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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN PSICOLOGÍA PSICOLOGÍA Y SALUD CONDUCTA AGRESIVA EN NIÑOS: EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DE UN TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL T E S I S QUE PARA OBTENER EL GRADO DE DOCTORA EN PSICOLOGÍA P R E S E N T A VIOLETA DEL CARMEN FAJARDO VARGAS JURADO DE EXAMEN DE GRADO DIRECTORA: DRA. LAURA HERNÁNDEZ-GUZMÁN COMITÉ:DR. FLORENTE LÓPEZ RODRÍGUEZ DR. VICENTE E. CABALLO DRA. MA. EMILIA LUCIO GÓMEZ-MAQUEO DR. JOSÉ MARTÍNEZ GUERRERO DR. JAVIER NIETO GUTIÉRREZ DRA. CORINA LENORA BENJET MÉXICO D.F. ENERO 2010 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. II III Dedico esta tesis a: Mi madre por todas las bendiciones, todo lo que he aprendido gracias a ella, por apostar por mi educación, por apoyar mis decisiones y dejar que cumpliera mis sueños, por el amor expresado de muchas maneras y por que sin su respaldo nada de esto hubiera sido posible. Gracias Mamá por todo el amor. A mi padre () por que representa la fuerza y el valor en mi vida y por que a pesar del tiempo sigue siempre presente. También dedicada a mi abuelo Rafa () porque sé que se sentiría muy orgulloso de este nuevo logro. A mis abuelos: a mi Mami, a mi Papi, también a mi tío Ney por el gran cariño que me han dado desde que nací, por las enseñanzas diarias, por la protección, por ser la mejor familia que pude tener. Gracias familia. A mi hermana Luz Elena por las vivencias, por la fortaleza y por su amor incondicional. Gracias Luze, sabes lo importante que eres para mi. A Pablo por todo lo logrado y por el apoyo. A mis primos Milton y Alina por su cariño y compañía de toda la vida. A mi hermanita Valeria, a Emanuel y a Daniel por hacer mi vida mucho mejor y por todo el amor que me hacen sentir. Pequeños los amo. A Marri y Piculs por el apoyo en momentos decisivos, por las alegrías, por la compañía. Mil Gracias. A Elizabeth por todos estos años de amistad, por crecer juntas, por el apoyo incondicional a pesar de la distancia. Gracias. A Mayra por las risas, por el consuelo, por las pláticas, por todos estos años de experiencias y por todo lo que he aprendido gracias a ella. Gracias amiga, se te extraña. A Lauris por el apoyo en todos los aspectos, por la complicidad, por compartir proyectos en común y por la gran amistad que nos une. Gracias amiga. A todos mis grandes amigos...por todos estos años compartidos, por las confidencias, por las risas, por las vivencias, simplemente por su amistad y por seguir siendo parte de mi vida: Mayra, Lauris, Cristina, Zinnya, Irais, Chucho, Jaque, Alejandra, Egenie, Abigail, Arge, Liliana, Joaquín, Caro, Ricardo, Marco, Alejandro, Gabi, también a mis amigos del cubil: Toño, Martha, Marianna, Grace, Yalin, Flor, Marquito, Mariana, Anel, Jon, Jorge y Kika. Los quiero amigos. Agradezco infinitamente haberlos conocido. Especialmente dedicada a … Fernando... por todos y cada uno de los días vividos a su lado, por la compañía, por los consejos, por las pláticas, por aguantar los remilgos, por apoyarme en todos los aspectos, por la comprensión, por creer en mí, por su inteligencia para afrontar los problemas, por las lecciones diarias de vida...por elegir compartir su vida conmigo...Te amo Fer. IV Agradezco a… Dra. Laura Hernández-Guzmán por la confianza de todos estos años, por ser mi guía durante toda mi formación profesional y por haberme impulsado en este nuevo reto... Gracias Laura por todo tu apoyo, eres un ejemplo a seguir. Dr. Florente López porque sus comentarios durante la postulación me permitieron definir adecuadamente el proyecto durante la etapa inicial, por su guía durante el desarrollo de la investigación y finalmente por el valioso tiempo invertido en la corrección final de la tesis. Gracias Dr. Florente por acompañarme en este proceso. Dr. Vicente Caballo, por sus conocimientos, por su participación y apoyo en esta investigación. Gracias Dr. Vicente por tu confianza. Dra. Emilia Lucio por sus acertadas observaciones que me permitieron enriquecer la tesis, por su valiosa experiencia y por su paciencia y tiempo dedicados a la revisión. Gracias Dra. Emilia. Dra. Corina Benjet por el interés y por el valioso esfuerzo dedicado a mejorar la tesis, gracias por las observaciones y por las palabras de aliento. Gracias Corina. Dr. Ignacio Martínez-Guerrero y Dr. Javier Nieto Gutiérrez por sus valiosas observaciones en la etapa final de la tesis. Gracias Pepé y Gracias Javier. Dr. Joaquín Caso Niebla por su amistad, confianza y aliento en esta nueva etapa. Mil gracias Joaquín, todos estos años me has enseñado muchas cosas importantes y gracias a tu apoyo incondicional he llegado a este punto. A las psicólogas Anel Galicia Botello y Marianna Escobar Pacheco por dirigir los grupos de intervención, por su entrega a este proyecto, por sus aportaciones. Gracias chicas por su compromiso. Al psicólogo Marco Antonio Pérez Casimiro por su creatividad, por las horas dedicadas a diseñar los Manuales de Intervención y por su paciencia durante el desarrollo de todas las etapas y especialmente por la formación final y diseño de interiores de esta tesis, Gracias Marquito. A las psicólogas Yalin, Verónica y Rebeca por su tiempo, por el esfuerzo, por cada uno de los momentos dedicados a este proyecto. Gracias chicas por el arduo trabajo. Gracias a todos ellos esta tesis es hoy una realidad. Gracias “moraditos” por la complicidad en este proyecto, son parte esencial de esta tesis. Quiero agradecer también a la Universidad Nacional Autónoma de México porque la formación académica que he recibido es uno de los más grandes tesoros de mi vida. Gracias UNAM. V Índice .................................................................. Dedicatorias y Agradecimientos .......................................... Resumen ................................................................. Abstract ................................................................ CAPITULO 1. PSICOPATOLOGÍA INFANTIL: PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS ........ 1.1. Prevalencia y consecuencias de la psicopatología infantil ... CAPITULO 2. CONDUCTA AGRESIVA EN NIÑOS: NATURALEZA Y CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 2.1. Caracterización de la conducta agresiva ..................... 2.2. Diagnóstico de la psicopatología infantil ................... 2.3. Etiología de la conducta agresiva ........................... 2.4. Modelos explicativos de la conducta agresiva ................ 2.4.1. Modelo biológico .................................... 2.4.2. Modelo psicosocial del desarrollo ................... 2.4.3. Modelos de desarrollo de la psicopatología .......... CAPITULO 3. LA CONDUCTA AGRESIVA EN EL SISTEMA FAMILIAR Y ESCOLAR ....... 3.1 El funcionamiento familiar y las habilidades parentales ...... 3.2 La conducta agresiva más allá del sistema familiar: la escuela .......................................................... CAPITULO 4. INTERVENCIÓN DE CONDUCTA AGRESIVA ........................... 4.1 Aproximaciones terapéuticas .................................. 4.2 ¿Cómo se mide la eficacia de una intervención? ................ 4.3 Eficacia de la terapia cognitivo-conductual sobre la conducta agresiva......................................................... CAPITULO 5. MÉTODO ...................................................... 5.1. Hipótesis ................................................... 5.2. Participantes ............................................... 5.3. Variables ................................................... 5.4. Instrumentos ................................................ 5.5. Diseño ...................................................... 5.6. Procedimiento ............................................... 5.7. Análisis de resultados ...................................... CAPITULO 6. RESULTADOS .................................................. CAPITULO 7. DISCUSIÓN ................................................... CAPITULO 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................. Anexo 1 Perfiles CBCL-6/18 pre, post y seguimiento a 3 meses ............. Anexo 2 Descripción de los Manuales de intervención ..................... Anexo 3 Instrumentos de evaluación (ejemplo de algunos reactivos y formas de calificación) ......................................................... Anexo 4 Carta de consentimiento informado ............................... I IV 1 2 3 3 10 10 13 19 25 26 38 42 54 54 65 72 72 83 89 103 103 103 105 105 107 108 112 113 122 135 161 169 170 171 I CONDUCTA AGRESIVA EN NIÑOS: EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DE UN DE UN TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL En los últimos años, se ha hecho evidente la necesidad de estudiar la naturaleza, evaluación y tratamiento de los trastornos infantiles. No obstante, es claro que los modelos de explicación, evaluación y tratamiento existentes son sólo una adaptación de los modelos de la psicopatología adulta, pero con una casi nula o inexistente base de investigación científica enfocada en los niños. Los niños en desarrollo representan una población singular para la que operan consideraciones de naturaleza conceptual, metodológica y práctica distintas de cara a la clasificación, la evaluación y el tratamiento (Marsh & Graham, 2001). Dados los datos de prevalencia de los problemas de conducta y la conducta agresiva de niños y adolescentes resulta de vital importancia enriquecer la línea de investigación existente sobre dichos problemas. La identificación de pautas de crianza específicos asociadas con la psicopatología a lo largo del ciclo vital, ha dejado clara la necesidad de diseñar intervenciones tanto preventivas como terapéuticas dirigidas a los niños, y a sus padres o cuidadores principales basadas en la investigación sobre la eficacia de los tratamientos. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la psicopatología infantil se han beneficiado también de la investigación sobre técnicas conductuales diseñadas para alterar las interacciones padres-hijo en el hogar. La presente investigación indaga si la terapia cognitivo-conductual combinada con la educación de los padres de niños agresivos reduce su sintomatología y funcionamiento desadaptativo, el estrés de sus padres o cuidadores principales. 1 AGGRESSIVE BEHAVIOR IN CHILDREN: ASSESSMENT OF THE EFFECTS OF A COGNITIVE-BEHAVIORAL TREATMENT In recent years, it has become evident the need to study the nature, assessment and treatment of childhood disorders. Nevertheless, it is clear that the existing models explaining, evaluating and offering treatment are adaptations of those applied in adult psychopathology, with little or no scientific research focused on children. Developing children represent a unique population for which different conceptual, methodological and practical considerations operate for assessment and treatment purposes (Marsh & Graham, 2001). Given the evidence for a high prevalence of behavior problems and aggressive behavior in children and adolescents, it is of the utmost importance to generate a richer line of research regarding these problems. The identification of specific childrearing patterns associated to psychopathological traits along the lifecycle has stressed the need to design both preventive and therapeutic evidence-based interventions aimed at children and their parents or principal caregivers. Prevention and treatment of child psychopathology have benefited from research of behavioral techniques designed to modify parent-child interactions at home. Thus, the aim of this current research is to evaluate the effectiveness of cognitive-behavioral therapy, along with the training of aggressive children’s parents, to decrease children´s symptoms and maladaptive functioning, as well as the stress level of their parents or principal caregivers. 2 CAPITULO 1. PSICOPATOLOGÍA INFANTIL: PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS 1.1 Prevalencia y consecuencias de la psicopatología infantil La psicopatología infantil representa una preocupación social importante y frecuente. Los aspectos que respaldan la importancia del problema provienen de las siguientes dos fuentes: En primer lugar, la psicopatología infantil tiene una • ocurrencia relativamente frecuente. Los cálculos acerca de la prevalencia de los trastornos conductuales, emocionales y del desarrollo en los niños fluctúan entre el 14 y el 22% (Brandenburg, Friedman & Silver, 1990). A pesar de ser alarmantes estos datos no incluyen un importante número de niños que manifiestan perturbaciones sin que se reconozca su problemática. Esta condición les pone bajo el riesgo de desarrollar posteriormente problemas de conducta, conducta antisocial y agresividad. Éstos son los que con mayor frecuencia se diagnostican en los pacientes no clínicos (30 a 50% del total de problemas). Por su parte, Kazdin (1987, 1996) menciona que entre los niños y adolescentes, los problemas de conducta, la agresividad y las conductas antisociales representan entre la mitad y una tercera parte de todos los problemas clínicos referidos. En México se 3 encontró que el 28.6% de la población ha presentado alguno de los 23 trastornos del CIE-10 alguna vez en su vida. Los más frecuentes fueron los de ansiedad (14.3%), seguidos por los de uso de sustancias (9.2%) y los afectivos (9.1%). Al analizar los trastornos individuales, las fobias específicas fueron las más comunes (7.1% alguna vez en la vida), seguidas por los trastornos de conducta (6.1%), la dependencia al alcohol (5.9%), la fobia social (4.7%) y el episodio depresivo mayor (3.3%). Los datos de la encuesta muestran una prevalencia de trastornos similar a la encontrada en estudios previos (Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, Medina-Mora, et al., 2003). Por su parte, Caraveo-Anduaga, Colmenares-Bermúdez y Martínez-Vélez (2002), mediante el Cuestionario de Reporte para Niños (RQC), en conjunto con La Lista de Conductas en los Niños, versión para padres (CBCL-P) de Achenbach (1983), han documentado la prevalencia de problemas de salud mental en México entre la población infantil urbana de 3 a 12 años. Los cálculos de la prevalencia de problemas de salud mental es del 16%. Estos autores también encontraron que las siguientes manifestaciones sintomáticas son las que arrojaron una mayor prevalencia: inquietud, 19%; irritabilidad, 17%; nerviosismo, 16%; déficit de atención, 14%; desobediencia, 13%; explosividad, 11% y conducta dependiente, 9%. Por otro lado, en una encuesta 4 sobre la salud mental de los adolescentes en México, Benjet, Borges, Medina-Mora, Zambrano y Gaxiola (2008) entrevistaron a 3005 adolescentes de entre 12 y 17 años y encontraron que uno de cada 11 ha sufrido un desorden mental grave, mientras que uno en cada cinco un desorden mental moderado y uno de cada 10 un desorden mental leve. En segundo lugar, existen continuidades a lo largo de • la vida en muchas formas de psicopatología infantil. Los estudios de la psicopatología del desarrollo han mostrado que algunos problemas y trastornosque se inician en la infancia persisten hasta la edad adulta, y se asocian con otros trastornos psiquiátricos. Aunque la naturaleza y la gravedad de los problemas pueden cambiar, muchos niños no superan las dificultades de la infancia. Además, incluso cuando no es clara una patología diagnosticable en edades posteriores, los problemas de los niños durante los períodos tempranos del desarrollo pueden tener un impacto negativo duradero sobre su adaptación familiar, laboral y social posterior. Finalmente, algunas formas de psicopatología infantil (por ejemplo, trastorno disocial) predicen en gran medida una serie de comportamientos negativos a nivel psicosocial (crimen, delincuencia), educativo (deserción escolar) y de salud (uso de sustancias, relaciones sexuales 5 de riesgo) en la adolescencia y en la vida adulta (Caspi & Moffitt, 1995; Fergusson, Horwood & Ridder, 2005; Rhule, 2005). Es más probable que los niños que inicialmente despliegan altos niveles de conducta agresiva continúen presentándola en comparación con los niños no agresivos. Al parecer, la conducta agresiva no difiere en términos de estabilidad a lo largo del tiempo (Loeber, 1982). Las consecuencias a largo plazo de la psicopatología infantil son enormes. Se consideran más representativas aquellas que tienen que ver con los recursos de la comunidad (servicios de salud, educación, sistemas de justicia, etcétera), la pérdida de la productividad y la necesidad de intervenciones continuas y a largo plazo (Leve & Chamberlain, 2004; Rhule, 2005). La importancia del estudio de la agresividad infantil radica en que representa un gran problema en muchas áreas de la vida de un individuo. La conducta agresiva es un asunto de vital importancia dado que, exacerbada, afecta no solamente al individuo y a su familia, sino que repercute en otros entornos significativos, como son la escuela o la comunidad. En México los índices de criminalidad han alcanzado niveles alarmantes en los últimos años. Por ejemplo de enero a junio de 2007 se registraron 810,919 delitos denunciados 6 a nivel nacional, lo que representó un incremento del 5.7% con respecto al 2006 (Incidencia delictiva nacional, Primer Informe de Gobierno, 2007). La agresividad es una de las psicopatologías con consecuencias más graves, tanto inmediatas como a largo plazo. Éstas abarcan desde las relaciones familiares disfuncionales, las relaciones extra-familiares conflictivas y los problemas en la escuela, hasta el uso de drogas y la delincuencia. Los problemas de conducta en niños se han vinculado con otro tipo de problemas más graves en la juventud, como son actividades criminales, uso y abuso ilegal de substancias, y problemas asociados con actividad sexual a una edad temprana, así como embarazo no deseado y enfermedades de transmisión sexual (Brook, Whiterman, Finch, Cohen & Young, 1999; Capaldi, Crosby & Stoolmiller, 1996). La conducta agresiva suele iniciar en forma de una conducta negativista desafiante para posteriormente en la adolescencia manifestarse como una conducta antisocial y exacerbarse hasta convertirse en un trastorno antisocial de la personalidad que entraña la comisión de crímenes de cualquier índole (Eddy, 2004). Autores como Foster y Jones (2005) han evaluado las implicaciones económicas de los problemas de conducta en los sistemas de salud mental, escuela (educación especial) y justicia juvenil en algunas comunidades pobres de Estados Unidos. Han hallado que los recursos económicos que se invierten en los jóvenes con 7 problemas de conducta son substancialmente más grandes que los que se invierten en chicos en las mismas condiciones de pobreza, pero sin problemas conductas. Su estudio refleja la importancia de desarrollar programas de tratamiento para atender a los niños que presentan conducta disruptiva, y así disminuir los costos a largo plazo de los problemas de conducta. Dada la importancia del estudio de la psicopatología infantil se debe contar con criterios confiables para su evaluación, diagnóstico y tratamiento. La tradición en el campo de la evaluación de los trastornos infantiles había sido la de retomar y adaptar las medidas existentes para adultos. La creación de instrumentos específicos para población infantil era casi nula. El problema de extrapolar los criterios de evaluación dirigida a adultos se extendió a los sistemas diagnósticos. Originalmente no se creó un sistema de diagnóstico contemplando a la población infantil. Éste se ha ido desarrollando gradualmente a partir de los criterios de la evaluación de los adultos. Achenbach (1980) ha señalado que la problemática principal de partir de los criterios desarrollados originalmente para diagnosticar la psicopatología en adultos es que no se comparten los mismos modelos de intervención terapéutica dirigidos a los niños y los diseñados para adultos, tampoco tienen la misma etiología, 8 desarrollo o mantenimiento. Aunado a esto, la diversidad de los modelos que intentan explicar la psicopatología ha imposibilitado el empleo de un criterio de diagnóstico único. 9 CAPITULO 2. CONDUCTA AGRESIVA EN NIÑOS: NATURALEZA Y CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA 2.1. Caracterización de la conducta agresiva La agresividad humana constituye un acto multideterminado que usualmente resulta en daño físico o psicológico hacia otros o hacia uno mismo (u objetos). Aparece en muchas formas y puede ser defensiva, premeditada o impulsiva. La agresión defensiva se considera conducta humana normal. Sin embargo, la agresión premeditada e impulsiva se ha considerado patológica (Buss, 1961). La agresividad de los niños y adolescentes se define a partir de conductas destructivas que intentan infligir daño físico a otros, a sí mismo, o a propiedades. La conducta destructiva se considera inapropiada o excesiva cuando no solamente causa riesgo a otros, sino que también causa deterioro al desarrollo del niño o el adolescente, a sus relaciones interpersonales, así como a los logros en casa, escuela o en la comunidad. La conducta destructiva es manifiesta o instrumental y puede incluir agresión física, amenazas verbales de agresión, arrebatos explosivos de destrucción de propiedad en el contexto de frustración o estimulación aversiva, y conducta de auto-daño. Esta definición no incluye el papel positivo que la agresividad pueda desempeñar para los niños y adolescentes en la sociedad. Es decir, excluye la agresividad en 10 términos de competencia, asertividad o esfuerzo por una meta deseada. Un niño agresivo es aquél que pega, muerde, amenaza, maltrata, demanda y destruye. A pesar de que la agresividad es parte de la naturaleza humana, mucha gente aprende a manejar y controlar sus impulsos agresivos y los canaliza a actividades apropiadas y aceptables socialmente. La agresividad es particularmente común durante periodos de amenaza, enojo, rabia, furia y frustración. Se espera que al momento en que los niños llegan a la edad escolar, sus habilidades de afrontamiento son lo suficientemente complejas y su espectro de habilidades sociales el adecuado. También se supone que deben mostrar calma y cooperación aún al enfrentar eventos estresores o circunstancias poco placenteras. No obstante, algunos niños en edad escolar no han desarrollado adecuadamente las habilidades necesarias para manejar su agresividad efectivamente (Schor, 1996). Un niño socialmente inmaduro tenderá a expresar sus sentimientos negativos y hostiles en forma destructiva, a presentar ataques agresivos que dañen su propiedad (como juguetes) o la propiedad de otros, al arrojar objetos, tirar muebles, romper lámparas o patear paredes. Estas conductas se desencadenan generalmente por frustración, humillación o enojo. Ante el fracaso para ganarse la atenciónde sus padres por medio de una interacción positiva el niño agresivo la logra mediante conductas negativas. 11 La conducta agresiva antes descrita, es un denominador común en trastornos basados en categorías diagnósticas como: los problemas de conducta o el trastorno disocial, el desorden oposicionista desafiante y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Por ello algunos autores como Farmer, Compton, Burns y Robertson (2002) utilizan un sistema dimensional que incluye los trastornos antes mencionados, y al que han llamado “desórdenes externalizados”. Achenbach en su Child Behaviour Check List ubica la agresividad y la desobediencia a lo largo de un continuo “desórdenes externalizados”. Para fines de la presente investigación, se ha adoptado la definición de conducta agresiva de Achenbach, ya que provee de un marco dimensional para su diagnóstico. El objeto de estudio, por lo tanto, se refiere a las conductas externalizadas en general y particularmente, a la conducta agresiva. Achenbach divide las conductas externalizadas en dos componentes: desobediencia y violar reglas y conducta agresiva. Las conductas externalizadas se refieren a un grupo de problemas de conducta que ocurren en forma de conducta observable del niño y reflejan el comportamiento negativo en el ambiente en el que se desenvuelve (Campell, Shaw & Gillrom, 2000; Eisenberg et al., 2001). Las conductas externalizadas implican impulsividad, disruptividad, hiperactividad, agresividad y delincuencia (Connor, 2004; Hinshaw, 1987). Para Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001) un niño agresivo 12 es aquél que: discute mucho, es cruel, demanda atención, destruya sus cosas y las de los demás, desobedece en la casa y en la escuela, riñe, ataca a las personas, grita mucho, es necio, presenta cambios de humor, amenaza a otras personas, etcétera. Una de las escalas dimensionales más desarrolladas y confiables para medir la agresividad infantil es la “Lista de Conductas de Achenbach” (Achenbach & Edelbrock, 1983; 1991). 2.2. Diagnóstico de la psicopatología infantil Los enfoques más frecuentes para el diagnóstico y conceptuación de la psicopatología infantil son: el sistema categórico y el sistema dimensional. Sin embargo, la tendencia es a evolucionar hacia un modelo dimensional. El enfoque categórico y el enfoque dimencional surgen de concepciones distintas de la psicopatología. El enfoque categórico emplea criterios diagnósticos predeterminados para definir la presencia o ausencia de un trastorno específico a partir del cumplimiento de cierto número de síntomas establecidos (por ejemplo, el DSM-IV, APA, 2000). Actualmente gran parte de la investigación en psicopatología se adhiere a concepciones categóricas. El uso de categorías diagnósticas plantea un par de problemas importantes para el estudio 13 de la psicopatología. En primer lugar, fuerza a crear un constructo adicional, el de la comorbilidad. Muchas de las personas que cumplen con el criterio diagnóstico de alguno de los trastornos definidos bajo el sistema del DSM, también cumplen con los criterios de uno o más trastornos diferentes. La comorbolidad dificulta sobremanera la investigación. Otra dificultad inherente a la concepción categórica radica en que es dicotómica e intenta establecer lineamientos específicos para distinguir entre individuos normales y anormales y determinar qué anormalidad o trastorno padece una persona. La investigación en este campo favorece al enfoque dimensional de la psicopatología. En el modelo dimensional la anormalidad y la normalidad, al igual que el funcionamiento efectivo o ineficaz de los individuos, se ubica a lo largo de un continuo. Los trastornos psicológicos son simplemente variantes extremas de los fenómenos psicológicos normales y de los problemas cotidianos. El modelo psicológico identifica y mide las diferencias individuales respecto a los fenómenos psicológicos, tales como la emoción, la inteligencia, el estado de ánimo o la personalidad. Se espera encontrar grandes diferencias de un individuo a otro, como las diferencias que encontramos de la aplicación de una prueba de inteligencia. Las diferencias entre la normalidad y la anormalidad se marcan por conveniencia o eficiencia, 14 pero no son indicativas de una discontinuidad real entre tipos de fenómenos o tipos de personas. El enfoque categórico permite una extensa heterogeneidad entre las personas diagnosticadas dentro de la categoría. Es decir, quienes cumplen el criterio diagnóstico de un desorden suelen diferir enormemente entre ellos. Como resultado, a pesar de compartir un diagnóstico, su perfil de prognosis varía. Además, la dificultad para interpretar y tratar la comorbilidad crea una verdadera necesidad de contar con sistemas de clasificación alternativos, que intenten resolver esos problemas (Krueger, Barlow & Watson, 2005; Widiger, 2005). Para algunos investigadores el sistema de clasificación categórico ha resultado útil como un primer criterio de descripción, no obstante resulta insuficiente para abordar la magnitud de la psicopatología en otras dimensiones. En el sistema categórico se considera que una persona padece o no un trastorno, y que todas las personas con ese diagnóstico son similares. Supone que una persona asignada a una categoría determinada es relativamente homogénea con respecto a determinadas características. Por su parte, el sistema dimensional difiere en que el trastorno se evalúa en términos del grado en el que se encuentre presente. Algunas personas lo padecerán en mayor grado que otras. 15 Bajo el modelo categórico la psicopatología se clasifica usando series de criterios discretos, mutuamente exclusivos y exhaustivos. En cambio, la psicopatología, descrita desde el sistema dimensional, depende de una serie de dimensiones independientes que sirven para describir a los individuos en términos cuantitativos. Como ya se ha vislumbrado, una solución a las dificultades que presenta el sistema categórico es el enfoque dimensional. El enfoque dimensional se basa en la premisa de que la psicopatología se desarrolla, es decir, los problemas se exacerban a lo largo del desarrollo (Krueger, Watson & Barlow, 2005; Widiger & Samuel, 2005). Por consiguiente, los trastornos evolucionarán a lo largo del continuo de gravedad creciente si no reciben el tratamiento. Una de las ventajas de este enfoque, es que permite analizar la psicopatología en cualquier parte del continuo en términos de múltiples dimensiones cognitivas, emocionales y conductuales. De esta manera, la aparente comorbilidad se entiende como una forma exacerbada del problema a lo largo de ciertas dimensiones. Adicionalmente, el enfoque dimensional permite estudiar la heterogeneidad mediante el aislamiento de dimensiones específicas para maximizar la homogeneidad en la comprensión del problema. Al parecer, el enfoque dimensional provee una descripción más válida 16 de la psicopatología que el enfoque categórico. Es decir, un modelo dimensional identifica efectivamente las dimensiones de la problemática de la persona y desvanece las fronteras imaginarias generadas por las categorías diagnósticas existentes (Widiger & Samuel, 2005). Esta imprecisión respecto a las fronteras entre un trastorno y otro es característica del sistema categórico en general, por lo que esta problemática no es ajena a la clasificación de los trastornos que poseen como denominador común a la agresividad. Son diversas las categorías diagnósticas que comparten a la agresividad en un papel protagónico. Se trata del trastorno oposicionista desafiante (TOD), el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad-impulsividad (TDA-H) y el trastorno de conducta. Dentro de un sistema categórico una persona debe cumplir con síntomas específicos para que se le asignela etiqueta que lo caracterice. Este es un requisito que servirá para determinar las acciones a seguir en el tratamiento y solamente se tomaría ese criterio dentro de la línea de intervención elegida. El trastorno de conducta se diferencia difícilmente del trastorno oposicionista desafiante y del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Widiger & Samuel, 2005). Lo que para un psiquiatra puede ser un claro diagnóstico de un trastorno de conducta (conduct disorder), para un psicólogo educativo es conducta agresiva, y para un maestro o pedagogo es un trastorno por déficit de atención e 17 hiperactividad; un criminólogo puede afirmar que es una manifestación de la delincuencia (Robins, 1991). El sistema dimensional ofrece como ventaja que no se basa en una etiqueta o clasificación específica. Se enfoca a la detección de un grupo de problemas o conductas observables relacionadas entre sí que reflejan el comportamiento negativo del niño en los diferentes escenarios en los que se desenvuelve (Campell, Shaw & Gillrom, 2000; Eisenberg et al., 2001). Es decir, una categoría dimensional tomaría en cuenta estas conductas negativas observables que afectan el funcionamiento del niño en general, lo que haría que la estrategia de intervención no se ligara necesariamente a una etiqueta o categoría única y excluyente (trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit de atención y problemas de conducta). Incluiría comportamientos como impulsividad, disrupción, hiperactividad, agresividad, desobediencia. Comportamientos que comparte la mayoría de estos trastornos. Lo anterior deja claro que el enfoque dimensional tiene ventajas sobre el enfoque categórico y brinda una base para la toma de decisiones específicas y acertadas en la práctica clínica, mediante el establecimiento de puntos de corte que sólo dividen la psicopatología de la normalidad (Krueger, Barlow & Watson, 2005). El enfoque dimensional permite proponer tratamientos transdiagnóstico dirigidos a aliviar los síntomas que comparten diversas categorías diagnósticas, en este caso, la agresividad en 18 el contexto de trastornos como los problemas de conducta y el TOD entre otros. Si se adopta una perspectiva dimensional del problema, el tratamiento de la agresividad podría trascender a otras conductas relacionadas. El presente trabajo se inscribe en la concepción dimensional. Entiende la agresividad como un conjunto de comportamientos que se mueven a lo largo de un continuo y se desarrollan y van creciendo en complejidad a lo largo de la vida de los individuos. La identifica como elemento común de los trastornos clasificados en categorías arbitrarias, como el trastorno oposicionista desafiante, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los problemas de conducta. 2.3. Etiología de la conducta agresiva. La aparente relación entre las tendencias conductuales extremas y el funcionamiento serotonérgico anormal ha representado el foco de atención de diversas investigaciones. Por ejemplo, se ha encontrado una concentración inusualmente baja del principal metabolito de la serotonina (5-hydroxyindoleacetic acid 5-HIAA) en el fluido cerebro espinal, de aquellos niños inusualmente agresivos con sus pares y hostiles hacia sus madres (Kruessi, et al., 1990), que torturan animales (Kruesi, 1989), que presentan conducta disruptiva (Kruessi, et al., 19 1990), de adultos convictos por actos agresivos o por destrucción de la propiedad ajena (Linnoila, et al., 1983). También se ha encontrado esta concentración baja en hombres con trastornos de personalidad que presentan puntajes altos de agresividad, irritabilidad y hostilidad (Brown, Linnoila & Goodwin, 1990; Linnoila, et al., 1983). Se ha cuestionado mucho la naturaleza precisa de esta unión (qué causa qué) y otras cuestiones básicas del desarrollo concernientes a su aparición y su continuidad en el desarrollo. No obstante, el abordaje de las respuestas a estas interrogantes entraña gran dificultad (Balter & Tamis-LeMonda, 2003). Una de las interrogantes que ha surgido a partir de estos planteamientos es la siguiente: ¿Puede el ambiente cambiar la química del cerebro? ¿Puede esta alteración de la química cerebral resultar en conductas observables? Existen datos provenientes de estudios con animales que apoyan esta idea. Los estudios con animales se han usado como modelo de muchas situaciones en humanos, específicamente abuso y negligencia, la influencia del género y el papel específico de cambios genéticos. Así, el estudio de la agresividad que se produce en animales mediante manipulaciones ambientales durante el desarrollo podría resultar útil para entender la conducta agresiva de los niños (Gartner & Whitaker-Azmitia, 1996). 20 Natura-nurtura, continuidad y discontinuidad, y la estabilidad e inestabilidad de las diferencias individuales han destacado como tópicos centrales de los estudios recientes de la agresividad y la impulsividad en niños, adolescentes y adultos (Suomi, 2003). Los datos de investigación sugieren que los niños (especialmente los varones) que despliegan altos niveles de agresividad al entrar en el sistema escolar tienen mayor probabilidad de continuar siendo agresivos a lo largo de la adolescencia y aún de la adultez (Olweus, 1979). Algunos estudios, tanto retrospectivos como prospectivos, muestran que dichos individuos se encuentran bajo riesgo alto de desarrollar un amplio espectro de problemas conductuales y psicopatología grave, inclusive dificultades de atención, desórdenes de conducta externalizada en la niñez y delincuencia, abuso de sustancias, violencia, criminalidad y suicidio en la adolescencia y en la adultez (Tremblay, 1992). La conducta agresiva surge de alguna manera durante el curso normal del desarrollo. Por lo tanto, las características de la conducta agresiva deberán contrastarse contra el desarrollo normal. La presencia de conductas agresivas es relativamente común en diferentes fases del desarrollo normal (Achenbach & Edelbrock, 1981; MacFarlane, Allen & Honzik, 1954). Estas conductas disminuyen típicamente en el curso del desarrollo. La presencia de estas conductas a edades tempranas no necesariamente es significativa clínicamente, por lo 21 que el diagnóstico debe realizarse bajo criterios muy cuidadosos. Además de lo mencionado con anterioridad, es importante contemplar las diferencias por sexo. Se ha comprobado que los varones están implicados con mayor frecuencia en robos, peleas, ausentismo escolar, destrucción y mentiras (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970). La frecuencia e intensidad de las conductas determina si el niño presenta una conducta problemática (Kazdin & Buela-Casal, 1994). La frecuencia con la que un niño se ve envuelto en conductas, como peleas, robos y mentiras, determina si el niño debe recibir atención especializada. Muchas de estas conductas ocurren con poca frecuencia, pero se consideran de alta intensidad. En este caso, la importancia de la conducta se determina de acuerdo con la magnitud de las consecuencias. Se debe considerar que se trata de conductas más graves o extremas en comparación con las conductas observables dentro del curso del desarrollo normal. Kazdin y Buela-Casal (1994) ilustran esta afirmación con el siguiente ejemplo: La conducta de un niño que ha intentado herir a un hermano o a un padre con un arma o ha torturado o matado a una mascota se puede caracterizar como una conducta agresiva grave y debe remitirse a atención clínica. En este caso, dicha conducta es evidentemente extrema en comparación con conductas rutinarias (por ejemplo, peleas entre hermanos, molestar a una mascota, etcétera). Generalmente los niños que realizan alguna 22 conducta agresiva son propensos a realizar otros actos considerados antisociales. Otro criterio importante en la definición dela conducta agresiva es la repetición de dicha conducta, así como su cronicidad. Probablemente un episodio aislado de conducta desviada no llamará la atención de los adultos, pero la recurrencia de la acción y la prolongación del historial en el espacio y el tiempo les llevará a percatarse de su gravedad. Las conductas agresivas que ocurren como parte del desarrollo normal tienden a ser aisladas, breves y no muy intensas. Cuando las conductas son extremas, no remiten en el curso del desarrollo, afectan al funcionamiento diario del niño y tienen consecuencias importantes para otros significativos (padres, hermanos, compañeros o maestros) requieren atención especializada (Kazdin & Buela-Casal, 1994). Patterson y Bank (1989) apoyan la idea de que la conducta problemática del niño se convierte en un círculo vicioso que se exacerba. Estos autores sostienen que el proceso comienza cuando el niño que apenas empieza a andar tiene dificultades para aprender niveles normales de obediencia de las reglas que establecen los padres. Esto puede deberse a que el temperamento del niño hace que sea mucho más difícil entrenarlo, aunque el aspecto importante aquí es que los padres fallan al responder efectivamente. Los regaños y las explosiones, la irritabilidad y la disciplina inconsistente 23 producen un niño que se convierte en desobediente. En vez de poner un alto a esta conducta mediante órdenes claras, los padres siguen estableciendo acuerdos vagos. Después de que los niños violan los acuerdos, los padres vuelven a regañar y a reprender. Bajo esta óptica es significativamente más probable que el problema del niño se mantenga o se exacerbe. En algunas familias los esfuerzos parentales parecen no tener ningún efecto sobre la conducta problemática del niño, contrario a lo que pasa en otras familias donde los padres tienden a establecer consecuencias específicas para el mal comportamiento y las cumplen. Por el contrario, en las familias con estilos de crianza poco efectivos, los niños aprenden que las amenazas de castigo no implican que el padre las cumpla (Patterson & Bank, 1989). Algunos autores mencionan que los niños pequeños que no han aprendido a obedecer las reglas y requerimientos de sus padres, o aquéllos cuyos padres han sido incapaces de lograr que los niños obedezcan, están en riesgo de presentar una gran variedad de problemas después. Estos niños pueden sufrir rechazo de los pares, desempeño deficiente en la escuela, y convertirse en delincuentes juveniles o en adultos que violen las leyes (Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989). 24 En la literatura de investigación se pueden encontrar numerosas investigaciones que intentan relacionar la conducta agresiva con otras variables como son características del niño, características de los padres y factores ambientales. No obstante, se sabe muy poco acerca de cómo integrar esos datos resultado de las investigación en modelos explicativos sobre como un niño con un conjunto de factores tanto de riesgo como protectores, que vive con unos padres con ciertas características en un ambiente específico, llega a desarrollar o no conducta agresiva en un determinado momento de su desarrollo (Connor, 2002). Es decir, la investigación de la agresividad encuentra pocos modelos explicativos donde se integren los datos disponibles de la investigación. Dichos modelos resultan fundamentales para identificar niños con alto riesgo de presentar conducta agresiva y también para desarrollar intervenciones preventivas. 2.4. Modelos explicativos de la conducta agresiva Dada la naturaleza multifactorial de la agresividad es difícil abordarla bajo un solo enfoque. La agresividad puede ser resultado de factores múltiples, frecuentes, recíprocos e interrelacionados, así como eventos y procesos, los cuales difieren dependiendo de la edad del niño y su género (Mash & Dozois, 1996). Los modelos explicativos que a continuación se presentan permiten contextualizar 25 a la conducta agresiva desde su origen, lo cual proporciona elementos al investigador para abordar dicho fenómeno. 2.4.1. Modelo biológico El modelo biológico estudia los factores genéticos que intervienen en la conducta agresiva por medio de los genes contenidos en los cromosomas de un individuo; la información genética tiene su expresión en la construcción de componentes estructurales particulares o en el desarrollo de las actividades químicas del organismo. En la conducta agresiva, los factores genéticos tienen una función preparatoria al contribuir con el desarrollo de las capacidades sensoriales, el tamaño del cuerpo y las funciones motoras necesarias para una agresividad efectiva (Renfrew, 2001). También pueden participar como factores de riesgo al influir directamente en el proceso emocional o en la competencia social desfavorable (Repetti, Taylor & Seeman, 2002). En la literatura se pueden encontrar diversos estudios que abordan el papel que juega la genética en la conducta agresiva. En una revisión hecha a ocho estudios de gemelos idénticos –y su relación con la conducta agresiva- se encontró que existe una tasa del 60% de concordancia (compartida por ambos gemelos) de problemas producidos 26 por su agresividad, mientras que para los gemelos fraternales se informa de una tasa del 30% de concordancia (Mednik, 1981). Hutchings y Mednick (1974) revisaron los antecedentes familiares (información de padres biológicos y adoptivos) de 143 criminales. Ellos encontraron que los padres biológicos tenían un doble de condenas criminales comparados con los padres adoptivos (70 contra 33). Esto les permitió concluir que la influencia biológica es mucho más relevante que la influencia ambiental. Aunque también propusieron que los factores genéticos y ambientales trabajan en combinación en cuanto a la expresión de conducta criminal. Algunas investigaciones señalan que los defectos genéticos están asociados con la agresividad. Un ejemplo directo de cómo una disfunción genética puede causar un aumento de la agresividad es el síndrome de Lesch-Nyhan, que produce una deficiencia enzimática -heredada por los varones- y provoca un exceso en las moléculas químicas llamadas “purinas”. El efecto que tiene en el comportamiento incluye automutilación acentuada en mordidas graves de los labios, dedos y brazos, aunque también hay mordeduras, golpes y gritos a otros de manera compulsiva y sin necesaria expresión de enojo (Renfrew, 2001). 27 El síndrome XYY es otro defecto genético relacionado con la conducta agresiva, en el cual los individuos tienen un cromosoma (masculino) sexual extra. Se cree que los varones con este síndrome son más agresivos. Para indagar al respecto, Jacobs (1965) realizó un estudio en el cual las células pertenecientes a una población de criminales que padecían algún trastorno mental se compararon con las células de un grupo control (individuos sin trastorno mental). Los resultados indicaron que la incidencia del trastorno XYY en la población criminal era de un 3%, mientras que en la población normal dicho valor era aproximadamente del 0.1%. Esta incidencia sugirió que el síndrome parece tener algún valor causal en la criminalidad. Cabe señalar que esta y otras tantas investigaciones de este tipo han tenido una serie de limitantes, como el tamaño de la muestra poblacional utilizada y la falta de control en múltiples variables, lo cual pone los hallazgos en tela de juicio y sugiere cautela. Son escasos los estudios con humanos que esxploran la relación entre las hormonas y la conducta agresiva, debido a que se ha preferido trabajar con animales pues no se contravienen las normas éticas que rigen la investigación. Aunque en los humanos es más difícil estudiarlo, principalmente, por problemas metodológicos y por la separación temporal entre la expresión de la conductay la toma de muestras sanguíneas para establecer los niveles hormonales, 28 se ha encontrado que existen asociaciones entre los altos niveles de testosterona y la delincuencia juvenil masculina, así como las conductas agresivas, violentas y antisociales de sujetos que se encuentran en prisión. La testosterona pertenece a la clase de los andrógenos, los cuales están relacionados con la producción de semen y con las características sexuales secundarias en el hombre. En roedores de laboratorio, la secreción de andrógenos ocurre a nivel prenatal, se reduce y luego se eleva una vez más en la pubertad. Así, la agresividad entre machos comienza hacia el inicio de la pubertad, lo cual sugiere que dicha conducta está controlada por circuitos nerviosos estimulados por andrógenos (Carlson, 1994). Los primeros datos sobre la influencia de la testosterona en la conducta agresiva surgieron de estudios en los que se observó una elevada agresividad en varias especies mientras estaban en la pubertad o en la época de apareamiento, momento en que aumenta la producción de testosterona (Beach, 1948; Hutchinson, 1965). Persky (1978) encontró una correlación positiva entre los niveles de andrógenos y la conducta agresiva en una población psiquiátrica. No obstante, Kreutz y Rose (1972) no encontraron correlación significativa entre los niveles de testosterona y los resultados de pruebas que miden la 29 conducta agresiva. Los resultados contradictorios parecen indicar que la conducta agresiva en humanos no se puede explicar solamente por los factores biológicos, tal como ocurre en los animales inferiores. Sin embargo, se debe resaltar que dichos factores juegan un papel importante en el comportamiento humano. Olweus (1988) comparó los niveles de testosterona y comportamiento agresivo de jóvenes de 16 años sin trastornos graves. Encontró que al aumentar la testosterona (correlaciones significativas en un rango de tres a cuatro décimas entre el nivel de testosterona y el comportamiento agresivo) también se observa una predisposición a responder agresivamente. Los niveles de testosterona siguen un patrón cíclico, por lo que es importante considerar las fluctuaciones de dicha hormona. Un modo experimental de estudiar los efectos de la testosterona consiste en medir los cambios en la agresividad cuando los niveles de testosterona son reducidos. Por ejemplo, la castración química que emplea drogas antiandrogénicas se utiliza para reducir la agresividad. Algunos tratamientos incluyen hormonas femeninas, como estrógenos y progesterona. Renfrew (2001) concluyó que la testosterona facilita el comportamiento agresivo, por lo tanto, los niveles de agresividad se correlacionan positivamente con los niveles de testosterona y la reducción de dicha hormona reduce la agresividad. 30 En relación con la población femenina, son menos los estudios que relacionen las hormonas con la conducta agresiva en mujeres, aunque algunos de los datos indican también la posible implicación de la testosterona (Ambrosio, et al., 2001). Se ha encontrado en algunas investigaciones que hormonas como la progesterona, la prolactina y el estradiol muestran influencia en el comportamiento agresivo. La primera es relevante en la preparación del embarazo y su mantenimiento, la prolactina tiene como función promover la lactancia, y el estradiol es responsable de mantener las características sexuales femeninas, entre otras funciones. Para Renfrew (2001) las hormonas femeninas son importantes en la expresión de la agresividad. Por ejemplo, se observa que en presencia de la progesterona, las mujeres muestran niveles reducidos de agresividad. Por otro lado, los estudios con ratones demostraron que durante las etapas iniciales de la lactancia la agresividad materna aumenta, ya que le sirve a la madre para defenderse de los predadores mientras está amamantando (Svare & Mann, 1983). En otro estudio se le inyectó estradiol a un grupo de ratas macho recién nacidas. Se observó que una vez llegados a la edad adulta, los animales presentaban niveles reducidos de agresividad en comparación al grupo de ratas no inyectadas con la hormona (Bronson & Desjardins, 1968). 31 Otros estudios proponen que la irritabilidad y la agresividad aumentan en las mujeres justo antes del momento de la menstruación, al igual que en otras especies de primates. En algunos informes sobre los niveles de agresividad en mujeres, principalmente institucionalizadas, se encontró que se reduce cerca del momento de la ovulación, y que aumenta justo antes de la menstruación (Carlson, 1994). La producción de hormonas está íntimamente relacionada con el funcionamiento cerebral, por lo que una gran cantidad de estudios se han enfocado a este campo. Generalmente los estudios señalan tres enfoques metodológicos comúnmente utilizados para estudiar las bases neurológicas implicadas en el comportamiento agresivo: las técnicas experimentales de lesión y estimulación, que se basan en la manipulación de la función cerebral que modifica la expresión de la agresividad, y el registro eléctrico el cual es una técnica correlativa que mide de manera simultánea la actividad cerebral y la agresividad. La técnica de lesión bloquea de forma temporal o permanente la función de alguna área del cerebro a través del paso de corriente eléctrica destructiva mediante un electrodo. Si la lesión disminuye la agresividad, el resultado indica que la estructura dañada induce a la agresividad, pero si la lesión produce un aumento de la agresividad quiere decir que la estructura tiene un papel 32 inhibitorio sobre ésta. Con la técnica de estimulación se produce una activación del cerebro a través de la inserción de un electrodo en la estructura que se va a estudiar de manera que pueda aplicársele una descarga eléctrica. El registro eléctrico está basado en la medición de la actividad en alguna área del cerebro y ayuda a determinar si la estructura está especialmente activa o inactiva durante el acto agresivo, lo cual indica alguna función en el comportamiento. Renfrew (2001) señala que existen similitudes estructurales muy grandes entre el cerebro de los humanos y el de los animales inferiores, especialmente en las regiones subcorticales. El cerebro humano comparte la mayoría de los elementos estructurales fundamentales con otros animales donde está implicada la agresividad (aunque el cerebro humano es más grande que el de la mayoría de los animales y tiene una neocorteza muy desarrollada). En consecuencia, es muy probable que las funciones agresivas sean similares tanto en los humanos como en los animales inferiores. Dentro de los estudios de estimulación cerebral y de lesiones hechos con animales existen resultados que señalan la participación de algunas estructuras cerebrales en la conducta agresiva, como es el caso del hipocampo y la amígdala (Carlson, 1994). 33 Hess y Brügger (1943) observaron que al estimular ciertas estructuras cerebrales en los gatos como las áreas perifornicales (alrededor del fórnix) y posteriores del hipotálamo se producían conductas como sisear, escupir, aullar, tirar zarpazos y otras respuestas autónomas, como hiperventilación, salivación, erección del pelambre, micción y defecación. En estudios posteriores se demostró que la respuesta aumenta conforme pasa el tiempo, empieza con una reacción de alerta, continúa con una mayor erección del pelambre y una respiración agitada, seguida de un siseo cada vez mayor, una postura de lomo arqueado y después un ataque explosivo. Asimismo, se encontró que en los gatos se producía conducta agresiva a partir de la estimulación del cuerpo amigdaloide en las regiones lateral y posterior del área basolateral (Kaada, 1951; MacLean & Delgado, 1953). Otros estudios han buscado un mayor detalle atribuyendouna responsabilidad al papel de los neurotransmisores. Un neurotransmisor es un agente que funciona como mediador del impulso nervioso, y su unión al receptor de la membrana postsináptica modifica el estado de polarización de su membrana, produciendo así su activación; finalmente puede llevar a cabo acciones excitatorias o inhibitorias, dependiendo de las moléculas receptoras de que se trate (Canda, 1999). La acetilcolina (AC) es un neurotransmisor relacionado con el aumento de 34 la agresividad y que se localiza en múltiples regiones cerebrales como: hipotálamo, tálamo, hipocampo, cuerpo amigdaloide, área cingulada e incluso en la neocorteza y el sistema límbico. MacLean y Delgado (1953) trabajaron con estructuras neurológicas como el hipocampo donde la estimulación eléctrica produjo agresividad; demostraron que las sustancias colinérgicas inyectadas en dichas regiones incrementaban la agresividad. Al inyectar un agonista colinérgico en el cuerpo amigdaloide de gatos, Grossman (1963) produjo un aumento crónico de la agresividad, obteniendo como resultado que los gatos después de una sola inyección resultaran agresivos (mordían y arañaban a todo aquél que intentara tocarlos). Otro neurotransmisor relacionado con la agresividad es la norepinefrina o también llamada noradrenalina (NE). Se produce principalmente en los núcleos del tronco encefálico y es secretada por una glándula adrenal. Interviene en las respuestas de emergencia al acelerar el corazón, incrementar la tensión arterial, etcétera y pertenece al grupo de las monoaminas, en el que también se ubican la dopamina y serotonina (Canda, 1999; Renfrew, 2001). Los estudios iniciales de la relación entre noradrenalina y agresividad con ratas mostraron que cuando existe un aumento en los niveles noradrenérgicos, la conducta agresiva también aumenta 35 (Bandler, 1971; Randrup & Munkvad, 1969). Por otro lado, algunas investigaciones demuestran datos de los fármacos que son agonistas de la noradrenalina y que disminuyen la agresividad de dos maneras, primero, al agotarse la noradrenalina almacenada en las vesículas sinápticas el resultado es una disminución de la agresividad (Reis, 1972), y segundo, los fármacos que bloquean la transmisión sináptica de NE también inhiben el comportamiento agresivo (Gianutsos & Lal, 1976). Al igual que la NE, la dopamina (DA) tiene varias vías que pasan por el tallo cerebral, a través del hipotálamo y dentro de las estructuras límbicas, como la región septal, el hipocampo y el cuerpo amigdaloide. La agresividad provocada por dolor en ratas aumenta por agonistas de la DA y disminuye por antagonistas de la DA (Datla, 1992). La serotonina es otro de los neurotransmisores implicados en la conducta agresiva. Su fuente son los núcleos de Rafe (en el tallo cerebral) donde las fibras nerviosas van a un amplio rango de estructuras que incluyen el tálamo, el hipotálamo y otras estructuras límbicas, como el cuerpo amigdaloide, el hipocampo, el área septal y el cerebelo. Un desequilibrio en el sistema serotonérgico se relaciona con respuestas tales como suicidio, depresión, agresividad 36 y abuso de sustancias (Repetti, et al., 2002). En un estudio se manipularon experimentalmente los niveles de serotonina de varias formas. Los resultados obtenidos han indicado que las serotonina tiene un efecto inhibitorio sobre la agresividad (Bernard & Paolino, 1974; Brown, 1979; Asberg, 1984). Numerosas investigaciones han mostrado que los niños maltratados y estresados despliegan diferencias en sus respuestas autonómicas y endocrinas a la amenaza y que estas alteraciones en el funcionamiento pueden persistir a través del tiempo (Ito, Teicher, Glod, Harper, Magnus & Gelbard, 1993; Ursin & Olff, 1993). Los estudios de la conducta agresiva en niños han demostrado muchas alteraciones a nivel de neurotransmisores, fisiológicas y endocrinas; alteraciones en el ritmo cardiaco; niveles alterados de cortisol y en el funcionamiento dopaminérgico y serotonérgico (Kindlon, Tremblay, Mezzacappa, Earls, Laurent, & Schaal,1995; Raine & Jones, 1987). Existen numerosos estudios con animales que muestran hallazgos similares. No obstante, hace falta una gran cantidad de investigación que permita obtener un panorama más claro del fenómeno de la agresividad y que incluya tanto los factores bio-genéticos como los factores psicológicos y sociales. 37 Ante la postura biologicista se han interpuesto otros modelos que atribuyen al medio ambiente la explicación de la agresividad en los humanos, sin embargo las posturas más avanzadas otorgan un peso tanto a las predisposiciones biológicas como a la influencia del ambiente. 2.4.2. Modelo psicosocial del desarrollo El modelo psicosocial del desarrollo dirigió originalmente su estudio al aprendizaje de conductas tanto agresivas como no agresivas, así como al desarrollo de procesos cognitivos y perceptuales que utilizan los individuos para interpretar y responder a su mundo (Ferris & Grisso, 1996). El aprendizaje supone cambios que pueden ser adaptativos o no y es resultado de la interacción del individuo con el ambiente. Existen diferentes modelos que han explicado dicho proceso, uno de ellos es el aprendizaje asociativo en el cual es posible formar asociaciones entre dos eventos para producir una respuesta. Para Renfrew (2001) han sido dos los modelos de aprendizaje que explican la conducta agresiva, el primero de ellos es el condicionamiento clásico, el cual forma parte del aprendizaje asociativo y el segundo se trata del aprendizaje social. 38 El condicionamiento clásico descubierto por Ivan Pavlov (1927) tiene lugar cuando se asocian repetidamente nuevos estímulos, inicialmente neutros (condicionados) con estímulos no condicionados y que llegan a provocar una respuesta que esencialmente es similar a la provocada por el estímulo no condicionado. Tales mecanismos de condicionamiento fomentan las interacciones del organismo con su ambiente. Desde esta perspectiva existen innumerables estímulos dentro del contexto en el que se desarrolla un individuo que, una vez asociados, le hacen responder agresivamente bajo una situación. El condicionamiento clásico ha mostrado la importancia que pueden tener las asociaciones entre estímulos durante el desarrollo del individuo para la formación de la agresividad, esto no quiere decir que estas asociaciones sean determinantes o únicas en dicho fenómeno, sino que se requiere de la interacción de diversos factores o elementos para su génesis. Por otra parte, en cuanto al aprendizaje social, Albert Bandura (1977) sugiere que los comportamientos pueden aprenderse a través de la observación e imitación de modelos (observando a alguien realizar la conducta) y se mantienen por medio del reforzamiento. Por lo tanto, no es necesario que el niño ponga inmediatamente en práctica la conducta que observó para que se produzca el aprendizaje de la agresividad. Es decir, las imágenes de la conducta del modelo 39 se archivan en la memoria del observador y posteriormente cuando se presente la situación oportuna se recuperarán dichas imágenes para la realización del acto agresivo. La agresividad aprendida por observación sólo se pondrá en práctica si las consecuencias de la conducta del modelo son las adecuadas. Si el modelo es castigado por su conducta agresiva, el observador sentirá temor a agredir, aunque haya aprendido correctamente la conducta. Por lo que las respuestas agresivas que se aprenden por imitación acaban por extinguirse y desaparecer si no tienen como consecuencia una recompensa (Bandura & Ribes, 1980). En la explicación del origen de la agresividad, es posible observar que el aprendizaje requiere necesariamente de reforzadores para que la conducta agresiva se genere. Por tal motivo no bastacon la existencia de simples asociaciones entre estímulos (como lo había propuesto la teoría del condicionamiento clásico) para que el aprendizaje de la agresividad se establezca, sino que además de éstas deben existir reforzadores que, actuando como recompensas, mantengan la conducta. El tipo de interacciones sociales son esenciales para la permanencia o no de la agresividad. Por tanto, la familia resulta un elemento indispensable en el aprendizaje de la conducta agresiva. 40 Ferris y Grisso (1996) propusieron que el modelo del ambiente social examina la relación que existe entre agresividad y el ambiente físico y social de los individuos. En el ambiente social las relaciones que se desarrollan con la agresividad surgen principalmente en la familia y la cultura en la que se desenvuelve el individuo. El ambiente familiar podría representar, si ocurren las condiciones propicias, una fuente prominente de agresividad en el que la conducta agresiva se modela y refuerza por los diferentes miembros de la familia. Por otro lado, existen creencias, valores, y costumbres compartidos por todas las personas e instituciones de una sociedad. La influencia que puede ejercer la cultura en la agresividad se genera mediante dos vías: directa e indirecta. En la vía directa existe una designación de roles sociales a los individuos por medio de los cuales pueden conducirse con agresividad tanto de manera legítima como ilegítima (policías, secuestradores, ejército, etcétera) mientras que en la vía indirecta las creencias personales son las que determinan si una conducta agresiva es admisible o no (Morales, et al., 1997). De acuerdo con este modelo, la agresividad puede ser socialmente aceptable o no, dependiendo de la cultura que se trate. Los modelos biológico y psicosocial del desarrollo brindan un panorama integral en donde los factores: genéticos, psicológicos y sociales se interrelacionan para dar como resultado la agresividad 41 en un individuo. Resultaría difícil explicar la agresividad por medio de un solo modelo, toda vez que cada uno de ellos implica elementos que son compartidos por los demás modelos. Por ejemplo, si un individuo es agresivo genéticamente y se desenvuelve en un ambiente familiar donde las relaciones son positivas y su entorno social es sano, tiene altas probabilidades de formarse como un individuo no agresivo debido a que posee las herramientas psicológicas y sociales adecuadas para controlar su agresividad, de tal manera que el modelo genético no podría explicar por sí solo dicha conducta. 2.4.3 Modelos de desarrollo de la psicopatología La psicopatología del desarrollo provee una base amplia y principios generales para entender el desarrollo de la psicopatología infantil. Incluye los procesos y mecanismos que intervienen en el por qué y cómo la psicopatología emerge en niños y adolescentes; cómo cambia en un individuo en el transcurso del tiempo; y cómo el desarrollo de la psicopatología se ve influenciado por el desarrollo de las capacidades del niño y por el contexto en el que el desarrollo ocurra (Cicchetti, 1984; Kazdin, 1989; Mash & Dozois, 1996). Este enfoque estudia los orígenes de los patrones de conducta desadaptativa, cualesquiera que sea la edad de inicio, causas, 42 manifestaciones, etcétera (Sroufe & Rutter, 1984). La psicopatología del desarrollo proporciona un marco de referencia en el cual se puede entender tanto el desarrollo normal como el desadaptativo del individuo. Enfatiza la importancia de las múltiples influencias en la conducta infantil desadaptativa y subraya la importancia de los factores individuales, psicológicos, biológicos, parentales, familiares y ambientales para predecir y entender el desarrollo individual de la conducta tanto adaptativa como desadaptativa. Existen cuatro principios que definen el campo del desarrollo de la psicopatología: 1) interés en los problemas de conducta en la infancia además de las relaciones entre la psicopatología y el desarrollo normal y la socialización; 2) evaluación de los desórdenes de conducta en términos de la desviación de los patrones usuales de adaptación dentro de un periodo dado del desarrollo; 3) interés en los patrones de conducta infantil no patológica que pueden predecir riesgo de otros desórdenes; 4) interés en patrones de conducta que generalmente predicen desórdenes de comportamiento, pero que no se manifiestan en niños que cuentan con un conjunto de características particulares. La psicopatología del desarrollo funciona adecuadamente para explicar la agresividad. Los modelos explicativos generales de 43 la agresividad han fallado al intentar explicar las complicadas interacciones persona-ambiente que predisponen a algunos individuos a manifestar agresividad persistentemente (desde niños hasta la edad adulta). A continuación se presentan tres modelos explicativos con base en el desarrollo de la psicopatología descrito con anterioridad: a) procesos familiares coercitivos, b) modelo de la predisposición antisocial y el riesgo de conducta agresiva y, c) trayectorias múltiples del desarrollo de la conducta agresiva. La teoría de los procesos familiares coercitivos (Patterson et al., 1984) sostiene que las familias que tienen niños con conducta agresiva y/o antisocial, interactúan de tal forma que refuerzan la conducta negativa de los niños. La teoría se enfoca en el reforzamiento de la conducta agresiva y antisocial. La conducta negativa se refuerza cuando ésta sirve para escapar de algún estímulo aversivo o de alguna situación o tarea poco placentera. Por ejemplo, si un padre intenta imponer una orden que el niño encuentre desagradable, el niño se resistirá a la orden mediante conducta agresiva, desafiante o antisocial. Al enfrentar dicha conducta el padre es probable que abandone la orden que había dado al niño y éste finalmente escape de la tarea que le resulta desagradable. El éxito del niño al escapar 44 de la tarea (sin importar que este escape en realidad sea temporal y finalmente tenga que hacer la tarea que se le ordenó) aumenta la probabilidad de que el niño se resista otra vez a acatar las órdenes del mismo modo (conducta negativa). En la medida en la que el padre intente pedirle al niño que haga algo que no quiere, mucho más intensa será la respuesta negativa del niño. La conducta del niño se vuelve entonces tan intensa que el padre termina por darse por vencido. El niño aprende que la conducta negativa es exitosa. Del mismo modo un padre puede adquirir conductas agresivas o coercitivas hacia un niño. El padre puede tener éxito al intentar disciplinar a un niño desobediente mediante gritos, amenazas o agresión física. Si el niño obedece al padre, este es reforzado a evitar las situaciones que implican desobediencia del niño mediante el mismo método (gritos, amenazas y golpes). De este modo surge el ciclo de la coerción. Con el tiempo el ciclo puede hacerse más intenso y generalizarse a la escuela e incluso a la comunidad. El niño aprendió que la conducta agresiva y antisocial funciona para resolver problemas sociales. Esta teoría cuenta con datos de investigación que la apoyan (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992). En la teoría de los procesos familiares coercitivos, Patterson describe una clara ruptura en las prácticas parentales positivas. Los padres dejan de usar reglas en casa, no monitorean lo suficiente la 45 conducta de sus hijos, ni su paradero, no usan técnicas apropiadas de negociación y consistentemente aplican consecuencias que refuerzan la conducta negativa de los niños. Es así como la teoría de los procesos familiares coercitivos es importante para entender las variables del niño, los padres y la familia en general (ambiente) en la formación de conducta agresiva y antisocial. Otros modelos incluyen directamente la interacciónentre predisposiciones genéticas o biológicas y el medio ambiente. Tal es el caso del modelo de la predisposición antisocial y el riesgo de conducta agresiva. Este modelo inserta un constructo llamado “predisposición antisocial” el cual ayuda a explicar el desarrollo de la conducta antisocial en ciertos individuos. Los jóvenes con una gran predisposición antisocial tienden a tener más conductas agresivas físicas, con una edad de inicio muy temprana y persistir hasta la edad adulta. Se han definido algunas características de estos individuos con predisposición a la conducta antisocial, como la condición masculina, la impulsividad, el bajo cociente intelectual, la actividad motora elevada y la fuerza física (Farrington, 1995; Gotffredson & Hirschi, 1990). Estas diferencias individuales interactúan con el ambiente y con las situaciones que se presentan durante el desarrollo y derivan en la expresión de conducta antisocial. 46 La predisposición antisocial es resultado de múltiples aspectos del temperamento (genéticamente determinado) y de vulnerabilidades neurocognitivas que se transforman en conducta agresiva y antisocial por medio de la interacción con el ambiente. El papel de los factores genéticos es indirecto y los efectos de la herencia de los factores temperamentales y las habilidades neurocognitivas actúan como mediadores. Conforme los niños crecen la influencia de los factores genéticos es menor y la influencia de los factores ambientales cobra mayor importancia. Las variables clave en la predisposición antisocial son variables temperamentales, neurocognitivas, parentales y ambientales. La contribución de las variables neurocognitivas incluye altos niveles de impulsividad-hiperactividad y poca habilidad verbal. Las habilidades de comunicación mejor desarrolladas protegen contra el desarrollo de conducta agresiva (Lynam, Moffit & Stouthamer-Loeber, 1993). Los factores de los padres que influyen en la predisposición antisocial incluyen castigo, disciplina inconsistente, poco monitoreo en las actividades en la casa y el vecindario así como actitudes de los padres que no definen la conducta agresiva como algo que no se debe permitir en los hijos. Este enfoque de la predisposición antisocial engloba variables personales y ambientales, así como factores de riesgo y protectores 47 que ayudan a explicar las variaciones en la expresión de la conducta agresiva o antisocial con respecto a cada individuo. La agresividad no sólo es atribuible a ciertos factores que tienen un peso en su ocurrencia sino a experiencias de vida diversas que la van a tener como desenlace. Por lo que el tercer modelo se refiere a las trayectorias múltiples del desarrollo de la conducta agresiva. En este modelo se ilustran secuencias de desarrollo para el establecimiento final de conductas agresivas/antisociales realmente graves. Este enfoque contempla que las expresiones de conducta agresiva menos graves regularmente preceden a la conducta agresiva más grave. Es decir, que la conducta agresiva se exacerba a lo largo del ciclo vital. Propone tres diferentes vías para el desarrollo de la conducta agresiva: 1) conflicto con la autoridad, 2) vía encubierta y 3) vía manifiesta (Loeber, Wung, et al., 1993; Loeber & Hay, 1997; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1998). En una investigación, dividida en varios estudios, se trazó, durante 3 años, la secuencia de desarrollo de la conducta disruptiva, tanto prospectiva como retrospectiva, en una muestra de niños de primero, cuarto y séptimo grado de educación básica (Loeber, Wung, et al., 1993; Loeber & Hay, 1997). 48 El conflicto con la autoridad es el primero en aparecer. Esta vía comienza con la conducta de terquedad del niño y va escalando en intensidad hasta convertirse en conducta desafiante (hacer las cosas a su modo, desobedecer, etcétera). El estado final de esta trayectoria es la evitación de la autoridad con conductas como robos, huidas de casa y pasar la noche fuera de casa. Ésta se inicia en la adolescencia temprana. La investigación de Loeber y sus colaboradores reveló que la mitad de los niños que alcanzaron el estadio final habían empezado en el primer estadio de la secuencia, sólo un cuarto había iniciado directamente en el segundo estadio habiendo saltado el primero. Finalmente, sólo el 16% inició directamente en el tercero. Del total de los niños estudiados, el 11% completó la secuencia de conflicto de autoridad, 13% sólo llegó hasta el segundo estadio y el 16% se quedó en el primer estadio (conducta de terquedad) y no avanzó en la secuencia (Loeber, Wung, et al.,1993). De las tres trayectorias, ésta es la que se origina a una edad más temprana. Los niños que completan la secuencia del conflicto con la autoridad muestran conductas antisociales, pero finalmente la probabilidad de que presente delincuencia o algún otro tipo de conducta más grave es menor. El modelo explica una segunda trayectoria que describe la conducta encubierta. Estas conductas se refieren a actos ocultos y 49 furtivos que generalmente no muestran confrontación física con otros individuos. Empieza con conductas encubiertas menores como robos en tiendas y mentiras que se exacerban en un segundo estadio en vandalismo y piromanía. Finalmente, la conducta llega a ser tan grave que se presentan robos a casas, coches, venta de drogas, etcétera. Más de la mitad de los niños del estudio mostraron el primer estadio de esta secuencia. Muy pocos niños llegaron al segundo estadio sin pasar por el primero y todavía menos llegaron al tercero sin pasar por los dos anteriores. De entre los niños más pequeños, el 10% siguió la secuencia completa de la conducta encubierta, mientras que de los niños más grandes el 20% completó dicha secuencia. No obstante, entre el 22% y 33% de los niños completaron la secuencia en desorden. Las consecuencias de la trayectoria encubierta son aparentemente más graves que la trayectoria del conflicto con la autoridad (Loeber, Wung, et al.,1993). La tercera trayectoria del desarrollo de la conducta agresiva concierne a la conducta agresiva manifiesta, definida como la agresividad física directa contra otros individuos. El niño comienza presentando conductas menores como molestar a otros, acosar, etcétera. En el siguiente estadio ocurren las peleas ya sea individuales o como parte de una banda y finalmente se presentan manifestaciones más graves de violencia como atacar a otros, forzar a tener relaciones sexuales, 50 etcétera. Del mismo modo que la trayectoria encubierta, Loeber y colaboradores encontraron que más de la mitad de los niños iniciaron desde el primer estadio hasta completar la secuencia, fueron menos los niños cuya conducta agresiva comenzó directamente en el segundo estadio. En raros casos se observó conducta agresiva a partir del tercer estadio. En los niños más pequeños del estudio (primer año) se observó que casi el 74% de los que entraron a la secuencia de conducta manifiesta llegaron a todos los niveles de violencia. El 56% de los niños de cuarto grado y el 37% de los niños de séptimo progresaron hasta el estadio final (Loeber & Stouthamer-Loeber, 1998). El número de niños en la trayectoria de conducta manifiesta que llegaron hasta el estadio final superó al de los niños en la trayectoria del conflicto con la autoridad y de los de la conducta encubierta. Las trayectorias se yuxtaponen por lo que la mayoría de los niños que presentan conductas de una etapa de una trayectoria generalmente exhiben las de otra. Es decir, un niño puede presentar simultáneamente conductas de las diferentes trayectorias del modelo. La conducta de los niños que se clasifica en las tres trayectorias presenta mayor probabilidad de exacerbarse en actos violentos, delincuencia, etcétera. 51 El modelo de las trayectorias múltiples del desarrollo
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