Aplicacion-del-sistema-de-triage-electronico-de-5-niveles-en-el-Servicio-de-Urgencias-del-HGZ-21-en-parametros-de-calidad-de-atencion

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1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 21
"APLICACIÓN DEL SISTEMA DE TRIAGE ELECTRÓNICO DE 5
NIVELES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ 21 EN
PARÁMETROS DE CALIDAD DE ATENCIÓN".
TESIS DE POSGRADO
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA DE URGENCIAS
PRESENTA
DR. RICARDO RAMIREZ VAZQUEZ
ASESORES
Dra. Martha Alicia Hernández González. Cardiología Investigación. Dra. Carmen Rodríguez
Deniz. Jefa del Departamento Clínico de Urgencias.
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2
DIRECTOR DE TESIS
Dra. Martha Alicia Hernández González
Médico Especialista en Cardiología Clínica.
Investigadora
CO-DIRECTOR DE TESIS
Dra. Carmen Rodríguez Deniz
Médico Especialista en Urgencias Médicas.
ASESOR
Dr. Ignacio Merelo Villafán
Coordinador de gestión Médica
3
LEON, GUANAJUATO AGOSTO 2012
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 21
____________________________________
Dr. Arnoldo Rocha García
Jefe de departamento Enseñanza e Investigación
___________________________________
Dra. Martha Alicia Hernández González
Cardiología Investigación. Asesor de tesis
__________________________________
Dra. Carmen Rodríguez Deniz
Jefe Departamento Clínico Urgencias. Asesor de tesis
___________________________________
Dr. Ignacio Merelo Villafán. Asesor de tesis
Coordinador de Gestión Médica Delegación Guanajuato
4
AGRADECIMIENTOS
A MI MADRE:
Porque eres quién ayudo a cimentar con firmeza mis principios y valores y quien siempre tiene un
consejo y una palabra de aliento en el momento preciso para seguir adelante y no renunciar a mis
sueños, con todo mi corazón y amor.
A TI:
Tere, por apoyarme en los momentos más difíciles de mi vida por no estar contigo cuando más me
necesitabas, por entender mi sed de aprender y por todos esos días y noches que te quedaste sola,
mientras yo seguía trabajando por alcanzar mis metas, al final el sacrificio valió la pena y ha
reforzado nuestros lazos.
A MI HIJO:
Ricardo Daniel, porque le das dulzura a mi vida y en esos momentos difíciles eres bálsamo a mis
tristezas y por ser la estrella que guiará mis pasos para seguir superándome día tras día.
A LAS DRAS. CARMEN RODRIGUEZ DENIZ Y MARTHA ALICIA HERNANDEZ GONZALEZ:
Por su entereza profesional dinámica y entusiasta, vertida a favor de la desinteresada asesoría
recibida, para culminar este trabajo de investigación, pero principalmente por su amistad.
AL DR. IGNACIO MERELO VILLAFAN, DR. MANUEL CAUDILLO PEÑA Y DR. GERARDO
VILLALPANDO OCHOA:
Por tan valioso apoyo y experiencia transmitidos así como las facilidades otorgadas para culminar
este trabajo.
Gracias por apoyarme y aceptar dirigir mi trabajo de tesis.
5
“Se dijo, pero no se escuchó.
Se escuchó, pero no se entendió.
Se entendió, pero no se aceptó.
Se aceptó, pero no se llevo a la práctica
Pero: ¿Por cuánto tiempo?”
KONRAD LORENZ
(1903-1989) Etólogo austriaco.
6
Índice.
Resumen 7
Marco teórico. Antecedentes históricos del triage 8
Modelos de triage de 5 niveles 9
Principios del sistema triage 9
Modelo universal del triage de 5 niveles 10
Objetivos generales del triage en el servicio de urgencias 10
Objetivos de calidad del triage estructurado 11
Triage institucional 12
Modelo de atención de urgencias en unidades de segundo nivel 15
Justificación 17
Objetivos 18
Planteamiento del problema 19
Hipótesis de trabajo 20
Metodología 20
Diseño del estudio 21
Universo de estudio 21
Tamaño y tipo de la muestra 22
Criterios de inclusión 22
Criterios de exclusión 22
Criterios de eliminación 22
Variables 23
Método o procedimiento para captar la información 24
Análisis estadísticos 25
Consideraciones éticas 25
Resultados 27
Discusión 31
Conclusiones 32
Anexos 33
Hoja de evaluación triage 33
Carta de consentimiento informado 35
Cronograma de actividades 36
Hoja de captación 37
Bibliografía 38
7
Resumen.
"APLICACIÓN DEL SISTEMA DE TRIAGE ELECTRÓNICO DE 5 NIVELES EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HGZ 21 EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE ATENCIÓN".
RAMIREZ-VAZQUEZ 1. HERNANDEZ-GONZALEZ2. RODRIGUEZ-DENIZ3. MERELO-VILLAFÁN4.
Introducción. Los servicio de urgencias de las Instituciones de Salud en México se
enfrentan cada día a la gran sobredemanda de dichos servicios, condicionado por el
crecimiento cada vez mayor de la población mexicana, considerando que la atención que
se otorga en las áreas de urgencias es aquella que pone en peligro la vida o la función de
un órgano, el tiempo de espera que se genere puede empeorar el pronóstico de
enfermedades que ponen en peligro la vida si no se atienden de forma inmediata o si no se
prioriza la atención, para evitar realizar evaluaciones basadas en la experiencia o de forma
subjetiva por parte de los médicos, debe contar con herramientas objetivas, en formato
electrónico, que evalúen de forma precisa, sencilla y sistemática, basada en parámetros
fisiológicos, síntomas y signos que reflejan la necesidad de atención urgente, utilizando
una escala de 5 niveles conformada por niveles de gravedad caracterizados en colores en
orden de prioridad de atención en minutos; Azul, sin urgencia, 121-240 minutos; Verde,
urgencia menor, 61-120 minutos; Amarillo, urgencia, 30-60 minutos; Naranja, emergencia,
dentro de los 10 minutos; Rojo reanimación, inmediatamente, la cual se aplique a todos los
pacientes que soliciten atención médica en el servicio de urgencias del Hospital General de
Zona 21 de León Guanajuato. Al aplicar la escala se miden directamente indicadores de
calidad de atención en urgencias que inciden en la atención de los pacientes, relacionados
con el nivel de gravedad de su padecimiento.
Objetivo. Determinar el efecto en la calidad de la atención, al medir indicadores que
inciden directamente con la calidad de atención en urgencias; 1. Tiempo llegada/registro-
triage, 2. Registro-triage, 3. Tiempo de duración del triage. Complementariamente se
analizará; tiempo de espera prolongado, tiempo de espera adecuado, mal clasificado,
triage efectivo, tiempo total de estancia en urgencias, adecuado e inadecuado.
Material y Métodos. Estudio observacional, analítico, transversal en el consultorio de
clasificación de triage, utilizando el formato electrónico en todos los pacientes que
solicitaron atención médica de urgencias y hasta completar el tamaño de la muestra. De la
hoja electrónica de triage se analizaron las variables para determinar los indicadores de
calidad de la atención; tiempo llegada-registro, tiempo llegada registro-inicio triage, tiempo
de atención triage, tiempo estancia y se utilizaron además las libretas de registro diario de
pacientes del área de primer contacto y observación para determinar tiempo estancia.
Factibilidad y recursos. El proyecto no generó ningún costo adicional al Hospital.
Palabras clave.
Triage, triage electrónico, triaje, urgencias, parámetros, calidad, atención hospitalaria.
1 Médico residente de tercer año de medicina de urgencias. 2 cardiólogo investigador adscrito a HGZMF No 21. 3 Urgenciólogo, Jefe del servicio
de urgencias del HGZMF No 21. 4. Coordinador auxiliar de gestión médica, Delegación Guanajuato
8
Marco teórico.
Antecedentes históricos deltriage.
El triage nace del vocablo francés “trier”, que significa clasificación o selección, su uso era
básicamente para el área agrícola. Su uso en el contexto de la medicina es relativamente
nuevo actualmente aceptado a nivel mundial.1El padre del triage moderno es el barón
Dominique Jean Larre, jefe médico de las tropas de Napoleón, quien recibe del emperador
una orden simple pero controvertida: “Los soldados que no tengan capacidad de
recuperarse, deben dejarse en el frente de batalla, sólo deben llevarse al hospital aquellos
que puedan restablecerse”, lo que motiva entrenar al personal militar en la identificación
de lesiones y los dota de carrozas jaladas por caballos para el traslado de los heridos
potencialmente recuperables. Durante la primera guerra mundial este mismo sistema se
aplicó dotado de ambulancias motorizadas. En la segunda guerra mundial el triage se
mejoró utilizando actividades específicas de selección y utilización de hospitales móviles
de campo. En la guerra de Corea al introducir el principio de evacuación con helicópteros y
por último en la guerra de Vietnam se introdujeron técnicas de soporte vital que mejoraron
el sistema triage.1-2
Para el ATLS, el triage es denominado como el método de selección y clasificación del
paciente basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su
atención. Mediante las prioridades del soporte vital avanzado.3
La clasificación de los pacientes desde la aparición de los servicios de urgencias se ha
venido realizando de manera formal e informal como resultado de la necesidad de
identificar de manera correcta las necesidades del paciente, establecer prioridades de
atención así como implantar tratamientos adecuados y establecer un manejo eficiente
delos recursos de los servicios de urgencias. Considerando la gran demanda de atención y
la saturación de los servicios de urgencias hospitalarias sin ser éstas demandas
situaciones de desastre, catástrofe o contingencia masiva.1-2
Pero solo fue a partir de 1964 donde se introdujo de manera sistemática el triage en los
servicios de urgencias por E. Richard Weinerman en Baltimore. Y durante los años 60 en
E.E.U.U se desarrolló y aplicó un sistema clásico de 3 niveles de categorización, el cuál fue
superado en los 90 por un nuevo sistema americano de 4 niveles, sin embargo estos
sistemas no han conseguido un grado de evidencia científica suficiente como para ser
considerados estándares del triage moderno.4-5
En Australia en la década de los 90s, se fue consolidando la escala nacional de triage para
los servicios de urgencias australianos (National Triage Scale for Australasian Emergency
Departments: NTS), paralelamente con el sistema americano de 4 niveles. Esta escala se
planteó en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de Emergencias, que tuvo sus
raíces en la Escala de Ipswich, siendo la primera escala con ambición de universalización,
basada en 5 niveles de priorización y para el año 2000 la NTS, fue revisada y
recomendada como Escala Australiana de Triage (Australasian Triage Scale: ATS).5,6,7.
Posterior a la implementación del modelo australiano, para mejorar la calidad de atención
de los servicios de urgencias hospitalarios en diferentes países se están desarrollando e
implementando modelos de triage de urgencia universal adaptado a sus características
propias y claramente influenciados por el modelo australiano.
9
Se han desarrollado diferentes sistemas de clasificación, sin embargo, la bibliografía
mundial concuerda que hasta el momento el sistema con mayor control, confiabilidad,
reproducibilidad y validación estadística en el sistema de triage de cinco niveles, estos
sistemas están basados en síntomas clave y algunos algoritmos, estableciendo el nivel que
puede ser el que requiere atención inmediata y el que puede esperar incluso algunas
horas.2
Modelos de triage de 5 niveles:
 Escala de triage australiana.7-8
 Triage del Departamento de Urgencias de Canadá.9
 Sistema de triage de Manchester.10-11
 Modelo de Triage andorrano.12
Principios del sistema Triage: 13,16
Estos principios caracterizan a un sistema triage estructurado y moderno:
 Debe ser un sistema de 5 niveles de priorización, normalizado y dotado de un
programa informático de gestión, que permita el registro de la clasificación, el
control de todos los pacientes dentro y fuera del servicio y el control de tiempos de
actuación.
 Debe ser modelo integrador de los aspectos más relevantes de los modelos
actuales de triage de 5 categorías, a los que ha de aportar aspectos de revisión y
adaptación al entorno sanitario donde se aplique.
 Debe constituirse en un modelo de calidad, con objetivos operativos, propuestos
como indicadores de calidad del triage, fiable, válido, útil, relevante y aplicable.
 Debe de ser un sistema no excluyente, integrado en una dinámica de servicio
donde se prioriza la urgencia del paciente, sobre cualquier otro planteamiento
estructural o profesional, dentro de un modelo de especialización de urgencias.
 Ha de ser un modelo dotado de un programa informático de ayuda a la decisión
clínica en el triage, evaluado y validado, con ayuda continua y con registro
anamnésico del triage.
 Debe ser un sistema integrado en un modelo de mejora continua de la calidad, con
monitorización de los indicadores de calidad, que defina un estándar de motivos de
consulta a urgencias y permita entre otros, evaluar la casuística del servicio.
 Debe poder integrarse en un modelo global de historia clínica electrónica,
integradora de la actividad médica y de enfermería, estandarizada acorde con
estándares de calidad, que permitan un total control de la gestión clínica y
administrativa del servicio de urgencias.
 Debe proponer adaptaciones estructurales y de personal en el servicio de
urgencias, acordes con las necesidades de calidad del sistema de triage, y
formación específica para el personal de triage.
10
Modelo universal de triage de cinco niveles2
Nivel I
Situaciones que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato o inminente de
deterioro. Necesitan intervención agresiva inmediata.
Nivel II
Situaciones con riesgo inminente para la vida o la función. El estado del paciente es serio
y de no ser tratado en los siguientes 15 minutos puede haber disfunción orgánica o
riesgo para la vida. Los tratamientos, como la trombólisis o antídotos, quedan englobados
en este nivel.
Nivel III
Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial en 30 minutos. Por lo
general, los pacientes con estabilidad fisiológica requieren múltiples exploraciones
diagnósticas o terapéuticas.
Nivel IV
Situaciones menos urgentes, potencialmente serias. Por lo general, los pacientes
necesitan una exploración diagnóstica o terapéutica.
Nivel V
Son situaciones menos urgentes o no urgentes, a veces son problemas clínico-
administrativos que no requieren ninguna exploración diagnóstica o terapéutica. Permite
la espera incluso hasta de 4 horas.
Los objetivos generales del triage en el servicio de urgencias: 2, 13
1. Identificar rápido a los pacientes en situación de riesgo vital.
2. Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que acude al servicio de
urgencias.
3. Disminuir la congestión en las áreas de tratamiento del servicio de urgencias, lo que
mejora el flujo de pacientes.
4. Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes, que aseguren que sus
necesidades de atención son satisfechas.
5. Informar a los pacientes y sus familiares del tipo de servicio que se necesita y el
tiempo probable de espera.
6. Asegurar las prioridades en función del nivel de clasificación.
7. Contribuir con información que ayude a definir la complejidad del servicio, eficiencia
y satisfacción del usuario.
8. Crear un lenguaje común para todos los profesionales implicados en la atención de
urgencias, independiente del tamaño ubicación o estructura del área.
9. Mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
10. No es objetivo del triage hacer diagnósticos,sino sólo priorizar.
11
Objetivos de calidad de triage estructurado.
El triage estructurado abre las puertas a procesos de organización interna de los servicios
de urgencias y a la coordinación entre niveles asistenciales, cosa imprescindible si
queremos orquestar un sistema sanitario homogéneo y eficiente. Esta visión holística que
plantea el triage estructurado, bien entendida y apoyada tanto por los profesionales como
por los gestores y responsables políticos, lo convierte en un potente motor de cambio,
modernización y mejora de los servicios donde se aplica.13
Los indicadores de calidad del triage estructurado se proponen como estándares, y por
tanto su grado de cumplimiento, que puede verse influenciado por múltiples factores al
margen del profesional que realiza el triage, ha de ser entendido siempre como un objetivo
de calidad. Como instrumento, su monitorización periódica nos permitirá poner en marcha
mecanismos de corrección y mejora, dentro de una dinámica de mejora continua de la
calidad.
En Andorra España se aplicó una escala de 5 niveles de triage completamente
computarizado y se evaluaron indicadores de calidad relacionados con el tiempo
realización triage y estancia relacionados con el nivel de gravedad, impactando
directamente sobre la calidad de atención.13
Indicadores de calidad:
1. Índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico: Se define como un
indicador de calidad de satisfacción, riesgo y adecuación. El estándar establecido
se sitúa en menos o igual al 2% del total de pacientes que acuden a urgencias. Se
subdivide en:
a. Índice de pacientes perdidos sin ser clasificados: Porcentaje de pacientes
que deciden dejar el servicio de urgencias después de su llegada a
urgencias y/o de ser registrados administrativamente y antes de ser
clasificados, sobre el total de pacientes registrados. Este índice está
afectado directamente por la calidad del triage.
b. Índice de pacientes clasificados y perdidos sin ser vistos por el médico,
sobre el total de pacientes clasificados.
2. Tiempo llegada/registro-triage: El tiempo desde la llegada del paciente al servicio de
urgencias hasta el momento en que se inicia la clasificación. El indicador de calidad
de tiempo llegada/registro-triage se define como el porcentaje de pacientes con
este tiempo menor o igual a 10 minutos sobre el total de pacientes clasificados. Se
establece un estándar mayor al 85%.
3. Complementariamente establecemos un indicador de calidad de tiempo registro-
triage menor o igual a 15 minutos, con un estándar mayor al 95%.
4. Tiempo de duración del triage: Se recomienda que el tiempo de duración de la
clasificación sea menor o igual a 5 minutos en más del 95% de los pacientes
clasificados.
5. Tiempo de espera para ser visto: Se establece que al menos un 90% de los
pacientes tiene que ser visitados por el equipo médico en un tiempo menor o igual
a 2 horas desde su clasificación y el 100% en un tiempo menor o igual a 4 horas.
12
Triage de cinco niveles Institucional.
El formato electrónico de triage estructurado de cinco niveles cuenta con una herramienta
automática caracterizado por comandos los cuales al dar inicio a la evaluación, registra
automáticamente la hora de inicio de evaluación de paciente y al dar termino, registra
automáticamente la hora de termino expresada en minutos al mismo tiempo registra en el
comando de productividad tiempo total signado por cada paciente y nivel de gravedad.
Mismos que utilizaremos para evaluar el nivel de gravedad caracterizados por colores y los
indicadores, tiempo llegada y tiempo efectivo triage (ver figura 1).
13
Tension Arterial ( mmhg )
Temperatura ( °C )
Frecuencia Respiratoria ( X' )
0
Parametro
0
Psicosis, agitación o violencia
Deshidratacion
Escala de Glasgow
Neurologico
Convulsiones
0
0
0
0
0
Puntaje
Suma sub total
10
Frecuencia Cardiaca ( X´ ) 0
TERCERA SECCION
510
0
0
Tension arterial X min./ mmhg
PRIMERA SECCION
SIGNOS VITALES
Temperatura Frecuencia respiratoriaX min.
Ausencia de pulso
5
0
Intubacion de la vía respiratoria
Traumatismo
0
0
0
No
Asegurado
Colocar ( X )
Aumento de trabajo
respiratorio
SEGUNDA SECCION
Evalua el motivo de atención y algun otro dato relevante que se detecto en el paciente
0
0
Angor o equivalente
15
PARAMETRO
10
PUNTUACION
Herida (s)
Glicemia Capilar
Palidez
Intoxicacion o auto-daño
PUNTUACION
AMARILLO 11 a 20 puntos NARANJA
Clave: 2430 021 091
0
30 a 60 minutos 10 minutos Inmediatamente activar alerta
ROJO
SUMA TOTAL
Urgencia
DATOS DEL MEDICO FAMILIAR
0
0
121 a 240 minutos
Urgencia Menor
61 a 120 minutos
Agregado
Emergencia Reanimacion
TOMA DE DECISION
(Apellidos paterno, materno y nombre ) Numero de afiliación
Apnea
Puntaje / Color
Sin Urgencia
>30 puntosAZUL 0 a 5 puntos 21 a 30 puntos
0
VERDE 6 a 10 puntos
0
5
Afiliacion
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD DE ATENCION MEDICA
DELEGACION ESTATAL EN GUANAJUATO
Evalua la necesidad de atención inmediata
Frecuencia cardiaca o pulso°C
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
Fecha: 15/10/2010
dia mes año no. Prog.
15 10 12010FOLIO:
Unidad Medica:
Nombre:
A
Z
U
L
Decision
24/02/2010
15:58:12Hora termino
Hora Inicio 11:16:15
Tiempo Utilizado 04:41:57
Nombre completo Matricula Firma
Parametro Ausente Presente
Pérdida súbita del estado de alerta
Dolor ( Escala analoga visual
0-10 )
0Puntaje
Hemorragia
Cianosis
PUNTAJE
TERMINE
INICIAR
Ausente Menor Moderado Mayor
Ausente
Ausente
Ausente
0
Ausente
15
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
1 a 4 de 10 5 a 8 de 10 9 a 10 de 10
14 a 12 11 a 18 < 8
Superficial No penetrante Extensa-profunda
Leve Moderado Severo
Leve
Leve
Moderada
Moderada
Moderada
Severa
Severa
Severa
Leve Moderada
EvidenteDudosa
Estado Postictal Presente
Severa
Presente*
Inactiva-Leve
Ausente
< 40 40-50 101-140 > 140
< 34.5
< 8
< 70/50
< 40
34.5-35.9
8-12
70/50 - 90/60
40-60
36-37
13-18
91/61 - 120/80
61-140
37.1-39
19-25
121/81 - 160/110
141-400
> 39
> 25
> 160/110
> 400
60-100
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
COMANDO
INICIO
CONTEO
AUTOMATICO DE
TIEMPO
COMANDO
TERMINE
REGISTRO AUTOMATICO HORA
DE TERMINO Y TIEMPO
UTILIZADOFigura 1. Ejemplo manejo hoja de (triage primera sección)
14
Figura 2. Ejemplo manejo hoja de triage (segunda parte)
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!bii>;o !biT_ T~rIlXldeierQ:r¡ CIb Puta¡! T" Mm M .... 
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11 Cl!\VEZ llm lfcrOl7 1~7111l1»1 00 TIll OO~11 OO.mll 11 1J. 1«~as Tl!Iloo.s ~ %66007 
11 SERRIJIJ ~ VAAIOO!lSEffi\ 1189m 1001 Ul1 00~57 00lU5 11 Cf.li::das Teaoo., ~ 5~7 
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15 IIJII/HIPAXllGE 11S56iOW' OO~'7 oon 00 11 11 15 IJ.1t:llas Teaoo<s ~ %66007 
11 1llAIlIJ~ SAINAR _ GEOVAll 1m ~ 1m 7 11.0!24: 11M 1l01m 11 I)./i:¡jas Tl!lloo.s ~ %66007 
17 AAEIl\S ~VAAEZ _ l1G5~51rol 1111 1l 1G~ll ll00 ij \fIlE 11 l).1iroas Teaoo.s ~1J %66007 
11 SERVIj CAAfIIlO IlIIISlWJIOOl10 l1G1~ iJJi 5 10'Ci:iJl 1G17.~ OO·I)~ \fIlE 11 [J. ~asrl!flon:s~ %66007 
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11 1I1STMWl1E VIUru EIlMXI 1298 n 1IiI 1111~ 1111~ 00 I1JG 11 !J ti;~as Tl!lloo.s ~ %66007 
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15
Triage de cinco niveles Institucional.
Las escalas de triage de 5 niveles tienen un alto grado de reproducibilidad permitiendo
observar correlación entre el nivel de urgencia y una gran variedad de medidas que se
correlacionan con la situación de gravedad y de la complejidad de los pacientes. Se ha
generado por lo tanto suficiente grado de evidencia científica que sustenta ser idónea para
ser recomendadas por las sociedades científicas a nivel mundial.
Han existido diversos intentos por implementar este sistema de clasificación de pacientes
en nuestra institución, incluso en noviembre de 2009 fue publicado el procedimiento para la
atención medica en el servicio de urgencias de la unidades medicas hospitalarias en el
segundo nivel de atención, sin embargo su aplicación en la practica clínica diaria ha sido
por demás difícil y limitada, tal vez porque no se comprendía bien el objetivo del sistema de
clasificación del triage ya que el objetivo del triage no es hacer diagnósticos, sino sólo
priorizar 11
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el sistema triage utilizado está
fundamentado sobre las bases explicadas anteriormente y plasmado en un documento
oficial de donde se mencionan las siguientes definiciones de utilidad para fines de la
siguiente investigación.11, 12.
Triage institucional
NIVEL DE URGENCIA TIPO DE URGENCIA COLOR
I Resucitación Rojo
II Emergencia Naranja
III Urgencia Amarillo
IV Urgencia menor Verde
V Sin urgencia Azul
Clasificación de Pacientes (triage): Sistema de selección de pacientes que acuden al
servicio de urgencias, el cual consta de cinco niveles, de acuerdo a la severidad del motivo
de atención médica.7
Reanimación: Conjunto de medidas terapéuticas que se aplican para recuperar o mantener
las funciones vitales del organismo.
Resucitación conjunto de acciones terapéuticas encaminadas a recuperar funciones vitales
en los enfermos con estado de muerte aparente. Se identifica con color rojo.
Emergencia: Estado clínico caracterizado por alteraciones órgano-funcionales agudas y
graves con riesgo inminente de muerte, por lo que requieren atención medica al arribo del
paciente al servicio de urgencias para su reanimación, se identifica con color naranja.7
16
Urgencia: estado clínico caracterizado por alteraciones órgano-funcionales agudas o
subagudas de severidad moderada, que tienen la potencialidad de afectar la función, el
órgano o la vida y se identifica con color amarillo.7
Urgencia menor: Estado clínico caracterizado por alteraciones órgano-funcionales
subagudas o crónicas de baja gravedad, sin riesgo inminente para la función, el órgano o
la vida, se identifica con color verde.7
Sin urgencia: Estado clínico caracterizado por posibles alteraciones órgano funcionales de
nula gravedad; situación de afectación a la salud personal que el individuo o la familia
percibe como amenazante, pero que desde el punto de vista clínico-médico no implica
riesgo a corto plazo para la vida, el órgano o la función y que puede ser atendida de
manera ambulatoria en los Servicios de Urgencias de primero segundo nivel e incluso ser
atendido por su Médico Familiar, se identifica como azul.7
Modelo de atención de urgencias en unidades de segundo nivel IMSS
Características a tomar en cuenta para la implantación del Triage8:
1. El médico asignado al TRIAGE, será el encargado de recibir en primera instancia al
paciente, se ubicara en lo posible, a la entrada del servicio de urgencias.
2. El médico del TRIAGE no elaborará diagnósticos, sino solo clasificará el nivel de
urgencia y el tiempo de respuesta de los servicios médicos.
3. Se informará ampliamente al paciente de su clasificación y el tiempo de espera
máximo probable.
4. El triage no deberá ser permanente, en días, turnos y horarios, solo se habilitará
cuando la demanda de atención así lo determine.
5. Se turnara a los médicos cada 3 horas en esta área.
6. No anotara las atenciones en ningún formato, ya que solo clasificara a los
pacientes.
7. El jefe del servicio o el encargado de las funciones será el único que decidirá los
días, turnos y horarios en que funcione el Triage, en consenso con los médicos del
servicio y en presencia del representante sindical de la unidad médica.
17
Justificación.
La creciente demanda en los servicios de atención médica de urgencias del sector
salud así como de otras instituciones condiciona mayor tiempo de espera por parte de los
pacientes pasando desapercibidos problemas de salud que requieren atención médica de
forma inmediata, con esto retardando el diagnóstico y empeorando el pronóstico además
de dejar secuelas que repercuten en la función del paciente y de manera directa en su
entorno familiar, social, laboral.
Anteriormente la evaluación médica se llevaba a cabo de acuerdo al criterio de
cada facultativo lo que daba por resultado el retardo en la atención médica por no clasificar
al paciente de acuerdo a la gravedad resultando en valoraciones por lo general subjetivas
basadas de acuerdo a la experiencia del examinador.
El crecimiento cada vez mayor de la población y la necesidad de atención médica es una
problemática que se ve reflejada en los servicios de atención médica de urgencias del
sector salud en México.
Lo que condiciona mayor tiempo de espera, por parte de los pacientes y que pasen
desapercibidos problemas de salud que requieren atención médica de urgencia. El tiempo
de espera que se genere puede empeorar el pronóstico de enfermedades que ponen en
peligro la vida al no ser atendidas de forma inmediata o priorizadas.
Anteriormente se realizaba esta evaluaciónbasada en la experiencia y de forma no
objetiva por parte del examinador. Ante esta situación el médico debe de contar con
herramientas que favorezca la atención oportuna de enfermedades graves, para poder
evaluar de forma precisa cada una de las manifestaciones clínicas de manera sencilla y
sistemática, basada en parámetros fisiológicos, signos y síntomas predominantes.
Para este fin existen escalas de triage de cinco niveles las cuáles han sido validadas y que
hasta este momento son utilizadas por la mayoría de los servicios de urgencias a nivel
internacional.
Hasta el momento no contamos con evidencia del efecto de la aplicación de esta
herramienta en nuestro ámbito y su impacto en la calidad de atención en la población
derechohabiente, como se ha realizado en otros países al evaluar indicadores de calidad
en urgencias, se ha observado el impacto directo sobre la atención, reflejado en reducción
de los tiempos de espera y clasificación adecuada de la gravedad de los padecimientos en
pacientes que acuden a urgencias.
Por lo que consideramos adecuado utilizar la escala de cinco niveles institucional adaptada
a los servicios de urgencias del Instituto Mexicano del Seguro Social y evaluar su
aplicación y efecto sobre la calidad de atención de pacientes atendidos en el servicio de
urgencias del Hospital General de Zona con Medicina Familiar # 21 (HGZMF21). 2, 3,9
18
Objetivos.
Objetivo general.
Evaluar el efecto en el tiempo de atención con la aplicación de un instrumento de triage y
medir los indicadores relacionados con la calidad de atención en un hospital de segundo
nivel.
Objetivos específicos.
1. Clasificar a los pacientes de acuerdo al nivel de gravedad asignado como; azul,
verde, amarillo, naranja y rojo, solicitan atención médica al área de urgencias del
HGSZ 21.
2. Determinar el número de pacientes clasificados como azul, verde, amarillo, naranja
y rojo durante el periodo de observación hasta alcanzar el tamaño de la muestra.
3. Determinar el tiempo de llegada del paciente hasta que es clasificado con un color
por el médico de triage.
4. Determinar el tiempo duración del triage, en función del color o gravedad.
5. Determinar el tiempo espera posterior a ser clasificado por triage, para ser evaluado
por el médico de primer contacto paciente clasificado verde y amarillo.
6. Determinar tiempo espera posterior a ser evaluado por área de primer contacto,
para ser evaluado por el médico de observación clasificado amarillo y verde.
7. Determinar tiempo espera para ser evaluado por médico de observación clasificado
naranja y rojo.
8. Determinar el tiempo total de estancia en urgencias para cada nivel de triage.
19
Planteamiento del problema.
Se sabe que en los últimos años la demanda de los servicios de urgencias es elevada y
que los pacientes habitualmente presentan padecimientos que los pone en condiciones
delicadas o graves que ponen en peligro la vida o la función y que requieren ser atendidos
de manera prioritaria , por lo que es importante contar con una herramienta que facilite la
identificación por medio de una calificación que favorezca la atención adecuada y el sitio
apropiado y que marque la diferencia entre aquellos que presentan una urgencia sentida o
una urgencia real y de esta manera mejorar la atención en los servicios de urgencias
evitando saturar dichas áreas.
Es imprescindible prestar atención médica de calidad, segura y eficaz en los servicios de
urgencias, basada en un mejor conocimiento del tipo de paciente que son atendidos en
dichas áreas, además que permita una mejor organización y distribución de los recursos en
salud destinados a la atención de urgencias. Para tal efecto existe un consenso
generalizado entre las sociedades científicas de urgencias, en aplicar un sistema de triage
estructurado para los servicios de urgencias.16
¿Es posible con el sistema triage disminuir el tiempo en que recibe atención el paciente?
¿Es posible disminuir el tiempo en que recibe atención médica el paciente con la aplicación
del sistema de triage?
¿Es posible medir la calidad de atención en el servicio de urgencias del HGSZ 21, con la
aplicación del sistema de triage?
20
Hipótesis de trabajo.
Por ser un estudio transversal de índole descriptivo, estrictamente no amerita hipótesis de
trabajo.
Metodología.
Se aplicó el sistema del triage hospitalario de los servicios de urgencias del IMSS en
formato electrónico a todos los pacientes que solicitaron atención en el servicio de
urgencias adultos del HGZMF 21.y que cumplieran con los criterios de ingreso descritos en
el proyecto y una vez que firmaran el consentimiento informado (anexo 2).
Con apoyo del triage electrónico (Anexo 1), se realizó la asignación del nivel de gravedad,
con la anamnesis de acuerdo a las variables sintomáticas y signológicas, de acuerdo a la
puntuación obtenida, se asignó automáticamente el nivel de gravedad por color, explicando
en ese momento al paciente que el color azul, no amerita atención inmediata al no
considerarse urgencia y puede esperar a ser valorado por el médico de primer contacto
hasta 240 minutos, se le indicaba entonces pasar a consulta externa de medicina familiar,
color verde: urgencia menor donde podría esperar hasta 120 minutos para ser valorado y
se le pedía que pasara al área de sala de espera primer contacto, color amarillo: urgencia
el paciente podría esperar hasta 30 minutos para ser valorado por medico de primer
contacto, color naranja: emergencia donde el tiempo de espera es máximo de 10 minutos y
el mismo médico de triage informaba nivel de gravedad al médico de observación, color
rojo: reanimación se activa alerta médicos de área de observación para atención inmediata
en cubículo de reanimación, además, al registrarse automáticamente en la segunda
sección del formato electrónico del triage, las variables, nivel de gravedad (color asignado),
tiempo llegada/registro, tiempo duración del triage, se logró obtener está información para
su análisis, las variables, tiempo en pasar a siguiente nivel o área de observación en caso
de ameritarlo, tiempo de atención posterior a ser evaluado en triage en área de primer
contacto y en observación se obtuvo mediante el registro de la libreta de control de
ingresos de primer contacto y del área de observación respectivamente.
21
Diseño del estudio.
Estudio observacional, analítico, transversal.
El siguiente diagrama muestra el diseño del estudio:
(N) Población adulta que acude al servicio de urgencias a solicitar atención médica,
(RAM) registro asistente médica, se registra con tarjeta de citas en área de asistente
médica urgencias, pasa al área médica donde se tomarán (SV) signos vitales por parte
del servicio de enfermería y se realizará (T) triage con (FET)formato electrónico triage
por parte del médico asignado, se asigna color de acuerdo a la calificación de cada
parámetro y respectivamente se enviará al área correspondiente, explicando al paciente y
familiar puntaje obtenido y tiempo espera para ser atendido. (AZ) AZUL pasa a (MF)
Medicina Familiar, (V Y AM) verde y amarillo pasan al área de (PC) primer contacto, (N
Y R) naranja y rojo pasan al área de (O) observación.
Universo de estudio.
Todos los pacientes que soliciten atención médica en el servicio de urgencias adultos del
Hospital General de Zona con Clínica de Medicina Familiar # 21 León Guanajuato, hasta
completar el tamaño de la muestra, que cumplieran los criterios de selección y que
firmaran el consentimiento informado.
N
RAM
SV
T
FET
AZ:
MF
V Y AM:
PC
N Y R:
O
22
Tamaño y tipo de la muestra.
De casos consecutivos, no probabilístico en quienes cumplan los criterios de selección
estipulados en el protocolo de investigación, considerando el numero de pacientes que
acuden al servicio de urgencias de acuerdo al reporte mensual del SIMO (sistema de
información médico operativo) es de 4192, considerando un valor beta del 90%,
significancia del 0.05 y un delta o error máximo de estimación del 2%, el tamaño de la
muestra para los objetivosde la investigación es de 1200 pacientes.
Criterios de inclusión.
 Pacientes que acudan a solicitar atención médica en el servicio de
urgencias adultos.
 Mayores de 16 años.
 Pacientes derechohabientes.
 Pacientes que acudan espontáneamente a solicitar atención y que no
sean referidos del servicio de hemotransfusión o de consulta externa para
flebotomía.
Criterios de exclusión.
 Pacientes menores de 16 años.
 Pacientes no derechohabientes.
 Pacientes referidos del servicio de hemotransfusión.
 Pacientes referidos para flebotomía.
 Pacientes referidos de unidades periféricas, trasladados en ambulancia.
Criterios de eliminación.
 Que lleguen fallecidos al servicio de urgencias.
Fórmula empleada:
n0 α 2
n= donde n0= p*(1-p)* Z (1- 2)
1+ n0 d
N
23
Variables.
 Tiempo llegada/registro-triage; definido como la diferencia en minutos
transcurridos entre el momento que el médico de triage recibe el registro del
paciente y la hora de inicio de atención por el médico del triage. Cuantitativa
continua.
 Tiempo duración de triage; definido como la diferencia entre la hora de inicio
de valoración por el médico de triage y fin de la valoración por parte del mismo para
asignar una escala de gravedad. Cuantitativa continua.
 Nivel de triage, definido como color de la escala asignada al paciente posterior
a la evaluación de triage en formato electrónico. Cualitativa ordinal policotómica.
NIVEL DE
URGENCIA
TIPO DE
URGENCIA
Puntaje COLOR ATENCION EN
MINUTOS
I Resucitación >30 Rojo Inmediatamente
II Emergencia 21-30 Naranja Dentro de los 10
III Urgencia 11-20 Amarillo 30-60
IV Urgencia menor 6-10 Verde 61-120
V Sin urgencia 0-5 Azul 121-240
 Tiempo de espera prolongado; definido cuando el tiempo de espera del
paciente es mayor al asignado para el nivel de triage obtenido de acuerdo al nivel
de gravedad clasificado. Definido como mayor a 15 minutos Cuantitativa continua
 Tiempo de espera adecuado; el tiempo de espera del paciente es igual o menor
al asignado para el nivel de triage obtenido. Definido como igual o menor a 15
minutos. Cuantitativa continua.
 Mal clasificado; definido como el nivel de triage asignado después de la
valoración por el médico de triage no coincide con los parámetros reportados o con
el motivo de consulta del paciente. Cualitativa nominal dicotómica.
 Triage efectivo: sistema de triage de cinco niveles asignando un color de
acuerdo a la necesidad de atención en relación a signos y síntomas clínicos, capaz
de atender a los pacientes de mayor gravedad en forma inmediata o en un tiempo
de espera adecuado en función del nivel asignado. Cuantitativa continua.
 Tiempo total de estancia en urgencias observación establecido en horas.
Cuantitativa continua.
 Tiempo adecuado de estancia en urgencias. Definido como SI menor a 8 horas.
Variable cualitativa nominal.
 Tiempo inadecuado de estancia en urgencias. Definido como NO igual o mayor
a 8 horas.
24
Método o procedimiento para captar la información.
Se realizó la hoja de Triage en formato electrónico, la cual contiene siete apartados
(ANEXO 1):
1. Datos generales de la unidad médica, fecha, hora y nombre.
2. Signos vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca o pulso y
frecuencia respiratoria.
3. Primera sección: pérdida súbita del estado de alerta, apnea, ausencia de pulso,
intubación de la vía respiratoria, ángor o equivalente.
4. Segunda sección: traumatismo, herida(s), aumento del trabajo respiratorio,
cianosis, palidez, hemorragia, dolor (escala analógica visual 0-10), intoxicación o
auto-daño, convulsiones, escala de Glasgow neurológico, deshidratación, psicosis
agitación o violencia.
5. Tercera sección: frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria,
tensión arterial, glucemia capilar.
6. Toma de decisión: en todas la celdas se debe marcar el puntaje obtenido y la
suma se realizará de forma automática considerando que cuando se rebasen los 30
puntos es candidato a pasar en forma inmediata a la sección de reanimación y por
tanto se suspende la evaluación en el área de clasificación de pacientes.
Puntaje Color
>30 Rojo
21-30 Naranja
11-20 Amarillo
6-10 Verde
0-5 Azul
Con el puntaje y el color nos da un tiempo potencial en que se podrá dar la atención
médica al paciente que acude al servicio.
Clasificación Color Atención en minutos
Reanimación Rojo Inmediatamente
Emergencia Naranja Dentro de los 10
Urgencia Amarillo 30-60
Urgencia menor Verde 61-120
Sin urgencia Azul 121-240
7. Datos del médico: nombre completo, matrícula y firma.
8. Hora de inicio de atención de triage, se encuentra en la parte superior derecha
y se activa automáticamente al dar inicio al comando electrónico del triage.
9. Hora de termino de triage, se encuentra en la parte inferior derecha y se activa
automáticamente al dar termine al comando electrónico de triage.
10. Tiempo utilizado de triage, se encuentra en la parte inferior derecha y registra
automáticamente en horas, minutos y segundos, al activar el comando termine.
11. En la cédula de recolección de datos se anotaran los datos correspondientes a
tiempo llegada registro, sexo, edad, hora inicio triage, hora termino triage
adecuado, inadecuado, color, puntaje total, hora y fecha de ingreso a observación,
edad, sexo, hora y fecha de egreso observación, destino final y tiempo estancia,
para calculo de variables, indicadores y análisis estadístico.
25
Análisis estadísticos.
 Las variables categóricas se presentan como numero total de casos y las
cuantitativas como promedio y desviación estándar.
 La comparación de los grupos para las variables cualitativas se realizó
mediante tablas de contingencia, aplicando la ji-cuadrada, considerando como
significativos valores de p menores a 0.05.
 La comparación de los grupos para las variables cuantitativas se realizó
mediante ANOVA de una vía. Para el análisis post-hoc, dada la naturaleza de las
variables (tiempo) se utilizó la prueba T3 Dunnett. Se representan en la tabla los
grupos en donde se demostró diferencia, considerando como significativos valores
de p menores a 0.05.
 Para la correlación de los grupos se utilizó, coeficiente de correlación de
Pearson y kappa, considerando como significativos valores de p menores al 5%.
Consideraciones éticas.
Este estudio no representa ningún riesgo de daño físico, psicológico o moral para las
personas que acepten participar por escrito en el estudio.
La investigación se apega íntegramente a la declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial, así como el reglamento de la Ley General en Salud en materia de
investigación para la salud, principalmente lo concerniente a los artículos:
Titulo Segundo: de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos: Capitulo I;
artículos 13, 14, (en todos sus incisos), 16, 17 (inciso I. Investigación sin riesgo), 18, 19,
20, 21 (en todos sus incisos), 22 (en todos sus incisos), 23.
Título quinto: de las comisiones internas en las instituciones de salud. Capítulo único;
artículos 98, 99 (todos sus incisos), 100, 101, 102, 103 y 104.
Titulo sexto: de la ejecución de la investigación en las instituciones de atención a la salud;
capítulo único, artículos 113, 114, 115 y 116 (todos sus incisos), 117, 118, 119 y 120.
Título octavo: de las medidas de seguridad. Capítulo único, artículos 127 y 128.
Título noveno: del seguimiento de la observancia. Capítulo único, artículo 129, 130, 131 y
132.
Riesgo de la investigación. El riesgo a que se someterá al paciente para evaluar el
impacto en la calidad de atención con la aplicación de un instrumento de triage y medir los
indicadores relacionados con la calidad de atención es mínimo y no se han reportado
complicaciones que pongan en riesgo la vida con la utilización de la escala de triage, sin
que hasta la fecha se haya reportado mortalidad inherente al procedimiento.
Contribuciones y beneficios del estudio para los participantes y la sociedad en su
conjunto. Dado que se propone aplicar la escala de Triage lo cual esta demostradoa
nivel internacional, facilita la identificación por medio de una calificación que favorezca la
atención adecuada y el sitio apropiado y que marque la diferencia entre aquellos que
presentan una urgencia sentida o una urgencia real y de esta manera mejorar la atención
en los servicios de urgencias evitando saturar dichas áreas.
26
Confidencialidad. En caso de que el paciente acepte participar en el estudio, la
información e identidad personal serán mantenidas en confidencialidad por todas las
personas involucradas en el protocolo de investigación. La información de la condición
médica y de salud será registrada en una hoja de captura como parte de la investigación,
la que podrá ser evaluada y analizada por los comités de ética e investigación del Instituto
Mexicano del Seguro Social y autoridades regulatorias que podrían evaluar si el estudio es
realizado en apego al protocolo.
Todos los investigadores y la Institución de Salud están obligados a mantener la
confidencialidad sobre cualquier información que pudiera identificar al paciente, de acuerdo
al Título Segundo, Capítulo I, Artículo 16 de la Ley General de Salud vigente.
Los resultados de ésta investigación podrán ser incluidos en publicaciones científicas o
pueden ser presentados en congresos médicos, sin que la identidad de cada participante
sea revelada.
Condiciones en las cuales se solicita el consentimiento. Una vez aprobado el protocolo
de investigación por los Comités de Ética e Investigación local, se obtuvo el consentimiento
informado firmado por cada paciente o tutor. El investigador principal leyó el documento al
paciente y dos testigos, donde se les explicó claramente los riesgos y beneficios de
participar en el estudio, en un lenguaje entendible, respondió las dudas e inquietudes que
surgieron y además brindó la información necesaria que se le haya solicitado.
El paciente se quedó con una copia sin firmar de la hoja de consentimiento para
considerarlo o discutirlo con su familia y/o con su médico de cabecera antes de tomar su
decisión. En caso de aceptar participar en el estudio firmó el documento por el paciente y
dos testigos por duplicado, el original se anexó a su expediente individual y la copia se le
otorgó al sujeto en estudio, solo entonces el paciente fue incluido en el protocolo y con la
firma del primer consentimiento dio comienzo la investigación. (ANEXO 2).
27
Resultados.
Tabla 1.
VARIABLE TRIAGE
AZUL
(n=78)
TRIAGE
VERDE
(n=160)
TRIAGE
AMARILLO
(n=157)
TRIAGE
NARANJA
(n=8)
TRIAGE
ROJO
(n=3)
VALOR
DE P
GENERO
Hombre
Mujer
40
38
82
78
74
83
5
3
2
1
NS
EDAD (años) 40.53+-
15.69
43.55+-
17.69
44.71+-
17.65
40.88+-
15.45
61.33+-
17.89
NS
TIEMPO
LLEGADA
REGISTRO
(h:min:seg)
13:30:16+-
2:30:38 *
13:51:33+-
3:09:29
14:46:19+-
3:37:54 *
13:11:37+-
4:24:05
13:30:20+-
5:42:22
* 0.020
TIEMPO
LLEGADA
REGISTRO
INICIO
TRIAGE
(h:min:seg)
0:06:39+-
0:03:57
0:07:14+-
0:03:40
0:07:06+-
0:04:29
0:10:34+-
0:07:57
0:053:56+-
0:02:00
NS
ADECUADO 76 152 151 5 3* +0.001
HORA INICIO
TRIAGE
(h:min:seg)
13:36:55+-
2:30:40 *
13:58:47+-
3:10:11
14:53:25+-
3:37:33*
13:22:12+-
4:19:03
16:34:16+-
5:42:15
*0.019
HORA
TERMINO
TRIAGE
(h:min:seg)
13:38:24+-
2:30:40*
13:59:56+-
3:10:12
14:54:53+-
3:37:38*
13:24:15+-
4:19:57
16:36:51+-
5:42:15
*0.019
TIEMPO DE
ATENCION
(h:min:seg)
0:01:28+-
0:01:36
0:01:09+-
0:00:35
0:01:27+-
0:01:04
0:00:02+-
0:00:12*
0:00:14+-
0:00:16*
*0.008
TRIAGE
ADECUADO
76 160 156 8* 3* +0.030
PUNTAJE
TOTAL
2.12+-2.48 10+-0 16.66+-
2.42
28.75+-
2.31
47.67+-
14.43*
*0.001
Las variables categóricas se presentan como numero total de casos y las cuantitativas
como promedio y desviación estándar.
La comparación de los grupos para las variables cualitativas se realizó mediante tablas de
contingencia, aplicando la ji-cuadrada, considerando como significativos valores de p
menores a 0.05.
La comparación de los grupos para las variables cuantitativas se realizó mediante ANOVA
de una vía. Para el análisis post-hoc, dada la naturaleza de las variables (tiempo) se utilizó
la prueba T3 Dunnett. Se representan en la tabla los grupos en donde se demostró
diferencia, considerando como significativos valores de p menores a 0.05.
28
De los 1290 pacientes que fueron seleccionados para el estudio y que acudieron a
urgencias, en la tabla 1, se observa un incremento significativo en aquellos que solicitaron
atención con urgencias sentidas, es decir aquellos calificados con una puntuación menor
de 10, códigos verdes y azules, si tomamos en consideración que los servicios de
urgencias de segundo nivel estrictamente deben atender urgencias reales, en nuestro
estudio se demuestra todo lo contrario, además existe un un incremento significativo de
aquellos que requieren estudios complementarios y protocolo diagnóstico terapéutico, es
decir aquellos clasificados como código amarillo, por otra parte no hubo diferencia
significativa con respecto al genero o a la edad, con respecto a la variable tiempo
llegada/registro triage existe diferencias entre el código azul y amarillo, siendo éste último
el que más se tardo en registrar, con respecto al tiempo, situación que es de llamar la
atención pues de acuerdo al nivel de gravedad este tiene mayor importancia considerando
que se encuentra en nivel III de gravedad, con respecto al tiempo llegada registro/inicio
triage no hubo diferencias significativas, esto se considera al haber obtenido un tiempo
menos a 15 minutos para esta variable, es de suma importancia mencionar que para las
urgencias reales, código rojo y naranja, es decir nivel I y II, el tiempo de respuesta fue
prácticamente inmediato, esto es se actúa mas rápido en estos dos grupos, menor de 02
segundos marcando la diferencia al comparar con otros grupos donde fue de hasta un
minuto. Que el puntaje total del rojo fue mayor significativamente y que el triage fue
adecuado en todos los casos del código naranja y rojo de manera significativa, en
concordancia con lo encontrado por Gómez Jiménez y cols. Al aplicar una herramienta
similar en un servicio de urgencias13.No hay diferencia entre los grupos con respecto al
horario en que llegan los pacientes y por tanto el sesgo que se pudiera presentar si un
paciente se atiende durante el turno matutino, vespertino y nocturno está controlado.
En concordancia con lo observado por Kalemoglu y cols21. Carter y cols22. Más del 50% de
la población que acude a los servicios de urgencias se presentan con problemas que no
son urgentes como lo demuestra el hecho de que en nuestro estudio más del 50% de los
pacientes que acudieron al servicio de urgencias fueron clasificados como urgencias
sentidas que pueden esperar hasta 4 horas para ser atendidos y que deberían ser
atendidos en su unidad de medicina familiar, todo esto nos orienta a que se deben mejorar
las estrategias en el primer nivel de atención que traería como consecuencia una
disminución en la saturación de los servicios de urgencias y que al lograrlo mejoraría la
calidad de la atención de los pacientes, con respecto al indicador tiempo/duración del
triage, estamos muy por arriba del indicador lo que habla de lo útil de la escala triage de 5
niveles para clasificar el nivel de gravedad.
29
Tabla 2.
VARIABLE TRIAGE
AZUL
(n=18)
TRIAGE
VERDE
(n=384)
TRIAGE
AMARILLO
(n=333)
TRIAGE
NARANJA
(n=100)
TRIAGE
ROJO
(n=49)
VALOR
DE P
HORA
TRIAGE
(h:min:seg)
11:05:36+-
2:22:55
12:00:25+-
2:56:02
12:29:49+-
3:12:17
17:51:07+-
3:25:08
12:08:09+-
2:57:20
NS
HORA
ATENCION
(h:min:seg)
13.33:46+-
2:59:44
12:34:15+-
3:08:35
12:47:05+-
3:14:11
11:58:11+-
3:25:10
12:08:11+-
2:57:19
NS
TIEMPO DE
ATENCION
(h:min:seg)
2:28:10+-
1:08:03
0:33:51+-
0:35:13
0:17:16+-
0:15:00
0:07:04+-
0:03:26
0:00:01+-
0:00:08
0.005
TIEMPO DE
ATENCION
ADECUADO
14 (77.8%) 373
(97.1%)
325
(97.6%)
93 (93.0%) 48 (98%) 0.001
Las variables categóricas se presentan como numero total de casos y las cuantitativas
como promedio y desviación estándar.
La comparación de los grupos para las variablescualitativas se realizó mediante tablas de
contingencia, aplicando la ji-cuadrada, considerando como significativos valores de p
menores a 0.05.
La comparación de los grupos para las variables cuantitativas se realizó mediante ANOVA
de una vía. Para el análisis post-hoc, dada la naturaleza de las variables (tiempo) se utilizó
la prueba T3 Dunnett. Se representan en la tabla los grupos en donde se demostró
diferencia, considerando como significativos valores de p menores a 0.05.
En la tabla 2 podemos concluir que:
El servicio de urgencias del Hospital General de Zona No 21; sigue recibiendo mas
pacientes catalogados como triage verde y amarillo por lo tanto se deduce que las
unidades de urgencias de primer nivel de atención deben incrementar sus esfuerzos para
la atención de pacientes con patología no grave y para los pacientes catalogados con
patología estrictamente de urgencias de segundo nivel debería atender casi
exclusivamente pacientes catalogados como naranja y rojo.
No hay diferencia entre los grupos con respecto al horario en que llegan los pacientes y por
tanto el sesgo que se pudiera presentar si un paciente se atiende durante el turno
matutino, vespertino y nocturno está controlado.
Existe diferencia estadística significativa con respecto al tiempo de atención a favor del
paciente del código rojo que prácticamente recibe una atención inmediata (un segundo)
como lo marca la normatividad, comparado con el paciente código azul donde el retraso es
de 2 horas 28 min en promedio, también dentro de la normatividad. También se deduce
que de acuerdo al color del triage es el tiempo de la atención con una correlación
significativa (r de pearson 0.628, p<0.001), esto es los catalogados en código azul se
atienden mas tardíamente que los verdes y amarillos. Los que prácticamente reciben
atención inmediata son los códigos naranja y rojos que por definición son los pacientes
mas graves.
30
El 77% de los pacientes catalogados como código azul recibieron atención acorde al
indicador, mostrando una diferencia significativa al comparar al código rojo, naranja y verde
que fueron el 98% de los sujetos. Por lo tanto el servicio de urgencias del HGZ 21 con MF
atiende de manera prioritaria al paciente mas grave.
También hicimos un subanálisis en 69 pacientes donde fueron clasificados por color en
primer contacto y vueltos a clasificar en el triage para indagar si había correlación, lo que
demostró que 49 sujetos con color verde fueron clasificados correctamente el primer
contacto y en triage, 11 en color amarillo fueron clasificados correctamente en primer
contacto y triage, uno clasificado como amarillo en primer contacto pero que en triage se
reclasificó como verde, uno clasificado como naranja en primer contacto pero que en triage
se recalifico como verde, y 7 pacientes clasificados en primer contacto como color verde
que en triage resultaron ser amarillos. De toda esta información se deduce que a pesar de
los 9 sujetos mal clasificados, la correlación del color en primer contacto con el triage es
estadísticamente significativa (r de spearman de 0.628, p<0.001), con un valor kappa de
0.63, esto es el 63% de las veces los dos médicos evaluadores están de acuerdo con la
severidad del cuadro. Dicho de otra manera la clasificación de triage de primer contacto es
clínicamente confiable.
Tabla 3.
VARIABLE MEDICINA
INTERNA
CIRUGIA TERCER NIVEL DE
ATENCION
VALOR
DE P
TIEMPO DE
ESTANCIA
(h:min:seg)
7:36:52+-
7:27:18
9:39:37+-
19:49:08
4:52:22+-5:21:40 0.023
La comparación de los grupos para las variables cuantitativas se realizó mediante ANOVA
de una vía. Para el análisis post-hoc, dada la naturaleza de las variables (tiempo) se utilizó
la prueba T3 Dunnett. Se representan en la tabla los grupos en donde se demostró
diferencia, considerando como significativos valores de p menores a 0.05.
De acuerdo a esta tabla hay diferencia estadística significativa entre los grupos con
respecto al tiempo de estancia en urgencias. El que más rápido se resuelve es el envío a
tercer nivel, le sigue el servicio de medicina interna que con un promedio de 7 horas 36
segundos esta dentro del indicador y el servicio que podríamos considerar menos
resolutivo es cirugía con un retardo hasta de 9 horas 39 segundos para intervenir al
paciente.
Por lo tanto los pacientes que no requieren mayor tiempo estancia en observación
urgencias (más de 8 horas en el servicio) y que previamente fueron clasificados con nivel
de gravedad I o II son derivados de forma protocolizada y oportuna a otros niveles
asistenciales derivado de una apropiada clasificación en el triage inicial.
Poder de la Prueba. De acuerdo a los resultados el poder de la prueba es del 90% para el
objetivo principal, por lo que se ha descartado la posibilidad de cometer el error tipo II
atribuible al tamaño muestral.
31
Discusión.
Como menciona Soler y cols. 23 El triage electrónico, se ha convertido en una herramienta
distintiva de los servicios de urgencias hospitalarios que lo aplica y que además permite
evaluar y mejorar el funcionamiento y rendimiento de dicho servicio.
Al implementar el triage basado en una herramienta informática, en el hospital General de
Zona No 21, nos permite automatizar las decisiones y disminuir el nivel de subjetividad, por
lo que consideramos una herramienta que debe aplicarse en todo momento y su desarrollo
debe ir de la mano con el de los sistemas tecnológicos y de información.
La utilización del formato electrónico de esta escala de triage de 5 niveles, nos permite
mejorar la atención médica en relación a indicadores de calidad de atención y permitirá
optimizar los recursos con los que se cuenta y mejorar el desempeño de los médicos y
personal de enfermería pues disminuiría en gran medida la sobrecarga de trabajo al no
saturar el servicio de urgencias con pacientes que no requieren ser atendidos en dicho
servicio y que deben de acudir a la unidad de medicina familiar.
32
Conclusiones.
El siguiente estudio nos permite conocer el nivel de gravedad de acuerdo a una
clasificación de 5 niveles institucional basada en otras escalas que han sido validadas a
nivel internacional, los resultados encontrados demuestra que es una excelente
herramienta y que está bien relacionada con las mejoras en calidad de atención, en
términos de indicadores.
Es importante mencionar que aún es necesario hacer del conocimiento de todo el personal
la necesidad de no dejar de utilizar esta herramienta y capacitar a todos los médicos y
personal de enfermería que laboran en los servicios de urgencias sobre la utilización de
esta herramienta.
Su utilización nos permitirá unificar criterios, dar la atención oportuna de acuerdo al nivel
de gravedad, cumplir con los indicadores, permitirá mejorar los procesos que se verán
reflejados en una mejor calidad de atención, garantizando atención inmediata al paciente
que así lo requiera.
La implantación del modelo electrónico del triage permite acabar con el “triage de puerta” y
es rápido de ejecutar y no exige una diferenciación especialmente exigente al estandarizar
los parámetros clínicos de gravedad.
Citando a Gómez Jiménez. La aplicación del modelo de triage electrónico, no debe
hacernos olvidar su objetivo primario, que no es otro que el de proteger a los pacientes
más urgentes y graves, cuando los recursos asistenciales se ven superados por la
demanda, situación que continuará siendo habitual en los Servicios de Urgencias,
especialmente en el marco de crisis y de recortes económicos al que nos enfrentamos24
Consideramos que este estudio puede se la punta de lanza para implantar un programa
de formación continuada en triage que de pauta a la creación de un grupo de formadores
expertos en el tema y por otra parte fortalecer la estructura física y técnico operativa que se
verá reflejada en la dotación de personal en los servicios de urgencias.
33
ANEXOS.
Anexo 1: hoja de evaluación triage.
Tension Arterial ( mmhg )
Temperatura ( °C )
Frecuencia Respiratoria ( X' )
0
Parametro0
Psicosis, agitación o violencia
Deshidratacion
Escala de Glasgow
Neurologico
Convulsiones
0
0
0
0
0
Puntaje
Suma sub total
10
Frecuencia Cardiaca ( X´ ) 0
TERCERA SECCION
510
0
0
Tension arterial X min./ mmhg
PRIMERA SECCION
SIGNOS VITALES
Temperatura Frecuencia respiratoriaX min.
Ausencia de pulso
5
0
Intubacion de la vía respiratoria
Traumatismo
0
0
0
No
Asegurado
Colocar ( X )
Aumento de trabajo
respiratorio
SEGUNDA SECCION
Evalua el motivo de atención y algun otro dato relevante que se detecto en el paciente
0
0
Angor o equivalente
15
PARAMETRO
10
PUNTUACION
Herida (s)
Glicemia Capilar
Palidez
Intoxicacion o auto-daño
PUNTUACION
AMARILLO 11 a 20 puntos NARANJA
Clave: 2430 021 091
0
30 a 60 minutos 10 minutos Inmediatamente activar alerta
ROJO
SUMA TOTAL
Urgencia
DATOS DEL MEDICO FAMILIAR
0
0
121 a 240 minutos
Urgencia Menor
61 a 120 minutos
Agregado
Emergencia Reanimacion
TOMA DE DECISION
(Apellidos paterno, materno y nombre ) Numero de afiliación
Apnea
Puntaje / Color
Sin Urgencia
>30 puntosAZUL 0 a 5 puntos 21 a 30 puntos
0
VERDE 6 a 10 puntos
0
5
Afiliacion
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD DE ATENCION MEDICA
DELEGACION ESTATAL EN GUANAJUATO
Evalua la necesidad de atención inmediata
Frecuencia cardiaca o pulso°C
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
Fecha: 15/10/2010
dia mes año no. Prog.
15 10 12010FOLIO:
Unidad Medica:
Nombre:
A
Z
U
L
Decision
24/02/2010
15:58:12Hora termino
Hora Inicio 11:16:15
Tiempo Utilizado 04:41:57
Nombre completo Matricula Firma
Parametro Ausente Presente
Pérdida súbita del estado de alerta
Dolor ( Escala analoga visual
0-10 )
0Puntaje
Hemorragia
Cianosis
PUNTAJE
TERMINE
INICIAR
Ausente Menor Moderado Mayor
Ausente
Ausente
Ausente
0
Ausente
15
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
1 a 4 de 10 5 a 8 de 10 9 a 10 de 10
14 a 12 11 a 18 < 8
Superficial No penetrante Extensa-profunda
Leve Moderado Severo
Leve
Leve
Moderada
Moderada
Moderada
Severa
Severa
Severa
Leve Moderada
EvidenteDudosa
Estado Postictal Presente
Severa
Presente*
Inactiva-Leve
Ausente
< 40 40-50 101-140 > 140
< 34.5
< 8
< 70/50
< 40
34.5-35.9
8-12
70/50 - 90/60
40-60
36-37
13-18
91/61 - 120/80
61-140
37.1-39
19-25
121/81 - 160/110
141-400
> 39
> 25
> 160/110
> 400
60-100
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
34
Anexo 1: hoja de evaluación triage.
FtIo - It.Aiim lbiÍlO> fm THM T~fi1XIde¡¡~m Cob PIn¡~ T~~ ¡m M¡¡ri:U. ~I,~ MI8~ 0011 ~ I~ í; klIa jaYJeee Sc,(O !!9í1&6/! 
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_ 1 
~ _S~raEII:\ 121183088.15 II~~ IG~OO OOOI~ 1I ~,li:w.Te!Tooes~ _1 
~ 1111\ lI/I\!III~ PAIIIIlA 11I9~~1% I~ ~~ 1G11i1 OO~I.~ I ~ ~,1i:lbs TMooeS _ 
_ 1 
JI GllEN rJ.SIllOGllillMO U~~IQ~ 1HJ:4¡ I I~.~ 00 ~II~ 1I ~ ti:w. T e!Tr.tJes ~ _1 
~ 1JIQl\'I)rJ.SIIi<OA1EIAAOO m1nl<4J1 11:05.4) ItU n ll I ~ ~ 1i:das T MooeS _ 
_ 1 
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~ 8flIIru SNiOElJ FIWIlSCII IVI " 1112' 11:11:11 IIIW OO.~I.I ~ I ~,1i:das Terrooes _ 
_ 1 
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_ 1 
~ Cíl!IES lHmil !Me 1111000 1291 n JI21 ~ IIII~ I I~~ OO~I.II I~ [} Ii:W¡ T a100es _ _ 1 
35
Evaluar el efecto en la calidad de atención con la aplicación de un instrumento de triage y medir los indicadores
relacionados con la calidad de atención en un hospital de segundo nivel.
La aplicación de la Escala de triage es un método sencillo de aplicar no es invasivo, no genera riesgos y no ponen en peligro su vida.
Pudiera ser dolorosa la punción con la lanceta para obtener la glucemia capilar.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Lugar y fecha
Por medio de la presente autorizo que mi
participe en el protocolo de investigación
titulado:
"APLICACIÓN DEL SISTEMA DE TRIAGE ELECTRÓNICO DE 5 NIVELES EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HGZ 21 EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE ATENCIÓN”
Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con el número:
El objetivo del estudio es:
Se me ha explicado
que mi participación
consistirá en:
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el
estudio, que son los siguientes:
El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a
responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigación o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente,sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi
privacidad serán manejados en forma confidencial También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme
cambiar de parecer respecto a mi permanencia de mi representado (a) en el mismo.
Nombre y firma de ambos padres o tutores o del representante legal
DRA MARTHA A. HERNANDEZ GONZALEZ MAT 10405062
DR. RICARDO RAMIREZ VAZQUEZ 99115202
Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable.
Números telefónicos a los cuales se puede comunicar en caso de emergencia y/o dudas y preguntas relacionadas con el estudio:
TEL: 01 477 712 1700 EXTENSIÓN 31394 Y 31308 CORAL 103 COL.SAN RAFAEL LEÓN, GUANAJUATO
Testigos
Este formato constituye sólo un modelo que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación y sin omitir información relevante
del estudio.
Clave 2810 – 009 – 013
El médico del área de triage recopilará la información sobre su padecimiento y la enfermera tomará los signos vitales que consisten
en toma de presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, glucemia capilar, temperatura axilar, procedimientos para
determinar si cumple con los requisitos para participar en éste estudio. Se pretende obtener datos mediante la aplicación de la escala
de triage, que mide el nivel de gravedad de la urgencias y asigna un tiempo para ser atendido, los cuales lo hará un médico titulado,
calificado para obtener los resultados. A través de unas preguntas que realizará el médico de acuerdo a su padecimiento.
Anexo 2. Carta de consentimiento informado.
36
Anexo 3. Cronograma de actividades
Etapa/actividad
R1 R2 R3
20
12
M
ar
zo
A
br
il 
 
 
 
 
20
09
M
ay
o
Ju
ni
o
Ju
lio
 
 
 
 
 2
00
9
A
go
st
o
Se
pt
ie
m
br
e
O
ct
ub
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Fe
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M
ar
zo
Etapa de
planeación del
proyecto
X X X X
Marco teórico X X X
Material y
métodos
X X
Registro y
autorización del
proyecto
X
Recolección de
datos
X
Almacenamiento
de los datos
X
Análisis de los
datos
X
Descripción de
los resultados
X
Discusión de los
resultados
X
Conclusión del
estudio
X
Integración y
revisión final
X
Reporte final X
Autorizaciones X
Impresión del
trabajo final
X
Solicitud de
examen de tesis
X
37
ANEXO 4. HOJAS DE CAPTACION
APLICACIÓN DE UN SISTEMA DE TRIAGE ELECTRÓNICO DE 5 NIVELES EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS DEL HGZ 21 EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE ATENCIÓN
CEDULA DE RECOLECCION DE DATOS:
NUMERO TIEMPO
LLEGADA
REGISTRO
SEXO masc=1,
fem= 0
EDAD TIEMPO
LLEGADA
REGISTRO/INICIO
TRIAGE
prolongado> 15
min =0,
adecuado<= 15
min=1
HORA DE
INICIO
TRIAGE
HORA DE
TERMINO
TRIAGE
TIEMPO DE
ATENCION
triage inadecuado>5 min=0
triage efectivo<= 5 min=1
COL
OR
PUNTA
JE
TOTAL
COLOR PUNTAJE FECHA
DE
INGRESO
HORA DE
INGRESO
EDAD SEXO DIAGNOSTICO
FECHA EGRESO HORA EGRESO DESTINO TIEMPO ESTANCIA
38
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39
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