Correlacion-entre-el-sangrado-transoperatorio-estimado-visualmente-y-el-determinado-por-formula-matematica-en-pacientes-sometidas-a-cesarea

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CMN SIGLO XXI 
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA 
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNÁRDO SEPÚLVEDA G.” 
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
 
 
 
"CORRELACIÓN ENTRE EL SANGRADO TRANSOPERATORIO ESTIMADO 
VISUALMENTE Y EL DETERMINADO POR FORMULA MATEMATICA, EN PACIENTES 
SOMETIDAS A CESAREA" 
 
 
 
TESIS 
QUE PRESENTA 
 
DRA. MARIA VIOLETA RIVERA LAZARO. 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE 
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES 
 
CIUDAD DE MÉXICO, D.F. FEBRERO DE 2012 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
3 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
________________________________________________________________________________ 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
TITULO 
"CORRELACIÓN ENTRE EL SANGRADO TRANSOPERATORIO ESTIMADO VISUALMENTE Y EL 
DETERMINADO POR FORMULA MATEMATICA, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA" 
 
 
TESIS QUE PRESENTA 
Dra. María Violeta Rivera Lázaro. 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA 
 
 
DR. ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA, 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
ASESOR: DR. ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES 
MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
________________________________________________________________________________ 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2012 
4 
 
________________________________________________________________________________ 
 
 
 
________________________________________________________________________________ 
DOCTORA 
DIANA G. MENEZ DIAZ 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________________________________________ 
DOCTOR 
ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES CMN SXXI 
 
 
 
 
________________________________________________________________________________ 
DOCTOR 
ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES 
ANESTESIOLOGÍA 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN 
SXXI 
 
 
5 
 
AGRADECIMIENTOS 
La presente Tesis es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron 
varias personas leyendo, opinando, corrigiendo, teniéndome paciencia, dando ánimo, 
acompañando en los momentos de crisis y en los momentos de felicidad. 
 
Te doy gracias a ti Dios Mío, por no abandonarme, por demostrarme que soy uno de tus 
hijos preferidos… Gracias por ayudarme a levantarme en mis fracasos, por permitir que 
aprendiera de ellos y principalmente por materializar con tu bendita ayuda mi sueño 
profesional más importante de mi vida. 
 
Agradezco al Dr. Antonio Castellanos por haber confiado en mi persona, por la dirección 
de este trabajo, por los consejos, el apoyo y el ánimo que me brindó. Agradezco su 
infinita paciencia ante mi inconsistencia, por atenta lectura de este trabajo por sus 
comentarios en todo el proceso de elaboración de la Tesis y sus atinadas correcciones. 
 
A mi madre y a mis hermanas que me acompañaron en esta aventura que significó la 
Especialización y que, de forma incondicional, entendieron mis ausencias y mis malos 
momentos, que a pesar de la distancia siempre estuvieron atentas en saber cómo iba mi 
proceso. A ti mí Mary, que desde un principio hasta el día hoy sigues dándome ánimo y 
representas el motor para terminar este reto, que no solo es mío… Tuyo también. 
 
A mis amigos y compañeros los cuales me han acompañado en este camino, les 
agradezco sus enseñanzas, apoyo, amistad y comprensión. Recuerden que siempre 
aunque no estemos juntos los llevaré en mi memoria y en mi corazón. A mis maestros 
por compartir sus conocimientos, consejos y por ayudarme a ser mejor médico muchas 
gracias. A mis pacientes quienes han puesto su vida en mis manos y quienes han sido 
sin duda el mejor aprendizaje de toda mi vida profesional a los cuales me debo. 
 
Gracias Marco por ser un Angelito en este camino tan dificil, ser mi compañero y 
entregarme tu cariño sincero y amistad incondicional en todo momento. 
 
MUCHAS GRACIAS A TODOS. 
6 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
“Sólo aquellos que se arriesgan a ir muy lejos, 
pueden llegar a saber lo lejos que pueden ir” 
T.S. Elliot 
 
 
 
 
Mi Mary: 
Porqué aunque lejos estabamos, 
mi mente, alma y corazón 
te perseguian a cada paso que dabas. 
 
 
 
Mi mamí: 
Una pequeña recompensa 
por los sacrificios y sinsabores que 
te hice pasar. 
 
 
 
Hermanitas: 
Por el incondicional apoyo 
que a medida de sus posibilidades me entrgaron 
y me comprometo en corresponder. 
 
 
7 
 
INDICE 
Resumen 8 
Introducción y Antecedentes 9 
Justificación 12 
Planteamiento del problema 
Hipótesis 
 12 
 13 
Objetivos 13 
Metodología 14 
Procedimientos 17 
Consideraciones éticas 18 
Recursos Humanos, físicos y financieros 19 
Análisis estadísticos 20 
Cronograma de actividades 20 
Resultados 21 
Discusión 25 
Conclusiones 27 
Bibliografía 27 
Anexo 28 
8 
 
 
 
 
 
Datos del Autor ( alumno) 
 
 
Apellido paterno 
 
 
Apellido Materno 
 
 
Nombre 
 
 
Teléfono 
 
 
Universidad 
 
 
Facultad o escuela 
 
 
Carrera 
 
 
No. de cuenta 
 
 
Rivera 
 
 
Lázaro 
 
 
María Violeta 
 
 
55 4020 1519 
 
 
Universidad Nacional Autónoma de México 
 
 
Facultad de Medicina 
 
 
Médico Cirujano Especialista en Anestesiología 
 
 
50-9222666 
Datos del Asesor 
 
 
Apellido paterno 
 
 
Apellido Materno 
 
 
Nombres 
 
 
Castellanos 
 
 
Olivares 
 
 
Antonio 
Datos de la Tesis 
 
Título 
 
 
 
 
No. de páginas 
 
Año 
"CORRELACIÓN ENTRE EL SANGRADO 
TRANSOPERATORIO ESTIMADO VISUALMENTE Y EL 
DETERMINADO POR FORMULA MATEMATICA, EN 
PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA" 
 
25 Páginas. 
 
2012 
 
9 
 
"CORRELACIÓN ENTRE EL SANGRADO TRANSOPERATORIO ESTIMADO VISUALMENTE Y EL 
DETERMINADO POR FORMULA MATEMATICA, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA" 
RESUMEN 
Introducción y Antecedentes: En México, la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la 
segunda causa de muerte materna y es origen de secuelas orgánicas irreversibles, se define como la 
pérdida superior a 500 mL de sangrado transvaginal en las primeras 24 h del puerperio posparto, o 
mayor a 1 000 mL de sangrado posquirúrgico en cesárea. El cálculo de sangrado transoperatorio 
mediante la estimación visual desde hace tiempo se sabe que es imprecisa, inexacta y subestima a 
menudo la pérdida de sangre lo que puede dar lugar a menudo el retraso del diagnóstico y tratamiento 
de la hemorragia transoperatoria.Varias fórmulas se han derivado para la estimación de la pérdida 
permisible sangre pre-transfusión. Se ha creado una nueva fórmula con una discrepancia de solo el 7.5% 
en comparación con la fórmula de logaritmo, en la cual se utiliza el volumen sanguíneo circulante, 
multiplicado por la diferencia entre hematocritos inicial y final dividido entre el promedio de los 
hematocritos. SP= VSC ( HI – Hf ) 
 Hi + Hf /2 
Objetivo: Determinar la correlación entre el volumen de sangrado transoperatorio calculado vía visual 
Vs el estimado por la fórmula matemática de Jefrey B. Gross en pacientes sometidas a cesárea en el 
Hospital Rural IMSS Oportunidades de Chicontepec Veracruz en 2011. 
Diseño: Transversal analítico. 
Pacientes y Métodos: Se trata de un estudio transversal analítico en la población adulta con rango de 
edad reproductiva, sexos femenino y estado físico ASA I, II y III que sean sometidas de manera electiva o 
urgente a operación cesárea, con apoyo de diferentes técnicas anestésicas en el Hospital Rural IMSS 
Oportunidades Chicontepec Veracruz 61 en el periodo comprendido del 01 de Marzo al 20 de Agosto del 
2011. Los pacientes serán seleccionados mediante los criterios de entrada para el estudio. 
Al ingresar a quirófano y una vez inducido bajo efectos de anestesia general o regional según la 
indicación. Con ayuda de los datos arrojados por el expediente clínico de la paciente se tomara el 
resultado de Hematocrito basal, se determinará el VSC y el sangrado permisible. 
Al concluir el evento quirúrgico se obtendrá el hematocrito mediante muestra sanguínea venosa para 
considerar como muestra válida y determinar el valor del hematocrito final. 
Se realizará el cálculo del sangrado de forma visual con medición de las gasas, compresas, los guantes, 
los contenedores graduados y ropa quirúrgica. Se realiza en cálculo de sangrado con la formula de Jefrey 
B. Gross: VSC (hct inicial – hct final) 
 Promedio de los hematocritos 
Los datos obtenidos se anotarán en una hoja de recolección de datos anexa. (Ver anexos) 
Análisis estadístico: Se estimara la correlación entre los datos obtenidos al comparar el volumen 
estimado visualmente del sangrado transoperatorio durante la operación cesaría y el determinado 
mediante la fórmula de Jefrey B Gross; esto de acuerdo a el Coeficiente de Correlación R de Pearson. 
Resultados: Se incluyeron un total de 32 pacientes, el promedio de edad fue de 26.1± 6.5 años, 31 
(96.9%) de las cuales tuvieron embarazo a término, 30 (93.8%) tuvieron técnica DBP y 29 (90.6%) 
fueron sometidas a cirugía urgente. El promedio de volumen sanguíneo circulante fue de 4.43± 0.59 L. Se 
observó una disminución de la hemoglobina y hematocrito en las mediciones finales con respecto a las 
iniciales (mediana 10.8 vs 12.1mg/dL para hemoglobina y 32.9 vs 37.6% para hematocrito, p<0.001 para 
ambos) 
Las medianas de volumenes de sangrado transoperatorio estimados visualmente y estimados mediante 
fórmila matemática fueron diferentes (260mL vs 478.3 mL), siendo dicha mediana menor en la 
estimación visual en comparación con la fórmula matemática 
Se encontró una correlación negativa, y muy débil no estadísticamente significativa (coeficiente de 
correlación de Pearson de r=0.189, p=0.301) entre los volúmenes de sangrado estimado visualmente y el 
calculado por fórmula matemática. 
Conclusiones: Estadísticamente no se encontró correlación entre ambas mediciones de estimacion del 
sangrado transoperatorio. Pero se encontró que el volumen de sangrado transoperatorio estimado 
visualmente fue mucho menor al determinado por fórmula matemática. Lo que traducido en la práctica 
clínica nos dice que la determinación del sangrado transoperatorio con la formula matemática nos acerca 
a un estimado mas real y esto ayudara a prever complicaciones derivadas de la subestimaciones visuales 
de este. 
 
PALABRAS CLAVE: Sangrado transoperatorio, Cesarea, Formula de Jefrey B. Gross. 
10 
 
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES 
La Organización Mundial de la Salud reporta que en el mundo se registran 536,000 
muertes maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia 
obstétrica, que representan 25% del total de las muertes maternas y más de 50% de 
estas muertes suceden en las primeras 24 horas posparto. Más de 50% de las muertes 
maternas por hemorragia suceden en las primeras 24 horas posparto.1 
En México, la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda 
causa de muerte materna y es origen de secuelas orgánicas irreversibles, sólo 
superada por la preeclampsia-eclampsia. La hemorragia posparto derivada de la 
atonía uterina es la causa principal de muerte materna en los países desarrollados. 
 
La Hemorragia Obstétrica mayor se define como la pérdida superior a 500 mL de 
sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio posparto, o mayor a 
1000 mL de sangrado posquirúrgico en cesárea. Como una medida de alto impacto 
médico social, se estima que 1,7% de todas las mujeres con parto vaginal o cesárea 
presentarán hemorragia obstétrica con volumen de pérdida >1 000 mL de sangre. El 
problema particular de la hemorragia obstétrica, independiente de la repercusión 
social que representa la pérdida materna, es la dificultad para identificar a la paciente 
que presentará este evento, ya que dos terceras partes de las pacientes con 
hemorragia posparto no tienen factores de riesgo identificables. Es tal su relevancia, 
que la Organización de las Naciones Unidades ha establecido dentro de las 15 metas 
del milenio, la reducción de la mortalidad materna en tres cuartas partes, entre los 
años 1990 al 2015.2 
 
Los factores para hemorragia obstétrica posparto vaginal incluyen: la prolongación de 
la tercera etapa del trabajo de parto, la existencia de coagulopatía previa, la 
hemorragia posparto en el embarazo anterior, la retención de placenta, multiparidad, 
hemorragia preparto, el traumatismo genital, la macrosomía, la inducción del trabajo 
de parto, la corioamnionitis, la hemorragia intraparto, el mortinato, presentación fetal 
compuesta, analgesia epidural, parto instrumentado. Entre los factores para padecer 
hemorragia obstétrica por cesárea se encuentran: la placenta previa, la anestesia 
general, la hemorragia intraparto, el nacimiento pretérmino, la macrosomía, la 
11 
 
obesidad materna, el traumatismo genital y otras variables, como coagulopatía previa 
y miomatosis uterina.3 
 
Se consideran hemorragias obstétricas graves a aquellas cuyo volumen, en el periodo 
periparto, supera 1 000 mL. Si bien no existe acuerdo, la mayor parte de los autores 
consideran hemorragias masivas a aquellas que representan el 25 % de la volemia o 1 
500 mL. El término hemorragia exanguinante surge de la cirugía del trauma, para 
referirse a sangrados cuyo volumen supera el 40 % de la volemia o 2 500 mL, y 10 o 
más unidades de glóbulos rojos transfundidos. En estas dos últimas circunstancias, el 
riesgo de vida resulta obvio. 
 
La conducta en la hemorragia obstétrica mayor (HOM) está dada por una seria de 
medidas profilácticas, un tratamiento de sostén como parte del tratamiento del 
choque hipovolémico y el tratamiento quirúrgico.4,5 Puede utilizarse en espera de la 
transfusión de hemocomponentes, la fluidoterapia6,7 donde pueden emplearse las 
sustancias cristaloides: dextrosa 5 % y solución salina 0,9 % o las sustancias coloides: 
dextro-ringer, Dextran 40 y las gelatinas. 
 
La mayoría de las pacientes con HOM requieren de la hemoterapia y dentro de esta se 
indican en dependencia de las pérdidas: los concentrados de eritrocitos, el plasma 
fresco congelado, los concentrados de plaquetas o el crioprecipitado.7,8 
 
El cálculo de sangrado transoperatorio mediante la estimación visual desde hace 
tiempo se sabe que es imprecisa, inexacta y subestima a menudo la pérdida de sangre 
lo que puede dar lugar a menudoel retraso del diagnóstico y tratamiento de la 
hemorragia transoperatoria9. 
 
 El manejo de hemorragia en el transoperatorio es una responsabilidad compartida 
entre el médico anestesiólogo y el cirujano y representa todo un reto el control y 
manejo de líquidos para sustituir las pérdidas en el transoperatorio y mantener un 
estado hemodinámico óptimo para el transporte de oxígeno a los tejidos. Por lo 
12 
 
anterior es de elevada importancia establecer un cálculo certero de la cantidad de 
sangre perdida para su reposición e inicio o no de transfusión sanguínea. 
 
Varias fórmulas se han derivado para la estimación de la pérdida permisible sangre 
pre-transfusión. La fórmula que ha mostrado corresponder con precisión para medir 
la pérdida de sangre en humanos y perros es la siguiente: 
SP= VSC X Ln (Hi) 
 Hf 
Donde: 
SP= sangrado permisible. 
VSC= volumen sanguíneo circulante. 
Ln= logaritmo natural. 
Hi= hematocrito inicial. 
Hf= hematocrito final. 
 
Sin embargo como requiere de la función de logaritmo natural, es poco aplicable para 
la práctica diaria. Se ha creado una nueva fórmula con una discrepancia de solo el 
7.5% en comparación con la fórmula de logaritmo, en la cual se utiliza el volumen 
sanguíneo circulante, multiplicado por la diferencia entre hematocritos inicial y final 
dividido entre el promedio de los hematocritos10,12. 
 
SP= VSC ( HI – Hf ) 
 Hi + Hf /2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Es de vital importancia cuantificar de una manera precisa y rápida el sangrado 
transoperatorio principalmente en la paciente obstétrica, ya que en el paciente 
sometido a anestesia, la aparición de signos y síntomas de deterioro hemodinámico no 
siempre va asociado a la hipovolemia. 
 
 Si tenemos una cuantificación objetiva del sangrado de forma horaria más precisa, nos 
da la ventaja de actuar de forma pronta y eficaz en la reposición de productos 
sanguíneos y restablecer la homeostasis. 
 
La fórmula propuesta tiene como ventaja que es rápida de realizar, solo se necesita la 
medición continua del nivel de hematocrito en sangre y algunos datos somatométricos 
del paciente. 
 
Se pretende implementar un método de detección de sangrado transoperatorio eficaz 
que nos permita: detectar de forma oportuna un sangrado transoperatorio importante, 
un uso adecuado de productos sanguíneos y prevenir complicaciones por 
administración innecesaria de productos sanguíneos. 
 
 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El cálculo de sangrado transoperatorio regularmente se realiza mediante estimación 
visual, el cual es un método subjetivo que se sabe que es impreciso, inexacto y 
subestima a menudo la pérdida de sangre. Se propone una fórmula matemática que 
corresponda con precisión a la pérdida de sangre en el transoperatorio. 
 
14 
 
Pregunta de Investigación 
 
¿CUÁL ES LA CORRELACIÓN ENTRE LA ESTIMACIÓN VISUAL DEL SANGRADO 
TRANSOPERATORIO Y EL OBTENIDO POR FÓRMULA MATEMÁTICA? 
 
 
HIPÓTESIS 
Alternativa: 
Existe una diferencia significativa en la correlación entre la estimación visual del 
volumen de sangrado transoperatorio y el obtenido mediante la fórmula matemática 
Nula: 
La diferencia que existe en la correlación entre la estimación visual del volumen de 
sangrado transoperatorio y el obtenido mediante la fórmula matemática no es 
estadísticamente significativa. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS: 
General: Determinar la correlación entre el volumen de sangrado transoperatorio 
calculado vía visual vs la fórmula matemática de Jefrey B. Gross en pacientes sometidas 
a cesárea en el Hospital Rural IMSS Oportunidades de Chicontepec Veracruz en 2011. 
 
Específicos: 
 Determinar si existe diferencia entre la cuantificación del volumen de sangrado 
transoperatorio vía visual vs el calculado mediante fórmula matemática. 
 Cuantificar esta diferencia y clasificarla como subestimación o sobreestimación. 
15 
 
METODOLOGIA 
a. Diseño de Estudio 
Transversal analítico. 
 
b. Universo de Trabajo 
Población adulta con rango el edad reproductiva, sexos femenino y estado físico ASA I, 
II y III que sean sometidas de manera electiva o urgente a operación cesárea, con apoyo 
de diferentes técnicas anestésicas en el Hospital Rural IMSS Oportunidades Chicontepec 
Veracruz 61 en el periodo comprendido del 01 de Marzo al 20 de Agosto del 2011. 
 
c. Criterios de Inclusión: 
- Pacientes para ser intervenidas para operación cesárea. 
- Para cirugía electiva y urgencia bajo anestesia general o regional. 
- De sexo femenino 
- Que se encuentre entre los rangos de Edad Reproductiva. 
- Valoración por el ASA I, II o III. 
- Con monitoreo no invasivo (PANI, cardioscopio, Oximetría de pulso, capnógrafo). 
- Con sonda Foley para monitoreo de la producción de orina mediante el sondaje 
vesical. 
- Hematocrito inicial mayor a 30. 
 
d. Criterios de eliminación: 
- Pacientes con negación a participar en el presente protocolo de estudio. 
- Paciente que no cuenten con exámenes de laboratorio preoperatorios. 
- Pacientes que se requiera hemodilución normovolémica aguda. 
- Paciente en el que se emplea uso de diurético en el transoperatorio. 
 
e. Criterios de exclusión: 
- Pacientes con transfusión previa a la cirugía. 
- Pacientes con transfusión inmediata transoperatoria. 
 
 
16 
 
f. Selección de la Muestra 
 
Tipo de muestreo 
 No probabilístico consecutivo 
 
Tamaño de la Muestra 
La literatura considera que el sangrado transoperatorio tiene una subestimación del 
33% al 50% con el método visual. (Bibliografía 5) 
Porcentaje de subestimación: 33 % 
Margen de error (intervalo) + 17 % 
 α al 95=1.96 
 
(1.96)2 33(100-33) 
 (17)2 
 
El número pacientes considerados como una muestra representativa es 29 pacientes 
mas 10% de probables perdidas durante el transcurso del estudio. 
Es por esto que se estima un tamaño de la muestra: 32 pacientes. 
 
g. Variables 
 
Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Escala de 
medición 
Indicador 
VARIABLES DE CORRELACIÓN 
Sangrado 
Estimado 
Visual 
 
Se realizará con la 
estimación visual de 
volumen calculado en el 
frasco de aspiración, 
compresas, gasas, campo 
quirúrgico, y uniformes 
de los cirujanos. 
Se realizará con la 
estimación visual de 
volumen calculado en 
el frasco de aspiración, 
compresas, gasas, 
campo quirúrgico, y 
uniformes de los 
cirujanos. 
 
Variable 
numérica 
continua 
Mililitros 
(ml) 
17 
 
Estimación 
de 
Sangrado 
por 
Fórmula 
Matemática 
El volumen calculado a 
partir de tomar el 
hematocrito inicial como 
aquel obtenido en la 
biometría hemática 
prequirúrgica, se 
sustituirá el hematocrito 
final, con el último 
obtenido por biometría 
previo al inicio de 
transfusión de 
hemoderivados o el 
ultimo al concluir el acto 
quirúrgico. 
Aplicando la formula 
 
 
SP= VSC ( HI – Hf ) 
 Hi + Hf /2 
 
Variable 
numérica 
continua 
Mililitros 
(ml) 
Variables Intermedias: 
Hematocrit
o Basal 
Valor de hematocrito 
reportado como aquel 
obtenido en la biometría 
hemática prequirúrgica. 
Valor de hematocrito 
reportado como aquel 
obtenido en la biometría 
hemática prequirúrgica 
Variable 
numérica 
continua. 
Porciento 
(%) 
Hematocrit
o Final 
Valor de hematocrito 
reportado obtenido por 
biometría previo al 
inicio de transfusión de 
hemoderivados o el 
último al concluir el acto 
quirúrgico. 
Valor de hematocrito 
reportado obtenido por 
biometría previo al 
inicio de transfusión de 
hemoderivados o el 
último al concluir el acto 
quirúrgico. 
Variable 
numérica 
continua. 
 
Porciento 
(%) 
Peso Medida de fuerza que 
ejerce la gravedad sobre 
la masa de un cuerpo 
Medida de fuerza que 
ejerce la gravedad sobre 
la masa de un cuerpo, 
que será medidaen cada 
paciente. 
Cuantitativa 
Continua 
kilogramos 
(k) 
Volumen 
Sanguíneo 
Circulante 
Fracción del líquido 
extracelular que está en 
el sistema arterial y que 
está efectivamente 
perfundiendo los 
tejidos. 
Cálculo del VSC en 
Hombre: peso (k) x 70 
Mujer: Peso (k) x 60 
Variable 
numérica 
continua. 
Mililitros 
(ml) 
VARIABLES DESCRIPTIVAS 
Edad Tiempo que ha vivido 
una persona 
Tiempo que ha vivido 
una persona en años, 
que será la comprendida 
entre 20 y 70. 
Cuantitativa 
Discreta 
Años 
18 
 
Técnica 
anestésica 
Modalidad de técnica 
anestésica que se 
empleo para realizar el 
evento quirúrgico 
Modalidad de técnica 
anestésica que se 
empleo para realizar el 
evento quirúrgico 
Cualitativa AGB/BPD 
Tipo de 
Cirugía 
Procedimiento 
quirúrgico que se realiza 
Procedimiento 
quirúrgico que se realiza 
Cualitativa 
Nominal 
Cesárea 
kerr/ 
cesárea + 
Otro 
procedimien
to 
Índice de 
Masa 
corporal 
(IMC) 
Indicador simple de la 
relación entre el peso y 
la talla que se utiliza 
frecuentemente para 
identificar el sobrepeso 
y la obesidad en los 
adultos. 
Valor determinado por 
fórmula 
IMC: Peso 
 (Talla)2 
Variable 
numérica 
continua. 
 
Índice sin 
unidad de 
medición. 
 
 
PROCEDIMIENTOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Manual Operacional: 
El investigador (Asesor y Residente de 3er año de Anestesiología), en base a la 
programación electiva y de urgencia diaria de quirófanos buscaron en la población 
adscrita del Hospital de Chicontepec, Veracruz Norte las candidatas para el estudio, por 
medio de un interrogatorio directo (valoración preanestésica) se cercioraron que 
cumplieran con los criterios de inclusión. De contar con las características de inclusión 
se informó al paciente el objetivo del estudio y se les invitó a formar parte de él. 
 
Los pacientes serán seleccionados mediante los criterios de entrada para el estudio. Al 
ingresar a quirófano y una vez inducido bajo efectos de anestesia general o regional 
según la indicación. Con ayuda de los datos arrojados por el expediente clínico de la 
paciente se tomara el resultado de Hematocrito basal, se determinará el VSC y el 
sangrado permisible. 
19 
 
Al concluir el evento quirúrgico se obtendrá el hematocrito mediante muestra 
sanguínea arterial o venosa (dependiendo de la disposición de servicio de laboratorio o 
por disponibilidad de gasómetro en ese momento) para considerar como muestra 
válida y determinar el valor del hematocrito final. 
 
Se realizará el cálculo del sangrado de forma visual y con medición de los contenedores 
graduados. Se realiza en cálculo de sangrado con la formula de Jefrey B. Gross: 
 VSC (hct inicial – hct final) 
 Promedio de los hematocritos 
 
Los datos obtenidos se anotarán en una hoja de recolección de datos anexa. (ver 
anexos) 
 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
El presente estudio contará con la aprobación del comité local de Investigación y con el 
consentimiento verbal del director de la unidad donde se realizará el estudio; además 
la determinación inicial en suero del hematocrito está incluido como examen de rutina 
con los que ingresan los pacientes a quirófano. 
 
La recolección de datos para la realizacón de este estudio no modifica ni interviene la 
evolución clínica del padecimiento actual de las pacientes que ingresen a este estudio. 
 
La toma de la muestra para determinar el hematocrito final se obtendrá mediante 
punción venosa bajo la mayor precaución aún cuando conlleva riesgo mínimo 
biomédico en la paciente, previa autorización del paciente de manera verbal. (Se 
invitará al paciente a que participe en el estudio). 
 
20 
 
El estudio se llevará a cabo bajo los preceptos de la declaración de Helsinky y 
enmiendas y de las buenas prácticas clínicas. Asimismo se ajusta a las normas 
nacionales e internacionales sobre la investigación en seres humano. 
 
Por otro lado, los resultados obtenidos del estudio serán estrictamente confidenciales y 
su uso será exclusivamente con fines académicos. Será publicado en el SIRELCIS como 
parte de requisito de promoción a la especialidad de Anestesiología del Autor (alumno). 
 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
 
-Humanos 
Investigador principal. Dr. Antonio Castellanos Olivares. 
Investigadores Asociados. Dra. María Violeta Rivera Lázaro. 
Traductor. Enfermera General. 
 
 
-Financieros 
Al ser un estudio transversal analitico con pacientes de la unidad que cuentan con 
expediente clínico, no se requiere apoyo financiero extra, en caso de necesitarse algún 
tipo de gasto será cubierto por los investigadores. Solo se utilizara el apoyo del servicio 
de laboratorio para el procesamiento de la muestras, recurso cubierto por el mismo 
hospital en el que se realiza el estudio. 
 
 
-Materiales 
Expedientes clínicos. 
Hojas de captura. 
Calculadora. 
Computadora 
Insumo de laboratorio para calculo de hematocrito del laboratorio de Hospital Rural 
IMSS Oportunidades Chicontepec Veracruz 61. 
21 
 
ANALISIS ESTADISTICO 
 
Se realizará un análisis descriptivo de la información mediante medidas de tendencia 
central y de dispersión. 
Se compararán los valore de la mediana de hemoglobina y hematocrito al inicio y al 
final de la cirugía con la prueba Wilcoxon. 
Finalmente se calculará el coeficiente de correlación de Pearson para estimar la 
correlación entre el volumen estimado visualmente y el calculado mediante fórmula 
matemática. Se considerará un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo. 
 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: 
 
Meses 
 
 
Actividad 
A
g
o
st
o
 
S
e
p
ti
e
m
b
re
 
O
ct
u
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N
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D
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b
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E
n
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F
e
b
re
ro
 
Selección de 
tema 
 
Revisión 
bibliográfica 
 
Realización 
de protocolo 
 
Recolección 
de datos 
 
Análisis de 
los datos 
 
Elaboración 
de informe 
 
Revisión de 
informe 
 
Correcciones 
Informe final 
 
 
 
22 
 
RESULTADOS 
 
Características clínicas de la población 
Se incluyeron un total de 32 pacientes, el promedio de edad fue de 26.1± 6.5 años, 31 
(96.9%) de las cuales tuvieron embarazo a término, 30 (93.8%) tuvieron técnica DBP y 
29 (90.6%) fueron sometidas a cirugía urgente. El promedio de volumen sanguíneo 
circulante fue de 4.43± 0.59 L. [Tabla 1] 
 
 
 
 
Se observó una disminución de la hemoglobina y hematocrito en las mediciones finales 
con respecto a las iniciales (mediana 10.8 vs 12.1mg/dL para hemoglobina y 32.9 vs 
37.6% para hematocrito, p<0.001 para ambos) [Tabla 2] 
 
Tabla 1. Características de la población de 
estudio 
Característica n=31 
Sexo femenino 
31 
(100%) 
Edad, años 26.1± 6.5 
Embarazo a término 
31 
(96.6%) 
Cirugía urgente 
29 
(90.6%) 
Técnica DBP 
20 
(93.8%) 
Índice de masa corporal, kg/m2 29.7 ± 4.5 
Volumen sanguíneo circulante, L 4.43 ±0.59 
Dens in dente 1 (4.8%) 
Los datos se presentan como número (%) o promedio ± DE. 
23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Volumenes de sangrado transoperatorio estimados 
Las medianas de volumenes de sangrado transoperatorio estimados visualmente y 
estimados mediante fórmila matemática fueron diferentes (260mL vs 478.3 mL), 
siendo dicha mediana menor en la estimación visual en comparación con la fórmula 
matemática [Tabla 3 y Figura 1]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2. Mediciones hematológicas en la población de estudio 
Característica Inicial Final P 
Hemoglobina , mg/dL 
12.1 (11.1-
13.0) 
10.8 (33.4-
39.9) 
<0.001 
Hematocrito, mg/dL 
37.6 (33.4-
39.9) 
32.9 (29.6-
34.7) 
<0.001 
Los datos se presentan en mediana (p25,p75). Valor de P con Wilcoxon test 
 
Tabla 3. Estimación del volumen de sangrado 
transporatorio 
Característica n=31Sangrado estimado visualmente, 
mL 260.0 (250-300) 
Sangrado estimado 
matematicamente, mL 
478 .3(350.9-
586.7) 
Los datos se presentan en mediana (p25,p75). 
24 
 
Figura 1. Boxplot que muestra los volumenes de sangrado transoperatorio estimado 
visualmente y mediante fórmula matemática. 
 
 
 
 
 
Correlación entre los volúmenes de sangrado estimado visualmente y por 
fórmula matemática. 
 
Se encontró una correlación negativa, y muy debil no estadísticamente significativa 
(coeficiente de correlación de Pearson de r=0.189, p=0.301) entre los volúmenes de 
sangrado estimado visualmente y el calculado por fórmula matemática (Figura 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
Figura 2. Gráfica de correlación entre el volumen estimado matemáticamente mediante 
la fórmula de Gross y el volumen estimado visualmente. Se observó una correlación 
negativa, muy debil y no estadísticamente significativa. El gráfico se limita a los 
estimados <1000mL, los valores extremos no son mostrados. 
 
 
 
 
 
 
26 
 
DISCUSIÓN 
 
Podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá afectar a cualquier mujer en 
cualquier parto. Pero la misma patología proporciona desigualdad de oportunidades en 
cuanto a la posibilidad de sobrevivir se refiere. 
 
Esto último se debe, por un lado a factores propios de cada paciente: su estado 
nutricional, la condición médica previa, el acceso a determinados niveles de atención 
médica, estrato social y casta religiosa a la que pertenece, región que habita, entre otros 
factores; los cuales al menos en países subdesarrollados, podríamos considerarlos 
inevitables o inmodificables en la mayoría de los casos. 
 
Por otra parte, factores circunstanciales conforman el denominado triple retraso: 
retraso diagnóstico, retraso en la búsqueda de asistencia apropiada y retraso en la 
aplicación del tratamiento adecuado. 
 
En una publicación del 2002, Why Mothers Die 2000–2002. Confidential Enquiries into 
Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Department of Health, HMSO, 2004, 
se escribió: “La razón para la alta tasa de mortalidad asociada a la hemoragia obstétrica 
es simple: El retardo en el reconocimiento de la hipovolemia y el fallo en proveer un 
adecuado volumen de reposición. Están involucrados problemas comunes como el 
reconocimiento de factores de riesgo para la hemorragia, la subestimación de la 
pérdida, y fallas en involucrar el personal clave en forma suficientemente precoz. Estos 
problemas pueden ser operacionales aun en naciones desarrolladas como US y UK.” 
 
La estimación puede realizarse de diversas maneras: 
 Valoración visual 
 Colecta de la sangre 
 Método gravimétrico 
 Determinación de hematocrito y hemoglobina pre y post 
 
En general, existe una subestimación visual en el monto del sangrado. Este error 
27 
 
se incrementa cuanto mayor es la hemorragia. La estimación del monto perdido 
representa solo una parte del volumen total del sangrado. Se acepta que retarda el 
diagnóstico y el tratamiento pues valora un 30-50% de la pérdida, y lo que es peor aun, 
la subestimación empeora por arriba de los 1000 ml de pérdida. En términos globales, 
la valoracion visual, subdiagnostica 89% de las hemorragias. Sin embargo puede ser 
útil llevar a cabo entrenamientos del personal involucrado, con escenarios simulados, 
para calibrar dicha estimación visual, con el objeto de mejorar la detección. 
 
La búsqueda de métodos o sistemas para realizar un cálculo más preciso de las 
pérdidas hemorrágicas intraoperatorio se convirtió en objetivo de estudio en diversos 
estudios desde hace más de 50 años. Se intentaron diferentes métodos como la 
medición gravimétrica (pesado de gasas), calorimetría de hemoglobina 
(fotoespectometría), la conductividad eléctrica y la osmolaridad. Pero todos estos han 
fracasado en lograr la aceptación generalizada debido a sus limitaciones y en la 
actualidad no existe un estándar de oro para evaluar el sangrado intraoperatorio 13. 
 
Existe la fórmula de Jeffrey B Gross, la cual se encuentra basada en la fórmula del 
logaritmo negativo12 en la cual los cambios hematológicos (hematocrito) posterior a las 
perdidas hemáticas, tiene una correlación positiva con el cálculo estimado visualmente 
de las perdidas hematológicas transoperatiriaos.14 . 
 
Existen un número de estudios en los que se muestra que la estimación visual de la 
cuantificación de las pérdidas sanguíneas están llenas de errores 10,11. 
Contrastando estos datos con el objetivo en este estudio, la estimación por la formula 
de Jeffrey B Gross es un método practico y más preciso que la estimación visual. 
 
Nuestro estudio realizado en pacientes sometidas a cesárea en el Hospital Rural IMSS 
Oportunidades Chicontepec Veracruz durante 2011, encontró una no correlación entre 
el volumen de sangrado transoperatorio estimado visualmente con el determinado por 
fórmula matemática. La principal limitación encontrada en este estudio es el tamaño de 
la muestra, tal vez en estudios futuros esta correlación podría ser encontrada. 
 
28 
 
 
CONCLUSIONES 
Estadísticamente no se encontró correlación entre ambas mediciones para realizar el 
calculo de las perdidas hematicas durante en transoperatorio en una operacion cesarea. 
Pero se encontró que el volumen de sangrado transoperatorio estimado visualmente 
fue mucho menor al determinado por fórmula matemática. Lo que traducido en la 
práctica clínica nos dice que la determinación del sangrado transoperatorio con la 
formula matemática nos acerca a un estimado mas real y esto ayudara a prever 
complicaciones derivadas de la subestimaciones visuales de este. 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
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http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892000000200001&lng=es
30 
 
ANEXOS 
1. Hoja de Recolección de datos 
"CORRELACIÓN ENTRE EL SANGRADO TRANSOPERATORIO ESTIMADO VISUALMENTE Y EL 
DETERMINADO POR FORMULA MATEMATICA, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA" 
Hoja de Recolección de Datos 
NOMBRE DEL 
PACIENTE:__________________________________________ 
SEXO: F: ( ) M: ( ) EDAD:_____________ 
DIAGNOSTICO: _____________________________________ 
CIRUGIA REALIZADA: _________________________________ 
PESO kg:___________ 
TALLA CM__________ 
IMC: 
VSC: _______________ 
SANGRADO PERMISIBLE (ml): VSC (Htc I - Htc f) = 
 Hct I+hct f/2 
 
Técnica anestésica: 
Anestesia General Balaceada ( ) 
Anestesia regional ( ) 
HEMATOCRITO INICIAL (%): 
HEMATOCRITO FINAL (%): 
Estimación de sangrado por cálculo visual (ml): 
Se administro: furosemide: si( ) no ( ) 
 Manitol: si ( ) no ( ) 
 
Soluciones administradas (ml) : nacl o.9%: 
 Hartmann: 
 Coloides; almidón: 
 Poligelina: 
Otros: 
 
 
 
 
31 
 
2. Carta de Consentimiento Informado 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROYECTO DE 
INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 México, DF. a ___ de __________ de 201__. 
Por medio de la presente Acepto participar en el proyecto de investigación titulado: 
"Correlación Entre El Sangrado Transoperatorio Estimado Visualmente Y El 
Determinado Por Formula Matematica, En Pacientes Sometidas A Cesarea" registrado 
ante el Comité local de investigación Médica con el Numero _____ 
El objetivo principal de este estudio es determinar la correlación entre el volumen de sangrado 
transoperatorio calculado vía visual vs la fórmula matemática en pacientes sometidas a 
cesárea bajo cualquier técnica anestésica. 
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier 
procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como 
responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que el plantee acerca de los 
procedimientos que se llevaran a cabo, los riesgos, los beneficios, o cualquier asunto 
relacionado con la investigación o con el tratamiento. 
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en lo que 
considere conveniente, sin que ello afecte la atención medica que recibo del instituto. 
El investigador principal me ha dado seguridad de que no se me identificara en las 
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados 
con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a 
proporcionarme la información actualizada que se obtenga del estudio, aunque este pudiera 
hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. 
Paciente:_________________________________________________________________________________________________ 
Número de Afiliación ___________________________________________________________________________________ 
Investigador Principal: Dra. Rivera Lázaro María Violeta 
Asesor Metodológico: Dr. Castellanos Olivares Antonio 
 Testigos: ________________________________________________ ____________________________________________ 
 
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