Comportamiento-clnico-y-etiologico-de-las-infecciones-nosocomiales-en-la-unidad-de-neonatologa-en-un-hospital-de-segundo-nivel

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN
PEDIATRÍA
“COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y ETIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA EN UN HOSPITAL
DE SEGUNDO NIVEL”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA
PRESENTADO POR
DRA. KATHYA ROBLES ADAMS
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
PEDIATRÍA
DIRECTOR DE TESIS
DRA. DIANA CASIANO MATIAS
2010

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

“COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y ETIÓLOGICO DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA EN UN HOSPITAL
DE SEGUNDO NIVEL”
Autor: Dra. Kathya Robles Adams

Vo. Bo.

_________________________________________________
Dr. Luis Ramiro García López
Titular del Curso de Especialización en
Pediatría

Vo. Bo.

_________________________________________________
Dr. Antonio Fraga Mouret
Director de Educación e Investigación

“COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y ETIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA EN UN HOSPITAL
DE SEGUNDO NIVEL”

Autor: Dra. Kathya Robles Adams

Vo. Bo.

_________________________________________________
Dra. Diana Casiano Matias
Director de Tesis
Jefe de la Unidad de Cuidados Neonatales
Hospital Pediátrico Iztapalapa

Vo. Bo.

_________________________________________________
Dra. Carolina Salinas Oviedo
Asesor Metodológico
Jefe de Enseñanza e Investigación
Hospital Materno Infantil Cuautepec
AGRADECIMIENTOS

A MIS PADRES
Por ser mi ejemplo a seguir, no solo como personas, sino como excelentes
profesionistas.

A MI HERMANA
Por su apoyo incondicional, y la confianza depositada en mi haciendo este logro
como propio.

A LA DRA. DIANA CASIANO M.
Por la oportunidad de mostrarme la pediatría como forma de vida y ayudarme a
alcanzar la cima de la montaña.

A LA QUÍMICA ROCIO CRUZ B.
Quien con su dedicación y gran empeño a su trabajo ha permitido la realización
de esta tesis.

A MIS AMIGOS
Por recorrer este camino a mi lado y apoyarme en los momentos decisivos.

Con amor dedicada a mis abuelos José Adams Cordero y Margarita Monroy
Perales†.

RESUMEN

Las infecciones nosocomiales cobran importancia en las unidades de cuidados
intensivos pediátrico y neonatales por manejar una población susceptible, el uso
de métodos de diagnóstico y tratamiento invasivos, prolongando la estancia
intrahospitalaria de los pacientes y deterioro en su estado de salud, tratándose de
una entidad prevenible. Por lo que conocer su epidemiología y comportamiento
clínico nos ayuda a obtener información para desarrollo de medidas de vigilancia y
prevención. Se realiza el presente estudio en la Unidad de Cuidados Neonatales
del Hospital Pediátrico Iztapalapa, de tipo clínico, epidemiológico, transversal,
descriptivo y retrospectivo con revisión de expedientes de enero 2007-enero 2008.
Se obtuvo una tasa de infecciones nosocomiales del 15.5%, siendo la primera
causa bacteremia primaria y bacteremia secundaria al uso de acceso venoso
central, y en tercer lugar infección de vías urinarias. Los agentes reportados son
Candida en primer lugar y asociado a bacteremia secundaria a acceso venoso
central, Enterobacter cloacae como causa de bacetermia primaria e infección de
vías urinarias, Pseudomona en bacteremia primaria. Se encontró Staphylococcus
ep en muy baja frecuencia contrario a lo reportado en la literatura. Los factores de
riesgo principales fueron: transfusión de hemocomponentes, uso de accesos
venosos centrales, y antecedente de nutrición parenteral. Con incremento de
estancia intrahospitalaria de 8 días al presentar infección nosocomial. El uso de
antibióticos de manera empírica no demostró beneficio en los pacientes. El
desarrollo de medidas preventivas y de vigilancia en la realización de las normas,
traerá beneficio para el paciente neonatal y para la institución al disminuir la tasa
de infecciones nosocomiales y sus complicaciones.

Keywords: neonatal, infección nosocomial, factores de riesgo, bacteremia,
infección de vías urinarias, acceso venoso central, complicaciones,
Enterobacter, Candida, Pseudomona, prevención.

INDICE

INTRODUCCION…………………………………………………………………….7

JUSTIFICACION……………………………………………………………………..14

MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………...16

RESULTADOS……………………………………………………………………….20

DISCUSION…………………………………………………………………………..28

CONCLUSION………………………………………………………………………..34

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….36

I. INTRODUCCION

Las infecciones nosocomiales cobran atención especial hasta la mitad del siglo
XIX, los primeros trabajos publicados, en 1843, corresponde a Oliver Wendell
Colmes, en el cual sugiere por primera vez el papel del personal de salud en la
aparición de complicaciones hospitalarias; y en 1848 Ignaz Phillip Semmelweis
publica sus observaciones experimentales sobre causas de la fiebre puerperal e
introduce las primeras medidas preventivas, a través del lavado de manos; medida
que es considerada la más importante para el control de las infecciones
nosocomiales.1 En 1970 fue reconocida la importancia de infecciones
nosocomiales por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en
E.U.A. En México, es hasta la década de 1980, en que Ponce de León condujo
programas de vigilancia en los Institutos Nacionales de Salud2.

A nivel mundial se reporta una tasa de incidencia entre 0.6-1.2% en países con
mayor desarrollo, y de 20-40% en países en vías de desarrollo. En EUA se reporta
en hospitales pediátricos una tasa de infección nosocomial de 4.1 por 100 egresos
pediátricos y de 1.2 en unidades de pediatría de hospitales generales. La
experiencia en países europeos, marca una tasa de infección nosocomial de 2.3,
en España.3
En países latinoamericanos, se reporta en un estudio realizado durante cinco años
en Brasil una tasa de 5.7% de infecciones nosocomiales4, en Perú se reporta de
8.6%.

En México, un estudio multicéntrico realizado en 1999 incluyó hospitales
pediátricos de tercer y segundo nivel obteniendo una tasa general de 8-11 por
cada 100 niños hospitalizados.5 Actualmente se notifican tasas de infección
nosocomial en hospitales de tercer nivel: 8.8-10 en el Hospital Infantil de México,
7.7 en el Instituto Nacional de Pediatría6, 9.1 en el Hospital Pediátrico del Instituto
Mexicano del Seguro Social, 2.1 en la Coordinación de Pediatría del Centro
Médico “20 de noviembre”1.

Respecto a la mortalidad se notifica una tasa variable desde 5.8 hasta 24 por 100
egresos en EUA y Canadá. En México se reportan cifras que van desde 1 hasta
36 por 100 egresos. En estudios realizados en hospitales de tercer nivel la
mortalidad se registra de 1.43%o al 15.5%7,8de casos registrados.

Entre los diferentes servicios en unidades de pediatría se identifican como
servicios de riesgo las Unidades de Terapia Intensiva, por tener una población
inmunológicamente comprometida, mayor empleo de métodos invasivos de
diagnóstico y tratamiento, además de tener una estancia intrahospitalaria
prolongada.

Reportando para la unidad de Cuidados Neonatales frecuencias elevadas, y
señalando por grupo de edad al recién nacido como factor de riesgo para

presentar infecciones nosocomiales con una frecuencia de 33.8%.1,9 Los datos
reportados en la Unidad de Cuidados Neonatales en diversos hospitales es
limitada, en el Hospital Infantil Privado una tasa de infección del 5.0 en el año
200410, en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) 4.7 a 26 en un periodo de 4
años4.

En estudios multicéntricos se identifica al paciente neonato como el más
susceptible de presentar infección nosocomial, así como considerar la prematurez
como factor de riesgo5. El paciente neonatal tiene características intrínsecas que
lo hacen susceptible a mayor riesgo de infecciones nosocomiales a continuación
se citan algunas: inmadurez del sistema inmune, la alteración humoral con la
producción deficiente de anticuerpos contra antígenos polisácaridos de las
bacterias encapsuladas como Escherichia coli, Klebsiella penumoniae; los niveles
bajos de gammaglobulina, el déficit de IgG por disminución del paso
transplacentario en pacientes prematuros principalmente, disminución de IgM
(acción contra gram negativos) y solo trazas de IgA.

Hay anormalidad en la opsonización y de la vía alterna con niveles bajos del
complemento (C5, CH50 y AH50). Función alterada de las células fagocíticas así
como de la proliferación anormal de los precursores de la médula ósea y de la
alteración bactericida de los polimorfonucleares con disminución de la quimiotaxis.
La inmunidad celular con disminución en la producción de citoquinas y de la
función de las células asesinas, la inmunidad mediada por linfocitos T Helper y
Linfocito Natural Killer está alterada y la memoria inmunológica es deficiente11,27.

Además de los procedimientos invasivos hospitalarios, incremento de la
exposición postnatal (hospitalización prolongada, presencia de otros neonatos
colonizados), y pobres defensas de superficie. 3

Por otra parte, la supervivencia actual de los muy prematuros prolonga la duración
de las hospitalizaciones y aumenta el riesgo de infección nosocomial.
Entre los factores de riesgo mencionados en la literatura se encuentra presencia
de catéter intravascular central de 7 a 9 días de su colocación con un riesgo de
3.81 a 7, nutrición parenteral (NPT) con un riesgo de 2.6 a 5.7 veces12, uso previo
de antibióticos y procedimientos quirúrgicos4.

El cuadro clínico más representativo en la infección nosocomial son distermias,
taquicardia inexplicable, dificultades para la alimentación, y alteraciones en el
patrón respiratorio.3 Se calcularon frecuencias de las manifestaciones clínicas y de
laboratorio presentadas en los pacientes con infección nosocomial, que estén
normadas por la bibliografía dado el mosaico de manifestaciones clínicas que se
pueden considerar en el paciente neonato.

Los sitios de infección más frecuentes se reportan bacteremia, neumonía,
infección de vías urinarias abarcando el 64% de las infecciones nosocomiales. La
bacteremia representa del 79 al 87% de todas las infecciones intrahospitalarias en
recién nacidos y en más del 88% de los casos existe relación con la presencia de
catéter venoso central.8 Respecto a las infecciones de vías urinarias nosocomiales

se reporta una tasa de 9.2 por cada 100 egresos. El 8% presentan colocación de
sonda vesical. Los agentes asociados son gram negativos E.coli serotipos 01, 04,
08, 025, 075; le sigue en frecuencia Proteus sp., Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomona y gérmenes gram positivos.4

Los agentes aislados más frecuentes en la literatura nacional son gram positivos el
más frecuente es Staphylococcus epidermidis y entre los gram negativos E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa y otras enterobacterias13-15. En el
grupo de neonatos con muy bajo peso al nacer se observa mayor importancia la
infección por Candida sp.3,10,13 Se observan variaciones mínimas entre hospitales
de tercer nivel, documentando Coria en su estudio a Klebsiella pneumonie
(38.8%), seguido por Staphylococcus coagulasa negativo (20.2%), E. coli
(13.2%), y por último Candida sp.2 En Latinoamérica se observa mayor incidencia
de Enterobacter a. y Peseudomona aeruginosa como agentes causales y
posteriormente Staphylococcus aereus y por último Candida.16

El tratamiento se basa principalmente en el antibiograma, y los agentes etiológicos
más frecuentes de cada unidad, por tanto varía entre unidades hospitalarias, de
manera general se recomienda una duración de 14 días3 con control de cultivos y
valoración de evolución clínica.

En caso de sospecha de infección por cuadro clínico se recomienda inicio de
esquema de antibiótico, y realizar los estudios complementarios correspondientes,

en caso de no presentar deterioro clínico con cultivos negativos se lleva
tratamiento a 48 horas y posteriormente se suspende17. De ahí la importancia de
conocer la epidemiología de los servicios de cuidados neonatales, para
implementar de manera temprana esquema de tratamiento.

Se ha reportado en algunos estudios que aproximadamente 50% de los casos en
los que se maneja antibiótico de manera profiláctica desarrollara infección
nosocomial.
Los reportes de antibiograma en EUA reportan incremento en la resistencia de
Staphylococcus coagulasa negativo a meticilinas, donde se inicia manejo empírico
con vancomicina, lo cual se vuelve controversial al incrementar el riesgo de
desarrollar infecciones nosocomiales y además el riesgo de crear resistencia a
dicho medicamento14. Por lo tanto se plantearía el riesgo beneficio del inicio de
esquema de antibiótico empírico ante la sospecha de infección.

Las consecuencias a nivel institucional de las infecciones nosocomiales son mayor
utilización de insumos y estancia intrahospitalaria prolongada, incrementando los
costos de la unidad de cuidados neonatales. El costo aproximado de estancia en
la unidad de cuidados neonatales es de 50 a 100 dólares.

La repercusión de las infecciones nosocomiales en los días de estancia
intrahospitalaria que se reporta varía de 5 a 9.6 días en comparación de los
pacientes sin infección nosocomial.3,5

En un estudio realizado en México se reportó un consumo del 13.4% de los
recursos totales de la unidad hospitalaria, en la Unidad de Cuidados Neonatales
comparando su costo con la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica18. Por tanto es
prioritario obtener información que permita la maximización de medidas
preventivas para infecciones nosocomiales.

Dentro de las técnicas de prevención se menciona en la literatura lavado de
manos, uso de guantes que complementa el lavado de manos, uso de mascarilla y
bata en procedimientos o en contacto con secreciones, técnica de aislamiento
(colonizadas, en periodo de incubación, pacientes y equipo infectados) y
aislamiento protector en pacientes inmunodeprimidos26, medidas que pueden ser
implementadas en cualquier nivel hospitalario aun bajo costo.

JUSTIFICACION
Las infecciones nosocomiales cobran importancia en las unidades de cuidados
intensivos pediátricos y neonatales por manejar una población vulnerable dado el
estado inmunológico de los pacientes y los métodos invasivos para diagnóstico y
tratamiento empleados ocasionando daños a la salud, aumento de días de
estancia intrahospitalaria de los pacientes, así como el uso de recursos de
diagnóstico y tratamiento, y sobre todo,porque se trata de una entidad prevenible.

La bibliografía identifica al servicio de Cuidados Neonatales como uno de los
principales afectados por enfermedades nosocomiales5,6,9 en Hospitales de Tercer
Nivel, con escasa información sobre hospitales de segundo nivel, siendo prioritario
realizar estudios encaminados a cubrir dicho sector.

El Hospital Pediátrico Iztapalapa cuenta con la Unidad de Cuidados Neonatales
siendo necesario conocer cuál es la tasa de prevalencia de infecciones
nosocomiales, factores de riesgo asociados, microorganismos involucrados,
patrones de uso de antibiótico, y manifestaciones clínicas y de laboratorio más
frecuentes durante el periodo de 2007-2008; obteniendo información que es útil en
el desarrollo de medidas para disminuir la morbimortalidad con lo cual no solo
damos beneficio al paciente sino a nivel institución disminuimos gasto de recursos
y días de estancia intrahospitalaria.

HIPOTESIS
Las hipótesis que planteamos son:
1. En el paciente neonato al romper las barreras de protección fisiológicas
favorecemos a infecciones locales y sistémicas al generar bacteremias.
2. El uso indiscriminado de antibióticos de manera temprana no muestra
beneficio en el paciente séptico al tener agente o microorganismo aislado
no sensible al tratamiento.
3. La estancia intrahospitalaria se prolonga más del promedio secundario a la
aparición de infecciones nosocomiales.

I. MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio clínico y epidemiológico, de tipo observacional, transversal,
descriptivo - analítico y retrospectivo, con revisión de expedientes de pacientes
que ingresan en la Unidad de Cuidados Neonatales del Hospital Pediátrico
Iztapalapa en el periodo de enero 2007-enero 2009. Se incluyó a pacientes con
periodo mínimo de 3 días de estancia intrahospitalaria en quienes se confirma
aislamiento de germen en fluidos corporales normalmente estériles (sangre y
orina) y de dispositivos (accesos centrales) con asociaciones clínicas de infección
de acuerdo a los criterios del Consenso Internacional de Sepsis 200515,
excluyendo pacientes mayores de 28 días, defunción en las primeras 72hrs de
estancia intrahospitalaria, con reporte microbiológico positivo en ausencia de
cuadro clínico de infección que en ese caso correspondería a contaminación19 y
pacientes que cuenten con expediente incompleto. Se excluyó además pacientes
con diagnóstico de neumonía nosocomial dado que no se cuenta con el material
adecuado para la toma de cultivo.

Se realizó base de datos en hoja electrónica de Excel 2006 y se realizó análisis
descriptivo mediante distribución de frecuencias, medianas y presentación
mediante gráficas con el programa estadístico SPSS versión 12.0, se realizó el
análisis de factores de riesgo con cálculo de la x2 y razón de miomos por medio
del programa Epi Info versión 6.0, estimando el intervalo de confianza de 95%.
Se trato de un estudio sin riesgo, desde el punto de vista ético.

DEFINICION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.

• Incidencia: número de casos de infección nosocomial ocurridos en una
determinada población durante un periodo específico.4

• Infección nosocomial: aquella infección localizada o sistémica resultado de
la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas documentada
clínicamente después de 48 horas de estancia intrahospitalaria y que no
estaba presente al ingreso.19,20

• Factores de riesgo de infección nosocomial: las condiciones que se
asocian con la probabilidad de ocurrencia de infección nosocomial, dentro
de las que se encuentran el diagnóstico de ingreso, enfermedad de base
del paciente o concomitantes, área física, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, la presencia de microorganismos o sus toxinas.20

Se tomo para este estudio los siguientes sitios de infección: bacteremia, sepsis e
infección de vías urinaras, siendo las más representativas en la bibliografía
revisada, se excluyó neumonía nosocomial porque no se cuenta con los insumos
necesarios para cultivo de secreción bronquial, con riesgo de reportar un resultado
de falso positivo.

• Bacteremia nosocomial : aquella infección que se presenta en un lapso
mayor de 48hrs después del ingreso del paciente y que no presenta a su
ingreso evidencia de infección, caracterizada por el crecimiento de un
agente patógeno no relacionado a otro sitio, en presencia de fiebre,
hipotermia o distermias con hemocultivo positivo o Proteína C Reactiva
(PCR) positiva.19-21

• Sepsis neonatal nosocomial: síndrome clínico caracterizado por signos y
síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, que se confirma al aislarse
en el hemocultivo, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de
los primeros 28 días de vida15,19,20.

• Infección de vías urinarias nosocomial: afección de vías urinarias que
presente tres o más de los siguientes datos fiebre o distermia, orina turbia,
con aislamiento de microorganismo en urocultivo de acuerdo a los criterios
en la NOM-EM-002-SSA-2003. Se define infección relacionada a sonda
Foley cuando se cuenta con urocultivo al momento de instalar la sonda
negativo.19,20

• Bacteremia relacionada a líneas y terapia intravascular cuando se obtiene
hemocultivo positivo con dos o más de los siguientes criterios: relación
temporal entre la administración de terapia intravascular y la aparición de
manifestaciones clínicas, ausencia de foco evidente, identificación de
contaminación de catéter o solución endovenosa, desaparición de signos y
síntomas al retirar el catéter o la solución sospechosa, cultivo de punta de
catéter >15 UFC/ml. 19,20

El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de un germen patógeno en un
líquido corporal habitualmente estéril. Los estudios que se tomaron en cuenta
fueron hemocultivo, urocultivo y cultivo de punta de catéter.

De acuerdo a las referencias tomadas de sensibilidad y especificidad de pruebas
para diagnóstico de infecciones se reportaron para este estudio hemocultivo (PPV
90-100), alteraciones en cuenta leucocitaria (PPV 50-86), y PCR (PPV 63).15,17,21

I. RESULTADOS

Se realizó revisión de 253 expedientes de los cuales se excluyeron 17 por
presentar reportes incompletos, incluyendo un total de 235 pacientes para el
estudio.

La distribución por sexo es femenino del 43.4% y masculino 56.6%, la mediana de
edad gestacional fue de 37 semanas con variación entre 30-43, peso al nacer de
2,730 gr con una variación de 1700-4850 gr. En promedio general de días de
estancia intrahospitalaria se reporta la mediana de 16 días con un rango de 5-85.
Las causas de egreso 93.6% mejoría , 3.4% defunción, 3% traslado.

La tasa de infecciones nosocomiales fue del 15.5 %en relación a cada 100
egresos de la unidad de Cuidados Neonatales. Con un porcentaje del 16.9% de
los pacientes incluidos en este estudio.

Se dividió a la población en tres categorías según la edad gestacional y el peso
para realizar el estudio comparativo:

Edad gestacional
I. prematuros menores de 37 SDG
II. de término 37-42 SDG
III. postérmino mayor de 42 SDG en la cual no se reportó ningún caso.

Peso
I. peso menor de 2500gr
II. de 2500gr-3500gr
III. mayor de 3500gr.

En las características generales de los pacientes incluidos que presentaron
infección nosocomial se observa sexo 60% masculino y 40% femenino, edad 67%
pacientes del grupo I, 32.5% grupo II, no se registraron casos de grupo III. En el
grupo de peso encontramos respecto al peso 60% grupo II, 35% grupo I, 5% grupo
III.

Entre los métodos de diagnóstico y tratamiento incluidos los más frecuentes en
relación al total de pacientes estudiados son venoclisis periférica con un
porcentaje del 99.6%, acceso central venoso 28% y transfusiónde
hemocomponentes en un 23.3%.

Al reporte del sitio de infección encontramos bacteremia en 37.5% de los
pacientes, bacteremia asociada a acceso venoso central, 20% a Infecciones de
vías urinarias y 5% con mas de un sitio de infección. Gráfica 1.

De los agentes patógenos reportados en los cultivos se encontró Candida ps. en
25%, Enterobacter cloacae 22.5%, Pseudomona aeruginosa17.5%,
Staphylococcus epidermidis 15%, Klebsiella 7.5%, y E. coli , Serratia y agentes
mixtos 5% cada uno. Gráfica 2.

Gráfica 1 Infecciones nosocomiales
SITIO DE INFECCION
37.5%
37.5%
20.0%
5.0%
bacteremia
bacteremia sec AVC
IVU
<1 sitio de infeccion

Gráfica 2 Agentes etiológicos

Al realizar el análisis inferencial, se obtuvo como factor de riesgo significativo el
uso de acceso central venoso (RM 7.20, IC 95 % 7.2 - 7.5, y x2= 32.5), transfusión
de hemocomponentes (RM 14.52, IC 95 % 6.19 - 34.66, y x2 = 58.3), y
administración de nutrición parenteral (RM 6.7, IC 95 % 1.69 - 27.7, y x2= 11.5).
Se muestran los valores de RM en tabla 1 y su distribución en gráfica 3.

25
22.5
17.5
15
7.5
5 5 5
0
5
10
15
20
25
Candida E. cloacae Pseudomona St aph. Ep Klebsiella pn. E. coli Serrat ia Mixt as
MICROORGANISMO PATOGENOS

FACTOR DE RIESGO RM
AVC 7.20
Transfusión de hemocomponentes 14.52
Nutrición parenteral 6.9
Sonda Foley 4.5
Onfaloclisis 2.07
Tabla 1 Factores de riesgo

Gráfica 3 Razon de momios

Factores de riesgo
14.52
4.5
7.2 6.9
2.07
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Transfusion Sonda
Foley
AVC NPT Onfaloclisis
R
M

Al aplicar la prueba de hipótesis, chi cuadrada no se encuentra diferencia
significativa estadísticamente entre la edad y sexo, en factores como el uso de
antibióticos previos no hubo diferencia significativa, así como en el uso de
venoclísis dado que se reporto un 99.6% en los pacientes sin poder realizar
pruebas de validez.

El promedio de los días de estancia intrahospitalaria fue de 24 días, teniendo
significancia estadística el hecho de presentar infección nosocomial con días de
estancia hospitalaria con una x2 = 5.4.

Dentro de los esquemas de antibiótico utilizados, se observo el uso de anfotericina
en 26.8%, imipenem en un 24.4%, imipenem–vancomicina en 14.6%, cefotaxima-
vancomicina en 12.2%, ceftazidima en 9.8%, y ceftazidima-vancomicina en 7.3%
Gráfica 4.

El tratamiento especifico utilizado para cada agente patógeno fue: Candida ps.
Anfotericina, Enterobacter cloacae Imipenem, Pseudomona aeruginosa Imipenem
con Vancomicina, Staphylococco epidermidis Cefotaxima con Vancomicina,
Klebsiella con Imipenem.

Gráfica 4 Esquema de antibióticos

Al sitio de infección se observo bacteremia relacionada a punta de catéter 60% por
Candida, 26% por Pseudomona aeruginosa, 20% Enterobacter cloacae.
Bacteremia principales agentes Pseudomona aeruginosa y Candida 20% cada
una, y el resto con igual división entre Enterobacter cloacae, Serratia y
Staphylococcus epidermidis. El agente aislado en los casos de infección de vías
urinarias fue Enterobacter cloacae en un 50%. La mayor mortalidad se asocio a
infección secundaria a Candida.
USO DE ANTIBIOTICOS
26.8
24.414.6
12.8
9.8
7.3 Anfotericina
Imipenem
Imipenem/Vanco
Cefo/Vanco
Ceftazidima
Ceftazidima/vanco

Respecto a la presentación clínica se encontró una mayor frecuencia de
taquicardia, bradipnea e hipotermia. En la biometría hemática se presento en
47.55% de los casos leucocitosis, y una PCR positiva en 87.5% de los casos.
Con relación al agente causal se logro asociar leucopenia a infección por
Candida, y leucocitosis a infección por Enterobacter cloacae (x2= 22.3). Sin
encontrar relación entre la presentación clínica y el agente causal.

IV. DISCUSION

La tasa de infección reportada en este estudio fue de 15.5%, comparada con la
bibliografía revisada en México en Hospitales de Segundo nivel donde fue de 8-
11% en promedio, es elevada, a pesar de contar con un Programa de Control y
Prevención de Infecciones Nosocomiales, donde es importante revalorar las
medidas de prevención, y su realización por parte del personal de salud, ya que la
incidencia elevada en la bibliografía revisada se ha asociado a un mala práctica de
las medidas preventivas, requiriendo capacitación constante de todo el personal.

La implantación de procedimientos invasivos en los pacientes se incrementó en
los pacientes del estudio, reportando el uso de venoclisis en un 99.6%, uso de
accesos centrales, y transfusiones, remarcando el uso de esquema de antibiótico
previo, lo cual esta documentado como factor que predispone a la colonización de
agentes nosocomiales. Por tanto se tendría que realizar un estudio de casos para
la correlación clínica, diagnóstico de ingreso y el uso de medidas terapéuticas al
ingreso de los pacientes.

Una de las principales metas en la prevención de infecciones nosocomiales es el
reducir los días de estancia intrahospitalaria, además de mejorar el estado de
salud de los pacientes; esto se ve demostrado en presentar una tasa de infección
elevada del 16.5% con una estancia mayor a 8 días al presentar infección
nosocomial.

Se corroboró la presencia de bacteremia primaria, bacteremia secundaria al uso
de accesos centrales, e infección de vías urinarias como los sitios de infección
más frecuentes de infecciones nosocomiales. Aunque es importante el sesgo que
presenta el estudio al excluir la neumonía nosocomial siendo la tercer causa de
infecciones nosocomiales, habría que plantear la posibilidad del material necesario
para su detección; además de ampliar los métodos diagnósticos para tener la
posibilidad de detectar las diferentes causas de infecciones nosocomiales.

La prevalencia del sexo masculino en los casos de infecciones nosocomiales se
observa en este estudio y concuerda con lo reportado en la literatura2, sin
embargo al someterlo a pruebas estadísticas fue no significativo. Respecto al
grupo de edad encontramos concordancia con el estudio realizado por Coria et
col2 donde reporta 70% en el grupo de recién nacidos de término de ingresos a la
Unidad de Cuidados Neonatales, manejando una población similar, donde se
observa mayor porcentaje de infecciones nosocomiales en el grupo de recién
nacido pretérmino. De acuerdo al peso no encontramos concordancia con el
riesgo de presentar infecciones nosocomiales.

Los agentes etiológicos más frecuentes reportados en la bibliografía señala al
Staphylococco epidermidis como el agente más frecuente, seguido de Klebsiella
penumoniae, Pseudomona aeruginosa y Enterobacter cloacae. En este estudio
encontramos Candida como el principal agente etiológico de infección nosocomial,
entre las especies se registró parapsilosis como más frecuente de acuerdo al
último estudio realizado en la Unidad de Cuidados Neonatales del Hospital

Pediátrico Iztapalapa, lo que concuerda con los resultados presentados, y reportes
de la literatura donde se observa una frecuencia que varía del 10 al 12% en las
infecciones nosocomiales10,22.
A diferencia de los reportes en la revisión bibliográfica la frecuencia de
Staphylococcus epidermidis es baja en este estudio, predominando gram
negativos Enterobacter, Pseudomona y Klebsiella.

En el estudio de Villegas et col23, reportan factores de riesgo por agente causal no
obteniendo resultados relevantes, y sí de manera general reportando: menor edad
gestacional, peso bajo, uso de catéteres intravasculares, y NPT. En el estudio
obtuvimos reportes similares en el uso de accesos venosos centrales y nutrición
parenteral, esta última reportada como un factor de riesgo importante para la
infección por Candida7,10,22, lo que concuerda comoagente causal principal en
este estudio. Un factor de riesgo encontrado en los resultados es el antecedente
de transfusión de hemocomponentes, el cual no es un factor importante en la
mayoría de los estudios, obligando a realizar un análisis del manejo de
hemocomponentes en la unidad.

En dos estudios consultados los cambios encontrados en los valores
hematológicos reporta diferencias poco significativas respecto al agente
causal23,24 y si en la cuantificación de PCR, con una frecuencia de 87.5% en este
estudio, lo que confirma su valor en la detección de casos de infección
nosocomial, en comparación con la biometría hemática donde solo encontramos
un 47% de pacientes con leucocitosis.

Por lo que el uso de consensos para diagnóstico de infección debe continuar en
práctica, así como el incremento de pruebas diagnósticas como sería la
cuantificación de procalcitonina.

Existe una diversidad de signos y síntomas a tomar en cuenta para el diagnóstico
de infección nosocomial en el recién nacido, los consensos internacionales
tomados en cuenta para el desarrollo de esta investigación comparados con
estudios realizados en unidad de Cuidados Neonatales varia de manera notable,
sin embargo encontramos igual frecuencia que la reportada en el estudio de
Villegas et col presencia de taquicardia y distermias.23 Se logró asociar de manera
significativa la presencia de leucopenia en los pacientes infectados por Candida.

La búsqueda de la fuente de contagio en la Unidad de Cuidados Neonatales y la
tipificación del agente etiológico permitirá el implemento de medidas de
preventivas, como lo demuestra un artículo realizado en Perú, donde la fuente se
localiza en sistema de ventilación mecánica para Klebsiella pneumoniae, y vasos
para el almacenamiento de leche en caso de Enterobacter c. al implementar
medidas preventivas, disminuye la tasa de incidencia de infecciones nosocomiales
en un 36%.25
También se ha reportado la contaminación extrínseca de las soluciones
parenterales que oscila entre 6.6%-29.1%, en la salas de Cuidados Neonatales,
los principales agentes aislados son los bacilos gram negativos, Klebsiella y
Enterobacter en el 65%8. Reportando en nuestra población el uso de soluciones
parenterales en un 99.6% el riesgo es altísimo.

En estudios realizados en Guanajuato se demostró que hasta 6.8% de las
soluciones parenterales que se administraban a los pacientes estaban
contaminadas principalmente con enterobacterias; lo que concuerda con nuestros
factores de riesgo y agentes etiológicos más frecuentes.

El esquema de antibiótico más utilizado ante la sospecha de sepsis nosocomial en
reportes de literatura es ampicilina y amikacina, variando el uso de vancomicinau
de acuerdo a la resistencia reportada en cada unidad, lo cual concuerda con el
esquema reportado de Imipenem Vancomicina; sin embargo el uso inicial de un
esquema empírico predispone a la aparición de resistencia y de infecciones
nosocomiales.

De acuerdo a los agentes patológicos de la Unidad de Cuidados Neonatales, ante
la sospecha clínica de infección nosocomial se sugiere realizar la confirmación por
hemocultivo antes de iniciar un esquema empírico, que predispone a la
colonización por agentes oportunistas como Candida, y el desarrollo de resistencia
bacteriana.

Las medidas de prevención que se pueden implementar de acuerdo a los
resultados del estudio son, reforzar las medidas de higiene y protección en el
personal de salud, encargado de la Unidad de Cuidados Neonatales. Normar el
uso de esquema de antibiótico de manera empírica de acuerdo a los factores de
riesgo del paciente, cuadro clínico, y sospecha de infección por estudios de
laboratorio. En el manejo del paciente hospitalizado realizar una vigilancia
epidemiológica en el cuidado de accesos centrales y de hemocomponentes. El
conocimiento de los agentes causales nos permite conocer el modo de
transmisión siendo los más frecuentes prevenibles lo que disminuiría la tasa de
morbilidad, y por consiguiente mortalidad.

I. CONCLUSIONES

Se comprobó que los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones
nosocomiales son consecuencia de romper las barreras de protección fisiológicas
del paciente neonatal.

El uso de esquemas de antibiótico de manera empírica y temprana no muestra
beneficio en el paciente neonatal, sino al contrario aumenta la posibilidad de
infección por agentes hospitalarios, principalmente Candida.

Está demostrado que la aparición de infecciones nosocomiales incrementa de
manera significativa la estancia intrahospitalaria, llevando al paciente a un mayor
riesgo de complicaciones, e incrementando el costo de los servicios de salud.

El riesgo de enfermar e incluso de morir por una infección que no era el motivo de
ingreso al hospital está estrechamente vinculado a la calidad de la atención en los
hospitales, es por ello que los programas de vigilancia epidemiológica
encaminados a prevenir y controlar las infecciones nosocomiales requieren apoyo
en recursos y del personal para su seguimiento en las normas establecidas, se
reporta una prevención hasta un tercio de infecciones nosocomiales5.

El desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica y sistematización de
métodos de prevención y control de infecciones nosocomiales que integren a todo
el personal de salud, médico de primer contacto, médicos residentes, personal de

enfermería, así como los servicios de nutrición encargados de las fórmulas,
logrará una disminución en la tasa de infecciones nosocomiales.
Normar el inicio de esquema de antibiótico en pacientes neonatos de acuerdo al
uso escalas predicativas de sepsis, así como realizar un diagrama de flujo para su
sospecha, confirmación diagnóstica y tratamiento.
36

VI. BIBLIOGRAFIA

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