Caractersticas-clnicas-y-epidemiologicas-de-academias-organicas-en-pacientes-pediatricos-en-una-unidad-medica-de-alta-especialidad

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

29/7/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

247.607 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÒNOMA DE MÈXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA”
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”

CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE ACIDEMIAS
ORGANICAS EN PACIENTES PEDIATRICOS, EN UNA UNIDAD MEDICA DE
ALTA ESPECIALIDAD

T E S I S

DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO

PEDIATRA

PRESENTA

DR. JOSUE ABEL RUIZ VELEZ

ASESOR: DRA. MARIA EUGENIA VEGA RAMIREZ
MEDICO PEDIATRA ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA PEDIATRICA

JULIO 2014
http://www.poderpda.com/noticias/unam-360-aplicacion-para-iphone-desarrollada-por-la-facultad-de-ingenieri/attachment/logounam/
http://www.gmkfreelogos.com/es-registro.html

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Cart3 Dictamen
MÉXICO Dirección de Prestaciones Médicas UoIIcIecI cIt E4Iceci6n. tnvesligaclón '1 ~. cIt s.lJ!I
C<Ionho<i6n 0;11:. ~ en s.b:I
Dld.men de Autorizado
~ lOCal <le ' .... n1:i9Kl6n y bu en I_t~ en Salud lS02
Página 1 de 1
HOSPIT.t.l. GE.liEIVol Oft. GALUttClO GONZALE.Z GARZA. CENTlI.O MEDICO NAoCIOfU.L ..... RAlA. D.f . IIOItTE
FEOtA ll / 05/ 1014
DR.(A). follARlA EUGENIA VEGA RAfoIIIREZ
PRESENTE
Tengo elllgrado de notifICarle. que el protocolo de Investl!ilaclón con título:
CARACTERISTlCAS CUNICAS y EPIOEfoIIIOLOGlCAS DE ACIDEfoIIlAS ORGANICAS EN
PAClI!NTI!S PEDIATRlCOS, EN UNA UNIDAD foIIEDICA DE ALTA ESPECIAUOAD
que sometió 11 consldel'"Klón de este Comité L.oc.al de Investlgadón '1 ~tlca en Invesll!ilaclón en
salud. de IIC\1erdo con las rKOmendllclones de sus Integrllntes y de los revisores, C\lmple con 111
c.alidad metodológica y los requerimientos de ~tlca y de Investlgación, por lo que el dlctllmen es
A U T º R 1 Z A P º. con el número de reolstro Institucional :
ATENTAMENTE
A REVNA
nvestl!ilaci6n y ~tlca en Investigación en salud No. 3502
IMSS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud
Coordinación de Investigación en salud

_______________________________________________________________
DRA. LUZ ARCELIA CAMPOS NAVARRO
DIRECTORA DE EDUCACIÒN E INVESTIGACIÒN EN SALUD
De la unidad Médica de Alta Especialidad Dr. Gaudencio González Garza del
Centro Médico Nacional “La Raza”

________________________________________________________________
DRA. LUZ ELENA BRAVO RÌOS
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRÌA
De la unidad Médica de Alta Especialidad Dr. Gaudencio González Garza del
Centro Médico Nacional “La Raza”

________________________________________________________________
ASESOR DE TESIS: DRA. MARÍA EUGENIA VEGA RAMÍREZ
MEDICO PEDIATRA CLINICO “MEDICINA INTERNA PEDIÀTRICA”
De la unidad Médica de Alta Especialidad Dr. Gaudencio González Garza del
Centro Médico Nacional “La Raza”

_______________________________________________________________
DR. JOSUE ABEL RUIZ VELEZ
Residente de 4to año del Curso de Especialización en Pediatría
De la unidad Médica de Alta Especialidad Dr. Gaudencio González Garza del
Centro Médico Nacional “La Raza”

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mi esposa Wendy Millán por su infinito apoyo, cariño, paciencia, comprensión, sacrificio y
ánimo, que me brindas día con día para alcanzar nuevas metas, tanto profesionales como personales; este
proyecto lleva mucho de ti, gracias por estar siempre a mi lado mi amor.

A mi adorado hijo Josue A. Ruiz que llegaste a mi vida justo a la mitad de este camino y ayudarme a dar ese
impulso cuando más lo necesitaba, siempre cuidaré de ti, para verte, hecho como persona capaz y valerse por sí
misma.

Con cariño para mi madre Ma Elda Vélez, por regalarme la vida, quien además hizo todo para que yo pudiera
lograr mis sueños, por motivarme y darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba, a usted por
siempre mi agradecimiento.

AGRADECIMIENTOS
Primero y antes que nada, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi
corazón y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante toda
mi vida.
A mis maestros y amigos que en este andar por la vida, influyeron con sus lecciones y experiencias en formarme
como una persona de bien y preparada para los retos que pone la vida.

INVESTIGADOR PRINCIPAL

DRA.MARÍA EUGENIA VEGA RAMÍREZ
Médico Pediatra adscrito al servicio de Medicina Interna Pediátrica
Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La
Raza”
Teléfono: 5724-5900 Ext 23489 y 23490
Dom. Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, México D.F
Correo: maaruu_29_13@yahoo.com.mx

INVESTIGADORES ASOCIADOS

DR. FRANCISCO OLIVO CRUZ
MC adscrito al servicio de Medicina Interna Pediátrica
Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La
Raza”
Teléfono: 5724-5900 Ext 23489 y 23490
Dom. Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, México D.F
Correo electrónico: olivofc@gmail.com

DR. EDGAR FABRICIO RICARDEZ MARCIAL
Médico Genetista
Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La
Raza”
Teléfono: 5724-5900 Ext 23489 y 23490
Dom. Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, México D.F
Correo electrónico: edgar.ricardez@gmail.com

TESISTA

DR. JOSUE ABEL RUIZ VELEZ
Residente de 4º. Año de Pediatría
Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La
Raza”
Teléfono: 5724-5900 Ext 23489 y 23490
Dom. Jacarandas y Vallejo s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, México D.F
Correo electrónico: velez1106@hotmail.com

mailto:maaruu_29_13@yahoo.com.mx
mailto:olivofc@gmail.com
mailto:edgar.ricardez@gmail.com
mailto:velez1106@hotmail.com
INDICE

Resumen……..……………………………………………………………………… 7

Marco teórico……….……………………………………………………………….. 8

Justificación………………....………………………………………………………. 21

Planteamiento del problema...………………………..…………………………… 21

Objetivos……………….………………………….…………………………..……..

Hipótesis……………………………………………………………………………..
22

Material y métodos….………………………………………………………………. 23

Criterios de selección……………..………………………………………………..

Variables……………………………………………………………………………...
23

Recursos y factibilidad.……….……………………………………………………. 28

Consideraciones éticas.……………………………………………………………. 28

Resultados………………………………………………………………………..…. 29

Discusión………………...………………………………………………………….. 34

Conclusiones……….……………………………………………………………….. 36

Bibliografía………………………………………………………………………..…. 37

Anexos…….…………………………………………………………………………. 39

RESUMEN

Características clínicas y epidemiológicas de acidemias orgánicas en
pacientes pediátricos, en una unidad médica de alta especialidad.

Vega Ramírez ME, Rícardez Marcial EF, Olivo Cruz F, Ruiz Vélez JA.

Antecedentes: Las acidemias orgánicas (AO) son un grupo de trastornos que
pertenecen a los errores innatos delmetabolismo (EIM), se caracterizan por un
incremento de la excreción de ácidos orgánicos en la orina. Se debe a deficiencias
enzimáticas del metabolismo mitocondrial de los ácidos carboxílicos activados por la
coenzima A (CoA)1. La incidencia mundial estimada de las acidemias es de 1:50,000
a 1:100,000 recién nacidos vivos13. Entre las características clínicas destacan
encefalopatía y acidosis metabólica, no solo por la acumulación de metabolitos
tóxicos, sino también por alteraciones del metabolismo de la energía mitocondrial y de
la homeostasis de la carnitina15. La adición de un suplemento como la carnitina,
glicina, biotina y cianocobalamanina constituyen un recurso terapéutico auxiliar muy
útil10. Las AO son muy importantes desde el punto de vista de su magnitud como
problema de salud, por su gravedad, por el daño severo de trastornos neurológicos,
causa de muerte prematura, y en general pobre calidad de vida23. Objetivo: ¿Conocer
las características clínicas y epidemiológicas de las AO en pacientes pediátricos en
una unidad médica de tercer nivel? Material y método: El presente trabajo se realizó
en el servicio de medicina interna pediátrica, se trató de una serie de casos,
transversal, descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron pacientes pediátricos de edades
comprendidas entre 1 mes de vida hasta los 15 años 11 meses, de ambos géneros,
de enero del 2008 a enero del 2013. Es un estudio con riesgo menor al mínimo. Es un
trabajo sometido a aprobación del comité local de investigación en salud. Los
resultados se captaron en hojas elaboradas exprofeso. Resultados: Del periodo
comprendido enero 2008 a enero 2013, se revisaron los expedientes del servicio
participante, donde se encontró una muestra de 11 pacientes: 7 son acidemias
metilmalónica, 2 casos de deficiencia de biotinidasa, 1 solo caso de acidemia
propiónica y 1 paciente con diagnóstico de deficiencia de holocarboxilasa sintetasa,
en relación al sexo 6 pacientes del sexo masculino y 5 fueron mujeres. El rango de
edad en el que fueron diagnosticados corresponde a 9 casos antes del año de edad,
un paciente a los 3 años y la DHCS fue diagnosticada a los 6 años de edad.
Conclusiones: En este estudio se encontró que los síntomas principales fueron:
rechazo a la vía oral, vómitos, dificultad respiratoria, hipotonía, deshidratación, crisis
convulsivas, falta de crecimiento pondoestatural, retraso psicomotor. Así como
alteraciones bioquímicas como anemia, acidosis metabólica, hipoglucemia,
hiperglucemia, hiperamoniemia, hiperlactacidemia, anión gap elevado, que en su
conjunto hacen sospechar en una AO. Ante la sospecha de esta enfermedad, se debe
solicitar la determinación de ácidos orgánicos en orina para confirmar el diagnóstico.

MARCO TEORICO
Vega Ramírez ME, Rícardez Marcial EF, Olivo Cruz F, Ruiz Vélez JA.

ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son un grupo de trastornos genéticos
hereditarios que afectan al metabolismo intermediario de los aminoácidos, los
hidratos de carbono, los ácidos grasos y el metabolismo energético mitocondrial o
del tráfico intracelular, dando lugar al funcionamiento inadecuado de una vía
metabólica específica2. Esta interferencia tiene varias consecuencias, entre las
que se encuentran la deficiencia de un producto final específico o el acúmulo
excesivo de un substrato que puede ser tóxico3. La mayoría de estas
enfermedades son autosómicas recesivas, con un número limitado de portadores
asintomáticos, pero también las hay regidas por una herencia de carácter
autosómica dominante o ligada al cromosoma X. La base molecular es conocida
en la mayoría de ellas y pueden por tanto ser subsidiarias de diagnóstico prenatal
para poblaciones en riesgo y de diagnóstico neonatal para el conjunto de la
población4. Los EIM de manera aislada se podrían considerar como poco
frecuentes, sin embargo, en conjunto, son tan comunes que representan un
problema de Salud Pública.

En 1908 Garrot estableció el término de EIM, e intuyó que un bloqueo metabólico
podía ser el defecto primario que determinara las alteraciones clínicas de estos
padecimientos5.

El primer programa de tamiz neonatal se inició en los Estados Unidos de
Norteamérica en 1963 a partir de este año se extendió por los países de Europa,
Oceanía, Asía y América latina. En 1973 se estableció el primer programa de
tamiz para hipotiroidismo congénito, siendo Canadá el primer país en
implementarlo, seguido por Estados unidos en 19775.

En México el tamiz neonatal se realizó por primera vez en 1973, inicialmente
estaba dirigido para fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad de orina de jarabe
de maple, homocistinuria y tirosinemia, este programa fue cancelado en 1977 a
pesar que se demostró su factibilidad y tuvo como resultado el descubrimiento
oportuno de tratamiento a estas enfermedades. Se estableció un nuevo programa
en 1986, esta vez dirigido a la detección del hipotiroidismo congénito y
fenilcetonuria. A partir de 1988, la Secretaria de salud emitió la norma para la
prevención del retardo mental causado por hipotiroidismo congénito a través de la
realización del examen de tamiz a todos los recién nacidos y quedo incorporada
con carácter obligatorio, en la Norma Oficial Mexicana en 19955.

En México se desconoce la frecuencia de EIM ya que no se cuenta con estudios
epidemiológicos clínicos, sin embargo existes varios estudios en nuestro país que
nos dan una idea de la situación actual de esta entidad. Un estudio realizado en el
año de 1999 por el servicio de Genética y Neonatología en el Centro Médico la
Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se propone el empleo de un
algoritmo clínico asociado a marcadores bioquímicos que permita a los médicos
generales, pedíatras, neonatólogos y genetistas aplicar un método simple de tamiz
clínico y laboratorio en su práctica clínica diaria6. Otro estudio intitulado Tamiz
metabólico neonatal por espectometría de masas en tándem: dos años de
experiencia en Nuevo León México, que se realizó entre marzo 2002 y febrero
2004, incluyó neonatos nacidos en hospitales públicos del estado de Nuevo León,
se colectaron muestras de sangre en papel filtro entre las 24 y 48hrs de vida y se
realizó tamiz metabólico mediante espectometría de masas en tándem, con los
siguientes resultados se analizaron 42,264 muestras y se detectaron 7 casos:
homocistinuria, fenilcetonuria, citrulinemia, tirosinemia transitoria, deficiencia de 3–
metilcrotonil-CoA carboxilasa, deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa y
galactosemia típica concluyendo que la incidencia de defectos metabólicos en la
población fue de 1:5000 con 0.22% de casos falsos positivos. El programa
permitió identificar y tratar con oportunidad los trastornos metabólicos al
nacimiento con una efectiva prevención secundaria de retraso mental7.

En el Instituto Nacional de Pediatría se realizó otro reporte retrospectivo de 204
expedientes de pacientes diagnosticados con EIM de enero 2000 a diciembre del
2012 por sospecha clínica, analizados antes y después de la implementación de la
espectrometría de masas en tándem (MS/MS) como herramienta de tamiz con los
resultados siguientes: de los 204 casos analizados, se encontraron 25 diferentes
tipos de EIM: 102 pacientes con Acidurias orgánicas, de las cuales 54 fueron
AMM, 100 trastornos de aminoácidos y 2 con defectos de la beta- oxidación y 15
casos de AV. Concluyeron que la introducción de la MS/MS incrementó el número
de casos diagnosticados en un 50%8.

Recientemente, en el Hospital General del CMN La Raza del IMSS se realizó una
tesis con el nombre: “Frecuencia de errores innatos del metabolismo
diagnosticados en el CMN La Raza del 2005 al 2010”, con los siguientes
resultados: el servicio de Genética recibió un total de 21,194 consultasincluyendo
las de primera vez, subsecuente e interconsultas de las cuales 1,424 (6.71%)
fueron solicitadas por un probable EIM. De las 1,424 solicitudes, solo 110 casos
ameritaron estudio de abordaje de EIM. La frecuencia de EIM en el total de las
consultas atendidas, fue de 2 por cada 1000. De los 110 casos estudiados se
confirmó el diagnóstico de EIM en 53 pacientes. Los padecimientos
diagnosticados (3.72% del total de solicitudes de valoración por sospecha de EIM)

se clasificaron en 12 grupos distintos y se identificaron 29 entidades diferentes: 20
casos de aminoacidopatías y acidemias orgánicas, 19 casos de almacenamiento
lisosomal, alteraciones en los carbohidratos 4, ciclo de la urea 1, defectos de
lípidos 1, defectos por acumulo de metales 1, defectos de vitamina 1, defectos en
las purinas 1, desordenes de trasportadores de membrana lisosomal 1,
peroxisomales 3, mitocondriopatía 1 9.

Todos estos ejemplos de los diferentes estudios realizados en México pueden
servir como evidencia para que los EIM sean incorporados en el tamiz metabólico,
o se realice de manera sistematizada el diagnóstico en niños hospitalizados con
sospecha clínica de EIM.

ACIDEMIAS ORGANICAS

Las acidemias orgánicas (AO) son un grupo de trastornos que pertenecen a los
EIM. Se caracterizan por un incremento de la excreción de ácidos orgánicos en la
orina. Se debe a deficiencias enzimáticas del metabolismo mitocondrial de los
ácidos carboxílicos activados por la coenzima A (CoA). Estos defectos producen
gran acumulación de metabolitos tóxicos primarios y secundarios que alteran la
homeostasis y que son responsables del cuadro clínico1. Las AO son uno de los
EIM más frecuentes, por orden de frecuencia se encuentra la acidemia
metilmalónica, acidemia propiónica, acidemia isovalérica, deficiencia múltiple de
carboxilasas12. La incidencia mundial estimada de las acidemias es de 1:50,000 a
1:100,000 recién nacidos vivos13. En México se desconoce la frecuencia de esta
enfermedad. En un estudio realizado en INP y publicado en 2013 se reportaron
57 casos en un período de 12 años8 y en otro estudio en UMAE IMSS Centro
Médico Nacional La Raza se informaron 10 casos en un período de 5 años, por lo
que se considera uno de los EIM más frecuentes 9
Las manifestaciones clínicas comunes son relativamente inespecíficas y bastante
comunes en todas. Varía la severidad y la edad de presentación, en relación a la
naturaleza del déficit enzimático, y la existencia de circunstancias externas que
pueden descompensarlas. La sintomatología de estas enfermedades es de
acuerdo a la edad de presentación12,13.
La sospecha aumenta si existen antecedentes en la familia de enfermedades
metabólicas, o en la familia se refiere algún recién nacido fallecido de forma
tormentosa, sin diagnóstico etiológico claro. La consanguinidad entre los padres
es factor de riesgo.
Las formas de presentación temprana es inespecífica y de curso letal, obliga a
mantener un nivel de sospecha alto que permita al clínico pensar en ellas. Los

signos y síntomas más frecuentes son rechazo a la vía oral, vómitos,
hipoglucemia, hiperglucemia, deshidratación, acidosis metabólica, hipotonía, crisis
convulsivas, desnutrición, retraso mental, un olor característico en la orina, un
retraso estáturo-ponderal, coma y muerte 17
Para las acidemias orgánicas previamente referidas, podemos considerar tres
formas clínicas de presentación 14,15.
— Forma neonatal de tipo intoxicación.
— Forma crónica intermitente de comienzo tardío.
— Forma crónica lentamente progresiva.
- La forma neonatal severa es la más frecuente. Se debe establecer su sospecha
diagnóstica ante todo niño normal al nacimiento, que recibiendo alimentación y
después de un período asintomático variable, generalmente en el curso de la
primera semana, presenta un rápido deterioro del estado general, de causa no
claramente definida, y que no responde al tratamiento sintomático habitual. Los
síntomas iniciales son problemas en la alimentación (succión pobre, rechazo del
alimento, vómitos), y un olor especial en algunas entidades “a pies sudados” en la
AIV. En fases más avanzadas, los vómitos, a veces incoercibles, junto a la
cetoacídosis, pueden llevar a la deshidratación, con respiración acidotica e
hipotermia. Las manifestaciones neurológicas, hipotonía y posteriormente
tendencia al opistótonos e hipertonía de miembros, temblor y crisis generalmente
de tipo mioclónico. En la fase final, la letargia evoluciona al coma, y pueden
aparecer verdaderas convulsiones, disrregulación neurovegetativa con distrés
respiratorio, apneas, bradicardia, hipotermia y fallo multisistémica14,17.
-La forma crónica intermitente es de comienzo tardío, y menos grave que la
anterior, con un período libre de síntomas generalmente mayor de un año. La
desarrollan un tercio de los pacientes, y cursa con episodios agudos y recurrentes,
precipitados unas veces por infecciones o excesiva ingesta proteica, y otras sin
causa aparente. En las crisis, se asocian síntomas digestivos (vómitos cíclicos
acetonémicos) y neurológicos (signos extrapiramidales, ataxia y letargia
progresiva) que puede evolucionar al coma 12,14.
-La forma crónica lentamente progresiva, con comienzo generalmente después del
año, se manifiesta con síntomas persistentes: digestivos (anorexia, vómitos),
deficiente desarrollo pondero-estatural, y retraso del desarrollo psicomotor. Los
niños, inicialmente hipotónicos, desarrollan lentamente signos extrapiramidales y
piramidales en la AP, y ataxia en la AIV. El retraso mental no aparece como signo
relevante 12,14.

En todas ellas, pueden presentarse complicaciones clínicas, a pesar de un
correcto tratamiento, la más habitual es el episodio de cetoacidosis, como
manifestación de descompensación, anorexia rebelde, pancreatitis, miocardiopatía
que aparece secundaria al déficit de carnitina, lesiones cutáneas y renales, como
la nefritis túbulo-intersticial y la acidosis tubular, osteoporosis, los déficits
inmunológicos con disminución de células T y B.

Diagnóstico bioquímico de las acidemias orgánicas.

Ante la sospecha clínica de un EIM, inicialmente, en el caso de las acidemias
orgánicas, el síntoma más relevante es la tendencia a la acidosis metabólica, con
brecha aniónica aumentada. El diagnóstico específico se realizará al identificar los
metabolitos anormales en muestras de plasma y orina, que se recogerán siempre
congelándolas si no es posible procesarlas de inmediato, antes de iniciar
cualquier tratamiento 14,17.

Los exámenes básicos de orientación, en sangre son: glucosa, gasometría,
electrolitos (anión gap), calcio, ácido láctico, pruebas de funcionamiento hepático y
amonio. En orina: olor y color, pH, cuerpos cetónicos y sustancias reductoras.

Una vez que se ha orientado el cuadro bioquímico sindrómico, el siguiente paso es
la identificación de los ácidos anormales en muestras de plasma (fresco o
congelado) y orina (recién emitida o congelada). La combinación de la
cromatografía de gas espectrometría de masa (GC-MS) ha sido la técnica clásica,
hoy la espectrometría de masa en serie o secuencial (tándem masa, MS-MS)
ofrece mayor precisión y rapidez. El perfil de ácidos orgánicos, en fluidos
biológicos, ya que es específico de cada entidad14, la confirmación diagnóstica se
realiza mediante estudio enzimático, combinado con estudios de genética
molecular 12,19.

La autopsia metabólica se debe solicitar siempre en caso de fallecimiento del
paciente. El diagnóstico prenatal se puede realizar a partir de la 12 semana de
gestación, mediante la determinación de metabolitos anormales en el líquido
amniótico, o estudio enzimático en cultivo de células amnióticas o de vellosidades
coriónicas14.

Las AO son muy importantes desde el punto de vista de su magnitud comoproblema de salud, por su gravedad, por el daño severo de trastornos
neurológicos, causa de muerte prematura, y en general pobre calidad de vida. La
detección de estas enfermedades metabólicas hereditarias depende del índice de
sospecha clínica y laboratorio de diagnóstico especializado 7.

Acidemia Metilmalónica

En 1967 los grupos de Oberholzer y col y Stokke y col describieron un trastorno en
niños graves caracterizado por cetoácidosis metabólica profunda, retraso global
del neurodesarrollo, glicina elevada en sangre y acumulación de grandes
cantidades de un ácido orgánico identificado como ácido metilmalónico en sangre
y orina 12.

La acidemia metilmalónica (AMM) consiste en un trastorno genético autosómico
recesivo que afectan las rutas catabólicas de los aminoácidos leucina, valina,
metionina y treonina, así como ácidos grasos de cadena impar y de la cadena
lateral del colesterol1. No se conoce con precisión la prevalencia de este trastorno,
sin embargo, mediante el tamiz metabólico se estima que ocurre en 1: 48,000 a 1:
61,0000 recién nacidos. Dado que muchos de los niños con AMM fallecen en las
primeras semanas de vida por cetoácidosis o hiperamonemia, la verdadera
frecuencia probablemente es mayor12.

La AMM es un error innato del metabolismo del propionato, que pertenece al
grupo de las acidemias orgánicas17 Es un defecto en la conversión de metilmalonil
CoA a succinilCoA; esta reacción es catalizada por la enzima metilmalonil CoA
mutasa (MCM), la cual requiere de un cofactor que es la vitamina 5-
desoxiadenodilcobalamina (B12). La deficiencia de la MCM provoca una
acumulación de ácido metilmalónico, propiónico, 3-hidroxipropiónico, malónico y 2-
metilcítrico (ácidos orgánicos), así como propionilglicina (acilglicina) y butanona
(cetona). Todas estas sustancias son las responsables de la toxicidad al sistema
nervioso central; son especialmente vulnerables los ganglios basales. También se
pueden afectar el riñón, el páncreas y la médula ósea1.

La deficiencia de la enzima (MCM), se debe a distintas mutaciones presentes en el
gen MUT que codifica para esta enzima de la matriz mitocondrial. En el ser
humano, dicho gen se localiza en el brazo corto del cromosoma 6. Actualmente se
tiene reportadas 49 mutaciones en el gen de la MCM 12.

Se han descrito dos fenotipos de la AMM por deficiencia de MCM: (mut0) que
implica ausencia de la actividad enzimática y (mutˉ) en el que hay una actividad
enzimática residual y que en muchos casos se ve restablecida con dosis
farmacológicas de su cofactor, la adenosilcobalamina (AdoCbl) que se forma a
partir de la vitamina B12 2, 17.

La AMM también ocurre cuando existe una falla en la síntesis de AdoCbl, y
dependiendo del sitio del bloqueo puede presentarse. A estos fenotipos se les
conoce como Cbl que van de sus formas A á la F, dependiendo del punto en la vía
metabólica en que alguna enzima este deficiente12.

Los defectos del metabolismo de la cobalamina que afecta la síntesis de ambos,
del desoxiadenosil y de la metilcobalamina (cbIC y cbID), se caracterizan por
cursar con acidemia metilmalónica y homocistinemia.

El diagnóstico de certeza se hace cuantificando la actividad enzimática de la
enzima metilmalonil CoA mutasa en cultivo de fibroblastos de piel o de leucocitos,
así como los estudios de biología molecular que definen la mutación especifica. En
la actualidad el diagnostico se puede realizar, mediante el tamiz metabólico
ampliado que incluya estudio de acilcarnitinas mediante espectometría de masas
en tándem. La detección y el tratamiento oportuno y temprano de AMM pueden
evitar secuelas importantes como retardo mental y la muerte 12.

Acidemia Propiónica

La acidemia propiónica (AP) es una enfermedad metabólica con herencia
autosómica recesiva causada por la deficiencia de la enzima propionil CoA
carboxilasas, enzima mitocondrial dependiente de biotina, la cual cataliza la
conversión de propionil CoA a metilmalonilCoA paso esencial en el metabolismo
de metionina, treonina, isoleucina , valina y ácidos grasos de cadena impar. La
incidencia aproximada de esta enfermedad es de 1/1000 en el periodo neonatal.
En el caso particular de la AP, su prevalencia en Europa se estima en 3,75 por
cada 100,000 habitantes.21

Clínicamente hay 3 formas: neonatal, crónica intermitente y lentamente progresiva.
La forma más común de la AP es la severa neonatal, que por lo general se
manifiesta durante los primeros días de vida; otras formas menos frecuentes
aparecen de forma intermitente y en una variante crónica y progresiva.
Bioquímicamente, la AP se caracteriza por la presencia de altas concentraciones
de ácido propiónico libre en sangre y orina. Sin embargo, debido a su volatilidad,
no es un metabolito útil para el diagnóstico 13.

Los ácidos orgánicos, que se encuentran también elevados en fluidos fisiológicos,
especialmente metilcitrato y 3-OH-propionato en orina. El diagnóstico se basa
fundamentalmente en el perfil de ácidos orgánicos en orina, el perfil de
aminoácidos en orina y plasma y el perfil de acil-carnitinas en sangre total;
mientras que los exámenes confirmatorios son a través de ensayos enzimáticos,

en ocasiones apoyados en el estudio de mutaciones específicas. La clínica es
secundaria a la acidosis metabólica, cetonemia, cetonuria, hipoglicemia e
hiperamonemia21.

Acidemia Isovalérica

La acidemia isovalérica es una de las acidemias orgánicas más frecuentes
descritas por primera vez en 1966, está causada por la deficiencia en la actividad
de la isovaleril-CoA-deshidrogenasa, enzima que cataboliza el paso de isovaleril-
CoA, a metilcrotonil-CoA en la vía de la decarboxilación oxidativa de la leucina. A
nivel molecular, han sido descritos diferentes puntos de mutación y deleción en el
gen localizado en el cromosoma 15q14-q15. Las alteraciones bioquímicas es por
el acúmulo de ácido isovalérico (que da el olor “a pies sudados” a estos pacientes)
y de sus metabolitos producidos en vías alternativas: isovaleril-glicina, isovaleril-
carnitina y 3-hidroxivalérico, este último presente siempre en orina. Existen dos
tipos de presentación21.

Neonatal Aguda: Los síntomas aparecen en los primeros días de vida (3° y 6°)
rechazo de la alimentación, vomito, deshidratación, letargia, temblores,
mioclonías, olor especial a "pie sudado", acidosis metabólica, cetonemia,
cetonuria, trombocitopenia y neutropenia, hipocalcemia e hiperamonemia
secundaria 13.

Crónica Intermitente: Se presenta en el primer año de vida, con vómito, hipotonía,
depresión del estado de conciencia, hepatomegalia con pruebas de función
hepática alteradas (Síndrome de Reye-like), retardo psicomotor en algunos
pacientes. Los episodios de los síntomas esta asociados a enfermedad
intercurrente, con presencia de hiperglucemia y coma cetoacidotico, es muy
frecuente la trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia, debido a la producción de
ácido isovalerico que actúa como inhibidor de la proliferación de las células
progenitoras granulopoyeticas, causadas en los episodios agudos, es
característico de estos pacientes el olor a pies sudados debido a la acumulación
de ácido isovalerico. Además de acumular grandes cantidades de ácido
isovalerico en plasma, más de cien veces su valor normal. Presentan un perfil
urinario característico de ácidos orgánicos, también puede encontrarse elevación
del ácido láctico, 3 hidroxibutirico y acetoacido. La confirmación de la enfermedad
es mediante el estudio enzimático en leucocitos o fibroblastos 9.

Deficiencia Múltiple de Carboxilasas.

Se caracteriza por deficiencias en la actividad enzimática de la holocarboxilasa-
sintetasa (HCS) y de la biotinidasa, ambas implicadas en el metabolismo propio de
la biotina, ocasionan secundariamente una deficienciade holocarboxilasas. La
herencia es autosómica recesiva para ambas, y el gen de la HCS se ha clonado
en el cromosoma 21q22, con diferentes mutaciones, el de la biotinidasa en el 3p21
15
Se ha establecido su clasificación atendiendo al porcentaje de la actividad
enzimática. Se considera deficiencia total cuando el individuo presenta un 10% de
la actividad hidrolítica normal, la incidencia ha sido estimada en 1:110,000 y
deficiencia parcial cuando los niveles se encuentran entre el 10%-30% con una
incidencia de 1: 60,00021.

El cuadro clínico es amplio e inespecífico, lo que dificulta el diagnóstico clínico,
que se hace generalmente tardío o no se hace. Con signos y síntomas
neurológicos y dermatológicos. Suele acompañarse de acidosis láctica con
cetosis.

En el período neonatal: Debida al déficit de la enzima holocarboxilasa sintetasa
algunos cuadros pueden aparecer en este período con estado de acidosis
metabólica grave que puede llevar a la muerte, convulsiones, hipotonía muscular,
alopecia, dermatitis, orina con olor a orina de gato, inmunodeficiencia, atrofia
óptica 20.

En períodos posteriores (forma tardía): Debido al déficit de la enzima biotinidasa,
con deterioro progresivo, ataxia, convulsiones, retraso del neurodesarrollo, déficit
auditivo, dermatitis, alopecia, acidosis metabólica, atrofia óptica e
inmunodeficiencia, muerte súbita. El daño neurológico es irreversible. Los
síntomas clínicos usualmente aparecen durante la primera semana de vida y los
10 años, aunque se han reportado casos que han desarrollado los síntomas en la
adolescencia, y otros asintomáticos que han sido diagnosticados porque sus hijos
afectados se han identificado en el tamizaje 19.

Diagnóstico:
 En orina, aumento de la excreción de ácido 3 hidroxiisovalérico, ácido
metilcítrico, ácido 3 hidroxipropiónico y ácido 3 metilcrotonilglicina, cuerpos
cetónicos en orina 19.
 En sangre: acidosis, cuerpos cetónicos, presencia de ácido láctico,
aumento de la alanina, disminución de la carnitina.
 Específico: Medición de la actividad de la biotinidasa plasmática (puede ser
indetectable o muy baja), actividad de las carboxilasas en leucocitos y
fibroblastos 19.

El tamizaje neonatal es muy útil en este sentido ya que se realiza con el objetivo
de detectar trastornos que no se evidencian inmediatamente después del parto.
Donde el diagnóstico y tratamiento tempranos son fundamentales para evitar el
daño irreversible del sistema nervioso central y la muerte provocada por la
acidosis metabólica.18

Tratamiento

Iniciar tratamiento en cualquier época de la vida en que se haga el diagnóstico, se
logra una mejoría notable de muchos de los síntomas y se impide que continúe el
deterioro del SN. En presentación neonatal y durante las descompensaciones
constituye una urgencia vital.

El objetivo del tratamiento para los pacientes con EIM es la prevención de una
acumulación de sustancias nocivas, la corrección de anormalidades metabólicas y
la eliminación de los metabolitos tóxicos. Con la Terapia adecuada, los pacientes
pueden recuperarse sin secuelas 16.

El éxito del tratamiento de emergencia depende de la rápida terapia, que va
dirigida a la estabilización metabólica25,26.

En cualquier niño críticamente enfermo:

1. La vía aérea, respiración, circulación se debe de establecer en primer lugar.
2. Corregir la acidosis metabólica grave:
a) Sin hiperamoniemia: con inestabilidad hemodinámica, depresión miocárdica,
HCO3 menor a 6 meq/L o pH menor a 7.30: iniciar cargas de HCO3 a
1meq/kg/dosis en dilución 1:3.

b) Sin datos de inestabilidad hemodinámica: corrección de HCO3 hasta una
concentración sérica de 22meq/L para 24 -48hrs vigilando cada 8-12hrs26
3.- Técnicas dialíticas:
a) Mantener una buena hidratación y forzar diuresis es útil sobre todo en la
acidemia metilmalónica.
b) Si no es suficiente se deben emplear técnicas de depuración extrarrenal como
diálisis peritoneal, hemofiltración, hemodiálisis. La elección de una u otra técnica
depende de las disponibilidades y experiencia de cada hospital.
4. Se debe emplear carnitina como detoxificador fisiológico a dosis elevadas 200-
400mg/kg/día.
5. En la acidemia isovalérica también glicina a 250-600mg/kg/día para eliminar el
exceso de ácido isovalerico.
6. La administración de Metronidazol a 10-20mg/kg/día reduce la producción de
propionato por las bacterias intestinales 17,28.
7. Si presenta hiperamoniemia: El tratamiento consiste en eliminar rápidamente el
amoniaco del organismo, para lo cual es necesario, (Rezvani, Auerbach): 26,27
a. Aportar cantidades suficientes de calorías, agua y electrólitos endovenosos
(glucosa al 10%, lípidos intravenosos (1g/Kg/24hs), cantidades mínimas de
proteínas, en forma de mezcla de aminoácidos esenciales (0,25g/Kg/24hs),
durante las primeras 24 horas del tratamiento.
b. Iniciar con Benzoato sódico 250mg/Kg, Fenilacetato sódico 250mg/Kg,
Clorhidrato de arginina 200-800mg/kg en solución al 10%. Todo esto se añade a
20ml/Kg de glucosa al 10%, administrado en goteo, durante 1- 2 horas.
Posteriormente estas mismas dosis para 24 horas.
Se han tratado casos con ácido carglumico (N- carbamilglutamato), análogo
estructural de la N- acetilglutamato, 150mg/kg/día, vía oral con adecuada
tolerancia y con disminución hasta llegar a niveles normales de amonio 28
c. Iniciar diálisis peritoneal o la hemodiálisis, si el tratamiento anterior no produce
un descenso notorio del amoníaco sanguíneo.
8. Medidas nutricionales29
A. Inicialmente suspender el aporte proteico, para evitar la producción de sustratos
patológico. Superada la fase aguda, en cuanto se normalicen los niveles de
amonio y desciendan los ácidos orgánicos, debe de reintroducirse (no más de 48-
72horas)
B. Mantener un aporte calórico para favorecer el anabolismo.
En las fases iniciales, la alimentación parenteral es necesaria en la mayoría de los
casos, aportando 100 Kcal/kg/día y subiendo hasta 120-150cal/kg/día
- Inducción al anabolismo: mediante nutrición con alto aporte energético de
glucosa, lípidos y exento de proteínas durante un máximo de 48 horas con
alimentación parenteral o enteral continuo. Las proteínas se reintroducirán de

manera progresiva, una vez que los niveles de amonio alcancen valores ≤
100μmol/L.
C.- Evitar la hiperglucemia asociando insulina 0.05-0.2 U/kg/hr.
9.- COFACTORES:
a.- Biotina: 20 mg/día (IM, oral) es cofactor en el déficit múltiple de carboxilasas y
acidemia propiónica, deficiencia de biotinidasa y deficiencia de holocarboxilasa
sintetasa.
b.- Hidroxicobalamina: 1 mg/día (IV, IM) es cofactor en acidemia metilmalónica

Tratamiento de mantenimiento:

Aporte calórico adecuado con limitación proteica, es decir la máxima cantidad de
proteínas que no altera la gasometría o el amonio. Si la limitación proteica se
encuentra en los mínimos proteicos imprescindibles o por debajo de ellos es
necesario el empleo de un suplemento proteico exento de los aminoácidos
precursores: valina, isoleucina, treonina y metionina en la acidemia propiónica y
metilmalónica y leucina en el caso de la acidemia isovalérica.

I) Empleo de cofactores y detoxificadores: 16,27
1. Biotina a dosis farmacológicas (10-20 mg/día, vía oral) en acidemia propiónica
2. Hidroxicobalamina (1-5mg/semana IM) en la acidemia metilmalónica.
Son muy eficaces en las formas vitamina sensibles pero no en las formas más
habituales que no son vitamina sensibles.
3. Detoxificante: Glicina (150-250mg/kg/día) en la acidemia isovalérica.
4. Carnitina a 30-50mg/kg/día.

II. Reducir los metabolitos tóxicos con aporte proteico modificado.
1. Lograr un estado nutricional correcto y un desarrollo pondoestatural y cognitivo
óptimo. Se deberá evitar catabolismo.
2. La vía oral con tomas frecuentes es laideal, aunque al inicio hay anorexia y se
recurre a la alimentación enteral nocturna.
3. La dieta debe contener 120-140 Kcal/kg/día con un aporte de 50% de grasas,
40% de hidratos de carbono y 10% de mezcla de proteínas preferentemente
naturales. La ingesta proteica debe ser titulada cuidadosamente para permitir un
crecimiento adecuado evitando la sobrecarga de aminoácidos propiogenicos. En
algunos pacientes con una muy baja tolerancia proteica, los precursores del ácido
propiónico, como isoleucina y valina pueden llegar a ser severamente restringidos,
al punto de llevar a los pacientes a un estado de deficiencia nutricional y requieren
monitoreo de los niveles de aminoácidos en plasma. Una revisión de seguimiento
de pacientes con acidemias orgánicas muestra que la calidad de su perfil
nutricional es variable. Pueden lograr un buen índice de masa corporal, pero es

habitual que acarreen consecuencias adversas de la restricción proteica crónica:
un tercio puede tener baja estatura y más del 60% de los pacientes tienen una
baja densidad mineral ósea 27,29.

JUSTIFICACION

Las acidemias orgánicas, son enfermedades metabólicas, que se han investigado
desde hace cuatro décadas, estas enfermedades cursan con complicaciones
graves que pueden llevar a la muerte de manera temprana; muchos pacientes
pueden fallecer sin diagnóstico y los familias quedarse sin asesoramiento.

Una explicación a esto pudiera ser el desconocimiento o la falta de sospecha por
el personal médico que atiende a la población pediátrica, lo que tiene
consecuencias como el retraso en el diagnóstico y manejo oportuno así como la
baja incidencia que es reportada.

En nuestro país no se cuenta con información acerca de ésta última, forma de
presentación y evolución, por lo que consideramos que dicha información es de
gran utilidad conocerla en los diferentes niveles de atención para la detección y
referencia oportuna de los niños que las padecen, lo cual favorece el inicio del
tratamiento específico y mejoría la sobrevida y posibles complicaciones, sobre
todo el daño neurológico muy frecuentemente asociado, así también disminuirá los
costos hospitalarios al optimizar recursos empleando un abordaje dirigido.

Los estudios epidemiológicos no se reducen al simple recuento de casos dentro
de una población y su utilidad no se limita a describir las características de las
enfermedades o su frecuencia, sino que, entre otros, permite integrar la historia
natural de la enfermedad, e identificar líneas de investigación de los problemas de
salud a los que se enfrenta el médico.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las acidemias orgánicas son muy importantes desde el punto de vista de su
magnitud como problema de salud, por su gravedad, por el daño severo de
trastornos neurológicos, causa de muerte prematura, y en general pobre calidad
de vida.

En México se desconoce la frecuencia de esta enfermedad, las principales
características clínicas y evolución. Hay pocas publicaciones al respecto, con
insuficiente información.

Por lo tanto, nuestra finalidad fue conocer la frecuencia y características clínicas
de las acidemias orgánicas en nuestro servicio, el tratamiento establecido y el
estado actual de nuestros pacientes planteamos la siguiente pregunta:

¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de las acidemias
orgánicas en pacientes pediátricos, que son atendidos en el servicio de Medicina
Interna Pediátrica del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del
Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social en el
periodo comprendido de enero del 2008 a enero del 2013?

OBJETIVO GENERAL

Conocer las características clínicas y epidemiológicas de pacientes pediátricos
con acidemias orgánicas, que son atendidos en el servicio de Medicina Interna
Pediátrica del hospital Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional
La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social en un periodo comprendido de
enero del 2008 a enero del 2013.

Objetivos Específicos

1. Conocer la frecuencia de las acidemias orgánicas en nuestro hospital así
como el tipo más frecuente.

2. Determinar el género en el que son más frecuentes las acidemias orgánicas
en pacientes pediátricos

3. Determinar la media de edad en el que se dan más frecuentemente las
acidemias orgánicas en pacientes pediátricos

4. Conocer las características clínicas y paraclínicas de las acidemias
orgánicas al momento del diagnóstico de los pacientes pediátricos.

5. Analizar el tratamiento específico para cada tipo de acidemia orgánica
identificado

HIPOTESIS

No requiere por tratarse de un estudio descriptivo

MATERIAL Y METODOS

El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en
investigación en Salud del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del
Centro Médico Nacional “La Raza”.

El presente trabajo se realizó en el servicio de Medicina Interna Pediátrica del
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional “La
Raza”, se trata de una serie de casos, es transversal, descriptivo y retrospectivo.
Se incluyeron pacientes pediátricos de edades comprendidas entre 1 mes de vida
hasta los 15 años 11 meses de edad, de ambos géneros, de enero del 2008 a
enero del 2013.

Es un estudio con riesgo menor al mínimo ya que se utilizaron los expedientes de
los pacientes bajo seguimiento. Los resultados se captaron en hojas elaboradas
exprofeso. Los resultados se analizaron por medio de estadística descriptiva, para las
variables cualitativas se analizó por medio de porcentajes, se resumió en tablas y graficas
Se utilizó el programa estadístico SPSS® versión 19.0.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

ENTRADA
CRITERIOS DE INCLUSION:
1. Pacientes de 1 mes a 15 años 11 meses
2. Género masculino y femenino
3. Con diagnosticado confirmado de acidemia orgánica, realizado con
cuantificación de ácidos en orina determinados mediante MS/MS 4,6
4. Pacientes atendidos en el servicio de Medicina Interna Pediátrica del
Hospital General Dr. G.G.G del Centro Médico Nacional La Raza, donde se
da el manejo y seguimiento.

CRITERIOS DE NO INCLUSION:
No aplica

SALIDA
ELIMINACION:
Pacientes con expediente incompleto

EXCLUSION:
No aplica por el tipo de estudio

VARIABLES DE ESTUDIO

Edad:
Definición conceptual: Estado de desarrollo corporal semejante al peso para la
talla desde el punto de vista de los exámenes físicos y de laboratorio a lo que es
normal para un hombre o una mujer con el mismo tiempo de vida cronológica
Definición operacional: Meses y/o años de los pacientes al momento del
diagnóstico.
Tipo de variable: Numérica continúa
Indicadores: Meses y años.

Sexo:
Definición conceptual: Clasificación en macho o hembra basada en numerosos
criterios entre ellos las características anatómicas y cromosómicas. Lo que permite
se nos asigne un género
Definición operacional: Determinación del género de cada paciente.
Tipo de variable: Nominal dicotómica.
Indicadores: Masculino y femenino.

Ácidos orgánicos en orina:
Definición conceptual: Presencia de numerosos ácidos orgánicos y otros
metabolitos en concentraciones muy variadas. En la orina de un paciente con
deficiencia de una enzima o un cofactor, el sustrato de la enzima, o los metabolitos
formados debido a la activación de vías metabólicas secundarias por la
acumulación de sustrato, se incrementan de forma muy acusada.
Definición operacional: Se determinaran las concentraciones de ácidos orgánicos
en orina mediante cromatografía de gases acoplada a la Espectometría de Masas
(GC/MS).Tipo de variable: Cuantitativa.
Indicadores: mmol/L.

Consanguinidad:
Definición conceptual: Unión, por parentesco natural, de varias personas que
descienden de una misma raíz o tronco.
Definición operacional: Determinar si los progenitores tienen algún parentesco
familiar por árbol genealógico.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Rechazo a la alimentación:
Definición conceptual: Es una reacción de oposición al alimento en sí, o de
rechazo a las circunstancias en el que le es ofrecida la comida.
Definición operacional: Determinar las veces que come al día un individuo.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Vomito:
Definición conceptual: Arrojar violentamente por la boca lo contenido en el
estómago.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Deshidratación:
Definición conceptual: Privar a un cuerpo o a un organismo del agua que contiene
o se le proporciona.
Definición operacional: Determinación del peso de un individuo.
Tipo de variable: Ordinal.
Indicadores: sin deshidratación, deshidratación grado I, II, III.

Crisis convulsivas:
Definición conceptual: Actividad eléctrica anormal del cerebro, que provoca
contracciones musculares involuntarias, también denominadas crisis epilépticas.
Definición operacional: Actividad eléctrica cerebral determinada por medio de EEG
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/Ausente.

Dificultad Respiratoria:
Definición conceptual: Es una condición inconveniente, oposición que impide
conseguir llevar a cabo la respiración.
Definición operacional: Condición clínica en la cual el individuo presenta dificultad
para llevar acabo la respiración está valorada por la escala de Silverman-
Anderson.

Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Hipotonía:
Definición conceptual: Tono muscular inferior al normal.
Definición operacional: Condición clínica en la cual el individuo presenta un tono
muscular inferior o menor al normal, valorado clínicamente.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Acidosis metabólica:
Definición conceptual: Estado anormal producido por exceso de ácidos en los
tejidos y en la sangre, como consecuencia de una excreción aumentada de
sustancias base.
Definición operacional: Presencia de bicarbonato en gasometría venosa por
debajo del rango normal.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Retraso Psicomotor:
Definición conceptual: Determina que los logros del desarrollo de un determinado
niño durante sus primeros 3 años de vida aparecen con una secuencia lenta para
la edad y/o cualitativamente alterada.
Definición operacional: Se determinara mediante escala de Denver II, el grado de
desarrollo alcanzado para la edad.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presentes/ Ausentes.

Retraso pondoestatural:
Definición conceptual: Es una expresión que se utiliza para clasificar a los niños
cuyo peso y talla se encuentran por debajo de los estándares que corresponden a
su edad.
Definición operacional: Por medio de las tablas de Ramos- Galván se determinara
peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla y en base a dicho
resultado se determinara estado pondoestatural del individuo
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presentes/ Ausentes.

Anemia:
Definición conceptual: Empobrecimiento de la sangre por disminución de su
cantidad total, como ocurre después de las hemorragias, o por enfermedades, ya

hereditarias, ya adquiridas, que amenguan la cantidad de hemoglobina o el
número de glóbulos rojos.
Definición operacional: Niveles de hematocrito bajo para la edad, sexo y altura
sobre el nivel del mar, en la biometría hemática.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Trombocitopenia:
Definición conceptual: Presencia de plaquetas en un individuo por debajo del
rango normal.
Definición operacional: Valor de plaquetas en sangre en la biometría hemática
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Hipoglucemia:
Definición conceptual: Nivel de glucosa en la sangre inferior al normal.
Definición operacional: Por medio del análisis de química sanguínea
determinaremos niveles séricos de glucosa.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Hiperamoniemia:
Definición conceptual: Nivel de amonio en la sangre superior al normal para el
sexo y la edad.
Definición operacional: Se basa en la determinación de amonio plasmático,
utilizando la enzima glutamato deshidrogenasa que cataliza la conversión de
amonio más cetoglutarato a glutamato con la oxidación de NADPH a NADP +.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

Hiperlactatemia
Definición conceptual: Nivel de lactato en la sangre superior al normal.
Definición operacional: Por medio de gasometría venosa ver la concentración de
lactato sérico.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Indicadores: Presente/ Ausente.

RECURSOS

 Recursos humanos: El proyecto de investigación se realizó con los
recursos humanos del Hospital General Gaudencio González Garza de
la UMAE CMR IMSS. Dado que se cuenta con pediatras, (Investigador
principal) y personal capacitado, así como residente de la especialidad
de Pediatría Médica, (investigador asociado).

 Recursos económicos: La presente investigación se realizó con los
propios recursos económicos del Hospital, ya que no requirió de
financiamiento y apoyo de otras instituciones.

 Recursos materiales: En nuestro Hospital se cuenta con un archivo
clínico que proporciono los expedientes de los pacientes incluidos en el
estudio de investigación.

CONSIDERACIONES ETICAS

El presente estudio no viola ninguno de los principios básicos de la investigación
científica, en seres humanos, establecido en la Asamblea Médica Mundial de la
declaración de Helsinki en 1964, ni las revisiones hechas por la misma asamblea
en Tokio en 1972, Venecia 1983 y Hong Kong en 1989.

Por otra parte la investigación se apega a la ley general de salud de los Estados
Unidos Mexicanos en materia de investigación para la salud y las normas dictadas
por el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Es un estudio sin riesgo, ya que se utilizaran los expedientes de los pacientes bajo
seguimiento. Por lo que no requiere carta de consentimiento informado. El estudio
se sometió a aprobación por el comité local de investigación en salud de la
U.M.A.E. del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico
Nacional “La Raza”.

RESULTADOS

Características generales.

Se revisaron los expedientes clínicos del servicio de Medicina Interna del Hospital
General “Dr. Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza, en
un lapso comprendido de enero del 2008 a Enero del 2013, donde se encontraron
11 casos de acidemias orgánicas, de las cuales 7 (63.4%) corresponde al tipo de
acidemia metilmalónica (1 paciente cuenta con estudio molecular) 1 (9%) caso de
acidemia propiónica, 2 (18.18%) pacientes con deficiencia de Biotinidasa y 1 (9%)
caso de deficiencia de holocarboxilasa sintetasa. (Gráfico 1)

Grafico 1. Frecuencia de las AO.

Hay dos casos familiares, uno pertenece a dos hermanos con acidemia
metilmalónica y en otro, se encontró que el antecedente de un hermano finado sin
diagnóstico pero con cuadro clínico similar a la AP.

En términos generales, seis casos (54.5%) corresponden al sexo masculino y 5
(45.6%) pacientes al sexo femenino(Gráfico 2)
.

Grafico 2. Distribución de las AO por género.

El rango de edad que predomino al momento del diagnóstico fue de 0 a 1 año de
edad con 81% de los casos, de 1 año a 3 años con un solo caso, así mismo un
paciente diagnosticado a los 6 años de edad (Gráfico 3)

Grafico 3.
Distribución
por edad

Solo se encontró un caso con antecedente de consanguinidad y fue el de los
hermanos con acidemia metilmalónica (tío-sobrina).

Del total de los pacientes, 3 (27.2%), fallecieron: uno a los 4 meses de edad
secundario choque septicémico, el segundo a los 5 años de edad por
descompensación metabólica, pancitopenia y sepsis, y el ultimo finado a los 6
años de edad, por descompensación metabólica y falla orgánica múltiple. Los tres
casos fueron secundarios a una mala respuesta al tratamiento.

Manifestaciones clínicas:

El rechazo al alimento fue el dato que predominio reportándose en todos los
casos, seguido de anorexia 10 casos (90.9%), en el 81.8% (9) se presentó vómito,
y en relación con la evaluación del crecimiento pondoestatural se encontraron 9
casos con desnutrición (déficit entre el 24 al 40%), la presencia del retraso
psicomotor se evidencio en el 72.2% (8/11) de los pacientes, las crisis convulsivas
de tipo tónico-clónicas se encontraron en el 54.5% (6/11), la presencia de
hipotonía y dificultad respiratoria fueron observadas en el mismo número de
pacientes (6/11), y en 5 casos se observó deshidratación. (Ver tabla 1)

Rechazo al alimento 100 %
Anorexia 90.90%
Retraso psicomotor 81.80%
Vomito 81.80%
Retraso pondoestatural 72.70%
Dificultad respiratoria 54.50%
Hipotonía 54.50%
Crisis convulsivas 54.50%
Deshidratación 36.40%
Consanguinidad 18.20%

Tabla 1. Porcentaje de los síntomas encontrados en nuestro estudio.

Dentro de los hallazgos encontrados en el laboratorio, se reportó amonio por
encima de los valores normales para la edad y sexo en todos los casos, la
acidosis metabólica en el 90.90%, de los pacientes, de estos, 9/11 (81.8%)
pacientes mostraron hiperlactatemia y elevación del anión gap por arriba de 20, en
contraste la hipoglucemia e hiperglucemia se encontró en el 36.4% y 18.2%

respectivamente. Siete pacientes (63.63%) tenían cifras de hematocrito bajas para
la edad, sexo y altitud, así mismo la presencia de leucopenia y trombocitopenia
fueron evidenciadas en el 45% (5/11) y 27% (3/11) de los pacientes
respectivamente. (Ver tabla 2)

Hiperamonemia 100%
Acidosis metabólica 90.90%
Hiperlactatemia 81.80%
Anión gap elevado 81.80%
Anemia 63.63%
Leucopenia 45.00%
Hipoglucemia 36.40%
Trombocitopenia 27.00%
Hiperglucemia 18.20%

Tabla 2. Hallazgos reportados por laboratorio.

Los 11 pacientes contaron con recolección de orina para detección de ácidos
orgánicos en la misma, confirmando diagnóstico definitivo, mencionado que 4
casos fueron diagnosticados en otra unidad médica del sector salud, enviándose a
esta unidad médica de alta especialidad para su seguimiento y control.

Dentro de la terapéutica utilizada, durante la fase aguda o descompensación
metabólica, en 4 pacientes se requirió manejo por la unidad de cuidados
intensivos pediátricos, de los cuales 3 fallecieron. En esta fase del manejo en
ningún caso se llegó a requerir terapia de sustitución renal tal como diálisis
peritoneal o hemodiálisis, sin embargo en 4 pacientes se ofreció manejo avanzado
de la vía aérea con ventilación mecánica; uno de ellos secundario a la presencia
de estatus epiléptico y los otros 3 por la presencia de insuficiencia respiratoria
persistente a pesar de manejo médico, secundario a la descompensación
metabólica

Dentro del manejo de la fase crónica de la enfermedad se encontró que 7/11
pacientes con diagnóstico de AMM y 1/11 caso de acidemia propiónico fueron
tratados con formula propimex (formula libre de metionina, valina y baja en
isoleucina y treonina), levocarnitina, así como la coenzima a base de
Hidroxicobalamina, biotina, benzoato de sodio y arginina; de los 8 pacientes, al
momento 5/11 vivos con dicho diagnóstico, sin embargo solo 2/11 (25%) con

excelente respuesta, los 3/11 pacientes restantes con progresión de la
enfermedad, actualmente con graves secuelas neurológicas.

La deficiencia de biotinidasa detectados en el 18.2% (2/11) pacientes y 1 caso de
deficiencia de holocarboxilasa sintetasa, se les trato con coenzima a base de
biotina, levocarnitina. Hasta la fecha son pacientes que continúan en seguimiento
clínico en nuestra unidad médica.

DISCUSION

Las AO son enfermedades raras que ameritan una sospecha oportuna para llegar
a un diagnóstico temprano y proporcionar un tratamiento oportuno ya que cursan
con complicaciones graves que pueden llevar a la muerte de manera temprana,
muchas veces sin diagnóstico y sin asesoramiento familiar.

Este trabajo nos brinda la información sobre las características clínicas,
paraclínicas y la epidemiologia de estos trastornos comprendidos en el periodo de
enero del 2008 a enero del 2013, en la UMAE del Centro Médico Nacional La
Raza

Encontramos que la mayoría de los pacientes comprenden el grupo de las AMM
en número de 7, seguidos de la deficiencia de biotinidasa en 2 casos y en igual
proporción con reporte de un solo caso de acidemia propiónica y deficiencia de
holocarboxilasa sintetasa, dicha frecuencia corresponde con lo reportado en la
literatura nacional e internacional, sin embargo en el trabajo publicado por M. P.
Narayanan y col. predomino la AP sobre la AMM 12, 30

En esta serie de casos, los datos cardinales para el diagnóstico fue la presencia
de hiperamonemia, la acidosis metabólica y el rechazo al alimento mismos que se
manifestaron en más del 90% de los casos. Este hecho es similar a lo reportado
por Daisuke Fujisawa y col, M. P. Narayanan y datos nacionales 12,15

Los síntomas asociados principalmente fueron el rechazo al alimento, vomito,
anorexia, retraso en el crecimiento pondoestatural y retraso global del
neurodesarrollo reportados en más del 72% de los casos, además se pudieron
consignar otros datos importantes tal como la consanguinidad reportada en el
18.2%, deshidratación en el 36.4% e hipotonía en el 54.4%, así mismo como
dificultad respiratoria y crisis convulsivas ambas en el 54.5%.

Con relación a los datos bioquímicos, la presencia de acidosis metabólica,
hiperamonemia, hiperlactatemia fueron los parámetros de laboratorio encontrados
con mayor frecuencia, en contraste con la presencia de hipoglucemia e
hiperglucemia con frecuencia menor al 30%, dentro de las alteraciones
hematológicas la presencia de anemia se reportó en el 63.63%, seguida de
leucopenia en el 45% y trombocitopenia en el 25%.

En dos pacientes se encontró inmunodeficiencia mixta (humoral y de la
fagocitosis), por lo que recibió gammaglobulina y factor de transferencia.

Los tres pacientes que fallecieron, dos de ellos con mal respuesta al tratamiento y
falta de apego a él. El otro falleció en su debut de la enfermedad.

Por lo anterior es importante sospechar esta patología, cuando se encuentran
estos datos clínicos de forma conjunta en un paciente pediátrico como lo son
rechazo al alimento, vómito, hipotonía, crisis convulsivas, retraso psicomotor..
Con estos datos clínicos será necesario buscar intencionadamente la presencia de
acidosis metabólica e hiperamonemia como hallazgos paraclínicos de rutina ante
la sospecha de una AO.

Dentro del tratamiento utilizado en la fase crónica, nuestros pacientes recibieron
formula a base de propimex, levocarnitina y biotina e Hidroxicobalamina similar a
lo reportado por Daisuke Fujisawa y col. 15. Como se describiópreviamente las
acidemias orgánicas son trastornos metabólicos raros, sin embargo dentro de
estas, la acidemia metilmalónica es la que se diagnóstica con mayor frecuencia es
este centro.

El retraso en el diagnóstico, y como consecuencia la demora en el tratamiento trae
como consecuencia un aumento en alteraciones neurológicas, metabólicas incluso
la muerte, por lo tanto es una entidad que debe de ser conocida por el pediatra
para un diagnóstico temprano e iniciar una terapéutica oportuna.

Por lo anterior consideramos que dicha información sería de gran utilidad
conocerla en los diferentes niveles de atención para la detección y referencia
oportuna de los niños que las padecen, lo cual favorecería el inicio del tratamiento
específico y mejoría de la sobrevida y posibles complicaciones, así mismo
disminuirían los costos hospitalarios al optimizar recursos empleando un abordaje
dirigido.

CONCLUSIONES

 Las acidemias orgánicas (AO) son un grupo de trastornos que pertenecen a
los errores innatos del metabolismo (EIM); dentro de las Acidemias
Orgánicas por orden de frecuencia se encuentra la acidemia metilmalónica,
acidemia propiónica, acidemia isovalérica, deficiencia múltiple de
carboxilasas12.

 La incidencia mundial estimada de las acidemias es de 1:50,000 a
1:100,000 recién nacidos vivos 13.

 En México se desconoce la frecuencia de esta enfermedad. En un estudio
realizado en INP y publicado en 2013 se reportaron 57 casos en un
período de 12 años8 y en otro estudio en una UMAE del IMSS del Centro
Médico la Raza se informaron 10 casos en un período de 5 años, por lo
que se considera uno de los EIM más frecuentes

 En nuestro estudio se encontraron 11 casos de acidemias orgánicas en el
periodo comprendido de enero del 2008 a enero del 2013, 6 casos
correspondieron al sexo masculino y 5 casos al sexo femenino.

 Los síntomas principales fueron: rechazo a la vía oral, vómitos, hipotonía,
dificultad respiratoria, crisis convulsivas, deshidratación, falta de crecimiento
pondoestatural, retraso psicomotor. Así como alteraciones bioquímicas, tal
como anemia, acidosis metabólica, hipoglucemia, hiperglucemia,
hiperamoniemia, hiperlactacidemia, anión gap elevado, que hacen
sospechar en una acidemia orgánica.

 Ante la sospecha de esta enfermedad, se debe solicitar la determinación de
ácidos orgánicos en orina para confirmar el diagnóstico. Ya que esta
patología presenta descompensación metabólica grave, que incluso puede
ser fatal, es importante que los médicos que trabajan en los diferentes
niveles de atención, tengan en mente en sospechar dicha patología ante
datos clínicos y bioquímicos antes mencionados para evitar complicaciones
graves por lo que es importante, su envió a tercer nivel de atención para
ser valorados por un equipo multidisciplinario.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Vargas C, Moacir W. Organic Acidurias: Diagnosis and treatment. Rev AMRIGS,
Porto Alegre.2001 Jun (1, 2): 77-82.
2. Hernández Sairiz C, Zaldívar Muñoz C, González Quevedo A. Errores Innatos
del metabolismo, Enfermedades Lisosomales. Rev Cub Pediatric 2002,74(1):68-76
3. Manmohan Kamboj MD. Abordaje clínico del diagnóstico de los errores innatos
del metabolismo. España: Elsevier; 2009
4. Velázquez A, Vela Amieva M, Ciceron Arellano I, Ibarra González I, Pérez
Andrade ME, Olivares Sandoval Z, et al. Diagnosis of Inborn Errors of metabolism.
Arch Medic Research México 2000; 31:145-150.
5. Barba Elvia JR. Tamiz neonatal, una estrategia en la medicina preventiva. Rev
Mex Patol Clinic.2004 51(3):130-144
6. Vega Huerta ME, Chávez R, Algoritmo clínico-biológico para el diagnóstico de
errores innatos del metabolismo en neonatos enfermos. Rev MexPed. 1999 abril,
66 (2):64-70
7. Torres Sepúlveda MR, Martínez Villareal LE. González Alanís R. Tamiz
metabólico neonatal por espectrometría de masas en tándem: Dos años de
experiencia en Nuevo León México. Revista científica de América Latina y el
Caribe, España y Portugal2008:200-6
8. Ibarra González I, Fernández- Laínez C, Belmont- Martínez L. Características
de los errores innatos del metabolismo intermediario en pacientes mexicanos
México: Elsevier2013.
9. Santana Díaz L, Ruiz Cruz ED. Frecuencia de errores innatos del metabolismo
en una unidad de alta especialidad [Tesis de grado Especialidad Genética Medica]
México Universidad Nacional Autónoma de México. Unidad Médica de Alta
Especialidad, Centro Médico Nacional La Raza, 2013.
10. Santillán Aguago E, Revilla Estivil N, Belmont Martínez L. Tratamiento de
urgencias de acidemia metilmalónica. Act Pediatric Mex2012; 33(1):48-51
11. Saudubray JM, Desguerre I, Sedel F, Charpentier C. A clinical approach to
inherited metabolic disease.4aed. Wurzburg: Springer; 2006:3-48
12. Vela Armieva M, Ibarra González I. Características clínicas y bioquímicas de
pacientes mexicanos con acidemia metilmalónica. Bol Med HIM. 2003 agost
(60):380-7
13. Martin Hernández I. Acidemias propiónica y metilmalónica, desordenes con
complicaciones neurológicas. Rev. Mex, Neurología2007:8 (3):255-260
14. Carbajal Rodríguez L, Zarco Román J, Rodríguez Herrera R, Errores Innatos
del Metabolismo en el Niño. México. McGraw-Hill/Interamericana Editores, S.A de
C.V 2013.

15. Daisuke F, Kimitoshi N, Hiroshi M, Toshihiro O, Yosuke S, Tohru Y, et al.
Clinical features and management of organic acidemias in Japan. J Hum Genetics.
2013(58):769–774
16. Saudubray JM, Van den Berghe G, Walter JM. Chapter. Inborn metabolic
diseases. Diagnosis and treatment.4aed. Wurzburg: Springer, 2006:3-48
17. Saudubray j, Sedel F, Walter J. Clinical approach to treatable inborn metabolic
diseases: An introduction. J Inherit Metab Dis (UK) 2006(29):261-274
18. Sanjurjo P. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas
hereditarias Ed Ergon S.A. Madrid.2001:247-255
19. Marino- Arango j. Texider-Loriz L. Deficiencia de biotinidasa, Rev. Biomed.
2005 (16):185-191
20. González- Reyes E. Deficiencia de Biotinidasa, Bioquímica 2002(27) No 3:80-
86.
21. Sanjurjo, et al. Los errores congénitos del metabolismo como enfermedades
raras con un planteamiento global específico. An Sist Navar (Madrid) 2008:1-90
22. Chloe Miu M, Han-Chih HL, Albert Yan-WC, and Ching Wan L. Inborn errors of
metabolism and expanded newborn screening: review and update. Crit Rev Clin
Lab Sci. 2013; 50(6):142–162
23. Pascale E. Karam, Mohammad-Zuheir H, Mohamad A. M, Ghazi E. Z, Najwa
K. C, Rose T. D. Diagnostic challenges of aminoacidopathies and organic
acidemias in a developing country: A twelve-year experience, Clinical Biochemistry
2013(46):1787–1792
24. González-Lamuño D, Luz Couce M, Amor Bueo M y Aldámiz-Echevarria L.
Cuando las enfermedades raras se convierten en algo urgente: Los Errores
Innatos del Metabolismo en Atención Primaria. España S.L: Elsevier 2008
25. Daniotti M, La Marca G, Fiorini P, Filippi L. New developments in the treatment
of hyperammonemia: emerging use of carglumic acid International Journal of
General Medicine 2011(4):21–28
26. Lluch FernándezMª.D. Tratamiento y seguimiento clínico – bioquímico de las
principales acidemias orgánicas. Pediatr Integral 2002; 6(8):687-698.
27. Debra L Weiner, MD, PhD, Inborn Errors of Metabolism Clinical
Presentation.Pediatric Marz 2012:1-18
28. Pontón Raúl A, Cabrerizo María S. Errores congénitos del metabolismo:
Hiperamoniemia, trastornos del ciclo de la urea: reseña temática. Universidad del
Centro Educativo Latinoamericano Argentina. 2008 Jun. (11): 105-124
29. Ramos Boluda E, Pascual Marcos MJ, Tratamiento dietético de las
enfermedades metabólicas, Inf Ter Sistema Nacional de Salud 2005; 29: 81-95
30. M. P. Narayanan, Vaidyanathan Kannan, K. P. Vinayan, D. M. Vasudevan.
Diagnosis of Major OrganicAcidurias in Children: Two Years Experience at a
Tertiary Care Centre. Ind J Clin Biochem (Oct-Dec 2011) 26(4):347–353

ANEXO 1.

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (Síntomas)
Nombre:
Cedula:
Fecha de nacimiento:
Sexo:

Consanguinidad: Si ( ) No ( ) _____________________________
Anorexia: Si ( ) No ( ) _____________________________
Rechazo al alimento: Si ( ) No ( ) ______________________________
Vomito: Si ( ) No ( ) _______________________________
Deshidratación: Si ( ) No ( ) ______________________________
Dif. Respiratoria: Si ( ) No ( ) ______________________________
Hipotonía muscular: Si ( ) No ( ) ______________________________
Crisis convulsiva: Si ( ) No ( ) ______________________________
Retraso Psicomotor: Si ( ) No ( ) ______________________________
Retraso pondoestatural: Si ( ) No ( ) ______________________________

ANEXO 2.

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (signos)
Nombre:
Cedula:
Fecha de nacimiento:
Sexo:

Anemia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Leucopenia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Trombocitopenia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Acidosis Met: Si ( ) No ( ) _______________________________
Hipoglucemia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Hiperglucemia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Hiperamoniemia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Hiperlactatemia: Si ( ) No ( ) ______________________________
Anión Gap elevado: Si ( ) No ( ) ______________________________
Metilmalónico: Si ( ) No ( ) ______________________________
Propiónico: Si ( ) No ( ) ______________________________
Metilcítrico: Si ( ) No ( ) _______________________________
Hidroxipropíonico: Si ( ) No ( ) _______________________________
Malónico: Si ( ) No ( ) _______________________________
Propionilglícina: Si ( ) No ( ) _______________________________
Butanona: Si ( ) No ( ) _______________________________
Ácido metilmalónico sangre: Si ( ) No ( ) ______________________________
Ácido propiónico en sangre: Si ( ) No ( ) ________________________________
Portada
Índice
Resumen
Marco Teórico
Justificación Planteamiento del Problema
Objetivo General Objetivos Especificos
Hipótesis Material y Métodos Criterios de Selección
Variables
Recursos Consideraciones Éticas
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencia Bibliografica
Anexos