmonar Aguda, Estratificación de Riesgo. Guías de
práctica clínica. Apego.

II. Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) sigue siendo la tercera causa más común de muerte
cardiovascular, detrás del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. La
severidad de la TEP varía ampliamente. Los pacientes pueden ser asintomáticos o
presentar inestabilidad hemodinámica. En los últimos años, han surgido varios avances
en el tratamiento, con la presencia de los nuevos anticoagulantes orales de acción
directa que facilitan el manejo ambulatorio para TEP de bajo riesgo. Sin embargo para
la TEP de alto riesgo, puede ser necesaria la fibrinólisis, la fragmentación/aspiración o
la tromboembolectomía quirúrgica y manejo en una unidad de cuidados intensivos.
Actualmente el diagnóstico o la exclusión de TEP, la estratificación de riesgo y el
tratamiento siguen siendo un reto. Se han requerido estandarizar los criterios
diagnósticos y de tratamiento, por lo que se han creado algoritmos para identificar a los
pacientes que requieren las pruebas diagnósticas, con la finalidad de maximizar la
sensibilidad y minimizar los efectos secundarios de estas.
Las guías de práctica clínica (GPC) tienen el objetivo de tratar de estandarizar el
proceso de diagnóstico y tratamiento, disminuir la variabilidad en la práctica clínica que
es un sinónimo de calidad en los servicios de salud, repercute en la calidad de la
atención, control de riesgos, costos y uso inadecuado de recursos. La monitorización
de la utilización de GPC es el último eslabón en la cadena de elaboración e
implementación de las mismas.
En algunas entidades pueden existir más de una GPC, como es el caso con la
Tromboembolia pulmonar. La visión en ambas puede ser diferente lo cual podría inducir

o hacer pensar que hay discordancia en los manejos. Por lo que en este trabajo nos
proponemos evaluar de acuerdo a dos guías de actuación la conducta diagnóstica –
terapéutica en nuestra unidad.
La primera guía “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboembolica
Venosa” fue elaborada bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia
Tecnológica en Salud CENETEC (CENETEC), actualizada en el 2018 con la
participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud. Esta
cuenta con recomendaciones de carácter general, por lo que no definen un curso
único de conducta en un procedimiento o tratamiento; y es la que se sugiere para uso a
nivel institucional.
La otra guía utilizada es la GPC de la Sociedad Europea de Cardiología,
publicada en 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda,
la cual tiene una visión de carácter mundial, en ella se evaluó el nivel de evidencia y la
solidez de recomendación de opciones particulares de tratamiento y se clasificaron
según escalas predefinidas.
El Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI es un centro de referencia nacional
para padecimientos cardiovasculares, en donde se lleva acabo el abordaje de
diagnóstico y tratamiento de TEP. El propósito de este trabajo es revisar el apego a
estrategias y cumplimiento de recomendaciones referidas en ambas guías de práctica
clínica para el manejo de Tromboembolia pulmonar aguda en esta unidad.

III. Marco teórico

Las guías de práctica clínica (GPC) tienen como objetivo reunir y evaluar toda la
evidencia relevante disponible durante el proceso de elaboración sobre un tema en
particular con el fin de ayudar a los profesionales de la salud a tomar las mejores
estrategias de tratamiento para un paciente individual, con una afección dada, tomando
en consideración el impacto en el resultado, así como la relación riesgos-beneficios de
medios diagnósticos o terapéuticos particulares.
Las GPC permiten incorporar el análisis sistematizado de la información
disponible más relevante para la toma de decisiones clínicas basada en la evidencia.
También contribuyen a disminuir la variabilidad no justificada en la selección de
estrategias de diagnóstico y tratamiento, son importantes para la gestión y políticas en
salud dado que son punto de partida para mejorar la eficiencia en la utilización de los
recursos, además de ser instrumentos para la actualización y capacitación del personal
de salud. 1
Las GPC de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) evalúan el nivel de
evidencia y la solidez de recomendación de opciones particulares de tratamiento y se
clasifican según las siguientes escalas predefinidas:1

Tabla 1. Clases de Recomendación. GPC ESC 2014 sobre diagnóstico y
tratamiento de la embolia pulmonar aguda.

Tabla 2. Niveles de Evidencia. GPC ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de
la embolia pulmonar aguda.

El CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud) es una
entidad de la Secretaría de Salud de nuestro país. La primera de sus atribuciones es
difundir de forma sistemática y objetiva información sobre guías de práctica clínica y
evaluación de tecnologías para la salud, con el fin de promover su uso apropiado,
seguro y eficiente como instrumento para la toma de decisiones en beneficio de la
población y la excelencia en la práctica clínica. Las GPC del CENETEC hacen
una serie de recomendaciones las cuales son producto del análisis de fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. En
estas guías se utilizan las escalas NICE (National Institute for Clinical Excellence).2

Tabla 3. Niveles de evidencia para estudios de NICE (National Institute for Clinical
Excellence).

La GPC de CENETEC separa algunos aspectos del diagnóstico y manejo de
trombosis venosa profunda (TVP) y TEP, en las guías de CENETEC se sugiere tener
programas para la prevención de TVP, hace recomendaciones en cuanto a la aplicación
de profilaxis antitrombótica primaria en procedimientos quirúrgico y no quirúrgico.
Aunque la TVP forma parte de la entidad de Tromboembolismo venoso, en las GPC
de la ESC las recomendaciones son enfocadas a TEP.

Tromboembolia Pulmonar
Epidemiología
La enfermedad Tromboembolica Venosa (TEV) engloba la trombosis venosa profunda y
la Tromboembolia Pulmonar (TEP). Es la tercera causa más común de muerte

cardiovascular en el mundo, con una incidencia global de 300-600/100.000 habitantes
por año3. Se estima que más de 100,000 muertes en pacientes hospitalizados en los
Estados Unidos son atribuibles a la TEP aguda cada año. Cuando no se trata, el TEV
puede tener una mortalidad de hasta el 25%, pero disminuye con el tratamiento del 1%
al 5%. A pesar del tratamiento del TEV, la mortalidad a corto plazo a los 3 meses varía
del 15% al 30%. 4 Alrededor del 45% de los pacientes con TEP tendrá compromiso
ventricular derecho, con una mortalidad de hasta el 25% cuando el paciente es
normotenso y hasta el 65% en el contexto de hipotensión.5 A pesar del tratamiento con
anticoagulantes, una proporción significativa puede conducir a enfermedad crónica y
sufrir secuelas incapacitantes como el síndrome post-trombótico, la TEV recurrente o
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.6

Factores predisponentes
Existe una amplia variedad de factores predisponentes ambientales y genéticos. Se
considera que la TEV es consecuencia de la interacción entre factores de riesgo que
pueden ser permanentes o temporales también llamados reversibles incluyen estados
postoperatorios, embarazo, inmovilización, uso de anticonceptivos oraleso terapia de
reemplazo hormonal en las últimas 6 semanas a 3 meses previas al diagnóstico. La
presencia de factores de riesgo persistentes puede afectar la decisión sobre la duración
de la terapia de anticoagulación después de un primer episodio de TEP. Hasta un 30%
de los pacientes con TEP no se detecta algún factor predisponente.
Las guías del CENETEC recomienda la búsqueda de factores de riesgo y
categorizarlos como provocados cuando son transitorios y en no provocados cuando

son permanentes. Además considera los tres factores más frecuentes a: la cirugía
mayor (OR 18.95), cáncer activo (OR 14.64) y enfermedad neurológica con paresia de
miembros inferiores (OR 6.10). 2
Fisiopatología
La fisiopatología de TEV fue descrita por Virchow en el siglo XIX y es vigente hasta la
actualidad. La estasis, la alteración endotelial y la hipercoagulabilidad son los cimientos
de la fisiopatología del TEV.7
La presentación es muy variable y es el resultado de una obstrucción total o
parcial de la vasculatura pulmonar que provoca un aumento de las presiones
pulmonares y desajustes de ventilación-perfusión (V / Q). El determinante más
importante de los resultados es el impacto y la respuesta del ventrículo derecho (VD) a
la TEP. El VD es una estructura de paredes delgadas que, en el estado normal,
bombea contra una circulación pulmonar de baja presión y baja resistencia.
En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar preexistente, se debe ocluir entre
el 25 y el 30% de la vasculatura pulmonar antes de que aumente la presión arterial
pulmonar, lo que aumenta la poscarga del VD. La presión arterial pulmonar aumenta si
se ocluye más de un 30-50% del área transversal total del lecho arterial pulmonar por
tromboembolos. La poscarga empeora aún más cuando la hipoxia, inducida por los
émbolos, causa vasoconstricción localizada al estimular la liberación de mediadores
vasoactivos, como la serotonina, el tromboxano y la histamina.8,9
El brusco aumento en la resistencia vascular pulmonar da lugar a
dilatación del ventrículo derecho (VD), que altera las propiedades contráctiles del
miocardio del VD. El aumento en la presión y el volumen del VD da lugar a aumento en

la tensión de la pared y elongación de los miocitos. La prolongación del tiempo de
contracción del VD hacia la diástole temprana en el ventrículo izquierdo (VI) da lugar a
una inclinación hacia la izquierda del septo interventricular, disminuye el suministro a
las arterias coronarias. Como resultado, el llenado del VI se encuentra impedido en la
diástole temprana, y esto puede dar lugar a reducción del gasto cardiaco y contribuir a
la hipotensión sistémica y la inestabilidad hemodinámica.10,11

Presentación clínica
La TEP la presencia de signos y síntomas clínicos son inespecíficos. De acuerdo al
estudio EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real
World Registry) la presentación más frecuentes fue disnea en reposo (50%), dolor
torácico pleurítico (39%), disnea con esfuerzo (27%) y edema de las
extremidades sugestivas de TVP (24%). De acuerdo con otros estudios, solo el 5% de
los pacientes con TEP presentaron síncope. 12
En el análisis de gases en sangre, hasta un 40% de los pacientes tienen la
saturación arterial de oxigeno normal y un 20%, el gradiente de oxigeno alveolar-arterial
normal. Con frecuencia también hay hipocapnia. La radiografía de tórax es
frecuentemente anormal sin embargo sus hallazgos son normalmente inespecíficos,
resulta útil para excluir otras causas de disnea o dolor torácico.

Electrocardiograma
Entre un 10% -25% de los pacientes con TEP tienen un ECG completamente normal.
La presentación más común es la de taquicardia sinusal. La presencia de arritmias
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/thorax-pain
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/thorax-pain
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/faintness

auriculares, bloqueo completo de rama derecha, voltaje QRS bajo, cambios en el
segmento ST (elevación o depresión) sobre las derivaciones precordiales izquierdas,
patrones de pseudoinfarto (ondas Q) en las derivaciones III y aVF, fueron
significativamente asociadas a un resultado clínico adverso. 13Los pacientes con ≥ 1 de
los tres signos clásicos de la tensión del ventrículo derecho (S1Q3T3, bloqueo de rama
derecha o inversiones de onda T en V1-V4) tuvieron una mayor incidencia de eventos
adversos (13% frente a 6%; p = 0.026).14

Diagnóstico y Evaluación
Probabilidad clínica
Se han desarrollado puntajes de predicción clínica con el fin de facilitar la identificación
de pacientes con TEV y estratificar el riesgo de morbilidad y mortalidad a corto plazo en
pacientes con TEV. Las herramientas más comunes incluyen la puntuación de Wells
(ver Anexo 1), puntuación de Geneva (ver Anexo 2), y los Criterios de exclusión de la
embolia pulmonar (PERC)15 Cada uno tienen como objetivo proporcionar un método
objetivo para estimar la probabilidad previa de tener TEP en categorías bajas,
intermedias y altas. Estas herramientas ayudan a fomentar la práctica de la medicina
basada en la evidencia, y disminuir el número estudios innecesarios, como una
angiotomografía. El puntaje Wells es uno de los más estudiados y validados y, por lo
tanto, se usa con más frecuencia. En el estudio de investigación prospectiva de
diagnóstico de embolia pulmonar (PIOPED) la prevalencia de TEP fue solo del 1.3% en
la categoría de bajo riesgo.16

Las reglas más utilizadas se han modificado de una estratificación de tres niveles
a dos niveles, con el fin de simplificar y aumentar su utilidad en la práctica clínica. Las
guías de la ESC hacen mención tanto del esquema de tres categorías (probabilidad
clínica de TEP baja, moderada o alta) como un esquema de dos categorías (TEP
probable o improbable). Sin embargo en las guías CENETEC únicamente se hace
referencia de las versiones no simplificadas con el esquema de tres categorías. 2
Pruebas de laboratorio
Dímero D
El dímero D es un producto de degradación de fibrina, se utiliza como marcador
sustituto de la fibrinólisis y se espera que se eleve durante un evento trombótico. Los
estudios clínicos han demostrado que la combinación de una baja probabilidad clínica y
determinación de dímero D normal descarta un episodio de TEP, debido a su valor
predictivo negativo de hasta 100%. 17 Sin embargo el valor predictivo positivo es bajo,
y por tanto su valor no es suficiente para confirmar el diagnóstico de TEP.

Tabla 4. Recomendaciones para determinación Dímero D.

Test Dímero D
Guía CENETEC2 Guía ESC1
Recomendado  Realizar a todo
paciente con sospecha
de TEP.
 Valor normal: Alto VPN,
se descarta TEP.
 Valor elevado descartar
otras causas.
(NICE B)
 Sospecha de TEP sin shock o
hipotensión.
 Probabilidad clínica baja o intermedia o
TEP improbable, para reducir la
necesidad de pruebas de imagen e
irradiación innecesarias (IA)
 Valores normales de dímero D en
paciente con baja probabilidad clínica
excluyen TEP (IA)
No
recomendado
 Escala Wells con alta
probabilidad clínica,
Dímero D no es de
utilidad.
 Bajo VPP, un valor
positivo aislado no es
suficiente para
confirmar diagnóstico.
 En embarazo no debe
utilizarse de forma
aislada para descartar.
 Medición de dímero D no se
recomienda para pacientes con alta
probabilidad clínica, ya que un
resultado normal no excluye con
seguridad TEP (IIIB)
Punto de
corte
 <1000 mcg/L con baja
probabilidad clínica
 <500 mcg/L riesgo
intermedio, <50 años.
 >50 años, punto de
corte es (edad
paciente x 10: mcg/L)
 >500mcg/L
 Ajustado por edad (edad x 10 mcg/l por
encima de los 50 años)
VPP:Valor predictivo positivo. VPN: Valor predictivo negativo. TEP: Tromboembolia pulmonar.

Biomarcadores cardiacos
El uso de biomarcadores cardíacos en combinación con estudios imágenes y pruebas
de evaluación clínica pueden ser útiles en la estratificación del riesgo. Las troponinas
cardíacas elevadas sugieren lesión miocárdica. Durante la TEP, el miocardio puede
volverse isquémico y liberar troponinas. En combinación con el BNP, la troponina a
resultado un marcador útil de disfunción del VD. Algunos estudios han demostrado que
la troponina cardíaca elevada se asocia con un mayor riesgo de mortalidad a corto

plazo entre el 1% al 10%. NT-proBNP tiene una sensibilidad y un valor predictivo
negativo de casi el 100% para detectar la disfunción del VD, mientras que la troponina
tiene una sensibilidad del 73%.18

Tabla 5. Recomendación para determinación de biomarcadores.
Marcadores de lesión miocárdica
Guía CENETEC Guía ESC
Recomendado  No referidos en guía

 Pacientes de riesgo intermedio, para
valorar lesión miocárdica (IIa) y ulterior
estratificación de riesgos.

No
recomendado
 No referidos en guía  No se considera necesario realizar
sistemáticamente en presencia de IGEP
bajo o IGEPs 0, ya que en estos casos no
se ha visto que tengan implicaciones
terapéuticas

Tomografía computarizada
La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) ha reemplazado en
gran medida el estándar de oro tradicional, la angiografía pulmonar. Es menos invasivo
y rápido y está disponible en la mayoría de las instituciones. Incluso cuando es
negativo, puede ser útil para identificar otras etiologías responsables de la insuficiencia
respiratoria. Cuenta con una alta sensibilidad y especificidad 83% y 96%
respectivamente, un valor predictivo positivo del 96% en la detección de TEP cuando
había determinado una alta probabilidad clínica previa. Por el contrario, el valor
predictivo positivo fue del 58% para una baja probabilidad clínica previa.19,20
Cuando se evalúa una CTPA en un paciente con TEP para evaluar el
compromiso de VD y la importancia de la carga de trombo, se puede observar la
relación VD/VI, un resultado > 0,9 se ha asociado a peor resultado clínico.21

Ecocardiografía
Es utilizada para la evaluación de un paciente con sospecha de TEP. No es útil para el
diagnóstico de TEP; más bien, ayuda a la estratificación del riesgo, lo que a su vez
tiene un impacto en las decisiones terapéuticas.
Las variables del VD evaluadas por ecocardiografía incluyen el tamaño de VD, la
relación VD/ ventrículo izquierdo (VI), el área de cambio fraccional de VD (FACVD), la
excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE), la presión sistólica de VD
(PSAP) y el índice Tei de VD. No existe una definición ecocardiográfica consensada y
aceptada de disfunción de ventrículo derecho, los criterios difieren entre estudios. La
ecocardiografía cuenta con una sensibilidad entre el 29 y 52%, la especificidad entre
96% y 87%. 22
La guía de la ESC hace la recomendación para pacientes con riesgo intermedio
valorar el VD con ecocardiografía o TC (angio-tomografía). En esta guía se menciona
que los hallazgos ecocardiográficos que indican disfunción del VD están presentes en al
menos el 25% de los pacientes con TEP. En la guía del CENETEC menciona que el
ecocardiograma no se requiere si el paciente está hemodinámicamente estable,
normotenso y sin sospecha alta de TEP; pero si cuando la sospecha de TEP es alta.
Sin embargo no hace referencia a ningún parámetro o hallazgos que deben encontrarse
para considerar disfunción del ventrículo derecho.

Tabla 6: Recomendaciones para la realización de Ecocardiograma.
Ecocardiograma
Guía CENETEC2 Guía ESC1
Recomendación  Sospecha alta de TEP.  Pacientes riesgo intermedio,
considerar valoración del
ventrículo derecho con ECOTT o
TC.
 VPN 40-50% Resultado negativo
no puede excluir TEP.
No recomendado  No se requiere cuando
el paciente se encuentra
hemodinámicamente
estable, normotenso y
sin sospecha alta de
TEP
 No recomendado como prueba
diagnóstica para paciente
normotenso.
 No se considera necesario realizar
sistemáticamente en presencia de
PESI bajo PESIs 0, ya que en
estos casos no se ha visto que
tengan implicaciones terapéuticas
Criterios
ecocardiográfico
s de disfunción
de VD
 No referidos en la guía  Dilatación de VD
 Cociente diámetros VD/VI final
diástole (0.9 o 1.0)
 Hipocinesia de pared libre del VD
en relación con vértice del VD
(signo McConnell).
 Aumento velocidad del jet
regurgitación tricúspideo.
 TAPSE.
 Signo 60-60
ECOTT: ecocardiograma transtorácico. TC: Tomografía computarizada. VD: ventrículo derecho. VI:
ventrículo izquierdo. VPN: valor predictivo negativo.

Clasificación clínica de la gravedad de la embolia pulmonar
La clasificación clínica de la gravedad de un episodio agudo de TEP se basa en el
riesgo estimado de muerte precoz relacionada con la TEP definido por la mortalidad
intrahospitalaria a los 30 días, el índice de gravedad de TEP (PESI) y el PESI
simplificado (sPESI) son los que se utilizan con mayor frecuencia. Estos puntajes se
derivaron de 11 factores del paciente asociados con una mortalidad a los 30 días.
Según estos puntajes, los pacientes se estratifican por riesgo y las estrategias de
manejo se adaptan a los riesgos de resultados adversos. Estas herramientas han sido

ampliamente validadas y se encontró que tienen una alta sensibilidad y un valor
predictivo negativo de 95% a 99% para predecir resultados a corto plazo. Este índice de
predicción es referido para los algoritmos de abordaje tanto en las guías del CENETE y
las Guías de la ESC. (Ver Anexo 3).
En el Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar (ICOPER)
demostró tasas de mortalidad a los 90 días del 58,3% en pacientes con TEP masiva
frente al 15,1% en la TEP sub-masiva. 20 Varios estudios demuestran tasas de
mortalidad a corto plazo de menos del 2% en pacientes con TEP de bajo riesgo. 23
Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar Aguda
Para guiar el manejo de la TEP aguda, la Sociedad Europea de Cardiología y la
American Heart Association han propuesto un esquema basado en el estado
hemodinámico y la presencia de disfunción ventricular derecha o lesión del miocardio.
La TEP de alto riesgo se define como una TEP aguda con hipotensión arterial sistémica
sostenida. TEP de riesgo intermedio se define por la presencia de Disfunción VD o
lesión con elevación de biomarcadores, en ausencia de hipotensión
arterial. Finalmente, TEP de bajo riesgo se define por la ausencia de hipotensión y de
marcadores de DVD.

Figura 1: Algoritmo diagnóstico de Tromboembolia pulmonar Aguda según guía
CENETEC.2

Sospecha de embolia pulmonar con shock o hipotensión:
Los pacientes con una presión arterial sistólica <90 mmHg, una caída de> 40 mmHg
durante> 15 min o un shock cardiogénico tienen entre un 38% y un 58% de tasa de
letalidad. La evidencia muestra que 3 a 5% de los pacientes están presentes de esta
manera, pero esto es probablemente una subestimación debido a las altas tasas de
mortalidad prehospitalaria. Los pasos esenciales en el diagnóstico son el acceso
temprano a TC o ecocardiografía transtorácica. En estos casos, el ecocardiograma en
el punto de atención se está reconociendo como un método de primera línea para
identificar la disfunción del VD; pacientes hemodinámicamente inestables con signos
inequívocos de disfunción de VD en ecocardiograma y donde no se dispone de CTPA
de inmediato, se debe considerar la terapia de reperfusión después de excluir cualquier
contraindicación, (Ver Anexo 4). Estas investigaciones pretenden además descartar
diagnósticos diferenciales, como taponamiento cardíaco, síndromecoronario agudo y
disección aórtica.

Tabla 7. Tratamiento de TEP en Fase Aguda Paciente con shock o hipotensión
(alto riesgo)

Guía CENETEC2 Guía ESC1
 TEP de alto riesgo el tratamiento de inicio
es la terapia trombolítica ya que permite
resolver rápidamente la obstrucción con
reducción de la presión arterial pulmonar
mejorando la función del ventrículo
derecho.

 Se recomienda terapia trombolítica (IB)
 Iniciar sin demora anticoagulación IV con
HNF (IC)
 Embolectomía pulmonar quirúrgica
cuando trombolisis contraindicada o
fallida (IC)
 Tratamiento dirigido por catéter
percutáneo alternativa a embolectomía
quirúrgica (IIa).

Tabla 8. Regímenes trombolíticos aprobados para TEP.1
FÁRMACO DOSIS
Estreptocinasa 250.000 UI como dosis de carga en 30 min, seguida
de 100.000 UI/h en 12-24 h
Régimen acelerado: 1,5 × 106 UI en 2 h
Urocinasa 4.400 UI/kg como dosis de carga en 10 min, seguida
de 4.400 UI/kg/h en 12-24 h
Régimen acelerado: 3 × 106 UI en 2 h
rtPA 100 mg en 2 h o 0,6 mg/kg en 15 min (dosis máxima, 50 mg)
rtPA: activador del plasminógeno tisular recombinante.

Figura 2: Algoritmo diagnóstico propuesto para pacientes con sospecha de
embolia pulmonar con shock o hipotensión

TC: tomografía computarizada; VD: ventrículo derecho.
a) Incluye los casos en que la condición del paciente es tan critica que solo permite pruebas diagnósticas a la
cabecera.
b) Aparte del diagnóstico de disfunción del VD, la ecocardiografía transtoracica a la cabecera del paciente, en
algunos casos, puede confirmar directamente la EP por visualización de trombos móviles en las cámaras
derechas.
c) Trombólisis; alternativamente, embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter

Sospecha de embolia pulmonar sin shock o hipotensión:
Los pacientes que no presentan shock o hipotensión no se encuentran en alto riesgo de
resultado precoz adverso. La angiotomografía no debería ser la prueba de primera
línea.

En pacientes ingresados en urgencias, la determinación de dímero D en plasma,
combinada con la valoración de la probabilidad clínica, es la primera etapa a realizar y
permite descartar TEP en aproximadamente un 30% de los pacientes, con un riesgo
tromboembólico a 3 meses para los pacientes no tratados < 1%. No se debería
determinar el dímero D de pacientes con alta probabilidad clínica, debido al bajo valor
predictivo negativo en esta población.
Posterior a confirmarse el diagnóstico de TEP, se debe considerar la re-
estratificación del riesgo, ya que esto puede influir en la estrategia terapéutica y en la
estancia hospitalaria. Se recomienda la puntuación de pronostico clínico validada,
preferiblemente PESI (Ver Anexo 3).
La guía Europea recomienda que dentro de la categoría de riesgo intermedio, se
debe clasificar a pacientes con evidencia de disfunción del VD (por ecocardiografia o
angio-TC) o aumento de los biomarcadores cardiacos circulantes (troponina cardiaca)
en una categoría de riesgo intermedio-alto; en estos se recomienda una estrecha
monitorización con el fin de detectar de forma precoz la descompensación
hemodinámica y la necesidad de iniciar terapia de reperfusión de rescate. Los pacientes
con función VD normal, títulos normales de biomarcadores cardiacos pertenecen a un
grupo de riesgo intermedio-bajo.
La guía del CENETEC recomienda dividir el tratamiento en 3 etapas: aguda o inicial
primeros 7 días de tratamiento con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular,
la etapa de transición utilizar Antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales de
acción directa y terapia a argo plazo, entre 7 días y 3 meses.2
Manejo de pacientes estables con evidencia de disfunción cardíaca derecha.

En general, no se recomienda la trombólisis en pacientes hemodinámicamente
estables con evidencia de disfunción cardíaca derecha en la imagenología y / o
isquemia miocárdica (riesgo intermedio-bajo si existe un factor, riesgo intermedio-alto si
están presentes). El ensayo de Embolia pulmonar con trombolisis (PEITHO) encontró
que la trombolisis disminuyó significativamente la muerte por todas las causas o el
colapso hemodinámico dentro de los 7 días (2,6% frente a 5,6% en el grupo de
placebo) pero aumentó tanto la hemorragia intracraneal como la extracorpórea (2% y
5,1% respectivamente). Los metanálisis posteriores encontraron que la trombólisis
previene el deterioro clínico y puede disminuir la mortalidad por todas las causas o la
TEP recurrente. Además, dos de los análisis no reportan un aumento estadísticamente
significativo en el sangrado mayor, mientras que uno encontró un aumento significativo
en el sangrado mayor en pacientes mayores de 65 años. Las recomendaciones de la
guía actual son que el grupo de riesgo intermedio debe recibir un anticoagulación y no
recomienda trombólisis. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de deterioro,
disfunción grave del VD o empeoramiento de la oxigenación, existe evidencia que
respalda el uso de la fibrinólisis percutánea, otros métodos de tratamiento, o el uso de
otros métodos como el de la extracción (fragmentación/aspiración) del trombo con
catéter en estos pacientes. 24

Figura 3: Algoritmo diagnóstico propuesto para pacientes con sospecha de
embolia pulmonar sin shock o hipotensión

EP: embolia pulmonar; TC: tomografía computarizada.
b) Se refiere a tratamiento anticoagulante para la EP.
c) Se considera que la angio-TC es diagnostica de EP si muestra EP a nivel segmentario o más proximal.
d) En caso de angio-TC negativa en pacientes con alta probabilidad clínica, se puede considerar seguir
investigando antes de retirar el tratamiento específico de EP.

Figura 4: Algoritmo Abordaje en los diferentes Estratos de Riesgo de
Tromboembolia pulmonar Aguda.

Tabla 9. Tratamiento de TEP en Fase Aguda Paciente sin shock o hipotensión

Guía CENETEC Guía ESC
RIESGO INTERMEDIO
 No especifica.  Monitorización estrecha TEP riesgo intermedio-
alto para detección precoz descompensación
hemodinámico e inicio oportuno de reperfusión de
“rescate”.
 TEP riesgo intermedio-alto, signos clínicos de
descompensación hemodinámica.
 Considerar embolectomía pulmonar quirúrgica o
tratamiento dirigido por catéter percútaneo en
riesgo intermedio-alto, con alto riesgo hemorrágico
con trombolisis.
 No recomendado Uso sistemático de trombolisis
sistémica primaria pacientes sin shock, ni
hipotensión.
RIESGO BAJO
 Evaluar la posibilidad de terapia
ambulatoria (NICE B)
 Alta temprana (primeros 5 días
de tratamiento)
Se debe considerar el alta precoz y seguir
tratamiento ambulatorio.(IIa B)

Tabla 10. Heparinas De Bajo Peso Molecular Y Pentasacárido (Fondaparinux),
Guía CENETEC Guías ESC
FARMACO Dosificación Intervalo
Heparina no
fraccionada
80 U/kg en bolo IV seguido
de 18 U/kg/h infusión
ajustado a TTPa
80UI/kg en boloo,
aumentar la
velocidad 4U/kg
hora

Enoxaparina 1.0 mg/kg cada 12 horas
continuar 1.5 mg (kg una
vez al día)
Embarazada se prefiere 2
veces al día, posterior 20
SDG.
1.0 mg/kg
1.5 mg/kg
Cada 12 horas
Una vez al día
Tinzaparina Misma dosis 175 U/kg Una vez al día
Dalteparina Misma dosis 100 UI/kg
200 UI/kg
Cada 12 horas
Una vez al día
Nadroparina 86 UI/kg o
171 UI/kg
Cada 12 horas,
una vez al día.
Fondaparinux 5 mg (peso <50
kg),
7.5 mg (50-100
kg),
10 mg (>100 kg)
Una vez al día.
SDG: Semanas de gestación.

Tabla 11: Tratamiento con anticoagulantes orales:

Tratamiento Anticoagulantes orales.
Guía CENETEC Guía ESC
Recomen
dación
 Inicio AVK en el 1 o 2° día del
tratamiento con HBPMo HNF.
 Iniciar warfarina usualmente al
mismo tiempo que se inicia
heparina.
 Mantener rango terapéutico INR
entre 2.0-3.0.
 Suspender AVK al obtener INR
terapéutico. (NICE A)
 Paralelo al inicio de
anticoagulación parenteral
iniciar tratamiento con
Antagonistas de vitamina K
buscando INR (2-3).

No
recomendado
 No se recomienda dosis de “carga”
de warfarina.

International Naturalized Ratio (INR)

Tabla 12: Anticoagulantes orales de acción directa

Anticoagulantes orales de acción directa.
FÁRMACO GUÍA CENETEC GUÍA ESC
Rivaroxabán 15 mg VO 2 veces al día por 3
semanas seguido 20 mg VO /24
horas.
NO requiere iniciar con heparina.
15 mg dos veces al día
durante 3 semanas,
seguido de 20 mg una vez
al día.

Apixabán
(inhibidor directo
del factor Xa oral)
10 mg VO 2 veces al día x 7 días.
Post 5 mg VO 2 veces al día.
No requiere iniciar con heparina
10 mg vía oral al día
durante 7 días, seguido de
5 mg 2 veces al día.
Dabigatrán 150 mg VO 2 veces al día post 5-20
días de iniciada anticoagulación
parenteral.
150 mg dos veces al día,
110 mg dos veces al día
paciente >80 años posterior
de anticoagulación
parenteral
Edoxabán posterior a anticoagulación
parenteral.

Tabla 13: Duración de Anticoagulación Oral.

Duración de Anticoagulación Oral
Guía CENETEC Guía ESC
TEP con Factor de
riesgo transitorio
TEP por TVP o TEP sin cáncer dar
Anticoagulantes orales de acción
directa en lugar de AVK los
primeros 3 meses (NICE 1+)
Anticoagulación oral por 3 meses
(IB)

TEP no provocada Anticoagulaci Al menos 3 meses (IA)

TEP no provocada y
bajo riesgo de
sangrado (IA)
Anticoagulación indefinida con
ACOD.
Considerar anticoagulación oral
prolongada con un primer
episodio
TVP o TEP con
cáncer
HBPM primeros 3 meses, en lugar
de HNF, AVK o ACOD.
Considerar la HBPM subcutánea
ajustada a peso por 3-6 meses.
TEP: Tromboembolia Pulmonar. TVP Trombosis venosa profunda. AVK Antagonistas de la vitamina K.
HBPM Heparina de bajo peso molecular. HNF Heparina no fraccionda. ACOD Anticoagulantes orales de
acción directa.

IV. Justificación
La tromboembolia pulmonar aguda es una de las principales causas de mortalidad
cardiovascular en todo el mundo; en nuestra unidad la mortalidad a 30 días se estimó
alrededor del 14%.25 La presentación clínica puede ser diversa, y los médicos deben
tener un alto índice de sospecha con respecto al diagnóstico. La evaluación debe incluir
un historial detallado de posibles factores de riesgo, examen físico y pruebas de
laboratorio e imagen que respalden el diagnóstico y ayuden a estratificar a los
pacientes. Las decisiones sobre el tratamiento están dirigidas a la categoría de riesgo.
El tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda sigue siendo un desafío.
Nuestra unidad es centro de referencia de tercer nivel, se cuenta con alta experiencia
en esta patología. Sin embargo, existe una variabilidad sustancial en las estrategias de
clasificación y tratamiento; además, los pacientes con TEP aguda con frecuencia tienen
condiciones co-mórbidas complejas que dificultan la aplicación de recomendaciones
estrictas.
Las guías de práctica clínica se consideran instrumentos útiles para estandarizar
estas estrategias y disminuir la variabilidad, que es un sinónimo de calidad en los
servicios de salud. Sin embargo en nuestro hospital se desconoce el apego que existe a
las recomendaciones de estas guías.
Por tal motivo, en este trabajo se pretende conocer el apego que se tiene a
dichas guías, tanto las guías ofrecidas por el CENETEC que son a las que se hace
referencia habitualmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), además de
las guías utilizadas a nivel internacional, como la ofrecida por la Sociedad Europea de
Cardiología, a manera de contraste.
https://www-sciencedirect-com.pbidi.unam.mx:2443/topics/medicine-and-dentistry/cardiovascular-mortality
https://www-sciencedirect-com.pbidi.unam.mx:2443/topics/medicine-and-dentistry/cardiovascular-mortality

Al ser la monitorización de la utilización de GPC uno de los últimos eslabones en la
cadena de elaboración e implementación de las mismas. El análisis de esto puede
contribuir a la mejora de la atención, en la capacitación del profesional de salud y
aumentando la efectividad, eficiencia y satisfacción con la atención prestada, además
permitiría a la unidad el tomar medidas en los puntos donde el apego no sea el
esperado.
V. Planteamiento del problema
La TEP aguda es una enfermedad que requiere de una alta sospecha para el
diagnóstico y el tratamiento, a pesar de que existe un amplio estudio de la enfermedad
en el mundo, aun no se ha logrado disminuir la mortalidad y la morbilidad, a pesar del
extenso tratamiento del que se dispone ahora.
Aunque existe un amplio respaldo académico y de investigación, la variabilidad
en las decisiones con respecto a la TEP aguda en una unidad de urgencias y sus
servicios hospitalarios pueden ser muy discrepantes; esta es una de las razones por el
cual los grupos PERT (Equipos de respuesta rápida en TEP) se han formado a fin de
poder diagnosticar y resolver de la mejor manera un episodio de TEP aguda, y con esto
mejorar la calidad de la atención, mediante la disminución en la variabilidad de las
decisiones clínicas.
Esto que ocurre en nuestra unidad donde pareciera que existe una alta diversidad de
opiniones, y con esto pareciera que la literatura que consulta es diferente, ocurre en la
mayoría de unidades donde se tratan estos padecimientos. Por tal motivo, se requiere
saber, primero que tan similares son las guías que se disponen en la actualidad en
nuestro medio, por eso elegimos la del CENETEC y una más revisada que es la

internacional de la Sociedad Europea de Cardiología, a la cual existe un amplio apego
en el mundo. En segundo lugar, de los puntos que desarrollan cada una, a cuales existe
apego en las decisiones de los médicos que tratan esta enfermedad.
VI. Pregunta de investigación
¿Cuál fue el apego a las Guías de Práctica Clínica del CENETEC y de la Sociedad
Europea de Cardiología en Tromboembolia Pulmonar Aguda en el Hospital Cardiología
CMN Siglo XXI en el periodo de 2017 a 2019?
VII. Objetivos
A. Objetivo General
Describir la frecuencia de apego a guías de práctica clínica del CENETEC y de la
Sociedad Europea de Cardiología en Tromboembolia Pulmonar aguda en el Hospital
Cardiología CMN Siglo XXI, del año 2017 al 2019.
B. Objetivos Específicos
 Identificar tratamiento utilizado en los diferentes estratos de riesgo en los
pacientes con Tromboembolia Pulmonar aguda en el Hospital Cardiología CMN
Siglo XXI.
• Definir los días de estancia intrahospitalaria en unidad de cuidados coronarios y
estancia hospitalaria total en los diferentes estratos de riesgo de Tromboembolia
Pulmonar aguda en el Hospital Cardiología CMN Siglo XXI.

• Identificar las complicaciones de los pacientes con Tromboembolia Pulmonar
aguda en el Hospital Cardiología CMN Siglo XXI.
• Describir los criterios utilizados para catalogar como disfunción de ventrículo
derecho.
• Identificar tratamiento al egreso de CMN Siglo XX en los pacientes con
Tromboembolia Pulmonar aguda en el Hospital Cardiología CMN Siglo XXI.
VIII. Hipótesis
Por la naturaleza del estudio, no se requiere establecer una hipótesis
IX. Material y Métodos
A. Diseño general del estudio
Estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, retrolectivo.
B. Universo de trabajo y muestreo
a) Población blanco: Todos los pacientes en quienes se determina diagnóstico de
Tromboembolia pulmonar aguda.
b) Población accesible: Todos los pacientes con diagnóstico de Tromboemboliapulmonar aguda adscritas al Instituto Mexicano del Seguro Social que ingresan y
se continua seguimiento en cualquier servicio clínico de la Unidad Médica de
Alta Especialidad Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI en el
periodo que comprende del 01 enero 2017 a junio 2019

c) Tipo de muestreo: No probabilístico de casos consecutivos con diagnóstico de
Tromboembolia pulmonar aguda.
C. Tamaño de muestra
Muestreo por conveniencia, consistente en todos los expedientes de los pacientes que
ingresaron al Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI y se
diagnosticaron y trataron por Tromboembolia Pulmonar aguda en el período de estudio.
D. Criterios de selección
a) Criterios de inclusión
 Todos los pacientes mayores de 18 años de ambos sexos, con diagnóstico
de Tromboembolia pulmonar aguda, que hayan ingresado a cualquier
servicio clínico de la UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional
Siglo XXI, de forma espontánea o referidos de otra unidad.
 Diagnóstico de Tromboembolia pulmonar aguda confirmada con
angiotomografía computarizada con presencia de defecto intraluminal de
una o más ramas de la arteria pulmonar en 2 cortes consecutivos.
b) Criterios de no inclusión
 Pacientes con sospecha de Tromboembolia pulmonar y que durante
abordaje y pruebas diagnósticas se concluya otro diagnóstico diferente a
Tromboembolia pulmonar aguda.
c) Criterios de eliminación
 Pacientes con Tromboembolia pulmonar aguda con expedientes de con
información incompleta, que limite evaluar abordaje diagnóstico y
tratamiento administrado.

 Pacientes referidos a otra unidad y por tanto no se completa tratamiento y
seguimiento en Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI.
E. Descripción de las variables del estudio
Variable Definición conceptual Definición
operacional
Tipo de
Variable
Nivel de
medición
Unidad de
medición
Género Grupo al que pertenecen los
seres humanos de cada sexo,
desde un punto de vista
sociocultural en lugar de
exclusivamente biológico.
Masculino
/Femenino
Cualitativa Dicotómica Nominal
Edad Tiempo que ha vivido
una persona contando
desde su nacimiento
Edad del paciente
registrada en el
expediente
Cuantitativa

Discreta

Media y
desviación
estándar.
Númerica.
IMC Medida de composición corporal
(Kilogramos de peso por el
cuadrado de la estatura en
metros)
<18.5 peso bajo
18.5-24.5 normal
25-29.9 sobrepeso
>30 obesidad
Cualitativa

Politomica Ordinal
Otras
patologías
Patologías sistémicas no
cardiacas
1. Diabetes
2. Hipertensión
3. Enfermedad
renal crónica
Cualitativa Politomica Nominal
Escala Wells Escala de predicción clínica
para Tromboembolia pulmonar
Bajo: 0-1
Intermedio 2-6
Alto >7
TEP improbable 0-4
TEP probable >5
Cualitativa

Politomica Ordinal
Escala
Geneva
Escala de probabilidad clínica
para Tromboembolia pulmonar
Bajo: 0-3
Intermedio 4-10
Alto >11
TEP improbable 0-5
TEP probable: > 6
Cualitativa

Politomica Ordinal
PESI Índice de Gravedad de la
Embolia pulmonar
Puntuación para valoración
pronóstica con mortalidad a 30
días.
Clase I: ≤ 65
puntos; riesgo muy
bajo Clase II: 66-85
puntos, riesgo bajo
Clase III: 86-105
riesgo moderado
Clase IV: 106-125
puntos; riesgo alto
Clase V: >
125puntos riesgo
muy alto
Cualitativa Politomica Ordinal
Clasificación
de Riesgo en
TEP
Riesgo Alto. Hipotensión
persistente (PAS) < 90 mm Hg
más de 15 minutos o que
requiere soporte inotrópico, <40
latidos por minuto, Mortalidad
18-65%.
Riesgo intermedio-alto:
Normotenso con signos de
disfunción de VD y
biomarcadores positivos
Riesgo bajo: (TAS >90 mmHG),
Riesgo Alto
Riesgo Intermedio-
Alto
Riesgo Intermedio
Bajo
Riesgo Bajo.
Cualitativa Politomica Ordinal

sin disfunción del VD, sin
isquemia miocárdica.
Mortalidad hasta 1%
Isquemia
miocárdica
Elevación de biomarcadores
como Troponina
Elevación >24.9
PG/ML
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal.
Disfunción
aguda del
ventrículo
derecho por
ECOTT
Relación VD/VI > 0.9 al final de
la diástole.
Signo de McConell
Aumento en la velocidad del
chorro de regurgitación
tricúspidea o combinaciones de
ellos
Presencia
Ausencia
Cualitativa Dicotomica Nominal
Relación
VD/VI
Cociente de diámetros VD/VI al
final de la diástole> (0,9 o 1,0)
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
Signo Mc
Connell
Acinesid de pared libre del VD,
con motilidad normal o
hipermotilidad del ápex.
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
PSAP Presión sistólica de la arteria
pulmonar = 4 × (velocidad
máxima de regurgitación
tricuspídea) + presión auricular
derecha estimada.
Normal <40 mmHg
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
TAPSE Excursión sistólica del plano
anular tricuspídeo (TAPSE).
Modo M del anillo lateral
tricúspide en vistade 4 cámaras
enfocada en VD. Anormal <17
mm.
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
FAC Cambio de área fraccional
de VD (área diastólica
final - área sistólica terminal) /
área diastólica final × 100.
Anormal <35%
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
Dimensiones
de VD
> 42 mm RV base
> 35 mm RV medio
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
TAC (tiempo
de
aceleración
pulmonar)
Medición con Doppler pulsado
de la válvula pulmonar se acorta
a medida que aumenta la
resistencia vascular pulmonar.
<90 (ms) sugiere HAP Y RVP <
3 U de Wood
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
Índice TEI
(índice de
rendimiento
miocárdico
del VD)

Suma del tiempo de
contracción isovolumática del
VD al tiempo de relajación
isovolumática y dividiendo el
total por el tiempo de eyección
mediante Doppler pulsado o
Doppler tisular.
Normal < 0.40 por pulsado y
<0.55 con Doppler tisular
Medido o no
medido
SI
NO
Cualitativa Dicotomica Nominal
Indicación de
Terapia
trombolitica
Indicada en Riesgo Alto.
Hipotensión persistente (PAS) <
90 mm Hg más de 15 minutos o
1) Adecuada
indicación.
2)Falta de sustento
Cualitativa Dicotómica Nominal.

que requiere soporte inotrópico,
<40 latidos por minuto,
para indicación
Apego a
Guías de
Práctica
Clínica.
Total de recomendaciones
cumplidas
Si Apego
No apego
Cualitativa Dicotómica Nominal
VD: Ventrículo derecho. VI. Ventrículo izquierdo. HAP: hipertensión pulmonar. RVP: resistencia vascular pulmonar
F. Descripción del estudio
Se obtendrá la información contenida en los expedientes clínicos de pacientes mayores
de 18 años, de ambos sexos, que ingresan con el diagnóstico de Tromboembolia
Pulmonar aguda a la UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI,
en el periodo de enero 2017 a junio 2019 (Anexo 5).
Los datos recabados se captarán en tablas para su análisis e interpretación
(Anexo 6 y 7). Los datos recopilados fueron las características de los pacientes, las
comorbilidades, los factores de riesgo para enfermedad tromboembolica venosa,
presentación clínica, estudios de imagen, resultados de laboratorio. La puntuación de
predicción clínica Wells y Geneva, así como la puntuación del índice de gravedad de la
embolia pulmonar (PESI) como predictor de mortalidad, serán calculados para cada
paciente. La gravedad de la Tromboembolia pulmonar se estratificará en riesgo bajo,
intermedio bajo, intermedio alto y riesgo alto. Se reportara pacientes que recibieron
terapias de reperfusión y el intervalo desde el diagnóstico de TEP por tomografía hasta
la administración de la terapia de reperfusión, el cumplimiento de los protocolos de
anticoagulación y los resultados clínicos y complicaciones de estos pacientes.
La medición del apego se realizará a través de indicadores construidos medianteel análisis de evidencias y recomendaciones contenidas en las Guías de Práctica

Clínica del CENETEC y la Guía Sociedad Europea de Cardiología. Cada
recomendación será catalogada como hay apego, no existe apego o no aplica.
G. Análisis estadístico
Se utilizará estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y de dispersión de
acuerdo a la distribución de cada una de las variables.
Para las variables cualitativas se expresarán en frecuencias relativas y absolutas.
Para las cuantitativas se expresarán en media y desviación estándar en caso de tener
distribución semejante a la normal. En caso de distribución no semejante a la normal se
expresará en medidas de tendencia central (mediana) y dispersión con percentiles 25 y
75. Se elaborarán tablas de distribución de frecuencia, para describir las variables
cualitativas y cuantitativas. El grado de apego se presentará en porcentajes.
H. Consideraciones éticas
Se considera como riesgo de investigación a la probabilidad de que el sujeto de
investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio.
a) Riesgo de la investigación: De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en
materia de investigación para la salud en su artículo 17, se considera que este
proyecto de investigación no invasivo se clasifica sin riesgo (Anexo 8). En este tipo
de estudios se consideran los diseños descriptivos, prospectivos y aquellos en los
que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables
fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos. Todos los procedimientos que
se lleven a cabo para este proyecto de investigación se apegarán a las normas

éticas, al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para
la Salud y a la Declaración de Helsinki y sus enmiendas.
En este proyecto de investigación se revisarán los expedientes clínicos de forma
retrospectiva y retrolectiva, de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión, sin
realizar ninguna intervención en la terapéutica.
El protocolo será enviado a evaluación por el comité de ética en investigación, para su
revisión y seguimiento
b) Contribuciones y beneficios: En el estudio actual los participantes no recibirán
beneficio directo, pero se pretende con la información obtenida conocer el apego
que existe a Guías de práctica clínica, ya que el análisis de esto puede contribuir a
identificar deficiencias en las estrategias de diagnóstico y tratamiento en
Tromboembolia pulmonar y realizar mejoras en la atención. Permitirá valorar la
necesidad de contar con Equipos multidisciplinarios de respuesta en Embolia
Pulmonar (PERT) con la finalidad de disminuir el grado de variabilidad al contar con
un manejo multidisciplinario y estandarizado del tratamiento.
c) Confidencialidad: Se garantizará que la información obtenida de los expedientes
clínicos, será anónima y no podrá ser vinculada a los individuos a los cuales
pertenecen, como parte del principio de confidencialidad. En caso de que los
resultados del estudio sean publicados o presentados no se dará información que
pudiera revelar la identidad de los participantes.

d) Condiciones en las que se solicita el consentimiento informado: Considerando que el
presente estudio se cataloga sin riesgo y que sólo se obtendrá información de los
expedientes clínicos, no se requerirá de carta de consentimiento informado.

X. Recursos, Infraestructura y Factibilidad
A. Recursos humanos
 Dra. Olga Patricia Lima Carrasco
Médico Residente de Cardiología
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06725
Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México
Teléfono: (55) 27 37 41 63 Extensión 22007
Correo electrónico: olga_reactor@hotmail.com
 Dr. Luis Efren Santos Martínez
Jefe del Departamento de Hipertensión Pulmonar y Corazón Derecho. Unidad Médica
de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social
Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06725.
Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México
Teléfono: 55 27 69 00 Extensión 22015
Correo electrónico: lefren@gmail.com

Experiencia de los investigadores
El investigador principal ha participado en 50 artículos nacionales y 15 internacionales.
Además ha participado en la difusión de los grupos PERT en nuestro país.
B. Recursos físicos
El estudio se llevará a cabo en las instalaciones del Hospital de Cardiología del Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Se realizará revisión de expedientes clínicos. Se
utilizará equipo de cómputo propiedad de los investigadores.

C. Recursos financieros
El presente estudio no requiere financiamiento económico ni insumos que generen
gastos por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social.
D. Tiempo a desarrollarse
El proyecto se desarrollará del 1 de enero 2017 al 31 de Febrero del 2019 en la Unidad
Médica de Alta Especialidad del Hospital de Cardiología de Centro Médico Nacional
Siglo XXI.

E. Factibilidad
El hospital cuenta con los recursos material e infraestructura necesaria para la
realización del estudio. El hospital de Cardiología de Centro Médico Nacional Siglo XXI
es una unidad de alta especialidad y centro de referencia de tercer nivel para manejo de
Tromboembolia Pulmonar Aguda.

No existe investigación en cuanto al apego de Guías de Práctica clínica en esta
patología en el hospital de Cardiología de Centro Médico Nacional Siglo XXI, por lo que
este proyecto aportará información valiosa para mejorar la calidad en el manejo de
Tromboembolia Pulmonar Aguda.

XI. Resultados.
Se incluyeron un total de 51 pacientes con el diagnóstico de Tromboembolia pulmonar
aguda confirmado por Angiotomografìa pulmonar, de los cuales 27 (52%) eran mujeres,
y 24 (47%) eran hombres, en la UMAE hospital de Cardiología Centro Médico Nacional
Siglo XXI, entre los años 2017 y 2019.
En la tabla 14, se muestran las variables demográficas y comorbilidades que se
encuentran en cada grupo, la mediana de edad para mujeres fueron 50 años, para
hombres de 54 años. En la tabla 15 se muestran las mismas variables demográficas sin
embargo separadas en estratificación de riesgo con choqueo o hipotensión y en el
grupo sin choqueo o hipotensión.
Tabla 14. Características demográficas y comorbilidades de los pacientes con
tromboembolia pulmonar aguda al ingreso en base al género.
Característica Total
n =51
Mujeres
n= 27
Hombres
n= 24
Edad, años 52±19.23 50±18 54±20
IMC
Bajo
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Mórbida

0 (0%)
11 (22%)
14 (27%)
23 (45%)
3 (6%)

0 (0%)
6 (22%)
5 (18%)
15 (56%)
1 (3.7%)

0 (0%)
5 (21%)
9 (38%)
9 (38%)
1 (4%)
Hipertensión arterial 16 (31%) 7 (26%) 9 (37%)
Diabetes mellitus
tipo2
8 (16%) 4 (15%) 4 (17%)
Tabaquismo activo 13 (25%) 7 (26%) 6 (25%)
Cardiopatía
isquémica
13 (25%) 2 (7%) 4 (17%)
EPOC 3 (6%) 1 (4%) 2 (8%)
Oxígeno
Dependiente
1 (2%) 1 (4%) 0 (0%)

Tabla 15. Características demográficas y comorbilidades de los pacientes con
tromboembolia pulmonar aguda en pacientes con y sin choque o hipotensión.
Característica Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Edad, años 52±19.23 54±18 51±19
IMC
Bajo
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Mórbida

0 (0%)
11 (22%)
14 (27%)
23 (45%)
3 (6%)

0 (0%)
5 (26%)
5 (26%)
9 (47%)
0 (0%)

0 (0%)
6 (19%)
8 (28%)
14 (44%)
3 (9%)
Hipertensión arterial 16 (31%) 7 (26%) 9 (28%)
Diabetes mellitus
tipo2
8 (16%) 4 (15%) 4 (13%)
Tabaquismo activo 13 (25%) 9 (47%) 5 (16%)
Cardiopatíaisquémica
13 (25%) 1 (5%) 5 (16%)
EPOC 4 (8%) 3 (16%) 1 (3%)
Oxígeno
Dependiente
1 (2%) 1 (4%) 0 (0%)

Los factores de riesgo encontrados en los pacientes con Tromboembolia pulmonar en
base al género se muestran en la tabla 16. Se encontró como factor de riesgo más
frecuente la presencia de signos compatibles con Trombosis venosa profunda con 16
casos (31%). Y en el grupo de pacientes con choqueo o hipotensión el factor de riesgo
más frecuente fue el antecedente de cirugía, fractura o inmovilización en el último mes,
con 7 casos (37%). Como se muestra en la tabla 17.
Tabla 16. Frecuencia de factores de riesgo para Tromboembolia pulmonar en base
al género.
Factor de riesgo Total
n =51
Mujeres
n= 27
Hombres
n= 24
Cirugía, fractura o
inmovilización en el último
mes
13 (25%) 6 (22%) 7 (29%)
Cáncer activo 3 (6%) 1 (4%) 2 (8%)
Signos clínicos de TVP 16 (31%) 9 (33%) 7 (29%)
TEP previa 2 (4%) 1 (4%) 1 (4%)
TVP previa 8 (16%) 4 (15%) 4 (17%)
Puerperio 5 (10%) 5 (19%) 0 (0%)

Enfermedades
autoinmunitarias
2 (4%) 1 (4%) 1 (4%)
Uso de anticonceptivos 6 (12%) 6 (22%) 0 (0%)
Uso de terapia hormonal 2 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

Tabla 17. Factores de riesgo para Tromboembolia pulmonar aguda en pacientes
con choque y sin choque o hipotensión.
Factor de riesgo Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Cirugía, fractura o
inmovilización en el último
mes
13 (25%) 7 (37%) 6 (19%)
Cáncer activo 3 (6%) 2 (11%) 1 (3%)
Signos clínicos de TVP 16 (31%) 5 (26%) 11 (34%)
TEP previa 2 (4%) 1 (5%) 1 (3%)
TVP previa 8 (16%) 4 (21%) 4 (13%)
Puerperio 5 (10%) 1 (5%) 4 (13%)
Enfermedades auto
inmunitarias
2 (4%) 1 (5%) 1 (3%)
Uso de anticonceptivos 6 (12%) 3 (16%) 3 (9%)
Uso de terapia hormonal 2 (4%) 2 (11%) 0 (0%)

La frecuencia de manifestaciones clínicas e muestra en la Tabla 18, siendo el síntoma
más prevalente disnea 46 casos(90%) tanto para el grupo de hombres y mujeres, y
para el grupo de pacientes con choque y sin choque.
Tabla 18. Frecuencia de manifestaciones clínicas de los pacientes con
Tromboembolia pulmonar en relación al género.
Signo o síntoma Total
n =51
Mujeres
n= 27
Hombres
n= 24
Disnea 46(90%) 24 (99%) 21 (88%)
Dolor torácico pleural 9 (17%) 5 (21%) 4 (17%)
Dolor torácico retroesternal 22 (43%) 11 (46%) 11 (45%)
Signos de TVP 16 (31%) 9 (33%) 7 (29%)
Hemoptisis 5 (10%) 4 (15%) 1 (4%)
Síncope 9 (18%) 4 (15%) 4 (17%)

Tabla 19. Frecuencia de manifestaciones clínicas de los pacientes con Tromboembolia
pulmonar con Choque o hipotensión y sin choque o hipotensión.
Signo o síntoma Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Disnea 46(90%) 17 (89%) 29 (91%)
Dolor torácico pleural 9 (17%) 1 (5%) 8 (25%)
Dolor torácico retroesternal 22 (43%) 8 (42%) 14 (44%)
Signos de TVP 16 (31%) 5 (26%) 11 (35%)
Hemoptisis 5 (10%) 5 (26%) 0 (0%)
Síncope 9 (18%) 5 (26%) 4 (13%)

Los signos electrocardiográficos se muestran en la tabla número 20, con presencia de
taquicardia sinusal como el más prevalente, e pacientes con choqueo o hipotensión,
con 14 (74%).
Tabla 20. Frecuencia de Signos Electrocardiográficos de los pacientes con
Tromboembolia Pulmonar.
Datos de
electrocardiograma
Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Taquicardia sinusal 36 (70.5%) 14 (74%) 22 (69%)
S1Q3T3 36 (68%) 12 (60%) 24 (77%)
BRDHH 17 (32%) 11 (55%) 6 (19%)
Onda T invertida V1-V4 29 (55%) 10 (50%) 19 (61%)

En la tabla 21, se muestra los pacientes que se realizó determinación de
biomarcadores y en aquellos que no se realizó, el porcentaje de pacientes que mostró
elevación por encima de rango normal tanto para el grupo de choqueo o hipotensión y
el grupo sin choque o hipotensión.

Tabla 21. Aumento de biomarcadores en pacientes con Tromboembolia
Pulmonar.
Biomarcador Total
n =51
1.9608
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin
determinar
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Sin
determinar
Troponina 37 (73%) 17 (89%) 0 (0%) 22 (69%) 1 (3%)
Dímero D 20 (37%) 8 (40%) 11 (35%)
NT-ProBNP 16 (31%) 7 (35%) 9 (29%)

De acuerdo a la estratificación de riesgo, PESI en cinco categorías se clasificó el
puntaje calculado para el grupo de pacientes con inestabilidad hemodinámica y el grupo
sin inestabilidad hemodinámica. Tabla 22.
Tabla 22. Estratos de riesgo de los pacientes con Tromboembolia Pulmonar con
choque o hipotensión o sin choque.
PESI Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Clase I <65 puntos 4 (8%) 0 (0%) 3 (9%)
Clase II 66-85 puntos 9 (18%) 1 (5%) 8 (25%)
Clase III 86-105 puntos 9 (18%) 1 (5%) 9 (28%)
Clase IV 106-125 puntos 12 (24%) 5 (26%) 7 (22%)
Clase V >125 puntos 17 (33%) 12 (63%) 5 (16%)

Del total de 51 pacientes, 19 pacientes se presentaron con inestabilidad hemodinámica
y 32 pacientes sin choque o hipotensión, se presenta en la tabla 23, la frecuencia de los
pacientes en quien se administró trombo lítico en pacientes con inestabilidad
hemodinámica 17 casos (89%) y en el grupo sin choque o hipotensión la frecuencia de
administración de trombolítico fue del 72%.

Tabla 23. Frecuencia de Administración de Trombolítico en pacientes con
Tromboembolia Pulmonar con choque o hipotensión o sin choque.
Tratamiento Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Alteplasa 1 (2%) 0 (0%) 1 (3%)
Tenecteplasa 39 (76%) 17 (89%) 22 (69%)
Anticoagulación 11 (22%) 2 (11%) 9 (28%)

Con las recomendaciones y niveles de evidencia que hace la Guía del CENETEC y la
Guía de la Sociedad Europea de Cardiología en cuanto al diagnóstico y tratamiento de
Tromboembolia pulmonar, se calculó la frecuencia de Apego a cada una de las
recomendaciones establecidas. Tabla 24. Encontrando mayor apego a las guias de la
Sociedad Europea de Cardiología.
Tabla 24. Frecuencia de Apego a Guías de práctica clínica en pacientes con
Tromboembolia Pulmonar con choque o hipotensión o sin choque.
Tratamiento Total
n =51
Con choque o
hipotensión
n= 19
Sin choque o
hipotensión
n= 32
Apego a Guías Cenetec 30 (60%) 15 (78%) 15 (47%)
Apego a Guías Sociedad
Europea Cardiología
45 (88%) 17 (90%) 28 (88%)

XII. Discusión
El tratamiento de la embolia pulmonar aguda sigue siendo un desafío. Nuestra unidad
es centro de referencia de tercer nivel para esta patología. Sin embargo, existe una
variabilidad sustancial en las estrategias de clasificación y tratamiento; además, los
pacientes con TEP aguda con frecuencia tienen condiciones comórbidas complejas que
dificultan la aplicación de recomendaciones estrictas.
Es importante que al desarrollar las Guías de práctica clínica se identifiquen los
indicadores de evaluación, así como los elementos necesarios para su implementación,
a fin de garantizar y monitorizar aplicación y utilización de las recomendaciones por los
profesionales de salud. Este trabajo muestra que la monitorización de la utilización de
GPC es el último eslabón en la cadena de elaboración e implementación de las
mismas.
Como podemos ver aunque existe en general apego mayor al 50% tanto para la guía
del CENETEC como para la de la Sociedad Europea de cardiología de forma general a
las recomendaciones. Cuando se evalúa el apego a recomendaciones específicas
como realización de Trombosis, y se recomienda no aplicarlo en pacientes sin choqueo
o hipotensión, existe un deficiente implementación de esta recomendación.
En un esfuerzo por racionalizar y estandarizar la atención de los pacientes
hospitalizados con TEP , han surgido la presencia de Equipos multidisciplinarios de
Respuesta a la Embolia Pulmonar (PERT),los cuales podrían ser de utilidad en base a
los resultados obtenidos en este trabajo con la finalidad de disminuir la variabilidad en
los procesos de diagnóstico y tratamiento.

XIII. Conclusiones
El presente estudio muestra que aunque existe un adecuado apego a las guías de
práctica clínica, cuando se valora el apego a recomendaciones especificas, existe un
inadecuado apego o controversia en el proceso de tratamiento.
Además con este trabajo muestra la falta de apego a los algoritmos, y presencia de
importante variabilidad que existe en la manera de llevar a cabo las estrategias de
diagnóstico y tratamiento.
Mostrando así que sin estrategia clara de implantación ni medición sistemática del
apego difícilmente se realizarán las acciones de retroalimentación que permitan la
mejora de las estrategias de diagnóstico y tratamiento en Tromboembolia pulmonar.

XIV. Bibliografía

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XV. Anexos

Anexo 1. Puntaje de Wells. Versión original y simplificada.

REGLA DE WELLS VERSIÓN ORIGINAL VERSIÓN
SIMPLIFICADA
EP O TVP previa 1.5 1
Frecuencia cardíaca >100
lpm
1.5 1
Cirugía o inmovilización
en las últimas 4 semanas
1.5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
Diagnóstico alternativo
menos probable que TEP
3 1

PROBABILIDAD CLÍNICA
Puntuación de tres niveles Puntuación de dos niveles
Bajo 0-1 Versión
original
Versión
simplificada
Intermedio 2-6 TEP improbable 0-4 0-1
Alto >7 TEP probable >5 >2