Curva-de-aprendizaje-para-la-evaluacion-Doppler-de-la-circulacion-cerebral-fetal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE 
MEXICO 
 
 
 
Instituto Nacional de Perinatología 
“Isidro Espinosa de los Reyes” 
 
 
“CURVA DE APRENDIZAJE PARA LA EVALUACION DOPPLER DE LA 
CIRCULACION CEREBRAL FETAL ” 
 
T E S I S 
 
que para obtener el Título de 
ESPECIALISTA EN MEDICINA MATERNO FETAL 
 
PRESENTA 
 
DRA. MARIANA ARELI HERNANDEZ RUIZ 
 
 
DR. MARIO ESTANISLAO GUZMÁN HUERTA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN 
 
DR. JESÚS ANDRÉS BENAVIDES SERRALDE 
DIRECTOR DE TÉSIS 
 
MEXICO, DF. 2011 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
“Curva de aprendizaje para la evaluación Doppler de la circulación cerebral fetal” 
 
 
 
 
 
 
Dr. Carlos Ramírez Isarraraz 
Subdirector Académico y de Gestión Educativa 
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” 
 
 
 
 
 
 
Dr. Mario Estanislao Guzmán Huerta 
Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Materno-Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” 
 
 
 
 
 
 
Dr. Jesús Andrés Benavides Serralde 
Director de Tesis 
Médico Adscrito al Departamento de Medicina Materno-Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” 
 
Dedicatoria 
Happiness only real when shared 
C. McCandless 
 
 
A mi papá, quien es mi refugio y mi fortaleza: porque la inspiración y el amor que le ha dado a 
mi vida, pero sobre todo el orgullo que tengo de ser su hija, me ha permitido dar un paso más. 
 
A mi mamasama: porque cuando no queda nada para mi, siempre tengo en el porvenir su 
amor y su inteligencia. Gracias por ser mi paz todos estos años mamasama. 
 
A Yuri, por ser mi ejemplo, pues desde que tengo recuerdos siempre ha inundado mi vida con 
amor, calidez e imaginación. 
 
A Itzi, quien es mi mejor amiga y ella representa mi ciudad infranqueable ante el dolor y el 
desasosiego. 
 
A Jan, mi hermano menor: el fuerte y generoso, porque vino a completar nuestra vida en este 
sitio. 
 
A mis sobrinos y mis abuelos, quienes me llenan de dulzura y pequeños lujos. 
 
 Y para Carlos, pues le agradezco al aire: te agradezco a tu padre y a tu madre y a la muerte 
que no te ha visto: te dedico el perfume de la promesa, Asha! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.imdb.com/name/nm0386472/
Agradecimientos 
 
 
 
 
Al Doctor Mario Guzmán y todos mis profesores del Servicio de Medicina Materno Fetal: 
Gracias por el incesante aviso de inteligencia, fuerza, compromiso y el amor a la medicina. 
 
Muchas gracias a la Doctora Sandra Acevedo, al Doctor Manuel Gallardo y a la Doctora 
Berenice Velázquez, por el oleaje intenso de afecto, paciencia y profesionalismo. 
 
Al Doctor Jesús Andrés Benavides Serralde: le agradezco abrir el telón en lecciones académicas 
y de vida. 
 
A mi amigo Luis Alberto Islas Aranda. Porque sin importar la circunstancia, todas y cada una de 
las veces has sido impecable: nunca estoy sola. 
 
Muchas gracias porque desde hace 13 años no viajan conmigo, sino viajan en mi: Jess, Axel, 
Dianita, Marito, Toño, Martha, Fernanda, Juan, Salvador y Alfredo. 
 
A mis amigos residentes de la OVF: Eduardo Noel, Evelyn, JJ, Juliana, Mónica Gago, Sergio, 
Verónica, Víctor y el resto de coerres, así como mis compañeros residentes de un año arriba y 
de un año abajo: por aguantarme tanto, su compañía y el fantástico viaje. Gracias Héctor y 
José Juan, pues sin ayuda, mi tesis no hubiera sido posible. 
 
Índice 
 
Resumen 3 
Antecedentes 4 
Planteamiento del Problema 16 
Justificación 17 
Material y Métodos 18 
Pregunta de Investigación 18 
Objetivo 18 
Universo de estudio 18 
Criterios de selección 18 
Tamaño de la muestra 19 
Variables en estudio 19 
Técnica de valoración hemodinámica de la circulación cerebral fetal 21 
Descripción de la curva de aprendizaje 25 
Resultados 29 
Discusión 48 
Conclusiones 52 
Referencias 53 
Anexos 57 
 
 
3 
 
RESUMEN 
 
 
OBJETIVO. Evaluar la curva de aprendizaje para la valoración 
hemodinámica mediante ultrasonido Doppler de la arteria cerebral media 
(ACM), arteria cerebral anterior ACA y la arteria cerebral posterior (ACP) 
aplicando la técnica de gráficos de suma acumulada (CUSUM). 
 
MATERIAL Y METODOS. Se incluyeron pacientes que acudieron a 
realización de ultrasonido de Nivel II al departamento de Medicina Materno 
Fetal con embarazo entre las 20 y 40 semanas, con feto único sano. 
Participaron 3 operadores, alumnos del curso de Especialización en 
Medicina Materno Fetal, quienes valoraron mediante ultrasonido Doppler las 
arterias cerebrales, bajo supervisión de un experto y siguiendo un método 
estandarizado. El valor CUSUM fue calculado de acuerdo a una tasa de 
fallo aceptable de 10% y a una tasa de fallo inaceptable del 25%. El punto 
en el cual la gráfica cae por debajo de dos líneas consecutivas indica el 
número de intentos necesarios para declarar que la competencia deseada 
se ha cumplido. 
 
RESULTADOS. El número mínimo de mediciones que requiere un 
residente de medicina materno fetal para adquirir control en la medición 
Doppler de la circulación cerebral fetal es para ACM de 42 estudios, en 
ACA-1 de 25 estudios, en ACP P1 de 49 estudios y para ACP P2 de 25 
mediciones. La tasa de fallo promedio fue de 15.8%, por debajo del 25% 
estimado a priori como tasa de fallo inaceptable. 
 
CONCLUSIONES. La realización óptima de la exploración de la circulación 
cerebral fetal se fundamenta en conocer los aspectos teóricos y prácticos 
de la ecografía 2D y Doppler. La técnica CUSUM es una herramienta útil 
para identificar el control y para establecer el mínimo número de casos 
requeridos para que un operador consiga un rendimiento optimo de las 
técnicas ultrasonográficas Doppler. Actúa además como un indicador 
temprano del desempeño y destaca dificultades en el ejercicio individual. 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ANTECEDENTES 
 
La evaluación hemodinámica de la circulación cerebral fetal se ha usado 
como un procedimiento ultrasonográfico para evaluar al feto en situación de 
anemia 1,2 y como marcador de hipoxia: tanto para diferenciar estadios 
hemodinámicos en fetos con alteraciones del crecimiento intrauterino, como 
predictor de resultados adversos. 1,3 
 
 
Uso de la evaluación de la ultrasonografía doppler cerebral para 
estimación de la anemia fetal 
 
La ultrasonografía Doppler ha demostrado su utilidad en el campo del 
manejo de las pacientes con aloinmunización materno-fetal, por ser un método 
no invasivo de predicción de hemoglobina fetal 4, permitiendo una reducción en 
el número de procedimientos invasivos con fines diagnósticos de hasta el 70% 
.4,5 
 
El parámetro utilizado para la estimación de la anemia fetal es el pico de 
velocidad sistólica de la arteria cerebral media fetal (ACM-PSV), la cual se 
correlaciona con la viscosidad de la sangre a nivel de la arteria cerebral media 
(ACM), y con el nivel de hemoglobina fetal..4 La anemia fetal se asocia con una 
circulación hiperdinámica, la cual se explica por una disminución de la 
viscosidad de la sangre, un gasto cardiaco elevado, una disminución en la 
resistencia periférica fetal y un incremento en lavelocidad sanguínea. 2,4 
 
La evaluación de la ACM en el feto anémico permite reconocer estos cambios, 
con niveles de sensibilidad y especificidad elevados que permitirían predecir los 
cambios en la hemoglobina y el hematocrito fetal antes de que el hidrops se 
instale 4. 
Mari y colaboradores en el año 1995, reportaron por primera vez el uso de la 
valoración Doppler de arteria cerebral media para detección de anemia fetal 4: 
5 
 
En 2000 reportaron que el uso del ACM-PSV diagnosticaba casos de anemia 
moderada y severa con una sensibilidad de 100% , con una tasa de falsos 
positivos del 12 al 15 %, para 1.50 y 1.55 múltiplos de la mediana (MoM) 
respectivamente 5. También propusieron en base a sus hallazgos, que una 
estimación de hemoglobina por debajo de 0.55 MoM fuera utilizada como 
criterio de riesgo para hidrops en lugar de un valor de Hemoglobina fetal de 7 
mg/dL, ya que este valor no tiene el mismo significado a las 20 que a las 34 
semanas de gestación. En este mismo estudio se propuso un punto de corte de 
1.5 MoM para ACM-PSV para estimación de anemia fetal severa 5. 
 
Una de las primeras técnicas de medición de la velocidad sistólica de la arteria 
cerebral media junto con los valores de referencia más utilizados, es descrita 
por Kurmanavicius en el 20016. Los valores de referencia fueron construidos a 
partir de la evaluación de 331 mujeres con embarazos entre las 19 y 40 
semanas de gestación. La técnica se describe con un corte axial de la cabeza 
fetal a nivel de los pedúnculos cerebelares, identificando por medio de Doppler 
color la arteria cerebral media desde su origen de la carótida interna. Para la 
evaluación de la ACM se consideraba necesaria la ausencia de movimientos 
fetales gruesos o respiratorios y un ángulo de insonación entre los 0 y 20 
grados. La medición se realiza en el primer tercio de la ACM con un mínimo de 
5 a 8 ciclos y realizando las mediciones al menos 3 veces 6. 
Posteriormente Mari en el 2005 describió la técnica de uso actual, con 
localización de la medición en un corte axial, visualizando el tálamo y el cavum 
del septi pellucidi y la base de cráneo cerca de las alas del esfenoides entre las 
depresiones frontal y central. En ausencia de movimientos fetales, con 
ultrasonografía Doppler color, se visualizaría el polígono de Willis. La MCA a 
medir será la proximal al transductor, que ocupará el 50 % de la imagen. El 
volumen muestra lo definió en 1-2 mm, en el tercio proximal aproximadamente 
a 2 mm de su origen de la carótida interna y con visualización de al menos 3 
ondas de velocidad de flujo uniformes para las mediciones. En este estudio 
describió esta técnica como de alta reproducibilidad con una variación intra e 
6 
 
interobservador baja y con una facilidad para la obtención de la medición en un 
ángulo cercano a 0° grados (Índice de correlación intraclase de 0.98 a 0.99)1. 
 
Varios estudios han evaluado la eficacia del uso de la arteria cerebral media 
para el cálculo de hemoglobina fetal. Pereira y colaboradores en el 2003 
reportan un estudio prospectivo de 28 fetos con riesgo de anemia por 
aloinmunización de 1999 al 2002. Compararon el manejo establecido hasta 
entonces empleando titulaciones de anticuerpos versus uso de ACM-PSV 
expresando los valores en múltiplos de la mediana (MoM) de acuerdo a los 
valores de referencia establecidas por Mari. 5 La anemia se definió en base a 
los niveles de hemoglobina fetal: anemia leve < 0.84 MoM, moderada < 0.65 
MoM, severa < 0.55 MoM. Sus resultados muestran valores mayores de 
sensibilidad y especificidad para el manejo con ACM-PSV que con manejo 
convencional, teniendo menor rango de falsos positivos, ningún falso negativo, 
un valor predictivo positivo mayor y un riesgo relativo (RR) para predicción de 
anemia de 11.5 comparado con 3.7. 7 
 
La construcción de rangos de referencia para los valores de ACM-PSV se ha 
presentado en varios estudios en la literatura (tabla1). 
 
Tabla 1. Rangos de referencia propuestos para diagnostico de anemia fetal a partir de 
la valoración Doppler de MCA-PSV 
 
 
Autor N Anemia fetal Elevación 
MCA 
Sens 
% 
Esp 
% 
VPP 
% 
VPN 
% 
Mari(2000) 
5
 111 < 0.65 MoM > 1.5 MoM 100 88 65 100 
Teixeria (2000)
8
 26 < 2 DE 
< 3 DE 
< 4 DE 
> 1 DE 64 
73 
83 
100 
93 
80 
100 
89 
56 
71 
82 
94 
Deren (2001)
9
 52 < 0.60 MoM >1.35 MoM 100 91 -- -- 
Zimmermann(2002)
 
10
 
125 < 0.65 MoM > 1.5 MoM 89 89 55 99 
Scherier(2006)
11
 58 < 6 DE >1.50 MoM 96 
 
 
 
7 
 
Detti y Mari en el 2003, publicaron una serie de recomendaciones para el uso 
del Doppler en embarazos complicados con anemia fetal o en riesgo de 
desarrollarla. Ellos mencionan que debe realizarse la medición con Doppler 
semanalmente por 3 semanas consecutivas, estando indicada la cordocentesis 
cuando las mediciones se encuentran por arriba de 1.5 MoM. También 
mencionan que de encontrarse por debajo de 1.5 MoM, se debe evaluar al feto 
cada 2 a 4 semanas de acuerdo al riesgo basal estimado, o en base a las 
titulaciones de anticuerpos entre 1:16 a 1:329. 12 
 
La ACM-PSV no diagnóstica todos los casos de anemia fetal, porque en los 
casos de anemia leve, la velocidad no necesariamente cambia. Sin embargo, la 
correlación entre la hemoglobina y ACM-PSV se vuelve más exacta cuando la 
gravedad de la anemia incrementa 2,5. 
 
Por ello en el 2006, se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico por Oepkes 
y colaboradores, donde se comparo la medición de ACM-PSV con las 
mediciones en líquido amniótico de bilirrubinas, para comparar ambos métodos 
en la predicción de anemia fetal. Se estudiaron 165 fetos de los cuales 74 
tenían anemia severa. El estudio concluyo que la medición de ACM-PSV 
puede reemplazar la espectrofotometría de líquido amniótico (medición 
invasiva) en el manejo de embarazos con aloinmunizacion13. 
 
Del mismo modo, Marcondes reporto el resultado perinatal del manejo 
entre pacientes con amniocentesis y velocimetría Doppler. En este estudio se 
hizo énfasis en la mortalidad neonatal así como el hematocrito y necesidad de 
transfusión al nacimiento. Encontraron que en general el manejo con 
velocimetría Doppler se relacionaba a un mayor hematocrito neonatal, una 
menor tasa de transfusiones, aun cuando la reducción en la mortalidad no fue 
significativa14, 15. 
Una de las disyuntivas una vez que se realiza el diagnostico de anemia fetal es 
la frecuencia de vigilancia o monitorización del feto. Bartha y colaboradores en 
el 2006 reportan mediciones de cordocentésis precedidas por mediciones de 
8 
 
ACM-PSV semanales en fetos aloinmunizados. Ellos concluyeron que una 
valoración semanal por este método es optima en la mayoría de los casos, a 
pesar de que 35.5% de los casos con anemia fetal moderada o severa se 
espera tengan una velocimetría Doppler normal hasta una semana previa a la 
toma de una cordocentésis por otra indicación, que muestre una anemia fetal16. 
 
La ultrasonografía Doppler de la circulación cerebral fetal también ha sido 
usada en la predicción de anemia fetal en embarazos complicados por 
Infección por Parvovirus B19.17 Cosmi y Mari describieron una correlación 
inversa entre las mediciones de ACM-PSV y valores de hemoglobina en fetos 
con riesgo de anemia fetal debido a aloinmunización sanguínea e infección 
fetal por Parvovirus: fue un estudio multicéntrico longitudinal en fetos con riesgo 
de desarrollar anemia por infección por parvovirus, la medición de la ACM-PSV 
predice anemia fetal con una sensibilidad de 94.1%. Todos los casos de 
anemia moderada y severa fueron detectados solo con ACM-PSV o en 
combinación con ecografía en tiempo real. 17 
 
También puede ser una prueba útil en los casos de anemia fetal severa debido 
a hemorragia materno-fetal. Un incremento en el PSV ha sido reportado en los 
casos de hemorragia feto-materna severa y aguda. La ACM-PSV es confiable 
en el diagnósticode anemia fetal después de la muerte intrauterina de un 
gemelo monocoriónico. 18, 19 
 
A raíz de la transfusión intrauterina, cambia las características de la sangre 
fetal, dado que en gran medida se sustituye por células adultas. Cuando se 
comparan las células sanguíneas del feto, con células del adulto tienen un 
tamaño disminuido, y rigidez celular pero con una propensión aumentada a la 
agregación eritrocitaria. Además las células poseen disminución en la 
capacidad de transporte de oxigeno comparado con las células fetales, cuando 
están presentes en la circulación fetal. Esto podría explicar los cambios de la 
velocidad del pico sistólico de la arteria cerebral media postransfusión. 20 
 
9 
 
Se ha reportado que el pico sistólico de la arteria cerebral media puede 
diagnosticar la anemia fetal aun en fetos que han tenido una transfusión, no se 
conoce en qué grado cambia la composición de la hemoglobina, responsable 
de los cambios hemodinámicos circulatorios en los fetos transfundidos por 
segunda ocasión. 20 
 
Stefos y Mari, en un estudio retrospectivo donde evaluaron 55 fetos con anemia 
fetal, donde se realizo MCA PSV antes y después de las transfusiones 
sanguíneas, los valores de MCA PSV estuvieron por encima de los valores 
normales, y se normalizaron posterior a las primera, segunda tercera 
transfusión, solo uno permaneció aumentado posterior a transfusión, los 
autores concluyeron que la sensibilidad es del 100% y los falsos positivos 
alcanzan el 12% pudiéndose aplicar para determinar el momento de la segunda 
y tercera transfusión. 21 
 
En los casos tratados con transfusiones intrauterinas la predicción de anemia 
fetal grave o moderada mediante MCA PSV es menos exitosa que en los casos 
que no se han tratado. El índice de falsos positivos en la detección de por lo 
menos el 95% de fetos con anemia grave mediante MCA PSV es de alrededor 
del 15% tras la primera transfusión, del 40% después de la segunda y del 90% 
tras la tercera, esta baja posibilidad de predicción de anemia fetal mediante 
velocimetría Doppler después de la transfusión sanguínea intrauterina se 
puede atribuir en parte a alteraciones de la viscosidad sanguínea. 22,23 
 
Solo existe un reporte de evaluación a la técnica ultrasonográfica aplicada para 
la valoración Doppler de la ACM: Mari et cols en 2004 evaluaron el índice de 
concordancia (IC) del ACM- PSV medido en 30 fetos sanos; estimaron 
diferentes puntos de insonación : para el punto A ( localizado a 2mm de su 
origen desde la carótida interna) evidenciaron IC de 0.94-0.99 e 
interobservador de 0.98 a 0.99, para el punto B (en tercio medio) con IC 
interobservador de 0.90 a 0.96, sin reporte de índice intraobservador, para el 
punto C (localizado en el tercio proximal, en su división) con IC interobservador 
10 
 
de 0.90-0.95 , sin reporte de IC intraobservador. Para el punto D, eligieron a la 
ACM contralateral, medida a 2mm de su origen desde la carótida interna, con 
corrección de ángulo se reporto un IC intraobservador de 0.90 a 0.98 y el 
interobservador de 0.88. Las conclusiones fueron que la técnica estandarizada 
es altamente reproducible: siempre y cuando se realice por observadores 
capacitados y experimentados en la valoración doppler. 1 
 
 
Uso de la ultrasonografía Doppler cerebral para la evaluación de fetos con 
alteración del crecimiento fetal 
 
El crecimiento fetal es el resultado de un complejo proceso en el que 
participan múltiples factores placentarios, el genoma materno y paterno, así 
como agentes externos. Estas circunstancias interactúan con el potencial 
intrínseco del feto dando lugar a un patrón y velocidad de crecimiento. 23 La 
alteración de este proceso por un insulto hipóxico puede dar lugar a una 
alteración del crecimiento.24 
 
El diagnóstico temprano de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es 
indispensable en el intento de reducir la morbilidad y mortalidad perinatal. 23 
Dentro de las secuelas más importantes a corto plazo son: la prematuridad, 
muerte fetal, hipoxia al nacimiento, dificultad respiratoria, enterocolitis 
necrotizante, retinopatía del prematuro, alteraciones metabólicas e infección. 
Las secuelas a largo plazo son importantes, entre ellas se encuentra el 
incremento en el riesgo de resistencia a la insulina, complicaciones 
cardiovasculares y desordenes del neurodesarrollo.22, 23 
 
Las diversas etiologías del peso fetal por debajo de la percentila 10 requieren 
de una sistematización diagnostica. El primer objetivo es diferenciar entre los 
fetos pequeños para edad gestacional constitucionales (PEG), grupo que 
integra al 65% de los fetos pequeños, mientras que el 5 % incluye a fetos con 
condiciones patológicas intrínsecas (defectos estructurales, infecciones, 
11 
 
anomalías cromosómicas) y el restante 30% son fetos con RCIU por causa 
placentaria.23,24 
. El conocimiento de las diferentes fases del deterioro hemodinámico ha 
permitido diferenciar estadios clínicos para RCIU por insuficiencia placentaria, 
la clasificación se describe a continuación (Tabla 2) 25 
 
Tabla 2. Estadios clínicos en función de hallazgos hemodinámicos 
 
Estadios hemodinámicos en restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) 
 
Tipo I: peso fetal estimado (PFE) por debajo del percentil 3, índice cerebro 
placentario (ICP) >p5 + Índice de pulsatilidad promedio (IPm) de AU <1.20. 
 
 
Tipo II: PFE <p10 + (ICP <p5 o IPm AU> 1.20 
 
Tipo III: PFE <p10 + flujo diastólico ausente de la AUm en más del 50% de 
los ciclos. 
 
Tipo IV: PFE<p10 + ICP <p5 + IP ACM <p5 
 
Tipo V: PFE <p10 + 1 de los siguientes criterios de gravedad: 
Perfil biofísico (PBF) < 4 /10 ó < 6/10 con oligohidramnios. 
Registro tococardigráfico (RTCG) patológico (variabilidad <5 l/min en 
ausencia de efectos farmacológicos o presencia de descensos con patrón 
ominoso. 
Flujo reverso durante la diástole (FRD) en la arteria umbilical (>50% de los 
ciclos) 
IP del ducto venosos (DV) >P95 y / o pulsaciones de la Vena umbilical (VU) 
persistente ( 2 determinaciones en un lapso de 12 hrs) 
 
 
Aunque no es posible realizar una medición directa del flujo sanguíneo, 
es posible realizar un examen indirecto que demuestra cambios en las ondas 
de velocidad de flujo en el feto hipóxico que ponen en evidencia una 
redistribución del gasto cardiaco. 23 
 
A este respecto, es conocido que una de las respuestas adaptativas más 
importantes ante la hipoxia es la centralización de flujo sanguíneo a órganos 
vitales a fin de preservar la homeostasis fetal. 23,25 Es claro que en la medicina 
materno fetal se hace evidente la necesidad de métodos precisos que puedan 
12 
 
reflejar las primeras etapas de las respuestas adaptativas lo cual tendría un 
gran impacto en el planeamiento del manejo clínico y el pronóstico de fetos 
afectados. 23,25 
Es posible una valoración del estado vascular fetoplacentario general si 
se examinan las arterias uterinas, la arteria umbilical, la circulación cerebral 
fetal y los vasos precordiales: el índice de pulsatilidad (IP), es el que ofrece la 
ventaja de un error de medición menor y la posibilidad de un análisis numérico 
aún cuando la velocidad diastólica final esté ausente, a diferencia del índice de 
resistencia. 23,25 
 
 En los fetos con RCIU por insuficiencia placentaria, se considera a la arteria 
umbilical como marcador crónico, con uso en el seguimiento de la evolución 
fetal a través de la secuencia de deterioro.26 
Es conocido que las alteraciones en la arteria umbilical son secundarias a 
vasoconstricción crónica que sucede en las vellosidades terciarias. 25,26 Se ha 
descrito que antes de las 34 semanas de gestación, la onda Doppler de la 
arteria umbilical es frecuentemente anormal. En fetos mayores, la onda Doppler 
de la arteria umbilical puede ser normal.24 
 
Al mismo tiempo, las respuestas Doppler de la arteria cerebral a la insuficienciaplacentaria aún se presentan. Por consiguiente el índice Doppler de la arteria 
cerebral media/arteria umbilical [índice cerebro-placentario (ICP)] puede ser 
anormal en los fetos con enfermedad placentaria moderada. Entonces, más 
allá de las 34 semanas de gestación la disminución del índice Doppler de la 
arteria cerebral media o el índice cerebro-placentario, incrementan la sospecha 
de RCIU aún cuando el flujo sanguíneo arterial umbilical sea normal.24 
 
En conclusión, los embarazos que presentan restricción del crecimiento fetal 
antes de las 34 semanas de gestación, aparentemente los cambios del flujo 
sanguíneo de la arteria umbilical preceden a otras respuestas cardiovasculares. 
Una vez que se ha hecho el diagnóstico de RCIU mediante biometría y 
Doppler, la evaluación continua del estado cardiovascular fetal requiere de la 
13 
 
exanimación de la circulación cerebral y de las venas fetales. El desarrollo de 
índices Doppler venosos anormales se presentan como predictores de muerte 
fetal en varios estudios. 24,26 
 
Respecto a la valoración Doppler de la circulación cerebral fetal, la hipoxia 
crónica provoca vasodilatación cerebral (IP < percentila 5 para edad 
gestacional) por el fenómeno ya descrito de la redistribución de flujo 25: El 
llamado brain sparing se reconoce por un aumento en el flujo diastólico y una 
disminución del IP : se trata de un marcador crónico que se ve alterado de 
forma progresiva durante el deterioro fetal , pero no existe un punto de inflexión 
a partir del cual el feto este en riesgo inminente. 24,26 Sin embargo, si podría 
identificar RCIU tardía y riesgo aumentado de resultado perinatal adverso en 
aquellos fetos con insuficiencia placentaria pero no en suficiente grado para 
alterar la evaluación doppler de la arteria umbilical, pero con bastante 
hipoxemia para arrancar la redistribución hemodinámica fetal. Alrededor del 15 
% de los fetos con RCIU mayores a 34 semanas con evaluación doppler 
normal de arteria umbilical, presentan durante el seguimiento vasodilatación de 
ACM. 26 
Por lo que la combinación A Umb con ACM permite incrementar la detección3 : 
el parámetro más sensible es el índice cerebro placentario ya que combina las 
alteraciones de ambos vasos, aun cuando ambos no han superado los 
percentiles para definirlos como anormales. 3,26 El índice detecta hasta un 60 % 
de los resultados adversos y recordemos que se trata de un criterio para 
estadificar clínicamente la RCIU. 3, 26 
 
 Sin embargo, a pesar de que se ha intentado establecer una secuencia de 
eventos en el deterioro, algunos estudios prospectivos proponen tres estadios 
clínicos: (1) disfunción placentaria leve: con cambios en Arteria umbilical y 
ACM, la primera cambia en a semana 32 y el ICP nunca excede las 3 DS La 
media de días de progresión es de 33 y la media de edad gestacional de 
nacimiento son 35 SDG. s. (2) Disfunción placentaria progresiva: con doppler 
de arteria umbilical anormal inicialmente, alrededor de las 29 semanas se 
14 
 
incrementa mas allá de 3 DS hacia alteraciones de ACM, flujo ausente/reverso 
de arteria umbilical y cambios en ACM con alteraciones en Onda atrial de 
DV/pulsatilidad en una media de 9 días, y edad gestacional promedio de 
nacimiento de 33 semanas. (3) Disfunción placentaria de inicio temprano: IP de 
Arteria umbilical marcadamente elevado, establecido antes de la semana 28 de 
gestacion con progresión a doppler venoso anormal en 7 días como media y 
media al nacimiento de 30.6 semanas. 25,26 
 
Respecto al resto de arterias cerebrales, la utilidad clínica se ha intentado 
demostrar con ACA-1 como marcador de hipoxia cerebral. Kempley en 1991 
reporto 18 recién nacidos con RCIU a quienes midió la velocidad de flujo 
sanguíneo e IP en la arteria mesentérica superior, plexo celiaco y arteria 
cerebral anterior, comparados con recién nacidos sanos de la misma edad 
gestacional, describiendo que existe una reducción especifica en la perfusión 
en los recién nacidos con bajo peso al nacer que tuvieron hipoxia fetal, 
predisponiéndolos a enterocolitis necrosante y tal vez otras complicaciones no 
reconocidas. 27 Para 2002, Dubiel propuso evaluar la distribución cerebral fetal 
en pacientes con hipertensión gestacional, reportando 222 fetos, en quienes 
definió “brain sparing” como IP > 2 DS en ACA-1, ACM, ACP- P1, encontrando 
la redistribución en ACA-1 en 90 de sus casos. El autor propone que la región 
frontal podría sufrir mayor vasodilatación que el área occipital, proponiendo que 
la velocimetría en la ACA podría ser superior que la ACM y ACP como el 
predictor de resultados perinatales adversos. 28 
 
Sin embargo, ya en 2010, Oros realizo un estudio en 199 neonatos (98 PEG 
101 sanos) para evaluar doppler de arteria cerebral anterior (antes reportada 
como un vaso más sensible) reportando que el Doppler de ACA no prove 
beneficio alguno sobre el Doppler de la ACM en relación a resultados 
perinatales adversos (36 vs. 20%; P = 0.02) y desarrollo neurológico (25 vs. 
17.5%; P = 0.03) en fetos PEG con doppler umbilical normal. 29. No existen 
datos al momento respecto a fetos com RCIU. 
 
15 
 
En 2007, Figueroa evaluó los cambios en la evolución temporal y distribución 
regional de los parámetros doppler arterial cerebral en fetos con RCIU, 
reportando 36 casos en estadio clínico I , 34 casos en estadio clínico II , 30 en 
el III y 12 en el IV, comparándolos con 36 controles sanos. Se midio IP y time-
averaged maximum velocity (TAMXV) en ACM, ACA-1. ACP.P1 y Arteria 
pericallosa. Reportando que en los estadios clínicos I y II, todas las arterias 
evidenciaban en comparación IP mayores, mientras que en estadios III y IV , 
la ACA-1 y ACP -P1 ya no mostraron cambios estadìsticamente significativos. 
Los IP y TAMXV de la arteria pericallosa y ACM se mantuvieron elevados por 
comparación desde el estadio II. Finalmente los hallazgos sugieren que en los 
fetos con RCIU las arterias cerebrales difieren en la magnitud y secuencia de 
tiempo de los parámetros doppler en relación a la adaptación hemodinámica 
sistémica sugiriendo redistribución cerebral regional. 30 
 
En 2010, Cruz-Martinez propuso comparar la secuencia temporal de los 
cambios hemodinamicos en el cerebro fetal en los fetos PEG medido por 
doppler espectral y por fractional moving blood volume, cerebroplacental 
ratio(FMBV) , reportando 101 casos de PEG en quienes se realizaron 307 
mediciones, comparando las proporciones de anormalidad de ACA-1, ICP y 
ACM. El resultado fue que hubo alteraciones en FMBV en el 31.3%, en el IP > 
percentila 95 de ACA-1 en el 16.8%, en ICP menor a percentila 5 en el 17.2%, 
y en el IP > percentila 95 de ACM en el 10.8% . Los autores concluyen que la 
presencia de redistribucion cerebral se podría detectar mas tempranamente 
utilizando ICP y ACA- 1 mas fracción sanguínea en movimiento (FSEM) que 
con otras medidas de doppler espectral. 31 
 
 
 
 
 
16 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El uso de la ultrasonografía Doppler de la circulación cerebral fetal ha 
disminuido el número de procedimientos invasivos en la anemia fetal 2,5, y ha 
facilitado el diagnóstico y seguimiento de las anormalidades del crecimiento 
fetal y la hipoxia 25. 
 
 La exactitud de las mediciones depende del entrenamiento del operador y de 
la técnica empleada 1. Los programas de adiestramiento actual dedican tiempo 
considerable del período de entrenamiento y un número elevado de mediciones 
para calificar como apropiada la evaluación hemodinámica materno-fetal 
mediante ultrasonografía Doppler. Esta técnica requiere niveles de 
conocimiento y de entrenamiento adecuados, por lo que es necesario conocer 
el número mínimo de casos que se requieren para que un operador obtenga 
mediciones confiables. 
 
Hasta el momento no existen reportes que analicen las curvas de aprendizaje 
de ultrasonografía Doppler parala circulación cerebral fetal, por lo que la 
información que se genere deberá estar basada en un método de control de 
calidad que revele el desempeño a través del tiempo y suministre una 
evidencia objetiva basada en un análisis caso por caso . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
JUSTIFICACION 
 
La identificación temprana y precisa de la anemia fetal y la restricción del 
crecimiento intrauterino de origen placentario son críticas en el intento de 
reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con estas complicaciones. 1,25 
 
Sin embargo, muchos centros de atención materno-fetal no cuentan con 
personal capacitado que realice estas técnicas de forma optima, razón por la 
cual debe enfatizarse en la capacitación, obtención de niveles de desempeño 
óptimos y en la reproducibilidad de las mediciones, características esenciales 
para poder establecer su uso en cualquier centro hospitalario. 1,29,30 
 
Hasta el momento no se ha evaluado la curva de aprendizaje de estos 
parámetros , en orden de establecer el mínimo número de casos requeridos 
para que un operador consiga un rendimiento optimo : El Instituto Nacional de 
Perinatología cuenta con los recursos médicos y tecnológicos necesarios para 
la realización de este estudio, utilizando para ello el control de calidad basado 
en un análisis de gráficos CUSUM (cumulative sums method) mismo que se 
aplicara para monitorear el desempeño de los médicos mostrando la suficiencia 
–idoneidad de cada medición a través del tiempo . 31,32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
¿Cuál es el numero de evaluaciones necesarias en un residente de medicina 
materno fetal para alcanzar un desempeño óptimo en la evaluación por medio 
de ecografía Doppler de la ACM, la arteria cerebral anterior (ACA) y arteria 
cerebral posterior (ACP)? 
 
OBJETIVO 
Evaluar la curva de aprendizaje para la valoración hemodinámica mediante 
ultrasonido Doppler de la ACM, ACA y ACP aplicando la técnica de gráficos de 
suma acumulada (CUSUM). 
 
UNIVERSO DE ESTUDIO 
 
Pacientes embarazadas que acudan a control prenatal al INPer, con edad 
gestacional comprendida entres las 20 y 40 semanas de gestación, por 
evaluación ultrasonográfica del primer trimestre (LCR), o en su defecto por 
fecha de última menstruación segura y confiable. 
 
POBLACION ACCESIBLE 
 
Pacientes con embarazo único cuyo embarazo se encuentre entre las 20 y 40 
semanas de gestación, por evaluación ultrasonográfica del primer trimestre 
(LCR) o bien por fecha de última regla segura y confiable que acudan al 
servicio de Medicina Materno Fetal a realización de valoración hemodinámica o 
ultrasonido de II Nivel. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 Pacientes embarazadas con feto único, entre las 20 y 40 semanas de 
gestación (por fecha de última menstruación segura y confiable o bien por 
19 
 
evaluación ultrasonográfica del primer trimestre), que no cursen con 
defectos estructurales o RCIU 
 Pacientes que acepten participar en el estudio firmando hoja de 
consentimiento informado (Anexo 1). 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSION 
 Pacientes que no acepten firmar la hoja de consentimiento. 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
No existe un tamaño de muestra para la construcción de la curva de 
aprendizaje, ya que se utilizará la técnica CUSUM, misma que determinará el 
número necesario de procedimientos para considerar que se ha adquirido 
suficiente experiencia y aprendizaje para la valoración hemodinámica de la 
circulación cerebral. 
 
 
 
VARIABLES EN ESTUDIO 
 
 
Evaluación ultrasonográfica Doppler de la arteria cerebral media. 
Definición Conceptual: Técnica de ultrasonografía mediante la cual se evalúa 
las ondas de velocidad de flujo de la ACM. 
Definición operacional: Ejecución correcta de los parámetros de emisión 
(preproceso) y de recepción (postproceso) para la exploración de la ACM. 
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica 
Unidad de medición: Adecuada /Inadecuada 
 
 
20 
 
 
Evaluación ultrasonográfica Doppler del primer segmento de la arteria 
cerebral anterior 
 
Definición Conceptual: Técnica de ultrasonografía mediante la cual se evalúa 
las ondas de velocidad de flujo de la ACA. 
Definición operacional: Ejecución correcta de los parámetros de emisión 
(preproceso) y de recepción (postproceso) para la exploración de la ACA. 
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica 
Unidad de medición: Adecuada /Inadecuada 
 
Evaluación ultrasonográfica Doppler del segmento precomunicante de la 
ACP. 
Definición Conceptual: Técnica de ultrasonografía mediante la cual se evalúa 
las ondas de velocidad de flujo de la ACP. 
Definición operacional: Ejecución correcta de los parámetros de emisión 
(preproceso) y de recepción (postproceso) para la exploración de la ACP-1. 
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica 
Unidad de medición: Adecuada /Inadecuada 
 
Evaluación ultrasonográfica Doppler del segmento postcomunicante la 
arteria cerebral posterior. 
Definición Conceptual: Técnica de ultrasonografía mediante la cual se evalúa 
las ondas de velocidad de flujo de la ACP-2.. 
Definición operacional: Ejecución correcta de los parámetros de emisión 
(preproceso) y de recepción (postproceso) para la exploración de la ACP-2. 
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica 
Unidad de medición: Adecuada /Inadecuada 
 
 
 
21 
 
TECNICA DE VALORACION HEMODINAMICA DE LA CIRCULACION 
CEREBRAL 
 
Se enumeran los pasos necesarios para lograr la valoración hemodinámica: se 
utilizará un equipo Voluson 730 Expert (GE Medical Systems, Kretztechnik, 
Zipf, Austria) equipado con un transductor convexo de 2-5 Mhz. 
 
CRITERIOS GENERALES 
1. Colocar a la paciente en decúbito dorsal. En caso de hipotensión supina, 
colocar a la paciente con rotación semi-lateral. 
2. Las mediciones se obtendrán en ausencia de movimientos respiratorios 
maternos a petición del ultrasonografista. 
3. Realizar el estudio con el feto en apnea y ausencia de movimientos 
gruesos. 
4. Seleccionar en la pantalla del equipo de ultrasonido la configuración 2-3 
trim (menú inicial). 
5. Localizar el polo cefálico. 
6. Obtener un corte axial bajo del cráneo, con visualización de la base del 
cerebro y el ala mayor del esfenoides. 
7. Emplear una sola zona focal. 
8. Ajustar la profundidad hasta la visualización óptima. 
9. Seleccionar la herramienta Zoom de ventana y colocarla sobre la 
totalidad del cráneo fetal. 
10. Graduar el nivel de zoom manualmente hasta que la imagen del cráneo 
logre una ocupación de por lo menos el 80% de la pantalla. 
11. Ajustar la calidad de la imagen deseada: 
a. Ajustar escala de grises. 
b. Ajustar la frecuencia de armónicos. 
c. Ajustar el grado de SRI II (Speckle Reduction Imaging) 
12. Aplicar la presión mínima necesaria con el traductor sobre la calota fetal 
22 
 
13. Colocar la caja de Doppler Color sobre el polígono de Willis identificando 
ACM, ACA y ACP. 
14. Ajustar la frecuencia de repetición de pulsos al nivel mínimo para 
visualización óptima de los vasos arteriales, pero evitando siempre el 
fenómeno de Aliasing. 
15. Activar la función de Doppler Pulsado, con volumen muestra de 1-2 mm. 
16. Filtro de pared de 70 Hz 
17. Desplazar el transductor para cambiar la orientación del Doppler pulsado 
hasta conseguir un ángulo natural lo más cercano a 0. 
18. Ajustar la frecuencia de repetición de pulsos al nivel mínimo para 
visualización óptima de los vasos arteriales, pero evitando el fenómeno 
de Aliasing. 
19. Adecuar la ganancia en la modalidad Doppler Pulsado hasta observar 
una buena definición del espectro 
20. Adaptar la velocidad de barrido de la línea de trazado debe ajustarse 
para que el número de ciclos incluido en el análisis sea de 3 a 5. 
21. Ajustar la altura de la línea de trazado en base a la dirección del flujo y a 
la velocidad del vaso, de tal forma que permita visualizar completamenteel espectro y que la onda de flujo ocupe el 75 % del área de trazado 
Doppler. 
22. Realizar el cálculo a partir de tres a cinco ciclos cardiacos. 
23. Almacenar la imagen: el análisis se realiza automáticamente por el 
equipo de ultrasonido a partir de la imagen almacenada. 
 
CRITERIOS ESPECIALES: EVALUACION DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA. 
 
i. Magnificar la imagen de tal forma que la arteria cerebral media 
ocupe el 50% de la imagen. 
ii. Ajustar la ventana de color, ubicando en el centro de la ventana 
el origen de la arteria cerebral media. 
23 
 
iii. Desplazar el transductor alineando el haz del ultrasonido para 
cambiar la orientación de la ACM hasta conseguir un ángulo 
natural lo más cercano a 0. 
iv. Activar la función de Doppler Pulsado. 
v. Realizar el estudio. 
 
 
CRITERIOS ESPECIALES: EVALUACION DE ARTERIA CEREBRAL 
ANTERIOR. 
 
S1 
 
i. Magnificar la imagen de tal forma que la arteria cerebral anterior 
ocupe el 50% de la imagen. 
ii. Ajustar la ventana de color, ubicando en el centro de la ventana el 
origen de la ACA, desde su origen en la carótida interna hasta la 
emisión de su ultima rama (segmento S1) 
iii. Desplazar el transductor en sentido medio-lateral para cambiar la 
orientación del Doppler pulsado hasta conseguir un ángulo natural 
lo más cercano a 0. 
iv. Activar la función de Doppler Pulsado sobre el segmento proximal 
de la ACA precomunicante preferentemente anterior. 
vi. Realizar el estudio. 
 
 S2 
 
i. Magnificar la imagen de tal forma que la arteria cerebral anterior 
ocupe el 50% de la imagen. 
ii. Ajustar la ventana de color, ubicando en el centro de la ventana el 
origen de la ACA, desde su origen justo después de la Arteria 
comunicante posterior y corre a lo largo de la línea media, 
24 
 
finalizando muy cerca del hueso frontal hasta la arteria 
pericallosa. (segmento S2) 
iii. Desplazar el transductor en sentido medio-lateral para cambiar la 
orientación del Doppler pulsado hasta conseguir un ángulo natural 
lo más cercano a 0. 
iv. Activar la función de Doppler Pulsado sobre el segmento proximal 
de la ACA postcomunicante preferentemente anterior. 
vii. Realizar el estudio. 
 
CRITERIOS ESPECIALES: EVALUACION DE ARTERIA CEREBRAL 
POSTERIOR 
 
 P1 
 
i. Inclinar el transductor en sentido antero-posterior 45 º, hacia el 
lóbulo occipital. 
ii. Magnificar la imagen de tal forma que la arteria cerebral posterior 
ocupe el 50% de la imagen. 
iii. Ajustar la ventana de color, ubicando en el centro de la ventana 
el origen de la ACP, desde su bifurcación desde la arteria basilar 
hasta su unión con la arteria comunicante posterior (segmento 
P1) 
iv. Desplazar el transductor para cambiar la orientación del Doppler 
pulsado hasta conseguir un ángulo natural lo más cercano a 0. 
v. Activar la función de Doppler Pulsado sobre el segmento proximal 
de la arteria precomunicante preferentemente anterior. 
viii. Realizar el estudio. 
 
 P2 
 
I. Inclinar el transductor en sentido antero-posterior 45 º, hacia el 
25 
 
lóbulo occipital. 
II. Magnificar la imagen de tal forma que la arteria cerebral 
posterior ocupe el 50% de la imagen. 
III. Ajustar la ventana de color, ubicando en el centro de la 
ventana desde su origen justo después de la arteria 
comunicante posterior cuando gira en sentido medio lateral. 
(segmento P2) 
IV. Desplazar el transductor para cambiar la orientación del 
Doppler pulsado hasta conseguir un ángulo natural lo más 
cercano a 0. 
V. Activar la función de Doppler Pulsado sobre el segmento 
proximal de la arteria precomunicante preferentemente 
anterior. 
VI. Realizar el estudio. 
 
 
DESCRIPCIÓN DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. 
 
El estudio se realizará dentro de las instalaciones de la Unidad de Investigación 
en Medicina Fetal (UNIMEF). Participarán en la valoración hemodinámica tres 
Médicos Gineco-Obstetras alumnos del curso de especialización en Medicina 
Materno Fetal, sin experiencia previa en evaluación mediante ultrasonido 
Doppler de la circulación cerebral. A las pacientes que hayan cumplido los 
criterios de selección y firmado la hoja de consentimiento informado se les 
realizará una evaluación ultrasonográfica fetal Doppler de la ACM, ACA-1, 
ACP-1 y ACP 2, por parte de cada uno de los operadores (operador A, B, y C), 
proceso que será evaluado por parte de un médico experto en el área. El 
aprendizaje será evaluado mediante el análisis de gráficos CUSUM. 
 
Para considerar adecuado el estudio ultrasonográfico Doppler se deberán 
cubrir con los siguientes requisitos: 
26 
 
1. Plano de insonación correcto para evaluación de circulación cerebral 
identificando de los componentes vasculares del polígono de Willis. 
2. Profundidad correcta de insonación. 
3. El filtro de pared se establece en 70 MHz. 
4. Ganancia apropiada en el Doppler Color, evitando siempre fenómeno de 
Aliasing. 
5. Frecuencia de repetición de pulsos que permita una adecuada 
evaluación de la OVF con velocidades medias de flujo sanguíneo entre 
20 y 40 cm/s. 
6. El volumen muestra de 1-2 mm, ocupando el diámetro de la arteria y en 
el centro del vaso. 
7. Se miden con un ángulo de insonación natural lo más cercano a cero 
grados o corrección en el equipo hasta un máximo de 15 grados. 
8. Velocidad de barrido optima con al menos 4 ondas consecutivas 
simétricas de buena calidad para el análisis espectral. 
9. Con cálculo a partir de tres a cinco ciclos cardiacos. 
 
ANALISIS DE LOS RESULTADOS 
 
La curva de aprendizaje será evaluada mediante la técnica CUSUM. 
Esta es una técnica estadística en la cual se realiza un análisis secuencial de 
datos cuyo uso original fue planteado a mediados del siglo pasado en la 
industria como método de control de calidad. Actualmente se ha establecido 
como un método de gran utilidad en la evaluación del control de calidad en 
distintas áreas y procesos en el campo de la medicina. El gráfico representa los 
resultados de un proceso consecutivo que nos permite evaluar la competencia 
de un número de examinadores en un período determinado de tiempo, 
considerando los errores sistemático y aleatorio. 29,31En la gráfica CUSUM se 
representa la calidad del proceso considerada como fuera o dentro de control. 
Se establecen dos límites en la gráfica, uno superior y otro inferior. El superior 
representa la hipótesis nula lo cual significa que el proceso está fuera de 
27 
 
control mientras que el límite inferior representa la hipótesis alternativa 
determinando que el proceso se encuentra en control. El principio fundamental 
de la técnica CUSUM es que a cada procedimiento se le asigna un puntaje, del 
cual dependen tanto el tamaño como la polaridad (positivo o negativo) 
considerando el estándar calculado y el resultado real (respectivamente). Cada 
nuevo resultado obtenido se suma a la puntuación acumulada y se representa 
gráficamente. 29,31Como resultado, un incremento de la gráfica representará los 
errores mostrando que el proceso está fuera de control, mientras que un 
decremento demostrará los éxitos significando que se ha logrado la 
competencia deseada. Cuando el gráfico CUSUM oscila y se mantiene entre 
las líneas límite, no se puede sacar ninguna inferencia, lo que indica que se 
requieren más observaciones (procedimientos). Para el diseño de la gráfica se 
deben definir algunos valores los cuales se obtienen a través de fórmulas ya 
establecidas. 29,31 
 
La función que define la curva de CUSUM en el gráfico se calcula a partir de 
las constantes: porcentaje de fallo aceptable (p0) e inaceptable (p1), 
probabilidad de error Tipo I y II (α y β) a partir de los cuales se calcula el valor 
de “s” y los límites de decisión para la hipótesis nula y alternativa h0 y h1 que se 
mantienen constantes para cualquier valor de la muestra. Para cada 
procedimientoexitoso el valor de “s” se resta al valor del CUSUM previo y para 
cada fallo el valor de 1-s se suma al valor previo, por lo cual éste aumentará 
con los sucesivos fallos, indicando el ascenso de la curva una tendencia al 
fracaso y descenderá con los éxitos indicando un desempeño óptimo. 29,31 
(Tabla 3) 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
Tabla 3. Valores y formulas usadas para la estimación de la gráfica CUSUM 
 
Valores y fórmulas CUSUM Sustitución de 
valores 
Resultado 
p0 = tasa de fallo aceptable p0 = 10% (0.1) 
p1 = tasa de fallo inaceptable p1 = 25% (0.25) 
α = tasa de error tipo 1 α = 0.1 
β = tasa de error tipo 2 β = 0.1 
a = ln {(1- β)/α} a = ln {(1- 0.1)/0.1} a = 2.197 
b = ln {(1- α)/β} b = ln {(1- 0.1)/0.1} b = 2.197 
P = ln (p1/p0) P = ln (0.25/0.1) P = 0.9162 
Q = ln {(1-p0)/(1-p1)} Q = ln {(1-0.1)/(1-
0.25)} 
Q = 0.1823 
Donde ln es el logaritmo natural (log) de la función 
s = Q/(P+Q) s = 0.18/(0.92+0.18) s = 0.1659 
s es el decremento hacia abajo con cada éxito en un gráfico de CUSUM, mientras que 
el incremento hacia arriba con cada fracaso es 1-s 
h0 = b/(P+Q) h0 = 2.197/(0.92+0.18) h0 = 1.9997 
Define el espacio entre las líneas de límite inaceptable en un gráfico CUSUM 
. 
h1 = a/(P+Q) h0 = 2.197/(0.92+0.18) h0 = 1.9997 
Define el espacio entre las líneas de límite aceptable en un gráfico CUSUM. Notar que 
cuando α = β, h0 = h1 por lo que el espacio entre los dos conjuntos de líneas es el 
mismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
RESULTADOS 
 
 
De junio a julio del 2010 en la Unidad de Investigación del Servicio de Medicina 
Materno Fetal, se evaluaron 84 pacientes que cumplieron con los criterios de 
selección del protocolo: la edad gestacional media fue de 30.6 ± 5.1 semanas 
de gestacion. El índice de masa corporal materno promedio fue de 25.4 ±3.5 
(Tabla 4). 
 
Tabla 4. Características demográficas de las pacientes con evaluación de la circulación 
cerebral fetal por ultrasonido Doppler 
 
Variable 
 
Media ± 1 DS 
 
Rango 
 
Semanas de edad 
gestacional 
 
30.6 ± 5.1 
 
(20.1 -38.5) 
 
IMC materno 
 i
 
 
25.4 ± 3.5 
 
(18.2 -36.7) 
 
 
 Se realizaron 573 mediciones entre los tres operadores, el numero de intentos 
fallidos fue de 91, representando el 15.8 % del total de casos. Para el operador 
1 (MAHR) el número total de intentos fallidos fueron 30/193 (15.5%), en el 
operador 2 (JJBR) fueron 31/191 (16.2%) y para el operador 3 de 30/191 
(15.5%). 
 
Los intentos fallidos para cada arteria se describen en la Tabla 5. 
 
A lo largo de las mediciones, hubo tres pacientes en quienes no fue posible 
medir ACP P2 debido a los movimientos fetales intensos: (edad gestacional de 
28.5, 29.2 y 36.1 semanas): mismos que se calificaron como medición con 
desempeño inadecuado (falla). 
 
 
30 
 
Tabla 5. Tasa de intentos fallidos por cada operador para cada arteria evaluada. 
 
 
Falla 
 
ACM 
 
 
ACA-1 
 
ACP-P1 
 
ACP-P2 
 
Total 
 
Operador 1
 i
 
(MAHR) 
% 
 
12.7 % 
(6/41) 
 
13.9% 
(6/43) 
 
23.07% 
(9/39) 
 
22.5% 
(9/40) 
 
15.5% 
(30/193) 
 
Operador 2
 i
 
(JJBR) 
% 
 
10.8% 
(5/41) 
 
11.62% 
(5/43) 
 
30.7% 
(12/39) 
 
22.5% 
(9/40) 
 
16.2% 
(31/193) 
 
Operador 3 
i
 
(HJBO) 
% 
 
10.8% 
(5/41) 
 
11.62% 
(5/43) 
 
25.6% 
(10/39) 
 
25% 
(10/40) 
 
15.5% 
(30/193) 
 
i. medición fallida /total de mediciones 
 
ACM= arteria cerebral media; ACA-1= arteria cerebral anterior segmento 
precomunicante o segmento 1; ACP-1= arteria cerebral posterior precomunicante ; ACP-
2= arteria cerebral postcomunicante. 
 
 
De acuerdo al análisis planteado de la grafica CUSUM, para la ACM el 
número necesario para lograr el rendimiento optimo fue de 42 mediciones 
como promedio. Al analizar las curvas individuales, observamos que el control 
se logro en el primer operador a los 25 intentos mientras que en el segundo y 
tercer lo consiguieron a las 43 mediciones. (Gráfica 1-A, 1-B,1-C, 1-D) 
 
Respecto a la ACA 1, en la curva que evalúa el desempeño de los tres 
examinadores observamos que el número de intentos para obtener el control 
estadístico fue de 25, con una curva del operador 1 al intento 49, el operador 2 
al 31 y el operador 3 en la medición 38. (Gráfica 2-A, 2-B, 2-C, 2-D) 
 
Para la ACP P1, el número necesario para lograr el rendimiento óptimo fue de 
49 mediciones como promedio. En las curvas individuales, se observa que el 
31 
 
control se logró en el primer operador a los 43 intentos mientras que en el 
segundo y tercer operador a las 49 mediciones. (Gráfica 3-A, 3-B, 3-C, 3-D) 
 
Para el control de ACP P2, la media de las mediciones realizadas por los 
operadores fue de 25 intentos promedio para el control: un primer operador a 
los 37 intentos, con un segundo y tercer operador exitosos a las 38 y 49 
mediciones respectivamente. (Gráfica 4-A, 4-B, 4-C, 4-D) 
 
Gráfica 1A. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Media. La flecha indica el número de intentos que en promedio 
fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACM. 
 
1-A 
33 
 
Gráfica 1B. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Media. La flecha indica el número de intentos en el primer operador 
que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACM. 
1-B 
 Gráfica 1C. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Media. La flecha indica el número de intentos en el segundo 
operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACM. 
 
 
 
1-C 
35 
 
Gráfica 1D. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Media. La flecha indica el número de intentos en el tercer operador 
que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACM. 
 
1-D 
Gráfica 2A. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Anterior. La flecha indica el número de intentos que en promedio 
fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACA. 
 
 
2-A 
37 
 
Gráfica 2B. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Anterior. La flecha indica el número de intentos en el primer operador 
que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACA. 
 
2-B 
38 
 
 
 
 
Gráfica 2C. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Anterior. La flecha indica el número de intentos en el segundo 
operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACA. 
 
 
2-C 
39 
 
Gráfica 2D. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Anterior. La flecha indica el número de intentos en el tercer operador 
que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACA. 
 
 
 
2-D 
40 
 
Gráfica 3A. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Precomunicante. La flecha indica el número de intentos que en 
promedio fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P1. 
 
 
 
3-A 
41 
 
Gráfica 3B. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Precomunicante. La flecha indica el número de intentos en el primer 
operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P1. 
 
3-B 
42 
 
Gráfica 3C. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Precomunicante. La flecha indica el número de intentos en el 
segundo operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P1. 
 
3-C 
43 
 
Gráfica 3D. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Precomunicante. La flecha indica el número de intentos en el tercer 
operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P1. 
 
 
3-D 
44 
 
Gráfica 4 A. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Posterior Postcomunicante. La flecha indica el número de intentos 
que en promedio fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P2. 
 
 
4-A 
45 
 
Gráfica 4 B. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Posterior Postcomunicante. La flecha indica el número de intentos 
en el primer operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de laACP-P2. 
 
 
4-B 
46 
 
Gráfica 4C. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Posterior Postcomunicante. La flecha indica el número de intentos en 
el segundo operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P2. 
 
 
4-C 
47 
 
 
Gráfica 4D. Gráfica CUSUM de Arteria Cerebral Posterior Postcomunicante. La flecha indica el número de intentos en 
el tercer operador que fueron necesarios para alcanzar el control para la evaluación de la ACP-P2. 
 
4-D 
DISCUSION 
 
La evaluación de la competencia y la calidad de las mediciones ecográficas 
fetales cobran cada día mayor interés en los centros en los cuales se realizan 
estudios diagnósticos en medicina materno-efatl. . 29 El gran impacto que 
suponen para las instituciones: a) el exceso en horas-operador empleados en 
los centros de atención hospitalaria que no cuentan con personal capacitado y 
con la competencia requerida para la realización de de un procedimiento, b) el 
exceso de recursos empleados en la realización de pruebas diagnosticas 
complejas y avanzadas cuando las mediciones son incorrectas y c) la alta 
prevalencia de conflictos legales asociados a mala praxis derivada de la 
aplicación de procedimientos con fallas, han obligado al gremio médico y a las 
instituciones prestadoras de servicios de salud a implementar controles de 
calidad efectivos. 33,34 
 
Dadas las condiciones referidas, se ha sugerido que el asesoramiento de 
calidad en las técnicas ecográficas fetales debe incluir revisiones y auditorias 
regulares al desempeño de los equipos ultrasonográficos (aspecto técnico) y 
también a los parámetros relacionados con los operadores, pues queda claro 
que ambos componentes del procedimiento ultrasonográfico fetal no deben 
disociarse. 33,34,36 
 
Respecto a la supervisión de la evaluación Doppler de la circulación cerebral 
fetal, en estudios anteriores se ha estimado la reproducibilidad intra e 
interobservador de la arteria cerebral media, refiriendo índices de concordancia 
de hasta 0.99, con reportes de mediciones optimas en el 100 % de los casos 
evaluados. 1 Es necesario señalar que los resultados obtenidos en este estudio 
reflejan que la técnica estandarizada es altamente reproducible: siempre y 
cuando se realiza por observadores capacitados y experimentados en la 
valoración Doppler. 1 
 
Hasta el momento no existen reportes acerca del periodo de entrenamiento 
requerido o el número mínimo de mediciones necesarias para adquirir 
idoneidad en la valoración Doppler de la circulación cerebral fetal. 
49 
 
 
Esta información es importante para los centros de atención fetal, pues una 
evaluación hemodinámica inadecuada de los vasos cerebrales fetales mediante 
ultrasonido Doppler podría traer serias consecuencias para el diagnostico y 
seguimiento de patologías con alta morbi-mortalidad. 2,24 
 
Las graficas tipo CUSUM empleadas en esta investigación, son una 
representación de la tendencia y el desenlace al medir una serie de 
procedimientos. 33,35 Las pruebas secuenciales de este tipo tienen algunas 
ventajas cuando se comparan con los métodos tradicionales de análisis de 
resultados: la independencia del tamaño muestral, una mayor potencia para 
detectar cambios transitorios en las tendencias, la continuidad del análisis en el 
tiempo y la posibilidad de realizar una evaluación rápida de los datos, son 
algunas de las ventajas que aporta este sistema de análisis de datos.35,36. Por 
lo anterior, , las curvas de aprendizaje CUSUM no solo sirven como indicador 
del rendimiento satisfactorio para adquirir la habilidad clínica, sino también para 
evaluar la calidad del desempeño y como una medición continua de los efectos 
que pudieran provocar cualquier cambio en la técnica. 33,37 
 
Para la aplicación de este recurso estadístico, es necesario decidir el valor del 
error tipo 1 (α), el error tipo 2 (β), que de forma clásica se encuentran entre 0.5- 
0.20, así como elegir la tasa de fallo aceptable e inaceptable. 33,37,38 Cuando se 
trata de procedimientos no invasivos, generalmente un fallo aceptable deberá 
ser menor al 10 % y el fallo inaceptable del 25 %, emulando a la tasa de fallo 
del personal entrenado. 34,37 
 
En nuestro estudio, hemos encontrado que la tasa de fallo para ACM, ACA-1 y 
ACP-2 se reportaron por debajo de la tasa de fallo inaceptable, con una tasa de 
fallo promedio del 15.7 %. Al respecto, observamos que las mediciones 
inadecuadas casi siempre ocurren al principio del proceso de obtención de las 
mediciones. 
 
50 
 
Sin embargo, en los resultados de ACP-P1 la tasa de fallo incluyo un rango de 
23.07 - 30.7%, con un promedio de 26.24%. Esta situación podría explicarse 
debido a que a pesar de que el operador adquiere destreza de forma 
progresiva, aun comete equivocaciones a lo largo de su curva, probablemente 
relacionados a la dificultad para adaptar los parámetros técnicos de la 
adquisición a las características de flujo de cada arteria. Esto es trascendente, 
ya que la valoración Doppler es una habilidad clínica que no solo comprende 
experiencia en la valoración 2D, sino también ejecución correcta de los 
parámetros de emisión (preproceso) y de recepción (postproceso). 26, 34,35 
 
En nuestro estudio, el análisis CUSUM mostró que el vaso cerebral en el que 
más rápidamente los tres observadores adquieren control es la ACM. Entre las 
ventajas que podrían explicar este hallazgo es que la ACM puede ser 
fácilmente medida en la mayoría de las pacientes, ya que en la mayoría de los 
fetos el eje longitudinal de la cabeza se encuentra en un plano transverso con 
un ángulo de insonación entre el haz del ultrasonido y la dirección del flujo 
sanguíneo que puede mantenerse fácilmente cerca a los cero grados. También 
es el vaso cerebral con el que los ultrasonografistas se encuentran mas 
familiarizados.1 
 
El análisis de la ACP – P1 fue consistente entre los 3 observadores y la media, 
seguramente debido a que durante la observación clínica del polígono de Willis, 
no es difícil su identificación, pero les toma más intentos posiblemente porque 
amerita mayor experiencia con la manipulación del transductor para girar en 
sentido antero-posterior 45 º, hacia el lóbulo occipital. 
 
Respecto a la valoración de ACA-1 y ACP -P2, encontramos que la media del 
numero de intentos para ambas es de 25 procedimientos, pero al revisar las 
graficas individuales encontramos un rango de 31-49 mediciones y 37-49 
mediciones respectivamente, por lo que las diferencias entre los operadores 
podrían explicarse debido a la variabilidad del aprendizaje de un individuo a 
otro para ajustar los parámetros técnicos óptimos para cada vaso (settings) o a 
51 
 
variaciones externas como el fenotipo de la paciente, la posición fetal o el 
tiempo que toma el estudio. 34 
 
Respecto a nuestro resultado del total de mediciones mínimas para la 
evaluación de la circulación cerebral fetal, observamos que son mucho más 
rápidas que las descritas para otras mediciones ultrasonográficas (en 
translucencia nucal (TN) se han reportado que mínimo se requieren 80-100 
mediciones, 38 para el índice pulmón/cabeza en fetos con hernia diafragmática 
se requieren un mínimo de 70 mediciones 39), pero creemos que esta situación 
se podría interpretar porque otras curvas de aprendizaje se construyeron 
analizando observadores inexpertos, y en nuestro caso podría ser una limitante 
que dos operadores contaban con un año de entrenamiento en ultrasonografía 
2D. 
 
Otra explicación es que otras técnicas ultrasonográficas comprenden un mayor 
grado de dificultad (por ejemplo se ha descrito que un operador ya 
estandarizado y certificado por la Fetal Medicine Foundation podría no realizar 
una adquisición optima de TN hasta en el 7.4% de sus mediciones 34,38). 
 
Las fortalezas de nuestro estudio son que los operadores se encontraban 
cegados a sudesempeño individual, que se excluyeron a fetos con alteraciones 
estructurales que afectaran la visualización de la circulación cerebral y que se 
empleó el análisis estadístico más apropiado para generar los valores de curva 
de aprendizaje. 
 
A partir de la información generada por nuestro estudio, detectamos que la 
implementación de esta técnica amerita conocimiento adecuado y consistente 
de las bases físicas del ultrasonido, así mismo sugerimos que deberá continuar 
la evaluación de los operadores de ecografía Doppler, a fin de asentar un 
parámetro de calidad para residentes inexpertos y experimentados, en quienes 
deberá mejorarse el desempeño hasta abatir las cifras de falla inaceptable. 
. 
 
52 
 
CONCLUSIONES 
 
 
 La realización correcta de la exploración de la circulación cerebral fetal 
requiere de conocimiento básico e instrucción técnica en la modalidad 
de ecografía 2D. 1,26, 30 
 
 La realización óptima de la exploración de la circulación cerebral fetal se 
fundamenta en conocer los aspectos teóricos y prácticos de la ecografía 
Doppler para entender cómo adaptar los parámetros técnicos de la 
adquisición a las características de flujo de cada vaso para obtener una 
señal que sea adecuada e interpretable en la clínica. 1,26, 30 
 
 El número mínimo de mediciones que requiere un residente de medicina 
materno fetal para adquirir control en la medición doppler de la 
circulación cerebral fetal es para ACM de 42 estudios, en ACA-1 de 25 
estudios, en ACP P1 de 49 estudios y para ACP P2 de 25 mediciones. 
 
 Es fundamental establecer el monitoreo de la competencia y la calidad 
de las técnicas de ecografía 2D y Doppler mediante recursos 
estadísticos como CUSUM, a fin de que controle los procedimientos, 
disminuya las tasas de falla inaceptable y se asegure la obtención de 
mediciones correctas para la identificación exacta de aquellos fetos que 
están en un verdadero riesgo de situaciones adversas. 1,29,30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53 
 
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Eixarch%20E%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Martinez%20JM%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hernandez-Andrade%20E%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gratac%C3%B3s%20E%22%5BAuthor%5D
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cruz-Martinez%20R%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Figueras%20F%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Moreno-Alvarez%20O%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Martinez%20JM%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gomez%20O%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hernandez-Andrade%20E%22%5BAuthor%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gratacos%20E%22%5BAuthor%5D
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57 
 
Anexo 1 
 
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” 
 
Servicio de Medicina Materno Fetal. 
 
CURVA DE APRENDIZAJE PARA LA EVALUACION DOPPLER DE LA CIRCULACION CEREBRAL. 
 
 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
Se le invita a participar en un trabajo de investigación que se lleva a cabo dentro de las instalaciones del Servicio de 
Medicina Materno Fetal de este Instituto. El objetivo de este estudio es la evaluación de técnicas de evaluación de la 
circulación fetal por medio de ultrasonido Doppler. 
 
Usted ha sido escogida para participar en este estudio debido a que cumple con los requisitos necesarios para este 
protocolo. Posterior a la realización del ultrasonido(al cual asiste usted al departamento de medicina fetal), se realizaría 
una medición adicional mediante ultrasonido Doppler de la circulación cerebral de su bebe. 
 
Es importante informarle que