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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DE MORELIA
“DR. MIGUEL SILVA”

TESIS

COEFICIENTE DE DIFUSIÓN APARENTE COMO
MARCADOR DEL GRADO DE MALIGNIDAD DE
TUMORES ASTROCÍTICOS DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES DEL
HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” DE
MORELIA MICHOACÁN

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
MÉDICO ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGÍA
DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
PRESENTA:
DR. JOSE EDUARDO JARAMILLO ALMAGUER
asesores:
DR. GUILLERMO PUNZO BRAVO
DR. ALFONSO MARTÍNEZ ORTIZ

MORELIA, MICHOACÁN, MÉXICO
MAYO DE 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZA

DR. RAÚL LEAL CANTÚ
Director del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
(4433763061) raulcantu63@live.com

DR. CARLOS ARTURO ARÉAN MARTÍNEZ
Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
(4433172997) c-arean@yahoo.com

DR. GUILLERMO PUNZO BRAVO
Jefe del Departamento Investigación del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
(443318443)

DR. ALFONSO MARTÍNEZ ORTÍZ
Jefe del Departamento de Imagenología del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
(4433366250) poncho1976@hotmail.com

DR. OMAR SALMERÓN COVARRUBIAS
Profesor titular del curso en la Especialidad médica de Imagenología Diagnóstica y
Terapéutica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
(4432221396) macoyo@prodigy.net.mx

DR. JOSE EDUARDO JARAMILLO ALMAGUER
Residente de Cuarto año de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica
(4626281414) edjaramillo.al@gmail.com

mailto:raulcantu63@live.com
mailto:c-arean@yahoo.com
mailto:poncho1976@hotmail.com
mailto:macoyo@prodigy.net.mx
mailto:edjaramillo.al@gmail.com

AGRADECIMIENTOS

A mis asesores:
Dr. Guillermo Punzo Bravo, Dr. Alfonso Martínez Ortiz, por brindarme su todo
apoyo y valiosa asesoría, para la realización de este proyecto.

A mis Profesores del Hospital General “Dr. Miguel Silva”:
Dr. Omar Salmerón Covarrubias, Dra. Teresa Ballesteros Torres, Dr. Alfonso
Martínez Ortiz, Dra. Yolanda Campos Pérez, Dr. Patricio Martínez, Dr. Roberto
Soria Tovar, Dr. Gonzalo Flores Guajardo y Dr. Carlos Alberto Canales Pérez a
quienes les debo mi más profundo respeto y admiración, por saberme guiar en
este importante proceso de formación y de quienes aprendí a ser un buen médico
radiólogo, esperando alcanzar en algún momento la calidad profesional y humana
con la que ellos desarrollan su noble profesión.

A mis compañeros y amigos:
Héctor Alcantar Villanueva y Edgar Paulo Valdivieso, por haber compartido los
mejores momentos en nuestra formación, quienes me brindaron su entrañable
amistad y apoyo incondicional en los buenos y mejores momentos.

DEDICATORIA

A mis Padres

EDUARDO IGNACIO JARAMILLO MONROY

MARIA DE LOURDES ALMAGUER RODRIGUEZ

A mi Esposa

ADRIANA NOHEMÍ LÓPEZ RAMÍREZ

Contenido

RESUMEN ............................................................................................................. 7
ABSTRACT ............................................................................................................ 8
............................................................................................................................. 10
MARCO TEORICO .............................................................................................. 10
Antecedentes Epidemiológicos de Tumores Cerebrales. .............................................................10
.....................................................................................................................................................11
Factores de Riesgo .......................................................................................................................11
Factores Ambientales y ocupacionales. ....................................................................................11
Factores Genéticos ...................................................................................................................12
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud para tumores primarios del sistema
nervioso central. ..........................................................................................................................12
Diagnóstico de Tumores Astrocíticos ...........................................................................................15
Diagnóstico Clínico ...................................................................................................................15
Diagnostico por Estudios de Imagen ........................................................................................16
Tratamiento de los Tumores Astrocíticos .....................................................................................24
Cirugía ......................................................................................................................................24
Radioterapia. ............................................................................................................................25
Quimioterapia ..........................................................................................................................25
Pronóstico de los Tumores Astrocíticos .......................................................................................26
............................................................................................................................. 27
PROBLEMA ......................................................................................................... 27
JUSTIFICACION .................................................................................................. 28
OBJETIVOS ......................................................................................................... 30
OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................30
OBJETIVOS ESPECIFICOS ...............................................................................................................30
HIPOTESIS .......................................................................................................... 30
MATERIAL Y METODOS ..................................................................................... 31
TIPO Y CLASIFICACION DEL ESTUDIO ............................................................................................31
UNIVERSO.....................................................................................................................................31

MUESTRA .....................................................................................................................................31
.....................................................................................................................................................31
DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN. ......................................................................32
CRITERIOS DE INCLUSION .............................................................................................................34
CRITERIOS DE EXCLUSION ............................................................................................................34
CRITERIOS DE ELIMINACION .........................................................................................................35
VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA ............................................................................................35
FUENTES DE INFORMACION, METODOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCION DE
DATOS ..........................................................................................................................................36
PROCESAMIENTO Y PRESENTACION DE INFORMACION ...............................................................37
ASPECTOS ETICOS .........................................................................................................................37
.....................................................................................................................................................40
RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y PRESUPUESTO .................................................................40
RESULTADOS ................................................................................................................................41
FIGURAS ...................................................................................................................................55
DISCUSIÓN ...................................................................................................................................60
CONCLUSIONES ............................................................................................................................63
RECOMENDACIONES ....................................................................................................................66
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....................................................................................................67
ANEXOS ........................................................................................................................................71

Índice de tablas

Tabla 1 Clasificación de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central. ......... 13
Tabla 2 Signos y Síntomas por Topografía de Tumores en el Sistema Nervioso Central 16
Tabla 3 Variables, Distribución por Objetivos ....................................................... 36
Tabla 4 Casos Distribución de Población. ............................................................ 41
Tabla 5 Histograma de Población. ....................................................................... 41
Tabla 6 Casos, Grado de Malignidad y Genero.................................................... 42
Tabla 7 Diagnóstico de malignidad por estudio histopatológico. .......................... 43
Tabla 8 Diagnóstico de malignidad por estudios de imagen. ................................ 43
Tabla 9 Distribución por topografía. ..................................................................... 44
Tabla 10 Lateralidad de las lesiones y distribución por género. ........................... 44
Tabla 11 Presencia de Necrosis........................................................................... 45
Tabla 12 Presencia de necrosis por tipo histológico ............................................. 45
Tabla 13 Patrón de Realce con Gadolinio. ........................................................... 46
Tabla 14 Patrón de realce por el tipo histológico .................................................. 46
Tabla 15 Análisis Valores ADC según resultado histopatológico. ......................... 47
Tabla 16 Análisis estadístico ANOVA en valores de ADC máximos y mínimos. ... 48
Tabla 17 Valores Promedio de ADC en distribución por resultado histopatológico. ....... 48
Tabla 18 Dispersión de casos por valores de corte y resultado histopatológico. .. 49
Tabla 19 Distribución de casos por Promedio de ADC y resultado de patología. . 50
Tabla 20 Distribución de casos por Promedio de ADC y resultado de Imagen. .... 50
Tabla 21 Tabla cruzada Grado de malignidad por Patología e Imagen ................ 51
Tabla 22 Grado de malignidad por Patología e Imagen ....................................... 51
Tabla 23 Tabla cruzada Resultado histopatológico y presencia de necrosis ........ 52
Tabla 24 Tabla cruzada Resultado histopatológico y patrón de realce con Gadolinio .... 52
Tabla 25 Tabla cruzada Grado de malignidad por Patología y Valor de ADC ...... 53
Tabla 26 Grado de malignidad por Patología y malignidad por ADC .................... 53
Tabla 27 Tabla cruzada Malignidad por ADC y estudios de Imagen .................... 54

RESUMEN

Introducción: En México hasta el 1.2% de las muertes por cáncer corresponden a
tumores de origen en sistema nervioso central, y las neoplasias de origen glial son
las más frecuentes. (1,2) La evaluación en el grado de malignidad de los tumores
astrocíticos constituye un dato importante en la toma de decisiones quirúrgicas y en
el pronóstico de estos pacientes. (4) La medición de los valores de ADC representan
una herramienta avanzada en los estudios de imagen por resonancia magnética, ya
permite obtener datos cuantificables según el movimiento tisular de las moléculas
de agua a nivel celular. (16) Sabiendo que a mayor celularidad en el tejido evaluado
disminuye el libre movimiento de estas moléculas, y siendo que la celularidad es
directamente proporcional al grado de malignidad según la graduación de la
Organización Mundial de la Salud, por lo tanto, puede ser un indicador para
esclarecer el diagnostico pre quirúrgico en las lesiones neoplásicas del sistema
nervioso central. (14)

Objetivos: Evaluar la utilidad como marcador en la determinación del grado de
malignidad en los tumores astrocíticos del sistema nervioso central, usando la
medición del valor de ADC (coeficiente de difusión aparente) en resonancia
magnética.

Material y Métodos: Estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se incluyeron
pacientes con diagnostico histopatológico de tumor encefálico de tipo astrocítico con
un estudio de imagen por resonancia magnética de cráneo y obtención de secuencia
de Difusión y mapa de ADC. Se midieron de los valores del ADC computado según
el mínimo y máximo obtenidos en 5 ROI´s (regiones de interés) en tejidos definidos
como lesión neoplásica. Se correlaciono los estudios de imagen y valores ADC con
resultados finales histopatológicos y su graduación de malignidad.

Análisis estadístico: Se utilizó análisis descriptivo mediante medidas de tendencia
central, media y desviación estándar, frecuencia y su respectivo porcentaje. Para el
procesamiento de los datos se empleó el paquete estadístico para las ciencias
sociales (SPSS Ver. 23.0). Para la asociación de variables se empleó el estadístico
de prueba no paramétrico Chi2. Se empleó el estadístico de contraste paramétrico
t-student para muestras independientes en las variables continuas.

Resultados: Se incluyeron 54 pacientes con diagnóstico de tumor astrocítico de
sistema nervioso central, 31 hombres (57%) y 23 mujeres (43%). Con edades entre
los 15 y los 81 años, con una media de 44 años. Se obtuvieron un total de 5 casos
con tumor grado I de malignidad, 14 casos con grado II, 25 casos con grado III y 10
casos grado IV. Se establecieron como puntos de diagnóstico basado en los valores
de ADC, con intervalo de confianza del 95%, para tumores grado I a 1.30 mm2/seg
o superior, para grado II de 1.1 a 1.29 mm2/seg, para tumores grado III de 0.81 a
1.0 mm2/seg y grado IV de 0.80 mm2/seg o inferiores; aplicando estos parámetros
se alcanzó una sensibilidad y especificidad para diferenciar tumores con bajo grado
de malignidad de 89% y 85% respectivamente, en tumores de alto grado de
malignidad alcanzo 71% y 89%, de forma individual se obtuvo 77% y 60% en grado
IV,
88% y 80% en tumores grado III, 40% y 27% en tumores grado II, 20% y 37%
en tumores grado I.

Conclusiones: El empleo de los valores netos del coeficiente de difusión aparente
para clasificar a los tumores astrocíticos del sistema nervioso central obtiene una
correlación estadísticamente significativa en los tumores de alto grado (III y IV) y no
significativa en los tumores de bajo grado (I y II), sin embargo, su mayor valor
diagnostico se estableció para discriminar, con altos índices de confianza entre
tumores de bajo y alto grado de malignidad.

ABSTRACT

Introduction: In Mexico up to 1.2% of cancer deaths correspond to tumors of origin
in the central nervous system, and neoplasias of glial origin are the most frequent.
(1,2) The evaluation of the degree of malignancy of astrocytic tumors is an important
factor in the surgical decision making and prognosis of these patients.(4) The
measurement of ADC values represent an advanced tool in magnetic resonance
imaging studies, allowing quantifiable data according to the tissue movement of
water molecules at the cellular level.(16) Knowing that the greater the cellularity in
the evaluated tissue decreases the free movement of these molecules, and since
the cellularity is directly proportional to the degree of malignancy according to the
ranking of the World Health Organization, therefore, it can be a indicator to clarify
the pre-surgical diagnosis in neoplastic lesions of the central nervous system.(14)

Objectives: To evaluate the utility as a marker in the determination of the degree of
malignancy in astrocytic tumors of the central nervous system, the measurement of
the value of ADC (apparent diffusion coefficient) in magnetic resonance.

Material and Methods: Observational, retrospective and analytical study. Including
patients with histopathological diagnosis of brain tumor of the astrocytic type with a
magnetic resonance imaging study of the skull and obtaining a diffusion sequence
and an ADC map. Measurement of the values of the ADC computed according to
the minimum and maximum obtained in 5 ROIs (regions of interest) in tissues
defined as neoplastic lesion. Correlation of imaging studies and ADC values with
histopathological final results and their malignancy graduation.

Statistical analysis: Descriptive analysis was used through measures of central
tendency, mean and standard deviation, frequency and its respective percentage.
For the processing of the data, the statistical package for the social sciences was
used (SPSS Ver. 23.0). For the association of variables, the non-parametric Chi2
test statistic was used. The t-student parametric contrast statistic was used for
independent samples in the continuous variables.

Results: Fifty-four patients with a diagnosis of astrocytic central nervous system
tumor were included, 31 men (57%) and 23 women (43%). With ages between 15
and 81 years, with an average of 44 years. A total of 5 cases were obtained with
grade I tumor of malignancy, 14 cases with grade II, 25 cases with grade III and 10
cases grade IV. They were established as diagnostic points based on ADC values,
with 95% confidence interval, for grade I tumors at 1.30 mm2 / sec or higher, for
grade II from 1.1 to 1.29 mm2 / sec, for grade III tumors of 0.81 at 1.0 mm2 / sec
and grade IV of 0.80 mm2 / sec or less; applying these parameters a sensitivity in
and specificity was reached to differentiate tumors with low grade of malignancy of
89% and 85% respectively, in tumors of high grade of malignancy reached 71% and
89% respectively, individually of 77% and 60% in grade IV, 88% and 80% in grade
III tumors, 40% and 27% in grade II tumors, 20% and 37% in grade I tumors.

Conclusions: The use of the net values of the apparent diffusion coefficient to
classify the astrocytic tumors of the central nervous system obtains a statistically
significant correlation in high grade tumors (III and IV) and not significant in low grade
tumors (I and II), however, its higher diagnostic value was established to discriminate,
with high confidence indexes between tumors of low and high degree of malignancy

MARCO TEORICO

Antecedentes Epidemiológicos de Tumores Cerebrales.

En México el cáncer es la tercera causa de muerte, siendo alrededor de 80 000
defunciones por año, el 1.2 % corresponden a tumores del sistema nervioso central,
los tumores de origen neuroepitelial, también denominados gliomas, son la principal
causa de estas. (1,2,3) Los tumores originados de células gliales se pueden
subdividir según su línea celular específica, dando lugar de esta manera a los
derivados de los astrocitos (astrocitomas), células ependimarias (ependimomas) y
oligodendrocitos (oligodendroglioma). (1) Los astrocitomas son las neoplasias
cerebrales primarias más comunes en adultos, representan cerca del 70% de todos
los gliomas. (4)

La sociedad americana del cáncer (American Cancer Society), en su revista Cancer
publicó en 2008 el resultado del trabajo llevado a cabo por un importante número
de epidemiólogos en donde se detalla la incidencia de estos tumores. La incidencia
anual de los tumores malignos del SNC es de 3.7 por 100.000 en hombres y de 2.6
por 100.000 en mujeres. En países con un mayor grado de desarrollo, la ratio se
modifica y la incidencia es de 5.8 por 100.000 en hombres y 4.1 por 100.000 en
mujeres. (5)

La mortalidad mundial estandarizada por edad para tumores cerebrales malignos
primarios es 2.8 para hombres y 2.0 para mujeres por cada 100,000. (5)

Al igual que con la incidencia, la mortalidad estimada es mayor en los países más
desarrollados (4.1 y 2.7 / 100.000 para hombres y mujeres, respectivamente) que
en los países menos desarrollados (2,2 y 1,6 por 100.000 para hombres y mujeres,
respectivamente), probablemente en relación al subdiagnóstico de casos. (5)

Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años son 29.1% y 25.3% respectivamente, y
difieren significativamente según la histología y la edad. En general, y para la
mayoría de las histologías, las tasas de supervivencia a cinco años disminuyen con
la edad. (4,5)

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo a los que se les ha encontrado mayor asociación con la
incidencia de tumores del sistema nervioso central específicamente de gliomas son
altas dosis de radiación previa, síndromes hereditarios y avanzada edad. Existen
otros con menor número de evidencia, pero con un mínimo grado de asociación
como son historia familiar de tumor cerebral y género masculino. (3,5,6)

Factores Ambientales y ocupacionales.

La exposición a radiación ionizante, en la forma de rayos X o rayos gamma, es el
único factor que la Agencia Internacional de la Investigación para el cáncer (IARC,
por sus siglas en inglés: International Agency for Research on Cancer) establece
como causa de tumores del SNC. (8) Los estudios realizados en personas
expuestas a la radiación atómica muestran un aumento del número de casos de
gliomas, en comparación con personas que no estuvieron expuestas. (6)

De igual forma, hay un aumento de tumores en pacientes expuestos a radiación por
el uso de tomografía computarizada, donde más de dos tomografías implican un
riesgo por una exposición de 60 miligrays por cada estudio. (3,6)

El uso de radioterapia como tratamiento para algún tumor primario de SNC aumenta
el riesgo un 55% de un tumor secundario de SNC, en comparación con aquellos
pacientes que no reciben radioterapia. (10) Aún se debate si el uso del teléfono
celular constituye un factor de riesgo para el desarrollo de tumores cerebrales, esto
debido a que el cerebro es el órgano que recibe mayores cantidades de
radiofrecuencia con el uso de estos equipos.

Si bien no se ha encontrado una asociación significativa entre el desarrollo de
gliomas o glioblastomas y la exposición a campos magnéticos de baja intensidad,
al parecer la exposición
a campos magnéticos de muy baja frecuencia (< 3 mG) está
vinculada a glioblastomas en hombres, pero no en mujeres. (3)

Factores Genéticos

Por susceptibilidad genética, se han encontrado alteraciones especificas presentes
en algunos síndromes genéticos que incrementan la probabilidad de padecer un
tumor de origen glial en sistema nervioso central, como son la neurofibromatosis 1
y 2 (NF1, 17q11; NF222q12), esclerosis tuberosa (TSC1 9q34, TSC2 16p13),
retinoblastoma (RB1; 13q14), Li-Fraumeni (TP53 17p13), el síndrome de Turcot y
en harmatomatosis (APC 5q21, hMLH13p21.3, hMSH2 2p22-
21, PMS2 7p22, PTEN 10q23.3). (7)

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud para tumores primarios
del sistema nervioso central.

Los tumores cerebrales se clasifican de acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (2000 Clasificación de Tumores del Sistema Nervioso Central) que
asigna un grado (grado I a grado IV), lo que brinda una escala de malignidad que
indica el comportamiento biológico y por ello el pronóstico clínico medio
previsto. Aunque el esquema de clasificación de la OMS se actualizó en 2007 y
2016. En esta última se dio mayor valor a los biomarcadores para estirpes
histológicas tumorales específicas. (7,8) Los grados I y II son considerados de bajo
grado y a los III y IV de alto grado. (9)

Se consideran a los tumores como el astrocitoma pilocitico y astrocitoma
subependimario de células gigantes como de grado I, grado II a los astrocitomas
difusos y pilomixoides, grado III como el astrocitoma anaplásico y a los
glioblastomas multiformes (GBM) como grado IV. (9)

Para establecer el diagnóstico histopatológico de los tumores astrocíticos, el
diagnóstico de las regiones muestreadas como malignas se clasifica sobre la base
de atipias nucleares, número de mitosis por campo, celularidad y la presencia de
proliferación vascular y/o necrosis. Los astrocitomas de grado alto suelen dar lugar
a una mayor anaplasia patológica y heterogeneidad. También se ha relacionado
que a mayor malignidad la celularidad en los tumores se incrementa. (9)

Clasificación de la OMS de los tumores primarios del Sistema Nervioso Central (2017)
Tumores difusos astrocíticos y
oligodendrogliales
Tumores de la región pineal Tumores de la región selar
Astrocitoma difuso Pineocitoma Craniofaringioma
Astrocitoma anaplásico Tumor parenquimatoso pineal
de
diferenciación intermedia
Tumor granular de la región
selar
Glioblastoma
Oligondendroglioma Pineoblastoma Tumores de células
germinales
Oligondendrioglioma
anaplásico
Tumor papilar de la región
pineal
Germinoma
Oligoastrocitoma Carcinoma embrionario
Oligoastrocitoma anaplásico Tumores embrionarios Coriocarcinoma
Meduloblastoma Teratoma
Otros tumores astrocíticos Tumor embrionario
Astrocitoma pilocítico Meduloepitelioma Linfomas
Astrocitoma de células
gigantes subependimario
Neuroblastoma del SNC Linfoma difuso de células B
del SNC
Ganglioneuroblastoma del SNC Linfoma de células T y NK
Tumores ependimarios Tumor rabdoide teratoide
atípico
Linfoma anaplásico
Subependimoma Linfoma MALT de la dura
Ependimoma Meningiomas
Ependimoma anaplásico Otras clasificaciones
Tumores de los nervios
craneales y paraespinales
Tumores melanocíticos
Tumores del plexo coroideo Tumores histiocíticos
Papiloma del plexo coroideo Schwannoma Tumores mesenquimales
Papiloma atípico del plexo
coroideo
Schwannoma melanocítico Tumores neuronales y mixtos
glialesneuronales
Carcinoma del plexo
coroideo
Neurofibroma
Tabla 1 Clasificación de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central.
Fuente: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central
Nervous System: a summary, Neuropathol (9)

Los astrocitomas malignos grado III y IV incluyen astrocitoma anaplásico y
glioblastoma multiforme y son los astrocitomas más prevalentes, tienen una
incidencia anual de 3-4 por 100.000. (4) El glioblastoma multiforme es el tipo de
neoplasia primaria maligna cerebral más frecuente en adultos. Altamente agresivos
y con un pronóstico sombrío, con una mediana de supervivencia global menor a los
14 meses. (10)

El pronóstico de los astrocitomas de alto grado, es pobre incluso con tratamientos
radicales, principalmente debido a su carácter invasivo, efecto de masa y alta tasa
de recaídas en comparación con los astrocitomas de bajo grado. La mediana de
supervivencia es de aproximadamente 3 años para los pacientes con astrocitoma
anaplásico y 1 año para aquellos con GBM. (4,10)

Estas neoplasias de alto grado son altamente resistentes a los distintos tratamientos
evolucionando hacia la muerte en un corto periodo de tiempo. El crecimiento de
estos tumores está ligado a un proceso de desarrollo vascular, angiogénesis
inducida, que suple las necesidades de las células neoplásicas. (10)

La angiogénesis es esencial y necesaria para el crecimiento tumoral lo que conlleva
a alteraciones morfológicas y funcionales de la microvascularización, ocasionando
importantes desajustes en el flujo vascular y la permeabilidad del endotelio
provocando alteración temporal y funcionalmente heterogénea con severa
repercusión fisiológica (hipoxia, trombosis, necrosis, edema) y clínica (hipertensión
endocraneal).

Los astrocitomas de bajo grado son más comunes en niños, mientras que los
astrocitomas de alto grado son más comunes en adultos. (2,11) Incluso con
tratamientos agresivos y complejos, los tumores astrocíticos son una causa común
de morbilidad y mortalidad. Un diagnóstico precoz y adecuada clasificación del
grado tumoral preoperatorio es importante para elegir la estrategia de tratamiento
adecuada y para aumentar la supervivencia del paciente. La clasificación
preoperatoria bien definida de los astrocitomas es, por lo tanto, crucial para la
selección de una estrategia de tratamiento apropiada. (13)

Diagnóstico de Tumores Astrocíticos

Diagnóstico Clínico

Los síntomas provocados por un tumor primario de sistema nervioso central se
dividen en dos grupos: síntomas focales y síntomas generalizados. Los síntomas
focales se relacionan con la localización del tumor y con su extensión, los síntomas
generalizados son aquellos que se relacionan con el crecimiento y la compresión
generada de forma secundaria tanto por el propio tumor como por el edema
adyacente, lo cual da lugar a cefalea, náusea, papiledema y crisis convulsivas, entre
otros. Los síntomas más frecuentes en la presentación de un tumor de rápido
crecimiento son cefalea, náusea o vómito, así como crisis convulsivas. (14)

La cefalea es generalmente constante, con tendencia a ser progresiva y a mejorar
parcialmente con el uso de analgésicos, y dependiendo de la localización, se asocia
con síntomas focales, así como con náusea y vómito. La intensidad de la cefalea es
mayor cuando está asociada a hidrocefalia obstructiva o a irritación meníngea. El
tipo de cefalea referida por los pacientes en un 77% es de características
tensionales, 9% de tipo migrañoso y 14% de otros tipos. (3, 14)

Las crisis convulsivas asociadas a un proceso tumoral en el SNC generalmente se
asocian a gliomas o a metástasis, de los cuales son más frecuentes los primeros.
Estas crisis pueden ser el síntoma inicial o desarrollarse posteriormente y su
presentación depende de la localización de la lesión. Por lo general, las lesiones en
el lóbulo frontal causan crisis tónicas o clónicas focales; las del lóbulo occipital dan
lugar a alteraciones visuales, y las del lóbulo temporal generan crisis sensitivas
(gustativas, auditivas, olfatorias, etcétera) o autonómicas. (14)

Cuando las crisis convulsivas son el síntoma inicial, generalmente se trata de
lesiones de menor tamaño que aquellas que presentan cefalea. Los pacientes con
tumores primarios del SNC pueden presentar parálisis de
Todd asociada. Las
alteraciones cognitivas que se pueden presentar en el contexto de tumores del SNC
son alteraciones en la memoria, así como cambios en la personalidad. Los
pacientes generalmente se quejan de fatiga, cansancio, pérdida de interés por
actividades placenteras y falta de energía, por lo que se puede confundir la
presencia de uno de estos tumores con un síndrome depresivo. (14)

Los síntomas más prevalentes en los pacientes con diagnóstico de un tumor
primario del sistema nervioso central, independientemente de su estirpe celular son
la cefalea presente en el 56%, crisis convulsivas en 50%, alteración en las funciones
cerebrales como memoria en el 35%, déficit motor en distintos grados 33%,
alteraciones del lenguaje 32%, nausea y vomito en 13% y déficit sensitivo en 11%.
(3,14)
Signos y Síntomas por topografía de los tumores primarios del sistema
nervioso central
Lóbulo Frontal Cambios de la personalidad, alteraciones de la marcha,
demencia, afasia motora, debilidad contralateral
Lóbulo Parietal Afasia sensitiva, alteraciones sensitivas, hemianopsia,
desorientación espacial
Lóbulo
Temporal
Crisis convulsivas de focal a bilateral o generalizadas,
alteraciones en la memoria, cuadrantanopsia
Lóbulo
Occipital
Hemianopsia contralateral
Tálamo Alteraciones sensitivas contralaterales, cambios en el
comportamiento, alteraciones del lenguaje
Cerebelo Ataxia, dismetría, disdiadococinesia, nistagmo
Tallo Cerebral Ataxia, alteraciones pupilares, hemiparesia, disfunción
autonómica, cambios en el patrón de la respiración
Tabla 2 Signos y Síntomas por Topografía de Tumores en el Sistema Nervioso
Central
Fuente: Alegría-Loyola Ma. (7)

Diagnostico por Estudios de Imagen

Tomografía Computarizada

La tomografía computarizada (TC), es útil como estudio de abordaje inicial, en el
que generalmente se identifica una lesión, su localización y su morfología. Sin
embargo, tiene menor sensibilidad y especificad que la resonancia magnética para
evaluar las características del tumor. Su principal utilidad surge cuando el tumor
infiltra hueso, cuando el paciente tiene contraindicaciones para una resonancia
magnética, o cuando la obtención de imagen sea urgente y no se cuente con equipo
de resonancia magnética disponible.

Anteriormente la tomografía representaba uno de los más importantes pilares en el
diagnóstico de tumores del sistema nervioso central, la tomografía computarizada
(TC) basada en el uso de rayos X y la resonancia magnética (RM) basada en el
fenómeno de resonancia de los protones contenidos en el agua, se utilizan para
obtener imágenes de tumores cerebrales astrocíticos. (13)

Resonancia Magnética Nuclear

La resonancia magnética ha reemplazado a la TC como la modalidad de elección
para evaluar estos tumores. Se usan de rutina técnicas convencionales de
resonancia magnética las cuales no son suficientes para el conocimiento del grado
histopatológico de los astrocitomas, porque a veces los tumores cerebrales
astrocíticos de alto y bajo grado tienen características comunes en las imágenes de
RM convencional. (13)

La resonancia magnética es el método imagenológico de elección para la
evaluación de los gliomas cerebrales. En los estudios de resonancia magnética los
tejidos tienen una espectacular caracterización tisular, brindando información
estructural en relación al tamaño, ubicación de la lesión y que componentes del
sistema nervioso central están involucrados. En la evaluación del seguimiento y
respuesta al tratamiento, la imagen es un pilar clave para estos pacientes, siendo el
tamaño y captación del medio de contraste lo más valorable, estos constituyen una
evaluación limitada que no permite discriminar de manera confiable los cambios
relacionados al tratamiento o progresión de la enfermedad. (1,11,12)

En los tumores cerebrales existen múltiples características propias del tejido
neoplásico que van a contribuir en el comportamiento de la lesión. Los métodos de
imagen funcional lo cuales permiten distinguir patrones de comportamiento
metabólico especifico en los diferentes tipos de tumores son uno de los avances
más recientes en las herramientas diagnosticas disponibles para su estudio. (12)

La imagen diagnóstica se ha basado en el análisis cualitativo de la morfología y las
características del contraste propios de cada técnica, si bien a medida que se han
incorporado avances que permiten identificar alteraciones más sutiles, la
cuantificación se ha ido haciendo más necesaria. Por lo tanto, es fundamental que
el proceso de cuantificación sea fácil y rápido para que sea eficiente. (13,15)

El estudio previo más extenso donde se evalúa la efectividad en el diagnóstico de
neoplasia del sistema nervioso central fue realizado en 2007 por Al-Okaili, et al,
donde se evaluaron a 40 pacientes con sospecha de tumor cerebral por un periodo
de cinco años aplicando las técnicas de espectroscopia y perfusión. (16)

En imágenes convencionales se obtuvo una sensibilidad de 72,5 %, especificidad
de 65,8% valor predictivo positivo de 60% y un valor predictivo negativo del 44,1%.
Una vez aplicado los métodos de imagen avanzada por resonancia magnética la
sensibilidad alcanzada fue de 93,3%, especificidad de 75%, valor predictivo positivo
de 87,5 y un valor predictivo negativo de 75%, resultados que son similares a
estudios con el mismo enfoque metodológico, demostrando el importante
incremento en la certeza diagnostica alcanzada. (16)

Antecedentes y Desarrollo de la Resonancia Magnética

En 1946 Felix Block y Edward Purcell en Stanford y Harvard, descubrieron, de
manera independiente, el fenómeno de resonancia magnética por el cual fueron
galardonados con el Premio Nóbel de Física en 1952. Posteriormente, en 1971,
Raymond Damadian mostró como los tiempos de relajación nuclear magnética de
tejidos y tumores eran diferentes, lo que hizo que la RM fuese utilizada para el
diagnóstico de enfermedades. En los años 70 se obtuvieron, por primera vez,
imágenes a partir del fenómeno de RM. En nuestros días, la resonancia magnética
por imagen es una de las principales herramientas de diagnóstico clínico. No utiliza
radiación ionizante, consigue imágenes con mejor caracterización tisular que otras
técnicas de diagnóstico por imagen y permite obtener imágenes de cualquier plano.
(17)

Fundamentos Físicos de la Resonancia Magnética

En la naturaleza existen ciertos elementos cuyos núcleos tienen la propiedad de
espín nuclear. Estos elementos están presentes en ciertas moléculas y éstas, a su
vez, en la materia. Gracias al fenómeno de la RM podemos detectar dichas
moléculas, con los citados núcleos de elementos, entre la materia. Cuando dichos
núcleos se exponen un intenso campo magnético estático (campo magnético
principal), precesan a una determinada frecuencia, la llamada frecuencia de Larmor,
situándose en dos posibles estados Paralelo (mínima Energía) y Antiparalelo (mayor
Energía) al campo magnético, la mayor parte en estado de mínima energía. (18)

Si excitamos con un campo magnético externo de radiofrecuencia (RF), más
concretamente con un pulso, a la frecuencia de Larmor, los núcleos pasan del
estado de baja energía al de alta. Una vez cesado el campo externo de RF, los
núcleos (siguen en el campo magnético estático) vuelven a su estado inicial de
energía (relajación) emitiendo la energía sobrante en forma de onda
electromagnética de RF que decae de modo exponencial con una velocidad que
está en función de dos factores, la composición del tejido que rodea a dichos
núcleos y el valor del espín. (17,18)

El primer factor está relacionado con la relajación longitudinal (paralela a la dirección
del campo magnético estático) y se define como T1. El segundo factor se
correlaciona con la relajación transversal (perpendicular a la dirección del campo
magnético estático)
y se conoce como T2. (18)

El T1 de un tejido se define como el tiempo que tarda en recuperarse el 63% de su
magnetización longitudinal. El 27% restante tarda en recuperarse aproximadamente
5 veces más. (18)

Una vez recibidas las señales emitidas por un cierto espesor de tejido, aplicamos la
transformada inversa de Fourier en dos dimensiones y utilizando la información
sobre frecuencias espaciales de la imagen (espacio-k), obtenemos la imagen
deseada. (19)

Secuencia Potenciada en Difusión.

La imagen potenciada en difusión (DWI) adquirida mediante RM es un método de
adquisición de imágenes con EPI (Echo-Planar Imaging) que evalúa el movimiento
microscópico de las moléculas del agua en un medio. (18)

Normalmente este movimiento es desorganizado (aleatorio) y se le denomina
movimiento Browniano. En el cerebro, el contraste de las imágenes de difusión
depende principalmente de las moléculas de agua localizadas en el espacio
extracelular. (18)

Las secuencias de resonancia magnética RM potenciadas en difusión visualizan
esta propiedad debido a la pérdida de la intensidad de señal de las moléculas en
movimiento. Para obtener imágenes de difusión es necesario utilizar gradientes
magnéticos especiales para aumentar la sensibilidad a los movimientos
microscópicos. (18)

Movimiento Browniano.

La base física de las imágenes potenciadas en difusión radica en la sensibilidad
natural de la RM para captar y cuantificar el movimiento de las moléculas de agua.
Este movimiento es aleatorio y se conoce como movimiento browniano en honor a
su descubridor en 1827, Robert Brown. Las moléculas que experimentan este tipo
de desplazamiento describen una ruta caótica, debido a los choques continuos con
las partículas del medio en el que se encuentran, dónde la velocidad es proporcional
a la temperatura del sistema. (19)

Pese a que el desplazamiento inducido por una sola partícula no resulta apreciable,
el choque de una gran cantidad de ellas si produce un desplazamiento globalmente
significativo, pudiendo cuantificarse gracias a las aportaciones en 1905 de Alber
Eintein. (19)

De esta forma, aunque la naturaleza caótica del movimiento haga impredecible la
dirección de su desplazamiento, es posible calcular la distancia recorrida por la
partícula durante un intervalo temporal t. (18,19)

Barreras al movimiento de las partículas de agua

El sistema nervioso central tiene unas barreras físicas que influyen en la
cuantificación de la difusión. Cuando el desplazamiento de las moléculas queda
limitado, su difusión depende de la dirección y no puede expresarse mediante un
valor escalar, este fenómeno introduce un concepto esencial en la difusión: la
anisotropía. Cuando en un sistema físico, una partícula experimenta un movimiento
browniano aleatorio y el medio en el que se encuentra no contiene barreras, la
partícula se moverá libremente en todas las direcciones, es decir la probabilidad de
que se mueva en una u otra dirección es la misma.

En estos casos se dice que la difusión es isotrópica. Sin embargo, si en un medio,
existen barreras físicas (como en un axón de la sustancia blanca) la partícula pierde
libertad de movimiento y no puede desplazarse por igual en todas las direcciones.
En este caso la difusión está restringida y se le denomina anisotropía. (18,19)

La difusión del agua en el parénquima cerebral es menor que la del agua en el LCR,
ya que las moléculas deben moverse tortuosamente alrededor de las contenciones
presentadas por las fibras, organelas, macromoléculas y membranas axonales. En
la sustancia blanca cerebral, los axones mielinizados están alineados
longitudinalmente y hacen que la difusión, respecto a los axones, sea más paralela
que perpendicular, puesto que las moléculas tienen que atravesar un menor número
de obstáculos en la dirección paralela. (19)

Debido a la estructura microscópica del cerebro, la difusión aquí es anisotrópica por
lo que se deben obtener medidas en diferentes direcciones para obtener
información de la anisotropía de la difusión de los tejidos y construir un mapa de
difusión completo DTI (diffusion tensor imaging). (20)

Es importante resaltar que en los tejidos histológicos el coeficiente de difusión no
es la única causa de movimiento molecular, ya que también existe una aportación
por la perfusión cerebral debida a la microcirculación sanguínea en la red capilar,
por ello se ha propuesto el término de coeficiente de difusión aparente. (20)

El grado de atenuación está determinado por una ley exponencial, tomando como
variables de entrada el factor de potenciación b escogido y el coeficiente de difusión
aparente en cada una de las unidades de volumen (voxeles).

La selección de un factor b adecuado tiene, por tanto, una influencia decisiva en las
imágenes resultantes, ya que este determina el grado de potenciación en la difusión
y constituye en sí mismo una descripción del tipo de secuencia empleada.
Calculándose a partir de la ecuación propuesta por Le Bihan en 1986(120): b= ƴ2
G2ɗ2(Δ-ɗ/3). (20)

A nivel intuitivo el factor b determina inversamente cuanta contribución tiene la
imagen final obtenida durante la secuencia RM de difusión.

Debido a que la intensidad en cada vóxel no sólo depende del movimiento de las
moléculas de agua, sino que además presenta una contribución debida al contraste
T2 proporcionado por el propio tejido, se necesita disponer de una imagen no
potenciada en difusión b 0 s/mm2, para realizar adecuadamente los cálculos
paramétricos. En este sentido, uno de los problemas comunes en la aplicación de
los mapas paramétricos de difusión lo constituye el llamado efecto brillo por T2. Este
fenómeno o artefacto se produce cuando el brillo de una determinad región de la
imagen no está provocada por un bloqueo en la difusión sino por una excesiva
contribución del T2 local, constituyendo así uno de los principales problemas
técnicos. (19)

Procesado de la imagen.

Al igual que en otros ámbitos de la imagen médica, un aspecto crucial cuando se
adquiere las DWI es la optimización de la relación señal/ruido por unidad de tiempo.
Una vez ajustada la resolución espacial necesaria (en las tres direcciones del
espacio) y la lectura del espacio-k, se suele recurrir para mejorar la señal a la
repetición de la secuencia un número determinado de veces para promediar y
reducir el impacto del ruido aleatorio, permitiendo así que todo el post proceso se
realice a partir de datos más fiables a costa de aumentar considerablemente la
duración de la secuencia. (19)

Para cuantificar el grado de movimiento del agua es necesario procesar las
imágenes de difusión y obtener mapas del denominado coeficiente de difusión
aparente (ADC). Para medir el ADC debemos tener imágenes con dos o más
valores b. Algunas instituciones utilizan tres valores de b (0, 500, y 1000 s/mm2, son
los más ampliamente utilizados). (18,19)

Al contrario de las imágenes de difusión anisotrópicas o isotrópicas las zonas con
restricción del movimiento del agua tendrán valores más bajos de ADC y aparecerán
como áreas de baja intensidad de señal en estos mapas. (19,20)

El coeficiente de difusión aparente se expresa en mm2/seg, una unidad empleada
en la viscosidad para cuantificar el movimiento de las partículas.

Aplicaciones clínicas.

La enfermedad neuronal que inicialmente mayor interés despertó en los estudios de
difusión es la isquemia, constituye su más conocida aplicación. Pero también en
otras patologías del SNC resulta muy útil. En los tumores, la alta celularidad bloquea
la difusión, también en los abscesos debido a la viscosidad de su contenido
necrótico. (19)

El principal uso de las imágenes de difusión en la práctica clínica en el
neurodiagnóstico de los tumores del SNC reside en discriminar tumores, de aquellas
masas no neoplásicas con
características similares en las secuencias
convencionales, como tumores necróticos frente a abscesos, tumores epidermoides
frente a quistes aracnoideos, o linfomas frente a GBM y toxoplasmosis. (20)

En relación con las lesiones con captación en anillo con un centro que puede
corresponder a necrosis o absceso, las imágenes de difusión muestran
hiperintensidad de señal con valores de ADC bajos cuando el contenido es de alta
viscosidad como el pus, en cambio muestran hipointensidad de señal con valores
de ADC altos cuando se trata de necrosis tumoral, debido al contenido menos denso
y fluido, que permite una mayor movilidad de las moléculas del agua. (21)

En el caso de los tumores epidermoides y los quistes aracnoides, los cuales tiene
prácticamente el mismo comportamiento de señal en las secuencias
convencionales, la difusión muestra características similares al LCR, para los
quistes aracnoideos (hipointensidad de señal), mientras que para los tumores
epidermoides, que en teoría son sólidos, muestra mayor intensidad de señal que el
LCR. (22)

La difusión se utiliza también para discriminar la histología discriminando la
recurrencia tumoral de la necrosis por radiación, discriminar edema peritumoral de
la infiltración tumoral. (23) También en la monitorización de la respuesta tumoral a
la quimioterapia. (24)

Tratamiento de los Tumores Astrocíticos

Las tres líneas de tratamiento específico para tumores primarios del SNC son la
cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. El manejo depende de la localización, la
histopatología y las características del tumor. Es vital tener un diagnóstico previo
por medio de los estudios de imagen tanto para decidir el manejo o si es posible
realizar o no un acercamiento por estudio de biopsia, previa a la cirugía. (25,26)

Cirugía

El principal objeto de la cirugía es reducir la masa tumoral en el paciente, pero
también su función es obtener tejido para establecer un diagnóstico más preciso
que permita definir un plan de tratamiento definitivo y con mayor probabilidad
diagnostica. El tratamiento quirúrgico es el de elección para aquellos tumores
primarios del SNC en los que se busca la resección completa. En algunos casos, la
cirugía es suficiente como terapia curativa siendo solo estos el 15% de todos los
pacientes, en especial en aquellos tumores benignos sin infiltración a otros tejidos.
Solo se contraindica el tratamiento quirúrgico cuando el tumor es inaccesible o se
encuentra en un área elocuente, como el lenguaje, la visión o la corteza motora. (26)

Radioterapia.

La radioterapia es el tratamiento estándar como manejo adyuvante para los gliomas
de alto grado. Se han descrito tres tipos: la radioterapia convencional, la radiocirugía
estereotáctica y la braquiterapia.

La radioterapia convencional generalmente está constituida por un rango de
tratamientos diarios que va de 25 a 35 por un lapso de 5 a 7 semanas; se ajusta a
la histopatología y a la localización del tumor. Por otro lado, la radiocirugía
estereotáctica consta de una sesión de un solo día y se puede extender a dos o tres
días más. Generalmente se utiliza como medida paliativa en tumores recurrentes.
Finalmente, la braquiterapia consiste en la colocación de un implante radioactivo
directamente dentro del tumor, utilizado con mayor frecuencia en tumores de mayor
grado de malignidad. (26, 27)

Quimioterapia

Actualmente, el fármaco estándar de tratamiento para tumores del SNC es la
temozolamida, el cual es un medicamento que actúa directamente sobre la
metilación del ADN, rompiendo la doble cadena y generando apoptosis celular. La
combinación de temozolamida con radioterapia aumenta la sobrevida a cinco años
en pacientes con diagnóstico de gliomas de alto grado de un 10% de radioterapia
individual a un 27%. Actualmente se encuentran en estudio el bevacizumab, el
imatinib y el irinotecan, los cuales han mostrado resultados prometedores por su
efecto de antifactores de crecimiento. (26,27)

Los pacientes con glioblastomas son aptos para participar en ensayos clínicos
diseñados para mejorar el control local mediante la inclusión de modalidades
terapéuticas nuevas en el tratamiento estándar. (28, 29)

Pronóstico de los Tumores Astrocíticos

El pronóstico de un paciente con un tumor del SNC depende de varios factores. Los
principales factores asociados son la histopatología del tumor, mientras mayor sea
el grado de diferenciación tumoral, peor es el pronóstico del paciente. La edad del
paciente, en general los pacientes más jóvenes tienen mejor pronóstico.

Los pacientes de menos de 60 años son los que tienen mayor supervivencia. La
extensión del tumor residual, cuanto mayor es la extensión de un tumor removido,
mejor es el pronóstico del paciente, independientemente del área de localización.

La localización de la lesión, cuanto más cercano esté el tumor al tallo o cuanto más
infiltrativo sea, será peor el pronóstico. Aquellos de localización cortical suelen ser
más fácilmente accesibles y suelen tener una mejor resección. Los tumores
frontales son los de mejor pronóstico. El estatus funcional neurológico en el que se
encuentra el paciente al momento del diagnóstico, se mide por medio de la escala
de Karnofsky; un resultado > 70 indica un mejor pronóstico. (30)

El grado de resección y los valores que calculan la diferencia entre el volumen
preoperatorio en secuencias T2-volumen preoperatorio en secuencias T1 (ΔVT2T1),
son los predictores más fuertes independientes en la mejora de la supervivencia
global y el retraso de la progresión tumoral y la transformación maligna. Además, el
valor ΔVT2T1 puede ser útil como un índice de predicción del grado de resección.
(28)

La progresión de los gliomas de bajo grado a tumores más malignos puede deberse
a la combinación de un programa celular oncogénico con la supresión de la
apoptosis. (28, 30)

PROBLEMA

Los tumores primarios del sistema nervioso central son una entidad que ha
presentado un aumento exponencial de nuevos casos durante los últimos 20 años,
probablemente por cambios en el estilo de vida y por la implementación de nuevos
y mejores métodos diagnósticos. Sin embargo, no se ha mejorado en prácticamente
nada la sobrevida de estos pacientes, con una alta tasa de mortalidad o deterioro
funcional importante. (2,3)

Al establecer criterios firmes basados en resultados cuantificables permitirá al
médico radiólogo ayudar de manera precisa y confiable a establecer los
diagnósticos en pacientes con afección al sistema nervioso central, para que se
establezca la mejor estrategia terapéutica en cada paciente, aun sin siquiera ser
necesaria la realización de una biopsia. (4,10)

Los sistemas actualmente utilizados para caracterizar de forma pre quirúrgica a las
lesiones neoplásicas intracraneales son los estudios de neuroimagen por
resonancia magnética, los cuales basan sus resultados en el comportamiento tisular
apreciable en las imágenes lo que ocasiona un amplio rango de error y divergencias
en los diagnósticos interobservador. (4,8) Algunos nuevos métodos diagnósticos se
basan en resultados cuantificables, repetibles y con alto índice de confianza, como
lo son los estudios de imagen avanzada por resonancia magnética, por ejemplo, las
secuencias de Difusión, Perfusión y Espectroscopia, estos métodos son hoy en día
poco implementados. (16)

La resonancia magnética utilizando métodos de neuroimagen avanzada,
específicamente las secuencias potenciadas en Difusión, ya han demostrado su
valor al caracterizar la densidad celular de una lesión de origen neoplásico,
presentando una relación inversamente proporcional, siendo que a mayor índice
celular disminuyen los valores de difusión. (19)

Es necesaria mayor divulgación del uso de estas herramientas ya empleadas en los
grandes centros
de concentración nacional, para que exista un mayor conocimiento
de los beneficios que pueden obtenerse, así como también son necesarios un mayor
número de estudios que avalen los resultados de estas herramientas.

Por lo anteriormente mencionado nos formulamos la siguiente interrogante, ¿Es
posible utilizar los valores obtenidos del coeficiente de difusión aparente como
herramienta para clasificar a los tumores astrocíticos según su grado de malignidad?

JUSTIFICACION

En el departamento de Imagen del Hospital General “Dr. Miguel Silva”, se realizan
aproximadamente 200 estudios al año, de región de cráneo por diagnóstico de
tumor intracraneal, entre controles (75%) y de nuevo diagnóstico (25%).

La incidencia de tumores del sistema nervioso central presenta una tendencia a
incrementar debido a un paralelo aumento en la longevidad de la población, el
perfeccionamiento y mayor accesibilidad a los métodos de diagnóstico por imagen.

Mejorando los métodos de diagnóstico oportuno de tumores intracraneales, mejoran
exponencialmente las expectativas en el pronóstico de estos pacientes,
personalizando la terapia especifica ideal en su tratamiento. En algunos casos
pudiendo incluso no requerirse la cirugía convencional; esto también ha
incrementado el número de pacientes que no cuentan con un estudio
histopatológico. (4)

La resonancia magnética avanzada permite esclarecer los hallazgos obtenidos,
eliminando los errores de interpretación apreciativa interobservador sin implicar un
mayor costo para la institución o para el paciente, aunque si es requerido tener una
adecuada capacitación en la interpretación de los resultados. Explorar la aplicación
de estas nuevas herramientas diagnosticas permite participar en los métodos más
avanzados en imagen oncológica.

Las imágenes de resonancia magnética obtenidas en secuencias de Difusión,
constituyen una técnica cuantitativa de la movilidad de las moléculas de agua y la
integridad estructural de los tejidos ya sea en tejido cerebral sano o tejido de tipo
neoplásico, lo que permite aportar de manera puntual un dato cuantificable, preciso
y repetible que permite orientar el diagnóstico de manera más acertada.

Existen nuevas técnicas en los estudios de neuroimagen que ofrecen beneficios
directos en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de nuestros pacientes, se debe
iniciar el estudio y aplicación de estas herramientas, equiparando así la atención
brindada en nuestra institución con los centros internacionales.

Existen factores que debilitan esta técnica diagnóstica, dado que las secuencias
obtenidas por resonancia magnética potenciadas en Difusión son altamente
sensibles a cambios en el campo magnético del equipo y del paciente, por lo que
de no recibir el mantenimiento adecuado estas imágenes pueden sufrir fácilmente
artefactos que debilitan la certeza en los diagnósticos.

El propósito de este proyecto de investigación es explorar el papel que representa
el análisis de los valores obtenidos de la secuencia ADC (coeficiente de difusión
aparente) en resonancia magnética, demostrando si existe asociación de estos
valores con los resultados obtenidos por medio de histopatología para determinar el
grado de malignidad según la OMS.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la utilidad como marcador para la determinación del grado de malignidad
en los tumores astrocíticos del sistema nervioso central, la medición del valor de
ADC (coeficiente de difusión aparente) en resonancia magnética.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar los datos estadísticos poblacionales en los pacientes con diagnóstico
de tumores astrocíticos del sistema nervioso central, del Hospital General “Dr.
Miguel Silva”.

2. Describir las características tisulares más prevalentes de las neoplasias
malignas astrocíticas en estudios de neuroimagen por RM.

3. Identificar los valores específicos de ADC presentes las neoplasias astrocíticas
del sistema nervioso central.

4. Determinar la correlación de la graduación de malignidad en diagnostico por
métodos de imagen de resonancia magnética convencional y el resultado
histopatológico final en los tumores astrocíticos en el Hospital General “Dr.
Miguel Silva”.

HIPOTESIS

La medición de los valores del coeficiente de difusión aparente (ADC) en estudios
de Resonancia Magnética pre quirúrgicos de tumores astrocíticos del sistema
nervioso central constituyen una herramienta útil en la determinación del grado de
malignidad según la OMS.

MATERIAL Y METODOS

TIPO Y CLASIFICACION DEL ESTUDIO

Estudio Descriptivo, Observacional, Analítico, Retrospectivo y transversal.

UNIVERSO
Expediente de pacientes con estudios de imagen por resonancia magnética del
Hospital General “Dr. Miguel Silva” y resultado histopatológico en los expedientes
clínicos de tumor de tipo astrocíticos, en el periodo 01 de enero de 2015 al 30 de
noviembre de 2017.

MUESTRA

No probabilística, a conveniencia por periodo, de enero 2015 a noviembre de 2017,
por cuota de 75 pacientes con estudios de imagen por resonancia magnética y
resultado histopatológico de tumores astrocíticos en el Hospital General “Dr. Miguel
Silva” de Morelia, Michoacán.

DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN.

Estudio de imagen por Resonancia Magnética.

Estudio de gabinete mediante el cual se emplea un equipo basado en la
obtención de imágenes según el principio físico de la “resonancia nuclear”, principio
que se rige en el hecho que todos los átomos tienen un punto de resonancia distinto
y aplicando diferentes pulsos electromagnéticos se consigue estimular en distintos
grados a cada átomo que compone la estructura orgánica, usando un
procesamiento computarizado se consigue interpretar estos datos en imágenes
clínicas valorables.

Secuencia Potenciada en Difusión.

Secuencia obtenida en los estudios de resonancia magnética, tipo spin – eco
de alta velocidad de adquisición, la cual valora el movimiento relativo de las
moléculas de agua en un determinado medio (movimiento Browniano), la cual puede
ser interpretada físicamente como difusión conservada, restricción a la difusión o
efecto de restricción aparente. Se adquieren automáticamente tres fases, según la
sensibilidad al movimiento relativo de las moléculas del agua y se representan en b
0, b 500 y b 1000.

Mapa de ADC (Coeficiente de Difusión Aparente)

Secuencia secundaria resultado de un post proceso de imágenes obtenidas
por secuencias Spin-Eco Difusión, la cual representa esquemáticamente la
resultante del movimiento real de las moléculas de agua en un tejido orgánico, de
la cual se puede seleccionar un área específica (ROI, region of interest) obteniendo
un resultado en parámetros de viscosidad (mm2/seg)

Tumores Primarios de Sistema Nervioso Central Grado I

Según la propuesta de clasificación de la Organización Mundial de la Salud
del año 1979 y revisión de 2016, que se definen como tumores circunscritos, de
lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor malignidad.

Tumores Primarios de Sistema Nervioso Central Grado II

Según la propuesta de clasificación de la Organización Mundial de la Salud
del año 1979 y revisión de 2016, que se definen como tumores de borde difuso,
lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de mayor
malignidad.

Tumores Primarios de Sistema Nervioso Central Grado III

Según la propuesta de clasificación de la Organización Mundial de la Salud
del año 1979 y revisión de 2016, que se definen como tumores infiltrantes con
células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis.

Tumores Primarios de Sistema Nervioso Central Grado IV

Según la propuesta de clasificación
de la Organización Mundial de la Salud
del año 1979 y revisión de 2016, que se definen como tumores de rápido crecimiento
con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de neo formación y áreas de
necrosis.

Contexto de expediente clínico:
Evaluando datos de la historia clínica, nombre, edad, genero, resultados de
los estudios auxiliares, interpretación de los estudios de imagen; descripción de
hallazgos y conclusión diagnostica.

CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes con expediente completo que cuenten con interpretación de estudios del
área de resonancia magnética del Hospital General “Dr. Miguel Silva” que
cumplieran lo siguiente:

1. Diagnóstico por estudios de imagen de tumor en sistema nervioso central de
tipo astrocítico.
2. Edad de los pacientes entre los 15 y los 85 años.
3. Corroboración del diagnóstico por estudios histopatológicos y determinación del
grado de malignidad según la OMS.
4. Existencia de respaldo en imagen de los estudios de resonancia magnética.
5. Calidad técnica para su correcta interpretación en los estudios imagen por
resonancia magnética, con realización de secuencia potenciada en Difusión.
6. Expediente clínico completo en archivo del Hospital General “Dr. Miguel Silva”
o Centro de Atención Oncológica de Morelia.

CRITERIOS DE EXCLUSION

1. Ausencia de respaldo en los estudios de imagen de resonancia magnética.
2. Pobre calidad en los estudios de resonancia magnética para su correcta
interpretación.
3. Edad inferior a 15 años o superior a 85 años cumplidos.
4. Expediente clínico incompleto.
5. Falta de corroboración por estudio histopatológico o incertidumbre en el
diagnóstico y determinación del grado de malignidad según la OMS.

CRITERIOS DE ELIMINACION

1. Pacientes con diagnóstico de patología encefálica congénita.
2. Pacientes con antecedente de evento cerebral vascular agudo o crónico,
isquémico o hemorrágico.
3. Pacientes con diagnóstico de neuroinfección.

VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA

Objetivo Nombre de
la Variable
Definición
Conceptual
Clasificación
de Variable
Unidades de medida
o Valores limite
Identificar los
datos
estadísticos
poblacionales en
los pacientes con
diagnóstico de
tumores
astrocíticos
Edad Años cumplidos. Cuantitativa,
discreta
Años
Genero Genero del
paciente
Cualitativa,
Dicotómica
Femenino
Masculino
Describir las
características
tisulares más
prevalentes de
las neoplasias
malignas
astrocíticas en
estudios de
neuroimagen por
RM
Localización
de la lesión
Según la
clasificación
topográfica en
lóbulos
cerebrales
Cualitativa,
Nominal

Lóbulo Frontal
Lóbulo Parietal
Lóbulo Occipital
Lóbulo temporal
Fronto-Parietal
Temporo-Parietal
Pontino
Cerebelo
Área de
necrosis
Presencia de
áreas con
necrosis dentro
de la lesión.
Cualitativa,
dicotómica
Si presenta
No presenta
Numero de
lesiones
Cantidad de
lesiones
individuales
diagnosticadas
Cuantitativa,
discreta
Numérico, enteros
Tipo de
realce al
contraste
Patrón del
realce con
administración
de gadolinio
Cuantitativo,
nominal
Homogéneo
Heterogéneo
En anillo
Ausencia de realce

36
Identificar los
valores
específicos de
ADC presentes
las neoplasias
astrocíticas
Valor de
ADC
(coeficiente
de difusión
aparente)
Valor obtenido
según un área
(ROI, región of
interest) en
secuencia de
ADC
Cuantitativa,
continua
Valor del coeficiente
de difusión aparente
en mm²/seg
Correlacionar la
graduación de
malignidad y el
diagnostico por
métodos de
imagen de
resonancia
magnética
convencional y el
resultado
histopatológico
Grado de
Malignidad
Histopatológ
ico
Grado de
Malignidad
según la OMS
Cualitativa,
ordinal
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Estirpe
celular
dominante
tumoral
Clasificación
histopatológica
según la OMS
de tumores
cerebrales
Cualitativa,
nominal
Astrocitoma
Pilocitico
Astrocitoma Difuso
Astrocitoma
Anaplásico
Glioblastoma
Multiforme
Tabla 3 Variables, Distribución por Objetivos

FUENTES DE INFORMACION, METODOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE
RECOLECCION DE DATOS

La fuente de información principal será la base de datos digital RIS PACS
(Radiology Information System Pacture Archiving and Communication System)
SYNAPSE de Fujifilm donde se buscarán estudios de resonancia magnética
realizados con el equipo de nuestra institución SIEMENS, de 1.5 Teslas realizados
en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” que cumplan con los requerimientos
técnicos para nuestro proyecto de investigación; aquellos que cuenten con
secuencias adquisición tipo Difusión en plano axial (b 0, 500 y 1000), mapa
computado de ADC (coeficiente de difusión aparente), secuencias en potenciación
T1, T2 y FLAIR en planos axial, coronal y sagital, y que cuenten con respaldo de los
informes emitidos por departamento de Imagenología, que tengan el diagnóstico de
tumor cerebral de origen astrocítico.
Posteriormente se cotejarán los informes contenidos en el expediente clínico donde
se obtendrán los datos epidemiológicos e histopatológicos, así como el historial
completo del paciente para su completo análisis subsecuente.
El post proceso para obtener el mapa de ADC (coeficiente de difusión aparente) fue
obtenido usando un software estándar en la estación de trabajo (FuncTool, versión
8; GE Medical Systems). Medición del coeficiente de Difusión Aparente según el
promedio, valor máximo y valor mínimo, en análisis de 5 ROI’s (Región de Interés)
dentro de la lesión neoplásica. Por último, se analizar en conjunto los resultados
obtenidos para compararlos bajo el criterio de un médico radiólogo experto con los
resultados histopatológicos definitivos.

PROCESAMIENTO Y PRESENTACION DE INFORMACION

Se utilizó análisis descriptivo mediante medidas de tendencia central, media y
desviación estándar, o error estándar para las variables continuas; y para las
variables cualitativas nominales se empleó la frecuencia y su respectivo porcentaje.
Para el procesamiento de los datos se empleó el paquete estadístico para las
ciencias sociales (SPSS Ver. 23.0). Para la asociación de variables se empleó el
estadístico de prueba no paramétrico Chi2. Se empleó el estadístico de contraste
paramétrico t-student para muestras independientes en las variables continuas. Las
cifras estadísticamente significativas fueron aquellas que asociaron a un
P_valor<0.05. Se presentan tablas de contingencia y gráficos de barras en
porcentajes. Así como graficas de dispersión de puntos.

ASPECTOS ETICOS

La información de salud obtenida en documentos como historia clínica, resultados
de exámenes de laboratorio, resultados en estudios de Imagenología y otros
procedimientos, solicitudes de atención medica con indicaciones, diagnóstico y
tratamientos, fue manejada como información confidencial. Estos datos declaro no
serán usados para fines diferentes a los concernientes a la atención de los mismos
usuarios, evaluación de la calidad en la atención, análisis estadístico, investigación
y/o docencia.

El proyecto se realizó con pleno cumplimiento de las exigencias normativas y éticas
que se establecen para la investigación para la salud en si título quinto, capitulo
único del artículo 100, publicado en el Diario oficial de la federación el 7 de febrero
de 1984, con última reforma publicada el 24/04/13, respetando la Declaración de
Helsinki adaptado a la 18ª Asamblea Medica Mundial, Tokio, Japón, 1975 y requiere
de la autorización de las comisiones institucionales participantes.

Ley General de Salud:

La investigación en los seres humanos se desarrollará conforme a las
siguientes bases:

I. Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la
investigación médica.

II. Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que
se pretenda producir
no pueda obtenerse por otro método idóneo.

III. Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no
expone a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación;

IV. Se deberá contar con el consentimiento informado por escrito del sujeto
en quien se realizará la investigación, o de su representante legal en caso
de incapacidad legal de aquél, una vez enterado de los objetivos de la
experimentación y de las posibles consecuencias positivas o negativas
para su salud;

V. Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones
médicas que actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias
competentes.

VI. El profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier
momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, discapacidad,
muerte del sujeto en quien se realice la investigación;

VII. Es responsabilidad de la institución de atención a la salud proporcionar
atención médica al sujeto que sufra algún daño, si estuviere relacionado
directamente con la investigación, sin perjuicio de la indemnización que
legalmente corresponda.

Declaración de Helsinki

Es la misión del médico velar por la Salud de las personas. Los propósitos de
la investigación biomédica que involucra a seres humanos deben ser mejorar los
procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos, y entender la etiología y
patogénesis de la enfermedad.
El avance de la ciencia médica se fundamenta en la investigación que en
última instancia debe descansar, en parte, en la experimentación con seres
humanos. En el campo de la Investigación biomédica debe reconocerse una
diferencia fundamental entre la investigación médica en que la meta principal es el
diagnostico o la terapéutica, y aquella en el que el objetivo esencial es puramente
científico. Debido a que es fundamental que los resultados de los experimentos de
laboratorio se apliquen a seres humanos para incrementar el conocimiento científico,
la Asociación Médica mundial ha preparado recomendaciones como guía para
Investigación biomédica que involucre a seres humanos.
• Debe sujetarse a principios científicos aceptados y deberá estar basada en
experimentaciones adecuadas, así como en el conocimiento de la literatura
científica.
• El diseño y ejecución de cada procedimiento experimental deberá estar
claramente formulado en un protocolo, el cual será enviado a un comité
independiente para su consideración y guía.
• Debe ser conducida solo por personas científicamente calificadas y bajo la
supervisión de un médico clínico competente.
• No debe ser llevada a cabo a menos que la importancia del objetivo este en
proporción de los riesgos inherentes.
• Debe respetar el derecho de cada sujeto a salvaguardar su integridad.
• En la publicación de los resultados el médico está obligado a preservar la
veracidad de los mismos.
• Cada sujeto potencial de ser informado de los objetivos, métodos, beneficios
anticipados peligros potenciales y molestias que el estudio pueda provocar. El
medio obtendrá el consentimiento informado por escrito.

RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y PRESUPUESTO

Se empleó la colaboración conjunta de Médico Residente de Imagenología
Diagnóstica y Terapéutica cursando su cuarto año de residencia médica. Un médico
como Asesor Metodológico y otro médico como Asesor Clínico.
Utilizando el equipo en diagnóstico por imagen un Resonador Magnético para
estudios en imagen médica, marca SIEMENS 1.5 teslas.
Estación de trabajo (Works Station) para estudios de imagen con software en
procesamiento de imagen en resonancia magnética.
Equipo de cómputo particular como medio de procesamiento estadístico y
evaluación de la información. Impresora digital en blanco-negro y color. Hojas de
papel tamaño carta, blancas. Bolígrafos.
Los estudios de resonancia magnética de cráneo simple y con medio de contraste
son parte del paquete de estudios de gabinete previsto estándar en pacientes con
tumor primario de sistema nervioso central, para diagnóstico, control y seguimiento;
correspondiente a la guía de práctica clínica SS-2010. No son requeridos recursos
adicionales.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 54 pacientes los cuales cumplieron con todos los criterios
de inclusión, siendo de estos 31 masculinos, representando el 57% y 23 mujeres
representando el 43%. La media de edad fue de 44 años con la mediana similar, la
desviación estándar fue de ±14.4.

Tabla 4 Casos Distribución de Población.

Tabla 5 Histograma de Población.
HOMBRES,
31, 57%
MUJERES,
23, 43%
DISTRIBUCION POR GENERO

Según los resultados obtenidos por estudios de histopatología se obtuvo una
muestra de 5 pacientes con tumores astrocíticos grado 1 de malignidad, de los
cuales 3 eran hombres y 2 mujeres. De tumores grado II de malignidad se
encontraron en 14 pacientes, 9 hombres y 5 mujeres. En los tumores grado III fueron
25 casos, 13 hombres y 12 mujeres. En los tumores grado IV de malignidad se
obtuvieron 10 pacientes, 6 hombres y 4 mujeres.

Tabla 6 Casos, Grado de Malignidad y Genero

En los análisis realizados en el laboratorio de anatomía patológica como resultado
como resultado histopatológico final se obtuvieron como astrocitomas pilocíticos a
5 casos (clasificados grado I de malignidad según la OMS), como astrocitomas
difusos 14 casos (clasificados grado II de malignidad según la OMS), astrocitomas
anaplásicos 25 casos (clasificados grado III de malignidad según la OMS) y
glioblastomas multiformes 10 casos (clasificados grado IV de malignidad según la
OMS).

0
5
10
15
20
25
Grado I Grado II Grado III Grado IV
3
9
13
62
5
12
4
CASOS POR GRADO DE MALIGNIDAD Y GENERO
Hombres Mujeres

Tabla 7 Diagnóstico de malignidad por estudio histopatológico.

En los resultados obtenidos según los reportes de los estudios de imagen, la
clasificación por grado de malignidad fueron 6 casos como astrocitomas grado 1 de
malignidad según la OMS, 11 como grado II de malignidad, 11 como grado III de
malignidad y finalmente 26 como grado IV de malignidad.

Tabla 8 Diagnóstico de malignidad por estudios de imagen.
0
5
10
15
20
25
Grado I Grado II Grado III Grado IV
5
14
25
10
DIAGNÓSTICO DE MALIGNIDAD POR ESTUDIO
HISTOPATOLÓGICO
0
5
10
15
20
25
30
Grado I Grado II Grado III Grado IV
6
11 11
26
DIAGNÓSTICO DE MALIGNIDAD POR ESTUDIOS DE
IMAGEN

Basados en localización de la lesión topografía axial se observaron 11 lesiones
ubicadas en lóbulos anteriores, 12 casos en lóbulos temporales, 14 en lóbulos
parietales, 3 en región occipital, 4 casos en entre los lóbulos frontal y parietal, 5 de
ellos en lóbulos temporal y parietal, 3 en región parietal y occipital, 1 en situación
dentro del puente y 1 en fosa posterior en cerebelo.

Tabla 9 Distribución por topografía.
En cuanto a localización según el hemisferio que se encuentra involucrado se
demostraron 23 casos localizados en el lado derecho (13 en hombres y 10 en
mujeres) y 31 en el lado izquierdo (18 hombres y 13 mujeres).

Tabla 10 Lateralidad de las lesiones y distribución por género.
0
2
4
6
8
10
12
14
11
12
14
3
4
5
3
1 1
DISTRIBUCIÓN POR TOPOGRAFÍA
0
5
10
15
20
Derecho Izquierdo
13
18
10
13
LATERALIDAD DE LAS LESIONES
Hombre Mujer

Las lesiones fueron evaluadas según sus características por imagen, como
presencia de focos de necrosis y realce posterior a la administración de contraste
paramagnético, gadolinio. Se encontraron 34 lesiones con presencia de necrosis y
20 sin evidencia de focos de necrosis.

Tabla 11 Presencia de Necrosis.

Tabla 12 Presencia de necrosis por tipo histológico
0
5
10
15
20
25
30
35
Con Necrosis Sin Necrosis
34
20
Lesiones

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