Congruencia-en-el-manejo-de-infarto-agudo-al-miocardio-con-y-sin-elevacion-del-segmento-st-en-el-area-de-urgencias-del-H -G -Z -no -11

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

1/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO

CONGRUENCIA EN EL MANEJO DE INFARTO AGUDO AL
MIOCARDIO CON Y SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN EL
ÁREA DE URGENCIAS DEL H. G. Z. No. 11

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN:
MEDICINA DE URGENCIAS

PRESENTA:

DR. JAVIER MICHAEL GARCÍA ACOSTA

TUTOR
DR. EDMON NAYEN FERNÁNDEZ
ASESOR TECNICO
DR. ELADIO LÓPEZ DOMÍNGUEZ

XALAPA, ENRRIQUEZ, VER. FEBRERO 2016

https://de.wikipedia.org/wiki/Datei:IMSS.jpg
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DEDICATORIAS
Esta obra está dedicada a mi familia que es el motor que me impulsa y me alienta
en el día a día, para seguir adelante en la búsqueda de la superación personal y
profesional. Sin su apoyo, compresión y sobre todo sin el amor que me demuestran,
hubiera sido muy difícil culminar este camino que emprendí hace ya tres años.

Mamá y Papá, gracias por permitirme nacer, para conocerlos y disfrutar de este
maravilloso mundo donde he aprendido mucho. Madre sin ti muchas cosas no
podrían ser posibles.

Gracias Ximena “mi polillita bella”, por ser esa personita tan especial en mi vida que
me llena de alegría, me envuelve de amor sincero, me da paz y me hace más
humano día a día.

A mi esposa Judith Hueso, gracias por entenderme en el ámbito profesional y
comprender que el no estar físicamente juntos gran parte del tiempo, era por el bien
común de nuestra familia y por un logro personal.

Hermana y sobrinos ustedes son un aliciente extra que me da la vida, lo cual me
sirve para conseguir mis sueños.

Gracias Dios, por darme salud, vida, dedicación y amor por mis semejantes, para
poder llegar a la meta trazada.
3

A mi asesor de tesis el Dr. Edmon Nayen Fernández, con su apoyo, paciencia,
confianza y basto conocimiento, contribuyó en gran manera a que concluyera esta
obra.

A mi querido amigo, maestro de especialidad y asesor de tesis al Dr. Eladio López
Domínguez, quien con sus conocimientos, paciencia, dedicación y amor por nuestra
profesión, es el gran responsable de mi excelente formación como especialista en
medicina de urgencias.

A mis compañeros de especialidad, que ahora son mis amigos, juntos iniciamos un
proyecto, que llega a su culminación.

A los profesores auxiliares, especialistas y personal de enfermería. Cada uno de
ustedes me otorgó en los diversos servicios donde roté, su enseñanza, confianza y
respeto. Que permitió enriquecerme como profesional de la salud.

INDICE

PORTADA 1
DEDICATORIAS 2
ÍNDICE 4
TITULO DE TESIS 5
RESUMEN 6
INTRODUCCIÓN. 8
MATERIAL Y MÉTODO 18
RESULTADOS 19
DISCUSIÓN 27
CONCLUSIONES 29
BIBLIOGRAFÍA 30
ANEXOS 37

CONGRUENCIA EN EL MANEJO DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON Y
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN EL ÁREA DE URGENCIAS DEL
H. G. Z. No. 11

RESUMEN

Título. Congruencia en el manejo de Infarto Agudo al Miocardio con o sin elevación
del segmento ST en el área de urgencias del H.G.Z. No. 11

Objetivo General. Identificar la congruencia en el manejo del infarto agudo al
miocardio con o sin elevación del segmento ST en el área de urgencias del hospital
general de zona no. 11 de Xalapa, ver.

Objetivo Específico.
Identificar la edad, antigüedad laboral, categoría, sexo y turno del médico que
atiende al paciente con IAM con y sin elevación del segmento ST en el servicio de
urgencias del Hospital General de Zona No. 11 de Xalapa, Ver.
Identificar la oportunidad de la atención en el paciente con diagnóstico de IAM con
o sin elevación del segmento ST en el servicio de urgencias del Hospital General de
Zona 11 de Xalapa, Ver.
Identificar la edad, el género, factores de riesgo y el tratamiento habitual del paciente
con diagnóstico de IAM con y sin elevación del segmento ST en el servicio de
urgencias del Hospital General de Zona 11 de Xalapa, Ver.
Conocer el tipo de IAM (con elevación del segmento ST o sin elevación del
segmento ST), que se presenta con más frecuencia y sus complicaciones en el
servicio de urgencias del Hospital General de Zona No. 11 de Xalapa, Ver.

Tipo de Estudio. Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y comparativo

Material y método. Se realizará un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo
y comparativo donde se seleccionaran el 100% de los expedientes de pacientes
que ingresaron al servicio de urgencias del HGZ 11 de Xalapa, Ver., con diagnóstico
de infarto agudo al miocardio con o sin elevación del segmento ST durante el
periodo que comprende de enero a diciembre de 2013 de todos los turnos, en donde
se aplicara una lista de cotejo para evaluar la congruencia en el manejo de este
padecimiento , identificando también edad, antigüedad, categoría, sexo y turno del
médico de urgencias en la atención del paciente con infarto agudo al miocardio con
o sin elevación del segmento ST, así como también los datos del paciente. Una vez
obtenidos los datos se ingresaran de manera electrónica a una hoja de cálculo del
programa Excel de Microsoft Office. Se realizara el análisis estadístico utilizando
estadística descriptiva con tablas de frecuencias y proporciones, y las medidas de
asociación entre variables se realizará con Odds Ratio con intervalos de confianza
de 95%.

RESULTADOS. Se localizaron e ingresaron 80 expediente de pacientes con
diagnóstico de Infarto agudo al miocardio en el Hospital General de Zona no. 11 de
la ciudad de Xalapa Veracruz, durante el periodo de Enero a Diciembre de 2013. El
78.75% (n=63) presentaron Infarto agudo al miocardio (IAM) con elevación ST, y el
21.25% (n=17) presentaron IAM sin elevación ST; el 88.75% (n=76) presentó angor
y el 3.75% (n=3) no lo presentó. El promedio de edad de los paciente fue de 66.58
años, 52 pacientes (65%) fueron del sexo masculino y 28 (35%) del sexo femenino,
Se les otorgo manejo congruente a 65 de los pacientes (81.25%), y en el restante
18.75% (n=15) existieron deficiencias de la atención.
Conclusión. Es lamentable que en la época actual, ante una mayor disponibilidad
de recursos de diagnóstico y de tratamiento, además con la tecnología actual y una
mayor disponibilidad de las guías clínicas, sigue siendo precaria la atención para
pacientes con IAM con y sin elevación del segmento ST en el servicio de urgencias.
El error médico sea por negligencia, impericia o ignorancia sigue prevaleciendo en
la calidad de atención de nuestros pacientes.
8

INTRODUCCIÓN
El infarto agudo de miocardio está dado por unainterrupción del flujo coronario
durante un tiempo de 20 a 60 minutos que puede ocasionar un daño miocárdico
irreversible a través del fenómeno de frente de onda de necrosis que se inicia en el
subendocardio y se extiende al subepicardio durante un período comprendido de 6
horas. La mayor cantidad de necrosis del miocardio cardíaco ocurre en las primeras
3 horas, de tal forma que el tiempo para implementar una estrategia de reperfusión
efectiva que brinde mayor beneficio y mayor posibilidad de rescatar al músculo
cardíaco, será antes de este período de tiempo, una vez que se ha interrumpido el
flujo coronario.
El infarto agudo (IAM) se caracteriza por dolor torácico (típico o atípico) que es
sugestivo de isquemia o equivalente isquémico, (síncope, taquicardia ventricular,
edema agudo pulmonar, etcétera) ya sea que se presente en reposo o ejercicio
mayor de 20 minutos, asociado a disnea y actividad simpático-adrenérgica. En más
del 85% de los casos, el principal mecanismo fisiopatogénico es la ruptura de una
placa de ateroma asociada a inflamación, trombosis aguda, (aterotrombosis)
vasoconstricción y microembolización. La disminución abrupta del flujo coronario
condicionará micronecrosis o macronecrosis si no se activa la lisis endógena o se
establece un abordaje de reperfusión terapéutico efectivo. El Infarto agudo del
miocardio (IAM) se define en relaciones a características clínicas,
electrocardiográficas (EKG), bioquímicas y patológicas. La Organización Mundial de
la Salud sobre la base de estudios de prevalencia, definió al IAM mediante la
presencia de por lo menos dos de los siguientes criterios: 1) dolor torácico sugestivo
de isquemia típica o atípica, 2) elevación de marcadores de macronecrosis, 3)
cambios en el electrocardiograma (EKG) característicos con presencia de ondas Q
patológicas. (1,2)
El infarto agudo del miocardio representa la causa número uno de muerte a nivel
mundial, y en nuestro país no es la excepción, estimándose alrededor de 80,000
muertes al año por dicha causa. Por ello la Sociedad Mexicana de Cardiología
consideró imperativo la realización de las primeras guías sobre los lineamientos
9

actuales para el diagnóstico y tratamiento del infarto agudo del miocardio con
elevación del segmento ST (IMEST) y sin elevación del segmento ST (IMSEST),
con el objeto de proveer una herramienta práctica y útil para su implementación en
la práctica clínica diaria de todos aquellos médicos relacionados con la atención de
tales pacientes. (2)
A principios del tercer milenio, las enfermedades cardiovasculares son la primera
causa de muerte en el mundo En los países desarrollados lo fueron durante el siglo
XX y en ellos supusieron cerca de 50% de todas las muertes. La cardiopatía
isquémica por aterotrombosis coronaria es la forma más frecuente de enfermedad
cardiovascular después de los 30 años de edad, y es la principal causa de
mortalidad en mundo y en México. (3) Todos los síndromes coronarios agudos
(SICA) empiezan por una lesión endotelial, por lo general secundario a la ruptura de
una placa de ateroesclerótica, que permite la agregación plaquetaria y la formación
de un trombo, el cual puede ocluir más del 50% de la luz del vaso, produciéndose
isquemia miocárdica, hipoxia, acidosis e infarto. (4).
Datos epidemiológicos de México establecen a la cardiopatía isquémica como
primera causa de mortalidad en pacientes mayores de sesenta años, segunda
causa en la población en general, y contribuye aproximadamente al 10% de todas
las causas de mortalidad.(5) Su incremento durante los últimos años es el resultado
de un estado inflamatorio endotelial crónico inducido por un aumento en la ingesta
de macronutrientes, obesidad, tabaquismo y tensión psicológica como posibles
principales generadores de aterotrombosis. México tiene una de las tasas más altas
en diabetes mellitus y junto con la cardiopatía isquémica constituyen las dos
primeras causas de mortalidad. La mayor incidencia de mortalidad por enfermedad
coronaria se observa en grupos con alta productividad y en adultos mayores, con
un claro predominio del sexo masculino. Después de los 75 años se observa una
incidencia similar para ambos sexos. (3). Los SICA con o sin elevación del ST y la
muerte súbita en el mundo y en nuestro país son los responsables de alta
mortalidad. La historia natural del IAM con y sin elevación del segmento ST es difícil
de establecer debido a la frecuente incidencia del infarto silente, la frecuencia de la
10

muerte súbita prehospitalaria, y los distintos métodos y definiciones uti lizados para
el diagnóstico de esta enfermedad. En estudios poblacionales se ha observado, de
forma constante, que la tasa de mortalidad en pacientes con un diagnóstico
presumible de IAM o SICA durante el primer mes, es de un 50 %, y alrededor de la
mitad de estas muertes ocurren durante las primeras 2 horas (6). Esta elevada
mortalidad inicial no ha cambiado mucho en los últimos años, a diferencia de lo que
ha sucedido con la mortalidad hospitalaria (7); donde al contrario de la
prehospitalaria, se ha observado un marcado descenso. Antes de la introducción de
las Unidades de Cuidados Coronarios (UCI), en la década de los sesenta, la
mortalidad intrahospitalaria alcanzaba una media de un 25-30 %. En la revisión
sistemática de los estudios sobre mortalidad realizados en la era previa a la
reperfusión, de mediados de la década de los ochenta, se observó una mortalidad
intrahospitalaria de 16 %. Con el uso generalizado de las intervenciones coronarias
percutáneas (ICP), los agentes fibrinolíticos, el tratamiento antitrombótico y la
prevención secundaria, un diagnóstico rápido y la estratificación temprana del riesgo
en pacientes que se presentan con dolor torácico agudo son importantes para
identificar a los pacientes en quienes una intervención temprana puede mejorar su
pronóstico. (8)
El paciente con datos de IAM con y sin elevación del segmento ST, acudirá al área
de urgencias con datos clínicos como dolor precordial típico o atípico, asociado a
esfuerzos o en reposo, irradiaciones del dolor, disnea, sensación inminente de
muerte; ante los cuáles el médico de urgencias debe realizar una buena anamnesis
y exploración física que incluya los signos vitales, ya que son la herramienta
primordial para el clínico donde basará la toma de decisiones. Se debe conseguir
información sobre el inicio y evolución de los síntomas como localización del dolor,
intensidad, duración, factores que lo precipitan o alivian. Valorar hábitos personales
como factores asociados a la patología como es el tabaquismo, ingesta de alcohol,
adicción a drogas como cocaína, sexo masculino y edad de paciente. Se debe
investigar factores de riesgo como ateroesclerosis, antecedentes familiares de
SICA, tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, Diabetes
11

Mellitus. (4). Con los cuales se obtiene el riesgo coronario del paciente, que permitirá
actuar de forma oportuna y eficaz.
Ante la presencia de dolor precordial en el paciente que acude al área de urgencias,
debe practicársele de forma inmediata un electrocardiograma (EKG) de 12
derivaciones, que es una herramienta de primera mano de gran utilidad para el
diagnóstico de síndrome coronario agudo, taquiarritmias y pericarditis; para el
diagnóstico de los bloqueos cardiacos, con el fin de evaluar la acción y
contraindicación de ciertos fármacos y en el apoyo diagnóstico de alteraciones
electrolíticas entre otras. (9) El análisis de los marcadores bioquímicos en los
servicios de urgencias pueden determinar el riesgo de presentar un evento
coronario agudo (10), las troponinas T e I son los marcadores de mayor utilidad por
su alta sensibilidad y especificidad para detectar necrosis, las cuales se acercan a
97% si se obtienen entre la octava a décima segunda hora. Detectan lesiones detejido miocárdico menores a un gramo, como la producida por una placa
aterosclerótica rica en plaquetas que emboliza de forma distal. (11,12) En otros
estudios se demuestra que la troponina T es específica para el diagnóstico de IAM
incluso desde la segunda hora de iniciados los síntomas, es significativamente
sensible desde la sexta hora y puede descartarlo si resulta negativa a partir de la
quinta hora.(13,14). Sin embargo, su papel en la falla cardiaca descompensada es
incierto. (15). Además de las troponinas existen otros marcadores de los cuales los
más usados son la CK total y la CK-MB (CK: creatinquinasa), cuyos picos
alcanzados pueden llegar a ser 20 veces el límite superior normal (16) y se considera
que los valores de CK-MB tienen correlación significativa con las complicaciones
funcionales que se pueden presentar en un evento coronario, (17) por lo tanto
representan un valor diagnóstico y pronóstico importante en el síndrome coronario
agudo. Teniendo una anamnesis y exploración física correctas, una correlación
clínica con el EKG y con los marcadores bioquímicos como las troponinas, enzimas
cardiacas, se podrán tomar medidas diagnósticas y terapéuticas inmediatas y
confiables para el beneficio del paciente.
12

Tratamiento prehospitalario. Debido a que la mayoría de los pacientes fallecen por
un SICA antes de llegar a una sala de urgencias, a causa de un paro
cardiorespiratorio secundario a arritmias letales como taquicardia ventricular y
fibrilación ventricular, de haber personal de salud (paramédicos) capacitados para
saber cómo actuar ante un llamado de emergencia de pacientes con datos clínicos
de SICA; este debe de saber realizar maniobras de RCP básico, además de conocer
el funcionamiento y uso del desfibrilador ya que puede requerirse ante un caso de
arritmia letal. Se recomiendo ante sospecha de SICA administrar de forma inicial
160 a 325mg de ácido acetilsalicilico sin capa entérica vía oral y nitroglicerina a
dosis de 5 mg vía oral cada 5 minutos tres dosis, de no mejorar o empeorar
sintomatología se recomienda trasladar inmediatamente al paciente a urgencias. (18)
Tratamiento hospitalario. Al arribo del paciente al servicio de urgencias se debe
practicar un Interrogatorio dirigido (edad, factores de riesgo, antecedentes de infarto
o procedimientos de revascularización previos y tratamiento actual) Examen físico
completo que incluya signos vitales, toma de EKG, rayos X y exámenes de
laboratorio urgentes (troponinas, CPK, Cpk Mb, glucosa, biometría hemática
completa, creatinina y BNP). Estratificación de riesgo coronario (TIMI GRACE). Se
iniciará de forma inmediata monitorización continua de signos vitales, se instalará
acceso venoso, administrar oxigeno 3lts/min, ácido acetilsalicilico 150a 300 mg vía
oral, nitroglicerina 0.4mg a 0.8mg o nitrato de isosorbida 5mg sublingual, morfina o
sus derivados para manejo de dolor, iniciar betabloqueador si no está
contraindicado, control de TA en caso necesario con IECA o calcioantagonistas
preferentemente no dihidropiridínicos o dihidropiridinicos de liberación prolongada.
Indicar clopidogrel dosis inicial 300mg vía oral, continuar con 75 mg cada 24 hrs,
heparina no fraccionada 12ui/kg/hr hasta máximo 1000ui/hr., ajustando dosis en
función de TTP o administrar enoxaparina 1mg/kg/cada 12 hrs SC (en pacientes
con alto riesgo de sangrado ajustar dosis a 0.75mg/kg cada 12 hrs SC) o
fondaparinux 2.5mg SC cada 24 hrs. (G.C.) De estar indicado en el paciente, iniciar
reperfusión antes de 6 hrs de iniciada sintomatología de dolor; posteriormente
continuar con monitorización continua y medidas de soporte vital en el área de
cuidados intensivos o coronaria. (18)
13

Toda la evidencia actual establece a la reperfusión farmacológica o mecánica como
el tratamiento estándar del infarto con elevación del ST. Ambas alternativas son
excelentes cuando existe accesibilidad, se reducen tiempos de isquemia y se elige
al paciente apropiado. En México el Registro Nacional de Síndromes Coronarios
Agudos (RENASICA) establece a la terapia fibrinolítica (TF) como la reperfusión
más accesible. (19, 20)
Para evaluar el pronóstico de riesgo posterior a infarto agudo de miocardio y tomar
las mejores decisiones, se consideran varias fases según el momento y lugar en
que se manifestó (sitio del evento inicial, servicio de urgencias, fase intermedia
hospitalaria y alta hospitalaria). (21,22) La estimación del riesgo de muerte en las
primeras seis horas provee al clínico la mejor información para la toma de
decisiones, y en ella los antecedentes orientan el pronóstico de morbilidad y
mortalidad. Son importantes las variables socio demográficas (edad; género; raza,
tabaquismo), los estudios anatomopatológicos, de gabinete y laboratorio;
comorbilidades como diabetes e hipertensión, infartos previos, revascularizaciones
previas, la forma de manifestación, el tiempo de inicio, la hipotensión, taquicardia,
el tercer y cuarto ruidos cardiacos, la distensión yugular, los defectos septales
ventriculares, la disfunción mitral o rotura miocárdica, el edema pulmonar, choque
cardiogénico, la leucocitosis (>15,000), proteína C reactiva, las troponinas
cardiacas, los hallazgos electrocardiográficos, bloqueos de las ramas izquierda y
derecha, así como auriculoventriculares y las fibrilaciones auriculares (FA); la
angiografía coronaria temprana; (21) información sobre el uso de medicamentos
desde el ingreso del paciente, como aspirina, β-bloqueadores, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y agentes trombolíticos. (23,24)
Por lo citado previamente en este escrito, es muy importante que el médico adscrito
al área de urgencias en hospital, tenga presente en todo momento la aplicación de
la medicina en base a una congruencia clínica, diagnóstica y terapéutica, para lograr
una oportuna y eficiente atención para este tipo de pacientes que acuden al servicio,
para con ello mejorar la calidad de la atención e impactar de forma positiva en su
calidad de vida. En la actualidad en el proceso de evaluación integral de la calidad
14

de atención médica uno de los ejes principales es la evaluación de la congruencia
en el expediente clínico; la congruencia se considera como la concordancia que
existe entre el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, desde la
primera atención hasta la solución y/o control del problema médico que motivó la
atención. A partir de los trabajos de Avedis desde 1981 se inició la evaluación de
la calidad de la atención médica, con base en la teoría de sistemas, mediante el
análisis de la estructura disponible para otorgar la atención, el proceso mismo de la
atención y sus resultados. (25). En la evaluación de la calidad de la atención Avedis
(26) propone una categorización de: excelente, suficiente, insuficiente, no realizado
e inadecuada. Aunque no se cuenta con un instrumento específico para evaluar el
manejo de las complicaciones agudas de IRC. En 1998 la Coordinación de Atención
Médica de la Delegación 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con un
grupo médico normativo y operativo, elaboró guías de auto-evaluación, y consideró
aspectos de congruencia clínica, diagnóstica y terapéutica de las principales
entidades de morbilidad (DM, HAS) (27), aplicadas en la supervisión y bajo el criterio
de la jefatura de Departamento. Se tiene como antecedente de su uso en la UMF
No.94, en el año 2001, el reporte en jefaturas de 70% de congruencia en DM e HAS
con dichas guías; y en el diagnóstico de salud del mismo año se reporta una elevada
mortalidad por cardiopatía coronaria. (28).
Se han publicado pocos estudios actualmente que evalúen la congruencia de la
atención en el servicio de urgencias, no obstante se han realizado otros estudios en
diferentes partes del mundo que han evaluado la congruencia de la atención
médica,evidenciando deficiencias en la competencia medica que influyen
significativamente en la calidad de la atención que se otorga en los sistemas de
salud de los países y esto definitivamente ha contribuido a la creación de estrategias
educativas y de supervisión entre otras que incidan en la mejoría de dicha calidad
de la atención. (29, 30, 31, 32, 33)
En el 2003 se realizó en estudio donde se hace Correlación clínica vs radiológica
en esguinces cervicales secundarios a colisión automovilística y de acuerdo a los
resultados, se llegó a la conclusión que la radiografía lateral no es un indicador fiable
15

para el diagnóstico de esguince cervical, y que no existe correlación alguna con los
grados propuestos por el grupo de trabajo de Quebec, considerados actualmente
como el estándar de oro para la realización del diagnóstico en este tipo de lesiones.
(28)
En el 2004 otro estudio hace mención de la Incidencia y correlación Clínico
patológica de apendicitis. Se estudiaron 562 pacientes, 352 (63%) del sexo
masculino el promedio de edad de 10.4 años. El tiempo de evolución fue 34.6 horas
en promedio. 53% de los casos recibió tratamiento previo al diagnóstico. Los
síntomas frecuentes son dolor (98%), nausea (89%) y vomito (56%). La sensibilidad
para el dolor signo de 88%, McBurney 92% y Psoas 51%. Existió diferencia
significativa entre la cuenta de leucocitos para la fase de apendicitis (P=0.0009), el
coeficiente de asociación de 0.3. La correlación entre tiempo de evolución, fase de
apendicitis y grupo de edad fue diferente entre cada grupo. Las fases de apendicitis
no se ven influenciadas con el tratamiento previo al diagnóstico (chi cuadrada
P<0.9) pero si por el tiempo de evolución (chi cuadrada <0.0001). La relación del
tratamiento previo con el tiempo de evolución (horas) se observó que es mayor
cuando se recibe medicamento (t de student P<0.0001). Para el grado de
concordancia entre el la fase apendicular con el Diagnostico, histopatológico el
coeficiente kappa es de 0.2543. (29)
En 2006 se publica un estudio en el paciente diabético donde se encuentra
congruencia deficiente en el 92.8%, lo que nos habla de la poca relevancia que el
médico en nuestro país le da al requisitar el expediente clínico. (27).
En el 2007 se publicó un estudio en donde se evalúa la aptitud clínica en el manejo
de pacientes con insuficiencia renal crónica, y comparar los alcances de una
estrategia promotora de la participación con los de una estrategia tradicional en
residentes de primer año de medicina interna. Se notó una evolución de la aptitud
clínica después de una intervención educativa que promovía la participación. El tipo
de estrategia educativa fue determinante en el desarrollo de la aptitud clínica. (34)
16

Otra publicación en el 2008 evaluó la Competencia clínica de médicos de urgencias
en la atención de niños con exacerbación asmática, cuarenta médicos contestaron
el cuestionario y se obtuvo una mediana de 38.5% de aciertos. La edad, el tiempo
de ejercicio de la especialidad, la antigüedad en urgencias, la cantidad de cursos
recibidos, los artículos leídos sobre asma y el número de pacientes asmáticos
atendidos por semana no influyeron en el porcentaje de aciertos. Las variables que
influyeron en el grado de conocimiento fueron: ser pediatra (38.5% de aciertos vs
23.1% en otras especialidades, p=0.035) y laborar en el turno nocturno (50 vs 30.8%
en otros turnos, p=0.031). El análisis de regresión lineal múltiple comprobó la
influencia de estas dos últimas variables sobre el porcentaje de aciertos. (35)
En el 2010 se realizó un estudio que hace mención de Evaluación clínica y
diagnóstica en pacientes con cistitis intersticial. Los síntomas motivo de consulta
fueron: frecuencia (100%), nicturia (94.4%), urgencia (72.2%), dolor (66.6%),
urgencia incontinencia (16.7%). El diagnóstico endoscópico encontró lesiones
hemorrágicas glomerulares en 10 pacientes (55%) y úlceras de Hunner en 8
pacientes (44.5%). La calidad de vida se evaluó con los índices de los síntomas de
cistitis intersticial (ICSI) y del problema de cistitis intersticial (ICPI), el resultado fue
un alto grado de afectación con promedio de 16.7 ± 2.9 y 15 ± 2, p < 0.001. (36).
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la
atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos en materia de salud. Destaca por su importancia, el ordenamiento dirigido
a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que
contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional
y la solución de los problemas de salud del paciente, involucrando acciones
preventivas, curativas y de rehabilitación. Que se constituye como una herramienta
de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional
de Salud. Teniendo como base las propuestas que emanan del Programa de
Reforma del Sector Salud 1995 – 2000 en materia de mejora de la calidad de la
atención. Se han producido diversos instrumentos que pretenden facilitar la
operación en los Servicios de Salud. De esta manera surgieron los Comités Técnico
17

Médicos Hospitalarios como órganos de apoyo, cuya misión es contribuir a mejorar
el desarrollo de los servicios mediante acciones que favorezcan la operación. Su
propósito fundamental es analizar los diversos aspectos de la atención médica que
se otorga en la unidad y verificar el cumplimiento de los criterios, procedimientos y
normas establecidas, se ha diseñado un formato, que facilita un reporte integrador
del funcionamiento de los Comités, identificando los problemas y avance en su
seguimiento.
En los últimos años han ocurrido muchos avances en la epidemiología,
fisiopatología y tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria aguda (SICA)
que han impactado en las guías de manejo y el pronóstico de estos pacientes, por
lo que es necesario que los médicos adscritos en los servicios de urgencias tengan
una permanente actualización, lo cual contribuirá a un mejor pronóstico en la
sobrevida de los pacientes.
En la actualidad existe un incremento en la aparición de eventos vasculares agudos
del tipo IAM con y sin elevación del segmento ST y de sus complicaciones,
favoreciendo la mortalidad en las poblaciones cada vez más jóvenes; situación que
ha sido propiciada por los cambios en los estilos de vida actuales. Es por ello que
el médico de urgencias debe estar preparado para identificar esta complicación
aguda en su zona de adscripción. Por esta razón el objetivo de este estudio es
identificar la congruencia en el manejo del IAM con y sin elevación del segmento ST
en el servicio de urgencias del H.G.Z. No. 11 de Xalapa, Veracruz.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y comparativo, donde
se seleccionaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de Infarto agudo del
miocardio con y sin elevación del segmento ST, que fueron atendidos en el servicio
de urgencias del Hospital General de Zona número 11 de la ciudad de Xalapa
Veracruz durante el periodo de Enero a Diciembre del año 2013, registrado con
número: R-2014-3007-6 en el comité local de investigación 3007 del Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Se identificaron en los expedientes variables del paciente como edad, género,
enfermedades crónicas concomitantes, tiempo de estancia en el servicio de
urgencias, resultados de estudios y datos clínicos obtenidos durante la atención
médica; también se identificaron variables del médico que recibió y dio atención a
los pacientes como edad, genero, especialidad del médico, turno y antigüedad
laboral.
Se evaluó la congruencia en el manejo de cada paciente localizando los datos en
los expedientes clínicos, conforme a la normatividad vigente en las guíasde práctica
clínica y en las Normas Oficiales Mexicanas, creando una lista de cotejo donde se
toma en cuenta tanto la asertividad de los tratamientos realizados como la
oportunidad de cada acción identificada en el paciente con diagnóstico de Infarto
Agudo al Miocardio con y sin elevación del segmento ST.
Una vez obtenidos los datos se ingresaron de manera electrónica a una hoja de
cálculo del programa Excel de Microsoft Office. Se realizó el análisis estadístico
utilizando estadística descriptiva con tablas de frecuencias y proporciones, se utilizó
prueba t de student para comparar las variables de razón y las medidas de
asociación entre variables con estadística descriptiva, X2 y Odds Ratio con
Intervalos de Confianza de 95%.

RESULTADOS
Se localizaron e ingresaron 80 expediente de pacientes con diagnóstico de Infarto
agudo al miocardio en el Hospital General de Zona no. 11 de la ciudad de Xalapa
Veracruz, durante el periodo de Enero a Diciembre de 2013. El 78.75% (n=63)
presentaron Infarto agudo al miocardio (IAM) con elevación ST, y el 21.25% (n=17)
presentaron IAM sin elevación ST; el 88.75% (n=76) presentó ángor y el 3.75%
(n=3) no lo presentó. (Tabla 1)

Tabla 1.- Variables generales del grupo de pacientes
VARIABLES n %
GENERO
MASCULINO 52 65
FEMENINO 28 35
SEGMENTO ST
CON ELEVACION 63 78.75
SIN ELEVACION 17 21.25
ANGOR
PRESENTE 76 88.75
AUSENTE 3 3.75
EVALUACION DEL MANEJO
CONGRUENTE 65 81.25
INCONGRUENTE 15 18.75
ENFERMEDADES
CONCOMITANTES
DIABETES MELLITUS 66 82.56
HIPERTENSION ARTERIAL 65 81.25
CARDIOPATIA 20 25
LOCALIZACION DEL INFARTO
IAM ANTERIOR 16 20
ANTEROSEPTAL 10 12.5
INFERIOR 35 43.75
LATERAL ALTO 8 10
LATERAL BAJO 5 6.25
SEPTAL 5 6.25
POSTEROINFERIOR 1 1.25
TENSION ARTERIAL
SISTOLICA ≥ 140 mm/Hg 68 85
DIASTOLICA ≥ 90 mm/Hg 65 81.25

El promedio de edad de los paciente fue de 66.58 años, 52 pacientes (65%) fueron
del sexo masculino y 28 (35%) del sexo femenino (Figura 1), el promedio de estancia
en urgencias fue de 6 horas 39 minutos, 66 pacientes (82.5%) tenían como
enfermedad concomitante Diabetes Mellitus tipo 2, 65 (81.25%) tenían Hipertensión
Arterial y 20 (25%) ya presentaban cardiopatía previa; a su ingreso a urgencias el
85% de los pacientes (n=68) presentaban TA sistólica de 140 mmHg o más, y el
81.25% (n=65) presentaron diastólicas de 90 mmHg o más. (Tabla 1)

MASCULINO
65%
FEMENINO
35%
Figura 1. Genero de pacientes con IAM
21

En cuanto a los datos electrocardiográficos, 16 pacientes (20%) resultaron con IAM
de localización anterior, 10 (12.5%) anteroseptal, 35 (43.75%) de localización
inferior, 8 (10%) lateral alto, 5 (6.25%) lateral bajo, 5 (6.25%) septales y 1 (1.25%)
postero-inferior. (Figura 2)

IAM
ANTERIOR
20%
ANTEROSEPTAL
13%
INFERIOR
44%
LATERAL
ALTO
10%
LATERAL
BAJO
6%
SEPTAL
6%
POSTEROINFERIOR
1%
Figura 2. Localización del Infarto
22

Se les otorgo manejo congruente a 65 de los pacientes (81.25%), y en el restante
18.75% (n=15) existieron deficiencias de la atención. (Figura 3)

Los principales motivos de incongruencia fueron: error de diagnóstico al ingreso en
el 47% (n=7), inoportunidad en la revaloración médica en el 40% (n=6) e
inoportunidad en la solicitud de estudios en el 13% (n=2). (Figura 4)

MANEJO CONGRUENTE
81%
MANEJO
INCONGRUENTE
19%
Figura 3. Congruencia en el manejo
ERROR DE
DIAGNOSTICO AL
INGRESO…
INOPORTUNIDAD EN LA
SOLICITUD DE ESTUDIOS
13%
INOPORTUNIDAD EN
LA REVALORACION
MEDICA
40%
Figura 4. Motivos de manejo incongrue nte
23

En cuanto a los médicos tratantes resultaron 14 en total quienes realizaron la
primera atención a los 80 pacientes ingresados, clasificándolos con un número
progresivo para respetar la confidencialidad, evaluando los manejos según la
congruencia detectada, encontrando que 5 médicos (35.71%) solo otorgaron
manejos congruentes, y que el medico numero 9 otorgo manejo incongruente al
45.45% de los pacientes que atendió. (Figura 5)

Al buscar identificar asociación significativa del manejo incongruente con las
variables estudiadas de los pacientes, se encontró asociación estadísticamente
significativa de manejo incongruente con las cifras de tensión arterial sistólica
menores a 140 mmHg con OR: 4.14 (1.09-15.65) p=0.0283, también con cifras de
tensión arterial diastólica menor de 90 mmHg con OR: 3.68 (1.06-12.58) p=0.0327,
0 2 4 6 8 10 12
MEDICO 1
MEDICO 2
MEDICO 3
MEDICO 4
MEDICO 5
MEDICO 6
MEDICO 7
MEDICO 8
MEDICO 9
MEDICO 10
MEDICO 11
MEDICO 12
MEDICO 13
MEDICO 14
1
2
10
7
3
3
3
4
6
8
6
3
4
5
0
1
0
1
2
0
0
1
5
1
2
0
1
1
Figura 5. Congruencia del manejo por Médico
tratante
MANEJO CONGRUENTE MANEJO INCONGRUENTE
24

así mismo también se asoció a resultados de estudios de CPK MB iguales o
menores a 25, con OR: 4.91 (1.25-19.21) p=0.0151, y también el manejo
incongruente se asoció a pacientes que como enfermedad concomitante
únicamente tenían Diabetes Mellitus 2, con OR: 4.36 (1.00-18.85) p=0.0372. (Tabla
2)
Tabla 2. Variables del paciente
VARIABLES DEL PACIENTE
MANEJO DEL PACIENTE
CON IAM
OR (IC) P
INCONGRUENTE
(n=15)
CONGRUENTE
(n=65)
EDAD
≥ 56 AÑOS 5 14
1.82 (0.53-6.20) 0.3362
≤ 55 AÑOS 10 51
GENERO
FEMENINO 7 21
1.83 (0.58-5.73) 0.2963
MASCULINO 8 44
TIEMPO DE
ESTANCIA
> 6 HRS 5 15
1.68 (0.49-5.63) 0.4112
≤ 6 HRS 10 50
T/A SISTOLICA
< 140 mm/Hg 5 7
4.14 (1.09-15.65) 0.0283
≥ 140 mm/Hg 10 58
T/A DIASTOLICA
< 90 mm/Hg 6 10
3.68 (1.06-12.58) 0.0327
≥ 90 mm/Hg 9 55
GLUCOSA AL
INGRESO
≥ 200 mg/dl 8 26
1.71 (0.55-5.30) 0.3494
≤ 199 mg/dl 7 39
LOCALIZACION
DE IAM
CARA INFERIOR 6 29
0.82 (0.26-2.59) 0.7463
OTROS 9 36
ELEVACION ST
SIN ELEVACION 3 14
0.91 (0.22-3.68) 0.8961
CON ELEVACION 12 51
CPK MB
≤ 25 5 6
4.91 (1.25-19.21) 0.0151
> 25 10 59
ENFERMEDADES
CRONICAS
SOLO DM 2 4 5
4.36 (1.00-18.85) 0.0372
OTRAS 11 60

En cuanto a las variables con relación al médico tratante se encontró asociación
significativa de manejo incongruente con edades del médico igual o menor a 39
años, con OR: 3.68 (1.06-12.58) p=0.0327, también con antigüedad igual o menor
a 5 años con OR: 3.68 (1.06-12.58) p=0.0327, así mismo con el turno nocturno: OR:
5.04 (1.53-16.63) p=0.0052, y con el médico número 9 con OR: 4.91 (1.25-19.21)
p=0.0151. (Tabla 3)

Tabla 3. Variables del médico que atiende
FACTORES DEL MEDICO
MANEJO DEL PACIENTE CON
IAM
OR (IC) P INCONGRUENTE
(n=15)
CONGRUENTE
(n=65)
EDAD
≤ 39 AÑOS 6 10
3.68 (1.06-12.58) 0.0327
≥ 40 AÑOS 9 55
GENERO
MASCULINO 12 56
0.64 (0.15-2.73) 0.5499
FEMENINO 3 9
ANTIGÜEDAD
≤ 5 AÑOS 6 10
3.68 (1.06-12.58) 0.0327
> 5 AÑOS 9 55
ESPECIALIDAD
MED. GENERAL 7 17
2.47 (0.77-7.84) 0.1204
OTROS 8 48
TURNO
NOCTURNO 8 12
5.04 (1.53-16.63) 0.0052
OTROS 7 53
MEDICO
TRATANTE
MED. No. 9 5 6
4.91 (1.25-19.21) 0.0151
OTROS 10 59

En cuanto a los resultados de estudios de laboratorio de los 2 grupos de estudio
solo se encontró diferencias significativas entre los resultados de CPK MB con los
resultados con cifras menores en el grupo con manejo incongruente. (Tabla 4)

Tabla 4. Resultados de estudios
ESTUDIO DE LABORATORIO
MANEJO
P* INCONGRUENTE CONGRUENTE
PROMEDIO (n=15) PROMEDIO (n=65)
GLUCOSA 216.9 195.5 N/S
UREA 47.7 55 N/S
CREATININA 1.2 1.2 N/S
SODIO 140.9 141.1 N/S
POTASIO 4.03 4.1 N/S
HEMOGLOBINA 14.1 13.4 N/S
HEMATOCRITO 41.4 39.6 N/S
TIEMPO DE PROTROMBINA 14.9 17.7 N/S
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA 29.3 29.3 N/S
CREATINFOSFOQUINASA 195 256.3 N/S
CK MB 36.64 50.55 0.049
*Prueba t no pareada

DISCUSIÓN
En México, en el Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA
II) (20), los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST(SICA-
SEST) se presentó en 43.7% de los ingresos hospitalarios. Recientemente se
publicó el primer Registro de Síndrome Coronario Agudo en el IMSS (RENASCA
IMSS) (37), con la participación de hospitales de tercer nivel de atención, en el 69%
se detectó Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (IAM_CEST), por ser
hospitales de concentración y solo 31% con SICA SEST; en nuestro estudio la
incidencia fue menor, solo presentándose en el 21.25% el IAM sin elevación de ST
lo que seguramente tiene que ver con el tamaño de muestra que solo se limita a lo
ocurrido en un Hospital General de Zona durante un año. Así mismo la edad
promedio en el paciente con IAM de nuestro estudio resulta de 66.5 años, lo que es
un poco mayor a lo publicado en bibliografía en nuestro país (20), donde la media es
de 62 ± 12.0 años, por otro lado igual a lo publicado existe predominio en el género
masculino (19).
En cuanto a las enfermedades concomitantes la prevalencia en nuestro estudio es
mayor que en lo publicado (38,39), seguramente porque la mayoría de nuestros
pacientes coadyuvan las 2 principales enfermedades crónicas al mismo tiempo
como lo son Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial, presentándose en el 65%
(n=52) de los pacientes ingresados al estudio ambas patologías concomitantes.
Igual a lo reportado en la bibliografía las localizaciones del infarto agudo del
miocardio predominan en las caras inferior y anterior (40)
En cuanto a la evaluación del manejo de los pacientes, se encontró congruencia en
el 81.25% de los pacientes, lo que habla de un grave riesgo de un 18.75% en la
atención médica para este tipo de pacientes, sin embargo en el análisis profundo se
encontró que la mayor parte del grupo de pacientes con manejo incongruente
(33.33%) fue causa del mismo médico, lo que se convierte en una área de
oportunidad para mejorar la calidad de la atención para estos pacientes en el
Hospital tan solo al capacitar al médico implicado, por otro lado igual a lo anterior,
28

predominan edades y antigüedades laborales menores con el manejo incongruente,
situación que se vuelve predecible con la sola revisión de casos en la supervisión
clínica por los jefes de departamentos en las unidades de atención, y fácilmente
mejorables con la capacitación adecuada. El turno nocturno, como se sabe es el
más frecuente en este tipo de eventos, y en nuestro estudio resalta como el turno
con mayor prevalencia de manejo incongruente seguramente porque el único
medico con mayor incongruencia pertenece a ese turno.
En el análisis de estudios de laboratorio que se asociaron a manejo incongruente
se encontró a la CPK MB, la cual se encontró diferencias estadísticamente
significativas con cifras más bajas en los pacientes manejados con incongruencia
que en los manejados congruentemente, y al buscar asociación significativa se
encontró que cuando los pacientes reportaban cifras iguales o menores a 25
presentaban un riesgo casi 5 veces mayor (OR:4.91) de recibir un manejo
incongruente, seguramente porque los resultados iniciales dentro de límites
normales distraían la atención oportuna de estos pacientes en el momento de la
atención médica.
Por último se identificaron básicamente 3 tipos de motivos de incongruencia en el
manejo del paciente con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio, que fueron: 1.-
Error de diagnóstico al ingreso, donde el cuadro fue enmascarado en la mayoría de
las ocasiones por agudización de las enfermedades crónicas como cetoacidosis,
crisis hipertensiva o patología de mama; 2.- Inoportunidad en la revaloración
médica, donde el medico no evaluó criterios de reperfusión post-trombólisis y dejo
pasar el tiempo de ventana sin valorar resultados de estudios de laboratorio que ya
se tenían y 3.- Inoportunidad en la solicitud de estudios, donde el medico omitió la
solicitud de estudios de laboratorio y electrocardiograma con oportunidad;
prácticamente todas atribuidas a la actitud y aptitud médica, lo que deja de lado la
estructura y actuación de los servicios de apoyo a la actividad médica en esta
ocasión.

CONCLUSIONES
Ante la alta prevalencia de enfermedades crónico degenerativas que tienen como
principales complicaciones las cardiocirculatorias, y ante la alta letalidad que
representa de entre ellas el Infarto agudo del miocardio, es prioritario que el médico
de urgencias tenga suficiente preparación técnico-medica-practica, así como ética
y humana, pero sobre todo se encuentre alerta ante la presentación atípica en estos
pacientes de afecciones graves cardiocirculatorias enmascaradas en cuadros
agudos de sus padecimientos crónicos de base como la hiperglucemia,
hipoglucemia, crisis hipertensivas, etc.
Es lamentable que en la época actual, ante una mayor disponibilidad de recursos
de diagnóstico y de tratamiento, además con la tecnología actual una mayor
disponibilidad de las guías clínicas establecidas para el diagnóstico y tratamiento
oportuno de patologías tan letales como esta, al momento de la evaluación, sigue
resultando precaria la atención, y el error médico sea por negligencia, impericia o
ignorancia sigue prevaleciendo en la calidad de atención de nuestros pacientes.
En estos momentos la saturación en la atención medica junto con las implicaciones
económicas que ello implica, han distraído a los jefes de servicio de la actividad de
supervisión y detección de áreas de oportunidad en la atención médica, es por ello
que este tipo de estudios continua siendo una herramienta importante para la mejora
de la calidad de la atención en los hospitales de nuestro país.

BIBLIOGRAFIA

1. Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del miocardio con elevación
del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Mexicana de Cardiología
y Asociación Nacional de Cardiólogos de México. Vol. 76 Supl. 3/Julio-
Septiembre 2006:S3, 12-120

2. Secretaría de Salud (México) Causas de mortalidad en México 2001.
Estadísticas de mortalidad. http://www.ssa.gob.mex

3. Hasai D, Begar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt Ak, Boersma E, et al: A
prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of
patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean
basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes. (Euro Heart
Survey ACS). Euro Heart J 2002; 15: 1190-1201.

4. Marx J. A., Hockberger R. S., Walls R. M.; Rosen Medicina de Urgencias.
Edición; quinta. Madrid España, 2204. Pag. 1013,1014.

5. Garcia-Castillo A, Jerjes-Sanchez C, Martínez BP, Azpiri-Lopez JR, Autrey
CA, Martinez SC, Ramos CMA, Llamas G, Martínez SJ: Renasica II. A
Mexican registry of acute coronary syndromes. Archivos de Cardiología
Mexico 2005; 75: S18-S30.

6. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated
percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction:
quantitative review of randomized trials. Lancet. 2006; 367(9510):579-88.
http://www.ssa.gob.mex/
31

7. Goldberg RJ, Glatfelter K, Burbank-Schmidt E, Lessard D, Gore JM. Trends
in community mortality due to coronary heart disease. Am Heart J. 2006;
151(2):501-507.

8. Le May MR, So DY, Dionne R, Glover CA, Froeschl MP, Wells GA, et al. A
citywide protocol for primary PCI in ST segment elevation myocardial
infarction. N Engl J Med. 2008; 358(3):231-40.

9. López-Ramírez JH. La alegría de leer el electrocardiograma. 2a ed. Bogotá:
Médica Celsus; 2006.

10. Svensson L, Axelsson C, Nordlander R, Herlitz J. Prognostic value of
biochemical markers, 12 lead ECG and patient characteristics amongst
patients calling for an ambulance due to a suspected acute coronary
syndrome. J Intern Med 2004; 255: 469–477.

11. Beltrán J, Beltrán R, Bohórquez R, Diez J, García C, García M, et al. Guías
colombianas de cardiología. Síndrome coronario agudo con elevación delST,
(infarto agudo del miocardio con elevación del ST). Rev. Col Cardiol 2010;
17(3): 121-276.

12. Beltrán J, Beltrán R, Caicedo V, García M, García E, Gómez E, et al. Guías
colombianas de cardiología. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
(Angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST). Rev.
Col Cardiol 2008; 15(3): 132-231.
32

13. Ramos-Corrales MA, Sánchez-Barriga JJ, Basave-Rojas MN, Rangel-
Abundis A, Medécigo-Micete MJ, Rodriguez-Solis S, et al. Prueba de
troponina T cardiaca en el diagnóstico temprano del infarto agudo del
miocardio. Rev Mex Cardiol 2003; 14(3): 81-85.

14. Lim W, Qushmaq I, Cook D, Crowther M, Heels Ansdell D, Devereaux PJ, et
al. Elevated troponina and myocardial infarction in the intensive care unit:
study. Crit care. 2005; 9: R636-R644

15. Peacock WF, De Marco T, Fonarow G, Diercks D, Wynne J, Apple F, et al.
Cardiac Troponin and Outcome in Acute Heart Failure. N Engl J Med 2008;
358(20): 2117-2126.

16. Borrayo-Sánchez G, Sosa-Jarero F, Borja0-Terán B, Isordia-Sala I, Argüero-
Sánchez R. Determinación cualitativa de marcadores de necrosis miocárdica
desde la fase pre hospitalaria del síndrome coronario agudo. Cir Ciruj 2006;
74: 231-235.

17. Turer AT, Mahaffey K, Gallup D, Weaver WD, Christenson RH, Every TR, et
al. Enzymes estimates of infarct size correlate with functional and clinical
outcomes in the setting of ST- segment elevation myocardial infarction. Curr
Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6(1): 12.

18. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Manejo de Angina
inestable/Diagnóstico, estratificación y tratamiento de síndrome coronario
33

agudo sin elevación del segmento ST. Instituto Mexicano del Seguro Social:
2011

19. Lupi E, Grupo cooperativo RENASICA. El Registro Nacional de los
Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos. Sociedad Mexicana de
Cardiología. Arch Cardiol Mex 2002;72:S45-S64

20. García-Castillo A, Jerjes-Sánchez C, Martínez-Bermúdez P, Et al Registro
Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos RENASICA II. Por los
Investigadores del Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos II§
Archivos de Cardiología de México 2005;75(S1):S6-S19

21. Puri S, Razek H, Chaitman B. Risk stratification. In: Cannon CP, editor.
Contemporary cardiology. Management of acute coronary syndromes. 2nd
ed. New Jersey: Humana Press, 2005; pp: 425-55.

22. López-Resendis J, Montiel-Estrada MDV, Licona-Quezada R. Triage en el
servicio de urgencias. Med Int Mex 2006; 22:310-8.

23. Normand S, Glickman M, Sharma R, et al. Using admission characteristics to
predict short-term mortality from myocardial infarction in elderly patients.
Results from the Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1996;
275(17):1322-8.

24. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al. Predictors of 30-day mortality in the era
of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international
34

trial of 41,021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation 1995; 91(6):1659-
68.

25. Héctor Gerardo Aguirre-Gas, Sistema ISO 9000 o evaluación de la calidad
de la atención médica, Cirugía y Cirujanos, Volumen 76, No. 2, Marzo-Abril
2008:187-196.

26. Aguirre GH, calidad de atención secretaria general de la conferencia
interamericana de seguridad social 1993; 21-34, 121-135.

27. Saldaña Cedillo mm, bautista Samperio L, congruencia clínico, diagnostica y
terapéutica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y síndrome de
resistencia a la insulina, comisión de educación y atención medica, guías
diagnostico terapéuticas para el médico familiar. Instituto mexicano del
seguro social 1993; 21-34,121-135.20

28. Cesáreo Trueba Davalillo, Daniel Alcázar de la Torre, José M. Villazón,
Correlación clínica vs radiológica en esguinces cervicales secundarios a
colisión automovilística, hospital español de México, Acta Ortopédica
Mexicana 2005; 19(5): Sep.-Oct.: 221-224.

29. Marcela Macías-Magadan, Andrés Cordero-Olivares, Ignacio Fonseca;
Apendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica Experiencia de 5 años,
hospital infantil del estado de sonora, Revista Mexicana de Cirugía
Pediátrica, Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009.

30. Luisa Isabel Mortera Sánchez, Juventino Barrera Monit, Teresa Benavides
Caballero, Myriam Insfrán Sánchez; Comparación de dos estrategias
educativas en relación con la Insuficiencia renal crónica, Medicina Interna de
México Volumen 23, Núm. 1, enero-febrero, 2007.

31. Jesús Arturo Zavala Arenas, María Elena Y Furuya, Mario H. Vargas,
Competencia clínica de médicos de urgencias en la atención de niños con
exacerbación asmática, Revista Alergia México 2008; 55(4):139-47.

32. Óscar Flores-Carreras, María Isabel González-Ruiz, Claudia J Martínez-
Espinoza, Sergio Alberto Calderón-Lara; Evaluación clínica y diagnóstica en
pacientes con cistitis intersticial, Ginecol Obstet Mex 2010; 78(5):275-280.

33. Bazan-Riveron GE, Osorio-Guzman M. Impacto del asma infantil en familias
mexicanas: dos instrumentos para su evaluación. UNAM. Revista electrónica
de Psicología Iztacala. 14, (4), 2011).

34. Luisa Isabel Mortera Sánchez, Juventino Barrera Monit, Teresa Benavides
Caballero, Myriam Insfrán Sánchez; Comparación de dos estrategias
educativas en relación con la Insuficiencia renal crónica, Medicina Interna de
México Volumen 23, Núm. 1, enero-febrero, 2007.

35. Jesús Arturo Zavala Arenas, María Elena Y Furuya, Mario H. Vargas,
Competencia clínica de médicos de urgencias en la atención de niños con
exacerbación asmática, Revista Alergia México 2008; 55(4):139-47.

36. Óscar Flores-Carreras, María Isabel González-Ruiz, Claudia J Martínez-
Espinoza, Sergio Alberto Calderón-Lara; Evaluación clínica y diagnóstica en
pacientes con cistitis intersticial, Ginecol Obstet Mex 2010; 78(5):275-280.

37. Borrayo SG, Madrid-Miller A, Arriaga-Nava R, et al. Riesgo estratificado de
los síndromes coronarios agudos. Resultados del primer RENASCA. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc 2010;48(3):259-264

38. Esmatjes E. Vidal J. Repercusión cardíaca de la diabetes mellitus. Revista
española de cardiología. Vol. 51, núm. 8, agosto 1998. 661-670.

39. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler WB, Rich MW,
et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation acute
myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals
from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in
collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007; 115:
2570-2589.

40. Morillas PJ, et al. Infarto agudo de miocardio en pacientes menores de 45
año Rev Esp Cardiol 2002;55(11):1124-31 s.

ANEXO I

CONGRUENCIA EN EL MANEJO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON
Y SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
H.G.Z. No. 11 XALAPA, VER. SERVICIO DE URGENCIAS.

No. ________

Médico que atendió Matricula Edad Antigüedad Categoría Sexo turno

Nombre del paciente No. De afiliación Edad Fecha
Hora de
ingreso.- Sexo
Hrs.
Estancia

Enfermedades coexistentes DM HTA
Cardiopatías:

Otras:
NOTA DE
INGRESO
FECHA HORA GLUC. CAPILAR TA FC FR TEMP

DATOS CLINICOS

Resultados de
laboratorio
CPK-MB:______
Troponinas:_____
Glucosa:_____
Urea:_____
Creatinina:_____
ES: Na:_____
K:_____
BH: Hb:_____
Hto:_____
TP:_____
TpT:_____

OTROS:

Resultado
s de
Gabinete

EKG

ANEXO 2

CONGRUENCIA EN EL MANEJO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON
Y SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
H.G.Z. No. 11 XALAPA, VER. SERVICIO DE
URGENCIAS.
No. ________INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACION
ST
SIN ELEVACION
ST

ANGOR SI NO
CONGRUENCIA EN EL
MANEJO
SI NO

MOTIVO DE
INCONGRUENCIA

OPORTUNIDAD DE LA
ATENCION
SI NO

MOTIVO DE LA
INOPORTUNIDAD

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Material y Método
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Anexos