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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: ALEXIS VEGA MONROY TUTOR: C.D. GERLING GÓMEZ GALLEGOS ASESORA: Esp. GRISSEL BERENICE LÓPEZ LÓPEZ MÉXICO, D.F. 2014 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 2 Índice Introducción…………………………………………………………………………5 Objetivos…………………………………………………………………………..…6 Antecedentes…………………………………………………………………….…6 1. Definición………………………………………………………………..….9 2. Agentes irrigantes…………………………………………………….…...11 2.1. Agua oxigenada……………………………………………………11 2.2. Suero fisiológico……………………………………………………12 2.3. Alcohol.…………………………………………………………...…13 2.4. Detergentes……………………………………………….………..14 2.5. Hipoclorito de sodio……………………...……………………..….16 2.6. Solución de hidróxido de calcio………..…………………….…..22 2.7. Clorhexidina……………………………………………………..….24 2.8. Ácido etilendiaminotetracético……………………………………27 2.9. Ácido cítrico…………………………………………………………28 2.10. Yoduro de potasio yodado………………………………………..29 2.11. MTAD y Tetraclean…………………………………...……………31 3. Interacciones…………………………………………………………..…..32 3.1. NaOCl y EDTA……………………………………………………..32 3.2. NaOCl y CHX………………………………………………………33 3.3. NaOCl y peróxido de hidrógeno…………………………………34 3.4. CHX y EDTA……………………………………………………….34 4. Características del irrigante ideal……………………………………….35 5. Agujas para irrigación de conductos radiculares…………………..….36 6. Técnicas de irrigación…………………………………………………….39 6.1. Pasiva…………………………………………………………...…..40 6.2. Activa……………………………………………………..…………41 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 3 7. Sistemas de irrigación…………………………………………………....43 7.1. Activación sónica…………………………………………….…….43 7.2. Activación ultrasónica………………………………………..……44 7.3. Edo Activator…………………………………………………….....46 7.4. EndoVac………………………………………………………..…..47 7.5. Safety-Irrigator……………………………………………………..50 7.6. Lima autoajustable……………………………………….……..…51 7.7. HealOzone………………………………………………….……...55 7.8. Agua superoxidizada……………………………………….….….57 8. Conclusiones……………………………………………………….……..59 9. Referencias bibliográficas……………………………………….……….61 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 4 Introducción El tratamiento de conductos tiene como objetivo la eliminación de agentes irritantes y tejido enfermo del interior del conducto radicular, con la finalidad de obturar y mantener en buen estado la pieza dental. La solución irrigadora tiene como objetivo primordial facilitar la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares. Dentro de esa fase el agente irrigador pudiese hacer contacto con los tejidos periapicales; por lo tanto, no debe ser irritante ni tóxico. Ante esta situación y debido a la complejidad del sistema de conducto radicular, se hace imprescindible la selección correcta del agente de irrigación, el conocimiento de sus características y la técnica de irrigación a emplearse con el mismo. En la terapéutica endodóntica contemporánea es recomendable el uso de agentes irrigantes combinables que le brinden al clínico la facilidad de limpiar y conformar el sistema de conductos, para minimizar las dificultades de dicho procedimiento y a la vez neutralizar los efectos químicos adversos. El endodoncista ha estado siempre en la búsqueda de un agente irrigante ideal para el tratamiento de los conductos radiculares, con características que permitan optimizar el trabajo y obtener con su uso resultados clínicos satisfactorios. Pensando en eso, la irrigación del sistema de conductos es primordial durante el trabajo biomecánico, se necesita alcanzar áreas no tocadas por los instrumentos, como istmos y otras irregularidades además de penetrar en túbulos dentinarios. Una solución irrigante entonces debería ser capaz de lubricar, desbridar, poseer el efecto antimicrobiano y de disolución de material orgánico e inorgánico con baja toxicidad para los tejidos de la región periapical. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 5 Objetivos El presente trabajo tiene por objetivo la revisión de la literatura con relación al uso de las soluciones irrigantes en endodoncia, sus características físico- químicas, propiedades, ventajas, diferentes presentaciones y protocolo de uso. Antecedentes La solución de hipoclorito de sodio fue introducida en el ramo de la medicina en 1847 por Semmelweis, para la desinfección de las manos.1 Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de cristales de potasio y sodio en los conductos radiculares, produciendo según el autor "burbujeo”.1 Al término de la Primera Guerra Mundial, la solución de Dakin fue utilizada para tratar las heridas infectadas. Así el uso de soluciones a partir de cloro, comienzan a aplicarse para el tratamiento de conductos infectados. Entre los años 1930 y 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas por su propiedad de disolver los tejidos, estas enzimas no obtuvieron una amplia aceptación y se mostró que poseían muy poca propiedad para disolver el tejido necrótico dentro de los sistemas de conductos radiculares.2 Antes de 1940, el agua destilada era el irrigante endodóntico habitualmente utilizado, igualmente se utilizaron ácidos como el ácido clorhídrico al 30% y ácido sulfúrico al 50% sin entender los peligros que estos agentes ocasionarían a los tejidos periradiculares.1 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 6 Otras soluciones como el agua destilada, ácidos: clorhídrico y sulfúrico, peróxido de hidrógeno tanto solo, como combinado con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto se introdujeron a partir de 1940. En 1936, Walker reconoce la importancia de la solución irrigadora, recomendando el uso del agua clorina, doblemente reforzada para el proceso de irrigación, debido a sus propiedades de disolver las proteínas y por su acción germicida, consiguiendo con ello la eliminación total del tejido pulpar. Grossman y Meiman en 1941, preconiza la irrigación del sistema de conductos radiculares con peróxido de hidrógeno, el cual lo combina con hipoclorito de sodio, aplicándolo en forma alternada, consiguiendo de esta manera una mayor limpieza, obtenida por la efervescencia debida al oxígeno naciente que libera el agua oxigenada.3 En 1945, Pucci describe la irrigación como parte de la aplicación de métodos mecánicos destinados a la exploración, ensanchamiento y preparación de los conductos radiculares, para recibir la obturación definitiva, que constituye el recurso preponderante en la conductoterapia. Seidner describió un aparato de irrigación y succión de los conductos radiculares, el cual consistía en dos terminales de pequeños tubos; uno corto y ancho, y otro más largo y delgado, ambos se juntaban y se colocaban a la entrada del conducto. Se cree que la irrigación elimina automáticamente los restos de tejidoorgánico; también puede emplearse para arrastrar los restos alimentarios si el conducto ha quedado abierto para mantener el drenaje durante el estado agudo de un absceso alveolar. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 7 La aparición del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA), determinó que tanto los ácidos inorgánicos como álcalis usados en la preparación biomecánica, cayeran en desuso. A la fórmula original propuesta por Östby en 1957, del EDTA al 17%, se agregó posteriormente el bromuro de acetiltrimetil amonio (Cetavlón) compuesto de amonio cuaternario, que sin disminuir la acción quelante del EDTA, le proporciona propiedades antibacterianas y facilita la humectación de las paredes radiculares a este compuesto, se le conoce como EDTAC.4 En 1965, Ingle opinó que la irrigación debe realizarse en una secuencia alternada con agua oxigenada y su fase final se hará siempre con el hipoclorito de sodio, para prevenir la formación de gases en el interior de los conductos. De ahí, la importancia de que la última solución irrigante sea el hipoclorito de sodio. En 1969, Stewart et al. propusieron el uso de EDTA al 15%, peróxido de urea al 10% y una base homogenizada de carbowax soluble en agua, compuesto conocido comercialmente como técnica telese Rc-prep.5 Un preparado comercial de ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) con bromuro de cetil trimetilamonio, solución de hidróxido de sodio y agua (REDTA), es señalado por McComb.5 En 1975 como un agente efectivo para limpiar químicamente las paredes del conducto, eliminando el tejido inorgánico remanente e incluyendo la capa de desecho creada durante la instrumentación del sistema de conductos. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 8 En 1980, Parsons y cols. sugieren la utilización de la clorhexidina, como irrigante en la terapia endodóntica. Estudiaron las propiedades de adsorción y liberación de éste agente, sobre ganado bovino y observaron que ésta tenía propiedades antibacterianas, hasta por una semana después de aplicada. Goldmann y cols en 1988, reportan el uso de ácido cítrico como agente para la irrigación del sistema de conductos radiculares, éste es un agente quelante que reacciona con los metales para formar un quelato soluble aniónico, igualmente observaron que los efectos sobre la remoción de la capa de desecho obtenida con el ácido es similar a aquellos donde se utilizó EDTA.5 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 9 1. Definición Es un procedimiento auxiliar indispensable en el tratamiento endodóntico y como último paso antes del sellado temporal u obturación definitiva, el cual consiste en eliminar los fragmentos de restos orgánicos y barrillo dentinario a través del lavado del conducto radicular. El uso de una o más soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración; es un complemento fundamental de la instrumentación, por lo tanto, debe emplearse antes, durante y después de la misma.6 La Asociación Americana de Endodoncistas define la irrigación como el lavado mediante una corriente de fluido. En endodoncia la irrigación intraconducto facilita la remoción física de materiales del interior de los conductos e introducción de químicos con actividad antimicrobiana, desmineralizante, disolutiva del tejido, blanqueante, desodorante y para el control de la hemorragia.7 La irrigación en endodoncia tiene dos objetivos: mecánicos; que consisten en la eliminación de los detritus producidos durante la instrumentación, lubricar el conducto radicular y disolución de los tejidos orgánicos e inorgánicos, y objetivos biológicos, que consisten en la eliminación del mayor número posible de microorganismos. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 10 2. Agentes irrigantes 2.1. Agua oxigenada El peróxido de hidrógeno al 3% se utiliza en la limpieza de la cámara pulpar en las pulpectomias, favoreciendo la hemostasia aunque su poder antiséptico es reducido2. Se utiliza en endodoncia debido a la formación de burbujas cuando contactan con los tejidos, expulsando los restos hacia el exterior y la liberación de oxigeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos. En la actualidad se utiliza el agua oxigenada en conjunto con el hipoclorito de sodio, alternándolo en su fase final para prevenir la formación de gases en el interior del conducto. Mecanismo de acción Es básicamente físico y químico; al producir burbujas y entrar en contacto con los tejidos, las cuales expulsan los restos fuera del conducto y químicamente libera oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos. Los radicales libres hidroxi (OH) destruyen proteínas, ADN y otros componentes celulares es por eso que se utilizaba como el irrigante de elección cuando se producían perforaciones en la raíz o el piso de la cámara durante el tratamiento o cuando destruye la constricción apical y se generaba una periodontitis aguda. Sin embargo el peróxido no debe ser nunca el último irrigante utilizado en un conducto, ya que al cerrar la preparación de acceso, puede quedar atrapado oxígeno naciente, provocando un aumento de presión. Debemos aplicar hipoclorito para que reaccione con el peróxido y libere el resto de oxígeno. 3 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 11 2.2. Suero fisiológico. La solución salina es recomendada por pocos autores a pesar de no producir daños en el tejido periapical, ya que remueve los detritus de forma débil del interior del conducto. Ha sido recomendado por pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio3. Ésta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con suero fisiológico sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos. Algunos autores concluyen que el volumen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es la más suave con el tejido dentro las soluciones de irrigación. El efecto antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de hidrógeno o el hipoclorito de sodio.14 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 12 2.3. Alcohol. Este tipo de solución se utiliza en pequeña cantidad como irrigante final para secar el conducto y eliminar restos de otros productos utilizados durante la irrigación, debido a su baja tensión superficial presenta buena difusión.4 Su efecto principal radica en secar el conducto radicular. Solo se utiliza una pequeña cantidad de alcohol de 1 a 2 ml por conducto.5 El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tiene una tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mientras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una tensión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. AbouRass y cols. realizaron un estudio en donde se utilizaron distintos irrigantes, entre ellos el alcohol al 70%, a cada uno se le adicionó un surfactante para intentar reducir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidaddel conducto con un instrumentó K·15. Los resultados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión superficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro del conducto en un periodo de 5 minutos y 7 días después de su aplicación (Fig. 1).19 Fig. 1 Alcohol etílico en presentación al 70% Tomada de: www.comercializadorajiquilpan.com CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 13 2.4. Detergentes. Los detergentes son sustancias que funcionan como un puente de enlace entre los lípidos y el agua. Están compuestos por moléculas bipolares, en el que una extremidad o cabeza existe afinidad por la grasa. Mecanismo de acción. Involucra las siguientes etapas: a) Humectación: capacidad de una sustancia para mojar y fluir sobre la superficie, haciendo que entre en contacto con la suciedad presente en el conducto radicular. b) Absorción: es la relación entre el extremo de las moléculas de detergente con los lípidos de los conductos. c) Emulsificación: es el mantenimiento de la contaminación grasosa en superficie por cargas eléctricas idénticas y también la disminución de la tensión superficial. 11 Para que las reacciones mencionadas anteriormente se lleven a cabo, es de suma importancia que se utilicen volúmenes adecuados, bajo el riesgo de no finalizar el proceso de limpieza, estacionando el proceso en una de las etapas descritas. La polarización de la molécula del detergente se clasifica en aniónica, neutra o catiónica. 11 Los detergentes aniónicos (lauril-éter sulfato de sodio) son compatibles con los tejidos periapicales, pe no poseen ningún tipo de efecto antiséptico, mientras que los catiónicos representados por Cetavlon, tienen capacidades antisépticas, siendo utilizados en jabones para manos, sin embargo presentan un grado elevado de agresión para los tejidos periapicales. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 14 Una vez terminada la conformación y limpieza de conductos es posible utilizar el lauril-éter sulfato de sodio como irrigación final del conducto ya que es una sustancia con gran poder antiséptico y tiene una óptima compatibilidad con los tejidos periapicales. 9 La efectividad del detergente aumenta con la temperatura es por eso que se recomienda calentar la solución antes de ser utilizada, de igual manera la agitación mecánica aumenta su acción, mejorando el contacto del detergente y mejorando el contacto con las paredes del conducto. 11 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 15 2.5. Hipoclorito de sodio. En 1789 en Javelle, Francia se creó el hipoclorito, con el paso del gas cloro por una solución de carbonato sódico el líquido que resultó fue conocido como “Eau de Javelle” que era una solución débil de NaOCl. Éste proceso no era muy eficaz y se buscaron nuevos métodos de fabricación, uno de ellos extraía cal clorada con carbonato sódico para obtener niveles bajos de cloro disponible. Con este método se obtenían soluciones de hipoclorito para utilizarse como antiséptico hospitalario, comercializado como “Eusol” y “solución de Dakin” el NaOCl fue recomendado como solución preparada al 0,5% para irrigar heridas durante la Primera Guerra Mundial, Coolidge lo introdujo después en endodoncia. El hipoclorito de sodio posee importantes propiedades como la lisis proteica, saponificación y bacteriólisis durante el tratamiento de conductos radiculares. Estas características actúan sobre el contenido orgánico del conducto radicular, favoreciendo su disolución, en consecuencia, su remoción, paralelamente ofrece una buena lubricación la cual es una importante contribución para la terapia endodóntica. La Asociación Americana de Endodoncia ha definido el hipoclorito de sodio como un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos y además es un potente agente antimicrobiano.7 El hipoclorito de sodio es la única solución capaz de disolver tejido necrótico y componentes orgánicos del smear layer: puede además eliminar patógenos endodónticos organizados en biopelícula y dentro de los túbulos dentinarios, su actividad antimicrobiana aumenta proporcionalmente, pero su toxicidad también. 12 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 16 A pesar de que el hipoclorito de sodio se mostró efectivo en investigaciones como solución irrigante, no es capaz de disolver restos inorgánicos durante la preparación de conductos. Agentes desmineralizantes como EDTA y ácido cítrico son recomendados para utilizar durante la irrigación, con el objetivo de quelar iones de calcio. 13 Mecanismo de acción. Se ha descrito al NaOCl como el irrigante ideal, ya que tiene muchas propiedades deseables de un irrigante de conducto. Tiene actividad antimicrobiana de amplio espectro frente a microorganismos y biopelículas endodónticos, incluyendo aquellos difíciles de erradicar de los conductos radiculares, como las especies de Enterococcus, Actinomices y Candida.14 El hipoclorito de sodio al ser utilizado en un medio acuoso se disocia en hidróxido de sodio y ácido hipocloroso. El hidróxido de sodio es un solvente eficaz de material orgánico mientras que el ácido hipocloroso es el responsable de la acción detergente, transformado ácidos grasos en jabones solubles. Éste ácido también deshidrata y solubiliza las proteínas. Cuando el ácido hipocloroso se disocia se forma ácido clorhídrico, liberando oxígeno naciente, el cual provoca efervescencia que por acción mecánica arrastra los restos titulares hacia la superficie y rompe la membrana bacteriana. El hipoclorito puede ser utilizado en concentraciones de 0,5% hasta 5,25%, dependiendo de la concentración el hipoclorito recibe una denominación específica. Existen varias concentraciones y dentro de las más utilizadas son: el líquido de Dakin (0,5%), solución de Milton (0,1%), soda clorada (2,5%), soda clorada doblemente concentradas o solución de Grossman (5,25%), ésta última se utiliza en asociación con el agua oxigenada. 6 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 17 Concentración del hipoclorito de sodio como irrigante en endodoncia. Hay discusión entre los autores sobre la mejor concentración del hipoclorito de sodio. A mayor dilución, menor poder desinfectante pero también menor irritación por lo que se ha recomendado diluir al 2.5%, al 1% (solución de Milton) o al 0.5% (líquido de Dankin, neutralizado con ácido bórico). El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante. El hipoclorito de sodio a concentración inferior a 2.5% elimina la infección, pero a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos pulpares. Algunos investigadores han reportado que el calentamiento de la solución de hipoclorito de sodio produce una disolución de los tejidos más rápidamente.34 Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5% alternado con peróxido de hidrógeno al 3%, método que sigue vigente, o según otros autores, con EDTA, combinando de esta forma la acción de cada uno de estos elementos. La última solución debe ser hipoclorito de sodio para evitar accidentes por las burbujas del oxígeno generado. 5 Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinámico de acuerdo a la siguiente ecuación.11 NaOCl -------> <------- NaOH + HOCl + Cl2 La eficacia de la disolución del hipoclorito de sodio se ve influida por la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa está descompuesta, los restos de tejido blando se disuelven rápidamente.Si la pulpa está vital y hay poca degradación estructural, el hipoclorito sódico necesita más tiempo para disolver los restos, por lo que se CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 18 debe dejar un tiempo para conseguir la disolución de los tejidos dentro de los conductos accesorios. 9 Incrementando la eficacia de las soluciones de hipoclorito de sodio: 1. Disminuyendo el pH. Las soluciones de hipoclorito de sodio puras tienen un pH de 12 y por tanto todo el cloro accesible está en forma de OCl, y se ha sostenido que las soluciones con un pH menor serían menos tóxicas. Sin embargo, mezclar el hipoclorito de sodio con bicarbonato produce una solución muy inestable con una vida de almacenaje menor a una semana 2. Aumentar la temperatura de una solución de baja concentración. El aumento de la temperatura mejora inmediatamente la capacidad de disolución en los tejidos. Aún más, las soluciones calentadas remueven los restos orgánicos y la limalla dentinaria más eficientemente que los compuestos a temperatura ambiente. La capacidad de hipoclorito de sodio al 1% a 45°C para disolver pulpas dentales humanas equivale a la capacidad de hipoclorito al 5.25% a 20°C. También se ha demostrado la mejoría en la desinfección. 3. Activación ultrasónica. Se aduce que "acelera las reacciones químicas, crea un efecto cavitacional y la acción de limpieza se vuelve superior" Sin embargo, las investigaciones muestran resultados contradictorios y si acaso hay diferencias con el sistema tradicional, son menores.15 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 19 Consideraciones de almacenaje y manipulación. 1. La estabilidad se reduce por: la disminución de pH, en presencia de iones metálicos, por su exposición a la luz durante la apertura del recipiente, por el aumento de temperatura y por aumento de su concentración. 2. Para asegurar su estabilidad (vida útil) deben almacenarse en recipientes a prueba de luz y en un lugar fresco. 3. Cuando sea necesario diluirla, debe hacerse rápidamente, en seguida de su adquisición, pues las soluciones concentradas se deterioran rápidamente. 4. El de uso doméstico cuando se diluye se deteriora más rápido que la solución de Milton, porque no tiene estabilizadores. 5. Antes de usarlo, el profesional debe asegurarse que haya estado herméticamente cerrado y observar la fecha de validez del producto. 6. El abrir frecuentemente el recipiente disminuye la vida útil de la solución. 7. Nunca deben almacenarse en recipientes metálicos, porque el Hipoclorito reaccionará con los metales del mismo. 8. La acción de corrosión natural de las soluciones de hipoclorito deberá ser considerada antes de su eliminación, por lo que al ser desechado se debe realizar con grandes concentraciones de agua. 16 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 20 Actividad del NaOCl contra los microorganismos.14 Enterococcus 1 min en solución al 6% redujo la biopelícula en 7-8 órdenes de magnitud. 15 min con solución al 0,25% en bloques de dentina contaminados. 30 min con solución al 0,5% y 2 min con solución al 5,25% en contacto directo con bacterias. Especies Actinomyces 1 min en solución al 1%. 10 s en solución al 0,5% en contacto directo con bacterias. Especies Candida 1 h en solución al 1 o al 5% sobre dentina radicular con capa de barrillo dentinario. 30 s con ambas soluciones al 0,5% para destruir todas las células en cultivo. 1 min en solución al 6% sin crecimiento. Reacciones alérgica al hipoclorito de sodio. Se han pocos casos sobre reacciones alérgicas al NaOCl, es muy poco probable que se produzcan alergias reales, ya que el sodio y el cloro son elementos esenciales de la fisiología del cuerpo humano. Sin embargo, pueden producirse hipersensibilidad y dermatitis por contacto. En los casos de hipersensibilidad al NaOCl, es probable que también lo sea a clorhexidina y se debe considerar utilizar otro irrigante con alta eficacia antimicrobiana, como el yoduro de potasio yodado, suponiendo que tampoco haya alergia a éste irrigante. 14 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 21 2.6. Solución de hidróxido de calcio. Hermann en 1920 introdujo el uso del Ca(OH)2 en endodoncia, sin embargo la aplicación clínica no se difundió durante los 25 años siguientes. En un principio se utilizaba como irrigante pero tuvo mejor utilidad como medicación intraconducto.5 Las propiedades del Hidróxido de Calcio derivan de su disociación iónica en iones calcio y en iones hidroxilos, siendo que la acción de estos iones sobre los tejidos y las bacterias explica sus propiedades biológicas y antimicrobianas. La acción antiséptica del hidróxido de calcio se debe fundamentalmente a su alto pH, que hace incompatible el desarrollo microbiano en su contacto. El efecto bactericida del hidróxido de calcio se debe a la concentración de iones OH resultantes de la disolución de producto en iones calcio e hidroxilo, y su efecto a distancia depende de la difusión de dichos iones a través de la dentina. Los iones OH pueden agotarse por reaccionar con los fluidos tisulares o con los microorganismos, en cuyo caso la disolución del hidróxido de calcio continuará para mantener ese balance. 14 Mecanismo de acción. Su mecanismo de acción esta asociado con la disociación de sus componentes, ya que la liberación de los iones hidroxilo promueven una alcalinidad en el área de acción, cambiando el pH del medio inflamado, mientras que la liberación de iones calcio disminuyen la permeabilidad de los vasos y estimulan la síntesis de colágeno. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 22 Actividad del Ca(OH)2 contra los microorganismos. 14 Enterococcus 24 h para reducir las bacterias cultivadas por debajo del limite de detección, pero la actividad fue inhibida por el polvo de dentina la hidroxiapatita y la albúmina sérica. Mostró poco efecto sobre Enterococcus faecalis Destrucción completa en bloques de dentina hasta una profundidad completa de 950µm. 7 días con Ca(OH)2 en apósito con acetato de clorhexidina al 0,5% condujeron a destrucción completa en los bloques de dentina hasta profundidad total de 950µm Especies Actinomyces A los 60 días, un 50% de paredes de conductos radiculares infectados con A. israelii y túbulos dentinario tratados in vitro con hidróxido cálcico aún mostraron crecimiento bacteriano. Especies Candida Después de 1 h y de 24 h, sólo se observó una pequeña reducción de las unidades formadoras de colonias. No eficaz frente a C. albicans después de 5 min de exposición. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 23 2.7. Clorhexidina. La clorhexidina fue desarrollada en la década de los 50’s en Inglaterra en los laboratorios de investigación de Imperial Chemical para uso médico, como desinfectante general dotado de actividad microbiana de doble espectro, que actúan en bacterias Gram positivas y Gram negativas. En 1954 fue utilizada por primera vez en Odontología por Davies y colaboradores, en la desinfeccion de los conductos radiculares y en la antisepsia de los campos operatorios.11 Es de la familia de las polibiguanidas y consta de dos anillos asimétricos cuatro-clorofenilo y dos grupos bisguanida conectados por una cadena central de hexametileno. Es una molécula básica fuerte y estable como sal, pero la sal de digluconato de CHX es fácilmente soluble en agua y es una sustancia con cualidades de detergente. La clorhexidina esta siendo utilizada en endodoncia como irrigante y medicación intraconducto radicular debido a su alto poder antimicrobiano, baja citotoxicidad y porque su efecto se mantiene por varias horas después de suaplicación. Su efecto puede llegar a ser bactericida en altas concentraciones, mientras que en bajas solo es bacteriostático y ese efecto es mantenido durante varias horas (48-72 horas) después de la aplicación, a esta característica se le conoce como sustantividad o efecto residual. La clorhexidina no presenta capacidad de disolver tejido orgánico vital o necrótico, influenciando negativamente su uso como sustancia irrigadora única5. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 24 La CHX se ha estudiado extensamente como irrigante endodóntico y medicación intraconducto in vivo e in vitro. In vitro, tiene una eficacia antimicrobiana como mínimo tan buena o incluso mejor que el Ca(OH)2. Utilizada al 2% fue muy eficaz para eliminar la biopelícula de E. faecalis. En conductos radiculares infectados, reduce las bacterias de forma tan eficaz como el Ca(OH)2. aplicada durante 1 semana (Fig. 2). 14 Mecanismo de acción. La CHX es un antimicrobiano de amplio espectro, agonista activo frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, así como le levaduras. Por su característica catiónica se puede unir electrostáticamente a superficies bacterianas de carga negativa, dañando las capas externas de la pared y haciéndola permeable. La gran afinidad de la clorhexidina por las bacterias, probablemente sea consecuencia de una interacción electrostática entre las moléculas de la misma, con carga positiva y los grupos de la pared celular de las bacterias con carga negativa. Esta interacción aumenta la permeabilidad de la pared bacteriana, y permite la penetración de la CHX al citoplasma del microorganismo, ocasionando su muerte.14 Fig. 2 clorhexidina presentación al 2% Tomada de: www.odontologia20.com CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 25 Actividad de la CHX contra los microorganismos.14 Enterococcus 7 días con apósitos al 0,5% originan erradicación completa en bloques de dentina hasta una profundidad de 950µm. 24 h para reducir las bacterias cultivadas por debajo del límite de detección y 5 min en contacto directo con bacterias. Especies Actinomyces No hay crecimiento directo después de irrigar con CHX al 2% en pacientes con pulpas necróticas y/o granuloma apical. 3 días con CHX al 2% para eliminar A. israelii en todas las muestras de dentina infectada. Especies Candida 1 h en solución al 0,12% sobre dentina radicular con capa de barrillo dentinario. 10 s en solución al 0,5% en contacto directo con bacterias. 5 min en solución al 0,5% para destruir todos los hongos y 1 h en solución al 0,05% menos efectiva que IKI y NaOCl CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 26 2.8. Ácido etilendiaminotetracético. Fue descrito por primera vez en 1935 por Ferdinand Munz, quien preparó el compuesto a partir de etilendiamina y ácido cloroacético. Hoy, el EDTA se sintetiza principalmente a partir de etilendiamina (1,2-diaminoetano), formaldehido (metanal) y cianuro.14 En 1957 comenzó a utilizarse en endodoncia, éste crea un complejo de calcio estable con el barrillo dentinario, la capa de detritus y depósitos de calcio a lo largo de las paredes de los conductos, lo cual puede prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfeccion al mejorar la difusión de las soluciones a través de la eliminación de la capa de barrillo dentinario.6 El EDTA es aceptado como el agente quelante más efectivo con propiedades lubricantes prominentes y se utiliza ampliamente en la terapia endodóntica, retirar la capa de barrillo y preparar las paredes de la dentina para una mejor adherencia de los materiales de relleno. Para la eliminación efectiva de los componentes orgánicos e inorgánicos de la capa de barrillo, se debe irrigar el conducto con 10 ml de EDTA al 17%, seguido de 10 ml de hipoclorito de sodio al 5%, de esta forma no se provocaran efectos erosivos en la dentina peritubular e intertubular.14 Mecanismo de acción. Con la exposición directa del EDTA durante un tiempo prolongado se extraen proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con los iones metálicos de la cubierta celular, provocando la muerte bacteriana. Se utiliza a una concentración del 17% y puede eliminar el barrillo dentinario cuando esta directamente en contacto con la pared del conducto durante menos de 1 minuto. 16 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 27 2.9. Ácido cítrico. En 1996 Yamaguchi y col propusieron al ácido cítrico como irrigante sustituto del EDTA. Notaron que uno de los principales problemas de ésta solución es su pH ácido, lo que lo hace biológicamente menos aceptable. En 1979 Wayman y colaboradores lo utilizaron como solución irrigadora, afirmando que es uno de los ácidos más aceptables desde el punto de vista biológico a pesar de ser una de las sustancia químicas más agresivas a la región periapical, por ser un ácido y por su acción desmineralizadora en la dentina.11 El ácido cítrico posee excelente acción desmineralizadora siendo capaz de remover todo el magma dentinario, su acción depende de su concentración. En concentraciones bajas como 10% a 15% es biocompatible, pero retarda el proceso de reparación, pero resulta eficaz en la remoción del magma (Fig. 3).14 Fig. 3 Ácido cítrico en presentación .Tomada de: http://www.identing.es/catalogo/clinica CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 28 2.10. Yoduro de potasio yodado. Las soluciones a base de yodo se han empleado por décadas en la odontología, siendo el yodo molecular (I2) responsable de la actividad antimicrobiana. El yoduro de potasio yodado (IKI), en el campo de la endodoncia comúnmente ha sido usado como una medicación entre citas. Diversos estudios han sugerido el uso del IKI como irrigante o medicación en una misma cita. Los estudios han demostrado que el yoduro de potasio al 2% penetra a una profundidad mayor de 1.000 micrómetros de dentina en 5 minutos, el IKI es un desinfectante eficaz para dentina infectada y puede destruir las bacterias de la misma en 5 minutos, libera vapores con fuerte efecto antimicrobiano. Constituye un irrigante eficaz para remover el Enterococcus fecalis del conducto radicular.17 En endodoncia, el yoduro de potasio yodado es el componente final de la secuencia de desinfección clásica de la superficie dental. Se requiere de yoduro de potasio para disolver yodo en agua, pero es el yodo el que explica la actividad antimicrobiana de la mezcla. Es utilizado en solución de yodo al 2% en yoduro de potasio al 4% como desinfectante endodóntico por sus propiedades antibacterianas y su baja citotoxicidad.14 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 29 Mecanismo de acción. Actúa como sustancia oxidante mediante la reacción con los grupos sulfhidrilo libres de las enzimas bacterianas, dividiendo los puentes disulfuro. Actividad del yoduro potásico yodado contra los microorganismos. 14 Enterococcus 24 h de exposición al yodo (2%) en yoduro potásico (4%) erradican completamente en bloques de dentina hasta una profundidad de 700µm. 1 h para reducir las bacterias a menos del 0,1% y 24 h para disminuir por debajo del límite de detección; sin embargo, se nota la pérdida de actividad a través del polvo de dentina. Especies Actinomyces A los 60 días, un 25% de paredes de conductos radiculares infectados con A. israelii y túbulos dentinario tratados in vitro con IKI aún mostraron crecimiento bacteriano. Especies Candida 30 s con soluciones al 2 y 4% para destruir todas las células en cultivo; las soluciones al 0,2 y 0,4% fueron tan efectivas como la CHX al 0,5%. 1 min en solución al 2%: sin crecimiento. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓNEN ENDODONCIA 30 2.11. MTAD y Tetraclean. Son dos nuevos Irrigantes que se han desarrollado basados en una mezcla de antibiótico, acido cítrico y un detergente. El MTAD es la primera solución irrigante capaz de eliminar el barrillo dentinario y desinfectar el sistema de conductos radiculares. Es una mezcla de hiclato de doxiciclina al 3%, ácido cítrico al 4,24% y detergente polisorbato-80 al 0,5% (Tween 80, se comercializa como BioPure MTAD (DENTSPLY Tulsa Denta, Tulsa, OK). Tetraclean difiere de MTAD en la concentración de antibiótico (doxiciclina 150mg/5ml en MTAD y 50 mg/5ml en Tetraclean) y el tipo de detergente (Tween 80 en MTAD, polipropilenglicol en Tretaclean).14 Mecanismo de acción. Se cree que la presencia de doxiciclina y acido cítrico en MTAD favorecen a la eliminación del barrillo dentinario así como la destrucción de las bacterias. El Tweem 80 favorece a la disminución de la tensión superficial ya que mejora la penetración del irrigante en los túbulos dentinario y áreas inaccesibles del conducto radicular. 11 Actividad del MTAD contra los microorganismos. 14 Enterococcus La aplicación durante 5 min originó ausencia de crecimiento en la dentina infectada El MTAD fue tan eficaz como el NaOCl al 5,25% en los cultivos Especies Actinomyces No determinado Especies Candida No eficaz frente a C. albicans después de 5 min de exposición CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 31 3. Interacciones. 3.1. NaOCl y EDTA. El uso combinado de NaOCl y EDTA es el método más eficaz para la eliminación de la capa de barrillo dentinario. A pesar de que NaOCl es capaz de eliminar los componentes orgánicos de la capa de barrillo, esta eliminación es totalmente despreciable durante la preparación del conducto radicular. El NaOCl en combinación con EDTA se utilizó para obtener la máxima eficacia del agente para la dentina acondicionado y eliminando los componentes orgánicos de la capa de barrillo dentinario. 14 La concentración de NaOCl y la presencia de EDTA en la dentina son factores que influyeron de manera significativa en porcentaje de disolución del tejido pulpar. Anteriores estudios informaron una reducción de la disposición de cloro por la asociación de NaOCl y EDTA. Se ha planteado la hipótesis de que en presencia de dentina, el EDTA se satura con iones Ca2 +, y por lo tanto, podría ser ineficaz en la alteración de la disponibilidad de cloro por las soluciones de hipoclorito . En este caso, la capacidad disolvente del NaOCl podría permanecer sin cambios.11 La adición de EDTA a una solución de NaOCl afecta negativamente su la capacidad de disolución del tejido de dentina. Es probable que NaOCl al reaccionar con grupos amida presentes en la molécula de EDTA para producir cloraminas, reduce la disponibilidad de cloro activo durante este proceso. La disponibilidad de iones Ca2 +, debido a la presencia de dentina, no impide esta reacción química y el efecto negativo de EDTA sobre el NaOCl en la capacidad de disolver tejido pulpar se produjo principalmente debido a el dramático agotamiento de contenido en cloro activo de NaOCl.32 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 32 El EDTA combinado con NaOCl conduce a la reducción progresiva de los niveles de NaOH, debido a la transferencia continua de iones de Na+ a EDTA. A pesar de NaOH se considera que tiene un muy baja contribución a la disolución de tejido en comparación con cloro activo, esta reacción química también puede ayudar a explicar parcialmente el efecto negativo de EDTA sobre el tejido capacidad de disolución de NaOCl por el secuestro de NaOH disponible.16 3.2. NaOCl y CHX. Cuando se mezcla hipoclorito de sodio con clorhexidina se forma un precipitado por la reacción acido básica. La CHx, es un ácido dicatiónico que puede donar protones mientras que el NaOCl es alcalino por lo que acepta protones del ácido dicationico. Basrani evaluó la naturaleza química de este precipitado y describieron que existía una reacción inmediata al combinar CHX al 2% con NaOCl, incluso a baja concentración (0,023%). Se encontró que la cantidad de componentes encontrados aumentaba directamente al aumentar la concentración de NaOCl con la exposición a corto plazo los componentes son tóxicos en humanos, puede provocar cianosis, por otro lado el precipitado que se forma al mezclar ambas soluciones tiende a obliterar los túbulos dentinarios lo cual puede interferir en el sellado de la obturación de la raíz. 18 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 33 3.3. NaOCl y peróxido de hidrogeno. Al combinar peróxido de hidrógeno con hipoclorito de sodio se crean grandes burbujas las cuales hacen que la reacción entre el hipoclorito y el peróxido se produzca en forma más lenta y gradual. Aunque ambas soluciones son liberadoras de oxígeno, no se cumple el efecto deseado del arrastre mecánico, debido a que el peróxido de hidrogeno es de liberación inmediata y el NaOCl es de liberación lenta, por lo tanto el hipoclorito es removido antes de llegar a las porciones apicales del conducto6 3.4. CHX y EDTA. Al mezclar clorhexidina con ácido etilendiaminotetracético se produce un precipitado de color blanco, el cual se redisuelve en ácido trifluoroacético diluido.11 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 34 4. Características del irrigante ideal. El irrigante ideal debería tenia las siguientes características.14 1. Ser germinicida y fungicida eficaz. 2. No irritar los tejidos periapicales. 3. Mantenerse estable en solución. 4. Tener un efecto antimicrobiano prolongado. 5. Ser activo en presencia de sangre, suero y derivados proteicos del tejido. 6. Tener una tensión superficial baja. 7. No interferir en la reparación de los tejidos periapicales. 8. No teñir la estructura dental. 9. Poder inactivarse en un medio de cultivo. 10. No inducir una respuesta inmune celular. 11. Poder eliminar completamente el barrillo dentinario y poder desinfectar la dentina subyacente y sus túbulos. 12. No ser antigénico, tóxico ni carcinógeno para las células tisulares que rodean al diente. 13. No tener efectos adversos en las propiedades físicas de la dentina expuesta. 14. No tener efectos adversos en la capacidad de sellado de los materiales obturadores. 15. Ser de aplicación práctica. 16. Ser relativamente económico. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 35 5. Agujas para irrigación de conductos radiculares. La eficacia de la irrigación en endodoncia depende de varios factores: profundidad de penetración de la aguja, diámetro del conducto radicular, diámetro interno y externo de la aguja, presión de irrigación, viscosidad del irrigante, velocidad del irrigante en la punta de la aguja y tipo de orientación del bisel de la aguja. Algunas agujas fueron diseñadas para tener una salida lateral y permitir que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, otras cuentan con un diseño en la punta con una salida lateral o varios orificios laterales, para minimizar la extrusión del irrigante hacia los tejidos periapicales (fig. 4). Fig. 4 Imagen por microscopio electrónico de barrido de una aguja de seguridad de calibre 30. Tomada de Cohen Stephen, Vias de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 2011. 246. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 36 Endo- Eze Tips. La aguja metálica fina y roma con un extremo antiobturante único, la punta presenta una abertura hacia un lado para irrigación lateral, evitando la extrusión de fluidos a través del ápice, se presenta en una longitud de 25mm. (Fig. 5 ) Navitips. Se presentan en dos tamaños: 29G y 30G, cuatro longitudes:17, 21, 25 y 27mm, se adapaptan a la anatomía del conducto (Fig. 6). Fig. 5 Cánula de irrigación Endo-Eze® (Ultradent) Tomada de:/www.plusdent.net Fig. 6 Cánulas de irrigación Navitip (Ultradent® Tomada de: www.plusdent.net. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 37 Capillary tips. Es una punta plástica muy fina para irrigación y aspiración. Tiene una longitud de 25mm (violeta Ø 0,35mm, turquesa Ø 0,48mm). (Fig.7) Navitips. Puntas plásticas muy pequeñas para irrigación, tienen un diámetro interno de 0.008. (Fig. 8) Fig. 7 Cánulas de irrigación y aspiración en polipropileno (Ultradent®) Tomada de:/www.plusdent.net Fig. 8 Cánula de irrigación Navitips (Ultradent®) Tomada de: www.plusdent.net CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 38 6. Técnicas de irrigación. Asistida por máquinas Manuales Irrigación pasiva Agitación manual Lima pasaje T É C N I C A S D E I R R I G A C I Ó N ACTIVA PASIVA Instrumentos que provocan presiones alternas Ultrasónicos Sónicos Tomado de: Vera JR, Benavides M, Moreno E, Romero M. Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica. Endodoncia. 2012; 30(1): CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 39 6.1. Pasiva. Esta técnica se denomina irrigación convencional o irrigación pasiva y consiste en depositar el irrigante con la ayuda de una jeringa en el interior del conducto radicular, ya sea pasivamente o un una ligera agitación introduciendo y retirando la aguja del conducto. (Fig.9) Fig. 9Técnica de irrigación pasiva (fuente propia) ( CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 40 6.2. Activa. Agitación manual. La técnica de agitación manual se basa e hacer movimientos coronoapiclamente con la jeringa e irrigar simultáneamente, después se introduce un cono de gutapercha que ajuste perfectamente en el conducto radicular se prosigue a desplazar al cono en el interior del conducto con un movimiento adentro y hacia afuera, haciendo un recorrido de 2 a 3mm. Lima pasaje. La utilización de una lima de pasaje que evitara la formación de burbujas dentro del conducto lo cual puede impedir el paso del irrigante. Para tener acción efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta complicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorito de sodio con material orgánico del conducto radicular. 19 Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el tercio apical es la utilización de la técnica “lima pasaje”, la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible, que se moverá de forma pasiva a través del término del conducto radicular sin agrandar la constricción apical.14 Irrigación sónica. Éste tipo de irrigación es asistida por máquinas sónicas provocan presiones alternas favoreciendo la llegada de la solución irrigante a todo el conducto, tienen una frecuencia de 1-6 kHZ y generan mayor amplitud de movimiento CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 41 hacia atrás y hacia delante de la punta del instrumento. La vibración generada en la punta produce un fenómeno hidrodinámico. Irrigación ultrasónica. El ultrasonido tiene la ventaja de aumentar la temperatura de los Irrigantes lo cual favorece a su potencialización mejorando el efecto antibacteriano del irrigante. La energía es transmitida desde una lima oscilante hacia el irrigante dentro del conducto por ondas ultrasónicas, las que producen ondas acústicas y cavitación en el irrigante. La limas oscilan entre 25 y 30 KH, operando con oscilación transversa. Una de las ventajas del ultrasonido es que produce altas frecuencias pero bajas amplitudes, esto reduce la posibilidad de generar algún daño en el interior del conducto. 37 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 42 7. Sistemas de irrigación. 7.1. Activación sónica. Tronstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento sónico en endodoncia en 1985. La irrigación sónica es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a una frecuencia más baja (1-6 kHZ); además, genera una mayor amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia adelante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sónico presenta una oscilación de la lima puramente longitudinal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la limpieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran amplitud de desplazamiento.19 El flujo acústico tiene poco efecto antimicrobiano directo, aumenta el efecto de limpieza del irrigante en el espacio pulpar a través de las fuerzas de arrastre hidrodinámicas. La amplitud aumentada que ocurre con los tamaños menores de lima potencia el flujo acústico. Esta característica favorece a que las soluciones irrigantes penetren en los espacios pequeños, un ejemplo de activación sónica es el EndoActivator® (Fig.10) .11 Fig. 10 Sistema EndoActivator® (Dentsply Tulsa Dental Speciaities) Tomada de: www.endoactivator.com http://www.endoactivator.com/ CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 43 7.2. Activación ultrasónica. Richman fue el primero en introducir los dispositivos ultrasónicos en endodoncia. La irrigación ultrasónica pasiva fue descrita por Welleret, esta irrigación se basa en la transmisión de energía acústica de una lima oscilante o un alambre liso a un irrigante en el conducto radicular. La energía se transmite por ondas ultrasónicas y puede inducir una corriente acústica y cavitación del irrigante (Fig. 11).14 Comparado con la energía sónica, la energía del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes. Las limas oscilan entre 25 y 30 kHz, que está más allá del límite de la percepción auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilación transversa, creando un patrón característico de nodos y antinodos en toda su 10 longitud.14,11 Dentro de la irrigación con ultrasonidos podemos distinguir dos tipos: una en donde la irrigación se realiza simultáneamente con la instrumentación ultrasónica y otra sin instrumentación simultánea que es de irrigación ultrasónica pasiva. En la primera se tiene la desventaja de que la lima toca las paredes del canal radicular, lo cual interfiere en la vibración del ultrasonido siendo menos efectiva. La irrigación ultrasónica pasiva nos permite después de la instrumentación de conducto radicular, colocar el ultrasonido en el conducto, llenarlo con solución irrigadora y mover la lima activando la solución de ésta manera la lima se moverá con libertad. Si se va a utilizar la activación ultrasónica de hipoclorito de sodio, resulta importante aplicar el instrumento de ultrasonido después que la preparación del conducto se haya completado. Un instrumento de libre oscilación causará mayores efectos de ultrasonido en la solución de irrigación que una contraparte que se encuentre en contacto a las paredes del conducto (RA CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 44 Roy, 1994). Además, las limas ultrasónicas pueden causar el corte sin control de las paredes del conducto radicular, especialmente si se usan durante la preparación (CJ Stock, 1991). Por lo tanto, parece mejor colocar un delgado instrumento cortante, de manera controlada después de la preparación del conducto radicular.11 Fig. 11 ENDOSONIC®(Denstply Tulsa Dental Specialities) Tomada de: Cohen Stephen, Vías de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 201.pp258CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 45 7.3. EndoActivator Es una pieza de mano subsónica que cuenta con puntas de polímero no cortantes, la cual agita rápida y enérgicamente las soluciones irrigantes. El Sistema EndoActivator® se utiliza en el tratamiento de endodoncia mediante la aplicación de energía sónica. Las puntas Activator se utilizan en conjunción con la pieza de mano del operador para proporcionar la energía para la oscilación de la punta y la vibración (Fig. 12). Se ha demostrado que la cavitación y corrientes acústicas mejorar el desbridamiento y la alteración de la capa de barrillo y biofilm. Los irrigantes activados promueven la limpieza profunda y desinfeccion en conductos laterales, lo cual facilita la obturación tridimensional del conducto radicular y el éxito a del tratamiento.20 La función primaria del EndoActivator® es producir vigorosa agitación del fluido acústico y cavitación. La activación hidrodinámica sirve para la penetración, circulación y desagüe de la solución irrigante en regiones inaccesibles del sistema de conductos7. Las puntas plásticas se encuentran en tamaño pequeño, medio y grande corresponden a los calibres 15/02(amarilla), 25/04(roja) y 35/04(azul), la cuales trabajan en el conducto a una velocidad de 2.000, 6.000 y 10,000 cpm, trabajando a 2 milímetros de la longitud de trabajo (Fig. 13). 20 Fig.12 Sistema EndoActivator® (Denstply Tulsa Dental Specialities) Cortesía de: Cohen Stephen, Vías de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 2011.pp255 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 46 7.4. EndoVac Es un sistema combinado de irrigación/evacuación, en el cual el irrigante es extruido del sistema con presión en el orificio del conducto radicular. Presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación del conducto al mismo tiempo que se irriga, su función es remover los residuos hísticos y las burbujas de aire que se crean en la hidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimiento longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción apical (Fig. 14, 16).14 Fig. 14 Sistema EndoVac® para administrar NaOCl y evacuación por vacio. Macrocánula de extremo abierto. Tomada de: Cohen Stephen, Vias de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 2011.pp256 Fig. 13 Sistema EndoVac® (SybroEndo) Tomada de:www.profident.pl CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 47 Una microcánula funge como evacuador, el cual se extiende a la región apical del conducto radicular; con la ayuda de una succión de alto volumen produce una presión apical negativa lo cual succiona pasivamente el irrigante del orificio a la zona apical del conducto, que se evacua pasivamente del espacio del conducto (Fig. 15, 16). Se ha demostrado que EndoVac® es más eficaz en comparación con agujas de irrigación convencionales en la remoción barrillo dentinario en la porción apical del conducto. La única desventaja del uso de la EndoVac® es el bloqueo de la microcánula, lo cual puede afectar la eficacia de la irrigación. 22 Comparando la eficiencia del sistema EndoVac® con irrigación con aguja en la capacidad de desbridamiento de la región apical en dientes incisivos, caninos y premolares extraídos de humanos se observó un mayor desbridamiento cuando se utilizó EndoVac® 1 mm antes de la longitud de trabajo.23 Fig. 15 Sistema EndoVac®: aumento de la microcánula de extremo cerrado. Tomada de:www.profident.pl CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 48 Deben ser considerados varios aspectos antes de utilizar el sistema EndoVac®, uno de ellos es que el conducto debe ser ensanchado como mínimo hasta la lima 35 en apical, así como la morfología que presentara la pieza dental ya que influirá en la eficacia del sistema. 23 EndoVac® arroja la solución irrigante profundamente en el canal y evacua a través de los orificios de aspiración, por lo que no corre el riesgo de empujar hipoclorito de sodio más allá del foramen apical (Fig. 17).24 Fig. 17 Sistema EndoVac® aplicando presión apical negativa Tomada de:www.profident. Fig. 16 A. Punta de la entrega principal. Entrega y evacuación de irrigantes simultáneamente. B. macrocánula desinfección y desbridamiento de la suciedad más gruesa en lo profundo. C. Microcánula. Máximo control microbiano a longitud de trabajo, diámetro 0,02 mm. Tomada de: www.profident.pl A C B CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 49 7.5. Safety-Irrigator Es un sistema de irrigación/evacuación que libera apicalmente el irrigante bajo presión positiva con una aguja fina que cuenta con una abertura en la parte latera, distribuye la solución por una aguja grande en el orificio del conducto (Fig. 18-19). 24 Fig. 18 Safety-Irrigatior (Vista Products®, Racine, WL) Tomada de: Cohen Stephen, Vías de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 2011.pp.257 B A D C Fig. 19 A, B,C, D. Sistema safety-Irrigator (Vista Producst®) Tomada de R Nageswar rao. Endodoncia Avanzada. 1ª edición.pp138 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 50 7.6. Lima autoajustable Es considerada una lima endodóntica hueca de níquel titanio, que permite una irrigación continua y a su vez permite la conformación del conducto radicular. La solución irrigante es administrada por un pabellón de rotación libre a la que se une un tubo de silicona o una unidad fisiodispensadora para aplicar un flujo constante de irrigante a 5 ml/min, lo que mantiene un flujo continuo de irrigante fresco y plenamente activo que facilita la salida de restos tisulares y polvo de dentina formados por la lima (Fig. 20).8 La lima se inserta en el conducto radicular después de que éste ha sido instrumentado con una lima K20 y es operada con una vibración. La presión circunferencial ejercida permite eliminar gradualmente una capa delgada de tejido radicular. Con ésta lima se reduce la rectificación de los conductos curvos debido a la alta flexibilidad y a la ausencia de un núcleo de metal rígido, con esta característica se respeta longitudinalmente y transversalmente el conducto radicular. Fig. 20 Instrumento SAF (ReDent-Nova, Raanana,Israel) Tomada de; Pranau D, Van Himel. Comparative Safety of Various Intracanal Irrigarion Systems. J Endod 2009; 35 : CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 51 Funciona con una pieza de mano KaVo modificada (GENTLEpower 20lp con una cabeza 3ldsy, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss, Alemania) que genera vibraciones dentro y fuera, con 5,000 vibraciones por min y una amplitud de 0,4 mm 8 (Fig 21). 25 El diseño hueco permite irrigación continua durante todo el procedimiento, mediante un dispositivo especial de irrigación (VATEA, ReDent-Nova) formado por un tubo de silicio que proporciona alimentación continua del irrigante de elección, a una baja presión y a velocidades de alimentación de 1 a 10 mL/ min (Fig. 22, 23). La lima autoajustable se introduce al conducto radicular mientras vibra y delicadamente es empujado hasta que alcanza la longitud predeterminada de trabajo. A continuación, es operado con movimientos manuales y con irrigación continua utilizando dos ciclos, de 2 minutos cada uno, para un total de 4 minutos por conducto. Este procedimiento eliminará una capa uniforme de dentina de 60 a 75 μm espesor del conducto. Fig. 21 Lima autoajustable (SAF; ReDent-Nova, Raanana, Israel). Cortesisa de: Pranau D, Van Himel. Comparative Safety of Various Intracanal Irrigarion Systems. J Endod 2009; 35 : 545-549 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 52 Fig. 22Instrumento SAF (ReDent-Nova, Raanana,Israel) Cortesía de: Cohen Stephen, Vias de la pulpa, 10° edición,ELSEVIER MASSON, 2011.pp.237 Fig. 23 Superficie abrasiva de detalles de la retícula del instrumento SAF Cortesía de: Cohen Stephen, Vías de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 2011.pp.237 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 53 Protocolo de Uso: Evaluar la anatomía del canal radicular antes del tratamiento, para adoptar el procedimiento a utilizar. Aislamiento del diente, utilizando un dique de goma, preparar una cavidad de acceso estándar. Localizar las entradas de los conductos radiculares y preparar las paredes de la cavidad para permitir el acceso recto, sin obstáculos a cada uno de ellos. Establecer longitud de trabajo del conducto radicular usando una radiografía o un localizador electrónico de foramen. Realizar la preparación quimio mecánica del conducto radicular hasta una lima K20 y lograr permeabilidad con la lima a elección. Seleccionar lima SAF con la longitud adecuada para que coincida con la longitud de trabajo ajustándola con el tope de silicona. Acoplar el tubo de irrigación. Utilizar irrigación de elección del operador en forma continua durante todo el procedimiento. Insertar SAF suavemente en el conducto hasta alcanzar la longitud de trabajo. No forzar hacia apical mientras se trabaja. Si se observa resistencia a la inserción, detenerse y ensanchar utilizando lima K20. Realizar ligeros movimientos de pecking motion por 4 minutos en cada conducto. Verificar la ampliación del conducto con una lima a longitud de trabajo. Si la ampliación es menor a lo deseado, se puede aplicar otro minuto más de trabajo. El conducto a conformar ahora está terminado. Utilizar el método de obturación preferido por el operador. 24 CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 54 7.7. HealOzone El ozono es un compuesto natural que se encuentra en la naturaleza en forma de gas en la atmosfera a una concentración de 1 a 10 ppm. Éste gas cuenta con propiedades microbiológicas y metabólicas y metabólicas fiables del ozono, en fase gaseosa o acuosa, es buen desinfectante con un amplio rango de actividad antimicrobiano frente a bacterias, hongos, protozos y virus. 14 En odontología, el Dr. E.A. Fisch (1899-1966) fue el primer odontólogo en utilizar el agua ozonizada en su práctica y por primera vez, lo introdujo el médico alemán Dr. Erwin Payr (1871-1946) quien lo utilizó a partir de entonces en cirugía para promover la hemostasia, aumentar la oferta local de oxígeno, e inhibir la proliferación bacteriana. Teóricamente, el ozono puede reducir el recuento de bacterias en las lesiones de caries activa y por lo tanto, puede detener temporalmente la progresión de la caries, lo que resulta en la prevención o retraso de la necesidad de restauraciones dentales (Fig. 24).26 El ozono en endodoncia: Se realizaron cuatro estudios in vitro para investigar el efecto bactericida del ozono en comparación con el 2,5% de hipoclorito de sodio, la solución estándar de irrigación en endodoncia. Los resultados en este estudio son controvertidos: mientras Nagayoshi y col. encontraron casi la misma actividad antimicrobiana (contra Enterococcus faecalis y S. mutans) y un menor nivel de citotoxicidad para agua ozonizada, comparada con el 2,5% NaOCl. 28 En un estudio realizado por Hem y col. NaOCl resultó ser superior a la del agua ozonizada en la muerte de E. faecalis en caldo de cultivo y en las CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 55 biopelículas, mientras que el ozono gaseoso no tuvo efecto sobre el biofilm de E. faecalis. Muller y col., (2007) también ha encontrado NaOCl 5% superior al ozono gaseoso en la eliminación de microorganismos organizados en un biofilm cariogénico. Por otra parte, un estudio reciente ha descubierto que la irrigación de conductos radiculares infectados humanos con agua ozonizada, el 2,5% NaOCl, 2% de clorhexidina y la aplicación de ozono en estado gaseoso durante 20 minutos no son suficientes para inactivar E. faecalis.26 Los peligros del ozono cuando se utilizan en la endodoncia no han sido investigados hasta ahora. Se debe tener cuidado con respecto al paciente y al odontólogo a la exposición del gas. Fig. 24 A, B, C,D. Equipo de HealOzone con una punta especial para la aplicación intraconducto Cortesía de: Cohen Stephen, Vías de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 201.pp258 A D C B CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 56 7.8. Agua superoxidizada Es agua salina que se ha electrolizado para formar agua superoxidizada, ácido hipoclórico y radicales libres de clorina. Esta solución tiene propiedades que dependen de la fuerza de la solución inicial, la diferencia de potencial aplicada y la velocidad de regeneración lo cual ayuda a destruir microorganismos. Utilizada en Japón para uso doméstico y desinfeccion en la agricultura por su efecto antibacteriano, fue introducida por Hata en 1996 para preparación de conductos como solución irrigante, debido a su capacidad de reducir bacterias y remover smear layer. Evaluando en un estudio in vitro la remoción de smear layer y bacterias, concluyeron que el uso de esa sustancia activada con ultrasonido por 1 minuto presentó resultados semejantes al grupo del hipoclorito de sodio y EDTA 15%.21 Las soluciones son generadas por electrólisis de una solución salina, un proceso que no es diferente al utilizado en la producción comercial de hipoclorito de sodio. La diferencia, sin embargo es que la solución de la acumulación en el ánodo se cosecha como el anolito y en el cátodo como catolito. Estas soluciones muestran que las propiedades dependen de la fuerza de la solución salina inicial, la diferencia de potencial aplicado y el tipo de generación. 31 La tecnología que permite la recolección de las respectivas soluciones reside en el diseño del ánodo y el cátodo y se origina tanto en Rusia (electroquímicamente agua activada) o Japón (agua potencial oxidativo CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 57 Aunque las soluciones se denominan de manera diferente, los principios de fabricación, sean probablemente los mismos.29 La literatura endodóntica en el uso de esta tecnología es escasa, pero muestra una promesa inicial. Las soluciones de ambas tecnologías han sido probadas por su capacidad de desbridamiento de los conductos radiculares, eliminar la capa de barro dentinario, matar las bacterias y las esporas bacterianas, con resultados favorables, además muestra biocompatibilidad con los sistemas vitales. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 58 8. Conclusiones En este trabajo se hace mención de los irrigantes más utilizados en endodoncia, por lo que nos debemos hacer la idea que existe mucha variedad para escoger. Nuestra elección se basará principalmente en el objetivo que deseamos cumplir. El hipoclorito de sodio, a pesar de ser un irrigante de larga data, sigue siendo el más utilizado, debido a sus grandes propiedades que ningún otro irrigante ha podido igualar. Entre estas tenemos que es desinfectante, disolvente de tejido orgánico, blanqueante y desodorante, cumpliendo con las características ideales que buscamos en un irrigante. Por los diversos estudios, se ha llegado a la conclusión que no es necesario utilizar concentraciones mayores al 6% para lograr el máximo provecho de este irrigante. Su indicación es cuando deseamos bajar la carga bacteriana como por ejemplo en una necropupectomía. La clorhexidina, no ha logrado desplazar el uso del hipoclorito porque no posee la capacidad de disolver tejido orgánico. En endodoncia se utiliza principalmente al 2%. La combinación del EDTA y el hipoclorito de sodio provee mejor efectividad antibacterianay paredes libres de barillo dentinario mejorando la permeabilidad de los túbulos dentinarios y por consiguiente una mayor desinfección. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 59 El uso de hipoclorito de sodio con ultrasonido es más eficaz que riego jeringa ya que potencializa el efecto del hipoclorito y a su vez la presión ultrasónica ayuda a tener una limpieza profunda en los túbulos dentinarios y conductos laterales. La aplicación de la presión negativa que ofrece el EndoVac® tiene la ventaja de irrigar profundamente en el conducto radicular y evacuar a través de los orificios de aspiración, por lo que no corre el riesgo de empujar hipoclorito de sodio más allá del foramen apical. La utilización del EndoActivator® ayuda a producir agitación vigorosa del irrigante, lo cual sirve para que éste penetre y llegue a regiones inaccesibles del sistema de conductos, logrando una limpieza profunda y desinfeccion de conductos laterales, lo cual favorece una obturación tridimensional del conducto radicular. La utilización del sistema de lima autoajustable permite la irrigación continua simultánea durante la instrumentación, facilitando la remoción de desechos y bacterias, haciendo más rápido el tratamiento de conductos. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 60 9. Referencias bibliográficas 1. Ingle, Bakland. Endododoncia. 5ª edición. Editorial Mc GrawHill, 2005.184-190. 2. Lasala Ángel. Endodoncia. México: Editorial Salvat, 1992. 339-342. 3. Grossman, Louis Irwin. Prática endodontica. Buenos Aires: Editorial Mundi, 1981. 195-200 4. Yévenes I, Reyes J, Antúrez M. Desmineralización de premolares con soluciones de EDTA a diferentes pH de incubación. Rev Den de Chile. 2002; 93(1):17-20. 5. Violich D, Chandler N. The Smear layer in endodontics- a review.J Endod. 2010;43,2-15. 6. Basrani B, Haapaslo M. Update in Endodontic irrgigation solutions. Endodontic topics, 27, 2012 7. Glossary:AmericanAssociationof Endodontics 8. Soares y Goldberg, ENDODONCIA: Técnica y fundamentos, Editorial medica panamericana, 2002. 205-212 9. Leonardo, Mario: ENDODONCIA: Tratamiento de conductos radiculares, Tomo I. Editorial artes médicas latinoamericanas, 2005.899-905. 10. Hülsman M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. J Endod Pract. Edición en español. 1999;25:782-5. 11. Lima ME. Endodoncia de la Biología a la Técnica.1ª edición. Brasil: editorial ALMOCA, 2009. 255-297 12. Naenni, N, Thoma K, Zehnder M. Soft tissue dissolution capacity of currently used and potential endodontic irriganst. J Endod; 30:785- 87,204. CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 61 13. Zehnder M, Schichto O, Sener B, Schmidlin P. Reducing surface tension in endodontic chelator solutions has no effect on their abilitiy to remove calcium from instrumented root canals. J Endod; 31:590- 2,2005. 14. Cohen Stephen, Vias de la pulpa, 10° edición, ELSEVIER MASSON, 2011. 236-237, 245-258, 311-316, 331-337 15. www.iztacala.unam.mx 16. Sumeet D, An in-vitro evaluation of effect of EDTAC on root dentin with respect to time. J Int.2014;6(2):22-27 17. R Nageswar rao. Endodoncia Avanzada. 1ª edición 18. de Almeida S. Gomes NInfluence. EDTA and dentine in tissue dissolution ebilitly of sodium hypochlorite. 2013;10.(1):11-30 19. Vera JR, Benavides M, Moreno E, Romero M. Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica. Endodoncia. 2012; 30(1):31-44 20. www.endoactivator.com 21. Ruddle CJ. Hydrodynamic disifection: Tsunami endodontics. DENT Today; 2007;26(5):110-17. 22. www.profident.pl/ 23. Nielsen BA & Baumgartner C. Comparison of the Endovac system to needle irrigation of root canals. J Endod; 33(5):611-15,2007. 24. Pranau D, Van Himel. Comparative Safety of Various Intracanal Irrigarion Systems. J Endod 2009; 35 : 545-549 25. www.revistadentaldechile.cl 26. Rickard G.D., R. Richardson, T. Johnson, D. Mccoll And L. Hooper, Ozone Therapy For The Treatment Of Dental Caries, Cochrane Database Of Systematic Reviews, P. CD004153. 2004 27. Nagayoshi, C. 2004, P. Muller, 2007. C. Estrela, 2007 Hem, 2005 28. Estrela C., Estrela C.R.A., Decurcio D.A, Hollanda A.C.B, Silva J.A. Antimicrobial Efficacy Of Ozonated Water, Gaseous Ozone, Sodium http://www.endoactivator.com/ CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 62 Hypochlorite And Chlorhexidine In Infected Human Root Canals, Int Endod J .2007;40:85. 29. Hata G, Uemura M, Weine FS, Toda T. Removal of smear layer in the root canal using oxidative potential water. J Endod. 1996;22:643- 45,1996. 30. Ruddle CJ. Hydrodynamic disinfection: Tsunami endodontics. Dent Today; 26(5):110-17,207. 31. Marais. JT. Investigations into the application of electrochemically activated water in dentistry. SADJ. 55:381-6, 2000 32. Felippe M, Wilson T, Espezim, Freitas. Eficacia de NaOCl solo o en combinación con EDTA sobre la difusión de iones hidroxilo liberados por pasta de hidróxido de calcio. J. Appl.Sci Oral. [Revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 26 de septiembre 2014]; 14 (1) 33. Estrela CR,, Barbin EL, Spano JC, Marchesan M, Pecora JD. Mechanism of action of sodium hypochlorite. Braz dent J.2002;13(2):113 34. Sassone,L Fidel,A ,Francescutti, C , Rivera C, Hirata, R: Antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine by two different tests. Aust. 35. Review.21. Muller P., B. Guggenheim And P.R. Schmidlin, Efficacy Of Gasiform Ozone And Photodynamic Therapy On A Multispecies Oral Biofilm In Vitro, European J Oral Sciences 2007;115: 77. 36. Park E. ultrasonics in endodontics. Endodontic Topics 2013, 29, 125– 159 37. www.revistadentaldechile.com 38. www.actaodontologica.com CONCEPTOS ACTUALES DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA 63 Portada Índice Introducción Objetivos Antecedentes 1. Definición 2. Agentes Irrigantes 3. Interacciones 4. Características del Irrigante Ideal 5. Agujas para Irrigación de Conductos Radiculares 6. Técnicas de Irrigación 7. Sistemas de Irrigación 8. Conclusiones 9. Referencias Bibliográficas
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