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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
COMPARACiÓN DE LA EFICACIA DEL BLOQUEO PENEANO VS
BLOQUEO CAUDAL PARA CORRECCiÓN DE HIPOSPADIAS
DISTALES EN PACIENTES DE 1 A 4 AÑOS DE EDAD
T E S I S
PARA OBTENER EL TíTULO DE
ESPECIALISTA EN:
ANESTESIOLOGíA PEDIÁTRICA
PRESENTA: DR.ALBERTO FABIAN COELLO Ruíz
DIRECTOR DE TESIS: DR. JULIO CASTRO ORTEGA
ASESOR DE TESIS: DR. JUAN CARLOS RAMíREZ MORA
1

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE FIRMAS
DRA. REBECA GÓMEZ CHICO VELASCO
DIRECTORA DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICO
DR. JULIO CASTRO ORTEGA
MÉDICO ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGíA ,
PEDIATRICA
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
2

AGRADECIMIENTO

A dios:
Por mantenerme en esta vida tan hermosa, por ser el padre que me acompaña a todos
lados, por permitirme vivir esta experiencia tan maravillosa y en el nombre de Dios
todo poderoso hoy camino en esta vida.

A mi Madre:
Eres mi súper héroe favorito, porque eres una mujer luchadora, con principios, que
sueña con una vida mejor para sus hijos, porque sola decidió sacar adelante a todos
sus hijos y ha logrado transmitir los deseos de superación, dando ejemplos dignos de
lucha y entrega en todo lo que hace, porque gracias a usted madre, hoy puedo ver
alcanzada mi meta.

A mi hijo:
A mi mejor amigo por toda esa chispa, todo ese ángel que tú tienes hijo y que me
contagias, por todo ese ánimo que me brinda esa personita tan maravillosa. Gracias
por apoyarme aun sacrificando todo ese tiempo que no pudimos vivir juntos (esos
partidos de futbol, eventos escolares, cumpleaños). Con todo mi amor y respeto
gracias hijito.

A mis hermanos y hermanas:
Porque cada uno ha sido como un padre y una madre, que me apoyan
incondicionalmente, que me aconsejan, porque sufren mis derrotas, lloran con migo y
también disfrutan los momentos de éxitos y felicidades a mi lado.

A Maritza
Por ser mi pareja, por todo el amor y comprensión que me brindas y por ser esa mujer
que le da equilibrio a mi vida, porque me mantiene todos los días enamorado.

A mis compañeros de residencia:
Dios nos da hermanos biológicos y después nos encontramos con hermanos de vida,
yo me encontré con 4 hermanitas que al pasar de los días, meses y años aprendí a
querer, respetar y amar, hoy estoy agradecido con Dios porque sin el apoyo de ellas
esta residencia no hubiera sido la misma. Gracias: Gesely Abrego, Elena García,
Elizabeth Ruiz, Estelita Viazcan y todos los Rs 4 Me los llevo en el corazón.

INDICE

1. RESUMEN - - - - - - - 4
2. INTRODUCCIÓN - - - - - - - 7
3. MARCO TEORICO - - - - - - 8
4. ANTECEDENTES - - - - - - 25
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN - 26
6. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN - - - - 27
7. JUSTIFICACIÓN - - - - - - - 28
8. OBJETIVOS - - - - - - - 29
9. HIPÓTESIS - - - - - - - 30
10. METODOLOGÍA - - - - - - - 31
11. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO - - - - 34
12. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES - - - - 35
13. RESULTADOS - - - - - - - 37
14. DISCUSIÓN - - - - - - - 42
15. CONCLUSIÓN - - - - - - - 43
16. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES - - - - 44
17. BIBLIOGRAFÍA. - - - - - - - 45
18. ANEXOS. - - - - - - - - 47

RESUMEN
La anestesia caudal se ha convertido en una de las técnicas más utilizadas y
aceptadas dentro de los bloqueos regionales para los niños sometidos a
reparación de hipospadias, sin embargo, los bloqueos nerviosos periféricos
específicos a la zona a intervenir como lo es el bloqueo del nervio dorsal del
pene para corrección de hipospadias distales, puede proporcionar anestesia y
analgesia restringida al sitio de la cirugía. Esto es relevante, porque no todos
los anestesiólogos están familiarizados con los bloqueos nerviosos periféricos
en niños.
Metodología: se realizó un estudio prospectivo donde se analizaron 36
pacientes de entre 1 y 4 años de edad los cuales fueron sometidos a
reparaciones de hipospadias distales, los pacientes se dividieron en dos grupos
grupo A y grupo B, ambos grupos con 18 pacientes cada uno, al grupo A se
otorgó bloqueo nervio dorsal del pene y al grupo B se otorgo bloqueo caudal
ambos grupos con ropivacaína como anestésico local.
Como objetivo general fue la comparación de la eficacia del bloqueo peneano
versus bloqueo caudal para corrección de hipospadias distales en pacientes de
1 a 4 años de edad.

Resultados: Se analizaron 36 pacientes a los cuales se dividieron en grupo A y
grupo B con 18 pacientes cada grupo donde al grupo A se les aplico bloqueo
dorsal del pene y el grupo B se le aplico bloqueo caudal, con respecto a la
edad, peso y talla, se encontraron distribuidos homogéneamente los pacientes
en ambos grupos con mínimos y máximos similares. No se encuentran
dispersión en los resultados edad (media grupo A 3 años 2 meses, grupo B 2
años 8 meses), peso (media grupo A 14.08 kilos y grupo B 12.84 kilos), talla
(media grupo A 92.6 centímetros y grupo B 89.1 centímetros) la duración de la
cirugía (media grupo A 46 minutos y grupo B 54 minutos) y del tiempo
anestésico (media grupo A 67 minutos y grupo B 69 minutos).
Dentro de la seguridad anestésica ambas técnicas anestésicas no alteran las
senología base de la seguridad de nuestro estudio de ± el 20% establecido,
Para la eficacia del presente estudio valorada con la escala CRIES de dolor
5

descrita en el texto, un dolor mínimo se considera menos de 3 puntos, en el
presente estudio el promedio del grupo A y B fue de 2 puntos, utilizando dosis
mínimas de rescate de tramadol en el postoperatorio.

Conclusiones El estudio demuestra que ambas técnicas son igual de eficaces,
seguras y fáciles de administrar. Por lo tanto en el presente estudio podemos
concluir que ambas técnicas son adecuadas y factibles para el uso en la
práctica de la anestesia general y pediátrica.

INTRODUCCIÓN
El manejo anestésico ha ido evolucionando y actualmente permite a la
medicina poder llegar a lugares jamás imaginados, abordar el medio interno de
un paciente para el manejo de su patología y mantenerlo en completa
estabilidad en todos los aspectos, sin responder frente a estímulos por nocivos
y doloroso que estos representen.
Esta rama de la medicina se mantiene en constante evolución día tras día para
mejorar el abordaje de un paciente, causar menos daño, implementar técnicas
menos invasivas, exposición a dosis menos toxicas de medicamentos y con
menores efectos adversos, mejorar sus técnicas y procedimientos, viéndose
reflejados estos logros no solo en la mejor evolución en el posoperatorio de los
pacientes, sino también en los beneficios que contrae a una unidad
hospitalaria, como son una menor estancia y menos costo.
Todos los tipos de cirugía por debajo de la cicatriz umbilical pueden ser
cubiertos por un bloqueo caudal. El objetivo principal del bloqueo caudal es
proporcionar alivio del dolor postoperatorio, la técnica anestésica se puede
realizar en niños anestesiados, también se puede realizar en pacientescompletamente despiertos o en lactantes ligeramente sedados.
Los bloqueos nerviosos periféricos proporcionan analgesia prolongada
restringida al sitio de la cirugía y se debe preferir, por ejemplo, bloqueo
peneano para la circuncisión o bloqueo del nervio ciático para cirugía
podológica. Esto es relevante, porque no todos los anestesiólogos están
familiarizados con los bloqueos nerviosos periféricos en niños.
La anestesia caudal se ha convertido en uno de los más utilizados y aceptados
bloqueos regionales para los niños sometidos a reparación de hipospadias. Sin
embargo, la comodidad del paciente post-operatorio es un problema importante
después de la reparación de hipospadias distal y esto depende de una
adecuada analgesia. El deterioro de la micción y la retención urinaria es un
efecto secundario conocido de la anestesia caudal y su incidencia en la mayor
serie de procedimientos quirúrgicos infraumbilicales oscila entre 0,7 hasta el
7

5,3%, mientras que la reparación de hipospadias parece causar retención
urinaria más que otros procedimientos,
Para prevenir efectos secundarios producidos por el bloqueo caudal se han
realizado bloqueos del nervio dorsal del pene con excelentes resultados
utilizando la aplicación de 0.2 ml/kg de bupivacaina al 0.5%, Ropivacaina al
0.75%, a través de una punción en el espacio subpubico.
Tomando en cuenta la alta demanda de cirugías ambulatorias de pene y la
viabilidad del bloqueo peneano en pacientes pediátricos, es necesario emplear
dicha técnica anestésica para beneficio de los pacientes y para esta institución

MARCO TEORICO
ANATOMIA DEL NERVIO PENEANO
El pene es inervado por el nervio dorsal del pene el cual es rama terminal del
nervio pudendo. El nervio pudendo es rama terminal del plexo sacro,
constituido por rama anterior de S3, S4 y S5, este plexo descansa sobre el
musculo coccígeo, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, se coloca
en la parte interna de la tuberosidad isquiática, se desenvuelve en el conducto
pudendo de Alcock, sigue por el borde del ligamento del sacro tuberoso y se
ramifica en sus ramas terminales. El nervio dorsal del pene pasa por debajo
del pubis, cruza el espacio subpubico sagitalmente de atrás hacia adelante,
ingresa al ligamento suspensorio y luego al pene donde corre a lo largo de la
superficie interna de la fascia de Buck, acompañado por la arteria y vena.
Ambos inervan los dos tercios distales del pene. El primer tercio proximal es
inervado por ramas de los nervios genitofemoral, ilioinguinal y perineal.

El espacio subpúbico, en el cual se encuentra el nervio dorsal, está relleno con
tejido graso areolar. Está cubierto por la capa membranosa de fascia
superficial, denominada fascia de Scarpa, la que se continúa con la fascia de
Buck. Medialmente, el ligamento suspensorio del pene tiende a dividir el
espacio subpúbico en dos compartimientos, siendo con frecuencia completo. 1

Las fascias de la región urogenital tiene gran importancia clínica por su función
de sostén de las estructuras anatómicas, dejando espacios entre ellas a través
de los cuales se escurren exudados y extravasaciones sanguíneas y urinarias
(Flegmón urinoso). La fascia de Scarpa forma una membrana continua a lo
largo de todo el abdomen inferior. En la región abdominal inferolateral la fascia
de Scarpa se une al ligamento de Poupart, atraviesa el anillo inguinal externo y
se prolonga hacia abajo a lo largo del pene y del escroto y llega al periné donde
se une al borde posteroinferior del diafragma urogenital. En el periné esta
fascia se une lateralmente a la rama inferior del pubis y a la rama superior del
isquion y recibe el nombre de fascia de Colles, recubriendo la base del pene.
En el escroto recibe el nombre de dartos. Existe una fascia continua que se
inicia en la porción inferior del abdómen y se extiende hacia abajo para cubrir el
pene, el escroto y la porción anterior del periné. Por debajo de ella existe un
9

espacio potencial en el que pueden acumularse líquidos y exudados. En la
línea media del escroto, el dartos se invierte formando el septum escrotal que
divide a la cavidad escrotal en dos mitades. La fascia profunda o fascia de
Buck del pene se sitúa por debajo del dartos o fascia de Colles y recubre los
cuerpos del pene uniéndose a la albugínea que recubre los espacios
cavernosos. En la parte inferior de los cuerpos cavernosos se fusiona con la
albugínea. Así en el centro del triángulo urogenital del periné existen 4 capas
que recubren los espacios cavernosos que rodean la uretra bulbar. - La capa
perineal de la fascia de Colles - La prolongación profunda de la fascia de Colles
- La fascia de Buck - La albugínea. 2

HIPOSPADIAS
En el desarrollo normal, los pliegues urogenitales se fusionan para formar la
uretra del pene. Una pequeña región de la uretra distal en el glande está
formado por la invaginación de una etiqueta epitelial de superficie. El resultado
de hipospadias es el fracaso parcial o total de la uretra que se pliega para
formar a lo largo de su longitud o un fracaso de los pliegues para el cierre
distal. El alcance del cierre determina la posición del orificio uretral.
Una teoría unificadora que explica la génesis de las hipospadias no ha sido
consensuada aun; probablemente sea multifactorial, la patogénesis de las
10

hipospadias parece consistente con el desarrollo embriológico incompleto
debido a la producción anormal de andrógenos por los testículos fetales, la
sensibilidad de los receptores andrógenos limitada en los tejidos diana de los
genitales en desarrollo, o cese prematuro de la estimulación androgénica
debido a la atrofia de las células de Leydig de los testículos.3

Epidemiología de hipospadias
La incidencia de hipospadias está aumentando y varía geográficamente.
Rangos de prevalencia de 0,26 por cada 1.000 nacimientos (hombres y
mujeres) al nacimiento3. Un estudio reciente prospectivo en países bajos
encontró una tasa de prevalencia para hipospadias 38 por cada 10.000 nacidos
vivos4. Un número de 6 veces mayor a un registro previo. Se reportó una
incidencia mucho menor en Suecia, de 1 en 1.250 varones nacidos vivos. En
1997, 2 sistemas de vigilancia independientes en Estados Unidos, el Programa
de Defectos Congénitos del área Metropolitana de Atlanta y el Programa de
Monitoreo de Defectos de Nacimiento. Reportaron una duplicación de la tasa
de hipospadias en comparación con décadas inmediatamente anteriores.5
La incidencia de todos los tipos de hipospadias aumentó 20,2 a 39,7 por cada
10.000 varones nacidos vivos durante el período de 1970 hasta 1.993 (es decir,
1 de cada 250 varones nacidos vivos era un niño con hipospadias, el programa
de defectos congénitos del área metropolitana de Atlanta informó de un
aumento en la tasa de hipospadias grave de entre 3 veces y 5 veces. Estas
tendencias crecientes, pueden reflejar un diagnóstico más temprano y una
mejora en la calidad de captación de los registros de defectos congénitos.3
En las estadística de cirugías para corrección de hipospadias en el Hospital
Infantil de México, En promedio por mes se realizan de 5 a 7 cirugías y por año
de 60 a 84 cirugías para corrección de hipospadias en los dos tercios distales
del pene (hipospadias glanular, hipospadias subcoronal, hipospadias
mediopeneana) con un tiempo quirúrgico de 60 a 80 minutos, el 50% de las
cirugías se realiza como ambulatoria, con un tiempo de estancia en la
recuperación de 60 a 90 minutos y el 50% de las cirugías hospitalizados con
una estancia posterior a la cirugía de 24 horas aproximadamente. 6
11

Bloqueo dorsal del nervio peneano
Para cirugía de hipospadias el bloqueo del nervio dorsal del pene es utilizado
porque proporciona analgesia sólo para los dos tercios distales del pene.El
bloqueo se realiza fácilmente y tiene una alta tasa de éxito. La bupivacaina,
levobupivacaína, Ropivacaina y lidocaína son los agentes más útiles debido a
su diferente perfil de duración así como la característica de bloqueo que
producen; alguno más motor que sensitivo. La epinefrina nunca debe ser
utilizada para este bloqueo porque la arteria dorsal del pene puede sufrir
vasoespasmo y esto a su vez podría causar necrosis. El bloqueo se realiza por
debajo de la sínfisis del pubis y se avanza la aguja hasta sentir cuando la
aguja atraviesa la fascia de Buck. Se inyecta el anestésico a cada lado de la
línea media en posicione de las 11:00 y 13:00 horas de las manecillas de reloj.
El volumen del anestésico se calcula de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso 3

CLASIFICACION DE HIPOSPADIAS
3
BLOQUEO CAUDAL
La anestesia caudal es la técnica anestésica regional única más importante en
pediatría. La técnica es relativamente fácil de aprender, tiene un historial de
seguridad notable, y se puede utilizar para una gran variedad de
procedimientos. La técnica ha sido revisada en la literatura Inglesa y francesa,
así como en las directrices alemanas y en los libros de texto de anestesia
pediátrica 6.

Glanular
Subcoronal
Distal del pene
Medial
Proximal del pene
Penoescrotal
Escrotal

Perineal
Anterior (50%)
Medio (30%)

Posterior (20%)
12

Indicación, riesgos y beneficios
El bloqueo caudal o bloqueo nervioso periférico; las cirugías debajo del ombligo
pueden ser cubiertos por un bloqueo caudal: como una técnica única. Esto es
relevante, porque no todos los anestesiólogos están familiarizados con los
bloqueos de los nerviosos periféricos en niños. Por otro lado, cabe recordar
que los bloqueos de los nerviosos periféricos proporcionan analgesia
prolongada restringido al sitio de la cirugía y debe ser preferido; El bloqueo
peneano para la circuncisión o bloqueo del nervio ciático para cirugía
podológica. El objetivo principal de bloqueo caudal es proporcionar alivio del
dolor postoperatorio, y se acepta que el bloqueo se lleve a cabo en niños
anestesiados. Sin embargo, algunos expertos utilizan la analgesia caudal como
la técnica anestésica primaria en pacientes completamente despiertos o en
bebés ligeramente sedado. 7
Consideraciones anatómicas
La duramadre y la médula espinal alcanzan niveles más bajos en el canal
espinal en los lactantes (médula espinal al nacer L3, al año de edad en L1 / L2
y la duramadre en S4 al nacer y S2 al año de edad). En los lactantes, el
extremo del saco dural puede estar en una distancia de sólo unos pocos
milímetros de la zona de la punción. En los niños preescolares, la grasa
epidural no organizada facilita un reparto equilibrado de los anestésicos locales
hasta la región torácica. En los niños mayores, que pesen más de 20 kg, una
propagación torácica es más difícil de conseguir. 6
Técnica de bloqueo caudal
Con el paciente en posición decúbito lateral o en decúbito ventral, con apoyo
de un bulto en las crestas iliacas anteriores. Se palpan los cuernos y el hiato
del sacro separados entre sí alrededor de 1 cm. Se introduce la aguja en
dirección cefálica, con Angulo de 45 grados respecto a la piel hasta atravesar
la membrana sacrococcígea y se redirige 30 a 25 grados, hasta encontrar el
espacio epidural. La distancia desde la piel al espacio epidural a nivel sacro
se describe en el siguiente cuadro.
13

Distancia desde la piel hasta el espacio epidural a nivel sacro
< 2 años 1 cm
2 años 1.3 cm
3-4 años 1.5 cm
5-10 años 2 cm
> 10 años 2.4 cm
8
Previa aspiración negativa para sangre o líquido cefalorraquídeo se administra
la dosis del anestésico local, con una velocidad de inyección 1 ml x 3
segundos. Para el cálculo de volumen en nuestro medio para el bloqueo
caudal se utiliza la fórmula de la Dra. Melman que se resume en el siguiente
cuadro:
Fórmula para calcular el volumen en el bloqueo caudal
Calculo de volumen Nivel deseado
1.2 ml x Kg lumbosacro T 12
1.4 nivel abdominal alto T10
1.6 nivel torácico medio T4 – T6
8
Este volumen proporciona 4 mg/kg de bupivacaina al 0.25%.
Se emplean agujas con bisel corto tipo mariposa, el calibre 25 en recién
nacidos, el calibre 23 en lactantes y calibre 21 en escolares.8
8

Sacro Cuerno del Sacro
Hiato Sacro
coxis
Espina iliaca
postero-superior
14

FISIOLOGÍA BÁSICA DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSA
La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje
de 60-90 mV entre las caras interna y externa. Es el potencial de reposo. Se
mantiene por un mecanismo activo dependiente de energía que es la bomba
Na-K, que introduce iones K+ en el interior celular y extrae iones Na+ hacia el
exterior. En esta situación los canales de sodio no permiten el paso de este ion;
están en estado de reposo. 8,9

7
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la
permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de
acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana
nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo
uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma. Esta acción se
verá influenciada por.

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa
2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.
3. Las características farmacológicas del producto.
Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y
temperatura sin bloqueo de fibras motoras), y también nos determinará la
15

llamada "concentración mínima inhibitoria", que es la mínima concentración del
anestésico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa.9
Clasificación de los nervios periféricos, según el tamaño de las fibras y las
propiedades fisiológicas.

11
Estructura química de los anestésicos locales
Todos los anestésicos locales responden a una estructura química
superpuesta, que se puede dividir en cuatro subunidades

3
Estructura química de los AL.
Subunidad 1: núcleo aromático
Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molécula. Está formada
por un anillo bencénico sustituido. La adición de más grupos a este nivel
aumentará la liposolubilidad.
16

Subunidad 2: unión éster o amida
Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y
determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula: los amino-ésteres
son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y las amino-
amidas a nivel hepático, siendo estas últimas más resistentes a las variaciones
térmicas.
Subunidad 3: cadena hidrocarbonada
Generalmente es un alcohol con dos átomos de carbono. Influye en la
liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la
duración de acción y en la toxicidad.
Subunidad 4: grupo amina
Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas
plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Según los
substituyentes del átomo de nitrógeno variará el carácter hidrosoluble de la
molécula. 3
Otra característica de estas moléculas, excepto la de lidocaína, es la existencia
de un carbono asimétrico, lo que provoca la existencia de dos esteroisómeros
"S" o "R", que pueden tener propiedades farmacológicas diferentes en cuanto a
capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas
"S" son menos tóxicas. La mayoría de preparados comerciales están
disponibles en forma racémica de anestésico local, excepto la ropivacaína,
constituida tan solo por el enantiómero S-Ropivacaina. La clasificación según la
estructura química de los anestésicos locales se muestra en el siguiente
cuadro:

Tipo éste Tipo amida
- cocaína
- benzocaína- procaína
- tetracaína
- 2-cloroprocaína
- lidocaína
- mepivacaína
- prilocaína
- bupivacaina
- etidocaína
- ropivacaína
9

Características de los anestésicos locales

Las principales características que definen a los anestésicos locales son:

Potencia anestésica: Determinada principalmente por la lipofília de la molécula,
ya que para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben
atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos.

Duración de acción: Está relacionada primariamente con la capacidad de unión
a las proteínas de la molécula de anestésico local.

Latencia: El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el
pKa de cada fármaco.

Características farmacológicas de los principales anestésicos locales.9,10

Farmacología y farmacocinética de los anestésicos locales
Hay dos clases de anestésicos locales de utilidad clínica, las amino-amidas
(amidas) y los amino-ésteres (ésteres). Las amidas se degradan en el hígado
por enzimas del citocromo P450, mientras que los ésteres se hidrolizan
principalmente por las colinesterasas plasmáticas. Estas vías de degradación
son importantes porque dan cuenta de algunas de las diferencias en la
distribución y el metabolismo de los anestésicos locales en niños. 10
Amidas
Anestésicos comúnmente usados en anestesia pediátrica incluyen lidocaína,
bupivacaina y Ropivacaina. La elección del agente depende con más
frecuencia de la velocidad deseada de inicio y la duración de la acción del
anestésico, pero en lactantes y niños, las cuestiones relacionadas con la
toxicidad potencial también son importantes. En comparación con un adulto, el
hígado neonatal ha limitado la actividad enzimática para metabolizar y
biotransformar drogas. La capacidad de oxidar y reducir las drogas, en
particular, es disminuida. A pesar de las diferencias en la actividad oxidativa del
hígado neonatal, las tasas de descomposición de plasma de dosis únicas de
ambos lidocaína y bupivacaina son similares en adultos y neonatos, aunque
hay datos contradictorios. Los recién nacidos no metabolizan mepivacaína, con
la mayor parte de ella excreta inalterada en la orina. Las reacciones de
conjugación son muy limitados en el nacimiento y no llegan a los niveles de
adultos hasta aproximadamente 3 meses de edad.
Los escolares también difieren de los adultos con respecto a la farmacocinética
de los anestésicos locales. Los niños alcanzan concentraciones plasmáticas
máximas de los anestésicos locales amida más rápidamente que los adultos. El
volumen de distribución en estado estacionario de amidas en los niños es
mayor que en los adultos, mientras que sus espacios libres son similares.
Debido a que la vida media de eliminación se relaciona con el volumen de
distribución y el aclaramiento.
19

Un volumen en estado estacionario de distribución mayor prolonga
directamente la vida media de eliminación. Sin embargo esta prolongación de
la vida media, es probablemente de poca importancia clínica para la
administración de una dosis única, pero puede tener profundas consecuencias
para la administración continua; es decir, el fármaco puede acumularse durante
varios días, con un comienzo insidioso de toxicidad. El riesgo de acumulación
del fármaco con dosis repetidas, así como infusiones continuas parece estar
aumentado significativamente en los neonatos y los niños. 8,9
Ropivacaína
La ropivacaína es un anestésico local tipo amida. Al igual que la
levobupivacaína, es un L-enantiómero que ha reducido los riesgos de toxicidad
cardíacos y neurológicos en comparación con bupivacaina. La ropivacaína
tiene un menor grado de bloqueo motor de potencia equianalgésica. La
ropivacaína se ha convertido en un anestésico local utilizado comúnmente en
pacientes pediátricos, con tiempos de inicio similar a bupivacaina y duración de
la acción similar o tal vez un poco más largo que la bupivacaina. La eliminación
de la droga fue de 7,5 ml / kg por minuto, y la vida media terminal fue de 3,2
horas. La ropivacaína produce un bloqueo selectivo de las fibras Aδ y C, sin
producir bloqueo motor.
Los pocos estudios clínicos en lactantes y niños disponibles en la actualidad no
reportan un diferencial de bloqueo motor sensorial detectable, en contraste con
los datos de los adultos. Varios estudios clínicos en lactantes y niños informan
de una duración prolongada de la analgesia con ropivacaína, a pesar de utilizar
una solución de la reducción de potencia. Aunque todavía hay pocos datos
disponibles en niños, el potencial de disminución de la toxicidad hace de la
ropivacaína un agente atractivo en este grupo de edad. La mayoría de los
informes en la literatura han utilizado una solución de 0.75 - 0,2%. El volumen
de medicamento inyectado fue similar a la de la bupivacaina y dependía del
tipo de bloque y el tamaño del niño. Se han utilizado concentraciones de 0,1%
para infusiones con opioides para la analgesia postoperatoria continua. 8,9

Dosis máximas recomendadas y duración de la acción del uso común de
anestésicos locales.
Dosis máxima recomendada y duración de acción de los anestésicos locales
comúnmente usados.
Anestésicos locales Dosis máxima (mg/kg) Duración de acción
(min)
Procaina 10 60 - 90
2-cloroprocaina 20 30 – 60
Tetracaína 1.5 180 – 600
Lidocaína 7 90 – 200
Mepivacaína 7 120 – 240
Bupivacaina 2.5 180 – 600
Ropivacaína 3 120 - 240
8
Toxicidad de los anestésicos locales
Con la excepción de los efectos poco comunes, tales como la producción de
metahemoglobinemía, los principales efectos tóxicos de los anestésicos locales
están en el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central. Los
anestésicos locales atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, para
causar alteraciones en la función del SNC. Una secuencia consistente de
síntomas se puede observar como las concentraciones de anestésicos locales
en plasma aumentan progresivamente, aunque esto puede no ser fácilmente
evidente en lactantes y niños pequeños. Debido al umbral más bajo para la
toxicidad cardíaca con bupivacaina y toxicidad en el SNC puede ocurrir casi
simultáneamente en lactantes y niños.
La unión a proteínas plasmáticas es el factor farmacológico más importante
que determina la toxicidad de los anestésicos locales, en particular para
amidas, porque es la fracción libre de la droga que produce toxicidad (no
unido). Las concentraciones de proteínas plasmáticas reducidas provocan
mayor fracción libre, con mayor potencial de toxicidad. Las concentraciones de
ambos albúmina y la glicoproteína-α1 ácida son menores en los recién nacidos,
21

produciendo diferencias clínicamente importantes en la fracción libre de los
anestésicos locales tipo amida en los recién nacidos, a diferencia de los
adolescentes y adultos. Las concentraciones significativamente mayores de
lidocaína y bupivacaina libre en lactantes y neonatos se atribuyen
principalmente a la disminución del nivel de glicoproteína-α1 ácida. Que es la
proteína de unión primaria de estos fármacos.
Los datos actuales sugieren que la concentración plasmática de fármaco libre
puede ser un 30% mayor en los lactantes menores de 6 meses de edad y aún
mayores en los neonatos prematuros que en los adolescentes.
Sitio de la inyección
La inyección de anestésicos locales en áreas muy vasculares conduce a
mayores concentraciones en sangre que la misma dosis inyectada en áreas
menos vasculares. El orden de la captación (es decir, la concentración máxima
en sangre) de los anestésicos locales (en orden de mayor a menor) con
bloques regionales en los adultos es:
I = intercostal
C = caudal
E = epidural
Bloque = bloqueo de nervios periféricos
Se requieren estudios para determinar si este orden es cierto para los niños.9
Anestésicos inhalados
La potencia de losagentes inhalados se define en términos de Concentración
Alveolar Mínima (MAC). El MAC en la que el 50% de los pacientes no se
mueven en la incisión de la piel se denomina 1 MAC. Esto varía entre los
anestésicos inhalatorios y en general es inversamente proporcional a la
solubilidad de los lípidos. MAC también se ha determinado que el 50% de los
sujetos responden a otras formas de estímulos, tales como la intubación
endotraqueal (MACINT), la inserción de una máscara laríngea (MACLMA), y
22

extubación endotraqueal (MACEXT) y en términos de concentración en la que
el 50% de los sujetos tienen otros tipos de respuestas para los estímulos
definidos, como respuesta hemodinámica al dolor (MacBar) o despertar
(MACAWAKE). El MACINT es normalmente 50% más alto que MAC, mientras
que MACLMA es similar a MAC. MacBar es aproximadamente 30% mayor que
MAC. MACEXT es de aproximadamente 25% menos de MAC, mientras que
MACAWAKE para la mayoría de los anestésicos inhalatorios es de
aproximadamente 30% de MAC. Estas relaciones son a menudo dependiente
de los agentes; MACAWAKE de halotano y óxido nitroso es relativamente alta
en 0,5 MAC. MAC y MacBar pueden reducirse significativamente mediante la
adición de agentes antinociceptivos, tales como los opioides. Por el contrario,
MACAWAKE es menos afectado por estos agentes 12.
Concentración alveolar mínima de los anestésicos volátiles en niños
Parámetros MAC concentración anestésico
Halotano
Neonatos 0.87
1-6 meses 1.2
15 (+-) 7 meses 0.94
Isofluorano
Pretermino < 32 SDG 1.28
Pretermino 32 – 37 SDG 1.41
7 – 30 meses 1.69
4 – 10 años 1.69
Sevofluorano
Neonatos
1 – 6 meses 3.3
6 – 12 meses 3.2
6 – 12 meses 2.5
1 – 3 años 2.6
2 – 12 años 2.3 – 2.5
Desfluorano
Neonatos 9.16
1 – 6 meses 9.42
6 – 12 meses 9.92
1 – 3 años 8.72
3 – 5 años 8.62
5 – 12 años 7.98
13

Sevofluorano
El sevoflurano es un anestésico metil isopropil cetona éter polifluorado, es el
primer anestésico éter ampliamente utilizado para la inducción de la anestesia
en niños.
El sevoflurano es único entre los anestésicos éter utilizados en la actualidad en
los niños no premedicados, es bien tolerado cuando se administra para la
inducción de la anestesia, incluso sin óxido nitroso. Las incidencias de apnea,
tos, laringoespasmo, y desaturación durante la inducción de la anestesia con
sevoflurano y halotano son pocos y similares con los dos anestésicos.
Sin embargo, la inducción de la anestesia con sevoflurano no siempre es sin
incidentes. Casos raros de espasmos de la cara o las extremidades
generalmente se disipan rápidamente a medida que aumenta la profundidad de
la anestesia. Si la concentración inspirada de sevoflurano se aumenta
lentamente (es decir, en 0,5% a incrementos de 1% cada pocas respiraciones),
una fase de excitación prolongada puede sobrevenir durante la inducción. Esto
puede ser obviado por el aumento de la concentración inspirada de sevoflurano
muy rápidamente, sin inducir respuestas reflejas de las vías respiratorias. Otras
técnicas para la rápida inducción de la anestesia en niños con sevoflurano han
incluido una respiración única (capacidad vital) de inducción con sevoflurano
8%. El sevoflurano mantiene la homeostasis cardiovascular en lactantes y
niños. A 1 MAC para el sevoflurano, el ritmo cardíaco por lo general se
mantiene en los lactantes y los niños, aunque raros casos de una disminución
de la frecuencia cardíaca, particularmente en concentraciones superiores a 1
MAC. La presión sistólica se reduce por lo general 20% a 25% de los valores
despierto. Las arritmias durante la anestesia con sevoflurano son poco
comunes.
El sevoflurano se degrada tanto in vivo (al fluoruro inorgánico y
hexafluoroisopropanol) e in vitro (a través de la hidrólisis alcalina en presencia
de cal sodada o Baralyme a cinco compuestos (A, E). In vivo, el sevoflurano es
24

metabolizado por la isoenzima microsomal CYP IIE1 en el hígado y en los
riñones. La concentración plasmática máxima de fluoruro inorgánico es
proporcional a la duración de la exposición al sevoflurano en niños. Sin
embargo, no ha habido casos de nefrotoxicidad inducida por sevoflurano. La
ausencia de nefrotoxicidad puede ser por la rápida eliminación de sevoflurano y
el pequeño grado de metabolismo intrarrenal de sevoflurano, la supuesta
fuente de inorgánica nefrotoxicidad es inducida por fluoruro. El sevoflurano es a
la vez absorbido y degradado en presencia de cal sodada y Baralyme,
produciendo solamente el compuesto A en concentraciones significativas;
hasta 20 a 40 ppm en circuitos cerrados en los seres humanos. En los
lactantes y niños, las concentraciones del compuesto A durante la anestesia
con sevofluorano aumenta con circuito cerrado. En concentraciones de hasta
100 ppm por 3 horas.12

ANTECEDENTES
La anestesia caudal es una anestesia sencilla y muy segura: En una auditoría
retrospectiva de informes sobre más de 158 000 pacientes, no hubo reporte de
daños permanentes, y dos estudios prospectivos bien hecho que examinaron
12 111 y 8493 caudales, respectivamente, mostró los mismos resultados
beneficiosos. En general, bloqueo neuroaxial tienen un mayor número de
efectos secundarios y complicaciones en comparación con los bloqueos
nerviosos periféricos, pero, sorprendentemente, no hay un solo caso de
absceso epidural, hematoma epidural o paraplejia después de un bloqueo
caudal de una sola dosis en la literatura del mundo. 7
La anestesia caudal es la técnica anestésica regional sola más importante en
pediatría. La técnica es relativamente fácil de aprender, tiene un historial de
seguridad notable, y se puede utilizar para una gran variedad de
procedimientos. La técnica ha sido revisada en la literatura Inglesa y francesa,
así como en las directrices alemanas y en los libros de texto de anestesia
pediátrica. 14,15
Dentro del manejo anestésico para la cirugía de circuncisión se realiza bajo
anestesia general combinada con bloqueo del nervio dorsal del pene., como
una técnica de analgesia para el dolor postoperatorio. Se realizaron diversos
estudios donde el propósito fue comparar el bloqueo del nervio dorsal del pene
como el único procedimiento anestésico comparando otro grupo donde se
otorgaba anestesia general y bloqueo del nervio dorsal del pene para cirugías
del tercio distal del pene, donde no se encontraron mayores complicaciones de
los bloqueos con adecuada anestesia para el transquirurgico y adecuada
analgesia postoperatoria en el grupo de bloqueo dorsal del pene, además con
disminución en el tiempo de estancia hospitalaria así como disminución de la
morbilidad. 16,17,18

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En los últimos años, la mayor parte de las intervenciones urológicas menores
en niños, se manejan de forma ambulatoria.
La anestesia regional ha demostrado ser segura para el manejo del paciente
ambulatorio,
Los pacientes con hipospadias pueden ser manejados con técnicas seguras y
menos invasivas que brinden adecuadas condiciones perioperatorias,
garantizando una analgesia postoperatoria óptima y un egreso seguro.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Es igual de eficaz la anestesia con bloqueo peneano que con bloqueo caudal,
para los pacientes que son sometidos a correcciones de hipospadias distales
en pacientes de 1 a 4 años de edad?

JUSTIFICACIÓN
Es de nuestro interés para realizar esta investigación además de validar una
alternativa de manejo anestésico regional diferente al bloqueo caudal; sin
abordar el neuroeje, describimos los siguientes puntos:
• Los procedimientos quirúrgicos de cirugías urológicas como sondilataciones uretrales, circuncisiones y corrección de hipospadias,
suelen ser procedimientos de corta duración, así como ambulatorios.

• Dependiendo la técnica anestésica empleada se pueden presentar los
riesgos o complicaciones así como también modificar el tiempo de
recuperación y egreso del paciente de la institución.

• Disminuir la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes, además del
costo financiero para el hospital.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Objetivo general
• Comparación de la eficacia del bloqueo peneano versus bloqueo caudal
para corrección de hipospadias distales en pacientes de 1 a 4 años de
edad.

Objetivo específico
• Valorar la eficacia anestésica del bloqueo peneano contra el bloqueo
caudal para la realización de corrección de hipospadias distales en
pacientes de 1 a 4 años de edad.

Objetivo secundario
• Evaluar la analgesia posterior al bloqueo peneano para corrección de
hipospadias distales en pacientes de 1 a 4 años de edad.

HIPÓTESIS

La administración del bloqueo peneano otorgará adecuada anestesia igual que
con la técnica de bloqueo caudal, en pacientes de 1 a 4 años de edad que
serán sometidos a corrección de hipospadias distales.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio: Ensayo clínico, aleatorizado

TAMAÑO DE LA MUESTRA
• De forma aleatoria, se realizará bloqueo peneano en 21 pacientes y
bloqueo caudal en 21 pacientes, en un total de 42 pacientes a los que
se llevara a cabo cirugía para corrección de hipospadias distales.

MATERIALES Y METODOS
Obtención del consentimiento informado de la técnica anestésica y autorización
del padre o tutor.
Ambos grupos se premedicarán con midazolam 500 mcg/kg vía oral en 5 ml de
jugo de manzana 30 minutos previos al procedimiento y en caso de contar con
un acceso venoso midazolam 100 mcg/kg IV, en sala de quirófano se iniciara
monitoreo a base de electrocardiografía continua, presión arterial no invasiva,
saturación de oxigeno; se iniciara inducción inhalatoria con técnica de volumen
corriente con sevofluorano a 5 vol.% oxígeno a 5 litros por minuto, con
mascarilla facial hasta alcanzar la inconsciencia, posteriormente, se canalizara
vía periférica en caso de no contar con una y se mantendrá a 1 CAM BAR para
la edad hasta aplicar anestesia regional, posteriormente se mantendrá a 1
CAM para sedación para la edad.

Grupo A se realizará bloqueo dorsal del pene (Ropivacaína 0.75%) 0.2 ml/kg. El
bloqueo se realiza por debajo de la sínfisis del pubis y se avanza la aguja. Se
sentirá cuando la aguja cruce la fascia de Buck. Se Inyectara la mitad de la
dosis calculada una a cada lado de la línea media en posiciones de las 11:00 y
13:00 horas de las manecillas de reloj, con latencia de 20 minutos.

Grupo B se realizará bloqueo caudal (Ropivacaina 0.2%) volumen de 1.2 ml/kg.
Con una latencia de 20 minutos.
En bloqueos fallidos se realizará anestesia general balanceada.

Analgesia transanestésica: paracetamol 15 mg/kg/dosis IV.

Analgesia postoperatoria:

En el postoperatorio se utilizará la escala de CRIES para evaluar el dolor.
Paracetamol 15 mg/kg/dosis IV c/6 horas.
En caso de CRIES >4 se administrara tramadol 0.5mg/kg/dosis IV PRN.

VARIABLES
 Variable independiente: Bloqueo peneano, bloqueo caudal.

 Variable dependiente: Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno.

 La eficacia se medirá con la estabilidad hemodinámica en el
transquirurgico, tomando en cuenta la presión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno. Siendo
aceptable una diferencia no mayor al 20% de su basal.

 Frecuencia de medición:

 Mediremos T/A, FC, SPO2, FR, durante el transanestésico cada 5
minutos.
 En el postoperatorio cada 5, 15, 30, 60, 90 minutos, 4 , 6, 12 y 24
horas.
 Realizaremos registros en los formatos destinados para la
recolección de datos.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Pacientes de 1 a 4 años de edad.
 Niños sometidos a cirugías de pene (corrección de hipospadias distales).
 Pacientes con ASA I-III.
 Consentimiento anestésicos firmados por los padres.

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
 Pacientes con discrasias sanguíneas.
 Pacientes alérgicos a la Ropivacaína.
 Pacientes que estén en tratamiento con anticoagulantes.
 Pacientes con parálisis cerebral infantil.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
 Pacientes en los que se tenga que cambiar la técnica anestésica.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

 Se realizará un vaciado a una hoja de cálculo.

 Análisis de datos: se entregaran los datos del concentrado a un analista
quien se encargara de interpretar los datos. Este analista no sabrá la
distribución de los grupos A o B con respecto a las técnicas estadísticas.

 Los datos serán analizados con el software SPSS que es un programa
estadístico informático.

DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Definición
Conceptual Operacional tipo

EDAD
Tiempo cronológico
transcurrido desde el
nacimiento hasta el evento
anestésico

La que el paciente refiera

Cuantitativa

Grupo de edad

Periodo de edad en la que
los pacientes son evaluados

1 a 2 años
2 a 3 años
3 a 4 años

cualitativo

Tensión arterial
Es la resistencia que ejerce
el paso de la sangre a través
de los vasos sanguíneos,
medida en mmHg medida
con monitor,
Hipertensión: cuando se presenta un
aumento del 20% en relación a la basal.
Sin modificaciones: cuando no existe
cambios mayores del 20% en relación a la
cifra basal. Hipotensión: cuando se
presenta disminución del 20% en relación
de la basal.

cuantitativa
Frecuencia
cardiaca
Numero de latidos por
minuto del corazón
Bradicardia: frecuencia cardiaca inferior a
los 70 latidos por minuto, Taquicardia
frecuencia cardiaca superior a los 110
latidos por min O > 20% de la basal.

cuantitativa
Frecuencia
respiratoria
Es el número de
respiraciones que efectúa un
ser vivo en un lapso de
minuto.
Bradipnea: frecuencia respiratoria menor a
23 por minuto. Taquipnea: frecuencia
respiratoria mayor a 40 por minuto.
cuantitativa
Oximetría de
pulso
Saturación venosa Numérica y nominal
Desaturacion inferior a 95%
Optimo 95 a 100 %

cualitativa
CRIES Escala a utilizar para medir
la presencia o ausencia de
dolor en pacientes
pediátricos en el
postoperatorio.
Numérica y nominal
0 sin dolor
1 a 3 dolor leve
4 a 7 dolor moderado

cualitativa
36

8 a 10 dolor intenso
Satisfacción Acción o efecto de satisfacer
o satisfacerse
0 Malo, bueno, excelente cualitativo
Ramsay Escala a utilizar para la
medición del estado de
alerta en el postoperatorio.
1 = Ansioso, agitado, inquieto
2 = Cooperador, tranquilo
3 = Sedado pero atiende las ordenes
4 = Dormido con respuesta rápida al ruido
5 = Dormido con respuesta lenta al ruido
6 = Dormido sin respuesta al sonido

cualitativo
Efectos
adversos
(depresión
respiratoria,
retención
urinaria,
edemas y
hematomas en
sitio de
punción)
Efectos no deseados de un
medicamento
Presente o ausente.

Cualitativo
EFICACIA Es la capacidad de alcanzar
el efecto que espera o se
desea tras la realización de
una acción
Presente o ausente cualitativo
37

RESULTADOS
Se obtuvieron 36 niños del estudio los cuales se dividieron de acuerdo a la
gráfica uno.
GRAFICA 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO ALOS GRUPOS
ASIGNADOS

TABLA 1
COMPARACIÓN DE LAS EDADES DE LOS GRUPOS A Y B

TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE PESO Y TALLA EN LOS GRUPOS A Y B

TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS TIEMPOS ANESTÉSICOS Y QUIRÚRGICOS DE
LOS GRUPOS A Y B.

FIGURA 1 .
COMPARACIÓN DE PRESIONES SISTOLICAS EN LOS GRUPOS A Y B

50
70
90
110
GRUPO A
GRUPO B
39

FIGURA 2
COMPARACIÓN DE LAS PRESIONES DISTOLICAS DE LOS GRUPOS A Y B

FIGURA 3
COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA DEL GRUPO A Y B

0
10
20
30
40
50
60
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO A
GRUPO B
50
60
70
80
90
100
110
120
GRUPO A
GRUPO B
40

FIGURA 4
COMPARACIÓN DE LA OXIMETRÍA DE PULSO EN % EN LOS GRUPOS A Y
B

FIGURA 5
COMPARACIÓN DE LA ESCALA DE CRIES PARA DOLOR EN LOS GRUPOS
A Y B

GRUPO A
GRUPO B
90
92
94
96
98
100
GRUPO A
GRUPO B
1
10
GRUPO A
GRUPO B
41

TABLA 4
COMPARACIÓN DE LAS NECESIDADES DE RESCATES DEL TRAMADOL
DEL GRUPO A Y B
1 RESCATE 2 RESCATES
GRUPO A 8 (44%) 1 (5%)
GRUPO B 9 (50%) 1 (5%)

DISCUSIONES
En el presente trabajo se compararon 2 técnicas anestésicas ya descritas de
varios años; el bloqueo caudal y el bloqueo de pene; descrito para cirugía de
circuncisión, de resección de quistes o de algunas otras patologías como la
descrita para el presente trabajo donde las hipospadias distales ocuparon
nuestra atención. Existen publicados trabajos con el uso de varios anestésicos
locales pero ninguno comparando el mismo anestésico local en ambas
técnicas.
Los resultados del presente nos muestra que la gráfica 1, tabla 1 y tabla 2, se
encuentran distribuidos homogéneamente los pacientes en ambos grupos con
mínimos y máximos similares. No se encuentran dispersión en los resultados,
lo que nos habla de una aleatorización adecuada.
Además no se encuentran diferencias tanto en los tiempos anestésicos como
quirúrgicos, siendo similares en ambos grupos lo que descarta que la técnica
quirúrgica y aún más el tiempo influyan sobre los resultados del tiempo
anestésico.
En la literatura internacional los tiempos promedios son similares a los
obtenidos dentro de este estudio, lo que nos habla de factibilidad y facilidad en
proporcionar técnicas anestésicas tradicionales sin repercusiones en los
pacientes.
Dentro de nuestros objetivos la seguridad anestésica tiene un factor primordial,
de acuerdo a los resultados obtenidos y graficados en las figuras 1, 2, 3 y 4,
nos muestran que ambas técnicas anestésicas no alteran las senología base
de la seguridad de nuestro estudio de ± el 20% establecido, comparado con la
literatura internacional fue similar los resultados obtenidos.
Para la eficacia del presente estudio valorada con la escala CRIES de dolor
descrita en el texto, un dolor mínimo se considera menos de 3 puntos, en el
presente estudio el promedio del grupo A fue de 2 en el transcurso de 4 horas y
disminuyendo a 0 hasta las primeras 24 horas, mientras que en el grupo B el
CRIES de 2 se mantuvo hasta las 12 horas. Que estadísticamente y
clínicamente no es significativo. El confort para el paciente y la satisfacción de
los padres fue mejor en el grupo A, apoyado según resultados de la tabla
número 4 en el cual ocupo 1 paciente 1 rescate más de analgesia para el
postoperatorio que el grupo A; aunque mencionado con anterioridad cabe
resaltar que únicamente se administró para evitar dolor al paciente y mejorar la
satisfacción a los familiares. Y que no existen diferencias en cuanto al inicio de
administración de rescates y el último administrado en ambos grupos que fue
posterior a la cirugía y el último a las 12 horas para ambos grupos.
43

CONCLUSIONES
En el presente estudio; al comparar dos técnicas anestésicas regionales para
un solo tipo de cirugía en urología pediátrica. Una considerada como el
estándar de oro (bloqueo caudal) y la otra técnica: el bloqueo peneano. Que
fue de nuestro interés por no invadir el neuroeje. Sin embargo no tan utilizado
ni difundido por el desconocimiento de la técnica e incluso del fundamento
anatómico.
El estudio demuestra que ambas técnicas son eficaces, seguras y fáciles de
administrar; además el bloqueo peneano disminuye la cantidad de volumen de
anestésico local administrado. Por lo tanto en el presente estudio podemos
concluir que ambas técnicas son adecuadas y factibles para el uso en la
práctica de la anestesia general y pediátrica.

Cronograma de actividades

ActividadjM
es
Elaboración
de protocolo.
Aprobación y
planeación.
Recolección
de datos
Obtención de
resultados
Análisis
estadístico
Entrega de
resultados
Publicación
de resultados
Enero Febrero
***
**** **********
Marzo-
Abril
**********
Mayo-
Junio
****
Julio
*****
*** **
***
***
45

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS
COMPARACIÓN DE LAEFICACIA DEL BLOQUEO PENEANO VS BLOQUEO
CAUDAL PARA CORRECCIÓN DE HIPOSPADIAS DISTALES EN PACIENTES DE
1 A 4 AÑOS DE EDAD

FOLIO FECHA No. cama:
NOMBRE
EDAD

PESO TALLA
VALORACION ASA

DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO:

DIAGNOSTICO POSQUIRURGICO:

CIRUGIA PLANEADA:

CIRUGIA REALIZADA:

COMPLICACIONES ANESTESICAS O COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Grupo de estudio (A) bloqueo de pene. (B) bloqueo Caudal

Signos vitales basales y hora
de toma: T/A: FC: FR: %SPO2
Signos vitales y
hora del bloqueo:
5‘ 10 15’ 20’ 25’ 30’ 40 50 60 70’ 80’ 90 100 110 120 130 140
T/A:
FC:
FR:
SPO%:
SEVOFLUORANO
vol. %

Signos vitales al inicio de cirugía T/A: FC: FR: %SPO2
Signos vitales al finalizar cirugía y
hora que finaliza:
T/A FC: FR: % SPO2
ANESTESICOS y/o coadyuvantes
UTILIZADOS fuera del material y métodos
Ramsay de egreso:
Tiempo anestésico Tiempo quirúrgico
OBSERVACIONES:
48

0: sin dolor. 1 – 3 dolor leve. 4 – 7 dolor moderado 8 – 10: dolor intenso
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
NIVEL DESCRIPCION
1 Con ansiedad y agitacion o inquieto.
2 Cooperador, orientado y tranquilo
3 Somnoliento. Responde a estimulos verbales normales. Dormido
4 Respuesta rapida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo
5 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo
6 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo
HORA DE INGRESO A RECUPERACION:
VALORACIÓN POSTANESTESICA (CRIES)
Puntuación del 0 al 2 5’ 15 30’ 60’ 90’ 4 hrs. 6 hrs. 12 hrs. 24 hrs.
Sin llanto o llanto que no es
de tono agudo (0)

Llanto agudo pero consolable
(1)

Llanto agudo inconsolable (2)
No requiere oxigeno (0)
Requiere < 30% de oxigeno (1)
Requiere > 30% de oxigeno (2)
PA Y FC estable o menor a la
basal (0)

PA o FC aumentada < 20% del
basal (1)

PA o FC aumentada > 20% del
basal (2)

Sin ceño fruncido (0)
Solo ceño fruncido (1)
Ceño fruncido y quejido de
tonalidad baja sin llanto (2)

El niño a dormido
continuamente (0)

El niño ha despertado
frecuentemente (1)

El niño ha estado
constantemente despierto (2)

TOTAL (CRIES)
Tramadol dosis de rescate
49

CARTA DE CONSENTIMIENTO ANESTÉSICO

Folio: ____________

México D.F. a ___ de __________________ del 2015.

Voluntariamente accedo que mi hijo participe en el protocolo de investigación titulado:
Comparación de la eficacia del bloqueo peneano vs bloqueo caudal para corrección de
hipospadias distales en pacientes de 1 a 4 años de edad. El protocolo está registrado y
aprobado por el Comité de Investigación del Hospital infantil de México Federico Gómez. Con
número de registro _________.

Se me ha explicado que el propósito de este procedimiento es brindarle a mi hijo la técnica
anestésica más apropiada para este tipo de cirugía. El objetivo de la técnica anestésica, es
proporcionara anestesia en el sitio quirúrgico, manejando adecuadamente el dolor
transquirurgico, así como, La analgesia postoperatoria, asegurando así una pronta
recuperación.

Se me ha informado que el beneficio de esta anestesia es ser más específico, anestesiar la
región exclusivamente a intervenir, con esto disminuir la morbi-mortalidad que se puede
presentar por el uso de otros anestésicos, así como disminuir la manipulación de la vía aérea.

Los riesgos del procedimiento, puede ser, hematoma en el sitio de la punción, administración
intravascular o alergia al anestésico.

Ya que mi hijo cumple con los criterios del mismo para ser seleccionado. Mi participación
consistirá en aceptar la técnica anestésica propuesta. Accedo a informar los datos que sean
solicitados por el investigador, durante la estancia intrahospitalaria y autorizo al investigador y a
sus colaboradores a localizarme en mi domicilio particular en caso necesario.

Se me ha garantizado recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda
acerca del procedimiento en cualquier momento del estudio a realizar, al número de teléfono
(9611744542).

El investigador se compromete a respetar la moral de mi hijo, pudor, privacidad y anonimato en
caso de presentación o publicaciones posteriores de la información del presente proyecto. Así
como de tener la libertad de abandonar el estudio cuando yo así lo considere sin que por ello
se afecte la calidad de la atención médica.

_______________________________ ____________________________ _____________________________
PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Marco Teórico
Antecedentes
Planteamiento del Problema
Pregunta de Investigación
Justificación
Objetivos del Estudio
Hipótesis
Metodología
Plan de Análisis Estadístico
Descripción de las Variables
Resultados
Discusiones
Conclusiones
Cronograma de Actividades
Bibliografía
Anexos