Deteccion-de-delirium-en-pacientes-mayores-de-70-anos-hospitalizados-en-el-servicio-medicina-interna

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
SERVICIO MEDICINA INTERNA
Detección de delirium en pacientes mayores de 70 años,
hospitalizados en el servicio de Medicina Interna.
T E S I S D E P O S G R A D O
PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA ESPECIALIDAD DE
M E D I C I N A I N T E R N A
P R E S E N T A :
DR. JOSE MIGUEL MONTERRUBIO JUAREZ
A S E S O R :
DR. ARTURO AVILA AVILA
CLAVE DE TESIS: 385.2009
México,
D.F. Agosto 2009
 
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ÍNDICE
I. RESUMEN
4 II. INTRODUCCIÓN
5
III. MARCO TEÓRICO
6
1. Delirium 6
1. Definición, características y diagnóstico
6
2. Consecuencias del delirium
7
2. Detección temprana del delirium 7
3. Proceso de validación de un instrumento de medición
8
IV. OBJETIVOS 9
V. HIPÓTESIS 10
VI. METODOLOGÍA
10
1. Diseño del
estudio 10
2. Población de estudio, tamaño y muestra
10
2.1 Criterios de inclusión 10
2.2 Criterios de exclusión 11
2.3 Consideraciones éticas 11
3. Escala de detección de delirium interRAI-AC 11
4. Desarrollo del estudio 12
5. Análisis estadístico 13
VII. RESULTADOS 14
VIII. DISCUSIÓN 14
IX. CONCLUSION 16
X. BIBLIOGRAFIA 22
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Curva ROC de la Escala de detección del delirium (Inter RAI AC)
Figura 2. Secuencia de eventos en el desarrollo del estudio
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de la escala de detección del delirium a diferentes
puntos de corte
“Detección de delirium en pacientes mayores de 70 años, hospitalizados en el
servicio de Medicina Interna”
I. RESUMEN
Introducción: La detección temprana del delirium usando instrumentos sensibles y
continuos permitirá el diagnostico inmediato y acciones terapéuticas que pueden mejorar la
eficacia en el tamizaje del delirium. Objetivo: Determinar la validez de criterio y
confiabilidad inter-observador de la sección de alteraciones periódicas en el pensamiento y
estado de alerta del interRAI-AC en español, para el diagnostico de delirium entre la
población de pacientes mayores de 70 años hospitalizados en el servicio de Medicina Interna.
Método: Se incluyeron a 192 pacientes de 70 años y más que se hospitalizaron de forma
consecutiva en el Hospital General Gonzalo Castañeda E. reclutados entre abril del 2008 a
julio del 2009. El delirium fue diagnosticado en base a los criterios del DSM-IV-TR “gold
Standard”, cuya evaluación la realizo el medico internista. A las 2 horas posteriores se aplico
el interRAI AC (alteraciones periódicas en el pensamiento/estado de alerta) ya validado al
español por dos observadores (enfermera capacitada y residente de Medicina Interna) en
momentos distintos. Resultados. 108 mujeres (56.25%), media de edad 78.02±6.03
rango=70-96, escolaridad 7.69±5.77 (0-25), examen del estado mínimo mental 21.64±7.23
(0-30), escala depresión geriátrica 3.69±3.37 (0-14), días estancia 9.38±5.99 (2-35),
actividades básicas de la vida diaria 5.21±1.64 (0-6), actividades instrumentadas de la vida
diaria 4.86±2.64 (0-8). En cuanto a la validez de criterio se encontró un punto de corte 3 o
mas ítems positivos demostraron una sensibilidad de 0.9730, especificidad 0.9915, VP+
0.931, VP- 0.949, LR+ 114.8108, LR- 0.0273. La curva ROC mostró un área bajo la curva
de 0.9839 (p < 0.001) La consistencia interna por medio del alfa Cronbach fue de 0.94. La
consistencia externa por medio de la concordancia entre dos observadores por medio de
kappa fue de 0.82 (p < 0.00001) Conclusión: La aplicación de instrumentos validos y
confiables como el interRAI AC favorecerá la detección oportuna de delirium, disminuyendo
las complicaciones inherentes a esta patología, así como los días de estancia intrahospitalaria,
con la consecuente reducción de los costos y más importante aun, mejorara la calidad de vida
del paciente.
Palabras clave: delirium, detección, interRAI AC.
II. INTRODUCCION
El termino delirium se ha utilizado desde la época de los griegos en los que en conjunto con
los términos frenitis y letárgica, se usaban para referirse a los trastornos severos del
pensamiento y del afecto relacionados con padecimientos físicos (1) Desde el punto de vista
nosológico el delirium forma parte de los síndromes orgánico cerebrales agudos, hasta 1987,
año en que se publico la tercera edición revisada del Manual Estadístico de Enfermedades
mentales. (2) Se define como un síndrome psiquiátrico-orgánico, caracterizado por una
aparición aguda, con alteración importante de la atención y deterioro cognitivo global, es una
complicación seria y común en pacientes ancianos (3)
El delirium implica un cambio en el estado mental que involucra un deterioro de la atención,
este síntoma cardinal es el que lo diferencia de la demencia, en la cual la principal alteración
cognitiva es el deterioro de la memoria (4,5,6) Los pacientes con delirium tienen otros
síntomas cognitivos y conductuales, tales como alucinaciones, procesos de pensamiento
anormal, deterioro en la semántica del lenguaje, déficit visuoespacial, alteraciones motoras y
disrupción del ciclo sueño-vigilia. (6)
De acuerdo a Inouye y cols, el delirium en pacientes hospitalizados es un síndrome
multifactorial resultante de la compleja interacción de factores precipitantes relacionados a la
cirugía y la hospitalización (desequilibrios metabólicos e hidroelectroliticos, fármacos
psicoactivos, uso de dispositivos inmovilizadotes, desnutrición, deshidratación, infección, uso
de catéteres intravesicales o intravasculares, así como eventos iatrogénicos) En el caso de
pacientes quirúrgicos los factores predisponentes al momento de la admisión son la edad
avanzada, comorbilidades, deterioro visual, deterioro cognitivo, síntomas de depresión,
alcoholismo y pobre estatus funcional. (6, 7, 8, 9-13) Los pacientes con delirium exhiben un
amplio rango de comportamientos anormales. Las diferencias en el comportamiento
psicomotor son particularmente notables en la práctica clínica, ya que algunos pacientes se
encuentran agitados e hiperactivos, mientras que otros se encuentran letárgicos e hipoactivos.
La clasificación mas utilizada es la propuesta por Liposwski, la cual se determina en base a la
actividad psicomotriz y al estado de alerta. En la forma hiperactiva los pacientes presentan
hiperactividad psicomotriz, hipervigilancia y en los casos leves los pacientes permanecen
recostados con habla rápida o demasiado fuerte. En la variante hipoactiva el estado de alerta y
la actividad están disminuidas, en las formas leves el paciente se encuentra letárgico y quieto.
Sin embargo otros pacientes alternan entre ambas fases durante el transcurso del día o en el
curso de varios días (14, 15, 16)
Las dificultades metodologicas para determinar la epidemiología del delirium radican en el
hecho de ser un desorden transitorio de corta duración, ocurre en pacientes con
comorbilidades que enmascaran el diagnostico, los criterios diagnósticos han cambiado con el
tiempo, la utilización de diferentes herramientas en su detección, así como la diferencia en la
población estudiada y los diferentes ámbitos hospitalarios incluidos. (17, 18) La prevalencia
del delirium depende del tipo de población estudiada y es considerado como el síndrome
neuropsiquiátricomás común en hospitales generales y afecta del 10 al 30% de los pacientes
admitidos. En el estudio realizado por Rivero y Pichardo en el servicio de Geriatría del
Hospital General de México se observo una incidencia del 20%, con mayor incidencia en el
sexo femenino y una edad promedio de 84 años, siendo el tipo hiperactivo el mas común y la
etiología mas frecuente la infección de vías urinarias. (6, 22) Se incrementa a 40% en
ancianos y a 50% en pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos. (19)
De acuerdo al estudio publicado por Meagher y cols. aproximadamente el 46% de los casos
son mixtos, el 30% son hiperactivos y el 24% restante son de tipo hipoactivo. (20)
III. MARCO TEORICO
1.Delirium
1.1 Definición, características y diagnóstico
En 1975, Folstein et al reportaron anormalidades cognitivas difusas asociadas al delirium
pero sin poder distinguir entre éste y la demencia. (21) Para el año de 1980, la Asociación
Americana de Psiquiatría delineó los criterios diagnósticos específicos para este padecimiento
en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM) III. (23) En los
últimos 25 años ha habido un interés creciente en el desarrollo de herramientas que junto con
los criterios del DSM ayuden al personal de salud en la evaluación de la presencia de
delirium. Aunque hay una amplia variedad de escalas que se han ideado para la detección de
esta patología, pocos instrumentos son capaces de detectar sus síntomas y calificar su
severidad. La Escala de Delirium de Saskatoon, la Escala de Síndrome Orgánico Cerebral y
la Escala de Evaluación de Delirium son tres escalas que operacionalizan los criterios del
DSM con reactivos calificados de leve, moderado o grave. (24, 25, 26) En contraste, otras
escalas califican los síntomas al usar la descripción breve de cada uno de los reactivos. Ya
que el delirium es una alteración común y poco reconocida en los ancianos, son necesarios
mejores instrumentos clínicos que permitan su detección oportuna con suficiente sensibilidad
y especificidad. La Escala de detección del interRAI-AC (alteraciones periódicas en el
pensamiento/estado de alerta) es una escala breve, fácil de usar y con propiedades de
medición prometedoras, por lo cual, el propósito de esta investigación es evaluar sus
características metrológicas para así validar su aplicación en los adultos mayores
hospitalizados, población en la cual el delirium es una entidad frecuente. Lo que nos
permitiría en un futuro comparar y estandarizar los resultados que se obtengan a nivel
internacional, ya que es una herramienta que se utiliza en múltiples países para evaluar
integralmente y planificar los cuidados a los adultos mayores ingresados a un centro
hospitalario de agudos.
1.2 Consecuencias del delirium
El impacto social y económico del delirium es substancial: afecta a más de 2.3 millones de
ancianos cada año y ocasiona cerca de 17.5 millones de días de hospitalización con gastos
adicionales pos-hospitalarios por institucionalización y rehabilitación. En un estudio
realizado por Kiely y cols. se observo que aquellos pacientes con cualquier tipo de delirium
tienen un elevado riesgo de fallecer durante el siguiente año y de estos el grupo con delirium
hipoactivo tiene la mortalidad mas elevada, este hallazgo tiene una implicación adicional ya
que este tipo de delirium es común entre personas ancianas y generalmente poco reconocido.
(27) Los problemas asociados son el peligro de accidentes, tales como caídas al levantarse de
la cama, las cuales pueden prolongar la estancia hospitalaria y por ende incrementar los
costos. (28)
2. Detección temprana del delirium
Desde el año 1959 Engel y Romano señalaban la elevada frecuencia en la que los médicos
internistas pasaban por alto esta enfermedad. Tal situación parece prevalecer sin cambios
hasta nuestros días. Jacobs y cols. señalan que el diagnostico de delirium se realiza por el
medico no psiquiatra, en los casos mas severos y/o aparatosos y pasan inadvertidos los casos
sin síntomas evidentes. Una de las explicaciones de la baja detección de delirium en
hospitales generales es que no existen exámenes o instrumentos diagnósticos accesibles a los
médicos no psiquiatras. (22) Los clínicos generalmente confían en tests cognitivos y algunas
escalas para ayudarse a detectar y evaluar el delirium, la falta de reconocimiento y la omisión
del diagnostico por médicos no psiquiatras es común y es mal reconocido como depresión
debido a la presentación hipoactiva del mismo o como personas “molestas” en la
presentación hiperactiva. Dentro de los últimos 15 años, ha habido un interés creciente en el
desarrollo de nuevas herramientas para evaluar el delirium, algunas veces una simple
herramienta de escrutinio es necesaria. (29) La detección temprana del delirium usando
instrumentos sensibles y continuos permitirá el diagnostico inmediato y acciones
terapéuticas que pueden mejorar la eficacia en el tamizaje del delirium, disminuyendo el
numero de pacientes no detectados y reduciendo el retraso en el reconocimiento de esta
entidad. (30)
3. Proceso de validación de un instrumento de medición
Al desarrollar instrumentos psicométricos se debe prestar especial atención a cada una de las
categorías de validación, éstas generalmente han sido separadas en 3 distintos tipos, la
validez de apariencia que involucra el evaluar la relación entre el contenido del instrumento
y lo que se desea medir, la validez de criterio que radica en la capacidad del instrumento de
clasificar a las personas de acuerdo a un referente y la validez de constructo se refiere a si la
definición operacional coincide con otras mediciones del fenómeno. Otra cuestión a
considerar es la confiabilidad, que nos indica la consistencia que tiene un instrumento para
medir lo mismo cada vez que se aplica.
Es necesario contar con escalas que nos permitan medir de forma confiable y objetiva el
síndrome del delirium en los pacientes adultos mayores, las cuales se encuentren dentro de
instrumentos desarrollados previamente y validados para su aplicación en esta población de
estudio.
IV. OBJETIVOS.
Objetivo Primario
Determinar la validez de criterio y confiabilidad inter-observador de la sección de
alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de alerta del interRAI-AC en español, para
el diagnostico de delirium entre la población de pacientes mayores de 70 años hospitalizados
en el Hospital General Gonzalo Castañeda E.
Objetivos Secundarios
1. Definir el punto de corte adecuado de la sección de alteraciones periódicas y del estado de
alerta del interRAI-AC para el diagnóstico de esta enfermedad entre los adultos mayores
hospitalizados.
2. Determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del interRAI-AC para el
diagnostico de delirium en los adultos mayores hospitalizados de nuestro medio.
3. Determinar la consistencia interna y externa del interRAI-AC (alteraciones periódicas en el
pensamiento y estado de alerta)
V. HIPÓTESIS GENERAL
Por lo anteriormente presentado, esta investigación pretende probar la hipótesis alternativa
(H1) que anuncia al interRAI-AC (alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de
alerta) como una herramienta capaz de discriminar entre la población afectada o no de
delirium Estas cualidades metodológicas se demostrarán en pacientes adultos mayores
afectados por el delirium durante su estancia hospitalaria.
En consecuencia, la hipótesis nula (H0) dice que el interRAI-AC (alteraciones periódicas en
el pensamiento y estado de alerta) no es capaz de discriminar entre la población de adultos
mayores afectada por el delirium durante su estancia hospitalaria por lo que no sería un
instrumento válido para el tamiz de esta patología.
VI. METODOLOGÍA
1. Diseño del Estudio
Estudio de validación, transversal comparativo.
2. Población de estudio y tamaño de muestra.
El estudio cuenta con la información clínica de aquellos pacientes que se hospitalizaron en el
Hospital General Gonzalo Castañeda. Se evaluó a todos los pacientes quecumplían con los
criterios de inclusión de forma consecutiva entre abril del 2008 a julio del 2009.
El tamaño de la muestra se determino en base a la formula de correlación de Pearson que se
basa en una distribución Z, así como la correlación entre la primera y segunda observación
por dos evaluadores.
Z1 α/2= 1.96
Z1- β = 0.84
Esperando una correlación de por lo menos 0.60, lo cual dio como resultado un número
mínimo de 20 pacientes.
2.1 Criterios de inclusión:
- Pacientes que ingresaron al servicio de Medicina Interna del Hospital General Gonzalo
Castañeda entre Abril del 2008 a Julio del 2009
- Pacientes mayores de 70 años
- Ambos sexos.
- Familiar o persona responsable del paciente durante las últimas 24 horas previas a la
valoración y aquellos que convivieran de manera frecuente con el paciente.
2.2 Criterios de exclusión:
Pacientes, familiares o representantes legales que se rehusaran a completar las evaluaciones.
Pacientes bajo apoyo mecánico ventilatorio
Pacientes con sedación
Pacientes con enfermedades psiquiátricas conocidas
Pacientes incapaces de comunicarse
Pacientes con diagnóstico de demencia previo o durante su ingreso.
2.3 Consideraciones éticas.
Para todos los sujetos que participaron se obtuvo el consentimiento informado de forma
verbal. De acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
“Investigación para la Salud”, este protocolo para tesis de especialidad recae en el Título
segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección I, “Investigación sin riesgo” por lo que no requiere
de un consentimiento informado. Debido al anonimato de la información clínica y la ausencia
de alguna intervención experimental, este estudio tampoco requiere de la consideración del
comité de ética del Hospital General Gonzalo Castañeda. Sin embargo, el trabajo cumple con
las normas éticas de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 1964
(Principios éticos aplicables a las investigaciones médicas en sujetos humanos) y su revisión
en 2004.
3. Escala de detección de delirium interRAI-AC (alteraciones periódicas en el pensamiento
y estado de alerta)
El sistema de evaluación de atención de cuidados agudos, o interRAI AC, se desarrolló para
identificar a las personas mayores y con discapacidad aguda, admitidos en hospitales con
condiciones que pueden beneficiarse de la amplia evaluación de especialistas. El interRAI
AC, publicado en marzo de 2006, abarca una amplia gama de ámbitos clínicos de evaluación
estandarizados con 96 puntos. El objetivo de la red es apoyar a una evaluación efectiva de las
personas mayores admitidas en los servicios hospitalarios a fin de que los síndromes
geriátricos, funcionales y problemas psico-sociales comunes, que se beneficiarían de un
tratamiento oportuno no se pasen por alto. El interRAI AC ha sido diseñado para su
aplicación por médicos, internos, enfermeras u otro personal de salud capacitado, pese a que
su elaboración requiere de 20 a 90 minutos, el interRAI AC reduce la necesidad de otras
herramientas de evaluación y selección y, por tanto, si se aplica de manera adecuada puede
reducir el costo del servicio global. Una serie de estudios esta en marcha para validar aún más
la detección y evaluación de riesgos dentro de los protocolos interRAI AC, y de desarrollar
indicadores de calidad. (31)
Se encuentra subdividido en distintos apartados que evalúan diferentes áreas; en nuestro caso
el apartado se encuentra nombrado en el interRAI-AC como alteraciones periódicas en el
pensamiento/estado de alerta, para lo cual se tiene como pre-requisito la aplicación de dicho
instrumento que se tenga familiar o acompañante durante las últimas 24 horas con el fin de
brindar la información que se requiere en los siguientes apartados:
- Se distrae fácilmente
- Episodios de conversación desorganizada
- Función mental cambia durante el día
- Cambio agudo en el estado mental habitual de la persona
Las preguntas previas podrán responderse con una sola respuesta catalogada como:
0. Cuando la conducta no este presente.
1. Conducta presente, no de inicio reciente.
2. Conducta presente en las últimas 24 horas y la conducta parece diferente del
funcionamiento habitual.
4. Desarrollo del estudio
Previo al inicio del estudio, se realizaron varias reuniones entre el tutor de la tesis (médico
geriatra) con el objetivo de determinar si el instrumento interRAI-AC (alteraciones periódicas
en el pensamiento y estado de alerta) podría ser útil para la evaluación de tamizaje de
delirium en adultos mayores hospitalizados. Posteriormente se procedió a la estandarización
para la recolección de los datos entre el medico residente de Medicina Interna y una
Licenciada en Enfermería. Se presentan las características clínicas principales del delirium así
como la aplicación de inter RAI AC (alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de
alerta) en su versión en español.
A todos los pacientes ingresados a hospitalización se les aplico una evaluación rutinaria de
geriatría dentro de la cual se obtuvieron datos como: la edad, sexo, escolaridad, MMSE,
GDS, auto percepción de salud, así como índice de Katz y Lawton. Además se llevo registro
de la estancia hospitalaria contada desde su ingreso al servicio, hasta la aparición del
delirium. A los sujetos que cumplían con los criterios de inclusión, se les invitó a participar
en el estudio. El delirium fue diagnosticado en base a los criterios del DSM-IV-TR por el
primer evaluador (Residente de Medicina Interna, dentro de un lapso menor a dos horas, se
aplicó en un periodo no mayor de 3 minutos el inter RAI AC (alteraciones periódicas en el
pensamiento/estado alerta) A los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les
realizaron en total dos evaluaciones, las cuales consistieron inicialmente con la aplicación de
los criterios del DSM IV y la aplicación del interRAI-AC (primer evaluador cegado), en
forma consecutiva por un segundo evaluador cegado (Licenciada en Enfermería) se aplico
únicamente el interRAI-AC (alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de alerta) Los
pacientes fueron re-evaluados todos los días hasta su egreso hospitalario.
5. Análisis estadístico
Las características generales de los participantes se presentan como media ± desviación
estándar (DE) para las variables continuas y como frecuencia y porcentaje para las variables
categóricas. La prueba de χ2 se utilizo en los análisis descriptivos cuando fue indicado y de
acuerdo a la variable de interés. La confiabilidad externa (mediante prueba inter-observador)
se determino por medio de kappa. La consistencia interna se obtuvo por coeficiente alfa
Cronbach. Se determinaron los puntos de corte por medio de la curva ROC, una vez
seleccionado el punto de corte se determino la sensibilidad y la especificidad del RAI AC
(alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de alerta) a su vez se calculo el área bajo
la curva mediante la construcción de una curva ROC (Receiver Operating Characteristics) El
valor de p < 0.05 se considero como estadísticamente significativo en todos los tipos de
análisis.
Todos los análisis fueron realizados usando el paquete estadístico SPSS para Windows®
(SPSS Inc., Chicago, IL, versión 13.0) y Stata 10.0 MP Copyright 1984-2007. StataCorp.
VII. RESULTADOS
Para aumentar la potencia del estudio se incluyeron un total de 192 pacientes que fueron el
total de pacientes hospitalizados en el periodo de estudio comprendido y que además
cumplían con los criterios de inclusión. La Tabla 1 muestra las características generales de la
población. Se reclutaron a 108 mujeres (56.94%) y 84 hombres (43.25%) La edad media fue
de 78.02 ± 6.03 años. La media del MMSE fue de 21.64 ± 7.23. Los días de estancia
promedio de los pacientes seguidos durante su hospitalización fueron de 9.83 ± 5.99. La
escolaridad tuvo una media 7.69±5.77. Durante la hospitalización, 74 pacientes (38.54%)
desarrollaron delirium según los criterios del DSM-IV-TR.
La consistencia interna fue alta puesto que se obtuvo un coeficiente alfa Cronbachde 0.94.
La consistencia externa por medio de la concordancia entre dos observadores fue de kappa =
0.82 (p < 0.00001), lo que significa que es un instrumento confiable y valido y que la
concordancia de este instrumento se encuentra mas allá potencial obtenido al azar. La curva
ROC obtenida durante el análisis mostró un área bajo la curva de 0.9839 (p < 0.001; Figura
1) Los resultados con un punto de corte de 3 o más ítems positivos en el interRAI-AC
(alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de alerta) demostraron una sensibilidad
de 0.9730, especificidad 0.9915, VP+ 0.931, VP- 0.949, LR+ 114.8108, LR- 0.0273.
VIII. DISCUSIÓN.
El delirium es una entidad frecuente y poco reconocida, pese a que existen una gran cantidad
de escalas e instrumentos destinados a su detección, la mayor parte de los casos pasan
desapercibidos, por lo anterior es imperativo el uso de instrumentos psicométricos que
faciliten el diagnostico del delirium, este trabajo demostró que la aplicación del interRAI AC
(apartado de alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de alerta), es una herramienta
adecuada ya que demostró un coeficiente alfa de Cronbach de 0.94, lo que sustenta su
confiabilidad y consistencia interna, dado el valor de kappa de Cohen, la concordancia entre
ambos observadores fue mas alta que la obtenida al azar, además de tener una alta
sensibilidad y especificidad en la detección de esta patología (S. 97% y E. 99%), el cual tiene
la ventaja de ser sencillo y requerir poco tiempo para su aplicación, en comparación con los
criterios del DSM IV.
Pese a que se tiene validado el interRAI-AC en su conjunto con apropiada reproducibilidad
para su aplicación clínica. Se requieren estudios que examinen la validación de cada área del
interRAI-AC, ya que no hay antecedente en la literatura acerca de su validación. En el caso
específico del apartado de alteraciones periódicas en el pensamiento y estado de alerta no hay
antecedentes en la literatura donde se tenga validación de dicha área.
Por otro lado, es necesario reconocer como límites que no se realizó la confiabilidad de
prueba-reprueba para la evaluación de la estabilidad temporal del inter RAI AC en gran parte
debido a que la entidad estudiada (delirium) es muy fluctuante por lo cual se dificulta este
tipo de evaluación. Además, deberá probarse que la estabilidad espacial evidenciada continúa
aun en evaluadores no médicos. No obstante, esta versión del inter RAI AC (alteraciones
periódicas en el pensamiento y estado de alerta) en español puede ser recomendada para
evaluar el delirium en los pacientes adultos mayores hospitalizados.
Se observo que los pacientes con bajo puntaje en el mini examen del estado mental, los
pacientes deprimidos, aquellos con bajos índices de actividad diaria, pacientes con mayor
tiempo de estancia hospitalaria y en quienes la auto percepción de salud no era buena,
tuvieron mayor ocurrencia de delirium, respecto a quienes no lo desarrollaron, lo cual se
equipara al estudio publicado por Gray y cols. quienes observaron que la prevalencía de
anormalidades en diferentes ámbitos en el periodo prehospitalario y la magnitud del cambio
entre el estado premorbido y su estado durante el internamiento fue alta. Lo cual demuestra
que los déficits premorbidos se asocian con un alto rango de resultados desfavorables, lo cual
subraya la necesidad de un método efectivo para la captura de dichos datos. Los elevados
déficits en la función cognitiva, el desarrollo de actividades de la vida diaria, la movilidad y
la continencia en ambos periodos, indica que los pacientes hospitalizados frecuentemente
tienen síndromes geriátricos y esto refuerza la necesidad de tener sistemas adecuado
establecidos, para identificar, grabar y responder apropiadamente. (33) Por otro lado es
importante identificar el deterioro cognitivo mediante la aplicación rutinaria de del mini
examen del estado mental en la población geriátrica, ya que este permitiría efectuar un
monitoreo estrecho del estado cognitivo, minimizando intervenciones que puedan contribuir
al desarrollo de delirium. (31, 32)
Se considera que la escasa detección de esta entidad, conduce a estancias intrahospitalarias
prolongadas, lo que a su vez conduce a un deterioro de las capacidades físicas y cognitivas y
un retraso en el egreso que conlleva a un incremento en la morbimortalidad y un alza de los
costos. (32)
La prevención con protocolos estandarizados y la aplicación en los pacientes más
susceptibles, constituye la medida más eficaz para disminuir la aparición del delirium. Inouye
et al, en un estudio aleatorizado y controlado, demostraron que el abordaje en las áreas que
se prevén de más riesgo, podría reducir el número y la duración de los episodios de delirium
en pacientes hospitalizados de edad avanzada. (34) Esta labor preventiva también debería ir
acompañada de procedimientos de detección precoz, tratamiento y seguimiento del trastorno
para controlar sus posibles consecuencias en la evolución del paciente, por lo que es
necesario la implementación y aplicación rutinaria de herramientas confiables, rápidas y de
aplicación sencilla que cumplan con estos requisitos, por lo que se deberán realizar mas
estudios que avalen la utilización del interRAI AC, con el objetivo de brindar un manejo
integral y objetivo del paciente geriátrico. (34)
IX. CONCLUSIÓN
La aplicación de instrumentos validos y confiables como el interRAI AC favorecerá la
detección oportuna de delirium, disminuyendo las complicaciones inherentes a esta patología,
así como los días de estancia intrahospitalaria, con la consecuente reducción de los costos y
más importante aun, mejorara la calidad de vida del paciente.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra
Características Total
n= 192
Con delirium
n=74
(38.54%)
Sin delirium
n=118
(61.46%)
p
Sexo
Femenino 108 (56.25) 46 (62.16) 62 (52.54) 0.19
Masculino 84 (43.25) 28 (37.84) 56 (47.46) 0.19
Edad 78.02 ± 6.03 78.60 ± 6.84 77.66 ± 5.47 0.29
Escolaridad 7.69 ± 5.77 7.27 ± 5.43 7.96 ± 5.99 0.41
MMSE 21.64 ± 7.23 17.04 ± 8.23 24.52 ± 4.61 <0.00001
GDS 3.69 ± 3.37 5.21 ± 4.02 2.74 ± 2.46 <0.00001
Lawton’s scale (IADL) 4.86 ± 2.64 3.91 ± 2.88 5.45 ± 2.31 <0.0001
Katz’s scale (ADL) 5.21 ± 1.64 4.58 ± 2.03 5.61 ± 1.19 <0.00001
Días de estancia 9.83 ± 5.99 12.05 ± 7.23 8.44 ± 4.57 <0.00001
Auto percepción de salud 2.85 ± 0.73 2.50 ± 0.62 3.08 ± 0.71 <0.00001
MMSE=Mini Mental State Examination, GDS= Geriatric Depression Scale.
t Student test for differences between means (continuous variables), Chi2 test for differences between
frequencies (nominal variables).
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de la Escala de detección del delirium (interRAI-AC) a
diferentes puntos de corte de acuerdo a puntuación.
Detailed report of Sensitivity and Specificity
Correctly
Cutpoint Sensitivity Specificity Classified LR+ LR-
( >= 0 ) 100.00% 0.00% 38.54% 1.0000
( >= 1 ) 97.30% 91.53% 93.75% 11.4811 0.0295
( >= 2 ) 97.30% 98.31% 97.92% 57.4054 0.0275
( >= 3 ) 97.30% 99.15% 98.44% 114.8108 0.0273
( >= 4 ) 62.16% 100.00% 85.42% 0.3784
( > 4 ) 0.00% 100.00% 61.46% 1.0000
Prueba Sensibilidad Especificidad VP+ VP- RVS+ RVS-
interRAI-AC
≥ 3
0.9556 0.9487 0.931 0.949 18.63 0.04
Table 2. Internal and kappa for interrai-delirium and item-total correlations.
Interrai Coefficient α
Internal consistency coefficient alpha α 0.94
Interrater agreement Kappa 0.82
Interrai-delirium spanish version Correlation Item-total
A. Se distrae fácilmente 0.92***
B. Episodios de conversación desorganizada 0.81***
C. La función mental cambia durante el día 0.91***
D. Cambio agudo en el estado mental habitual de la persona 0.90***
Spearman's correlation *p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
Figura 1. Curva ROC de la Escala de detección del delirium del interRAI-AC.
ROC
Obs ROC area IC
192 0.9839 0.94-1.0
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de desórdenes mentales, texto revisado
RAI AC Resident Assessment Instrument Acute Care
GDS Escala de depresióngeriátrica
H1 Hipótesis alternativa
H0 Hipótesis nula
MMSE Examen mínimo del estado mental
ROC Curva Operador Receptor
RVS Razones de verosimilitud
VP Valor predictivo
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