Estandarizacion-de-la-evaluacion-diferida-de-la-anatoma-cardiaca-fetal-en-volumenes-cardiacos-adquiridos-con-tecnica-de-correlacion-espacio-temporal-de-imagenes-STIC-entre-las-18-32-semanas-de-embaraz

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO
 
 
Instituto Nacional De Perinatología 
"Isidro Espinosa De Los Reyes" 
 
 
"Estandarización De La Evaluación Diferida De 
La Anatomía Cardiaca Fetal En Volúmenes 
Cardiacos Adquiridos Con Técnica De 
Correlación Espacio-Temporal De Imágenes 
(STIC) Entre Las 18 - 32 Semanas De 
Embarazo" 
 
Tesis 
 
Que Para Obtener El Título De 
 
Especialista En: Medic ina Materno -Feta l 
 
PRESENTA 
 
DR. MIZRAIM LEVÍ CARRASCO MÁRQUEZ 
 
 
DR. MARIO ESTANISLAO GUZMÁN HUERTA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN 
 
 
DRA. LISBETH LUCÍA CAMARGO MARÍN 
DIRECTOR DE TESIS 
 
 
MEXICO, D.F. 2009 
http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://depa.pquim.unam.mx/logos/images/fullsize/logoUNAM.JPG&imgrefurl=http://depa.pquim.unam.mx/logos/pages/image/imagepage32.html&usg=__ETAHxB2zK8XI_zM0DoiasSUX1_c=&h=1337&w=1191&sz=387&hl=es&start=5&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&tbnh=150&tbnw=134&prev=/images?q=UNAM&gbv=2&hl=es&sa=G
 
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ÍNDICE 
 
1. Resumen / Abstract…………………………………………………….……….. 5 
2. Planteamiento del Problema…………………………………………………… 7 
3. Marco Teórico……………………………………………………………….…… 8 
a. Ecocardiografía fetal…………………………………………………..... 8 
b. Limitaciones de la ecografía 3D………………………………………... 9 
c. Correlación espacio-temporal de imágenes (STIC) …………………. 9 
i. Adquisición el volumen STIC……………………………..…….. 9 
ii. Detección de la frecencia cardiaca…………………………….10 
iii. Cálculo de los cambios latido a latido de la frecuencia 
cardiaca fetal……………………………………………………..11 
iv. Visualización de imágenes 2D………………………………… 11 
v. Visualización de volúmenes en 3D reconstruidos 
 (multiplanar) …………………………………………………….12 
vi. Artefactos usando STIC del corazón fetal…………………….12 
vii. Beneficios clínicos potenciales de la 
evaluación cardiaca fetal con STIC……………………………13 
d. Estudios con STIC……………………………….………….…………..14 
e. Detección de defectos cardiacos congénitos con STIC……...…..…15 
i. Detección por medio de vista de 4 cámaras con 2D….…..…17 
ii. Factores que influencian la detección 
de enfermedad cardiaca congénita…….…….………….……17 
iii. Detección de DCC con ultrasonido en 2D……………………18 
iv. Detección de DCC con ultrasonido en 3D……………………19 
4. Objetivos…………………………….….…….……….…….….………………..20 
a. Objetivo general………….……………………….……….………….…20 
b. Objetivos particulares……..….….…..….….……….……………….…20 
5. Justificación…………………………………….…….….….…..…………….…21 
6. Diseño Metodológico…………………………….……….……….………….…22 
a. Criterios de selección………………………………..……………….…22 
i. Criterios de inclusión…………………………….…..……….…22 
ii. Criterios de no inclusión………………….….…….….……..…22 
iii. Criterios de eliminación……………………….…..….….…..…22 
b. Tamaño de la muestra…………………………….…….….……..……22 
c. Universo de estudio………………………………………………..……22 
d. Población diana…………………………………………….………...….23 
e. Definición de variables…………………………………….……….…...23 
f. Aspectos éticos…………………………………………….………….…25 
g. Descripción del estudio……………………….…….….…………….…25 
i. Técnica de adquisición del volumen cardiaco….………….…26 
ii. Almacenamiento y transporte de volúmenes…………………27 
iii. Técnica para la evaluación cardiaca diferida…………………27 
h. Análisis estadístico……………………………………….…….……..…32 
7. Resultados………………………………………………………..…..…….…..33 
8. Discusión………………………………………………………………….….…41 
9. Conclusiones……………………………………………….…….…….………44 
10. Anexos…………………………………….....….…….……….………….……45 
11. Bibliografía………………………………….….………….……………………49 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 1. RESUMEN 
 
 La correlación espacio-temporal de imágenes (STIC por sus siglas en inglés, 
Spatio-Temporal Image Correlation) es una nueva técnica que permite la 
adquisición de volumen del corazón fetal y la visualización de las estructuras 
cardiacas como una secuencia de cine en 4D, conteniendo información de un ciclo 
cardiaco completo y reduce la necesidad de depender de la experiencia del 
examinador para el análisis de la anatomía cardiovascular fetal; permitiendo 
recrear el examen más tarde, así como el envió de las imágenes a sitios remotos 
para su revisión por un experto en ecocardiografía fetal. 
 
 
OBJETIVO: Estandarizar la evaluación diferida de la anatomía cardíaca fetal a 
partir de volúmenes cardiacos obtenidos mediante técnica de STIC en fetos de las 
18 a las 32 SDG. 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: se realizó la estandarización de la evaluación diferida 
de la anatomía cardiaca a partir de volúmenes adquiridos con STIC, adquiriéndose 
un volumen axial y uno sagital por paciente. 2 observadores realizaron la 
evaluación en 3 ocasiones por cada volumen, posteriormente se determino el 
kappa intraobservador e interobservador mediante el programa estadístico SPSS 
v.17. 
 
 
RESULTADOS: en el Instituto Nacional de Perinatología, se evaluaron 11 
volúmenes cardiacos por un médico materno fetal y un residentes de la 
especialidad obteniendo una buena reproducibilidad. El coeficiente kappa 
interobservador fue de 0.7380 a 0.8636 para el Observador 1 y de 1 en todos los 
casos para el Observador 2. La concordancia interobservador varió desde un 
0.528 a 1, dependiendo del parámetro cardiaco evaluado. 
 
 
CONCLUSIONES: El método de STIC es una herramienta útil en la evaluación del 
corazón ya que presenta índices de concordancia intra e interobservador muy 
altos, lo cual muestra que cuenta con buena reproducibilidad independientemente 
de la experiencia del observador. 
 
ABSTRACT 
 
 Spatio-Temporal Image Correlation (STIC) is a new technique that allows the 
acquisition of volume of the fetal heart and visualization of the cardiac structures as 
a movie in 4D, which contains the information of a full cardiac cycle and reduces 
the need of dependance on the observer´s skills for analysis of the fetal heart 
anatomy. It also allows for later recreation of the analysis, and is able to send de 
images to an expert in echocardiography located anywhere around the globe. 
 
 
OBJECTIVE: to standarize the offline anatomical evaluation of the fetal heart from 
volumes acquired by STIC between the 18-32 weeks of gestation. 
 
 
MATERIALS AND METHODS: standarization of the offline anatomical evaluation 
of the fetal heart from volumes of the fetal heart acquired with STIC was done by 
acquiring a sagital and axial volume from each patient. 2 observers evaluated each 
volume 3 times; intra and inter-rater agreement was then determined by a 
statistical program, SPSS v.17. 
 
 
RESULTS: fetal heart volumes were evaluated at the National Institute of 
Perinathology by a Maternal Medicine attending doctor and by a resident of the 
specialty, who obtained a very good reproducibility. The intra-rater agreement was 
0.7380 to 0.8636 for Observer 1, and for Observer 2 it was 1 in all determinations; 
with the inter-rater agreement ranging from 0.528 to 1. 
 
 
CONCLUSIONS: STIC is a useful tool in evaluating the fetal heart since it shows 
very high intra- and inter-rater agreement. This shows it has a high reproducibility 
that does not depend directly on the observer´s experience. 
 
 
 
 
CAPITULO 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los defectos cardiacos son la anomalía congénita mas frecuente7,8. La 
detección prenatal de defectos cardiacos es una preocupación importante para los 
sistemas de salud pública reportándosetasas mortalidad de 7 por cada 1000 
nacidos vivos, con más de 28,000 muertes infantiles dentro del primer año de vida, 
siendo más del 80% de los recién nacidos afectados hijos de madres sin factores 
de riesgo identificables para presentar cardiopatía congénita 
 
 
Al poder hacer una detección precoz de las cardiopatías congénitas se puede 
llevar un seguimiento más estrecho de estos fetos, pudiendo planear estrategias 
terapéuticas, con lo que se puede mejorar la calidad de vida de estos recién 
nacidos al acortar el tiempo de espera para una intervención quirúrgica, mejor 
pronóstico en los neonatos sometidos a cirugía, menor inestabilidad 
hemodinámica y menor disfunción de órganos. 
 
 
En el INPerIER se cuenta con la tecnología necesaria (ultrasonidos de alta 
definición con STIC y programa 4D view), así como con personal capacitado para 
evaluación cardiaca mediante 2D por lo que es importante el adiestramiento del 
mismo para la evaluación de ésta nueva tecnología. Con base en esto se propone 
realizar la estandarización de la evaluación diferida de la anatomía cardiaca fetal 
en volúmenes cardiacos adquiridos con Técnica de Correlación Espacio-Temporal 
de Imágenes (STIC) entre las 18 - 32 semanas de embarazo, con la finalidad de 
que en un futuro en el Instituto se pueda incorporar la evaluación con STIC para 
diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas mayores, y brindar una mejor 
atención a las pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 3. MARCO TEÓRICO 
 
Los primeros equipos utilizados para realizar un ultrasonido eran estáticos, es 
decir la imagen se tomaba como un estudio fotográfico para su análisis. 
Posteriormente aparecieron los equipos en tiempo real, y en 1991 aparecen los 
primeros equipos con 3D que progresivamente fueron mejorando pero de una 
manera tan lenta que para 1998 se necesitaban 25 segundos para almacenar una 
imagen y de minutos a horas para reconstruirla en 3D.1 A la fecha actual, el 
mejoramiento del software permite la captura de imágenes en décimas de 
segundo y su reconstrucción en el mismo tiempo, lo cual se traduce en disponer 
de un tiempo real en la apreciación del movimiento, constituyendo la modalidad de 
cuatro dimensiones (4D) o volumen mas tiempo. Desde la aparición de la 
ecografía 3D comenzaron a generarse reportes esporádicos donde en forma casi 
anecdótica se publicaron descripciones de fetos normales o con defectos 
aislados1. 
 
 
La ecografía bidimensional convencional (2D), ha demostrado ser una 
herramienta útil en el diagnóstico y en el manejo clínico diario, aunque la 
capacidad de obtener ciertas imágenes fetales pueda verse dificultada por la 
posición fetal durante el examen. La ecografía tridimensional (3D) adquiere y 
almacena los datos ecográficos correspondientes a un volumen. Los datos 
almacenados, pueden ser analizados y manipulados, pudiendo visualizar múltiples 
planos arbitrarios, de manera que la correlación de los tres planos perpendiculares 
obtenidos de la imagen multiplanar permite verificar que se está obteniendo el 
plano deseado, especialmente cuando se desea un verdadero plano coronal o 
medio-sagital. La ecografía 3D permite obtener cualquier plano 
independientemente de la posición fetal a la hora de adquirir el volumen, aunque 
la calidad de la imagen puede variar dependiendo del plano de adquisición en la 
imagen 2D. Al igual que ocurre en la ecografía 2D dicha calidad puede verse 
influida por factores como el oligohidramnios y la obesidad materna. 2 
 
 
3.a. ECOCARDIOGRAFÍA FETAL 
 
 Una de las mayores ventajas de la ecografía 3D es su capacidad para poder 
obtener diferentes planos de estudio a partir del volumen adquirido. Así, algunos 
de los planos difícilmente obtenibles con la ecografía 2D, pueden visualizarse 
gracias a la ecografía 3D.2 
 
 El volumen adquirido a partir del plano de las cuatro cámaras cardiacas permite 
estudiar no sólo dicho plano sino también, los tractos de salida izquierdo y 
derecho, los arcos aórtico y ductal y las comunicaciones intracardiacas. La 
ecografía 3D permite el estudio ecocardiográfico diferido gracias a que las 
imágenes pueden ser almacenadas para su análisis posterior. Además, permite 
enviar dichas imágenes a ecocardiografistas expertos, en casos de duda o para 
solicitar una segunda opinión.2 
 
 
3.b. LIMITACIONES DE LA ECOGRAFÍA 3D 
 
 La información que proporciona la ecografía 3D, está basada en la ecografía 2D 
y sujeta a sus limitaciones, como son el hábito corporal materno desfavorable, 
artefactos producidos por movimientos fetales y oligohidramnios. Igualmente, 
todos aquellos factores que afecten a la resolución en la ecografía 2D, influirán en 
la resolución de la ecografía 3D. Si la resolución de la imagen 2D es limitada, la 
imagen 3D será subóptima.2 
 
 
3.c. CORRELACIÓN ESPACIO-TEMPORAL DE IMÁGENES (STIC) 
 
 La correlación espacio-temporal de imágenes (STIC por sus siglas en inglés, 
Spatio-Temporal Image Correlation) es una nueva técnica que permite la 
adquisición de volumen del corazón fetal y la visualización de las estructuras 
cardiacas como una secuencia de cine en 4D, conteniendo información de un ciclo 
cardiaco completo (Figura I). 3 
 
 
El STIC almacena información completa del volumen cardiaco y reduce la 
necesidad de depender de la experiencia del examinador para el análisis de la 
anatomía cardiovascular fetal. El usuario puede almacenar de forma digital la 
información adquirida, recortar y reoptimizar vistas del corazón durante el examen 
clínico, o recrear el examen más tarde. Adicionalmente, los archivos pueden ser 
transferidos a sitios remotos para su revisión por un experto en ecocardiografía 
fetal.4 
 
 
3.c.i. ADQUISICIÓN DEL VOLUMEN STIC 
 
 El STIC es una adquisición automática de volumen, en el cual el arreglo que se 
encuentra dentro del transductor realiza un barrido único, grabando un archivo de 
información en 3D. Este volumen consiste en un gran número de imágenes 2D, 
una detrás de otra. Debido a la pequeña región de interés requerida para 
visualizar el corazón fetal, la frecuencia de imágenes de el modo-B durante la 
adquisición del volumen es muy alta, en el rango de las 150 imágenes/segundo. 
Asumiendo una adquisición de volumen de 10 segundos y un barrido sobre un 
área de 25 grados, existen 1500 imágenes en modo-B en el volumen. Durante 
esta adquisición el corazón fetal late de 20 a 25 veces, lo que significa que existen 
de 20-25 imágenes mostrando un pico sistólico contenido dentro de esas 1500 
imágenes en modo-B. Es esencial que el tamaño de la caja sea lo más pequeño 
posible, para que el corazón fetal ocupe la mayor parte de la imagen que será 
adquirida; para que la relación entre partes en movimiento y estáticas dentro de la 
imagen sea 30 y 50 % del total de la imagen, respectivamente.4 
 
 
Figura I. Representación esquemática del STIC 
 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
3.c.ii. DETECCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA 
 
 Cuando se examinan la aurículas y ventrículos simultáneamente, se encuentran 
en movimiento en direcciones opuestas. El STIC no identifica estructuras 
específicas, sino analiza los movimientos rítmicos, independientemente de su 
dirección y determina la frecuencia cardiaca de la periodicidad de estos 
movimientos4. 
 
 
 
3.c.iii. CÁLCULO DE LOS CAMBIOS LATIDO A LATIDO DE LA FRECUENCIA 
CARDIACA FETAL 
 
 Suponiendo que el corazón fetal no late a una frecuencia precisa, se requiere 
del algoritmo STIC para detectar cambios en la frecuencia cardiaca (FC). El 
algoritmo está diseñado para identificar pequeñas modificaciones en el ritmo 
cardíaco que son evidentes, pero que van más allá de la capacidad del 
examinador para detectarlos visualmente. Inicialmente el STIC calcula una FC 
promedio, posteriormente se detectan los cambios latido a latido con una 
variabilidad del 10%. Considerando esta variación, las imágenes en 2D son 
reordenadas de forma consecutiva para asegurarse que las imágenes del mismo 
tiempo en el ciclo cardiacose incluyen en el volumen. Cuando existen cambios 
severos en la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante la adquisición STIC, el 
algoritmo STIC tiene problemas para calcular la FC promedio, lo que origina 
artefactos debido que el rearreglo de imágenes no corresponden. Se considera 
que es raro que durante el tiempo de adquisición de 7.5 – 15 segundos ocurran 
cambios mayores en la FCF; en caso de ser así se puede repetir la adquisición de 
las imágenes4. 
 
 
3.c.iv. VISUALIZACIÓN DE IMÁGENES 2D 
 
 El volumen cardiaco se muestra como un ciclo cardiaco en tiempo real, en 
cineloop, el cual puede verse en cámara lenta, detenerse en cualquier momento 
para análisis detallado de fases especificas del ciclo cardiaco. Debido a que existe 
un archivo de datos de volumen, cada uno de los planos escaneados se puede 
mover y rotar, por lo que la vista de 4 cámaras, eje largo, eje corto, grandes vasos 
y todas las demás vistas pueden visualizarse cinemáticamente o como imágenes 
fijas. Existen diferentes formas de visualización: multiplanar (muestra 3 planos 
perpendiculares unos a otros) y visión en plano único (Figura II) 4. 
 
 
 En la Figura II se muestran 4 imágenes: A) demuestra el plano de la imagen 
adquirida durante el barrido con STIC, B) es el plano perpendicular al plano del 
punto blanco dentro del circulo (A) que estaría en una línea trazada de las 6 a las 
12 del reloj a partir del punto en el circulo, C) es el plano perpendicular al círculo 
blanco en el plano (A), que estaría en un línea trazada entre las 9 y las 3 del reloj 
partiendo del punto blanco y D) muestra los tres planos (A-C), intersectando en el 
punto de referencia en el círculo blanco. El examinador puede colocar el punto de 
referencia del círculo blanco en cualquier lugar en los planos (A), (B) o (C) y 
observar los cambios en los planos correspondientes y sus respectivas imágenes. 
 
 
 
 
Figura II: Planos utilizados en la evaluación por STIC. 
 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
3.c.v. VISUALIZACIÓN DE VOLÚMENES EN 3D RECONSTRUIDOS 
(MULTIPLANAR) 
 
 A partir de los datos de los volúmenes se puede crear una imagen reconstruida 
(multiplanar) de 3D. La imagen en 3D contiene un eje en el plano "z", a diferencia 
de las imágenes en 2D que son sólo un corte de la anatomía. Se puede controlar 
la profundidad de la imagen; con el aumento de la profundidad se observa la pared 
posterior de las cámaras cardiacas viendo simultáneamente las válvulas 
aurículoventriculares (AV), con la disminución de la profundidad se puede aislar 
una rebanada a través del corazón. Las imágenes reconstruidas pueden 
examinarse como cineloop o como imágenes estáticas4. 
 
 
3.c.vi. ARTEFACTOS USANDO STIC DEL CORAZÓN FETAL 
 
 Durante la adquisición (7.5 - 15 s) de imágenes, los movimientos respiratorios 
del feto y movimientos corporales fetales alteran las imágenes en el plano B y C. 
El movimiento excesivo hace la interpretación difícil, mientras que movimientos 
ligeros no alteran la relación anatómica requerida para el diagnostico. La 
respiración y movimientos fetales no afectan el plano A, a menos que sean 
excesivos. La razón para esto es que el plano A contiene las imágenes originales 
adquiridas en modo-B usadas en la construcción de las imágenes de los planos B 
y C4. 
 
 
3.c.vii. BENEFICIOS CLÍNICOS POTENCIALES DE LA EVALUACIÓN 
CARDIACA FETAL CON STIC 
 
 Mejora de la resolución temporal: Durante el examen 2D tradicional del 
corazón fetal la escala de grises se puede optimizar usando settings pre y post 
procesamiento, así como armónicos para mejorar el reconocimiento de 
estructuras anatómicas. Debido a las numerosas imágenes adquiridas de una 
región anatómica especifica por medio del STIC, se mejora la resolución 
temporal de las secuencias de imágenes en 3D que se despliegan en forma 
multiplanar o en reconstrucción de superficie. 
 
 Evaluación de la vista de 4 cámaras: Durante el examen de 4 cámaras en 2D 
el examinador se enfoca solo en un plano a la vez. Con STIC se puede evaluar 
el corazón desde la pared inferior y posterior, a la parte superior de la vista de 
4 cámaras. Usando esta técnica se pueden identificar defectos septales 
ventriculares y atriales. Además se puede rotar la imagen y evaluar la 
anatomía multiplanar alrededor de un eje de 360º. 
 
 Visualización de los tractos de salida: Usando el STIC, aunado a la habilidad 
de rotar el volumen alrededor de un punto de referencia es más fácil la 
evaluación de los tractos de salida. 
 
 Evaluación de defectos cardiacos complejos: Cuando se detecta un defecto 
cardiaco complejo se puede llevar varias horas para adquirir todas las 
imágenes para hacer un diagnostico acertado. La razón para esto es que cada 
parte del corazón y los tractos de salida deben ser evaluados individualmente 
así como su relación con otras estructuras cardíacas. Con el STIC el 
examinador solo necesita adquirir varios volúmenes y luego evaluar las 
estructuras individuales del corazón, por lo que el STIC pude disminuir el 
tiempo de evaluación y mejorar la habilidad para identificar relaciones 
intracardíacas complejas. 
 
 Análisis diferido: El volumen STIC permite al médico enviar el estudio a un 
ecocardiografista fetal localizado en un área geográfica distante. Esto abre la 
oportunidad de interconsulta y mejora del diagnostico clínico4. 
 
 
 
 
 
3.d. ESTUDIOS REALIZADOS CON STIC 
 
 En un estudio prospectivo realizado por Shih y Chen en 46 fetos (25 sanos 
como controles y 21 con cardiopatía congénita compleja) entre las 22 y 37 
semanas de gestación (SDG), STIC proporcionó evidencia suplementaria para el 
diagnóstico de anomalías cardiacas complejas en 8/21 fetos con cardiopatía 
congénita. La información derivada del STIC fue crucial para el diagnóstico de 5 
casos adicionales de cardiopatía congénita; de los 25 fetos diagnosticados como 
normales con STIC el 100% se corroboraron al nacimiento. De los 21 fetos 
diagnosticados con cardiopatía congénita el diagnóstico fue certero en 20 (95.2%), 
el feto restante se detectó con aneurisma del ducto, el cual sí se demostró tanto 
en las imágenes 2D como 3D, sin embargo el diagnóstico no se pudo realizar por 
desconocimiento de la patología.12 
 
 
 Devore et al, encontraron que STIC mejora la capacidad de reconocimiento de 
las relaciones intracardiacas complejas, disminuye el tiempo de estudio (sobre 
todo cuando se encuentra una cardiopatía congénita compleja) debido a que un 
volumen de calidad contiene todos los planos requeridos para las diferentes vistas 
(4, 5 cámaras, etc). 4 
 
 
 Gonçalves evalúo 69 fetos (35 normales, 16 con anomalías congénitas que no 
involucraban al sistema cardiovascular, 18 con anomalías cardiacas) entre 17.4-35 
SDG para describir las técnicas para la evaluación cardiaca fetal con adquisición 
de volúmenes con STIC. Los 18 fetos con defecto cardiaco incluían: defecto del 
septo atrioventricular, estenosis tricuspídea, atresia tricuspídea, interrupción de la 
vena cava con continuación a la vena ázigos, concluyendo que el empleo de la 
técnica con STIC permite una adecuada evaluación de la anatomía cardiaca en el 
feto.17 
 
 
 Chaoui evalúo los cambios hemodinámicos con STIC + Doppler color en 62 
fetos (35 normales y 27 con cardiopatía congénita) entre las 18 y 35 SDG, donde 
la adquisición de los volúmenes fue satisfactoria en los 62 casos, demostrándose 
los 3 planos (4 cámaras, 5 cámaras y 3 vasos-tráquea) en 31/35 fetos normales 
(88.5%) y en 24/27 fetos con cardiopatía congénita (89%). En el grupo de fetos 
normales se encontró que 4/35 (11.5%) presentaron una evaluación incompleta 
usando STIC + Doppler color, debido principalmente a la insonación perpendicular 
en uno de los 3 planos buscados. En los fetos con anomalía cardiaca no se logró 
una visualización adecuada en 3/27 fetos (11%) debido a edad gestacional 
avanzada (35-36 SDG) y posición fija de los fetos y sombra generada por la 
parrilla costal fetal. En conclusión refiere que unade las principales ventajas del 
uso de STIC + Doppler color es el corto tiempo requerido para la adquisición de 
volúmenes, aproximadamente 30 segundos, en lugar de 15-30 minutos, con una 
tasa de éxito de casi 90% en la evaluación de los 3 planos mencionados y con la 
limitante en los casos de insonación perpendicular de los vasos que ocasiona 
perdida de las señales Doppler color; para evitar esto recomiendan la angulación 
del transductor o la adquisición de diferentes volúmenes desde diferentes 
ángulos18. 
 
 
 Gonçalves reporto en el 2005 la evaluación de la reproducibilidad de la técnica 
de evaluación offline de los tractos de salida y la concordancia entre 2 
observadores en fetos de 25.5 ± 4.5 semanas de gestación, reportando que se 
pudo observar la cruz del corazón, la banda moderadora, inserción de las válvulas 
atrioventriculares, proporción ventricular, eje, y el tamaño cardiaco se visualizaron 
en el 99-100% de los volúmenes, mientras que la visualización de los tractos de 
salida izquierdo, derecho y cruce de los grandes vasos fue posible en el 95%, 95% 
y 97% de los casos, respectivamente. La obtención diferida de imágenes de 
ambos tractos de salida fue reproducible, con una calidad de imagen en un rango 
de aceptable a buena, con un coeficiente de correlación intraclase para la 
concordancia inter observador de 0.693 [Intervalo de Confianza al 95% (IC 95%) 
de 0.380-0.822] para el ventrículo izquierdo y de 0.696 (IC 95% de 0.382-0.866) 
para el ventrículo derecho. En el estudio no se realizaron cortes sagitales por lo 
que no se realizo la evaluación de los arcos aórtico y ductal. 23 
 
 
3.e. DETECCIÓN DE DEFECTOS CARDIACOS CONGÉNITOS CON STIC 
 
 Los defectos cardiacos son la anomalía congénita más frecuente5,8, por lo que 
su detección prenatal es una preocupación importante para los sistemas de salud 
pública. En Estados Unidos en el 2002 se reportó una tasa de 7 muertes por cada 
1000 nacidos vivos, con más de 28,000 muertes infantiles dentro del primer año 
de vida. Datos de la OMS indican que el 42% de las muertes en infantes son 
atribuibles a defectos cardiacos6. 0.8% de los nacidos vivos presentan defectos 
cardiacos congénitos (DCC)7,8, de los cuales al menos la mitad presentan defectos 
cardiacos mayores (que requieren cirugía postnatal correctiva o paliativa en el 
primer año de vida). 
 
 
Los DCC ocurren con una incidencia estimada de 4-13 por 1000 nacidos vivos. 
Más del 80% de los recién nacidos afectados son hijos de madres sin factores de 
riesgo identificables para DCC 5,6, los cuales sólo se encuentran presentes en el 
10% de los nacidos con DCC. 9 
 
 
 El tamizaje prenatal para defectos cardiacos se introdujo a mediados de los 
80’s, cuando se incorporó la vista de 4 cámaras al ultrasonido obstétrico de rutina 
entre las 18 y 22 SDG, reportando Copel una sensibilidad de 92% y especificidad 
del 97% para la detección de DCC. Otros autores han reportado un amplio rango 
de detección para la vista de 4 cámaras del corazón en población de pacientes no 
seleccionadas. Con la adición de la visualización de los tractos de salida se ha 
mejorado el diagnóstico6. En una revisión sistemática reciente se reporta una 
sensibilidad del 85%, especificidad de 99.9%. de la evaluación cardiaca fetal 
mediante vista de 4 cámaras y tractos de salida, sin hacer referencia a los valores 
predictivos22. Los valores predictivos positivos, como negativos se reportan con 
rangos entre 98 y 100% cuando se usa la vista de 4 cámaras en conjunto con la 
evaluación de los tractos de salida. 
 
 
 El diagnóstico prenatal de los DCC resulta en una referencia oportuna de los 
fetos afectados a centros de tercer nivel, permitiendo el tratamiento oportuno del 
feto, así como un manejo multidisciplinario durante y después del embarazo5,8. La 
oportunidad de un diagnostico prenatal temprano es la base filosófica del tamizaje 
de DCC en el primer y segundo trimestre del embarazo. 
 
 
 Los factores de riesgo para enfermedad cardiaca congénita incluyen historia 
familiar de enfermedad cardiaca, enfermedad metabólica materna, exposición a 
teratógenos, aneuploidía conocida, u otra anormalidad fetal conocida, entre otros. 
El Colegio Americano de Cardiología recomienda la realización de ecocardiografía 
fetal si se sospecha de una anormalidad cardiaca fetal en el ultrasonido obstétrico, 
historia familiar positiva, diabetes materna, lupus eritematoso sistémico materno, 
exposición a teratógenos, cariotipo fetal anormal y otras anomalías fetales5. En la 
tabla 1 se muestran las indicaciones para ecocardiografía fetal. Es interesante 
hacer notar que el factor de riesgo que mejor predice los DCC es una evaluación 
cardiaca anormal durante el ultrasonido de rutina. 5,8 
 
 
 En cuanto a recurrencia de las familias con un hijo con DCC (en ausencia de 
síndrome genético reconocible) tienen un 2 o 3% de riesgo de recurrencia con 
embarazos siguientes. Si se trata de un defecto cardiaco asociado a un síndrome, 
el riesgo de recurrencia es el mismo que para el síndrome en cuestión. 
 
 
 Madres con DCC tienen riesgo de 5 a 10 % de tener un hijo con defecto 
cardiaco. El riesgo de recurrencia para padres afectados es de 2%. El riesgo de 
recurrencia para familiares de 2º y 3er grado se aproxima a los de la población 
general. 
 
 
 
 
 
3.e.i. DETECCIÓN POR MEDIO DE VISTA DE 4 CÁMARAS CON 2D 
 
 Se han reportado numerosos valores de sensibilidad que varían de 0% hasta el 
81%; extiendo un consenso en una sensibilidad de 50%. Todros et al., mostraron 
en un estudio una detección prenatal de 23% de 661 casos de ECC entre 108,182 
pacientes (prevalecía de 5.8/1000). Stumpflen et al. y Yaquel et al. reportan que el 
realizar un ecocardiograma fetal completo en población de bajo riesgo tiene un 
sensibilidad para detectar anomalías cardiacas en aproximadamente 90%21. 
 
 
 En general el momento ideal para la evaluación cardiaca fetal es de las 18 a 22 
SDG19. El ultrasonido es operador dependiente y depende de las habilidades del 
individuo que realiza el examen. Devore reporto una baja sensibilidad para el 
tamizaje de DCC por examinadores con mínima experiencia en el uso de la vista 
de 4 cámaras; éste investigador evaluó los datos de 3 estudios y encontró que 
menos del 7% de los casos de DCC fueron detectados entre más de 17,000 
pacientes de bajo riesgo. También reportó que cuando investigadores con 
experiencia en uso de la vista de 4 cámaras y visualización de los tractos de salida 
realizaban el tamizaje de DCC las tasas de detección eran más elevadas. 
Combinando la información de otros 3 estudios encontró que la detección de DCC 
era de 55% usando sólo la vista de 4 cámaras, con incremento al 80% cuando se 
incluyeron los tractos de salida11. 
 
 Se ha reportado que la ecocardiografía fetal con 2D tiene una sensibilidad de 
96% cuando se realiza por manos expertas. Meyer-Wittkopf et al., reportaron una 
concordancia entre el diagnostico prenatal y postnatal en fetos con DCC 
complejos del 59% de los casos cuando fueron realizados por un obstetra, y del 
95% cuando se realizo por un cardiólogo pediatra11. 
 
 
 El diagnóstico prenatal de un DCC conlleva a un mejor pronóstico en los 
neonatos sometidos a cirugía, con acortamiento en el tiempo de espera para el 
evento quirúrgico, menor inestabilidad hemodinámica y menor disfunción de 
órganos, comparados con aquellos en los que el diagnostico de enfermedad 
cardiaca se realizo postnatalmente11. 
 
 
3.e.ii. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA DETECCIÓN DE LOS DEFECTOS 
CARDIACOS CONGÉNITOS 
 
 Varios factores afectan la calidad de los programas de tamizaje cardiaco fetal 
como son: examen inadecuado, anormalidades no reconocidas, evolución de las 
lesiones cardiacas, inhabilidad de la vista de 4 cámaras para ver defectos 
específicos que son mejor identificados por otros planos6. 
 
3.e.iii. DETECCIÓN DE DCC CON ULTRASONIDO EN 2D 
 
 En el INPerIER se realizó un estudio retrospectivo evaluando la eficacia de la 
ecocardiografía 2D parala detección de DCC mediante el uso de la vista de 4 
cámaras y tractos de salida de las 18-28sdg, se revisaron 436 pacientes, entre los 
cuales se detectaron 9 casos de cardiopatía congénita, reportando una 
sensibilidad del 100%, especificidad del 99%, valor predictivo positivo del 81%, 
valor predictivo negativo del 100%, con una eficacia diagnóstica del 99%.14 El 
estudio fue realizado por personal experto en evaluación cardíaca fetal, lo que 
explica los elevados valores obtenidos en el estudio y concuerda con lo reportado 
por otros autores (mejor sensibilidad con personal experimentado). Otro punto 
criticable es que solo a los pacientes que se detectaron prenatalmente con defecto 
cardiaco se les confirmó posterior al nacimiento sin aplicar esta medida para los 
fetos sanos (corroborar en la vida postnatal que estuvieran sanos), por lo que no 
se cuenta con un estudio que demuestre en realidad la verdadera sensibilidad y 
especificidad del personal del instituto. 
 
 
3.e.iv. DETECCIÓN DE DCC CON ULTRASONIDO EN 3D 
 
 En un estudio realizado por Sklansky et al.20 con ultrasonido 3D en tiempo real 
para detección de defectos cardíacos fetales se encontró una sensibilidad del 
93%, especificidad del 45%, valor predictivo positivo del 52%, valor predictivo 
negativo del 91%, con LR(+) 1.74, LR(-) de 0.18%, así como valores de 
normalidad para diferentes estructuras cardiacas (Cuadro 2). 
 
 
Cuadro 2: Evaluación de normalidad de estructuras cardiacas específicas con 
 USG 3D en tiempo real. 
VM, válvula mitral; VT, válvula tricúspide; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo 
derecho; SIV, septo interventricular; VA, válvula aortica; VP, válvula pulmonar; AA, 
aorta ascendente; AP, arteria pulmonar; VPP, valor predictivo positivo, VPN, valor 
predictivo negativo. 
Parámetro VM VT VI VD SIV VA VP AA AP 
Sensibilidad 
% 
77 63 88 75 58 70 50 80 40 
Especificidad 
% 
93 99 91 92 58 85 69 83 75 
VPP 75 67 78 85 21 66 37 66 33 
VPN 95 89 97 91 88 88 79 92 77 
Cuadro 1: Indicaciones para ecocardiografía fetal. 
 
FETALES 
 Sospecha de anomalía cardiaca fetal 
 Vista anormal de las 4 cámaras 
 Eje cardiaco anormal 
 Anomalías extracardiacas mayores 
 TN anormal 
 Translucencia nucal aumentada en el primer trimestre 
 Pliegue nucal anormal 
 Onfalocele 
 Atresia duodenal 
 Espina bifida 
 VACTERL 
 Trisomias 
 Síndrome de DiGeorge/velocardiofacial (microdeleciones cromosoma 22q11) 
 Hidrops fetal no inmune 
 Arritmias 
 Irregular 
 Taquicardia 
 Auricular paroxística (reentrada) 
 Fibrilación auricular/flutter 
 Bradicardia 
 Inmunológica 
 Estructural 
 
MATERNAS 
 Defecto cardiaco congénito materno 
 Exposición a teratógenos 
 Retinoides 
 Fenitoina 
 Carbamacepina 
 Carbonato de litio 
 Acido valproico 
 Desordenes metabólicos 
 Diabetes 
 Fenilcetonuria 
 Deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa (?) 
 Anticuerpos maternos 
 Anti-Ro (SSA) 
 Anti-La (SSB) 
 Infección materna 
 Parvovirus B19 
 Rubéola 
 coxakie 
 
FAMILIARES 
 Hijo previo con defecto cardiaco congénito 
 Defecto cardiaco congénito paterno 
 Síndromes Mendelianos (autosómicos dominantes, recesivos) 
 Esclerosis Tuberosa 
 Síndrome de Noonan 
 Síndrome de DiGeorge/velocardiofacial 
 
CAPITULO 4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 
 
4.a. OBJETIVO GENERAL 
 
 Estandarizar la evaluación diferida de la anatomía cardíaca fetal a partir de 
volúmenes cardiacos obtenidos mediante técnica de STIC. 
 
 
4.b. OBJETIVOS PARTICULARES 
 
 Desarrollar una maniobra de estandarización para la evaluación diferida de 
la anatomía cardíaca fetal a partir de volúmenes cardiacos obtenidos 
mediante técnica de STIC. 
 
 
 Aplicar una maniobra de estandarización para la evaluación diferida de la 
anatomía cardíaca fetal a partir de volúmenes cardiacos obtenidos 
mediante técnica de STIC. 
 
 
 Evaluar la reproducibilidad de evaluación diferida de la imagen de 4 
cámaras cardiacas con STIC (Tamaño cardiaco, eje cardiaco, cruz, tabique 
interventricular, foramen oval, inserción de válvulas aurículo-ventriculares), 
los tractos de salida izquierdo y derecho (válvula aortica, válvula pulmonar, 
cruce de los grandes vasos, imagen de 3 vasos tráquea) y de los arcos 
aórtico y ductal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 5. JUSTIFICACIÓN 
 
Los defectos cardiacos son la anomalía congénita mas frecuente7,8, 
constituyendo un problema de salud pública relacionado principalmente con las 
muertes infantiles durante el primer año de vida. La detección temprana de estos 
defectos permite iniciar un manejo perinatal oportuno y adecuado, para mejorar el 
pronóstico y la calidad de vida de los recién nacidos. 
 
 
 El STIC es una tecnología relativamente nueva que permite adquirir y 
almacenar un volumen 3D del corazón fetal en movimiento. Estos datos puede ser 
estudiados de forma diferida por un experto (incluso a distancia) utilizando un 
programa de cómputo denominado 4D view, con el cual pueden realizarse 
diversos cortes en el volumen cardiaco para evaluar las estructuras cardiacas. 
Estas características ofrecen ventajas potenciales para mejorar el tamizaje 
prenatal de cardiopatías congénitas. 
 
 
 En el Departamento de Medicina Fetal del INPerIER se cuenta con la tecnología 
necesaria para realizar la evaluación diferida de volúmenes cardiacos 
(ultrasonidos de alta definición con STIC y programa 4D view), así como con 
personal capacitado para evaluación cardiaca mediante 2D; por lo que es 
importante y posible la capacitación y evaluación de la utilización de esta técnica 
con la finalidad de valorar su incorporación al programa de tamizaje de defectos 
estructurales fetales que se lleva a cabo en el Departamento y aprovechar las 
ventajas que esta tecnología ofrece. Por este motivo se decidió estandarizar y 
evaluar la reproducibilidad de la evaluación diferida de la anatomía cardiaca fetal 
en volúmenes cardiacos adquiridos con Técnica de Correlación Espacio-Temporal 
de Imágenes (STIC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 6. DISEÑO METODOLÓGICO 
 
6.a. CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
6.a.i. Criterios De Inclusión 
 
 Embarazo con Feto único vivo de 18-32 SDG. 
 
 Fetos sin defecto cardiaco. 
 
 
6.a.ii. Criterios De No Inclusión 
 
 Pacientes que no acepten participar en el estudio 
 
 
6.a.iii. Criterios De Eliminación 
 
 Pacientes en quienes no sea posible la adquisición del volumen cardiaco 
fetal por mala ventana sónica. 
 
 
6.b. TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
 Para una “r” esperada de 0.8 el número necesario de pacientes se determina 
por la siguiente ecuación: 
 
 
Donde C= 0.5 x ln [1(1+r)] 
 (1-r) 
Para un alfa bilateral de 0.10. 
Para un beta de 0.20. 
Por lo que se requieren 10 pacientes para la estandarización. En el estudio se 
incluyeron 11 pacientes que cumplían con los criterios de selección. 
 
 
6.c. UNIVERSO DE ESTUDIO 
 
 Mujeres con embarazo único vivo de 18-32 SDG por fecha de ultima regla 
(FUM) segura y confiable o por fetometría del primer trimestre. 
 
 
 
 
 
6.d. POBLACIÓN DIANA 
 
 Mujeres con embarazo único vivo de 18 - 32 SDG por fecha de ultima regla 
(FUM) segura y confiable o por fetometría del primer trimestre y que lleve su 
control prenatal en el INPerIER. 
 
 
6.e. DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
Imagen De 4 Cámaras: 
 
 Definición conceptual: imagen formada por las 4 cámaras cardiacas, que 
muestra (a) anatomía de las cuatro cámaras cardíacas, (b) venas 
pulmonares, (c) conexiones atrioventriculares, (d) septo atrial y ventricular 
(Figura III). 
 Definición operacional: La vista de 4 cámaras se visualiza en un corte axial 
del tórax justo por encima del diafragma, visualizando el tórax como circulo 
y observando un arco costal completo (Figura III). En este plano, 
determinar: (a) anatomía y proporción de las cuatro cámaras cardíacas, (b) 
venas pulmonares, (c) conexiones atrioventriculares, (d) septo atrial 
(foramen oval) y ventricular, (e) cruz, (f) tamaño yeje cardiaco, (g) 
inserción de las válvulas atrioventriculares, (Figura III). 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
Tracto De Salida Del Ventrículo Derecho: 
 
 Definición conceptual: continuidad del ventrículo derecho con la arteria 
pulmonar. 
 Definición operacional: imagen obtenida en un corte axial del tórax fetal 
donde se observa la continuidad del ventrículo derecho con la arteria 
pulmonar y la bifurcación de la misma dando aspecto de "y" (Figura X, 
derecha). 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
Tracto De Salida Del Ventrículo Izquierdo: 
 
 Definición conceptual: continuidad del ventrículo izquierdo con la aorta. 
 Definición operacional: imagen obtenida en un corte axial donde se observa 
la continuidad del ventrículo izquierdo con la aorta, visualizando la 
continuidad de la pared anterior de la arteria con el septo interventricular y 
 
 
la continuidad de la pared posterior de la arteria con la válvula mitral, 
además se observa la válvula aortica. 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
Cruce De Los Grandes Vasos: 
 
 Definición conceptual: cruce de la arteria pulmonar y aorta al emerger de 
los ventrículos derecho e izquierdo respectivamente. 
 Definición operacional: cruce de las arterias al emerger de los ventrículos, 
dirigiéndose la aorta desde el ventrículo izquierdo hacia arriba, adelante y a 
la derecha, cruzando por detrás de la arteria pulmonar y ésta emergiendo 
del ventrículo derecho hacia arriba, atrás y a la izquierda. 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
Arco Aórtico: 
 
 Definición conceptual: imagen formada por la porción curva de la aorta que 
se encuentra entre su porción ascendente y la descendente, de la cual 
emergen el tronco braquiocefálico, la carótida primitiva izquierda y la arteria 
subclavia izquierda. 
 Definición operacional: imagen obtenida en un corte sagital a nivel del tórax 
fetal donde se observa el arco aórtico emergiendo del ventrículo izquierdo y 
desplegando de su porción convexa la emergencia de las arterias de la 
cabeza y cuello, continuando a lo largo de la cara anterior de la columna 
vertebral fetal (dando aspecto de bastón, Figura XII, imagen superior 
izquierda). 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
Arco Ductal: 
 
 Definición conceptual: imagen formada por la continuidad del ventrículo 
derecho con la arteria pulmonar y continuidad del ducto arterioso con la 
aorta descendente. 
 Definición operacional: imagen obtenida en un corte sagital a nivel del tórax 
fetal donde se observa imagen formada por la continuidad del ventrículo 
derecho con la arteria pulmonar y continuidad del ducto arterioso con la 
aorta descendente y que tiene forma de palo de hockey. Observándose 
además la vena cava inferior, la válvula tricuspidea, la válvula aortica, la 
 
 
válvula pulmonar y un corte axial de la aorta ascendente (figura XIII, imagen 
superior izquierda). 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
Imagen De 3 Vasos Tráquea: 
 
 Definición conceptual: imagen formada por la conexión del ducto arterioso 
con la aorta descendente, la aorta en un corte axial y la vena cava superior. 
 Definición operacional: imagen obtenida en un corte axial a nivel del tórax 
fetal colocando el punto de referencia justo a nivel de la válvula mitral 
donde se observa la conexión del ducto arterioso con la aorta ascendente, 
la aorta en corte transversal y la vena cava superior, en la parte posterior de 
la imagen se observa la tráquea en frente de la columna vertebral. 
 Tipo de variable: nominal dicotómica 
 Escala de medición: evaluable, no evaluable. 
 
 
6. f. ASPECTOS ÉTICOS 
 
Riesgo igual al mínimo. 
 
 
6.g. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO 
 
 El presente estudio se realizó en la Unidad de Investigación de Medicina 
Materno Fetal (UNIMEF) del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de 
los Reyes (INPerIER), en el periodo comprendido entre mayo a julio del 2009. 
 
 A las pacientes que cumplían con los criterios de selección se les invitó a 
participar en el estudio. Previa firma del consentimiento informado (Anexo 1), las 
pacientes acudían el mismo día a la UNIMEF, donde se recolectaban los datos 
generales (Anexo 2) y se les asignaba un número de paciente, después pasaban 
al estudio de ultrasonido para la toma del STIC, que fue realizada por dos médicos 
fetales, con la siguiente técnica: 
 
 
Equipo 
 
 VOLUSON 730 EXPERT, (GE Medical Systems. Kretztechnik GmbH, Zipf, 
Austria), equipado con un transductor volumétrico de 4-8 MHz. 
 
 
 
 
Settings 2D 
 
 Transductor: RAB 4-8. 
 Modo 2D: fetal cardio 
 Angulo de visualización: 70º. 
 X Beam: 1-2. 
 SRI: 3-5. 
 Filtro armónico de acuerdo a la obesidad de la paciente. 
 Zonas focales: Una. Punto de enfoque en la cruz del corazón. 
 Profundidad: 6-12 cm. Optimizar a la menor profundidad posible. 
Obteniendo siempre el diámetro torácico completo. 
 
 
Settings 3D/4D 
 
 Modo 3D/4D: STIC fetal cardio. 
 Ajustes de usuario: 2º trimestre. 
 Tiempo de adquisición: 10 - 15 segundos. Optimizar al mayor tiempo 
posible de acuerdo a los movimientos fetales. 
 Angulo del volumen: 20 – 40 º de acuerdo a la edad gestacional, siempre 
adquiriendo la totalidad del tórax fetal incluyendo desde el cuello fetal hasta 
el estómago fetal. 
 Ventana 3D/4D: ajustar al tamaño del diámetro torácico. 
 Secuencia corazón fetal: aceptar cuando la frecuencia fetal estimada sea 
acorde a la previamente evaluada. 
 
 
6.g.i. TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN 
 
 Posición de la paciente: decúbito dorsal o semilateral y en ausencia de 
movimientos respiratorios maternos y fetales marcados. 
 
 Evaluación de situs: solitus, inversus, ambigus. 
 
 Plano de 4 cámaras cardiacas: Los cortes axiales se obtuvieron deslizando el 
transductor del abdomen a la entrada del tórax. La vista de 4 cámaras se 
visualiza en un corte axial del tórax justo por encima del diafragma. El corte 
debe ser realmente axial visualizando el tórax como circulo y observando un 
arco costal completo (Figura. III). En este plano, determinar: (a) anatomía de 
las cuatro cámaras cardíacas, (b) venas pulmonares, (c) conexiones 
atrioventriculares, (d) septo atrial y ventricular (Figura. IV). La posición fetal 
ideal es aquella en la que el feto se encuentra con el dorso posterior (con la 
columna situada a las 6 horas). Sin embargo, es factible obtener un volumen 
 
 
de buena calidad con el dorso anterior, siempre y cuando la columna no 
genere sombra acústica sobre el área cardíaca. 
 
 
Figura III: Corte Axial de abdomen. Figura IV: Corte de 4 Cámaras. 
 
IVC: cava inferior, Ao: aorta, Spine: 
columna, Stomach: estomago. 
LV: ventrículo izquierdo, 
RV: ventrículo derecho. 
 
 Plano sagital: Los cortes sagitales se obtuvieron colocando el transductor 
paralelo al eje vertical del feto, a nivel de la línea media en la cara anterior o 
posterior del tórax fetal. En este plano, determinar: (a) arco aórtico y (b) arco 
ductal (figuras XII y XIII). La posición fetal ideal es aquella en la que el feto se 
encuentra con el dorso posterior (con la columna situada a las 6 horas). Sin 
embargo, es factible obtener un volumen de buena calidad con el dorso 
anterior, siempre y cuando la columna no genere sombra acústica sobre el 
área cardíaca. 
 
 
6.g.ii. ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE DE VOLÚMENES 
 
 Almacenamiento: Los datos de volumen 3D eran guardados en el disco duro 
del equipo de ultrasonido donde se había realizado la adquisición. 
 
 Transferencia: Se seleccionaban los volúmenes en el panel de vista de 
pacientes de cada equipo de ultrasonido para ser transferidos en formato 3D a 
la computadora donde se realizaría la evaluacióndiferida de los volúmenes 
cardiacos. 
 
 
6.g.iii. TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN CARDIACA DIFERIDA 
 
 Los volúmenes adquiridos fueron evaluados de forma diferida, por un médico 
materno fetal y un residente de la especialidad, utilizando el software “ViewPoint” y 
“4D View” version 5.0; con la siguiente técnica. 
 
 
 
Visualización De 4 Las Cuatro Cámaras Cardiacas Y Tracto De Salida De Los 
Grandes Vasos 
 
 Una vez abierto el archivo de volumen el primer paso consistió en asegurarse 
que el lado izquierdo del corazón estaba localizado en el lado izquierdo de la 
pantalla, y el lado derecho del corazón en el lado derecho; si era necesario, se 
rotaba el volumen en el eje "y" hasta lograrlo. Se colocaba el punto de 
referencia (punto blanco) en la cruz del corazón, y debía coincidir en los planos 
ortogonales (Figura V). 
 
Figura V 
 
Crux: cruz del corazón. 
 
 Rotar el volumen alrededor del eje "z" hasta obtener una vista apical de 4 
cámaras (Figura VI). 
 
FiguraVI: Vista apical de 4 cámaras 
 
IVS, septo interventricular; Crux, cruz del corazón. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Rotar el volumen en el eje "z" en sentido contrario a las manecillas del reloj 
hasta que el ángulo entre el ápex y el transductor es de aproximadamente 30 - 
40º (Figura VII). 
 
Figura VII 
 
RV, ventrículo derecho; Crux, Cruz del corazón. 
 
 Colocar el punto de referencia en el septo interventricular, en la parte media 
entre la cruz del corazón y el ápex (Figura VIII). 
 
Figura VIII 
 
Reference dot moved, punto de referencia movido; Crux, cruz del corazón. 
 
 Rotar el volumen en el eje "y", mostrando la continuidad de el septo 
interventricular y la pared anterior de la aorta; la valva anterior de la mitral se 
observa en continuidad con la pared posterior de la aorta (Figura IX). 
 
Figura IX 
 
Reference dot anchored, punto de referencia anclado; Crux, cruz del corazón; LVOT, tracto 
de salida del ventrículo izquierdo; y-rotation, rotación en y. 
 
 
 Mover el punto de referencia a nivel de la válvula aortica para desplegar en el 
plano B la imagen de 3 vasos tráquea, posteriormente mover el punto de 
referencia sobre la válvula aórtica, desplegando la vista del eje corto del 
ventrículo derecho (Figura X). 
 
Figura X 
 
Reference dot moved to aorta, punto de referencia movido a la aorta; 
Pulmonary artery, arteria pulmonar. 
 
 
Visualización Del Arco Aórtico Y Arco Ductal 
 
En los volúmenes sagitales: 
 
 Imagen multiplanar 3D del corazón fetal en plano original de adquisición 
(sagital, Figura XI). 
 
Figura XI 
 
 
 
 
 
 Manipular el punto de referencia en el panel superior derecho y mover al centro 
de la aorta (flecha blanca). Esto muestra en el panel superior izquierdo una 
vista sagital de la aorta. Ajustar el eje "y" para mostrar el arco aórtico (Figura 
XII). 
 
Figura XII 
 
Aortic arch, arco aórtico. 
 
 
 Rotar en sentido contrario a las manecillas del reloj la imagen del panel superior 
derecho en el eje "z" (flecha curva, figura XIII) para mostrar el arco ductal. 
 
Figura XIII 
 
Ductal arch, arco ductal; z-axis rotation, rotación sobre el eje z. 
 
 
 
 Cada observador realizó la evaluación de los volúmenes (axial y sagital) en 3 
ocasiones. 
 
 Los resultados de la evaluación cardiaca diferida, se registraron en las tablas 
de recolección de datos (Anexo 3), y luego se almacenaron en una base de 
Microsoft Excel para su análisis posterior. 
 
6. h. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
 Se determinó la correlación inter e intraobservador de la evaluación cardiaca 
diferida a partir de volúmenes cardiacos adquiridos con STIC, mediante el uso del 
coeficiente Kappa en el programa SPSS versión 17, con el macro para Kappa de 
múltiples evaluaciones por observador. 
 
 
 
 
 
 
= Kappa 
P = % de concordancias reales. 
Pe = % de concordancias debidas al 
 azar. 
i = sujetos i = 1,…N. 
j = categorías, j = 1,...N. 
N = número total de sujetos. 
n = número de evaluaciones por 
 sujeto. 
Nij = número de observadores que 
 asignaron el sujeto i-th a la 
 categoría j-th 
 
 Para la evaluar el grado de concordancia se empleó la escala propuesta por 
Landis y Koch (Tabla 1) 24. 
 
Tabla 1: Grados de concordancia para Kappa24. 
Kappa Grado de acuerdo 
< 0,00 Pobre 
0.01 - 0.20 Leve 
0.21 - 0.40 Regular 
0.41 - 0.60 Moderado 
0.61 - 0.80 Sustancial 
0.81 - 1.00 Casi perfecto 
 
CAPITULO 7. RESULTADOS 
 
 En el proceso de estandarización se incluyeron 12 pacientes de las cuales se 
excluyó una por la imposibilidad para realizar la captación del volumen 3D del 
corazón fetal. 
 
 
 Las edades gestacionales de los fetos incluidos variaron, como se indica en el 
titulo del estudio, de las 18 - 32.1 SDG, la calidad de la imagen de 4 cámaras fue 
buena en el 50% de las pacientes incluidas y 7/10 fetos tenían el dorso posterior al 
momento de la adquisición del volumen 3D (Tabla 1). 
 
 
Tabla 1 
Características del plano de adquisición del volumen 3D según la edad 
gestacional y dorso fetal en la evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
Paciente EG 
Calidad del 
plano de 
 4 cámaras 
Dorso 
fetal 
1 29 Buena Anterior 
2 29 Buena Anterior 
3 18 Mala Posterior 
4 32 Buena Anterior 
5 22.5 Mala Posterior 
6 20.6 Mala Anterior 
7 27.6 Mala Posterior 
8 32.1 Buena Anterior 
9 22.5 Buena Posterior 
10 20.4 Mala Anterior 
11 28.6 Mala Anterior 
12 19.4 Mala Anterior 
EG: edad gestacional. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
 
 
 Siete de las 16 variables en estudio se observaron en el 100% de los casos, 
siendo menos frecuente la observación de las estructuras involucradas en la 
formación de los tractos de salida (válvulas arteriales y arterias), principalmente el 
derecho (Gráfica 1). 
 
 
Gráfica 1 
Porcentaje de estructuras observadas en la 
evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
 
 El kappa intraobservador, error estándar e intervalos de confianza (IC) 95% 
para el Observador 1 mostraron una concordancia que va de 0.738 - 0.863; 
sustancial a casi perfectas según la escala de Landis y Koch (Tabla 2). 
 
 
Tabla 2 
Concordancias Intraobservador del Observador 1, en la estandarización de la 
evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
Variable 
Concordancia 
intraobservador 
Error 
Estándar 
IC 95% 
Límite 
inferior 
Límite 
superior 
Tamaño cardiaco 1 1 1 1 
Eje cardiaco 1 1 1 1 
Proporción (4 cámaras) 1 1 1 1 
Cruz del corazón 1 1 1 1 
Tabique interventricular 1 1 1 1 
Foramen oval 1 1 1 1 
Inserción de válvulas AV 1 1 1 1 
Válvula Pulmonar 0.738 0.200 0.345 1.130 
Válvula Aortica 0.863 0.213 0.445 1.281 
Imagen 3 vasos tráquea 0.856 0.229 0.407 1.305 
Continuidad de VCI-AD 0.8565 0.229 0.407 1.305 
Tracto de salida izquierdo 1 1 1 1 
Tracto de salida derecho 0.835 0.272 0.301 1.368 
Cruce de los grandes vasos 0.835 0.272 0.301 1.368 
Arco aórtico 0.863 0.213 0.445 1.281 
Arco ductal 0.863 0.213 0.445 1.281 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 El kappa intraobservador, error estándar e IC 95% para el Observador 1, 
mostraron una concordancia que va de 0.738 - 0.863; sustancial a casi perfectas 
según la escala de Landis y Koch (Gráfica 3). 
 
 
Grafica 3 
Concordancias Intraobservador del Observador 1, en la estandarizaciónde la 
evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
 
 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
 
 
 En el caso del Observador 2 la concordancia fue perfecta, es decir un 
coeficiente kappa de 1 (Tabla 3). 
 
Tabla 3 
 Concordancias Intraobservador del Observador 2, en la estandarización de 
la evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
 
Variable 
Concordancia 
intraobservador 
Error 
Estándar 
IC 95% 
Límite 
inferior 
Límite 
superior 
Tamaño cardiaco 1 1 1 1 
Eje cardiaco 1 1 1 1 
Proporción (4 cámaras) 1 1 1 1 
Cruz del corazón 1 1 1 1 
Tabique interventricular 1 1 1 1 
Foramen oval 1 1 1 1 
Inserción de válvulas AV 1 1 1 1 
Válvula Pulmonar 1 1 1 1 
Válvula Aortica 1 1 1 1 
Imagen 3 vasos tráquea 1 1 1 1 
Continuidad de VCI-AD 1 1 1 1 
Tracto de salida izquierdo 1 1 1 1 
Tracto de salida derecho 1 1 1 1 
Cruce de los grandes vasos 1 1 1 1 
Arco aórtico 1 1 1 1 
Arco ductal 1 1 1 1 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 Las concordancias intraobservador, error estándar e IC 95% del Observador 2 
fueron, en todas las variables observadas, perfectas según la escala de Landis y 
Koch (Gráfica 4). 
 
 
Gráfica 4 
Concordancias Intraobservador del Observador 2 en la estandarización de la 
evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
 
 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
 
 Las concordancias interobservador, error estándar e IC 95% se calcularon con 
una variación en los grados de acuerdo desde moderado hasta casi perfecto 
(0.528 - 0.869) (Tabla 4, Gráfica 5). 
 
Tabla 4 
Concordancia interobservador, Observador 1 vs. Observador 2, en la 
estandarización de la evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
 
Variable 
Concordancia 
Interobservador 
Error 
Estándar 
IC 95% 
Límite 
inferior 
Límite 
superior 
Tamaño cardiaco 1 1 1 1 
Eje cardiaco 1 1 1 1 
Proporción (4 cámaras) 1 1 1 1 
Cruz del corazón 1 1 1 1 
Tabique interventricular 1 1 1 1 
Foramen oval 1 1 1 1 
Inserción de válvulas AV 1 1 1 1 
Válvula Pulmonar 0.869 0.104 0.664 1.073 
Válvula Aortica 0.528 0.190 0.156 0.901 
Imagen 3 vasos tráquea 0.563 0.116 0.334 0.792 
Continuidad de VCI-AD 0.563 0.116 0.334 0.792 
Tracto de salida izquierdo 1 1 1 1 
Tracto de salida derecho 0.799 0.131 0.542 1.056 
Cruce de los grandes 
vasos 
0.635 0.157 0.327 0.943 
Arco aórtico 0.540 0.540 0.283 0.797 
Arco ductal 0.5285 0.190 0.156 0.901 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
Grafica 5 
Concordancia interobservador, Observador 1 vs. Observador 2 en la 
estandarización de la evaluación cardiaca diferida con STIC 
Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal 
Departamento de Medicina Fetal 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes 
Julio 2009 
 
 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha. 
STIC: correlación espacio-temporal de imágenes. 
 
 
 
 
 
 
. 
CAPITULO 8. DISCUSIÓN 
 
 Los defectos cardiacos son anomalía congénita más frecuente por lo cual es 
importante tener una detección precoz, ya que se ha demostrado que el 
diagnóstico prenatal de los DCC resulta en una referencia oportuna de los fetos 
afectados a centros de tercer nivel, permitiendo su tratamiento oportuno, así como 
un manejo multidisciplinario durante y después del embarazo5,8. 
 
 
 El tamizaje prenatal para defectos cardiacos en el ultrasonido obstétrico de 
rutina entre las 18 y 22 SDG, reporta en una revisión sistemática reciente una 
sensibilidad del 85%, especificidad de 99.9% mediante vista de 4 cámaras y 
tractos de salida. Los valores predictivos positivos y negativos se reportan con 
rangos entre 98 y 100%22. Las desventajas principales de éste método son que la 
evaluación cardiaca mediante ultrasonido 2D es laboriosa y consume mucho 
tiempo, además que la sensibilidad y especificidad dependen ampliamente de 
factores externos como son la experiencia del observador, la posición del feto así 
como de características maternas como la obesidad. La mayor parte de los 
estudios realizados muestran valores altos en la eficacia de la prueba, pero 
generalmente son realizados por observadores expertos. 
 
 
 La aplicación de nuevas técnicas como el STIC, podría contribuir a optimizar la 
exploración cardiaca, ya que permite evaluar el corazón desde la pared 
posteroinferior, a la parte superior de la vista de 4 cámaras, permitiendo identificar 
defectos septales ventriculares y atriales; además que la imagen se puede rotar 
alrededor de un eje de 360º y evaluar la anatomía en múltiples planos, mientras 
que con la imagen de 4 cámaras en 2D sólo se puede evaluar un plano a la vez. 
Usando el STIC, aunado a la habilidad de rotar el volumen alrededor de un punto 
de referencia hace más fácil la evaluación de los tractos de salida4. 
 
 En la evaluación 2D también es de notarse que cuando se detecta un defecto 
cardiaco complejo se puede llevar varias horas para adquirir todas las imágenes 
necesarias para hacer un diagnostico acertado debido a que cada parte del 
corazón y los tractos de salida deben ser evaluados individualmente. El uso del 
STIC permite la toma de varios volúmenes de manera rápida y sencilla, para luego 
evaluar las estructuras individuales del corazón, por lo que el STIC pude disminuir 
el tiempo de evaluación y mejorar la habilidad de identificar relaciones 
intracardíacas complejas4. 
 
 
 Para este estudio de estandarización de la evaluación diferida de la anatomía 
cardiaca fetal en volúmenes cardiacos adquiridos con STIC se incluyeron 12 
pacientes, posteriormente se eliminó una paciente en quien fue imposible la 
captación del volumen (paciente 12, con 19.4 SDG). 
 
 
 Una de las dificultades con las que nos enfrentamos en la toma de los 
volúmenes de STIC fue la edad gestacional mayor a 27 SDG, debido tanto al 
tamaño fetal, como a que los huesos se encuentran en esta etapa con mayor 
densidad interfiriendo con la calidad de las imágenes. Siendo ésta fase de la línea 
de investigación la de estandarización únicamente, estos problemas se verán 
sorteados al momento de la aplicación clínica, ya que la edad gestacional óptima 
para la evaluación cardiaca fetal es de las 18 - 22 SDG19. Otro de los problemas 
fue el hábito corporal materno, ya que a mayor grosor del panículo adiposo menor 
calidad de las imágenes 2D para la conformación del volumen de STIC. 
 
 
 La importancia de realizar la toma del volumen como se especifica en el diseño 
del estudio, con el plano original de adquisición a nivel del corte de 4 cámaras 
cardiacas, es vital. La valoración de las imágenes con el software es una 
operación sencilla, siempre y cuando la imagen tomada de 4 cámaras sea de 
buena calidad. Habiendo observado una disminución en la capacidad de poder 
visualizar las estructuras principalmente en los fetos en los que la calidad del 
plano original de adquisición a nivel de las 4 cámaras no fue de buena, 
evidenciándose que el Observador 1 presento dificultad para la evaluación de las 
imágenes en las pacientes 5, 7 - 10, las cuales no contaban conuna buena 
imagen del plano de adquisición a nivel de 4 cámaras o se trataba de un 
embarazo por arriba de las 27 SDG (paciente 7, 8) o el volumen sagital se adquirió 
con el dorso anterior, limitando la evaluación de los arcos ductal y aórtico 
(paciente 8 y 10), mientras que el Observador 2 presento dificultad en las 
pacientes 7 - 10. En los volúmenes en los que no se adquiere una buena imagen 
de 4 cámaras, se requiere en la evaluación diferida la búsqueda de la imagen de 4 
cámaras, con lo que se aumenta el tiempo del procesamiento de las imágenes, así 
como también en algunas ocasiones no es posible la evaluación satisfactoria del 
volumen. En estos casos, hubo además cierta dificultad para la evaluación del 
tracto de salida del ventrículo derecho ya que para la obtención de este plano es 
necesario hacer 2 cortes previos, con lo que se dificulta el poder observar el tracto 
de salida del ventrículo derecho y por ende de la válvula pulmonar (la cual sólo se 
observó en el 64% de las mediciones realizadas por ambos evaluadores). 
 
 
 La frecuencia de adquisición satisfactoria de las imágenes fue mayor para el 
Observador 2, el cual contaba con experiencia en el manejo de los volúmenes en 
el programa 4D view, en relación al Observador 1 quien maneja por primera vez 
este programa. La frecuencia más elevada para la no adquisición de las imágenes 
fue para la válvula pulmonar, 3 vasos tráquea, continuidad de la vena cava inferior 
con la aurícula derecha, y el tracto de salida del ventrículo derecho, arco aórtico y 
arco ductal, principalmente debido a que el volumen no contaba con una imagen 
de 4 cámaras adecuada, dificultando la posibilidad de apreciar las estructuras 
mencionadas. Estos hallazgos sugieren posibilidad de que la curva de aprendizaje 
puede variar para las diferentes estructuras cardiacas y que para lograr observar 
el tracto de salida derecho la evaluación de 10 pacientes no es suficiente. 
 
 
 En este estudio, se encontraron muy altos valores de concordancia intra e 
interobservador para el método de STIC. En el caso de el tamaño cardiaco, eje, 
septo interventricular, 4 cámaras, foramen oval, inserción de las válvulas AV se 
encontró una reproducibilidad en el 100% de las mediciones, lo que concuerda 
con lo mencionado anteriormente respecto a que la adquisición de un buen plano 
original a nivel de las 4 cámaras es esencial para la evaluación del volumen, así 
como también concuerdan con lo reportado en el 2005 por Gonçalves23. En el 
resto de las variables se encontró una concordancia intraobservador de sustancial 
a casi perfecta, lo que indica la facilidad de reproducir la evaluación cardiaca 
diferida, mientras que la correlación interobservador varió desde moderada hasta 
casi perfecto. 
 
 
 El software utilizado para la evaluación diferida, 4D View, es un software ligado 
al equipo ultrasonográfico para el estudio. Ambos son de un costo elevado, por lo 
cual hace esto una desventaja del método para su aplicación a población general. 
Sin embargo, es importante tomar en cuenta que puede ser un metodo de gran 
importancia en el diagnóstico oportuno de un defecto cardiaco, que permita ofrecer 
un manejo perinatal adecuado. Además la aplicación de este método en hospitales 
de segundo nivel en nuestro país permitiría que los casos difíciles o dudosos sean 
valorados por un experto a distancia, sin necesidad de centralizar el manejo de la 
paciente y el feto; es decir sin necesidad de un traslado sólo para valorar la 
anatomía cardiaca fetal. Ya que una importante ventaja del STIC es que permite al 
médico con poca experiencia en el diagnóstico de patología fetal, enviar el estudio 
a un ecocardiografista fetal localizado en otra área geográfica. Esto puede ser 
válido para cualquier médico que desea realizar una interconsulta o precisar un 
diagnóstico dudoso en 2D y abre la oportunidad de interconsultas remotas 
mejorando el diagnostico clínico preciso y por lo tanto el manejo de ese feto. En el 
presente estudio, uno de los observadores era un médico fetal con experiencia y el 
otro un residente de segundo año que no había tenido contacto con este método. 
Como se puede observar, la concordancia intraobservador es muy buena lo cual 
indica que el método no requiere de amplia experiencia para aplicarse, tanto en la 
toma de volúmenes como la evaluación de imágenes. Esto hallazgos sugieren que 
el STIC es una herramienta ampliamente reproducible y con gran potencial para 
su aplicación clínica en el diagnóstico de cardiopatías congénitas. 
 
CAPITULO 9. CONCLUSIONES 
 
 La detección oportuna de los defectos cardiacos es de suma importancia, ya 
que son la anomalía congénita más frecuente. Como resultado de una detección 
precoz se puede mejorar el manejo del feto en la vida postnatal en los defectos 
con buen pronóstico para manejo y/o corrección quirúrgica. El STIC promete ser 
una herramienta muy útil ya que permite la evaluación de el corazón fetal desde 
cualquier ángulo con la toma de un sólo volumen, que nos da la posibilidad de 
poder rotar y hacer cortes en cualquier plano del corazón. Cualquier persona con 
un entrenamiento mínimo para la toma de volúmenes puede realizar este proceso 
y enviar las imágenes a un experto en ecocardiografía fetal donde pueden ser 
evaluadas de manera diferida con el objetivo de obtener un diagnostico más 
certero y permitir un manejo integral. Los coeficientes de concordancia intra e 
interobservador para las estructuras cardiacas con éste método son altas por lo 
cual puede iniciarse su aplicación en nuestra institución con el objetivo de 
entrenamiento, investigación y clínica para contar con más datos sobre su 
beneficio clínico. El método tiene el potencial para que en un futuro cualquier 
paciente que tenga acceso a un ultrasonido, pueda tener acceso a toma de 
volúmenes y por lo tanto a una evaluación cardiaca integral por un equipo de 
expertos a distancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITULO 10. ANEXOS 
 
ANEXO 1 
 
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA 
ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES 
SERVICIO DE MEDICINA MATERNO FETAL 
 
Carta de Consentimiento informado 
 
ESTANDARIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DIFERIDA DE LA ANATOMÍA 
CARDIACA FETAL EN VOLÚMENES CARDIACOS ADQUIRIDOS CON 
TÉCNICA DE CORRELACIÓN ESPACIO-TEMPORAL DE IMÁGENES (STIC) 
ENTRE LAS 18-32 SEMANAS DE EMBARAZO. 
 
Usted está siendo invitada a participar en un estudio llevado a cabo en el servicio 
de Medicina Materno-Fetal del Instituto Nacional de Perinatología, el cual consiste 
en realizar ultrasonido del corazón de su bebe por medio de ultrasonido en tercera 
con el fin de la anatomía del corazón fetal de forma diferida (DIFERIDA) por parte 
de los médicos del servicio. 
 
SI USTED ACEPTA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO: 
1.- Responderé preguntas sobre mi historia médica, durante un tiempo 
aproximado de 5 minutos. 
2.- Me realizarán un ultrasonido para revisión de mi bebé, entre las 18-32 
semanas de embarazo, donde se realizará la toma de volumen del corazón de mi 
hijo (a) en tercera dimensión. 
 
PROCEDIMIENTO: 
A. Se realizara el ultrasonido utilizando Doppler en conjunto con la toma de 
volumen cardiaco (tercera dimensión) en el área de investigación del sexto piso, 
dentro del servicio de Medicina Materno Fetal. 
B. Durante la realización del estudio se recabaran sus datos básicos (nombre, 
edad, entre otros). 
C. La duración aproximada del estudio es de aproximadamente de 5 min. 
 
RIESGOS: se considera como riesgo igual al mínimo. 
 
BENEFICIOS: Es posible que se produzca beneficio, ya que se pudieran detectar 
alteraciones sutiles que no son identificadas en el ultrasonido de segunda 
dimensión convencional. 
 
CONFIDENCIALIDAD: Con excepción de esta revelación, toda la información 
obtenida en el estudio será considerada confidencial y será usada sólo a efectos 
de investigación por los médicos pertenecientes al servicio de Medicina Materno 
Fetal. Mi identidad será mantenida confidencialmente. 
 
Yo reconozcoque mi participación en este estudio es voluntaria y que soy 
libre de participar. Certifico que los médicos me han explicado todo lo 
referente al estudio y han respondido claramente a todas mis preguntas. 
Ellos me han dado información complementaria acerca del proyecto y me 
han dado tiempo para tomar mi decisión. 
 
El colaborador en la investigación, Dr. (a) ____________________________, ha 
discutido esta información conmigo y se ha ofrecido a responder mis preguntas. 
Si tengo más dudas, puedo ponerme en contacto con él en el teléfono 55 20 99 00 
ext. 112 y 114. 
 
DERECHO A REHUSAR O ABANDONAR: Mi participación en el estudio es 
enteramente voluntaria y soy libre de rehusar a tomar parte o abandonar en 
cualquier momento, sin afectar ni poner en peligro mi atención médica futura. 
 
México, D.F.; a _______ de ___________________ del 20____. 
 
 
 
 
____________________________ ____________________________ 
Nombre y firma del paciente. Nombre y firma del médico. 
 
 
 
 
___________________________ ____________________________ 
Nombre y firma del testigo. Nombre y firma del testigo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 2 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS BÁSICOS 
 
 
1. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
2. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
3. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
4. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
5. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
6. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
7. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
8. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
9. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
10. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
11. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
12. NOMBRE________________________________ # EXPEDIENTE ____________G___, P___, 
C___, A___ FUM_____________. SDG X FUM________, (en caso de edad gestacional 
incierta) SDG x USG________ FECHA DE LA TOMA DE STIC_________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 3 
 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
NUMERO DE PACIENTE______, NUMERO DE EXPEDIENTE__________________ 
NOMBRE COMPLETO__________________________________________________, 
EDAD________ 
G_____P_____C_____A_____, FUM____/______/_______ , SDG x FUM a la toma del 
STIC________ 
 (en caso de EGI) SDG X USG a la toma del STIC ________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha; 
 0= evaluable, 1= no evaluable. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AV: aurículo-ventricular; VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha; 
 0= evaluable, 1= no evaluable. 
F
e
c
h
a
 d
e
 l
a
 e
v
a
lu
a
c
ió
n
:_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
 
Parámetro 
EVALUADOR: 
Evaluación 1 Evaluación 2 Evaluación 3 
Tamaño cardiaco 
Eje cardiaco 
Proporción (4 cámaras) 
Cruz 
Tabique interventricular 
Foramen oval 
Inserción de válvulas AV 
Válvula Pulmonar 
Válvula Aortica 
Imagen 3 vasos tráquea 
Continuidad de VCI-AD 
Tracto de salida izquierdo 
Tracto de salida derecho 
Cruce de los grandes vasos 
Arco aórtico 
Arco ductal 
F
e
c
h
a
 d
e
 l
a
 e
v
a
lu
a
c
ió
n
:_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
 
Parámetro 
EVALUADOR: 
Evaluación 1 Evaluación 2 Evaluación 3 
Tamaño cardiaco 
Eje cardiaco 
Proporción (4 cámaras) 
Cruz 
Tabique interventricular 
Foramen oval 
Inserción de válvulas AV 
Válvula Pulmonar 
Válvula Aortica 
Imagen 3 vasos tráquea 
Continuidad de VCI-AD 
Tracto de salida izquierdo 
Tracto de salida derecho 
Cruce de los grandes vasos 
Arco aórtico 
Arco ductal 
CAPITULO 11. BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Rivera MM. Ecografía tridimensional en ginecología y obstetricia. MedUNAB 
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