Control-de-calidad-del-informe-de-patologa-en-carcinoma-de-recto

Vista previa del material en texto

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
ANATOMOPATOLOGO 
 
 
TITULO 
CONTROL DE CALIDAD DEL INFORME DE PATOLOGÍA EN CARCINOMA DE RECTO 
 
 
 
PRESENTA 
CLAUDIA HAYDEE SARAÍ CARO SÁNCHEZ 
 
 
ASESOR DE TESIS 
EDGARDO FRANCISCO REYES GUTIÉRREZ 
Investigador en Ciencias Médicas 
 
 
DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
AUTORIZACIÓN 
 
 
ASESOR DE TESIS 
 
DR. EDGARDO FRANCISCO REYES GUTIÉRREZ 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
DR. ARTURO ÁNGELES ÁNGELES 
 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
DR. LUIS FEDERICO USCANGA DOMÍNGUEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
A mi maestro y tutor el Dr. Edgardo Reyes Gutiérrez. 
A mi madre y al Dr. Ernesto Ramos Martínez por su apoyo durante estos años de formación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla de contenido 
 
1. Resumen. Abstract. 4 
2. Introducción 5 
3. Planteamiento del problema 6 
4. Antecedentes 
a. Bases anatómicas 7 
b. Aspectos quirúrgicos del carcinoma de recto 8 
c. Efectos de radioterapia neoadyuvante en el espécimen quirúrgico 9 
d. Aspectos anatomo-patológicos del espécimen quirúrgico 9 
e. Definición quirúrgica de mesorrecto y el mesorrecto para el patólogo 10 
5. Objetivos 13 
6. Material y Métodos 14 
a. Carcinoma de recto. Reporte estandarizado 15 
7. Resultados 16 
8. Discusión 22 
9. Conclusiones 26 
10. Apéndice: 
a. Guía para el manejo de piezas quirúrgicas con carcinoma de recto 27 
b. 
squemas e imágenes de la reflexión anterior y posterior del peritoneo 
29 
c. 
arcinoma de recto. Categorías pronosticas CAP concenso 1999 
31 
11. Bibliografía 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen 
Antecedentes. El análisis de calidad del reporte de patología identifica errores en los procedimientos y 
del contenido de la información. Objetivos. Realizar el control de calidad al reporte de patología 
convencional de resecciones con carcinoma de recto. Material y Métodos. Reportes de patología con 
diagnóstico de carcinoma de recto durante 2004-2008. La calidad se evaluó con formato estandarizado 
para carcinoma de recto del Royal College of Pathologist. Este formato lista el tipo de cirugía, parámetros 
macroscópicos e histológicos, estado de los márgenes y las variables para pTNM. El número de ganglios 
linfáticos se analizó según el estándar de AJCC. Resultados. En 51 reportes (27 H y 24 M, mediana de 
63 años). La modalidad quirúrgica, sitio anatómico y las dimensiones de la neoplasia se describieron 
frecuentemente. En 48 (94%) reportes no se documentó el estado del margen circunferencial y 
mesorrecto. Al recabar datos de la descripción macroscópica se lograron (n=38, 74.5%) determinar las 
categorías del mesorrecto con resecciones completa (5.9%) e incompleta (35.2%). La extensión local del 
tumor correspondió a pT3 (n=33, 64.7%). En 25/48 informes cumplieron con el estándar del pTNM (AJCC) 
con 15.7 ganglios en promedio y los reportes restantes el promedio fue 6.9 ganglios. Conclusiones. El 
reporte estandarizado demostró frecuentes errores por omisión, como ausencia de datos del mesorrecto y 
fascia. La información de los ganglios linfáticos y la invasión locorregional fue incompleta. El reporte 
estandarizado en carcinoma de recto disminuye los errores de información y mejora la calidad del informe 
con datos pronósticos consistentes. 
Abstract 
Background. Quality control in anatomic pathology identifies inaccuracies in the handling of surgical 
specimens and in the reported data. Objective. We describe the results of a quality control study in 
conventional surgical pathology reports of rectal carcinoma. Material and Methods. We collected 51 
conventional surgical pathology reports (2004-2008) corresponding to rectal carcinoma. Quality control 
was assessed with the Royal College of Pathologists standardized format for rectum carcinoma. The 
requested parameters in this format are the type of surgery, microscopic and histological findings, and 
margins status. AJCC standards were applied for the pTNM data. Results. The most frequent recorded 
data were the type of surgical resection, tumor size and the rectal involvement anatomic site. Macroscopic 
and microscopic data of the mesorectum and circumferential margin was absent in all of the evaluated 
reports. Close assessment of the macroscopic description allowed establish the mesorectal category in 38 
(74.5%) reports that corresponded to complete (5.9%) and incomplete (35.2%) resection. The most 
frequent local extension of the carcinoma was pT3 (n=33, 64.7%). In 25/48 reports the number of lymph 
nodes fulfilled AJCC standard (mean 15.7 lymph nodes) in contrast to 23 reports with an average of 6.9 
lymph nodes. Conclusions. The standardized report detected frequent and important information errors 
such as absence of mesorrectal, mesorectal fascia status and adequacy of the mesorectal surgical 
resection including lymph node dissection. In cases of rectal carcinoma an incomplete pathology surgical 
report fails to accurately determine the needed prognostic factors. 
 
 
 
 
Introducción 
Los avances en oncología médica y quirúrgica concernientes al tratamiento del 
carcinoma de recto enfatizan en el manejo estandarizado de las piezas quirúrgicas para definir 
el estadio y la calidad de la cirugía. Así, el estudio anatomo-patológico de los especímenes 
quirúrgicos con carcinoma de recto cuando se realiza con este enfoque tiene impacto directo 
en el manejo del paciente. Esto subraya el papel del patólogo como parte del equipo 
multidisciplinario en el diagnóstico y tratamiento de esta neoplasia. 
El espécimen derivado del procedimiento quirúrgico requiere que el patólogo lo maneje 
bajo lineamientos sistematizados. Al lograr este objetivo, la información contenida en el reporte 
de patología se convierte en una herramienta adicional para el pronóstico del paciente con 
carcinoma de recto. De tal forma, la manipulación de las resecciones de recto por el patólogo 
quirúrgico implica que conoce la anatomía relevante, la presentación clínica, las variables 
tisulares del tumor y la concordancia entre los estudios para-clínicos. 
El reporte de patología en carcinoma de recto debe por lo menos cumplir con dos 
requisitos básicos que consisten en definir adecuadamente la diseminación loco-regional y 
ratificar la calidad del procedimiento quirúrgico. Los datos que se presentan en el informe de 
patología garantizan que al ser utilizados por el médico tratante permitirán coadyuvar a 
determinar las opciones terapéuticas posquirúrgicas y sobre todo establecer factores 
pronósticos más consistentes. 
Actualmente se insiste en aplicar procedimientos estandarizados en los laboratorios de 
anatomía patológica durante el manejo de especímenes quirúrgicos. Esto mejora la calidad del 
diagnóstico histopatológico al utilizar parámetros morfológicos con verdadero valor pronóstico. 
Además permite mantener el aseguramiento de la calidad ya que actualmente no existe un 
estándar de oro para el manejo de las piezas quirúrgicas. 
El manejo estandarizado de las resecciones por carcinoma de recto tiene los siguientesobjetivos: i) aplicar procedimientos similares durante el estudio del espécimen, ii) verificar que 
la evaluación histopatológica se realice en forma completa, iii) incrementar la calidad de los 
datos histopatológicos para estimar el valor pronóstico de cada factor y iii) mejorar la calidad de 
la atención. 
En la presente tesis se describen los resultados del análisis de calidad del reporte 
convencional de patología en carcinoma de recto de acuerdo a lineamientos estandarizados. 
La justificación del presente trabajo se basa en la necesidad de aplicar control de calidad y el 
aseguramiento de la calidad del reporte de patología para esta neoplasia maligna del tubo 
digestivo. 
 
 
 
Planteamiento del problema 
El manejo apropiado de los especímenes quirúrgicos resultado de la extirpación de 
neoplasias malignas de recto conlleva conocer por el patólogo la información específica del tipo 
de cirugía realizada y la anatomía de esta última porción del tubo digestivo. 
Es decir, el patólogo debe reconocer si se practicó resección anterior, variantes de la 
resección anterior a diferencia de cirugía abdomino-perineal o exenteración pélvica con/sin 
escisión mesorrectal total. Además de las modificaciones macroscópicas y microscópicas que 
presenta el tumor secundarias al tratamiento con quimioterapia y radioterapia. 
Así, el patólogo ante la posibilidad de recibir diferentes especímenes quirúrgicos con 
carcinoma de recto, tendrá que discernir el tipo de espécimen según las estructuras 
anatómicas rectales que a la vez permitirá establecer el tipo de disección y muestreo que va a 
ejercitar. El patólogo al sumar los factores previos establece un diagnóstico el cual idealmente 
debe contener toda la información que se emplea para establecer el estadio patológico o 
pTNM. 
Cuando el manejo de la pieza quirúrgica por el patólogo se realiza bajo lineamientos 
estandarizados, la información vertida en el informe de patología cumple las características de 
ser veraz, confiable y reproducible. Sin embargo, en algunos laboratorios de patología no se 
realizan prácticas estandarizadas para el manejo de los especímenes quirúrgicos. Situación 
que deriva en reportes de patología incompletos por la omisión de datos e implica que el 
médico tratante e interprete información deficiente con repercusiones en el tratamiento y 
pronóstico del sujeto con carcinoma de recto. 
 
 
 
 Antecedentes 
Bases anatómicas 
El recto se define anatómicamente como la porción final del colon, inicia a nivel de la 
segunda vértebra sacra y termina en el ano. Se divide en dos porciones: 1) pélvica con longitud 
de 12 a 15 cm y 2) anal o canal anal que corresponde a los 4 cm que pasan a través del 
perineo separada por la línea pectínea figura 1. 
Figura 1. Segmentos anatómicos del recto por tercios 
 
 
El recto en su porción superior está cubierto por la serosa del sigmoides, limitada a la 
cara anterior y lateral. La cara posterior del tercio superior y el resto del recto están rodeados 
por tejido adiposo con vasos sanguíneos, linfáticos y ganglios. Estos se encuentran separados 
del sacro por las fascias retrorrectal y presacra que incluye a los vasos sacros medios. Ambas 
fascias se unen a dos centímetros por arriba del músculo elevador del ano formando la fascia 
rectosacra. Esto origina que la estructura anatómica del mesorrecto desaparezca, dejando 
exclusivamente pared muscular del recto, figuras 2,3. 
 
 
Figuras 2, 3. Se ilustran los planos anatómicos del recto disecados en cadáver con el esquema 
correspondiente. La pared del recto en su segmento inferior está desprovista de tejido adiposo 
y fascia. 
 
Aspectos quirúrgicos del carcinoma de recto 
En el paciente con carcinoma de recto el procedimiento quirúrgico determina el control 
local de la enfermedad. Situación que conlleva el conocer los factores que establecen la 
modalidad quirúrgica adecuada, la cual presenta un abordaje diferente al carcinoma de colon. 
Esto se debe a las dificultades técnicas por la compleja estructura anatómica pélvica y sobre 
todo al comportamiento biológico específico del carcinoma de recto. 
El fundamento de la técnica quirúrgica para resecar el recto se basa en la expansión y 
fusión anatómica de las estructuras viscerales pélvicas. Por lo tanto, remover quirúrgicamente 
un tumor de recto sin dañar las capas musculares, vasos y nervios periféricos es el punto 
esencial de la resección curativa. Estos elementos determinan la calidad de vida del paciente al 
preservarse la función del esfínter anal, de la micción y sexual. El sitio anatómico del tumor, la 
proximidad de la neoplasia con el esfínter anal, la posibilidad de preservar este esfínter y la 
extensión anatómica del tumor se establecen con estudios de imagen y hallazgos clínicos. Los 
resultados de esta evaluación permiten establecer la etapa del carcinoma rectal que para 
algunos autores delimita el mejor enfoque quirúrgico. 
En los tumores localizados en los 10 cm distales del recto y en etapa clínica I se puede 
elegir la escisión transanal, sobre todo en adenomas vellosos con carcinoma in situ/displasia 
de alto grado no circunferenciales. Este método quirúrgico conlleva alta recurrencia local que 
alcanza 40% sobre todo cuando no se administra terapia adyuvante. En etapa clínica II se 
recomienda practicar cirugía con resección mesorrectal total. Sin embargo, en estos casos se 
puede administrar quimio-radiación neoadyuvante y posteriormente realizar resección anterior 
o abdomino-perineal. En la etapa III los lineamientos generales corresponden a neoadyuvancia 
seguida de resección radical y adyuvancia posoperatoria por actividad ganglionar. Sin 
embargo, algunos cirujanos proponen cirugía radical con escisión mesorrectal total para evitar 
el tratamiento con quimio-radioterapia. En etapa clínica IV, los procedimientos quirúrgicos 
están limitados a controlar el dolor así como evitar complicaciones por hemorragia tumoral y 
disminuir los síntomas obstructivos. 
 
Efectos de radioterapia neoadyuvante en el espécimen quirúrgico 
En México así como en algunos países europeos, se ha convertido en práctica el 
administrar radioterapia y/o quimioterapia previa a la resección del carcinoma de recto. El 
objetivo de esta modalidad consiste en reducir el volumen del tumor, que se sustenta en los 
resultados de algunos estudios con regresión del carcinoma hasta en 23%. Además tiene el 
intento de atenuar el número de recurrencias locales, que según otros análisis alcanza 2.4% 
comparativamente al 8.2% en pacientes que únicamente se sometieron a cirugía. 
En las piezas quirúrgicas con esta modalidad terapéutica, el patólogo debe guardar 
todos los lineamientos para el tipo de resección quirúrgica con énfasis especial en las 
características macroscópicas con el propósito de precisar los datos histológicos de regresión 
del carcinoma. 
En la actualidad no existe un consenso que instituya los grados histológicos de 
regresión de la neoplasia, pero ante este evento se recomienda que se integren al reporte de 
patología los siguientes datos: i) no se observan células tumorales ni lagos de moco acelulares, 
ii) tumor residual mínimo, focos microscópicos de tumor sin especificar y iii) sin regresión de la 
neoplasia. Se eliminan datos histológicos tales como fibrosis, inflamación y necrosis. De tal 
forma que en aquellos casos sin regresión tumoral posterior a terapia neoadyuvante, el 
patólogo está obligado a reportar todos los parámetros que permitan redefinir el estadio clínico 
del paciente. 
Aspectos anatomo-patológicos del espécimen quirúrgico 
 
La resección anterior del recto en el lenguaje quirúrgico tiene tres variedades: 1) 
Anterior alta con extirpación del segmento distal de sigmoides y porción superior del recto. En 
estos especímenes no existe la reflexión anterior del peritoneo, pero en la cara posterior del 
recto se identifica la porciónmás superior de la reflexión peritoneal. La superficie mesorrectal 
comprende aproximadamente 5 cm y el patólogo tiene que definir la categoría del mesorrecto. 
2) Anterior baja, se practica en tumores localizados en la porción superior y media del recto. La 
pieza quirúrgica muestra en la cara posterior la fascia recto-sacra y exhibe la reflexión anterior 
del peritoneo. En este espécimen el patólogo está obligado a establecer la categoría de 
mesorrecto y 3) Anterior baja extensa, comprende la disección quirúrgica con extensión a 
centímetros por encima del esfínter anal. Las características macroscópicas de la pieza 
quirúrgica se listan en el cuadro 1. 
 
 Cuadro 1. Carcinoma de recto. Aspecto macroscópico del espécimen con relación al tipo de 
cirugía 
 Reflexión 
anterior del 
peritoneo 
Reflexión 
posterior del 
peritoneo 
Línea dentada Ano Otros 
órganos 
Anterior Alta Ausente Presente Ausente Ausente Ausente 
Anterior Baja Presente Presente Ausente Ausente Ausente 
Anterior Baja 
Extensa 
Presente Presente Presente Ausente Ausente 
Resección 
abdominoperineal 
Presente Presente Presente Presente Ausente 
Exenteración pélvica Presente Presente Presente Presente Presente 
La cirugía abdominoperineal consiste en extirpar todo del recto, el conducto anal y el 
ano, es útil en carcinoma localizado a 8 cm de la línea pectínea. El patólogo no debe tener 
problemas para identificar este tipo de pieza quirúrgica. Finalmente, la exenteración pélvica es 
semejante a la resección abdominoperineal pero incluye órganos adyacentes tales como 
cuerpo uterino, segmento superior de vagina y en los hombres vejiga, próstata, porción de 
uretra prostática así como vesículas seminales. En esta pieza lo relevante es determinar la 
extensión neoplásica extra-rectal. 
 
Definición quirúrgica de mesorrecto y el mesorrecto para el patólogo 
 
Actualmente la resección quirúrgica del recto incluye la extirpación mesorrectal total. 
Sin embargo, el concepto anatómico del mesorrecto aún no está bien definido. La primera 
descripción del mesorrecto la realizaron Heald et al en 1982, estos autores lo definieron bajo 
principios quirúrgicos y fue descrito como “el tejido adiposo que rodea al recto y que contiene 
vasos sanguíneos, el drenaje linfático así como los ganglios linfáticos, el cual a la vez está 
cubierto por fascia”. Resumiendo la idea del mesorrecto, éste corresponde al tejido adiposo 
protegido por fascia que rodea la cara lateral y posterior del recto, figura 4. 
 
 
 
Figura 4. Imágenes comparativas de tomografía axial y diagrama, ilustrando el plano de 
disección del mesorrecto (círculo amarillo y flecha). En la foto inferior, la sección circunferencial 
demuestra el mesorrecto. 
El patólogo debe conocer que el mesorrecto incluye toda la superficie del recto carente 
de peritoneo formada por tejido adiposo cubierto por tejido conectivo denso que se denomina 
fascia prerrectal. En las porciones póstero-lateral el tejido adiposo del mesorrecto es abundante 
y compacto a diferencia del aspecto laxo que presenta en la cara anterior. Medialmente, el 
tejido adiposo del mesorrecto está separado de la capa muscular propia del recto por tejido 
conectivo laxo que conforma una verdadera adventicia. En la literatura, esta capa no se 
describe como estructura anatómica macroscópica sin embargo histológicamente corresponde 
a una de las cuatro capas que normalmente constituyen al tubo digestivo. 
En la cara anterior del recto se identifica la reflexión del peritoneo cuyo margen adopta 
la configuración en “U” y anatómicamente se encuentra a 2-3 cm por arriba de la línea dentada. 
Al seguir la trayectoria de la reflexión del peritoneo por la cara lateral hasta la posterior del 
recto, se identifica el sitio anatómico de la bifurcación de la arteria rectal superior y donde se 
fusiona el peritoneo. Por lo tanto, todo el tejido adiposo por debajo de la reflexión peritoneal 
anterior y posterior constituye el mesorrecto cuyo espesor medio varía de 3-4 cm, figura 5. 
 
Figura 5. Resección anterior de recto. Se identifica la reflexión anterior y la unión del peritoneo 
en la cara posterior a nivel de la bifurcación de la arteria rectal (flecha) 
Estas guías anatómicas permiten al patólogo determinar en el espécimen en fresco y 
sin alguna maniobra de disección establecer la calidad de resección quirúrgica del mesorrecto. 
La calidad de resección mesorrectal se define utilizando cuatro parámetros y de acuerdo a 
éstos se divide en tres categorías: i) mesorrecto completo, ii) mesorrecto casi completo y iii) 
mesorrecto incompleto. Cuadro 2 
Las categorías antes descritas además determinan las condiciones del margen 
circunferencial del mesorrecto, que anatómicamente es la porción periférica del tejido adiposo 
cubierta por fascia. La evaluación de este margen aporta uno de los parámetros con mayor 
valor pronóstico en carcinoma de recto ya que establece el grado de extensión lateral del 
carcinoma. En el cuadro 2 además se lista el parámetro macroscópico de conización del 
segmento rectal que se interpreta como resección parcial del mesorrecto, ya que la porción 
distal del recto anatómicamente no debe terminar en “cono”. 
 
 
 
Cuadro 2. Mesorrecto. Aspectos macroscópicos y Categorías de la resección 
Categoría Meso-recto Defectos Conización Margen 
circunferencial 
Completo Fascia lisa tejido 
adiposo intacto 
Lesión no >5 mm Ausente Liso, regular 
Casi 
completo 
Irregular/sin fascia Lesión sin daño a 
muscular propia 
Leve/moderada Irregular 
Incompleto Escaso/fragmentos/ 
anfractuoso 
Se visualiza muscular 
propia 
Marcada Irregular 
 
 Objetivos 
Aplicar el control de calidad al reporte histopatológico convencional en resecciones 
quirúrgicas por carcinoma de recto utilizando un formato estandarizado y validado. 
 
Determinar que tan completo fue el reporte convencional según las variables macro y 
microscópicas requeridas en el formato estandarizado. 
 
Especificar la calidad de la disección de los ganglios linfáticos en las piezas quirúrgicas 
de carcinoma de recto. 
 
Describir la guía del manejo del espécimen de carcinoma de recto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Material y Métodos 
Se revisaron los archivos de patología quirúrgica del Departamento de Patología y se recabaron los 
reportes histopatológicos redactados en forma convencional emitidos durante los años 2004-2008 
correspondientes a resecciones quirúrgicas del recto con diagnóstico de adenocarcinoma. 
Debido a que los informes convencionales con carcinoma de recto contienen datos histopatológicos 
derivados del manejo no estandarizado del espécimen. A cada uno de estos reportes se les aplicó el 
formato estandarizado para carcinoma de recto propuesto y validado por el Royal College of Pathologist en 
2007. En este formato estandarizado se listan el tipo de cirugía, los parámetros macroscópicos e 
histológicos, márgenes con tumor, diseminación del tumor, estadio patológico de acuerdo al pTNM así como 
las lesiones precursoras y asociadas (ver hoja de captura). Las variables a recabar se anotaron como 
presentes o ausentes. 
El formato estandarizado se modificó para sumar las variables correspondientes a tiempo de 
vigilancia y estado del paciente (vivo/muerto/desconocido) al momento del estudio, las cuales se extrajeron 
de expediente clínico. 
En relación con los ganglios linfáticos, el número estipulado en el reporte se anotó aritméticamente 
al igual que las dimensiones del tumor primario. Las variables tales como edad, número de ganglios 
linfáticos, tamaño de tumor, se analizaron con pruebas de dispersión aritmética tales como mediana y 
porcentajes. 
El sitio anatómico del tumor, se estimó de acuerdo a la descripción macroscópica vertida en el 
reporte de patología inicial. En los casos con discrepancia entre la localización anatómica del tumor en la 
piezaquirúrgica y el tipo de cirugía realizada, este parámetro se verificó con la nota operatoria y el resultado 
de colonoscopia. 
Se realizó la revisión bibliográfica relacionada a los procedimientos estandarizados que deben 
utilizarse por el patólogo en los especímenes quirúrgicos con carcinoma de recto. Lo que nos permitió 
resumir los lineamientos del manejo de las piezas quirúrgicas en carcinoma de colon. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
CARCINOMA DE RECTO. REPORTE ESTANDARIZADO 
Datos generales 
Registro: 
Género: H, M 
Edad: 
Vigilancia, tiempo 
Ultima consulta: 
Vivo: 
Muerto: 
Se desconoce: 
Radioterapia: 
Quimioterapia: 
Qt-Rt: 
Espécimen 
 
Num Qx: 
Colo-sigmoidectomía: 
Resección anterior: 
Resección abdomino-perineal: 
Hemicolectomía izquierda: 
Otra: 
 
Aspecto macroscópico 
 
Tumor sitio: 
Tumor, diámetro (mm): 
Borde proximal, distancia del tumor: 
Borde distal, distancia del tumor: 
Línea dentada, distancia del tumor: 
Perforación: 
Neoplasia arriba de reflexión peritoneal anterior: 
Neoplasia en medio de reflexión peritoneal 
anterior: 
Neoplasia debajo de reflexión peritoneal anterior: 
Escisión, fascia mesorrectal: 
Escisión, intramesorrectal: 
 
Histología 
Adenocarcinoma: 
Bien/moderado diferenciado: 
Poco diferenciado: 
 
Tumor en márgenes 
Borde quirúrgico distal: 
Margen circunferencial: 
Distancia tumor al margen circunferencial (medido 
en laminilla): 
 
Ganglios linfáticos 
Número de ganglios, total: 
Número de ganglios con metástasis, total: 
pN1, 1-3 ganglios c/mets: 
pN2, >4 ganglios c/mets: 
 
Implantes 
Presentes: 
Número: 
Ausentes: 
 
Otros hallazgos 
Metástasis c/histología positiva: 
Sitio de metástasis: 
Adenoma/adenomas: 
Poliposis familiar adenomatosa: 
CUCI: 
Diverticulosis: 
Carcinoma sincrónico 
 
 
 
 
2 
Escisión, muscular propria: 
 
Invasión local 
 
Sin tumor (pT0): 
Submucosa (pT1): 
Muscular propria (pT2): 
Rebasa muscular propia (pT3): 
Invade órganos adyacentes (pT4a): 
Células malignas en serosa (pT4b): 
Distancia máxima tumor a muscular propia: 
Invasión venosa extramural: 
Mesorrecto completo: 
Mesorrecto casi completo: 
Mesorrecto incompleto: 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 Resultados 
Datos generales 
Se evaluaron 51 reportes histopatológicos redactados de manera convencional y con 
diagnóstico de adenocarcinoma de recto. De acuerdo al género 27 (52.9%) fueron hombres 
con mediana de edad 62 años (extremos 28-87 años) y 24 (47%) mujeres con mediana de 
edad de 65.5 años (extremos 32-88 años); mientras que para todo el grupo la mediana de edad 
fue 63 años (extremos 28-88 años). 
El estado de los 51 enfermos al momento del estudio demostró que en 32 (62.7%) se 
desconocía, 17 (33.3%) estaban vivos y dos (3.9%) se encontraron registrados como muertos. 
En 39 (76.4%) sujetos se determinó el tiempo de seguimiento cuya mediana correspondió a 16 
meses (extremos 1-49 meses). En la gráfica 1 se lista el tiempo de seguimiento de los 17 
pacientes vivos. 
 
 
 
En el cuadro 3 se lista el tipo de combinación neoadyuvante en 30 pacientes que 
recibieron quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt) preoperatoria y/o posoperatoria. 
 
Cuadro 3. Tipo de tratamiento médico en 30 pacientes con carcinoma de recto 
 Número pacientes 
Qt preoperatoria 1 
Qt postoperatoria 3 
Qt-Rt preoperatoria 6 
 
 
2 
Qt-Rt postoperatoria 9 
Qt-Rt pre/postoperatoria 7 
Qt-Rt pre/ Qt postoperatoria 4 
Total 30/51 (58.8%) 
 
 
El tipo de espécimen quirúrgico se consignó según la modalidad quirúrgica registrada 
en la solicitud del estudio de patología. Estos correspondieron a resección anterior baja (n=31, 
60.78%), abdomino-perineal (n=16, 31.37%), hemicolectomía izquierda (n=2, 3.9%), colo-
sigmoidectomía (n=1, 1.9%) y colectomía total (n=1, 1.9%). 
Diez (19.6%) de los 51 reportes carecían de la información pertinente al sitio anatómico 
del tumor primario. En los 41 reportes restantes la neoplasia se localizó en recto n=39 (95.1%), 
recto-sigmoides n=1 (2.4%) y ano n=1. Las dimensiones de la neoplasia estuvieron asignadas 
en 47 (92.1%) informes. 
En relación a los bordes quirúrgicos, 35/51 (68.6%) informes contenían las 
características del borde proximal y 26 (50.9%) del borde quirúrgico distal. El dato de 
perforación del espécimen independientemente de presencia o ausencia, se encontró como 
dato positivo sólo en cinco (9.8%) reportes. 
El examen de la descripción macroscópica del reporte inicial permitió extraer algunos 
de los parámetros que el informe estandarizado requiere para calificar la resección quirúrgica. 
La localización anatómica del tumor con relación a la reflexión anterior del peritoneo se 
encontró solamente en 22 (43.1%). En lo que respecta a las características del mesorrecto 
éstas se lograron establecer en 38 (74.5%) informes. Sin embargo, encontramos que la 
descripción macroscópica del mesorrecto fue escueta y se consignó como tejido adiposo sin 
esclarecer las condiciones de la fascia. Mientras que en ocho (15.7%) informes se registró la 
presencia de fascia perirrectal y en uno se relató la exposición de la muscular propia. De tal 
forma que 13 (25.5%) informes no contaban con algún dato macroscópico que sirviera para 
especificar las características del mesorrecto. 
El análisis del aspecto macroscópico del mesorrecto utilizando los criterios para definir 
su categoría demostró que 3/51 (5.9%) cumplían con los requisitos de resección completa y 18 
(35.29) incompleta, gráfica 2. 
 
 
 
3 
 
 
En relación con el tipo histológico, en 51 informes se consignó el fenotipo que 
correspondió a adenocarcinoma con grado de diferenciación bien o moderadamente (n=44, 
86.3%) y mal diferenciado (n=7, 13.7%). 
Respecto a la extensión del tumor los datos vertidos en el informe inicial demostraron 
que en 33 especímenes la invasión local correspondió a pT3 de la clasificación de AJCC, esto 
es eran tumores con infiltración hasta tejido adiposo perirrectal, gráfica 3. 
 
 
 
 
 
4 
El número de ganglios linfáticos disecados por espécimen se consignó en 50 (98%) 
informes, pero en dos reportes el número descrito fue 0. En los 48 (94.1%) informes 
evaluables se encontró que el número de ganglios varió de 1 a 30 con mediana de 12. Al 
separarlos según los lineamientos del pTNM de la AJCC 6ta. Ed. que definen 12 como el 
número mínimo ideal de ganglios para establecer el estadio, se encontró que 25/48 (52%) 
informes cumplieron con dicho parámetro y el número de ganglios varió de 12 a 31 con 
promedio de 15.7. En los reportes restantes este número fluctuó entre 1 y 11 ganglios con 
promedio de 6.9 ganglios. Esto nos llevó y con fines descriptivos a dividir los informes 
convencionales en dos grupos: a) inadecuados con <12 ganglios linfáticos y b) adecuados con 
>12 ganglios linfáticos, gráfica 4. 
 
Respecto al pN, la distribución del estado de los ganglios informados correspondió a 
etapa pN0 33 (68.75%) y 15 (31.25%) en etapa pN1 y pN2, gráfica 5. 
 
 
 
 
 
5 
De los 15 (31.25%) especímenes catalogados como pN1 y pN2, nueve correspondieron 
a informes adecuados cuyo número de ganglios rebasó el mínimo ideal de 12, gráfica 6. 
 
 
 
 
 
 
En comparación, en la gráfica 7 se ilustran los resultados en los seis informes restantes con 
categoría de inadecuados. 
 
 
 
6 
 
 
 En 33 (68.7%) reportes los ganglios linfáticos examinados no tuvieron metástasis lo 
cual corresponde de acuerdo con la AJCC a pN0. Al subdividirlos, el número de casos 
inadecuados fue de 17 con rango de 1-11 ganglios disecados por espécimen y con mediana de 
8. En los 16 casos etiquetados como adecuados el rango de ganglios examinados fue de 12-30 
con mediana de 17, gráfica 7. Sin embargo, en dos casos designados como inadecuados se 
documentaron implantes. 
 
 
 
 
1 
 Discusión 
 
En México, el carcinoma de recto es una neoplasia infrecuente en comparación con el 
carcinoma de colony estómago, situación que genera desconocimiento relacionado al 
comportamiento clínico. Debido a la conducta biológica del carcinoma de recto y el tipo de 
abordaje quirúrgico determinado por el sitio anatómico del primario, el patólogo que trabaja los 
especímenes quirúrgicos producto de cirugía con fines curativos debe aplicar procedimientos 
totalmente distintos al que emplea en carcinoma de colon. 
El patólogo al generar el reporte de las piezas quirúrgicas con carcinoma de recto debe 
recordar diferentes parámetros macroscópicos e histológicos relevantes al pronóstico. Sin 
embargo, en la práctica diaria existe la posibilidad de que cometa omisiones de información. 
Cabe recordar que el reporte escrito de patología es un documento crucial y legal donde se 
establece el diagnóstico del paciente, define la enfermedad subyacente y proporciona 
información del pronóstico. En resumen, el reporte de patología es el medio de comunicación 
más efectivo con el médico tratante. 
El Colegio de Patólogos Americanos (CAP) analizó 15,940 reportes de carcinoma de 
colon de diferentes laboratorios de patología y detectó que un número considerable de estas 
unidades emitían informes con errores por omisión. Este grupo demostró la reducción en el 
número de errores por omisión cuando el patólogo utilizaba el formato de cotejo o de 
verificación donde se listan los parámetros macro y microscópicos indispensables para un 
reporte completo. 
Actualmente el reporte histopatológico de neoplasias malignas debe incluir diferentes 
parámetros histopatológicos con fines pronósticos específicos. El patólogo para disminuir el 
riesgo de omisión de estos datos cuenta además con el apoyo del reporte estandarizado. El 
beneficio de este tipo de reporte es generar datos morfológicos exactos y consistentes así 
como mejorar el control de calidad al promover el manejo metódico de los especímenes 
quirúrgicos. 
En base a las consideraciones previas, el presente trabajo comprende un estudio de 
control de calidad al reporte convencional de patología correspondiente a piezas quirúrgicas 
con carcinoma de recto. Los especímenes se manejaron por diferentes residentes y fueron 
analizadas por varios patólogos con procedimientos similares a los empleados en casos de 
carcinoma de colon. 
A cada uno de los reportes examinados se les aplicó el formato de informe 
estandarizado para carcinoma de recto formulado por patólogos ingleses del Royal College of 
Surgeons, validado en otros países europeos así como en Canadá. Este reporte enfatiza en 
registrar de manera concreta las características macroscópicas e histológicas del espécimen, 
obliga a determinar la calidad de la resección del mesorrecto, define la calidad de la disección 
ganglionar y el estado del margen circunferencial. Esta información establece los parámetros 
histopatológicos con valor pronóstico y el estadio patológico del carcinoma o pTNM. 
 
 
2 
Los resultados generales del análisis de nuestros 51 informes convencionales 
demostraron que el tamaño del tumor y el grado histológico de la neoplasia se encontraron 
estipulados en todos los reportes. Sin embargo, el valor pronóstico de estos factores es pobre. 
De tal forma que al examinar aquellos parámetros histopatológicos con efecto en el pronóstico 
detectamos que había frecuentemente errores por omisión. Consideramos que el origen de 
este sesgo se debió a que las piezas quirúrgicas del recto se procesaron bajo lineamientos 
aplicados en las colectomías por carcinoma. A diferencia del procedimiento que debe utilizar el 
patólogo en casos de carcinoma de recto basado en la anatomía de esta última porción del 
colon, el tipo de cirugía y el espécimen que de ésta se deriva, el aspecto macroscópico del 
mesorrecto, de la reflexión anatómica del peritoneo y de la diseminación lateral locorregional 
del carcinoma de recto. 
A partir de 1982 se demostró que la resección total del mesorrecto es el factor 
quirúrgico que determina el pronóstico del carcinoma en recto. Heald y colaboradores 
demostraron quirúrgicamente que la extirpación total del mesorrecto es el componente primario 
directamente relacionado con el pronóstico sobre todo por conservar la función genito-urinaria. 
Estos autores en 50 casos de carcinoma de recto no tuvieron recurrencias a diferencia del 40% 
de recaídas esperable con cirugía convencional. 
De ahí entonces, es importante que el patólogo defina en la pieza quirúrgica la 
categoría de la resección del mesorrecto, que se establece durante estudio macroscópico al 
puntualizar las características del tejido adiposo y fascia que envuelven al recto. En nuestros 
informes analizados, los datos macroscópicos descritos del mesorrecto solamente permitieron 
identificar tres piezas quirúrgicas que reunían la categoría de resección completa. Esto 
equivale a que la cirugía efectuada fue de óptima calidad. Mientras que en 35 (68%) la 
categoría del mesorrecto correspondió a casi completa e incompleta. Sin embargo, el resultado 
relevante correspondió a que 25% de los informes carecían totalmente de datos macroscópicos 
que sirvieran para estimar la categoría del mesorrecto resecado. 
La importancia del resultado anterior consiste en no poseer datos que permitan juzgar 
la calidad de la cirugía, que es otro de los parámetros que el patólogo debe establecer durante 
el manejo de la pieza quirúrgica. Esto además causa que el análisis histopatológico del margen 
circunferencial no se precise con certeza. La experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica 
juegan un papel importante en la calidad de la resección del margen circunferencial que 
también depende de la anatomía particular de cada paciente. 
Además, al no contar con las características del mesorrecto y del margen 
circunferencial se desconoce la diseminación lateral del carcinoma de recto así como la 
disposición, número y tamaño de los implantes e invasión vascular extramural. La omisión de 
los datos anteriores en los informes de patología la discusión se agrava porque 74.5% de los 
especímenes estudiados tenían extensión local que rebasaba la muscular propia 
correspondiente a etapas pT3 y pT4 de la AJCC. La repercusión de la ausencia de los datos 
anteriores en los informes de patología entorpece al médico tratante determinar el estadio del 
paciente, el riesgo de recaídas y definir la conducta terapéutica posoperatoria adecuada. 
 
 
3 
Otro dato macroscópico que carecían 49 (96%) de los reportes a discusión consistió en 
no especificar la localización del tumor con relación a la reflexión anatómica anterior del 
peritoneo. La falta de este dato, significa que no se determinaron tanto micro ni 
macroscópicamente las condiciones del peritoneo que funcionalmente sirve como capa 
limitante de la diseminación loco-regional del carcinoma de recto. Esto también destaca 
principalmente ya que 60% de los especímenes correspondían a resecciones anteriores del 
recto. 
Uno de los puntos cruciales durante el manejo de las piezas quirúrgicas con carcinoma 
de recto constituye el disecar y analizar tanto macro como microscópicamente el mayor número 
de ganglios linfáticos. Este parámetro corresponde a la categoría I del consenso publicado en 
1999 por el Colegio de Patólogos Americanos (CAP) ya que permite individualizar el curso 
posoperatorio y tiene valor pronóstico en importancia similar a enfermedad metastásica. 
 
 
 
En nuestros reportes convencionales y a continuación de la aplicación del formato 
estandarizado, se encontró que en 94% se detalló específicamente el número de ganglios 
disecados. Sin embargo, el análisis específico de este número demostró que solamente en 
52% de los reportes se estudiaron más de 12 ganglios linfáticos. Esta cifra equivale al número 
ideal de ganglios requerido en la 6ta. ED. del manual de estadiaje de la AJCC para determinar 
adecuadamente el pN. En contraste, 48% de los informes iniciales describíanuna cifra menor 
de 12 ganglios linfáticos resultado que culmina en el subestadio determinado por patología. En 
resumen, la disección meticulosa de los ganglios linfáticos contenidos en el espesor del tejido 
adiposo mesorrectal es crucial ya que además de calificar la calidad de la resección quirúrgica 
previene la progresión local del tumor y es crítica para el estadio del paciente. 
Al respecto, los factores que influyen en el número de ganglios linfáticos disecados 
comprenden la diligencia de la búsqueda, el uso de sustancias para aumentar la visualización 
macroscópica de los ganglios, el umbral aceptado del número de ganglios, el examinar todo el 
ganglio versus la mitad del mismo, el realizar niveles adicionales para el examen microscópico 
y el separar los ganglios linfáticos por sitio anatómico. El Colegio de Patólogos Americanos 
(CAP) recomienda que todos los ganglios deben ser revisados bajo el microscopio y aquellos 
que macroscópicamente sean negativos se tendrán que examinar de manera completa. 
Cuando los ganglios macroscópicamente sean positivos sólo se estudiará bajo el microscopio 
una muestra del mismo. 
Existen diversas opiniones respecto al número ideal de ganglios linfáticos que en 
carcinoma de recto permiten establecer específicamente el estadio. Algunos autores 
cuestionan la cifra propuesta por el CAP de 12 a 15 ganglios linfáticos ya que no existen 
suficientes datos basados en evidencia que justifiquen este número como ideal. En oposición a 
este concepto los holandeses en su guía para el estadio del carcinoma de recto contemplan el 
mínimo de 10 ganglios linfáticos y en la serie reciente de Mekenkamp y colaboradores 
 
 
4 
proponen que la media mayor a 8 ganglios linfáticos disecados se traduce en etapificación 
adecuada. En la presente serie encontramos que en los especímenes informados el número de 
ganglios linfáticos varió de 1 a 30 con mediana de 12. En comparación, en los reportes que 
consideramos como adecuados el promedio de los ganglios disecados correspondió a 15.7 y 
en los reportes inadecuados el promedio resultó en 6.9 ganglios. 
En el consenso del CAP basado en evidencia los factores pronósticos del carcinoma de 
recto se definieron en cuatro categorías. Este grupo detectó según la categoría analizada 
diferencias en la adquisición e interpretación de los datos histopatológicos y en la manera que 
se estipulan en el reporte de patología. Esto se debe principalmente al abordaje que realiza el 
patólogo de la pieza quirúrgica y los puntos principales que modifican esta información vital son 
la variación en el procesamiento y en el manejo de las resecciones sin peritoneo. 
Las variaciones en el procesamiento incluyen si realizó en fresco o fijado en formol, si 
el espécimen se cortó a lo largo del eje mayor vs. eje menor, tiempos variables de fijación 
antes de realizar los cortes, el uso de alfileres durante la fijación y finalmente el número de 
cortes examinados. En los especímenes con superficies sin peritoneo los distractores para el 
patólogo son el desconocer el concepto de mesorrecto y la importancia del estudio del margen 
circunferencial. Esto condiciona que la superficie peritoneal se mal interprete como margen 
circunferencial al no identificar células mesoteliales y al considerar que todas las superficies 
externas del espécimen están cubiertas por peritoneo. Esto conlleva a que la extensión de la 
neoplasia invariablemente se interprete como pT4b. A esto, se suma el uso variable de tinta 
para marcar el margen circunferencial del mesorrecto. 
Los puntos antes señalados se deben de ponderar durante el manejo de la resección 
del carcinoma de recto. Se insiste que en pacientes con carcinoma de recto sometidos a 
cirugía con intentos curativos, el objetivo primordial del trabajo diagnóstico por el patólogo 
consiste en determinar la calidad de la cirugía, definir factores histopatológicos con valor 
pronóstico y establecer el estadio patológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 Conclusiones. 
Nuestro estudio demostró frecuentes errores por omisión en el reporte inicial de patología al 
aplicar el formato estandarizado. 
Los errores más frecuentes fueron la ausencia de datos pertinentes al estado del mesorrecto, 
fascia y margén circunferencial del espécimen, estos parámetros conocidos por el gran impacto 
como factores pronósticos en el paciente con carcinoma de recto. 
La información relacionada a la disección y evaluación de los ganglios linfáticos, así como la 
invasión locorregional del tumor fue incompleta. 
El reporte estandarizado en carcinoma de recto disminuye los errores de información y mejora 
la calidad del informe con datos pronósticos consistentes y útiles para el manejo de los 
pacientes con esta patología. 
Es necesaria la difusión en los laboratorios de patología de guías estandarizadas para el 
procesamiento de piezas quirúrgicas, con énfasis en especímenes oncológicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 APENDICE I. GUIA PARA EL MANEJO DE PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CARCINOMA DE 
RECTO 
Verificar el tipo de cirugía. 
Correlacione con el tipo de espécimen con el segmento de la 
resección quirúrgica. 
Recabe información de tratamiento neoadyuvante. 
El espécimen en fresco, resección anterior: 
Identificar la reflexión anterior del peritoneo en “U” y la reflexión 
posterior en “V“ invertida cuyo vértice contiene nudo con sutura 
que corresponde a la bifurcación del la arteria rectal superior. 
Tomar fotografías por ambas caras del espécimen. 
Detecte cualquier defecto en el mesorrecto y la fascia. 
Evalúe las características del mesorrecto, incluye cara anterior y 
posterior. 
Determine la categoría, ver cuadro 
Categoría Meso-recto Defectos Conización Margen 
circunfe-
rencial 
Completo Fascia lisa/tejido 
adiposo intacto 
Lesión no >5 
mm 
Ausente Liso, regular 
Casi 
completo 
Tejido adiposo 
irregular/sin fascia 
Lesión sin 
daño a 
muscular 
propia 
Leve/mode-
rada 
Irregular 
Incompleto Tejido adiposo 
escaso/fragmentos/ 
anfractuoso 
Se visualiza 
muscular 
propia 
Marcada Irregular 
 
Mida el segmento de recto, largo y diámetro. 
La superficie sin peritoneo se entinta, esto es el mesorrecto. 
Se toman fotografías nuevamente. 
Identifique el tumor por palpación. 
La disección se inicia en el extremo proximal exponiendo la 
mucosa por la cara anterior del espécimen. Este corte se limita a 
2 cm por arriba del inicio del tumor. 
Se deja la zona del tumor sin exponer. 
En sentido inverso, se expone la parte distal 2 cm por debajo del 
tumor. 
Esto deja al tumor intacto y no expuesto. 
 
 
2 
Se fija el espécimen en formol al 10%, mínimo 24 hrs y 
máximo 48 hrs. 
 
El espécimen fijado: 
 
En la zona del tumor no expuesta se realizan cortes que 
abarquen toda la circunferencia del recto en intervalos de 3 a 5 
mm. El producto de esta maniobra resulta en rodetes (figura). 
En la superficie de trabajo los rodetes se organizan en orden 
proximal a distal. 
Durante la inspección de los rodetes: 
a) Se documenta el grosor del tumor. 
b) Se determina la extensión de la neoplasia 
c) Se mide la distancia del tumor al margen 
circunferencial, a partir del área con mayor extensión 
del tumor. 
d) Defina si hay ganglios linfáticos o implantes. 
e) Establezca el tamaño de los ganglios linfáticos e 
implantes. 
f) Se mide la distancia del ganglio linfático o implante 
más próximo al margen circunferencial con énfasis en 
la localización: cara anterior, lateral derecha e 
izquierda o posterior. 
Se examina todo el tejido adiposo alejado del tumor en 
búsqueda de ganglios linfáticos. 
 
Muestreo dirigido: 
1. Se obtienen tres cortes con tumor y de la zona más próxima al margen circunferencial 
2. Dos cortes con tumor asociado a mucosa 
3. Ganglios linfáticos e implantes 
4. Cualquier lesión poliploide o ulcerada adyacente 
5. Márgenes quirúrgicos proximal y distal. 
6. Cuandolos márgenes próximal y distal rebasen >3 cm del tumor, éstos se pueden 
omitir. 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 APENDICE II. ESQUEMAS E IMÁGENES DE LA REFLEXIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR 
DEL PERITONEO. 
 
 
Vista anterior de espécimen quirúrgico. La línea punteada resalta la reflexión anterior del 
peritoneo. La zona con tinta negra debajo de la reflexión anterior del peritoneo revela el área 
del mesorrecto. 
 
 
2 
 
 
Vista posterior del espécimen quirúrgico. La reflexión posterior del peritoneo se ilustra con la línea 
punteada cuya configuración es en “V” invertida. La superficie teñida en negro corresponde al mesorrecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 APENDICE III. Carcinoma de recto. Categorías pronosticas Colegio de Patólogos Americanos 
CAP Concenso 1999. 
 
 
 
Categoría I 
 
Factores con importancia pronostica basada en 
evidencia de múltiples estudios clínicos con 
comprobación estadística indiscutible y que son 
utilizados en el manejo del enfermo. 
pT (extensión local del tumor) 
pN (ganglios linfáticos) 
Invasión vascular y/o linfática 
R (tumor residual en el margen de resección) 
ACE (nivel de antígeno carcinoembrionario 
preoperatorio) 
 
 
 
 
 
 
Categoría II 
 
 
 
 
II A. Comprende aquellos factores estudiados 
biológicamente o clínicamente que de manera repetida 
demuestran valor pronóstico para el curso clínico y con 
valor predictivo para la terapia. Estos son 
suficientemente importantes para ser añadidos en el 
informe de patología, pero todavía carecen de validación 
estadística sólida 
Grado histológico 
Margen circunferencial (superficies sin 
peritoneo)* 
 ypTNM (clasificación del tumor posterior a 
quimioterapia neoadyuvante) 
 
 
 
II B. Engloba factores que en múltiples estudios han sido 
prometedores, pero los datos son insuficientes para ser 
circunscritos en la categoría I y IIA. 
Tipo histológico (Adenocarcinoma) 
Respuesta linfoide al tumor (relación a 
mutación de MSI-H) 
Tipo histológico especial (carcinoma medular o 
mucinoso) 
Inestabilidad microsatelital de alto grado (MSI) 
Pérdida de heterocigocidad del cromosoma 18q 
(gen relacionado al carcinoma de colon) 
Configuración de los márgenes del tumor 
 
 
 
 
 
 
Categoría III 
 
 
 
 
 
Factores que se han estudiado parcialmente y de 
acuerdo para definir su valor pronóstico. 
Contenido de ADN 
Otros marcadores moleculares (genes 
supresores de tumor, oncogenes, factores de 
transformación, genes inhibidores de cinasa 
dependiente de ciclina, moléculas de adhesión 
y activación de las metaloproteinasas y genes 
supresores de metástasis) 
Invasión perineural 
Proteínas celulares y carbohidratos (expresión 
de HDL) 
 
 
2 
Desmoplasia (fibrosis peritumoral) 
Focos de diferenciación neuroendocrina 
Índices de proliferación (Ki-67) 
Organización nucleolar 
Categoría IV Factores adecuadamente estudiados sin significado 
pronóstico 
Tamaño del tumor 
Configuración macroscópica del tumor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 Bibliografía 
1. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma 
due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumor spread 
and surgical excision. Lancet 1986; 1: 996-9. 
2. Van Krieken JHJM, Nagtegaal ID. Pathological quality assurance in gastro-intestinal 
cancer. EJSO 2005; 31:675-80. 
3. Faucheron JL. Pelvic anatomy for colorectal surgeons. Acta Chir Belg 2005; 105:471-4. 
4. Strek P, Kasperk R, Opitz T, Schubert F, Klein P. Vascular organization in the 
mesorectum: angiography of rectal resection specimens. Int J Colorectal Dis 2000; 
15:225-28. 
5. Harish K, Narayanaswamy YV, Nirmala S. Treatment outcomes in locally advanced 
colorectal carcinoma. Int Sem Surg Oncol 2004; 1:8-10. 
6. Andreola S, Leo E, Belli F, Gallino G, Sirizzotti G, Sampietro G. Adenocarcinoma of the 
lower third of the rectum: Metastases in lymph nodes smaller than 5 mm and occult 
micrometastases; Preliminary results on early tumor recurrence. Ann Surg Oncol 2001; 
8:413-17. 
7. Glynne-Jones R, Mawdsley S, Pearce T, Buyse M. Alternative clinical end points in 
rectal cancer- are we getting closer? Ann Oncol 2006; 17:1239-48. 
8. Rullier A, Laurent C, Capdepont M, et al. Lymph Nodes After Preoperative 
Chemoradiotherapy for rectal Carcinoma: Number, status, and Impact on survival. Am J 
Surg Pathol 2008; 32:45-50. 
9. Mack LA, Temple WJ. Education is the key to quality of surgery for rectal cancer. EJSO 
2005; 31:636-44. 
10. Compton CC, Greene FL. The staging of Colorectal Cancer: 2004 and beyond. CA 
Cancer J Clin 2004; 54:295-308. 
11. Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F, Brunelle S, Monnier G. “Mesorectum”: the surgical 
value of an anatomical approach. Surg Radiol Anat 2003; 25:290-304. 
12. Quirke P. Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of data is enough. 
Lancet Oncol 2003; 4:695-702. 
13. Havenga K, Grossmann I, DeRuiter M, Wiggers Th. Definition of Total Mesorectal 
Excision, Including the Perineal Phase: Technical Considerations. Dig Dis 2007; 25:44-
50. 
14. Nagtegaal ID, Van del Velde CJH, Van der Wrop E, et all. Macroscopic Evaluation of 
Rectal Cancer Resection Specimen: Clinical Significance of the Pathologist in Quality 
Control. J Clin Oncol 2002; 20:1729-34. 
15. Compton CC. Pathologic Prognostic Factors in the Recurrence of Rectal Cancer. Clin 
Col Can 2002; 2:149-60. 
16. Peeters KCMJ, Van de Velde CJH. Surgical quality assurance in rectal cancer 
treatment: the key to improved outcome. EJSO 2005; 31:630-35. 
 
 
2 
17. Ze-Yu W, Jin W, Jing-Hua L, et al. Study of circumferential resection margin in patients 
with middle and lower rectal carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13:3380-83. 
18. Oving IM, Clevers HC. Molecular causes of colon cancer. Eur J Clin Invest 2002; 
32:448-57. 
19. Parfitt JR, Driman DK. The total mesorrectal excision specimen for rectal cancer: a 
review of its pathological assessment. J Clin Pathol 2007; 60:849-855. 
20. Nam KK. Anatomic basis of sharp pelvic dissection for total mesorrectal excision with 
autonomic nerve preservation for rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2004; 
20:424-33. 
21. Rullier A, Laurent C, Vendrely V, Le Bail B, et al. Impact of Colloid Response on 
survival after preoperative radiotherapy in locally advanced rectal carcinoma. Am J Surg 
Pathol 2005;29:602-6 
22. Rosen LS, Bilchik AJ, Beart RW, et al. New approaches to Assessing and Treating 
Early-Stage Colon and Rectal cancer: Summary Statement from 2007 Santa Monica 
Conference. Clin Can Res 2007;13(22 Suppl). 
23. Rullier E, Goffre B, Bonnel C, et al. Preoperative radiochemotherapy and Sphincter-
Saving Resection for T3 Carcinomas of the lower third of the rectum. Ann Surg 2001; 
5:633-40. 
24. Wong J, Severino R, Honnebier B, et al. Number of Nodes Examined and Staging 
Accuracy in Colorectal Carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17:2896-2900. 
25. Nam KK. Anatomic Basis of Sharp Pelvic Dissection for Curative Resection of Rectal 
Cancer. Yonsei Med J 2005;46:737-49. 
26. Nagtegaal ID, Marijnen CAM, Kranenbarg EK, et al. Circumferential Margin Involvement 
Is Still an Important Predictor of Local Recurrence in Rectal Carcinoma. Not One 
Millimeter but Two Millimeters Is the Limit. Am J Surg Pathol 2002; 26:350-57. 
27. Glynne-Jones R, Mawdsley S, Novell JR. The clinical significance of the circumferential 
resection margin following preoperative pelvic chemo-radiotherapy in rectal cancer: why 
we need a common language. Col Dis 2006;8:800-7 
28. Phang PT. Total mesorrectal excision: technical aspects. Can J Surg 2004; 7:130-8. 
29. Cross SS, Feeley KM, Angel CA. The effect of four interventions on the informational 
content of histopathology reports of resected colorectal carcinomas. J Clin Pathol 1998; 
51:481-2. 
30. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic Factors in Colorectal Cancer. 
College of AmericanPathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 
2000; 124:979-94. 
31. Rullier E, Laurent C, Bretagmol F, et al. Sphincter-Saving Resection for All Rectal 
Carcinomas. The End of the 2-cm Distal Rule. Ann Surg 2005; 241:465-9. 
32. Cunningham C, Lindsey I. Colorectal cancer management. Medicine 2007; 33:306-10. 
 
 
3 
33. Andreola S, Leo E, Belli F, et al. Manual dissection of adenocarcinoma of the lower third 
of the rectum specimens for detection of lymph node metastases smaller than 5 mm. 
Cancer 1996;77:607-12. 
34. Konishi K, Fujii T, Boku N, et al. Clinicopathological differences between colonic and 
rectal carcinomas: are they based on the same mechanism of carcinogenesis? Gut 
1999; 45:818-21. 
35. Fangying X, Fenjuan W, Meijuan D, et al. Classification based on the combination of 
molecular and pathologic predictors is superior to molecular classification on prognosis 
in colorectal carcinoma. Clin Cancer Res 2007; 13:5082-8. 
36. Dulk MD, Collette L, Van de Velde CJH, et al. Quality of surgery in T3-4 rectal cancer: 
Involvement of circumferencial resection margin not influenced by preoperative 
treatment. Results from EORTC trial 22921. Eur J Cancer 2007; 43:1821-8. 
37. Kim JC, Cho YK, Roh SA, et al. Individual tumorigenesis pathways of sporadic 
colorectal adenocarcinomas are associated with the biological behavior of tumors. 
Cancer Sci 2008; 99:1348-4. 
38. Abdo JM, Zamarripa F, Mena H, et al. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del 
carcinoma de colon y recto. Diagnóstico de cáncer colorrectal. Rev Gastroenterol Mex 
2008; 2:118-20. 
39. Iga F, López A, Huerta H, et al. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del 
carcinoma de colon y recto. Generalidades. Rev Gastroenterol Mex 2008; 2:114-7. 
40. Williams GT, Quirke P, Shepherd NA. Dataset for colorectal cancer (2nd edition). 
Standards and Datasets for Reporting Cancers 2007:1-27. 
41. Shires GT. Colon, rectum and anus from Schwartz Principles of Surgery, 7th ed. 1999. 
McGraw-Hill. 645-653. 
42. Colon and rectum: AJCC Cancer Staging Handbook 6th Ed. 
43. Mekenkamp LJM, et al. Lymph node retrieval in rectal cancer is dependent on many 
factors. The role of the tumor, the patient, the surgeon, the radiotherapist, and the 
pathologist. Am J Surg Pathol 2009; en prensa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Tabla de Contenido
	Resumen Abstract
	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Antecedentes
	Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Apéndice
	Bibliografía