Correlacion-clnico-patologica-de-las-lesiones-tubulo-intersticiales-podocitarias-y-vasculares-en-pacientes-con-nefritis-lupica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
Programa de Maestría y Doctorado en 
Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud 
 
Hospital General de México 
Dr. Eduardo Liceaga 
 
	
“Correlación	clínico-patológica	de	las	lesiones	túbulo-intersticiales,	
podocitarias	y	vasculares	en	pacientes	con	nefritis	lúpica”	
	
	
MODALIDAD TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO 
MAESTRA EN CIENCIAS MEDICAS 
 
PRESENTA 
RUTH IXEL RIVAS BUCIO 
 
TUTOR 
DR. JUAN FELIPE SILVA PEREYRA 
UIICSE FES-IZTACALA 
 
CIUDAD UNIVERSITARIA, CD. MX. DICIEMBRE 2016 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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INDICE 
 
MARCO TEÓRICO…………...…………………………………………………………………..5 
Introducción……………………………………………………………………………………...5 
Definición……………………………………………………………………………..…………..5 
Manifestaciones clínicas……………………………………………………………………….5 
Diagnóstico……………………………………………………………………………….………7 
Criterios de clasificación………………………………………………………………………9 
Criterios SLICC…………………………………………………………………………………..9 
Criterios ACR……………………………………………………………………………………10 
NEFROPATIA LUPICA…………………………………………………………………………14 
Patogénesis……………………………………………………………………………………..14 
Bases genéticas………………………………………………………………………………..17 
Epidemiología…………………………………………………………………………………..17 
BIOPSIA EN PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA……………………………………….18 
Clasificación y presentación clínica………………………………………………………..19 
Otras lesiones…………………………………………………………………………………..20 
Uso racional de la biopsia…………………………………………………………………….21 
Indicaciones para biopsia renal……………………………………………………………..22 
Indicaciones para repetir biopsia renal…………………………………………………….22 
NEFROPATIA LUPICA Y LESION PODOCITARIA………………………………………...23 
NEFROPATIA LUPICA Y LESION TUBULOINTERSTICIAL……………………………...24 
NEFROPATIA LUPICA Y LESION VASCULAR…………………………………………….24 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………………...25 
PREGUNTA DE INVESTIGACION…………………………………………………………….25 
HIPOTESIS……………………………………………………………………………………….25 
 
 
	 3	
HIPOTESIS……………………………………………………………………………………..26 
JUTIFICACION………………………………………………………………………………...27 
OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………..27 
OBJETIVOS SECUNDARIOS.……………………………………………………………….27 
DISEÑO…………………………………………………………………………………………27 
CRITERIOS DE EXCLUSION………………………………………………………………..28 
DEFINICION VARIABLES…………………………………………………………………...28 
Variables basales………………………………………………………………………….....28 
Variables clínicas……………………………………………………………………………..29 
Variables histopatológicas………………………………………………………………….30 
Consideraciónes éticas…………………………………………………………………......31 
Flujograma……………………………………………………………………………………..32 
RESULTADOS………………………………………………………………………………...34 
DISCUSION…………………………………………………………………………………….49 
CONCLUSIONES………………………………………………………………………………53 
ANEXOS………………………………………………………………………………………..54 
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………..55 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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M A R C O T E O R I C O 
 
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 
 
INTRODUCCIÓN 
EL lupus eritematosos sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa 
desconocida, que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Las anormalidades 
inmunológicas, particularmente la producción de anticuerpos antinucleares, son algunas 
de las principales características de la enfermedad. Las mujeres son más frecuentemente 
afectadas, que los hombres.(1) 
 
DEFINICIÓN 
El LES tiene un cuadro clínico en el cual se pueden afectar prácticamente todos los 
órganos y varía dramáticamente de paciente en paciente. El patrón más común es una 
mezcla de alteraciones constitucionales como piel, sistema músculo esquelético, 
hematológico e involucro serológico.(2) Sin embargo algunos pacientes pueden tener 
síntomas primordialmente hematológicos, renales o en sistema nerviosos central. El 
patrón que domina durante el primer o primeros años de la enfermedad tiende a ser el 
patrón que permanecerá en el curso.(3)El curso clínico del LES es altamente variable, 
entre los paciente y puede estar caracterizado por periodos de remisión y recaídas 
crónica o agudas.(4) 
 
Manifestaciones clínicas 
El LES como enfermedad heterogénea autoinmune tiene un amplio espectro de 
manifestaciones clínicas y serológicas las cuales pueden afectar a cualquier órgano. El 
curso de la enfermedad está marcado por periodos de remisión y recaídas que pueden 
varias de leve a severas.(5) 
La mayoría de estas manifestaciones han sido incluidas como parte de los criterios para 
clasificación de LES, con el objetivo de categorizar a los pacientes. Los criterios pueden 
ser usados para ayudar a los clínicos a reconocer y documentar algunas de las 
manifestaciones clave de LES. 
Síntomas constitutivos: los síntomas constitutivos como fatiga, fiebre y pérdida de peso 
están presenta en la mayoría de los pacientes con lupus, o pueden presentarse en un 
punto durante el curso de la enfermedad. 
	 6	
La fatiga es el síntoma más comúnmente referido, ocurre en un 80 al 100% de los 
pacientes y puede en ocasiones causar incapacidad. Su presencia no está claramente 
correlacionada con otras mediciones de la actividad de la enfermedad, y es más 
frecuentemente asociada con la depresión, alteraciones en el sueño y fibromialgia 
concomitante. (6) 
La fiebre puede ser una manifestación de actividad e la enfermedad, y se encuentra 
presente en más del 50% de los paciente con LES. Sin embargo, en la práctica clínica 
esta se asocia con otras causas como infección, reacciones medicamentosas o 
malignidad. Es difícil distinguir de la fiebre originada de LES de la originada por otras 
entidades. (7) 
Mialgias son otras de las características clínicas del LES, pueden ser comunes, y ´pueden 
estar relacionadas con la enfermedad o con el tratamiento. La pérdida de peso 
frecuentemente ocurre antes del diagnóstico de LES. En caso de ganancia de peso esta 
puede deberse a retención hídrica asociada con hipoalbuminemia (en ocasiones debida 
síndrome nefrótico. (8) 
Artritis y artralgias pueden ocurrir hasta en un 90% de los pacientes con LES, y 
frecuentemente con una de las manifestaciones más tempranas. La artritis con 
inflamación, ocurre en 65 a 70% de los pacientes y tiende a ser migratoria, poliarticular y 
simétrica. La artritis se encuentra caracterizada por dolor moderada, usualmente no causa 
erosiones y raramente es deformante. Sin embargo ocasionalmente los pacientes con 
LES pueden desarrollar artritis erosiva deformante, la cual es similar a la artritis 
reumatoide. (9) 
En cuanto al involucro de piel y mucosas, la mayoría de los pacientes desarrollan lesiones 
muco-membranosas en algún punto de la enfermedad. Existe una amplia variabilidad del 
tipo del involucro en piel. Las lesiones más comunes son la erupción facial caracterizada 
como eritema cutáneo lúpico (eritema malar), el cual se presenta como un eritema de 
distribución malar sobre mejillas y nariz, el cual parece posterior a la exposición sola. 
Algunos pacientes pueden desarrollar lesiones discoide las cuales son más inflamatorias, 
y tienden a dejar cicatriz. La foto sensibilidad también es común. (10) 
Se estima que la prevalencia de vasculitis entre los pacientes con LES va en un rango del 
11 al 36%. El espectro clínico de vasculitis en pacientes con LES es amplio debido al 
involucroinflamatorio de vasos de pequeño calibre. Sin embargo la afección de vasos de 
median calibre también puede presentarse. Otros tipos específicos de vasculitis en LES 
incluyen vasculitis mesentérica, hepática, pancreática, coronaria, pulmonar, retiniana así 
como también vasculitis de sistema nerviosos periférico. (11) 
El tipo de vasculitis más frecuente en pacientes con LES es en vasos pequeños cutáneos 
la cual puede manifestarse como púrpura palpable, petequias, lesiones pápulo-nodulares, 
lívido reticulares, paniculitis y ulceraciones superficiales.(12) 
El involucro renal (nefropatía lúpica), es clínicamente identificable en aproximadamente en 
el 50 por ciento de los pacientes con LES, y es una causa significativa de morbilidad y 
mortalidad. Se requiere de un tamizaje periódico para la búsqueda dela nefropatía lúpica 
	 7	
(NL) con uroanálisis, cuantificación de proteinuria y la estimación de la tasa de filtrado 
glomerular como un componente importante del manejo de los pacientes con LES. (13) 
Existe muchas formas de glomerulonefritis, y la biopsia renal es de utilidad para definir el 
tipo y la extensión del daño renal. La presentación de la nefritis lupica es altamente 
variable desde hematuria asintomática y/o proteinuria asintomática en rangos nefróticos 
hasta un síndrome de glomerulonefritis rápidamente progresiva con pérdida de la función 
renal. (14) 
 
Diagnóstico 
El diagnóstico inicial del lupus eritematoso sistémico (LES) depende de la presentación 
inicial y de la exclusión de diagnósticos alternos. Dada la heterogeneidicidad de las 
presentaciones clínicas, hay algunos pacientes en quienes se presenta el cuadro clínico 
florido y los hallazgos del laboratorio hacen el diagnóstico de LES relativamente sencillo, 
sin embargo existen otros pacientes quienes tienen síntomas aislados o infrecuentes de la 
enfermedad y representan un reto diagnóstico. (15) 
Manifestaciones clínicas 
Dado el amplio espectro de manifestaciones clínicas de LES, es de ayuda considerar las 
características de acuerdo con la frecuencia, el inicio de la enfermedad, haciéndose 
énfasis en 
• Síntomas constitucionales: fiebre, fatiga, linfadenopatia, pérdida de peso 
• Fotosensibilidad, o lesiones cutáneas como eritema malar 
• Úlceras nasales u orales indoloras 
• Pérdida de cabello en parches frental o periférica 
• Fenómeno de Raynaud 
• Dolor articular o edema el cual es migratorio o simétrico 
• Disnea o dolor pleurítico sugestivo de serositis 
• Dolor torácico sugestivo de pericarditis 
• Edema en extremidades inferiores 
• Síntomas neurológicos como convulsiones o psicosis 
• Abortos recurrentes (16) 
 
Pruebas de laboratorio 
Se den obtener pruebas de laboratorio de rutina los cuales proveen información 
diagnóstica importante: 
• Cuenta completa celular con diferencia el búsqueda de leucopenia, anemia leve 
y/o trombocitopenia 
• Elevación de la creatinina sérica 
• Análisis urinario con sedimento activo (hematuria, proteinuria, cilindros celulares o 
granulosos) 
 
	 8	
 
En adición a los laboratorios de rutina se deben realizar pruebas de laboratorio que 
soporten el diagnóstico de LES 
• Anticuerpos antinucleares (ANAs) 
• Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico (LA) IgG e IgM, anticuerpos anti 
cardiolipinas, anticuerpos anti beta-2 glicoproteínas. 
• Niveles de complemento C3 y C4 o anti CH50 
• Sedimentación eritrocitaria 
• Proteína C reactiva 
• Velocidad de sedimentación glomerular 
• Cociente proteinuria/creatinuria (17) 
 
La prueba de ANAs positivos es virtualmente positiva en toso los pacientes con LES en 
algún punto de la enfermedad. Si los ANAs son positivos se deben realizar otras pruebas 
más específicas como búsqueda de anticuerpos anti DNA ds, Anti Sm, Anti Ro, Anti 
La/SSB y anti ribonucleoproteina U1 (RNP). 
Los anticuerpos anti DNAds y antiSM son altamente específicos para KES, pero los 
anticuerpos anti-Sm tienen menor sensibilidad. Los anti DNA-ds y anti –Sm se encuentran 
positivos en aproximadamente 70 al 30 por ciento de los pacientes con LES 
respectivamente(18) 
Los anticuerpos Anti Ro/SSA y anti-La/SSB están presentes en aproximadamente 30 al 
20 por ciento de los pacientes con LES respectivamente, sin embargo ambos anticuerpos 
están más comúnmente asociados con síndrome de Sjögren. 
Anticuerpos anti U1 RNP se encuentran en aproximadamente 25 por ciento de los 
pacientes con LES , pero también pueden presentarse en pacientes con otras 
condiciones, los niveles altos casi siempre están presentes en pacientes con alteraciones 
en el tejido conectivo. (19) 
Los anticuerpos antiproteínas ribosomales tienen una alta especificidad por LES, pero 
tienen una baja sensibilidad, además de una baja sensibilidad para el involucro de 
manifestaciones sistémicas. 
Si la prueba para ANAs es inicialmente negativa, pero la sospecha clínica es alta, 
entonces las pruebas para anticuerpos adicionales deben de ser realizadas. Esto se debe 
parcialmente a las diferencias en la sensibilidad y especificidad entre los distintos 
métodos usados para la detección de anticuerpos antinucleares.(20) 
Diagnóstico por imagen 
El diagnóstico por imagen es valioso, pero no es rutinariamente realizado, a menos que 
se tengan indicaciones claras, la presencia de síntomas, los hallazgos clínicos y las 
anormalidades de laboratorio. Los estudios de imagen incluyen_ radiografías de 
articulaciones, ultrasonido renal, radiografía de tórax ecocardiografía ante la sospecha de 
	 9	
involucro pericárdico, tomografía abdominal, en caso de sospecha de pericarditis o 
miocardiopatía isquémica. (21) 
Criterios de clasificación 
Los criterios de clasificación han sido desarrollados para el LES como una medida para 
categorizar a los pacientes con propósitos de estudio. Estos criterios pueden ser útiles 
para los clínicos, sin embargo son imperfectamente sensibles y sus límites en a 
especificidad limitan su uso para propósitos de diagnóstico.(22) 
En 2012 La liga de colaboración clínica para lupus eritematoso sistémico (SLICC) revisó 
los criterios propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1997. 
Encontrando como limitaciones mayores a los pacientes con una biopsia confirmada para 
NL pueden seguir sin cumplir criterios diagnósticos. Otras de las preocupaciones de estos 
criterios recaen en que se incluye una posible duplicación de síntomas altamente 
correlacionados (eritema malar y foto sensibilidad), la falta de inclusión de otras 
manifestaciones cutáneas (eritema maculopapular o eritema policiclico) y la omisión de 
otras manifestaciones neurológicas de LES (como mielitis). Los criterios de ACR tampoco 
incluyen información inmunológica relevante como los niveles bajos de complemento. (23) 
 
Criterios SLICC 2012 
Un grupo de expertos en LES (SLICC) ha propuesto revisar los criterios para SLE. Esta 
clasificación requiere que el paciente cumpla al menos 4 de los 17 criterios, incluyendo al 
menos 1 de 11 criterios clínicos y 1 de los 6 criterios inmunológicos, o bien que el 
paciente tenga una biopsia compatible con NL acompañada de la presencia de 
anticuerpos antinucleares o DNA-ds (24) 
Los criterios SLICC fueron validados por un análisis de 690 pacientes con LES y/o otras 
enfermedades reumatológicas. En la validación inicial los criterios SLICC tuvieron una 
gran sensibilidad pero una baja especificidad con respecto a los criterios ACR 
(sensibilidad de 975 vs 83% y especificidad de 85% vs 96% respectivamente).(25) 
Sin embargo a pesar de mejorar la sensibilidad comprado con los criterios de ACR, los 
criterios SLICC pueden retrasar el diagnóstico de LES en un significativo número de 
pacientes, y en algunos pacientes pudieran no poder ser clasificados. 
Estas situaciones se demostraron en un estudio en el cual los pacientes fueron agrupados 
de acuerdo al tiempo en que se realizó el diagnóstico con los criterios SLICC con respecto 
a los criterios ACR, obteniéndose de los 622 pacientes, 319 (505) fueron clasificadosal 
mismo tiempo que usando los criterios ACR, 78 (12%) tempranamente con respecto a 
ACR y 225 (35%) más tardíamente que con respecto a utilizar los criterios ACR como 
diagnóstico. De los pacientes que fueron diagnosticados más tardíamente, en la mayoría 
de los casos la causa de retraso fue la combinación de eritema malar y fotosensibilidad en 
los criterios de SLICC. (26) 
 
 
	 10	
 
 
Criterios ACR 1997 
Previamente la mayoría de los médicos se basaban en la clasificación de ACR para el 
diagnóstico de LES. Estos criterios fueron establecidos por análisis aislados, en centros 
primariamente académicos y primariamente en pacientes Caucásicos. 
Los pacientes son clasificados con LES si cumplen 4 o más de los criterios de ACR. (27) 
 
Criterio Definición 
 
Eritema malar 
Eritema fijo, plano o elevado sobre las 
eminencias males que tiende a esparcirse 
por los pliegues nasogenianos 
 
Eritema discoide 
Eritema en racimos con capa queratolítica 
y bordes foliculares, cicatrices atróficas en 
lesiones antiguas 
 
Úlceras orales 
Ulceraciones orales o nasofaringeas, 
usualmente indoloras 
 
Artritis 
Artritis no erosiva que involucra dos o más 
articulaciones periféricas, caracterizadas 
por edema, aumento de volumen o 
derrame. 
 
 
Serositis 
Pleuritis: historia de dolor tipo pleurítico o 
frote pleural 
Pericarditis: documentada por 
electrocardiograma, frote o evidencia de 
derrame pleural 
 
Alteraciones renales 
Proteinuria persistente mayor a 0.5 gramos 
por día o mas de +++ de proteinuria en 
EGO 
 
Alteraciones neurológicas 
Convulsiones o psicosis en ausencia de 
uso de drogas o alteraciones metabólicas 
(uremia, cetoacidosis o alteraciones 
electrolíticas 
 
 
 
Desórdenes hematológicos 
Anemia hemolítica 
Leucopenia (menor a 4000/mm3 totales en 
2 más ocasiones) 
Linfopenia: Menos de 1500mm3 en dos o 
más ocasiones 
Trombocitopenia (menor a 1000,000 mm3) 
en ausencia de otra causa. 
Anticuerpos Antinucleares Títulos anormales de anticuerpos 
antinucleares por inmunofluorescencia o el 
ensayo equivalen en cualquier punto de la 
enfermedad en ausencia de drogas 
conocidas como “drogas inductoras de 
lupus like” 
	 11	
 
 
El diagnóstico de LES está basado en el juicio y la experiencia del clínico quien reconoce 
la constelación de características de los síntomas y signos en apoyo de estudios 
serológicos, posterior a excluir otros diagnósticos. Esto frecuentemente es un reto debido 
a la gran variabilidad en la expresión y la severidad de LES. Aunque los criterios de 
clasificación fueron designados con propósitos de investigación, muchos de los clínicos se 
refieren a los criterios cuando realizan el diagnóstico. 
En la ausencia de la existencia de “criterios diagnósticos” (28) 
Criterios ACR para la clasificación de 
Lupus Eritematoso Sistémico 
Criterios SLICC para la clasificación de 
Lupus Eritematoso Sistémico 
4 de 11 criterios 4 de 17 criterios incluyendo al menos un 
criterio clínico y un criterio inmunológico 
Criterios Definición Criterios Definición 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eritema Malar 
 
 
 
 
 
 
 
Eritema fijo, plano o 
elevado sobre las 
eminencias malares 
que tiende a 
esparcirse en los 
pliegues 
nasogenianos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lupus Cutáneo 
Agudo 
Eritema malar lúpico 
( sin contar si es 
malar o discoide, 
lupus buloso, 
variante necrolisis 
epidérmica tóxica, 
eritema 
maculopapular, 
eritema por 
fotosensibilidad (en 
ausencia de 
dermatomiositis), 
lupus cutáneo 
subagudo (lesiones 
psoriariformes no 
induradas y/o 
lesiones policiclicas 
anulares que se 
resuelven sin dejar 
cicatriz) 
Fotosensibilidad Eritema como 
resultado de una 
reacción al sol 
Eritema discoide Eritema en parches 
con escama 
adherente 
queratolítica y 
puntos foliculares, 
cicatrices atróficas 
en lesiones antiguas 
Lupus cutáneo 
Crónico 
Eritema discoide 
clásico, localizado 
por arriba del cuello, 
generalizado (debajo 
del cuello), 
hipertrófico 
(verrugoso) 
paniculitis, lupus 
mucosa, o lupus 
discoide sobrepuesto 
con liquen plano 
 Alopecia no 
cicatrizante 
Adelgazamiento 
difuso del cabello, 
	 12	
fragilidad con 
cabellos rotos 
visibles 
Ulceras orales Ulceración 
nasofaringea, 
usualmente no 
dolorosa 
Ulceras orales o 
nasales 
Ulceras en paladas 
boca o lengua (en 
ausencia de otras 
causas) 
 
 
 
Artritis 
Artritis no erosiva 
que involucra dos o 
más articulaciones 
periféricas, 
caracterizada por 
edema, dolor o 
derrame 
 
 
 
Enfermedad 
articular 
Sinovitis que 
involucra dos o más 
articulaciones, 
caracterizada por 
edema o derrame. 
 
Dolor en dos o más 
articulaciones que 
dura más de 30 
minutos matutinos. 
 
 
 
Serositis 
Pleuritis: historia 
convincente de 
dolor pleurítico o 
frote, o evidencia de 
derrame 
 
 
 
Serositis 
Pleuresía típica por 
más de un día, 
derrame pleural o 
frote pleural 
Pericarditis: 
documentada por 
ECG, frote o 
evidencia de 
derrame pericárdico 
Dolor pericárdico tipo 
por más de un día, 
derrame pleural, frote 
pericárdico o 
pericarditis por EKG 
en ausencia de otra 
causa 
 
Alteraciones 
Renales 
Proteinuria 
persistente mayor a 
500mg/24 horas o 
3+ en examen 
general de orina 
 
Renal 
Cociente 
porteinuria/creatinuria 
(o proteinuria de 24 
horas) que 
represente más de 
500mg /24 horas 
	 13	
Desórdenes 
Hematológicos 
Anemia hemolítica 
con reticulocitosos o 
leucopenia menor a 
4000/mm endos o 
mas ocasiones. 
 
Linfopenia menor a 
1500/mm3 en dos o 
más ocasiones 
 
Trombocitopenia: 
menor a 1000,000 
mm3 (en ausencia 
de causas 
farmacológicas 
Anemia hemolítica 
 
 
Leucopenia o 
linfopenia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trombocitopenia 
Anemia hemolitica 
 
 
Leucopenia 
(<4000/mm3 al 
menos en una 
ocasión en ausencia 
de otras causas 
conocidas o 
 
Linfopenia 
(<1000/mm3 al enos 
una vez) en ausencia 
de otras causas 
conocidas como 
glucorticoides, 
drogas o infecciones) 
 
 
Trombocitopenia 
(<100,000/mmm3) 
Al menos en una 
ocasión 
 
Desórdenes inmunologicos 
ANA Títulos anormales 
de Ana por 
inmunofluorescencia 
o un ensayo 
equivalente en 
cualquier punto de 
la enfermedad en 
ausencia de drogas 
conocidas 
causantes de 
“síndrome Lupus 
Like” 
ANA ANA con niveles por 
arriba del rango de 
referencia. 
Desórdenes 
inmunológicos 
Anti DNA: 
anticuerpos antiDNA 
nativo en titulos 
anormales 
 
Anti-Sm: Presencia 
de anticuerpos anti 
Sm o hallazgo 
positivo de 
anticuerpos 
antifosfolipidos 
basados en niveles 
anormales de IgG o 
IgM, anticuerpos 
anticardiolipinas, o 
Anti- DNA ds 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anti-Sm 
 
 
 
 
 
Anticuerpos anti 
DNAds en niveles por 
arriba del rango del 
laboratorio (dos 
veces el rabgo de 
referencia en prueba 
de ELISA) 
 
 
Presencia de 
anticuerpos anti Sm 
contra antígenos 
nucleares 
 
Anticuerpos 
	 14	
como resutlado de 
una prieba positiva 
a anticoagulante 
lupico por método 
estándar, o pruebas 
resológicas falso 
positivos para sifilis. 
Antifosfolípidos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Niveles de 
complemento bajo 
 
 
Prueba de Coombs 
positiva 
antifosfolipidos 
determinado por 
cualquiera de las 
siguientes pruebas: 
anticoagulante lupico 
positivo, anti-beta-
2.glicoproteína 
positivo. 
 
C3 bajo, C4 bajo o 
CH50 bajo 
 
 
 
Prueba de coobs 
directo positivo en 
ausencia de anemia 
hemolitca 
 
 
 
 
Lupus ANA negativo 
Él LES Ana negativo ha sido reconocido desde 1970, pero este se vio influenciado por los 
métodos para la detección de Ana. En ese momento se estimaban cerca del 5% de los 
pacientes con LES con Ana negativo por inmunofluorescencia indirecta. Sin embargo un 
hallazgo negativo ocurrió debido a que las pruebas serológicas fueron realizadas 
utilizando roedores y no tejidos humanos como sustrato para la inmunofluorescencia.(28) 
La subsecuente sustitución de células Hep2 (una línea celular humana) en lugar de 
secciones de tejido de roedores para la inmunofluorescencia indirecta ha resultado en 
menos pacientes con LES con ANAs negativos con inmunofluorescenciaindirecta. Sin 
embargo en raras ocasiones, la presencia de anticuerpos anti-Ro puede sugerir una 
enfermedad sistémica autoinmune, a pesar de la presencia de ANAS negativos en 
inmunofluorescencia indirecta.(29) 
Otros factores que pueden influenciar la negatividad e los ANAs en pacientes con LES 
incluyen la duración de la enfermedad y la exposición al tratamiento.(30) 
 
 
NEFROPATIA LUPICA 
El involucro renal es común en LES. Alteraciones en el uroanálisis con o sin elevación de 
la creatinina plasmática esta presente en una grande proporción de pacientes en el 
momento del diagnostico. La alteración más frecuentemente observada es la proteinuria. 
	 15	
Los hallazgos clínicos subestiman la verdadera frecuencia el involucro renal, como puede 
ocurrir en algunos pacientes que tienen anormales patológicas importantes sin síntomas 
clínicos de involucro renal. (31) 
Existen diferentes tipos de enfermedad renal en el Les (mas comúnmente, enfermedades 
glomerulares mediadas por inmunocomplejos), las cuales habitualmente son 
diferenciadas con biopsia renal, en adición la enfermedad renal no relacionada con lupus 
puede estar en coexistencia. (32) 
 
Patogénesis 
El patrón de daño glomerular visto en LES esta primariamente relacionado con la 
formación de inmunodepositos, los cuales son debidos principalmente a anticuerpos DNA- 
doble cadena (anti DNA ds o Anti DNA). Estos anticuerpos se unen al DNA en varias 
formas, como en puede ser en forma de nucleosomas. (33) 
Estos complejos inmunes están primariamente compuestos de DNA y anti DNA. Sin 
embargo los complejos inmunes pueden también contener cromatina c1q, laminina, SM, 
La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitna y ribosomas. En adición con la formación de complejos 
inmunes con DNA, algunas anticuerpos anti-DN puede unirse directamente con 
componentes de la membrana basal glomerular y el mesangio. Los depósitos en la nefritis 
lupica pueden ocurrir en el mesangio, subendotelio y/ subepitelio. (34) 
Los depósitos en el mesangio y en el subendotelio se encuentran proximales a la 
membrana basal glomerular y por tanto en comunicación con el espacio vascular. Como 
resultado existe activación del complemento (típicamente de la vía clásica) con la 
generación de quimioatrayentes, C3a y C5a, lo cual resulta en un flujo de neutrófilos y 
células mononucleares. Estos cambios se manifiestan histológicamente por 
glomerulonefritis proliferativa difusa y clínicamente por un sedimento activo (eritrocitos, 
leucocitos y cilindros celulares y granulosos), proteinuria y frecuentemente un deterioro 
agudo de la función renal. (35) 
Aunque los depósitos en el espacio subepitelial pueden activar al complemento, no existe 
flujo de células inflamatoria, debido a que los quimioatrayantes están separados de la 
circulación por la membrana basal glomerular. Por lo tanto la lesión se limita a las células 
glomerulares epiteliales, y las manifestaciones clínicas primarias son proteinuria, la cual 
frecuente se presenta en rango nefróticos. Histológicamente, los pacientes tienen 
nefropatía membranosa. (36) 
 
El sitio de la formación de complejos inmunes está relacionado con la característica tanto 
de antígeno como de anticuerpo. 
Los complejos inmunes intactos o antígenos aniónicos (los cuales no pueden cruzar la 
carga de la barrera de los capilares glomerulares) son depositados en el mesangio y en el 
espacio subendotelial. El grado de depósitos inmunes son los que determinarán si el 
paciente presenta una enfermedad leve y limitada al mesangio o una glomerulonefritis 
proliferativa mas severa focal o difusa. (37) 
	 16	
Estudios experimentales sugieren que hay dos mecanismos primarios por lo cuales los 
depósitos subepiteliales pueden formarse: un antígeno catiónico puede cruzar la 
membrana basal glomerular y un autoanticuerpo es dirigido contra las células epiteliales 
como antígeno. 
Otro importante factor determinante es el sitio de formación de complejos inmunes, el cual 
puede estar relacionado tanto con la carga del anticuerpo como con la región a la que se 
une el antígeno. El anticuerpo puede unirse al antígeno en diferentes sitios de la pared del 
capilar glomerular, por tanto puede ocasionar distintos daños histológicos y 
manifestaciones clínicas. Algunos datos sugieren que los nucleosomas asociados a la 
membrana intraglomerular son el objetico de los anticuerpos anti-DNA ds. (38) 
No todos los anticuerpos anti-DNA circulantes son nefritogenicos. En un estudio, por 
ejemplo se comparo 14 pacientes con anticuerpos anti-DNA y nefritis activa con otros 14 
pacientes con anticuerpos anti-DNA pero no nefritis. Los anticuerpos anti-DNA 
plasmáticos de estos grupos clínicamente diferentes fueron indistinguibles basados en el 
isotipo, carga o reactividad cruzada con histonas. (39) 
Algunos otros estudios han mostrado que los anticuerpos anti-DNA capaces de fijar 
complemento son más nefritogenicos. 
En adición a la nefrotoxicidad los anticuerpos anti-DNA pueden no requerir formación de 
complejos inmunes. Los anticuerpos anti-DNA capaces de unirse a las células 
mesangiales in vitro pueden inducir la producción de sustancias proinflamatorias. (40) 
En un sistema en vitro por ejemplo, el aislamiento de anti-DNA durante la nefritis lúpica 
activa induce producción de interleucina de las células mesangiales, lo cual incrementa la 
síntesis de hyaluronato. Las células plasmáticas pueden secretar estos autoanticuerpos 
que no solo han sido localizados en el bazo y la médula ósea, sino también en riñón. Por 
lo que el riñón puede ser el mayor sitio de células plasmáticas autorreactivas en la nefritis 
lúpica. (41) 
 
Algunos datos sugieren que los autoanticuerpos contra C1q, pueden correlacionarse con 
la nefritis lúpica (42). El mecanismo de acción de estos anticuerpos puede ser iniciado por 
el depósito generalizado de complejos inmunes en la membrana basal glomerular, con 
C1q fijado a estos complejos inmunes (43) consecuentemente se fijan anticuerpos C1q a 
C1q activado, resultando en un flujo de células inflamatorias. 
 
 
También se ha sugeridos que algunas subclases de IgG pueden determinar la respuesta 
inflamatoria qie induce el depósito de complejos inmunes. IgG1 e IgG3 fijan complemento, 
mientras IgG2 es menos ávido a fijar complemento e IgG4 no fija.(44) 
Estas dos últimas subclases producen menos inflamación. Consistente con esta hipótesis 
hay observaciones que los anticuerpos anti-DNA asociados con glomerulonefritis difusa 
proliferativa tienden a ser IgG1 e IgG3, mientras que los depósitos inmunes en la 
nefropatía membranosa está más ligada a ser IgG2 e IgG4 (45) Sin embargo, la separación 
	 17	
de los depósitos de complejos inmunes de las células inflamatorias de la circulación por la 
membrana basal glomerular es la razón más importante de los cambios en al nefropatía 
membranosa. 
La regulación a la baja de la adhesión de molecular en el endotelio puede resultar en un 
reclutamiento de leucocitos proinflamatorios y en la iniciación de la lesión autoinmune (46) 
Las células glomerulares activadas, los macrófagos infiltrativos, y las células T 
productoras de citosinas, incluyendo al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), 
interleucina-6 (IL-6), factor de crecimiento tumoral-beta, interferón gamma, quimiocinas y 
factor de crecimiento derivado de plaquetas. 
Todos estos mediadores inflamatorios tienen el potencial de extender la lesión renal(47) Las 
plaquetas activadas pueden también contribuir a la proliferación de células mesangiales 
(48) 
 
 
 
Bases genéticas 
El incremento en la frecuencia y la severidad de la nefritis lúpica entre los Afroamericanos 
ha sido para el estudio de factores genéticos que pudieran predisponer a la nefritis 
lúpica.(49) 
Polimorfismos en los receptores de las inmunoglobulinas en los alelos Fc-gamma-RIIa-
H131, presente en los macrófagos, han sido asociados con la susceptibilidad para nefritis 
lúpica en algunos estudios(50)Otros estudios han mostrado unaasociación entre 
polimorfismos de Fc-gamma-RIIa-F158 y Fc-gamma-RIIb y la nefritis lupica(51) 
Estos polimorfismos resultan en alteraciones de avidez de unión de los receptores con las 
subclases específicas de IgG. 
Dos variantes del gen APOL1 fueren encontradas casi exclusivamente en Afro 
Americanos y han sido asociadas con glomeruloesclerosis y progresión de la enfermedad 
en un número de desórdenes incluyendo la nefritis lúpica.v(52) 
 
 
Epidemiología 
La mayoría de los pacientes con LES tendrán evidencia de enfermedad renal, usualmente 
con anomalías en el uro análisis, en algún punto del curso de la enfermedad. La 
enfermedad renal clínicamente evidente eventualmente ocurre en aproximadamente la 
mitad de los pacientes con LES.(53) Variaciones de estudio a estudio en la prevalencia de 
la enfermedad y/o el riesgo de nefropatía, ha sido también una variante para definir la 
enfermedad.(54) 
	 18	
De los 1000 pacientes consecutivos de 12 centros clínicos en Europa, el 16 por ciento 
tuvo nefropatía (definida como una excreción de proteínas mayor a 0.5g/día o 3+ de tira 
reactiva, cilindros celulares o una elevación de la creatinina sérica no explicada por arriba 
de 0.8 mg/dL al momento del diagnóstico del LES. Durante 10 años de seguimiento 
prospectivo, la nefropatía se desarrolló en un 28 por ciento, aunque es poco claro si estos 
representan sólo casos nuevos o también incluyen enfermedad recurrente(55) 
En otro reporte de 1378 pacientes con LES en los Estado Unidos, la enfermedad renal 
estuvo presente en 32 por ciento de los pacientes dentro de un año del diagnóstico(56) En 
la media de duración de la enfermedad de 9 años, el 47 por ciento de excreción de 
proteínas fue mayor a 0.5g/día, y en 6 y 4 porciento tuvo yn decremento en la tasa de 
filtración glomerular y enfermedad renal terminal respectivamente. 
La alta incidencia de la NL en los pacientes con LES en los pacientes en Estado Unidos 
comparados con Europa pudiera ser reflejo de una diferencia asociada a la etnia o a la 
raza. 
La incidencia de NL es más alta en negros (34 a 51 por ciento), Hispanos (31 a 43 por 
ciento) y Asiáticos (33 a 55 por ciento) que en blancos (14 a 23 por ciento)(58) 
 
 
Negros e hispanos también tienden a presentar características histopatológicas más 
severas, creatinina sérica más alta y mayores rangos de proteinuria con respecto a los 
blancos(59)52 En adición blancos e hispanos son los que viven en condiciones de pobreza 
y tienen peor pronóstico que los blancos quienes tienen un estado socioeconómico mejor. 
La mayoría de las alteraciones renal surgen poco después del diagnóstico (comúnmente, 
dentro de los primeros 4 a 36 meses (60) Aunque una creatinina plasmática elevada 
eventualmente se desarrollará en el 30% de todos los pacientes con Les, la evidencia de 
disminución de la función renal es una manifestación poco común dentro de los primeros 
años del diagnóstico.(61) 
 
 
 
BIOPSIA EN PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA 
El involucro renal ocurre aproximadamente en 60% de los pacientes con LES, y es la 
mayor causa de morbilidad. Existen múltiples subtipos histológicos de nefritis lúpica (NL), 
y el tratamiento óptimo varia con el subtipo.(62) Aunque la presentación clínica, el 
uroanálisis y la estimación de la función renal pueden sugerir un subtipo especifico, la 
biopsia renal es necesaria para la correcta clasificación de la clase. 
Las lesiones morfológicas por microscopia de luz, actualmente son evaluadas de acuerdo 
a la clasificación de la Sociedad Internacional de Neuropatología/ Sociedad de patología 
renal (ISN/RPS) del 2003. (63) 
	 19	
Se han reportado dos patrones histológicos inflamatorios distintivos característicos en la 
nefritis lúpica severa: 1) el que presenta una distribución segmentaria glomerular y 
2)Inflamación global que involucra el penacho capilar glomerular de manera completa.(3-6) 
La lesión inflamatoria de la Glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa está caracterizada 
por el depósito de complejos inmunes en los capilares periféricos, mientras que la lesión 
segmentaria está más frecuentemente asociada solo con depósitos de complejos inmunes 
mesangiales. (64) 
La NL proliferativa difusa es la variante histológica más común, teniendo además el peor 
pronóstico, con un reporte del 17% de supervivencia renal a 5 años sin tratamiento. (65) 
 
 
 
 
 
 
Clasificación y presentación clínica 
La sociedad internacional de Nefrología (ISN), cuenta con una clasificación para la nefritis 
lúpica, la cual divide las alteraciones glomerulares secundarias a lupus en 6 diferentes 
patrones principales o clases, con subcategorizaciones basadas en la actividad y 
cronicidad de las lesiones por microscopia de luz(66)Aunque estos desordenes tienden un 
patrón histológico distinto , características clínicas distintas y un pronóstico distinto, 
además existe sobre posición entre las distintas clases, además de las variaciones en la 
toma de las muestras. En adición un porcentaje importante de pacientes evoluciona de 
una forma a otra, tanto espontánea miente como posterior a la terapia.(67) 
Clase I Mesangial mínima: Es la forma de daño glomerular más temprana y leve. Le 
glomérulo es normal a la microscopia de luz, pero en la inmunofluorescencia y 
microscopía electrónica revelan depósitos inmunes mesangiales. Afecta a pacientes 
típicamente que presentan exámenes de orina normales y concentraciones de creatinina 
normales. Por tanto la biopsia generalmente no es realizada, y el diagnostico 
frecuentemente no es establecido. 
 
Clase II Mesangial proliferativa: en la microscopia de luz se presenta hipercelularidad 
mesangial (de cualquier grado) y/o expansión de la matriz mesangial. Depósitos electrón 
densos son detectados en el mesangio por microscopia electrónica. La presencia de 
depósitos subendoteliales con microscopia de luz o cicatrices globales o segmentarias 
son inconsistentes con el diagnóstico y son indicativos de clase II o IV. Estos pacientes 
presentan típicamente hematuria microscópica y/o proteinuria subnefrotica, la hipertensión 
es poco común, el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal prácticamente nunca son 
vistas en estos pacientes. 
 
	 20	
Clase III proliferativa focal: en esta clase menos del 50% de los glomérulos tienen 
glomerulonefritis endocapilar o extracapilar activa o inactiva en la microscopía de luz, la 
glomerulonefritis puede ser segmentaria o global (menos o más del 50% del penacho 
glomerular respectivamente). Estas lesiones son usualmente asociadas con depósitos 
focales subendoteliales y mesangiales en la microscopia electrónica, y los cambios 
mesangiales proliferativos también pueden estar presentes. 
Hematuria y proteinuria son presentes en todos los pacientes con clase III, algunos de los 
cuales pueden presentar síndrome nefrótico, hipertensión y elevación en la concentración 
de creatinina. La presentación clínica es variable, en parte debido a la inhabilidad de 
determinar precisamente el porcentaje de glomérulos afectados) secundario a in error en 
el muestreo, ya que habitualmente son pocos los glomérulos obtenidos en las biopsias 
percutáneas. 
Clase IV proliferativa difusa: en la clase IV, más del 50% de los glomérulos en la 
microscopia de luz tienen glomerulonefritis segmentaria o global endocapilar o extrapilar, 
incluyendo las lesiones necrotizantes y el involucro mesangial. Segmentaria (IV-S) y 
global (IV-G) están definidas por más del 50% de glomérulos afectados. Con la 
enfermedad activa, las lesiones proliferativas y necrotizantes con formaciones en medias 
lunas pueden encontrarse presentes. 
Al menos durante la fase activa, la microscopia con inmunofluorescencia muestra 
depósitos de inmunoglobulinas y complemento de manera difusa, en la microscopia 
electrónica se muestran depósitos subendoteliales y mesangiales. 
La hematuria y proteinuria se presenta en casi todos los pacientes con clase IV activa, y 
el síndrome nefrótico, hipertensióne insuficiencia renal son comunes. Estos pacientes 
típicamente tienen hipocoplementemia significativa títulos de DNA elevados, 
especialmente en pacientes con enfermedad activa. 
 
Clase V nefropatía lupica membranosa: Esta clase está caracterizada clínicamente y 
patológicamente por muchos manifestaciones similares a la nefropatía membranosa 
idiopática: engrosamiento difuso de la pared glomerular en la microscopia de luz; 
depósitos inmunes subepiteliales (tanto globales como segmentario) en la 
inmunofluorescencia y la microscopia electrónica. Sin embargo en la la nefropatía lupica, 
el involucro mesangial está típicamente presente e incluye proliferación mesangial 
observada en al microscopia de luz y/o depósitos mesangiales observados por 
inmunofluorescencia y microscopia electrónica. 
Los pacientes con nefropatía membranosa pura típicamente presentan signos de 
síndrome nefrótico, similares a la nefropatía membranosa. La hematuria microscópica y 
la hipertensión pueden también estar presentes al momento de la presentación, y la 
concentración de la creatinina es usualmente normal o discretamente elevada. 
Puede ocurrir la presencia concomitante de las clases proliferativas III o IV con clase V 
designándose estas como clases combinadas. Pacientes con este tipo de clases 
superpuestas pueden tener sedimento urinario más activo que aquellos pacientes con 
clase V pura y pueden tener también elevación de la creatinina sérica. 
	 21	
 
Clase VI: En la clase VI más del 90% de los glomérulos están globalmente esclerosados. 
Las cicatrices presentan la curación de la lesión inflamatoria previa, como también un 
estadio avanzado de manera crónica de las clases III, IV o V. 
Los pacientes con glomerulonefritis esclerosante usualmente muestran un deterioro renal 
progresivo asociado con proteinuria y típicamente hematuria. La identificación de la clase 
VI es importante ya que la terapia inmunosupresora no será benéfica. 
En su caso el tratamiento esta centrado en otras terapias para enlentecer la progresión de 
la enfermedad renal. 
 
Otras lesiones 
Una variedad de otras lesiones renales pueden ser vistas en pacientes con LES, en 
adición con glomerulonefritis por complejos inmunes. Estas incluyen nefritis aguda 
tubulointersticial (casi siempre observada con enfermedad glomerular), enfermedad 
vascular (microangiopatia trombótica, nefropatía por antifosfolípidos o vasculitis) lupus 
inducido por drogas, podocitopatia lupica y enfermedades que provocan daño renal 
presentadas de manera concomitante como diabetes mellitus. (68) 
 
Nefropatía Lupica Silenciosa 
Los pacientes con lupus que no presentan evidencia clínica de enfermedad renal, pueden 
tener nefropatía lupica en la biopsia, incluyendo enfermedades difusas proliferativas. Esta 
entidad es llamada nefropatía silenciosa. Estos pacientes no son identificados en la 
práctica clínica rutinaria, si la biopsia renal no es realizada no se encontrara evidencia de 
daño renal. Los datos actuales disponibles sugieren que estos pacientes tienen un 
pronóstico bueno a largo plazo o tendrán una resolución en los hallazgos histológicos si 
se repite (69) 
 
Uso racional de la biopsia 
Mientras no exista contraindicación para la realización de biopsia renal, esta debe 
realizarse en casi todos los pacientes quienes tienen datos clínicos o de laboratorio con 
evidencia de involucro renal (proteinuria anormal, sedimento urinario activo, creatinina 
sérica elevada y/disminución en la tasa de filtrado glomerular), con la intención de 
determinar el subtipo histológico de la nefritis lupica. Pacientes que se encuentran en 
tratamiento para NL no requieren se repita la biopsia a menos que los hallazgos puedan 
cambiar el manejo, como en algunos casos de empeoramiento del cuadro clínico. (70) 
La biopsia renal es importante en pacientes con LES y evidencia de enfermedad renal, 
debido a que la presentación clínica puede no representar de manera precisa los 
hallazgos histológicos. 
	 22	
Los pacientes con síndrome nefrótico y sedimento urinario blando son afines a tener un 
nefropatía lúpica membranosa pero la biopsia puede demostrar una glomerulonefritis 
proliferativa. 
Los pacientes con sedimento urinario actico, sin o con grados bajos de proteinuria y 
creatinina sérica normal, así como presión arterial normal son candidatos a tener cambios 
mínimos mesangiales o cambios proliferativos focales, pero en la biopsia pueden tener 
cambios proliferativos difusos. (71) 
Los pacientes con creatinina sérica elevada, y un sedimento urinario activo, así como 
proteinuria en rangos nefróticos casi con certeza tienen una NL proliferativa difusa, pero 
en la biopsia pueden mostrar formaciones en medias lunas. 
 
 
 
 
 
Indicaciones de biopsia renal 
En general la biopsia renal es realizada en pacientes quienes tiene uno o más de las 
siguientes manifestaciones clínicas: Proteínas en orina de 24 horas mayores a 500mg, 
sedimento urinario activo con hematuria (5 o más eritrocitos por campo de alto poder, la 
mayoría dismórficos) y cilindros celulares. La orina puede estar contaminada con 
sangrado vaginal en mujeres menstruantes. Los eritrocitos provenientes de esta fuente, 
no son dismórficos. Un aumento en la creatinina que no esté claramente atribuido a otro 
mecanismo. (72) 
Los pacientes con LES quienes tiene un sedimento urinario inactivo con proteinuria menor 
a 500mg al día pudieran tener cambios mesangiales mínimos o enfermedad proliferativa, 
ninguna de estas requiere tratamiento inmunosupresor. 
Aquellos pacientes que muestren evidencia de progresión de la enfermedad, como 
incremento en la proteinuria, aparición de sedimento activo y/o incremento en la creatinina 
sérica. Estas manifestaciones sugieren una transformación a una lesión más severa y la 
necesidad de biopsia renal 
En pacientes con sedimento urinario inactivo y con proteinuria menor de 500mg /día se 
sugiere se realiza análisis urinario cada 3 a 6 meses por al menos 3 años-(73) 
 
Tiempo para la biopsia inicial 
La biopsia renal debe de realizarse lo más pronto posible en los pacientes quienes tienen 
la indicación. El pronóstico adecuado después del inicio de NL y un subsecuente inicio de 
una terapia apropiada están asociados con mejores pronósticos, independientemente del 
pronóstico de acuerdo a la clase histológica (74) 
	 23	
El potencial incremento en riesgo al retrasar la biopsia renal, tienen un peor pronóstico a 
los 6 meses, con respecto a los que se realiza una biopsia temprana(75) 
 
 
Repetición de nueva biopsia 
Las indicaciones para repetir la biopsia incluyen la aparición de un sedimento urinario 
activo, en un paciente con enfermedad previamente quiescente, elevación nueva de la 
creatinina sérica y/o empeoramiento de la proteinuria a pesar del tratamiento. 
La utilidad de repetir la biopsia depende en parte del diagnóstico histológico obtenido en 
la biopsia inicial. En los pacientes con diagnóstico previo de nefropatía membranosa 
lupica y que presentan posterior a esto sedimento urinario activo el repetir la biopsia 
garantiza que no hayan presentado una clase proliferativa. (76) 
La utilidad de repetir una biopsia depende en parte del diagnóstico histológico obtenido en 
la biopsia inicial. En los pacientes con nefropatía membranosa, una biopsia de repetición 
garantiza que aquellos que presenten sedimento urinario activo este pueda sugerir una 
transformación a una clase proliferativa, la cual usualmente requiere de un tratamiento 
diferente.(77) 
 
Puede ser que en algunos pacientes no sea necesario repetir la biopsia, es el caso de los 
pacientes con un tratamiento exitoso de enfermedad proliferativa, y que posterior a esto 
presentan nuevamente un sedimento urinario activo ya que se tiene la certeza de que es 
la reaparición de la lesión proliferativa previa.(78) 
Un aspecto independiente de la NL activa es la progresión crónica de la enfermedad renal 
que puede representar una lesión no inmunológicainducida por pérdida de nefronas 
secundario a una enfermedad inflamatoria previa, con subsecuente hipertensión 
intraglomerular e hiperfiltración.(79) Estos pacientes presentan un incremento gradual en la 
proteinuria, un sedimento urinario blando sin hematuria, y un incremento gradual en la 
creatinina sérica. (80) 
 
 
NEFROPATIA LUPICA Y LESIÓN PODOCITARIA 
La clasificación propuesta por el ISN RPS en 2003 fue basada en lesiones glomerulares y 
ha sido ampliamente usada. Pocas descripciones de lesiones podocitarias fueron 
mencionadas en este sistema, aunque los podocitos juegan un papel importante en varias 
enfermedades glomerulares. La mayoría de los estudios previos acerca de las lesiones en 
la NL fueron primariamente centradas en la NL mesangial, la cual fue llamada 
podocitopatia lupica. Sin embargo aún se necesita una investigación extensa acerca de 
las características clinico-patologicas de la lesión podocitaria en la NL. (81) 
 
	 24	
El síndrome nefrótico en pacientes con LES está usualmente asociado con depósito de 
inmunocomplejos, frecuentemente acompañado de proliferación endocapilar o necrosis 
(82,83) 
Existen reportes de pacientes quienes tienen LES que desarrollan síndrome nefrótico en 
ausencia de depósitos significativos de complejos inmunes en la pared capilar o 
proliferación celular; en la mayoría de los casos, las biopsias renales demostraron 
borramiento diseminado de los procesos podocitarios similar al visto en la glomerulopatia 
por cambios mínimos. (84). 
Kraft (85) y colaboradores encontraron una asociación entre la proteinuria nefrótica y el 
borramiento de los procesos podocitarios. 
 
Encontrando en dichos estudios la importancia del daño podocitario no sólo como factor 
contribuyente en el síndrome nefrótico, sino como factor etiológico. Repercutiendo en las 
decisiones terapéuticas. Iwazu y col (86) describieron en el 2012 el caso de una paciente 
que presentó síndrome nefrótico con diagnóstico de LES, encontrándose en la biopsia 
renal borramiento difuso de los procesos podocitarios, catalogándose como “podocitopatia 
lúpica” tratada con plasmaféresis abriendo la posibilidad que la falla renal aguda en la 
podocitopatia lúpica puede ser un factor en la toma de decisiones para el uso de otras 
alternativas terapéuticas. 
 
NEFROPATIA LUPICA Y LESIONES VASCULARES 
Las lesiones vasculares renales en la NL han sido encontradas en algunos estudios, sin 
embargo no han sido incluidas en la clasificación ISN/RPS, aunque la presencia de estas 
ha sido asociada al NL, no existen definiciones claras del significado en el pronóstico. 87 
Barber y cols (88) describieron que las lesiones vasculares son comunes en la NL y estas 
pueden estar asociadas con eventos arteriales vasculares 
 
NEFROPATIA LUPICA Y LESIONES TUBULO-INTERSTICIALES 
La clasificación para la NL del 2003 ISN/RPS se centra exclusivamente en cambios 
histológicos en el glomérulo. Similarmente los índices de actividad cuantifican la severidad 
de la nefritis lúpica primariamente basada en cambios glomerulares.(89)Sin embargo, 
numerosos estudios indican que los índices de actividad no identifica precisamente a los 
pacientes con alto riesgo de una falla renal subsecuente ni tampoco se correlaciona con 
los resultados renales adversos (90, 91). Hsieh y cols 92encontraron que la inflamación 
tubular encontrada en la NL tiene un gran riesgo en la progresión de la enfermedad. Los 
mecanismos inmunes subyacentes pueden proveer objetivos terapéuticos nuevos en esta 
enfermedad. 
	
	
	 25	
	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 26	
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Hasta el momento la clasificación mundialmente utilizada en la nefritis lúpica (ISN/RPS) 
no considera las lesiones podocitarias, vasculares ni túbulo intersticiales de los pacientes, 
las cuales contribuyen o son causa del deterioro de la función renal. Algunos estudios han 
demostrado que dichas alteraciones son factores pronóstico tanto de los niveles de 
creatinina, estado hipertensivo y finalmente inicio de la sustitución renal. Las 
recomendaciones actuales indican que la nefritis lúpica se debe clasificar según los datos 
de la biopsia renal, por tanto los datos clínicos y analíticos habituales no predicen los 
hallazgos histopatológicos. Se necesitan nuevas clasificaciones, así como mejorar las 
actuales para aumentar la precisión de la clasificación de las lesiones renales, que se 
traducen en el pronostico y por tanto en el tratamiento establecido en el paciente. 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
La pregunta de investigaciòn fue la siguiente: ¿En la nefritis lúpica, cuál es la relación de 
las lesiones histopatológicas: podocitarias, vasculares y túbulo intersticiales con las cifras 
de creatinina sérica, los subrogados de la misma (tasa de filtrado glomerular, BUN), 
proteinuria urinaria, complemento serico (C3, C4), estado hipertensivo, edema, y 
alteraciones en el sedimento urinario (dismorfismo eritocitario, leucocituria, cilindruria) en 
los pacientes con nefritis lúpica Clases III, IV y V de la ISN/RPS? 
 
 
HIPOTESIS 
La hipótesis del estudio fue Si existe afectación por inmunocomplejos en el túbulo 
intersticio, podocitopenia expresada por pérdida mayor del 50% de los procesos 
podocitarios y daño vascular en el endotelio (vasculitis) en los sujetos con nefritis lupica 
entonces la presencia de dichas lesiones se correlacionará con una tasa de filtrado 
glomerular menor a 90 ml/min/ 1.73 m2 SCT, estado hipertensivo definido por cifras de 
tensión arterial mayores a 140/90 mmHg, edema periférico, sedimento urinario activo (al 
menos 30% de dismorfismo eritrocitario y/o un cilindro eritocitario, leucocituria) e 
hipocomplementemia sérica de las fracciones C3 C4. 
 
 
 
 
 
 
 
	 27	
JUSTIFICACIÓN 
La nefropatía lúpica condiciona incapacidad temporal o permanente, Repercute 
directamente en la calidad y esperanza de vida de los pacientes que la presentan por 
tanto el entendimiento histopatológico impacta directamente en las decisiones 
terapéuticas además que los costos en salud se incrementan por cada paciente en 
diálisis, por lo que el entendimiento de las lesiones histopatológicas mejora la 
clasificación de la misma, lo que impacta en el tratamiento y finalmente en el pronóstico 
de los pacientes que la presentan. 
 
 
OBJETIVO GENERAL: 
Evaluar la relación clínico-patológica de las lesiones histológicas en Clases III, IV y V de 
la clasificación de la ISN/RPS. En cuanto a las lesiones agregadas en el caso de la 
podocitopatia determinar la frecuencia de dichas lesiones, la presencia y grado de 
proteinuria en los pacientes que la presentan así como la función renal determinada por 
tasa de filtrado glomerular por CKDEPi (anexo 1), en los sujetos que presentaron daño 
vascular determinar su relación con cifras de tensión arterial, para los sujetos que 
presentaron daño tubular, la presencia de proteinuria y estado de la función renal. 
 
OBJETIVOS SECUNDARIOS: 
Evaluar la prevalencia de las lesiones túbulo-intersticiales, podocitarias y vasculares en 
pacientes con nefritis lúpica Clase IV de la ISN/RPS del HGM. 
 
DISEÑO: 
El estudio realizado fue de tipo descriptivo (participación del investigador), temporalidad: 
transversal, lectura de los datos: ambilectivo y analisis de los datos: analitico 
 
Criterios de inclusión: 
• Pacientes de ambos sexos 
• Mayores de 16 años 
• Deben cumplir criterios según el ACR para lupus eritematoso sistemico(4/11) 
• Cumplir criterios según ACR para nefritis lupica 
• Biopsia optima (al menos 10 glomérulos) 
• Sin tratamiento previo para LES 
 
	 28	
Criterios de exclusión: 
• No cumplan 4 o más criterios del ACR para LES/ nefritis lúpica 
• Biopsia no optima/ material en condiciones no optimas para su análisis 
• Pacientes con tratamiento previo con inmunomoduladores 
• Comorbilididades asociadas a daño renal/vascular, diabetes mellitus, hipertensión 
arterial ,enfermedades hipertensivas del embarazo enfermedadessistémicas. 
• Presencia de otras glomerulopatias u otras enfermedades renales 
• Presencia de otras enfermedades reumatológicas con afectacion renal o vascular 
(SAF) 
 
 
 
Definición de Variables: 
 
Características basales. 
Variable Tipo Definición 
operacional 
Unidades de 
medición 
Edad Cuantitativa 
continua 
Años cumplidos 
desde el 
nacimiento hasta 
el día del estudio 
años 
Sexo Cualitativa nominal Referente al 
género humano. 
Hombre o mujer 
Masculino/ 
femenino 
Edema Cualitativa 
dicotomica 
Presencia o 
ausencia de 
edema en 
extremidades 
pélvicas con fóvea 
 
Presión arterial Cuantitativa 
continua 
Presión arterial 
diastólica y 
sistólica 
Milímetros de 
mercurio 
	 29	
 
Caracteristicas clínicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Variable Tipo Definición 
operacional 
Unidades de 
medición 
Creatinina sérica Cuantitativa 
continua 
Producto final de 
la degradación de 
la creatina. 
Mg/dL 
Tasa de filtrado 
glomerular por 
CKDEPI 
Cuantitativa 
continua 
Estimación de la 
tasa de filtrado 
glomerular 
estimada con la 
formula CKDEPI 
Ml/min/ 1.73m2SC 
Nitrógeno ureico Cuantitativa 
continua 
Producto de la 
degradación de la 
creatinina 
Mg/dL 
Niveles de 
proteinuria 
Cuantitativa 
continua 
Proteínas en orina 
de 24 horas 
Gramos en orina 
24 horas 
Niveles de 
complemento 
Cuantitativa 
continua 
Niveles séricos de 
las proteínas del 
complemento C3 y 
C4 
mg/dL 
Dismorfismo 
eritrocitario 
Cualitativa 
dicotómica 
≥30% de 
eritrocitos 
dismorficos al 
microscopio 
Presencia/ausencia 
Cilindros 
Granulares 
Cualitativa 
dicotómica 
≥1 cilincros 
granulares al 
microscopio 
Presencia/ausencia 
	 30	
 
 
Variables histopatológicas 
 
Variable Tipo Definición 
operacional 
Unidades de 
medición 
Fibrosis 
intersticial 
Cualitativa 
ordinal 
Grado de fibrosis 
presentado en el 
intersticio según la 
clasificación 
ISN/RPS 
I-III 
Clase 
Histopatológica 
Cualitativa 
nominal 
Clase según ISN 
RPS 
III, IV y V 
Índice de 
actividad 
Cuantitativa 
discontinua 
Según clasificacion 
ISN RPS 
Minimo 0 maximo 
24 
Índice de 
cronicidad 
Cuantitativa 
discontinua 
Según clasificacion 
ISN RPS 
Minimo 0 máximo 
12 
Daño podocitario Cualitativa 
dicotomica 
Borramiento de los 
procesos 
podocitarios mayor 
al 50% visto por 
microscopia 
electronica 
Presencia/ausencia 
Daño túbulo 
intersticial por 
inmunocomplejos 
Cualitativa 
dicotomica 
Presencia de 
inmunocomplejos 
por 
inmunofluorescencia 
directa 
Presencia/ausencia 
Daño vascular Cualitativa 
dicotomica 
Presencia de daño 
vasular endotelial/ 
intramural 
Presencia/ausencia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 31	
 
CONSIDERACIONES ETICAS: 
De acuerdo al tipo de estudio es nivel de riesgo, fue menor al mínimo y segarantiza que 
los datos de los pacientes que serán incluidos en el estudio no serán identificados por 
nombre en las presentaciones o publicaciones que pudieran derivarse de este estudio. 
Los datos relacionados y la privacidad de los pacientes serán manejados con absoluta 
confidencialidad, para lograr lo anterior, los datos utilizados para la creación de la base de 
datos, serán identificadas con números de folio para identificarlos y conservar el 
anonimato. Se acatarás las normas éticas vigentes 
 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 32	
PROCESO:FLUJOGRAMA	
	
	
	
Se analizó la base de datos 
del servicio de nefropatología 
del Hospitla General de 
México del año 2013 al 2015 
Se encontraron por año: 
• 2013: 2974 biopsias con el 
diagnóstico de Nefropatía Lúpica 
• 2014: 2211 
• 2015:2368 
De las cuales se incluyeron un 
total de 45 sujetos. 
 Las principales causas de 
eliminación fueron: en su mayoría 
por tratamiento previo a la biopsia 
(57%), la presenica de otras 
comorbilidades que pudieran 
causar daño renal (22%) y datos 
incompletos (21%)	
	 33	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 	
Las	muestras	fueron	clasificadas	de	acuerdo	a	la	
clasificación	ISN/RPS	por	un	nefropatólogo	
experto	
Se	añadió	a	la	clasificación	ISN/RPS	ls	lesiones	
podocitarias,	vasculares	y	túbulo	intersMciales	
(según	clasificación	antes	descrita)	
Se	realizó	el	análisi	de	la	muestra,	mediante	
tablas	de	conMgencia	con	prueba	de	Ji-
cuadrada,	se	realizó	un	estudio	mulMvariado	
	 34	
RESULTADOS 
 
Se analizaron los expedientes clínicos de las biopsias realizadas en el período del 01 
de Enero del 2013 al 31 de Diciembre del 2015 de los pacientes con el diagnostico de 
Nefropatía Lupica, encontrándose 177 con dicho diagnostico. De los cuales 45 (25.4%) 
cumplieron los criterios de inclusión. La causa más frecuente de eliminación fue el 
tratamiento previo a la biopsia para Nefritis Lúpica (57%) seguida de la presencia de 
otras comorbilidades (22%). 
(tabla 1) 
 
 
Tabla 1. Causas de eliminación de los sujetos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Causa Frecuencia 
Tratamiento 57% 
Otras comorbilidades 22% 
Datos incompletos 21% 
	 35	
Características basales de los sujetos según la clase histopatológica ISN/RPS 
De los 45 sujetos, la mayoría fueron mujeres (73.3%), en una relación 2.7:1 con el 
sexo masculino, manteniéndose dicha mayoría en casi todas la clases histológicas, 
excepto para la clase V en la que el sexo masculino fue mayoría. (Tabla 2). La 
distribución de la edad, no mostro un comportamiento normal, por lo que se categorizo 
por rangos. (Fig 1.0, Fig 1.1). 
 
El rango de edad entre los 18 a 30 años fue el que predominó, se realizó un prueba de 
Ji-cuadrada con una tabla de contingencia, en donde no se observo diferencia entre 
las distintas clases histológicas para el sexo, así como tampoco para los distintos 
rangos de edad. Se estableció un valor de P<0.05 como significativo para la 
comparación entre las distintas clases histológicas. 
 
 
Tabla 2.0 Características basales de los sujetos según clase histopatológica 
ISN/RPS¶ 
 
 
Variable Clase 
III 
 N=5 
(%) 
Clase IV 
N=20(%) 
Clase V 
N=3 (%) 
Clase 
III + V 
N=4 (%) 
Clase 
IV+V 
N=13 (%) 
Valor de 
p* 
Sexo 
Femenino 
 
Hombre 
 
4(80) 
 
15 (75) 
 
1 (33.3) 
 
4 (100) 
 
9 (69.2) 
 
 
0.384 
1 (20) 5 (25) 2 (66.7) 0 4 (30.8) 
Edad 
18 a 30 años 
 
5 (100) 
 
15 (75) 
 
1 (33) 
 
3 (75) 
 
9 (69.2) 
 
 
 
0.263 
31 a 40 años 0 1 (5) 2 (66.7) 0 2 (15.4) 
41 a 50 años 0 2 (10) 0 0 2 (15.4) 
51 a 60 años 0 1 (5) 0 1 (25) 0 
Mayor de 60 
años 
0 1 (5) 0 0 0 
 
¶ Se estableció un valor de P<0.05 como significativo para la comparación entre todos 
los grupos. 
*Establecido mediante prueba de Ji-cuadrada 
 
 
	 36	
 
 
 
 
 Figura 1.0 Distribución de la edad en todas las clases 
 
 
 
 
 
 
 
	 37	
 
 
 
 
 Figura 1.1 Distribución de edad según la clase histológica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 38	
 
Características basales de los sujetos según lesión histológica agregada 
 
Se evaluaron las lesiones agregadas de acuerdo a la inmunofluorescencia marcándose 
como ausente o presente. Encontrándose 23 sujetos con alguna de estas lesiones 
(podocitaria, vascular o intersticial) (51.1%). Las mujeres fueron el sexo 
predominante en todos los grupos de las lesiones agregadas, y el rango de edad de la 
mayoría de los pacientes se encontró entre los 18 a 30 años. (Tabla 2.1) 
 
Tabla 2.1 Características basales de los sujetos según lesión patológica agregada 
 
 
 
 
 
 
 
 
Variable Podocitaria 
N= 3 (%) 
Vascular 
N=12 (%) 
Tubulo-
intersticial 
N=8 (%) 
Sexo 
Mujer 
 
Hombre 
 
3 (100) 
 
9 (75) 
 
7 (87.5) 
 
0 
 
3 (25) 
 
1 (12.5) 
Edad 
18 a 30 años 
 
2 (66.7) 
 
8 (66.7) 
 
3 (37.5) 
31 a 40 años 0 1 (8.3) 2 (25) 
41 a 50 años 1 (33.3) 3 (25) 3 (37.5) 
51 a 60 años 0 0 0 
Mayor de 60 años 0 0 0 
	 39	
 
Síntomas pivote para Lupus Eritematoso Sistémico (LES) por clase histológica 
ISN/RP 
Clasificado de acuerdo a las distintas clases histológicas(ISN/RPS) el síntoma pivote 
para el LES fue el edema para las clases IV, III+V y IV+V y el dolor articular para las 
clases III y V (Tabla 3.0). Se realizó mediante prueba de Ji cuadrada la comparación 
entre los síntomas pivote de las distintas clases encontrándose una diferencia 
estadísticamente significativa entre todas las clases histológicas por ISN/RPS. Se 
estableció como valor significativo una P< 0.05. 
 
Tabla 3.0 Distribución de síntomas pivote por clase histológica ISN/RPS 
 
 
 
¶ Se estableció un valor de P<0.05 como significativo para la comparación entre todos los grupos. 
*Establecido mediante prueba de Ji-cuadrada 
 
 
 
 
Variable Clase 
III 
 N=5 
(%) 
Clase IV 
N=20(%) 
Clase 
V N=3 
(%) 
Clase 
III + V 
N=4 
(%) 
Clase 
IV+V 
N=13 
(%) 
Valor de p* 
Edema 0 12 (60) 0 2 (50) 8 
(61.5) 
 
 
 
 
 
 
0.040 
Articular 3 (60) 2 (10) 2 
(66.7) 
1 (25) 3 
(23.1) 
Eritema malar 0 2 (10) 0 0 0 
Hematológico 1 0 1 
(33.3) 
0 1 (7.7) 
Otros 1 4 (20) 0 0 1 (7.7) 
No especificado 0 0 0 1 (25) 0 
	 40	
Síntomas pivote para Lupus Eritematoso Sistémico (LES) según la lesión 
histológica agregada. 
 
El síntoma inicial para los sujetos con lesión podocitaria, vascular y túbulo intersticial en 
todos los casos fue el edema (tabla 3.1), seguido por el dolor articular. No se realizaron 
ninguna comparación entre los distintos grupos ya que no se cumplieron requisitos para 
realizar una tabla de contingencia. 
 
Tabla 3.1 
Distribución de síntomas pivote de acuerdo al tipo de lesión patológica agregada 
 
 
Variable Podocitaria 
N=3 (%) 
Vascular 
N=12 (%) 
Túbulo-intersticial 
N=8 (%) 
Edema 3(100) 7 (58.3) 5 (62.5) 
Articular 0 3 (25.1) 2 (25) 
Eritema malar 0 1 (8.3) 0 
Hematológico 0 0 0 
Otros 0 0 1 (12.5) 
No especificado 0 1 (8.3) 0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 41	
Estado de la función renal, niveles de inmunológicos y aparición de hipertensión 
de acuerdo a la clasificación ISN/RPS 
 
En cuanto a la comparación entre los distintos grupos divididos por clase histológica, se 
estableció una tasa de filtrado glomerular anormal, en aquellos sujetos en quienes 
mediante la fórmula de CKDEPI obtuvieron una TFG menor a 70mL/min/1.73m2 
encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (P<0.05) mediante prueba 
de Ji-cuadrada, presentándose una función anormal en los pacientes con Clase IV, 
clase V y clase IV+V. 
 
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para los 
niveles de complemento, se estableció un valor normal para la fracción C3 entre 83-177 
mg/dL, la mayoría de los sujetos en todas las clases histológicas, presentaron niveles de 
complemento (C3) bajo, en cuanto a la fracción C4 no se encontró diferencias 
estadísticamente significativa mediante prueba de Ji-cuadrada, la mayoría de los sujetos 
tuvieron valores dentro del rango normal (16-47 mg/dL). 
 
No se incluyó en el estudio los niveles de anticuerpos anti DNA doble cadena, debido a 
que la determinación de dichos títulos fueron establecidos mediante diversas técnicas, 
en algunos de los sujetos mediante inmunofluorescencia y en otros sujetos mediante 
PCR, por lo que no se logró estandarizar la muestra. 
 
Para la presencia de hipertensión (establecida como aquella mayor o igual a 140/90 
mmHg(93) entre los distintos grupos (tabla 4.0), no existió diferencia significativa 
establecida mediante prueba de Ji-cuadrada, se estableció una P<0.05 significativa para 
la presencia de hipertensión, encontrándose únicamente presente en el 35% de los 
sujetos con clase IV, y en el 30.8% de los sujetos con clase IV+V. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 42	
Tabla 4.0 Estado de la función renal, niveles de inmunológicos y aparición de 
hipertensión de acuerdo a la clasificación ISN/RPS¶ 
 
 
Variable Clase 
III 
 N=5 
(%) 
Clase IV 
N=20(%) 
Clase V 
N=3 (%) 
Clase 
III + V 
N=4 (%) 
Clase 
IV+V 
N=13 
(%) 
Valor 
de p* 
Tasa de filtrado 
glomerular 
anormal 
(CKDEPI)+ 
 
1 (20) 
 
14 (70) 
 
2 (66.7) 
 
1 (25) 
 
12 
(92.3) 
 
0.014 
C3 (bajo) 4 (80) 19 (95) 3 (100) 2 (59) 13 (100) 0.186 
C4 (bajo) 0 1(5) 0 0 0 0.665 
Presencia de 
Hipertensión 
1 (20) 7(35) 0 0 4 (30.8) 0.481 
 
 
¶ Se estableció un valor de P<0.05 como significativo para la comparación entre todos los grupos. 
*Establecido mediante prueba de Ji-cuadrada 
+Se estableció una TFG <70 ml/min/1.73 m2 
 
 
Estado de la función renal, niveles de inmunológicos y aparición de hipertensión 
según la lesión histológica agregada 
 
En cuanto a la comparación entre los distintos grupos divididos según la lesión 
histológica agregada, se estableció una función renal anormal en aquellos sujetos en 
quienes mediante la fórmula de CKDEPI obtuvieron una TFG menor a 70mL/min/1.73m2 
se presentó una función anormal en porcentajes altos para todos los tipos de 
lesiones agregadas (tabla 4.1). En cuanto a los niveles de complemento, se estableció 
un valor normal para la fracción C3 entre 83-177 mg/d, la mayoría de los sujetos en 
todas las clases histológicas, presentaron niveles de complemento (C3) bajo, en 
cuanto a la fracción C4 todos los sujetos presentaron niveles dentro del rango 
normal (16-47 mg/dL). 
 
 
	 43	
No se incluyó en el estudio los niveles de anticuerpos anti DNA doble cadena, debido a 
que la determinación de dichos títulos fueron establecidos mediante diversas técnicas, 
en algunos de los sujetos mediante inmunofluorescencia y en otros sujetos mediante 
PCR, por lo que no se logró estandarizar la muestra 
 
Tabla 4.1 
Estado de la función renal, niveles de inmunológicos y aparición de hipertensión 
de acuerdo a las lesiones agregadas 
 
 
Variable 
Podocitaria 
N=3 (%) 
Vascular 
N=12 (%) 
Túbulo intersticial 
 
N=8 (%) 
Tasa de filtrado 
glomerular anormal 
(CKDEPI)* 
3(100) 8 (66.7) 7 (87.5) 
C3 (bajo) 3 (100) 10 (83.3) 8 (100) 
C4 (bajo) 0 0 0 
DNA ds 
(alto) 
 
Presencia de 
Hipertensión 
1 (33.3) 7 (21.2) 7 (87.5) 
 
* Se estableció una TFG <70 ml/min/1.73 m2 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 44	
Niveles de proteinuria de acuerdo a la clasificación ISN/ RPS 
 
Se establecieron rangos de proteinuria: menor a 300mg en 24 horas, de 301 a 3.5 
gramos en 24 horas y mayor a 3.5 gramos en 24 horas. Se encontró que la mayoría de 
los sujetos presentaba un rango entre 301 a 3.5 gramos. (tabla 5.0). Se realizo una 
tabla de contingencia y mediante prueba de Ji-cuadrada se encontró una diferencia 
estadísticamente significativa entre los diferentes niveles de proteinuria, para las 
distintas clases histológicas. 
 
 
Tabla 5.0 Niveles de proteinuria de acuerdo a la clasificación ISN/RPS¶ 
 
Proteinuria+ 
 
Clase III 
N=5 (%) 
Clase IV 
N=20(%) 
Clase V 
N=3 (%) 
Clase 
III + V 
N=4 
(%) 
Clase 
IV+V 
N=13 (%) 
Valor 
de p* 
Menor a 300 mg 
 
0 4 (19) 0 0 1 (7.7) 
 
 
0.042 
301 mg a 3.5 g 
 
4 (80) 13 (61.9) 3 (100) 4 
(100) 
4 (30.8) 
Mayor a 3.5 g 1 (20) 4 (19) 0 0 8 (61.5) 
 
¶ Se estableció un valor de P<0.05 como significativo para la comparación entre todos los grupos. 
*Establecido mediante prueba de Ji-cuadrada 
+ Expresada en miligramos hasta gramos en orina de 24 horas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 45	
Niveles de proteinuria de acuerdo a la lesión histológica agregada. 
 
De acuerdo a la clasificación establecida para proteinuria, en los sujetos con lesiones 
podocitarias, el 100% tuvo rangos mayores a 3.5g en orina de 24 horas, para los sujetos 
con lesiones vasculares la mayoría de los presentó proteinurias entre 301mg a 3.5 g y 
en el caso de los sujetos con lesiones túbulo intersticiales la mayoría de los sujetos se 
situó en rangos de 301mg a 3.5 gramos de proteína en orina de 24 horas. (Tabla 5.1) 
 
 
 
Tabla 5.1 
 
Niveles de proteinuria de acuerdo a las lesiones agregadas 
 
 
 
Proteinuria+ 
 
Podocitaria 
N=3 (%) 
Vascular 
N=12 (%) 
Túbulo 
intersticial 
N=8(%) 
Menor a 300 mg 
 
0 1 (8.3) 1(12.5) 
301 mg a 3.5 g 
 
06(50) 4(50) 
Mayor a 3.5 g 3 (100) 5 (41.7) 3 (37.5) 
 
+ Expresada en miligramos hasta gramos en orina de 24 horas. 
 
 
 
 
	 46	
Análisis multivariado 
 
 
Modelo 1 
 
En el modelo 1, se utilizó la variable Clase III como referencia de OR de 1.0, se 
estableció como un valor de p estadísticamente significativo <0.05 (tabla 5) las demás 
variables fueron el resto de clases histológicas (ISN/RPS). La prueba para bondad del 
ajuste se realizo mediante Hosmer y Lemeshow. 
 
 
Tabla 6. Análisis multivariado 
 
Variables OR IC Valor de p 
Clase III 1.0 
Clase IV 0.5 0.64-3.90 0.509 
Clase III + V 0.5 0.28-8.95 0.638 
Clase IIV+ V 0.66 0.78-5.67 0.711 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 47	
Modelo 2 
 
Para el modelo 2 se ajustaron por edad y sexo las mismas clases histológicas 
(ISN/RPS), se estableció como un valor de p estadísticamente significativo <0.05. (tabla 
5.1). No se incluyeron a los sujetos mayores de 55 años debido a inestabilidad de los 
datos por encontrarse casos insuficientes por casilla. 
 
 
Tabla 6.0 Análisis multivariado ajustado por edad y sexo 
Variables OR IC Valor de p 
Clase III 1.0 
Clase IV 0.38 0.64-3.90 0.590 
Clase III + V 0.81 0.04-3.32 0.383 
Clase IV + V 0.37 0.03-3.82 0.404 
Mujeres 1.0 
Hombres 1.48 0.25-8.79 0.660 
18 a 30 años 1.0 
31 a 40 años 1.65 0.10-25.2 0.717 
41 a 50 años 12.97 1.01-166.5 0.049 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 48	
 
Modelo 3 
 
En el modelo 3 se ajustaron las variables por edad, sexo, función renal, niveles de 
proteinuria y niveles de complemento. La bondad del ajuste se realizó mediante la 
prueba de Hosmer y Lemeshow. 
 
 
 
Tabla 7.0 Análisis multivariado ajustado por edad, sexo función renal, niveles de 
complemento, cifras de presión arterial y niveles de proteinuria. 
 
Variables OR IC Valor de p 
Clase III 1.0 
Clase IV 0.4 0.21-7.79 0.546 
Clase III + V 1.02 0.03-26.66 0.988 
Clase IV + V 0.32 0.01-8.01 0.491 
Mujeres 1.0 
Hombres 1.62 0.19-13.54 0.654 
18 a 30 años 1.0 
31 a 40 años 3.12 0.15-61.63 0.453 
41 a 50 años 17.02 0.46-626.94 0.123 
Creatinina 
Menor a 1 g/dL 
1.0 
Mayor a 1 g/dL 0.56 0.56-5.76 0.632 
Niveles de 
complemento C3 
Bajo 
0.73 
 
0.005-124.01 
 
0.962 
Niveles de 
Complemento C4 
Bajo 
0.73 0.005-124-01 0.962 
Complemento C4 
Normal 
1.0 
Normotensión 1.0 
Hipertensión 4.04 0.49-32.88 0.191 
Proteinuria 
Menor a 300 mg 
1.0 
301-3500 mg 0.58 0.01-24-93 0.77 
Mayor a 3500 mg 1.19 0.01-88.88 0.96 
 
 
	 49	
 
 
 
DISCUSION DE RESULTADOS 
 
La muestra de pacientes fue homogénea, no existió diferencias estadísticamente 
significativas para edad ni sexo entre los diferentes grupos de variables. Se decidió 
categorizar la edad ya que la muestra mostro una distribución anormal. 
 
La causa más frecuente de eliminación fue el tratamiento previo a la toma de la biopsia, 
esto se debe a que el Hospital General de México es un hospital de referencia para el 
estudio de biopsias renales. Por lo que en la mayoría de los casos se da tratamiento al 
paciente de manera empírica y posterior a esto se realiza la toma de biopsia, además que 
debido a la necesidad de tratamiento urgente se le da prioridad a este con respecto a la 
toma de biopsia. 
 
 
Características basales de los sujetos según la clase histopatológica ISN/RPS 
De acuerdo a la clasificación de ISN/RPS el rango de edad predominante fue entre los 18 
a 30 años, esto se corresponde con la literatura internacional . La relación mujer:hombre 
que se obtuvo en este grupo de pacientes fue 2.75 la cual es una relación mucho menor a 
la reportada en la literatura internacional (4) 
 
Características basales de los sujetos según lesión histológica agregada 
En cuanto a las lesiones agregadas a la clasificación de ISN/RPS, el sexo predominante 
fue femenino, lo cual pudiera relacionarse con un daño histológico mayor. El rango de 
edad para estos sujetos fue entre los 18 a 30 años, no se encontraron sujetos para las 
distintos tipos de lesiones mayores a los 51 años. 
 
 
Síntomas pivote para Lupus Eritematoso Sistémico (LES) por clase histológica 
ISN/RPS 
 
El edema fue síntoma pivote con mayor frecuencia para las clases IV III+IV y IV + IV 
según ISN/ RPS, este se pudiera relacionar con el nivel de proteinuria, el cual se encontró 
entre 301 mg a 3.5 g en orina de 24 horas en la mayoría de los casos para las clases III+V 
	 50	
y mayor a 3.5 gramos para la clase IV+V. Para la clase III el dolor articular fue el síntoma 
pivote lo cual se relaciona con lo reportado en la literatura, Llama la atención que para la 
clase V el edema no fue síntoma principal, sino el articular, sin embargo dado la cantidad 
de casos (3) esto no puede considerarse generalizable para nuestra población. 
 
Síntomas pivote para Lupus Eritematoso Sistémico (LES) según la lesión 
histológica agregada. 
 
En cuanto a los sujetos que presentaron lesiones no contempladas en la clasificación de 
ISN/ RPS el síntoma predominante fue el edema, esto se encuentra en relación con los 
niveles de proteinuria, ya que para todos lo casos se encontraron niveles mayores a 300 
mg en orina de 24 horas, predominando la proteinuria en rangos nefróticos. Se encuentra 
bien establecido(8) el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica de acuerdo a 
los niveles de proteinuria, lo que en estos casos podría traducirse en un mayor riesgo de 
pérdida de la función renal. Sin embargo se requiere un mayor número de casos para 
establecer una correlación. 
 
 
Estado de la función renal, niveles de inmunológicos y aparición de hipertensió 
 
Se encontró una función renal anormal (una TFG mediante CKDEPI TFG <70 
ml/min/1.73 m2 ) en los pacientes con clase IV, clase V y clase IV+V, esto se 
corresponde con estudios previos(8) siendo un peor pronostico para los pacientes con 
clase IV+V . Se encontró en dicha comparación una diferencia estadísticamente 
significativa (P<0.05) mediante prueba de Ji-cuadrada con respecto a los pacientes con 
clase III y clase III +V en quienes la tasa de filtrado glomerular fue normal. En cuanto a los 
niveles de complemento en las fracciones C3 y C4, para todos los grupos según las 
clases histológicas (ISN/RPS)se presentaron niveles bajos de C3 predominantemente y 
niveles de C4 normales. 
 
Para la presencia de hipertensión definida según JNC-8 (93) se encontró que las clase V y 
III+ V presentaron cifras tensionales normales, sin embargo en un porcentaje menor al 
30% se encontró con cifras correspondientes a hipertensión arterial. 
 
Contrastando esto con la presencia de hipertensión en los pacientes con las lesiones 
histopatológicas agregadas la presencia de hipertensión resulto en un 100% en los 
pacientes con lesión podocitaria, en un 66.7% en pacientes con daño vascular y en 87.5% 
en pacientes con daño túbulo intersticial. La serie reporta mayores cifras de tensión 
arterial en aquellos pacientes con daño vascular, lo cual se corresponde con nuestro 
estudio, esto además de tener un relevancia clínica, tiene un impacto en el pronostico de 
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estos pacientes, ya que la hipertensión se agrega como factor de mal pronostico en la 
progresión del daño renal. No se pudo realizar pruebas de contingencia para Ji cuadrada, 
ya que el número de casos no fue el suficiente. Se requiere un mayor número de casos 
para establecer que exista una diferencia con respecto a los pacientes que no 
presentaron lesiones patológicas agregadas, ya que por el número de casos, los 
porcentajes altos de hipertensión pudiera estar sesgados ya que se trata de pacientes 
más graves y no una muestra representativa de la realidad clínica. 
 
 
Niveles de proteinuria 
 
Tomando en consideración que los niveles de proteinuria en orina de 24 horas mayores a 
300mg representan un riesgo importante para la progresión de la enfermedad (8) los 
pacientes presentaron niveles mayores a estos en todas las clases (según ISN/RPS.) 
 
En cuanto