Complicaciones-y-mortalidad-postquirurgicas-en-pacientes-con-cierre-diferido-de-esternon-sometidos-a-ciruga-cardiovascular

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE PEDIATRÍA “DR. SILVESTRE FRENK FREUND”

COMPLICACIONES Y MORTALIDAD POSTQUIRÚRGICAS EN PACIENTES CON CIERRE
DIFERIDO DE ESTERNÓN SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.

TESIS
Que para obtener el título de
Especialista en Cirugía Pediátrica
Presenta
Dra. Bárbara María Yolanda Rivera Pereira

Tutor clínico
Dr. Alejandro Solano Gutiérrez
Dra. Laura Carina Feria Kaiser
Tutor metodológico
Dr. Mario Enrique Rendón Macías

Ciudad Universitaria, Ciudad de México, 2016.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INDICE

Resumen 3
Antecedentes 4
Planteamiento del problema 8
Pregunta de investigación 8
Objetivos 9
Justificación 10
Material y Métodos 11
Descripción General de Estudio 12
Definición de Variables 13
Análisis Estadístico 17
Aspectos Éticos 18
Resultados 19
Discusión 28
Conclusiones 32
Cronograma de actividades 33
Referencias Bibliográficas 34
Anexos 38

Resumen
Título: Complicaciones y mortalidad postquirúrgicas en pacientes con cierre diferido de esternón
sometidos a cirugía cardiovascular.
Autores: Dra. Bárbara María Yolanda Rivera Pereira, Dr. Alejandro Solano Gutiérrez, Dra. Laura
Carina Feria Kaiser, Dr. Mario Enrique Rendón Macías.
Adscripción: Servicio de Cirugía Cardiovascular de la Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Introducción: en el postquirúrgico inmediato de cardiopatía complejas se puede presentar, debido
a múltiples factores, una incompatibilidad de espacio entre el corazón y el mediastino, lo que
podemos considerar como un taponamiento cardíaco atípico. El uso del cierre diferido del esternón
(CDE) previene esta complicación y permite el manejo hemodinámico y ventilatorio de estos
pacientes. Sin embargo, su aplicación no está exenta de riesgos como los procesos infecciosos.
Objetivos: describir las complicaciones y la mortalidad postquirúrgica en pacientes con cierre
diferido de esternón con cardiopatías complejas en la unidad de cuidados intensivos neonatales
intervenidos en el Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI.
Diseño del estudio: Estudio de cohorte retrospectiva.
Metodología: Se incluyeron a los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos
neonatales por cardiopatías complejas y sometidas a cirugía cardiovascular con cierre diferido de
esternón durante el periodo de 01 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2015. De cada
paciente se recolectó información sobre su supervivencia al alta o momento de defunción. Las
complicaciones revisadas fueron infección incisional de herida quirúrgica (superficial, profunda o de
órgano/espacio), inestabilidad de esternón, arritmia, falla renal, ventilación mecánica prolongada y
estancia hospitalaria prolongada.
Análisis: Se analizaron las características demográficas y perioperatorias de los pacientes a través
de estadística descriptiva. Para analizar las complicaciones en relación al efecto del tiempo de
cierre de esternotomía (en 3 días o menos, en 4° al 6° día y del séptimo al doceavo) se realizó
prueba de Chi cuadrada o prueba de Kruskal Wallis. Se consideró un nivel de significancia
estadística con un valor de p <0.05. Las tasa de letalidad se obtuvo por incidencia acumulada
como el número de fallecidos entre el número de pacientes operados y expresado en porcentaje.
La precisión se calculó con los intervalos de confianza al 95%.
Resultados: A 91 pacientes se realizó CDE, pero en el postquirúrgico inmediato de 35 casos
(38.5%) fallecieron, por lo cual incluimos 56 pacientes para el análisis (37 masculinos y 19
femeninos). La media de edad gestacional fue 38 (1DE +/- 2). Las cardiopatías más frecuentes
fueron: Conexión anómala total de venas pulmonares (41%), Transposición de grandes vasos
(33.9%), tronco arterioso tipo 1 (5.4%) y Síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico (5.4%). En la
escala de RACHS-1, la mayoría fueron en riesgo 3 (42.9%) y 4 (48.2%). El cierre de esternón se
realizó con una media de 3d (rango: 1 a 12d). En 30 (53.5%) se realizó antes de los 4d, en 22
(39.3%) entre el 4 al 6d y en cuatro (7.2%) entre el 7 al 12d.
Hubo 17 episodios de infecciones asociadas a la esternotomía abierta, 30.3% (IC95%:20-43%), con
una tasa de incidencia de 1.7 casos por 10-pacientes/día (IC95%:0.9 a 2.6). Las infecciones
encontradas fueron: cinco dehiscencias (8.9%), seis incisionales superficiales (10.7%), cinco
incisionales profundas (8.9%) y una mediastinitis (1.8%) sin diferencias con respecto al momento
del cierre (p=0.22). Los gérmenes más frecuentes asociados a las infecciones de herida quirúrgica
fueron bacterias gram (-) en el 71%(7 casos). El sitio del cierre de la esternotomía (quirófano vs
terapia intensiva neonatal) no se asocio con el riesgo de infección (p= 0.77). El 92.9% (52 casos)
cumplieron con una ventilación mecánica prolongada y 13 (23.2%) con estancia hospitalaria
prolongada (>42 días), sin relacionarse con el momento del cierre del esternón (p=0.85 y p= 0.15).
El requerimiento de diálisis peritoneal fue en el 51.8% (29 casos), con menor requerimiento en los
de cierre temprano (p<0.001).
Conclusiones. El cierre diferido del esternón mostró ser una técnica con baja tasa de infecciones
graves o profundas. No se relacionó con un mayor tiempo de asistencia a la ventilación ni de
estancia hospitalaria prolongada. No concluimos que la mortalidad postquirúrgica esté relacionada
con el uso de la técnica de cierre diferido del esternón.
4

Antecedentes
En 1975 Riahi y colaboradores introdujeron el concepto de “cierre diferido de esternón (CDE)”
posterior a cirugía cardiaca, utilizando una tracción externa del esternón para minimizar el riesgo
de tamponade postquirúrgico, este último relacionado a una desproporción entre el tamaño
cardiaco y el espacio mediastinal (1). Sin embargo, no fue sino hasta inicios de los años ochentas
cuando Bex y colaboradores (1980) y Gangahar y colaboradores (1981) informaron su uso en
pacientes neonatos (2).
El fundamento de mantener el esternón abierto es evitar la incompatibilidad de espacio entre el
corazón y el mediastino; lo cual genera un taponamiento cardíaco atípico. Por ello, esta estrategia
se plantea como una alternativa para evitar compresión cardiaca y mejorar la supervivencia (3,4).
Una explicación a esta técnica la dieron Furnay y colaboradores, quienes encontraron un
incremento del 59% del gasto cardiaco y un 18% en las cifras de presión arterial y el
mantenimiento adecuado del llenado cardiaco cuando utilizaron esta técnica (2).
A partir de entonces, en la literatura se refiere su uso en edades pediátricas en 3.45% de los
procedimientos cardiovasculares (5), cifra desconocida en nuestro medio. Sin embargo, ésta
frecuencia aún varía dependiendo del centro hospitalario, desde su uso rutinario hasta su no
consideración (6). Aún hay controversia sobre la idoneidad de su uso, ya que hay estudios donde
se han informado complicaciones asociadasa infecciones con repercusión en un mayor tiempo de
estancia hospitalaria (6). Por otro lado, algunos estudios como el de Owens y colaboradores,
quienes compararon dos grupos de neonatos sometidos a intercambio arterial (Jatene) por
transposición de grandes arterias (TGA) y en donde en un grupo se realizó el CDE de forma
rutinaria a todos los pacientes contra otro grupo en el que se realizó bajo indicación específica, no
encontraron diferencias en la mortalidad posquirúrgica (7.7% en ambos casos), ni en los días de
estancia hospitalaria o infecciones asociadas. Con esto, aunque en su estudio no demuestra un
beneficio del uso rutinario de la técnica, si mostró que es segura (7).
La decisión de dejar el esternón abierto es en quirófano (CDE primario), sin embargo, puede ser
reabierto inmediatamente ante datos de tamponade, este definido como CDE secundario. En el
primario pudiera ser como maniobra preventiva ante el riesgo de complicaciones hemodinámicas
(por manipulación o tiempo prologado de cirugía) o posterior a intentos fallidos de cierre de
esternón. En el secundario suele asociarse a un colapso circulatorio con mayor riesgo de un
resultado desfavorable (8). En nuestra unidad, la postura ha sido realizar un CDE primario a todos
los pacientes neonatos con cardiopatías complejas con apoyo de bomba de circulación
extracorpórea.
Las cardiopatías congénitas en donde se ha utilizado el cierre diferido de esternón son:
transposición de grandes arterias (TGA), interrupción de arco aórtico, conexión anómala total de
5

venas pulmonares (CATVP), tetralogía de Fallot, doble vía de salida de ventrículo derecho
(DVSVD), canal auriculoventricular, ventrículo izquierdo hipoplásico (VI) y tronco arterioso (5, 8-
11). Mismas indicaciones que han sido consideradas en nuestro hospital.
Con respecto a las indicaciones fisiopatológicas, estas son en pacientes con: un balance hídrico
positivo, inestabilidad hemodinámica, edema miocárdico, sangrado incoercible, presencia de
arritmias, arresto cardiaco; circulación extracorpórea (CEC) y pinzamiento aórtico prolongados (sin
tener un punto de corte específico) (8,9). Por otro lado, el CDE también se indica para facilitar el
manejo ventilatorio y hemodinámico (10); así como proveer una ventana accesible para el manejo
del sangrado y/o arritmias en el postquirúrgico inmediato (12,13).
La principal complicación del uso del CDE es la aparición de una infección; las más frecuentes son:
de herida quirúrgica (superficial o dehiscencia en un 4.7 al 25.5%), de órgano/espacio
(mediastinitis y endocarditis en aproximadamente el 12.7%) y sepsis (30%) (5, 14-19). Diversos
factores han sido asociados a su aparición, tales como: una edad menor de 1 mes (15,19), la
prematurez (16), la hipotermia, la necesidad de transfusión masiva y la re-exploración del corazón
en el postquirúrgico (15,18,19); así mismo, una CEC mayor de 105 min (para infección superficial),
un pinzamiento aórtico de más de 85 min (para mediastinitis) (19), la complejidad de la cardiopatía
y la ventilación mecánica prolongada (18,20). El uso en sí de la técnica CDE ha sido considerado
como factor de riesgo para una infección cuando se compara con un grupo sin CDE (14),
sobretodo cuando esta se prolonga (15) o se utiliza en más de una ocasión durante el
postquirúrgico (14). Sin embargo, como se comentó previamente, aún hay controversia sobre este
riesgo y algunos autores incluso proponen no cerrarla hasta lograr la estabilidad hemodinámica del
paciente (16, 18-21). El sitio en donde se lleva a cabo el cierre de la esternotomía, ya sea en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales o en el quirófano, se ha relacionado con incremento en
las infecciones de herida quirúrgica; sin embargo esto no se ha demostrado (17).
Con respecto a los agentes infecciosos más frecuentemente relacionados con las infecciones
antes referidas, son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, Pseudomonas
aeuriginosa, Enterococcus spp y Klebsiella pneumoniae (5,15,16). Por ello, los esquemas
empíricos profilácticos propuestos suele cubrir tanto a bacterias gram positivas y negativas. Estos
se mantienen en su administración mientras el esternón permanece abierto; incluso hasta que
todos los tubos de drenaje (pleurales y mediastinales) han sido retirados (22). La toma de cultivos
mediastinales no es una práctica rutinaria y su relevancia aun no está establecida (16).
La asistencia mecánica a la ventilación y la prolongación de la estancia hospitalaria son otras
complicaciones que se han asociado con la técnica de CDE. Ambos relacionados a la condición
crítica de los pacientes y/o infecciones agregadas (5, 6, 14,18). Otros estudios no han encontrado
dichas diferencias (7).
6

La presencia de arritmias es frecuente en el postoperatorio inmediato de la cardiocirugía pediátrica,
hasta 17% si el paciente se sometió a CEC, siendo una indicación para el uso de CDE (21). El uso
de una CDE no ha sido asociado a un riesgo adicional para su presentación, sin embargo esta
complicación puede incrementar la mortalidad. (2)
Posterior a la cirugía es posible la acumulación de líquidos (generalmente extravasculares) con
edema miocárdico y de partes blandas; con ello, una disminución de la elasticidad pulmonar (4).
Este acumulo es más frecuente en cirugías cardiacas complejas donde se requieren grandes
volúmenes de líquidos durante el uso de la circulación extracorpórea. Para favorecer el cierre del
esternón se hace necesario en el postoperatorio un manejo estricto de líquidos con objetivos de
llevar al paciente a un balance hídrico neutro o negativo (9, 10). La falla renal está presente en los
pacientes sometidos a CDE hasta en 13.4% (3, 23). Una consecuencia de ello es la necesidad de
dializar al paciente (4).
El tiempo para el cierre de esternón no está aún claramente definido, algunos autores recomiendan
realizarlo a las 24 horas postquirúrgicas, pero otros entre los 2 a 14 días (9). Algunos criterios
establecidos para su indicación, son: la estabilidad hemodinámica con disminución de apoyo de
medicamentos inotrópicos, uresis dentro de valores normales, balances hídricos negativos, un
equilibrio acido- base, ausencia de edema pulmonar o cardiomegalia en las imágenes
radiográficas, así como, evidencia de tiempos de coagulación normales (3, 5, 18, 21, 23, 24).
Posterior al cierre de esternotomía es obligada una vigilancia estrecha y dinámica, dada la alta
posibilidad de cambios hemodinámicos. El cierre puede causar un descenso transitorio y
significativo del volumen sistólico, con la consecuente disminución del gasto cardiaco y de presión
arterial. (26) Así mismo, la compresión del tórax puede afectar su distensibilidad y por tanto, la
oxigenación del paciente; con ello, es requerida una asistencia mecánica ventilatoria más agresiva
(25- 27).
La letalidad relacionada con el uso de CDE ha sido informada desde un 8.7 hasta un 47.1% de los
pacientes (1-5, 10,11, 14, 17,18, 21, 24, 27, 28), sin embargo, cuando se analiza sólo el CED
primario, este va de 18-20%, mientras que para el secundario es de alrededor del 38% (5, 8, 18,
21).
Las causas de muerte reportadas en pacientes con CDE son principalmente: sepsis, falla cardiaca,
enterocolitis necrosante, hemorragia pulmonar, arritmias y daño neurológico (2, 9, 19, 21, 27).
Aunque existen trabajos donde no se relaciona el uso de CDE como factor contribuyente a la
mortalidad, al momento no se conoce cuál es su efecto aditivo con otros factores ya conocidos
como son: la edad de paciente (especialmente en neonatos), la complejidad de la cardiopatía, la
asociación con defectos en otros órganos o sistemas y las anomalías cromosómicas (20, 29).
Estas útimas son condiciones muy frecuentes en nuestro hospital. Otros factores predictivos de
7

mortalidad importante en pacientes sometidos a CED son lainsuficiencia renal y arritmias
ventriculares, los cuales incrementan a mortalidad hasta en 50%(2).

Planteamiento del Problema
Las cardiopatías congénitas representan una causa importante de atención en nuestro hospital,
aunado a un alto riesgo de morir cuando son complejas. La opción de la corrección total o parcial
en los primeros días de vida pudiera ser la única oportunidad de supervivencia de estos pacientes.
Diversos pacientes requieren de cirugías a tórax abierto con apoyo de circulación extracorpórea.
Por las características de edad y las cardiopatías, en muchas ocasiones los procedimientos
quirúrgicos son complejos y prolongados, lo cual genera cambios morfológicos y funcionales que
limitan la posibilidad un cierre quirúrgico de la pared torácica (esternón).
La postura en nuestro hospital ha sido el realizar un cierre diferido como primera opción para evitar
complicaciones hemodinámicas inmediatas (falla cardiaca, arritmias, sangrados, tamponade entre
las más probables). Aunque existe controversia a nivel mundial sobre su beneficio, el consenso ha
sido hacia utilizarlo.
En nuestro hospital no hay un estudio previo específico que haya analizado el pronóstico en cuanto
a las complicaciones y la letalidad en estos pacientes asociado al uso del cierre diferido de
esternón.
Por lo anterior nos realizamos las siguientes preguntas de investigación.
Preguntas de investigación
¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas encontradas en pacientes cardiópatas sometidos
al uso de la técnica de cierre diferido del esternón?
¿Cuál es el riesgo de muerte postquirúrgica y las causas en los pacientes cardiópatas sometidos al
uso de la técnica de cierre diferido del esternón?

Objetivo General
Analizar las complicaciones y la letalidad en pacientes cardiopatías complejas sometidos a cirugía
cardiovascular con un cierre diferido de esternón.

Objetivos particulares
1. Establecer el tipo y la frecuencia de las complicaciones encontradas en los pacientes en
quienes se les realizó un cierre diferido de esternón.
2. Determinar la tasa de letalidad postoperatoria e intrahospitalaria en pacientes con cierre
diferido de esternón.

Justificación
Las cardiopatías congénitas son un problema de salud en México siendo la segunda causa de
mortalidad a partir de 2005 hasta el 2010.
Nuestro hospital es un centro de referencia del país en donde se concentran un gran número de
pacientes en etapa neonatal sometidos a cirugías correctivas cardiovasculares. Para este grupo de
pacientes, se requiere contar con una infraestructura altamente especializada, y opciones
quirúrgicas diversas que permitan el éxito de estas cirugías de alta complejidad.
Una de las opciones terapéuticas, es el caso del uso de la técnica de cierre diferido de esternón,
que permite disminuir la morbilidad en el posquirúrgico inmediato en cuanto a edema miocárdico,
descompensación hemodinámica, entre otras. A pesar de sus beneficios se ha relacionado con
complicaciones tales como: infecciones, ventilación mecánica y estancia hospitalaria prolongadas.
Actualmente no se ha demostrado el impacto de la misma en la mortalidad.
Es importante determinar si nuestras tasas de muerte o complicaciones están dentro de lo
informado en países con mayor experiencia. De no ser así, nuestros datos permitirán evaluar
posibles áreas de oportunidad para mejorar la atención de estos pacientes.
11

Material y Métodos
Lugar del estudio
Unidad Médica de Alta Especialidad de Pediatría, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del
Instituto Mexicano del Seguro Social, México. Distrito Federal. Recibe predominantemente
pacientes de la zona sur del valle de México, Querétaro, Chiapas, Morelos y Guerrero.
Diseño del estudio
Cohorte retrospectiva
Población de estudio
Pacientes con cardiopatías complejas sometidos a cirugía cardiovascular con técnica de cierre
diferido de esternón primario e ingresado a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Periodo de estudio
Del 01 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2015.
Criterios de selección
Inclusión
- Ingresados a la unidad de cuidados intensivos neonatales posterior a cirugía
cardiovascular con cierre diferido de esternón primario. (Técnica descrita en el anexo 1)
Exclusión
- No disponerse del expediente
- Operados fuera de nuestro hospital
Eliminación
- Fallecimiento en postquirúrgico inmediato, lo que impide evaluar la presencia de
complicaciones relacionadas a la técnica.
12

Tipo de muestreo
Casos consecutivos y disponibles durante el periodo de estudio.
Tamaño de muestra: no probabilística y a conveniencia.
En la Unidad de cuidados intensivos neonatales se reciben aproximadamente 373 pacientes por
año, de los cuales el 23% tienen una cardiopatía. Se estima que el 50% son sometidos a un
procedimiento quirúrgico con uso de circulación extracorpórea y de estos en el 50% requerirán
cierre de esternón diferido, por lo que se estimó una muestra de aproximadamente 100 pacientes.
Descripción del estudio
1. Reclutamiento de pacientes:
Se buscó en la libreta de ingresos de la UCIN, la libreta de programación de cirugías y en las hojas
de SIMO a los pacientes que cumplieron con los criterios de selección.
De cada paciente se obtuvo su expediente clínico y se confirmó el procedimiento. De cada
paciente se recolectó información sobre la edad al ingreso, la edad gestacional corregida en caso
de ser prematuro, su sexo, peso al ingreso a nuestra unidad, el tipo de cardiopatía congénita
(determinada por los estudios de cardiología), el riesgo quirúrgico evaluado por RACHS-1, la
cirugía realizada, la fecha del procedimiento quirúrgico y la fecha con hora de ingreso a la terapia
posterior al mismo. Así mismo, se obtuvo el tiempo en circulación extracorpórea, tiempo de
pinzamiento y de arresto circulatorio. Del registro de anestesia obtuvo el volumen de sangrado
transquirúrgica y el balance hídrico.
De las notas posteriores a la cirugía se buscaron las siguientes complicaciones: infección de herida
quirúrgica, arritmia, falla renal aguda, sangrado e inestabilidad esternal. Se anotó el sitio y
momento del cierre del esternón. Por último se registró los días de asistencia a la ventilación
después de la cirugía y el tiempo total de días de estancia hospitalaria.
13

La letalidad relacionada con el cierre diferido se obtuvo de los pacientes que fallecieron después
de su cierre. Sin embargo, se registró a los pacientes fallecidos antes del mismo para el análisis
general. La causa de la defunción se analizó con base a los datos clínicos, de laboratorio e
imagen, así como del certificado de defunción.
Definición de Variables
Variable Definición conceptual Definición operativa Tipo de
Variable
Unidades de
medición
Sexo Genero fenotípico al
nacimiento
Sexo asignado de
acuerdo a las
características físicas del
paciente
Cualitativa
nominal
Femenino,
masculino
Edad
gestacional
Tiempo transcurrido desde
la concepción hasta el
nacimiento.
Registro en expediente al
momento de la cirugía

Cuantitativa
discreta
Semanas
Peso al
ingreso
Medición del volumen
corporal total
Registro en el expediente
al momento del ingreso a
UCIN.
Cuantitativa
discreta
Gramos
Diagnóstico de
Cardiopatía
compleja
Son aquellas en donde se
encuentran más de dos
defectos cardiacos y/o
hipertensión arterial
pulmonar. (30)
Diagnóstico
ecocardiográfico, por
cateterismo y /o
angiotomografía y/o
postquirúrgico registrado
en nota de cirugía
cardiovascular y/o
cardiología.
Cualitativa
nominal
-Trasposición de
Grandes Vasos
-Corazón
izquierdo y/o
derecho
hipoplásico
-Ventrículo único
-Doble vía de
salida de
Ventrículo
Derecho
-Conexión
anómala total de
grandes vasos-Grandes defectos
del septo
ventricular
-Estenosis
pulmonar crítica
-Estenosis aórtica
crítica
-Coartación critica
de la aorta
-Interrupción de
arco aortica
-Atresia
tricuspídea
Tiempo de
Circulación
extracorpórea
(CEC)
Tiempo en minutos desde
el inicio de la CEC hasta el
momento de la colocación
del clamp en el retorno
venoso el cual detiene el
flujo sanguíneo desde el
paciente. (4 )
Se tomara el tiempo
referido en la nota trans
anestésica del expediente
clínico.
Cuantitativa
continua
Minutos
Tiempo de
Pinzamiento
Tiempo en minutos desde
la colocación del clamp en
Se tomara el tiempo
referido en la nota trans
Cuantitativa
continua
Minutos
14

Aórtico la aorta hasta su retiro. (4) anestésica del expediente
clínico.
Tiempo de
arresto
circulatorio
Se refiere al detenimiento
de la CEC. (4)
Se tomara el tiempo
referido en la nota trans
anestésica del expediente
clínico.
Cuantitativa
continua
Minutos
Balance
hídrico
postquirúrgico
Mantenimiento de la
composición y el volumen
corporal a través de los
mecanismos regulatorios u
homeostáticos del ingreso
y egreso de agua y solutos
(24)
Se tomara el balance
referido en la nota post
anestésica del expediente
clínico.
Cuantitativa
continua
Mililitros
Hemorragia
quirúrgica
Perdida o salida de sangre
del sistema cardiovascular
a través de una solución de
continuidad a cualquier
nivel del mismo. (31)
Valor en mililitros referido
en la nota post anestésica
del expediente clínico.
Cuantativa
continua
Mililitros
Infección de
herida
quirúrgica
superficial
Infección de la piel o tejido
celular subcutáneo próximo
a esternón. Determinado
por eritema con o sin
dehiscencia o secreción
purulenta, sin evidencia de
inestabilidad
de esternón (32)

Diagnóstico clínico por
cirujano o neonatólogo
registrado en notas de
evolución del expediente
clínico.
Cualitativa
nominal
Presente
Ausente
Infección de
herida
quirúrgica
profunda
Infección que involucra
tejido profundo (fascia /
músculo) en sitio de
incisión. Se acompaña de
al menos uno de los
siguientes apartados:
drenaje purulento,
dehiscencia (espontánea o
por retiro de puntos) con al
menos uno de los síntomas
siguientes: fiebre, dolor, a
menos que el cultivo sea
negativo. (32)
Diagnóstico clínico por
cirujano o neonatólogo ó
por estudios de imagen,
registrado en notas de
evolución del expediente
clínico.
Cualitativa
nominal
Ausente
Presente
Infección de
órgano/espaci
o
(Mediastinitis,
endocarditis)

Infección que involucra
cualquier parte de la
anatomía (órgano o
espacio) otro que la
incisión que fue abierto o
manipulado durante la
cirugía con al menos uno
de los siguientes: drenaje
purulento, aislamiento de
organismos por cultivo,
evidencia de infección en
Diagnóstico clínico por
cirujano o neonatólogo ó
por estudios de imagen,
registrado en notas de
evolución del expediente
clínico.
Cualitativa
nominal
Ausente
Presente
15

examinación directa o por
estudios de imagen. (32)
Dehiscencia
de herida
Separación de los bordes
de la herida sin datos de
proceso infeccioso
(eritema, dolor, edema) y/o
cultivo de punción
aspiración negativo (18)
Diagnóstico clínico por
cirujano o neonatólogo,
registrado en notas de
evolución del expediente
clínico.
Cualitativa
nominal
Ausente
Presente

Cultivo de
herida
Procedimiento realizado
mediante técnica aséptica
para la obtención de
muestra para análisis
microbiológico.
Registro en expediente
clínico de toma y
resultado del cultivo
Cualitativa
nominal
Positivo
Negativo
No realizado
Sepsis Disfunción orgánica que
amenaza la vida causada
por una respuesta
inadecuada del huésped a
la infección. (33)
Diagnóstico clínico y/o
paraclínico hecho por
cirujano o neonatólogo,
registrado en notas de
evolución del expediente
clínico
Cualitativa
nominal
Presente
Ausente
Ventilación
mecánica
prolongada
Recurso terapéutico de
soporte vital, en el que
utilizando una máquina que
suministra soporte
ventilatorio y oxigenatorio,
facilitamos el intercambio
gaseoso de los pacientes
con insuficiencia
respiratoria. Se define
como prolongada más de
120 h (5 días) en el
postquirúrgico. (34)
Días en los que el
paciente permanece bajo
ventilación mecánica de
acuerdo a la fecha de
intubación y extubación
reportada en el
expediente.
Cualitativa
nominal
Si
No
Insuficiencia
renal aguda
Síndrome clínico
caracterizado por una
disminución brusca de la
función renal que resulta en
la inhabilidad de los riñones
en mantener la
homeostasis
hidroelectrolítica. Las
indicaciones de diálisis son
sobrecarga de volumen con
signos de hipertensión y/o
edema pulmonar refractario
a tratamiento con diurético,
hiperpotasemia persistente,
acidosis metabólica grave
que no responde a
tratamiento médico,
síntomas neurológicos,
nitrógeno ureico sérico
mayor de 100-150 mg/dl o
desequilibrio calcio/fósforo
con tetania hipocalcémica.
(35)
Diagnóstico documentado
en expediente clínico por
datos clínicos y/o
bioquímicos
Cualitativa
nominal
Presente
Ausente
Arritmia
cardiaca
Ritmo anormal del corazón.
(4)
Diagnóstico por
electrocardiograma o
Cualitativa
nominal
Bradicardia
sinusal
16

trazo electrocardiográfico
en monitor registrado en
nota de neonatología,
cardiología o
anestesiología en el
postquirúrgico inmediato.
Ritmo atrial
ectópico
Ritmo de unión
Bloqueo AV (1ero,
2do, 3er grado)
Taquicardia
sinusal
Taquicardia
supraventricular
Taquiarritmia
supraventricular
(extrasístoles
ventriculares,
fibrilación
ventricular)
Taquicardia atrial
ectópica
Flutter atrial
Taquicardia
ventricular
idiopática
Torsión de punta

Clasificación
RACHS-1

Anexo 3.
Método de estratificación
de riesgo quirúrgico. El
promedio de riesgo de
mortalidad son: Riesgo 1:
0.04%; Riesgo 2: 3.8%;
Riesgo 3: 8.5%; Riesgo 4:
19.4%; Riesgo 6: 47.7%.
(37)
Se asignara un nivel de
acuerdo al tipo de
procedimiento reportado
en hoja de cirugía.
Cualitativa
ordinal
Riesgo 1
Riesgo 2
Riesgo 3
Riesgo 4
Riesgo 5
Riesgo 6
Sitio de cierre
de esternón
diferido
Espacio físico en donde se
lleva a cabo el cierre de
esternotomía, ya sea la
unidad de cuidados
intensivos neonatales
(UCIN) o quirófano (17)
Sitio de cierre referido en
nota postquirúrgica de
cirugía cardiovascular en
el expediente clínico
Cualitativa
nominal
Quirófano
UCIN
Estancia
hospitalaria
prolongada
Unidad de medida de
permanencia del paciente
en régimen de
hospitalización, ocupando
una cama en un periodo de
tiempo. Se define como
prolongada aquella mayor
de 42 días. (10)
Duración de la estancia
hospitalaria tomando la
fecha de ingreso en nota
de ingreso a UCIN y la
fecha de egreso en nota
de alta de UCIN
localizadas en el
expediente clínico.
Cualitativa Si No
Letalidad Desaparición permanente
de todo signo de vida en un
momento posterior al
nacimiento vivo. (38)
Evento registrado en nota
de egreso por defunción
en el expediente clínico
Cuantitativa
continua
Porcentaje

Análisis estadístico
Se analizaron las características demográficas y clínicas de los pacientes a través de estadística
descriptiva, para las variables cualitativas se calcularon frecuencias simples y relativas en
porcentajes; para las cuantitativas medias con sus desviaciones estándar o mediana y rangos
intercuartílicos según su distribución.
Las complicaciones (infección de herida, ventilación prolongada y mayor estancia hospitalaria)
fueron resumidas en porcentajes de la población con cierre diferido. También se analizó si hubo
diferencias en la necesidad de diálisis peritoneal en relación al momento del cierre de
esternotomía. Para analizar el efecto del tiempo de cierre con estas complicaciones, este periodo
fue clasificado en 3 díaso menos, en 4° al 6° día y del séptimo al doceavo. La comparación se
realizó con prueba de Chi cuadrada o prueba de Kruskal Wallis. Se consideró un nivel de
significancia estadística con un valor de p <0.05.
Las tasa de letalidad se obtuvo por incidencia acumulada como el número de fallecidos entre el
número de pacientes operados y expresado en porcentaje. La precisión se calculó con los
intervalos de confianza al 95%.
Todos los análisis se realizarán con el programa estadístico SPSS versión 22®. Al ser un estudio
descriptivo no se harán pruebas de contraste de hipótesis.

Aspectos Éticos
Riesgo de investigación: de acuerdo a lo estipulado en el reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Investigación para la Salud, titulo segundo de los Aspectos éticos de la Investigación
en seres humanos capítulo I, y de acuerdo al artículo 17, este estudio se considera sin riesgo, ya
que se trata de un estudio retrolectivo, es decir, toda la información se obtendrá a partir de los
expedientes clínicos, no se realizará ninguna intervención en los pacientes.

Los investigadores del proyecto declaramos que se respetarán estrictamente los principios
contenidos en el Código de Núremberg, la enmienda de Tokio, la Declaración de Helsinki, el
informe Belmont y el Código de Reglamentos Federales de Estados Unidos. Así mismo nos
comprometemos a resguardar los datos de la identidad de los pacientes de forma confidencial.
Previo a realizar este estudio se someterá a evaluación por el comité local de investigación en
salud de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund”
para obtener número de registro.
19

Resultados
Durante el periodo de estudio se ingresaron a un total de 91 pacientes que ameritaron cierre
diferido del esternón. De estos pacientes, 35 (38.5%; IC95% 29 a 49%) fallecieron en las 24 horas
siguientes a la cirugía y por tanto no se consideraron para este análisis. La muestra final para este
análisis fueron 56 pacientes.
Tabla 1. Características clínico-demográficas de los pacientes con cierre diferido de
esternón. (N=56)
Variable N %
Sexo
Masculino
Femenino

37
19

66.1%
33.9%
Semanas de gestación (media +/- 1DS) 38 +/- 2
Peso para la edad
Adecuado
Bajo
Alto

38
16
2

67.9%
28.6%
3.6%
Tipo cardiopatía
D-TGA
CATVP
Infracardiaca
Supracardiaca
Supracardica obstruida
Mixta
Intracardica
TRONCO ARTERIOSO TIPO I
SINDROME VIH
HIPOPLASIA ARCO AORTICO
ATRESIA PULMONAR
ATRESISA TRICUSPÍDEA IA
INTERRUPCIÓN ARCO AORTICO
SVDH
SDVPA TIPO FALLOT
CIV-PCA

12
4
4
2
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1

33.9%

21.4%
7.1%
7.1%
3.6%
1.8%
5.4%
5.4%
3.6%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
RACHS-1
1
2
3
4
6

1
3
24
27
1

1.8%
5.4%
42.9%
48.2%
1.8%
NOTA: D-TGA: transposición grandes arterias destrógira, CATVP: conexión anómala total de venas pulmonares, VIH:
ventrículo izquierdo hipoplásico, SVDH: síndrome de ventrículo derecho hipoplásico, SVDPA: síndrome de válvula pulmonar
ausente, CIV: comunicación intraventricular, PCA: persistencia de conducto arterioso.

Como se muestra en la tabla 1, tuvimos un predominio de pacientes masculinos. La mayoría de los
pacientes tenían el antecedente de un peso adecuado para su edad gestacional y de término. El
bajo peso se encontró en poco menos de la tercera parte del grupo. Los diagnósticos de las
cardiopatías fueron diversos pero predominó la conexión anómala de venas pulmonares en sus
diversas variantes (23/56, 41%), seguido de la transposición de grandes arterias (33.9%). Con
relación al riesgo quirúrgico la mayoría se encontró entre una puntuación del RACHS-1 de 3 y 4
(91.1%).
Tabla 2. Condiciones quirúrgicas de los pacientes con cierre diferido de esternón. (N=56)
Variable N %
Tipo cirugía realizada
Redirección de flujo
Jatene
Reparación de tronco arterioso
Atrioseptostomía
Reparación de hipoplasia de arco aórtico
Cerclaje pulmonar bilateral
Cierre de comunicación interventricular
Norwood
Plastia tracto de salida
Plastia de tronco y ramas pulmonar
Reparación de interrupción aórtica
Septostomía y cerclaje bilateral

23
19
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1

41.1%
33.9%
5.4%
3.6%
3.6%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
1.8%
Condiciones transquirúrgicas Mediana Q1-Q3
Minutos en bomba de circulación extracorpórea
Minutos de pinzamiento aórtico (N=53)
Minutos de arresto cardiaco (N=34)
Balance hídrico en mililitros
Mililitros de sangrado transquirúrgico
116
56
33.5
47.5
80
83 - 150
40 – 93
18.5 – 42.2
9 – 117.5
52.5 - 150
.
El procedimiento más frecuente fue la redirección del flujo para la corrección de la conexión
anómala de venas pulmonares seguido de la cirugía de Jatene, ambos representaron las ¾
partes de todas las cirugías. Las condiciones transquirúrgicas se resumen en la tabla 2, en relación
21

con la circulación extracorpórea el tiempo promedio fue de poco menos de dos horas, con un
mínimo de 24 minutos hasta el máximo de 3 horas con 36 minutos. No en todos los pacientes se
realizó pinzamiento de la aorta, ni arresto cardiaco. Cuando se requirieron estos procedimientos el
tiempo promedio en el primero fue de una hora y para el arresto de media (máximo 1 hora). En
cuanto al balance hídrico solo hubo tres pacientes (5.4%) con cifras de entre -10 a 10 ml, en 11
(19.64%) fue negativo y en el resto 42 (74.9%) positivo; en dos pacientes fue mayor a 300 ml (301
y 354 ml). En relación al sangrado la media de pérdida estimada fue de 80 ml. Siete pacientes
(12.5%) presentaron más de 250 ml de sangrado.
Tiempo de cierre del esternón y complicaciones.
El cierre del esternón fue realizado en una mediana de 3 días, con un mínimo de un día hasta un
máximo de 12 días. En 30 pacientes (53.5%) se realizó antes de los cuatro días, en 22 (39.3%)
entre el día 4 al 6 y en los cuatro restantes (7.2%) entre el día 7 al 12. El 50% se realizó en el
quirófano. Es de comentar que dos pacientes tuvieron un cierre primario fallido, uno se intentó a los
6 días postcirugía cerrándose finalmente a los 12 días; el otro se intentó cerrar a las 48 horas pero
se logró a los 7 días. En ambos la causa de la falla fue el deterioro hemodinámico.
Tiempo de cierre y muerte intrahospitalaria. Un total de18 (32%; IC95% de 21 a 45%), de los cuales
10 (17.8%; IC95% 10 a 30%) acontecieron entre las dos primeras semanas posteriores al cierre.
Siete de los pacientes con cierre antes del 4 días, siete en los de 4 a 6 días y tres después del 6
día murieron de forma intrahospitalaria. En los primero quince días después del cierre fueron 3, 5 y
2 en cada respectivo grupo. En los de muerte temprana, la causa principal fue choque cardiogénico
en ocho y séptico en dos (20%), sin diferencias con respecto al momento del cierre. En los
fallecidos después de los 15 días siete de ocho fueron por procesos infecciosos no relacionados a
la herida y uno por falla cardiaca crónica y neumopatía.
Tiempo de cierre e infección de herida quirúrgica. En total hubo 17 episodios de infecciones
asociadas a la esternotomía abierta, equivalente al 30.3% (IC95%: 20 a 43%). Las infecciones
siempre sucedieron después del cierre del esternón en una mediana de 4 días posteriores (1 a 30
días), dando una tasa de incidencia de 1.7 caso por 10-pacientes/día (IC95%:0.9 a 2.6). Las
22

infecciones encontradas fueron: cinco dehiscencias (8.9%), seis incisionales superficiales (10.7%),
cinco incisionales profundas (8.9%) y una mediastinitis (1.8%). Estas no difirieron con respecto al
momento del cierre, (tabla 3 y figura 1), aunque en los cerrados después de los 7 días no hubo
infecciones; es de comentar que en este grupo se incluyeron los dos pacientes con cierre primario
fallido.

Tabla 3. Tipo de infecciónrelacionada a la esternotomía abierta según el periodo del su
cierre.
Periodo No infección

Dehiscencia

Superficial Profundo Mediastinitis
≤ 3 días (N=30) 19 (63.3%) 3 (10%) 5 (16.7%) 2 (6.7%) 1 (3.3%)
4 a 6 días (N=22) 16 (72.7%) 2 (9.1%) 1 (4.5%) 3 (13.6%) 0
≥ 7 días(N=4) 4 (100%) 0 0 0 0

Chi cuadrada de Pearson 5.27, 8 gl; p = 0.72, Asociación lineal por lineal 1.48, 1gl p =0.22.
23

Figura 1. Relación entre los días transcurridos a partir del cierre del esternón y la aparición de la
infección de herida quirúrgica según tipo de infección. Los puntos azules son pacientes sin
infección.
De los 17 pacientes con infección de herida quirúrgica, 16 contaron con cultivo de punción
aspiración, de estos 7 fueron positivos (41%). Los resultados del cultivo en relación con el tipo de
infección de herida y su evolución se muestran en la tabla 4. Las bacterias gram negativas
contaron por el 71% de los resultados positivos en este estudio. Dos de los pacientes tuvieron
desenlace fatal secundario al proceso infeccioso, en estos casos los resultados de cultivo fueron
positivos, en un caso a Enterobacter cloacae y otro caso a Enterococcus faecalis. Los demás
pacientes tuvieron resolución del proceso infeccioso sin presentarse inestabilidad esternal.

Tabla 4. Complicaciones infecciosas relacionadas a la esternotomía abierta y su evolución.
Paciente Día
cierre
Tipo de
infección
Resultado del
cultivo

Tratamiento Resolución
1 2 Dehiscencia Sin cultivo Cuidados locales Favorable
2 4 Dehiscencia Negativo Cuidados locales Favorable
3 5 Dehiscencia Negativo Cuidados locales Favorable
4 3 Dehiscencia Negativo Aseo quirúrgico y cierre
por tercera intención
Favorable
5 2 Dehiscencia Negativo Aseo quirúrgico y cierre
por tercera intención
Favorable
6 1 Superficial Negativo Cuidados locales Favorable
7 5 Superficial Negativo Cuidados locales Favorable
8 2 Superficial Negativo Aseo quirúrgico y cierre
por tercera intención
Favorable
9 2 Superficial Negativo Vancomicina Favorable
11 2 Superficial S. aureus Dicloxacilina Favorable
10 3 Superficial E.cloacae Vancomicina/ imipenem Sepsis y
defunción
12 5 Profunda S. aureus Dicloxacilina/ amikacina Favorable
13 2 Profunda K. pneumoniae Imipenem Favorable
14 3 Profunda K. pneumoniae Vancomicina/ imipenem Favorable
15 5 Profunda E. coli Vancomicina/ imipenem Favorable
16 6 Profunda E. faecalis Linezolid Sepsis y
defunción
17 1 Mediastinitis S. haemolyticus Vancomicina Favorable
S.aureus= Staphylococcus aureus, E.cloacae= Enterobacter cloacae, K.pneumoniae= Klebsiella pneumoniae,
E.coli= Escherichia coli, E. faecalis= Enterococcus faecalis, S. haemolyticus= Staphylococcus haemolyticus.

Al analizar el sito del cierre con el riesgo de infección no hubo diferencias (Cierre en quirófano 9/28
ó 32.1% contra en UCIN 8/28 ó 28.6%, Chi cuadrada valor 0.08 1gl, p =0.77).
Días de ventilación mecánica asistida. Aunque todos los pacientes requirieron de asistencia a la
ventilación después de la cirugía cardiovascular, 52 (92.9%) cumplieron el criterio de ser
prolongada (>120 horas o 5 días). La mayoría (58.2%) fue retirado de la ventilación asistida antes
de los 10 días. El tiempo de ventilación asistida no difirió estadísticamente con relación al
momento del cierre del esternón (Figura 2).

Figura 2. Comparación entre los días de asistencia a la ventilación después de la cirugía
cardiovascular entre los grupos analizados con respecto al momento del cierre de la
esternotomía. La línea vertical dentro de la caja es la mediana, la caja corresponde a los
cuartiles 1 y 3.

Días de estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La estancia
promedio de los pacientes fue de una mediana de 26.5 días, mínimo cuatro días hasta 99. Un total
de 13 pacientes (23.2%) cumplieron con nuestro criterio de estancia prolongadas (>42 días). La
estancia intrahospitalaria no difirió con respecto al momento del cierre no fue diferente. Así
tampoco hubo diferencias en la proporción de pacientes con estancia prolongada [≤3d = 13.3%
(4/30), 4-6d = 36.4% (8/22) y ≥7d = 25% (1/4), Chi cuadrada 3.78 2gl p=0.15]. Figura 3.

Figura 3. Comparación entre los días de estancia hospitalaria después de la cirugía
cardiovascular entre los grupos analizados con respecto al momento del cierre de la
esternotomía. La línea vertical dentro de la caja es la mediana, la caja corresponde a
los cuartiles 1 y 3.

Requerimiento de diálisis peritoneal. De los 56 pacientes, 29 (51.8%) necesitaron de apoyo con
diálisis peritoneal. Los pacientes a quienes se les realizó el cierre de esternotomía mas
tempranamente también fueron los que menos requirieron de diálisis, diferencia estadísticamente
significativa (p<0.001); figura 4.
27

Figura 4. Comparación del requerimiento de diálisis peritoneal según grupos
analizados con respecto al momento del cierre de la esternotomía.

Discusión

Ante la alta frecuencia de cirugías de cardiopatías complejas que requiere de apoyo con circulación
extracorpórea, una inquietud surgida en el equipo médico ha sido el analizar el papel de la
esternotomía abierta en los riesgos postoperatorios de complicaciones y muerte. Contrario a
nuestra impresión previa al estudio, donde consideramos que esta técnica implicaba una alta
frecuencia de complicaciones, particularmente las infecciosas, así como de fallecer; nuestros datos
mostraron un panorama no tan desfavorable, en donde la muerte potencialmente asociada al cierre
aconteció en el 18% y las complicaciones infecciosas en un 30%. Otras complicaciones no fueron
observadas. Con ello, aunque la controversia existe a nivel mundial (6), nosotros en nuestro
hospital podemos estimar que el procedimiento es seguro.

El primer hallazgo interesante fue encontrar una alta mortalidad inmediata al procedimiento
quirúrgico cardiovascular (38.5% de los 91 pacientes), muy semejante a lo informado a nivel
mundial (5). Estas muertes no fueron consideradas en el presente análisis de la esternotomía
abierta, dado que acontecieron previamente al cierre del esternón y sus causas aparentemente
más relacionadas con el tipo de cardiopatía y el procedimiento quirúrgico (hemorragias y/o falla
cardiaca). Es importante aclarar que muchos de estos pacientes fallecidos precozmente cursaron
con cardiopatías complejas calificadas con RACHS-1 igual o mayor de 4 (40%). Así mismo, hubo
tres pacientes con arritmias cardiacas (3.2%) de los fallecidos en el postquirúrgico inmediato. Este
grupo con mortalidad inmediata requerirá ser analizado en futuros estudios.

Con respecto a los 56 pacientes incluidos en éste análisis, la mortalidad posiblemente asociada al
cierre primario fue del 17.8%, dato semejante a lo informado en la literatura internacional que va de
18 al 20% (5,8,18). Cifra muy acorde al pronóstico de mortalidad estimada en pacientes con
RACHS-1 de 3 y 4, los que constituyeron la mayoría de nuestros pacientes. Entre los diagnósticos
de las defunción tempranas, la principal causa fue choque cardiogénico. Éste bien pudo estar
relacionado al cierre de esternotomía, dada las modificaciones hemodinámicos que pueden
29

presentarse (11), sin embargo, algunos autores han considerado que la mortalidad postquirúrgica
pudiera estar más relacionada a una disfunción ventricular o a defectos residuales (29), éstos
últimos, no reportados en los expedientes. La segunda causa más frecuente de una defunción fue
relacionada a procesos infecciosos. Esta complicación ha sido ampliamente informada en
pacientes con CDE (40). Es de notar que nuestra incidencia fue similar al de otros estudios (5).

El momento ideal para el cierre de la esternotomía continua siendo controversial. En nuestra serie
la mediana en días desu realización fue de tres días, con un 53.5% de los pacientes antes de los
tres días. Esta conducta actual muy influida por la idea de las infecciones antes comentadas, pero
también ante la preocupación de la posibilidad de una ventilación mecánica más prolongada y con
ello, una estancia hospitalaria más larga (5, 6, 14, 40). En nuestra serie, las infecciones fueron
acordes a la expectativa encontrada en la literatura y muy asociadas a procesos no graves, ya que
las sepsis solo fueron vistas en dos pacientes y la mediastinitis solo en un caso no fatal (1.8%).
Más interesante fue el no haber podido demostrar una relación en cuanto al tiempo de
esternotomía abierta y la presencia o gravedad de las infecciones asociadas (p=0.22). Esto ya se
había informado otros autores previamente, de ahí la controversia aún existente (7, 16, 18, 20).
Nuestro patrón de presentación mostró aspectos interesantes: la mayoría se evidenciaron dentro
de la primera semana posterior al cierre de esternotomía; llamó la atención un segundo pico
posterior a la tercera semana del cierre; y no hubo casos cuando aconteció después de los siete
días. El primer brote pudiera estar relacionado a proceso inflamatorio aún no resuelto y con alto
riesgo de colonización bacterias; el segundo en relación al ayuno prolongado, la ventilación
mecánica y a focalización de infecciones en otros sitios y diseminación a la región. Por el número
pequeño de pacientes es difícil concluir si las infecciones fueron de origen local o por bacteremias,
ya que los gérmenes predominantes fueron Gram negativos y en algunos pacientes, el aislamiento
del mismo germen fue posible en catéteres y hemocultivos periféricos. En particular, los dos
pacientes fallecidos por sepsis (tabla 4), el patógeno fue una bacteria Gram negativa.

En la literatura internacional, la mediastinitis ha sido asocia con el cierre tardío del esternón y
causado por bacterias gram negativas (19); en nuestros pacientes, solo uno tuvo esta complicación
y relacionada con un coco gram positivo; posiblemente de piel; por lo cual, nuestra incidencia fue
muy baja, similar a otros autores (39).

Al analizar el sitio donde se llevo a cabo el cierre de la esternotomía, sea quirófano o en la sala de
la terapia neonatal, no encontramos diferencias en el riesgo de una infección (p= 0.77). Este
hallazgo es de importancia para la atención de los pacientes, ya que en caso de no disponer
tiempo en quirófano, el cierre en la UCIN, se puede considerar como una opción sin repercusión en
las infecciones; este hallazgo también ha sido reportado previamente en la literatura (17).

Nuestros resultados pudieran ser utilizados por diversos centros tanto nacionales como
internacionales, dado que, tanto la edad como el peso de nuestros pacientes estuvieron dentro de
los valores en donde se reporta el mayor uso de la técnica de CDE (5,9). Así mismo, los principales
diagnósticos fueron la conexión anómala de venas pulmonares en sus diversas variantes (23/56,
41%) y seguido de la transposición de grandes arterias (33.9%). Los procedimientos quirúrgicos
están acordes a los diagnósticos, principalmente la reparación de la conexión total de venas
pulmonares y la cirugía de switch arterial (Jatene). Este último, difiere un poco de la literatura,
donde la conexión anómala no es de los diagnósticos más frecuentes y el síndrome de ventrículo
izquierdo hipoplásico es muy común (5, 6, 9, 18).
En nuestros pacientes, la conducta al momento es dejar a todos abiertos independientemente de
las condiciones hemodinámicas transquirúrgicas y más acorde a la cardiopatía corregida. Samir y
colaboradores han sugerido que el tiempo de circulación extracorpórea mayor a 185 minutos y el
de pinzamiento aórtico mayor de 98 minutos son factores de riesgo cardiovascular importante para
indicar un tórax abierto (8). Sin embargo, Owens y colaboradores alternando la indicación de la
esternotomía, de ser aplicada a todos o solo aquellos con estos antecedentes, no encontraron
cambios en la tasa de complicaciones y mortalidad posquirúrgico inmediata (7). Las condiciones
transquirúrgicas de nuestros pacientes no difirieron de las reportadas a nivel internacional (5, 7, 9 ).
31

Al no tener un grupo de comparación no podemos afirmar si esta técnica es mejor que el cierre
inmediato, sin embargo, fue de llamar la atención que hubo algunos pacientes en donde el cierre
fue tan temprano como dentro de las primeras 24 horas post-cirugía. En ellos, ninguno tuvo que
reabrirse por lo cual, pudiera ser cuestionable el haber dejado el tórax abierto.

Una condición importante para evitar complicaciones al cierre es el alcanzar un balance neutro o
negativo durante el procedimiento quirúrgico (9), esto ayuda a la compatibilidad entre el tamaño del
corazón y el mediastino. Esto se logó en poco más de la cuarta parte de nuestros pacientes,
aunque no se encontró una relación con las infecciones o tiempo de cierre.

Con respecto a la ventilación mecánica prolongada (VMP), ésta fue muy frecuente en nuestros
pacientes (92.9%). En otras series se le ha asociado con la duración del CDE, sin lograr demostrar
esta relación directa (7). En nuestro trabajo no pudimos evidenciar una relación entre los días del
CDE y la ventilación prolongada, incluso la mayor parte de los pacientes con CDE de 7 a 12 días
se extubaron antes de los 7 días. La VMP se ha asociado con infección de herida y con la estancia
hospitalaria prolongada (18), situación no demostrada por nosotros; sin embargo, consideramos se
debe estudiar otros factores.

La estancia hospitalaria promedio en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue de una
mediana de 26.5 días, muy por arriba de lo referido en otros estudios similares con tiempos en
promedio de 5 a 8 días (7, 9, 18) . Por las características de éste estudio, no podemos concluir las
razones para esta diferencia. Más importante fue en no poder concluir una relación de más días de
estancia hospitalaria con la prolongación del tiempo de cierre del esternón (p= 0.15), diferencia si
comentada por otros autores (6,40).

La colocación de un catéter de diálisis peritoneal generalmente se realiza en quirófano para facilitar
el manejo hídrico y hemodinámico de los pacientes. De manera interesante, se encontró que se
utilizó en poco más del 50% de los pacientes por falla renal, siendo mayor que lo encontrado en
32

otros estudios similares (2, 3). Es de recalcar que aquellos con mayor requerimiento de diálisis
fueron quienes se cerraron más tardíamente, diferencia estadísticamente significativa (p= <0.001),
pudiendo estar en relación a la gravedad del paciente y a la dificultad para lograr un balance
hídrico negativo para facilitar el cierre de la esternotomía. Esta complicación, no está directamente
relacionada con la técnica, sin embargo, en pacientes con CDE eleva la mortalidad hasta en 50%
(2). Situación que deberá estudiarse a futuro, ya que escapa a los objetivos de este trabajo.

Las principales fortalezas de este trabajo son el conocimiento de las características clínicas de los
pacientes sometidos a CDE. Al realizar este trabajo se abrieron futuros campos de estudio, como
es la falla renal y las causas de mortalidad inmediata. Aunque el número de casos no fueron muy
grandes, existen pocos centros donde se pueda realizar una recolección como la nuestra. Por otro
lado, diversas limitaciones deben de considerarse, la primera es el carácter retrospectivo del
estudio, por lo cual, puede existir un sub registro de las complicaciones asociadas. Así mismo, no
disponemos de un grupo de comparación con cierre inmediato que pudiera dar más claridad a la
relación de las complicaciones con este procedimiento. Por último, el momento del cierre está
basado en el juicio clínico no siempre expresado en el expediente, lo cual nos hubiera permitido
analizar adetalle, las condiciones e indicaciones reales para el mismo.

Conclusiones

El cierre diferido del esternón mostró ser una técnica con baja tasa de infecciones graves o
profundas. No se relacionó con un mayor tiempo de asistencia a la ventilación ni de estancia
hospitalaria prolongada.

La letalidad postquirúrgica fue de 17.8%. Nosotros no concluimos que la misma esté directamente
relacionada con el uso de la técnica de cierre diferido del esternón.

Cronograma de Actividades 2016
Actividades Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Elaboración
de protocolo

Aceptación
de protocolo

Selección de
la muestra

Obtención
de datos

Captura de
datos

Análisis de
datos

Elaboración
manuscrito

Presentación
del trabajo

Revisión de
bibliografía

Bibliografía
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Anexo 1.
Técnica quirúrgica
Esternotomía media
Es el abordaje comúnmente utilizado en cirugía cardiovascular, debido a una mejor exposición.
Se realiza con el paciente en decúbito supino con un Rossier en los hombros. Previa asepsia y
antisepsia del campo quirúrgico. La incisión en la piel se realiza con bisturí en la línea media e
inicia en la escotadura esternal y termina justo después del apéndice xifoides. Las capas
posteriores se abordan con electrocauterio para minimizar la pérdida sanguínea hasta el periostio
del esternón. Se diseca el espacio por debajo del manubrio del esternón así como del apéndice
xifoides de forma roma. El esternón se abre con ayuda de una sierra mecánica con la precaución
de permanecer en la línea media, con el paciente en apnea. Se realiza hemostasia tanto de vasos
colaterales como del periostio mediante electrocauterio y cera para hueso en moderada cantidad.
Se introduce separador de Finochietto, el cual se abre de forma gradual para evitar fracturas
esternales. El timo se diseca de forma roma y se ligan o electrocoagulan los vasos tímicos. El
pericardio se aborda en la línea media y sus bordes son suspendidos de la herida en piel y del
retractor esternal por medio de puntos de seda 2-0.

Margarita
Texto escrito a máquina
Anexos
39

Posterior a la cirugía se verifica hemostasia de lecho quirúrgico, se colocan dispositivos pertinentes
(ej. Catéter auricular, cables de marcapaso epicardio, sonda mediastinal, sonda pleural). Por último
se coloca parche de material sintético (látex o plástico) con súrgete continuo a piel con nylon 3-0 ó
4-0. Pasa paciente a UCIN.
Cierre de esternotomía
En un segundo tiempo quirúrgico, se realiza cierre de esternotomía. Se retira parche sintético. Se
debridan los bordes de la herida. Se realiza aseo con solución yodada. Verificamos hemostasia de
lecho quirúrgico. Una vez corroborado el punto anterior, se afronta esternón con puntos en cruz de
acero 2-0 ó vicryl 1-0. El pericardio de forma general no se afronta. La fascia profunda y tejido
celular subcutáneo se afronta con vicryl 2-0 ó 3-0. La piel se afronta con surgente continuo o
subdérmico con nylon 3-0 ó 4-0. 1

Reproducido de Stark & Tsang, 2006 (36)

Anexo 2. Folio No:_______
Hoja de Concentración de Datos
Nombre: ___________________________ No Afiliación: _____________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/_________ Fecha de Ingreso UCIN: _____/______/______
Fecha de Cirugía: _____/_____/_________ Fecha cierre: ______/______/_________
EG: _________ Peso al ingreso UCIN : ______________
Sexo: 0 M 0 F RACHS-1: ___________
Diagnóstico de cardiopatía
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

Cirugía realizada: _____________________________________________________________
Tiempo de Bomba: ____________ Tiempo de pinzamiento: ___________
Arresto circulatorio:____________ Balance hídrico:______________
Sangrado:_________________
Tiempo de CDE: _________ Sitio cierre: 0 UCIN 0 Quirófano
Complicaciones:

Fecha de intubación___________ /extubación__________ (Tiempo VMA) ________h
Fecha de egreso de UCIN
0 Defunción Fecha: ____/_____/______

Si Tipo Fecha
Infección
Cultivos
Inestabilidad esternal
Insuficiencia renal
Arritmias
Otras
41

Anexo 3
Riesgo Ajustado Para Cirugía de Enfermedad Cardiaca Congénita (RACHS-1)
Categoría de Riesgo 1
Cirugía de CIA (incluye foramen oval permeable, seno venoso)
Aortopexia
Cirugía de conducto arterioso >30 días de vida
Reparación de coartación >30 días de vida
Cirugía de conexión parcial de venas pulmonares
Categoría de Riesgo 2
Valvulotomía aórtica o valvuloplastía >30 días de vida
Resección de estenosis subaórtica
Valvulotomía pulmonar o valvuloplastía
Reemplazo de válvula pulmonar
Infundibulectomía ventricular derecha
Aumento del tracto de salida pulmonar
Reparación de fístula de la arteria coronaria
Reparación de defecto septal atrial y ventricular
Reparación de defecto septal ventricular primum
Reparación de defecto septal ventricular
Cierre de defecto septal ventricular y valvulotomía pulmonar o resección infundibular
Cierre de defecto septal ventricular y remoción de cerclaje de la pulmonar
Reparación de defecto septal inespecífico
Corrección total de Tetralogía de Fallot
Corrección total de conexión anómala de venas pulmonares > 30 días de vida
Cortocircuito de Glenn
Anillo vascular
Reparación de ventana aorto-pulmonar
Corrección de coartación < de 30 días de vida
Corrección de estenosis de la arteria pulmonar
Transección de arteria pulmonar
Cierre de atrio común
Reparación de cortocircuito ventricular izquierdo a atrial derecho

Anexo 3
Continuación
Categoría de Riesgo 3
Reemplazo valvular aórtico
Cirugía de Ross
Parche en el tracto de salida del ventrículo izquierdo
Ventriculomiotomía
Aortoplastía
Valvulotomía mitral o valvuloplastía
Reemplazo mitral valvular
Valvulectomía de válvula tricúspide
Vavlvuloplastía o valvulotomía tricuspidea
Reemplazo valvular de la tricuspide
Reposicionamiento de la válvula tricuspide para anomalía de Ebstein > 30 días
Reparación de arteria coronaria anómala sin túnel intrapulmonar
Reparación de arteria coronaria anómala con túnel intrapulmonar (Takeuchi)
Cierre de válvula semilunar, aórtica o pulmonar
Canalización del ventrículo derecho a arteria pulmonar
Canalización de ventrículo izquierdo a arteria pulmonar
Reparación de doble vía de salida del ventrículo derecho con o sin reparación de obstrucción
ventricular derecha
Cirugía de Fontan
Reparación de canal atrioventricular completo o transicional con o sin reemplazo valvular
Cerclaje de la arteria pulmonar
Reparación de la Tetralogía de Fallot con atresia pulmonar
Reparación de cor triatriatum
Cortoircuito sistémico a arteria pulmonar
Switch atrial
Switch arterial
Reimplante de arteria pulmonar anómala
Anuloplastía
Reparación de coartación y cierre de defecto septal ventricular
Resección de tumor intracardiaco

Anexo 3
Continuación
Categoría de Riesgo 4
Valvulotomía aórtica o valvuloplastía < 30 días
Cirugía de Konno
Reparación de anomalía compleja (ventrículo único) ampliando el defecto septal ventricular
Reparación de anomalía total de venas pulmonares < 30 días de vida
Septectomía atrial
Reparación de transposición, defecto septal ventricular y estenosis subpulmonar (Rastelli)
Switch atrial con cierre de defecto septal ventricular
Switch atrial con reparación de estenosis subpulmonar
Switch arterial con remoción del cerclaje de la arteria pulmonar
Switch arterial con reparación de estenosis subpulmonar
Switch arterial con cierre de defecto septal ventricular
Reparación de tronco arterioso
Reparación de interrupción o hipoplasia de arco aórtico sin cierre de defecto septal ventricular
Reparación de interrupción o hipoplasia de arco aórtico con cierre de defecto septalventricular
Injerto transverso de arco
Unifocalización para Tetralogía de Fallot y atresia pulmonar
Doble switch
Categoría de Riesgo 5
Reposición de válvula tricúspide en anomalía de Ebstein < 30 días de vida
Reparación de tronco arterioso y arco interrumpido
Categoría de Riesgo 6
Reparación estadio 1 de SVIH (Norwood)
Reparación estadio 1 de síndrome de ventrículo izquierdo no hipoplásico (Damus-Kaye-Stansel)

Reproducido de Jenkins, Gauvreau, Newburger, Spray, Moller, & Iezzoni, 2002 (37)

Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Planteamiento del Problema Preguntas de Investigación
Objetivos
Justificación
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Anexos