Comparacion-de-dos-antitromboticos-en-pacientes-con-infarto-de-miocardio-en-evolucion-que-reciben-estreptocinasa-y-aspirina

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CIUDAD DE MEXICO 
/1/v)L,( 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION 
SUBDIRECCION DE ENSEI'lANZA 
UNIDAD DEPARTAMENTAL DE ENSEI'lANZA DE POSGRADO 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALlZACION EN 
MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO 
"COMPARACION DE DOS ANTITROMBOTICOS EN 
PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO EN 
EVOLUCION QUE RECIBEN ESTPEPTOCINASA 
y ASPIRINA" 
TRABAJO DE INVESTlGACION CLlNICA 
P R E S E N T A: 
DRA. MIRIAM NICTE/ CAMACHO CARRAZCO 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL 
ENFERMO EN EST ADO CRITICO 
DIRECTOR DE TESIS DR MARTIN MENDOZA RODRIGUEZ 
200~ 
TESIS CON 
FALLA DE ORIGEN } 
 
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COMPARACION DE DOS ANTITROMBOTICOS EN 
PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO EN 
EVOLUCION QUE RECIBEN ESTREPTOCINASA y 
ASPIRINA. 
Responsable de TesIs 
Dra Mmam Nlcté Camacho Carrazco 
VoBo 
D;l: in Mendoz. Rodríguez 
le- (1 
Profesor TItular del Curso "Es cmlización en 
MedICIna del Enfer en Estado critico 
VoBo 
D!AECCION D[ ;::¡lW: \ , 
t INV:::STIC,'i.11 , 
;)ECf~ETAí1It" " 
Sl\UJO !lE'" 1)1$ ;", I :.', " I 
DEDICATORIA 
Para Oliva y Cirino 
Eres lo que tu mas profundo y vigoroso deseo 
es, 
Como es tu deseo es tu voluntad, 
Como es tu voluntad son tus actos, 
Como son tus actos , es tu destino ............... . 
/NDlCE 
Portada 
HOJa de Vistos buenos 
Indlce 
Abreviaturas 
Resumen 
Introducción 
Material y Métodos 
Resultados 
DIscusIón 
ConclusIOnes 
Blbhografia 
Anexos 
1 
2 
5 
..... 6 
7 
...... 8 
..... .. ........ .... 15 
. .... . . 17 
19 
20 
21 
27 
5 
ABREVIATURAS 
IME Infarto de mIOcardIO en evolucIón 
HERO EstudIO Hírudma - Reperfuslón Temprana I OclusIón 
GUSTO' - Global Use ofStrategies to Open Occluded Coronary Arteries - EstudIO sobre 
ell uso global de estrategIas para abnr artenas coronanas oclUIdas 
IAM Infarto antiguo de mIOcardIO 
TPA ActIvador de plasmmógeno tisular 
SK Estreptocmasa 
TIM19B . EstudIO que evalúa la actIVIdad de hlrudma en mfarto de miocardio Tromboltsts 
e mhtblClón de trombma en el mfarto de mIOcardIO 
FLUJO TIMI Se refiere al fluJo coronano logrado postenor a tratamIento de trombo"sls 
El fluJo TIMI 3 es el óptImo, sIendo este mayor a 90% 
1M Infarto de mIocardIO 
ACV AccIdente cerebro vascular 
6 
RESUMEN 
OBJETIVO 
Comparar el uso de hlrudma vs hepanna asoCiado a terapia de trombohsls en la morbilIdad 
y mortahdad de pacIentes con mfarto de mIOcardIO en evolución 
DISEÑO 
Es un eMudlO clímco , prospectlvo, aleatonzado, cIego. comparatIvo y longltudmal 
PACIENTES Y METODOS 
Se mcluyó en el estudIO a 7 pacientes con mfarto de mlOcardlO en evolución que se 
presentaron al servicIO de urgencIas de el hospItal General VllIa entre Abnl y Noviembre 
de 2000 y que cumplIeron con cntenos de mgreso 
Todos los pacientes recibieron estreptocmasa yacido acetll sahcíhco, siendo aSIgnados de 
manera aleatona para recibIr hlfudma o hepanna como tratamiento adyuvante 
RESULTADOS La muestra comprendIó 7 pacIentes, de los cuales 4 pacIentes recIbIeron 
htrudma y tres recibIeron hepanna Fueron dIVididos en dos grupos, de manera aleatona, 
uno de hIrudma, que comprendIó 4 pacIentes, y otro más de hepanna. en el cual se 
mcluyeron 3 pacIentes Se reahzó media, moda y medIana, así como anáhsIs de frecuencia, 
encontrándose que el Infarto de locahzaclón inferIor en pacientes del sexo masculino con 
edades comprendIdas entre los 45 y 54 años, fue el mas frecuentes Para este anáhsls , la chl 
cuadrada fue de 1 36 , con slgmficancla estadística de O 36 
En el grupo de hlrudma, el tiempo de pICO máXImo de curva enzlmátlca fue de !O hs, 
siendo este menor que en el grupo de hepanna, en el cual se encontró un promedIO de 14 
horas En ambos grupos se analIzó la curva de aTTP , mIsma que fue hgeramente menor 
para la hlrudma 
DISCUSIÓN Aún cuando se trata de una muestra pequeña, la frecuencia del !Ofarto de 
mIOcardIO, contmua siendo mayor para mdlvlduos del sexo masculIno en edad productiva, 
espeCialmente en localizaCIón mfenor Los hallazgos en relaCIón a aTTP y acortamiento de 
curva enzlmáhca sugieren que el empleo de hlrudma es mejor que la hepanna en pacientes 
con mfarto de mIOcardIO en evolUCión que recIben trombohsls , espeCialmente en relaCIón a 
morblmortahdad 
Se concluyó que el empleo de hlrudma probablemente sea mejor que la hepanna , sm 
embargo, deberá Incrementarse la poblaCIón en ambos grupos para poder realIzar una 
mejor estImaCIón 
7 
INTRODUCCION 
Se sabe que el factor predominante para la actIvaCión de la cascada de la 
coagulación, es la fonnaclón del trombo La trombma tiene vanos SitIOS de accIón factor 
XIII al que convierte a XlIla, permItiendo así la estab¡hzaclón del trombo, actúa también en 
factor V y VIII, promoviendo generacIón de trombma, activa plaquetas. estImula la 
agregación y la degranulaclón Estos pasos son esenciales en la hemostasIS nonnal, y son 
Igualmente Importantes en la formaCión del trombo patológIco La trombohsls a su vez, 
produce también un estado protrombótlco , pues produce una mtensa generación de 
trombma que activa plaquetas y puede meluso produCIr constncClón de artenas coronanas, 
condiciOnando que la admimstración del trombolítlco como monoterapia tenga una eficacia 
menor, hSls parcIal de trombo, o bIen retrombosis y reocluslón 
Dado el papel que Juega la trombma , es una consideración teónca razonable el aplicar 
antltrombótlco antes de la admInIstraCIón de trombohsls 
Se ha arummstrado hepanna en asOCiaCIón con trombohttco, S10 embargo, a dIferencia de la 
hirudlOa , la hepanna reqUiere de anutromblOa 1Il para lograr efectos anlicoagulantes La 
hIrudina es un 1Ohtbldor directo de tromb1Oa que se une a trombma mediante una unión 
iómca de alta afimdad, lo cual hace atractiva la hipóteSis de admlOlstrar hirudlOa antes de la 
admlhlstraclón de terapia de tromboltSlS 
El pnmer ensayo realizado sobre esta base Hlrulog - Reperfusión temprana / OclUSión 
(HERO) trató a paCientes con lME ( mfarto de miOcardiO en evolución) con aspmna y 
estreptoclOasa y comparaba hepanna versus dOSiS bOJas de hirudlOa Ó dOSiS altas de 
Hlrudma, después de trombohsls En este estudlO se demostró que los pacientes que 
alcanzaron flUJO coronano adecuado postenor a trombohsls fueron mas en el grupo al cual 
se adrnmlstró Hlrudina en dOSIS alta Este resultado fue SImilar al encontrado al comparar 
tPA (acuvador de plaslOlOógeno tisular) mas hepanna, comparada con estreptoclOasa, por 
lo que es razonable analIzar el uso de blrudma como terapia adyuvante a estreptocmasa, 
admmlstrado antes de tratarmento trombolíttco 
Así mIsmo, en el futuro será necesano comparar la hlrudma con blvahrudma e hlrugen, 
que son dos análogos de Hlrudo medlcmahs, ambos en proceso de estudIO, en dIversas 
SituacIOnes, pnnclpalmente tromboltSlS coronana 
En el presente estudiO se reahzó tambIén análisIs de la lupótesIs mencIOnada con relaCIón a 
la pOSIble mejoría en sobrevlda alcanzada sm Incremento slgmficattvo de hemorragia 
mtracraneal o sangrados. Los estudIOS realIzados con antenondad han analIzado 
hepanna / estreptoclOasa, tPA acelerado y reteplase (GUSTOI, GUSTO 111, ), pero no 
se ha hecho análISISde huudma, por lo que se espera que la asoclaClón Estreptocinasa / 
Hlrudma sea mejor que otros regímenes trombolíttcos 
La ltteratura y la estadístlCa nacIonal, corrobora que el mfarto de mIOcardIO constituye hoy 
por hoy la patología mas frecuente dentro del espectro de los síndromes coronanos agudos. 
y la prIncipal causa de muerte en la poblaCIón en edad productiva 
El tiempo de aparIción de esta patología se ha acortado de manera alannante, presentándose 
en el momento actual a edades tan cortas como 35 años y en ocaSlOnes • antes Este mIClO 
8 
temprano de presentación, ha condicionado que la Investigación actual se centre 
especJalmente al ámbito del tratamiento, encontrándose en la hteratura universal reportes 
que hablan de tratamIentos a dIversos nIveles, desde endotelIo vascular, hasta el propIO 
trombo mtravascular, hacIendo especIal énfasIs en el tratamiento a emplear una vez se ha 
Instalado el cuadro de mfarto en evoluctón , aunque sIempre en búsqueda del tratamiento 
óptimo en etapa precoz 
La administración de aspIrIna y terapIa trombolíttca ha constltUldo el mayor 
avance en el manejO del Infarto del mIOcardIO, eXIstiendo vanos mega - estudIos que 
demostraron de manera Inequívoca una mejora en la sobrevlda y preservación de funcIón 
del ventrículo IzqUIerdo Se sabe de manera cierta que la reperfuslón completa se asocia 
con un descenso de la mortalIdad, así como mejoría en la función del ventrículo IzqUIerdo 
en casos en los que se logra reperfuslón con fluJo coronano mayor a 90% SIn embargo, a 
pesar de los marcados beneficIos en todos los regímenes con fibnnolíttcos, se alcanzó un 
fluJo TIMI 3 a los 90 mm en la artena relacIOnada al mfarto en solamente el 33% de los 
pacientes tratados con estreptocmasa, aspIrIna y hepanna IV y el 54 % de aquellos 
tratados con actIvador del plasmmógeno tIsular (t - PAl, aspmna y hepanna IV La 
reocluslón puede ocurnr en la pnmer semana en el 5 - 15 % de las artenas relacIOnadas 
con el mfarto reperfundldas y aproxImadamente la mItad ocurre dentro de las pnmeras 24 
hs, y se asoCIa con un marcado lllcremento en morblltdad y mortalidad 
La trombohsls y la trombOSIS son procesos que ocurren de manera simultánea y un 
número de factores afecta la trombOSIS durante y después de la terapia trombolíttca El 
estímulo más potente para la agregaCIón plaquetana son los trombos murales resIduales 
que contienen trombma lIgada a la fibnna y que pueden promover formaCIón local de 
fibrma La terapIa trombolítlca genera plasrnma, que es un procoagulante por activaCión 
del factor V a Va y aceleracIón de la generacIón de trombma a través del complejo de 
protombmasa Tanto la estreptocmasa como el actIvador de plasmmógeno tisular pueden 
actIvar plaquetas y algunos cuerpos formados contra estreptocmasa en detenmnadas 
personas puede promover tambIén actIvaCIón plaquetana Durante una terapIa trombolítlca 
efectIva, el balance dmámlco entre hS1S y retrombosls se melma a favor de la hSls 
El rol de la hepanna en conjunto con la terap13 trombo lítIca es aún controvertido en 
pacIentes con Infarto de MIOcardIO EXIsten muchos aspectos aun sm resolver. mcluyendo 
los posIbles beneficIOs y nesgos de la terapIa, y de hecho no ha demostrado mejorar la 
permeabIlIdad a los 90 mm en tratamIento de tromboltsls con estreptocmasa o con tPA • 
sm embargo, se ha demostrado que la hepanna tIene un pequeño efecto sobre la trombma 
lIgada a la fibnna y el factor Xa en el complejo protrombmasa está protegIdo de la 
hepanna - antItrombma III medIante el monómero de fibnna II que mhibe el complejo 
hepanna -antltrombma III Sm embargo, los estudIOs dIsponIbles hasta la fecha no son 
concluyentes, por ser demasiado pequeños y no reahzarse en poblacIón mexIcana. aunque 
algunos han sugendo que la hepanna IV es beneficIOsa para mantener la permeabIlIdad 
luego de la terapIa con t-PA 
Los resultados con el mhtbldor dlfecto de trombma hlrudma no han Sido 
concluyentes En el meta - análISIS GUSTO I1b se demostró que la hlrudma dlsmmuyó de 
manera slgmficatIva la mCldencla de remfartos (Razón de momIOS 086, 95%) con 
síndrome coronano agudo, sm embargo, comparándose con utlhzaCIón prevIa de 
9 
estreptocmasa, en paCientes con elevación del segmento sr se encontró reducción relativa 
del 35 5% de mortalIdad a 30 días, y una reducción de 40 3% en muerte o remfarto, 
p= O 04 Sm embargo, otro estudIO demostró una tasa hgeramente mayor de muene o 
remfarto en pacientes que reCibieron hlrudma Aún así, esta dIferenCia entre regímenes 
trombolítlcos no es tan slgmficatlva cuando se analiza de manera úmca el GUSTO 11 
En algunos estudIOS realIzados en los que se compara hepanna versus huudma se 
presentó una demora no prevista en la admmlstraclón de htrudma postenor a trombohsls, 
vanable entre 34 y 50 mm, lo que se conSIdera puede ser crucIal para detenmnar la 
efectIvidad en la mhlbIclón de la trombma, dlsmmuyéndola 
Durante la trombohsls hay una mtensa generacIón de trombma que actIva las plaquetas e 
mcluso puede mduclr constncclón de artenas coronanas La producción de trombma y la 
activaCIón de las plaquetas Incrementa la actiVIdad protrombímca, la cual puede promover 
unas 300,000 veces la actIVIdad postenor de la trombma La generacIón de trombma por la 
terapia trombolitlCa a su vez crea entonces una situación altamente protrombóttca con 
potencial una liSIS sólo parCIal de trombos o retrombosls y reocluslón Es por lo tanto, una 
conSideracIón teónca que la poSIble eficaCIa de un mhlbldor de trombma puede ser 
menor cuando se admInIstra despues y no antes de la terapia trombolítIca Los estudIOS 
reahzados hasta ahora no han SIdo capaces de demostrar tal hecho ( TIMl9b Y GUSTO Ilb) 
pues nInguno de estos admmlstró hlrudma antes de la admlDlstraclón de tP A ó 
estreptocmasa Por lo tanto, es una hIpótesIs atractIVa la adnllnIstracIón de un mhlbtdor 
dIrecto de trombma antes de la admmlStraclón de terapéutlca trombolíllca, 
HIRUDINA 
La Hlrudma es un péptldo smtél1co de 20 aminoácIdos, que mhlbe directamente la 
trombma hbre y la "gada al trombo, y cuando es usado en regímenes adecuados como 
adyuvante en terapia trombolíttca, puede prevemr la formaCIón y extensión de los trombos 
y faclhllU la hSls de los mISmos 
Farmacología 
La hlrudma recombmante (desulfatohlrudma) se desarrolló sobre la base del 
conOCImIento de la hlrudma nativa, un poltpéptldo de 65 ammoácldos , con peso molecular 
de 70 000 daltons , denvado de la planta europea Hlrudo medlcmahs, , prodUCIda mediante 
el uso de EschenchIa coh ó un sistema de secreción y/o fennentacIón de levaduras , como 
el de Saccharornyces cereVISlae , y se expresa mediante desulfatohIrudma Difiere de la 
hlrudma nallva solamente por la sulfataCIón de una tlrosma en la pOSICIón 63 (Tyr 63), 
aunque algunos autores han sugertdo que la desulfataclón dlSmmuye la actlVldad 
antItrombínica en un 50% 
La hlrudma recombmante se une a la trombina con alta afimdad y espeCIfiCIdad, 
fomando un complejO estlqUlométnco no covalente el cual es esencialmente no reversIble, 
la hlrudma se lIbera úmcamente en presencia de mhtbtdores smtétlcos de trombma o por 
vía de la desnaturalización de trombma La hlrudina mteractúa con la trombma mediante 
una umón lómca (exocíttca) y una unión apolar (umón con regtones apolares que rodean al 
SItIO catalítiCO de alfa trombma) La combmacIón de estas dos mteracClOnes es responsable 
de la umón de alta afimdad en el complejo trombma - hlrudma Después de la fonnaclón 
del compleJO, todas las funCIones proteolíllcas de la trombma son mhlbldas, por lo cual, se 
10 
explIca que a dIferencIa de la hepanna, la hlrudma nO reqUIere de antttrombma nI para 
IOf,'far efectos antlCoagulantes 
La mhlblclón de trombma lIbre y la umda al trombo, proporcIOna mayor protección que la 
heparma en casos de trombosIs potencIal después de anglOplastía Ó terapIa tromboJíttca 
La htrudma recombmante no se ITIactlva por las proteínas antlhepanna ( factor plaquetano 
4, ghcoproteína nca en hlstIdma , etc) , m tlene efectos dIrectossobre plaquetas o células 
endotehales, con lo cual dIsmmuye de manera Importante la posIbIlIdad de sangrado, no 
mduce trombocltopema y tlene efectos antIcoagulantes mucho más predecIbles Otros 
den vados de la hlrudma mcluyen bIvaltrudma (HIrulog R) e hIrugen, ambas en estudIo 
como potenciales subStItutOS de la hepanna 
Efectof, antlcoagulantes 
La admmIstraclón mtravenosa de htrudma recombmante produce prolongacIón relaCionada 
a dOSIS del tIempo parcIal de tromboplastma actIvada (aTTP), lo cual se correlacIOna con 
sus mveles plasmátIcos Los efectos de la htrudma sobre el tlempo de trombma, tIempo de 
actIvacIón del coágulo (ACT) y tIempo de protrombma son más vanables, por lo cual estos 
parámetros no son medidos de manera regular como momtoreo en un tratamiento La 
htrudma recombmante no produce tampoco efectos sIgmficatIvos sobre el SIstema 
fibnnolíttco , TI! en U1veles de fibrlOógeno o cuenta plaquetana, por lo cual, los tIempos de 
sangrado no se prolongan durante su adrmnIstracIón, sm embargo, se ha propuesto que 
dado que la hlrudma mhlbe el crecImIento del trombo, lo cual compete al proceso de 
fibnnoltsls, en presenCIa de hlrudma este proceso puede acelerarse, dIsmmuyendo así la 
inCidenCia de reoclusíón 
La dOSIS de hIrudma debe monitonzarse de manera cUldadosa medtante la mediCIón 
del tIempo parcIal de tromboplastma actIvada (aTTP), con un rango de prolongaCIón de 
aTTP entre 50 y 70 segundos La prolongaCIón de aTTP mayor a 100 segundos se ha 
asocIado con eventos hemorrágIcos, por lo cual debe eVItarse 
UtzlIzaCIón de hIrudma asociada a trombollslS coronarla. 
En los estudIOs lmctales fase 111, se reporto un exceso de hemorragIa mtracraneal y 
hemorragIa espontánea no mtracraneal, asociada con el uso de hlrudma recombmante, 
como terapéutIca adjunta a aIteplase o estreptocmasa en casos de pacientes con !TIfarto de 
miOcardIO, o síndromes coronanos agudos En el segwtdo estadío de los estudIos fase HI, 
la dOSIS de hlrudma se utIlIzó en bolos de O 1 mg / kg, seguIdo por una InfUSIón contmua 
de O 1 mg/hr, para lograr un aTTP de 55 a 85 segundos 
La utilIzaCión subcutánea se probó específicamente en casos de angIoplastía coronarla en 
paCientes con angor mestable, a qUienes se admmlstró hlrudma recombmante a dOSIS 
mlclal de 40 mIlIgramos en bolo InICIal, seguIdo de una InfUSIón de O 2 mg / kg /hr por 24 
hs más hlrudma recombmante subcutánea a dOSIS de 40 mg dos veces al día por 3 días El 
mismo régtmen de hirudma, pero sm la adminIstracIón de dOSIS subcutánea, fue probado 
tambIén, obteméndose resultados ligeramente menos efectiVOs Aún así, nmguno de los dos 
regímenes mostró beneficIO mayor que la admInIstracIón de tratamIento convencIOnal con 
hepanna laspmna después de un segUimIento de 30 días 
11 
AlUste de dOSIS en talla renal 
La vigilancIa del aTTP es Importante, tratando de obtenerse un rango de prolongación de 
aTTP entre 50 y 70 segundos, pues se ha demostrado que la ehmmaclón de este fármaco se 
encuentra retrasada en pacientes con falla renal La mayor parte de la dOSIS de la hIrudma 
recombmante se elImma S10 cambIO por la onDa, por lo cual, se mdlCa dlsmmucIón de 
dOSIS en casos de pacientes COn msuficlencla renal, SIn embargo, no hay un régimen 
especifico de dlsmmuclón, o porcentaje acorde a grado de daño renal y/o depuraCIón de 
creatmma AclaramIento renal 60 a 170 mI/mm ExcreCión renal 24 a 75% Entre un 24 y 
un 44% de una dOSIS mtravenosa de 0.1 rnglkg de hlrudma recombmante es excretada sm 
cambIos por onna en un lapso de 24 horas, con el mayor porcentaje encontrado dentro de 
las pnmeras dos horas ConcentraclOnes simIlares se encuentran con dosis subcutáneas de 
este fármaco, SIn embargo, en este caso, el porcentaje mayor de excreción se encuentra a las 
4 horas después de admmlstrada la dOSIS 
En paClentes genátncos es Importante tambIén el ajuste de dOSIS, SIempre vIgilando una 
prolongacIón de aTTP no mayor a 100 segundos 
F armacocmétrca 
Respuesta InICIal En pacIentes con enfermedad coronana demostrada por anglOgrafia se 
mcrementa el aTTP en relacIón dIrecta con la dOSIS admmlstrada, aproximadamente entre 
15 mmutos y 6 horas después de ImClO de mfusIón con hlrudma recombmante a dOSIS de 2 
a 3mg/kg/hr 
En casos de adnllmstraclón subcutánea de una sola dOSIS de hlrudma recombmante a dOSIS 
de O 1 a O 75 mg /kg, el aTTP se prolonga después de 30 mmutos de la myecClón Se 
encuentra, así mismo, prolongación del tIempo de trombma después de arummstrar dOSIS de 
O 4 mglkg, Sin efecto sobre tIempo de protrombma a mnguna dOSIS La respuesta pICO, con 
InfUSIón se alcanzó entre 3 y 6 horas después de InICIada la mfuslón con hlrudma, y con la 
admInIstraCIón subcutánea se alcanzó después de 5 mmutos de aphcado el bolo 
Intravenoso Con la admmlstraclón de bolo subcutáneo a dOSIS de 0.1, O 2, O 4 Y O 75 mgikg 
se alcanzó dOSIS pICO a los 90 mInutos en los casos de O 1 mg /kg y a los 60 mInutos con 
las otras dosis 
En los pacIentes con enfermedad de artenas coronanas el aTTP, y otros parámetros 
antlcoagulantes regresaron a sus valores basales entre 8 y 18 horas después de la suspensIón 
de mfusIón de hIrudina, con duraCión mímma de esta mfusión, de 6 horas 
B/Od/spomb/hdad 
InyecCIón tntramuscular bIen absorbida, adOllOIstracIón intratraqueal 30 % de absorCIón, 
admlnIstraclón oral absorCión mímma, vía rectal no se absorbe, myecclón subcutánea 
bIen absorbIda 
ContramdIcaClOnes ; 
Sangrado activo (mcluyendo hemorragIa mtracraneal), aneunsma cerebral, 
rupersenslbIlIdad a htrudma u otros componentes de la fórmula, hipertenSIón arterial severa 
o descontrolada, lactanCia, trombohsls coronan a preVIa con alteplase o estreptocmasa, 
hlstona de asma o alergIa 
12 
Reacciones adversas_ 
hfectofJ hema/ológ¡cos 
La complicación mas Importante de la admmlstraclón de hlfudma es el sangrado. aunque 
sangrados masIvos han sIdo reportados de manera poco frecuente en dIversos estudIOs, y 
en los casos en que se ha presentado ha sIdo en casos de utIhzaclón concomítante de 
hlrudma en pacIentes con !Ofarto de mIOcardIO que fueron trombohzados y que se 
encuentran recIbIendo aspmna En todos estos reportes, el aTTP fue mayor a 100 
segundos, con un promedIo de 110 segundos 
¡ .. lec/os cardlovasculares 
La hlfudma recOlnbmante no afecta presión arterIal nI frecuencIa cardíaca, y se han 
reportado dos casos de ruptura cardíaca posIblemente relacIOnados con hemorragia, 
postenor a admmlstraclón concomitante de hlrudma y trombohsis Se ha conSiderado que la 
ruptura cardíaca ha temdo mas relación con el empleo de trombohsls que con la hlrudma 
Efectos en slMema nervIOso central 
Se han reportado pocos casos (1 7 a 3 4%) de hemorragta mtracraneal fatal en pacIentes 
con mfarto de mIOcardIO que recIbIeron hlrudma y que fueron trombohzados, siendo esta 
frecuencia mayor que en casos de paclentes que recIbieron hepanna 
Efectos gaMromtestrnales 
Se ha reportado náusea en unos pocos pacIentes, aunque no eXIste una causa específica 
para la apancIón de esta complIcación 
Efectos dermatológIcos 
Se reportó un caso de un pacIente que presentó alergia tIpo IV a htrudma natural, mIsma 
que fue duplIcada al exponerse a hirudma recombmante 
En algunos casos se ha reportado presencIa de hematoma en el SItIO de InyeccIón de 
hIrudma recombmante y no se han detectado antIcuerpos específicos contra hlrudma 
recombmante mtravenosa o subcutánea 
Parámetros de evaluacIón 
TIempo parCIal de tromboplastma actIvada (aTTP) ,frag¡nento protrombimco plasmátICO F 
(1 +2), fibnnopéplIdo plasmálIco A, complejos plasmátIcos trombma- antItrombma III, 
cuenta plaquetana en casos de trombocltopema aSOCIada a hepanna 
De acuerdo a lo antenor , nos hICImos el SIgUIente planteamIento Es mejor para la 
sobrevIda y preservación de funcIón de ventrículo IzqUIerdo la adtmmstracIón de hlrudma 
de manera conjunta con aspmna y terapIa trombolíttca que la admImstraclón de hepanna, 
en pacIentes con mfarto de mIOcardIO en evolución? 
Los antecedentes mencIOnados, espeCIalmente lo relacIOnado al retrasoen la 
administraCión de hlrudma postenor a trombohsls • y el curso dtverso de los pacientes que 
reCIben antltrombótIco y tromboltsls a dIferentes tiempos, JustIficaron de manera InICial una 
búsqueda y postenonnente la realIzacIón del presente estudio, tomando en cuenta que una 
Importante parte de pacIentes atendIdos en el servICIO de TerapIa IntenSIva del HospItal 
13 
General La VIlla son paCIentes con cardIOpatía Isquémica, y el hecho de no recIbir 
tratamIento adecuado, a dOSIS y en el momento precISO, Incrementa su morblmortahdad 
Se consideró factible la realIzaCión de este estudIO, dado que el Hospital General La Villa 
reClbe a un gran número de paCientes que cursan con alguno tIpo de síndrome coronano 
agudo, especialmente cardIOpatía lsquémlca, cuenta con una umdad de Terapia IntensIva 
pohvalente, y en esta se cuenta con personal médico adscnto y becano las 24 hs del día, 
así como msumos paraclímcos de apoyo diagnóstico 
Con esta perspectIva. los obJetIvos planteados se enfocaron a comparar el efecto de 2 tipOS 
de antitrombóttcos ( hepanna versus hlrudma ) en pacientes con Infarto de mlOcardio en 
evolucIón, que reCibIeron trombohsIs y áCIdo acetllsahcíhco pnnCIpalmente enfocados a 
morbilIdad y mortalIdad, prInCipalmente mediante la demostración de que la utilIzaCión de 
hlrudma preserva mejor la fWlción de ventrículo IzqUierdo 
Para poder analIzar este efecto de los dos fánnacos sobre morbIlIdad y mortalIdad , se 
planteó comparar el efecto de cada fánnaco sobre presencia de reinfarto ( en cualquier 
momento durante la hospitalIzación), y muerte a 30 días combmados , beneficIO clímco 
neto (definido como lIbre de muertes y ACCidente Cerebro Vascular (ACV) no fatal 
mhabllItante) así como la presencia de eventos de sangrado ( espeCialmente enfocado a 
ACV y hemorragia IUtracraneal) 
Dado los antecedentes ya menCIOnados, se planteó Wla hipótesIs de estudIO, y una hipótesIs 
nula En la hipótesIs de estudiO se pretendió demostrar que la terapia de trombollSlS 
aSOCIada con Htrudma, en comparaCIón a la terapIa de trombohsls adminIstrada con 
hepanna redUJO slgmficatIvamente la mortalIdad a 30 días en pacientes con mfarto de 
mIOcardiO, preservando función de ventrículo IzqUierdo La hipótesIs nula dICe que este 
tratamIento de tromboltsIs mas hIrudina no redUJO de manera sIgnificattva la mortahdad y 
grado de preservación de función del ventrículo IzqUierdo a los 30 días 
14 
MATERIAL Y METODOS 
DliFINICJON DFL UNIVFRSO 
Se Incluyó el total de pacientes con mfarto de miocardIo, que mgresaron al 
semclO de TerapIa IntensIva del HospItal General VIlla de la Secretaóa de Salud del 
Dlstnto Fedeml Todos los pacientes reCibieron estreptocmasa y aspmna (alergIa a la 
aspmna no fue cnteno de exclusIón) 
La aSignación a htrudma 6 hepanna se realizó de manera aleatorízada.a cada uno de los 2 
tIpoS de tratamIento. Se JustIficó la reahzaclón de la aleatonzaclón en tal forma pues dada 
la poca cantidad de pacIentes en el grupo expenmental, se realIZÓ un censo, por lo cual se 
incluyeron la totaltdad de pacIentes captados 
CRln'R/OS DF INCLUSJON 
CualqUIer edad y sexo 
2 Cuadro de dolor precordIal de duraCIón mayor a 20 mmutos y menor a 6 hs de 
evolUCIón 
3 ECG de 12 denvaclOnes en el que se ha demostrado tener al menos ¡mm de 
elevaCIón del segmento sr en dos ó más derivaciones de los nllembros o 
deóvaclones precordIales (V4 - V6), o al menos 2mm de elevaCIón del 
segmento ST en 2 ó más denvactOnes precorcltales contIguas ( VI - V3), o el 
desarrollo de un bloqueo de rama Izquierda no conOCIdo como antIguo 
CRITERIOS DE EXCLUSJON 
1. Sangrado activo o diátesIs hemorrágtca conocida 
2 Hlstona de ACV, demenCIa o daño del sIstema nervIOso central (neoplaSia, 
aneunsma, rnalfonnaclón artenovenosa, CIrugía mtracraneal o mtraespmal, o trauma) 
3 ACCIdente lsquémlco transltono dentro de los últtmos 6 meses 
4 CIrugía mayor o trauma sIgmficatlvo en las últimas 6 semanas 
5 Sangrado gastromtestmal dentro de las pasadas 6 semanas 
6 PuncIón vascular no compreslble dentro de las 2 semanas previas 
15 
7 Severa hipertensión en cualquier momento luego del mlCIO de los síntomas ( presión 
sanguínea > 180/100 mmHg) 
8 Uso concomitante de antlcoagulantes orales 
9 AdministraCión previa de estreptocmasa 
10 AdmInistración de cualqUier heparma de baJO peSO molecular en las últImas 12 horas 
11 A TTP igual o mayor a 50 segundos (medidos dentro de las 2 horas preVIaS y no antes 
de los 15mmutos luego de un ajuste de dOSIS) para aquellos pacientes que han recibido 
hepanna se ó IV en las últimas 6 horas 
12 Uso de cualquier droga de investIgación en los pasados 30 días 
13 PartICipaCIón en otro protocolo de trombohsls 
Como en cualqUier estudio clímco, los pacientes se excluyeron en caso de sufTlr cualqUIer 
otra enfennedad o condiCIón que a JUICIO del mvestlgador colocara al pacIente en nesgo 
mdudable 
Las mUjeres con posibIlidad de encontrarse embarazadas no se mcluyeron pues se 
desconocen aún los efectos sobre el feto 
CRITERIOS DE ELlMINACION 
Traslado a otra umdad 
Negativa del paciente 
Resultados Incompletos de exámenes paraclímcos 
16 
RESULTADOS 
Se tomó a todos los pacientes que Ingresaron con diagnóstico de mfarto de mIOcardIO en 
evolucIón a la Umdad de Terapia IntensIva, de abnl a novIembre de 2000 , sIendo un total 
de 7 pacientes mclUldos-a tratamiento 
La edad que se encontró con mas frecuencia fue el grupo de edad de 45 a 54 afios, 
(porcentaje 37.5%) postenonnente de 55 a 64 afios (porcentaje 37 5%) , Y un pacIente de 
75 afios, que comprende el 12 5% 
La distrIbución por género fue como sigue el grupo de sexo masculino fue de 6 pacientes, 
con un porcentaje de 75, y en el de sexo fememno se encontró 1 paCIente. con un 
porcentaje de 25% 
La agrupacIón para la locahzaclón del mfarto fue lITegular, pues varios pacientes 
mostraron dos ó mas localizacIOnes, de las cuales la mas frecuente fue la locahzaclón 
mfenor, en 4 paCientes, postenonnente localización antenor, misma que se presentó en 3 
paCIentes ,localIzación postenor en 2 pacientes, aplcal en un caso y lateral en un caso En 
4 pacientes se encontró localIzación úmca, sIendo mferior en 3 casos y antenor en un caso 
En relaCIón a la clase funCIOnal Kilhp Klmball a su mgreso predomlOó la clase 1, 
encontrándose 4 pacIentes en ella (porcentaJe 70%), 2 pacIentes con clase funcional 2, 
que corresponde a un 28 %, Y un pacIente en clase funcIOnal 4, con un porcentaje de 2% 
La presión artenal medul a su ingreso fue vanable, encontrándose 2 paClentes en el rango 
de 61 a 70 mmHg, Y el resto en rangos vanables, desde 46 de presIón artenal medIa, hasta 
un máxImo de 115 mmHg La frecuenCIa cardíaca tambIén fue vanable, encontrándose 
esta desde 44 lal!dos por mmuto , hasta un máximo de 105 laMos por mmuto 
Se reahzó anáhsls de picos máJ<1mo de enzIma CK y detennmac,ón de fraCCIón MB La 
mayoría de pacIentes (3) tuvIeron un pICO máXImo de CK entre 500 y 1000 VI , 2 
pacIentes un pico entre 2500 y 3000 VI , un pacIente con un pICO de 3500 y otro más con 
detennmaclón máxJma de 3980 VI 
Las detenn1OaclOnes de fraCCIÓn MB fueron muy diferentes en cada paciente , s10 
sobrepasar en mnguno de los casos un máxImo de 90 VI 
El anáhsls cruzado mostró que la localizaCIón mas frecuentemente encontrada fue la 
mfenor en mdIvlduos del sexo mascuhno, con edades comprendIdas entre los 45 y 54 
años, SIn encontrarse estos mfluencIados por factores de nesgo como obeSIdad , 
sedentansmo, diabetes melhtus, hIpertenSIón artenal o tabaqUIsmo La cru cuadrada 
encontrada en este anáhsls fue de 1 385 , con una slgmficancia estadíSl1ca de 389 
Se encontró tambIén que la locahzaclón mfenor fue mas frecuente en pacientes en qUienes 
se detennmó clase funCIOnal Kilhp Klmball 1 a su mgreso 
En la comparaCIón de anl1tromból!cos , se formaron 2 grupos El anállSls de hlrudma se 
llevó a cabo en 4 paCIentes, mIentras que el grupo de la heparma estuvo comprenchdo por 3 
paclentes Para el pnmer grupo ( hlrudma) se reahzaron medIdas de tendenCIacentral, con 
una medIa de 1 429, una vananza de 286, medIana de 1 , rango de 1 y una desv¡aclón 
estándar de 535, error estándar de 2, SIendo para este el valor máxImo 2 y el mi01mo 1 , 
tomándose como media los valores de toda la observaCión diVIdIdos entre el número de 
observaclOnes. con poca vanaclón en los datos , como se demostró por el resultado de la 
deSVIación estándar 
17 
Para el grupo de hepanna, la medIa fue de I 571, con una medIana de 2 , moda de 2, 
vananza de 286, desvIacIón estándar de 5 y un rango de I El valor máxImo fue de 2 yel 
mínImo fue de 1 
Se trató de ver como estaban dlstnbUIdos los grupos , para 10 cual se llevó a cabo la 
frecuencIa de los mIsmos, Sin embargo, el grupo fue muy pequefto 
También tratamos de ver que relaCIón eXIStló entre estos dos grupos por medIO de 
correlación y medidas de aSOCiaCIón, SIn embargo, no fue del todo posible por lo que se 
consIderó la probabIlIdad de que los valores observados pudIeran ser dIferentes a los 
valores esperados. resultando poSItiVO en un 78 76% La dIferenCIa de dos proporcIOnes 
dIferencIales consIstIó en el número de respuestas del grupo I , que fue Igual a 4 con un 
porcentaje eslImado de 99 99 % Y un número de respuestas del grupo 2 que fue Igual a 3 , 
con un porcentaje estImado de 67% La probabilIdad de dIferencIa sIgmficatIva fue de 
77 56 % con un valor de 2 Igual a I 2150 
Por otra parte. se realIzó la diferenCia de 2 medIaS mdependlentes IntSma que se realizó 
con el número de respuestas del grupo 1, que fue 4 , la medIa del grupo 1, que fue de 1.4 , 
deSViaCIÓn estándar de .534 , mIentras que el número de respuesta del grupo 2 fue de 3 
paCIentes con una medIa del grupo 2 de I 5, una desvIaCIón estándar para el grupo 2 de .535 
y la probabIlIdad de dIferencia SIgnIficatIva fue de 18 36%, con un valor de T Igual a 
0244730 
Se utIlIzó esta prueba de T por el número pequeño de paCIentes (muestra pequeña menor 
de 30) 
18 
DISCUSIÓN 
Aún cuando se trata de una muestra pequefta • la frecuencia del mfarto de m1OcardlO 
contmua sIendo mayor en mdlvlduos del sexo masculino en edades comprendIdas entre los 
44 y 65 años, especialmente en localIzacIón mfenor Se sabe que en estas topografias la 
artena mas frecuentemente relaCIOnada a mfarto es la artena descendente antenor y la 
clrcunfleJa. pero que la mCldencia de complicacIones aumenta a medida que se compromete 
un mayor número de vasos, Incrementándose de Igual manera la posIbIltdad de 
comphcaclOnes a medida que se Incrementa la cantidad de vasos afectados. En los 
pacIentes sometIdos a este estudIo se pudo mfenr topografia aún sm tener anglOgrafia 
dlspomble, basándose únicamente en localtzaclón de mfarto en un electrocardIOgrama de 
12 denvaclOnes 
Los hallazgos relacionados a a TTP y acortamIento del tiempo de piCO máxImo de curva 
enzlmátlca sugIeren que el empleo de hlrudma es mejor que el de la hepanna en pacientes 
con mfarto de miocardlO en evolución que reciben trombohsls. especialmente en relactón a 
morbIlidad 
En estos pacientes no se tuvo acceso a anglOgrafia de manera lruclal en el tratamiento, S10 
embargo la clímca y ubicaCIón topográfica , aSI como la delermmación enzimátlca 
constituyen factores de capltallmportancI8 para la elaboraCIón del dlagnósttco de infarto de 
mlOcardlO en evoluclón 
Aún cuando se encuentra que probablemente el empleo de hlrudma es mejor que el de la 
hepanna, se reqUiere un mayor grupo poblaClonal para poder mejorar estImacIón. 
19 
CONCLUSIÓN: 
Se concluyó que probablemente el empleo de hIrudma sea mejor que la heparina. 
Sm embargo, la hIpotesIs no se cumple completamente por el tamano de la muestra 
Este estudio puede considerarse como análtsls prellmmar , mismo que deberá ser 
contmuado , para poder hacer una mejor estImaCIón 
20 
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26 
ANEXOS 
27 
, , 
COMPARACION DE DOS ANTITROMBOTICOS EN PACIENTES CON 
IME QUE RECIBEN ESTREPTOCINASA y ASPIRINA 
• 
67% '"'L 1 ElFemenlno 
I 
IOMasculmo L-.-__ _ 
DlSTRlBUCIÓN POR GENERO 
TESIS CON ANEXO 1 
. FALLA DE ORIGEN 
MNCC 2000 
COMPARACION DE DOS ANTITROMBOTICOS EN PACIENTES 
CON IME QUE RECIBEN ESTREPTOCINASA y ASPIRINA 
Anterior Inferior 
LOCALIZACION DEL INFARTO 
TESIS CON ,1 
FALLA DE ORIGEN J 
Ap¡ca! 
ANEXO 2 
MNCC 2000 
+ 
COMPARACION DE DOS ANTlTROMBOTICOS EN PACIENTES CON 
IME QUE RECIBEN ESTREPTOCINASA y ASPIRINA 
KllIlp Klmball 4 
KlIllp Klmball 2 
K¡lIlp Klmball 1 
KILLlP KIMBALL AL INGRESO 
ANEXO 3 
MNCC 2000 
4--
35-
3-
25-
2 -
, 
1 5--
1-
i 
05-, 
I 
~ O..J 
COMPARACION DE DOS ANTITROMBOTICOS EN PACIENTES CON IME QUE RECIBEN E5TREPTOCINASA 
y ASPIRINA 
~ 
t;-I 
:::z" ;i 
O~ 
bz:j c;r., 
OQ 
~@ 
~ 
Hlrudlna Hepanna 
AIIl~)(() .d 
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