Deteccion-y-analisis-de-errores-de-medicacion-en-el-servicio-de-hematologa-de-un-Hospital-Federal-de-la-Ciudad-de-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLÁN 
 
 
 
 
 
Detección y análisis de errores de medicación en 
el servicio de Hematología de un Hospital 
Federal de la Ciudad de México. 
 
PRESENTA: 
 
BRENDA SELENE GARCÍA GARCÍA 
 
 
ASESORA: Q.F.B. ELISA PEDRAZA VÁZQUEZ 
COASESORA: M. EN FC MA. EUGENIA R. POSADA GALARZA 
 
 
TESIS Y EXAMEN PROFESIONAL 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
LICENCIADA EN FARMACIA 
CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO, 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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1 
 
ÍNDICE 
Página 
Índice de figuras……………………………………………………………... 3 
Lista de abreviaturas…………………………………………….………….. 5 
Resumen……………………………………………………………………… 7 
I. Introducción……………………………………………………………….. 8 
II. Objetivo general…………………………………………………………. 11 
III. Objetivos específicos…………………………………………………… 11 
IV. Justificación……………………………………………………………… 12 
V. Marco teórico……………………………………………………………... 13 
 5.1. Marco histórico de los errores de medicación.………………….. 13 
 
5.2. Errores de medicación como indicador de calidad y seguridad 
en la atención médica………………………………………………….. 23 
 5.3. Panorama de los Errores de Medicación en México…………… 27 
 
5.4. Detección y prevención de errores de medicación en el servicio 
de Hematología de un Hospital Federal de la Ciudad de México…... 32 
VI. Metodología……………………………………………………………… 34 
 6.1. Materiales……………………………………………………...…... 34 
 6.2. Metodología para la detección de los errores de medicación…... 34 
 
6.3. Metodología para identificar la causalidad de los errores de 
medicación ……………………………………...……………………… 37 
 
6.4. Metodología para la categorización de la gravedad de errores de 
medicación………………………………………………….……..……. 
37 
VII. Resultados………………………………………………………………. 38 
VIII. Análisis de resultados…………………………………………………. 54 
IX. Conclusiones……………………………………………………………... 64 
X. Perspectivas..……………………………………………………………... 65 
X. Referencias bibliográficas……………………...………………………... 66 
XI. Anexos……………………………………………………………………. 75 
 Anexo 1. Formato institucional del perfil farmacoterapéutico ……. 75 
2 
 
 
 
Anexo 2. Formato institucional para el reporte de errores de 
medicación ………………………..……………………….................... 77 
Anexo 3. Mapeo del proceso de solicitud y surtido de 
medicamentos en el servicio de Hematología....................................... 79 
XII. Glosario…………………………………………………………………. 80 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
ÍNDICE DE FIGURAS. 
 Página 
Figura 1. Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos 
(AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de 
medicación (EM)…………………………………………………………….. 14 
Figura 2. Categorías de Errores de Medicación…………………………... 18 
Figura 3. Algoritmo de categorización de la gravedad de los errores de 
medicación………………………………………………………………….... 19 
Figura 4. Actualización de las causas de errores de medicación del 
grupo Ruiz-Jarabo 2000……………………………………………………. 21 
Figura 5. Metodología para la detección de errores de medicación….….. 36 
Figura 6. Resultados del seguimiento farmacoterapéutico del 1 de abril 
al 31 de julio del 2018………………………………………………………. 38 
Figura 7. Pacientes con errores de medicación en el servicio de 
Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018 .………………….…… 39 
Figura 8. Fases del sistema de medicación donde se detectaron errores 
de medicación en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio 
del 2018……………………………………………………………………… 40 
Figura 9. Errores de medicación durante la fase de Prescripción en el 
servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018…...........… 41 
Figura 10. Errores de medicación durante la fase de Distribución 
/Surtido en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 
2018……………………………………………………………………….….. 42 
Figura 11. Errores de medicación durante la fase de Administración en 
el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018................. 43 
Figura 12. Errores de medicación durante la fase de Transcripción en el 
servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018. ……….….. 44 
Figura 13. Errores de medicación durante la fase de Preparación en el 
servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018…………... 45 
 
4 
 
Figura 14. Causas generales de errores de medicación en el servicio de 
Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018...…….…..…..…..….… 46 
Figura 15. Factores humanos que causaron errores de medicación en el 
servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018…..…….… 47 
Figura 16. Problemas en la generación de la prescripción que causaron 
errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 
de julio del 2018. …..…..…….….…..…..…………..…..…….…..….......... 48 
Figura 17. Problemas en la distribución /surtido que causaron errores 
de medicación en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio 
del 2018….…..…..…….…………...…………..……………………..….…. 49 
Figura 18. Diagrama de Pareto de los errores de medicación detectados 
en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018…….. 50 
Figura 19. Causas que originaron errores de medicación en las fases de 
Prescripción y Distribución/Surtido en el servicio de Hematología del 1 
de abril al 31 de julio del 2018……………………………………..……… 51 
Figura 20. Gravedad de los errores de medicación detectados en el 
servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018………..… 52 
Figura 21. Turnos en los que se detectaron errores de medicación en el 
servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018………….. 53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
ABREVIATURAS. 
 
CEMAR Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgos 
CIFV Centro Institucional de Farmacovigilancia 
COFEPRIS Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios 
CONAMED Comisión Nacional de Arbitraje Medico 
CSG Consejo de Salubridad General 
DOF Diario Oficial de la Federación 
EM Error de Medicación 
EMA Agencia Europea de Medicamentos 
FEUM Farmacopea de los Estados Unidos MexicanosGEDEFO Grupo Español para el Desarrollo de la Farmacia Oncológica 
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social 
ISMP Institute for Safe Medication Practices 
IOM Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine 
ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 
JCAHO Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations 
6 
 
NCCMERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and 
Prevention 
NOM Norma Oficial Mexicana 
OMS Organización Mundial de la Salud 
RA Reacción Adversa 
SEFH Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 
SFT Seguimiento Farmacoterapéutico 
SiNaCEAM Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de la Atención 
Médica 
7 
 
RESUMEN. 
En nuestro país no existen suficientes datos estadísticos sobre la causa y la gravedad de 
los errores de medicación en población mexicana, por otro lado, los pacientes con 
neoplasias hematológicas son portadores de un estado de inmunodepresión grave que se 
ve magnificado por el efecto inmunosupresor de los tratamientos que reciben, por lo que 
un error de medicación puede adicionar consecuencias graves a este tipo de pacientes. En 
el presente trabajo de investigación se realizó un estudio observacional, prospectivo y 
longitudinal del 1 de abril al 31 de julio del 2018 en 265 pacientes hospitalizados en el 
servicio de Hematología de un Hospital Federal de la Ciudad de México con el propósito 
de identificar y analizar la causalidad de errores de medicación. Se detectaron en 84 
(31.70%) pacientes un total de 298 errores de medicación, de los cuales 239 (80%) 
ocurrieron durante las fases de Prescripción y Distribución/Surtido de medicamentos, 
estos errores de medicación fueron causados principalmente por la falta de cumplimiento 
de las normas y procedimientos de trabajo, por la falta de conocimiento/información sobre 
el medicamento y por problemas en la generación de la prescripción; por lo que se 
propone supervisar el apego y total cumplimiento a los procedimientos institucionales, así 
como incluir al farmacéutico clínico en el equipo de salud con el fin de promover el uso 
racional de los medicamentos y disminuir en gran medida los errores de medicación 
dentro del servicio de Hematología. 
8 
 
I.- INTRODUCCIÓN. 
 
Un error de medicación se define como cualquier incidente prevenible que puede causar 
daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando 
éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. 
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los 
procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, 
etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, 
administración, educación, seguimiento y utilización". (ISMP, 2015) 
El pasado 27 de marzo del 2017 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una 
iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en 
cinco años, pues de acuerdo a sus últimos datos, se calculaba que el costo mundial 
asociado a los errores de medicación era de 42,000 millones de dólares al año, es decir, 
casi el 1% del gasto sanitario mundial; de igual manera, la OMS informó que tan solo en 
los Estados Unidos de América, los errores de medicación provocaban al menos una 
muerte diaria y daños en aproximadamente 1.3 millones de personas al año. (OMS, 2017) 
Por otra parte, en México, el pasado 15 de enero del 2018 tras la entrada en vigor de la 
NOM-220-SSA1-2016, Instalación y operación de la Farmacovigilancia, la detección, el 
reporte y la notificación de errores de medicación se vuelve obligatorio de acuerdo al 
apartado 8.1.2.1.11. 
 
9 
 
Todos los pacientes sin excepción, son susceptibles de sufrir daños provocados por 
algún error de medicación, sin embargo, los pacientes con neoplasias hematológicas son 
portadores de un estado de inmunodepresión grave que se magnifica por el efecto 
inmunosupresor de los tratamientos que reciben, por lo que un error de medicación 
puede adicionar consecuencias graves en este tipo de pacientes. 
La incidencia y prevalencia de errores de medicación asociados a la quimioterapia no se 
conoce de manera precisa y su incidencia es difícil de determinar. Establecer 
comparaciones validas entre distintos estudios resulta complicado por las diferencias 
entre las variables estudiadas, las mediciones, las poblaciones y la metodología 
empleada. (Gramage, et.al., 2010) 
En nuestro país, son escasas las publicaciones sobre errores de medicación por lo que no 
existen suficientes datos estadísticos sobre la causa, gravedad, incidencia y prevalencia de 
los errores de medicación en población mexicana. Aunado a esto, no existe una 
metodología estandarizada a nivel nacional que ayude a facilitar la identificación y la 
prevención de errores de medicación, así como el análisis y la interpretación de los 
resultados obtenidos; de ahí la importancia de realizar más estudios de investigación 
sobre el análisis de la causalidad de errores de medicación. 
En el presente trabajo de investigación, se pretende detectar y analizar la causalidad de los 
errores de medicación que se cometen dentro del servicio de Hematología de un Hospital 
Federal de la Ciudad de México de acuerdo a la metodología implementada en dicha 
institución. 
10 
 
Con los resultados obtenidos, se pretende proponer las medidas de mejora continua más 
apropiadas que permitan generar estrategias que ayuden a disminuir y a prevenir los 
errores de medicación al mismo tiempo que permitan mejorar el uso racional de los 
medicamentos, así como la calidad y seguridad de la atención médica brindada en el 
servicio de Hematología. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
II. OBJETIVO GENERAL 
 
Detectar y analizar los errores de medicación que ocurren durante las fases del sistema de 
medicación dentro del servicio de Hematología de un Hospital Federal de la Ciudad de 
México a través de un estudio observacional, prospectivo y longitudinal, con el fin de 
proponer las medidas de mejora que ayuden a disminuir los errores de medicación. 
III. OBJETIVOS PARTICULARES 
1. Detectar los errores de medicación realizando seguimiento farmacoterapéutico a los 
pacientes del servicio de Hematología para identificar cuáles son los errores que más se 
cometen. 
2. Identificar la causalidad de los errores de medicación mediante un análisis causa raíz 
para proponer las medidas de mejora que ayuden a prevenir los errores de medicación 
más frecuentes en el servicio de Hematología 
3. Categorizar la gravedad de los errores de medicación detectados utilizando el 
algoritmo de la NCCMERP para determinar el daño provocado en los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
La detección y análisis de errores de medicación en el servicio de Hematología de un 
Hospital Federal de la Ciudad de México tiene como propósito conocer el panorama real 
de los errores que más se cometen dentro de dicho servicio, así como las causas que los 
originan y la gravedad de los mismos; con la finalidad de proponer las medidas de mejora 
que ayuden a disminuir a un máximo su ocurrencia. A través de esto, se pretende mejorar 
el uso racional de los medicamentos dentro del servicio para incrementar la calidad y la 
seguridad de la atención médica brindada; dando cumplimiento a la normatividad vigente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
V. MARCO TEÓRICO. 
5.1 Marco histórico de los errores de medicación. 
Tras el desastre que provocó la denominada “catástrofe de la talidomida” durante la década 
de los años sesenta caracterizada por malformaciones congénitas en recién nacidos de 
países como Alemania, Gran Bretaña, Japón, Canadá, Australia y España, se vio lanecesidad de crear un sistema para la detección, evaluación, comprensión y prevención de 
los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos, 
dicho sistema fue denominado Farmacovigilancia y es considerado por la Organización 
Mundial de la Salud como una ciencia.(OMS, 2004) 
En 1968 la OMS dio a conocer el Programa Internacional de Monitoreo de Medicamentos 
en el cual, durante la fase piloto participaron solo 10 países. En 1970 se aprobó comenzar 
con la fase operativa de dicho sistema, pero tras querer descontinuar el programa, en 1978 
Suecia se ofreció a asumir los costos, instalando así el centro colaborador de la OMS en la 
ciudad de Uppsala (Aguilar y Medina., 2018), donde actualmente suman 131 los países que 
participan en este programa. (Uppsala Monitoring Centre, 2018) 
Por otra parte, la observación como método de detección y conteo de errores en la 
administración de medicamentos se propuso también a principios de la década de los años 
sesenta por Barker y McConnell, siendo uno de los métodos básicos de recolección de 
datos, donde el requisito necesario consistía en incluir eventos que fueran visibles, 
predecibles y de duración limitada. (Barker, Flynn y Pepper, 2002) 
14 
 
El uso y manejo de medicamentos se convierte en un proceso dinámico por el constante 
desarrollo de conocimientos y avances médicos, lo que agudiza la ocurrencia de un 
Acontecimiento Adverso de Medicación (AAM). 
 Se entiende por AAM como cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico 
(incluyendo falta de uso) de un medicamento y se pueden clasificar en prevenibles y no 
prevenibles, refiriéndose a los primeros como aquellos acontecimientos causados por EM 
que suponen algún daño al paciente; mientras que los segundos se refieren a 
acontecimientos que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos (daño sin 
error) y que se les denomina Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) como se puede 
ver en la Figura 1 (Giménez y Herrera, 2004). 
 
 
 
Figura 1. Relación entre acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a 
medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM). [Esquema]. Adaptado de: Otero, Martín, Robles y 
Codina, 2002. 
 
 
CON DAÑO SIN DAÑO
INEVITABLES PREVENIBLES
RIESGO INHERTE DE 
LOS MEDICMENTOS
ERRORES DE MEDICACIÓN
C
A
U
S
A
E
F
E
C
T
O
REACCIONES 
ADVERSAS A 
MEDICMENTOS
ACONTECIMIENTOS 
ADVERSOS 
PREVENIBLES
ACONTECIMIENTOS 
ADVERSOS 
POTENCIALES
ERRORES DE 
MEDICACIÓN 
BANALES
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS 
POR MEDICAMENTOS
15 
 
Para 1989 Manasse publicó “El uso de los medicamentos en un mundo imperfecto. Primera 
parte: Los errores de medicación como problema de política sanitaria”. En éste estudio se 
analizó que el uso de los medicamentos en un medio imperfecto podía producir efectos 
adversos y por lo tanto subrayaba que el uso de estos debía ser considerado en la política 
sanitaria por su gran trascendencia y magnitud. (Castellanos y Carranza, 2004) 
El primer estudio que abordó el análisis de las causas de los Errores de Medicación (EM) 
desde la perspectiva del sistema fue; “Systems analysis of adverse drug events. ADE 
Prevention Study Group”, en el cual se proponía seguir una metodología que consiste en 
los "tres porqués” donde se requiere la "búsqueda del tercer porqué". La primera pregunta 
es ¿cuál fue el error?, después ¿Por qué ocurrió el acontecimiento adverso? y por último 
¿cuáles fueron los fallos subyacentes en el sistema? (Otero, Codina y Robles., 2005) 
En 1993 la ASHP incluyó una clasificación de 11 tipos de EM, donde solo consideró los 
tipos de errores de prescripción y de seguimiento. (Otero, Martín, Robles y Codina., 2002) 
En 1995 la Convención de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP, por sus siglas en 
inglés), encabezó la formación del National Coordinating Council for Medication Error 
Reporting and Prevention (NCCMERP) o Consejo Nacional de Coordinación de Informes 
y Prevención de Errores de Medicamentos en su traducción al español, donde las más 
importantes organizaciones nacionales como: the American Health Care Association 
(AHCA), the American Hospital Association (AHA), the American Medical Association 
(AMA), the American Nurses Association (ANA), the American Pharmacists 
Association (APhA), the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), the 
Food and Drug Administration (FDA), the Joint Commission, colaboraron para abordar 
16 
 
las causas de los errores y así promover la seguridad en el uso de medicamentos. 
(NCCMERP, 2010) 
En 1998 el NCCMERP estableció una definición consensuada de EM que, en la actualidad 
es la más utilizada internacionalmente y los define como: "cualquier incidente prevenible 
que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los 
medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del 
paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica 
profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la 
prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, 
dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización". (ISMP, 
2015) En ese mismo año la NCCMERP publicó la primera taxonomía de EM, con el 
objetivo de proporcionar un lenguaje estándar y una clasificación estructurada para su 
análisis y registro. (Giménez y Herrera, 2004) Esta taxonomía incluye los siguientes tipos 
de error: 
 
1. Omisión de dosis 
2. Dosis incorrecta 
3. Dilución incorrecta 
4. Medicamento incorrecto 
5. Forma farmacéutica errónea 
6. Técnica de administración incorrecta 
7. Vía de administration incorrecta 
8. Velocidad de administración incorrecta 
17 
 
9. Duración de tratamiento incorrecta 
10. Hora de administración incorrecta 
11. Paciente equivocado 
12. Monitorización insuficiente del tratamiento 
13. Medicamento deteriorado 
14. Otro 
Coordinado por la delegación Española del Instituto para el Uso Seguro de los 
Medicamentos (ISMP por las siglas en inglés de Institute for Safe Medication Practices) y 
con la financiación de la Fundación Española de Farmacia Hospitalaria (FEFH), se realizó 
una adaptación de la taxonomía del NCCMERP en la que ahora había un total de 16 tipos 
de EM, incorporando los errores de frecuencia de administración errónea, preparación 
incorrecta e incumplimiento del paciente. (Otero, Codina, Támes y Pérez, 2003). Años 
después a esta misma adaptación, se incluyeron los errores de almacenamiento y el error 
no aplicable dando un total de 18 tipos de EM. (Otero, Castaño, Pérez, Codina, Támes y 
Samchez, 2008) El primer aspecto de los EM que interesa determinar es la gravedad de sus 
consecuencias en los pacientes, ya que es un criterio decisivo a la hora de establecer 
prioridades de actuación. La taxonomía del NCCMERP, adaptada por el Grupo Ruiz-
Jarabo 2000 actualiza la clasificación en categorías de gravedad propuesta por Hartwig. 
Esta clasificación incluye 9 categorías según la gravedad del daño producido. Las 
definiciones de estas categorías están en función a factores tales como si el error alcanzó al 
paciente, si le produjo daño y en caso afirmativo, en qué grado como se aprecia en la 
Figura 2. (Otero et al., 2005) 
18 
 
Figura 2. Categorías de Errores de Medicación. [Imagen] Adaptado de 
NCCMERP, 2001. 
²
³
⁴
⁵
 
 
 
La categoría A se refiere a circunstancias o incidentes con capacidad de causar error y los 
define como errores potenciales o no errores. En la categoría B el error se produjo, pero no 
alcanzó al paciente, por lo tanto, es un error sin daño. En las categorías C y D el error 
alcanzó al paciente, pero no le causó daño. Las categorías E, F, G y H representan los 
errores con daño para el paciente. Finalmente, la categoría I incluye los errores que 
contribuyen o causan la muerte del paciente.(NCCMERP, 2001) 
 
 
 
19 
 
También la NCCMERP elaboró un algoritmo para la categorización de la gravedad de los 
errores de medicación como lo muestra la Figura 3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Algoritmo de categorización de la gravedad de los errores de 
medicación. [Imagen] Adaptado de NCCMERP, 2001. 
20 
 
Las causas de los EM son muy complejas. En la mayoría de los casos los errores son 
multifactoriales, debido a que resultan de múltiples factores o fallos, tanto presentes en 
el sistema, relacionados con la organización, procedimientos de trabajo, medios técnicos, 
condiciones de trabajo, etc., como relacionados con los profesionales que están en 
contacto directo con los procesos. (Otero, et al. 2002) 
La NCCMERP enlistó 5 causas con sus respectivas subcategorías que son las 
responsables de originar los errores de medicación (NCCMERP, 1998). En la adaptación 
de la clasificación de EM del equipo de Ruiz-Jarabo 2000 se mencionan 6 categorías que 
causan los EM (Figura 4), pero se han efectuado algunos cambios con el objetivo de 
obtener un análisis más detallado de las causas del error; incluyendo opciones 
relacionadas con nuevas tecnologías y aspectos relacionados con la información previa a 
la comercialización y publicidad de los medicamentos. (Otero et al., 2008) 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
Actualización de las causas de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. 
1. Problemas de comunicación/interpretación 
 1.1. Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua 
 1.2. Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua 
 1.3. Interpretación incorrecta de la prescripción médica 
 1.4. Errores informáticos 
 1.5. Otros 
 
2. Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes 
 
3. Confusión en los nombres de los medicamentos (considerar nombres comerciales y principios activos) 
 3.1. Similitud fonética 
 3.2. Similitud ortográfica 
 3.3. Confusión entre sufijos o prefijos 
 3.4. Confusión entre formulaciones diferentes (p. ej., liposomales o no, etc.) 
 3.5. Otros 
 
4. Problemas en el etiquetado/envasado o información del producto 
 4.1. Forma de dosificación (comprimido, solución, etc.): apariencia similar a otros productos en color, forma 
o tamaño 
 4.2. Presentación del acondicionamiento primario (laboratorio fabricante 
 4.3. Presentación del embalaje exterior (laboratorio fabricante) 
 4.4. Envase/acondicionamiento no adecuado para la dosis/vía de administración 
 4.5. Errores o falta de reenvasado en dosis unitarias 
 4.6. Problemas o falta de etiquetado con fórmulas/preparaciones de farmacia 
 4.7. Problemas o falta de etiquetado de preparados en unidades asistenciales 
 4.8. Problemas en prospecto (incompleto, que induzca a error, etc.) 
 4.9. Problemas en ficha técnica (incompleta, que induzca a error, etc.) 
 4.10. Problemas en material informativo publicitario (incompleto, que induzca a error, etc.) 
 4.11. Información en publicaciones impresas incorrecta o que induzca a error 
 4.12. Información en bases de datos o documentos electrónicos incorrecta o que induzca a error 
 4.13. Otros 
 
5. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración 
 5.1. Equipo/material defectuoso 
 5.2. Fallos en los armarios automatizados de dispensación 
 5.3. Fallos en los sistemas automatizados de preparación 
 5.4. Utilización de un equipo/dispositivo inapropiado para la administración del medicamento (incluye 
jeringas, adaptadores, etc.) 
 5.5. Confusión entre las sondas, catéteres, etc., insertados a un paciente para administración 
 5.6. Fallos del sistema/bomba de infusión 
 5.7. Fallos en los dispositivos de dosificación oral (incluye jeringas, dosificador para gotas, cucharas, etc.) 
 5.8. Otros (texto libre) 
 
6. Factores individuales 
6.1. Falta de conocimientos/formación sobre el medicamento 
6.2. Falta de conocimientos/información sobre el paciente 
6.3. Lapsus/despiste 
6.4. Falta de seguimiento de prácticas/procedimientos de trabajo 
6.5. Errores de manejo del ordenador 
6.6. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión 
6.7. Error al preparar el medicamento (incluye concentración o disolvente erróneo) 
6.8. Estrés, sobrecarga de trabajo 
6.9. Cansancio, falta de sueño 
6.10. Situación intimidatoria 
6.11. Complacencia/temor a conflictos 
6.12. Otros (texto libre) 
 
Figura 4. Actualización de las causas de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. [Tabla] 
Adaptado de Otero et al, 2008. 
22 
 
En lo que respecta a la mortalidad, un estudio realizado en EE.UU. (2010) posicionó a 
la iatrogenia derivada del uso de medicamentos entre la cuarta y sexta causa de muerte 
hospitalaria. (Pérez, Bermejo, Delgado y Carretero, 2011) 
En 2015 la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) exige que la información sobre los 
errores de medicación se recopile y se informe a través de los sistemas nacionales de 
farmacovigilancia y define EM como una falla no intencionada en el proceso de 
tratamiento de la droga que causa daño al paciente, donde los errores en la prescripción, 
dispensación, almacenamiento, preparación y administración de un medicamento son la 
causa prevenible más común de eventos adversos no deseados en la práctica de la 
medicación y representan una carga importante para la salud pública. (EMA, 2015) 
Para disminuir los errores de medicación es necesario identificar y analizar sus causas, 
proveer información adecuada al personal médico, enfermería, y todo aquel involucrado 
en la atención medica del paciente (Villegas, Figueroa, Barbero, Uribe, Chávez, 
Gonzáles, 2018). 
 
23 
 
5.2 Errores de medicación como indicador de calidad y seguridad en la atención 
médica. 
Cuando se habla del Uso Racional de Medicamentos, se entiende que “los pacientes 
reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes 
a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste 
posible para ellos y para la comunidad”. (OMS, 2002) 
En 1989, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCHO) 
definió al “Sistema de utilización de medicamentos” como el “conjunto de procesos 
interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma 
segura, efectiva, apropiada y eficiente”. (Castro, Martínez, Morales y Acosta., 2017) 
Cada una de estas fases incluye múltiples procesos, por lo tanto, existen múltiples 
posibilidades de que ocurra alguna falla que conlleve a cometer un error. La seguridad 
de este sistema no solo depende de un elemento, sino que es importante el 
funcionamiento de todos sus procesos y componentes, así como de la capacidad de los 
profesionales involucrados, del trabajo en equipo y su coordinación, recalcando que son 
incidentes causados por fallos del sistema, y no por incompetencia o errores individuales 
(SEFH, 2007). 
La seguridad del paciente es el principio fundamental de la atención sanitaria, la cual tiene 
como objetivo mitigar los actos inseguros dentro del sistema de salud a través de 
actividades específicas para evitar, prevenir o corregir los eventos adversos (González y 
Gallardo, 2012) pero cada paso de este proceso tiene su propio grado de peligrosidad, por 
eso los riesgos de la asistencia sanitaria han sido abordados como los de las industrias 
24 
 
complejas y de alto riesgo, los cuales constan de diferentes etapas que a su vez funcionaran 
como barreras de defensas; por lo tanto un error solo sucederá cuando todas las barrearas 
fallen, y es la única manera en que estos pueden alcanzar y causar daño al paciente. 
(SEFH, 2007) 
Cuando se habla de mejorar la seguridad del paciente modificando procedimientos, 
procesos y entornos del sistema, sin enfocarse solamente en la formación y competencias 
del profesional, se está analizando desde un enfoque propuesto por Dante Orlandella y 
JamesT. Reason basado en el modelo del “Queso Suizo”. El cual habla de la ocurrencia de 
“fallos latentes” relacionado con las condiciones, procesos y procedimientos de la 
organización; y de “Errores Activos” referidos a los cometidos por los profesionales 
involucrados en el sistema, que cuando ambos se alinean dan lugar a un incidente. 
(Martínez, 2012) 
La seguridad del paciente, no es un concepto estático; ya que, así como se ha ido 
avanzando en el desarrollo del conocimiento farmacológico, también aumenta la 
posibilidad que ocurran desastres terapéuticos. Cuando se produce un error, se debe 
analizar para identificar cómo y porqué se produjo, en lugar de buscar a la persona que 
intervino en el mismo; ya que la primera opción es la que ayudara a proponer acciones de 
mejora en la atención médica. (SEFH, 2007) 
Los EM aparte de poder llegar a afectar la seguridad del paciente, también tienen un 
impacto económico ya sea en el mismo paciente o a la institución donde se lleva a cabo la 
atención médica. 
25 
 
Se calcula que el costo mundial asociado a los errores de medicación es de 42 000 millones 
de dólares al año, es decir, casi un 1% del gasto sanitario mundial; de igual manera, solo en 
los Estados Unidos de América, los errores de medicación provocan al menos una muerte 
diaria y daños en aproximadamente 1,3 millones de personas al año. (OMS, 2017) 
La OMS estima que uno de cada 10 pacientes que están en hospitalización sufren algún 
daño, este inherente a la atención médica. (OMS, 2007) 
La calidad es una combinación donde lo fundamental es ofrecer los mayores beneficios 
con los menores riesgos posibles y a un costo razonable, por lo tanto, para que la atención 
médica sea de calidad, esta debe ser segura, eficaz, eficiente, equitativa, oportuna y 
centrada en el paciente. El Instituto de Medicina de Estados Unidos enlisto y definió las 
propiedades que construyen a la Atención Médica de Calidad, descritas en su libro 
“Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century”, donde indica 
que el sistema de salud debe cumplir con las siguientes características (González et al., 
2012) 
 Segura. Evitar daños al paciente como resultado de intervenciones médicas. 
 Oportuna (a tiempo). Evitar demoras que puedan dañar al paciente y demorar el 
trabajo del personal médico. 
 Efectiva. Dar servicios basados en el conocimiento científico. 
 Eficiente. Disminución en el desperdicio de energía, costos, insumos, equipo e 
ideas. 
26 
 
 Equitativa. Asegurar que el servicio brindado sea igual para todos los pacientes sim 
importar sus características personales (estatus socioeconómico, localización 
geográfica, etnia, o género. 
 Centrada en el paciente. Proveer servicio médico que sea respetuoso y que 
responda a las preferencias, necesidades y valores de los pacientes, asegurándose 
de tomarlos en cuenta en todas las decisiones clínicas. 
Tras la publicación de “To err is human: Building a safer health system” en 1999, se 
señaló que los errores asistenciales ocasionan entre 44,000 y 98,000 muertes al año en 
Estados Unidos (SEFH, 2007), por lo que se recomendó trabajar en la cultura de la 
seguridad del paciente (Skodová, Velazco y Fernández 2010), que dentro de una 
organización implica un objetivo común a perseguir por todas las personas que la 
conforman, basándose en un modelo mental compartido conformado por un conjunto de 
valores y normas comunes a los individuos comprometidos con los programas de seguridad 
del paciente (Rocco y Garrido, 2017), convirtiéndose en una estrategia a largo plazo para la 
prevención de los EM, que a su vez funciona como un indicador del proceso y un indicador 
de resultado de cómo marcha el sistema de medicación. (SEFH, 2007) 
27 
 
5.3 Panorama de los Errores de Medicación en México. 
En México son escasas las publicaciones sobre EM además de que no existe una 
metodología estandarizada a nivel nacional lo que ha dificultado la identificación y la 
prevención de los mismos así, como el análisis y la interpretación de los resultados 
obtenidos. 
De las publicaciones revisadas destacan siete por su relevancia en la metodología 
empleada, las fases del sistema de medicación donde ocurren los errores, los tipos de 
errores más comunes, las causas y la gravedad de los mismos, así como el tipo de 
paciente donde más se detectan los errores de medicación. 
En el 2004 se dio a conocer uno de los primeros estudios de EM en México en los 
diferentes servicios de la Subdirección de Pediatría del Hospital General “Dr. Manuel Gea 
González”, en el cual la primera fase de este, ayudo a determinar la frecuencia y las causas 
de los EM; y en una segunda fase se buscó determinar el impacto de las acciones 
educativas correctivas, con la finalidad de disminuir la frecuencia. La revisión se hizo a 
232 expedientes, encontrando errores en 133, obteniendo un total de 397 EM, donde el tipo 
de error más frecuente se encontró en la redacción de la prescripción, seguido de dosis mal 
calculada, en tercer lugar, dilución incorrecta y en cuarto lugar el intervalo de 
administración. (Lavalle, Payro, Martínez, Torres, Hernández y Flores, 2007) 
El Hospital Médica Sur, da a conocer con datos colectados entre junio 2007 y julio 2008, 
49 casos de EM, dando a conocer que las causas de estos fueron las fallas en la 
comunicación y factores humanos. Donde los principales errores notificados fueron 
duplicidad de medicamentos (14.3%), administración de medicamento diferente al 
28 
 
prescrito (12.2%), sobredosificación (10.2%) y concentración errónea en la preparación 
del medicamento (8.2%). (Rosete y Zabaleta, 2008) 
A partir del 2005, el IMSS desarrolló el sistema VENCER-MF el cual se basa en el 
análisis de eventos centinelas, adversos y cuasifallas, con un enfoque preventivo, que 
tiene como objetivo integrar y mejorar planes de acción que eviten su incidencia. Se 
llevó a cabo una prueba piloto a 35 sujetos en el servicio de Medicina Familiar 
obteniendo que los siguientes factores influyeron directamente en la causa de los 
eventos: discriminación de factores inherentes al paciente (100 %), fallas en la 
competencia profesional (90 %) y fallas en la organización (60 %). (Rojas, Jiménez, 
Chávez y González, 2016) 
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) con el apoyo de su sistema 
informático en la web para el reporte voluntario de errores médicos, analizó sus reportes 
recibidos entre julio del 2005 y diciembre del 2007, obteniendo un total de 166 validos, 
de los cuales solo el 9.09% evidenciaron un probable error médico, la mayoría refiriendo 
relación con la administración de medicamentos (35.7%). (Campos y Carrillo, 2008) 
Para el año 2010, se dio a conocer el estudio IBEAS (Estudio Iberoamericano de 
Eventos Adversos) llevado a cabo entre los años 2007-2009, el primer estudio donde 
participaron cinco países latinoamericanos, incluido México, la investigación incluyó 
11,379 pacientes. Como resultados se obtuvo que, de cada 100 pacientes, 20 tuvieron a 
lo largo de su estancia hospitalaria, al menos un incidente dañino, y que de cada 100 
pacientes que sufrieron incidentes dañinos, 64 quedaron con incapacidad leve o sin 
29 
 
incapacidad, 17 con incapacidad total, 12 con incapacidad severa y 7 murieron. (OMS, 
2010) 
De igual manera el CONAMED con datos del 2010 al 2013 obtenidos de expedientes de 
queja medica de diferentes instituciones del sector salud de pacientes hospitalizados y 
ambulatorios, se arrojaron 4,366 EM, de los cuales el 76% pertenecían a pacientes 
hospitalizados y el 24% a ambulatorios. Obteniendo, que el error con mayor incidencia 
fue la vía de administración (54%), en segundo lugar, la frecuencia de administración 
265 (25%) y seguido de errores en el cálculo de la dosis 141 (13%) en pacientes 
ambulatorios. Mientras que, en los pacientes hospitalizados, el error más frecuente fue la 
forma farmacéutica(42%), errores en el cálculo de la dosis (22%) y la frecuencia de 
administración (20%). (López, Pérez, Carrasco y Meljem ,2016) 
En el 2014 se dio a conocer un estudio realizado por el Hospital Regional Lic. Adolfo 
López Mateos del ISSSTE, que abarco del 2 de abril al 28 de junio de 2013, en el cual, 
de 102 pacientes ambulatorios y hospitalizados, se analizaron 498 prescripciones. Se 
identificaron 686 EM, de los cuales el 84.3% provenían de las prescripciones de 
pacientes hospitalizados y el 15.7% de pacientes ambulatorios, donde se encontró que el 
error más frecuente es el correspondiente a las interacciones entre medicamentos (34%), 
seguido de la frecuencia de administración de medicamento incorrecto (23%) y por 
último la duplicidad de medicamentos. (Pineda y Estrada, 2014) 
 
30 
 
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos describe en el artículo cuarto, 
que todo mexicano tiene derecho a la protección a la salud (DOF, 1917), es por eso que en 
México se han buscado y desarrollado estrategias y acuerdos que ayuden a mejorar la 
calidad y seguridad de la atención médica del paciente. 
Como una iniciativa de la OMS, en el 2004 se creó la Alianza Mundial para la seguridad 
del paciente, la cual tiene la tarea de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia 
de seguridad del paciente, buscando reducir y prevenir los eventos adversos que se derivan 
de la atención médica. (Vázquez et al., 2008) 
En apoyo a las iniciativas promovidas por la OMS, a partir del 2007 el Gobierno Federal 
Mexicano, reconoció que la seguridad del paciente es un componente fundamental en la 
mejora de la calidad de los servicios de salud, definiéndola como la reducción de los daños 
innecesarios hasta un mínimo aceptable durante la atención sanitaria. (Secretaria de Salud, 
2015) 
Como parte del apoyo a las iniciativas de seguridad del paciente establecidas en el 
Programa Sectorial de Salud 2013-2018, se propuso la estrategia que busca fomentar el uso 
racional de medicamentos y la Farmacovigilancia (Secretaria de Salud, 2013). Dando como 
resultado la acción esencial que busca aumentar la seguridad en el proceso de medicación, 
la cual tiene el propósito de fortalecer las acciones relacionadas con las fases del uso de 
medicamentos para prevenir errores que puedan afectar la seguridad del paciente, así como 
fomentar la notificación de eventos centinelas, adversos y cuasifallas relacionadas con la 
medicación. (DOF, 2017) 
31 
 
Actualmente el Conejo de Salubridad General (CSG) mediante un proceso de acreditación 
voluntaria para establecimientos dedicados a la atención médica a través del Modelo de 
Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de 
Atención Médica (SiNaCEAM) fomenta la identificación, notificación y análisis de errores 
de medicación como parte de la fase de control del uso de medicamentos. (CSG, 2018) 
Tras haber entrado en vigor la NOM-220-SSA1-2016, Instalación y operación de la 
farmacovigilancia el 15 de enero del 2018, se implementa la notificación de EM en el 
sistema de NotiReporta® a todos los involucrados en el Sistema Nacional de Salud del 
sector privado y público, alineándose México a nivel Internacional en cuestión de 
Farmacovigilacia (CONIFARMA, 2017). La NOM-220-SSA1-2016 define un Error de 
Medicación como “Cualquier acontecimiento prevenible que puede causar daño al 
paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de los medicamentos y vacunas, cuando 
éstos están bajo el control de los profesionales de la salud o del paciente o consumidor” 
(DOF, 2017), generalmente producidos por algún fallo en el sistema de uso y manejo de 
Medicamentos. 
A partir de esto, en México se vuelve obligatorio la detección, el reporte y la notificación 
de los errores de medicación de acuerdo al apartado 8.1.2.1.11 de la Norma antes 
mencionada con la finalidad de generar programas de prevención que ayuden a 
desarrollar, implementar y mantener estrategias eficaces que mejoren el uso racional de 
los medicamentos, así como la calidad y seguridad de la atención médica brindada en los 
centros de salud. 
 
32 
 
5.4 Detección y prevención de errores de medicación en el servicio de Hematología 
de un Hospital Federal de la Ciudad de México. 
De acuerdo a la información del anuario estadístico 2017 del Hospital Federal de la 
Ciudad de México, el servicio de hospitalización de hematología cuenta con 55 camas 
censables, 11 médicos especialistas y 45 enfermeras; es importante mencionar que este 
servicio actualmente no cuenta con un farmacéutico clínico de planta. Durante ese 
mismo año se tuvo un porcentaje de ocupación del 96.7% y se le proporcionó asistencia 
sanitaria a un total de 1,908 pacientes con un promedio de estancia hospitalaria de 13.56 
días. Los diagnósticos más frecuentes fueron: leucemia aguda linfoide, leucemia aguda 
mieloide y mieloma múltiple; siendo la leucemia aguda linfoide la principal causa de 
defunción. (Hospital General de México, 2017) 
Los pacientes con neoplasias hematológicas son portadores de un estado de 
inmunodepresión grave que se magnifica por el efecto inmunosupresor que conllevan los 
tratamientos que reciben. 
 Los EM pueden tener consecuencias graves para los pacientes debido al estrecho 
margen terapéutico de la quimioterapia y del tratamiento adyuvante. (GEDEFO, 2001) 
La prevalencia de EM asociados a las quimioterapias no se conoce de manera precisa y 
su incidencia es difícil de determinar. Establecer comparaciones validas entre los 
distintos estudios resulta complicado por las diferencias entre las variables estudiadas, 
las mediciones, las poblaciones y la metodología empleada. (Gramage, et.al., 2010) 
 
33 
 
Debido a esto se vuelve relevante la importancia del farmacéutico en el equipo 
multidisciplinario de salud durante la detección, prevención y resolución de los EM en el 
servicio de hematología a través del Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) con el fin 
de evaluar y monitorear continuamente la terapia farmacológica de los pacientes 
hematológicos y minimizar los errores de medicación fungiendo como barrera de 
seguridad, así como para proveer una atención de calidad y conseguir el máximo 
beneficio clínico, contribuyendo a mejorar los resultados en salud de una forma 
eficiente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
VI. METODOLOGÍA 
6.1 Materiales 
 Perfil farmacoterapéutico (ver Anexo 1). 
 Formato para el reporte de errores de medicación (ver Anexo 2) 
 Microsoft Excel® 2016 
 Algoritmo para la categorización de la gravedad de los errores de medicación. 
 
6.2 Metodología para la detección de los errores de medicación. 
Se brindó seguimiento farmacoterapéutico de lunes a viernes durante el turno matutino a 
los pacientes hospitalizados en el servicio de Hematología de un Hospital Federal de la 
Ciudad de México durante el periodo comprendido del 1 de abril al 31 de julio del 2018, en 
apego al procedimiento institucional para brindar atención farmacéutica dentro de los 
servicios de hospitalización de la siguiente manera: 
a) Se llenó el “Perfil farmacoterapéutico” de cada paciente con la información 
obtenida de la hoja de indicaciones médicas y de la hoja de registros clínicos 
de enfermería, mismas que era actualizada diariamente. 
 
 
 
35 
 
b) Se revisó la idoneidad de la prescripción con el apoyo de base de datos de 
medicamentos, manuales de prescripción médica y guías de práctica clínica. 
Los elementos a revisar incluían: 
 Dosis 
 Frecuencia de administración 
 Vía de administración 
 Duplicidad terapéutica 
 Alergias o sensibilidades 
 Interacciones medicamento-medicamento 
 Interacciones medicamento-alimento 
 Contraindicaciones 
 Datos fisiológicos del paciente. 
c) Se revisó el expediente clínico de cada paciente con el fin de obtener 
información complementaria. 
d) Se llenó el “Formato para el reporte de erroresde medicación” por cada error 
de medicación detectado de acuerdo al procedimiento institucional para el 
reporte de errores de medicación al Centro Institucional de 
Farmacovigilancia. 
e) Se realizó la notificación del error de medicación detectado al médico tratante 
y a la enfermera a cargo del paciente para darle resolución. 
f) Se capturó la información de los errores de medicación en una base de datos 
de Microsoft Excel® 2016. 
36 
 
En la Figura 5, se describen la metodología antes mencionada. 
 
Figura 5. Metodología para la detección de errores de medicación. Realizado por: García G.B. 
(2018) [Esquema] 
Inicio
Actualización de la 
prescripción médica 
del paciente
Paciente de nuevo 
ingreso
No Si
Actualización del perfil 
farmacoterapéutico
Abrir pérfil 
farmacoterapéutico
Revisión de la 
idoneidad de la 
prescripción 
Con error
Detección de 
EM
Sin error
Llenado del formato de 
reporte de EM
Investigar la causa del 
EM
Determinar la 
gravedad del EM
Capturar información 
en base de datos
Fin
37 
 
6.3 Metodología para identificar la causalidad de los errores de medicación. 
La información recabada con el “Formato para el reporte de errores de medicación”, se 
descargó en una base de datos de Microsoft Excel® 2016 utilizado como software de 
apoyo para ordenar los datos obtenidos, así como para realizar el análisis causa-raíz. 
Una vez identificados los errores de medicación dentro del servicio de Hematología, así 
como las causas inherentes que los originaron, se propusieron las medidas de mejora más 
adecuadas (que se describirán más adelante) que ayudarán a prevenir y a disminuir en 
mayor medida la ocurrencia de errores de medicación dentro del servicio. 
6.4 Metodología para la categorización de la gravedad de errores de medicación. 
Para categorizar los errores de medicación detectados se utilizó el algoritmo de la 
NCCMERP para la categorización de la gravedad de los errores de medicación; dicha 
categorización la realizó el Centro Institucional de Farmacovigilancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
VII. RESULTADOS. 
 
Resultados del seguimiento farmacoterapéutico del 1 de abril al 31 de julio del 2018 
No. de pacientes 
265 
Pacientes con error de medicación 
84 
Errores de medicación detectados 
298 
Medicamentos revisados 
3325 
 
Figura 6. Resultados del seguimiento farmacoterapéutico del 1 de abril al 31 de julio del 2018. Realizado 
por: García G.B. (2018) [Imagen]. 
 
 
En la Figura 6 se muestra la información obtenida a través del seguimiento 
farmacoterapéutico a 265 pacientes hospitalizados del servicio de Hematología de un 
Hospital Federal de la Ciudad de México, donde se detectaron 298 errores de medicación 
en 84 pacientes; se revisó un total de 3,325 medicamentos. 
39 
 
 
 
 
Figura 7. Pacientes con errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio 
del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la figura 7 se muestra que de los 265 pacientes a los que se les realizó seguimiento 
farmacoterapéutico, solo a 84 (31.7%) se les detectó uno o más errores de medicación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
Figura 8. Fases del sistema de medicación donde se detectaron errores de medicación en el servicio 
 de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la Figura 8 se muestra el porcentaje de errores de medicación cometidos en las 
diferentes fases del sistema de medicación, donde se observa que el mayor porcentaje de 
los errores de medicación detectados ocurrieron durante la fase de prescripción, seguida de 
la fase de distribución/surtido y administración. 
4
1
 
 
 
 
Figura 9. Errores de medicación durante la fase de Prescripción en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018. 
Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
En la Figura 9 se muestran los tipos de errores de medicación que se cometieron durante la fase de prescripción de 
medicamentos, donde en primer lugar se encuentran las prescripciones incompletas. 
 
42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 10. Errores de medicación durante la fase de Distribución/Surtido en el servicio de Hematología del 
1 de abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la Figura 10 se aprecia que la omisión en el surtimiento del medicamento fue el error de 
medicación que se cometió durante fase de distribución/surtido de medicamentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
3
 
 
 
 
Figura 11. Errores de medicación durante la fase de Administración en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018. 
Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
En la Figura 11 se muestran los tipos de errores de medicación que se cometieron durante la fase de administración de 
medicamentos, donde la administración de un medicamento sin indicación médica, la omisión de la administración del 
medicamento y la hora de administración incorrecta, fueron los tipos de errores más frecuentes. 
 
4
4
 
 
 
Figura 12. Errores de medicación durante la fase de Transcripción en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 
2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
En la Figura 12 se muestran los tipos de errores de medicación que se cometieron durante la fase de 
transcripción, donde la transcripción incorrecta de las indicaciones médicas fue el tipo de error más frecuente. 
 
45 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 13. Errores de medicación durante la fase de Preparación en el servicio de Hematología del 1 de 
abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
 En la Figura 13 se aprecia que la preparación y la dilución inadecuada del medicamento, 
fueron los tipos de errores de medicación se cometieron en la fase de preparación de 
medicamentos. 
 
 
 
46 
 
 
 
Figura 14. Causas generales de errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de 
julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la Figura 14 se muestra el porcentaje de las causas que originaron los errores de 
medicación detectados, donde los factores humanos fueron la principal causa de errores de 
medicación. 
 
4
7
 
 
 
 
Figura 15. Factores humanos que causaron errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 
2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
En la Figura 15 se aprecia que la falta de cumplimiento a normas y procedimientos de trabajo establecidos 
fueron la principal causa que originaron los errores de medicación detectados en el servicio. 
 
4
8
 
 
Figura 16. Problemas en la generación de la prescripción que causaron errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de 
abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 En la Figura 16 se aprecia que la prescripción ambigua e incompleta fue la principal causa que originó los errores 
de medicación detectados. 
 
4
9
 
 
 
Figura 17. Problemas en la distribución /surtido que causaron errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de 
abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
En la Figura 17 se aprecia que la demora en la entrega del medicamento y el uso de medicamentos fuera del 
cuadro básico y/o catálogo institucional fueron las causas que originaron los errores de medicación 
detectados. 
 
50 
 
 
Figura 18. Diagrama de Pareto de los errores de medicación detectados en el servicio de Hematología del 1 
de abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
En la Figura 18 se muestra el diagrama de Pareto, donde se observa que el 80% de los 
erroresde medicación detectados fueron cometidos en la fase de Prescripción y 
Distribución/Surtido de los medicamentos; los cuales fueron originados por el 20% de las 
causas que considera el formato institucional para el reporte de errores de medicación. 
80% 20% 
5
1
 
 
 
 
Figura 19. Causas que originaron errores de medicación en las fases de Prescripción y Distribución/Surtido en el servicio de 
Hematología del 1 de abril al 31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la Figura 19 se muestra la gráfica de las causas que ocasionaron los distintos tipos de errores de 
medicación en las fases de Prescripción y Distribución/Surtido que corresponden al 80% del total de los 
errores de medicación detectados en el servicio de Hematología. 
 
52 
 
 
 
 
Figura 20. Gravedad de los errores de medicación detectados en el servicio de Hematología del 1 de abril al 
31 de julio del 2018. Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la Figura 20 se muestra una gráfica de pastel, donde se observa la gravedad de los 
errores de medicación detectados en el servicio de Hematología, de acuerdo al algoritmo 
para la categorización de la gravedad de los errores de medicación de la NCCMERP, 
donde la mayoría fueron de Categoría C, la cual hace referencia a errores que alcanzaron al 
paciente, pero que no le causaron daño. 
 
 
 
 
 
53 
 
 
 
 
 
Figura 21. Turnos en los que se detectaron errores de medicación en el servicio de Hematología del 1 de 
abril al 31 de julio del 2018.Realizado por: García G.B. (2018) [Gráfica]. 
 
 
En la Figura 21 se muestra la gráfica donde se observan los errores de medicación que se 
cometieron en las diferentes fases del sistema de medicación durante los turnos matutino, 
vespertino y nocturno. Se observa que la mayor cantidad de errores de medicación se 
detectaron en el turno matutino. 
 
 
 
n=298 
54 
 
VIII. ANÁLISIS DE RESULTADOS 
 
Se realizó el SFT a 265 pacientes hospitalizados en el servicio de Hematología de un 
Hospital Federal de la Ciudad de México del 1 de abril al 31 de julio del 2018. Se 
detectaron 298 errores de medicación en 84 (31.70%) (ver Figura 7) pacientes con una 
relación de 4:1 errores de medicación por paciente, de estos, 61 pacientes eran de sexo 
femenino y 23 del sexo masculino con un rango de entre 18-85 años de edad. Se revisaron 
en total 3,325 medicamentos con un promedio de 13 medicamentos prescritos por paciente 
durante su estancia hospitalaria (ver Figura 6). 
El formato que se utiliza en el Hospital Federal de la Ciudad de México como herramienta 
para el reporte de EM incluye siete de las ocho fases del sistema de medicación del 
Estándar Manejo y Uso de Medicamentos (MMU) del CGS, las cuales son: 
almacenamiento, prescripción, transcripción, distribución, preparación, administración y 
control. (CSG, 2018) 
Tras el estudio se detectaron 168 (56.38%) EM durante la fase de prescripción, 86 
(28.86%) durante la fase de distribución/surtido, 33 (11.07%) durante la fase de 
administración, 9 (3.07%) durante la fase de transcripción y 2 (0.07%) en la fase de 
preparación de medicamentos (ver Figura 8). 
En la fase de prescripción, se detectó que de los 168 EM cometidos, 125 (74.40%) fueron 
por una prescripción incompleta, 15 (8.93%) por el uso de unidades de medida incorrectas, 
12 (7.14%) por la prescripción de medicamentos con nombre comercial, 5 (2.98%) por 
una prescripción con una dosis mayor a la correcta, 3 (1.79%) por la no prescripción de un 
55 
 
medicamento que el paciente necesitaba, 2 (1.19%) por la prescripción de un medicamento 
contraindicado, 2 (1.19%) por duplicidad terapéutica, 1 (0.60%) por una prescripción con 
una dosis menor a la correcta y finalmente 1 (0.60%) por la prescripción de un 
medicamento con una vía de administración errónea (ver Figura 9). 
En la fase de distribución/surtido, se detectó que los 86 EM cometidos fueron por la 
omisión en el surtimiento de los medicamentos (ver Figura 10). 
En la fase de administración, se detectó que, de los 33 EM cometidos 12 (36.40%) fueron 
por la administración de un medicamento sin indicación médica, 11 (33.33%) por la 
omisión de la administración del medicamento, 5 (15.20%) por horarios incorrectos de 
administración, 3 (9.10%) por errores en la velocidad de administración y finalmente 2 
(6.10%) por la administración de una dosis extra del medicamento (ver Figura 11). 
En la fase de transcripción, se detectó que, de los 9 EM cometidos 5 (55.56%) fueron por 
una transcripción incorrecta de la indicación médica, 3 (33.33%) por la transcripción de 
una dosis diferente a lo prescrito y 1 (11.11%) por la transcripción de una vía de 
administración diferente a la prescrita (ver Figura 12). 
En la fase de preparación, se detectó que, de los 2 EM cometidos 1 (50%) fue por la 
dilución inapropiada de un medicamento y 1 (50%) por la preparación inadecuada de un 
medicamento (ver Figura 13). 
Cabe mencionar que instituciones como el Hospital Médica Sur en el año 2008 (Rosete et 
al., 2008) y el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE en el año 
56 
 
2014 (Pineda et al., 2014) reportaron que la mayor cantidad de EM detectados ocurrieron 
durante la fase de prescripción. 
El formato institucional para el reporte de errores de medicación contiene 6 principales 
causas de EM entre las cuales están: problemas en la generación de la prescripción, 
confusión en los nombres de los medicamentos, problemas en el etiquetado del 
medicamento, problemas en los sistemas de distribución/surtido del medicamento, 
problemas con los dispositivos de administración del medicamento y factores humanos; 
que a su vez suman un total de 34 subcategorías de causas de errores de medicación 
(Anexo 2). El rastreo y la categorización de cada causa de los EM se hicieron con el apoyo 
del personal médico, enfermería y administrativo. 
De acuerdo al párrafo anterior se encontraron las causas que ocasionaron los 298 EM 
detectados en el servicio, de los cuales 198 (66.44%) fueron causados por factores 
humanos, 88 (29.53%) por problemas en la generación de la prescripción y 12 (4.03%) por 
problemas en los sistemas de distribución/surtido (ver Figura 14). 
De los 198 EM causados por factores humanos, 161 (81.31%) fueron ocasionados por la 
falta de cumplimiento a las normas y procedimientos de trabajo establecidos, 14 (7.07%) 
por la falta de conocimiento y/o información acerca del medicamento, 9 (4.55%) por la 
interpretación incorrecta de la prescripción médica, 6 (3.03%) por olvido u omisión, 5 
(2.53%) por estrés y sobrecarga de trabajo, 2 (1.01%) por errores en la velocidad de 
infusión y finalmente 1 (0.51% a) por un error en el cálculo de la dosis (ver Figura 15). 
 
57 
 
De los 88 EM causados por problemas en la generación de la prescripción, 64 (72.73%) 
fueron ocasionados por la generación de una prescripción ambigua y/o incompleta, 10 
(11.36%) por la escritura de cifras o unidades de medida ambigua y/o incompleta, 6 
(6.82%) por el uso de unidades de medida no aceptadas internacionalmente, 5 (5.68%) por 
la falta de información relevante sobre datos del paciente y 3 (3.41%) por el uso de 
abreviaturas en la prescripción médica (ver Figura 16). 
De los 12 EM causados por problemas en los sistemas de distribución/surtido, 8 (66.67%) 
fueron por demora en la entrega del medicamento y 4 (33.33%) por el uso de un 
medicamento fuera del cuadro básico y/o catálogo institucional (ver Figura 17). 
Según estudios realizados a nivel Latinoamérica, las principales causas asociadas a EM se 
deben a la omisión y/o escases de llevar a cabo la realización en la detección de EM, 
seguidas de la falta de apego a procedimientos y protocolos administrativos, así como la 
omisión de la transcripción de las indicaciones médicas. (Bortoli, Camargo, Trevisani, 
Perufo y Alux, 2010) 
De acuerdo al Modelo de Seguridaddel Paciente del SiNaCEAM, se realizó un análisis 
causa-raíz para los EM, con la finalidad de proponer las acciones de mejora 
correspondientes. (CSG, 2018) 
Para el análisis causa-raíz se utilizó el Principio de Pareto también conocido como 
Distribución A-B-C, Ley de los pocos vitales o Principio de escasez del factor. Este 
principio es una técnica gráfica sencilla para clasificar aspectos de mayor a menor 
frecuencia. 
58 
 
El principio establece que el 80% de las consecuencias se derivan del 20% de las causas; 
esto también se conoce como la “Regla de Pareto” o la “Regla 80/20.” (Ankunda, 2011) 
 Según los resultados obtenidos tras el análisis causa-raíz realizado con el principio de 
Pareto, el 80% de los EM ocurrieron durante las fases de prescripción y 
distribución/surtido de medicamentos, los cuales fueron provocados por el 20% del total de 
las causas (ver Figura 18). 
De acuerdo a lo anterior, estas causas dieron origen a 239 (80.20%) de los EM detectados 
en las fases de prescripción y distribución/surtido dentro del servicio de Hematología. 
Estas causas fueron: falta de cumplimiento de las normas y procedimientos de trabajo 
establecidos, prescripción ambigua/incompleta, falta de conocimiento/información sobre el 
medicamento, escritura de cifras o unidades de medida ambigua/incompleta y uso de 
unidades de medida no aceptadas internacionalmente (ver Figura 19). 
Estas cinco principales causas de errores de medicación ocasionaron 122 (40.94%) errores 
por prescripciones incompletas, 81 (27.18%) por omisiones en el surtimiento del 
medicamento, 15 (5.03%) por el uso de unidades de medida incorrectas, 12 (4.03%) por la 
prescripción de medicamentos con nombre comercial, 5 (1.68%) por la prescripción de 
dosis mayores a la correcta, 2 (0.67%) por la prescripción de formas farmacéuticas 
erróneas y 2 (0.67%) por duplicidades terapéuticas; estas tres últimas causadas 
específicamente por la falta de conocimiento/información técnica sobre el medicamento. 
 
59 
 
De acuerdo al procedimiento institucional para la prescripción de los medicamentos en los 
servicios médicos, la prescripción se debe realizar especificando la denominación genérica 
del medicamento (evitando las siglas), se debe indicar la presentación del medicamento 
(frasco ámpula, suspensión, tabletas, solución, etc.), la dosis exacta (cantidad en gramos, 
miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc.), la vía de administración 
(intravenosas, vía oral, inhalado, intramuscular, etc.), el horario o frecuencia de la 
medicación (ejemplo: cada 8 horas), la duración de la medicación (si aplica, por ejemplo: 
por dos dosis, por tres días), para los casos de dosis única precisar los motivos para su 
administración (ejemplo: en caso de dolor, dosis precisa, cantidad máxima, etc.) y 
finalmente verificar que la prescripción de los medicamentos sea clara y legible. Por 
consiguiente, la falta de apego a este procedimiento provocó errores de medicación durante 
la fase de prescripción. 
Por otra parte, de acuerdo al procedimiento institucional para la solicitud y entrega de 
medicamentos a pacientes hospitalizados, todo requerimiento de medicamentos debe ser 
solicitado y bien requisitado por el médico de base a través del sistema electrónico 
“Solicitud de medicamentos” a la Farmacia Central del Hospital antes de las 11:00 horas 
para un surtimiento de 24 horas; mientras que el personal de enfermería deberá de entregar 
al personal de Farmacia Central, los originales de las recetas médicas con la firma 
autógrafa del médico al momento de recibir los medicamentos y verificar que se entreguen 
completos. El mismo procedimiento también establece que el surtimiento de los 
medicamentos a los servicios correspondientes, debe de llevarse a cabo en no más de 45 
minutos después de la recepción de la solicitud, y que solo se surtirán los medicamentos 
cuya solicitud haya sido bien requisitada. Según el mapeo del proceso para la solicitud y 
60 
 
entrega de medicamentos para pacientes hospitalizados en el servicio de Hematología 
(Anexo 3), los medicamentos son entregados por Farmacia Central entre 1-2 horas después 
de la recepción de la solicitud y no antes de 45 minutos como lo establece el 
procedimiento; aunado a esto, se encontró que los errores de medicación cometidos en la 
fase de distribución/surtido ocurrieron por que las solicitudes de los medicamentos no 
fueron bien requisitadas; además de que el personal de enfermería no verificó que los datos 
de las recetas estuvieran correctos, ni que los medicamentos surtidos por Farmacia Central 
se entregaran completos. 
También, tras el análisis y de acuerdo al algoritmo de la NCCMERP para la categorización 
de la gravedad del EM, se encontró que, de los 298 errores detectados, 230 (77.18 %) 
fueron de Categoría C, 35 (11.74%) de Categoría D, 18 (6.04%) de Categoría B y 15 
(5.03%) de Categoría A (ver Gráfica 20). 
De acuerdo a la NCCMERP los errores de medicación que pertenecen a la Categoría A 
corresponden a incidentes con capacidad de causar algún error por lo que se les considera 
errores potenciales o no errores. Los EM de Categoría B son errores que se produjeron, 
pero que nunca alcanzaron al paciente. Los errores de Categoría C son errores que 
alcanzaron al paciente, pero que no le causaron algún daño. Los errores de Categoría D son 
errores que alcanzaron al paciente; no le causaron daño alguno, pero precisaron 
monitorización e intervención para comprobar que no lo habían sufrido. Por lo que las 
Categorías B, C y D son considerados errores sin daño. (Otero et al., 2002). 
 
61 
 
 
En la Figura 21 se muestra que 257 (86.24%) EM se detectaron durante el turno matutino, 
29 (9.73%) durante el turno nocturno y 9 (4.02%) durante el turno vespertino. Cabe 
mencionar que la presencia del farmacéutico clínico en el servicio de Hematología durante 
el turno matutino repercutió en el reporte de los errores de medicación detectados; debido a 
la falta de una cultura en el reporte de EM en los turnos vespertino y nocturno, aunado a la 
falta de personal farmacéutico en los mismos, se dificulta la detección y el reporte de 
errores de medicación, por lo que no se descarta la ocurrencia de un mayor número de 
estos, en dichos turnos. 
Como acciones de mejora para disminuir los EM durante las fases de prescripción y 
distribución/surtido en el servicio de Hematología, se propone supervisar el apego y 
cumplimiento total a los procedimientos institucionales para la prescripción y 
solicitud/entrega de medicamentos para pacientes hospitalizados. 
La prescripción es la puerta hacia el uso racional de los medicamentos, de aquí la 
importancia que las indicaciones sean claras, ya que un error en esta fase del sistema puede 
provocar que se cometa otro error como un efecto domino a lo largo de las demás fases del 
sistema de medicación; como acción de mejora para disminuir los errores de medicación 
en esta fase, se propone evaluar mensualmente la prescripción médica del servicio de 
Hematología con la finalidad de medir el grado de cumplimiento y apego al procedimiento 
institucional para la prescripción de medicamentos y a la Norma Oficial Mexicana NOM-
004-SSA3-2012 Del expediente clínico, como barrera de seguridad en la prescripción de 
los pacientes hospitalizados. 
62 
 
Para disminuir los EM en la fase de distribución/surtido, como primera acción de mejora se 
propone supervisar que el médico de base solicite el medicamento de forma completa y 
bien requisitado; como segunda acción de mejora se propone supervisar que el personal de 
enfermería realice correctamente el cotejo de medicamentos entregado por Farmacia 
Central contra lo solicitado por el médico de base durante la recepción de medicamentos, 
ambas acciones en apego al procedimiento institucional para la solicitud y entrega de 
medicamentos a pacientes hospitalizados. 
Para sustentar la falta deinformación técnica sobre los medicamentos dentro del servicio 
de Hematología, se propone considerar la inclusión permanente de un farmacéutico clínico 
dentro del equipo asistencial de la salud del mismo servicio, ya que el farmacéutico es el 
profesional experto en el uso y manejo de los medicamentos, así como en el uso racional 
de los mismos. 
 El farmacéutico clínico, a través de la atención farmacéutica, crea una relación directa 
entre el médico, enfermería, paciente y demás profesionales de la salud con el propósito de 
identificar, resolver y prevenir cualquier incidente relacionado con el uso irracional de los 
medicamentos, contribuyendo así, a su educación para la salud y fomentando el uso 
racional de los medicamentos, en beneficio de la salud del paciente y la población. 
(FEUM, 2014) 
 
 
63 
 
Se ha demostrado que la incorporación de un farmacéutico clínico en las visitas con el 
equipo asistencial reduce los EM a través de intervenciones farmacéuticas (Otero et al, 
2002). Sin embargo, otros estudios afirman que la identificación de EM se incrementa 
conforme el tiempo de permanencia del farmacéutico en el servicio realizando la búsqueda 
intencionada de errores de medicación en el expediente clínico del paciente. (Palma, 
Lomelí, Morales y Poblano M., 2018) 
Para disminuir los EM es necesario identificar y analizar sus causas, proveer información 
adecuada al personal médico, de enfermería y todo aquel involucrado en la atención 
medica del paciente. (Villegas et al, 2018) 
Además, el concepto de seguridad debe incorporarse sistemáticamente en la “cultura” y en 
los aspectos educativos de las instituciones, hasta que se llegue a aceptar la idea de que la 
comunicación de un error es una oportunidad para aprender y mejorar la seguridad del 
paciente (Otero et al., 2002) 
Los EM se producen por fallos en el proceso de utilización de los medicamentos y se 
deben analizar como errores del sistema, nunca se deben considerar como errores 
humanos, pensando que la solución se limita a encontrar al individuo "culpable" del error. 
(ISMP, 2015) 
La finalidad del reporte y notificación de los EM, así como los programas de prevención 
consisten en desarrollar, implementar y mantener estrategias eficaces que ayuden a mejorar 
el uso racional de los medicamentos, así como la calidad y seguridad de la atención médica 
brindada en las instituciones de salud. (Otero y Domínguez, 2000) 
64 
 
IX. CONCLUSIÓN. 
1. Se brindó seguimiento farmacoterapéutico a 265 pacientes del servicio de 
Hematología de un Hospital Federal de la Ciudad de México, detectando 298 
errores de medicación en 84 pacientes, donde la prescripción incompleta y la 
omisión en el surtimiento del medicamento fueron los tipos de errores de 
medicación más frecuentes. 
2. Las principales causas que originaron el 80% de los errores de medicación 
detectados fueron: la falta de cumplimiento de las normas y procedimientos de 
trabajo establecidos, la falta de conocimiento/información sobre el medicamento, 
las prescripciones ambiguas/incompletas, la escritura de cifras o unidades de 
medida ambiguas/incompletas y el uso de unidades de medida no aceptadas 
internacionalmente; por lo que se propone supervisar el apego y total cumplimiento 
a los procedimientos institucionales para la prescripción y solicitud/entrega de 
medicamento, así como la inclusión del farmacéutico clínico en el equipo de salud 
para disminuir los errores medicación. 
3. Se encontró que la mayoría de los errores de medicación detectados fueron de 
Categoría C, de acuerdo a la NCCMERP son errores que no provocan daños al 
paciente. 
 
 
 
65 
 
X. PERSPECTIVAS. 
El presente estudio servirá como punto de partida para seguir identificando los tipos, 
causalidad y gravedad de los errores de medicación que más se cometen en el servicio de 
Hematología, con el fin de obtener datos estadísticos de patrones y tendencias que ayuden 
a medir el impacto de las acciones de mejora propuestas. Por otra parte, al no haber 
estudios previos similares, este trabajo de investigación servirá como referencia para otros 
estudios relacionados con errores de medicación en los servicios de hematología de otras 
instituciones de salud. 
Por otra parte la “NOM-220-SSA1-2016 Instalación y operación de la farmacovigilancia” 
solo hace referencia a la notificación de errores de medicación, sin embargo no existe una 
metodología estandarizada para la detección y el análisis de los mismos; por lo que el 
formato y la metodología para el reporte de errores de medicación que emplea el hospital 
donde se realizó este estudio, podría servir como una propuesta para la estandarización de 
una metodología a nivel nacional que permita facilitar la notificación de los errores de 
medicación en la plataforma NotiReporta® asi como para el análisis e interpretación de los 
resultados obtenidos. 
 
 
 
 
66 
 
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 
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obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional 
de Salud, del