Desenlaces-en-pacientes-receptores-de-trasplante-renal-con-enfermedad-renal-poliqustica-autosomica-dominante-sometidos-a-nefrectoma

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
SALVADOR ZUBIRÁN 
 
 
 
 
DESENLACES EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTE 
RENAL CON ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA AUTOSOMICA 
DOMINANTE SOMETIDOS A NEFRECTOMIA 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA 
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA 
 
 
 
PRESENTA 
DR. JESÚS ARTURO CEDILLO DÍAZ 
 
 
 
TUTORES DE TESIS 
DR. RODRIGO JESÚS ROSADO CANTO 
DR. LUIS EDUARDO MORALES BUENROSTRO 
 
 
 
 
 
 
Ciudad de México, Julio de 2017 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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3 
 
 
Índice 
 
Resumen: ....................................................................................................................................... 4 
Introducción: ................................................................................................................................. 6 
Justificación: .................................................................................................................................. 8 
Objetivos ....................................................................................................................................... 8 
Objetivo general: ........................................................................................................................... 8 
Objetivos específicos: .................................................................................................................... 8 
Pacientes y métodos: ..................................................................................................................... 9 
Criterios de inclusión: .................................................................................................................... 9 
Criterios de exclusión: .................................................................................................................... 9 
Metodología: ............................................................................................................................... 10 
Resultados: .................................................................................................................................. 11 
Discusión: .................................................................................................................................... 23 
Conclusiones: ............................................................................................................................... 26 
Referencias: ................................................................................................................................. 27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Resumen: 
 
Título: Desenlaces en pacientes receptores de trasplante renal con enfermedad renal 
poliquística autosómica dominante sometidos a nefrectomía. 
Introducción: Existe controversia respecto a la temporalidad para realizar la nefrectomía 
(Nfx) de nativos en candidatos a trasplante renal (TR) con ocupación del lecho quirúrgico 
por Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD). La Nfx de nativos 
antes de la cirugía de trasplante se asocia a sangrado y a requerimientos transfusionales 
que posiblemente incrementa la sensibilización de los candidatos a TR. Existe poca 
evidencia respecto a los desenlaces en receptores de TR con ERPAD y Nfx de nativos 
realizada antes del TR. 
Objetivos: Describir los desenlaces en pacientes con ERPAD receptores de TR realizado 
en el INCMNSZ, en los que se ha efectuado nefrectomía. 
Material y métodos: Se realizó un estudio de la cohorte histórica del instituto (1985-2016) 
para comparar los desenlaces en sujetos con ERPAD con Nfx de nativos antes y durante 
la cirugía de TR con aquellos sin Nfx de nativos. Se incluyeron a todos los sujetos a los 
cuales se les realizó la cirugía de TR y la Nfx en el Instituto. Se excluyeron a aquellos que 
contaban con expedientes incompletos. Se recabó la información pre, trans y el 
seguimiento postquirúrgico de la Nfx y la cirugía de TR. Los desenlaces a comparar 
fueron: tiempo a aparición de anticuerpos donante específicos (ADEs), tiempo a primer 
evento de rechazo agudo, función del injerto a largo plazo, sobrevida del injerto y del 
paciente. Los desenlaces dependientes de tiempo se analizaron mediante curvas de 
Kaplan-Meier. Para comparación de los 2 grupos se utilizó Chi2 para variables categóricas 
y U de Mann-Whitney para la comparación de la función renal a largo plazo. 
Resultados: La cohorte incluyó a 46 receptores de TR con ERPAD (32 sin Nfx y 14 con 
Nfx) de los cuales 22 fueron mujeres (47.8%), con edad promedio de 48 años al TR. Salvo 
la mediana de tiempo en diálisis previo al TR (Sin Nfx 23 meses (0-73), con Nfx 54 meses 
(1-113), p <0.05) no se encontraron diferencias en las características basales. El 59% de 
los casos de TR fue de donante fallecido. Se realizaron 14 Nfx con técnica abierta, de las 
cuales la mayoría (11/14) corresponden a Nfx antes de la cirugía de TR (3 bilaterales y 8 
unilaterales), siendo la principal indicación el tamaño renal y ocupación del lecho 
quirúrgico (9/11). Las 3 Nfx realizadas en el mismo tiempo quirúrgico del TR fueron 
unilaterales por ocupación del lecho quirúrgico. El sangrado reportado fue 850 mL (100-
6500 mL), requiriéndose la transfusión de 2 paquetes globulares (PG) (0-8). Del total de 
5 
 
la cohorte, 28 sujetos (60%) contaban con determinación de panel reactivo de anticuerpos 
(PRA) (%) antes del TR, en el grupo sin Nfx 9 de 20 pacientes (45%) y en el grupo con 
Nfx 4 de 8 (50%) se reportó un PRA pre-TR de 0/0%. Tres receptores presentaban ADEs 
antes del TR (1 del grupo sin Nfx, 2 del grupo con Nfx, p= ns). El tiempo quirúrgico de la 
cirugía de TR fue mayor en los pacientes con antecedente de Nfx (305.3 min (±93.6) vs 
200.5 min (±75.4), p<0.001), además este grupo tuvo mayor requerimiento transfusional 
(57.14% vs 12.9%, p<0.05) y mayor número de PG transfundidos (p<0.05). La mediana 
de seguimiento fue de 64.5 meses (3 – 251). La aparición de ADEs fue de 41.4% a una 
mediana de 15 meses, no se observó diferencia al comparar los grupos (LogRank p= 
0.82). La incidencia global de rechazo fue 37% a una mediana de 124 meses (LogRank 
p= 0.53). La sobrevida del injerto fue de 85% (LogRank p= 0.28) y la del paciente de 
82.6% (LogRank p= 0.26), tampoco se observaron diferencias. Al final del seguimiento la 
mediana de creatinina fue de 1.4 (0.7 – 5.2) versus 1.35 (0.7 – 6.5) en el grupo sin Nfx y 
con Nfx, respectivamente (p= 0.41). 
Conclusiones: A pesar de presentar mayor requerimientos transfusionales y tiempo 
quirúrgico no se encontró un impacto negativo en la aparición de ADEs, eventos 
inmunológicos, sobrevida del injerto y del paciente en sujetos con Nfx antes de la cirugía 
de TR. Se requieren estudios con mayor número de pacientes para confirmar dicho 
hallazgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
Introducción: 
La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) es la 
enfermedad renal hereditaria más frecuente1, se caracteriza por la aparición de quistes 
renales y afección multi-sistémica. Se debe a mutacionesen los genes PKD1 y PKD2, 
causando el 80 – 85% y 15 – 20% de los casos respectivamente5, aunque estudios 
recientes de Canadá y EUA documentaron una prevalencia de alteraciones en PKD2, de 
26% y 36% respectivamente3, 4, en otros estudios se ha reportado hasta 10% - 15% de 
pacientes sin historia familiar de ERPAD, debido probablemente a mutaciones de novo, 
mosaicísmo, enfermedad renal por PKD2 y mutación no truncante de PKD13. A pesar de 
su reconocimiento como una entidad clínica por Lejars en 18885, 6 continúa siendo una 
condición incurable y progresiva, reconocida como la cuarta causa más frecuente de 
terapia de remplazo renal en el mundo5, 7, 8, responsable del 10% de los casos de 
enfermedad renal crónica terminal (ERCT)9. Aproximadamente la mitad de los pacientes 
con ERPAD presentan ERCT alrededor de los 60 años1. Los principales factores 
asociados a progresión hacia el deterioro de la función renal son; genotipo (la mutación 
truncante de PKD1 confiere peor pronóstico), hipertensión, menor edad al diagnóstico, 
sexo masculino, hipertrofia de ventrículo izquierdo, menor tasa de filtrado glomerular 
(TFG) al diagnóstico, proteinuria (>300 mg/día) y el volumen renal total (VRT)1, 5. Un VRT 
>600 ml/m predice progresión a ERC KDIGO G3 a 8 años, con sensibilidad de 74% y 
especificidad de 75%10, 11. Las manifestaciones son debidas al aumento del volumen renal 
por la presencia de quistes bilaterales (dolor abdominal o en flanco, hematuria 
macroscópica y distensión abdominal) y el deterioro de la función renal. Otras 
manifestaciones se deben a las complicaciones propias de la enfermedad (aneurismas 
cerebrales, infecciones quísticas, hemorragia quística, nefrolitiasis, enfermedad 
cardiovascular y quistes hepáticos1. 
El tratamiento se enfoca en disminuir el deterioro de la TFG. Así pues se 
recomienda el uso de antihipertensivos en pacientes con ERPAD e hipertensión arterial1, 
considerando agentes bloqueadores del sistema renina- angiotensina- aldosterona 
(SRAA) como primera línea, en combinación con restricción de sodio en la dieta3. A pesar 
de la falta de estudios clínicos, se recomienda evitar estados de depleción hídrica y 
aumentar la ingesta de agua (2.5 a 4 litros/día)1, ya que la supresión de la hormona 
antidiurética (ADH) podría atenuar el crecimiento quístico y la proliferación de células 
quísticas. Con este fundamento el estudio TEMPO demostró que Tolvaptan (antagonista 
de receptores V2) retardó el aumento del VRT y el deterioro de la TFG en pacientes con 
7 
 
ERPAD que tenían TFG ≥60 ml/min (por Cock-Croft) y VRT ≥750ml1, 12. El resto del 
tratamiento está dirigido a los síntomas originados por el VRT, y aún la evidencia que 
existe es controversial. Tampoco existe un consenso sobre la Nfx en cuanto a sus 
indicaciones, la temporalidad en relación al TR (simultáneo o heterocrónico) y el abordaje 
a emplear (unilateral o bilateral, abierta o laparoscópica). Se estima que 20% de los 
pacientes con ERPAD son sometidos a Nfx en algún momento13, 14, 15, 16. Las guías más 
actuales sobre el manejo de ERPAD recomiendan la Nfx unilateral durante el TR (TR) si el 
aumento del VRT es suficientemente masivo como para comprometer la colocación del 
injerto renal1. Las indicaciones generales de Nfx incluyen infección recurrente y/o grave, 
nefrolitiasis sintomática, sangrado recurrente y/o grave, dolor intratable, sospecha de 
cáncer renal y restricción de espacio para el TR3. 
En el 2009 Sulikowski et al17 realizaron un estudio observacional (7 años) antes y 
después del TR en 183 pacientes con ERPAD, concluyeron que los pacientes sin Nfx 
pretrasplante tienen mayor frecuencia de infecciones de vías urinarias, infecciones 
relacionadas a los quistes y hemorragia quística en postrasplantados renales. Además se 
asoció con compresión del injerto (provocando alteración en el flujo urinario y afección 
vascular), requerimiento de Nfx postrasplante del riñón poliquístico y pérdida del injerto. 
No se observó aumento en las complicaciones generales en los pacientes con Nfx previa 
al trasplante, pero sí una disminución importante en las complicaciones propias del 
ERPAD, por lo que se concluyó que la Nfx previa al TR está bien justificada17. Por su 
parte, Massimiliano et al14 no encontraron diferencias en las complicaciones 
postquirúrgicas, ni efectos negativos en la sobrevida del injerto y mortalidad de los 
pacientes con Nfx unilateral previa y al momento del trasplante. 
En contraste, varios estudios reportan que los pacientes sometidos a Nfx 
pretrasplante tienen mayor morbilidad y mortalidad16, 19, 20, 21, 22, debido a menores niveles 
de hemoglobina, menor volumen urinario residual, empeoramiento en los síntomas por 
falla renal y mayor tiempo de espera previo a TR14, este efecto es más evidente en 
pacientes anéfricos y anúricos por Nfx bilateral pretrasplante. Rayner et al17,23 reportaron 
menor tasa de urosepsis en pacientes con Nfx pretrasplante, pero con menor volumen 
urinario residual y mayor requerimiento de eritropoyetina. Como consecuencia la 
tendencia actual es reservar la Nfx pretrasplante para pacientes muy sintomáticos o con 
una indicación clara (riñón poliquístico de gran tamaño que ocupa el lecho del implante). 
En este contexto la técnica en Sándwich (Nfx pretrasplante del riñón con mayor volumen y 
Nfx postrasplante del riñón remanente) parece una estrategia segura24, 25. Aunque, 
8 
 
Yamamoto et al26 demostraron una reducción del VRT del 38% al año postrasplante en el 
riñón remanente, por lo que es posible que la Nfx postrasplante no sea requerida. 
A pesar de toda esta evidencia aún no existe un consenso claro en torno a la Nfx 
en pacientes con ERPAD. El presente estudio pretende evaluar los desenlaces de 
pacientes con ERPAD, receptores de TR, en los que se ha realizado Nfx comparado con 
pacientes sin Nfx. 
 
 
Justificación: 
El conocimiento de los desenlaces en los receptores de TR con ERPAD sometidos 
a Nfx de la cohorte de ERPAD del Instituto aportará información adicional a la ya 
previamente descrita y permitirá adoptar un criterio más uniforme sobre las indicaciones y 
los riesgos/beneficios de la Nfx en estos pacientes. 
 
 
Objetivos 
 
 
Objetivo general: 
Describir los desenlaces en sujetos con ERPAD receptores de TR realizado en el 
INCMNSZ, en los que se ha realizado Nfx (regreso a terapia de remplazo renal, rechazo 
del injerto, falla primaria del injerto, TFG <30 ml/min y sobrevida del paciente) 
 
 
Objetivos específicos: 
 Comparar los desenlaces en los pacientes con Nfx con el resto de pacientes con 
ERPAD a los que no se les realizo Nfx. 
 Describir las características de la Nfx en sujetos con ERPAD receptores de TR del 
INCMNSZ. 
 Conocer las principales indicaciones de Nfx de los sujetos receptores de TR en el 
instituto. 
 Describir las complicaciones quirúrgicas de los sujetos con ERPAD receptores de 
TR durante la Nfx. 
9 
 
 Comparar las diferencias en los requerimientos transfusionales de los pacientes 
con ERPAD sometidos a Nfx dependiendo de la temporalidad de la misma. 
 Comparar las cifras de hemoglobina previa al TR de los pacientes con Nfx contra 
pacientes sin Nfx. 
 Describir la frecuencia de eventos inmunológicos desarrollados en pacientes con 
ERPAD receptores de TR y Nfx. 
 Describir el desarrollo de Anticuerpos antidonador específicos (ADEs) en 
pacientes con ERPAD receptores de TR (con y sin Nfx pretrasplante) y su 
correlación con rechazo del injerto. 
 Conocer la sobrevida de pacientes con ERPAD receptores de TR, así como las 
causas de mortalidad. 
 Conocer la presencia de otros desenlaces posteriores al TR en pacientes con 
ERPAD (infecciones de vías urinarias y asociadas a organismos productores de 
beta lactamasas de espectro extendido (BLEE), infecciones de vías urinarias 
recurrentes y bacteremias). 
 
 
Pacientes y métodos: 
 Diseño: El presente es unestudio de cohorte, retrolectivo, observacional y 
comparativo. 
 
 
Criterios de inclusión: 
 Sujetos mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad renal poliquística 
autosómica dominante que recibieron TR de donante vivo o fallecido dentro del 
INCMNSZ de 1985 al 2017. 
 
 
Criterios de exclusión: 
 Sujetos con expediente incompleto 
 Sujetos con seguimiento en el INCMNSZ por ERPAD que recibieron TR fuera del 
INCMNSZ. 
 
 
10 
 
 
 
Metodología: 
Se analizaron las variables demográficas de los pacientes que cumplieron criterios 
de inclusión como género y edad, características basales (previo al TR); inicio y tipo de 
terapia de reemplazo renal, indicaciones, modalidad y sangrado cuantificado durante la 
Nfx previa al TR, determinación del panel reactivo de anticuerpos (PRA) y anticuerpos 
ADEs previo al TR. Características propias del TR; tiempo quirúrgico, tiempo de isquemia 
fría, inducción empleada, complicaciones de la cirugía de TR, sangrado cuantificado, 
requerimientos transfusionales, hemoglobina previa al TR, características de la Nfx 
durante el trasplante y tratamiento inmunosupresor de mantenimiento. Se analizaron 
también las indicaciones en caso de Nfx postrasplante, sangrado, hemoglobina pre y 
postquirúrgica, requerimientos transfusionales y tiempo quirúrgico. Características 
postrasplante; regreso a terapia de remplazo renal (incluyendo diálisis peritoneal, 
hemodiálisis y segundo TR), rechazo del injerto (documentados por biopsia renal 
percutánea, así como el tratamiento empleado en cada uno), Los datos fueron 
recolectados de los expedientes físicos y de los diferentes sistemas electrónicos 
institucionales. 
Los desenlaces a comparar entre los grupos con y sin Nfx fueron: tiempo a 
aparición de anticuerpos donante específicos (ADEs), tiempo a primer evento de rechazo 
agudo, función del injerto a largo plazo, sobrevida del injerto y del paciente. Tambien se 
compararon tambien falla primaria del injerto, deterioro de la función renal con TFG < 30 
ml/min, creatinina (Cr) posterior al TR (al mes, a los tres meses, anual y última Cr 
documentada), desarrollo de infecciones postrasplante, infecciones de vías urinarias con 
presencia de microrganismos BLEE, infecciones de vías urinarias recurrentes, 
bacteremias y mortalidad. Los desenlaces dependientes de tiempo se analizaron 
mediante curvas de Kaplan-Meier. Para comparación de los 2 grupos se utilizó Chi2 para 
variables categóricas y U de Mann-Whitney para la comparación de la función renal a 
largo plazo. Se consideró un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo. 
 
 
 
 
 
11 
 
 
Resultados: 
Se incluyeron 46 sujetos con ERPAD receptores de TR realizado en el INCMNSZ 
de 1985 a 2017. Se analizaron sus características demográficas y basales (tabla 1). Del 
total de pacientes 22 fueron mujeres (47.8%), con edad promedio de 48 años al momento 
del TR. La mediana de seguimiento fue de 64.5 meses (3 – 251 meses). 
 
Los sujetos fueron comparados en dos grupos; sin Nfx (n=32) y con Nfx 
(incluyendo Nfx pre, durante y postrasplante, n=14), Tabla 1. La edad media fue de 46.9 
(±12.6) y 49.7 años (±8.5) en el grupo sin Nfx y con Nfx respectivamente, p= 0.44). Hubo 
14 mujeres en el grupo sin Nfx (43.7%) y 8 mujeres en el grupo con Nfx (57.1%), p= 0.40). 
El modo de Terapia de reemplazo renal (TRR) previa al TR tampoco mostró diferencias 
entre los dos grupos (28.5% y 37.5% en diálisis peritoneal (DP) y 42.8% y 57.1% en 
hemodiálisis (HD), p= 0.35). La mediana de tiempo en diálisis previo al TR (Sin Nfx 23 
meses (0-73), con Nfx 54 meses (1-113), p <0.05) mostró una diferencia significativa. La 
terapia de inducción más empleada fue Timoglobulina (32.2% de los pacientes sin nfx y 
42.8% de los pacientes con Nfx, p= 0.7), sin existir tampoco diferencias entre la terapia de 
inducción en ambos grupos. El TR fue de donante fallecido en 50% y 78% de los 
pacientes sin Nfx y con Nfx respectivamente (p= 0.07). La cantidad de sangrado fue 
similar al comparar el grupo sin Nfx y con Nfx (la cantidad de sangrado cuantificada (ml) 
fue 350 (100 – 1300) y 350 (50 – 1500) respectivamente, p= 0.85), la hemoglobina pre y 
postquirúrgica tampoco mostró diferencias. En contraste el grupo de pacientes con Nfx 
tuvo más requerimientos transfusionales durante la cirugía de TR (57.1% versus 12.9%, 
p= 0.04). Hasta 57% de los pacientes con Nfx requirieron al menos 1 PG durante la 
cirugía de TR, (versus 12.4% de los pacientes sin Nfx,p= 0.004). El tiempo quirúrgico fue 
mayor en los pacientes con Nfx versus sin Nfx (305.3 minutos (±93.6) versus 200.5 
(±75.4) minutos, p= 0.0012). El tiempo de isquemia fría fue de 720 minutos (30 – 1680 
min.) y 1070 minutos (10 – 1680 min.) (p= 0.37). No hubo diferencias en la terapia 
inmunosupresora de mantenimiento empleada. 
 
 
 
 
 
12 
 
 
 
Tabla 1. Características basales de los sujetos con ERPAD y TR 
 
Característica 
Sin nefrectomía 
(n=32) 
Con nefrectomía 
(n= 14) 
 
p 
Edad al TR, media (DE) 46.9 (±12.6) 49.7 (±8.5) 0.44 
Mujeres, n(%) 14 (43.7) 8 (57.1) 0.40 
TRR renal 
previa al TR, 
n(%) 
DP 
HD 
Trasplante anticipado 
8 (28.5) 
12 (42.8) 
8 (28.5) 
5 (37.5) 
8 (57.1) 
1 (7.1) 
 
0.35 
Tiempo de diálisis previo a TR en meses, 
mediana (min-max) 
23 (0 – 73) 54 (1 - 113) 0.01 
Inducción, n(%) Ninguna 
Timoglobulina 
Basiliximab 
Daclizumab 
6 (19.3) 
10 (32.2) 
9 (29.0) 
6 (19.35) 
4 (28.5) 
6 (42.8) 
2 (14.2) 
2 (14.2) 
 
0.7 
TR de donador fallecido, n(%) 16 (50) 11 (78) 0.07 
Tiempo quirúrgico del TR en min, media (DE) 200.5 (±75.4) 305.3 (±93.6) 0.0012 
Sangrado en ml, mediana (min-max) 350 (100 – 1300) 350 (50 - 1500) 0.85 
Requerimiento transfusional durante el TR, n(%) 4 (12.9) 8 (57.14) 0.004 
PG transfundidos 
durante el TR, n(%) 
0 
1 
2 
4 
28 (87.5) 
3 (9.3) 
1 (3.1) 
- 
6 (42.8) 
6 (42.8) 
1 (7.1) 
1 (7.1) 
 
0.004 
Hb previa al TR en g/dl, media (DE) 12.3 (±1.6) 11.2 (±1.5) 0.09 
Hb post TR en g/dl, media (DE) 10.3 (±2.1) 9.9 (±1.7) 0.65 
Isquemia fría en min, mediana (min-max) 720 (30 – 1680) 1070 (10 - 1680) 0.37 
Terapia de 
mantenimiento, n(%) 
PDN + MMF + ICN 
PDN + AZA + ICN 
PDN + ICN 
20 (62.5) 
10 (31.2) 
2 (6.2) 
8 (28.5) 
5 (38.4) 
- 
0.87 
 
La mayoría de las Nfxs (11/18) fueron efectuadas pretrasplante (3 bilaterales y 8 
unilaterales). Las indicaciones fueron el tamaño (8/11), hematuria macroscópica (3/11), 
infección recurrente (2/11), dolor (1/11), sospecha de cáncer renal (1/11) y ocupación del 
lecho quirúrgico (1/11). Sólo en 3 pacientes se realizó Nfx durante el trasplante y todas 
fueron unilaterales, indicadas por tamaño y ocupación del lecho quirúrgico. Se 
documentaron 4 Nfxs postrasplante, todas unilaterales (3 de estos pacientes ya contaban 
13 
 
con Nfx durante el TR, y uno contaba con Nfx previa al TR). La indicación en todas las Nfx 
realizadas posterior al TR fue infección recurrente. 
 
Para comparar el tiempo quirúrgico de la cirugia de trasplante renal entre las 
diferentes temporalidades de Nfx (pre TR y durante TR) se realizó un análisis dividiendo a 
los pacientes en 3 grupos; sin Nfx, con Nfx pretrasplante y con Nfx durante el TR (Tabla 2) 
encontrando un evidente aumento en el tiempo quirúrgico de los pacientes con Nfx 
durante el TR. 
 
Tabla 2. Tiempo quirúrgico durante la cirugía de TR 
 Sin nefrectomía 
(n=27) 
 
Nefrectomía 
pre TR (n=7) 
Nefrectomía 
durante TR (n= 
3) 
 
p 
Tiempo quirúrgico del TR en 
min, media (DE) 
200.5 (± 75.4) 264.7 (±71.7) 400 (±69.2) 0.0003 
Grupo sin nefrectomía versus nefrectomía pre TR p= 0.15; Grupo sin nefrectomía versus nefrectomía durante 
TR p <0.0001; Grupo nefrectomía pre TR versus nefrectomía durante TR P= 0.03. 
 
Se recabó de las notas quirúrgicas y anestésicas el sangrado cuantificado durante 
la cirugía de TR. La información estuvo disponible en 41 pacientes (Tabla 3), que se 
dividieronen 3 grupos nuevamente (sin Nfx, con Nfx pre TR y Nfx durante TR). La 
mediana de sangrado fue de 350 ml (100 – 1300 ml), 300 ml (50 – 1500 ml) y 700 ml (700 
– 1500 ml) (p= 0.06) para cada grupo, evidenciando una tendencia a presentar mayor 
sangrado en los pacientes que se someten a Nfx durante el TR. Sin embargo, en las 
nefrectomías realizadas previo al TR la mediana de sangrado fue de 1000 ml (100 – 6500 
ml). Comparado contra Nfx durante y post TR los pacientes con Nfx previa al TR 
demostraron una tendencia a presentar mayor sangrado durante la Nfx, con una 
diferencia significativa (p= 0.02) en los requerimientos transfusionales (Tabla 4). 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
Tabla 3. Sangrado durante la cirugía de TR 
 Sin nefrectomía 
(n=29) 
Nefrectomía pre 
TR (n=9) 
Nefrectomía durante 
TR (n= 3) 
p 
Sangrado en ml, 
mediana (min-max) 
350 (100 – 1300) 300 (50 – 1500) 700 (700 – 1500) 0.06 
 
 Tabla 4. Comparación de los eventos de Nfx (pre, durante y post TR) 
Característica Nefrectomía 
Pre TR (n=11) 
Nefrectomía durante 
TR (n=3) 
Nefrectomía post 
TR (n=4) 
p 
Sangrado en ml, mediana (min- 
max) 
1000 (100 – 
6500) 
700 (700 – 1500) 300 (130 - 600) 0.13 
Número de PG, mediana (min-
máx.) 
2 (0 – 8) 1 (0 – 2) 0 0.02 
Hb previa al TR en g/dl, media 
(DE) 
10.5 (±2.8) 11.6 (±2.6) 12.3 (±2.4) 0.9 
Hb post TR en g/dl, media (DE) 9.4 (±2.7) 10.7 (±1.6) 10.9 (±1.3) 0.39 
 
Se efectuó trasplante anticipado en 8 pacientes sin Nfx y en 1 paciente con Nfx 
(28.5% y 7.1% respectivamente, p= 0.35). El 15.21% de los receptores de TR tuvieron 
alguna complicación postquirúrgica. Uno de ellos presentó un coágulo obstructivo en la 
pelvis renal que motivó la realización de Nfx del injerto a las 24 horas del trasplante. En 3 
pacientes se presentó hipotensión (en uno se documentó desgarro de la anastomosis 
durante el transoperatorio). En dos de los pacientes se desarrolló edema agudo pulmonar 
(uno se asoció a Timoglobulina y otro a sobrecarga hídrica durante la cirugía, éste último 
paciente recibió 4 paquetes globulares). En uno de los pacientes se documentó 
acodamiento de la arteria renal que finalmente no requirió intervención y no impactó sobre 
la función renal. 
 
Evaluación de desenlaces: 
Se trataba de una población en general de bajo riesgo inmunológico, en el grupo 
sin Nfx 9 de 20 pacientes (45%) y en el grupo de Nfx 4 de 8 pacientes (50%) contaban 
con un PRA pretrasplante de 0/0% (p= 1.0). Sólo un paciente del grupo sin Nfx contaba 
con PRA > 20% (29% clase I/2% Clase II). En estos mismos pacientes con determinación 
de PRA (n= 28) se encontró que 1 de 20 pacientes (5%) en el grupo sin Nfx y 2 de 8 
pacientes (25%) en el grupo con Nfx contaban con anticuerpos donante específico 
15 
 
positivos en el periodo pretrasplante (p= 0.12). La mediana de seguimiento fue de 64.5 
meses (3 – 251 meses). 
En la Tabla 5 se describen los desenlaces de la cohorte estudiada. La falla 
primaria del injerto (pérdida de la función renal e inicio de diálisis en cualquier modalidad 
durante el primer mes posterior al TR) se presentó en 9.3% de los pacientes sin Nfx, y 
7.1% en los pacientes con Nfx (p= 1.0). La incidencia de función retardada del injerto 
(requerimiento de diálisis durante la primer semana post TR) tampoco fue diferente, 
siendo de 6.2% y 21.4% respectivamente (p= 0.15). No se evidenció diferencia en las 
curvas de creatinina (al mes, a los 3 meses y al año post TR). La mediana de la última 
creatinina en el seguimiento fue de 1.4 (0.7 – 5.2) versus 1.35 (0.7 – 6.5) en el grupo sin 
Nfx y con Nfx, respectivamente (p= 0.41). Regresó a TRR un 18.7% de los pacientes sin 
Nfx y 7.1% de los pacientes con Nfx, pero con p= 0.4. No se demostró diferencia 
significativa en el número de defunciones entre ambos grupos, ni en los episodios de 
rechazo del injerto (demostrado por biopsia renal percutánea). La aparición de ADEs fue 
de 60% y 50% respectivamente (p= 0.6). La incidencia de infecciones post TR y 
específicamente infecciones de vías urinarias y por microrganismos BLEE fue similar en 
los sujetos sin Nfx y con Nfx. 
 
 
Tabla 5. Desenlaces en pacientes con ERPAD y TR. 
Desenlace Sin nefrectomía 
(n=32) 
Con nefrectomía 
(n= 14) 
p 
Falla primaria del injerto, n(%) 3 (9.3) 1 (7.1) 1.0 
Función retardada del injerto, n(%) 2 (6.2) 3 (21.4) 0.15 
Cr en mg/dl al mes post TR, mediana 
(min-max) 
1.445 (.5 – 5.2) 1.3 (.62 – 10.2) 0.48 
Cr en mg/dl al tercer mes post TR, 
mediana (min-max) 
1.4 (.7 – 5.2) 1.35 (.7 – 6.5) 0.47 
Cr en mg/dl anual post TR, mediana 
(min-max) 
1.33 (.7 – 5.2) 1.35 (.8 – 6.5) 0.57 
Última Cr en mg/dl, mediana (min-max) 1.38 (.6 - 17) 1.29 (.71 – 6.1) 0.41 
Regreso a TRR, n(%) 6 (18.7) 1 (7.1) 0.413 
Defunción, n(%) 7 (21.8) 1 (7.1) 0.403 
Muerte con injerto funcional, n(%) 4 (12.5) 1 (7.14) 1.0 
Rechazo del injerto, n(%) 12 (37.5) 5 (35.7) 0.9 
Aparición de ADEs post TR, n(%) 14 (60.8) 3 (50) 0.63 
16 
 
Infecciones post TR, n(%) 25 (78.1) 11 (78.5) 0.97 
Infecciones de vías urinarias post TR, 
n(%) 
22 (68.7) 8 (57.1) 0.51 
Infecciones de vías urinarias por 
microorganismos BLEE, n(%) 
10 (31.2) 7 (50) 0.22 
 
 
La sobrevida global del injerto fue de 84.8%, y no se encontró diferencia al 
comparar a los pacientes sin Nfx y con Nfx (Gráfica 1), con 81.3% y 92.9% de sobrevida 
del injerto al final del seguimiento respectivamente (LogRank p= 0.28). Se observó que la 
sobrevida global de los pacientes en nuestra cohorte (Gráfica 2) fue de 82.6% y tampoco 
se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos sin Nfx y 
con Nfx (78.1% versus 82.6% respectivamente, LogRank p= 0.26). 
 
 
 
Grafica 1. Comparación de sobrevida del injerto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
 
Gráfica 2. Comparación de la sobrevida de sujetos con ERPAD post TR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
De los 46 sujetos en la cohorte, contaban con determinación de ADEs post TR 29 
pacientes. Se observó que la aparición global de ADEs fue de 41.4% a una mediana de 
15 meses (Gráfica 3), con una incidencia de 39.1% en los pacientes sin Nfx y 50% en los 
pacientes con Nfx, no se observó diferencia entre ambos grupos (LogRank p= 0.82). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
Gráfica 3. Comparación del tiempo a la aparición de ADEs. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La incidencia global de rechazo fue 37% a una mediana de 124 meses. A lo largo 
del seguimiento 62.5% de los pacientes sin Nfx y 64.3% de los pacientes con Nfx se 
mantuvieron libres de rechazo (LogRank p= 0.53), como se puede apreciar en la Gráfica 
5. 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
Gráfica 5. Comparación de la sobrevida libre de rechazo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A la fecha en que se realizó el estudio 9 pacientes (19.5%) han perdido 
seguimiento. De los restantes, 8 de 37 pacientes han fallecido (21.62%). El 50% de todas 
las defunciones se debió a Choque séptico (secundario a neumonía (3/8) y bacteremia 
1/8). Las demás defunciones fueron por Infarto agudo al miocardio, perforación intestinal 
asociado a Linfoma No Hodgkin y cáncer cervicouterino en estadio terminal. Un paciente 
falleció por tromboembolia pulmonar y choque cardiogénico durante una cirugía de 
fenestración hepática, donde también estaba planeado realizar Nfx. La edad promedio al 
fallecimiento de estos pacientes es de 56 años. 
 
 La incidencia global de infecciones de vías urinarias fue de 34.8% a una mediana 
de 101 meses. Ambos grupos (Gráfica 6) demostraron una alta incidencia de infecciones 
20 
 
de vías urinarias (31.3% y 42.9% en el grupo sin Nfx y con Nfx respectivamente), no se 
encontró diferencia al comparar ambos grupos (LogRank p= 0.2). 
 
Gráfica 6. Comparación del tiempo a la primera infección de vías urinarias post TR.Además se comparó la incidencia de infecciones post TR de vías urinarias con 
aislamiento de microorganismos BLEE (Gráfica 7) entre los grupos sin Nfx y con Nfx. Esta 
llega a ser de 63% de manera global a una mediana de 171 meses (incidencia de 68% y 
50% respectivamente) con LogRank p= 0.37. Se aprecia en las gráficas 6 y 7 que la 
aparición de infecciones de vías urinarias y de IVU por microorganismos BLEE se 
presenta de manera temprana posterior al TR. 
 
 
 
21 
 
 
 
 
Gráfica 7. Infecciones de vías urinarias por microorganismos BLEE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se recabaron los eventos de infecciones de vías urinarias, se recopiló el momento 
en que los pacientes cumplieron con criterios de IVU recurrente (más de tres episodios al 
año o más de 2 episodios en un periodo menor a 6 meses). De los 46 pacientes, 28 
(60.9%) cumplieron dicho criterio en el periodo post TR, a una mediana de 145 meses), 
62% de los pacientes sin Nfx y 57% de los pacientes con Nfx, LogRank p= 0.95 (gráfica 
8). 
 
 
 
 
 
(meses) 
22 
 
 
 
Gráfica 8. Comparacion del tiempo a la aparcion de IVU recurrente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Los episodios de bacteremia (con aislamiento documentado en hemocultivo) se 
presentaron de manera global en 76.1% de los pacientes durante su seguimiento, con una 
mediana de aparición a los 208 meses. La incidencia de bacteremia en pacientes con Nfx 
y sin Nfx fue de 82.4% versus 57.1%, LogRank p= 0.054 (Gráfica 9). 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
Gráfica 9. Comparación del tiempo de aparicion de bacteremia en pacientes con ERPAD post TR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Discusión: 
 En este estudio se analizó la experiencia de un centro hospitalario de tercer 
nivel ubicado en la Ciudad de México, sobre pacientes con ERPAD receptores de TR. Se 
compararon pacientes con Nfx (pretrasplante, durante o posterior al TR) versus sin Nfx. 
Los grupos son comparables, no se encontraron diferencias en las características 
basales. Las indicaciones de Nfx no fueron diferentes a las señaladas por la literatura 
(como son infección recurrente y/o grave, nefrolitiasis sintomática, sangrado recurrente 
y/o grave, dolor intratable, sospecha de cáncer renal y restricción de espacio para el TR3, 
27. En nuestro estudio las indicaciones más frecuentes para Nfx previa al TR fueron 
24 
 
tamaño, hematuria y dolor, mientras que las Nfxs postrasplante sólo se indicaron por 
infección recurrente. 
Mahesh et al28 ponen de manifiesto las ventajas de la nefrectomía pretrasplante 
laparoscópica versus nefrectomía abierta. En su estudio la media de días de estancia 
hospitalaria fue de 9.26 (±2.9) versus 4.86 (±0.9). Además el sangrado y el dolor 
postoperatorio fueron significantemente menores en pacientes con Nfx laparoscópica. En 
nuestro estudio, por la cantidad de pacientes incluidos y la falta de procedimientos 
laparoscópicos no se pudo evaluar la diferencia entre la nefrectomía abierta versus 
laparoscópica. En nuestro estudio ningún paciente falleció durante la nefrectomía, no se 
analizaron las complicaciones de las mismas. Bennet et al29 han reportado una alta 
incidencia de complicaciones mayores (38%) y mortalidad de 3%. Mendelssohn et al30 
demostraron resultados similares, con mortalidad de 5%, principalmente atribuida a 
hemorragia intraoperatoria, ascitis y sepsis abdominal. 
Otra preocupación que existe sobre la Nfx previa al TR y el riesgo de requerir 
terapia transfusional, es el desarrollo de eventos inmunológicos, además de otras 
complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico (complicaciones quirúrgicas e 
infecciosas) que podrían impactar negativamente en la sobrevida del paciente y el injerto. 
Los pacientes con ERCT tienden a encontrarse con anemia. Por lo general, la anemia en 
ERPAD es menos severa que en pacientes con ERC por otras causas3, e incluso algunos 
pacientes mantienen altos niveles de hemoglobina sin necesidad de agentes estimulantes 
de eritropoyetina. Sin embargo, en teoría, la realización de Nfx podría acompañarse de un 
sangrado que amerite transfusión sanguínea. En nuestro estudio sí hubo diferencia en 
cuanto a los requerimientos transfusionales, dependiente de la temporalidad de la Nfx, 
siendo la Nfx pre TR la que requirió más PG. Por otro lado, los pacientes tuvieron una Hb 
previa al TR más baja cuando contaban con Nfx pretrasplante. No se evaluó la 
repercusión clínica de estas cifras de hemoglobina. Otros estudios han utilizado 
parámetros como el volumen urinario residual, hemoglobina y requerimientos de 
eritropoyetina para concluir que la nefrectomía previa al TR conlleva mayor 
morbimortalidad pretrasplante32, suponiendo que un paciente anéfrico durante la terapia 
de sustitución renal previo a TR es más propenso a complicaciones como anemia severa, 
falla cardiaca congestiva, hiperkalemia y osteodistrofia31. En nuestro estudio no se evaluó 
el requerimiento de eritropoyetina ni volumen urinario residual. Tampoco se analizó la 
presencia de síndrome urémico en los pacientes con Nfx previa a TR. Sin embargo sí se 
encontró una diferencia significativa en la duración de la TRR previa al TR, los pacientes 
25 
 
con nefrectomía pre TR permanecen más tiempo en TRR. En cuanto a las modalidades 
de nefrectomía (unilateral versus bilateral) la cantidad de pacientes en nuestro estudio no 
permitió evaluar las diferencias. 
Existe a la fecha controversia sobre la mejor temporalidad para efectuar el 
trasplante. La mayoría de los centros donde se realiza este tipo de cirugías basan sus 
conductas en su propia experiencia institucional. Algunos eligen la Nfx bilateral 
pretrasplante principalmente para mejorar el control de la presión arterial y controlar 
infecciones del tracto urinario superior33, 34 en pacientes bien seleccionados. García-Rubio 
et al9 realizaron un estudio retrospectivo de pacientes con ERPAD y nefrectomía de 
nativos previa al TR, concluyendo que esta es segura en términos de morbilidad y 
mortalidad relacionadas con la cirugía, y en cuanto a la función y sobrevida del injerto. 
Shumate et al35 dieron seguimiento post TR a pacientes con Nfx de nativos simultánea y 
pacientes con TR sin nefrectomía, compararon las dosis de los antihipertensivos 
requeridos a 12, 24 y 36 meses, los pacientes sometidos a Nfx requirieron menor cantidad 
y dosis de antihipertensivos. Estudios más recientes evalúan el impacto de la Nfx 
concomitante al TR. Kim et2 al estudiaron la Nfx de nativos simultánea al TR, sin encontrar 
diferencias en la incidencia de rechazo, sangrado o infecciones al comparar contra 
pacientes sin Nfx. Son diversos los estudios, todos con una pequeña cantidad de 
pacientes, que demuestran beneficios y riesgos sobre la Nfx. La tendencia actual, y 
adoptada por este instituto es realizar nefrectomía pretrasplante en casos donde exista 
una indicación puntual, o en el momento del trasplante renal si es que el riñón poliquístico 
nativo implica riesgo para el injerto renal. 
Nuestro estudio no evidenció un impacto negativo en los desenlaces del injerto y 
del paciente a pesar de las diferencias previamente comentadas sobre los requerimientos 
transfusionales de pacientes con ERPAD y Nfx pre TR. Sin embargo reconocemos la 
probabilidad de que exista un sesgo de selección. Todos los pacientes incluidos en el 
estudio fueron trasplantados. Desconocemos la cantidad de pacientes con ERPAD que se 
sometieron a Nfx, que posiblemente hayan presentado altos requerimientos 
transfusionales con la consecuentre sensibilizacion antigénica, elevacion del panel 
reactivo de anticuerpos y disminuyendo la posibilidad de un TR. 
Las causas más comunes de muerte entre los pacientes con ERPAD en general, 
que han sido reportadas en la literatura son; infección, sepsis, cardiopatía (infarto agudo 
al miocardio y falla cardiaca congestiva)1,18,hecho que se corroboró en nuestro estudio, 
siendo la causa más frecuente de defunción el choque séptico principalmente por 
26 
 
neumonía y bacteremia. El seguimiento de nuestra cohorte a un plazo mayor permitiría 
valorar si existe un cambio en las causas de mortalidad en una población de pacientes 
con ERPAD que han sido trasplantados. 
 
Conclusiones: 
A pesar de haberse documentado una mayor cantidad de requerimientos 
transfusionales y tiempo quirúrgico, no se evidenció un impacto negativo en la aparición 
de ADEs, eventos inmunológicos, sobrevida del injerto y del paciente en sujetos con Nfx 
previa al TR. Hasta donde sabemos este es el único estudio donde se han evaluado los 
desenlaces inmunológicos con el seguimiento de PRA y ADEs de los pacientes con Nfx y 
TR. Estos datos sugieren que la nefrectomía no debe ser rechazada en los pacientes que 
cuenten con una indicación para efectuarse previa a TR, ya que los beneficios podrían 
exceder el riesgo sobre la función y sobrevida del injerto, así como del propio paciente. 
Aunque se trata de una cohorte institucional aún la experiencia es poca, por lo que se 
requieren estudios con mayor número de pacientes para confirmar los hallazgos 
previamente comentados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
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