Uso-de-bupivacana-hiperbarica-mas-fentanilo-subaracnoideo-vs-bupivacana-isobarica-mas-fentanilo-epidural-para-analgesia-obstetrica-durante-el-trabajo-de-parto

•

Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

248.255 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

Hospital General del Estado de Sonora Página 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONÓMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
DR. ERNESTO RAMOS BOURS

TESIS

"USO DE BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA MÁS FENTANILO SUBARACNOIDEO
VS BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA MÁS FENTANILO EPIDURAL PARA ANALGESIA
OBSTÉTRICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO"

QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:
LEÓN FELIPE CONTLA BENÍTEZ

TUTOR PRINCIPAL DE TESIS:
DR. LUIS ARMANDO REYES PESQUEIRA

ASESOR METODOLÓGICO DE TESIS:
DRA. NOELIA CAROLINA DEL CASTILLO SALAZAR

HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA

Hermosillo, Sonora; julio 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Hospital General del Estado de Sonora Página 2

Hospital General del Estado de Sonora Página 3

Hospital General del Estado de Sonora Página 4

AGRADECIMIENTOS

A la Universidad Autónoma de México, nuestra casa de estudios, por
permitirnos formar parte de esta gran institución.

A la Secretaria de Salud por apoyarnos en la realización de nuestra
residencia.

Al Hospital General del Estado de Sonora y al Hospital Integral de la Mujer
del Estado de Sonora por brindarnos el apoyo durante estos tres años de trabajo y
aprendizaje.

A los miembros del comité de tesis por su apoyo para llevar a cabo este
estudio.

A mis compañeros de residencia, adscritos y a los pacientes por todas sus
enseñanzas y buenos momentos que pasamos juntos a lo largo de estos tres años
de formación.

Hospital General del Estado de Sonora Página 5

DEDICATORIA

A mi familia y principalmente a mi esposa por ser mi apoyo incondicional a
lo largo de estos tres años. A mi hija que viene en camino para llenar de felicidad
nuestro hogar.

Estoy muy agradecido con ustedes que a pesar de las distancias siempre
han estado conmigo en todo momento.

Hospital General del Estado de Sonora Página 6

Índice Pagina
Introducción 9
Marco teórico
Trabajo de parto
Respuesta materna y fetal al dolor
Vías y mecanismos del dolor durante el trabajo de parto
Analgesia neuroaxial obstétrica durante el trabajo de parto
Anestésicos locales (Bupivacaína)
Opioides
Receptores opioides y mecanismos de acción
Fentanilo
Comparación de bupivacaína hiperbárica e isobárica
11
11
12
14
16
19
21
22
23
26
Planteamiento del problema 29
Justificación 31
Objetivos
Objetivo general
Objetivos específicos
33
33
33
Hipótesis 34
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Diseño del estudio
Población
Periodo de estudio
Tipo de muestreo
Tamaño de la muestra
Criterios de selección
Aspectos éticos de la investigación
Recursos empleados
Categorización de las variables según la metodología
Descripción general del estudio
Análisis estadístico
35
35
35
35
35
35
36
36
37
38
40
42
45
Resultados 46
Discusión 50
Conclusiones 52
Recomendaciones 53
Literatura citada 54
Anexos 57

Hospital General del Estado de Sonora Página 7

RESUMEN
Antecedentes: el manejo del dolor es fundamental en la percepción de la calidad
de los servicios de salud, existen diferentes estudios que evalúan bupivacaína en
el manejo del dolor obstétrico.
Objetivos: Comparar el efecto analgésico cuando se utiliza bupivacaína
hiperbárica + fentanilo vía subaracnoidea vs bupivacaína isobárica + fentanilo vía
epidural para analgesia obstétrica durante el trabajo de parto.
Material y Métodos: Ensayo clínico, aleatorizada, ciego simple, prospectivo,
longitudinal, constituida por pacientes embarazadas a término con dolor en el
primer periodo de trabajo de parto en el Hospital Integral de la Mujer del Estado de
Sonora, en el periodo de marzo a julio del 2016.
Resultados: Se evaluaron 2 grupos cada uno de 20 pacientes. Con mediana de
edad de 21 (18-34 años), 17.5% presentó eventos adversos, y el 100% bloqueo
motor nulo. Al realizar la comparación de grupos, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas con la duración de la analgesia (p≤0.001) siendo
mayor en el grupo con vía subaracnoidea, y con el EVA a los 60, 90 y 120
minutos (p≤0.001) presentando dolor leve a moderado.
Conclusiones: la duración de la analgesia con bupivacaína hiperbárica
subaracnoidea es mayor, y menor la intensidad de dolor en comparación con la
bupivacaína isobárica epidural.
Palabras clave: bupivacaína hiperbárica, bupivacaína isobárica, subaracnoidea,
epidural, Bromage, EVA.
Hospital General del Estado de Sonora Página 8

ABSTRACT:
Background: pain management is essential in the perception of the quality of
health services, there are several studies evaluating bupivacaine in obstetric pain
management.
Objectives: To compare the analgesic effects when using subarachnoid
hyperbaric bupivacaine + fentanyl vs epidural isobaric bupivacaine + fentanyl for
labor analgesia.
Material and Methods: A longitudinal clinical trial, randomized, single-blind,
prospective, consisting of patients with term pregnancy with pain during the first
stage of labor in Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora, in the period
from March to July 2016.
Results: 2 groups with 20 patients in each group were evaluated. With median age
of 21 (18-34 years), 17.5% showed adverse events, and 100% with no motor
blockade. When comparing groups, statistically significant differences were found
with the duration of analgesia (p≤0.001) higher in the subarachnoid group and the
VAS at 60, 90 and 120 minutes (p≤0.001) presenting mild to moderate pain.
Conclusions: The duration of analgesia with subarachnoid hyperbaric bupivacaine
is greater, and lower the intensity of pain compared with epidural isobaric
bupivacaine.
Keywords: hyperbaric bupivacaine, isobaric bupivacaine, subarachnoid, epidural,
Bromage, EVA.
Hospital General del Estado de Sonora Página 9

INTRODUCCIÓN

El nacimiento de un niño es un acontecimiento de gran importancia en
cualquier familia y está rodeado de gran cantidad de creencias y tradiciones,
algunas con cierto fundamento científico y otras de carácter más histórico.

Desde abril de 1853, cuando John Snow administró cloroformo a la Reina
Victoria durante el nacimiento de su hijo el príncipe Leopoldo, se han utilizado
diversos métodos con creciente seguridad y éxito en pos de la analgesia-anestesia
en obstetricia. El creciente desarrollo de los métodos analgésicos, anestésicos y
farmacológicos constituyó el motor impulsor hacia el estado actual.

Para la mayoría de las mujeres, el parto es muy doloroso. Además, el curso
temporal de la intensidad del dolor es muy variable, dinámico e impredecible.
Algunas mujeres experimentan dolor intenso solamente en el momento de inicio
de la segunda fase del parto, mientras que otras lo sufren desde la primeracontracción.

El dolor obstétrico puede ser de origen visceral o somático. Es importante
que el anestesiólogo tenga conocimiento de los mecanismos que lo producen,
esto le permitirá realizar una analgesia lo más selectiva posible de acuerdo a la
evolución del trabajo de parto. Las directrices actuales de la ASA afirman que la
solicitud de alivio del dolor del parto por parte de la madre es motivo suficiente
Hospital General del Estado de Sonora Página 10

como para intervenir, y que la decisión no debe depender de ningún valor
arbitrario de la dilatación.

La analgesia neuroaxial es el método más fiable y efectivo para reducir el
dolor durante el parto, sin embargo también presenta riesgos; pequeños pero
reales y predecibles.

Los fármacos más utilizados en analgesia obstétrica son la bupivacaína y la
ropivacaína administradas por vía epidural o subaracnoidea, debido a su baja
capacidad de bloqueo motor. La adición de opioides liposolubles, como el fentanilo
o el sufentanilo, permite disminuir las dosis de anestésico local, con el
consiguiente descenso del bloqueo motor, un grado de analgesia parecido y una
mayor satisfacción por parte de las madres.

El presente trabajo tiene como objetivo demostrar que la vía subaracnoidea
representa una mejor elección como método para analgesia obstétrica durante el
trabajo de parto, además de evaluar su calidad, duración, grado de bloqueo motor
e incidencia de efectos adversos cuando se le compara con la vía epidural.

Hospital General del Estado de Sonora Página 11

MARCO TEÓRICO

Trabajo de parto
El parto se define como la dilatación progresiva del cuello asociada con
contracciones uterinas repetitivas. El parto puede ser espontáneo o inducido, y la
actividad uterina se mide en función de la frecuencia, duración e intensidad de las
contracciones. Aunque el parto constituye un proceso continuo, tradicionalmente
se ha dividido en tres estadios.

El primer estadio está formado por al menos dos fases: una fase latente de
duración variable (que se define como el período entre el comienzo del parto y el
momento en el que se observa un cambio en la dilatación cervical) y una fase de
dilatación máxima o fase activa (que por lo general comienza a los 3 cm de
dilatación). Durante la fase activa del parto, las contracciones uterinas se suceden
cada 3 minutos, con una duración de 1 minuto, y alcanzan presiones intrauterinas
de 50 a 70 mmHg. Durante un parto normal, el cuello debe dilatarse a un ritmo de
1 - 1.5 cm/h.

El segundo estadio del parto se define como el intervalo que hay entre la
dilatación cervical completa y la fase expulsiva o nacimiento del bebé. La duración
de este segundo estadio suele ser de 1-2 horas en pacientes con analgesia
epidural.

Hospital General del Estado de Sonora Página 12

El tercer estadio del parto es el período que transcurre hasta el
alumbramiento de la placenta. El progreso del parto puede ser anómalo debido a
una fase latente lenta, a una parada de la fase activa o a una interrupción del
descenso.

Respuesta materna y fetal al dolor
Antes de decidir la opción analgésica para una parturienta, es importante
entender el mecanismo y las vías del dolor durante el trabajo de parto, de manera
que se pueda utilizar la técnica analgésica más apropiada para el parto.

La mayoría de las mujeres experimentan dolor de moderado a intenso
durante el trabajo de parto y el parto que a menudo requiere alguna forma de
analgesia farmacológica. Muchos factores influyen en el grado de dolor que
experimenta una parturienta durante el trabajo de parto, incluidos la preparación
psicológica, el soporte emocional durante el parto, sus experiencias anteriores y
las expectativas de la paciente ante el nacimiento y la inducción del parto con
oxitocina.

El control del dolor durante el trabajo de parto es una responsabilidad
exclusiva del anestesiólogo; el dolor obstétrico afecta a todas las pacientes
embarazadas en diversos grados y su complejidad involucra alteraciones
bioquímicas y fisiológicas que afectan no solamente a la madre sino también al
feto, e interactúan interfiriendo con la evolución normal del trabajo de parto; estos
Hospital General del Estado de Sonora Página 13

cambios pueden originar un trabajo de parto disfuncional y prolongación del
mismo.

Melzack cuantificó la intensidad del dolor del trabajo de parto, encontrando
que éste es muy severo y puede compararse al que se produce con la amputación
traumática de un dedo, concluyendo que es necesario proporcionar a la
embarazada un procedimiento de analgesia, no proporcionar este beneficio a la
paciente, puede ocasionar en ella vivencias que convierten una situación
placentera y de alegría en un momento desagradable, que a la larga puede
ocasionar repercusiones de carácter negativo en la relación afectiva madre e hijo.

El dolor del trabajo de parto produce en la embarazada una serie de
alteraciones fisiológicas que pueden repercutir en forma indeseable en ella y en el
feto. Entre ellas se mencionan: hiperventilación con hipocapnia materna, que
ocasiona disminución del flujo uterino, aumento del consumo de oxígeno y del
gasto cardiaco, elevación de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas,
esto último produce: a) disminución de la efectividad de las contracciones, y por lo
tanto el primer período del trabajo de parto se prolonga, b) constricción de las
arterias, incluidas las uterinas, lo cual provoca hipoperfusión uterina, hipoxia fetal y
acidosis fetal, c). Taquicardia materna.

El trabajo de parto y parto constituyen un proceso complejo en el que
participan diferentes órganos y sistemas, aunando sus esfuerzos para poder
expulsar al feto, cordón, líquido amniótico y placenta del seno materno. Se define
Hospital General del Estado de Sonora Página 14

como el progresivo borramiento y dilatación del cérvix uterino, que resultan de las
contracciones rítmicas de la musculatura del útero.

Aproximadamente el 85% de las mujeres embarazadas inician
espontáneamente labor de parto entre las 37 a las 42 semanas de gestación. Al
irse aproximando al término de la gestación, la mujer experimenta contracciones
uterinas de mayor intensidad, que pueden causarle alguna molestia en el
abdomen bajo y las ingles; sin embargo, no se acompañan de borramiento o
dilatación del cérvix, por lo que no constituyen un trabajo de parto verdadero.

Es común que estas contracciones premonitorias desaparezcan con la
deambulación. El verdadero trabajo de parto se asocia con contracciones que la
paciente siente sobre el fondo uterino y se irradia la molestia a la espalda baja y
abdomen bajo. Estas contracciones aumentan en frecuencia y en intensidad.

Vías y mecanismos del dolor durante el trabajo de parto
El dolor durante el primer periodo del trabajo de parto tiene
fundamentalmente un componente visceral y es producido por las contracciones
uterinas y la dilatación cervical, estos impulsos dolorosos son trasmitidos al
cordón espinal en los segmentos T10-L1, por fibras nerviosas sensitivas y
simpáticas.

Hospital General del Estado de Sonora Página 15

En el segundo periodo el dolor es somático y se produce por la distensión,
que la presentación del feto produce en la vagina, piso de la pelvis y el periné,
estos estímulos dolorosos son transmitidos por los nervios pudendos que derivan
de los segmentos sacros S2-S4.

La lesión tisular desencadenada por la isquemia de la contractilidad uterina,
lleva a la sensibilización de los nociceptores tisulares periféricos y sus fibras
nerviosas aferentes, con liberación de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios
como sustancia P (polipéptidos), neurotensina, encefalinas, GABA (ácido gamma-
aminobutírico), prostaglandinas, serotonina y otras.Las vías del dolor efectúan su
primer sinapsis en interneuronas del cuerno posterior de la médula espinal, donde
se realiza la neuromodulación del estímulo nociceptivo e interactúan con otras
neuronas en el asta anterior medular y en segmentos localizados en zonas
adyacentes, activando vías ascendentes a nivel del tallo y la corteza,
desencadenando múltiples respuestas reflejas, de tipo psicológico, sensorial,
cognitivo, afectivo y autonómico.

La estimulación autonómica especialmente de tipo simpático, aumenta la
actividad respiratoria y circulatoria y origina mecanismos psicodinámicos como
aprensión y ansiedad. Estos cambios pueden alterar el flujo sanguíneo
uteroplacentario, lo que incide sobre el intercambio gaseoso y la oxigenación fetal
del recién nacido. Se genera alcalosis respiratoria y posteriormente acidosis
metabólica por el incremento en la ventilación durante la contracción y los
períodos de hipoventilación e hipoxemia durante la relajación uterina
Hospital General del Estado de Sonora Página 16

respectivamente. Aumentan la presión sistólica y la frecuencia cardíaca, así como
el gasto cardíaco, el trabajo ventricular izquierdo, y el consumo de oxígeno. La
actividad metabólica aumentada se manifiesta por niveles elevados de lactato y
ácidos grasos libres. La motilidad intestinal, y el vaciamiento gástrico disminuyen y
los niveles de gastrina se incrementan. Como mecanismos desencadenantes de
esta respuesta están las catecolaminas, el cortisol, los corticosteroides y la ACTH
(hormona adrenocorticotropa), liberados como manifestación neuroendocrina.

Analgesia neuroaxial obstétrica durante el trabajo de parto
En anestesia obstétrica se utilizan múltiples técnicas regionales para
obtener una analgesia óptima con los mínimos efectos depresores para la madre y
el feto. Las técnicas regionales son las opciones más flexibles, efectivas y con
menos efectos depresores si se las compara con las técnicas parenterales o
inhalatorias.

La analgesia regional no produce depresión inducida por fármacos ni en la
madre ni en el feto. Las técnicas regionales que más se utilizan durante el parto
son los bloqueos epidural, espinal y los combinados espinal-epidural.

Es importante valorar a todas las pacientes antes de realizar un bloqueo
regional. Se debe obtener una historia médica y obstétrica orientada, realizar una
exploración médica y evaluar la vía aérea. Es preciso obtener el consentimiento
informado, y el anestesiólogo deberá explicar las técnicas anestésicas y sus
posibles complicaciones. Es necesario realizar un chequeo completo del equipo de
Hospital General del Estado de Sonora Página 17

emergencia para comprobar la disponibilidad inmediata del equipo y los fármacos
de reanimación. Antes de comenzar con el procedimiento, se ha de instaurar una
infusión intravenosa y realizar la monitorización adecuada de la madre y del feto.

La analgesia epidural lumbar es un método seguro y efectivo que alivia el
dolor durante el trabajo de parto. Es muy versátil y puede extenderse para
proporcionar anestesia en un parto instrumentado o quirúrgico. Se administran
bajas dosis de anestésicos locales o combinaciones con opiáceos para conseguir
un bloqueo sensitivo continuo al nivel de T10 - L1 durante el primer estadio del
parto.

Entre los beneficios de la analgesia epidural se pueden incluir el alivio
efectivo del dolor sin bloqueo motor evidente, la reducción de las catecolaminas
maternas y la posibilidad de obtener rápidamente una anestesia quirúrgica.

A pesar de las numerosas contraindicaciones relativas, existen muy pocas
contraindicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial. Entre ellas se pueden
destacar la negativa de la paciente, una coagulopatía materna, la infección franca
del lugar de punción y la inestabilidad hemodinámica materna. Se deben
considerar otras situaciones de alto riesgo, como estados de gasto cardíaco fijo
(estenosis aórtica), haciendo una evaluación del riesgo-beneficio en cada paciente
de forma individualizada.

Hospital General del Estado de Sonora Página 18

En la práctica obstétrica se utiliza de manera generalizada la técnica
combinada espinal-epidural para proporcionar una analgesia óptima a las
parturientas. Esta técnica ofrece una analgesia de inicio rápido con un riesgo
mínimo de toxicidad o de bloqueo motor intenso. Además, tiene la ventaja de que
se puede prolongar la analgesia tanto como sea necesario, usando el catéter
epidural. Por otra parte, si fuera necesario realizar un parto instrumentado, puede
utilizarse ese mismo catéter para proporcionar anestesia quirúrgica. El inicio de la
analgesia espinal es casi inmediato y su duración se extiende entre 2 y 3 horas,
dependiendo del agente o agentes que se utilicen.

La descripción original de la analgesia espinal en el parto se hizo con
sufentanilo o fentanilo, pero con la combinación de bupivacaína al opioide se
produce un bloqueo sensitivo más profundo y a la vez también se minimiza el
bloqueo motor.

La técnica combinada espinal-epidural también ha posibilitado la
deambulación de pacientes que reciben analgesia neuroaxial. Debido al mínimo
bloqueo motor que produce esta técnica, se la denomina "epidural ambulante".
Además de la ventaja del rápido inicio de la analgesia, la técnica puede reducir la
incidencia de algunos problemas potencialmente asociados a la técnica epidural
convencional, como el bloqueo parcheado, el bloqueo motor o la impregnación
sacra insuficiente. Otra ventaja potencial es que la evidencia precoz sugiere que
puede asociarse con una duración significativamente reducida del primer estadio
del parto en parturientas primíparas.
Hospital General del Estado de Sonora Página 19

Se pueden utilizar muchos métodos para realizar un bloqueo combinado
espinal-epidural: 1) la inserción del catéter epidural seguido de la punción espinal
en el espacio inferior, 2) la inserción de la aguja epidural en el mismo interespacio
que la espinal utilizando agujas especialmente diseñadas para ello y 3) el que más
se utiliza, la técnica de "aguja a través de aguja", que consiste en la identificación
del espacio epidural y la inserción de una larga y fina aguja espinal atraumática
(punta de lápiz) a través de la aguja epidural, hasta que la punta de la aguja
espinal perfora la duramadre. La salida espontánea de líquido cefalorraquídeo
confirma la correcta colocación de la aguja; es entonces cuando se inyecta el
opioide, solo o con anestésico local. Tras la inyección espinal, se retira la aguja y
se inserta el catéter epidural unos 4-5 cm en el espacio epidural a través de la
aguja epidural.

Anestésicos locales (Bupivacaína)
La bupivacaína es un anestésico local amídico muy usual hoy en día. Su
estructura es semejante a la de la lidocaína, salvo en que el grupo que contiene a
la amina es una butilpiperidina.

La bupivacaína es un agente potente que puede producir anestesia
duradera. Su acción prolongada, aunada a su tendencia a generar bloqueo más
sensitivo que motor, ha convertido a este fármaco en un agente preferente para
originar anestesia prolongada durante el trabajo de parto o el posoperatorio.

Hospital General del Estado de Sonora Página 20

Puede utilizarse para brindar varios días de analgesia eficaz, al aprovechar
catéteres permanentes y venoclisis ya instaladas.

La transferencia placentaria de bupivacaína, al igual que con otros
anestésicos locales tipo amida, se rige por dos factores: el grado de ionización a
pH fisiológico y el porcentaje de unión a proteínas. La bupivacaína tiene un pKa de
8.05 (muy ionizado a pH fisiológico) y su unión a proteínas es del 95%; por tanto,
tiene una transferencia placentaria limitada en comparación con otros anestésicos
locales.

En anestesia peridural se utiliza en concentraciones de 0.5%.A nivel
subaracnoideo, en similar concentración y con variable baricidad, su efecto se
obtiene en 5 minutos, con una duración de tres horas; 10 mg equivalen a 12 a 15
mg de tetracaína, pero con un bloqueo simpático más gradual y una prolongación
del bloqueo sensitivo superior al motor. No está recomendado su uso en anestesia
venosa regional. Produce un bloqueo sensitivo de excelente calidad; la existencia
de un bloqueo diferencial es manifiesta, mientras que el bloqueo motor sólo se
produce en forma completa a concentraciones de 0.75%, las cuales son poco
utilizadas en la actualidad.

Se metaboliza en el hígado dando lugar a la 4–hidroxibupivacaína y a la
desbutilbupivacaína, fármacos que tienen una vida media más prolongada que la
bupivacaína, pero no se las considera activas. De 1 a 5% se elimina sin alterar por
el riñón. Existe riesgo de acumulación por administración continua, en inyecciones
Hospital General del Estado de Sonora Página 21

repetidas, en especial por vía peridural. A concentraciones bajas de 0.125 a
0.0625% produce bloqueo sensitivo de calidad con ausencia o moderado bloqueo
motor. Es 13% más potente que la levobupivacaína, pero también más tóxica. No
se emplea en anestesia regional endovenosa por su toxicidad.

Opioides
Los opioides han sido la piedra angular del tratamiento del dolor durante
miles de años, y persisten así. Como la heroína y la morfina, ejercen sus efectos al
imitar sustancias naturales, llamadas péptidos opioides endógenos o endorfinas.

El término opioide se refiere ampliamente a todos los compuestos
relacionados con el opio. La palabra opio se deriva de opos, la palabra griega para
jugo; la droga se derivaba del jugo de la amapola de opio, Papaver somniferum.
Los opiáceos son fármacos derivados del opio, y comprenden los productos
naturales morfina, codeína, tebaína y muchos derivados semisintéticos.

Los péptidos opioides endógenos son los ligandos naturales para
receptores de opioides. El término endorfina se utiliza como sinónimo de péptidos
opioides endógenos, pero también se refiere a un opioide endógeno específico, la
endorfina b.

Los opioides se pueden clasificar como naturales, semisintéticos y
sintéticos. Los naturales se pueden dividir en dos clases químicas: los fenantrenos
(morfina y codeína) y las benzilisoquinolinas (papaverina). Los opioides
Hospital General del Estado de Sonora Página 22

semisintéticos son derivados de la morfina, de la que se han realizado numerosas
modificaciones. Los opioides sintéticos se clasifican en cuatro grupos: los
derivados de la morfina (levorfanol), los derivados difenílicos o de la metadona
(metadona y d-propoxifeno), los benzomorfanos (fenazocina y pentazocina) y los
derivados de la fenilpiperidina (meperidina, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y
remifentanilo).

Receptores opioides y mecanismo de acción
En 1973, a partir de ensayos de unión de radioligandos, se postuló la
existencia de tres tipos de receptores opioides, a los que se denominó: μ, κ y δ.

El receptor μ se localiza tanto en el cerebro como en la médula espinal y se
cree que media varios de los efectos farmacológicos de los opioides. Se ha
propuesto otra clasificación del receptor μ como: μ1, μ2 y μ3.

La morfina y casi todos los otros agonistas opioides que se utilizan en
clínica ejercen sus efectos por medio de receptores de opioides μ. Estos
medicamentos afectan una amplia gama de sistemas fisiológicos; producen
analgesia; influyen sobre el estado de ánimo y el comportamiento, alteran las
funciones respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y neuroendocrina.

Los agonistas de receptores de opioides δ también son analgésicos
potentes en animales y, en casos aislados, han resultado útiles en seres humanos.
Hospital General del Estado de Sonora Página 23

Los agonistas selectivos para κ producen analgesia, la cual, en animales,
según se ha mostrado, está mediada principalmente en sitios raquídeos. La
depresión respiratoria y la miosis quizá sean menos graves con agonistas k. En
lugar de euforia, los agonistas de receptores k generan efectos disfóricos y
psicoticomiméticos.

Fentanilo
El fentanilo es un opioide sintético de la categoría de las fenilpiperidinas.
Las acciones de dicho producto y sus congéneres, como son sufentanilo,
remifentanilo y alfentanilo, son semejantes a las de otros agonistas de receptores
μ.

El fentanilo es un fármaco de uso generalizado en la práctica anestésica
debido a su tiempo más breve para alcanzar efecto analgésico máximo,
terminación rápida del efecto después de dosis pequeñas administradas con
rapidez, y estabilidad cardiovascular relativa.

Los efectos analgésicos del fentanilo son similares a los de la morfina y
otros opioides μ. El fentanilo es alrededor de 100 veces más potente que la
morfina. Este fármaco se administra con mayor frecuencia por vía intravenosa,
aunque suele aplicarse por vía epidural o intratecal para tratamiento del dolor
posoperatorio agudo y del dolor crónico. El tiempo para alcanzar efecto analgésico
Hospital General del Estado de Sonora Página 24

máximo después de proporcionar fentanilo por vía intravenosa es menor que el
que se requiere para la morfina; se alcanza analgesia máxima después de unos 5
minutos.

Al igual que con otros opioides μ, pueden observarse náusea, vómito y
prurito con el fentanilo. La rigidez muscular, en tanto es posible luego de la
administración de todos los narcóticos, parece ser más frecuente después de la
administración rápida de dosis de fentanilo o de sus congéneres. Se considera
que este efecto está mediado por mecanismos centrales y quizá se deba en parte
a su potencia aumentada en comparación con la de la morfina. La rigidez puede
tratarse con bloqueadores neuromusculares despolarizantes o no despolarizantes,
en tanto se controla la ventilación. La depresión respiratoria es similar a la
observada con otros agonistas de receptores μ, pero el inicio es más rápido. Al
igual que con la analgesia, la depresión respiratoria después de dosis pequeñas
es más breve que con la morfina, pero de duración similar después de dosis
grandes o de administraciones prolongadas por vía intravenosa.

El fentanilo y sus derivados disminuyen la frecuencia cardíaca y pueden
aminorar levemente la presión arterial. Sin embargo, estos fármacos no liberan
histamina y en general proporcionan notoria estabilidad cardiovascular. Los
efectos depresivos directos del miocardio son mínimos. Por ello, suelen usarse
dosis grandes de fentanilo como anestésico primario en pacientes en quienes se
practica intervención quirúrgica cardiovascular, y en aquellos con función cardíaca
inadecuada.
Hospital General del Estado de Sonora Página 25

Este fármaco es muy liposoluble y cruza con rapidez la barrera
hematoencéfalica. Esto se reconoce por la semivida para alcanzar equilibrio entre
el plasma y el LCR de alrededor de 5 min. Las concentraciones en plasma y
líquido cefalorraquídeo se reducen con rapidez debido a redistribución del
fentanilo desde grupos de tejidos con riego abundante, hacia otros tejidos, como el
músculo y la grasa.

A medida que se satura el tejido que tiene riego menos adecuado, la
duración de los efectos del fentanilo se aproxima a la duración de su semivida de
eliminación de 3 a 4 horas. Presenta metabolismo hepático y excreción renal.

El citrato de fentanilo ha ganado uso generalizado difundido como
coadyuvantes de la anestesia. Suele utilizarse por vía intravenosa, epidural o
intratecal. El uso de fentanilo por vía epidural para analgesia posoperatoria o
durante el trabajo de parto ha ganado uso generalizado cada vez mayor.

Una combinación de opioides por vía epidural con anestésicos locales
permite reducir la dosificación de ambos componentes, lo cualminimiza los
efectos adversos tanto de los anestésicos locales (bloqueo motor) como de los
opioides (retención urinaria, prurito y depresión respiratoria tardía en el caso de la
morfina).
Hospital General del Estado de Sonora Página 26

La administración de fentanilo por vía intravenosa para dolor posoperatorio
ha resultado eficaz, pero se ha limitado por preocupaciones clínicas en cuanto a
rigidez muscular.

Las administraciones lentas por vía epidural e intratecal, con anestésicos
locales o sin ellos, se utilizan en el tratamiento de dolor crónico de origen maligno,
y en casos seleccionados de dolor no de origen maligno.

Comparación de bupivacaína hiperbárica e isobárica
La bupivacaína hiperbárica intratecal tiene un inicio más rápido de bloqueo
sensorial a nivel de T4 en comparación con bupivacaína isobárica. Con menor
necesidad de conversión a anestesia general.

Se incluyeron seis estudios con un total de 394 pacientes. La anestesia fue
realizada con bupivacaína hiperbárica la cual tiene menos necesidad de conversión a
anestesia general (dos estudios, 158 pacientes incluidos en meta análisis; RR 0.17, IC
95% 0.03-0.94). No existe diferencia en la necesidad de suplementos analgésicos. El
tiempo de bloqueo sensorial a nivel de T4 fue más corto con la bupivacaína
hiperbárica (dos estudios, 126 pacientes; MD -1.06 minutos, IC 95% -1.80 a -0.31).
No existen diferentes entre los dos analgésicos. (12)

La analgesia con técnica espinal o epidural ha demostrado su efectividad
analgésica en cesárea. Ambas técnicas están asociadas con moderados grados de
Hospital General del Estado de Sonora Página 27

satisfacción materna. La anestesia espinal tiene inicio más corto de acción, pero el
tratamiento para hipotensión es más requerido.

Se analizaron 10 estudios, no se encontraron diferencias entre la técnica
espinal y epidural con la falla (RR 0.98, IC 95% 0.23 - 4.24; cuatro estudios),
necesidad de analgesia adicional intraoperatoria (RR 0.88, IC 95% 0.59 -1.32; cinco
estudios), necesidad de convertir la anestesia a general intraoperatoria, satisfacción
materna, necesidad de alivio del dolor postoperatorio e intervención neonatal. Las
mujeres que recibieron anestesia espinal para cesárea mostraron reducción del
tiempo latencia para el inicio de la cirugía (media 7.91 minutos menos (IC 95% -11.59
a -4.23; cuatro estudios), pero incremento la necesidad de tratamiento de hipotensión
(RR 1.23, IC 95% 1.00 - 1.51; seis estudios).(13)

Existe evidencia de alta calidad que el inicio tardío o temprano de la
analgesia tiene efectos similares en los resultados finales, los valores bajos de
Apgar menos de siete al minuto uno (RR 0.96;IC 95% 0.84 - 1.10, siete estudios,
14,924 mujeres) a los cinco minutos (RR 0.96; IC 95% 0.69 -1.33, siete estudios,
14,924 mujeres). Varias formas alternativas para el alivio del dolor son brindadas a
las pacientes a las que se retrasa la epidural, por lo cual es difícil valorar
adecuadamente los resultados. Concluyen que el manejo del dolor en el primer
periodo del trabajo de parto debe ser brindado a las mujeres que lo soliciten. (14)

Hospital General del Estado de Sonora Página 28

Srivastavaet al, analizaron la bupivacaína hiperbárica o isobárica
combinada con fentanilo para la anestesia espinal durante el nacimiento vía
cesárea, encontrando que no existen diferentes en el grado de satisfacción
materno, ni el tiempo de inicio de analgesia, o recuperación de Bromage.(16)

Hospital General del Estado de Sonora Página 29

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El trabajo de parto produce un dolor severo en la mayoría de las mujeres,
además de provocar cambios fisiológicos importantes los cuales pueden afectar
tanto a ella como al producto e interferir en la evolución normal del trabajo de
parto.

Como se menciono anteriormente el control del dolor durante el trabajo de
parto es una responsabilidad exclusiva del anestesiólogo por lo cual me parece de
suma importancia nuestra intervención para evitar provocar una situación de
alegría en una situación desagradable para la madre. Se han realizado
evaluaciones de la eficacia analgésica con diferentes medicamentos,
combinaciones e incluso con la vía de aplicación.

La analgesia obstétrica es un procedimiento muy requerido en el servicio de
gineco-obstetricia ya que mejora las condiciones materno-fetales durante el
trabajo de parto.

El uso de anestésicos locales combinados con opioides vía epidural o
subaracnoidea mejoran la calidad y duración de la analgesia. Ambos fármacos
están disponibles dentro de la institución, brinda un gran beneficio, además de ser
un procedimiento no muy caro.
Hospital General del Estado de Sonora Página 30

¿La bupivacaína hiperbárica combinada con fentanilo vía subaracnoidea
representa un mejor método en cuanto a la efectividad analgésica durante el
trabajo de parto comparada con la vía epidural?

Hospital General del Estado de Sonora Página 31

JUSTIFICACIÓN

Los procedimientos anestésicos en obstetricia, son procedimientos que se
practican con mayor frecuencia en la última década. La necesidad de ofrecer un
manejo integral enfocado en las necesidades de la paciente y disminuir el dolor
durante el trabajo de parto se ha ido incrementando. El alivio del dolor ayuda a
disminuir las múltiples alteraciones bioquímicas y fisiológicas que afectan al
binomio, además de disminuir el riesgo de un parto disfuncional, prolongación del
mismo o presentación de sufrimiento fetal que provoque una cesárea de urgencia
para finalizar el embarazo.

De lo anterior surgen las siguientes justificaciones:

1. Teóricas: la analgesia en el manejo de dolor en el trabajo de parto es un
procedimiento que implica la colocación de medicamentos en el espacio
espinal o epidural, con la siguiente investigación se propone determinar
cuál es el mejor tipo de anestesia para el manejo del dolor. En la actualidad
existen pocos estudios en México donde se haga mención de las ventajas
que presenta la vía subaracnoidea como método para analgesia obstétrica
durante el trabajo de parto, en cambio existen múltiples estudios señalando
la vía epidural como la vía clásica o de elección para este tipo de de
procedimiento.

Hospital General del Estado de Sonora Página 32

2. Socioeconómicos: el adecuado manejo del dolor tiene efectos
emocionales y repercusiones en el trabajo de parto, disminuyendo el parto
disfuncional, o alteraciones en el producto. El identificar la mejor analgesia
para el trabajo de parto puede disminuir el número de anestésicos
utilizados, así como la dosis utilizada, además de mejorar la percepción del
parto y de los servicios de salud.

3. Científica: en el Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora, en
colaboración con el Hospital General del Estado de Sonora, no han
realizado este tipo de estudios con la finalidad de comparar el tipo de
bloqueo y anestésico en la analgesia en el trabajo de parto.

4. Institucionales: la reducción del uso de insumos innecesarios mejora la
economía institucional, determinar la eficacia y efectividad del tratamiento
mejora el manejo clínico que se establece en las instituciones. El inicio de la
investigación contribuye al desarrollo de investigaciones futuras. La calidad
y la garantía de proporcionar atención integral a todos los pacientes, es el
objetivo de todo buen médico.

Hospital General del Estado de Sonora Página 33

OBJETIVOS

Objetivo General
• Comparar el efecto analgésico cuando se utiliza bupivacaína hiperbárica
más fentanilo vía subaracnoidea vs bupivacaína isobárica más fentanilo vía
epidural para analgesia obstétrica durante el trabajo de parto.

Objetivos Específicos
• Describir las característicasla población general

• Comparar la intensidad el dolor mediante la escala visual análoga (EVA)
entre las dos técnicas para analgesia obstétrica durante el trabajo de parto.

• Comparar el grado de bloqueo motor mediante la escala modificada de
Bromage entre las dos técnicas para analgesia obstétrica durante el trabajo
de parto.

• Evaluar la presencia de efectos adversos entre las dos técnicas para
analgesia obstétrica durante el trabajo de parto.

• Comparar la duración total en minutos entre las dos técnicas para analgesia
obstétrica durante el trabajo de parto.

Hospital General del Estado de Sonora Página 34

HIPÓTESIS CIENTÍFICA

H0: El grupo de pacientes tratado con bupivacaína hiperbárica combinada
con fentanilo vía subaracnoidea mostrará una mayor intensidad del dolor, menor
duración de la analgesia, mayor incidencia de bloqueo motor y reacciones
adversas como método para analgesia obstétrica durante el trabajo de parto
comparada con la vía epidural y bupivacaína isobárica.

HA: El grupo de pacientes tratado con bupivacaína hiperbárica combinada
con fentanilo vía subaracnoidea mostrará una menor intensidad del dolor, mayor
duración de la analgesia, menor incidencia de bloqueo motor y reacciones
adversas como método para analgesia obstétrica durante el trabajo de parto
comparada con la vía epidural y bupivacaína isobárica.

Hospital General del Estado de Sonora Página 35

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de Estudio: Intervención

Diseño del estudio
o Punto final de clasificación: Estudio de eficacia
o Modelo de intervención: aleatorizado
o Enmascaramiento: un ciego
o Temporalidad: Prospectivo

Se realizó un estudio tipo ensayo clínico, prospectivo, longitudinal, analítico
y comparativo.

Población
Pacientes con embarazo de término, con dolor durante el primero periodo
de trabajo de parto, que se atendieron en Hospital Integral de la Mujer del Estado
de Sonora.

Periodo de estudio:
o Fecha de inicio de recolección de datos: 1 de Marzo 2016
o Fecha de término de recolección de datos: 31 de Junio 2016
o Termino del estudio y resultados: 20 de Julio 2016

Tipo de muestreo: Probabilístico
Hospital General del Estado de Sonora Página 36

Tamaño de la muestra
La muestra se constituyó por 40 pacientes divididos en dos grupos
paralelos de la siguiente manera:
 Grupo de intervención: Bupivacaína hiperbárica 2.5mg + Fentanilo
25mcg vía subaracnoidea. (20 pacientes).
 Grupo de control: Bupivacaína isobárica 25mg + Fentanilo 25mcg vía
epidural. (20 pacientes).

Criterios de selección
Criterios de Inclusión
 Pacientes con embarazo de termino que se presenten durante el primer
periodo de trabajo de parto
 Edad de 18-35 años
 ASA II
 Pacientes con consentimiento informado firmado
 Pacientes con dolor por escala visual análoga de 7-10.

Criterios de Exclusión
 Pacientes que presenten una contraindicación para bloqueo regional
(rechazo del paciente, hipovolemia no corregida, incremento de la presión
intracraneana, infección en el sitio, alergia al anestésico local, coagulopatía,
recuento plaquetario <100,000, paciente que no coopera).
 Previa cirugía uterina
Hospital General del Estado de Sonora Página 37

 Inhabilidad para comprender el proceso de consentimiento

Aspectos éticos de la investigación
En el presente proyecto el procedimiento está de acuerdo con las
normas éticas, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud y con la declaración del Helsinki de 1975 enmendada
en 1989 y códigos y normas Internacionales vigentes de las buenas prácticas de la
investigación clínica. Así mismo, el investigador principal se apegará a las normas
y reglamentos institucionales y a los de la Ley General de Salud, está
investigación tiene un riesgo mayor al mínimo.

Se ha tomado el cuidado, seguridad y bienestar de los pacientes que se
respetarán cabalmente los principios contenidos en él, la Declaración de Helsinki,
la enmienda de Tokio, Código de Núremberg, el informe de Belmont, y en el
Código de Reglamentos Federales de Estados Unidos. Dado el tipo de
investigación se clasifica en riesgo mayor al mínimo, por lo que se pide carta de
consentimiento informado, sin embargo se respetarán en todo momento los
acuerdos y las normas éticas referentes a investigación en seres humanos de
acuerdo a lo descrito en la Ley General de Salud, la declaración de Helsinki de
1975 y sus enmiendas, los códigos y normas internacionales vigentes para las
buenas prácticas en la investigación clínica.

Se tomaron en cuenta las disposiciones del Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Investigación para la salud, en el Título Segundo, Capítulo
Hospital General del Estado de Sonora Página 38

primero en sus artículos: 13, 14 incisos I al VIII, 15,16,17 en su inciso II,
18,19,20,21 incisos I al XI y 22 incisos I al V. Así como también, los principios
bioéticos de acuerdo a la declaración de Helsinki con su modificación en Hong
Kong basados primordialmente en la beneficencia, autonomía. En el artículo 13
por el respeto que se tendrá por hacer prevalecer el criterio del respeto a su
dignidad y la protección de sus derechos y bienestar, al salvaguardar la
información obtenida de los expedientes. Del artículo 14, en el inciso I, ya que
apegado a los requerimientos de la institución y del comité local de investigación,
se ajustara a los principios éticos y científicos justificados en cada uno de los
apartados del protocolo.

La información obtenida será conservada de forma confidencial en una
base de datos codificada para evitar reconocer los nombres de los pacientes y
será utilizada estrictamente para fines de investigación y divulgación científica.

Recursos empleados
Recursos Humanos
 Médico residente de tercer año de Anestesiología así como medico adscrito
del servicio de Anestesiología.
 Personal de enfermería del Hospital Integral de la Mujer en el Estado de
Sonora

Hospital General del Estado de Sonora Página 39

Recursos Físicos
 Bupivacaína hiperbárica al 5% 15mg/3ml, Bupivacaína isobárica al 5%
150mg/30ml y Fentanilo ámpula 0.5mg/10ml.
 Lidocaína simple al 2% para infiltrar piel
 Jeringas de 10 y 3ml
 Agujas calibre 20 y 22
 Equipo para bloqueo epidural
 Aguja Whitacre#27
 Bulto para asepsia y antisepsia
 Tela adhesiva
 Jeringas preparadas con medicamentos como Efedrina, Atropina, Propofol,
Vecuronio o Rocuronio.
 Laringoscopio con hoja #3 o 4
 Tubos endotraquéales #7 y 7.5
 Cánulas de Guedel
 Fuente de oxigeno cercana y equipo para ventilación con bolsa y mascara
 Equipo de monitoreo

Hospital General del Estado de Sonora Página 40

Categorización de las variables según la metodología

Variables independientes:
 Edad: años cumplidos del paciente hasta el día de la cirugía.

 Técnica analgésica: técnica utilizada para el procedimiento analgésico
(subaracnoidea o epidural).

Variables dependientes:
 EVA: La escala visual análoga permite medir la intensidad del dolor con la
máxima reproductibilidad entre los observadores. Se trata de una pequeña
regla que por el lado que mira hacia el paciente tiene una línea recta de 10
centímetros de larga a cuyo lado izquierdo dice sin dolor y al final de la
línea al lado derecho dice máximo dolor posible, sobre esta línea corre un
cursor que la corta perpendicularmente pidiéndole al paciente que coloque
el cursor al nivel que él cree que está su dolor.

Por el lado de la regla que mira al evaluador (médico) ésta misma línea
tiene marcados los cm. del 0 al 10, en el lugar que quede el cursor que ha
movido el paciente ese será el valor asignado al dolor, es decir si el cursor
quedó a los 5cm, el valorasignado al dolor será de 5.

 Bromage modificado: Es una escala cualitativa de 4 niveles del grado de
bloqueo motor tras bloqueo epidural o subaracnoideo.
Hospital General del Estado de Sonora Página 41

 Efectos adversos: Se puede definir como cualquier respuesta a un fármaco
que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales y uso
adecuado para la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento.

 Duración: Tiempo medido en minutos desde que se alcance la latencia total
hasta que la paciente refiera un dolor con valor de 10 según la escala visual
análoga.

Tabla 1. Operacionalización de variables.
Variable Tipo de variable
Definición
operacional
Escala de
medición
Indicador
Variable Independiente
Edad

Independiente
Sociodemográfica

Años cumplidos
hasta el día de
la cirugía.
Cuantitativa
discreta Años
Variable Clasificatoria
Técnica
analgésica Independiente
Técnica
empleada
Cualitativa
Dicotómica
1-
Subaracnoideo
2-Epidural

Variables Dependientes
EVA Dependiente
Escala que
permite medir la
intensidad del
dolor
Cuantitativa
ordinal
0- Ausente
1- Leve (1-3)
2 - Moderado
(4-6)
3 - Severo(7-10)
Bromage
modificado

Dependiente
Escala que
permite medir el
grado de
bloqueo motor
Cualitativa
ordinal
3 -Completo
2 -Casi
completo
1 - Parcial
0 - Nulo
Efectos
adversos Dependiente
Respuesta
nociva y no
intencionada de
un fármaco
utilizado a dosis
Cualitativa
Dicotómica
1 - Si
2 - No
Hospital General del Estado de Sonora Página 42

habituales y uso
apropiado.
Duración Dependiente Tiempo medido en minutos
Cualitativa
Ordinal
1 - (0 a 60)
2 - (61 a 120)
3 - (121 a 180)

Descripción general del estudio

Se realizó un ensayo clínico controlado, prospectivo con intervención, ciego
simple, en el Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora en el periodo de
marzo a julio del 2016.

En el presente estudio se incluyeron 40 derechohabientes hospitalizados en
el área de tococirugía las cuales se encontraban en trabajo de parto activo, que
contaban con dolor obstétrico intensidad 7-10 por EVA, previo consentimiento
informado tanto institucional como del protocolo de investigación (anexo 1) se les
coloco analgesia a 40 derechohabientes de manera aleatoria en espacio
subaracnoideo o epidural, la anestesia fue aplicada por un médico con la
capacitación profesional para realizar el procedimiento.

El procedimiento fue realizado de la siguiente manera:

Grupo A, analgesia subaracnoidea:
1. Posición en decúbito lateral izquierdo.
2. Asepsia de la zona con yodopovidona y alcohol, se realizo instalación del
campo quirúrgico.
Hospital General del Estado de Sonora Página 43

3. Identificar punto anatómico a nivel de L2-L3.
4. Punción en piel con infiltración de lidocaína simple al 2%.
5. Se introdujo una aguja Whitacre No. 27 al espacio subaracnoideo hasta
observar la salida de liquido cefalorraquídeo.
6. Bupivacaína hiperbárica 2.5 mg + fentanilo 25 mcg.

Grupo B, analgesia epidural:
1. Posición en decúbito lateral izquierdo.
2. Asepsia de la zona con yodopovidona y alcohol, se realizo instalación del
campo quirúrgico.
3. Identificar punto anatómico a nivel de L2-L3.
4. Punción en piel con infiltración de lidocaína simple al 2%.
5. Se introdujo una aguja Touhy No. 17 al espacio epidural observando prueba
de Pitkin, en caso de ser positiva se aplico medicamento.
6. Bupivacaína isobárica 25 mg, Fentanilo 25 mcg y solución salina 0.9%
4.5.cc.

En ambos grupos:
7. Se dejo un catéter epidural cefálico inerte
8. Se coloco a la paciente en semifowler, se dio apoyo de oxigeno
suplementario con puntas nasales a 2 litros/minuto y se registraron los
signos vitales cada cinco minutos durante los primeros 15 minutos.
Hospital General del Estado de Sonora Página 44

9. Se procedió a evaluar el efecto analgésico tomando en cuenta la intensidad
del dolor, el bloqueo motor, los efectos adversos y la duración total de la
analgesia.
7. Se midió la intensidad del dolor de acuerdo con la estala visual análoga
(EVA) del dolor. Se le preguntó a la paciente de forma basal y cada 30
minutos, se clasifico como ausente (EVA 0), leve (EVA 1-3), moderado
(EVA 4-6) o severo (EVA 7-10).
8. Se midió la duración de la analgesia a partir de que alcanzó la latencia total
hasta que alcanzo un dolor con valor de 10 en la escala visual análoga del
dolor.
9. Se midió el bloqueo motor mediante la escala de Bromage modificada
10. Los efectos adversos se registraron en caso de presentarse durante el acto
analgésico.
11. Se recopilaron las variables del estudio en una hoja de recolección de datos
(anexo 2) y posteriormente se vaciaran en el programa estadístico SPSS
versión 22.0 para Windows, en donde se realizó análisis univariado y
bivariado con la finalidad de comprobar la hipótesis nula, tomando en
consideración el intervalo de confianza del 95% y un valor de p≤0.05

Hospital General del Estado de Sonora Página 45

Análisis Estadístico
Se realizó estadística descriptiva donde se calcularon medidas de tendencia
central y de dispersión para las variables cuantitativas, para las variables
cualitativas se determinaron frecuencias y proporciones.

La comparación de medianas se realizo con U Mann Whitney y la
comparación de variables categóricas con X2 considerando significancia
estadística p<0.05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico IBM SPSS
versión 22.0 para Windows.
Hospital General del Estado de Sonora Página 46

RESULTADOS
Se analizaron 40 casos, en dos grupos cada uno de 20, la mediana de edad
21 (edad mínima de 18, máxima de 35) a las cuales se les colocó analgesia
epidural o subaracnoidea, en trabajo de parto cuando alcanzaron dolor por escala
visual análoga de 7 a 10. (Tabla 1)

En la escala visual análoga del dolor el 100% de las pacientes refirieron
dolor de 7-10 por EVA de forma basal, a los 30 minutos del inicio de la latencia del
medicamento 45% tenía nulo dolor, y 47.5% presento dolor leve; a los 60 minutos
42.5% dolor moderado y 40% dolor leve; a la evaluación realizada a los 90
minutos 47.5%(n=19) tenía dolor severo; a los 120 minutos 60% (n=24) tenía dolor
severo, y a los 180 minutos el 100% tenía dolor severo. (Tabla 1)

De acuerdo con la clasificación de Bromage modificado el 100% de la
población presento bloqueo motor nulo. (Tabla 1)

En cuanto a las reacciones adversas el 10% (n=2) presentó prurito para el
grupo subaracnoideo y el 25% (n=5) para el grupo epidural como única reacción
adversas. 17.5% (n=7) presento algún evento adverso.

La duración de la analgesia de la población fue de 61-120 y 121-180
minutos en 50%.

Hospital General del Estado de Sonora Página 47

Se realizó la comparación de grupos, encontrando diferencias
estadísticamente significativas entre la duración de la analgesia (p≤0.001), donde
el 95% de las pacientes con bloqueo subaracnoideo presentaron una duración
entre 121-180 minutos; a los 60 minutos de iniciada la analgesia de 25% vs 10%
del grupo de analgesia subaracnoidea tenía ausencia de dolor.

A los 90 minutos 60%(n=12) tenía dolor leve, comparado con 90% del
grupo epidural que tenia dolor severo; posteriormente no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas.

Hospital General del Estado de Sonora Página 48

Tabla 1. Resumen de variables
Variable n=40 n(%)
Edad (mediana, min-máx.) 21(18-34)
Duración de la analgesia n (%)
61-120
121-180

20(50)
20(50)
Reacciones adversas n (%)
Si

7(17.5)
Bloqueo Motor Bromage modificado n (%)
Nulo

40(100)
Escala visual análoga del dolor
Basal n (%)
7-10

40(100)
30 minutos n (%)
Ausente
EVA 1-3
EVA 4-6

18(45)
19(47.5)
3(7.5)
60 minutosn (%)
Ausente
EVA 1-3
EVA 4-6
EVA 7-10

5(12.5)
16(40)
17(42.5)
2(5)
90 minutos n (%)
EVA 1-3
EVA 4-6
EVA 7-10

12(30)
9(22.5)
19(47.5)
120 minutos n(%)
EVA 4-6
EVA 7-10

16(40)
24(60)
150 minutos n (%)
EVA 4-6
EVA 7-10

1(2.5)
39(97.5)
180 minutos n (%)
EVA 7-10

40(100)
FUENTE: Hoja de recolección de datos.

Hospital General del Estado de Sonora Página 49

Tabla 2. Evaluación de variables entre grupos de analgesia subaracnoidea y
epidural.
Variable Grupo de estudio P
Subaracnoideo Epidural
Edad (mediana, min-máx.) 21.5(18-34) 21(18-32) 0.989
Duración de la analgesia n (%)
61-120
121-180

1(5)
19(95)

19(95)
1(5)
0.000
Reacciones adversas n (%)
Si

2(10)

5(25)
0.429
Bloqueo Motor Bromage modificado
n(%)
Nulo

20(100)

20(100)
1.000
Escala visual análoga del dolor
Basal n (%)
7-10

20(100)

20(100)
1.000
30 minutos n (%)
Ausente
EVA 1-3
EVA 4-6

11(55)
9(45)
0

7(35)
10(50)
3(15)
0.149
60 minutos n (%)
Ausente
EVA 1-3
EVA 4-6

5(25)
14(70)
1(5)

2(10)
16(80)
2(10)
0.000
90 minutos n (%)
EVA 1-3
EVA 4-6
EVA 7-10

12(60)
7(35)
1(5)

0
2(10)
18(90)
0.000
120 minutos n(%)
EVA 4-6
EVA 7-10

16(80)
4(20)

0
20(100)
0.000
150 minutos n (%)
EVA 4-6
EVA 7-10

1(5)
19(95)

0
20(100)
0.799
180 minutos n (%)
EVA 7-10

20(100)

20(100)
1.000
FUENTE: Hoja de recolección de datos
Hospital General del Estado de Sonora Página 50

DISCUSIÓN

La anestesiología ha evolucionado de forma importante a lo largo de los
años innovando y mejorando las técnicas para control del dolor y satisfacción de
nuestros pacientes. A pesar de contar con varias técnicas actualmente, la
analgesia neuroaxial ha demostrado ser la técnica más eficaz para control del
dolor durante el trabajo de parto.

Tradicionalmente se ha utilizado la vía epidural como la vía clásica para el
control del dolor durante el trabajo de parto. Existen pocos estudios que
demuestren los beneficios de la vía subaracnoidea manejando estos fármacos y
dosis.

En algunas pacientes en caso de no manejar el dolor pueden llegar a surgir
complicaciones materno-fetales que pueden entorpecer la evolución del trabajo de
parto ocasionando situaciones quirúrgicas de urgencia o sufrimiento fetal.

La combinación de un anestésico local más un opioide produce un
sinergismo importante, logrando un efecto analgésico mayor que la administración
de cada fármaco por separado, de esta forma se puede disminuir la dosis de cada
fármaco utilizado, reduciendo el riesgo de toxicidad o de reacciones adversas.

Hospital General del Estado de Sonora Página 51

El objetivo del presente estudio fue demostrar que la vía subaracnoidea
presenta ventajas sobre la vía epidural al momento elegir una técnica para el
control del dolor durante el trabajo de parto.

En el presente estudio obtuvimos diferencias estadísticamente significativas
con el grado de dolor a los 60 y 90 minutos de la analgesia, presentando menor
dolor con la analgesia subaracnoidea.

Utilizando ambas técnicas y a esas dosis no encontramos bloqueo motor
alguno, por lo cual no se encontraron diferencias significativas

No se encontraron diferencias entre los efectos secundarios presentados
entre grupos. No encontramos evaluaciones previas donde se determinara la
diferencia de eventos adversos por tipo de bloqueo y anestésico, sin embargo, en
otras evaluaciones se ha determinado que el efecto secundario más frecuente de
fentanilo, el prurito, es minimizado o nulo con el uso de bupivacaína hiperbárica.

El resultado de duración de la analgesia en el presente estudio es mayor
con bupivacaína hiperbárica, (15), comparo morfina con bupivacaína isobárica e
hiperbárica, observado que se prolonga el efecto de la anestesia con la isobárica.
Mientras que Srivastava (16), no encontró diferencias en tiempo de inicio de
analgesia, recuperación o Bromage.

Hospital General del Estado de Sonora Página 52

CONCLUSIONES
 No existen diferencias en la escala visual análoga del dolor a las 30 y 180
minutos
 Existen diferencias en la escala visual análoga del dolor, presentando
menor dolor el grupo de anestesia subaracnoidea a los 60, 90 ,120 y 150
minutos.
 No existen diferencias del número de efectos secundarios entre los grupos
 La duración de la analgesia fue mayor en el grupo de bupivacaína
hiperbárica.

Hospital General del Estado de Sonora Página 53

RECOMENDACIONES
La información obtenida del presente estudio debe ser difundida entre el
personal que labora en el Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora, con
el fin que se considere el uso de bupivacaína hiperbárica con técnica
subaracnoidea para la analgesia obstétrica.

Considero que la presente investigación abre puerta a otras, como la
comparación cuantitativa de la analgesia, bupivacaína hiperbárica con técnica
epidural y subaracnoidea, entre otros.

Hospital General del Estado de Sonora Página 54

LITERATURA CITADA

1. Miller Anestesia 8va Edición 2015, Ronald D. Miller, Elsevier España, S.L.,
Anestesia en Obstetricia Capítulo 77, 2328-2358, Analgésicos Opioides Capítulo
31, 864-914, Anestésicos Locales Capítulo 36, 1028-1053
2. Tratado de Anestesia Regional y manejo del dolor agudo, Admir Hadzic, Editorial
McGraw-Hill Interamericana 2010. Capitulo 53 pp. 697-718.
3. Revista Mexicana de Anestesiología, Directrices para la selección de Analgesia
Obstétrica, Ginecología y Obstetricia Vol. 32. Sup.1, Abril-Junio 2009, pp. S44-
S47.
4. Texto de Anestesiología Teórico Practico 2da Edición, J. Antonio Aldrete, Uriah
Guevara López, Emilio M. Capmourteres, Editorial El Manual Moderno 2004.
Capitulo 55 pp. 1049-1064
5. Anestesia Obstétrica 2da edición, Antonio Leonel Canto Higuera, Luis Federico
Higgins Guerra, Editorial El Manual Moderno 2008. Capitulo 9 pp. 101-116.
6. Anestesia en México 2009; 21(1):12-22, Federación Mexicana de Colegios de
Anestesiología, A.C. Artículo de Revisión, Analgesia Obstétrica Moderna, Dra.
Bernardette Casillas Sánchez, Dra. Vilma A. Zepeda López.
7. Farmacología de los anestésicos locales y sus adyuvantes en anestesiología en
ginecología y obstetricia. Arizbe RO. Clínicas Mexicanas de Anestesiología 2006:
1-15.
8. Anesthesiology, David E. Longnecker, The McGraw-Hill Companies 2008,
Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic Surgery Chapter 61. pp. 1471-
1501.
Hospital General del Estado de Sonora Página 55

9. Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology 5th Edition 2014, The McGraw-Hill
Companies, Obstetric Anesthesia, Chapter 41, pp. 843-876.
10. El ABC de la Anestesiología, Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge
Romero Borja, Editorial Alfil 2011, Capitulo 23 Anestesia Obstétrica, pp. 481-492.
11. Goodman & Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica, Undécima
Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana 2007, Capitulo 14 Anestésicos
locales pp. 369-386, Capitulo 21 Analgésicos opioides pp. 547-590.
12. Sia AT, Tan KH, Sng BL, Lim Y, Chan ESY, Siddiqui FJ. Use of hyperbaric versus
isobaric bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD005143. DOI:
10.1002/14651858.CD005143.pub2
13. Ng KW, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epidural anaesthesia for
caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.:
CD003765. DOI: 10.1002/14651858.CD003765.pub2
14. Sng B, Leong W, Zeng Y, Siddiqui F, Assam PN, Lim Y, Chan ESY, Sia AT. Early
versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014, Issue 10. Art. No.:CD007238. DOI:
10.1002/14651858.CD007238.pub2
15. Saracoglu A, Saracoglu KT, Eti Z. Comparative study of fentanyl and morphine in
addition to hyperbaric or isobaric bupivacaine in combined spinal anaesthesia for
caesarean section. Archives of Medical Science : AMS. 2011;7(4):694-699.
doi:10.5114/aoms.2011.24141.
Hospital General del Estado de Sonora Página 56

16. Srivastava U, Kumar A, Gandhi N, Saxena S, Dutta D, Chandra P, Singh S.
Hyperbaric or plain bupivacaine combined with fentanyl for spinal anaesthesia
during caesarean delivery. 44Indian J. Anaesth. 2004; 48 (1) : 44-46.

Hospital General del Estado de Sonora Página 57

ANEXOS. ANEXO I. CONSENTIMIETNO INFORMADO
Consentimiento informado para protocolo de investigación.
"Uso de Bupivacaína hiperbárica + Fentanilo subaracnoideo vs Bupivacaína isobárica
+ Fentanilo epidural para analgesia obstétrica durante el trabajo de parto"
A través de este documento queremos hacerle una invitación a participar
voluntariamente en un estudio de investigación clínica. Tiene como objetivo comparar
dos técnicas analgésicas para dolor durante el trabajo de parto y evaluar la calidad,
duración total, bloqueo motor y efectos adversos entre ambas técnicas.

El consentimiento informado le proporciona información sobre el estudio al que se
le está invitando a participar, por ello es de suma importancia que lo lea cuidadosamente
antes de tomar alguna decisión y si usted lo desea, puede comentarlo con quien desee, si
usted tiene preguntas puede hacerlas directamente a su médico tratante o al personal del
estudio quienes le ayudarán a resolver cualquier inquietud.

Su decisión es voluntaria, si decide no participar, usted puede platicar con su
médico sobre los cuidados médicos regulares. Su médico puede retirarlo o recomendarle
no participar en caso de que así lo considere.
La Analgesia Obstétrica tiene como objetivo eliminar la sensación dolorosa de las
contracciones uterinas durante el trabajo de parto mediante una técnica neuroaxial donde
se bloquean los nervios que conducen las sensaciones dolorosas a través de la medula
espinal. Para su realización se introduce un anestésico local más un opioide ya sea en el
espacio epidural o subaracnoideo mediante una punción en la región lumbar. Se debe
realizar estrictamente por un medico Anestesiólogo. La duración de la analgesia se puede
mantener de forma continua mediante un catéter durante todo el proceso de dilatación
hasta el momento del parto, pudiendo ser utilizada como anestesia en el caso de que sea
necesario realizar un parto instrumentado o una cesárea.

A pesar de ser una técnica muy segura, pueden presentarse complicaciones como en
cualquier procedimiento medico. Su frecuencia suele ser muy baja y en caso de
presentarse suelen ser de leves a graves. En una anestesia regional pueden surgir las
siguientes complicaciones: cambios en la presion arterial, nauseas, vómitos, cefalea post
punción, punción intravascular, retención urinaria, toxicidad a anestésicos locales,
reacciones alérgicas, analgesia insuficiente, dolor de espalda, convulsiones, hematomas,
infecciones, paro cardiorrespiratorio, coma irreversible y muerte.

Declaro que he comprendido adecuadamente la información que contiene este
documento y se me ha explicado con lenguaje claro y sencillo los beneficios y posibles
complicaciones que se puedan presentar, asimismo se me han aclarado todas las dudas
que me surgieron.

Hermosillo Sonora a ____ de ______________ de 2016

Nombre y firma del médico. Nombre y firma del paciente.

Hospital General del Estado de Sonora Página 58

ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONÓMA DE MÉXICO
Facultad de Medicina
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Hospital General del Estado de Sonora
Dr. Ernesto Ramos Bours

Hoja de recolección de datos
Caso: __________ Iniciales: __________ Edad:_______
Analgesia subaracnoidea
30 mins 60 mins 90 mins 120 mins 150 mins 180 mins
EVA
Bromage
Efectos
Adversos
Duración

Analgesia epidural
30 mins 60 mins 90 mins 120 mins 150 mins 180 mins
EVA
Bromage
Efectos
Adversos
Duración

Hospital General del Estado de Sonora Página 59

Grafica 1. Comparación de la edad materna entre grupos de analgesia
subaracnoidea y epidural en el Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora.

FUENTE: Hoja de recolección de datos

Hospital General del Estado de Sonora Página 60

Grafica 2. Comparación de la Escala Visual análoga del dolor basal entre grupos
de analgesia subaracnoidea y epidural en el Hospital Integral de la Mujer del
Estado de Sonora.