Deteccion-de-trombosis-venosa-profunda-por-ultrasonido-en-pacientes-hospitalizados-con-edema-de-miembros-inferiores-y-factores-de-riesgo

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE OAXACA.

“Detección de trombosis venosa profunda por
ultrasonido en pacientes hospitalizados con
edema de miembros inferiores y factores de
riesgo”

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
IMAGEOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA.

P R E S E N T A:
URIEL RUIZ MARTÍNEZ

DIRECTOR DE TESIS:
DR. NOEL LÁZARO VARGAS. RADIÓLOGO

JULIO 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Dra. María Eugenia Hernández Jiménez
DIRECCION DE PLANEACIÓN ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

Dra. Hilda del Consuelo Vega Hernández
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

Dr. Noel Lázaro Vargas
MÉDICO RADIÓLOGO ADSCRITO AL HRAEO
DIRECTOR DE TESIS

Dra. Quetzalli C. Navarro Hernández
ASESOR METODOLÓGICO DE TÉSIS ADSCRITA AL HRAEO

3
TITULO DE LA INVESTIGACIÓN:

“Detección de trombosis venosa profunda por ultrasonido en
pacientes hospitalizados con edema de miembros inferiores y
factores de riesgo”

4
AGRADECIMIENTOS:

A MIS PADRES Y HERMANOS:
Por la confianza que depositaron en mí y por facilitarme los medios necesarios
para alcanzar mis metas, por ese esfuerzo sobrehumano que todo padre haría por
un hijo les dedico estas páginas con mucho cariño y amor.

A MIS MAESTROS:
Por la disponibilidad y paciencia que tuvieron en mi formación, por bridarme sus
experiencias y por enseñarme como adquirir nuevos conocimientos, por sus
consejos de maestros y de amigos, que sin duda harán de mí una mejor persona,
a todos ellos les dedico cada una de estas páginas de mi tesis.

5
ÍNDICE

Contenido
Resumen
Página
6
Marco teórico 7
Justificación 18
Planteamiento del problema 19
Objetivo general 20
Objetivos específicos 20
Material y método 21
Aspectos éticos 25
Resultados 26
Discusión 35
Conclusión 36
Referencias bibliográficas 37
Anexos 39

6
1. RESÚMEN

ANTECEDENTES: Más del 30% de los pacientes hospitalizados tienen trombosis
asintomática de las venas de la pierna. La trombosis venosa profunda ocurre en
más del 20% de los pacientes con cirugía mayor y en 40% de los que tienen
cirugía ortopédica. La sensibilidad de la puntuación de Wells es razonable para
trombosis venosa profunda, va del 77 a 98%, aunque la especificidad es
relativamente baja de 37 a 58%. Respecto a los exámenes de imagen,
anteriormente la venografía se consideraba como el gold standar para el
diagnóstico de la trombosis venosa profunda; en las décadas pasadas ha sido
sustituida por el ultrasonido; en la actualidad éste método es el más utilizado para
el diagnóstico de la trombosis venosa profunda, con una sensibilidad y
especificidad de 95% y 100% respectivamente.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó exploración ecográfica de miembros pélvicos
a pacientes con criterios de inclusión establecidos; en total 38 pacientes
hospitalizados, de los cuales: 5 fueron del sexo masculino y 33 del sexo femenino,
se documentó trombosis venosa profunda en 17 pacientes, con mayor frecuencia
en el rango de edad de 41 a 50 años.

CONCLUSIONES. El ultrasonido estableció el diagnóstico del 44% de los
pacientes que clínicamente tenían signos y síntomas compatibles con trombosis
venosa profunda.

PALABRAS CLAVE: trombosis venosa profunda, ultrasonido Doppler.

7
2. MARCO TEÓRICO
Introducción

El edema es una acumulación de líquido en el tejido intercelular que resulta en
una expansión anormal en el volumen del líquido intersticial. El líquido entre los
espacios intersticial e intravascular son regulados por el gradiente de presión
hidrostática y el gradiente de presión oncótica a través de los capilares. La
acumulación de líquido ocurre cuando condiciones locales o sistémicas irrumpen
este equilibrio, conduciendo a incremento en la presión hidrostática capilar,
incremento en el volumen plasmático, disminución de la presión oncótica
(hipoalbuminemia), incremento en la permeabilidad capilar u obstrucción linfática.1
El edema unilateral por compresión, compromiso vascular o en el drenaje linfático
puede resultar en trombosis venosa profunda e insuficiencia venosa crónica. El
edema bilateral o generalizado sugiere una causa sistémica, tales como
hipertensión pulmonar, enfermedad renal crónica, hipoalbuminemia, enteropatías
o desnutrición severa. También algunos fármacos se han asociado con el edema
entre los que destacan inhibidores de la monoaminooxidasa, bloqueadores beta
adrenérgicos, calcioantagonistas, aciclovir, ciclofosfamida, citocinas,
glucocorticoides, estrógenos, testosterona, celecoxib e ibuprofeno.2

La trombosis venosa profunda (TVP) se refiere a la formación de un coágulo
dentro de una vena profunda. La trombosis venosa profunda forma parte del
espectro de la enfermedad tromboembólica venosa, que incluye además a la
tromboembolia pulmonar (complicación letal de la trombosis venosa profunda). La
trombosis venosa profunda se puede originar en las venas de la extremidad

8
superior, incluyendo la vena subclavia, así como en las venas cavas y más
frecuentemente en las venas profundas de la extremidad inferior.3

Panorama epidemiológico nacional e internacional

La trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar se estima que ocurre
aproximadamente en 1 millón de personas por año únicamente en los Estados
Unido de América. Debido a que la mortalidad de tromboembolia pulmonar se
estima en 100,000 personas por año, su prevención mediante tratamiento con
anticoagulantes orales ha sido el pilar del tratamiento de la trombosis venosa
profunda durante casi 50 años. Sin embargo, ahora está claro que incluso en
pacientes con trombosis venosa profunda con tratamiento anticoagulante
desarrollan síndrome postrombótico en 25-50% y causa morbilidad tardía
importante.4
Más del 30% de los pacientes hospitalizados tienen trombosis asintomática de las
venas de la pierna. La trombosis venosa profunda ocurre en más del 20% de los
pacientes con cirugía mayor y en 40% de los que tienen cirugía ortopédica.5
En una revisión sistemática, la incidencia de la primera trombosis venosa profunda
en la población en general fue de 0.5 por 1000 personas por año. El desorden es
raro en niños y adolescentes; pero su frecuencia incrementa con la edad, con una
incidencia de 1.8 por 1000 por año en edad de 65 a 69 años y de 3.1 por 1000
personas en el rango de 85 a 89 años.6
Desafortunadamente en nuestro país no existen cifras epidemiológicas acerca de
la trombosis venosa profunda; en un estudio prospectivo llevado a cabo en el
Hospital Central Militar en el año 2004 a 2005, en donde se estudiaron 132

9
pacientes obteniéndose una tasa de prevalencia para la TVP de 5.75 pacientes
por 1000; el grupo de edad más afectado se encontró entrelos 61 a 70 años. Los
principales factores de riesgo fueron: la edad, el antecedente de cirugía
(ortopédica predominantemente) y reposo prolongado.7

Etiopatogenia

La patogenia de esta enfermedad se relaciona directamente con la triada de los
factores protrombóticos descrita por Karl Rudolph Virchow, en 1860, a)
anormalidades en la pared del vaso, b) anormalidades en los constituyentes de la
sangre y c) cambios en la dinámica del flujo sanguíneo.8
Anormalidades en la pared del vaso. Las células endoteliales producen
normalmente factor activador de plasminógeno e inhibidor 1 de activador del
plasminógeno. El balance de estos factores en conjunto con prostaciclinas, óxido
nítrico y glucosaminoglucanos de células de superficie sirven para proteger contra
la formación y la propagación de la trombosis. El trauma directo o indirecto de la
pared endotelial expone a la formación de colágeno por la membrana basal y esto
puede llevar a la trombosis por alteración del balance y causar activación
plaquetaria. El trauma y la cirugía mayor incrementan los niveles de inhibidor 1 de
plasminógeno en los primeros 7-10 días, resultando en la deficiencia de la
fibrinólisis local. La cirugía también puede causar la liberación de factor tisular de
los tejidos extravasculares y la adventicia uniéndose al factor VIIa para activar la
cascada de la coagulación ejerciendo efectos en sitios remotos y de esta manera
originar la trombosis venosa profunda.9

10
Anormalidades en los constituyentes sanguíneos. Un incremento dramático de
cualquier constituyente de la sangre pude incrementar la viscosidad y disminuir el
flujo sanguíneo dentro del vaso. La principal causa de trombosis en este contexto
es la hipercoagulabilidad, que puede ser inherente o adquirida.9
Cambios en la dinámica del flujo sanguíneo o estasis. El retorno venoso de las
extremidades inferiores depende principalmente de dos factores, el efecto de
bomba eyectora de los músculos de la pierna y la presencia de válvulas
competentes intravasculares. La inmovilidad en pacientes que están mucho
tiempo hospitalizados junto con otros factores de riesgo pueden originar trombosis
venosa profunda, los viajes prolongados también alteran la dinámica del flujo,
otros factores que contribuyen a la estasis son la compresión vascular extrínseca
por tumores pélvicos o útero gestante.9

Presentación clínica

El diagnóstico de la trombosis venosa profunda es impreciso, por la baja
sensibilidad y especificidad de los hallazgos clínicos. La especificidad clínica es
baja debido a que los signos y síntomas pueden ser secundarios a desordenes no
trombóticos. Más de la mitad de los casos con síntomas clásicos de trombosis
venosa profunda no la tienen, de la misma manera los hallazgos de la exploración
física son imprecisos. En conjunto los síntomas y signos alcanzan una sensibilidad
y especificidad de 60 a 96% y de 20 a 72% respectivamente. El signo de Homans
per se tiene una sensibilidad y especificidad de 88 y 30%; en consecuencia los
hallazgos clínicos no son confiables para el diagnóstico de trombosis venosa
profunda.10

11
Los síntomas clásicos de la trombosis venosa profunda son dolor, calor,
enrojecimiento y edema; los signos típicos son hipersensibilidad, aumento de la
temperatura local, eritema, cianosis, edema, dilatación venosa superficial, signo de
Homans, signo de Louvel y el signo de Lowenberg.10
Los signos y síntomas son tan imprecisos, que si el diagnóstico se basara solo en
ellos el 42% de los pacientes recibiría terapia anticoagulante innecesaria.11
En la situación clínica aguda, se debe realizar una evaluación del riesgo de
trombosis venosa profunda. Para tal situación Wells y Anderson en su publicación
en la revista The Lancet en 1997 crearon un sistema para valorar la probabilidad
de cursar o no con trombosis venosa profunda; en 2003 el mismo Wells junto con
otros colaboradores realizó modificaciones a este sistema (Anexo 1).11

Factores de riesgo

En ese apartado se describen los factores de riesgo de mayor impacto para el
desarrollo de TVP, en el anexo 2 se enlistan todos los factores de riesgo.
Cirugía. El riesgo depende del tipo de cirugía y la presencia de factores
adicionales. Los procedimientos con un alto riesgo son las cirugías ortopédicas,
cirugía vascular mayor y neurocirugía. El riesgo para desarrollar trombosis
persiste durante varios meses posterior a la cirugía.12
Trauma. Un traumatismo mayor confiere un riesgo cerca del 50% de desarrollar
trombosis. El trauma de columna es el que mayoritariamente encabeza la lista de
los traumas mayores.
Malignidad. La malignidad mucho tiempo se ha reconocido como un factor de
riesgo para la trombosis venosa profunda, desde que Trousseau describió la

12
tromboflebitis migratoria asociada con el cáncer de páncreas.13La enfermedad
tromboembólica puede ocurrir en cualquier tipo de tumor y puede aparecer como
el primer signo de un cáncer.14
Desordenes médicos agudos. Infarto del miocardio, falla respiratoria o cardiaca
aguda e infecciones.
Obesidad. Un índice de masa corporal por arriba de 30 kg/m2 se estima que
aumenta al doble el riesgo de trombosis venosa profunda.15
Historia de trombosis venosa profunda. Del 5 al 15% con antecedente de
trombosis venosa un año previo desarrollaran otro episodio, la recurrencia es
acumulativa, después de 4 años la tasa de recurrencia va hasta un 25%.16.

Diagnóstico

La sensibilidad de la puntuación de Wells es razonable para trombosis venosa
profunda, va del 77 a 98%, aunque la especificidad es relativamente baja de 37 a
58%. La sensibilidad fue mayor (96%) y especificidad aún menor (26%) en
personas con enfermedad maligna subyacente.17
Respecto a los exámenes de imagen, anteriormente la venografía se consideraba
como el gold standar para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda; en las
décadas pasadas ha sido sustituida por el ultrasonido; en la actualidad éste
método es el más utilizado para el diagnóstico de la TVP.18
Se ha reportado una alta sensibilidad y especificidad en la exploración
ultrasonográfica con aplicación de Doppler de hasta 95 y 100% respectivamente,
sobre todo en la detección de trombos en la región proximal de la extremidad
inferior.

13
En el anexo 3 se encuentran los contemplados los diferentes métodos de imagen
útiles en el diagnóstico de trombosis venosa profunda, en donde se señala la
sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos.
Las principales causas de falsos negativos son la duplicación venosa, trombo
infrapoplíteo y trombosis venosa profunda segmentaria u oclusión focal.18
De acuerdo a las guía de práctica clínica del Colegio Americano de Radiología, el
ultrasonido de extremidad inferior debe incluir compresión, aplicación de color y
Doppler espectral.19
Para la realización de una correcta exploración ultrasonográfica de la extremidad
inferior, es necesario que el médico conozca a detalle la anatomía vascular. El
sistema venoso de la extremidad inferior ha sufrido cambios en cuanto a su
nomenclatura al paso de los años, sin embargo es bien conocido que consta de
tres sistemas venosos intercomunicados entre sí; un sistema venoso profundo, un
sistema venoso superficial (como se muestran la figura 1) y un sistema de vasos
perforantes y todos ellos con múltiples variantes anatómicas.19
El sistema venoso superficial también suele afectarse también por trombosis, es
más lábil al reflujo venoso y a la formación de venas varicosas (insuficiencia
venosa).
La incidencia de la enfermedad del sistema venoso incrementa con la edad, y el
sexo femenino es el más afectado.20

Figura 1. Sistemas venosos profundo y superficial del miembro pélvico derecho..

En un estudio prospectivo realizado en el 2010 por Chris M. Lindquist ycolaboradores en donde se estudiaron prospectivamente a 64 pacientes con
sospecha de trombosis venosa profunda por medio de ultrasonido y
posteriormente con venografía por resonancia magnética se encontró que esta
última alcanzó una sensibilidad de 94.7%, especificidad de 100%, valor predictivo
positivo del 100 % y valor predictivo negativo de 97.7% para el diagnóstico de
trombosis venosa profunda.20
La técnica de exploración del ultrasonido Doppler cambia en función de la
indicación clínica.
El transductor lineal de 5 MHz es el más adecuado ya que consigue una
penetración suficiente, sobre todo en los miembros grandes y edematosos.
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15
El estudio ecográfico para el diagnóstico de TVP comprende tres elementos:
estudio de imagen, Doppler y compresión.
La exploración empieza a nivel inguinal, localizando y comprimiendo la vena
femoral común en el plano transversal. Después se repite la compresión cada 3-5
cm por toda la longitud del muslo hasta el canal de los aductores. Tras explorar las
venas del muslo, se coloca el paciente en decúbito lateral, de forma que la cara
medial de la pierna que se explora quede en la parte más alta para poder valorar
las venas poplíteas, las venas de la pierna se exploran después de la poplíteas,
con el paciente en decúbito lateral en una camilla inclinada o en decúbito supino,
si este flexiona la rodilla por fuera de la camilla y permanece relativamente inmóvil
(figura 2).
La exploración debe realizarse en todos los segmentos venosos en el plano
transverso y longitudinal del vaso.21
En la figura 3 se observan imágenes ecográficas valoradas mediante la técnica de
compresión extrínseca. En la figura 4 se aprecia la aplicación de la modalidad
Doppler y modo Pulsado.

Figura 2. La técnica de exploración consiste en colocar el paciente en decúbito supino, con la cadera en
rotación externa y la rodilla en semiflexión, de tal manera que la cara interna del muslo quede expuesta
al explorador.

Figura 3. Esquemas e imágenes ecográficas reales que representa la exploración; de lado izquierdo
se observan de superior a inferior una vena normal, una vena ocluida parcialmente por un trombo y
por ultimo una vena ocluida totalmente; de lado derecho se muestran imágenes reales de una vena
normal, una vena obstruida parcialmentey una vena obstruida en su totalidad.

Figura 4. Imágenes de ultrasonido con aplicación Doppler Color y espectral, la imagen de la izquierda
muestra una arteria y una vena con señal en flujo y espectro normales; la imagen de la derecha
muestra una estructura venosa con ausencia de señal en color y espectro lo que sugiere trombosis.

17
Diagnóstico diferencial

Es muy amplio el espectro de patología que afectan la extremidad inferior y que
pueden simular una trombosis venosa profunda; para fines prácticos se ha dividido
la extremidad inferior en cuatro regiones: región inguinal (Anexo 4), región del
muslo (Anexo 5), región poplítea (Anexo 6) y región de la pierna (Anexo 7).11

Terapia intervencionista

La terapia de la TVP ha evolucionado; dentro de las técnicas de terapia
intervencionista endovascular destaca el método de trombolisis intratrombo
mediante catéter directo, que consiste en administrar una droga fibrinolítica
directamente dentro del trombo, guiado por imagen. Otra técnica de
intervencionista es la trombectomía mecánica percutánea, y esta se refiere al uso
de catéter percutáneo que remueve el trombo mediante fragmentación,
maceración, aspiración o combinación de todos.

18
3. JUSTIFICACIÓN

La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es una entidad
clínica muy común y si no se trata puede resultar en una discapacidad crónica que
produce el síndrome postrombótico, se ha documentado que esta patología suele
afectar a los pacientes hasta 5 años después del diagnóstico inicial.
En nuestro país no se conocen cifras epidemiológicas exactas de la trombosis
venosa profunda.
En la literatura internacional se han traspolado los datos encontrando 600 000
casos por año.
Dentro de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la trombosis
venosa profunda, se encuentran la edad, la obesidad, la estancia intrahospitalaria
prolongada, los antecedentes de cirugía mayor, de cirugía ortopédica, traumatismo
de columna y de extremidad inferior entre otros; la población que recibe atención
médica en este hospital cuenta con al menos dos factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad; por lo planteado anteriormente se pretende
desarrollar este estudio con la finalidad de detectar trombosis venosa profunda en
nuestros pacientes hospitalizados, con la finalidad de disminuir a corto plazo la
probabilidad de que estos pacientes cursen en algún momento con tromboembolia
pulmonar y a mediano y largo plazo evitar las secuelas vasculares que tienen gran
impacto en la calidad de vida de estos pacientes.

19
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El diagnóstico clínico de la trombosis venosa profunda es impreciso, en la mayoría
de los casos se sospecha por los factores de riesgo asociados a los hallazgos
clínicos; el diagnóstico definitivo de esta patología requiere además de la
exploración clínica, de estudios complementarios de imagen y de laboratorio.
Además una gran mayoría de estos pacientes desarrollan trombosis de forma
asintomática.
En el departamento de Imagenología del Hospital Regional de Alta Especialidad
de Oaxaca, en el periodo de enero a diciembre de 2013, se solicitaron 94 estudios
de ultrasonido Doppler de extremidades inferiores, de estos 81 exploraciones
fueron de sistema venoso y 13 del sistema arterial. De las 81 exploraciones
venosas se encontraron 28 con datos de trombosis venosa profunda (34%), 17
con datos de insuficiencia venosa (20%) y 33 exploraciones con hallazgos de
linfedema, flebitis y estudios dentro de la normalidad (40%).
Con todo lo anteriormente descrito nos planteamos la siguiente pregunta:

¿Cuál es la frecuencia de trombosis venosa profunda en los pacientes
hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca con
edema de miembros inferiores y factores de riesgo?

20
OBJETIVO GENERAL
Identificar a los pacientes con trombosis venosa profunda mediante ultrasonido
Doppler.

5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar por medio de ultrasonido a los pacientes con trombosis venosa profunda
hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
Determinar en los pacientes hospitalizados del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca con dos o más factores de riesgo para trombosis venosa
profunda y que cursen con edema de miembros pélvicos:
1. Frecuencia de trombosis venosa profunda.
2. Factor o factores de riesgo más comunes para desarrollar trombosis venosa
profunda.
3. Sistema venoso principalmente afectado.
4. Estadio ecográfico de la enfermedad (agudo o crónico) más frecuente.
5. Identificar los pacientes que están bajo profilaxis de TVP.

21
6. MATERIAL Y MÉTODOS
A. Diseño de estudio
El presente estudio se desarrolló en las instalaciones del Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca, se captaron a los pacientes que se encontraron
hospitalizados con factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
profunda asociados a edema de miembros inferiores, se realizó el estudio entre
los meses de marzo de 2014 al 31 de diciembre de 2014.
El tipo de estudio fue de tipo descriptivo, prospectivo y transversal.

B. Definición del universo
Todos los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para trombosis venosa y
edema de miembros inferiores en el lapso de tiempo del 01 de julio al el 31 de
diciembre del año 2014, que hayan cumplido con los criterios de ingreso al
protocolo.

C. Tamaño de la muestra
Muestreo a conveniencia.

D. Población en estudio
Pacientes hospitalizados en el periodo de tiempo del estudio con factores de
riesgo de trombosis venosa profunda.

E. Criterios de inclusión
1. Sexo: masculino y femenino.
2. Edad: mayores de 18 años.
3. Con 2 o más factores de riesgo para trombosis venosa profunda.
4. Edema de miembros pélvicos.
5. Sin contraindicación médica para trasladar a la sala de ultrasonido para
realizar el estudio.
6. Que desee participar en el estudio y que firme la carta de consentimiento
informado.

F. Criterios de exclusión
1. Con datos clínicos de edema generalizado secundario a enfermedad
sistémica.
2. Que cursen con cicatrices, heridas quirúrgicas o dispositivos de
inmovilización, a nivel de miembros inferiores.
3. Edema severo en donde el equipo de ultrasonido no permita visualizar los
vasos.

23
G. Definición de variables y unidades de medida.

VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL UNIDAD DE MEDIDA ANALISIS
Edad Tiempo transcurrido desde la fecha de
nacimiento a la fecha de recolección de datos
Años Promedio
desviación
Estándar
Sexo Características biológicas que diferencian a un
hombre de una mujer

1. Masculino
2. Femenino

Proporción
IMC Medida de asociación entre el peso y la talla. 1. Normal
2. Sobrepeso
3. Obesidad.
Proporción
Antecedente de
cirugía mayor
reciente
Cirugía mayor realizada en los tres meses
previos al internamiento actual.
1. Si
2. No.
Proporción.
Antecedente de
fractura de la
extremidad
inferior.
Fractura previa en extremidad inferior en los
tres meses previos al internamiento actual.
1. Si
2. No

Proporción
Antecedente
personal de TVP.

Diagnóstico previo de trombosis venosa
profunda en algún momento de su vida.
1. Si
2. No

Proporción.
Antecedente de
neoplasia
abdominopélvica.
Diagnóstico actual de neoplasia o que este en
tratamiento o que haya recibido tratamiento
para la misma.
1. Si
2. No

Proporción
Sitio de afección
vascular.
Afección vascular de las venas del miembro
inferior.
1. Femoral
2. Poplíteo
3. Venas de la
pierna
4. Venas
superficiales
Proporción
Calibre del vaso
afectado
Diámetro transverso y anteroposteriorcomparado con el lado contralateral.
1. Normal
2. Disminuido
3. Aumentado
Proporción
Ecogenicidad del
trombo
Estructura ecogénica del trombo con
aplicación de escala de grises.
1. Hipoecoico
2. Hiperecoico
Proporción
Vascularidad
colateral
Presencia de vascularidad colateral. 1. Si
2. No.
Proporción
Profilaxis Aplicación de heparina de bajo peso
molecular con la finalidad de prevenir TVP en
pacientes con factores de riesgo para la
misma.
1. Si
2. No
Proporción

24
H. Descripción del método.

Previa autorización del protocolo por parte de los comités de investigación y de
ética del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca; se revisaron los
expedientes de los pacientes hospitalizados en el tiempo que duro la investigación
y que en ese momento cursaban con dos o más factores de riesgo para el
desarrollo de TVP y se corroboraron los hallazgos clínicos mediante visita del
paciente. Se explicó al paciente del riesgo para el desarrollo de trombosis venosa,
en ese momento se le invitó a participar en el presente estudio, explicándole
extensamente su participación y los beneficios que obtendrá del mismo; una vez
firmado el consentimiento informado (Anexo 8) se trasladó al paciente a la sala de
ultrasonido; la exploración ecográfica se realizó con un equipo GE Voluson 730
TM, con transductor lineal multifrecuencia de 6 – 12 MHz, aplicando escala de
grises y Doppler Color y espectral, la exploración se realizó de acuerdo a la guía
de práctica clínica para la realización de la exploración ultrasonográfica de las
venas periféricas, desarrolladas por el Colegio Americano de Radiología en
colaboración con la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido.
Una vez concluida la exploración se le informa al paciente los hallazgos, así
mismo se documentó en la cédula de recolección de datos (Anexo 9) y finalmente
se realizó un reporte escrito, el cual fue incluido en el expediente clínico
correspondiente.
I. Análisis estadístico.
Se empleó estadística simple con medidas de tendencia central. Los datos
recabados del estudio se procesaran mediante el programa SPSS versión 18.

25
7. ASPECTOS ÉTICOS

El presente estudio se apega a las consideraciones formuladas en la declaración
de Helsinkiy sus modificaciones subsecuentes para los trabajos de investigación
biomédica en sujetos humanos. Además, se apega a las consideraciones
formuladas en la Investigación para la Salud de la Ley General de Salud de los
Estados Unidos Mexicanos.

La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por
personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico
clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer
siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en
la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento. Para tomar parte en
un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e
informados. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la
investigación a proteger su integridad.

En el presente estudio de investigación su colaboración del paciente no lo expone
a riesgos para su salud, puesto que es un estudio no invasivo.

26
8. RESULTADOS

Se realizó exploración ecográfica de miembros pélvicos a pacientes con
puntuación >2 de acuerdo a la escala de puntuación de probabilidad de Wells
(modificada); en total 38 pacientes hospitalizados, de los cuales: 5 fueron del sexo
masculino y 33 del sexo femenino (gráfica 1). Con un rango de edad de 23 a 84
años y promedio de edad 51 ± 16.7 años.

Gráfica 1. Distribución por sexo.

13%
87%
Sexo
Masculino
Femenino

27
De acuerdo al análisis de datos obtenidos se encontraron 17 casos positivos para
trombosis venosa profunda y 21 pacientes sin evidencia de la misma (Gráfica 2).

Gráfica 2. Casos con/sin TVP

De acuerdo a edad, los pacientes afectados, en su mayoría fueron de la quinta
década (Gráfica 3)

Gráfica 3. Distribución por edad.

45%
55%
Pacientes
Con TVP
Sin TVP
6%
23%
29%
18%
6%
12%
6%
Edad
21 a 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
51 a 60 años
61 a 70 años
71 a 80 años
81 a 90 años

28
La afección de las extremidades, se encontró igual número de pacientes con
afección del miembro pélvico derecho e izquierdo y solo un paciente con afección
bilateral (Gráfica 4).

Gráfica 4. Afección por extremidad

Clínicamente los pacientes con TVP se comportaron de la siguiente forma: el
100% en el momento de la exploración cursaron con dolor y edema importantes a
nivel del miembro pélvico afectado, la hipersensibilidad estuvo presente en 14
pacientes; signo clínico menos frecuente fue la cianosis, encontrándose solo en 6
de los 17 pacientes con trombosis venosa profunda (Gráfica 5).
47%
47%
6%
Extremidad afectada
Derecha
Izquierda
Ambas

Gráfica 5. Signos y síntomas presentes durante la exploración.

Los factores de riesgo que más se asociaron con el evento de trombosis venosa
profunda en este estudio fue la estancia hospitalaria mayor a tres días, la cual se
presentó en 13 pacientes, seguida del antecedente de cirugía mayor con numero
de 9 pacientes y en tercer sitio se presentó el antecedente de neoplasia
abdominopélvica (Gráfica 6).

17
13
12
14
11
6
17
11 11
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Presentación clínica
Signos/síntomas

Gráfica 6. Factores de riesgo asociados con TVP

La estancia hospitalaria no representó ser estadísticamente significativa, para
considerarse en este grupo de estudio como un factor de riesgo de TVP.

ESTANCIA HOSPITALARIA TROMBOSIS VENOSA
Presente Ausente
Mayor a 5 días 6 8
Mayor a 3 días 11 13
p>0.05 RM=0.88

El antecedente de cirugía mayor no represento ser estadísticamente significativa,
para considerarse en este grupo de estudio como un factor de riesgo de TVP.
ANTECEDENTE DE CIRUGÍA
MAYOR
TROMBOSIS VENOSA
Presente Ausente
Con antecedente 12 15
Sin antecedente 5 6
p>0.05 RM=1

13
9
3
8
3
0
2
4
6
8
10
12
14
Estancia Hospitalaria Antecedente de
cirugia mayor
Antecedente de
fractura de MP
Antecedente de
neoplasia
abdominopelvica
Antecedente
personal de TVP
Factores de riesgo

31
Los pacientes con antecedente de fractura de miembro pélvico presenta 1.3 veces
mayor probabilidad de presentar trombosis venosa profunda, sin embargo no
represento ser estadísticamente significativa.

ANTECEDENTE DE FRACTURA
DE MIEMBRO PELVICO
TROMBOSIS VENOSA
Presente Ausente
Con antecedente 10 11
Sin antecedente 7 10
p>0.05 RM=1.3

El antecedente de neoplasia abdominopélvica no represento ser estadísticamente
significativa, para considerarse en este grupo de estudio como un factor de riesgo
de TVP.

ANTECEDENTE DE NEOPLASIA
ABDOMINOPÉLVICA
TROMBOSIS VENOSA
Presente Ausente
Con antecedente 3 4
Sin antecedente 14 17
p>0.05 RM=0.90

Los pacientes con antecedente personal de trombosis venosa profunda presenta
1.3 veces mayor probabilidad de presentar trombosis venosa profunda, sin
embargo no represento ser estadísticamente significativa.

ANTECEDENTE PERSONAL DE
TVP
TROMBOSIS VENOSA
Presente Ausente
Con antecedente 10 11
Sin antecedente 7 10
p>0.05 RM=1.3

32
El índice de masa corporal también es considerado como factor de riesgo para la
génesis de la trombosis venosa profunda, nuestra serie de paciente se comportó
de la siguiente forma; todos los pacientes que dieron positivo para TVP se
encontraron con un índice de masa corporal mayor de 25 (Gráfica 7).

Gráfica 7. Índice de masa corporal en pacientes con TVP

Se encontró afección exclusiva del sistema venoso profundo en 10 pacientes,
afección concomitantedel sistema venosos profundo con el sistema venoso
superficial en 6 casos (5 con insuficiencia venosa y 1 con trombosis) y solo un
caso en donde se encontró afección de todos los sistemas venosos de la
extremidad inferior (incluido el sistema de venas perforantes).
En la mayoría de los casos el segmento venoso mayormente afectado fueron las
venas de la pierna, seguido de la afección de todas las venas de la extremidad,
como se muestra en la gráfica 8.
0%
47%
53%
Índice de masa corporal
Normal
Sobrepeso
Obesidad

Gráfica 8. Afección del sistema venoso por segmentos.

La etapa ecográfica aguda o crónica de la enfermedad se basa principalmente en
las características del trombo per se (ecogenicidad), en la elasticidad y el diámetro
del vaso afectado, así como en la presencia o ausencia de circulación colateral y
adicionalmente en la afección del sistema de válvulas (Gráfica 9).

Gráfica 9. Etapa ecográfica de la enfermedad.

Se documentaron también los pacientes que estaban con medidas profilácticas
para el desarrollo de trombosis venosa en el momento de la exploración, es decir,
12%
23%
41%
24%
Segmento afectado
Femoral
Poplitea
Tibiales y/o peroneas
Todo el sistema venoso
76%
24%
Etapa ecográfica de la TVP
Aguda Crónica

34
el uso de medias compresivas y la administración de heparina de bajo peso
molecular (enoxaparina); así también se identificó a los pacientes con medidas
profilácticas y que en el momento del estudio no presentaron datos ecográficos
sugestivos de TVP (Gráficas 10 y 11).

Grafica 11. Profilaxis en el momento de la exploración ecográfica en pacientes con TV

Grafica 12. Profilaxis en el momento de la exploración ecográfica en pacientes sin TVP.

41%
47%
12%
Profilaxis en pacientes con TVP
Medias compresivas
Enoxaparina
Ninguno
24%
19%
57%
Profilaxis en pacientes sin TVP
Medias compresivas
Enoxaparina
Ninguno

35
9. DISCUSIÓN

El presente estudio arrojó datos similares y algunos distintos a los revisados en la
literatura; la edad de mayor afección en nuestra serie fue de la cuarta y quinta
década de la vida, en contraste con la afección en la séptima y octava décadas de
la vida como se describe en la literatura internacional.
Se confirmó la mayor incidencia en el sexo femenino.
Dentro de los hallazgos clínicos presentes en nuestros pacientes, se
documentaron edema y dolor en el cien por ciento de los pacientes positivos para
TVP, los cuales se consideran como signo y síntoma principales dentro de la
literatura. El signo de Homans se presentó en 11 de 17 pacientes.
El sobrepeso y la obesidad se confirmaron como factores de riesgo para
desarrollar TVP.
La estancia hospitalaria, el antecedente de cirugía mayor, el antecedente de
neoplasia abdominopélvica, el antecedente personal de TVP no mostraron
significancia estadística en el presente estudio.
El diagnóstico diferencial es amplio y en nuestro estudio se documentó la
presencia de un hematoma agudo en la cara anterolateral del muslo y otro caso
con celulitis de la pierna, ambos pacientes clínicamente mostraban dolor y edema
importantes, no se documentó TVP asociada en ninguno de los dos pacientes.

Los hallazgos obtenidos posiblemente difieren a los descritos en la literatura, por
el tipo de estudio realizado, el número de pacientes incluidos y el tipo de pacientes
que son atendidos en este Hospital.

36
10. CONCLUSIÓN

El ultrasonido es sin duda una herramienta de importante utilidad en el diagnóstico
de la trombosis venosa profunda, del 38 pacientes que cursaron clínicamente con
datos de TVP, el ultrasonido logro identificar 17 pacientes (44%) de 38 incluidos
en el protocolo.
La trombosis venosa profunda sigue siendo sin duda un reto diagnóstico. Cabe
mencionar que el estudio de imagen gold estándar sigue siendo la flebografía; sin
embargo con la existencia de mejores equipos de ultrasonido así como la mejora
continua en los transductores, en la actualidad el estudio ecográfico ha cobrado
mucha importancia en la evaluación inicial y seguimiento para esta patología.
Es importante recalcar la importancia de practicar éste estudio ante la primera
sospecha clínica de la enfermedad, de esta manera se podrán disminuir las
probabilidades de presentar complicaciones posteriores.
En nuestra institución el ultrasonido es sin duda la modalidad de imagen
diagnóstica que mayor utilidad ha mostrado en el diagnóstico y seguimiento de
pacientes con trombosis venosa profunda, sin olvidar que es un método inocuo, es
decir no emite radiación ionizante, es un estudio dinámico y versátil, y sobre todo
es económico, lo que lo pone al alcance de la mayoría de nuestros pacientes.

37
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Arthur C. Guyton, John E: Hall. Tratado de Fisiología Médica, 11ª edición.
2. Kathryn P. Trayes, MD, James S. Studdiford, MD. Edema: Diagnosis and
Management. Am Fam Physician. 2013; 88(2):102-110).
3. Cronan John J. Deep Vein Thrombosis: Imaging Diagnosis and Related
Controversies. Ultrasound Clin 6 (2011) 421–433.
4. Suresh Vedantham. Deep Venous Thrombosis: The Opportunity at Hand. AJR
2009; 193:922–927.
5. Rebecca J Winterborn, Frank CT Smith. Deep venous thrombosis. Surgery 27:8;
2009 Elsevier.
6. Paul A Kyrle, Sabine Eichinger. Deep vein thrombosis. Lancet 2005; 365: 1163–
74.
7. Huerta-Vinalay Adriana M, Decuir-Díaz Aldo. Prevalencia de la trombosis
venosa profunda. Rev San Milit Mex 2006; 60 (6) Nov-Dic: 383-389.
8. Kahn SR. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis: integrating
incidence, risk factors, and symptoms and signs. Arch Intern Med 1998; 158:
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9. Rosie J Darwood Frank CT Smith. Deep vein thrombosis. Surgery 31:5; 2013
Published by Elsevier.
10. Enríquez-Vega E, Halabe-Cherem J et al. Diagnóstico de la trombosis venosa
profunda. Gac Med Mex Vol. 143 supl 1, 2007.
11. Useche Juan N, Fernández de Castro Alfredo M et al. Use of US in the
Evaluation of Patients with Symptoms of Deep Venous Thrombosis of the Lower
Extremities. RadioGraphics 2008; 28:1785–1797.
12. Paul D. Stein, FadiMatta et al; Silent Pulmonary Embolism in Patients with Deep
Venous Thrombosis: A Systematic Review; The American Journal of Medicine
(2010) 123, 426-431).
13. Faisal Khosa, Hansel J. Otero, Luciano M. Prevedello, Frank J. Rybicki, Donald
N. Di Salvo. Imaging Presentation of Venous Thrombosis in Patients With
Cancer; AJR 2010; 194:1099–1108.

38
14. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep
vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital.
CG92 NICE clinical guideline 2010.
15. Chris M. Lindquist et al. Utility of Balanced Steady-State Free Precession MR
Venography in the Diagnosis of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis. AJR
2010; 194:1357–1364.
16. Sierra Juárez Miguel A. Síndrome Postrombótico. Panorama actual y revisión
de la literatura; Rev Mex Angiol 2010; 38 (3): 102 – 107).
17. Rocha A, Paiva E et al. Risk-assessment algorithm and recommendations for
venous thromboembolism prophylaxis in medical patients. Vasc Health Risk
Manag 2007; 3: 533-53.
18. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the
performance of peripheral venous ultrasound examinations. J Ultrasound Med
2011; 30:143–150.
19. Kellie R. Brown, Peter J. Rossi. Superficial Venous Disease. Surg Clin N Am 93
(2013) 963–982.
20. Ulrike M. Hamper, Robert De Jong, Leslie M. Scoutt. Ultrasound Evaluation of
the Lower Extremity Veins; Ultrasound Clin 4 (2009) 193–216.
21. Paul L. Allan, Paul A. Dubbins et al. Ecografía Doppler clínica. 2a edición. 2007.

39
12. ANEXOS

Anexo 1. Puntuación de Wells.

Puntuación de probabilidad para sospecha de trombosis venosa profunda (Wells, 2003).Puntuación
Cáncer activo (paciente que recibe tratamiento para el cáncer
en los 6 meses anteriores o tratamiento paliativo actual)
1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de
las extremidades inferiores
1
Recientemente postrado en cama por 3 días o más, o cirugía mayor dentro de las
12 semanas anteriores que requirió anestesia general o regional.
1
Hipersensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso
profundo.
1
Edema de toda la pierna 1
Edema de la pierna al menos 3 cm mayor que en el lado asintomático. 1
Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
Antecedente de trombosis venosa profunda 1
Diagnóstico alternativo al menos tan probable como la trombosis venosa
profunda.
-2
Puntuación < 2 Improbable
Puntuación > 2 Probable.

40
Anexo 2. Factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
profunda.
Condiciones asociadas con incremento en el riesgo de trombosis venosa profunda.
Edad avanzada
Obesidad.
Tromboembolismo venoso previo
Cirugía
Trauma
Cáncer activo
Enfermedades agudas ( infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, insuficiencia
respiratoria, infección)
Enfermedad intestinal inflamatoria
Síndrome antifosfolípido
Dislipoproteinemia
Síndrome nefrótico
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Enfermedades mieloproliferativas
Síndrome de Behcet
Várices
Trombosis venosa superficial
Malformación venosa congénita
Viajes prolongados
Inmovilización
Descanso prolongado en cama
Paresia de extremidades
Embarazo, puerperio
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo hormonal
Trombocitopenia inducida por heparina
Quimioterapia
Tamoxifeno
Antipsicóticos.
Catéter venoso central
Filtro de vena cava
Abuso de drogas intravenosas.

41
Anexo 3. Modalidades diagnósticas útiles en la evaluación de la trombosis
venosa profunda.

Estudio Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Síntomas y signos11 60 -96 20-72
Wells12 77 – 98 72
Dímero D12 90 30-40
US Doppler13 95 100
Venografía14 100 100
Venografía TC15 100 96
Venografía IRM15 94.7 100

Anexo 4. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda: región
inguinal.
Tipo de entidad Diagnóstico diferencial
Infeccioso Adenopatía inflamatoria, artritis de cadera, linfangitis.
Neoplásico Adenopatía neoplásica, lipoma, hemangioma, sarcomas, tumores de la
vaina nerviosa.
Traumático Desgarro del musculo pectíneo y aductor, hematoma posterior a
punción, pseudoaneurisma.
Inflamatorio Bursitis del iliopsoas e iliopectíneo, tendinitis del aductor.
Vascular Fistula arteriovenosa, pseudoaneurisma, hematoma anticoagulación.
Misceláneos Hernia inguinal y femoral, endometriosis.

42
Anexo 5. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda: el muslo.
Tipo de entidad Diagnóstico diferencial
Infeccioso Celulitis, miositis, abscesos.
Neoplásico Lipoma, hemangioma, sarcomas, tumores de la vaina nerviosa, tumor
desmoide.
Traumático Síndrome compartimental, contusiones y desgarros musculares,
hematoma.
Inflamatorio Miositis autoinmune, mionecrosis, rabdomiolisis.
Vascular Hematoma anticoagulación, lesión vascular traumática.
Misceláneos Hernia muscular.

Anexo 6. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda: región
poplítea.
Tipo de entidad Diagnóstico diferencial
Infeccioso Celulitis, artritis.
Neoplásico Rabdomiosarcoma, sinovitis, hemangioma sinovial.
Traumático Contusiones musculares, tensión miotendinosa, hematoma
intramuscular.
Inflamatorio Ruptura de quiste poplíteo, bursitis, quiste parameniscal.
Vascular Tromboflebitis, aneurisma de la arteria poplítea, quiste adventicio de la
arteria poplítea.
Misceláneos Quiste de Baker

Anexo 7. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda: región de la
pierna.
Tipo de entidad Diagnóstico diferencial
Infeccioso Celulitis, absceso.
Neoplásico Lipoma, hemangioma, sarcomas, tumores de la vaina nerviosa, sarcomas.
Traumático Rupturas de articulaciones musculotendinosas, síndrome
compartimental, tendinitis, síndrome de estrés tibial medial, fracturas
por estrés.
Inflamatorio Paniculitis, eritema nodoso.
Vascular Tromboflebitis, síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea,
hematoma anticoagulación.
Misceláneos Insuficiencia cardiaca y renal, sobrecarga de líquidos, las picaduras de
insectos, linfangitis, cuerpos extraños.

43
Anexo 8. Carta de consentimiento informado.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y fecha______________________________________________________

Yo________________________________________________________________

Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: Detección de
trombosis venosa profunda por ultrasonido en pacientes hospitalizados con edema de miembros
inferiores y factores de riesgo.
Este protocolo fue presentado y registrado ante los comités de investigación y de ética, con el número:
El objetivo del estudio es: identificar por medio de ultrasonido a los pacientes con trombosis venosa
profunda hospitalizados en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
Se me ha explicado detalladamente todo lo relacionado al protocolo y que mi participación consistirá
únicamente en la realización de exploración ultrasonográfica de mis extremidades inferiores.
Declaro libremente que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias y beneficios derivados de mi participación en el protocolo, además se me ha explicado que el
estudio no generará costo alguno.

El investigador responsable del protocolo se ha comprometido a responder cualquier pregunta o duda
que surja durante el estudio.

Entiendo que conservo la libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento y dejar de
participar en el estudio cuando lo considere necesario sin que ello afecte la atención que recibo.
Así mismo el investigador responsable se ha comprometido, a que no se me identificara en las
publicaciones o presentaciones que deriven de la investigación y de que los datos relacionados con mi
privacidad serán manejados en forma confidencial.

________________________________
Nombre y firma del paciente

_____________________________________
Nombre y firma del investigador responsable

__________________________________________________________________
Nombre y firma de los testigos.

44
Anexo 9. Cédula de recolección de datos.

SALUD
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Especialidod de 0010(0
CÉDULA DE RECOLECC iÓN DE DATOS
Nombre del paciente: Fecha:
Sexo: Edad: Peso: Talla: IMC:
Diagnóstico cl ínico:
Cuadro clínico'
Si No Si No
Dolor. Eritema.
Calor local. Cianosis.
Rubor. Edema.
Hipersensibilidad Venas colaterales.
Hipertermia local. Homans.
Factores de riesgo:
Tiempo de estancia hospitalaria: Antecedente de neoplasia:
Antecedente de ci ru gía mayor:
Antecedente de fractura MP:
Hallazgos ecográficos:
Diámetro aumentado:
Trompo hipoecogénico:
Comentarios:
Antecedent e persona l de TVP:
..=... = .
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Diámetro disminuido: Diámetro normal:
Trombo hiperecogénico: Vascu laridad colatera l:
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Portada
Índice
1. Resumen
2. Marco Teórico
3. Justificación
4. Planteamiento del Problema
5. Objetivos Específicos
6. Material y Métodos
7. Apectos Éticos
8. Resultados
9. Discusión
10. Conclusión
11. Referencias Bibliográficas
12. Anexos