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Determinación de estereoagudeza visual por prueba Randot lejana y cercana por grupos etarios en población sana mexicana. Presenta Médico Residente de tercer año de Oftalmología Alejandro Aragón Anzures Director de tesis Dra. Claudia Elena Murillo Correa Agosto 2012 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Agradecimientos Dra. Claudia Murillo Correa Dr. Ángel Nava Castañeda Dra. Jessica Vargas Ortega Dra. Alejandra Aguilar Ruiz Dra. Lucrecia Berganza Canales. Introducción La estereopsis es una función visual que permite percibir la profundidad de campo basado en la disparidad de las imágenes formada por los dos ojos en el área de Pannum, representa el grado máximo de visión binocular y se adquiere durante los primeros años de vida, se sabe que para su correcto desarrollo se deben percibir las imágenes de manera simultánea en ambos ojos de forma clara y estudios recientes reportan cambios en el grado de estereoagudeza visual a través de la edad. Existen algunos instrumentos que intentan medir el grado de estereopsis a través de diferentes métodos. Uno de estos instrumentos es el test de Randot que inicialmente fue creado para determinar el grado de esta función en la visión cercana y recientemente se creó un instrumento similar para determinar el grado de estereopsis lejana (1) Marco teórico El ojo es un órgano sensorial que responde a estímulos luminosos, permite al ser humano determinar el tamaño color, localización, situación y movimiento de los objetos que se encuentran en el medio que lo rodea. Con base en esto, se reconocen un conjunto de funciones visuales: la agudeza visual, acomodación, sensibilidad al contraste, sensibilidad cromática, el campo visual y la estereopsis; esta última se refiere a la capacidad de determinar la profundidad en la cual se localizan los objetos y es el grado máximo de visión binocular (2). La visión binocular se concibe como el uso coordinado del aparato motor y sensorial ocular que resulta en la percepción conjunta de las imágenes generadas por ambos ojos; para lograrla son necesarias ciertas condiciones: 1) que los campos visuales de cada ojo sean lo bastantes grandes y cercanos como para sobreponerse 2) que una imagen pueda estimular a ambos campos visuales 3) integridad anatómica que permita conjuntar las imágenes que produce cada ojo por separado 4) complejidad cerebral de tal manera que pueda generar una representación única de las imágenes provenientes de cada ojo (2) Con base en lo anterior se han establecido tres grados de visión binocular, así cada grado superior solo se logrará si el grado previo está presente: 1) Percepción simultánea: se refiere a que cada ojo sea capaz de recibir las imágenes en un mismo momento, independientemente de si el objeto de origen es el mismo; los pacientes que refieren diplopía binocular presentan este grado de visión binocular y es posible corroborarla mediante pruebas como el filtro rojo, el test de Bagolini, los bastones de Maddox y los puntos de Worth (3,4,5). 2) Fusión de imágenes: es la capacidad cerebral de generar una percepción visual a partir de las dos imágenes generadas por cada ojo, es necesario el paralelismo ocular al menos en una de las posiciones de la mirada; existen pruebas que permiten valorar si existe la fusión de imágenes como el prisma de 4 DP (3). 3) Estereopsis: es el grado máximo de visión binocular y es el fenómeno dentro de la percepción visual por el cual, las dos imágenes ligeramente diferentes del mundo físico proyectadas en la retina de cada ojo, el cerebro es capaz de recomponer una de caracter tridimensional.1 A esta diferencia en las dos imágenes retinianas se le llama disparidad horizontal, disparidad retiniana o disparidad binocular, y se origina por la diferente posición de ambos ojos en la cabeza. La estereopsis es una de las vías binoculares para la percepción de la profundidad junto con otras de carácter monocular. Existen múltiples pruebas que permiten medir el grado de estereopsis que tiene un sujeto, sus resultados se expresan en segundos de arco (secarc), unidad geométrica angular que equivale a la sexagésima parte de un minuto de arco (1/60) y 1/3600 de 1°, su interpretación indica la distancia angular que existe entre dos objetos. La estereoagudeza visual normal cercana es de 60 secarc (1 minuto de arco), al igual que la agudeza visual normal espacial que también es de un minuto de arco (2,3,4,5,6). Pruebas de estereopsis. Test de Titmus: consiste en un vectógrafo polarizado tridimensional con dos láminas y para ser realizado son necesarios lente polarizados. Consta de varias pruebas, una gruesa que valora 3000 secarc y finas de hasta 40 secarc; es bastante útil sin embargo puede resolverse por las pistas monoculares de desfase de las imágenes y con ello sobreestimar el grado de estereopsis. http://es.wikipedia.org/wiki/Percepci%C3%B3n_visual http://es.wikipedia.org/wiki/Retina http://es.wikipedia.org/wiki/Estereopsis#cite_note-Monta.C3.B1ana2006-0 http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Disparidad_horizontal&action=edit&redlink=1 http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Disparidad_horizontal&action=edit&redlink=1 http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Disparidad_retiniana&action=edit&redlink=1 http://es.wikipedia.org/wiki/Disparidad_binocular http://es.wikipedia.org/wiki/Percepci%C3%B3n_de_la_profundidad Test TNO: se utiliza para estudiar la visión en relieve del sujeto a través de puntos al azar en colores complementarios, mediante un libro con una serie de dibujos de colores y es necesario observarlos con filtros rojo verde. El rango de medición va desde 480 a 15 sec arc y debido a que no tiene pistas monoculares proporciona una estimación más fidedigna de la estereoagudeza. Test de Lang: utiliza una placa con objetos incluidos en lentes cilíndricas que se observan alternativamente por cada ojo, esto genera disparidad por lo que no es necesario utilizar gafas polarizadas para su realización. Estima estereopsis gruesa a través de tres imágenes que van desde 1200 a 600 sec arc por lo que es útil en niños preverbales o que no cooperan para la colocación de las gafas. Test de Frisby: consta de tres láminas plásticas trasparentes de diferente grosor, cada una con cuadrados formas aleatorias, uno de los cuadrados contiene un círculo escondido en las formas impresas. La disparidad de las imágenes que debe ser detectada mediantes estereopsis varía de acuerdo al grosor de las láminas por lo que no es necesario usar lentes y permite identificar estereoagudeza desde 600 a 15 sec arc. Test de Randot (random dots): esta prueba consiste en un vectógrafo de puntos aleatorizados o Randot para estereopsis cercana: incluye pruebas para determinar estereopsis en un rango desde los 400 a 20 sec arc deben ser utilizados lentes polarizados, para su interpretación (7). o Randot para estereopsis lejana: incluye pruebas para determina agudeza desde los 400 a 60 sec arc, consiste en 4 niveles con 2 pruebas en cada nivel donde se trata de identificar una figura geométricaformada por los puntos aleatorios. Solo se podrá evaluar el siguiente nivel si el sujeto ha respondido identificado correctamente las dos figuras. Esta prueba puede reflejar de manera estadísticamente significativa la estereoagudeza en individuos desde los 4 años, y aunque se ha realizado en menores de 4 años de manera exitosa, no se recomienda debido a la poca cooperación. Al paciente se le colocan gafas polarizadas y se le otorga un guía para poder identificar las figuras. Se han realizado estudios de manera internacional que corroboran que dos imágenes por nivel genera una nivel de confianza aceptado para catalogar el grado de estereopsis y que correlacionan de manera fidedigna los resultados de las pruebas de Randot para visión cercana con la prueba para visión lejana (1,8). Las funciones visuales no están completamente desarrolladas al nacimiento, durante los primeros años de vida se adquiere mayor AV y se logra la máxima alrededor de los 20 años, hay evidencia de que una situación similar sucede con la estereoagudeza. Ciertos factores influyen en el desarrollo de estas funciones, la calidad de los medios refractivos, la corrección de errores de refracción y el paralelismo ocular en todas las posiciones de las mirada llevará a un exitoso desarrollo visual pero existen patologías que condicionan un ausencia de estímulo luminoso o un estímulo defectuoso y que termina por mermar la visión, ejemplo de ello son la ambliopía que independiente de su causa suele causar defectos irreversibles (1,4,5) Agudeza Visual (AV) Es la prueba de función visual más usada, depende tanto del sistema óptico como de la integridad neurorretiniana y se define como la mínima distancia entre dos puntos en la cual el ojo es capaz de distinguirlos como separados, por lo que se suele interpretar como una medición del “mínimo separable”. La distancia mínima entre conos en la región foveal es de 0.004mm, lo que representa la máxima discriminación teórica, de esta manera se obtiene que el ángulo visual menor que se hace perceptible es de 1 minuto de arco. De este concepto surge la escala de medición de AV log MAR (logarithm of the Minimum Angle of Resolution) que es el método más exacto para estimarla, sin embargo existen equivalencias entre este método de medición y otros que utilizan distancia en pies, metros o decimales. La agudeza visual suele estimarse con diferentes cartillas, las más populares, las de Snellen y ETDRS, y existen ciertos ajustes para niños o pacientes analfabetas; todas están cartillas deberá encontrarse en un fondo de alto contraste, iluminación adecuada para el método y deberán evaluarse líneas completas (9). Pacientes menores a 1 año: se estudia la dominancia ocular y test de visión preferencial. Para la dominancia se ocluye un ojo con un parche y luego el otro. Un ejemplo de test de mirada preferencial es el test de Teller. De 1 a 2 años: no hablan y si bien las pruebas previas no son total confiabilidad permitirán obtener un acercamiento a la AV. De 2 a 4 años: se prefiere el uso de cartillas con dibujos como el test de Allen y LEA Symbols. A partir de los 4 años: Test de Snellen o HOTV (letras o formas). Justificación del estudio No se ha determinado en la población mexicana la validez de la prueba Randot lejana, ni su correlación con la prueba Randot cercana. Así mismo no se ha determinado el grado de estereopsis medida por las pruebas de Randot en población de diferentes grupos etarios. Objetivos General: Determinar la estereoagudeza visual en población mexicana sana, emétropes mediante las pruebas de randot. Específicos 1. Determinar la estereoagudeza visual en población mexicana sana de tres grupos etarios por medio de la prueba de Randot cerca. 2. Determinar la estereoagudeza visual en población mexicana sana de tres grupos etarios por medio de la prueba de Randot lejos. 3. Correlacionar los resultados de las pruebas de Randot lejana con los resultados de Randot cercana. Hipótesis 1. Existe correlación entre los valores reportados por las pruebas de Randot de lejos y cerca en los diferentes grupos etarios 2. Existe menor grado de estereopsis en las dos pruebas en población de mayor edad comparada con pacientes jóvenes. Metodología Tipo de Estudio Transversal, prospectivo y analítico. Población de estudio Se estudiará a población de la Ciudad de México que acuda a consulta de valoración general oftalmológica, en un periodo entre Julio del 2010 y Julio del 2012 de tres grupos etarios: pacientes entre 4 y 18 años, pacientes entre 18 y 40 años y pacientes mayores de 40 años. De cada grupo se reclutarán un número igual o mayor a 75 pacientes y se estudiarán como se comenta a continuación. 1) Registro del nombre, género y edad. 2) Toma de agudeza visual por HOTV en menores de 10 años y por cartillas de Snellen en mayores de 10 años. Conversión de la AV a su equivalente en LogMAR. 3) Refracción sin cicloplejia en todos los pacientes. 4) Estudio movilidad ocular con pantalleo monocular y alterno descartando alguna alteración. 5) Biomicroscopía del segmento anterior y fundoscopía ocular. 6) Refracción con cicloplejia en pacientes menores de 10 años de edad (Ciclopentolato al 1% 2 gotas, 10 min entre ellas y refracción a los 20 min de la última aplicación). 7) Estereoagudeza cercana y lejana medida con los instrumentos vectográficos Randot para la visión cercana y lejana. Criterios de Inclusión 1) Emetrope (Agudeza visual normal de acuerdo a edad por HOTV o Snellen) 2) Ortotropia cercana y lejana por pantalleo alterno y monocular en la mirada lejana. 3) Población mexicana de la Ciudad de México Criterios de Exclusión 1) Anisometropía (diferencia entre un ojo y otro de más de 1 d equivalente esférico) 2) Ametropía mayor de 1.50 por equivalente esférico 3) Antecedente de cirugía ocular 4) Menores de 4 años de edad 5) Retraso psicomotor 6) Enfermedades oculares al momento de la revisión que condicionen disminución de la agudeza visual o defectos refractivos o alteraciones de la binocularidad. 7) Enfermedades sistémicas neurológicas o que condicionen una alteración refractiva Criterios de eliminación 1) Falta de cooperación para la toma de agudeza visual 2) Falta de cooperación para la realización de la pruebas de Randot 3) Falta de cooperación para la realización de cicloplejia farmacológica de la población infantil Variables 1) Edad: número de años a partir de la fecha de nacimiento, se expresará en el número de años cumplidos a la fecha de la evaluación. Tipo de variable: cuantitativa discreta 2) Agudeza visual: angulo de mínima resolución entre dos puntos diferentes en un plano. Se tomará con el método de HOTV en pacientes menores de 10 años y con el método de cartilla de Snellen en mayores de 10 años, posteriormente se realizará la conversión a logMAR. Tipo de variable: cuantitativa discreta 3) Estereoagudeza cercana: ángulo de mínima resolución que permite reconocer a un objeto con profundidad en una distancia de 1/3 de metro, se expresará en segundos de arco y se medirá a 30 cm con la prueba de Randot cercano. Tipo de variable: cuantitativa discreta 4) Estereoagudeza lejana: ángulo de mínima resolución que permite reconocer a un objeto con profundidad en el infinito, se expresará en segundos de arco y se medirá a 3m con la prueba de Randot lejano. Tipo de variable: cuantitativa discreta Resultados Todos los pacientes reportados cumplían con los criterios de inclusión de visión mejor o igual a Log MAR 0, equivalente esférico menor a 1.5 D, ausencia de alteración en el alineamiento ocular o enfermedad que condicionara deficiencia visual. Se reclutaron 281 pacientes (Gráfico 1) de los cuales de los cuales el grupo A (menores de18 años) contó con 85 pacientes, el grupo B (jóvenes mayores de 18 años y menores de 40 años) contó con 111 pacientes evaluados y el grupo C (mayores de 40 años) tuvo 84 pacientes. 86 111 84 Gráfica 1. Pacientes por grupo de edad Niños Jóvenes > 40 años Los resultados se resumen en las tablas 1 y 2 y gráfico 5. El grupo A presentó un promedio de edad de 8.8 años (rango 4- 17 años), el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue 58.8% (50 pacientes), el promedio del equivalente esférico en ambos ojos fue 0.3 esférico, se analizaron los resultados de esteroagudeza visual por medio de las pruebas de Randot obteniendo promedio para el lejano de 90.9 sec arc (1.9 en escala logarítmica) y para el cercano de 38.8 sec arc (1.5 en escala logarítmica) (tabla 2 y gráfico 2). El grupo B presentó un promedio de edad de 25.7 años, el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue 46.8% (52 pacientes), el promedio del equivalente esférico fue 0.03 D en ojo derecho y 0.1 D en ojo izquierdo, los resultados de la pruebas de esteroagudeza visual por medio de Randot se obtuvo promedio para el lejano de 78 sec arc (1.8 en escala logarítmica) y para el cercano de 29 sec arc (1.4 en escala logarítmica) (tabla 2 y gráfico 3). El grupo C presentó un promedio de edad de 49.6 (rango de 40-64 años) años, el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue 44% (37 pacientes), el promedio del equivalente esférico fue 0.2 D en ojo derecho y 0.3 D en ojo izquierdo, los resultados de la pruebas de esteroagudeza visual por medio de Randot se obtuvo promedio para el lejano de 139 sec arc (2.04 en escala logarítmica) y para el cercano de 45 sec arc (1.6 en escala logarítmica) (tabla2 gráfico 4). Tabla 1. Resultado generales de estereoagudeza Randot lejano Randot cercano Promedio 1.94 log secarc / 103 secarc 1.50 log secarc /40 secarc Moda 1.85 log secarc / 60 sec arc 1.48 log secarc / 20 sec arc Mediana 1.85 log secarc / 60 sec arc 1.46 log secarc / 30 sec arc Tabla 2. Resumen de resultados por grupo etario GRUPO A NIÑOS GRUPO B JÓVENES GRUPO C ADULTOS Número de pacientes 86 111 84 Promedio de edad (años) 8.86 25.7 49.6 Rango de edad (años) 4 a 17 18 a 39 40 a 64 Porcentaje de sexo femenino 58.80% 46.80% 49.60% Promedio Randot lejano 1.87 log secarc / 90.9 sec arc 1.91 log secarc / 78.7 sec arc 2.03 log secarc / 45.9 sec arc Promedio Randot cercano 1.40 log secarc / 38.8 sec arc 1.49 log secarc / 29 sec arc 1.6 log secarc / 45.9 sec arc Moda Randot lejano 1.78 log secarc / 60 sec arc 1.78 log secarc / 60 sec arc 2.00 log secarc / 100 sec arc Moda Randot cercano 1.30log secarc / 20 sec arc 1.30 log secarc / 20 sec arc 1.47 log secarc / 30 sec arc 0.0 1.0 2.0 3.0 1 5 9 1317212529 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 Pacientes Gráfico 2. Estereoagudeza en niños Randot lejano Randot cercano 0 0.5 1 1.5 2 2.5 1 7 1 3 1 9 2 5 3 1 3 7 4 3 4 9 5 5 6 1 6 7 7 3 7 9 8 5 9 1 9 7 1 0 3 1 0 9 Pacientes Gráfico 3. Estereoagudeza en jóvenes Randot lejano Randot cercano 0.00 1.00 2.00 3.00 1 5 9 131721252933 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81Pacientes Gráfico 4. Estereoagudeza en adultos Randot lejano Randot cercano Se realizó el análisis estadístico de las diferencias entre los grupo por medio de ANOVA se encontró: para los resultados de la prueba de Randot cercano diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos, A vs B (niños y jóvenes), B vs C (jóvenes y adultos) y B vs C (adultos y niños) (f de 19.230 Gl 2 p< de 0.05); para los resultados de la prueba Randot lejano diferencia estadísticamente significativa entre los grupos A vs C (niños y adultos) y B Vs C (jóvenes y adultos) (F 19. Gl 2 P < 0.05), no hubo diferencia significativa entre los grupos de niños y jóvenes. Al comparar los resultados de la estereoagudeza cercana y lejana se observa que no hay correlación estadísticamente significativa en ninguno de los grupos. Niños Jóvenes > 40 años Randot cerca 1.5 1.41 1.6 Randot lejos 1.9 1.86 2.04 1.5 1.41 1.6 1.9 1.86 2.04 0 0.5 1 1.5 2 2.5 L o g a ri tm o d e l a E st e ro a g u d e za Gráfico 5.Estereoagudeza por grupos de edad Randot cerca Randot lejos DISCUSIÓN Existen diferentes pruebas de estereoagudeza validadas, sin embargo tienen el inconveniente de que se trata de pruebas subjetivas de forma tal que en los resultados la respuesta por el paciente influye. Existen pistas tanto binoculares (vergencia, luminosidad, cromo estereopsis, textura, etc.) como monoculares (paralelismo, luminancia, etc.) que modifican la percepción de la profundidad, y que varían en cada paciente. Estas pistas son diferentes en cada prueba y cambian dependiendo de la distancia y de la posición de la prueba ante los ojos del observador. (10) Fu y cols., mencionan en su artículo que al realizar la prueba de Randot a distancia en sujetos sanos presentan dificultad en identificar las formas en la disparidad de 800 segundos de arco, y sin embargo identifican con facilidad disparidades mayores (entre 200 a 600 segundos de arco). Los pacientes mencionaban que al mirar las figuras de 800 segundos de arco podían ver que había una forma en profundidad, aunque no la podían definir a detalle. Fue así, como en la validación inicial del Randot a distancia, se eliminó la disparidad de 800 segundos de arco, quedando en la actualidad disparidades que van de 400 a 60 segundos de arco. (1) Pese a que hay varios estudios que valoran la estereoagudeza lejana y cercana, ninguno de ellos menciona alguna correlación entre el grado de estereopsis cercana con lejana. Yildrim y cols., menciona en su artículo que no hay correlación significativa entre la estereoagudeza cercan y lejana en la población normal, aún cuando ambas pruebas (Randot) tienen similares pistas de discriminación. Por ejemplo, un paciente que pudo haber tenido un puntaje alto en la prueba cercana, puede no haber tenido un alto puntaje en la prueba lejana. Sin embargo, mencionan que tenían consistencia entre los puntajes de estereoagudeza cercana y lejana; de hecho, 94% de su población alcanzó puntajes de 60 segundos de arco o mejor en ambas pruebas. Existe evidencia de que la distancia en la cual se ejerce la estereopsis en esta prueba va de 125 a 200 m., sin embargo no existe validación en las diferentes distancias. Aunque la estereoagudeza lejana no es igual a la cercana en todos los individuos, si hay una diferencia, se deben de sospechar defectos sutiles de la binocularidad. (11) Rutstein y cols. encontraron que la estereopsis lejana tiende a diferir de la cercana en ortofóricos, heterofóricos y en estrabismos intermitentes. En este estudio, aunque existieron diferencias entre los valores de la estereoagudeza, los sujetos normales, con pocas excepciones mostraron similitud en estereopsis lejana y cercana. Estos hallazgos sugieren que las pruebas de estereoagudeza lejana y cercana probablemente midan diferentes aspectos de la binocularidad. (12) Existe controversia en cuanto a la edad de inicio del desarrollo de la estereopsis, existen algunos estudios que determinan su aparición incluso antes de los doce meses de edad y es evidente a través de múltiples pruebas que se incrementa con la edad, y a partir de los 40 años comienza a disminuir. Se refiere que 200 segundos de arco es un nivel normal en estereoagudeza lejana para niños de 4 a 5 años. Por otro lado, Simons y cols., mencionan que los niveles de estereoagudeza no se desarrollan totalmente sino hasta los 5 a 7 años de edad, porque los mecanismos responsables de la estereopsis se desarrollan continuamente en este rango de edad(13).En contra parte Fox y cols., encontraron que el desarrollo de la estereopsis está casi completa entre los 3 y 5 años y que no tiene un período de prolongación en su desarrollo como lo mencionan otros estudios. Schmid y Largo evaluaron el desarrollo de la estereopsis por la prueba de Lang en pacientes de 5 a 10 años y no encontraron diferencia con relación a la edad. Nuestro estudio reporta una estereogudeza promedio en población infantil sana elevada tanto en las prueba de lejana como cercana y se observa que existe diferencia entre la estereoagudeza cercana entre los pacientes de población infantil y jóvenes en la prueba cercana no así en la lejana, lo que podría denotar el alcance de la mejor agudeza en edades entre 18 y 40 años. Por otro lado los resultados reportan menor estereoagudeza de los paciente de edad mayor a 40 años con respecto a los otros dos grupos, resultado que corrobora con los de otros estudios que han valorado la evolución de grados de estereopsis con la edad (14, 15) Aún no se encuentran estudios que documenten de forma adecuada la relación entre edad y estereoagudeza lejana. La estereoagudeza lejana puede ser especialmente útil para evaluar el control de la fusión y la estabilidad de la desviación en pacientes con exotropia intermitente verdadera. (15,16) CONCLUSIONES En nuestro estudio encontramos que existe un grado elevado de estereoagudesa visual ya está presente en infancia temprana se va incrementando con la edad y posteriormente empieza su descenso como lo reportado anteriormente. Observamos que no existe correlación entre la estereoagudeza cerca y lejana medida por la prueba de Randot en paciente mexicanos de diferente edades Se debe tener control sobre los parámetros (intensidad de luminosidad, la posición de la prueba ate los ojos del paciente, la distancia y angulación) en la realización de la prueba ya pueden formar falsos negativos. Se contó con una muestra amplia de pacientes sanos de diferentes edades con lo cual nos permite validar estas pruebas para la medición de la esterogudeza en población mexicana, sin embargo deberá realizarse un estudio que permita validar estas pruebas en pacientes mexicanos que presentan alguna alteración en el alineamiento ocular. BIBLIOGRAFIA Bibliografía: 1. Fu V, Eileen E. Birch, and Jonathan M. Holmes. Assessment of a New Distance Randot Stereoacuity. Journal of AAPOS, Volume 10 Number 5 October 2006 2. Pons MA, Martínez VF. Fundamentos de visión binocular. Valencia, España, 2004. PUV, pp. 13- 75. 3. Romero D. 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