Comparacion-de-calidad-de-vida-en-pacientes-con-secuelas-de-evento-vascular-cerebral-con-y-sin-programa-de-rehabilitacion-cardiaca

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN: 
MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
PRESENTA: 
DRA. FABIOLA ELENA DE LA TORRE CRUZ 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
“COMPARACIÓN DE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON 
SECUELAS DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL CON Y SIN 
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA” 
PROFESOR TITULAR: 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
 
ASESOR: 
DR. FRANCISCO JOSÉ RAMOS BECERRIL 
MÉXICO, D.F. ENERO 2009 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 II
 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
SUBDIRECIÓN DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA 
DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
“COMPARACIÓN DE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON SECUELAS DE EVENTO 
VASCULAR CEREBRAL CON Y SIN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA” 
 
 
 
AUTOR 
 _______________________________________ 
DRA. FABIOLA ELENA DE LA TORRE CRUZ 
MEDICO RESIDENTE EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN DE TERCER AÑO 
 
 
 
 
PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD 
 
______________________________________ 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA I. 
DIRECTOR GENERAL DEL INR 
 
 
 
 
 III
 
 
 
 
 
______________________________________ 
DRA. MATILDE L. ENRÍQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
______________________________________ 
DRA. XOCHILQUETZAL HERNANDEZ LÓPEZ 
SUDIRECTORA DE POSGRADO Y EDUCACIÓN CONTINUA 
 
 
______________________________________ 
DR. LUIS GÓMEZ VELÁSQUEZ 
JEFE DE ENSEÑANZA DE REHABILITACIÒN 
 
 
 
 
 
 
 
 IV
ASESORES 
 
 
______________________________________ 
DRA. JUANA ZAVALA RAMÍREZ 
JEFE DE DIVISION DE REHABILITACIÓN GERIATRICA Y CARDIORESPIRATORIO 
 
 
 
 
_______________________________________ 
DR. FRANCISCO JOSE RAMOS BECERRIL. 
CARDIOLOGO ADSCRITO AL SERVICIO DE REHABILITACION GERIATRICA Y 
CARDIORESPIRATORIO 
 
 
 
_______________________________________ 
M. EN A. ING. GERARDO RODRIGUEZ REYES 
INVESTIGADOR EN CIENCIAS MEDICAS “F”. ENCARGADO DEL LABORATORIO DE ORTESIS 
Y PRÓTESIS 
 
 
 
 
_______________________________________ 
I.B. ANA MORENO HERNÁNDEZ 
INGENIERO BIOMÉDICO DE TORRE DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 V
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
A Dios por haberme dado tantas bendiciones en la vida. 
 
 
A mis padres a quienes por su amor debo la vida y por su sacrificio mi profesión. 
 
 
A mis hermanos Marcela y Luis Armado que por su cariño nunca estuve sola y con su 
ejemplo darme determinación. 
 
 
A mis asesores el Dr. Ramos, la Dra. Zavala y el Ing. Rodríguez por su tiempo dedicado, 
su paciencia y su disponibilidad. 
 
 
A mis queridos maestros por sus enseñanzas, por compartir sus conocimientos y 
experiencia de manera desinteresada. 
 
 
A mis compañeros por compartir este tiempo. 
 
 
Al I.N.R. por darnos la oportunidad de superarnos y ser profesionistas de excelencia 
 
 
 
 VI
ÍNDICE 
 
 
 
 Páginas 
Resumen 1 
Antecedentes 2 
Planteamiento del problema 7 
Justificación 8 
Hipótesis 8 
Objetivo general 8 
Objetivos particulares 8 
Diseño experimental 9 
Metodología Población 9 
 Muestra 
 Criterios de inclusión 
 Criterios de exclusión 
Material y métodos 10 
Aspectos éticos 11 
Análisis estadístico 11 
Resultados 12 
Discusión 17 
Conclusión 20 
Referencias 21 
Anexos 23 
 
 
 
 1
RESUMEN 
 
 La Calidad de Vida se refiere a la evaluación subjetiva de las influencias del estado 
de salud actual, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud sobre la capacidad del 
individuo para lograr y mantener un nivel global de funcionamiento que permite seguir 
aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado 
general de bienestar. En México hay aproximadamente 100,000 sobrevivientes de evento 
vascular cerebral con algún grado de discapacidad la cual se asocia a un deterioro en la 
calidad de vida. 
 
El objetivo del presente estudio es valorar si los pacientes con secuelas de evento 
vascular cerebral que reciben un programa de Rehabilitación Cardiaca muestran alguna 
diferencia en la calidad de vida respecto a otros pacientes de las mismas características 
que no la reciben. 
 
Método: Se valoraron dos grupos uno control y otro experimental, se les realizo un 
cuestionario para valorar la calidad de vida y una prueba de esfuerzo tanto al inicio como 
al final del estudio. Al grupo experimental se le incluyó en un programa de Rehabilitación 
Cardiaca con 30 sesiones de entrenamiento en banda sin fin, valoración por psicología y 
nutriología, así como una plática informativa sobre su enfermedad, factores de riesgo 
cardiacos, etc. 
 
Resultados: Se estudiaron 15 pacientes, se formaron 2 grupos de estudio uno control (7 
pacientes) y otro experimental (8 pacientes), 1 paciente del grupo control falleció en la 
mitad del estudio. Se observo una mejoría significativa en el grupo experimental tanto en 
la capacidad funcional como en la calidad de vida en comparación al grupo control. 
 
Conclusiones: La calidad de vida en pacientes con secuelas de evento vascular cerebral 
mejora significativamente en aquellos pacientes que reciben un programa de 
Rehabilitación Cardiaca, ya que con el entrenamiento la mejoran su capacidad funcional, 
disminuyen el gasto de energía que utilizan para realizar sus actividades cotidianas y esto 
repercute directamente con la mejoría en la percepción de su calidad de vida. 
 
 
 2
ANTECEDENTES 
 
La Enfermedad vascular cerebral (EVC) engloba un conjunto de trastornos clínicos 
de manifestación casi siempre súbita debidos al aporte insuficiente de sangre al cerebro. 
Se le denomina EVC establecida cuando los síntomas persisten durante 24 horas o más y 
ataque isquémico transitorio si los síntomas remiten en menos de un día. 
 
Es un grave problema de salud pública internacional porque representa la tercera causa 
de muerte en países industrializados, sólo precedida por las enfermedades cardiacas y 
los tumores malignos. Su incidencia mundial es de 1.5 a 4 casos por cada 1,000 
habitantes, y la prevalencia de 8-20 por cada 1,000 habitantes1. 
 
En México se reporto en el 2003 como la sexta causa de muerte en hombres y la cuarta 
en mujeres (26,892 defunciones totales)2. No existe un registro de estimación de la 
prevalencia de secuelas de EVC en la población mexicana. Sin embargo, se puede 
estimar que si la letalidad es semejante a la de EUA (21%), cada año tendríamos 
aproximadamente 127,000 casos de EVC, de los cuales aproximadamente 100,000 
sobrevivirán con algún grado de discapacidad y un riesgo mucho más alto de un nuevo 
evento vascular cerebral 3, 7. 
 
La incidencia de EVC es probable que siga en aumento por la creciente población 
de ancianos, la epidemia de diabetes, obesidad y la falta de actividad física enla 
población general, así como una mayor prevalencia de pacientes con insuficiencia 
cardiaca y trastornos del ritmo 4. Los pacientes que presentan EVC recurrente tienen 
importantes lesiones ateroescleróticas en todo el sistema vascular y se encuentran en 
mayor riesgo de enfermedad cardiaca asociada. Se ha reportado incidencia de 
enfermedad cardiovascular en hasta el 75% de los pacientes sobrevivientes de EVC. 
 
La mayoría de los pacientes sobrevivientes de EVC presentan discapacidad física residual 
el cuál puede promover un estilo de vida sedentario y sus complicaciones dentro de las 
cuales comúnmente se encuentra un bajo rendimiento cardiorespiratorio 8. 
 
 El EVC recurrente y la enfermedad cardiaca son la principal causa de mortalidad en 
sobrevivientes de EVC6. Ambas enfermedades comparten mucho de los factores de 
 3
riesgo potencialmente modificables (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, 
obesidad, inactividad física, alteraciones en los lípidos) que pone en relieve la importancia 
del estilo de vida en el origen de estas enfermedades. La modificación de estos FR así 
como promover un estilo de vida cardiosaludable y una adecuada terapia farmacológica 
es reconocida como la piedra angular en la prevención de EVC recurrentes. 
 
Numerosos estudios demuestran el deterioro en capacidad aeróbica en todas las 
fases de recuperación del EVC9. Dicha intolerancia es debida a varios factores, 
incluyendo la postración en cama, así como la concomitante disfunción del ventrículo 
izquierdo, la severidad de las alteraciones neurológicas asociadas y el aumento de los 
requerimientos aeróbicos al caminar. El gasto de energía durante la marcha en los 
pacientes hemipléjicos varia con el grado de debilidad, espasticidad, entrenamiento y 
brazadas, pero en general, el consumo de oxigeno al caminar (consumo de oxigeno 
expresado en L/min), se eleva en pacientes con hemiplejia. Y por lo tanto, en algunos 
casos el efecto debilitante motor de un EVC puede reducir marcadamente la eficiencia 
mecánica e incrementar el gasto de energía al caminar, hasta 2 veces más que en 
personas sanas 4, 5. 
 
Los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) son sistemas de actuación multi e 
interdisciplinarios aconsejados por la Organización Mundial de la Salud en los años 
sesenta. Se define a la Rehabilitación Cardiaca como el conjunto de actividades 
necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima 
que les permita ocupar por sus propios medios un lugar lo más normal posible en la 
sociedad. Esta definición incluye algo más que la actividad física, ya que introduce la 
calidad de vida y la readaptación al estatus familiar, social y profesional, al menos, igual al 
que tenían antes del evento cardiovascular. En donde la prevención secundaria de los 
pacientes con enfermedad cardiovascular tiene una participación principal: las unidades 
de RC tienen programas amplios a largo plazo, que comprenden evaluación médica, 
ejercicio programado, modificación de los factores de riesgo cardíaco, tratamiento 
psicológico, educación sobre la enfermedad y sus factores de riesgo y orientación para 
que los pacientes realicen un cambio global de hábitos de vida respecto a la alimentación, 
actividad física, el estrés, el abandono del tabaco y el control de los demás factores de 
riesgo15. 
 
 4
La Calidad de Vida (CV) Relacionada con la Salud se refiere a la evaluación 
subjetiva de las influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios y la 
promoción de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel 
global de funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que son importantes 
para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones que 
son importantes para la medición de la CV son: el funcionamiento social, físico, cognitivo, 
la movilidad y el cuidado personal así como el bienestar emocional" 16. 
 
La CV en pacientes con secuelas de EVC se ve severamente afectada esto es por 
la aparición repentina, dejando a la persona y la familia mal preparadas para hacer frente 
a sus secuelas. La mayoría de las veces el tratamiento en rehabilitación se enfoca a 
recuperar la funcionalidad; por ejemplo pacientes que son totalmente independientes con 
el índice de Barthel pueden, sin embargo al evaluar la CV tener una baja puntuación en 
áreas que valora en empleo, actividades de ocio o incluso el área emocional 18,19 El 
conocimiento de los factores asociados con la CV después del EVC se proporcionará 
información valiosa acerca de las estrategias que se pueden abordar para mejorar la CV 
de los pacientes18. 
 
En los pacientes con enfermedad cardiovascular el objetivo prioritario de mejorar 
la calidad de vida se complementa con medidas que buscan la prevención secundaria de 
la enfermedad. Existe evidencia científica de que estas medidas del equipo de trabajo 
multidisciplinario favorecen el control de los FR, entonces la prevención secundaria y 
rehabilitación cardíaca van más allá de la realización de ejercicio por parte del paciente; 
favorece el regreso al trabajo, mejora el aspecto psicológico, biológico, familiar y de índole 
sexual, permitiendo la reinserción de la mejor manera posible y disminuyendo la 
mortalidad y morbilidad de los pacientes 5. 
 
La prueba de esfuerzo en Banda sin Fin se utiliza ampliamente como una 
herramienta en la detección primaria de enfermedad Cardiaca y ofrece información vital 
para la correcta prescripción de ejercicio cardiovascular6. En los PRC el entrenamiento 
está basado en la FC máxima alcanzada en una Prueba de esfuerzo y en algunos casos 
se utiliza la escala de Börg clásica o modificada (escala de percepción subjetiva al 
esfuerzo) la primera va del 0 al 10, en el punto 5 correlaciona con el 70% de la frecuencia 
cardiaca máxima y entre el 8 y 9 el 85% y en la escala clásica existe una relación con la 
FC correlaciona con la FC del paciente durante el esfuerzo. 
 5
Los PRC se dividen en tres fases: 
 
La fase I comprende la estancia hospitalaria de una etapa aguda de la enfermedad 
cardiovascular. El paciente iniciará la movilización precoz mediante ejercicios de las 
diferentes articulaciones y de tipo respiratorio. 
 
La fase II tiene una duración aproximada de dos meses y se inicia con la evaluación del 
paciente desde el momento del alta hospitalaria. Los datos clínicos y los resultantes de la 
exploración (ecocardiograma, ergometrías, medicina nuclear, monitoreo Holter de la FC, 
estudios de laboratorio, etc.) permitirán estratificar a los pacientes en diferentes niveles de 
riesgo: bajo, medio y alto. En general, los PRC incluyen actuaciones físicas, psicológicas 
y sociales y las pautas de control de los FR. 
 
El tipo de ejercicio será predominantemente aeróbico, con ejercicios de estiramiento, 
flexibilidad y potenciación suave y progresiva. La intensidad se determinará según los 
datos de una prueba de esfuerzo y se incrementará en función de la respuesta del 
paciente al entrenamiento. 
 
Se recomienda una frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE) no inferior al 75% (75- 
85%) de la frecuencia cardíaca máxima (FCM) alcanzada en la prueba de esfuerzo, si es 
clínica y eléctricamente negativa. 
 
En caso de positividad, la FCE será el 75% (75-85%) de la FC alcanzada en el umbral de 
isquemia. La frecuencia del entrenamiento será de 4-5 días a la semana, con una 
duración de 45-60 min por sesión. Las sesiones incluirán un período de calentamiento (10 
min de acondicionamiento musculosquelético y cardiovascular), entrenamiento aeróbico 
de 30-40 min y recuperación (10 min de ejercicio de estiramiento, relajación y 
respiratorios). La Intervención psicológica modifica los niveles de ira, irritabilidad, 
ansiedad y depresión. Las actuaciones consistirán en el aprendizaje de una técnica de 
relajación, terapia de grupo y/o individualizadae intervención psiquiátrica en los 
pacientes que lo precisen. Para el control de FR se efectúan sesiones informativas 
dirigidas a los pacientes y familiares sobre la enfermedad, FR, dietas, factores 
psicosociales, etc. En ocasiones es muy conveniente la puesta en marcha de programas 
antitabaco y de seguimiento de los grados de hiperlipidemias. Por último, los aspectos 
 6
sociolaborales precisan de un estudio de los mismos y asesoramiento por personal 
calificado que facilite la reinserción socio laboral del paciente. La reincorporación puede 
verse favorecida con la puesta en marcha de programas de terapia ocupacional. 
 
La fase III comprende el resto de la vida del paciente. Tras un informe escrito (entregado 
al enfermo y remitido al médico tratante), explicado por el médico responsable de la 
rehabilitación, los ejercicios físicos y las actuaciones psicosociales que podrán ser 
efectuadas en distintas secciones: a) clubes coronarios; b) centros de salud de atención 
primaria; c )deportivos municipales o gimnasios, y d) domiciliarios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
¿Un programa de rehabilitación cardiaca modifica la calidad de vida en pacientes con 
secuelas de EVC? 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Los sobrevivientes del EVC constituyen la categoría más importante de los 
pacientes en rehabilitación y la tercera con más alta duración de la estancia en la 
rehabilitación, además de ser una de las principales causas de discapacidad a largo 
plazo. En este I.N.R. ocupa la 2da causa de atención en el servicio de Rehabilitación 
Neurológica y la 2da en Rehabilitación Cardiaca. 
 
Anteriormente la meta en pacientes con secuelas de EVC era prescribir un 
programa de ejercicio supervisado, el cual tenía una duración de algunos meses, ya que 
se pensaba que la mayor recuperación de las funciones motoras se realizaba en este 
lapso de tiempo. Posterior a esto los pacientes eran condicionados y predispuestos a un 
estilo de vida sedentario que limitaba la ejecución de las actividades de la vida diaria, 
aumentando el riesgo de caídas y contribuyendo a un mayor riesgo de EVC recurrente, 
enfermedades cardiovasculares y deterioro de su calidad de Vida. 
 
El vínculo entre el entrenamiento físico y la mejoría cardiovascular ha sido 
establecido en la población general. Recientemente se ha demostrado que un programa 
de rehabilitación que incluya ejercicios en banda con o sin peso aumentan la capacidad 
aeróbica con beneficios fisiológicos, psicológicos, sensoriales, motores de resistencia y 
funcionalidad lo cual se traduce en mejoría de la capacidad funcional. 
 
La mayoría de las veces los pacientes con secuelas de EVC tiene una baja calidad 
de vida esto en relación con las secuelas que presentan posterior al evento como 
aumento de tono, hiperreflexia, disminución de la fuerza, movilidad y depresión la cual 
está documentada en casi el 80% de los casos. Se considera importante que estos 
pacientes que realizan un programa de Rehabilitación Cardiaca se establezca un 
entrenamiento aérobico adecuado encaminado a modificar los factores de riesgo, mejorar 
 8
la capacidad funcional lo cual se va a traducir en una mejoría del gasto energético para la 
realización de las actividades de la vida diaria y con todo esto mejorar la percepción en la 
calidad de vida, ya que además de la prevención secundaria que incluye la Fase II con 
todos los beneficios por demás establecidos, se les podrá indicar un programa de ejercicio 
aeróbico el cual podrán continuar realizando fuera de este I.N.R. y así continuar con la 
Fase III de PRC. 
 
 Actualmente en el servicio de Rehabilitación Geriátrica y Cardiorespiratorio se 
está comenzando con un programa enfocado a este tipo de pacientes. Es de suma 
importancia documentar los beneficios obtenidos, no sólo en la mejoría de la capacidad 
funcional así como en la modificación de los factores de riesgo, sino también documentar 
el cambio en la percepción de la calidad de vida de estos pacientes ya que esto nos dará 
fundamentos para establecer los beneficios de estos programas aplicados a pacientes 
con secuelas de EVC. 
 
 
HIPÓTESIS 
Los pacientes con secuelas de EVC que realizan un programa de Rehabilitación Cardiaca 
aumentan la capacidad funcional y tienen un mayor índice de calidad de Vida. 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
Conocer la percepción de Calidad de Vida en pacientes con secuelas de EVC posterior a 
programa de rehabilitación cardiaca. 
 
 
OBJETIVOS PARTICULARES 
 
1. Establecer si un programa de rehabilitación Cardiaca mejora la Calidad de vida en 
estos pacientes. 
2. Determinar en qué ámbitos mejora la Calidad de Vida. 
3. Determinar cuáles son los ámbitos más afectados de la Calidad de Vida. 
4. Establecer un programa de Rehabilitación Cardiaca Fase II en pacientes con 
secuelas de EVC de acuerdo a la prueba de esfuerzo. 
 9
DISEÑO EXPERIMENTAL 
 
Estudio comparativo prospectivo y longitudinal. 
 
 
 
METODOLOGÍA 
 
POBLACIÓN 
 Se conformará un grupo control y otro experimental de pacientes con diagnóstico 
de secuelas de Evento Vascular Cerebral que acudan a consulta de Rehabilitación en 
este I.N.R. 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
 
A. Pacientes con secuelas de EVC que acuden a consulta en este INR 
B. Físicamente en condiciones de realizar prueba de esfuerzo en banda sin Fin 
C. Que acepten participar en el estudio. 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
 
A. Insuficiencia Cardiaca Sintomática (New York Heart Association Clase II), 
B. Angina Inestable 
C. Imposibilidad para participar en entrenamiento en Banda en base a prueba de 
Esfuerzo Bruce Modificada 
D. Afasia global o receptiva con imposibilidad para seguimiento de más de 2 
comandos 
E. Criterios de Demencia ( Mini-Mental puntuación de 22) 
F. Depresión Mayor sin tratamiento 
G. U otras condiciones médicas importantes (trastornos del ritmo cardiaco, 
enfermedades Infecciosas, trastornos hidroelectrolíticos, descontrol metabólico e 
hipertensivo, etc.) 
 10
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se aplicara a los dos grupos (Control y Experimental) una Prueba de Esfuerzo 
(PE) en Banda sin Fin con protocolo de Bruce modificado al inicio y al final del estudio 
con el fin de valorar la capacidad funcional de cada paciente. De acuerdo a los datos 
obtenidos en la prueba de esfuerzo e individualizando a cada paciente se iniciara al 
grupo experimental un PRC con entrenamiento en banda sin Fin, con 30 sesiones de una 
hora de duración de entrenamiento aeróbico (15 minutos de calentamiento, 30 minutos de 
entrenamiento y 15 minutos de estiramiento), una sesión de relajación y otra de terapia 
de grupo a la semana en donde se dará una plática formativa sobre su enfermedad, 
factores de riesgo cardiovascular y prevención. 
 
 Los datos que se valorarán en la PE para estimar la capacidad funcional son: 
METS alcanzados, tiempo en banda, frecuencia máxima alcanzada (FCM), doble 
producto final (DPF), consumo máximo de oxígeno (VO2 pico), consumo miocárdico de 
oxígeno (MVO2), índice de eficiencia miocárdica (IEM), respuesta cronotrópica (FC/MET) 
y presora (TA/MET) al ejercicio. 
 
METS= VO2 / 3.5 
DFP= tensión arterial máxima sistólica X frecuencia cardiaca máxima 
VO2= (mph x 2.68) + (1.8 x 26.82 x mph x grado de inclinación / 100) + 3.5 
MVO2= DPF x 0.14 x 0.01 – 6.3 
IEM= MVO2 / VO2 x 10 
FC/MET= frecuencia cardiaca máxima – frecuencia cardiaca basal / METS 
TA/MET= tensión arterial sistólica máxima – Tensión arterial sistólica basal / METS 
 
La valoración de CV se realizará con el cuestionario “Questionnaire on Quality of 
Life After Stroke”, de igual manera se aplicara a los dos grupos al inicio y al final del 
estudio. Cuenta con 45 preguntas que abarca las siguientes dimensiones: 
 
 11
1) Condiciones de trabajo, 2) actividades en el hogar, 3) relaciones familiares incluyendo 
las relaciones personalesy las relaciones sexuales con la pareja, 4) actividades de ocio, 
así como actividades dentro y fuera de casa. Las diferentes respuestas entre antes y 
después se usaran para estimar el cambio en la CV. Se clasificará como deteriorada si 
hay diferencia negativa entre antes y el posterior al tiempo de aplicación de esta con 
valor de -1, restaurada si las diferencias eran igual a 0 y mejoradas si las diferencias 
fueron positivas con valor de +1. Los resultados obtenidos serán captados en una base de 
datos para realizar un análisis de la relación existente entre las variables obtenidas. 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
 Se le dará a firmar a cada paciente un consentimiento para participar en este 
estudio y otro para la realización de la prueba de esfuerzo. 
 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
 Se realizó estadística descriptiva y comparativa para el análisis de los datos de la 
encuasta de calidad de vida y la prueba de esfuerzo antes y después del tratamiento, se 
utilizó la prueba de signos de Wilcoxon. 
 
 
 
 
 
 
 
 12
RESULTADOS 
 
Se estudiaron un total de 15 pacientes con diagnóstico de Evento Vascular 
Cerebral, 9 de sexo masculino (60%) y 6 de sexo femenino (40%). Los límites de edad 
están comprendidos de 36 a 81 años de edad, con una media de (59.27). 
 
Se conformaron 2 grupos: uno experimental conformado por 7 pacientes de sexo 
masculino y un grupo control formado por 6 pacientes de sexo femenino y 2 de sexo 
masculino, cabe mencionar que en este grupo se presento el fallecimiento de un paciente 
de sexo masculino de 75 años de edad debido a causas externas a este estudio. 
 
Tabla1. Medidas antropométricas 
Talla Peso
Grupo Control 1.52 (+/‐ 1.089) 56.12 (+/‐ 6.74)
Grupo Experimental 1.64 (+/‐ 0.100) 77.57  (+/‐ 7.067) 
 
 
Estaban presentes los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial 
sistémica, diabetes mellitus, tabaquismo, antecedentes familiares, sedentarismo, 
obesidad, dislipidemia y enfermedad cardiaca. Se describe en la tabla 2. 
 
 
Tabla 2. Factores de Riesgo por Grupo 
Grupo Control Grupo Experimental
Hipertensión Arterial 3 (37.5%) 6 (85.7%)
Diabetes Mellitus 5 (62.5%) 3 (42.9%)
Tabaquismo 3 (37.5%) 6 (85.7%)
Antec. Familiares 1 (12.5%) 2 (28.6%)
Sedentarismo 6 (25%) 7 (100%)
Obesidad 2 (25%) 6 (85.7%)
Dislipidemia 7 (87.5%) 5 (7.14%)
Enf. Cardiaca 3 (37.5) 3 (42.9%) 
 
 
 13
Dentro de las enfermedades cardiacas asociadas 6 pacientes (42.55%) las 
presentaban 3 pacientes tenían antecedente de infarto agudo al miocardio uno de los 
cuales tenía 2 stents, los otros 3 pacientes presentaban cardiopatía isquémica. El 
sedentarismo estaba presente el 13 de los pacientes (92.85%) , solamente 1 tenía 
actividad física que era una caminata diaria por 30 min, de igual forma 13 pacientes 
presentaba dislipidemia todos con tratamiento farmacológico y dietético. La hipertensión 
arterial estuvo presenta en 9 pacientes (64.28), 5 pacientes no se conocían hipertensos 
hasta el momento del EVC, 9 pacientes tenían antecedente de tabaquismo de los cuales 
1 continuaba fumando. 
 
Figura 1. Topografía del Evento Vascular 
 
 
 
Se realizo a los 2 grupos una encuesta para valorar la calidad de vida, a los 2 
grupos tanto al inicio como al final de estudio. Tabla 2. 
 
Tabla 2. Comparación de Calidad de Vida entre los grupos 
Grupo Control Pre Post Valor P
Trabajo ‐1 (‐1,‐1) ‐1 (‐1,0) 0.317
Actividades en Casa ‐3.50 (‐6,0) ‐3 (‐6,0) 0.102
Relaciones Fam. ‐4 (‐6,2) ‐3 (‐7‐1) 0‐739
Act. Recreación ‐4.50 (‐9,‐2) ‐3 (‐5,‐2) 0.66
Grupo Experimental Pre Post Valor P
Trabajo ‐1 (‐1,‐1) ‐1(‐1,1) 0.317
Actividades en Casa ‐5 (‐6,‐2) 4 (‐1,10) 0.018
Relaciones Fam. ‐2(‐7,‐1) 6 (‐1,8) 0.018
Act. Recreación ‐11 (‐12,‐3) 4 (‐5,12) 0.027 
 14
En la encuesta inicial la media obtenida en cada grupo era similar en la área que 
valora trabajo, actividades en casa y relaciones familiares, en el área que valora 
actividades de recreación el grupo experimental presenta un mayor deterioro con una 
diferencia de media del grupo control de -4.50 a -11 del grupo experimental. En ambos 
grupos todos los pacientes al inicio del estudio se encontraban desempleados. 
 
Figura 2. Calidad de Vida, área de Relaciones Familiares 
 
 
 En la encuesta final es muy notable el cambio respecto a la media en ambos 
grupos. Con mejoría en el grupo experimental en el área de actividades en casa 
(P<0.018), relaciones familiares (P<0.018) y en actividades de recreación (P<0.027). 
 
Figura 3. Calidad de Vida, área de Actividades en Casa 
 
 
 
 15
Figura 4. Calidad de Vida, área Actividades de Recreación 
 
 
 
Tabla 3. Prueba de esfuerzo 
Grupo Control Pre Post Valor P
Mets 6.00 [3.50,7.00] 6.50 [3.40,7.00] 0.102
Tiempo en Banda 511 [203,670] 540 [253,660] 0.128
VO2 22.21 [12.25, 24.50] 23.00 [12.10,24.68] 0.138
DPF 15795 [14820,21080] 15600 [15400, 20400] 0.735
MVO2 15.81 [14.44,23.21] 15.54 [15.26, 22.26] 0.735
IEM 8.62 [6.00,13.12] 9.00 [6.20,12.84] 0.237
Grupo Experimental Pre Post Valor P
Mets 7.00 [2.30, 10.20] 7.00 [2.60, 13.40] 0.028
Tiempo en Banda 540 [180, 722] 544 [300, 907] 0.028
VO2 24.50 [7.00, 35.70] 24.50 [9.10, 47.19] 0.028
DPF 18600 [10670,23840] 19350 [6480,22950] 0.398
MVO2 20.10 [8.63, 27.07] 20.79 [3.47, 25.83] 0.398
IEM 10.32 [3.52, 28.70] 7.10 [1.41, 28.38] 0.018 
 
 Se realizaron 2 pruebas de esfuerzo una al inicio y otra al final. La prueba de 
esfuerzo de inicio en el grupo control como en el grupo experimental no presento una 
diferencia significativa en cuanto a los valores que se analizaron con una mediana 6 Mets 
en el grupo control y de 7 Mets en el grupo experimental, en cuanto al tiempo en banda 
fue de 511 segundos en el grupo control y de 540 segundos en el grupo experimental, en 
el VO2 de 22.21 del grupo control, y de 24.50 del experimental. Tabla 3. 
 16
Figura 5. Prueba de esfuerzo, comparación de Mets 
 
Posterior al programa de rehabilitación cardiaca se realizó la segunda prueba de 
esfuerzo; en el grupo experimental mostró mejoría estadísticamente significativa en los 
siguientes valores Mets (P <0.028), Tiempo en Banda (P <0.028), IEM (P<0.018) y VO2 
(P< 0.028), los valores que no tuvieron una mejoría estadísticamente significativa fueron 
DPF y el MVO2. . En el grupo control la segunda prueba de esfuerzo no mostró mejoría 
respecto a la primera en ninguno de los rubros estudiados. 
 
Figura 6. Prueba de Esfuerzo, comparación de VO2 
 
 
 17
DISCUSIÓN 
 
La pautas actuales para pacientes con secuelas de EVC en rehabilitación son de 
aproximadamente 10 en los primeros meses del evento agudo, posterior a esto se lleva 
un programa en casa en el cual se ha documentado que el paciente tiene una 
disminución de la movilidad del 43%. 7 Numerosos estudios han demostrado deterioro en 
la función aeróbica (40 al 60% de lo esperado para la edad) en todas las fases de 
recuperación del EVC. El mal estado físico, junto con las elevadas demandas de energía 
que ocasiona la marcha hemiparética, disminuyen los niveles de movilidad, la función y en 
conjunto las AVD. 9 
 
La valoración de la calidad de vida al inicio de este estudio se encontraba 
deteriorada en ambos grupos sin una diferencia estadísticamente significativa entre 
ambos grupos, esto a pesar de que todos los pacientes habían cumplido un programa 
formal de rehabilitación neurológica, esto se relaciona con lo encontrado por Ahlsio et al 2 
años posteriores al EVC el 77% de los pacientes informaron una disminución de la calidad 
de vida en comparación con el primer año posterior a la rehabilitación. 
 
Se ha estudiado que personas con discapacidad que están por debajo de la 
capacidad fisiológica necesaria para ser independientes en cuantos a sus AVD corren un 
riesgo mayor para presentar inmovilidad. Incluso pequeñas reducciones de fuerza y en los 
arcos de movilidad afectan negativamente la capacidad de vestirse, bañarse, comer o 
caminar sin ayuda. 11Viitam et al reportó una disminución de la calidad subjetiva de la vida en el 61% de 
los pacientes con secuelas de EVC así como en las actividades relacionadas con el ocio y 
la sexualidad. Lo anterior coincide con nuestro estudio ya que en los dos grupos en la 
evaluación inicial esta deteriorado el área de relaciones familiares en los rubros de rol 
como esposo deseo sexual, relaciones sexuales y muestra de afecto con su pareja; en el 
área de actividades de recreación en los rubros de actividades al aire libre, visitar 
exhibiciones, ir al cine librerías o teatro y en los hobbies se encontró el deterioro principal. 
Labi et al informó la disminución en el funcionamiento social en pacientes supervivientes 
de EVC de la siguiente manera: la socialización fuera del hogar 50.4%, aficiones y otros 
intereses 38% y la socialización dentro del hogar 37.2%. 
 18
Cabe señalar en nuestra evaluación el área de actividades en casa del grupo control tanto 
en la evaluación inicial como en la final se encontró más deteriorada que en el grupo 
experimental, esto quizá debido en buena parte a que en este grupo se encuentran la 
mayoría de las mujeres, respecto al grupo experimental. 
 
Macko et all demostraron que el entrenamiento en Banda para mejorar la marcha 
tiene como resultado disminución en los costos de energía en la marcha hemiparética, así 
como mejoría en la función ambulatoria, incluso en pacientes con una evolución crónica, y 
suponen que con estos factores se pueden mejorar la calidad de vida. Pang et all reporta 
que una mejora en el VO2 máximo en los adultos mayores con un EVC puede tener un 
enorme efecto en las capacidades funcionales.12 Los datos sugieren que el entrenamiento 
cardiaco con ejercicios aeróbicos mejoran indirectamente las actividades de la vida diaria 
por el menor porcentaje de energía aeróbica con que se realizan. 5 En nuestro estudio es 
estadísticamente significativo la mejoría en los Mets, Tiempo en banda, consumo de 
oxigeno periférico (VO2 ) y el consumo de oxigeno miocárdico (MVO2) de los pacientes del 
grupo experimental correlacionando con estos valores la mejoría de la capacidad 
funcional al igual que un estudio randomizado, controlado que incluyo 42 pacientes con 
diagnóstico de EVC con secuelas de hemiparesia , se les realizo un entrenamiento con 
ejercicios aeróbicos 3 veces por semana durante 10 semanas, reportando importantes 
mejoría en el consumo de oxigeno y respuesta cronotrópica y presora al ejercicio. Lo cual 
demuestra que los pacientes con secuelas de EVC que participan en un entrenamiento 
tienen resultados de una magnitud similar a los adultos mayores sanos que participan en 
un programa similar. 4 
 
Este aumento de la capacidad funcional se correlaciona con la calidad de vida de 
este mismo grupo de una manera significativa, efecto que no se ve en el grupo control. 
Dentro de las áreas que presentan mejoría significativa son: actividades de recreación, 
posiblemente por el aumento en la movilidad ya reportado en muchos estudios; relaciones 
familiares lo cual está en relación con el efecto benéfico del ejercicio, la consulta con 
psicología y la terapia en grupo; actividades en casa en relación también con la mejoría 
en la movilidad y el aumento de la capacidad funcional para realizarlas. 
 
 
 19
Un aspecto importante que nos llamo la atención en el presente estudio fue que en 
el área de trabajo solamente se reportaron 2 reincorporaciones al trabajo una en cada 
grupo. Lo cual difiere con algunos estudios ya que reportan algún grado de integración 
laboral. Aunque la muestra es muy pequeña para ser significativa. 
 
La incidencia de la depresión en estos pacientes, se ha informado de acuerdo a 
los últimos estudios como un predictor central en la calidad de vida. Ahsio et al también 
informo de estos resultados haciendo hincapié en la importancia de la depresión 
asociada. Parik et al reportó una fuerte correlación entre la depresión y el funcionamiento 
social 2 años después del EVC. En nuestro estudio los pacientes eran valorados por el 
servicio de psicología sin reportar algún grado de depresión, aunque también cabe 
recordar que un criterio de exclusión era depresión mayor en descontrol. 
 
 
 
 
 
 
 20
CONCLUSIÓN 
 
 
 Los pacientes con secuelas de EVC experimentan una serie de desafíos que 
incluyen una reducción en la capacidad funcional, atrofia muscular, parálisis parcial, 
alteraciones residuales en la marcha, sintomatología asociada como depresión, estrés 
económico por el desempleo, etc. Todos estos factores repercuten indiscutiblemente en la 
percepción de la calidad de vida. Con el presente estudio se demostró que los pacientes 
que ingresan a un programa de Rehabilitación Cardiaca mejoran la capacidad funcional y 
en base a esto hay una mejoría en cuanto a la percepción de la calidad de vida, ya que 
los pacientes de este estudio mejoraron significativamente la manera en como la 
percibían, en comparación a los pacientes que no llevaron a cabo un programa de 
Rehabilitación Cardiaca. Con la mejoría de la capacidad funcional los pacientes 
disminuyen el gasto de energía que utilizan para realizar sus actividades cotidianas, 
además del beneficio que se ha probado en cuanto a la mejoría en el patrón de marcha. 
Otro aspecto importante es que los pacientes que acuden al programa con el hecho de 
tener un programa formal de entrenamiento, así como reuniones de grupo como parte del 
apoyo, mejoran anímicamente. Un aspecto importante de investigar sería si en la fase III 
de Rehabilitación Cardiaca que se lleva a cabo en casa continúa de igual manera la 
percepción de calidad de vida en estos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21
 
REFERENCIAS 
 
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Rev Fac Med UNAM Vol.50 No.1 Enero-Febrero, 2007. 
 
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1240; 2004 
 
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Fitness Reserve in Chronic Stroke Patients Arch Phys Med Rehabil Vol 82, July 
2001 
 
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Rehabilitation Improves Ambulatory Function and Cardiovascular Fitness in 
Patients With Chronic Stroke A Randomized, Controlled Trial Stroke 36;2206-
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Trial Fitness and Mobility exercise for Stroke Vol. 53.No. 10; October 2005 
 
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Society for Experimental NeuroTherapeutics. Vol. 3, 439–450, October 2006 
 
10. Dionne I., Ades P., Poehlman E. Impact of cardiovascular fitness and physical 
activity level on health outcomes in older persons Mechanisms of Ageing and 
Development 124; 259-267, 2003 
 
11. Michael KM, Allen JK, Macko RF. Reduced ambulatory activity after stroke: the role 
of balance, gait, and cardiovascular fitness. Arch Phys Med Rehabil 86:1552-6; 
2005 
 
12. Pang M., Eng J., Dawson A. The use of aerobic exercise training in improving 
aerobic capacity in individuals with stroke: a meta-analysis Clin Rehabil 2006; 20; 
97 
 
13. Balady et al Core Componentsof Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention 
Programs: 2007 Update. Circulation.115:2675-2682; 2007 
 
 22
14. MacKay-Lyons MJ, Makrides L. Cardiovascular stress during a contemporary 
stroke rehabilitation program: is the intensity adequate to induce a training effect? 
Arch Phys Med Rehabil 83:1378-83;2002 
 
15. Ades PA, Coello EC. Efecto del ejercicio y de la rehabilitación cardíaca sobre los 
resultados cardiovasculares. En: Clínicas médicas de Norteamérica, modificación 
de factores de riesgo en cardiopatías. México: McGraw-Hill Interamericana, p 255-
270; 2000 
 
16. Herdman M, Baró E. La medición de la calidad de vida: fundamentos teóricos. En: 
Badía X, Podzamczer D. Calidad de vida asociada a la salud e infección por el 
VIH. 1ª ed. Madrid: Jarpyo Editores p. 19-33; 2000 
 
17. W. M. Hopman and J. Verner Quality of Life During and After Inpatient Stroke 
Rehabilitation Stroke, March 1,34(3): 801 – 80; 2003 
 
18. M. D. Patel, C. McKevitt, E. Lawrence, A. G. Rudd, and C. D. A. Wolfe 
Clinical determinants of long-term quality of life after stroke Age Ageing, May 1, 
36(3): 316 – 322; 2001 
 
19. D. Buck, A. Jacoby, A. Massey, and G. Ford Evaluation of Measures Used to 
Assess Quality of Life After Stroke Stroke, August 1, 31(8): 2004 – 2010; 2000 
 
20. Sirna, J Biller, DJ Skorton and JE Seabold Cardiac evaluation of the patient with 
stroke Stroke 1990;21;14-23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
ANEXOS 
 
 
Consentimiento Informado 
 
NOMBRE DEL(A) PACIENTE: EDAD: 
 
 
EXPEDIENTE NO: 
 
Manifiesto que he sido informado/a sobre los beneficios que podría tener mi participación 
en el Proyecto de Investigación titulado “Comparación de calidad de vida en pacientes con 
secuelas de Evento Vascular Cerebral con y sin programa de Rehabilitación Cardiaca” en el 
Instituto Nacional de Rehabilitación. 
 
Me fue explicado que el proyecto consiste en la realización de una prueba de esfuerzo 
inical y otra final, la toma o no de 30 sesiones de rehabilitación cardiaca así como contestar una 
serie de preguntas encaminadas a detectar situaciones para valorar la calidad de vida que 
percibo. 
También me fue informado que en cualquier momento puedo abandonar el estudio, sin 
represalias y sin perder los derechos como paciente del INR y que mi participación es ANÓNIMA Y 
CONFIDENCIAL. Todos los datos que proporcione serán para fines de investigación, donde se 
busca sean publicados en revistas de especialización así como expuesto en conferencias 
científicas, respetando EL ANONIMATO del paciente. 
Al firmar esta hoja OTORGO mi CONSENTIMIENTO al personal del Instituto Nacional de 
Rehabilitación para realizar las pruebas necesarias para la realización de este estudio, incluyendo 
la toma de material fotográfico y visual del paciente, así como para que todo el material sea 
utilizado para cubrir los objetivos especificados en el proyecto y acepto que no habrá remuneración 
alguna por el uso y publicación de los mismos. 
 
 
 
 
Familiar responsable Testigo 1 
 
 
Testigo2 Testigo 3 
 
 
_____________________________________ 
 Dr. Francisco José Ramos Becerril Dra. Fabiola E. de la Torre Cruz 
Cardiólogo adscrito al servicio de Rehabilitación Responsable médico del proyecto 
Geriátrica y Cardiorespiratoria 
 
 
 
 
En México, D.F., a . 
 
 
Nombre: ______________________________________________ 
 
 
 
 
 24
 
 
Instituto Nacional de Rehabilitación 
Dirección Médica 
División de Rehabilitación Geriatrica y Cardiorespiratorio 
Rehabilitación Cardiaca 
 
 
 
 
PRUEBA DE ESFUERZO CARDIACO 
 
CEDULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
 
 
¿Qué es una prueba de esfuerzo? La prueba de esfuerzo es un procedimiento médico 
que tiene como finalidad valorar el estado de respuesta cardiaca al realizar un esfuerzo 
físico mediante un sistema de electrocardiografía dinámica. Por este método se puede 
conocer la capacidad funcional, estado de la respuesta de la circulación cardiaca y sirva 
para realizar diagnóstico de alguna enfermedad cardiaca. 
 
¿Cómo se realiza la prueba de esfuerzo? La prueba de esfuerzo se puede realizar en 
una banda sin fin o en una bicicleta ergométrica, en la cual usted hará ejercicio que se irá 
incrementando progresivamente en intensidad. La prueba continuará hasta que presenta 
cambios en su presión arterial, en su frecuencia cardiaca, ó usted se sienta con fatiga, o 
con cansancio, o tenga dolor de cabeza, o sensación de opresión en el pecho, o alguna 
otra molestia por la cual usted crea que es mejor terminar la prueba. Es importante saber, 
que aunque no presenta molestias, la prueba se puede detener en el momento que usted 
considere pertinente. 
 
¿Si requiero ayuda, quien me la proporciona? Durante la prueba estará el personal 
médico y paramédico registrando su electrocardiograma continuamente, así como 
proporcionándole ayuda en todo momento. 
 
¿Qué riesgos implica la prueba de esfuerzo? La prueba de esfuerzo es un 
procedimiento muy seguro; no obstante, durante la prueba existirán cambios normales de 
su presión arterial y de su frecuencia cardiaca, si llegara a haber problemas, la prueba se 
suspenderá de inmediato y se le dará apoyo necesario. Pueden presentarse alteraciones 
del ritmo (arritmias), desmayos o dolor precordial, aunque son eventos raros, el personal 
que le hará la prueba de esfuerzo sabe como controlarlos. Mucho más raro es el paro 
cardiaco, el cual es un evento grave pero que se presenta en forma muy remota y el 
personal que realiza la prueba tiene la preparación suficiente en Apoyo Vital Básico para 
reanimar al paciente, pero nuevamente se comente que es un evento poco frecuente. 
 
¿Cómo puedo ayudar como paciente a evitar riesgos? Comente todo lo que su médico 
tratante le pregunte. Informe de experiencias previas que ha tenido al realizar ejercicios o 
esfuerzos físicos. Durante la prueba es necesario que comunique cualquier molestia o 
sensación que usted crea que no es normal. 
 
¿Qué beneficios se obtiene con la prueba de esfuerzo? Se valora mejor la condición 
cardiovascular al esfuerzo, así como el conocimiento de alguna enfermedad cardiaca 
asociada al esfuerzo físico; se puede prescribir con más exactitud la actividad física y con 
bajo riesgo. 
 
 25
¿Qué pasa si no acepto hacerme la prueba de esfuerzo? Su médico no obtendrá la 
información necesaria para la prescripción del esfuerzo o de algún otro tratamiento, pero 
podrá buscar alternativas para tratarle. El no aceptar la realización de la preuba de 
esfuerzo no le priva del derecho de la atención médica, la cuál se le seguirá otorgando con 
la misma intensidad y calidez. 
 
 
 
 
 
Se me ha informado sobre la PRUEBA DE ESFUERZO, se de sus beneficios y de sus 
posibles efectos adversos. También se me ha informado que tengo la oportunidad de 
aceptar o no aceptar ducho procedimiento. También se me han dado la oportunidad de 
informarme por mi cuenta sobre este procedimiento médico. Por lo tanto, libremente he 
decididido _______________ (SI NO) realizar la prueba de esfuerzo. 
 
 
 
____________________________________________________________________ 
Nombre del paciente. 
 
 
____________________________________ 
Firma 
 
 
_____________________________________________________________________ 
Nombre de un testigo 
 
 
____________________________________ 
Firma 
 
Parentesco del paciente _________________________ 
 
 
 
 
FECHA: México D.F. a ____ de _____________ de 200_ 
 
 
 
 
 
Medico Tratante ___________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26
Questionnaire on Quality of Life After Stroke 
 
 
Nombre: Fecha: 
Edad: Núm. Exp 
 
Trabajo 
(-6 a 6) 
Actividades en 
Casa 
(-11 a 11) 
Relaciones 
Familiares 
(-11 a 11) 
Actividadesde 
recreación 
(-17 a 17) 
Empleo Participación en la 
elaboración de sus 
alimentos 
Participa en la toma 
de decisiones 
familiares 
Participa o se interesa en: 
 
Satisfacción Laboral Si vive solo prepara 
sus alimentos 
Si vive solo toma 
decisiones 
 
Actividades al aire libre 
 
Actitud de sus 
compañeros de 
trabajo hacia ud 
Participación en la 
limpieza 
Participa en asuntos 
familiares importantes 
Festividades familiares 
 
Actitud de sus jefes 
hacia ud 
Si vive sólo limpia 
 
Relación con los 
niños 
Fiestas organizadas por 
amigos 
Su actitud hacia sus 
compañeros de 
trabajo 
Participación en 
lavandería 
 
Rol como padre 
 
Ir a bailar 
 
Su actitud hacia sus 
jefes 
Si vive sólo lava la 
ropa 
Relación con su 
pareja 
Ir al cine, teatro o 
conciertos 
 Participa en las 
compras del súper 
Rol como esposo Acudir a Clubs, grupos 
 Si vive solo va al 
súper 
Relaciones sexuales 
con la pareja 
Actividades políticas 
 
 Participa en el pago 
de los servicios 
Muestras de afecto 
entre pareja 
Actividades de Iglesia 
 Si vive sólo paga sus 
cuentas 
Deseo sexual Visita exhibiciones 
museos o librerías 
 Participa en el 
cuidado de niños 
Consideraciones de 
divorcio 
Viajes 
 
 Trabajos manuales 
 Prepara algunos platillos 
 Lectura 
 Otros Hobbies: 
- Colecciona 
estampas 
- Fotografía 
- Act. Musicales 
- Otros 
 
 
-1 deteriorado, 0 restaurado, 1 mejorado 
 
 
 
 
 
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
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 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
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 /IncludeNonPrinting false
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 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
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 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
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 /AddCropMarks false
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 >>
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 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
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 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
 /UseDocumentBleed false
 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice
<<
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 /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
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 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
 /CreateJDFFile false
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 /DetectCurves 0.0000
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 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
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 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
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 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
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 /PreserveFlatness true
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
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 /QFactor 0.15
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 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
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 /GrayImageMinResolution 300
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
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 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
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 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
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 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /CropMonoImages true
 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleMonoImages true
 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
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 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
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 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
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 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
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 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
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 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
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