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Aprendiendo Medicina
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INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: P R E S E N T A DR. EMILIO ALBERTO PAREDES CANCHE DIRECTOR(A) DE TESIS DR. MARÍA GUADALUPE CHÁVEZ ÁLVAREZ TESIS COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA INSTALACION DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO ANESTESIOLOGÍA Ciudad Universitaria, Cd. Mx 30 de agosto 2019 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN Leslie Texto escrito a máquina FACULTAD DE MEDICINA Leslie Texto escrito a máquina UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 2 Vo. Bo. __________________________________________________________________ DRA. LOURDES NORMA CRUZ SANCHEZ Directora del Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez Vo. Bo __________________________________________________________________ DR. EMMANUEL MELGAREJO ESTEFAN Coordinador de Enseñanza del Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez Vo. Bo __________________________________________________________________ DR. ADRIANA VELAZQUEZ FUENTES Jefa del Servicio de Anestesiología del Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez Vo. Bo __________________________________________________________________ DRA. MARÍA GUADALUPE CHÁVEZ ÁLVAREZ Director de Tesis Médico Adscrito del Servicio de Anestesiología del Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez __________________________________________________________________ DR. EMILIO ALBERTO PAREDES CANCHE Presentador de Tesis Médico Residente de Anestesiología Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 3 INFORMACIÓN GENERAL PROTOCOLO NO. DE REGISTRO 229.2019 Título: complicaciones asociadas con la instalación de la analgesia epidural en el trabajo de parto *Servicio(s): Anestesiología *Unidad Médica(s): Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del ISSSTE *Delegación(s): Álvaro Obregón, Ciudad de México Fecha: 30 de agosto del 2019 PERSONAL ADSCRITO NOMBRE UNIDAD Y/O DEPARTAMENTO INSTITUCIÓN FIRMA Investigador responsable Dr. Emilio Alberto paredes canche Anestesiología ISSSTE Cd. México Investigador asociado 1 Dr. María Guadalupe Chávez Álvarez Anestesiología ISSSTE Cd. México Investigador asociado 2 Dr. Emmanuel Melgarejo Estefan Jefe de Enseñanza e Investigación ISSSTE Cd. México Felipe Ángeles #120 Colonia: Bellavista. Ciudad de México. E-mail: emilio.pc.88@hotmail.com “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 4 1. INFORMACIÓN CURRICULAR DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL. Licenciatura como Medico General y Partero de la Universidad Anáhuac-Mayab. Rotación de Pregrado en el Hospital General Regional IMSS # 12 Benito Juárez, Servicio Social en la Unidad Medico Rural # 47 Ixil del Programa IMSS- PROSPERA, Diplomado en actualización para la atención integral, con enfoque de género y derechos humanos de personas con VIH, Posgrado en Anestesiología en ISSSTE Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). INFORMACIÓN DEL PROYECTO 1. TÍTULO DEL PROTOCOLO. Complicaciones asociadas con la instalación de la analgesia epidural en el trabajo de parto “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 5 2. RESUMEN. Antecedentes. La analgesia epidural obstétrica es hoy un tema lleno de controversia en el ámbito científico, debido a la gran variedad de regímenes analgésicos disponibles. Objetivo general: Identificar las repercusiones maternas y fetales del uso de analgesia durante el parto, una lista de los medicamentos más comúnmente utilizados, las dosis seguras y los criterios de indicación para evaluar los efectos de la analgesia en la madre y en el feto. Material y métodos. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, longitudinal, en un período de 6 meses con un número total de 18 pacientes embarazadas, con características demográficamente similares (edad, raza, peso y talla), sanas, sin patologías agregadas como enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, diabetes gestacional, o alguna otra patología que modifique la vía de interrupción del embarazo y que acuden a el Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del ISSSTE para la atención del parto. Incluirá pacientes de 18 a 40 años de edad, gesta uno o dos, en el primer estadio de trabajo de parto, con dilatación cervical de 4 a 6 cm en el momento de la petición de la analgesia obstétrica, con dolor secundario a las contracciones uterinas. Se realizó el análisis estadístico en SPSS v. 20, realizando pruebas de correlación para valoración de significancia estadística. Resultados: En el análisis descriptivo observamos cómo hay mayor incidencia de primíparas (68,3–37,4%), gestantes con cesárea anterior (10,1–4,6%), tasa de inducciones (35–18,9%), partos instrumentales (15,6–3,8%), cesáreas (12,3– 5,1%) en las gestantes con AE, siendo las diferencias significativas. En el análisis multivalente observamos que en las gestantes con AE, las OR ajustadas de parto instrumental y cesárea son, respectivamente, 2,63 ((intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,19–3,17), 1,41 (IC: 1,18–1,68) y 8,45 (IC: 6,89–10,35). Palabras clave: Analgesia Obstétrica, Trabajo de parto, Lidocaína, cesárea, Escala visual análoga del dolor. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 6 3. ÍNDICE. Título del proyecto Resumen Índice Abreviaturas Introducción Marco Teórico Planteamiento del problema Justificación Hipótesis Objetivo General Objetivos particulares Metodología de la Investigación Aspectos éticos Consentimiento informado Conflicto de intereses Condiciones de bioseguridad Recursos Cronograma de actividades programadas Resultados esperados y productos entregables Aportación o beneficios para el Instituto Difusión Patrocinadores Resultados Discusión Conclusión Referencias bibliográficas Anexos “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 7 4. ABREVIATURAS. AOE: Analgesia obstétrica epidural AE: Analgesia Epidural ISSSTE: Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado SPSS: Paquete estadístico para ciencias sociales “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 8 5. INTRODUCCION. El embarazo y el parto son una de las principales causas de atención en los hospitales de todo el mundo. El dolor durante el trabajode parto, a pesar de ser un evento fisiológico, constituye una sensación desagradable para la gestante, ocasionando angustia, estrés y, en ciertas ocasiones, limitación de su cooperación en el expulsivo, pudiendo verse comprometido el bienestar materno- fetal. La analgesia epidural se considera el estándar de la analgesia obstétrica. Un gran número de investigaciones han pretendido resolver los diversos interrogantes planteados con respecto a la analgesia epidural y sobre las interferencias que pueda tener en el desarrollo y finalización del parto. Por todo ello, la anestesia epidural sigue siendo hoy en día cuestión de debate, existiendo discrepancias en las recomendaciones literarias en cuanto a qué dosis, concentración o volumen utilizar. El objetivo primordial de nuestro estudio es analizar si el uso dela analgesia desencadena complicaciones mecánicas que pueden aparecer el parto, así como determinar los factores de riesgo implicados en su aparición. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 9 6. MARCO TEORICO ANTECEDENTES: Como parte del ciclo reproductivo, el parto no debería ser algo doloroso, incluso es factible tener sensaciones placenteras durante el parto. Pero esto es algo realmente complicado de conseguir en el ámbito hospitalario, pues el ambiente no es el propicio para facilitar la desinhibición de la mujer. Cada mujer en el mundo y cada parto son diferente, por eso cuando las sensaciones que experimenta la mujer en el parto son muy variables. Cada mujer tiene además su propio umbral de tolerancia al dolor, por eso a algunas mujeres pueden sentir más dolor que a otras. Sin embargo, el dolor no es sinónimo de sufrimiento. De hecho, el dolor de parto es el único dolor que no tiene relación con algún proceso patológico. El dolor durante el trabajo de parto, a pesar de ser un evento fisiológico, constituye una sensación desagradable para la gestante, ocasionando angustia, estrés y, en ciertas ocasiones, limitación de su cooperación en el expulsivo, pudiendo verse comprometido el bienestar materno-fetal. (1) (2) (3) Como sabemos el trabajo de parto (TP) es un proceso fisiológico mecánico y dinámico; el cual comprende tres períodos. El 1er. Período caracterizado por la fase prodrómica y borra miento del cérvix, seguida de la fase de aceleración y dilatación completa del cuello uterino. El 2do. Período comprende el descenso de la presentación fetal por el canal del parto y termina con el nacimiento del feto. El 3er. Período el alumbramiento, ligado con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. (4) (5) El dolor durante el trabajo de parto tiene un componente somático y visceral, relacionado con la activación de nociceptores y reflejos espinales desencadenados en órganos como: útero, cérvix, músculos abdominales, periné y estructuras osteoarticulares de la pelvis. La nocicepción es variable, dependiendo de múltiples factores como: edad, paridad, raza, nivel socioeconómico, estadio del parto y complicaciones de este. El estímulo doloroso “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 10 es transmitido a los segmentos espinales torácicos T10-12 y lumbares L1, en la primera fase, responsable del dolor por dilatación del cérvix durante el 1er período del trabajo de parto (dolor visceral) e involucra las fibras sacras S2-S4 en la segunda fase (período expulsivo) del 2do período del trabajo de parto (dolor somático). (4) (6) Vías del dolor durante el trabajo de parto Durante la primera fase del trabajo de parto, los impulsos nerviosos aferentes de los segmentos uterinos inferiores y el cérvix causan dolor visceral, el cual es difuso y mal localizado. Estos cuerpos neuronales se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal de T10 a L1. Durante la segunda fase del trabajo de parto, los nervios aferentes que inervan la vagina y el perineo causan dolor somático, el cual es más localizado. Estos impulsos somáticos viajan principalmente por el nervio pudendo hacia el ganglio de la raíz dorsal de S2 a S4.9. (7) (8) (9) La lesión tisular desencadenada por la isquemia de la contractilidad uterina lleva a la sensibilización de los nociceptores tisulares periféricos y sus fibras nerviosas aferentes, con liberación de neurotransmisores ex citatorios e inhibitorios como sustancia P (polipéptidos), neurotensina, encefalinas, Gaba (ácido gamma- aminobutírico), prostaglandinas, serotonina y otras. Las vías del dolor efectúan su primera sinapsis en interneuronas del cuerno posterior de la médula espinal, donde se realiza la neuromodulación del estímulo nociceptivo e interactúan con otras neuronas en la asta anterior medular y en segmentos localizados en zonas adyacentes, activando vías ascendentes a nivel del tallo y la corteza, desencadenando múltiples respuestas reflejas, de tipo psicológico, sensorial, cognitivo, afectivo y autonómico. (4) Existen dos métodos para el control del dolor obstétrico: métodos no farmacológicos y métodos farmacológicos. Los métodos no farmacológicos están encaminados primordialmente a hacer frente al dolor y sufrimiento a través de mejorar los componentes psicomocionales y espirituales de la madre, así como “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 11 favorecer los mecanismos inhibitorios sobre el control del dolor (teoría de las compuertas y teoría del control inhibitorio nociceptivo difuso). (2) (5) (7) (11) Dentro del manejo farmacológico existen dos principales formas de administración: la sistémica (intramuscular, intravenosa e inhalada) y la loco regional. Anestesia loco regional: las técnicas de inyección local más utilizadas por los obstetras son el bloqueo de nervios pudendos y el bloqueo paracervical, mientras que la anestesia neuroaxial es proporcionada por el anestesiólogo. (3) (11) La analgesia obstétrica en la actualidad es una piedra angular en la calidad de la atención de estas pacientes, por ello, la búsqueda constante de estrategias para su mayor eficacia. (9) (7) En la actualidad existen muchos coadyuvantes útiles para mejorar la analgesia obstétrica, al momento “el estándar de oro” es el uso de anestésicos locales combinados con opioides. Sin embargo, tienen la desventaja de asociarse a efectos colaterales indeseables. La escala visual análoga (EVA) es una herramienta que consiste en una descripción visual que permite que el paciente cuente con un procedimiento sencillo para señalar la intensidad “personal” del dolor. (12) El dolor del TP además de poder interferir con la alegría del nacimiento del bebé, incrementa dramáticamente la producción y liberación de catecolaminas, con la consecuente disminución de la efectividad de las contracciones y prolongación del trabajo de parto. (10) Causa constricción de las arterias, incluidas las uterinas, provocando hipoperfusión uterina, hipoxia y acidosis fetales. Provoca taquicardia materna con aumento importante del gasto cardíaco y retorno venoso después de la contracción, aumento de la precarga y del consumo metabólico de oxígeno. Por otro lado, el dolor causa taquipnea y aumento de la actividad muscular errática que predispone a una alcalosis respiratoria, acidosis metabólica e incremento en “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 12 los requerimientos metabólicos; así como, deshidratación. Por esto, el bloqueo peridural es el método más eficaz de analgesia para el TP. (6) (9) Aunque la analgesia peridural es la técnica de elección, ésta no está exenta de efectos secundarios como: hipotensión arterial, bloqueo motor y/o inyección intravenosa peridural de anestésicos locales. Los anestésicos locales inhiben reversiblemente la conducción nerviosa al prevenirla generación y la conducción de impulso nervioso, son utilizados para proveer analgesia y anestesia regional. Su sitio primario de acción es la membrana celular, bloquean los canales sodio– potasio inhibiendo la despolarización. (9) Las epidurales durante el trabajo parto son seguras; proporcionan analgesia efectiva a las mujeres en trabajo de parto. (1) Una epidural con un régimen de dosis baja limita el bloqueo motor, no afecta el progreso del trabajo de parto y tienen efectos adversos mínimos en la madre y el feto. La epidural durante el trabajo de parto también se puede utilizar para proporcionar anestesia para un parto instrumentado o por cesárea. (10) Las epidurales en el trabajo de parto prolongan de manera marginal la segunda fase del trabajo de parto y aumentan la tasa de parto vaginal instrumentado. La epidural en el trabajo de parto mejora la puntuación de dolor y satisfacción materna en comparación con analgésicos sistémicos, y es la opción analgésica más eficaz para el trabajo de parto. (3) (10) (11) La fisiología del embarazo altera la respuesta en la paciente a los fármacos y procedimientos de anestesia. Hay una sensibilidad aumentada al efecto de los anestésicos locales, tanto en gestantes a término como en el primer trimestre, debido a la progesterona, que puede sensibilizar las membranas de las fibras nerviosas, respuesta hiperalgésica e hiperestésica. Los diversos procedimientos de analgesia pueden alterar la actividad y el flujo uterino por: (4) “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 13 1. Método analgésico y técnica de anestesia, fármacos administrados, dosis, momento de inicio, líquidos infundidos, complicaciones como hipotensión arterial. 2. Manejo obstétrico, altura y presentación del feto, tipo de pelvis, condiciones del cérvix. 3. Mecanismo fisiopatológico del dolor obstétrico, fisiología de la transmisión nerviosa, mecanismo de acción y relación entre estructura y características fisicoquímicas y clínicas de los analgésicos locales. 4. Transferencia placentaria: los analgésicos locales atraviesan rápidamente la placenta; esto depende de varios factores: a) Maternos: dosis, grado de unión a proteínas y pH sanguíneo. b) Fetales: metabolismo hepático fetal, redistribución del rendimiento cardíaco en hipoxia y gradiente pH materno-fetal. c) Placentarios: superficie de intercambio y espesor de la placenta. Estos factores pueden deprimir al feto y al recién nacido. 5. Absorción. En la embarazada una proporción de la dosis de AL atraviesa la placenta y llega al feto. Se espera un aumento en la absorción en el bloqueo epidural, debido a la ingurgitación de las venas vertebrales y a la circulación hipercinética. La analgesia epidural se considera el estándar de la analgesia obstétrica, siendo una técnica de alivio durante el parto de bajo riesgo (entendiendo como aquel exento de factores de riesgo tanto maternos como fetales y en una gestación a término). (3) (10) (11) Las características del analgésico ideal deben ser: Seguridad materna y del feto, fácil administración, inicio rápido y predecible, control materno en el trabajo del parto, analgesia en todas las etapas, mantener el esfuerzo materno, facilitar el nacimiento sin procedimientos invasivo. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 14 Pedrosa (2017) en un estudio con 32 gestantes en trabajo de parto, se les administro anestesia epidural (16 con ropivacaína al 0,2 % y 16 con ropivacaína al 0,1 %) El análisis de datos entre los dos grupos, que presentaban características equiparables entre sí demostró que el bloqueo motor con ropivacaína al 0,2 % no ofrece diferencias significativas frente al 0,1 %. A su vez observamos que la ropivacaína al 0,1 % produce la misma analgesia e igual grado de satisfacción en las gestantes que su equivalente al 0,2 %. Destacando como resultados secundarios la presencia de un elevado número de cesáreas en el grupo de mayor concentración. (1) Rodríguez y Villafañe (2018) incluyeron un total de 1018 pacientes con embarazo único y a término dividieron a la muestra en dos grupos 868 (85,3%) mujeres recibieron anestesia epidural y 150 (14,7%), fueron atendidas sin analgesia epidural. Se observó, que las pacientes que recibían analgesia epidural presentaban la mitad de riesgo de desarrollar un desgarro perineal grave [OR 0,5 (0,3-0,9)] que aquellas que no la recibían, confirmando que la analgesia epidural actúa como factor protector frente al desarrollo de desgarro perineal grave. (6) Hutchins (2018) describe que las mujeres embarazada que recibieron menos opioides en las primeras 24 horas (mediana 5 rango 0-150 mg de equivalentes de morfina [EM] vs 15 rango 0-76 mg EM; P <0.001) y menos opioides en general ( 35 mg rango 0–450 mg ME vs 47.5 mg rango 0–189 mg ME; P = 0.041) en comparación con el grupo de bloqueo LB TAP solamente. No hubo diferencias entre los dos grupos en el uso de opioides de 24 a 48 horas o de 48 a 72 horas.(13) Baker (2018) en un estudio de pacientes, 101 fueron tratados con bloqueo LB TAP (LB-TAPB) y 100 sin LB-TAPB. El tratamiento con LB-TAPB versus sin LB- TAPB redujo significativamente el consumo promedio de opioides posquirúrgicos (total, 47%; primera cesárea, 54%; cesárea repetida, 42%; P <0.001 cada uno) y el AUC promedio de las puntuaciones de dolor (total, 46%; primera cesárea, 57%; cesárea repetida, 40%; P <0,001 cada uno). Los pacientes tratados con LB-TAPB “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 15 tenían una media de descarga significativamente más corta lista tiempos (2,9 frente a 3,6 días; P = 0,006), tiempos listos para la UCPA (138 frente a 163 minutos; P = 0,028) y los (2.9 vs 3.9 días; P <0.001). LB-TAPB disminuyó significativamente los tiempos medios de deambulación y alimentos sólidos en un 39% y 31% (P <0.01 cada uno), respectivamente, y redujeron numéricamente el tiempo medio para evacuaciones intestinales (26%; P = 0.05). Menos pacientes tratados con LB-TAPB versus sin LB-TAPB informó un AE (34% vs 50%; P = 0.026). (14). Tanmay (2018) encontró que los pacientes en el grupo Mg tenían significativamente menos requerimiento de analgesia que el control grupo. En las 24 horas posteriores al parto por cesárea, el grupo Mg recibió menos ketorolaco intravenoso (el rescate inicial estándar agente analgésico) en comparación con el grupo control (79 ± 23 mg vs. 90 ± 0 mg; P = 0.008). El grupo Mg también recibió significativamente menos equivalentes de morfina intravenosa que el grupo control (mediana 5.0 (IRQ: 0.0 - 10.0) vs. 9.3 (IRQ: 6.0 - 21.1); P = 0.001) durante las primeras 24 h después del parto por cesárea. El grupo de Mg también tuvo puntajes de dolor EVA significativamente más bajos que el grupo de control (mediana 1.75 (IRQ: 0.4 - 2.6) vs. mediana 3.2 (IRQ: 2.3 - 4.5); P <0,001). (15) Conclusión: Los pacientes que recibieron ITM además de un bloqueo LB TAP recibieron menos opioides en las primeras 24 horas y, en general, en comparación con aquellos que recibieron un LB TAP solo. Esto sugiere que ITM todavía juega un papel en proporcionar analgesia a pacientes que también han recibido un bloqueo LB TAP como parte de su régimen de dolor multimodal para cesáreas. La evidencia científica muestra que no hay una serie de elementos que inciden que la analgesia epidural en el trabajo de parto no representa complicaciones al producto y a la madre, se carece de reportes de investigación que identifiquen las complicaciones en la administración de la analgesia obstétrica en la población “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 16 mexicana, lo que refleja un vacío del conocimiento en esta área de laanestesia obstétrica. 7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La analgesia epidural es una técnica que consiste en introducir un anestésico local a través de una aguja por la piel y atravesar del ligamento amarillo hasta llegar al espacio epidural (justo antes de llegar a la duramadre), a nivel de L2-L3 ó L3-L4 principalmente, bloqueando únicamente las terminaciones nerviosas en esa parte del cuerpo. Esta técnica es un tipo de bloqueo neuroaxial que posee muchas aplicaciones, que van desde el control del dolor intraoperatorio, postoperatorio y crónico, hasta la analgesia durante el parto (en relación con la obstetricia). La diferencia principal con la anestesia intradural o subaracnoidea es que la anestesia epidural permite bloquear parcialmente las raíces sensitivas mientras que deja libre las raíces motoras y de esta forma obtener ventajas que pueden ser muy útiles en la práctica clínica, como en el parto. En este estudio pretendemos encontrar las complicaciones asociadas con la instalación de esta técnica anestésica, teniendo a dos grupos de estudio: pacientes con analgesia obstétrica y sin analgesia obstétrica. Diversos estudios internacionales han mostrado que no existe una relación directa entre la analgesia obstétrica y el aumento en el número de complicaciones fetales en pacientes sometidas a esta técnica anestésica. Los estudios revisados no tienen características similares a la población mexicana, sin embargo, se carece de reportes de investigaciones en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), lo que refleja un vacío del conocimiento en esta área de la anestesia obstétrica. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es la relación de las complicaciones clínicas entre dos grupos de pacientes en trabajo de parto con analgesia y sin analgesia obstétrica? “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 17 8. JUSTIFICACIÓN. La analgesia epidural estabiliza la fisiología materna durante el trabajo de parto mediante mecanismos que incluyen: disminución del consumo de oxígeno, aumento de la PO2, ventilación normal, menor acidosis, menor secreción de catecolaminas, todas ellas favorecedoras del medio intrauterino. Como recomendación general ante cualquier situación en la que haya que “invadir” el cuerpo, hay que leer muy bien el consentimiento informado, que debe ser entregado antes del parto. Todas las mujeres tienen derecho a recibir información verbal y escrita sobre la técnica, y tener la oportunidad de resolver cualquier duda que tengan al respecto. Con relación a la técnica: Hipotensión arterial, punción accidental de duramadre, infección del lugar de la punción, dolor en la zona de punción posterior al parto. Con relación a su interferencia del parto: Disminución de las contracciones, alteración de la frecuencia cardíaca fetal, mal posición del bebé, expulsivo más largo. Los resultados de este proyecto permitirán mejorar las estrategias para elección de la administración de la analgesia epidural a las mujeres en trabajo, generando un impacto en la disminución de la práctica de la cesárea como complicación de este procedimiento. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 18 9. HIPÓTESIS. La evidencia científica muestra que la administración de la analgesia obstétrica en la segunda fase del parto ocasiona un retraso en el proceso de término del parto normal ocasionando como consecuencia una cesárea en una mujer embarazada 10. OBJETIVO GENERAL. Establecer una asociación entre la analgesia epidural obstétrica y las complicaciones mecánicas que pueden aparecer durante el parto, así como determinar los factores de riesgo implicados en su aparición. 11. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1. Presentar la frecuencia y distribución de las complicaciones presentes con relación a la administración de la analgesia epidural. 2. Describir las complicaciones presentables en el trabajo de parto posterior a la analgesia epidural. 12. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 12.1 Diseño y tipo de estudio. Observacional, descriptivo, retrospectivo, longitudinal. 12.2 Población de estudio. La población de estudio está conformada por mujeres embarazadas en trabajo de parto, considerando que el nivel de esta investigación es descriptivo, se tomara una muestra no probabilística a través de la técnica por conveniencia. 12.3 Universo de trabajo Mujeres embarazas en la primera fase del trabajo de parto. 12.4 Tiempo de ejecución. De diciembre 2018 a Mayo del 2019. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 19 12.5 Esquema de selección. 12.5.1 Definición del grupo control. No aplica 12.5.2 Definición del grupo a intervenir. Mujeres embarazas en la primera fase del trabajo de parto. 12.5.3 Criterios de inclusión. • Mujeres embarazadas edad 20 a 40 años. • Mujeres embarazadas de 37 a 40 SDG. • Que acepten la investigación. • Trabajo de parto en fase activa • Sin enfermedades agravantes (DMD, HAS, IRC) • Grupos 1-5 de Escala de Robson. 12.5.4 Criterios de exclusión. • Rechazo de la mujer. • Alergia a fármacos. • Infección general o local (lugar de la punción). • Alteraciones de la coagulación. • Enfermedad neurológica (esclerosis múltiple) • Deficiencia mental. • Ruptura prematura de membranas • Sufrimiento fetal agudo 12.5.5 Criterios de eliminación. • Cardiopatías previas (insuficiencia cardiaca). • Deformidades medulares (espina bífida). • Deformidades vertebrales (escoliosis). • Intervenciones vertebrales previas. • Obesidad mórbida. • Tatuaje en la zona de la punción 12.6 Tipo de muestreo. 12.6.1 Muestreo probabilístico. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 20 No aplica 12.6.2 Muestreo no probabilístico. Por conveniencia 12.7 Metodología para el cálculo del tamaño de la muestra y tamaño de la muestra. Por conveniencia 12.8 Descripción operacional de las variables. Variable Definición Indicadores Descripción Nivel de medición Operacionalización Datos obstétricos Información proporciona por la mujer de su estado actual de salud. Edad Tiempo de vida que informa el sujeto Cuantitativa discontinua Años cumplidos Semana gestacional Edad de un embrión, un feto o un recién nacido desde el primer día de la última regla Cuantitativa continua Semanas y días Número de embarazo Cantidad en número en que la mujer gesta y desarrolla un embrión en su útero Cuantitativa discontinua Número de embarazos Partos previos Cantidad en número de nacimientos en termino por vía vaginal Cuantitativa discontinua Número de partos Cesáreas previas Cantidad en número de cesáreas con nacimiento en termino Cuantitativa discontinua Número de cesáreas Abortos previos Cantidad en número de embarazo que no llegaron a término y fueron expulsados del útero Cuantitativa discontinua Número de abortos Dolor Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas Escala visual análoga del dolor EVA Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Cuantitativa discontinua Per sección 0/10 http://diccionario.sensagent.com/Embrión/es-es/ http://diccionario.sensagent.com/Feto/es-es/ http://diccionario.sensagent.com/Recién%20nacido/es-es/ http://diccionario.sensagent.com/Recién%20nacido/es-es/ http://diccionario.sensagent.com/Menstruación/es-es/ https://conceptodefinicion.de/embrion/“Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 21 Clasificación de Bromage Clasificación para definir el grado de bloqueo motor tras una anestesia epidural o espinal Clasificación 1 a 4 Indicara el grado de movilidad de los miembros inferiores. Cualitativa nominal Grado 1 al 4 Parto inducido Parto que se provoca de manera artificial cuando el parto no comienza por sí mismo o cuando hay riesgos para el bebé o la madre y se necesita actuar cuanto antes. Administración de fármacos Se utiliza cuando las condiciones de la mama y del bebe están en riesgo su vida Cuantitativa nominal Inducido No inducido Datos del feto Información proporciona por registros clínicos y apoyos de estudios de gabinete, demuestran la condiciones de salud del bebe. FCF Número de latidos que el feto realiza en un minuto Cuantitativa discontinua Latidos por minutos Sufrimiento fetal Daño que le desocasionado al bebe Cuantitativa nominal Tiene No tiene 12.9 Técnicas y procedimientos a emplear. • Expedientes clínicos del área de archivo de esta unidad hospitalaria. • Libreta de registro de procedimiento • Libreta de incidencias en las guardias. • Base de datos electrónica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. • Base de datos para recabar la información obtenida. Tras la captura de información se realizará un análisis estadístico conforme se describe en la siguiente sección y se reportarán los resultados en forma de tesis, artículo o ponencia en la sesión general del hospital. Todos los datos se capturarán en base al instrumento de recolección de datos. (Anexo 2). 12.10 Procesamiento y análisis estadístico. Los datos recabados se analizarán a través del programa estadístico SPSS v. 20, con lo cual se obtendrá, para la variable cuantitativas se obtendrán las medidas “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 22 de tendencia central y de dispersión, para las cualitativas las medidas de resumen serán las proporciones, porcentajes e IC95%. Las pruebas de significancia estadística serán para las variables cuantitativas la t de Student, para las variables cualitativas nominales la X2 y para las variables ordinales la U-Mann Whitney, con un nivel de confianza al 95% (p<0.05) 13. PRUEBA PILOTO (SI ES EL CASO). No aplica. 14. ASPECTOS ÉTICOS. • Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial: principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. • El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad. • La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. • En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en investigación. • Buenas prácticas clínicas. • Se protegerá la confidencialidad de los registros que pudieran revelar la identidad de los sujetos, respetando las reglas de privacidad y de confidencialidad de acuerdo con los requisitos normativos aplicables. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 23 • La responsabilidad de un Comité de Ética de Investigación / comité de Revisión Institucional (CEI/CRI) al evaluar una investigación biomédica es contribuir a salvaguardar la dignidad, derechos, seguridad y bienestar de todos los y las participantes actuales y potenciales de la investigación; se debe tener especial atención a los estudios que pueden involucrar personas vulnerables. • Un principio cardinal de la investigación que involucra seres humanos es respetar la dignidad de las personas. Las metas de la investigación, si bien importantes nunca deben pasar por encima de la salud, bienestar y cuidado de los participantes en la investigación. • Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud: • Artículo 13.-En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. • Artículo 16.- En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del individuo sujeto de investigación, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice. • Ley General de Protección de datos personales en posesión de sujetos obligados: - Capítulo II Del Sistema Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales. • Norma Oficial Mexicana, NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. • De la presentación y autorización de los proyectos o protocolos de investigación - De la constitución, inscripción y funcionamiento de los Comités de Investigación, Ética en la Investigación y Bioseguridad. • Del Investigador principal. • De la seguridad física y jurídica del sujeto de investigación. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 24 • De la información implicada en investigaciones. • Concordancia con normas internacionales y mexicanas 14.1 Consentimiento informado. Se solicitará firma de carta de consentimiento informado por parte de los pacientes. (Anexo 2) 14.2 Conflicto de intereses. Sin conflicto de interés 15 CONSIDERACIONES DE BIOSEGURIDAD. No aplica 15. RECURSOS. 16.1 RECURSOS HUMANOS. Responsables del proyecto: Emilio Alberto Paredes Canche. Ayudantes: Medico Residente de Anestesia de 3er. Y 2do grado 16.2 RECURSOS MATERIALES. • Material de oficina: • 200 hojas blancas. • 1 pluma • 1 equipo de cómputo con SPSS. • Impresora con cartucho de tinta. • Medicamentos proporcionados por el instituto: * – Ropivacaína 2 ámpulas – Lidocaína 1% 16 frascos 16.3 RECURSOS FINANCIEROS. Viáticos para acudir a las asesorías -transporte, comida, fotocopias, empastados y todo lo que se requiera- son solventados por las responsables de la investigación. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 25 16. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 17. RESULTADOS ESPERADOS Y PRODUCTOS ENTREGABLES. Una tesis Una presentación en congreso nacional Un artículo en revista arbitrada e indizada Una presentación en sesión general del Hospital 18. APORTACIONES O BENEFICIOS GENERADOS PARA EL INSTITUTO. Se dará a conocer los resultados a la comunidad médica del ISSSTE en el Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, apoyando a la investigación para proporcionar atención de calidad y seguridad en los procedimientos realizados. 19. DIFUSIÓN. Los resultados del presente estudio serán publicados en forma de tesis, en al menos un congreso de la especialidad y en una revista nacional arbitrada. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 26 20. PATROCINADORES. Nombre del Fondo No aplica Nombre del Laboratorio No aplica Nombre de la Institución u Organismo No aplica “Institutode Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 27 21. RESULTADOS. Se obtuvo una muestra de 18 pacientes, quienes cumplieron con los criterios de inclusión señalados en el protocolo y que fueron sometidas a AOE. Para la variable edad en años, se obtuvo una mediana de 25, una media de 25.2 y moda de 30 años, por lo que esta variable no tiene una distribución normal y se deja a la mediana como medida de tendencia central utilizada para la descripción de la muestra. La edad gestacional menor en el grupo de pacientes sometidas a AOE, es de 37.4 semanas y la máxima es de 40 [rango (37.4, 40)], lo que representa una diferencia de 3.6 SDG. Se consideraron dos diagnósticos dentro del estudio; en las 18 (100%) pacientes, el trabajo fue trabajo de parto en fase activa (TDPFA), mientras que para el segundo diagnóstico de TDPFA más ruptura prematura de membranas (RPM), no se registraron pacientes. Dentro del grupo de pacientes sometidas a AOE, 15 refrieren antecedentes de una gesta y 11 de dos gestas. Las 26 (100%) pacientes sometidas a AOE se encontraron en estadio 1 del trabajo de parto. La dilatación de las pacientes sometidas a AOE fue de 4 a 6 cm [rango (4, 6)]; 18 (69.2%) se encontraron en 5 cm. En el grupo de las pacientes que fueron sometidas a AOE, el 96.2% (25) de las pacientes, recibieron ropivacaína 7.5% 22.5 mg PD, lidocaina 1% con EP 100mg PD, como dosis inicial y al 3.8% (1) de las pacientes se les administró lidocaína 2% con EP 100 mg PD. A 19 pacientes se les administró una primera dosis subsecuente; 11 (57.9%) pacientes recibieron ropivacaína 7.5% 22.5 mg PD, lidocaína 1% con EP 100mg PD y 8 (42.1%) lidocaína 2% con EP 100 mg PD. A cinco pacientes se les administró una segunda dosis subsecuente; en el 100% de los casos se utilizó lidocaína 2% con EP 100 mg PD. En el grupo de pacientes sometidas a AOE, los valores registrados con la escala modificada de Bromage fueron de 0 a 2, para los períodos de 10 y 60 minutos y DP (Figura 6). “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 28 Figura 6. Escala de Bromage a los 10 y 60 minutos y DP, en el grupo de pacientes sometidas a AOE. En el grupo de pacientes sometidas a AOE, los valores registrados con la escala ENA fueron de 0 a 4, para los períodos de 10 y 60 minutos y DP, como se muestra en la (figura 7). Figura 7. Escala ENA a los 10 y 60 minutos y DP, en el grupo de pacientes sometidas a AOE. En el grupo de pacientes sometidas a AOE, la satisfacción total fue referida en el 84.6% de las pacientes a los 10 minutos, misma que se redujo posterior a los 60 y DP, hasta alcanzar 53.8%. En el grupo de pacientes sometidas a AOE, la satisfacción parcial fue referida por las pacientes a partir de los 10 minutos, “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 29 incrementándose a los 60 minutos y DP, hasta un 38.5%. Solamente una paciente sometida a AOE refirió satisfacción nula en el período DP (Figura 8). Figura 8. Escala de satisfacción a los 10 y 60 minutos y DP, en el grupo de pacientes sometidas a AEO . 18 (96.2%) de los embarazos fueron resueltos por parto y uno por cesárea. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 30 Discusión. A pesar de los resultados obtenidos, la bibliografía respalda nuestra hipótesis inicial, atribuyendo la no significación de nuestros hallazgos al escaso tamaño muestra. Serían necesarios estudios posteriores solventando dicho problema, animando así a la realización de nuevas investigaciones dirigidas también a valorar el aumento de instrumentación asociado a mayor aumento de cesáreas. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 31 Conclusión: El trabajo de parto por definición es el proceso mediante el cual el feto y la placenta abandonan el útero, durante este evento fisiológico, las mujeres pueden experimentar sensaciones de dolor, malestar, angustia y disconfort. El dolor asociado con el trabajo de parto afecta a todas las pacientes y produce alteraciones maternas y fetales que interfieren con el desarrollo normal del proceso. Aunque algunas de estas técnicas requieren entrenamiento ante parto, pueden ser una alternativa muy útil como parte de manejo en bajos niveles de complejidad hospitalaria. Actualmente existen técnicas analgésicas epidurales efectivas para controlar el dolor, para darles un alto grado de satisfacción a las pacientes y lograr desenlaces favorables desde el punto de vista biológico y psicológico. Si la paciente opta por la analgesia regional, se utilizará siempre la menor cantidad de anestésicos, en la mejor forma, con el menor efecto motor y que tenga la menor incidencia de efectos secundarios. Recomendamos a los jefes de los servicios de obstetricia implementar protocolos de analgesia obstétrica en la atención de estas pacientes en su trabajo departo. Es importante recordar que todos quienes participan de un parto, incluyendo al anestesiólogo, somo testigos de un milagro de la naturaleza, el nacimiento de un nuevo ser humano. “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 32 22. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Andrés Pedrosa M, Martínez Iberas E, García Carrasco J, Mackenzie Moore E. X, Peñuela Saldaña I, Fernández López L, Ayerza Casas V. La administración de ropivacaìna durante el trabajo de parto: analgesia y bloqueo motor. Rev Soc Esp Dolor. 2017 [citado 29 marzo 2018]; 24(3): [143-144]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v24n3/1134-8046- dolor-24-03-00143.pdf. 2. González García RM, Márquez Carrasco AM, Mera Domínguez S. Alternativas no farmacológicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermería Docente. 2018 [citado 16 febrero 2018]; enero-junio 1(110): [80-84]. Disponible en: http://www.revistaenfermeriadocente.es/index.php/ENDO/article/view/524. Pdf 3. Cochaud Nonet C, Rodríguez Miranda R. Analgesia para labor de parto. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2015 [citado 10 enero 2018]; LXXI (616): [561-567]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc153j.pdf 4. Ledesma Ramírez MRP. Directrices para la selección de analgesia obstétrica. Revista Mexicana de Anestesia. 2009 [citado 16 febrero 2018]; abril-junio 1(32): [S44-S47]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cmas091i.pdf 5. Fernando Gomezese O, Estupiñan Ribero B. Analgesia obstétrica: situaciones actuales y alternativas. Revista Colombiana de Anestesia. 2017 [citado 20 febrero 2018]; 45 (2): [132-135]. Disponible en: (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 6. Rodríguez Carrascal C, Villafañe Sanz FV. Analgesia epidural y su relación con las complicaciones mecánicas del parto. Trabajo fin de grado curso 2017-2018: Valladolid (Esp): Universidad de Valladolid Facultad de Medicina. 2018. [citado 22 febrero 2018]. [1- 20]. Disponible en: http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/30313/1/TFG-M.-M1146.pdf 7. Cisneros Rivas FJ, Chávez Ruiz I. Analgesia ambulatoria para trabajo de parto. ¿Es posible evitar anestésicos locales? Revista Mexicana de Anestesia. 2016 [citado 16 febrero 2018]; abril-junio 39 (1): [S297-S303]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas161ab.pdf 8. Kingsley Charlotte, McGlennan. Fundamentos de la Analg esia epidural en el trabajo de parto. ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK. 2017 [citado 16 febrero 2018]; tutorial 365: [1-6]. Disponible en: www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week9. Espinoza Espinosa JJ, Michel Macías R, Lozada Villalón N. Analgesia obstétrica por vía peridural, comparación de nalbufina sin parabenos vs. Fentanil. Rev Esp Mèd Quir IMSS. 2015 [citado 16 febrero 2018]; 20 (2): [158-164]. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/473/47345917006.pdf http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v24n3/1134-8046-dolor-24-03-00143.pdf http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v24n3/1134-8046-dolor-24-03-00143.pdf https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc153j.pdf https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cmas091i.pdf http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ http://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/30313/1/TFG-M.-M1146.pdf https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cmas161ab.pdf http://www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week http://www.redalyc.org/pdf/473/47345917006.pdf “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 33 10. Rocha Méndez G, Choque Ajhuacho J, Gallegos Arzola R, Rendón-Macías ME, Pinto Segura ME. Analgesia obstétrica segura: eficacia del bloqueo peridural con lidocaína simple al 1% y sulfato de magnesio 2013; [citado 05 febrero 2019]; 18 (4): [165-171]. Disponible: https://biblat.unam.mx/es/revista/revista-conamed/articulo/analgesia- obstetrica-segura-eficacia-del-bloqueo-peridural-con-lidocaina-simple-al-1-y-sulfato-de- magnesio 11. Subsecretaria de Salud Pública Gobierno de Chile. Guía Clínica AUGE. Analgesia del Parto. Series Guías Clínicas MINSAL 2013. [citado 05 febrero 2019]; Disponible: http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-3707.htm 12. López Timoneda F. Definición y Clasificación del dolor. Clínicas Urológicas de la Complutense Madrid (Esp). 1996. [citado 10 enero 2019]; 4 (1): [49-55]. Disponible en: https://docplayer.es/21716430-Definicion-y-clasificacion-del-dolor.html. 13. Hutchins JL, Renfro L, Orza F, Honl C, Navare S, Berg AA. The addition of intrathecal morphine to a transversus abdominis plane block with liposome bupivacaine provides more effective analgesia than transversus abdominis plane block with liposome bupivacaine alone: a retrospective study 2019. [citado 15 febrero 2019]; 2019 (12): [07- 13]. Disponible file:///C:/Users/claudia/Downloads/lra-190225-the-addition-of-intrathecal- morphine-to-a-tap-block-with-lip-022119.pdf. 14. B Wycke Baker, Lea G Villadiego, Y Natasha Laked. Yazan Amin. Audra E Timmins. Laurie S Swaim. David W Ashton. Transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine for pain control after cesarea delivery: a retrospective chart review. Journal of Pain Research (USA). 2018, [citado 27 enero 2019]; 2018 (11): [3109-3116]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6292394/pdf/jpr-11-3109.pdf. 15. Tanmay H. Shah. Abby R. Rubenstein. Edward S. Kosik. Stephen W. Heimbach. Abhinava S. Madamangalam. Parturient on Magnesium Infusion and Its Effectiveness as an Adjuvant Analgesic after Cesarean Delivery A Retrospective Analysis. Te Scientifc World Journal (USA). 2018. [citado 10 enero 2019]; 2018 (1): [01-07]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6276462/pdf/TSWJ2018-3978760.pdf. https://biblat.unam.mx/es/revista/revista-conamed/articulo/analgesia-obstetrica-segura-eficacia-del-bloqueo-peridural-con-lidocaina-simple-al-1-y-sulfato-de-magnesio https://biblat.unam.mx/es/revista/revista-conamed/articulo/analgesia-obstetrica-segura-eficacia-del-bloqueo-peridural-con-lidocaina-simple-al-1-y-sulfato-de-magnesio https://biblat.unam.mx/es/revista/revista-conamed/articulo/analgesia-obstetrica-segura-eficacia-del-bloqueo-peridural-con-lidocaina-simple-al-1-y-sulfato-de-magnesio http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-3707.htm https://docplayer.es/21716430-Definicion-y-clasificacion-del-dolor.html file:///C:/Users/claudia/Downloads/lra-190225-the-addition-of-intrathecal-morphine-to-a-tap-block-with-lip-022119.pdf file:///C:/Users/claudia/Downloads/lra-190225-the-addition-of-intrathecal-morphine-to-a-tap-block-with-lip-022119.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6292394/pdf/jpr-11-3109.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6276462/pdf/TSWJ2018-3978760.pdf “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 34 23. ANEXOS. Anexo 1 “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 35 Anexo 2 Folio: ___________ Carta de consentimiento informado para participación en protocolos de investigación Nombre del estudio: Riesgo del aumento de complicaciones con la instalación de la analgesia epidural en el trabajo de parto. Lugar: _____________________________________________________________________________________ Fecha: _____________________________________________________________________________________ Número de registro: 229.2019 La información proporcionada es totalmente confidencial y tiene la finalidad de analizar la relación de la administración de la analgesia con la cesaras en las mujeres que se encuentran en trabajo de parto. Datos Obstétricos: Madre antes de la analgesia Feto antes de la analgesia 1.Edad:___________________ 1. FC Fetal:______________ 1. 2. Semana gestacional:___________ 2. 2. Movimientos previsible por la madre: 3. SI NO 4. 3. Numero de gesta:______________ 4. Partos previos:________________ 5. 5. Cesáreas previas:_____________ 6. 6. Abortos previos:______________ Feto después de la analgesia 7. 7. Membranas integras:__________ 1. FC Fetal:______________ 8. 8. Ruptura de membranas: SI NO Cuantas horas lleva RPM:_________ 9. 2. Movimientos previsible por la madre: SI NO 9. Dilatación:___________________ 10. Borramiento:________________ 11. Actividad uterina: SI NO 12. Número de contracción por minuto:______ 13. Parto inducido: SI NO Con que? 14. Ultimo nacimiento en que termino: Parto Cesárea Porque? 15. riesgo ASA:_____ Signos Vitales antes de la analgesia: Presión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Sat. De Oxig. Temperatura Evaluación del dolor antes de la analgesia: Datos anestésicos: 1. Alérgica a medicamentos: SI NO Cual._____________________ 2. Complicaciones de bloqueos fallidos:_____________________________ 3. Parestesia de miembros pélvico:_________________________________ 4. Medicamento administrado: Ropivacaina “Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado” Página 36 Valoración de Bromage: 0^ 15^ 30^ 45^ 60^ Puntuación Posterior a la analgesia obstétrica: Madre posterior de la analgesia Feto posterior de la analgesia 1. Membranas integras: __________ 1. FC Fetal: ______________ 2. Ruptura de membranas: SI NO Cuantas horas lleva RPM:_________ 10. 2. Movimientos previsible por la madre: SI NO 3. Dilatación: ___________________ 4. Borramiento: ________________ Sufrimiento fetal: SI NO 5. Actividad uterina: SI NO 6. Número de contracción por minuto: ______ Signos Vitales posteriores de la analgesia: Presión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Sat. De Oxig. Temperatura Registro de actividad de la madre y el feto posterior a la analgesia obstétrica. Madre 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas 9 horas 1. Membranas integras 2. Ruptura de membranas: NO 3. Ruptura de membranas: SI Cuantas horas lleva RPM: 4. Dilatación 5. Borra miento 6. Actividad uterina: SINO 7. Número de contracción por minuto:: 8. Presión arterial 9. Frecuencia cardiaca 10. Frecuencia respiratoria 11. Saturación de oxigeno 11. 12. Escala de dolor/ EVA. Feto 1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas 6 horas 7 horas 8 horas 9 horas 1. Frecuencia cardiaca fetal 2. Movimientos previsible SI NO 3. Sufrimiento fetal: SI NO Portada Resumen Índice 5. Introducción 6. Marco Teórico 7. Planteamiento del Problema 8. Justificación 9. Hipótesis 10. Objetivo General 11. Objetivos Específicos 12. Metodología de la Investigación 13. Prueba Piloto 14. Aspectos Éticos 15. Consideraciones de Bioseguridad 16. Cronograma de Actividades 17. Resultados Esperados y Productos Entregables 18. Aportaciones o Beneficios Generados para el Instituto 19. Difusión 20. Patrocinadores 21. Resultados 22. Referencias Bibliográficas 23. Anexos
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