Correlacion-entre-microscopia-confocal-de-reflectancia-dermatoscopa-y-biopsia-de-piel-en-melasma

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SERVICIO DE DERMATOLOGÍA 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” 
 
“CORRELACIÓN ENTRE MICROSCOPÍA CONFOCAL DE 
REFLECTANCIA, DERMATOSCOPIA Y BIOPSIA DE PIEL 
EN MELASMA” 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA 
PRESENTA: 
DRA. XIOMARA LIZETH PORTILLO MORALES 
 
ASESOR DE TESIS: 
DRA. MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZA 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DRA. MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZA 
 
CIUDAD DE MÉXICO, 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
TÍTULO 
 
“CORRELACIÓN ENTRE MICROSCOPÍA CONFOCAL DE 
REFLECTANCIA, DERMATOSCOPIA Y BIOPSIA DE PIEL EN 
MELASMA.” 
 
 
 
Dr. Lino Eduardo Cardiel Marmolejo 
Director de Educación y Capacitación en Salud 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
Dra. María Ivonne Arellano Mendoza 
Profesor Titular y Jefa del Servicio de Dermatología 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
Dra. Paula Torres Camacho 
Coordinadora de Enseñanza del Servicio de Dermatología 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AUTOR DE TESIS 
 
DRA. XIOMARA LIZETH PORTILLO MORALES 
 
 
 
 
 
 
 
TUTOR DE TESIS 
 
 
DRA. MARÍA IVONNE ARELLANO MENDOZA 
Profesor Titular y Jefa del Servicio de Dermatología 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
 
 
 
A mis padres por el apoyo incondicional, el amor, la paciencia, el 
compromiso y el incentivo para ayudarme a entrar y completar el sueño 
de ser dermatóloga, así como el ejemplo para ser mejor persona cada 
día 
 
A mi hermana y sobrino por su amor, su apoyo y sus palabras de 
aliento durante este camino 
 
A mi novio por su amor, por estar a mi lado en todo momento y por 
alentarme a luchar por mis sueños 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
A Dios por permitirme lograr una de las metas más importantes de mi 
vida profesional y por poner en mi camino a personas maravillosas que 
han aminorado las dificultades del día a día. 
 
A los médicos adscritos porque me dieron la oportunidad de ingresar y 
formarme como Dermatóloga en esta prestigiosa institución y por ser 
mis maestros, por compartir sus conocimientos, experiencias y cariño. 
 
A mis amigas y compañeras de la residencia, Berenice, Mariela, Dalia, 
Dayra y Lorena por haberme recibido en este país y hacerme sentir 
como en casa, dándome todo su cariño y apoyo a través de esta bonita 
experiencia. 
 
A todo el personal del Servicio de Dermatología por contribuir a hacer 
de esta una experiencia inolvidable. 
 
A mi tutora de tesis Dra. Ivonne Arellano, coordinadora de investigación 
Dra. Paula Torres y al Dr. Antonio García, médico investigador quienes 
me ayudaron a llevar a cabo y finalizar el presente estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
ÍNDICE 
 
RESUMEN ESTRUCTURADO............................................................ 7 
PARTE I. MARCO TEÓRICO 
1. Generalidades..................................................................... 11 
PARTE II. MATERIAL Y MÉTODO 
1. Planteamiento del problema............................................... 19 
2. Justificación........................................................................ 19 
3. Objetivos............................................................................. 20 
3.1. Objetivo General.......................................................... 20 
3.2. Objetivos específicos.................................................... 20 
4. Hipótesis.............................................................................. 20 
5. Metodología......................................................................... 20 
5.1. Tipo de diseño del estudio............................................ 20 
5.2. Población y tamaño de la muestra................................ 20 
5.3. Criterios de inclusión, no inclusión y eliminación.......... 21 
5.4. Procedimiento............................................................... 22 
6. Análisis estadístico.............................................................. 23 
7. Aspectos éticos................................................................... 24 
8. Recursos humanos............................................................. 24 
9. Recursos materiales........................................................... 25 
10. Resultados.......................................................................... 25 
11. Discusión............................................................................ 37 
12. Conclusión.......................................................................... 38 
PARTE III. BIBLIOGRAFÍAS............................................................. 39 
PARTE IV. ANEXOS 
1. Reportes iconográficos....................................................... 42 
2. Consentimiento informado.................................................. 46 
3. Hoja de recolección de datos.............................................. 50 
4. Cartas de aprobación del comité de Ética e Investigación.. 52 
 
 
7 
 
RESUMEN ESTRUCTURADO 
ANTECEDENTES 
El melasma es una dermatosis caracterizada por hipermelanosis o 
hiperpigmentación facial, aunque se han descrito algunos pacientes 
con melasma extrafacial, que aparece de forma adquirida y 
generalmente es simétrica. 1 
Clínicamente se manifiesta con manchas hiperpigmentadas irregulares, 
color café claro, gris o azuladas, mal limitadas y a veces arciformes, 
con tendencia a confluir. Es un padecimiento asintomático, de 
evolución crónica y progresiva, con alto impacto en la calidad de vida 
de los pacientes afectados. Se reconocen 3 patrones clínicos: 
centrofacial, malar y mandibular. 
La severidad del melasma facial puede ser estimado mediante el uso 
de colorimetría y la puntuación MASI (Índice de severidad del 
melasma). 
El índice MASI fue propuesto por Kimbrough-Green, con el fin de 
cuantificar clínicamente la gravedad del melasma facial. La puntuación 
MASI se calcula por inspección visual de la cara. Hay tres factores que 
se evalúan: la zona afectada (A), hiperpigmentación (D) y la 
homogeneidad de la pigmentación (H). Por otra parte, la cara se divide 
en cuatro regiones: la frente (F), región malar derecha (MR), región 
malar izquierda (ML) y la barbilla (C). La luz de Wood, es un auxiliar del 
diagnóstico que subdivide el melasma en cuatro tipos principales: tipo 
epidérmico, dérmico, mixto e indeterminado. 
Histológicamente, el melasma se caracteriza por hiperpigmentación 
epidérmica. El número de melanocitos no se incrementa; pero si 
muestran un mayor número de dendritas y orgánulos citoplasmáticos, 
lo que indica una mayor actividad metabólica. Hay un aumento en la 
cantidad de melanina en todas las capas de la epidermis, y un mayor 
número de melanosomas maduros. En la unión dermo-epidérmica se 
ha comprado la existencia de melanocitos péndulos. La 
dermatoscopia es una herramienta innovadora y de gran utilidad dentro 
de la dermatología. El conocimiento de la correlación dermoscópico-
patológicaes esencial para la comprensión y correcta utilización de 
esta técnica, debiendo entender la dermatoscopia como una nueva 
dimensión morfológica en la exploración de lesiones pigmentadas y 
vascularizadas, que permite ajustar los diagnósticos in vivo, de las 
diversas patologías. A través de la dermatoscopia del melasma, es 
posible ver el componente vascular, referido en un gran número de 
pacientes, a veces como telegiectasias y a veces como ectasias 
8 
 
vasculares. El tono de la mancha traduciría la profundidad de la 
melanina (epidermis, dermis o mixto) y de la regularidad de la red 
pigmento revelaría la densidad y profundidad del pigmento. 
La microscopia confocal de reflectancia (MCR), permite realizar lo que 
hasta el momento se ha nombrado “biopsia virtual”, debido a que 
pueden obtenerse im.ge nes en tiempo real, mediante un 
procedimiento no invasivo con una resolución muy parecida a la de la 
histología convencional, sólo que en escala de grises. Kang y 
colaboradores realizaron un estudio experimental del uso de MCR en 
melasma para proporcionar un conjunto de criterios morfológicos 
realizando una correlación con los hallazgos histológicos. Las 
imágenes de MCR fueron adquiridas de piel con manchas 
hipercrómicas clínicamente compatibles con melasma, en comparación 
con la piel adyacente. La MCR mostró en todos los pacientes un 
aumento significativo de los melanocitos que correspondían a la 
hiperpigmentación de la capa basal. En seis pacientes, también se 
encontraron células dendríticas activadas correspondientes a los 
melanocitos de la epidermis. En la dermis, en nueve pacientes se 
encontraron células con una reflectancia importante que eran células 
correspondientes a melanófagos. También mostró un aumento 
significativo en elastosis solar y los vasos sanguíneos en la dermis. Por 
lo que concluyeron que la MCR es una técnica no invasiva que detecta 
cambios en la pigmentación en el melasma. Por lo tanto, ofrece una 
forma innovadora para clasificar el melasma por los cambios de 
pigmentación y la profundidad del mismo. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Existe la necesidad de clasificar el melasma de acuerdo a su severidad 
y grado de profundidad del pigmento por métodos no invasivos para 
poder evaluar mejor a estos pacientes y utilizar estos métodos 
objetivos para evaluar la efectividad de tratamientos. Obtener este 
conocimiento nos permitirá con facilidad incorporar estas medidas no 
invasivas a ensayos terapéuticos. La utilización de la dermatoscopia en 
la consulta diaria del dermatólogo es habitual por lo que validar los 
hallazgos de este método a través de su corroboración con el MCR es 
de suma importancia 
 
JUSTIFICACIÓN 
No se ha podido avanzar en el conocimiento del melasma ya que no se 
ha encontrado un método no invasivo que sustituya a la biopsia de piel 
9 
 
para caracterizar la profundidad del pigmento y la vasculatura 
subyacente a la mancha. En este estudio, se pretende otorgar una 
herramienta más al dermatólogo para clasificar adecuadamente el 
melasma e incluso poder ofrecer un pronóstico objetivo de acuerdo a la 
localización de este. 
 
HIPÓTESIS 
Se puede determinar la profundidad del pigmento de la mancha del 
melasma, al igual que el patrón vascular mediante dermatoscopia y 
microscopía confocal de reflectancia con un 90% de exactitud, 
corroborándose con la biopsia de piel. 
 
OBJETIVO GENERAL 
Determinar la utilidad de la dermatoscopia para evaluar la profundidad 
del pigmento y la vasculatura subyacente a la mancha en el melasma. 
 
METODOLOGÍA 
Se trata de un estudio experimental, analítico, comparativo, 
longitudinal, prospectivo y prolectivo. 
Ensayo clínico aleatorizado de etiqueta abierta. 
Los pacientes tendrán diagnóstico clínico de melasma. Se asignarán 2 
grupos aleatorizados por medio de una tabla realizada con el programa 
Epidat versión 4.4 
 
RESULTADOS 
Se ingresaron 14 pacientes, de los cuales 7 pertenecían al grupo 1 y 7 
al grupo 2. Del total de pacientes 12 fueron mujeres, representando un 
total de 86% y 2 hombres con un 14%. 
La edad media encontrada fue de 48.7 años, siendo el menor de 32 
años y la mayor de 71 años. 
El tiempo medio de evolución del melasma fue 7.14 años, siendo el 
mayor tiempo 15 años y el menor 2 años. 
 
La severidad del melasma se midió a través de la escala MASI, 
encontrando un puntaje inicial medio de 16.1, con un rango mínimo de 
4.8 y máximo de 39.9, un puntaje final posterior al tratamiento 
(promedio en ambos grupos) de 9.42, con un rango máximo de 20.5 y 
mínimo de 3.2, al evaluarlo comparativamente entre los grupos 1 y 2 no 
se encontró diferencias estadísticamente significativas entre la mejoría 
del MASI (p 0.971). 
10 
 
Se hizo una búsqueda dirigida para las variables más predominantes, 
tanto de parámetros dermatoscópicos y de microscopia confocal, 
encontrando que del primer parámetro las variables que se midieron en 
más del 50% de los pacientes fueron: patrón reticulado, vasos 
telangiectásicos, células dendríticas, brillantez, melanófagos y elastosis 
solar, de la microscopia confocal las variables fueron pigmento 
epidérmico en cualquiera de sus capas, dilatación vascular, caída de 
pigmento y melanofagia, melanocitos péndulos (este solamente en un 
43%), inflamación leve y atrofia leve, posteriormente se hizo una 
correlación histológica con todas las variables reportadas tanto 
dermatoscopicamente como dermatoscopia confocal, aun cuando estas 
fueran encontradas en un porcentaje bajo de los pacientes 
 
CONCLUSIÓN 
Mediante la realización del presente estudio se concluye que la 
Microscopia Confocal de Reflectancia (MCR) representa una 
herramienta muy importante para el diagnóstico, tratamiento y 
pronóstico del melasma, ayudando a establecer tanto profundidad y 
extensión del pigmento, como orientando de forma certera al 
dermatólogo a escoger opciones terapéuticas más adecuadas desde 
un inicio; además muestra ventajas sobre la biopsia, como el poder 
realizarla in vivo y en toda la lesión y no solo en el fragmento 
seleccionado, interpretación al instante y además su naturaleza no 
invasiva 
 
PALABRAS CLAVE 
Melasma, dermatoscopia, microscopía con focal, biopsia de piel, 
melanocitos péndulos, melanófagos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
PARTE I. MARCO TEÓRICO 
ANTECEDENTES 
El melasma es una dermatosis adquirida, caracterizada por manchas 
hiperpigmentadas que varían dentro del espectro del color café, 
bilaterales e irregulares que afectan la cara, aunque se han descrito 
algunos pacientes con melasma extrafacial.1 
 
Etiopatogénicamente en el melasma se han reportado hiperfunción de 
los melanocitos, afección a nivel de la membrana basal y cambios 
dérmicos (datos de elastosis solar, degeneración de las fibras de 
colágena y ectasia vascular).2,3,4 La cadherina 11, ha demostrado que 
estimula la melanogénesis; esto es debido a la acción que favorece la 
adhesión entre los fibroblastos y melanocitos.5 Así mismo, la unidad 
epidérmico-melanina por lo general responde a ciertos estímulos 
inflamatorios, que pueden ser provocados o agravados por 
procedimientos cosméticos que inducen la inflamación de la piel, tales 
como peelings y terapias con luz/láser.3,5 En 2014, un estudio 
genómico evaluó la expresión de 279 genes en la piel afectada por el 
melasma, en comparación con la piel normal perilesional. Se 
observaron altos niveles de melanina y proteínas relacionadas con la 
melanogénesis, así como la expresión del ARNm de TYRP1 (proteína 
relacionada con la tirosinasa-1).6, 7 
El desarrollo de melasma está influido por muchos factores, y depende 
de la interacción de factores ambientales y hormonales, teniendo como 
sustrato la exposición solar; el cual es el factor desencadenante más 
importante para el melasma. La radiación ultravioleta y la luz visible son 
las radiaciones que inducen la melanogénesis produciendo un aumento 
de la actividad melanogénica, causando el desarrollo de la 
pigmentación de la epidermis y caída del pigmentoa la dermis.8 
Por otro lado, en recientes estudio se ha descubierto el rol importante 
de los fibroblastos y mastocitos en el melasma. En 2016, Byun y 
colaboradores, exploraron el rol de los fibroblastos la melanogénesis. 
Realizaron biopsia de piel en tres pacientes con melasma, de la piel 
afectada, la zona perilesional y la piel sana, posteriormente cultivaron 
los fibroblastos y realizaron mediciones inmunohistoquímicas y 
citocinas derivados de estos, encontrando que los fibroblastos de 
tejidos pigmentados secretaron mayor cantidad de factor de 
crecimiento nervioso ß (NGF- ß), además de melanogénesis elevada. 
Por otro lado, Kwon y colaboradores publicaron en 2016 publicaron una 
revisión de la etiopatogenia heterogénea en el melasma, en donde 
12 
 
describieron que aparte de la pigmentación epidérmica, también se 
involucra la elastosis solar, la disrupción de la membrana basal y a 
nivel de la dermis hay un incremento de la vasculatura, se ha 
encontrado un incremento in vitro del receptor del factor de crecimiento 
endotelial vascular (VEGF) en los melanocitos, además de que la 
elastosis solar también incrementa los vasos sanguíneos de la piel 
afectada, así como una elevación marcada de c-kit, una citocina con 
mucha asociación con la melanogénesis. Los mastocitos también se 
han encontrado en un número elevado en melasma. Aunque no se 
encuentra un rol bien establecido, se ha propuesto que la histamina 
tiene un papel importante en la melanogénesis, así como el hallazgo de 
mayor número de mastocitos en el fotoenvejecimiento, por lo que se 
cree que los mastocitos pueden a su vez iniciar la pigmentación 
epidérmica. 
En el aspecto epidemiológico, el melasma es una enfermedad 
predominante del sexo femenino. Es más frecuente en zonas 
ecuatoriales, donde se presenta además mayor exposición al sol, por lo 
cual se han reportado tasas más elevadas de prevalencia dentro de las 
enfermedades dermatológicas que afectan la pigmentación.2,8 
En cuanto a la incidencia y prevalencia de esta dermatosis se reportó 
un estudio poblacional de 2013 en Brasil, donde se estudiaron 1,500 
adultos, cuya principal causa de consulta dermatológica fueron 
trastornos de la pigmentación, encontrando el melasma en un 23.6% 
de hombres y 29.9% de mujeres. En una encuesta realizada por la 
Sociedad Brasileña de Dermatología en 2010, se reportaron un total de 
57,343 consultas por trastornos de la pigmentación (entre ellos, el 
melasma), representando el tercer lugar de enfermedades en la 
práctica dermatológica, lo que representa un total de 8.4% de todas las 
consultas. Los estudios sobre las dermatosis que afectan a los 
inmigrantes latinoamericanos en España mostró que el 6.7% tenían 
algún cambio pigmentario, en comparación con el 3.2% de la población 
española. El melasma se produjo en el 2.5% de los hispanos 
estadounidenses y el 0.5% de los españoles (OR = 5,1).8 Esta 
prevalencia varió del 5.9% al 9.1% en otros estudios realizados en 
Latinoamérica.9 
Se encontró que la mayoría de los casos en mujeres (> 50%) 
desarrollan melasma entre la segunda y cuarta décadas de la vida (20 
a 35 años de edad). Este corrobora los hallazgos de la literatura y 
sugiere una relación al hormonal en la fisiopatología del melasma. Hay 
pocos datos epidemiológicos de la enfermedad en los hombres.10 En 
13 
 
un estudio llevado a cabo en Puerto Rico, los hombres representaron 
sólo el 10% de los casos de melasma y mostró las mismas 
características clínicas e histopatológicas de las lesiones que en las 
mujeres. Esto muestra que, aunque son importantes, las hormonas 
sexuales femeninas no pueden ser un factor causal esencial para el 
desarrollo de la enfermedad.11 
Clínicamente se manifiesta con manchas hiperpigmentadas irregulares, 
color café claro, grises o azuladas, mal limitadas y a veces arciformes, 
con tendencia a confluir. Es un padecimiento asintomático, de 
evolución crónica y progresiva, con alto impacto en la calidad de vida 
de los pacientes afectados. Se reconocen 3 patrones clínicos: 
centrofacial, malar y mandibular. El patrón centrofacial es el más 
común; afecta mejillas, frente, nariz, labio superior y mentón, y aparece 
alrededor de las dos terceras partes de los pacientes con melasma. El 
patrón malar se da aproximadamente en el 20% de los casos y las 
lesiones se limitan a mejillas. El patrón mandibular se observa en casi 
el 15% de los enfermos y afecta la piel suprayacente a la zona de la 
mandíbula. En cualquiera de los patrones anteriores se pueden afectar 
otras áreas expuestas al sol. 8,9,11 
La severidad del melasma facial puede ser estimado mediante el uso 
de colorimetría y la puntuación MASI (Índice de severidad del 
melasma). 
El índice MASI fue propuesto por Kimbrough-Green, con el fin de 
cuantificar clínicamente la gravedad del melasma facial. La puntuación 
MASI se calcula evaluando primero el área hiperpigmentada de la cara. 
Se evalúan cuatro áreas: frente (F), región malar derecha (MR), región 
malar izquierda (ML) y mentón (C), correspondiente a 30%, 30%, 30% 
y 10% de la cara total respectivamente. El melasma en cada una de las 
cuatro áreas se le da un valor numérico: 1, <10%; 2, 10 - 29%; 3, 30-
49%; 4,50-69%; 5, 70 - 89%; y 6, 90 - 100%. La oscuridad del pigmento 
es comparada con la piel normal (D) y se evalúa en cada área en una 
escala de 0 (ausente) a 4 (severo); la homogeneidad (H) es también 
evaluada en una escala de 0 (mínimo) a 4 (máximo). Calcular la 
puntuación MASI es igual a la suma de la clasificación de gravedad 
para D y H es multiplicada por el valor numérico del área involucrada. 
La puntuación máxima es 48 y el mínimo 0. La puntuación se utiliza 
para la documentación de las lesiones en los ensayos clínicos y, más 
recientemente, en los estudios que correlacionan la calidad de vida de 
los pacientes con la gravedad de melasma (Imagen 1).12 
 
14 
 
 
Imagen 1: Índice de severidad del melasma (MASI) 
 
Mediante la exploración con la luz de Wood, el melasma puede 
subdividirse en cuatro tipos principales. En el tipo epidérmico (el patrón 
más frecuente), la luz de Wood realza el contraste de color entre la piel 
afectada y la normal, mientras que en el melasma de tipo dérmico no 
se produce dicho realce de contraste. Existe un tipo mixto (dermo-
epidérmico), en el que examen bajo la luz de Wood muestra en un 
mismo paciente la acentuación de color en unas lesiones mientras que 
en otras no; mismo que en la actualidad está en desuso debido a los 
nuevos y novedosos métodos diagnósticos.13,14 
Histológicamente, el melasma se caracteriza por hiperpigmentación 
epidérmica. El número de melanocitos no se incrementa; pero si 
muestran un mayor número de dendritas y orgánulos citoplasmáticos, 
lo que indica una mayor actividad metabólica. Hay un aumento en la 
cantidad de melanina en todas las capas de la epidermis, y un mayor 
número de melanosomas maduros. En la unión dermo-epidérmica se 
ha comprado la existencia de melanocitos péndulos.15 En la dermis, 
hay un infiltrado mononuclear moderado, la presencia de mastocitos, 
aumento de la vascularización y elastosis; así como múltiples 
melánofagos.3,16 
 
El melasma se ha clasificado de forma clínica e histológica (ver tabla 
1). 
 
En los 80’s Rona MacKie investigó las ventajas que ofrecía la 
dermatoscopia, especialmente en distinguir diferentes patrones en las 
distintas patologías, ya que permite visualizar estructuras cutáneas no 
visibles para el ojo teniendo como principio básico la transiluminación 
de la lesión en estudio, mediante una alta amplificación que facilita la 
15 
 
observación detallada, a raíz de propiedades físicas como la reflexión, 
la refracción, la dispersión y la absorción.16 El conocimiento de la 
correlación dermoscópico-patológica es esencial para la comprensión 
y correcta utilización de esta técnica, debiendo entender la 
dermatoscopia como una nueva dimensión morfológica en la 
exploración de lesiones pigmentadas y vascularizadas, que permite 
ajustarlos diagnósticos in vivo, de las diversas patologías, pero que 
esta precisión diagnóstica depende considerablemente de la 
experiencia y entrenamiento del examinador.16,17 
 
Tipo Luz normal Luz Wood Histopatología 
 
Epidérmico 
 
Café claro 
 
Incremento contraste Depósitos de melanina en 
capas basal y suprabasal de 
epidermis 
Dérmico Gris No contraste Melanófagos perivasculares 
Mixto Café oscuro Contraste Mixto 
Tabla 1. Clasificación del melasma de acuerdo a la luz de Wood. 
 
Teóricamente a través de la dermatoscopia del melasma, sería posible 
ver el componente vascular, referido en un gran número de pacientes, 
a veces como telegiectasias y a veces como ectasias vasculares. El 
tono de la mancha traduciría la profundidad de la melanina (epidermis, 
dermis o mixto) y de la regularidad de la red pigmento revelaría la 
densidad y profundidad del pigmento. Se presenta de color marrón 
oscuro y una red de pigmento bien definida cuando se encuentra en las 
capas más superficiales de la piel; tonos de color marrón claro e 
irregularidad de la red de pigmento cuando se encuentra en las capas 
inferiores de la epidermis; y el color azul o gris azulado cuando se 
encuentra en la dermis.18,19 
Por otro lado en 1957, Marvin Minsky, científico estadounidense, 
desarrolló y patentó un microscopio que le permitía ver diferentes 
capas de tejido, inicialmente conocido como microscopio de barrido 
confocal, y fue útil solamente para evaluar muestras ex vivo.20 
En la actualidad, por medio de la microscopia confocal de reflectancia 
(MCR), permite realizar lo que hasta el momento se ha nombrado 
“biopsia virtual”, debido a que pueden obtenerse imágenes en tiempo 
16 
 
real, mediante un procedimiento no invasivo con una resolución muy 
parecida a la de la histología convencional, sólo que en escala de 
grises. El contraste en las imágenes se basa en el índice de refracción 
de los tejidos, que a su vez depende de sus estructuras químicas y 
moleculares. Las estructuras con mayor índice de refracción son las 
que se observan más brillantes en las imágenes obtenidas. Este 
avance tecnológico representa el principio de una nueva era para la 
Dermatología. Numerosos estudios han señalado las principales 
características confocales que se observan en distintas enfermedades 
cutáneas, ya sea tumorales o inflamatorias, con buena correlación con 
ciertos patrones dermatoscópicos, así como con el estudio 
histológico.21 
La evaluación de las lesiones melanocíticas, sin lugar a duda, aquí es 
donde la MCR ha tenido un mayor efecto; debido a que la melanina 
produce un fuerte contraste, y los melanocitos son fácilmente 
identificables.22 La dermatoscopia permite clasificar de manera más 
precisa las lesiones melanocíticas y la MCR corrobora las 
características normales y la existencia de enfermedad de las lesiones 
pigmentadas. De acuerdo con las alteraciones encontradas en cada 
lesión, se han generado algoritmos para aumentar la precisión en 
lesiones que representan un reto diagnóstico.23,24 
Cabe resaltar que la melanina es el contraste endógeno más potente 
en la piel humana, por lo que las enfermedades de pigmentación como 
lo es el melasma, son un objeto de estudio muy importante, cuyas 
características no han sido reportadas a detalle. Es una técnica no 
invasiva que detecta cambios en la pigmentación en el melasma en 
una resolución a nivel celular. En base a las imágenes obtenidas por 
esté método, se clasifica en dos tipos principales de melasma: 
epidérmico y mixto, que mostró una correlación del 90% con los 
resultados obtenidos histológicamente mediante biopsia de piel. 
Además, proporciona una ventaja potencial sobre las muestras 
obtenidas mediante biopsia de piel como la evaluación de la lesión 
completa y que está es analizada in vivo.25,26 
Cinotti y colaboradores realizaron un estudio en el que evaluaron si la 
microscopía confocal de reflectancia (MCR) podía ayudar a 
comprender mejor las características dermatoscópicas de los 
melanocitos en el melasma por lo que mediante un análisis clínico, 
multicéntrico y retrospectivo de pacientes diagnosticados entre junio de 
2011 a diciembre de 2014; se incluyeron 22 pacientes en lo que se 
había practicado con anterioridad imagen dermatoscópica y mediante 
17 
 
MCR con posterior toma de biopsia de piel para confirmar el 
diagnóstico clínico. La correlación entre las características 
dermatoscópicas y MCR se evaluaron mediante el coeficiente de 
correlación rho de Spearman. El color gris se correlacionó con la 
presencia de melanófagos bajo MCR (q = 0,424, P = 0,002). Por lo que 
concluyen que la presencia del color gris en la dermatoscopia, es 
considerado como un dato común en la melanosis y se relaciona con la 
presencia de células inflamatorias de melanina (melanofágos) en la 
dermis papilar mediante MCR.27 
Kang y colaboradores realizaron un estudio experimental del uso de 
MCR en melasma para proporcionar un conjunto de criterios 
morfológicos realizando una correlación con los hallazgos histológicos. 
Las imágenes de MCR fueron adquiridas de piel con manchas 
hipercrómicas clínicamente compatibles con melasma, en comparación 
con la piel adyacente en 26 pacientes. Las biopsias de piel se 
obtuvieron de ocho pacientes. La MCR mostró en todos los pacientes 
un aumento significativo de los melanocitos que correspondían a la 
hiperpigmentación de la capa basal. En seis pacientes, también se 
encontraron células dendríticas activadas correspondientes a los 
melanocitos de la epidermis. En la dermis, en nueve pacientes se 
encontraron células con una reflectancia importante que eran células 
correspondientes a melanófagos. También mostró un aumento 
significativo en elastosis solar y los vasos sanguíneos en la dermis. Por 
lo que concluyeron que la MCR es una técnica no invasiva que detecta 
cambios en la pigmentación en el melasma. Por lo tanto, ofrece una 
forma innovadora para clasificar el melasma por los cambios de 
pigmentación y la profundidad del mismo.28 
Liu y colaboradores reclutaron a 210 pacientes con melasma facial con 
la finalidad de realizar la clasificación histológica del melasma 
correlacionando con la microscopia confocal de reflectancia, para lo 
cual en solo 10 de los pacientes se realizó biopsia de piel y microscopia 
confocal de reflectancia y este último solamente en el resto de los 
pacientes; siete de los 10 pacientes fueron clasificados como el tipo 
epidérmico, mientras que los otros 3 más como mixtos, y los resultados 
se correlacionan bien con los de la histopatología; de las otras 200 
pacientes, 143 casos (71,5%) se clasificaron como el tipo epidérmico, 
mientras que los otros casos 57 (28,5%) como mixto. Con lo cual 
concluyen que el análisis realizado mediante microscopia confocal de 
reflectancia muestra una correlación con los resultados 
histopatológicos, por lo que podría ser una alternativa para la 
18 
 
clasificación del melasma, y en base a los resultados obtenidos, el 
melasma se clasifica en dos tipos principales: el tipo epidérmico y de 
tipo mixto.29 
No existe a la fecha un estudio que correlacione la utilidad de la 
dermatoscopia y la microscopia confocal de reflectancia 
corroborándose con la biopsia de piel como propuesta de sustitución 
para el diagnóstico y clasificación de esta enfermedad. 
 
El tratamiento del melasma ha tenido como gold estándar el uso de 
despigmentantes tópicos, dentro de estos, el más estudiado es la 
hidroquinona30. El mecanismo de acción de la hidroquinona es por 
medio de la inhibición de la tirosinasa, una enzima esencial para la 
producción de la melanina en los melanocitos. Uno de los estudios con 
hidroquinona fue llevado a cabo por Ennes y colaboradores, quienes 
compararon la hidroquinona al 4% contra placebo en pacientes con 
melasma en el cual se usó el MASI para medir la mejoría. Encontraron 
que 38% de los pacientes con hidroquinona alcanzaron una mejoría 
clínica completa después de 12 semanas deaplicación. Otro 
despigmentante utilizado es el ácido azelaico, quien ha ganado 
atención como una alternativa al tratamiento con hidroquinona, sin 
embargo aunque su efecto ha demostrado ser casi igual al de la 
hidroquinona, los efectos adversos asociados son mayores.31 Otro 
despigmentante utilizado es la vitamina C o ácido ascórbico, este se 
cree que su acción despigmentante es por su habilidad para quelar los 
iones de cobre, los cuales son necesarios para la producción del 
pigmento. Los retinoides tópicos también son utilizados en el 
tratamiento del melasma, estos actúan por medio de la disminución de 
la transferencia de los melanosomas, la transcripción de la tirosinasa e 
interrumpiendo la síntesis de la melanina.32 
La hidroquinona ha sido estudiada en combinación con otros agentes 
para proporcionar un mayor éxito terapéutico que la monoterapia. La 
adición de tretinoína del 0,05% al 0,1% impide la oxidación de la 
hidroquinona, así como mejora la penetración epidérmica, permitiendo 
la eliminación del pigmento y el aumento de la proliferación de 
queratinocitos y los corticoesteroides disminuyen la respuesta 
inflamatoria. Fue propuesta por primera vez en 1975, como fórmula de 
Kligman (hidroquinona 5%, Tretinoin 0,1%, y dexametasona 0,1%). La 
adición de corticoides a la terapia combinada causa un descenso de los 
efectos irritativos de los agentes hipopigmentantes, así como inhibe la 
síntesis de melanina por medio del descenso del metabolismo celular. 
19 
 
Esta combinación es la terapia tópica más utilizada a nivel mundial, 
mostrando incluso una mayor eficacia y efectividad con menor costo a 
largo plazo. Además en un estudio comparativo entre la triple 
combinación tópica versus terapias duales combinadas con 
hidroquinona más ácido retinoico o hidroquinona más acetónido de 
fluocinolona demostró una mejoría del 77% con la triple terapia vs 
46.8% y 27.3% con las terapias duales respectivamente.33,34 
 
PARTE II MATERIAL Y MÉTODO 
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Existe la necesidad de clasificar el melasma de acuerdo a su severidad 
y grado de profundidad del pigmento por métodos no invasivos para 
poder evaluar mejor a estos pacientes y utilizar estos métodos 
objetivos para evaluar la efectividad de tratamientos. Obtener este 
conocimiento nos permitirá con facilidad incorporar estas medidas no 
invasivas a ensayos terapéuticos. La utilización de la dermatoscopia en 
la consulta diaria del dermatólogo es habitual por lo que validar los 
hallazgos de este método a través de su corroboración con el MCR es 
de suma importancia 
 
2. JUSTIFICACIÓN 
No se ha podido avanzar en el conocimiento del melasma ya que no se 
ha encontrado un método no invasivo que sustituya a la biopsia de piel 
para caracterizar la profundidad del pigmento y la vasculatura 
subyacente a la mancha. El melasma es una enfermedad que se 
caracteriza por la presencia de manchas hiperpigmentadas de curso 
crónico y recidivante, al igual que su claro empeoramiento con la luz; 
estos hacen del tratamiento un verdadero reto para el clínico. Al afectar 
de manera predominante la cara tiene gran impacto en la calidad de 
vida de los pacientes. En diferentes publicaciones se ha establecido 
que la respuesta al tratamiento y el pronóstico del paciente se 
correlacionan con la profundidad del pigmento siendo teóricamente el 
melasma dérmico, el que tiene menor respuesta a los 
despigmentantes. En los últimos estudios de dermatoscopia se han 
establecido patrones de pigmentación los cuales se correlacionarán 
con un método igualmente no invasivo, la microscopia confocal de 
reflectancia, que en recientes reportados en publicaciones anteriores, 
ha mostrado gran precisión para determinar la profundidad del 
pigmento. 
20 
 
De esta forma, se pretende otorgar una herramienta más al 
dermatólogo para clasificar adecuadamente el melasma e incluso 
poder ofrecer un pronóstico objetivo de acuerdo a la localización de 
este. 
 
3. OBJETIVO GENERAL 
Determinar la utilidad de la dermatoscopia para evaluar la profundidad 
del pigmento y la vasculatura subyacente a la mancha en el melasma. 
 
3.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
1- Determinar los datos dermatoscópicos más importantes del 
melasma. 
2- Determinar los patrones de dermatoscopia en melasma en base a 
los datos dermatoscópicos obtenidos. 
3- Comparar los patrones de dermatoscopia con la profundidad del 
pigmento según los hallazgos obtenidos con la microscopia confocal de 
reflectancia y la biopsia de piel. 
4- Comparar si hay diferencias significativas en cuanto a tratamiento 
tópico con la triple terapia combinada versus terapia con Retinoide e 
hidroquinona 
 
4. HIPÓTESIS 
Se puede determinar la profundidad del pigmento de la mancha del 
melasma, al igual que el patrón vascular mediante dermatoscopia y 
microscopía confocal de reflectancia, corroborándose con la biopsia de 
piel. 
 
5. METODOLOGÍA 
5.1. TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 
Se trata de un estudio experimental, analítico, comparativo, 
longitudinal, prospectivo y prolectivo. 
Ensayo clínico aleatorizado de etiqueta abierta. 
 
5.2. POBLACIÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Con base a publicaciones científicas, se decidió conformar 2 grupos 
balanceados con 7 integrantes cada uno 
Se utilizó una tabla de números aleatorios con el programa Epidat 
versión 4.2 para asignar el tratamiento de los pacientes 
 
 
21 
 
5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN, NO INCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN 
Inclusión 
 Pacientes con melasma facial por diagnóstico clínico. 
 Registrados en la Consulta Externa del Servicio de 
Dermatología del Hospital General de México. 
 Género femenino y masculino. 
 Con consentimiento informado por escrito del paciente. 
 
No inclusión 
 Pacientes sin tratamiento para el melasma al menos 1 mes 
antes del estudio. 
 Pacientes embarazadas. 
 Pacientes en tratamiento con fototerapia. 
 Pacientes con consumo de fosfato de cloroquina ó derivados. 
 Pacientes en tratamiento con fármacos fototóxicos. 
 Pacientes con infecciones cutáneas que afecten el área del 
melasma. 
 
Eliminación 
 Pacientes que no acudan a 2 o más citas de seguimiento 
 
Definición de las Variables 
Variable Categoría Escala de 
medición 
Unidad de 
medición 
Definición operacional 
Edad Cuantitativa Continua de 
razón 
Años Años cumplidos al 
momento del estudio. 
Género Cualitativa Nominal 
(dicotómica) 
Femenino 
Masculino 
Fenotipo sexual 
Tiempo de 
evolución del 
melasma 
Cuantitativa Continua de 
razón 
Días 
Semanas 
Meses 
Años 
Tiempo transcurrido desde 
que inició la dermatosis 
hasta el momento del 
interrogatorio. 
22 
 
Severidad del 
melasma 
Cuantitativa Discreta Unidades o 
puntos 
Se realizará por medio del 
Índice de Área y Severidad 
del Melasma (MASI) 
Topografía del 
melasma 
Cualitativa Nominal Tipos según 
clasificación 
clínica 
Clasificación clínica: 
Centrofacial, mandibular, 
malar o mixto 
Tipo de 
melasma 
según luz de 
Wood 
Cualitativa Nominal Unidad de 
medición 
Epidérmico, dérmico, mixto 
Tipo de 
tratamiento 
Cualitativa Nominal 
Dicotómica 
Terapia 
tópica 
Terapia 
combinada 
Terapias 
físicas 
Tipo de tratamiento 
recibido 
 
 
5.4 PROCEDIMIENTO. 
- El paciente será seleccionado de la consulta externa del Servicio de 
Dermatología del Hospital General de México. 
- Al considerar al paciente como apto para el estudio, después de 
realizar diagnóstico clínico de melasma, se realizará una entrevista 
dirigida donde se interrogará al paciente acerca del consentimiento 
informado para participación en el estudio así como la colección de 
datos (Anexo 1). 
- A los sujetos seleccionados se les asignará un número de sujeto 
único con el que se identificaran. 
1. Se realizará en la primer cita: 
 Diagnóstico clínico de melasma y determinación con Luz de 
Wood. 
 Fotografías faciales digitales de frente y de perfil de ambos lados. 
 Realizar puntaje de severidad según escala MASI. 
23 
 
 Dermatoscopia ymicroscopía confocal de reflectancia de las 
manchas. 
 Biopsia de la zona más representativa. 
 Cita para retiro de puntos 7 a 10 días posteriores 
2. En cita subsecuente a los 7 a 10 días: 
- Retiro de puntos 
- Se asignará tratamiento aleatorizado ya sea Triluma crema 
(Grupo 1) o Quinoret crema (grupo 2) para aplicación nocturna 
diaria y filtro solar Photoderm M 50+ SPF para aplicación diaria 
por las mañanas y re aplicación cada 4 horas. 
- Se citará al mes de iniciado el tratamiento para seguimiento y 
control iconográfico 
- Se citará a los 2 meses de tratamiento para realizar un 
seguimiento clínico donde se reevaluará MASI, Luz de Wood y 
se realizará nuevamente Dermatoscopia, microscopía confocal 
de reflectancia y biopsia de piel para evaluar mejoría. 
- Se citará 10 días posteriores para retiro de puntos, 
seguimiento con controles iconográficos y se recanalizará a 
consulta externa para continuar tratamiento de manera regular 
(visita final). 
 
CRONOGRAMA 
Actividad JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR 
Selección de 
pacientes 
X X X X 
Recopilación de 
datos 
 X X 
Análisis 
estadístico 
 X X 
Presentación de 
resultados 
preeliminares 
 X 
 
6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Los datos generales se analizaron utilizando estadística descriptiva, 
medidas de tendencia central y dispersión, para las variables 
cuantitativas con distribución normal, percentiles en el caso de las que 
no son y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. 
24 
 
En el análisis bivariado, se realizó análisis de correlaciones: para 
variables numéricas con coeficiente de correlación de Pearson (r) y 
para el contraste entre variables no numéricas y entre variables no 
numéricas con variables numéricas, se recurrirá al coeficiente de 
correlación de Spearman (Rho). 
Se midieron diferencias de medias mediante prueba T de Student (para 
el comportamiento de variables numéricas respecto a dos grupos 
diferentes: género y tipo de tratamiento). 
Se estimó el tamaño del efecto de cada tratamiento utilizando el 
método propuesto por Cohen. 
Se utilizó el programa estadístico SPSS V.24 para Windows (IBM, 
Chicago, Il, USA). Se consideró que hubo diferencias estadísticamente 
significativas cuando el valor de p fue menor o igual a 0.05 
 
7. ASPECTOS ÉTICOS 
El presente estudio garantiza el cumplimiento de los acuerdos de la 
Declaración de Helsinki en materia de investigación en seres humanos, 
con el compromiso de garantizar, promover y velar por la salud de los 
pacientes participantes. Se garantizará la confidencialidad de los datos 
obtenidos y su derecho a no participar en el estudio o retirando su firma 
del consentimiento informado en el momento requerido. La información 
personal quedará a resguardo del investigador principal. 
"Todos los procedimientos estarán de acuerdo con la Declaración de 
Helsinki, las buenas prácticas clínicas (GCPs), el acta de armonización 
(ICH) y lo estipulado en el Reglamento de la ley General de Salud en 
Materia de Investigación para la Salud, Título segundo, capítulo I, 
Artículo 17, Sección III, investigación con riesgo mayor al mínimo, al 
considerar que todo medicamento activo, aunque sea tópico implica 
algún riesgo para el paciente” 
 
8. RECURSOS HUMANOS 
- Servicio de Dermatología del Hospital General de México, donde 
se contó con el apoyo de la Dra. Ivonne Arellano Mendoza, 
médico adscrito y Jefa del Servicio junto con 2 médicos 
Residentes de Dermatología de último año, quienes realizaron 
selección, diagnóstico clínico, llenado de historia clínica, 
explicación de consentimiento informado y seguimiento posterior 
de los pacientes incluidos en el presente protocolo. 
25 
 
- Clínica de Oncodermatología de la UNAM, con la ayuda del Dr. 
Rodrigo Roldán, Dra. Zamira Barragán, Dra. América Jesús 
Silva. 
- Colaboración de la Dra. Sonia Toussaint, Dermatopatologa, 
quien procesó todas las biopsias tomadas a los pacientes 
incluidos en el presente protocolo 
 
9. RECURSOS MATERIALES 
- Computadoras portátiles – Impresora 
- Hoja de recolección de datos 
- Cámara fotográfica 
- Material de antisepsia - Material de curación y sutura 
- Equipo de biopsia 
- FotoFinder Dermoscope 
- Microscopio Confocal de Reflectancia (MCR) 
- Luz de Wood 
 
10. RESULTADOS 
Se ingresaron 14 pacientes, de los cuales 7 pertenecían al grupo 1 y 7 
al grupo 2. Del total de pacientes 12 fueron mujeres, representando un 
total de 86% y 2 hombres con un 14%. 
 
 
 
La edad media encontrada fue de 48.7 años, siendo el menor de 32 
años y la mayor de 71 años. 
El tiempo medio de evolución del melasma fue 7.14 años, siendo el 
mayor tiempo 15 años y el menor 2 años. 
86% 
14% 
Gráfico 1: Género 
Femenino
Masculino
26 
 
 
La severidad del melasma se midió a través de la escala MASI, 
encontrando un puntaje inicial medio de 16.1, con un rango mínimo de 
4.8 y máximo de 39.9, un puntaje final posterior al tratamiento 
(promedio en ambos grupos) de 9.42, con un rango máximo de 20.5 y 
mínimo de 3.2, al evaluarlo comparativamente entre los grupos 1 y 2 no 
se encontró diferencias estadísticamente significativas entre la mejoría 
del MASI (p 0.971). 
 
 
 
En cuanto a la topografía inicial del melasma se encontró un 
predominio por el tipo mixto con un 72%, seguido por el tipo malar en 
un 21% y el tipo centrofacial 7%, en la topografía posterior al 
1
10
100
Edad
Tí
tu
lo
 d
el
 e
je
 
Gráfico 2: Edad promedio 
Hombres
Mujeres
Inicial
Terminal
0
5
10
15
20
Grupo 1
Grupo 2
Tí
tu
lo
 d
el
 e
je
 
Grupo 1 Grupo 2
Inicial 17.2 15
Terminal 10.1 8.7
Gráfico 3: MASI 
27 
 
tratamiento se invirtió el porcentaje, logrando un 43% el tipo malar, 
seguido del tipo mixto en un 36% y el tipo centrofacial se mantuvo igual 
con un 7%. 
 
 
 
El tipo de melasma determinado con luz de Wood fue de predominio 
mixto, tanto de manera inicial como posterior al tratamiento, con un 
total de 64% y 43% respectivamente. 
 
 
Centrofacial
Malar
Mixto
0%
50%
100%
Inicial
Terminal
7% 
7% 
21% 43% 
72% 
36% 
Tí
tu
lo
 d
el
 e
je
 
Inicial Terminal
Centrofacial 7% 7%
Malar 21% 43%
Mixto 72% 36%
Gráfico 4: Topografía 
Epidérmico
Dérmico
Mixto
0%
50%
100%
Inicial
Terminal
Tí
tu
lo
 d
e
l e
je
 
Inicial Terminal
Epidérmico 14% 21%
Dérmico 22% 21%
Mixto 64% 43%
Gráfico 5: tipo de melasma según Luz de 
Wood 
28 
 
Para la correlación clínica se realizó análisis de correlaciones, para 
variables numéricas con coeficiente de correlación de Pearson (r) y 
para el contraste entre variables no numéricas y entre variables no 
numéricas con variables numéricas, se recurrirá al coeficiente de 
correlación de Spearman (Rho). Se hizo una búsqueda dirigida para las 
variables más predominantes, tanto de parámetros dermatoscópicos y 
de microscopia confocal, encontrando que del primer parámetro las 
variables que se midieron en más del 50% de los pacientes fueron: 
patrón reticulado, vasos telangiectásicos, células dendríticas, brillantez, 
melanófagos y elastosis solar, de la microscopia confocal las variables 
fueron pigmento epidérmico en cualquiera de sus capas, dilatación 
vascular, caída de pigmento y melanofagia, melanocitos péndulos (este 
solamente en un 43%), inflamación leve y atrofia leve, posteriormente 
se hizo una correlación histológica con todas las variables reportadas 
tanto dermatoscopicamente como dermatoscopia confocal, aun cuando 
estas fueran encontradas en un porcentaje bajo de los pacientes. Las 
variables estadísticamente significativas fueron las siguientes: 
 
Variables correlacionadas Coeficiente de 
correlación 
Valor de p 
Melanocitos péndulos 
confocal – Luz de Wood 
-.789 0.001 
Melanófagos por histología – 
vasculatura dermatoscópica 
-.734 0.003 
Elastosis solar 
dermatoscopica – elastosis 
solar histológica 
1.000 0.000 
Pigmento granuloso 
confocal– colágena sin 
cambios histológica 
.730 0.003 
Pigmento granuloso 
confocal– colágena laxa 
histológica.730 0.003 
Caída de pigmento confocal– 
elastosis actínica histológica 
-.736 0.003 
Vasodilatación confocal – 
vasodilatación histológica 
.919 0.000 
Melanocitos péndulos 
confocal– infiltrado 
inflamatorio histológico 
.782 0.001 
29 
 
Caída de pigmento confocal– 
melanocitos péndulos Melan 
A 
.762 0.002 
D2-40 histológico - pigmento 
córneo confocal 
-.745 0.002 
Atrofia confocal – atrofia 
epidérmica histológica 
.726 0.003 
Dilatación vascular confocal– 
dilatación vascular 
histológica 
.703 0.005 
Linfocitos histología – 
melanocitos péndulos 
confocal 
.701 0.005 
 
ESTADÍSTICAS DESCRIPTIVAS – MEDIA – DESVIACIÓN 
ESTÁNDAR 
 Variable n Rango Mínim
o 
Máximo Medi
a 
Desviació
n 
estándar 
Edad (años) 14 39 32 71 48.79 10.192 
Tiempo de 
evolución 
(años) 
14 13 2 15 7.14 4.639 
MASI inicial 14 35.1 4.8 39.9 16.17
9 
10.7874 
Melanocitos 
por mm2 
Melan A inicial 
14 22 10 32 20.43 6.161 
Mastocitos por 
CD-117 inicial 
14 18 14 32 21.29 5.370 
Melanocitos 
por mm2 
Melan A 
terminal 
14 21 13 34 21.71 5.210 
Mastocitos por 
CD-117 
terminal 
14 15 14 29 22.79 4.807 
MASI terminal 14 17.3 3.2 20.5 9.421 6.0210 
 
30 
 
PARÁMETROS CLÍNICOS 
Variable Inicial Terminal 
n % n % 
Topografía inicial 
Centrofacial 
Malar 
Mixto 
 
1 
3 
10 
 
7 
21 
72 
 
1 
6 
5 
 
7 
43 
36 
Luz de Wood 
Epidérmico 
Dérmico 
Mixto 
 
2 
3 
9 
 
14 
22 
64 
 
3 
3 
8 
 
21 
21 
43 
 
 
PARÁMETROS DERMATOSCÓPICOS 
Variable Inicial Terminal 
n % 
Escama fina 
Ausente 
Presente 
 
9 
5 
 
64 
36 
 
6 
8 
 
43 
57 
Patrón reticulado 
Ausente 
Presente 
 
0 
14 
 
0 
100 
 
3 
11 
 
21 
79 
Puntos grises 
Ausente 
Presente 
 
14 
0 
 
100 
0 
 
14 
0 
 
100 
0 
Tapones foliculares 
Ausente 
Presente 
 
12 
2 
 
86 
14 
 
13 
1 
 
93 
7 
Halo perifolicular 
Ausente 
Presente 
 
9 
5 
 
65 
35 
 
10 
4 
 
71 
29 
Vasos telangiectásicos 
Ausente 
Presente 
 
6 
8 
 
43 
57 
 
3 
11 
 
22 
78 
Células dendríticas 
Ausente 
Presente 
 
6 
8 
 
43 
57 
 
5 
9 
 
36 
64 
31 
 
Brillantez 
Ausente 
Presente 
 
0 
14 
 
0 
100 
 
1 
13 
 
7 
93 
Vasculatura 
Ausente 
Presente 
 
13 
1 
 
93 
7 
 
13 
1 
 
93 
7 
Melanófagos 
Ausente 
Presente 
 
3 
11 
 
21 
79 
 
4 
10 
 
29 
71 
Elastosis 
Ausente 
Presente 
 
4 
10 
 
29 
71 
 
4 
10 
 
29 
71 
 
PARÁMETROS HISTOLÓGICOS 
Variable Inicial Terminal 
n % n % 
Epidermis normal 
Si 
No 
 
1 
13 
 
7 
93 
 
2 
12 
 
14 
86 
Atrofia epidérmica 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
1 
2 
6 
5 
 
7 
14 
43 
36 
 
2 
6 
6 
0 
 
14 
43 
43 
0 
Pigmento basal 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
0 
13 
1 
 
0 
0 
93 
7 
 
0 
13 
1 
0 
 
0 
93 
7 
0 
Colágena laxa 
Si 
No 
 
6 
8 
 
43 
57 
 
4 
10 
 
29 
71 
Colágena gruesa 
Si 
No 
 
0 
14 
 
0 
100 
 
3 
11 
 
22 
71 
Elastosis 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
12 
1 
1 
0 
 
86 
7 
7 
0 
 
10 
3 
0 
1 
 
71 
22 
0 
7 
32 
 
Vasodilatación 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
3 
7 
4 
0 
 
21 
50 
29 
0 
 
2 
5 
7 
0 
 
14 
36 
50 
0 
Infiltrado perifolicular 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
6 
6 
2 
0 
 
43 
43 
14 
0 
 
9 
3 
2 
0 
 
64 
21 
15 
0 
Infiltrado perivascular 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
12 
2 
0 
 
0 
86 
14 
0 
 
0 
9 
5 
0 
 
0 
64 
36 
0 
Linfocitos 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
12 
2 
0 
 
0 
86 
14 
0 
 
0 
9 
5 
0 
 
0 
64 
36 
0 
Melanófagos 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
10 
4 
0 
 
0 
71 
29 
0 
 
1 
12 
1 
0 
 
7 
86 
7 
0 
Histiocitos 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
14 
0 
0 
0 
 
100 
0 
0 
0 
 
13 
1 
0 
0 
 
93 
7 
0 
0 
Atrofia de anexos 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
5 
5 
4 
0 
 
36 
36 
28 
0 
 
9 
5 
0 
0 
 
64 
36 
0 
0 
Melanocitos péndulos 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
1 
10 
1 
2 
 
7 
71 
7 
14 
 
4 
10 
0 
0 
 
29 
71 
0 
0 
Pigmento córneo con Fontana Masson 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
2 
10 
2 
 
0 
14 
71 
14 
 
1 
10 
2 
0 
 
7 
71 
22 
0 
Pigmento basal con Fontana Masson 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
0 
1 
13 
 
0 
0 
7 
93 
 
0 
3 
9 
2 
 
0 
21 
64 
15 
33 
 
Pigmento dérmico con Fontana Masson 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
7 
7 
0 
 
0 
50 
50 
0 
 
0 
12 
2 
0 
 
0 
86 
14 
0 
CD31 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
7 
6 
1 
 
0 
50 
43 
7 
 
0 
1 
8 
5 
 
0 
7 
57 
36 
D2-40 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
7 
7 
0 
 
0 
50 
50 
0 
 
0 
7 
7 
0 
 
0 
50 
50 
0 
 
 
PARÁMETROS MICROSCOPÍA CONFOCAL 
Variable Inicial Terminal 
n % n % 
Pigmento epidermis 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
0 
12 
2 
 
0 
0 
86 
14 
 
1 
9 
4 
0 
 
7 
64 
29 
0 
Pigmento córneo 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
5 
9 
0 
 
0 
36 
64 
0 
 
1 
11 
2 
0 
 
7 
79 
14 
0 
Pigmento granuloso 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
0 
10 
4 
 
0 
0 
71 
29 
 
1 
10 
2 
1 
 
7 
71 
15 
7 
Pigmento basal 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
0 
1 
13 
 
0 
0 
7 
93 
 
1 
0 
11 
2 
 
7 
0 
79 
14 
34 
 
Dilatación vascular 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
3 
6 
4 
1 
 
21 
43 
29 
7 
 
4 
5 
5 
0 
 
28 
36 
36 
0 
Caída de pigmento y melanofagia 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
0 
9 
4 
1 
 
0 
64 
29 
7 
 
3 
11 
0 
0 
 
21 
79 
0 
0 
Tipo de melasma 
Epidérmico 
Mixto 
 
6 
8 
 
43 
57 
 
12 
2 
 
86 
14 
Melanocitos péndulos 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
8 
6 
0 
0 
 
57 
43 
0 
0 
 
11 
3 
0 
0 
 
79 
21 
0 
0 
Inflamación 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
5 
9 
0 
0 
 
36 
64 
0 
0 
 
7 
7 
0 
0 
 
50 
50 
0 
0 
Fibrosis dérmica 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
13 
1 
0 
0 
 
93 
7 
0 
0 
 
12 
2 
0 
0 
 
86 
14 
0 
0 
Atrofia 
0 
+ 
++ 
+++ 
 
2 
12 
0 
0 
 
14 
86 
0 
0 
 
5 
9 
0 
0 
 
36 
64 
0 
0 
 
 
 
 
35 
 
DIFERENCIA DE MEDIAS MEDIANTE PRUEBA DE T 
 Test de Levene 
para 
equivalencia de 
varianzas 
t-test de equivalencia de medias 
F Sig. Diferencia 
media 
Diferencia 
de error 
estándar 
Intervalo de 
confianza 95% 
Menor Mayor 
MASI INICIAL 
 
.001 
 
.971 2.2143 5.9674 -
10.7876 
15.2162 
2.2143 5.9674 -
10.8064 
15.2349 
MELANOCITOS 
POR MM2 
MELAN A 
INICIAL 
.375 
 
.552 -.571 3.424 -8.031 6.888 
-.571 3.424 -8.033 6.890 
MASTOCITOS 
POR CD 117 
INICIAL 
.995 
 
.338 -2.000 2.931 -8.387 4.387 
-2.000 2.931 -8.555 4.555 
MASI 
TERMINAL 
 
.044 
 
.837 1.3571 3.3268 -5.8913 8.6056 
1.3571 3.3268 -5.8915 8.6058 
MELANOCITOS 
POR MM2 
MELAN A 
TERMINAL 
.026 
 
.875 -.571 2.894 -6.877 5.734 
-.571 2.894 -6.954 5.811 
MASTOCITOS 
POR CD117 
TERMINAL 
.101 
 
.756 1.857 2.620 -3.851 7.565 
1.857 2.620 -3.874 7.588 
 
Durante el tratamiento no se reportaron efectos adversos que llevaran 
a suspensión del mismo, solamente se reportó irritación, descamación 
y ardor leve en los primeros días de inicio del tratamiento, los cuales 
desaparecieron posterior a 1 semana. 
 
 
 
36 
 
TRATAMIENTO GRUPO 1 (TRILUMA) 
Variable Media n Desviación 
estándar 
Error 
estándar 
MASI inicial 17.286 7 11.7831 4.4536 
MASI terminal 10.100 7 6.1731 2.3332 
Melanocitos 
por mm2 
Melan A inicial 
20.14 7 6.230 2.355 
Melanocitos 
por mm2 
Melan A 
terminal 
21.43 7 4.429 1.674 
Mastocitos por 
CD-117 inicial 
20.29 7 3.946 1.491 
Mastocitos por 
CD-117 
terminal 
23.71 7 5.345 2.020 
 
TRATAMIENTO GRUPO 2 (QUINORET) 
Variable Media n Desviación 
estándar 
Error 
estándar 
MASI inicial 15.071 7 10.5085 3.9718 
MASI terminal 8.743 7 6.2742 2.3714 
Melanocitos 
por mm2 
Melan A inicial 
20.71 7 6.576 2.485 
Melanocitos 
por mm2 
Melan A 
terminal 
22.00 7 6.245 2.360 
Mastocitos por 
CD-117 inicial 
22.29 7 6.676 2.523 
Mastocitos por 
CD-117 
terminal 
21.86 7 4.413 1.668 
 
 
 
 
 
37 
 
TAMAÑO DEL EFECTO ENTRE TRATAMIENTOS 
 MASI MELANOCITOS MASTOCITOS 
TRATAMIENTO 
GRUPO 1 
19.94 -13.10 175.26 
TRATAMIENTO 
GRUPO 2 
18.86 -10.24 226.06 
 
11. DISCUSIÓN 
La identificación de la locación y extensión de los depósitos anormales de melanina es de 
difícil clasificación. Hay otros métodos auxiliares que se usan para este fin, sin embargo en 
estudios realizados previamente hay mucha discordancia al momento de la correlación 
histológica, la cual nos da una determinación definitiva de este, sin embargo es un 
procedimiento al cual no todos los pacientes están dispuestos a realizar,además del hecho 
que al realizarlo se dejará una cicatriz la cual puede ser mucho o poco notoria a largo 
plazo, por lo que este estudio es el primero en nuestra población, ya que solamente se ha 
descrito un estudio parecido pero en población asiática. 
La microscopía confocal de reflectancia es una técnica no invasiva la cual nos permite el 
análisis in vivo de la piel en estudio, sin necesidad de realizar un procedimiento quirúrgico 
y las complicaciones que pudieran surgir a largo plazo. 
En el presente estudio se encontró que los datos epidemiológicos encontrados fueron 
similares a estudios previos, siendo en mayor porcentaje el sexo femenino. La mayoría de 
pacientes tenían una evolución mayor a 5 años y habían tenido múltiples tratamientos 
previos, lo que nos demuestra que a pesar de muchas opciones terapéuticas, aún no hay 
una que sea 100% efectiva. 
En cuanto a la correlación entre microscopía confocal de reflectancia, cabe mencionar la 
evidencia de elastosis solar, la vasodilatación, melanófagos y caída de pigmento, atrofia 
epidérmica, alteraciones en la colágena y vasculatura, los cuales al correlacionarse con la 
histología fueron significativamente representativas, por lo que esto nos abre el camino a 
futuras investigaciones y así para poder establecer parámetros estandarizados para 
determinar la profundidad y extensión del pigmento en pacientes con melasma, sin 
necesidad de recurrir a la biopsia de piel. 
En cuanto al tratamiento ambos grupos demostraron disminución del MASI sin diferencias 
estadísticamente representativas entre ellos, corroborando la disminución de melanocitos 
por medio de la histología de control. Además y aunque no era un objetivo principal del 
estudio encontramos también que en ambos grupos se evidenció una disminución de los 
mastocitos muy significativa, siendo mayor en el grupo 2, lo que corresponde a su vez, con 
los trabajos publicados a nivel internacional, en donde se proponen los la probable 
asociación de la histamina con la melanogénesis. 
38 
 
12. CONCLUSIÓN 
Mediante la realización del presente estudio se concluye que la 
Microscopia Confocal de Reflectancia (MCR) representa una 
herramienta muy importante para el diagnóstico, tratamiento y 
pronóstico del melasma, ayudando a establecer tanto profundidad y 
extensión del pigmento, como orientando de forma certera al 
dermatólogo a escoger opciones terapéuticas más adecuadas desde 
un inicio; además muestra ventajas sobre la biopsia, como el poder 
realizarla in vivo y en toda la lesión y no solo en el fragmento 
seleccionado, interpretación al instante y además su naturaleza no 
invasiva, sin embargo al ser un estudio piloto, se necesitan estudios 
con poblaciones más grandes para estandarizar nuestros hallazgos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
PARTE III. BIBLIOGRAFÍAS 
 
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2. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: A comprehensive update. Part II. J Am Acad Dermatol 
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Histochemical and immunohistochemical study in melasma: Evidence of damage in the 
basal membrane. Am J Dermatopathol 2011; 33: 291-95. 
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involved in basement membrane damage and dermal changes in melasma. Acta Derm 
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and chromatin texture of basal keratinocytes in melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol 
2015; 4: 809-12. 
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Functions and thyroid autoimmunity in melasma patients. Postepy Dermatol Alergol 2015; 
32(5): 327-30. 
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therapy and treatment algorithm. J Eur Acad Dermatol Venerol 2009; 23(7): 760-72. 
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22. Carrera C, Puig S, Malvehy J. In vivo confocal reflectance microscopy in melanoma. 
Dermatol Ther 2012; 25: 410-422. 
23. Chavez-Bourgeois M, Iglesias P, Brito J, Malvethy J, Puig S. Skin cancers detected as 
casual findings with reflectance confocal microscopy in the assessement of melasma 
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24. Ardigo M, Cameli N, Barardesca E, Gonzalez S. Charecterization and evaluation of 
pigment distribution and response to therapy in melasma using in vivo reflectance confocal 
miscroscopy: a preliminary study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 1296-303. 
25. Young-Kang H, Bahadoran P, Suzuki I, Zugaj D. In vivo reflectance confocal 
microscopy detects pigmentary changes in melasma at a celular level resolution. Exp 
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27. Cinotti E, Couzan C, Perrot JL, Habougit C, Labeille B, Cambazard F. In vivo confocal 
microscopic substrate of grey color in melanosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 
2458-2462. 
28. Young-Kang H, Bahadoran P, Ortonne JP. Reflectance confocal microscopy for 
pigmentary disorders. Exp Dermatol 2010; 19: 233-39. 
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29. Liu H, Lin Y, Shi Z. Histological classification of melasma with reflectance confocal 
microscopy: a pilot study in Chinese patiets. Skin Res and Tech 2011; 17: 398-403. 
30. Rivas S, Pandya A. Treatment of Melasma with Topical Agents, Peels and Lasers: An 
Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 359-376. 
31. Byun J, Park I, Choi G, Shin J. Role of fibroblast‐derived factors in the pathogenesis of 
melasma. Clin Exp Dermatol. 2016; 42(6): 601-609. 
32. Pandya A, Berneburg M, Ortonne J. Guidelines for clinical trials in melasma. Br J 
Dermatol. 2006; 156(s1):21-28. 
33. Hou A, Cohen B, Haimovic A. Microneedling: A comprehensive review. Dermatol Surg. 
2017; 43(3):321-339. 
34. RivasS, Pandya AG. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: an 
evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2013; 14(5):359-376. 
 
 
 
42 
 
PARTE IV. ANEXOS 
ANEXO 1. REGISTROS ICONOGRÁFICOS 
CASO CLÍNICO 1 
ANTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESPUÉS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
ANTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESPUÉS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
 
CASO CLÍNICO 3 
ANTES 
 
 
DESPUÉS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
 
CASO CLÍNICO 4 
ANTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESPUÉS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
ANEXO 2 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
Consentimiento Infonnado. 
"CORRELACI6N ENTRE MICROSCopiA CONFOCAL DE REFLECTANCIA, DII_ 
Y BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA." 
1. EI proyecto de investigaci6n corresponde a riesgo mayor al mlnimo, esto es daillidiit 
la dennatoscopia y la microscopia confocal de reflectancia no representan nlngOO 
aplicarse ya que son dispositivos de contacto cutaneo sin ser invasivos; sin embargo Ie 
de piel es un procedimiento invasivo. 
2. Apartados 
I. Se Ie in vita a participar en un estudio de investigaci6n debido a que padece una enfermedacJ 
liamada melasma, que es una enfermedad que tiene manchas en la cara y que no afecta au 
salud fisica. En este estudio se intentara correlacionar el empleo de dos metodos no inVllSlVOS 
para establecer la profundidad de sus manchas en la piel, corroborandose con la histalogla 
mediante biopsia de piel. 
EI instrumento a utilizar se liama microscopio confocal de reflectancia que se preacticari u 
estudio para medir la profundidad de la mancha en el melasma el cual se encuentra 
fisicamente en la Clinica de Onco-Dermatologia de la UNAM por 10 que se requeriri que 
acuda a dicha unidad para su valoracion, asimismo, se debera comparar este procedlmiento 
con otro que consiste en visualizar la piel con un dermatoscopio; ambos procedimtent08 
proporcionan dano alguno a su piel , no son dolorosos 0 invasivos 10 anterior es necesano 
que sin comparacion, no sabriamos si los datos obtenidos por dermatoscopia son 
Con el microscopio confocal de reflectancia y la dermatoscopia se escogera la 
pigmenlo mas profundo de su mancha y en esta zona se practicara una biopsia de 
se realiza con un sacabocado de 3 mm bajo anestesia local y dejara una 
visible del lamallo del sacabocado. 
(1/4) 
·~ .. ~~mMm~LD!M!~XX:ICO::-DR~.)~~~ 
SERVICIO DE DI 
Anexo 1 ConsentimlElnto Informado. 
"CORRELACI6N ENTRE MICROSCopiA CONFOCAL DE REFLECTANCIA, DBRMMJ 
Y BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA.· 
1. EI proyecto de investigaci6n corresponde a riesgo mayor al mlnimo, eslo es debkllo~1 
la dermaloscopla y la microscopia confocal de reflectancia no representan mngun 
aplicarse ya que son dispositivos de contacto cutaneo sin ser invasivos; sin embargo Ie 
de piel es un procedimiento invasivo. 
2. Apartados 
I. Se Ie in vita a participar en un estudio de investigaci6n debido a que padece una enfermedad 
IIamada melasma, que es una enfermedad que tiene manchas en la cara y que no afecta su 
salud fisica. En este estudio se intentara correlacionar el empleo de dos metodos no in_ 
para establecer la profundidad de sus manchas en la piel, corroborandose con la hislologla 
mediante biopsia de piel. 
EI inslrumento a utilizar se llama microscopio confocal de reflectancia que se preacticara un 
estudio para medir la profundidad de la mancha en el melasma el cual se encuentra 
fisicamente en la Clinica de Onco-Dermatologia de la UNAM por 10 que se requerira que 
acuda a dicha unidad para su valoraci6n, asimismo, se debera comparar esle procedimiento 
con olro que consiste en visualizar la piel con un dermatoscopio; ambos procedimlentos no 
proporcionan dano alguno a su piel, no son dolorosos 0 invasivos 10 anterior es necesano lilt 
que sin comparacion, no sabriamos si los datos obtenidos por dermatoscopia son exacl. 
Con el microscopio confocal de reflectancia y la dermatoscopia se escogera la ~ 
pigmento mas profundo de su mancha y en esta zona se practicara una biopsia de 
se realiza con un sacabocado de 3 mm bajo anestesia local y dejara una marca. 
visible del lamallo del sacabocado. 
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_loMiilQN ENTRE MICROSCoplA CONFOCAL DE REF'LEC:T~ta .. 1i 
Y BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA.· 
n. SI participa en este estudio, requeriremos que acuda 3 veces, en la prlmera ere 
que tomaremos todos los datos necesarios para su participaci6n, se reallzanlr la 
Ia severidad de melasma, la dermatoscopia y el registro en imagenes dlgltales, Ia S811IU'. 
elias a la Cllnica de Onco-dermatologia de la UNAM para la realizaci6n de la mk:rotlCljlll 
confocal de reflectancia y la biopsia de piel. EI objetivo del estudio es evaluar la dermalolcopill 
como metodo de diagnostico de la profundidad de su mancha, correlacionandolo con Ie 
microscopia confocal de reflectancia y el resultado de la biopsia. III. Es posible que este 
estudio nos permita obtener y corroborar un instrumento efectivo y segura para evaluar Ia 
profundidad del melasma en su piel, sin embargo, es importante que conozca que este estudlO 
no es del todo infalible y puede darnos resultados no Otiles. Su participaci6n en el estudlO 
pod ria no beneficiarlo, pero si pod ria ayudar a otras personas que tienen la misma enfermedad 
que usted, todo esto, gracias a la informacion que obtengamos. 
VI. Gracias a la informacion que se obtenga se pod ria corroborar la utilidad de Ia 
dermatoscopia para determinar la profundidad de la mancha del melasma, enfermedad que 
aunque no afecta su salud fisica, si puede condicionar problemas en su estado de animo y 
calidad de vida. 
V. EI medico del estudio esta para servirle y para contestarle cualquier pregunta que pueda 
tener acerca del estudio que ya Ie mencionamos 0 de otra cosa del mismo. 
VI. Usted como paciente no renuncia a ninguno de sus derechos legales por el hecho defirmllr 
esta carta de consentimiento. Su firma como paciente indica que ha leldo y comprendido 1& 
informaci6n de esta carta. Ademas, al firma ria usted reconoce que se Ie ha explicaclo 
estudio y que ha podido hacer preguntas sobre todo 10 que no entendla bien, Y 
preguntas han sido respondidas salislactoriamente. Asimismo, usted comprende 
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~CION ENTRE MICROSCoplA CONFOCAL DE REFLECTANClA, 
Y BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA.· 
II. SI particlpa en esle estudio. requeriremos que acuda 3 veces, en la primera de 
que tomaremos lodos los dalos necesarios para su participaci6n, sa reallzam la medIC.':1 
Ia severidad de melasma. la dermatoscopia y el registro en imagenes dlgltales, Is S81:IU~Id8A1 
elias a la Cllnica de Onco-dermatologia de la UNAM para la realizaci6n de la mk:roa~~ 
confocal de refiectancia y la blopsia de piel. EI objetivo del estudio es evaluar la de~atoacopla 
como metodo de diagn6stico de la profundidad de su mancha, correlacionandolo con Is 
microscopia confocal de reflectancia y el resultado de la biopsia. III. Es posible que este 
estudio nos permita obtener y corroborar un instrumento efectivo y seguro para evaluar Ia 
profundidad del melasma en su piel . sin embargo. es importante que conozca que esle esludlO 
no es del todo infalible y puede darnos resultados no utiles. Su participaci6n en el estudlO 
podria no beneficia rio. pera si pod ria ayudar a otras personas que tienen la misma enfe~ad 
que usted, todo esto. gracias a la informaci6n que obtengamos. 
VI. Gracias a la informaci6n que se obtenga se pod ria corroborar la ulilidad de Is 
dermatoscopia para determinar la profundidad de la mancha del melasma, enfe~edad que 
aunque no afecta su salud fisica. si puede condicionar problemas en su estado de ammo y 
calidad de vida. 
V. EI medico del estudio esta para servirle y para contestarle cualquier pregunta que pueda 
tener ace rca del estudio que ya Ie mencionamos 0 de otra cosa del mismo. 
VI. Usted como paciente no renuncia a ninguno de sus derechos legales por el hecho defirmar 
eslacarta de consentimienlo. Su firma como paclente indica que ha leldo y comprendido Ia 
info~aci6n de esta carta . Ademas, al firmarla usled reconoce que se Ie ha explicado .. 
estudio y que ha podido hacer preguntas sobre todo 10 que no enlendla bien 
preguntas han sido respondidas satisfactoriamenle. Asimismo, usled comprende 
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,?lti.tTAll.lIIINIML DI MltXICO DR. 
SeRVICIODE 
~ lorcORRl5LA,Cu:lIN ENTRE MICROSCopiA CONFOCAL DE REFLECTANCIA, 
Y BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA." 
qua su participaci6n en el astudio es totalmente voluntaria (no as obllgado) 
partlclpar en al estudio no Ie traen~ ningun problema, nadie se enolarill con uttIcf 
paciente 0 con sus familiares y su decision no tiene nada que ver en la atencl6n m41dic.4 
que el paciente tenga derecho en esta institucion de salud. 
VII. Tiene derecho a que nadie sepa que usted participo en el estudio y toda la inf<,ml8Cl6IIl' 
que tengamos en este estudio permaneceran confidenciales, dentro de los limites que rnaIqU8 
la ley. 
Es posible que los resultados del estudio, cualquiera que sean, se publiquen en una revillll 
cientifica 0 se presenten en congresos medicos, por 10 que usted mediante la firma de este 
documento 10 autoriza, siempre y cuando se mantenga secreta u oculta su identidad del 
paciente. 
VIII. EI paciente tendra derecho a eonocer los resultados del estudio, tam bien a que se las 
explique 10 que signifiean diehos resultados. 
IX y X. No tendra que pagar par la realizaci6n de los estudios 0 el procedimiento de la blOj)Sl8 
de piel , ni por las consultas relacionadas con el estudio 
La atencion de problemas de salud que no se relacionen con este estudio SegUlrtl siellld!tr J 
responsabilidad del paciente, como 10 hace habitualmente. 
Ni el paciente ni los familia res recibiran compensacion econ6mica por la partlClpaci6n 
paciente en el estudio. 
En caso de algun problema relacionado con la investigaci6n y que requlera ser 
un medico. este servicio sera proporcionado en su totalidad por los inv"ltigI~ 
JlIISOIuci6n. No sertl posible la ayuda economica (indamnizaci6n) en cuo 
IMPlicalCitln reladonada con el astudio debido a que no contamoa con 
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MOtPIT.A\. GINeRAL DI MeXICO DR .,nlMDil 
SERVICIO DE DEI~Mj~TClILOIBIA 
1iiCORRELACION ENTRE MICROSCOPiA CONFOCAL DE REFLECTANCIA, 
Y BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA.· 
que su participaci6n en el estudio es totalmente voluntaria (no es obhgado) 
partlclpar en el estudio no Ie traer;~ ninglin problema, nadie se enojan!! con UItId 
paciente 0 con sus familia res y su decisi6n no tiene nada que ver en la atencl6n m6diea 
que el paciente tenga derecho en esta instituci6n de salud. 
VII. Tiene derecho a que nadie sepa que usted particip6 en el estudio y loda la Infoml8Cl6n 
que lengamos en este estudio permaneceran confidenciales, denlro de los IImites que marque 
la ley. 
Es posible que los resultados del estudio, cualquiera que sean, se publiquen en una revisla 
cientifica 0 se presenten en congresos medicos, por 10 que usted mediante la firma de este 
documento 10 autoriza, siempre y cuando se mantenga secreta u oculta su identidad del 
paciente. 
VIII. EI paciente tendra derecho a conocer los resultados del estudio, tambian a que se las 
explique 10 que signifiean dichos resultados. 
IX y X. No tendra que pagar par la realizaci6n de los estudios 0 el procedimiento de la bl0psi8 
de piel, ni por las consultas relacionadas con el estudio 
La atenci6n de problemas de salud que no se relacionen con este estudio seguin!! siendo 
responsabilidad del paciente, como 10 hace habitualmente. 
Ni el paciente ni los familia res recibiran compensaci6n econ6mica por la participaci6ft 
paciente en el estudio. 
En caso de alglin problema relacionado con la investigaci6n Y que requlera ser 
un medico, este servicio sera proporcionado en su totalidad por los in\l1 .. ~gac:lQl! 
resoluci6n. No sera posible la ayuda econ6mica (indemnlzacI6n) en CMO 
~~IiCIIlc;lOln relacionada con el estudlo debido a que no contlimOl 
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50 
 
 
ANEXO 3 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
 
 
LUD 
"2018, Mo dt l Nut vo SlIlt mt dt JU. 1Ici1 """" 
Anexo 2. Hoja de RecoieccI6n de Datos. 
Proyecto d. Inv.ltlg.clon: "CORRELACION ENTRE MICROICOplA CONFOCAL. De 
REFLECTANCIA, DERMATOSCOPIA Y BIOPSIA DE PIEL EN MELAlMA." 
eluded de MexICo a de de 201 7 
Inrcrales del paclenle-- ------
Nurnero de expadlente ____ _ 
Nurnero de r8glstro unlco ___ _ 
Edad 
Topografla centrolaclal _, mandibular _, malar _ , mlxto _. 
Tlpo de melasma por Iuz de Wood _ _________ . 
EvoIuCl6n del melasma en anos 
Programa de visitas. ValoracI6n de los datos dermatosc6plcos 
VIIIta Evaluaclon •• 
MASI Procedimientos 
Basal (Inicial) Dermatoscopia, luz de Wood MAS! Y 
fotoorafla diaital, 
Basal (IniciaI) 
de severidad Y be de melasma): se calcula en bese • 0ICUtIdId de II .,.....,"",", ,m 
LVD 
'2016, Mo dol Nuovo BI. lomo do JUI1lcIo P""" 
Ane 02, HOll de Recolecc16n de DItos 
ProyeclO d. Inv •• tllllcI6n: "CORRELACION ENTRE MICROSCoplA CONFOCAl. DE 
REFLECTANCIA. OERMATOSCOPIA V BIOPSIA DE PIEL EN MELASMA." 
e,udad de MexICO a de de 2017 
InlClaies del paClenle-- ------
Numero de expedl8nle ____ _ 
Numero de naglStrO unoco ___ _ 
Edad 
Topografla centrofaclal_, mandibular _, malar _, mlxlo_, 
Topo de melasma por luz de Wood __________ ' 
EvoIUCI6n del melasma en anos 
P 6 "rograma de Vlsllas, Va oraci n de los dalos dermalosc6plcos 
Vlaltll Eyaluaclon •• 
MASI Procedimientos 
Basal (IniCl8l) Dermatoscopl8. luz de Wood MAS! Y 
!otoora!la diaital. 
VIaItII OlIOs DennllOac6plcOI 
Trama Piamentada marcada Color Uniforme MalIa Clara 
Basal (Inicial) Regular_ Claro ReguIar_ 
Ilrreaular Azukiris6ceo Irreaullr 
de asveridad y na de melasma): as calcula en base a oecurIcIId cit IIIe11i11oJ 
51 
 
 
 
 
 
Basal 
(Inicial) 
Aumentada Ausente Ausente 
reflectancia. 
Focal 
Ausente Hom6genea Ausentes 
Basal 
(In;c;al) 
Aumentada Ausente 
(- 0.3 I 
, , 
.~-- .... -.. ,,~~: 
'- . "-..-T" : '<-..-1-, 
0.3 (: 0.3 
~)~, 
reflectancia 
Focal 
Ausente Ausente Hom6genea Ausentes 
52 
 
ANEXO 4 
CARTA DE APROBACIÓN DEL PROTOCOLO 
 
 
 
SALUD ----
II' kIT ~ M I A '" ' '''-UI' 
2016, A~o del Nuevo Sistema de lusticia Penal 
Of . No . 01/03/16/341 
Ciudad de Mexico , a 29 de junio de 2016 
DRA . HARiA IVONNE ARELLANO MENDOZA 
Se r vicio de Dermato!ogia 
Presen te 
Estimada Ora. Arellano : 
-:-
HOSPITAL 
GENERAL 
deMEXICO 
DR EOU AR DO UCEAGA 
' .' . .1 .. t~ I •• ~' 'I" ~ " " . , 
...-, I"V • .." . ~ .~ ~ 
: -: i.' 2A,CO 
Por este conducto hago de su conocimientD que la ultima versiOn del protocolo 
titulado : "CORRELACr ON ENTRE MI CROSCOPIA CONFOCAL DE RE FLECTANCIA , 
DERMATOSCOPIA 'f. BtOPSIA DE P IEL EN MELASMA" con clave de registro 
Dl/16/109/04/087, asi como el Consentimiento Informado , fuero n p r esentado a 
los Comites de ttica en Investigaci6n y al Cornite de Investigaci6n , quienes 
dictaminaron su APR 0 B A C I 6 N. Le infermo que el apo yo de los 
recur sos para su pro yecto dependera de la disponibilidad del presupuesto 
asignado a la Direcci6n de Investigaci6n. 
"A la Vanguardia en el Cuidado de la Vida" A7 
DR. SERGIO A. ISLAS ANDRADE 
DIRECTOR DE INVESTIGACI6N 
c . e.p . Lie . Felix H. Horales Sanehe :r. .- Je!e del Depto. de AdministraeiOn 
SA IA/ adq' 
1 ·~2.~!I~~ lU~ 
c... ·il '~~\ lli~1( OO 
Lt 116-1 
SALUD ----11< .. 1 H. l ~ 1'1 1U Uf' 
2016, Afto del Nuevo Sistema de lusticia Penal 
Of . No . 01/03/16/341 
Ciudad de Mexico , a 29 de junio de 2016 
DRA. HARiA IVONNE ARELLANO MENDOZA 
Servicio de Dermato!ogia 
Presente 
Estimada Ora. Are l lano: 
-:-
HOSPITAL 
GENERAL 
rkMEXICO 
DR EDUARDO lICEAGA 
••• .1 ,;) . I .. .I" ~ ·,·..,. I • ,..., . , • ., .1<> .... 
:: '''~A,CO 
Por este conducto hago de su conocimiento que la ultima versiOn del protacolo 
titulado : ~CORRELACI6N ENTRE MICROSCOPIA CONFOCAL DE REFLECTANCIA, 
DERMATOSCOPIA Y BtOPS IA DE PIEL EN MELASMA" con clave de registro 
D1/16/109/04/087,