Asociacion-de-la-cinetica-del-CA-125-y-citorreduccion-optima-en-pacientes-con-cancer-de-ovario-localmente-avanzado-y-avanzado-tratadas-con-quimioterapia-neoadyuvante

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
 
 
“Asociación de la cinética del CA-125 y citorreducción óptima en 
pacientes con cáncer de ovario localmente avanzado y avanzado 
tratadas con quimioterapia neoadyuvante” 
 
 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
ONCOLOGÍA MÉDICA 
 
 
PRESENTA: 
DR. GABRIEL GALVÁN SALAZAR 
 
 
TUTOR DE TESIS: 
DR. ALEJANDRA ARMENGOL ALONSO 
 
 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. 2013 
	
  
	
  
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Dr. Sergio Ponce de León 
Director de Enseñanza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Eucario León Rodríguez 
Profesor titular del curso de Oncología Médica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Alejandra Armengol Alonso 
Asesor de Tesis 
Médico adscrito al Departamento de Oncología Médica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
• Nada	
  sería	
  posible	
  sin	
  la	
  ayuda	
  de	
  mis	
  padres,	
  ambos	
  ejemplos	
  de	
  compromiso	
  
y	
  honestidad.	
  Gracias	
  por	
  darme	
  su	
  apoyo	
  siempre	
  de	
  forma	
  incondicional	
  a	
  lo	
  
largo	
  de	
  estos	
  años.	
  De	
  igual	
  forma,	
  gracias	
  Dios	
  por	
  darles	
  salud	
  y	
  permitirme	
  
compartir	
  con	
  ellos	
  lo	
  que	
  se	
  llama	
  “vida”,	
  siempre	
  estarán	
  conmigo.	
  
	
  
• Lilo,	
  Mau	
  y	
  José	
  Ángel,	
  familia	
  completa,	
  gracias	
  por	
  todo.	
  
	
  
• Lucía,	
   agradezco	
   sinceramente	
   tus	
   muestras	
   de	
   amor,	
   confianza	
   y	
   apoyo,	
  
siempre	
   serás	
   motivo	
   para	
   seguir	
   adelante,	
   y	
   sé	
   que	
   cuento	
   contigo	
   para	
  
acompañarme	
  en	
  este	
  viaje	
  que	
  ya	
  comenzó,	
  gracias	
  por	
  todo.	
  
	
  
• Dr.	
   León,	
   David,	
   Roberto,	
   Alejandra,	
   Yanin,	
   Alejandro,	
   Elizabeth,	
   gracias	
   por	
  
compartir	
   su	
   experiencia	
   y	
   sobretodo	
   demostrar	
   su	
   compromiso	
   hacia	
   la	
  
enseñanza.	
  
	
  
• No	
   hay	
   forma	
   de	
   agradecer	
   al	
   Instituto	
   Nacional	
   de	
   Ciencias	
   Médicas	
   y	
  
Nutrición	
  Salvador	
  Zubirán,	
  compañeros,	
  amigos	
  y	
  cada	
  uno	
  de	
  sus	
  pacientes,	
  
todos	
  ustedes	
  son	
  un	
  ejemplo	
  de	
  lucha.	
  
	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
  
 
ÍNDICE 
 
 
 
Introducción ……...………………………………………………… 1 
Antecedentes ...……………………………………………………. 
 Epidemiología …………………………………………………. 2 
 Factores de riesgo ……………………………………………. 5 
 Prevención …………………………………………………….. 9 
 Manifestaciones clínicas ……………………………………... 10 
 Diagnóstico ……………………………………………………. 12 
 CA-125 …………………………………………………………. 14 
 Tratamiento ………………………………………………….. 18 
 Predictores de citorreducción óptima ………………………. 21 
Objetivos …………………………………………………………… 29 
Justificación ………………………………………………………. 30 
Hipótesis …………………………………………………………… 31 
Material y Métodos ……………………………………………….. 32 
Metodología ……………………………………………………….. 34 
Resultados ………………………………………………………… 36 
Discusión ………………………………………………………….. 42 
Conclusiones ……………………………………………………… 50 
Referencias ………………………………………………………… 51 
Anexos ……………………………………………………………… 56 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1	
  
Asociación de la cinética del CA-125 y citorreducción óptima 
en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzado y 
avanzado tratadas con quimioterapia neoadyuvante 
 
 
INTRODUCCIÓN 
La base del tratamiento del cáncer de ovario es la citorreducción, ya que el 
volumen residual después de la citorreducción se correlaciona inversamente con 
la supervivencia. Existen factores predictores de citorreducción óptima, como 
marcadores tumorales, imagen y clínicos. Un valor alto del CA-125 al diagnóstico 
o previo a la citorreducción con quimioterapia neoadyuvante se asocia con menor 
probabilidad de realizar un procedimiento citorreductor óptimo. El objetivo de la 
quimioterapia neoadyuvante es mejorar las posibilidades de lograr una 
citorreducción óptima, por lo que en nuestro medio ofrecemos quimioterapia 
neoadyuvante en los pacientes que son pobres candidatas a cirugía por 
comorbilidades médicas, pobre desempeño físico y etapa clínica avanzado. 
En el presente estudio evaluamos la asociación de los cambios del marcador 
tumoral CA-125 y citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario 
localmente avanzado y avanzado tratadas en el INCMNSZ con quimioterapia 
neoadyuvante completa seguida de cirugía citorreductora, con la finalidad de 
identificar a aquellas pacientes que estén en riesgo de no ser citorreducidas de 
forma óptima posterior a la quimioterapia neoadyuvante. 
 
 
 
2	
  
EPIDEMIOLOGÍA 
El cáncer de ovario es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo el 
segundo cáncer ginecológico más frecuente y el que causa la mayor parte de 
muertes por cáncer ginecológico en los Estados Unidos, representa el 4% del total 
de casos de cáncer en mujeres al rededor del mundo. [1] El carcinoma epitelial es 
el tipo histológico más frecuente (95% del total), y el seroso es el subtipo más 
común al momento del diagnóstico (75% de los carcinomas epiteliales). [2] El 
cáncer de la trompa de Falopio y el cáncer primario de peritoneo son mucho 
menos frecuentes, pero comparten características histológicas, pronósticas y 
respuestas al tratamiento similares al cáncer epitelial de ovario. Existe escasa 
evidencia prospectiva en relación a su tratamiento, por lo que son incluidos en 
estudios realizados para cáncer de ovario, además de que su tratamiento y 
pronóstico es similar. 
Alrededor del mundo se diagnostican aproximadamente 225,000 casos nuevos de 
cáncer de ovario cada año, así como 140,000 muertes relacionadas a la 
enfermedad. [3] En países desarrollados se ha reportado que el cáncer de ovario 
tiene una incidencia 9.4 por 100,000 mujeres, y una mortalidad de 5.1 por 
100,000. En países como el nuestro, en vías de desarrollo, ocupa el tercer lugar 
de cánceres ginecológicos (cáncer cervicouterino es el más frecuente), con una 
incidencia de 5 por 100,000 y una mortalidad de 3.1 por 100,000. En los Estados 
Unidos se esperan aproximadamente 22,280 nuevos casos y 15,500 muertes 
anuales relacionadas a la enfermedad, siendo el segundo cáncer ginecológico 
más frecuente, la causa más común de muerte por cáncer ginecológico y la quinta 
causa de muerte por cáncer en general en mujeres. En base al SEER 
3	
  
(Surveillance, Epidemiology and End Results, por sus siglas en inglés), la 
incidencia anual durante el periodo del 2005 al 2009 fue de 12.7 por 100,000 
mujeres. [4] La incidencia también está influenciada por la raza, es mayor en 
personas blancas (13.4 por 100,000) al momento de compararla con personas 
hispanas (11.3 por 100,000), indios americanos (11.2 por 100,000), negros (9.8 
por 100,000) y mujeres de origen asiático (9.8 por 100,000). 
El último reporte mexicano del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 
reportó 2,273 casos nuevos de cáncer de ovario en el 2006, correspondiendo al 
2.14 % del total de casos nuevos con cáncer en ese año. Fueron 1,691 
defunciones, correspondiendo al 2.4 % del total de las defunciones por cáncer, 
ocupando el 8vo lugar de mortalidadpor cáncer en general y el 2do lugar por 
cáncer ginecológico (después de cáncer cervicouterino). [5] 
El riesgo durante toda la vida de tener cáncer de ovario en los Estados Unidos es 
de 1.4%, y la edad promedio al diagnóstico son 63 años. La incidencia varía en 
relación a la edad, siendo más frecuente en edades avanzadas: 
• <20 años: 1.8 a 0.2 por 100,000 
• 20-49 años: 9 a 15 por 100,000 
• 60-69 años: 36 a 41.5 por 100,000 
• >70 años: 47 a 56.7 por 100,000 
Las pacientes portadores de algún síndrome hereditario de cáncer de ovario 
tendrán una menor edad de presentación. El riesgo de cáncer de ovario en 
mujeres con mutación del gen BRCA1 es de 2-3% a los 35 años de edad y a los 
50 años con mutación de BRCA2. [6] La edad típica de presentación en pacientes 
4	
  
con síndrome de Lynch (cáncer de colon no polipósico hereditario) es de los 43 a 
los 50 años. [7] 
La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario debutan en etapas avanzadas: 
confinadas al sitio primario un 15%, actividad en ganglios regionales 17%, 
metástasis a distancia 61% y no clasificados un 7% aproximadamente. Menos del 
40% de las pacientes con cáncer de ovario se pueden curar con los tratamientos 
actuales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5	
  
FACTORES DE RIESGO 
Se desconocen los mecanismos fisiopatogenéticos para el desarrollo de cáncer de 
ovario epitelial, pero se han postulado dos teorías: 
Ovulación incesante: La ovulación repetida causa trauma menor del epitelio 
ovárico, generando transformación maligna de las células normales. [8] Esta 
hipótesis se basa en la observación de que la supresión periódica de la ovulación, 
como resultado del uso de anticonceptivos orales, embarazo o lactancia, tienen 
una menor incidencia de carcinoma epitelial de ovario. 
Exposición a gonadotropinas: La persistente exposición ovárica a gonadotropinas 
y la elevación de la concentración de estradiol pudieran ser considerados como 
carcinógenos. [9] Esta hipótesis menciona que los tumores inducidos de forma 
experimental contienen receptores de gonadotropinas. En contraste, la evidencia 
muestra que el antecedente de múltiples gestaciones se asocia a un riesgo menor 
de cáncer de ovario epitelial. [10] De acuerdo a la hipótesis gonadotrópica, las 
mujeres con una historia de múltiples gestaciones estarán en mayor riesgo de 
cáncer de ovario debido a sus altos niveles de gonadotropinas durante sus años 
fértiles, teniendo mayor incidencia de ovulaciones dobles por cada ciclo menstrual. 
Es importante mencionar que un estudio falló en demostrar una relación entre los 
niveles séricos de hormona luteinizante y el riesgo de cáncer de ovario, [11] por lo 
que ambas teorías se deberán tomar con reserva. 
La mejor evidencia en relación a los factores de riesgo está basada en dos 
estudios, “United States Nurse´s Health Study” con 200,000 mujeres (924 casos 
de cáncer de ovario) [12] y “European Prospective Investigation Into Cancer and 
Nutrition, EPIC” con 300,000 mujeres (878 casos de cáncer de ovario). [13] 
6	
  
Mencionaremos los factores de riesgo más importantes derivados de ambos 
estudios, divididos en personales, hormonales, hereditarios y ambientales: 
Factores reproductivos: El riesgo es mayor en mujeres con infertilidad y menor en 
las que toman anticonceptivos orales o multíparas. 
Menarca temprana o menopausia tardía: Menarca temprana, aquella que se 
presenta en menores de 12 años, se asocia a riesgo de cáncer de ovario. [14] 
Menopausia tardía, mayor de 52 años de edad, está asociada a riesgo de cáncer 
de ovario, por ejemplo, en el estudio EPIC se mostró un riesgo significativamente 
aumentado en mujeres que fueron menopáusicas a los 52 años o más 
comparadas con las que lo fueron a los 45 años o menos (RR 1.46, [95% CI 1.06-
1.99]). Basados en la hipótesis de la ovulación persistente, la menarca temprana y 
la menopausia tardía aumentarán la cantidad del número de ovulaciones a lo largo 
de la vida de una mujer. 
Edad: La incidencia aumenta con la edad. En general, el riesgo aumenta 
aproximadamente un 2% por cada año adicional en mujeres menores de 50 años 
y 11% en mujeres mayores de 50 años. 
Nuligravidad: Existe un riesgo significativamente menor en mujeres con 
antecedente de embarazos versus aquellas nuligrávidas (OR de 0.6, [95% CI 0.4-
0.8]). [15] 
Mutación del gen BRCA: La mutación del gen BRCA genera un mayor riesgo de 
cáncer de ovario y mama. El riesgo estimado a lo largo de su vida es del 35 al 
45% para BRCA1 y de 13 a 23% para BRCA2. [16] Hasta 15% de los casos con 
cáncer de ovario invasor tiene una mutación germinal del BRCA, representando la 
mutación más frecuente en el cáncer de ovario hereditario. Las mujeres con 
7	
  
mutación de BRCA1 generalmente desarrollan cáncer de ovario a un edad más 
temprana comparada con el resto de la población, siendo los 50 años la edad 
promedio al momento del diagnóstico. La edad promedio del diagnóstico con 
mutación de BRCA2 es de 60 años, similar a la población general. [17] 
Los portadores de mutación BRCA, particularmente BRCA2, tienen mejor 
pronóstico que los no portadores. Existe un metaanálisis de 26 estudios que 
incluye aproximadamente 3,000 mujeres, en donde se documentó la siguiente 
mortalidad a 5 años: 
• BRCA1 portador versus no portador: 45 vs 47% (HR 0.73 [95% CI 
0.64-0.84]) 
• BRCA2 portador versus no portador: 36 vs 47% (HR 0.49 [95% CI 
0.39-0.61]) 
La explicaciones más aceptada es que la mejor supervivencia podría estar en 
relación a la mayor sensibilidad al tratamiento basado en platinos. [18] 
 
Síndrome de Lynch: El cáncer colorrectal no polipósico hereditario se asocia con 
diferentes tipos de cáncer, como endometrio, ovario, urogenital y gastrointestinal. 
El riesgo durante toda la vida es de 3 a 14% comparado con 1.5% en la población 
general. [19] Las mujeres con síndrome de Lynch corresponden al 1% del total de 
cáncer de ovario, desarrollando la enfermedad a una edad menor, 45 años 
aproximadamente. 
Tabaquismo: El antecedente de tabaquismo se asocia con mayor riesgo de cáncer 
mucinoso de ovario, pero no de otros tipos de cáncer epitelial de ovario. La 
revisión más grande encontró que el uso activo de tabaco aumenta de forma 
8	
  
significativa el riesgo de cáncer mucinoso sobre aquellas pacientes no fumadoras 
(RR 2.1 [95% CI 1.7-2.7]), pero no aumentó el riesgo de cáncer seroso de ovario 
(RR 1.0 [95% CI 0.8-1.2]). [20] 
Obesidad: El índice de masa corporal alto (IMC) parece que aumenta el riesgo de 
cáncer de ovario. Una revisión de 28 estudios reportó una pequeña, pero 
significativa asociación entre obesidad (IMC>30 kg/m2) y cáncer de ovario (OR 1.3 
[95% CI 1.1-1.5]). [21] 
Otros: Se han descrito numerosos factores de riesgo asociados al cáncer de 
ovario, pero no existe una evidencia sólida de su relación con el desarrollo, por 
ejemplo, el uso de talco, dispositivo intrauterino y antiinflamatorios, falta de 
ejercicio, ingesta de alcohol, antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, 
ovario poliquístico y endometriosis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9	
  
PREVENCIÓN 
El tratamiento de mujeres con una historia familiar importante de cáncer de ovario 
dependerá de su edad, planes reproductivos y la extensión del riesgo. Se debe 
individualizar los planes terapéuticos, ya que el valor de los métodos de escrutinio, 
como el ultrasonido transvaginal, CA-125 y otros, no han demostrado utilidad. El 
estudio de escrutinio para cáncer de ovario (UK Collaborative Trial of Ovarian 
Cancer Screening [UKCTOCS]), utilizó ultrasonido y CA-125 versus ultrasonido 
sólo o ningún escrutinio, mostró de forma preliminar que el escrutinio multimodal 
es más efectivo en detectar cáncer de ovario en etapas tempranas. [22] Otro 
estudio grande y aleatorizado de más de 78,000 mujeres (the prostate, lung, 
colorrectal and ovarian cancer trial [PLCO]) realizado en los EstadosUnidos, 
encontró que el escrutinio con ultrasonido transvaginal y CA-125 no disminuye la 
mortalidad por cáncer de ovario, de hecho, los resultados falsos positivos 
causaron complicaciones graves en algunas mujeres (n= 163). [23] También 
existe evidencia reciente que comparó CA-125 sólo versus ultrasonido con o sin 
CA-125, concluyendo que el CA-125 no aumenta la detección de cáncer de ovario 
sobre el ultrasonido sólo. [24] Por lo tanto, podemos concluir que los estudios no 
apoyan el escrutinio rutinario para la población en general. 
Las mujeres con factores de alto riesgo, como historia familiar sugestiva de 
síndrome de cáncer de ovario hereditario (gen BRCA o síndrome de Lynch) 
deberán recibir consejo y pruebas genéticas. La salpingooforectomía bilateral 
reductora de riesgo, con o sin histerectomía posterior a la paridad satisfecha, es 
una importante opción para estas mujeres, sin eliminar completamente la 
posibilidad de carcinoma peritoneal. [25] 
10	
  
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
La presentación clínica dependerá de la cantidad de la enfermedad al inicio. 
Generalmente las pacientes debutan con dolor abdominal secundario a una masa 
anexial, incluyendo síntomas como urgencia urinaria, saciedad temprana o 
distensión abdominal. El tipo o gravedad de los síntomas no va a corresponder 
con la etapa clínica de la enfermedad. Las pacientes con enfermedad avanzada 
generalmente tienen náusea, anorexia y aumento del perímetro abdominal. Los 
síntomas asociados al cáncer de ovario no son específicos para la enfermedad, ya 
que pueden ser causados por condiciones gastrointestinales o urológicas. Los 
síntomas que ameritan evaluación extensa para descartar cáncer de ovario son 
aquellos con inicio rápido, coexistentes con otra sintomatología y una frecuencia 
diaria de presentación. 
Existen pacientes que presentan síntomas agudos como insuficiencia respiratoria 
secundaria a derrame pleural, o náusea y vómito grave causado por obstrucción 
intestinal. 
Existen casos de cáncer de ovario que debutan con sangrado transvaginal en 
mujeres postmenopáusicas, recomendándose descartar una patología uterina 
antes de realizar la sospecha de cáncer de ovario. [26] También el sangrado rectal 
es poco probable que sea causado por cáncer de ovario. 
Es infrecuente que las pacientes con cáncer de ovario debuten con trombosis 
venosa profunda. Un estudio de 12,000 pacientes con cáncer de ovario 
documentó trombosis venosa profunda en 27 casos. [27] También se han 
reportado pacientes que debutan con síndrome paraneoplásicos, incluyendo 
11	
  
degeneración cerebelar, polineuritis, anemia hemolítica, coagulación intravascular 
diseminada, acantosis o síndrome nefrótico. [28] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12	
  
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico definitivo necesita confirmación histopatológica. La mayoría de los 
casos necesitará una exploración quirúrgica para su diagnóstico e incluso 
tratamiento quirúrgico de forma inicial en aquellas pacientes con etapas 
tempranas. Son pocas las pacientes que no necesitan un procedimiento quirúrgico 
para su diagnóstico, por ejemplo, las consideradas pobres candidatas a 
procedimientos agresivos debido a la extensa enfermedad documentada por 
imagen (metástasis pulmonar o hepática, ascitis masiva, etc) o con un pobre 
desempeño físico, beneficiándose más de la quimioterapia neoadyuvante. 
Las mujeres con síntomas o hallazgos sugestivos de cáncer de ovario deberán ser 
evaluadas con examen e imagen pélvica. Una vez que se identifica la masa 
ovárica y exista la probabilidad de cáncer de ovario, se requerirá una exploración 
quirúrgica para su confirmación histológica. 
Los estudios de imagen ayudan a evaluar la presencia de ascitis y la extensión de 
la enfermedad en aquellas pacientes con sospecha de enfermedad diseminada, 
generalmente se utiliza tomografía o resonancia magnética. El papel del PET-CT 
para documentar enfermedad metastásica en cáncer de ovario es limitado, 
necesitándose más estudios para su recomendación de forma rutinaria. [29] 
Los casos con duda diagnóstica o en las que se ha considerado el uso de 
quimioterapia neoadyuvante en lugar de cirugía de forma inicial, se recomienda 
realizar otros estudios para confirmar el diagnóstico, como paracentesis en 
pacientes con ascitis, toracocentesis en casos de derrame pleural, y biopsia guida, 
minilaparotomía o laparoscopía para toma de muestra en pacientes con datos 
sugestivos de carcinomatosis peritoneal mediante estudios de imagen. 
13	
  
Es importante descartar que el tumor ovárico no tenga origen metastásico, debido 
a que el cáncer de mama o gastrointestinal causa metástasis al ovario con 
frecuencia. [30] Se debe incluir preguntas sobre síntomas gastrointestinales al 
momento del interrogatorio inicial, así como realizar exploración abdominal y 
mamaria extensa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14	
  
CA-125 
Los biomarcadores tienen diferentes objetivos en el tratamiento del cáncer de 
ovario, incluyen respuesta al tratamiento, estimación de pronóstico y como método 
para diferenciar una masa maligna de una benigna durante el abordaje de una 
masa pélvica en estudio. 
Skates et al. observó que los niveles de CA-125 tienen una tendencia a aumentar 
en pacientes con cáncer de ovario. [31] La utilidad del CA-125 como biomarcador 
de cáncer de ovario se describió por primera vez en 1983, [32] y ha sido el más 
estudiado, incluso es posible detectar recurrencia de la enfermedad con la 
elevación progresiva del marcador antes de que aparezcan manifestaciones 
clínicas. [33] Actualmente la FDA ha aprobado el uso de forma rutinaria del 
marcador para monitorizar la respuesta en pacientes con cáncer de ovario. El gen 
para el CA-125 fue clonado en el 2001 y se llama MUC16. Su antígeno del 
marcador es una glicoproteína grande transmembranal que derivada del epitelio 
celómico (pericardio, pleura y peritoneo) y mülleriano (trompa de Falopio, 
endometrio, endocervix). El complejo del antígeno tiene dos dominios mayores, A 
y B. Una proporción del dominio extracelular incluye secuencias repetidas de los 
anticuerpos monoclonales OC125 y M11. La prueba de laboratorio original 
reacciona con OC125 y los nuevos marcadores se han utilizado con OC125 y 
M11, siendo la más usada el CA-125. CA125 II es más específico, pero carece de 
evidencia que apoyen la superioridad de una prueba sobre la otra. [34] 
 
Los valores de referencia del CA-125 son <35 U/mL. [35] 
Pacientes con enfermedades ginecológicas benignas o enfermedades no 
15	
  
ginecológicas pueden tener elevación del marcador, permaneciendo su nivel 
constante, de hecho, el corte del valor “normal” se ha considerado de forma 
arbitraria en mujeres postmenopáusicas, debido a la tendencia de tener el 
marcador más elevado sin tener evidencia de enfermedad, sugiriéndose un rango 
normal de 20 – 200 U/mL. 
Existen en el comercio varios ensayos del CA-125 disponibles, y tienen un 
desempeño aparentemente similar entre ellos. [36] Se sugiere que la misma 
prueba y el mismo laboratorio sea utilizado cuando se realicen mediciones 
seriadas de un paciente con la finalidad de evitar variación de resultados. 
 
Utilidad diagnóstica 
La evaluación de CA-125 como herramienta diagnóstica única tiene una 
sensibilidad y especificad limitada, sobretodo en etapas clínicas tempranas. La 
especificidad es baja, especialmente en mujeres postmenopáusicas. Existe un 
metaanálisis de 77 estudios que evalúa el desempeño del marcador para el 
diagnóstico de cáncer de ovario. [37] Una elevación del CA-125 (>35 U/mL) tiene 
una sensibilidad del 78% y una especificad del 78%. Uno de los factores que 
disminuye la sensibilidad es que el CA-125 no se produce de forma constante por 
algunos subtipos histológicos del cáncer de ovario epitelial, incluyendo mucinoso, 
células claras y müllerianomixto. Algunos estudio han reportado un amplio rango 
de sensibilidades para etapas tempranas de cáncer de ovario, tan baja como 25% 
en etapa clínica I (rango de 25 a 75%) y tan baja como 61% para etapa II (rango 
de 61-96%). [38] Debido a la variación del valor del marcador en relación al estado 
menopáusico, se ha comparado su desempeño entre mujeres postmenopáusicas 
16	
  
y premenopáusicas. [39] En total son 6 estudios que definen el marcador como 
elevado (>35 U/mL), concluyendo que en mujeres postmenopáusicas la 
sensibilidad en cáncer de ovario es de 69 a 87%, con especificad de 81 a 93%. En 
mujeres premenopáusicas, la sensibilidad es de 50 a 74%, y la especificidad de 69 
a 78%. 
Debido al pobre desempeño diagnóstico del CA-125 en mujeres 
premenopáusicas, se ha discutido la posibilidad de aumentar el valor de corte para 
que sea sospechoso de malignidad. Se sugiere que aquellos marcadores >200 
U/mL deberán ser referidos al centro oncológico para descartar malignidad. Las 
guías del ACOG 2011 (American College of Obstetricians and Gynecologist 
Committee on Gyencologic Practice) mencionan que se deben referir sólo a 
aquellas pacientes con un “CA-125 muy elevado”, sin definir un valor específico 
como indicación de referencia.[40] 
 
Papel del CA-125 durante la vigilancia 
Se ha utilizado la medición seriada del CA-125 durante la vigilancia de forma 
rutinaria, sin embargo, ninguna guía establece el tiempo apropiado para dejar de 
solicitarlo. No existe un impacto de la medición seriada del CA-125 en relación a la 
supervivencia global, lo cual fue demostrado por el estudio MRC 05 (Medical 
Research Council). 1442 pacientes se vigilaron con marcador tumoral cada 3 
meses. Las pacientes asintomáticas, pero con marcador elevado al doble (n=527 
pacientes), se aleatorizaron a recibir tratamiento inmediato versus continuar en 
vigilancia hasta desarrollar síntomas. El inicio de la quimioterapia de segunda 
línea fue cinco meses antes en aquellas pacientes del grupo “inmediato”, 
17	
  
demostrando también que durante el seguimiento de 57 meses no existió ninguna 
mejoría en la supervivencia global entre el grupo de tratamiento inmediato versus 
tardío (HR de muerte de 0.98 [CI 95% 0.80-1.9]. [41] A pesar de los resultados del 
MRC05, las pacientes que se vigilan con CA-125 podrían beneficiarse de un 
tratamiento quirúrgico durante la recurrencia, demostrado en un estudio de 74 
pacientes con cáncer de ovario recurrente tratadas con citorreducción secundaria. 
Las pacientes con un intervalo corto, entre el aumento inicial del marcador y el 
momento de realizar la intervención quirúrgica, tuvieron una mayor probabilidad de 
realizar una citorreducción secundaria óptima. [42] Se consideró al CA-125 
elevado como aquel valor dos veces por arriba del nadir del paciente. Las 
pacientes con una citorreducción subóptima, el intervalo medio para la cirugía fue 
de 16 versus 5 semanas en aquellas con citorreducción óptima desde el momento 
de la elevación del marcador tumoral (p=0.04). También la citorreducción óptima 
se asoció con mayor supervivencia, de 47 versus 23 meses (p=0.0001). Se 
concluye que por cada retraso de una semana después de haber documentado la 
elevación del marcador tumoral se correlaciona con un 3% más de probabilidad de 
realizar una citorreducción subóptima. 
 
 
 
 
 
 
 
18	
  
TRATAMIENTO 
 
Cirugía de forma inicial 
Generalmente el tratamiento inicial en etapas tempranas es quirúrgico. Sus 
ventajas son la de obtener tejido para la evaluación patológica definitiva, evaluar la 
extensión de la enfermedad (etapa clínica) y tratar de realizar citorreducción 
óptima, la cual es crucial para el tratamiento exitoso de la enfermedad. 
 
Etapificación 
El tratamiento inicial dependerá de la etapa clínica al momento del diagnóstico, la 
cual será basada en la FIGO (Federación internacional de ginecología y 
obstetricia) y TNM. Aproximadamente un 25% de pacientes se presentan con 
enfermedad confinada a un ovario (EC I) o más allá del ovario, pero aún dentro de 
la pelvis (EC II), pudiéndose tratar de forma inicial mediante un procedimiento 
citorreductor máximo. El otro 75% de los casos se presentan con mayor extensión 
de la enfermedad, como actividad peritoneal o ganglionar paraaórtica/inguinal (EC 
III) o incluso en sitios a distancia (EC IV). 
El tratamiento recomendado en etapas localmente avanzadas y avanzadas es la 
quimioterapia de forma inicial. La combinación de quimioterapia basada en platino 
y citorreducción óptima han llevado a mejorar el pronóstico de estas pacientes. 
[43] Se han descrito tres excepciones para realizar abordaje quirúrgico de forma 
inicial: 
• Quiste de ovario complejo en las cuales no se ha excluido un tumor 
primario extraovárico. 
19	
  
• Pacientes con sospecha de cáncer de ovario y pobres candidatas a 
cirugía debido a sus comorbilidades (enfermedades crónicas, desnutrición, 
ascitis masiva), ya que un procedimiento extenso las hace propensas a una 
morbilidad y mortalidad alta. [44] 
• Pacientes en las que se considera poco probable realizar una 
citorreducción debido a la abundante carga tumoral al momento del 
diagnóstico. 
Pacientes con enfermedad voluminosa o un pobre desempeño físico se 
recomienda confirmar el diagnóstico mediante un método poco invasivo, como 
biopsia o citología (implante peritoneal o líquido de ascitis), seguido de la 
administración de quimioterapia neoadyuvante. 
 
Citorreducción 
Se ha confirmado de forma consistente que el volumen residual después de la 
citorreducción se correlaciona inversamente con la supervivencia, igual que la 
etapa clínica y el grado de diferenciación. [45] [46] Los procedimientos 
citorreductores mejoran la supervivencia siempre y cuando se hayan realizado de 
una forma “óptima”; aquellas con resección tumoral completa tienen en promedio 
una ventaja de 20 meses de supervivencia global al momento de compararlas con 
aquellas pacientes con reducción subóptima. Un metaanálisis de 53 estudios con 
cáncer de ovario en etapas avanzadas tratados con quimioterapia basada en 
platinos encontró un aumento del 5.5% en la supervivencia media por cada 10% 
del aumento de la proporción de pacientes que lograban citorreducción óptima 
(definida en el metaanálisis como menor a 3 mm). [47] 
20	
  
Se han propuesto múltiples definiciones de “citorreducción óptima”. [48] El grupo 
oncológico ginecológico (GOG por sus siglas en inglés) define a la citorreducción 
óptima como aquella enfermedad residual con un diámetro máximo de 1 cm, sin 
embargo, este concepto ha cambiado, ya que la nueva evidencia reporta la 
asociación entre la citorreducción menor a 1 mm o enfermedad no visible con 
mejor respuesta a la quimioterapia, menor resistencia a platinos y mejor 
supervivencia. El análisis exploratorio del estudio OVAR-3 con 798 pacientes con 
etapa clínica IIB-IV de FIGO tratados con citorreducción primaria, mostró que la 
supervivencia en pacientes con resección completa fue de 4.7 años, mientras que 
en el subgrupo de pacientes con tumor residual menor a 1 cm y residual mayor a 1 
cm fue de 3.1 y 2.6 años respectivamente (p=0.0001). [49] 
 En general, existe evidencia insuficiente de alta calidad para cambiar la definición 
del GOG, ya que estas características son difíciles de evaluar en estudios 
controlados, debido a que la experiencia clínica de cada cirujano es clave para 
determinar la resección quirúrgica óptima. La cuantificación intraoperatoria de la 
enfermedad residual es estimada por el cirujano, y tiene un componente subjetivo 
y personal, por lo que se recomienda que el tratamiento sea llevado en centros 
especializados. [50] 
 
 
 
 
 
 
21	
  
PREDICTORES DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA 
 
Marcadores tumorales como predictores de citorreducción 
Las características biológicas del cáncer de ovario, como factores moleculares o 
marcadores tumorales,[51] han sido evaluados como herramientas predictoras de 
citorreducción. La expresión del gen supresor p53 se correlaciona con la 
probabilidad de lograr una citorreducción óptima, sin embargo, esta información se 
tiene disponible después de que el tejido se ha obtenido por un procedimiento 
invasivo. [52] Un valor alto del CA-125 preoperatorio se asocia con menor 
probabilidad de realizar un procedimiento citorreductor óptimo. [53] Un 
metaanálisis de 14 estudios reportó que el CA-125 mayor a 500 U/mL tiene una 
sensibilidad y especificad para predecir una citorreducción óptima de 69 y 63%. 
[54] 
Rodríguez et al. publicó recientemente los cambios en el CA-125 como predictores 
de citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado tratados con 
quimioterapia neoadyuvante, buscando evaluar el poder predictivo del marcador 
en aquellas pacientes sometidas a citorreducción de intervalo. De forma 
retrospectiva evaluó a 103 pacientes con etapa clínica III y IV tratadas con 
quimioterapia neoadyuvante basada en platino, con una media de 3 ciclos 
neoadyuvantes. Al 96.1% de las pacientes se les realizó una citorreducción 
óptima. El promedio del CA-125 inicial fue de 1749 U/mL, y previo al 
procedimiento, el 80% de las pacientes tenían un marcador tumoral menor a 100 
U/mL. Se concluye que las pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante y 
22	
  
un marcador tumoral <100 U/mL previo a la cirugía de intervalo, logran una mayor 
probabilidad de ser reducidas de manera óptima (OR 2.6 [95% IC 1.05-6.5]). [55] 
Los cambios tempranos del marcador tumoral también han mostrado ser 
predictores, no sólo de citorreducción óptima, si no también predictores de 
supervivencia. En el 2006, Markman documentó la relación entre la supervivencia 
y la cinética del marcador tumoral en pacientes con enfermedad avanzada de 101 
pacientes, las cuales fueron expuestas a quimioterapia basada en platino. A todas 
las pacientes se les midió marcador tumoral de por lo menos 8 semanas después 
de haber iniciado el tratamiento. El nivel del marcador al momento del diagnóstico 
no correlacionó con la supervivencia, sin embargo, la cantidad de concentración 
del marcador después de haber iniciado el tratamiento fue un factor pronóstico 
independiente de supervivencia, ya que la supervivencia media de las pacientes 
con CA-125 <35 U/mL fue de 26 meses comparado con 15 meses en aquellas que 
tuvieron un CA-125 >35 U/mL (p=0.0001). Se concluye que la reducción del 
marcador tumoral asociada a los primeros ciclos de tratamiento es un predictor de 
supervivencia en pacientes con cáncer de ovario avanzado. [56] 
 
Imagen como predictor de citorreducción 
Existen sistemas de puntaje basados en los resultados de estudios de imagen 
como tomografía, resonancia y PET-CT, en donde se han evaluado características 
que sugieran un tratamiento inicial con quimioterapia neoadyuvante, por ejemplo 
etapa clínica IV, ascitis >1000 ml, enfermedad voluminosa en el abdomen superior 
(>2 cm), adenopatías suprarrenales, enfermedad en parénquima hepático o 
carcinomatosis peritoneal. [57] 
23	
  
 
Factores clínicos como predictor de citorreducción 
Se han reportado características clínicas, ascitis o pérdida de peso (>10% del 
peso en los últimos 6 meses), como factores pronósticos independientes de 
citorreducción óptima, teniendo incluso una probabilidad de hasta 84% de 
citorreducción subóptima en aquellas pacientes que tienen ambos factores de 
riesgo. [58] 
 
Quimioterapia neoadyuvante 
La meta de la quimioterapia neoadyuvante es la de disminuir la morbilidad y 
mortalidad perioperatoria, aumentando las posibilidades de una resección 
completa al momento de la cirugía citorreductora. A pesar de la mejoría en los 
resultados quirúrgicos con la quimioterapia neoadyuvante, los estudios clínicos 
aún no han mostrado mejorar la supervivencia global de forma significativa cuando 
se compara la cirugía primaria versus la cirugía de intervalo. [59] La quimioterapia 
neoadyuvante permite la evaluación de la efectividad del tratamiento antes de la 
cirugía. Los respondedores óptimos a la quimioterapia neoadyuvante son 
candidatos ideales a la cirugía citorreductora, mientras que aquellos pobres 
respondedores, o los que progresan durante el tratamiento, no reciben beneficio 
de la cirugía citorreductora debido a que su enfermedad ha sido resistente al 
tratamiento, teniendo altas probabilidades de progresar después de la cirugía. [60] 
No existe un consenso de a qué paciente con cáncer de ovario se debe ofrecer 
quimioterapia neoadyuvante versus cirugía citorreductora al momento del 
diagnóstico. En el último consenso del Intergrupo de cáncer ginecológico, la 
24	
  
mayoría consideró que la quimioterapia neoadyuvante debe ser considerada una 
opción válida para las pacientes con cáncer de ovario avanzado, mientras que 
otros la consideran necesaria para sólo un subgrupo de pacientes, por ejemplo, 
aquellas con comorbilidades médicas, pobre desempeño físico, o en aquellas que 
mediante imagen se documente diseminación extensa de la enfermedad en la que 
no se pueda lograr un citorreducción óptima. [61] En un consenso de expertos de 
la Sociedad de Oncología Ginecológica, el 82% de los miembros no consideran 
que exista suficiente evidencia para justificar la quimioterapia neoadyuvante en 
cáncer de ovario, [62] mientras que el 70% de la Sociedad Europea de Oncología 
Ginecológica consideran que sí existe evidencia para recomendarla. [63] 
En nuestro medio ofrecemos quimioterapia neoadyuvante en los pacientes que 
son pobres candidatas a cirugía por comorbilidades médicas o pobre desempeño 
físico, así como a aquellas mujeres con cáncer de ovario avanzado (etapa clínica 
III/IV) con enfermedad clínicamente resecable en las que no se considera posible 
una cirugía óptima si se realiza al momento del diagnóstico. Por lo tanto, la 
decisión para proceder a quimioterapia neoadyuvante se basa en la posibilidad de 
no lograr resección completa desde el inicio. La mayoría de los expertos coinciden 
en los criterios de irresecabilidad: 
• Infiltración difusa o profunda de mesenterio. 
• Carcinomatosis difusa con afección al estómago o partes del 
intestino delgado o grueso. 
• Infiltración al duodeno o páncreas. 
25	
  
• Afección de grandes vasos del ligamento hepatoduodenal, tronco 
celiaco o porta. 
• Enfermedad intrahepática. 
 
Neoadyuvancia versus cirugía primaria 
Para algunas pacientes la quimioterapia neoadyuvante mejora los resultados 
perioperatorios y la posibilidad de citorreducción óptima al momento de la cirugía 
comparada con la cirugía primaria. En un estudio de 6,844 pacientes de la base de 
datos del SEER (Surveillance, Epidemiologya and End Results), la quimioterapia 
neoadyuvante mostró menor cantidad de resecciones de intestino delgado (3.8 vs 
6.4%, p=0.014) y grueso (11 vs 20%, p=0.001), menor cantidad de complicaciones 
postoperatorias, incluyendo infecciones (11 vs 17%, p=0.001), complicaciones 
gastrointestinales (29 vs 35%, p=0.003) y pulmonares (3.8 vs 11.2%). [64] 
A pesar de los beneficios de la quimioterapia neoadyuvante sobre la citorreducción 
primaria, en relación a la probabilidad de citorreducción óptima, no existe una 
aparente beneficio en la supervivencia global. El estudio EORTC 55971 (European 
Organization for the Research and Treatment of Cancer) incluyó 670 pacientes 
con cáncer de ovario en etapa clínica IIIc/IV. Aleatorizó a las pacientes en 
citorreducción óptima seguido de seis ciclos de quimioterapia versus quimioterapia 
neoadyuvante con carboplatino y paclitaxel por 3 ciclos seguido de citorreducción 
de intervalo y quimioterapia adyuvante con el mismo esquema por 3 ciclos más, 
encontrando los siguiente hallazgos: 
• Menor cantidad de complicaciones quirúrgicas con la quimioterapia 
neoadyuvante comparado con cirugía inicial, incluyendo menor muerte 
26	
  
postoperatoria(0.7 vs 2.5%), infecciones (2 vs 8%), hemorragia grado III/IV 
(4 vs 7%), eventos trombóticos (0 vs 2.6%). No se realizó análisis para 
comparar ambos grupos debido a que no eran equivalentes. 
• Mayor cantidad de citorreducción óptima (definida como menos de 10 mm 
de enfermedad residual) de 81 vs 42%. No se menciona la p en el artículo 
ni en el suplemento. 
• En el análisis de intención a tratar no hubo diferencia de supervivencia 
media de progresión (12 meses en cada brazo, HR 1.01 [95% CI 0.86-42]) 
o supervivencia global (29 vs 30 meses, HR 0.98 [95% CI 0.82-1.18]). En el 
análisis de subgrupo no planeado, las pacientes tratadas con cirugía 
primaria mostraron mayor supervivencia global de forma no significativa 
versus aquellas que recibieron quimioterapia neoadyuvante en ausencia de 
enfermedad residual durante la cirugía (45 vs 38 meses, p=0.56) o si existió 
enfermedad microscópica residual (32 vs 27 meses, p=0.13). [65] 
 
El estudio también destacó los riesgos potenciales de la quimioterapia 
neoadyuvante, incluyendo: 
Progresión de la enfermedad: Aproximadamente 10% de los pacientes que 
iniciaron quimioterapia neoadyuvante no se logró realizar citorreducción de 
intervalo debido a progresión de la enfermedad. 
Imprecisión diagnóstica: Las pacientes que recibieron quimioterapia 
neoadyuvante, su diagnóstico se basó en biopsia con aguja o evaluación citológica 
obtenida de un implante peritoneal o de fluido pleural/ascitis, [66] resultando en el 
mal diagnóstico que ameritó el incorrecto uso de quimioterapia y cirugía 
27	
  
innecesaria. Aproximadamente 3% de las pacientes (18 pacientes) tratadas en 
este estudio tuvieron cambio del diagnóstico al momento de la cirugía. 
El estudio previo es considerado el más importante en el contexto de la 
quimioterapia neoadyuvante, pero también hay otros autores que han reportado 
resultados similares, por ejemplo, en un estudio fase III realizado en la India, 139 
pacientes con etapa clínica IIIc/IV fueron aleatorizados a recibir cirugía primaria 
versus quimioterapia neoadyuvante con citorreducción de intervalo. La 
quimioterapia neoadyuvante resultó en más cantidad de citorreducción óptima (85 
vs 23%), menos días de estancia hospitalaria (8 vs 12 días), cantidad de 
infecciones (1.4 vs 3%), y menor mortalidad posoperatoria (1 vs 6%). No existió 
diferencia en la supervivencia libre de progresión y en la supervivencia global. [67] 
Se encuentran pendientes los resultados de los estudios que comparan 
quimioterapia neoadyuvante vs citorreducción primaria llamados “The 
CHemotherapy OR Upfront Surgery (CHORUS)” y “Japanese Clinical Oncology 
Group trial 0602”, realizados en Inglaterra y Japón respectivamente. El primero se 
trata de un estudio aleatorizado que evalúa el aumento de supervivencia global y 
calidad de vida en pacientes sometidas a citorreducción de intervalo versus 
aquellas con quimioterapia neoadyuvante basada en carboplatino, incluyendo 
pacientes con cáncer de ovario avanzado. Terminó de reclutar 288 pacientes en 
agosto del 2010 y ahora se encuentra en seguimiento. El segundo es un estudio 
fase III que también evalúa la quimioterapia neoadyuvante con cuatro ciclos de 
paclitaxel y carboplatino seguido de citorreducción de intervalo versus la 
citorreducción primaria seguida de quimioterapia en etapas clínicas III/IV. Su 
objetivo primario es la no inferioridad en la supervivencia con la quimioterapia 
28	
  
neoadyuvante. Se aleatorizarán 300 pacientes y aún continúan reclutando 
pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29	
  
OBJETIVO PRIMARIO 
 
Evaluar la asociación de los cambios del marcador tumoral CA-125 y 
citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado tratadas con 
quimioterapia neoadyuvante. 
 
OBJETIVOS SECUNDARIOS 
 
Determinar la cinética del marcador tumoral como predictor de supervivencia libre 
de recurrencia y supervivencia global. 
 
Evaluar las características clínicas y patológicas de las pacientes con cáncer de 
ovario avanzado que fueron tratadas con quimioterapia neoadyuvante en el 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en el periodo 
del 2007 al 2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30	
  
 
JUSTIFICACIÓN 
 
El cáncer de ovario representa una entidad de mal pronóstico debido a que la 
mayoría de los casos debutan en etapas avanzadas, limitando las posibilidades de 
una citorreducción exitosa. Existe una asociación de mejor supervivencia en las 
pacientes que son citorreducidas de forma óptima, por lo que se han utilizado en la 
literatura diferentes predictores de citorreducción. Se desconoce el papel de la 
quimioterapia neoadyuvante con 6 ciclos y su asociación con los cambios del 
marcador tumoral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31	
  
 
HIPÓTESIS DE TRABAJO 
 
La concentración sérica del marcador tumoral CA-125 es directamente 
proporcional a la probabilidad de lograr una citorreducción óptima en pacientes 
con cáncer de ovario tratadas con quimioterapia neoadyuvante por 6 ciclos en el 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán con el 
diagnóstico de cáncer de ovario avanzado. 
 
Las pacientes con persistencia de la elevación del marcador tumoral o con una 
pobre disminución del mismo posterior a seis ciclos de quimioterapia 
neoadyuvante tendrán una mayor probabilidad de citorreducción subóptima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32	
  
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Universo de estudio y tamaño de la muestra 
Pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario avanzado tratados en el Instituto 
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán con quimioterapia 
neoadyuvante por 6 ciclos seguida de cirugía citorreductora en el periodo del 2007 
al 2012. 
 
Criterios de inclusión: 
• Diagnóstico de cáncer de ovario epitelial mediante biopsia. 
• Pacientes con etapas clínicas III y IV tratados con quimioterapia 
neoadyuvante por 6 ciclos seguido de cirugía citorreductora. La etapa 
clínica IV incluyó pacientes con enfermedad a distancia (intrahepática, 
pulmonar, derrame pleural, ósea). 
• Tener marcador tumoral CA-125 al momento del diagnóstico, durante 
el intervalo de la quimioterapia neoadyuvante, previo y posterior a la 
citorreducción. El marcador tumoral de intervalo se obtuvo durante el 
segundo y tercer ciclo de quimioterapia, el previo y posterior a la 
citorreducción fue obtenido con un intervalo de 4 semanas antes y 4 
después del procedimiento. 
• Todas las edades. 
 
33	
  
Criterios de exclusión 
• Pacientes con etapas clínicas tempranas, I y II. 
• Aquellas pacientes tratadas con citorreducción de intervalo o al 
momento del diagnóstico. 
• Ausencia del marcador tumoral CA-125 en el expediente clínico. 
• Etapa clínica IV por enfermedad en sistema nervioso central. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34	
  
METODOLOGÍA 
El presente estudio se realizó de forma retrospectiva, incluyendo los expedientes 
de pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario avanzado que fueron tratados 
en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en el 
periodo del 2007 al 2012, obteniendo datos en el archivo clínico, expediente físico 
y sistema electrónico (INNSZnet) del Instituto. Fueron 51 expedientes obtenidos 
de forma inicial. Se excluyeron 11 pacientes, TABLA 1. En total se incluyeron 40 
pacientes. Se realizó el llenado de la hoja de vaciamiento, obteniendo las 
características clínicas y patológicas (edad, menarca, número de gestas, 
tabaquismo, enfermedades crónicas, pérdida de peso, etapa clínica por FIGO, 
laboratorios generales, marcador tumoral en diferentes intervalos, histología, 
grado histológico, esquema de quimioterapia, respuesta a la quimioterapia 
evaluado por RECIST, resultado de la citorreducción, complicaciones quirúrgicas, 
uso de HIPEC y adyuvancia). El resultadode citorreducción óptima versus 
subóptima se obtuvo de la nota del quirúrgica realizada por el cirujano responsable 
del procedimiento. Se definió como óptima la ausencia de enfermedad 
macroscópica, y subóptima la evidencia de enfermedad residual macroscópica. 
Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 21. Se realizó 
estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión. Las 
variables categóricas se expresaron como frecuencias y proporciones. Las 
variables continuas se evaluaron mediante la prueba de Z de Kolmogrov-Smirnov 
para ver el tipo de distribución. La diferencia entre las variables categóricas se 
realizó mediante la prueba de X2 o exacta de Fisher. Se realizaron curvas COR 
para identificar el mejor valor de corte de la prueba. Se realizó análisis de 
35	
  
supervivencia por el método de Kaplan-Meier, contrastado mediante Log Rank. Se 
consideró estadísticamente significativa p<0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36	
  
RESULTADOS 
 
Características de los pacientes 
Se incluyeron un total de 40 pacientes en el periodo de enero del 2007 a diciembre 
del 2012. Se utilizó la clasificación de la FIGO (Federación Internacional de 
Ginecología y Obstetricia) de cáncer de ovario para determinar la etapa clínica. 
Las características principales de los pacientes se detallan en la TABLA 2. La 
mediana de edad fue de 56 años, mediana de edad de menarca de 12 años, 
mediana de número de gestas de 3. Las pacientes con antecedente de 
tabaquismo representan el 25% (10 casos). Las enfermedades crónicas 
preexistentes, como diabetes mellitus, representaron 7.5% (3 casos) e 
hipertensión arterial con 10 casos (25%). Un total de 15 pacientes (37.5%) 
tuvieron índice de masa corporal normal, el resto tuvieron sobrepeso y obesidad, 
representando un 32.5% con sobrepeso (13 pacientes), obesidad grado 2 un 30% 
(12 pacientes). La pérdida de peso, definida como una disminución del 10% del 
peso basal en los últimos 6 meses, fue de 22.5% (9 pacientes). 24 (60%) y 16 
(40%) pacientes correspondieron a etapa clínica III y IV por FIGO 
respectivamente. 9 de las pacientes con etapa clínica IV fueron por derrame 
pleural (7 confirmadas por citología, 2 clínico), 4 por enfermedad intrahepática y 3 
por enfermedad pulmonar. 
Las medianas de las características bioquímicas y hematológicas al momento del 
diagnóstico fueron: albúmina 3.6 mg/dL, hemoglobina 12.8 gr/dL, leucocitos 6,900 
miles/mm3 y plaquetas 348,000 miles/mm3. La mediana del marcador tumoral CA-
125 al momento del diagnóstico, intervalo, previo a la cirugía citorreductora y 
37	
  
posterior a la cirugía, correspondió a 1,960 U/mL, 151 U/mL, 25 U/mL y 23 U/mL, 
respectivamente, TABLA 3. 
La histología más frecuente fue la serosa, con 31 pacientes, representando un 
77.5%, el resto (22.5%) fueron de histología no serosa. El grado histológico 
predominante fue poco diferenciado, representando un 87.5% (35 pacientes), 
siguiendo el grado moderadamente diferenciado con 7.5% (3 pacientes) y bien 
diferenciado de 5% (2 paciente), TABLA 4. 
 
Características del tratamiento 
El esquema más utilizado durante la neoadyuvancia fue basado en paclitaxel y 
carboplatino, recibiéndolo un total de 38 pacientes (95% de la población). El 
esquema es paclitaxel 175 mg/m2 por 3 horas seguido de carboplatino con área 
bajo la curva de 5-6 durante 1 hora en el día 1, repetido cada 3 semanas por 6 
ciclos. Sólo 2 pacientes recibieron un esquema diferente basado en platino (5%), 1 
con platino monodroga (80 mg/m2 cada 3 semanas) y 1 con platino y 
Ciclofosfamida (75 mg/m2 y 750 mg/m2 cada 3 semanas). La respuesta al final de 
la neoadyuvancia fue valorada por imagen (utilizando los criterios de RECIST 
versión 1.1), [68] siendo por orden de frecuencia la respuesta parcial en 29 
pacientes (72.5%), enfermedad estable 7 pacientes (17.5%), respuesta completa 1 
paciente (2.5%), y no se valoró la respuesta en 3 pacientes (7.5%), TABLA 5. 
Fueron 72.5% (29 pacientes) con citorreducción óptima y subóptima de 27.5% (11 
pacientes). Hubo únicamente 4 pacientes con complicaciones postoperatorias 
(10%), siendo 1 caso de hemorragia intraabdominal, 1 de infección de herida 
quirúrgica, 1 de neumonía hospitalaria y 1 de tromboembolia pulmonar (2.5% cada 
38	
  
uno). Todos los casos se resolvieron previo a su alta hospitalaria. 3 casos fueron 
llevados a HIPEC (7.5%). El 95% de los pacientes no recibió ningún tipo de 
adyuvancia (38 pacientes), 2 pacientes fueron tratados con HIPEC y recibieron 
tratamiento adyuvante con quimioterapia (5%), TABLA 6. Los pacientes con 
HIPEC tenían programado el procedimiento desde antes de saber el resultado de 
la citorreducción; el motivo de ambas fue por la enfermedad voluminosa al 
diagnóstico. 
 
Resultados relacionados a la cinética del CA-125 
Se evaluó la cinética del marcador tumoral CA-125 con diferentes cortes previos a 
la cirugía citorreductora para determinar la relación del descenso con la 
probabilidad de lograr una citorreducción óptima. Realizamos 2 diferentes puntos 
de corte del CA-125, menor o mayor a 35 U/mL (valor de referencia del marcador 
tumoral) y menor o mayor a 100 U/mL (de acuerdo a lo reportado por Rodríguez et 
al) [55] previo a la cirugía citorreductora como predictores de citorreducción 
óptima. Se realizó una curva de COR para determinar el corte óptimo asociado a 
una citorreducción óptima tras seis ciclos de quimioterapia citorreductora, siendo 
el mejor valor de corte para predecir citorreducción óptima 63.5 U/mL (área bajo la 
curva de .79 [IC 95%0.62-0.95]), FIGURA 1. 
 
Resultados con marcador tumoral CA-125 prequirúrgico de <35 ó >35 U/mL: 
29 pacientes tuvieron citorreducción óptima, 21 pacientes con CA-125 
prequirúrgico <35 U/mL y 8 pacientes con CA-125 prequirúrgico >35 U/mL, 
representando el 72.4 y 27.5% respectivamente del total de pacientes con 
39	
  
citorreducción óptima. 11 pacientes tuvieron una citorreducción subóptima, 3 
pacientes con CA-125 prequirúrgico <35 U/mL y 8 pacientes con CA-125 
prequirúrgico >35 U/mL, representando el 27.2 y 72.7% respectivamente del total 
de pacientes con citorreducción subóptima. La probabilidad de citorreducción 
óptima fue mayor en el grupo con CA-125 prequirúrgico <35 U/mL, con un RM 
(razón de momios) de 1.75 [IC 95% 1.0-2.9, p=0.009], TABLA 7. 
 
Resultados con marcador tumoral CA-125 prequirúrgico de <100 ó >100 
U/mL: 29 pacientes tuvieron citorreducción óptima, 26 pacientes con CA-125 
prequirúrgico <100 U/mL y 3 pacientes con CA-125 prequirúrgico >100 U/mL, 
representando el 89.6 y 10.3% respectivamente del total de pacientes con 
citorreducción óptima. 11 pacientes que tuvieron una citorreducción subóptima, 5 
pacientes con CA-125 prequirúrgico <100 U/mL y 6 pacientes con CA-125 
prequirúrgico >100 U/mL, representando el 45.4 y 54.5% respectivamente del total 
de pacientes con citorreducción subóptima. La probabilidad de citorreducción 
óptima fue mayor en el grupo con CA-125 prequirúrgico <100 U/mL, con un RM de 
2.51 [IC 95% 0.98-6.4; p=0.003], TABLA 8. 
 
Resultados con marcador tumoral CA-125 prequirúrgico de <63.5 ó >63.5 
U/mL: 29 pacientes tuvieron una citorreducción óptima, 25 pacientes con CA-125 
prequirúrgico <63.5 U/mL y en 4 pacientes con un CA-125 prequirúrgico >63.5 
U/mL, representando el 86.2 y 13.8% respectivamente del total de pacientes con 
citorreducción óptima. 11 pacientes tuvieron una citorreducción subóptima, 4 
pacientes con CA-125 prequirúrgico <63.5 U/mL y 7 pacientes con un CA-125 
40	
  
prequirúrgico >63.5 U/mL, representando el 36.6 y 63.6% respectivamente del 
total de pacientes con citorreducción subóptima. La probabilidad de citorreducción 
óptima fue mayor en el grupo con CA-125 prequirúrgico <63.5 U/mL, con un RM 
de 2.37 [IC 95% 1.0-5.2; p=0.002], TABLA 9. 
 
Los resultados de la cinética del marcadortumoral CA-125 como predictor de 
citorreducción óptima con CA-125 <35 U/mL tienen una sensibilidad, especificidad, 
valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud del 72%, 72%, 87%, 
50% y 80%; con CA 125 <100 U/mL de 89%, 54%, 83%, 66% y 80%; y con CA-
125 <63.5 U/mL de 86%, 63%, 86%, 63% y 72%, respectivamente, TABLA 10. 
 
Resultados de supervivencia libre de recaída y supervivencia global 
La mediana de seguimiento fue de 18.5 meses. Hubo durante el seguimiento 30 
recurrencias de la enfermedad, representando una supervivencia libre de 
recurrencia del 40% a 18.5 meses, TABLA 11 Y FIGURA 2. En total se 
documentaron 11 muertes, representando una supervivencia global de 80% a 18.5 
meses, TABLA 11 y FIGURA 3. 
Se realizó un análisis de supervivencia libre de recurrencia y supervivencia global 
en relación al resultado de la cirugía y resultado del marcador tumoral CA-125 
durante el tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, <35 versus >35 U/mL, 
<100 versus >100 U/mL, <63.5 versus >63.5 U/mL, obteniendo los siguientes 
resultados: 
Supervivencia libre de recurrencia: Citorreducción óptima 44% vs citorreducción 
subóptima 18%, p=0.056 (Log Rank); CA-125 prequirúrgico <35 U/mL 50% vs >35 
41	
  
U/mL 15%, p=0.030 (Log Rank); CA-125 prequirúrgico <100 U/mL 43% vs >100 
U/mL 13%, p=0.11 (Log Rank); CA-125 <63 U/mL 42% vs >63 U/mL 20%, p=0.11 
(Log Rank), TABLA 12, FIGURA 4, 5, 6 y 7. 
Supervivencia global: Citorreducción óptima 90% vs citorreducción subóptima 
60%, p=0.11 (Log Rank); CA-125 prequirúrgico <35 U/mL 90% vs >35 U/mL 63%, 
p=0.039 (Log Rank); CA-125 prequirúrgico <100 U/mL 87% vs >100 U/mL 50%, 
p=0.031 (Log Rank); CA-125 <63 U/mL 91% vs >63 U/mL 50%, p=0.018 (Log 
Rank), TABLA 13, FIGURA 8, 9, 10 y 11. 
 
Porcentaje de reducción del marcador tumoral: 
Se midió el porcentaje de reducción del marcador tumoral (CA-125 al momento del 
diagnóstico con el prequirúrgico) para determinar el impacto para predecir la 
citorreducción óptima. 31 de 40 pacientes (89%) tuvieron una reducción del 
marcador mayor al 95%. Los pacientes con una reducción mayor al 95% tienen 2 
veces más posibilidades de ser citorreducidas óptimamente versus aquellos con 
reducción menor al 95% (RR 1.9 [p=0.003]). 
 
 
 
 
 
 
 
 
42	
  
DISCUSIÓN 
Hemos revisado la cinética del marcador tumoral CA-125 como predictor de 
citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario etapa clínica III y IV 
tratados con seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante a base de platinos y 
paclitaxel en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán. 
Documentamos que nuestra población mexicana comparte ciertas características 
al momento de compararlas con la literatura internacional, sin embargo, es de 
llamar la atención que la media de edad al momento del diagnóstico de nuestra 
población es más joven, siendo la mediana de 56 años, ya que en general la edad 
de presentación es de 62 a 65 años. Hasta un 25% de nuestra población tiene el 
antecedente de alguna enfermedad crónicodegenerativa, como hipertensión 
arterial, y únicamente un 7.5% tuvo el antecedente de diabetes mellitus al 
momento del diagnóstico. Como se mencionó durante la introducción, la obesidad 
es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de ovario, y únicamente el 
37.5% de nuestra población estudiada estuvo dentro de su peso normal al 
momento del diagnóstico, teniendo el 32.5 y 30% sobrepeso y obesidad grado 2 
respectivamente; lo que muestra una vez más la gravedad de la obesidad como 
problema de salud pública en nuestro país, ya que ésta es considerada como un 
factor de riesgo prevenible. También es importante considerar que no tenemos el 
peso habitual de las pacientes y que la ascitis al diagnóstico pudiera contribuir a 
mayor peso (sesgo de medición). 
Es bien sabido que la histología más frecuente en el cáncer ovario es el tipo 
seroso, representando del 60 al 70% del total de nuevos casos, en nuestra serie, 
43	
  
el 77.5% de los casos fueron de histología serosa, y la mayoría, un 87.5%, poco 
diferenciados. Es difícil obtener conclusiones al momento de comparar el grado de 
diferenciación con otras series reportadas, ya que no siempre se conoce el grado 
de diferenciación. En la serie de Vergote et al. el 38.9% de la población estudiada 
presentó histología pobremente diferenciada y un 45.8% un grado desconocido. 
[65] Ninguno de nuestros casos tuvo histología desconocida. 
La mayoría de nuestras pacientes debutan con ausencia de síntomas específicos 
y enfermedad avanzada (hasta un 95% de los casos), siendo la falta de acceso a 
instituciones de salud de tercer nivel y la ausencia de sospecha diagnóstica, uno 
de los principales motivos que generan retardo del diagnóstico. De forma indirecta, 
el marcador tumoral CA-125 se correlaciona con la carga tumoral total, nuestras 
pacientes tuvieron un marcador tumoral inicial de 1960 U/mL, el cual es 
ligeramente mayor al momento de compararlo con diferentes series, siendo una 
mediana de 1129 U/mL y 1566 U/mL en población asiática y caucásica, [54, 55] 
Esto podría atribuirse a mayor carga tumoral al momento del diagnóstico en 
nuestra población. Actualmente, en el INNSZ, administramos seis ciclos de 
quimioterapia neoadyuvante con la finalidad de citorreducir la mayor cantidad de 
enfermedad, evitar resecciones multiorgánicas y morbilidad asociada. 
Las posibilidades de lograr una citorreducción óptima durante la cirugía de 
intervalo es mayor que durante la citorreducción primaria en cáncer de ovario 
avanzado, siendo prácticamente el doble, 41.6% en aquellas con citorreducción 
primaria versus 80.6% en aquellas con citorreducción de intervalo. [65] Tras 6 
ciclos de quimioterapia, nuestras pacientes tuvieron una mediana de CA-125 de 
25 U/mL previo a la citorreducción, lográndose mediante imagen una respuesta 
44	
  
parcial, enfermedad estable y respuesta completa del 72.5%, 17.5% y 2.5% 
respectivamente. A pesar de la alta frecuencia de respuesta por marcador tumoral 
y por imagen, un 27.5% de nuestra población tuvo citorreducción subóptima al 
momento de la cirugía, lo que se ha relacionado de forma inversa con la 
supervivencia global. 
No solo la citorreducción óptima se ha correlacionado con la supervivencia global, 
[47] ya que Markman, en el 2006, demostró de forma retrospectiva la relación de 
tener negativo el marcador previo a la cirugía con mayor supervivencia. [56] En 
nuestro caso, analizamos la cinética del marcador tumoral con diferentes puntos 
de corte en relación a la quimioterapia neoadyuvante; aquellas pacientes que 
tuvieron un marcador tumoral negativo (<35 U/mL), <100 U/mL y <63.5 U/mL, 
previo a la citorreducción, tuvieron 1.7, 2.5 y 2.3 veces más probabilidades de 
lograr una citorreducción óptima versus aquellas con niveles más altos al nivel de 
corte. Desconocemos por qué las pacientes con marcador tumoral elevado al 
doble o triple después de la quimioterapia neoadyuvante tienen más posibilidades 
de ser citorreducidas de forma óptima comparada con las pacientes con marcador 
negativo (<35 U/mL), ya que, en teoría, las pacientes con menor marcador tumoral 
tendrían que tener menor carga tumoral y facilitar la probabilidad de ser 
citorreducidas óptimamente. Debemos de tomar con reserva los datos obtenidos, 
debido a que nuestra principal limitación en el estudio es la escasa cantidad de 
pacientes incluidos. 
Rodríguez et al. en el 2012, [55] documentó de forma retrospectiva que el 80% de 
los pacientes con un CA-125 menor a 100 U/mL después de 3 ciclos de 
quimioterapia neoadyuvante a base de taxanos y platinos tuvieron una 
45	
  
citorreducción óptima durante la cirugía de intervalo, comparada con un 63% en 
aquellas con marcador >100 U/mL. En nuestro caso se logró una citorreducción 
óptima en el 89% de las pacientes que tuvieron un marcador CA-125 <100 U/mL 
previo a lacitorreducción. 
Es importante señalar que la cinética del marcador tumoral y su relación con la 
citorreducción óptima se ha basado en el comportamiento inicial del marcador 
tumoral tras la administración de 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante (cirugía 
de intervalo), sin embargo, se desconoce en la literatura el papel de la cinética del 
marcador tumoral como predictor de citorreducción tras la administración completa 
de la quimioterapia neoadyuvante (6 ciclos). 
El cáncer de ovario es un tumor altamente quimiosensible, especialmente a 
platinos, lo cual podemos medir de forma indirecta con la disminución del 
marcador tumoral. El 77% de las pacientes tuvo una diminución mayor al 95% del 
marcador tumoral prequirúrgico con la quimioterapia neoadyuvante en 
comparación con el inicial, logrando mayor posibilidad de citorreducción óptima. 
Históricamente el objetivo de la citorreducción ha sido no dejar enfermedad 
residual mayor a 1 cm, sin embargo, los datos del GOG 182 sugieren una ventaja 
en supervivencia en aquellos pacientes citorreducidos de forma microscópica 
comparado con aquellos que fueron citorreducidos con residual <1 cm de 
enfermedad macroscópica. [69] Por lo tanto, el objetivo de la citorreducción deberá 
ser la resección de toda la enfermedad visible. En el estudio de Vergote et al. [65] 
no hubo diferencia estadísticamente significativa de la supervivencia al momento 
de analizar la cirugía de intervalo versus la citorreducción primaria, 29 versus 30 
meses (HR 0.98), pero en aquellos pacientes que tuvieron ausencia de 
46	
  
enfermedad residual comparados con los que tuvieron enfermedad residual, 
independientemente del momento de la cirugía, si hubo una diferencia 
estadísticamente significativa en la supervivencia global de 38 versus 27 meses 
respectivamente (p=0.001). En nuestra experiencia documentamos 11 muertes 
durante nuestro seguimiento, con una supervivencia global (SG) del 80%, sin 
haber alcanzado aun la mediana de supervivencia global. Así mismo, 
documentamos 30 recurrencias de la enfermedad, representando una 
supervivencia libre de recurrencia (SLR) del 40%, siendo 13 meses la mediana de 
recurrencia. No obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa en SLR al 
momento de analizar la citorreducción óptima versus la subóptima (p=0.056), <100 
vs >100 (p=0.11) y <63.5 vs >63.5 (p=0.11), sin embargo, si hubo diferencia 
significativa al comparar en marcador CA-125 <35 vs >35, con una p=0.030. En 
relación a la supervivencia global, no hubo diferencia estadísticamente significativa 
al analizar la citorreducción óptima versus la subóptima (p=0.11), pero si 
encontramos un impacto estadísticamente significativo en la supervivencia global 
al momento de analizar los diferentes marcadores tumorales CA-125 previos a la 
citorreducción, siendo CA-125 <35 vs >35 (p=0.039), <100 vs >100 (p=0.031) y 
<63.5 vs >63.5 (p=0.018). Nuestros datos de supervivencia libre de recurrencia 
son similares a los reportados por Vergote et al. en el 2010, siendo de 12 meses 
en su serie y 13 meses en el nuestro. En general, las pacientes con citorreducción 
óptima tuvieron una mediana de SLR de 15 meses versus 11 meses en las no 
citorreducidas de forma óptima, sin diferencia significativa (p=0.56). Es de llamar la 
atención que nuestra curva proyectada de supervivencia global fue mayor a la 
reportada en la literatura, teniendo una supervivencia de 43 meses con nuestro 
47	
  
máximo seguimiento, y la reportada por Vergote et al. de 29 meses, sin embargo, 
habrá que tomar los datos con cautela, debido a que aún no hemos alcanzado 
nuestra mediana de supervivencia global, además de que no encontramos 
diferencia significativa en los pacientes que lograron citorreducción óptima versus 
los que no lo lograron, con una mediana de supervivencia de 43 vs 20 meses 
(p=0.11). Así mismo, nuestra serie incluye un limitado número de pacientes con un 
seguimiento tan corto de hasta 3 meses. 
Desde su descubrimiento del CA-125 en 1983, [32] se ha tratado de aplicar su 
utilidad de forma clínica, de hecho, en reportes previos del CA-125 como predictor 
de citorreducción se ha encontrado que aquellas pacientes que debutan con un 
CA-125 mayor a 500 U/mL tienen una posibilidad del 20% de ser citorreducidas de 
forma óptima durante la citorreducción primaria, [51] sin embargo, también se ha 
documentado información contradictoria. Es importante mencionar que es limitada 
la evidencia disponible en la literatura en relación al papel de los cambios del 
marcador tumoral como predictor de citorreducción, y no existe evidencia del 
impacto de la cinética al término de la quimioterapia neoadyuvante completa, 
como lo hacemos en nuestro centro. 
De forma retrospectiva hemos analizado que 29 de nuestras 40 pacientes (72%) 
con cáncer de ovario avanzado logran una citorreducción óptima al término de la 
quimioterapia neoadyuvante completa, teniendo un 27.5% citorreducción 
subóptima al momento del procedimiento quirúrgico, por lo que sería útil contar 
con un método que identifique de forma preoperatoria el riesgo de no ser 
citorreducido óptimamente. Nuestros resultados indican que la probabilidad de 
lograr citorreducción óptima con la quimioterapia neoadyuvante completa es 
48	
  
altamente posible de obtener a pesar de la etapa clínica avanzada al momento del 
diagnóstico. De hecho, se ha propuesto que aquellos pacientes que han recibido 
quimioterapia neoadyuvante y persisten con enfermedad residual, se asocien a 
una población de células cancerosas quimiorresistentes. [70] [71] 
Consideramos que aquellas pacientes que tengan un marcador CA-125 
prequirúrgico <63.5 U/mL después de la quimioterapia neoadyuvante completa, 
tendrán 2.3 veces más probabilidades de ser citorreducidas de forma óptima 
comparadas con aquellas que tiene >63.5 U/mL, siendo la quimiorresistencia una 
de las causas atribuibles a tal comportamiento. El presente trabajo nos da la 
posibilidad de contar con una herramienta preliminar que nos permita predecir qué 
pacientes tienen más riesgo de ser sometidas a una citorreducción subóptima, y 
probablemente, ser candidatas a maniobras terapéuticas alternas previas al 
procedimiento quirúrgico, por ejemplo, realizar cambio o alternancia del agente 
quimioterapéutico para reducir la quimiorresistencia, administrar más ciclos de 
quimioterapia neoadyuvante hasta lograr la máxima respuesta o agregar una 
tercera droga al esquema basado en paclitaxel y carboplatino con la finalidad de 
lograr mayores tasas de respuesta. A finales del 2011 se publicaron los resultados 
de estudio ICON7, [72] en donde se observó una disminución del 32% del riesgo 
de progresión en aquellas pacientes que fueron consideradas con un “riesgo alto” 
al ser tratadas con paclitaxel + carboplatino y bevacizumab versus el mismo 
esquema sin bevacizumab (el grupo de alto riesgo fue definido como etapa clínica 
III y IV de FIGO o pacientes con citorreducción subóptima después de la cirugía 
citorreductora). Es controversial y se desconoce el impacto global de agregar 
bevacizumab a la quimioterapia estándar, sin embargo, la evidencia reciente 
49	
  
podría sugerir un beneficio en pacientes no citorreducidas óptimamente, las cuales 
podríamos identificar en base a nuestra cinética del marcador tumoral previo al 
procedimiento quirúrgico, considerándolas candidatas a tratamiento con 
bevacizumab. Las guías de NCCN consideran al bevacizumab en primera línea 
como categoría 3 debido a la ausencia del beneficio en supervivencia global y 
mejoría en la calidad de vida. Las guías de ESMO no recomiendan agregar una 
tercera droga al esquema de paclitaxel y carboplatino. 
En conclusión, estas maniobras no han sido estudiadas en ensayos clínicos, por lo 
que podrían considerarse como nuevos campos de investigación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50	
  
CONCLUSIONES 
 
Las pacientescon marcador tumoral negativo después de la quimioterapia 
neoadyuvante por seis ciclos tienen mas probabilidades de ser citorreducidas de 
forma óptima. 
El comportamiento del marcador tumoral CA-125, en relación a la quimioterapia 
neoadyuvante, permite identificar un subgrupo de pacientes con altas 
probabilidades de no ser citorreducidas adecuadamente, considerándolas 
candidatas a maniobras alternas para aumentar las posibilidades de ser 
citorreducidas de forma óptima. 
Nuestra supervivencia libre de recurrencia y nuestra frecuencia de citorreducción 
óptima después de seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante es similar a la 
reportada en la literatura después de la citorreducción de intervalo. 
De forma preliminar, no hemos encontrado diferencia en la supervivencia global en 
relación a la citorreducción óptima versus la subóptima, esto debido a que nuestra 
vigilancia es aún corta. 
Las características generales de nuestra población muestran una menor edad de 
presentación y una mayor cantidad del marcador tumoral al momento del 
diagnóstico cuando la comparamos con la literatura internacional. 
 
 
 
 
 
51	
  
REFERENCIAS 
 
1.	
   Siegel,	
  R.,	
  D.	
  Naishadham,	
  and	
  A.	
  Jemal,	
  Cancer	
  statistics,	
  2012.	
  CA	
  Cancer	
  J	
  Clin,	
  
2012.	
  62(1):	
  p.	
  10-­‐29.	
  
2.	
   Lacey	
   JV,	
   S.M.,	
   Ovarian	
   neoplasia.	
   	
   Robboy's	
   Pathology	
   of	
   the	
   Female	
  
Reproductive	
  Tract2009:	
  Churchill	
  Livingstone	
  Elsevier,	
  Oxford.	
  
3.	
   Jemal,	
  A.,	
  et	
  al.,	
  Global	
  cancer	
  statistics.	
  CA	
  Cancer	
  J	
  Clin,	
  2011.	
  61(2):	
  p.	
  69-­‐90.	
  
4.	
   http://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.htm.	
  
5.
	
   http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/PDFS/PUBLICACIONES/MONOGRA
FIAS/PEPID_TUMORES_MALIGNOS_MEX_2010.	
  
6.	
   King,	
  M.C.,	
   J.H.	
  Marks,	
   and	
   J.B.	
  Mandell,	
  Breast	
  and	
  ovarian	
  cancer	
  risks	
  due	
  to	
  
inherited	
  mutations	
  in	
  BRCA1	
  and	
  BRCA2.	
  Science,	
  2003.	
  302(5645):	
  p.	
  643-­‐6.	
  
7.	
   Crijnen	
  TE,	
  J.-­‐H.M.,	
  Gelderblom	
  H,	
  et	
  al,	
  Survival	
  of	
  patients	
  with	
  ovarian	
  cancer	
  
due	
  to	
  a	
  mismatch	
  repair	
  defect.	
  .	
  Fam	
  Cancer,	
  2005.	
  4:	
  p.	
  301.	
  
8.	
   Salehi,	
   F.,	
   et	
   al.,	
  Risk	
   factors	
   for	
  ovarian	
  cancer:	
  an	
  overview	
  with	
  emphasis	
  on	
  
hormonal	
  factors.	
  J	
  Toxicol	
  Environ	
  Health	
  B	
  Crit	
  Rev,	
  2008.	
  11(3-­‐4):	
  p.	
  301-­‐21.	
  
9.	
   Kammerman,	
   S.,	
   R.I.	
   Demopoulos,	
   and	
   J.	
   Ross,	
   Gonadotropin	
   receptors	
   in	
  
experimentally	
  induced	
  ovarian	
  tumors	
  in	
  mice.	
  Cancer	
  Res,	
  1977.	
  37(8	
  Pt	
  1):	
  p.	
  
2578-­‐82.	
  
10.	
   Whiteman,	
  D.C.,	
  et	
  al.,	
  Multiple	
  births	
  and	
  risk	
  of	
  epithelial	
  ovarian	
  cancer.	
  J	
  Natl	
  
Cancer	
  Inst,	
  2000.	
  92(14):	
  p.	
  1172-­‐7.	
  
11.	
   Akhmedkhanov,	
   A.,	
   et	
   al.,	
   Luteinizing	
   hormone,	
   its	
   beta-­‐subunit	
   variant,	
   and	
  
epithelial	
  ovarian	
  cancer:	
  the	
  gonadotropin	
  hypothesis	
  revisited.	
  Am	
  J	
  Epidemiol,	
  
2001.	
  154(1):	
  p.	
  43-­‐9.	
  
12.	
   Gates,	
  M.A.,	
  et	
  al.,	
  Risk	
  factors	
  for	
  epithelial	
  ovarian	
  cancer	
  by	
  histologic	
  subtype.	
  
Am	
  J	
  Epidemiol,	
  2010.	
  171(1):	
  p.	
  45-­‐53.	
  
13.	
   Tsilidis,	
   K.K.,	
   et	
   al.,	
  Oral	
  contraceptive	
  use	
  and	
  reproductive	
   factors	
  and	
  risk	
  of	
  
ovarian	
   cancer	
   in	
   the	
   European	
   Prospective	
   Investigation	
   into	
   Cancer	
   and	
  
Nutrition.	
  Br	
  J	
  Cancer,	
  2011.	
  105(9):	
  p.	
  1436-­‐42.	
  
14.	
   Sueblinvong,	
   T.	
   and	
   M.E.	
   Carney,	
   Current	
   understanding	
   of	
   risk	
   factors	
   for	
  
ovarian	
  cancer.	
  Curr	
  Treat	
  Options	
  Oncol,	
  2009.	
  10(1-­‐2):	
  p.	
  67-­‐81.	
  
15.	
   Tung,	
   K.H.,	
   et	
   al.,	
   Reproductive	
   factors	
   and	
   epithelial	
   ovarian	
   cancer	
   risk	
   by	
  
histologic	
  type:	
  a	
  multiethnic	
  case-­‐control	
  study.	
  Am	
  J	
  Epidemiol,	
  2003.	
  158(7):	
  
p.	
  629-­‐38.	
  
16.	
   Pal,	
   T.,	
   et	
   al.,	
   BRCA1	
   and	
   BRCA2	
  mutations	
   account	
   for	
   a	
   large	
   proportion	
   of	
  
ovarian	
  carcinoma	
  cases.	
  Cancer,	
  2005.	
  104(12):	
  p.	
  2807-­‐16.	
  
17.	
   Pennington,	
  K.P.	
  and	
  E.M.	
  Swisher,	
  Hereditary	
  ovarian	
  cancer:	
  beyond	
  the	
  usual	
  
suspects.	
  Gynecol	
  Oncol,	
  2012.	
  124(2):	
  p.	
  347-­‐53.	
  
18.	
   Tan,	
   D.S.,	
   et	
   al.,	
   "BRCAness"	
   syndrome	
   in	
   ovarian	
   cancer:	
   a	
   case-­‐control	
   study	
  
describing	
   the	
   clinical	
   features	
  and	
  outcome	
  of	
  patients	
  with	
  epithelial	
   ovarian	
  
cancer	
  associated	
  with	
  BRCA1	
  and	
  BRCA2	
  mutations.	
  J	
  Clin	
  Oncol,	
  2008.	
  26(34):	
  
p.	
  5530-­‐6.	
  
52	
  
19.	
   Barrow,	
  E.,	
  et	
  al.,	
  Cumulative	
  lifetime	
  incidence	
  of	
  extracolonic	
  cancers	
  in	
  Lynch	
  
syndrome:	
   a	
   report	
   of	
   121	
   families	
   with	
   proven	
   mutations.	
   Clin	
   Genet,	
   2009.	
  
75(2):	
  p.	
  141-­‐9.	
  
20.	
   Jordan,	
   S.J.,	
   et	
   al.,	
  Does	
   smoking	
   increase	
   risk	
   of	
   ovarian	
   cancer?	
   A	
   systematic	
  
review.	
  Gynecol	
  Oncol,	
  2006.	
  103(3):	
  p.	
  1122-­‐9.	
  
21.	
   Olsen,	
  C.M.,	
  et	
  al.,	
  Obesity	
  and	
  the	
  risk	
  of	
  epithelial	
  ovarian	
  cancer:	
  a	
  systematic	
  
review	
  and	
  meta-­‐analysis.	
  Eur	
  J	
  Cancer,	
  2007.	
  43(4):	
  p.	
  690-­‐709.	
  
22.	
   Menon,	
   U.,	
   et	
   al.,	
   Sensitivity	
   and	
   specificity	
   of	
   multimodal	
   and	
   ultrasound	
  
screening	
  for	
  ovarian	
  cancer,	
  and	
  stage	
  distribution	
  of	
  detected	
  cancers:	
  results	
  
of	
   the	
   prevalence	
   screen	
   of	
   the	
   UK	
   Collaborative	
   Trial	
   of	
   Ovarian	
   Cancer	
  
Screening	
  (UKCTOCS).	
  Lancet	
  Oncol,	
  2009.	
  10(4):	
  p.	
  327-­‐40.	
  
23.	
   Buys,	
   S.S.,	
   et	
   al.,	
   Effect	
   of	
   screening	
   on	
   ovarian	
   cancer	
  mortality:	
   the	
   Prostate,	
  
Lung,	
   Colorectal	
   and	
  Ovarian	
   (PLCO)	
  Cancer	
   Screening	
  Randomized	
  Controlled	
  
Trial.	
  JAMA,	
  2011.	
  305(22):	
  p.	
  2295-­‐303.	
  
24.	
   Valentin,	
   L.,	
   et	
   al.,	
  Adding	
  a	
  single	
  CA	
  125	
  measurement	
  to	
  ultrasound	
  imaging	
  
performed	
   by	
   an	
   experienced	
   examiner	
   does	
   not	
   improve	
   preoperative	
  
discrimination	
   between	
   benign	
   and	
   malignant	
   adnexal	
   masses.	
   Ultrasound	
  
Obstet	
  Gynecol,	
  2009.	
  34(3):	
  p.	
  345-­‐54.	
  
25.	
   Struewing,	
   J.P.,	
   et	
   al.,	
   Prophylactic	
   oophorectomy	
   in	
   inherited	
   breast/ovarian	
  
cancer	
  families.	
  J	
  Natl	
  Cancer	
  Inst	
  Monogr,	
  1995(17):	
  p.	
  33-­‐5.	
  
26.	
   Hippisley-­‐Cox,	
   J.	
   and	
   C.	
   Coupland,	
   Identifying	
   women	
   with	
   suspected	
   ovarian	
  
cancer	
  in	
  primary	
  care:	
  derivation	
  and	
  validation	
  of	
  algorithm.	
  BMJ,	
  2012.	
  344:	
  
p.	
  d8009.	
  
27.	
   White,	
  R.H.,	
   et	
   al.,	
   Incidence	
  of	
  venous	
  thromboembolism	
  in	
  the	
  year	
  before	
  the	
  
diagnosis	
  of	
  cancer	
  in	
  528,693	
  adults.	
  Arch	
  Intern	
  Med,	
  2005.	
  165(15):	
  p.	
  1782-­‐
7.	
  
28.	
   Shanbhogue,	
  A.K.,	
  et	
  al.,	
  Clinical	
  syndromes	
  associated	
  with	
  ovarian	
  neoplasms:	
  a	
  
comprehensive	
  review.	
  Radiographics,	
  2010.	
  30(4):	
  p.	
  903-­‐19.