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Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 91 CONCEPTO El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfer- medad autoinmune compleja que puede afectar a cualquier órgano, con un espectro de manifestacio- nes clínicas e inmunológicas muy variado, y un curso clínico caracterizado por episodios de exa- cerbación y remisión de la enfermedad. EPIDEMIOLOGÍA Afecta predominantemente a mujeres en edad fértil, con una relación mujer/hombre de 9/1(1). Es habi- tual su debut entre la segunda y cuarta décadas de la vida, aunque se puede ver a cualquier edad. Aparece en todas las razas, si bien la enfermedad parece ser más severa en ciertas etnias, como la negra, o en personas de origen hispano. En EEUU, la incidencia anual es de 27,5 por millón de habitantes para las mujeres blancas, y de 75,4 por millón en las negras. Un estudio realizado en España (EPISER) ha estimado una prevalencia del LES de 91/100.000 habitantes, (Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER: Prevalencia e impacto de las enfer- medades reumáticas en la población adulta españo- la. Madrid, marzo 2001). Existe una predisposición genética, existiendo mayor probabilidad de enfer- medad en los miembros de las familias de enfermos de LES que en la población general. Se ha encontra- do asociación con ciertos genes del complejo mayor de histocompatibilidad. ETIOPATOGENIA El LES es la enfermedad autoinmune no organoespe- cífica por excelencia. En su patogenia intervienen diferentes factores genéticos, hormonales y ambientales, que interaccionan dando lugar a una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes, lo que ocasiona la producción de autoanticuerpos, la formación de complejos inmu- nes y finalmente la producción de daño tisular. Con frecuencia se detectan factores desencadenantes, como la exposición a la luz ultravioleta, las situacio- nes de estrés, infecciones o ciertos fármacos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El LES es una enfermedad multisistémica, que puede afectar a prácticamente todos los órganos y tejidos del organismo(2). Síntomas constitucionales La astenia, anorexia y pérdida de peso son frecuen- tes, y su presencia sugiere actividad de la enferme- dad. La fiebre, aunque puede estar presente al ini- cio o durante el curso de la enfermedad por activi- dad de ésta, debe siempre alertar por la posibilidad de una infección concomitante. Manifestaciones cutáneas Las manifestaciones del LES en la piel pueden ser muy diversas. Se clasifican en específicas e inespe- cíficas. Dentro de las primeras se encuentra la forma más representativa: el rash malar o en alas de mariposa (lupus eritematoso cutáneo agudo), caracterizado por lesiones eritematosas y elevadas de distribución malar. Tiende a respetar los surcos nasogenianos. Suele estar precipitado por la expo- sición solar y nunca deja cicatriz. Se encuentra en el 30% de los pacientes(3). Pueden también presen- tarse lesiones eritematosas escamosas que pueden dejar un área hipopigmentada, en áreas expuestas pero también en zonas fotoprotegidas, denomina- das lupus eritematoso cutáneo subagudo. Finalmente, son también lesiones específicas las incluidas en el lupus eritematoso cutáneo crónico, que engloba a las lesiones discoides, el lupus erite- matoso hipertrófico y la paniculitis lúpica. Las lesiones inespecíficas (fotosensibilidad, aftas orales, nódulos subcutáneos, alopecia) son frecuentes. También pueden observarse hemorra- gias en astilla, livedo reticularis, infartos periun- gueales o vasculitis leucocitoclástica. Manifestaciones del aparato locomotor Se presenta al inicio de la enfermedad en un 90% de los pacientes. Pueden ser solamente artralgias (sue- len ir acompañadas de rigidez matutina), o bien oligo o poliartritis, de grandes y pequeñas articula- ciones, que muy raras veces ocasiona erosiones articulares. Sí es característica la desviación cubital reductible de las articulaciones metacarpofalángi- Lupus Eritematoso Sistémico T. Pedraz Penalva(1), P. Bernabeu Gonzálvez(2), P. Vela Casasempere(1) (1)Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. (2)Sección de Reumatología. Hospital de San Juan. Alicante. 92 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR cas, llamada artropatía de Jaccoud, con hiperexten- sión de las articulaciones interfalángicas proxima- les (dedos en cuello de cisne). Las roturas tendino- sas son frecuentes, especialmente en tendón rotu- liano, aquíleo y extensores de las manos. Manifestaciones hematológicas Las tres series hemáticas pueden verse afectadas durante el curso de la enfermedad. La leucopenia, y más concretamente la linfopenia, suelen asociarse a actividad de la enfermedad, aunque hay que tener en cuenta que ciertos fármacos pueden producirla. La anemia de proceso crónico es la más frecuen- te, si bien la más característica es la anemia hemo- lítica autoinmune, mediada por anticuerpos calien- tes de tipo IgG que dan lugar a un test de Coombs positivo. Puede presentarse con fiebre, astenia y dolor abdominal. En las pruebas de laboratorio encontraremos una bilirrubina indirecta y una LDH aumentadas, con descenso e incluso desaparición de haptoglobina. La trombopenia autoinmune (mediada por anti- cuerpos antiplaquetas) puede aparecer de forma aislada, o asociada a otras manifestaciones de la enfermedad. Cuando se asocia a anemia hemolítica recibe el nombre de síndrome de Evans. El alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial sugiere la presencia de anticuerpos antifos- folípido. Manifestaciones cardíacas La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente. Cursa con dolor precordial, con o sin roce pericárdico, y puede llegar a ocasionar tapona- miento cardíaco. Responde bien al tratamiento con glucocorticoides. La miocarditis es poco frecuente. Puede presen- tarse en forma de trastornos de la conducción, car- diomegalia e insuficiencia cardíaca. En pacientes con anticuerpos anticardiolipina pueden encontrarse anomalías valvulares conoci- das como endocarditis de Libman-Sacks. La enfermedad coronaria es muy prevalente en estos pacientes, probablemente con una patogenia multifactorial (aterosclerosis, corticoides, vasculi- tis, trombosis, nefritis). Es una causa importante de mortalidad. Manifestaciones pulmonares Las alteraciones a nivel pulmonar y pleural son frecuentes en los pacientes con LES. La neumonitis lúpica suele presentarse al inicio de la enferme- dad, y cursa con disnea acompañada de tos, hemoptisis o fiebre. La patogenia no está clara, se piensa en un posible daño de la unidad alveolo- capilar. En la radiografía de tórax pueden verse infiltrados uni o bilaterales, localizados en bases y acompañados frecuentemente de derrame pleural. La gasometría muestra hipoxemia. Es crucial dife- renciarlo de una infección. La hemorragia pulmonar es menos frecuente. Se presenta de forma similar, siendo más habitual la hemoptisis. Cursa con descenso del hematocrito, y en la radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares parahiliares. Debe tratarse de forma inmediata porque el pronóstico es muy malo. El pulmón encogido ("shrinking lung") es poco frecuente. Aunque se desconoce su patogenia, se ha sugerido la existencia de una disfunción diafrag- mática como su posible causa. Cursa con disnea, y se caracteriza por trastornos radiológicos, consis- tentes en elevación de ambos diafragmas con ate- lectasias laminares, y alteración ventilatoria res- trictiva con disminución de la difusión en las prue- bas funcionales respiratorias (PFR). El tratamiento clásico se basa en corticoides, si bien la fisioterapia puede ser de utilidad(4). El síndrome de hipoxemia aguda reversible cursa como una insuficiencia respiratoria aguda, con radiología normal. Aparece en pacientes muy deteriorados. La hipertensión pulmonar aparece en menos de un 1% de los pacientes, y su pronóstico es muy malo. Cursa con disnea progresiva y tos seca. Suele acompañarse de fenómeno de Raynaud y presencia de anticuerpos anti-RNP. La fibrosis pulmonar aparece de forma insidio- sa, a lo largo de meses.Las pruebas funcionales respiratorias muestran un patrón restrictivo, y en la radiografía de tórax se puede observar un infil- trado de predominio en ambas bases pulmonares. La pleuritis es muy frecuente, se describe hasta en un 50% de los pacientes, uni o bilateral. El líquido pleural suele ser un exudado de predo- minio linfocitario, con cifra de glucosa normal e hipocomplementemia, y el título de ANA y anti- DNA suele ser positivo. Manifestaciones gastrointestinales Son poco frecuentes. La presencia de dolor abdomi- nal debe hacer pensar en la posibilidad de peritoni- tis aséptica (una forma de serositis), trombosis e isquemia abdominal por vasculitis, o pancreatitis. Puede coexistir una hepatitis crónica activa, si bien la causa más frecuente de elevación de transamina- sas es la propia actividad de la enfermedad, norma- lizándose con frecuencia tras el tratamiento este- roideo. Puede también observarse cirrosis biliar Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 93 primaria, colangitis autoinmune, hiperplasia nodu- lar regenerativa y síndrome de Budd-Chiari. Manifestaciones renales La afectación renal en el LES es muy frecuente. Un 50% de pacientes presentan anomalías en la analítica urinaria en el momento del diagnóstico, siendo la alteración más frecuente la proteinuria (80%); un 40% de pacientes presentarán hematuria o piuria a lo largo del curso de la enfermedad(5). Generalmente, estas alteraciones aparecen en los primeros 6-36 meses de la enfermedad. Por otra parte, la incidencia real de enfermedad renal en el LES sea probablemente mucho mayor (por encima del 90%). Cuando se practican biopsias renales a pacientes sin evidencia de alteración, a menudo se descubren glomerulonefritis mesangia- les e incluso glomerulonefritis proliferativas difu- sas. El pronóstico en estos casos suele ser favora- ble mientras la enfermedad siga silente(6). La afectación renal en el LES es una de las prin- cipales causas de mortalidad y morbilidad en esta enfermedad. La supervivencia ha mejorado consi- derablemente durante los últimos 20 años, gracias al tratamiento con fármacos inmunosupresores. El daño renal en el lupus es mediado por inmu- nocomplejos, formados principalmente por ADN- antiADN, si bien pueden incluir agregados com- puestos por nucleosomas, cromatina, C1q, lamini- na, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina y ribosomas. Los depósitos en el mesangio y en el espacio subendotelial son proximales a la membrana basal glomerular (MBG), y por tanto tienen acceso al espacio vascular. Como resultado, se activa el complemento con la formación de factores qui- miotácticos C3a y C5a que atraen a neutrófilos y células mononucleares. La manifestación histoló- gica de este proceso es la glomerulonefritis proli- ferativa focal, difusa o mesangial, que clínica- mente da lugar a un sedimento urinario activo (hematíes, leucocitos y cilindros celulares y gra- nulosos), proteinuria y con frecuencia un deterio- ro en la función renal. Los depósitos subepiteliales, si bien pueden activar el complemento, no tienen influencia sobre las células inflamatorias, pues les separa la MBG. El daño, pues, se limita a las células glome- rulares epiteliales, y la principal manifestación clínica es la proteinuria, a menudo en rango nefrótico. Histológicamente, suele observarse una nefropatía membranosa. El lugar de formación de los complejos inmu- nes depende de las características tanto del antí- geno como del anticuerpo. Los complejos inmu- nes intactos grandes, o antígenos aniónicos, (que no pueden cruzar la barrera de carga aniónica de la pared glomerular capilar) se depositan en el mesangio y el espacio subendotelial. Los depósi- tos subepiteliales se cree que se forman por un antígeno catiónico que atraviesa la MBG, y un autoanticuerpo dirigido contra los antígenos de las células epiteliales. Todos los componentes anatómicos renales pueden afectarse en la nefropatía lúpica, si bien destaca la lesión glomerular. Glomerulonefritis lúpica La clasificación de las lesiones lúpicas se realiza con la escala de la OMS (tabla 1), a la que se deben sumar los índices de actividad y cronicidad (tabla 2). Las lesiones individuales reciben una puntuación de 0 a 3 (ausencia, leve, moderada y grave). La necrosis/carriorexis y las semilunas celulares se valorarán como 2. Los índices están compuestos por las puntuaciones de las lesiones individuales en cada categoría de actividad o cronicidad. Riñón normal o con cambios mínimos (Tipo I) En este tipo histológico destaca la ausencia de afec- ción renal lúpica. Tipo I Glomérulo normal o con cambios mínimos Tipo II Glomerulonefritis mesangial: a) Afectación mesangial exclusiva con hipercelularidad escasa b) Hipercelularidad moderada Tipo III Glomerulonefritis proliferativa focal: a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Tipo IV Glomerulonefritis proliferativa difusa: a) Sin lesiones segmentarias. b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Tipo V Glomerulonefritis membranosa: a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada a lesiones del tipo II (a o b) c) Asociada a lesiones del tipo III (a-c) d) Asociada a lesiones del tipo IV (a-d) Tipo VI Glomerulonefritis esclerosante avanzada Tabla 1. Clasificación de la nefritis lúpica (OMS, modificada en 1982) 94 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR Glomerulonefritis mesangial (Tipo II) Representa el 10-20% de casos de nefropatía lúpi- ca. En microscopía óptica se observa hipercelula- ridad mesangial en diferentes grados, y expan- sión mesangial, pero no lesiones en los capilares glomerulares. Se manifiesta clínicamente por hematuria microscópica y/o proteinuria; no suele haber hipertensión arterial (HTA) y son excepcio- nales el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal. El pronóstico es excelente, por lo que no se requiere tratamiento específico salvo que la enfermedad avance. Glomerulonefritis proliferativa focal (Tipo III) Representa el 15-30% de los casos. A las alteracio- nes mesangiales del tipo II, se suman áreas seg- mentarias de proliferación endo y/o extracapilar, generalmente asociadas a depósitos subendotelia- les, que afectan a menos del 50% de los gloméru- los(7). Clínicamente se manifiesta por hematuria y proteinuria en la mayoría de los pacientes, pudien- do observarse HTA, síndrome nefrótico y elevación de la creatinina plasmática. Es poco frecuente la progresión a insuficiencia renal cuando se afectan menos del 25% de los glomérulos, si bien un daño más extenso (40-50% de los glomérulos), especial- mente si se asocia a áreas de necrosis y semilunas, puede comportarse de forma similar a la glomeru- lonefritis proliferativa difusa (Tipo IV). Glomerulonefritis proliferativa difusa (Tipo IV) Es la forma más frecuente (30%) y grave(8). Se carac- teriza por la presencia de hipercelularidad difusa que afecta a más del 50% de los glomérulos. Se observan también depósitos subendoteliales que originan el engrosamiento de la pared capilar glo- merular, dándole una apariencia rígida denomina- da "asa de alambre". El cuadro clínico se caracteri- za por proteinuria de intensidad variable, siendo frecuente el síndrome nefrótico, con hematuria, HTA e insuficiencia renal. Suele acompañarse de descenso en las cifras de C3 y C4, y valores eleva- dos del anticuerpo antiDNA nativo. Glomerulonefritis membranosa (Tipo V) Se asocia a depósitos inmunes subepiteliales (globa- les o segmentarios), que originan el engrosamiento de la membrana basal. Pueden también encontrarse en el mesangio. Afecta al 10-20% de pacientes. Típicamente se manifiesta como síndrome nefróti- co, de forma similar a la nefropatía membranosa idiopática. La microhematuria y la HTA suelen estar presentes, pero la creatinina plasmática suele ser normal. Si bien puede presentarse sin otras mani- festaciones de lupus, hay ciertos hallazgos histoló- gicos que sugieren altamente el diagnóstico de lupus y no el de nefropatía membranosaidiopáti- ca(9): la presencia de estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales, visibles con microscopio electrónico, la concurrencia de depósitos subendo- teliales y mesangiales, y los depósitos inmunes a lo largo de las membranas basales tubulares, y en los pequeños vasos sanguíneos. En muchos casos, no se requiere terapia inmunosupresora. Glomeruloesclerosis (Tipo VI) Se caracteriza por la esclerosis global de más del 90% de los glomérulos. Representa la curación de un daño inflamatorio previo, así como un estadio avanzado de la glomerulonefritis tipo III, IV o V. Habitualmente los pacientes muestran insuficien- cia renal progresiva sin alteraciones en el sedimen- to. En esta fase, el uso de inmunosupresores no va a aportar ventaja alguna. La transformación histológica de una clase a otra se presenta en un 10-45% de los casos, gene- ralmente de una nefritis leve a una grave, lo cual suele conllevar aumento de la proteinuria y de la hematuria. La biopsia renal debe practicarse siem- pre que exista sospecha fundada de nefritis, ya que las manifestaciones clínicas son muy simila- res en todas ellas, mientras que el pronóstico y el tratamiento son muy diferentes. Se recomienda realizarla siempre que: la microhematuria y pro- teinuria sean significativas, si la función renal Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial Clase III Nefritis lúpica focal (<50% glomérulos) III (A) lesiones activas III (A/C) lesiones activas y crónicas III (C) lesiones crónicas Clase IV Nefritis lúpica difusa (≥50% glomérulos) segmentaria (IV-S) o global (IV-G) IV (A) lesiones activas IV (A/C) lesiones activas y crónicas IV (C) lesiones crónicas Clase V Nefritis lúpica membranosa Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada (más del 90% de los glomérulos esclero- sados sin actividad residual) Tabla 2. Clasificación ISN/RPS de la nefritis lúpica (J Am Soc Nephrol 2004) Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 95 empeora, ante la sospecha de microangiopatía trombótica renal, y ante la sospecha de transfor- mación histológica(10). En 2004, se publica una nueva clasificación que pretende sustituir a la actual porque parece más clara y descriptiva, y además procede de una cola- boración entre las sociedades de nefrología e histo- patología(11) (Tabla 2) Otras formas de nefritis lúpica Nefritis tubulointersticial El hallazgo de un infiltrado intersticial y daño tubu- lar, con o sin depósitos inmunes a lo largo de la membrana basal tubular, suele ser frecuente coin- cidiendo con la enfermedad glomerular. La severi- dad del daño tubulointersticial es un factor pronós- tico importante, correlaciona positivamente con la presencia de HTA, elevación de la creatinina plas- mática y progresión del curso clínico. Por el contra- rio, la presencia de depósitos en la membrana basal tubular aislados correlaciona con la actividad sero- lógica de la enfermedad, pero no con el pronóstico. En ocasiones, la enfermedad tubulointersticial es la única manifestación de la nefritis lúpica. Debe sospecharse cuando se eleve la creatinina plasmáti- ca con una analítica urinaria normal. Suele asociarse a otros datos de disfunción tubular, como acidosis metabólica secundaria a acidosis tubular renal distal (tipo 1), hiperpotasemia por defecto en la excreción distal de potasio, o hipopotasemia por pérdida de sales e hiperaldosteronismo secundario. Enfermedad vascular No es infrecuente, y su presencia empeora el pro- nóstico de la enfermedad renal(12). Puede encon- trarse depósito de inmunocomplejos, cilindros microvasculares de inmunoglobulinas, una micro- angiopatía trombótica que da lugar a un síndrome similar a la púrpura trombocitopénica trombótica, y vasculitis(13). Los depósitos vasculares inmunes se localizan por debajo de un endotelio intacto. No producen inflamación, aunque puede verse necrosis fibrinoi- de con estrechamiento vascular, asociado a HTA moderada-severa. Puede producirse trombosis vascular y glome- rular, a menudo en el contexto de un síndrome anti- fosfolípido. En raras ocasiones, se ha encontrado trombosis de la vena renal; se manifiesta por un síndrome nefrótico y el manejo es similar al de los pacientes sin lupus. Manifestaciones neuropsiquiátricas Las manifestaciones neuropsiquiátricas son fre- cuentes. Pueden clasificarse como primarias (mediadas inmunológicamente), o secundarias al daño de otros órganos o al tratamiento. En 1999, la ACR (The American College of Rheumatology) reunió un comité de expertos que intentó clarificar las definiciones, eliminar térmi- nos confusos y aconsejar sobre exploraciones com- plementarias a realizar en caso de sospechar mani- festaciones neuropsiquiátricas (tabla 4). Todo ello puede consultarse en la siguiente página web: http://www.rheumatology.org/ar/ar.html(14). Fisiopatología El sistema nervioso puede afectarse a múltiples nive- les, y por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Aunque inicialmente se atribuyó el daño neuro- lógico a mecanismos vasculíticos, actualmente se sabe que el hallazgo de una auténtica vasculitis como causante de las manifestaciones neurológi- cas en el lupus es raro(15). Sin embargo, muchos pacientes pueden tener una vasculopatía que cause daño directo y que además afecte la barrera hema- to-encefálica, permitiendo a los anticuerpos llegar hasta el sistema nervioso. Esta vasculopatía se caracteriza por una acumulación perivascular pequeña-moderada de células mononucleares, sin destrucción de los vasos sanguíneos. Puede haber pequeños infartos por obstrucción luminal. No se conoce la patogénesis de esta vasculopatía, aunque los anticuerpos antifosfolípido pueden jugar un papel, al menos en algunos casos. Índice de Actividad (Límites 0-24) Lesiones glomerulares: • Proliferación celular • Necrosis fibrinoide / cariorrexis • Trombos hialinos • Semilunas celulares • Infiltración por leucocitos Lesiones tubulointersticiales • Infiltración de células mononucleadas Índice de Cronicidad (Límites 0-12) Lesiones glomerulares • Glomérulos esclerosados • Semilunas fibrosas Lesiones tubulointersticiales • Atrofia tubular • Fibrosis intersticial Tabla 3: Índices histológicos de actividad y cronicidad de la nefritis lúpica 96 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR Una acelerada aterosclerosis puede contribuir al riesgo de ictus en los pacientes con LES. Se han demostrado diferentes autoanticuerpos que pueden estar relacionados con la enfermedad neurológica en el LES: anticuerpos antineuronales, anticuerpos linfocitotóxicos, anticuerpos antifosfo- lípido (se asocia a un mayor riesgo de ictus, crisis comiciales recurrentes, y anomalías en las imáge- nes de resonancia magnética), anticuerpos anti- proteína P ribosomal. Finalmente, otros factores que pueden contri- buir al daño neurológico son diferentes citocinas, neuropéptidos, estrés oxidativo, o interferencia con los neurotransmisores. Manifestaciones clínicas Trastornos psiquiátricos, déficit cognitivos y esta- dos confusionales. Se definen como déficit signifi- cativo en alguno de los siguientes dominios: aten- ción simple o compleja, razonamiento, habilidades ejecutivas, memoria, procesamiento visuo-espa- cial, lenguaje y velocidad psicomotora. La psicosis lúpica es menos frecuente. El estado confusional agudo (síndrome orgánico-cerebral) es un trastorno del nivel de conciencia que abarca desde un leve trastorno de la conciencia hasta el coma. Síndromes neurológicos focales: son muy fre- cuentes la cefalea y la migraña. Las convulsiones suelen aparecer de forma temprana. Los accidentes vasculares cerebrales, la mielitis transversa, el sín- drome de Devic, el síndrome de Guillain Barre, la corea y la migraña se asocian con los anticuerpos antifosfolípido. Síndromes neurológicos del sistema nervioso periférico: los más frecuentes son la polineuritis sensitivo-motora, la multineuritis y la afectación de los pares craneales. DATOS DE LABORATORIO Análisis de rutina La relevancia de los datos de laboratorio reside en su disponibilidad,bajo costo y su capacidad para identificar actividad inflamatoria. La inter- pretación de los resultados en los pacientes con LES debe ser individualizada y la elección de las pruebas a solicitar debe realizarse en función de la sintomatología(16) La presencia de anemia (Hb < 11 gr/ dl) es una de las alteraciones más frecuentes, encontrándose en más del 50% de estos pacientes, especialmente durante los periodos de actividad. Suele tratarse de una anemia por trastorno crónico debida a una deficiente incorporación de hierro en los eritroblas- tos. Se caracteriza por ser normocítica-normocró- mica, con niveles de hierro sérico bajos y ferritina elevada. El número de reticulocitos es normal. Manifestaciones neurológicas Centrales 1. Meningitis aséptica 2. Enfermedad cerebrovascular a) Ictus isquémico b) Ataque isquémico transitorio c) Enfermedad multifocal crónica d) Hemorragia intraparenquimatosa o subarac- noidea e) Trombosis de senos 3. Síndrome desmielinizante 4. Cefalea a) Migraña con aura b) Migraña común c) Cefalea tensional d) Cefalea en acúmulos e) Cefalea por hipertensión intracraneal f) Cefalea intratable, inespecífica 5. Trastorno del movimiento (corea) 6. Mielopatía 7. Crisis comiciales y epilepsia 8. Estado confusional agudo 9. Trastorno cognitivo Periféricas 10. Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizan- te aguda 11. Disfunción autonómica de origen periférico 12. Mononeuropatía/multineuropatía 13. Neuropatía craneal 14. Plexopatía 15. Polineuropatía 16. Miastenia gravis Manifestaciones psiquiátricas 17. Trastorno de ansiedad 18. Trastorno del estado de ánimo a) Episodio de depresión mayor b) Trastorno del estado de ánimo con rasgos depresivos c) Trastorno del estado de ánimo con rasgos maníacos d) Trastorno del estado de ánimo con rasgos mixtos 19. Psicosis Tabla 4: Síndromes neuropsiquiátricos observados en el LES. Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 97 Generalmente es leve-moderada y responde al tra- tamiento de la enfermedad de base. La anemia por pérdida de hierro no es infrecuente en estos pacientes. La anemia hemolítica autoinmune sólo aparece en un 10% de los pacientes con LES, siendo mucho más frecuente la presencia de un test de Coombs directo positivo sin signos de hemólisis (20%). La anemia hemolítica se caracteriza por un test de Coombs directo positivo, sideremia y recuento de reticulocitos elevados, aumento en plasma de bilirrubina no conjugada y descenso de haptoglobina. La presencia de una infección o el tratamiento con glucocorticoides pueden aumentar la haptoglobina sérica. La anemia hemolítica micro- angiopática es muy rara en estos pacientes. Se dife- rencia de la anterior por presentar un test de Coombs negativo, trombopenia importante, aumento del dímero D, esquistocitos en sangre periférica y frecuente afectación renal y neurológi- ca. Entre las anemias de origen medular destacan aquellas secundarias a los citostáticos. La leucopenia (leucocitos < 4.500 / mm3) aso- ciada a linfopenia (linfocitos < 1.500 / mm3) es característica de los pacientes con LES. Aunque menos frecuente, también puede aparecer neu- tropenia. El hallazgo de trombocitopenia (plaque- tas < 100.000 / mm3), generalmente sin clínica importante, también es frecuente en estos pacientes. Todos estos procesos están mediados por anticuerpos. La presencia de anticuerpos frente a componentes individuales de la cascada de la coagulación determina un alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina (actividad anti- coagulante lúpico). La VSG está elevada durante los brotes de actividad (aunque no es un índice consistente de ésta) y en las complicaciones infecciosas. Su aumento está ligado a las alteraciones porcen- tuales de las gammaglobulinas y a la presencia de anemia. También se eleva en el lupus induci- do pos fármacos. La PCR en el LES sólo se eleva en caso de artritis, serositis o presencia de una infección concomitante. Esto nos puede ayudar en el abordaje de un paciente con LES que pre- senta fiebre(17). Los parámetros bioquímicos nos permiten loca- lizar y evaluar la afectación orgánica. La determina- ción de urea y creatinina y un estudio básico de la orina nos permite evaluar si hay compromiso renal(18). La afección hepática se estudia inicial- mente mediante la determinación de las enzimas hepáticas y el estudio de coagulación. Entre el 30-70% de los pacientes con LES pre- sentan hipergammaglobulinemia, generalmente policlonal. La presencia de hipoalbuminemia también es habitual (50%). Su causa más frecuen- te es el síndrome nefrótico, en el que aparece asociada con aumento de las fracciones alfa y beta de las globulinas. La presencia de dislipemia es muy frecuente en los pacientes con LES. Puede aparecer en el contexto de un síndrome nefrótico, en relación al tratamiento farmacológico (corticoides, ciclospo- rina) o ligada a mecanismos inflamatorio-autoin- munitarios. Los niveles de fibrinógeno plasmático se corre- lacionan con la actividad y el tiempo de evolución del LES. El complemento La hipocomplementemia es frecuente en los pacientes con LES dado que el complemento se fija a los inmunocomplejos y se consume. Los niveles de CH50 y C3 guardan buena relación con la activi- dad clínica. La utilidad de la fracción C4 es menor. Sus niveles pueden modificarse por otras causas, como el déficit congénito de C4, más frecuente en estos pacientes. Autoanticuerpos La presencia de autoanticuerpos frente a antígenos nucleares (ANA) y citoplásmicos está estrechamen- te ligada al LES. La sensibilidad y especificidad varía con cada uno de los anticuerpos específicos y cada uno de éstos se asocia con una serie de enfer- medades y manifestaciones clínicas (tabla 5)(19). Sin embargo, pese a estas asociaciones descritas, Anti DNAds LES (específico) Nefritis lúpica Anti-Sm LES (específico) Anti-RNP EMTC En LES se asocia con: Miositis, dismotilidad esofágica, Raynaud, esclerodactilia, enfermedad pul- monar intersticial Anti-Ro Síndrome de Sjögren LES, rash fotosensible, lupus erite- matoso cutáneo subagudo, LES con ANA negativo, lupus neonatal Anti-La Síndrome de Sjögren LES, lupus neonatal Tabla 5. Anticuerpos antinucleares específicos 98 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR actualmente no es posible predecir la evolución clí- nica de un paciente sólo en base al perfil de auto- anticuerpos. Los ANA sólo pueden tener un valor pronóstico en un paciente con LES cuando su título se correla- ciona con la actividad de la enfermedad. Entre los sujetos sanos hay un porcentaje que presentan títulos altos de autoanticuerpos y nunca desarro- llan la enfermedad. Tampoco podemos saber cua- les de estos sujetos permanecerán asintomáticos y cuales desarrollarán manifestaciones clínicas. Por otro lado, la ausencia de ANA en principio descarta el diagnóstico de LES, salvo en los raros casos de LES con ANA negativos que suelen diagnosticarse fácilmente por la presencia de manifestaciones cutáneas características y anticuerpos anti-Ro. Hasta un tercio de los pacientes con LES presen- ta FR positivo. No se relaciona con manifestaciones articulares. También es positivo en cerca del 60% de los pacientes con síndrome de Sjögren. Se aso- cia con la presencia de hipergammaglobulinemia e hipocomplementemia. Hasta un cuarto presentan ANCA positivo, generalmente con patrón perinucle- ar (pANCA). Su presencia tampoco se asocia a nin- guna manifestación clínica. Los pacientes con LES pueden presentar una reacción falsamente positiva para las pruebas sero- lógicas de la sífilis. Esto está ligado a la presencia de anticuerpos antifosfolípido. ANATOMÍA PATOLÓGICA Aunque no existe ningún dato anatomopatológico específico, es característica la presencia de un infil- trado inflamatorio compuesto de linfocitos y monocitos con depósitos de material fibrinoide en la mayoría de las lesiones. Es característico de la enfermedad la presencia de cuerpos hematoxilíni- cos, producidos por una necrosis basófila especial. Las lesiones más características se pueden encon- trar en piel, riñón,vasos sanguíneos y tejido conec- tivo. Dependiendo del tipo de lesión histológica renal, la OMS clasifica la nefritis lúpica en seis cate- gorías (tabla 1). En la piel, las zonas afectadas muestran degene- ración vacuolar de la capa basal de la epidermis, con edema en la unión dérmica y depósitos granu- lares en la unión dermo-epidérmica evidenciables con inmunofluorescencia. Las lesiones discoides muestran tapones foliculares, hiperqueratosis, degeneración de la capa basal e infiltrado inflama- torio en la unión dermoepidérmica. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Los criterios de clasificación elaborados por el American College of Rheumatology en 1982 y revi- sados en 1997 (tabla 6)(20, 21) fueron propuestos no como forma de diagnóstico, sino de clasificación de los enfermos de cara a la realización de ensayos clínicos. Puede por ello ser correcto diagnosticar a un paciente de LES aunque no reúna el mínimo de criterios exigido para su clasificación. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD Exploración sistemática En todos los pacientes con sospecha de LES se debe realizar una exhaustiva anamnesis por aparatos y un examen físico cuidadoso. Debe realizarse una evaluación de laboratorio inicial que incluya: a) Hemograma (Hb, leucocitos, linfocitos y plaquetas); b) Bioquímica (función renal y hepática); c) VSG y PCR; d) ANA; e) Estudio básico de orina (proteinu- ria, sedimento); f) Si refiere episodios previos de trombosis, abortos de repetición, Raynaud y/o live- do reticularis, también realizaremos un estudio de hipercoagubilidad (actividad anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina). Durante el seguimiento de estos pacientes con- sideramos adecuado realizar una exploración diri- gida por los criterios de LES y observar la presencia de fiebre y taquicardia. Periódicamente solicitare- mos hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda, ANA (si su título se relaciona con actividad de la enfermedad), niveles de complemento y estu- dio básico de orina. La indicación de otras pruebas está en función de la clínica y las alteraciones detectadas en éstas. Evaluación dirigida Los pacientes con LES, especialmente si se encuen- tran bajo tratamiento inmunosupresor, tienen mayor riesgo de infecciones. Por esto, ante la pre- sencia de síntomas constitucionales y fiebre debe- mos descartar esta posibilidad antes de atribuirlos a la actividad de la enfermedad. Para ello solicitare- mos inicialmente niveles de complemento, hemo- grama (leucocitos, linfocitos), recuento de reticulo- citos en sangre periférica, bioquímica, PCR, hemo- cultivos, urocultivos y radiografía de tórax. Las artralgias y artritis son las manifestaciones más frecuentes en el LES. Sin embargo, ante la presencia de dolor en la rodilla o cadera de características mecánicas en un paciente que ha recibido corticoi- des o que presenta un síndrome antifosfolípido Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 99 asociado, debemos considerar la posibilidad de que se trate de una osteonecrosis aséptica. Son úti- les para su diagnóstico la RM con gadolinio y la gammagrafía ósea en fases precoces, y la radiología simple en fases avanzadas. Durante los brotes graves pueden aparecer lesiones de Janeway y nódulos de Osler causa- dos generalmente por depósito de inmunocom- plejos. Sin embargo, debemos descartar le pre- sencia de embolismos sépticos asociados a val- Criterio Definición Rash malar Eritema fijo plano o elevado en eminencias malares, con tendencia a respe- tar los pliegues nasolabiales. Rash discoide Zonas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapo- namiento folicular. En las lesiones antiguas puede producirse cicatrización atrófica. Fotosensibilidad Erupción cutánea desproporcionada tras exposición a la luz solar, por histo- ria u observada por el médico. Úlceras orales Úlceras orales o nasofaríngeas, normalmente indoloras, observadas por el médico. Artritis Artritis no erosiva de al menos dos articulaciones periféricas con inflama- ción, derrame articular o dolor a la palpación. Serositis Pleuritis: historia clínica convincente, o roce auscultado por un médico, o demostración de derrame pleural. Pericarditis: documentada por ECG, o roce o demostración de derrame peri- cárdico Nefropatía Proteinuria persistente superior a 0,5 g/día o más de 3+ si no se ha cuanti- ficado. Cilindruria: de hematíes o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o mixtos. Afección neurológica Convulsiones, en ausencia de trastorno metabólico, electrolítico o de trata- mientos que las puedan producir. Psicosis, en ausencia de trastorno metabólico, electrolítico o de tratamien- tos que las puedan producir. Afección hematológica Anemia hemolítica con reticulocitosis. Leucopenia, con menos de 4.000/mm3 leucocitos totales en dos o más oca- siones. Linfopenia, con menos de 1.500/mm3 linfocitos en dos o más ocasiones. Trombopenia no secundaria a drogas, con plaquetas inferiores a 100.000/mm3. Trastorno inmunológico Células LE positivas. Anti DNA: título anormal de anticuerpos anti DNA nativo. Anti Sm: presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm. Serología de Lúes falsamente positiva durante al menos 6 meses, confirma- da por test de inmovilización del Treponema Pallidum o tests de absorción de anticuerpos negativos. Anticuerpos antinucleares Título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por otro test equivalente, en ausencia de tratamiento con drogas capaces de producir lupus inducido por fármacos. Tabla 6. Criterios del American College of Rheumatology para clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico Para su identificación como lupus eritematoso sistémico en estudios clínicos el paciente debe reunir al menos 4 de los criterios, simultánea o seriadamente, durante un intervalo de observación. 100 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR vulopatías, por lo que solicitaremos hemoculti- vos y un ecocardiograma. La afectación renal es frecuente. Ante la presen- cia de HTA, proteinuria o cilindros en el sedimento, o elevación de los niveles de urea y creatinina, soli- citaremos: a) Hemocultivos y urocultivos para descartar la presencia de una infección. b) Ecografía-doppler renal. c) Biopsia renal (valorar glomerulonefritis lúpi- ca, afectación renal por fármacos, afectación renal asociada al síndrome antifosfolípido). En el caso de que se aísle un germen en los cul- tivos, trataremos la infección y reevaluaremos la función renal. Realizaremos la biopsia renal si per- sisten las alteraciones previas. Ante un paciente con disnea y dolor torácico solicitaremos una radiografía de tórax, un electro- cardiograma y un ecocardiograma para valorar la presencia de: a) Pericarditis. Casi el 50% presentan simultáne- amente derrame pleural. b) Derrame pleural. Es más frecuente que sea asintomático. Antes de atribuirlo al LES, debemos descartar otras causas como infecciones (cultivo de líquido pleural, cultivos de esputo, hemocultivos), embolismo pulmonar (angio-TC, gammagrafía de ventilación/perfusión), insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal. c) Infarto agudo de miocardio. La mortalidad por cardiopatía isquémica en los pacientes con LES es casi 10 veces superior a la población sana. La causa más frecuente de enfermedad coronaria es la aterosclerosis. d) Hipertensión pulmonar arterial. Es importan- te conocer que la ecografía sólo puede valorar indi- rectamente la presencia de hipertensión pulmonar si hay insuficiencia tricuspídea. Para descartar la presencia de embolismos de repetición es útil la gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar. e) Valvulopatía. Suele ser silente. En los pacien- tes con LES y valvulopatía debemos realizar profi- laxis antibiótica de endocarditis bacteriana. Si el paciente refiere fiebre y clínica respiratoria y en el estudio inicial detectamos hipoxemia e infil- trados pulmonares, lo primero que hemos de con- siderar es la etiología infecciosa. La afectación del parénquima pulmonar(22) por el LES es poco fre- cuente y muy grave. La neumonitis lúpica sediag- nostica por exclusión. Debemos sospechar la posi- bilidad de una hemorragia alveolar ante la presen- cia de hemoptisis, anemia y macrófagos cargados de hemosiderina en el esputo. En los pacientes con neumonitis intersticial cró- nica debemos conocer si estamos en una fase ini- cial (alveolitis), tratable, o en una fase de fibrosis irreversible. Para esto es útil la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) pulmo- nar. Si un paciente presenta una disnea despropor- cionada para los resultados de las pruebas de fun- ción respiratoria, debemos sospechar afectación diafragmática (síndrome del pulmón encogido). Se caracteriza por reducción progresiva del volumen pulmonar (valorado mediante PFR) y elevación de ambos hemidiafragmas (radiografía de tórax). Si se sospecha la presencia de fenómenos trom- boembólicos solicitaremos un estudio de hipercoa- gulabilidad con dímero D y plaquetas, según la localización, eco-doppler de miembros inferiores, angio-TC pulmonar y/o gammagrafía de ventila- ción/perfusión, RM o TC craneal. Las manifestacio- nes asociadas al síndrome antifosfolípido aparecen desarrolladas en otro capítulo de esta guía. Ante un paciente con manifestaciones clínicas que indican afectación del SNC, lo primero que se debe descartar es la etiología infecciosa mediante estudio del LCR. Algunos de los fármacos que se emplean en el tratamiento del LES (ibuprofeno, sul- famidas) también pueden desencadenar manifesta- ciones neurológicas. Los pacientes con LES con fre- cuencia refieren problemas de memoria y dificulta- des de concentración sin que aparezca ninguna alteración en las pruebas complementarias. Algunos presentan alteraciones del comportamien- to que se relacionan con la presencia de microinfar- tos en los ganglios basales. Gran parte de los pro- blemas del SNC están relacionados con la presencia de anticuerpos antifosfolípido (fenómenos trombo- embólicos). Clínicamente pueden cursar como ictus, corea, mielitis transversa, delirio, alteración de los pares craneales o afectación neurológica difusa (epilepsia, demencia, psicosis, agitación, desorientación, meningitis aséptica). Si aparecen alteraciones visuales debemos valorar tanto la pre- sencia de retinopatía como la afectación del nervio óptico. La afectación del sistema nervioso periféri- co es menos frecuente. El paciente puede presentar clínica de neuropatía sensitiva, motora o mixta, generalmente relacionada con vasculitis a nivel de los vasa nervorum. La biopsia del nervio sural es útil para el diagnóstico. Si el paciente refiere sequedad ocular u oral debemos valorar la posible asociación de un sín- drome de Sjögren. Para ello solicitaremos un test de Schirmer para valorar la producción de lágrimas y un test de flujo salival basal no estimulado, así como la determinación de anticuerpos anti-Ro y anti-La y factor reumatoide. Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 101 Índices de actividad y daño Durante los últimos años, varios índices de activi- dad han sido validados y se han comenzado a uti- lizar. Los más empleados son: • BILAG (British Isles Lupus Assessment Group Scale)(23) • SLAM (Systemic Lupus Activity Measure)(24) • SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)(25) • ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure)(26). Han sido elaborados para describir la presencia o ausencia de actividad lúpica valorada tanto a tra- vés de una medida de afectación general como de una medida de afectación de cada uno de los órga- nos más relevantes. En la práctica clínica, estos índices de actividad permiten cuantificar las varia- ciones de actividad de la enfermedad en un mismo paciente y evaluar la respuesta al tratamiento(27). El índice más utilizado en nuestro servicio es el SLEDAI: la escala consta de 24 items que reflejan la afectación de 9 órganos, observados durante los 10 días previos. La puntuación oscila de 0 a 105. En este índice reciben más puntos los ítems relaciona- dos con afectación del SNC. El único índice de daño aceptado de forma unáni- me es el Systemic Lupus International Collaborating Clinics Group (SLICC / ACR(28)). (29, 30, 31). Este índi- ce mide el daño orgánico irreversible acumulado, resultado tanto de la propia enfermedad, de sus complicaciones o de los fármacos empleados para su tratamiento. Considera daño aquellas alteracio- nes que persisten al menos 6 meses. Contempla 12 órganos/ sistemas: Ocular, SNC, renal, pulmonar, cardiovascular, sistema vascular periférico, gastroin- testinal, musculoesquelético, piel, fallo gonadal pre- coz, diabetes mellitus y neoplasias. DIAGNÓSTICO No existe una prueba inequívoca para el diag- nóstico del LES. Este se basará en una cuidadosa revisión de la historia clínica, de la exploración físi- ca, y de los exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La estrategia diagnóstica del LES implica el recono- cimiento de una enfermedad multisistémica, la pre- sencia de determinados hallazgos serológicos, y la ausencia de cualquier otra enfermedad reconocida para explicar los hallazgos. No todos los datos clí- nicos y de laboratorio son de una especificidad igual; la pericarditis aguda y la psicosis, así como la proteinuria y la leucopenia, pueden tener muchas otras causas además del LES. Contrariamente, un exantema lúpico discoide y títulos altos de anticuerpos anti-DNA nativo o anti- Sm apoyan fuertemente el diagnóstico. El arte del diagnóstico reside en reconocer una constelación de hallazgos y dar a cada uno el peso clínico ade- cuado. Debido a que las presentaciones del LES son múltiples y variadas, el diagnóstico diferencial también es muy amplio. La tabla 7 muestra las enfermedades a conside- rar en el diagnóstico diferencial del LES. SITUACIONES ESPECIALES LES, embarazo y reproducción La fertilidad en las mujeres con LES, salvo en los casos con enfermedad severa, pacientes que reci- ben citotóxicos o con afectación renal importante, no está disminuida. En estas pacientes el embarazo constituye una situación de riesgo tanto materno como fetal, aunque los últimos estudios revelan que, con un seguimiento cuidadoso, la mayoría tie- nen un embarazo sin complicaciones (tabla 8)(32). Hay datos contradictorios publicados sobre si el embarazo puede desencadenar un brote de activi- dad. Sin embargo, parece haber acuerdo en algunos aspectos: • Si la enfermedad ha permanecido inactiva duran- te al menos 6 meses antes del momento de la con- cepción, el riesgo de reactivación de la enferme- dad es menor. • Los brotes son más frecuentes en la segunda mitad del embarazo y en el postparto. • Durante el embarazo puede desarrollarse HTA y deteriorarse la función renal. La exacerbación de la enfermedad renal se produce hasta en el 40% de los casos, generalmente en la segunda mitad del embarazo. Aproximadamente el 50% de las pacien- tes con proteinuria pueden sufrir la pérdida fetal. • Las pacientes con enfermedad activa renal, car- díaca, pulmonar o con afectación del SNC tie- nen un mayor riesgo de complicaciones. Dos tercios de las pacientes con LES y enfermedad renal desarrollan preeclampsia, frente al 14% de las pacientes con LES sin afectación renal. En algunas situaciones resulta difícil diferen- ciar una situación de preeclampsia de una nefritis lúpica (tabla 9). • El pronóstico fetal está más ligado a la presencia 102 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR de enfermedad renal y anticuerpos antifosfolípi- dos que a la actividad de la enfermedad. Aproximadamente el 20% de las pacientes presen- tan pérdida fetal(33, 34). Complicaciones fetales en el LES Las complicaciones más frecuentes son la prematu- ridad, y el crecimiento retardado intrauterino aso- ciado a insuficiencia placentaria(35). Presentan más riesgo de padecerlas las embarazadas con enferme- dad activa, deterioro de la función renal, o con anti- cuerpos antifosfolípido. La elevación de la alfafeto- proteína materna, en ausencia de defectos del tubo neural, se asocia a mayor riesgo de muertefetal o perinatal. Ante una embarazada con anticuerpos anti-Ro, el riesgo para el neonato de padecer un bloqueo cardíaco congénito es del 3%, y del 25% para el resto de las manifestaciones del lupus neo- natal (rash fotosensible, trombopenia, alteración en la función hepática). Éstas desaparecen en 4-6 meses, con el aclaramiento de los anticuerpos res- ponsables. El tratamiento con dexametasona está indicado ante la detección de alteraciones cardía- cas durante la monitorización fetal (sospecha de bloqueo cardíaco congénito). Tratamientos durante el embarazo en pacientes con LES Las embarazadas con LES tienen más riesgo de desarrollar preeclampsia. Dosis de 60-100 mg/ día de aspirina reducen este riesgo. Su administración está indicada en embarazadas con HTA previa, insuficiencia renal o historia previa de preeclamp- AUTOINMUNES, REUMATICAS, INFLAMATORIAS INFECCIOSAS OTRAS Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo Endocarditis bacteriana Fibromialgia Conectivopatías indiferenciadas Enfermedad de Whipple Síndrome de fatiga crónica Síndrome antifosfolípido Infecciones virales Leucemia Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide Sdmes. Linfoproliferetivos Síndrome de Felty Lepra Sdmes. Paraneoplásicos Artritis idiopática juvenil Sífilis secundaria Porfirias Síndrome de Sjögren Brucelosis Crioglobulinemias Esclerodermia Enfermedad de Lyme Amiloidosis Polimiositis/Dermatomiositis Meningococemia crónica Linfadenopatía angioinmuno- blástica Polimialgia Reumática Embolos de colesterol Vasculitis Sarcoidosis Púrpura Trombocitopénica idiopática Púrpura Trombótica Trombocitopénica Hepatitis autoinmunes Enfermedad Inflamatoria Intestinal Cirrosis Biliar Primaria Tiroiditis Autoinmune Fiebre Mediterranea familiar Fiebre Reumática Espondiloartropatías Tabla 7. Enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial del LES Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 103 sia. Dosis bajas de aspirina también son útiles en el tratamiento de la trombopenia asociada a anticuer- pos antifosfolípido. El uso de otros AINE como el ibuprofeno, tam- bién está permitido durante el embarazo, aunque es menos frecuente por la escasa experiencia. Para el tratamiento de las diferentes manifestaciones de actividad durante el embarazo también están acep- tados los corticoides (se deben evitar los fluorados- betametasona y dexametasona-si no queremos tra- tar al feto, pues atraviesan la barrera placentaria), antipalúdicos, azatioprina, ciclosporina (puede cau- sar toxicidad materna, pero se considera segura para el feto), heparinas e inmunoglobulinas intra- venosas (empleadas para la prevención de pérdidas fetales asociadas al síndrome antifosfolípido). Las guías terapéuticas durante la lactancia son simila- res. En las mujeres que reciben corticoides, dar el pecho justo antes de la toma de la medicación reduce la exposición del recién nacido. Prevención del fallo ovárico precoz El uso de citotóxicos (especialmente ciclofosfami- da), conlleva un alto riesgo de fallo ovárico precoz. Este riesgo se minimiza mediante el uso de análo- gos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH-a)(36). LES Pediátrico Las manifestaciones del LES en la infancia son similares a las de la edad adulta, aunque algunas difieren tanto en prevalencia como en sus carac- terísticas. Las artralgias/ artritis aparecen en un 70-90% de los casos. Los pacientes refieren un dolor desproporcionado frente a los hallazgos físicos. Generalmente se trata de un problema periarticular (laxitud ligamentosa asociada a fibrosis periarticular). La presencia de tenosino- vitis es muy frecuente, así como las mialgias. La osteonecrosis avascular como complicación del tratamiento esteroideo es más frecuente en niños que en adultos. Las manifestaciones mucocutáneas son simila- res, pero debemos destacar la menor prevalencia del fenómeno de Raynaud en niños. La afectación del SNC se produce entre un 20-75% de los casos. La cefalea es una de las manifestaciones más fre- 1ª visita Hemograma Análisis de orina con Cl creatinina y proteinuria de 24 h Actividad anticoagulante lúpico y Ac anticardiolipina Ac anti-DNAds, anti-Ro, anti-La Niveles de complemento (C3, C4 y CH50) Mensual Recuento de plaquetas* Trimestral Cl creatinina y protenuria de 24h* Niveles de complemento* Ac anti-DNAds* Semanal Durante el 3º trimestre Madres con Ac antifosfolípidos: test cardíaco fetal 16 a 34 semanas Madres con Ac anti-Ro y Ac anti-La: Ecocardiograma y EKG fetales Tabla 8. Recomendaciones de monitorización en mujeres embarazadas con LES *Realizar con más frecuencia si aparecen alterados Determinaciones Preeclampsia Nefropatía lúpica Complemento Normal o leve � Siempre � Cilindros hemáticos en el sedimento raro frecuente Inicio de proteinuria brusco Gradual o brusco Proteinuria 24 h 2-25 g 2-25 g Enzimas hepáticas Pueden estar � normal Trombopenia * * Hiperuricemia * * HTA * * Tabla 9. Comparación entre preeclampsia y nefropatía lúpica *Trombocitopenia, HTA e hiperuricemia aparecen en ambas 104 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR cuentes (75%), por lo que es importante diferenciar entre cefalea tensional, cefalea vascular, cefalea secundaria a trombosis venosa y pseudotumor cere- bri. Se recomienda realizar estudios de neuroimagen ante toda cefalea severa persistente. La prevalencia y manejo de la nefropatía lúpica es similar a los adultos. Algunos autores, ante una GN lúpica grados III y IV, recomiendan administrar 6 bolos mensuales de ciclofosfami- da seguidos de una pauta de mantenimiento con azatioprina o micofenolato. Anemia, trombopenia y leucopenia son también manifestaciones frecuentes en el LES pediátrico. La trombopenia es más frecuente en niños (15-45%). Es la manifestación inicial hasta en un 15%. Generalmente responde a los corticoides (la ciclo- fosfamida se reserva para casos refractarios). Es también frecuente la esplenomegalia (20-40%) con asplenia funcional y linfadenopatías. Respecto a las manifestaciones cardíacas, la pericarditis es la que se observa con mayor fre- cuencia, y generalmente se asocia con pleuritis. La afectación pulmonar es muy frecuente en el LES pediátrico (20-75%). Las manifestaciones gas- trointestinales son menos habituales (20-40%). Entre un 40-50% presentan hepatomegalia con alteración de la función hepática (hepatitis lupoide). Esto aparece con más frecuencia entre mujeres adolescentes con LES. Cuando la icteri- cia es la manifestación principal de la alteración hepática, debemos buscar otras causas como hemólisis, obstrucción o hepatitis viral. El principal órgano endocrino afectado en el LES es el tiroides. Se detectan anticuerpos antitiroideos en el 45% de los pacientes pediá- tricos, con clínica de hipotiroidismo en un 15%. El hipertiroidismo es menos frecuente, pero presenta mayor incidencia en estos pacientes que en niños sanos(37). La diabetes esteroidea aparece en un 10% de los casos, pero rara vez precisa tratamiento con insulina. Son frecuentes en los niños con LES el retraso en el crecimiento, retraso en la pubertad y las alteraciones menstruales. Los pacientes con LES son más susceptibles frente a las infecciones. Los niños con LES son especialmente susceptibles frente al Streptococcus pneumoniae. En cuanto a la vacunación, no hay estudios específicos, por lo que se extrapolan los resultados de los adultos. Se recomienda evitar las vacunas con virus vivos en aquellos pacientes inmunosuprimidos tanto por los tra- tamientos que reciben como por la actividad de la enfermedad. LES con ANA negativos La incidencia del LES con ANA negativos está dismi- nuyendo al aumentar la sensibilidad de las técnicas empleadas para la determinación de los ANA. Es más prevalente entre la raza blanca y en personas que tienen deficiencia de los primeros componen- tes del complemento, especialmente en el déficit de C2. Los pacientes con LES y ANA negativos gene- ralmente presentan lesiones cutáneas (lupus cutá- neo agudo o subagudo) con fotosensibilidad. Otras manifestaciones habituales sonel fenómeno de Raynaud, alopecia, úlceras mucosas y artritis, sien- do extraordinaria la afectación de órganos vitales. Es frecuente la presencia de anticuerpos anti-Ro. LES inducido por fármacos El hallazgo de ANA positivos en ausencia de mani- festaciones clínicas no constituye una indicación para retirar el fármaco asociado. Sólo un pequeño porcentaje de éstos desarrolla manifestaciones. Aproximadamente el 5% de los casos de LES se aso- cia con un fármaco. La lista de fármacos relacionados es amplia: Hidralacina, procainamida, metildopa, isoniacida, clorpromacina y quinidina han demostrado su aso- ciación. Para establecer el diagnóstico de lupus inducido por fármacos no debe referir historia pre- via de LES, debe presentar ANA positivos y al menos una manifestación clínica de LES durante el tratamiento, y estas alteraciones deben desapare- cer tras la retirada del fármaco. El lupus inducido por fármacos es más frecuente en la raza blanca. La clínica es menos florida que la del LES. Los sín- tomas constitucionales, osteoarticulares y la serosi- tis son las manifestaciones más frecuentes, siendo excepcional la afectación de órganos vitales como el riñón o el SNC. Las manifestaciones cutáneas son poco frecuentes. Es característica la presencia de anticuerpos antihistonas. Los anticuerpos anti-DNA y anti-Sm suelen estar ausentes y los niveles de com- plemento generalmente permanecen normales. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es conseguir la remisión de la enfermedad; esto es posible en el 25% de los pacientes(38), permaneciendo muchos de ellos libres de enfermedad durante muchos años. Medidas generales y prevención En los pacientes con LES es fundamental el recono- cimiento de los brotes de actividad lúpica y su dife- renciación de infecciones, problemas metabólicos, Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 105 efectos secundarios de los tratamientos y de otras patologías que puedan tener los pacientes. Muchas veces la infección y la actividad coe- xisten en el mismo paciente y, ante la sospecha clínica, si la situación del paciente lo requiere se debe iniciar tratamiento empírico para ambas, valorando posteriormente, en función de los datos complementarios y la evolución, la modi- ficación del tratamiento. Otras medidas de prevención de los episo- dios de actividad incluyen el control de aquellos factores que pueden desencadenar brotes de la enfermedad, como la exposición solar, la infec- ción y el embarazo. Es importante la evaluación de los factores de estilo de vida así como la orientación sobre factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria, incluidos tabaco, obesidad, hiperli- pidemia e hipertensión arterial. El uso de esta- tinas parece ser útil, no sólo por su papel en el control de la hipercolesterolemia que a menu- do padecen estos pacientes, sino por su efecto aún no bien conocido en el control de la enfer- medad(39). La hipertensión debe tratarse de forma agresiva con medidas farmacológicas y no far- macológicas. Pueden utilizarse todos los fár- macos antihipertensivos excepto los beta-blo- queantes en pacientes con fenómeno de Raynaud. Existe un interés especial en el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) dado su papel de protec- ción renal demostrado en otras enfermedades como la diabetes mellitus. Los corticoides e inmunosupresores siguen siendo la base del tratamiento del LES. Se utili- zan tres formas de dosificación de corticoides orales diarios, según el grado de afectación, que en equivalentes de prednisona sería: para for- mas leves: 5 a 10 mg/día; moderadas 15 a 30 mg/día y severas 40 a 60 mg/día. Los pacientes en tratamiento corticoideo y/o inmunosupresor, deben recibir la vacuna antineumocócica y anti- gripal anualmente. Se les debe informar sobre el riesgo de infecciones y en caso de que las haya, que contacten con el médico lo antes posible. Actualmente, se están estudiando nuevos agentes terapéuticos, que incluyen agentes bio- lógicos diseñados para alterar aspectos específi- cos de la respuesta inmune (anti-IL10, anti- CD20-Rituximab, anti-CD40 ligando, anti-C5b), péptidos y vacunas, nuevos inmunomodulado- res (bindarit, metimazol), terapias hormonales y estrategias terapéuticas de inmunoablación y trasplante de celulas hematopoyéticas. Manejo de problemas concretos Síntomas generales La astenia, la anorexia, la pérdida de peso y la fie- bre generalmente se asocian a otras manifestacio- nes de la enfermedad. Si no es así, su tratamiento incluye AINE, esteroides a dosis bajas (5-15 mg/día) y antipalúdicos (cloroquina 250 mg/día, hidroxiclo- roquina 200-400 mg/día). La fiebre por actividad lúpica puede ser bastante resistente al tratamiento y a veces requiere el fraccionamiento en varias tomas de la dosis diaria de esteroides. Manifestaciones cutáneo-mucosas Se debe evitar la exposición a la luz ultraviole- ta. Los pacientes deben usar protectores solares potentes, sombreros y ropa de manga larga. Las lesiones agudas, como el eritema malar, el exantema en lugares de exposición y las úlce- ras orales deben tratarse con antipalúdicos, corticoides a dosis bajas y corticoides tópicos. Estos deben usarse con precaución ya que pue- den causar atrofia cutánea. En general para la cara deben usarse los menos potentes (fluocor- tina, hidrocortisona); para el tronco los de potencia media (clobetasona, fluocinolona, flu- pametasona) y alta (beclometasona, betameta- sona, budesonida, desoximetasona, diflucorto- lona, fluclorolona, fluocinonido, fluocortolona, metilprednisolona, mometasona, prednicarba- to), y para las palmas los de potencia alta o muy alta (clobetasol, difluorasona, halcinonido, halometasona). En ocasiones, las lesiones cutáneas, especial- mente las subagudas y discoides, pueden ser resistentes a estos tratamientos, en cuyo caso, se puede aumentar la dosis de corticoides o cambiar el antipalúdico. Si el paciente no res- ponde se pude usar azatioprina (1'5-2'5 mg/kg/día), dapsona (dosis inicial 50 mg/día aumentando a 100-150 mg/día) o talidomida (100-400 mg/día). Las lesiones únicas, especialmente de lupus discoide, se pueden infiltrar con acetónido de triamcinolona. Las úlceras orales se pueden tratar localmente con formulaciones que contengan cor- ticoides, en ocasiones asociadas a anestésico local. Artralgias-artritis El tratamiento incluye AINE, antipalúdicos y/o este- roides a dosis bajas. Si la artritis es severa y predo- mina en el cuadro clínico, se puede tratar con metotrexato (dosis semanales de 7,5 mg a 25 mg oral o subcutáneo), leflunomida (10-20 mg/día), azatioprina u otros fármacos utilizados en otros cuadros poliarticulares crónicos. 106 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR Manifestaciones pleuro-pulmonares La pleuritis y el derrame pleural son manifestacio- nes de actividad de la enfermedad. En los casos leves los AINE pueden ser suficientes, aunque lo más frecuente es que precisen aumento de dosis de esteroides. La asociación de antipalúdicos y/o col- chicina pueden evitar las recaídas. En el diagnóstico diferencial de la neumonitis lúpica aguda se incluyen la hemorragia pulmonar, la infección, el tromboembolismo pulmonar y la toxicidad farmacológica, aunque muchas veces es una urgencia vital que precisa tratamiento empíri- co de todas estas posibilidades hasta que se llega a un diagnóstico exacto. La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar precisan dosis altas de este- roides (1-2 mg/kg/día) y/o bolos de metilpredniso- lona junto con bolos de ciclofosfamida intraveno- sa, inmunoglobulinas o plasmaféresis. Manifestaciones cardiovasculares Para la pericarditis son válidas las consideraciones mencionadas para la pleuritis. Raramente produce taponamiento cardíaco que precise drenaje. Nefropatía lúpica En todos los casos de afectación renal se deben ins- taurar medidas generales, fundamentalmente el control de la tensión arterial con IECA que disminu- yen la progresión del daño membrano-intersticial. El tratamiento básico de la nefropatía lúpica lo constituyen losglucocorticoides junto con fárma- cos inmunosupresores. En pacientes con glomeru- lonefritis mesangial, suele ser suficiente 0,5 mg/Kg de peso/día, mientras que en los casos graves de glomerulonefritis focal o de glomerulonefritis pro- liferativa difusa se requieren dosis altas (1 mg/Kg de peso/día) y/o bolos de metilprednisolona (0,5-1 g/día iv 3 días consecutivos) para obtener un efec- to más rápido(2). Los primeros trabajos del NIH pusieron de manifiesto en 1986 que la combinación de ciclofos- famida con corticoides funciona mejor que éstos solos(40). Actualmente no existe unanimidad res- pecto a cual es la mejor pauta, pero las más exten- didas son aquellas que utilizan la ciclofosfamida en bolos intravenosos con la intención de inducir la remisión de la enfermedad, seguida de una pauta de mantenimiento que varía entre bolos trimestra- les de ciclofosfamida (41, 42), azatioprina(43) o mico- fenolato mofetil(44). Algunos grupos defienden el uso de ciclofosfamida en bolos pero a dosis meno- res(45) (6 bolos de 500 mg de ciclofosfamida cada 15 días, frente a 1 g/m2 mensual de las pautas NIH), con una eficacia similar en la inducción de remisión y con menores efectos secundarios, espe- cialmente en lo referente a la toxicidad gonadal. Existen ensayos en marcha que muy probablemen- te arrojen luz respecto a cual ha de ser la mejor pauta de mantenimiento(46). Manifestaciones neuropsiquiátricas Las manifestaciones neuropsiquiátricas de actividad lúpica leve, como la cefalea, la depresión o cuadros leves, se pueden tratar con tratamiento sintomático y a veces aumento de la dosis de esteroides. Las manifestaciones neurológicas más severas que pue- den comprometer la vida del paciente se deben tra- tar agresivamente con dosis altas de esteroides (500- 1000 mg de metilprednisolona por bolo) y/o con ciclofosfamida en bolos (500-1000 mg/m2 de super- ficie corporal), además de tratamiento sintomático con anticomiciales, antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos y/o tratamiento psicológico. Si el pacien- te no responde, se pueden asociar inmunoglobulinas (dosis más extendidas 0'4 g/kg/día durante 3-5 días) y/o plasmaféresis. Para mantener la remisión se puede emplear ciclofosfamida o azatioprina. Las manifestaciones focales como accidentes cerebrovasculares o accidentes isquémicos transito- rios asociados o no a anticuerpos antifosfolípidos deben tratarse con antiagregación o anticoagulación. Manifestaciones hematológicas La leucopenia, una vez excluida toxicidad farmaco- lógica, suele indicar actividad general del LES y res- ponde a su tratamiento. La linfopenia aislada no precisa tratamiento. La anemia hemolítica es una manifestación grave del LES y se trata con dosis altas de corticoi- des, y a veces inmunosupresores, fundamental- mente ciclofosfamida. Cuando la trombopenia es por actividad, si las cifras son mayores de 20.000-30.000 plaque- tas/mm3 no suele requerir tratamiento o suele responder a aumento variable de la dosis de este- roides. Si las cifras son inferiores o aparecen sig- nos de sangrado, se deben administrar esteroides a dosis altas o en bolos intravenosos junto a gam- maglobulinas y/o transfusión de plaquetas. Si al bajar los corticoides la cifra de plaquetas baja, se puede asociar azatioprina, ciclofosfamida oral o intravenosa, inmunoglobulinas endovenosas (3-5 días/mes durante varios meses), danazol (200- 800 mg/día) o vincristina (1'4 mg/m2/sem). La esplenectomía resuelve la trombopenia en pacien- tes con LES resistente a esteroides en un 50% de los casos. Seis semanas antes se recomienda vacunar frente a neumococo, meningococo y haemophylus. Capítulo 6: Lupus Eritematoso Sistémico 107 Profilaxis de las infecciones Las infecciones siguen siendo una de las principa- les causas de morbimortalidad en pacientes con LES. El diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales. Algunas estrategias para dismi- nuir las infecciones incluyen: medidas de higiene (lavado de manos, higiene bucodental, etc); inmu- nizaciones (vacunación antigripal y antineumocó- cica anual) y profilaxis antibiótica en pacientes que reciben altas dosis de esteroides e inmunosu- presores (valorar en casos individualizados profi- laxis con isoniacida frente a tuberculosis, trimeto- prim-sulfametoxazol tres veces por semana o pentamidina mensual inhalada como profilaxis de neumonía por Pneumocistis carinii en pacientes con linfopenia severa). Efectos secundarios farmacológicos y programas de vigilancia recomendados Antiinflamatorios no esteroideos Los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica pasada, secundaria o agravada por los AINE son candidatos a tratamiento con misoprostol o un inhibidor de la bomba de protones. Aunque los AINE específicos para la COX-2 no han sido proba- dos para el LES, su empleo debería considerarse en pacientes con complicaciones gastrointestinales por los AINE. Sin embargo hay una preocupación de que los inhibidores de la COX-2 podrían aumentar la hipercoagulabilidad a través de la reducción de prostaciclina. Fármacos antipalúdicos (Cloroquina e hidroxicloroquina) Los efectos adversos descritos de los fármacos antipalúdicos incluyen toxicidad ocular (depósitos corneales o retinopatía), erupciones cutáneas, into- lerancia gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, anorexia) y quejas ocasionales del sistema nervioso, incluida la miopía. El riesgo de retinopatía de la hidroxicloroquina es bajo, por lo que la revisión oftalmológica cada 6 meses es suficiente. Corticoides Los efectos adversos mayores atribuidos a la tera- pia corticoidea incluyen la necrosis avascular del hueso, osteoporosis (con o sin fractura), miopatía esteroidea, diabetes mellitus y aumento de la fre- cuencia de infecciones. El tratamiento con corticoides también aumen- ta el nivel de varios factores de riesgo cardiovas- cular, incluidos colesterol, hipertensión arterial y obesidad; esta es una explicación de la asociación del uso de corticoides con la enfermedad ateroes- clerótica prematura. Los efectos adversos menores incluyen hábito cushingoide, toxicidad dermatológica (equimosis espontáneas, alteración de la cicatrización de heridas, acné, estrías, sudoración) y síntomas neurológicos (insomnio, cambios de humor, psi- cosis esteroidea). Todos los pacientes que toman corticoides deben recibir suplementos de calcio hasta alcanzar una ingesta diaria de 1200 mg/día, y vitamina D. Para pacientes postmenopáusicas puede conside- rarse la terapia hormonal sustitutiva (progesterona si el útero está intacto), siempre y cuando no exis- ta un síndrome antifosfolípido asociado, en cuyo caso se ha de valorar con mucha precaución. Los bifosfonatos, tanto el alendronato como risedrona- to también se pueden utilizar como prevención de la osteoporosis corticoidea. El paciente con hipercolesterolemia debe llevar una dieta apropiada y si no se consigue un control dietético apropiado, se puede iniciar tratamiento farmacológico. Algunos autores han encontrado que los pacientes con LES tienen una mayor fre- cuencia de aumento de los niveles de CPK, normal- mente asintomática, tanto con lovastatina como con genfibrocilo, por lo que se recomienda vigilan- cia inicial de los niveles de esta enzima. Respecto a la terapia con pulsos de metilpredni- solona puede conducir a la sobrecarga de fluidos, hipertensión e hiperglucemia. En raros casos se ha asociado con arritmias cardíacas, crisis o psicosis esteroidea. Es importante prestar atención a los fluidos y al equilibrio hidroelectrolítico antes y después del tratamiento. Inmunosupresores Los efectos adversos mayores de los citotóxicos (ciclofosfamida) incluyen fallo ovárico prematuro, cistitis hemorrágica y fibrosis vesical, neoplasias, supresión de la médula ósea e infección. Los pacientes con LES tratados con ciclofosfamida deben ser vigilados mensualmente, con examen físico, recuento celular sanguíneo, bioquímica y análisis de orina. Se recomienda vacunación antigripal y antineu- mocócica anual. Para minimizar el riesgo de cistitis hemorrágicase puede utizar mesna (vease tratamiento de nefri- tis lúpica). Respecto a la protección ovárica se hablará en un apartado específico. Tanto el cáncer ginecológico como el cutáneo pueden aparecer en pacientes tratadas con citotóxi- 108 Enfermedades reumáticas: Actualización SVR cos. El carcinoma cervical está aumentando en pacientes con LES afroamericanas, incluso en las tratadas con azatioprina. Es importante el uso de protectores solares y los exámenes ginecológicos anuales (incluyendo mamografías en >45 años). Las leucemias y linfomas, parecen ser más raros en pacientes con LES tratadas con ciclofosfamida oral que con ciclofosfamida intravenosa. PRONÓSTICO El las últimas dos décadas, la mortalidad de los pacientes con LES ha disminuido notablemente. Ello es debido al mejor conocimiento de la enfermedad, y a la utilización adecuada de fármacos inmunosu- presores. Se reconocen una serie de factores que influyen negativamente en la supervivencia: • La raza negra y la oriental, junto con un nivel socioeconómico bajo, son los factores demográfi- cos que influyen de forma más negativa sobre la supervivencia. • Aquellos que presentan enfermedad renal y neuro- lógica, así como la coexistencia de un síndrome antifosfolípido. • La existencia de hipertensión arterial en el momen- to del diagnóstico(47). • Los pacientes con mayor edad al comienzo de la enfermedad parecen tener peor pronóstico. Las causas de mortalidad difieren de unos gru- pos a otros. En los pacientes que fallecen al inicio de la enfermedad las causas de mortalidad suelen ser la actividad de la enfermedad y la infección, mientras que los que fallecen cuando la enferme- dad tiene una evolución superior a 5 años suelen hacerlo por disfunción orgánica terminal por daño secundario a la enfermedad o como consecuencia de enfermedad vascular degenerativa, manifestada como enfermedad cardiovascular o cerebral(48). La morbilidad no relacionada con la propia enfer- medad incluye enfermedad vascular arterioscleróti- ca (angina, infarto agudo de miocardio, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular), demencia, enfermedad ósea (osteoporosis y osteo- necrosis), y fibromialgia o fatiga crónica(49). BIBLIOGRAFÍA 1. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, Doménech I. Systemic Lupus Erythematosus: Clinical and Immunologic Patterns of Disease. Expression in a cohort of 1000 Patients. Medicine 1993;72:113-124 2. 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