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21/9/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA, DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SUBDIVISIÓN DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS

PROPORCIÓN ENTRE LAS DISTANCIAS INTERORBITARIA INTERNA Y EXTERNA COMO
PARÁMETRO PARA DETERMINAR HIPOTELORISMO E HIPERTELORISMO ORBITARIO
GRADUACION OPORTUNA POR TESIS

QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGIA
DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
PRESENTA: GUADALUPE MARLENE PÉREZ QUINTANA
TUTORES PRINCIPALES: DR. RAÚL TAKENAGA MESQUIDA
UNAM

MÉXICO , D.F. NOVIEMBRE 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Índice

Introducción 3
Capítulo 1. Marco teórico 4
1.1. Planteamiento del problema 13
1.2. Objetivo 14
1.3. Hipótesis 14
Capítulo 2. Metodología 15
2.1. Tipo de estudio 15
2.2. Grupo de estudio 15
2.3. Lugar y fecha 15
2.4. Procedimiento de medición 15
2.5. Variables de estudio 17
2.6. Procesamiento estadístico 17
Capítulo 3. Resultados 20
Conclusiones 34
Referencias 36

Introducción

El presente trabajo de investigación tiene por objeto efectuar un análisis de
eficiencia de la proporción entre las distancias interorbitarias (interna/externa)
como una alternativa al criterio tradicional de discriminación para descartar hipo e
hipertelorismo, que utiliza solamente la distancia interorbitaria interna (DI). Este
análisis es requerido debido a que el criterio tradicional de utilizar DI puede verse
influenciado por el tipo de equipo y procedimiento de medición utilizado. En
cambio el cálculo de la proporción entre las dos distancias interorbitarias hace de
lado estas dos influencias posibles, siempre y cuando se consideren Las
mediciones con cualquier equipo y procedimiento que no impliquen sesgos entre
cada medición posible.

En Capítulo I (Marco teórico) primeramente se hizo una descripción del conjunto
de evidencias clínicas sobre la importancia de establecer mediciones significativas
para la identificación de las anormalidades cráneofaciales más importantes entre
las que se encuentran el hipotelorismo e hipertelorismo. Así también se describen
las asociaciones de estos con padecimientos oftalmológicos, sus posibles
consecuencias y aspectos generales del tratamiento. Aquí se expone el
planteamiento del problema, el objetivo de la investigación y las hipótesis

En el Capitulo 2 se abordan los elementos metodológicos, la caracterización del
tipo de estudio, el grupo de sujetos, la descripción de variables y el procesamiento
estadístico utilizado. En el Capítulo 3 se exponen los resultados en tablas,
gráficas, pruebas y procedimientos estadísticos aplicados y el análisis de los
resultados. Por último se exponen las conclusiones del estudio y las referencias
bibliográficas.

Se espera que este trabajo aporte elementos que coadyuven a una identificación
sencilla y eficiente para la determinación de hipo e hipertelorismo y su criterio de
normalidad.
Capítulo 1. Marco teórico

Durante los primeros dos años y hasta los 15 años, el crecimiento de la cabeza
presenta interesantes cambios, sobre todo en dos aspectos del cráneo, su grosor
y la distancia interorbitaria, de forma significativa que en el adulto. Se ha
observado variaciones importantes en las medidas de la distancia interorbitaria en
los cráneos pequeños de niños sanos y enfermos (Hansman, CH., 1966).

Las malformaciones del cráneo y de la cara son un capítulo amplio y difícil de la
cirugía plástica, que ha evolucionado mucho en los últimos 50 años. De todas las
malformaciones el más frecuente es la fisura labio palatina o labio leporino. Esta
malformación involucra sólo la cara y debe ser tratada con su importancia (Marsh,
J. y Vannier, M.1985).

Otras malformaciones más complejas y menos frecuentes alteran tanto los huesos
como los tejidos blandos del cráneo y de la cara, y son las llamadas
malformaciones craneofaciales, que en una forma amplia, se dividen en aquellas
que se relacionan con la aparición de fisuras ( clínicamente corresponde a una
hendidura de los tejidos blandos y de los huesos del esqueleto del cráneo y/o de la
cara.) y en aquellas malformaciones del cráneo y de la cara que derivan de un
cierre prematuro de las suturas craneales, llamadas sinostosis (clínicamente se
manifiestan por cráneos y caras malformadas producto de un crecimiento anómalo
del esqueleto óseo).

Algunas veces estas malformaciones craneofaciales complejas, presentan una
concurrencia de hechos que permiten clasificarlas como síndromes (clínicamente
se manifiestan con facies características y otras anomalías asociadas, ejemplos
son la enfermedad de Crouzon y el síndrome de Apert). Por último, existe un
5

grupo llamado disostosis craneofaciales (representados clínicamente por el
síndrome de Treacher Collins y la microsomía hemifacial).

El hipertelorismo es un aumento de la distancia de las paredes internas de la
órbita, que en el adulto normal corresponde a 23-28 mm de distancia interorbitaria
(medición efectuada en una Rx) y de 30-35 mm de distancia intercantal (medición
efectuada en el paciente, tomando como referencia ambos cantos internos). El
hipertelorismo no es en sí un diagnóstico, sino es la manifestación clínica de otra
patología como podría ser una fisura facial de la línea media (0-14) o una
craneoestenosis o un tumor. El hipotelorismo es una menor distancia entre ambas
órbitas. En ambos casos el tratamiento es la cirugía ósea con movilización de las
órbitas hacia la línea media, resecando un segmento óseo en la región de la frente
y la nariz y además tratando la enfermedad de base. Es una patología de resorte
multidisciplinario en que intervienen el Cirujano Plástico, el Neurocirujano y el
Oftalmólogo (Pesqueira, T., 2005).

Los rasgos dismórficos faciales, particularmente cuando están localizados a nivel
del área de la cara que corresponden al área promordio frontonasal, obliga a
descartar la existencia de anomalías de desarrollo cerebral. La presencia de
múltiples malformaciones menores debe ser consideras como un factor de riesgo
de trastornos del desarrollo motor y cognitivo. La constelación de malformaciones
menores faciales permite establecer un diagnóstico sindromático (Saavedra, G. y
Rojas, CH., 2014).

Se ha observado en niños la influencia de bajo peso por malnutrición fetal en las
dimensiones craneales, faciales e intrabucales y en las tipologías, que de ellas se
derivan (tipo craneal, tipo facial y forma de las arcadas). Todas las dimensiones
craneales, faciales e intrabucales fueron identificadas significativamente en los
niños de bajo peso al nacer, excepto la anchura interorbitaria. La alta complejidad
del proceso de crecimiento y desarrollo craneofacial lo hace más vulnerable al
efecto de factores externos y otros invisibles a nuestros ojos, como los genéticos y
6

los embriológicos. Sin embargo se ha determinado que la anchura interorbital es la
única que no se asocia con la malnutrición fetal, pues no alcanza niveles
significativos (p>0.05) a diferencia de otras dimensiones craneales. Se
determinaron semejantes distancias inteorbitalestanto para el grupo de
malnutrición como el grupo de nutridos de 2.2 ±0.2 cm. La dimensión de la
anchura interorbitaria puede ser influida por el crecimiento del complejo
esfenoetmoidal que cesa aproximadamente a los 7 años de edad y existe un
crecimiento compensador. El crecimiento posnatal máximo de los ojos se produce
durante el primer año de vida, después evoluciona de prisa pero progresivamente
más despacio hasta el tercer año y a partir de ahí, sigue creciendo con mayor
lentitud hasta la pubertad, pero ya casi con variaciones inapreciables, por lo tanto,
si realmente se produce el crecimiento compensador en los casos con
malnutrición fetal, este debe manifestarse en edades tempranas, antes de que
culmine el crecimiento de la matriz funcional local (ojos) y ello puede justificar su
similitud en ambos grupos. Este crecimiento compensador en las zonas orbitarias
durante el primer año de vida específicamente durante el segundo trimestre de
este año (Bello, P.y col., 1998).

La distancia interorbitaria o distancia orbitaria externa es la distancia que existe
entre los puntos situados en la posición más lateral a ambas orbitas y en general,
coincide o es muy parecida al valor de la anchura de la frente, ya que el cráneo
humano no presenta, como el de algunos primates, mayor discordancia entre
ambas medidas. No debe confundirse con la distancia intercantal externa, que
mide la distancia entre los cantos externos de los ojos y no entre las zonas óseas
(Curiel, R., 2011).

La oftalmopatía endocrina es una manifestación frecuente de la enfermedad de
Graves, comprende un conjunto de alteraciones y se debe al aumento de volumen
del tejido retro-ocular. Produce exoftalmia, retracción palpebral, quemosis y
alteraciones en los músculos extra oculares. Se propone que la exoftalmia en
estos pacientes, es causada por una molécula o factor exoftalmizante. En la
7

actualidad la herramienta principal para la cuantificación de la protrusión ocular ha
sido la exoftalmometría realizada por oftalmólogos. En radiología se utiliza una
medida propuesta por la Sociedad Española de Radiología Médica, que consiste
en la medición del polo anterior del ojo sobre una línea bimalar en milímetros. Este
estudio propone estandarizar una medida para la población mexicana en un índice
globo ocular/línea intercantal. En la actualidad la exoftalmometría es el
procedimiento de elección para la evaluación de la exoftalmia; la utilizan los
oftalmólogos y se basa en la medición de la posición antero posterior del globo
ocular. Generalmente se toma del borde orbitario lateral hacia la superficie anterior
de la córnea. El grado de protrusión normal en un adulto varía de 16 a 17 mm con
un rango entre 14 y 21 mm; una asimetría mayor de 2 mm entre ambos ojos es
anormal, mayor a 3 mm es sugerente de un proceso patológico.

En la población mexicana no se cuenta con una medida estandarizada para la
valoración de la exoftalmia a partir de un estudio radiológico y la propuesta
consiste en trazar una línea bimalar que una ambos márgenes orbitarios externos
(línea bimalar), con otra línea perpendicular al polo anterior del globo ocular, ésta
última establece la normalidad por debajo de 20 mm e implica exoftalmia si excede
los 20 mm. Una herramienta radiológica de elección para la detección de
exoftalmia es la resonancia magnética, así ́ como la tomografía; esta última es
preferida por su menor costo y porque permite valorar la posición de los globos
oculares dentro de la cavidad orbitaria, objetivo principal del estudio.

Por otra parte existen trabajos publicados con cuadros de referencia para
determinar la distancia interorbitaria ósea (DIO), útil herramienta para la
determinación del hiper o hipotelorismo. Carneron fue el primero en definir la DIO
y Currarino y Silverman, en sus estudios de anencefalia y trigonocefalia, midieron
la DIO entre las paredes internas en la unión de los procesos angulares mediales
del hueso frontal con los huesos maxilar y lagrimal. Usando los trabajos originales
Hansman que, empleando radiografías del cráneo y de los senos paranasales de
un gran grupo de sujetos sanos, presentó mediciones de la DIO y del grosor del
8

cráneo. Fue aceptado que la DIO desde el nacimiento hasta la edad adulta es
mayor en los varones que en las mujeres. La media de la DIO en la mujer adulta
es de 25 mm y en el hombre de 28 mm. Respecto a la exoftalmia, en esta serie de
trabajos, únicamente se menciona que la línea que une los bordes orbitarios
laterales en el plano axial (línea DD en las series hechas) suele cortar el globo
cerca de su parte media, quedando al menos un tercio del globo por detrás de
esta línea y dos tercios por delante de ella, estableciendo así ́ exoftalmia o
normalidad. El síndrome inflamatorio orbital idiopático, también conocido como
pseudo tumor orbitario, es la segunda causa más común de exoftalmia. Un
proceso inflamatorio orbital no granulomatoso sin causa conocida local o sistémica
se diagnostica por exclusión de otras posibles causas de exoftalmia. El
diagnostico se basa en historia médica, curso clínico, resultados de pruebas de
laboratorio y respuesta a los esteroides. Los síntomas incluyen proptosis dolorosa
unilateral e hinchazón de los parpados, por lo general con un inicio repentino y, en
ocasiones, asociado diplopia y disminución de la visión en el síndrome inflamatorio
orbital idiopático, a diferencia de la oftalmopatía de Graves, existe afectación
tendinosa de los músculos extra oculares (Uribe, J. y Guerrero, G., 2013).

Con relación a los valores de referencia de la medida de los diámetros
interorbitarios externo e interno para cada edad gestacional, en un estudio se
evaluó la correlación con capacidad diagnostica en gestaciones menores y
mayores de 37 semanas.

Para ello se realizo un estudio mixto de tipo prospectivo y corte transversal, en una
población de 1354 fetos con crecimiento normal entre las 15 y 41 semanas de
gestación; fueron seleccionándose 689 casos para la medida del diámetro
interorbitario interno (DIOI) y 704 casos para la medida del diámetro interorbitario
externo (DIOE). Se demostró una correlación lineal entre la edad gestacional y el
DIOE y DIOI de r=0.89 y r=0.68 (p<.05) respectivamente. Se evaluó la capacidad
diagnostica de ambos parámetros una vez dividida la muestra a las 37 semanas
obteniéndose para el DIOE una sensibilidad de 91%, especificidad de 72%, valor
9

predictivo positivo de 94 por ciento, valor predictivo negativo de 65 por ciento,
falsos positivos de 9 por ciento y falsos negativos de 28 por ciento. Para el DIOI la
sensibilidad fue de 85%, especificidad de 64%, valor predictivo positivo 90 por
ciento, valor predictivo negativo 52 por ciento, falsos positivos 9 por ciento y falsos
negativos 47 por ciento. El estudio demuestra que el DIOE presenta una
correlación lineal mayor que el DIOI, así como también una capacidad diagnostica
más elevada para predecir la edad gestacional (Miraz, M. y otros, 1995).

En el diagnóstico prenatal de holoprosencefalia las medidas de la distancia
interorbitaria (IOD) y la razón IOD/BPD (diámetro biparietal) son parámetros de
constante hipotelorismo. Estas medidas pueden ser muy útiles para todas las
deformaciones congénitas fetales que incluyen las dismorfías faciales debido a la
alteración de la distancia interorbital (Aubry, M. y otros, 1981). Una medida más
pequeña del volumen en globo afectado es una característica significativa de la
enfermedad de Coats (Galluzzi, P y otros, 2001).

El examen roentgenográfico del cráneo en proyecciones frontales provee además
la oportunidad de evaluar las distancias interorbitarias, característica del
hipertelorismo ocular o enfermedad de Greig. Un decremento en estas
dimensiones craneales pueden sugerir hipotelorismo orbital, encontrado enanencefalia y trigonocefalia. El rango normal de la distancia interorbitaria en
infantes y niños puede ser determinada por una serie de de roentnenogramas de
cráneo produciendo dos ilustrativos casos de hipotelorismo. En el primero también
son afectados por anencefalia y en el segundo por trigonocefalia (Currarino, G. y
Silverman, F., 1960).

El termino hipertelorismo fue acuñado por Greig en 1924 con el que se refería a
una mayor distancia entre los ojos y Mustarde utilizó el término telecantus para
referirse a una separación exagerada entre los cantos internos de las fisuras
palpebrales. Un aumento de la distancia interocular no necesariamente implica un
esparcimiento anormal interorbitario, como en los casos de extropia unilateral.
10

El hipertelorismo se ha caracterizado con dimensiones desde 2.8 cm a 30 cm para
el grado I, de 3.4 a 4.0 cm para el grado II y más de 4.0 cm para el tercer grado.
Una teoría que pretende la etiología del hipertelorismo en la que señala que es
debido a una dentición desaceleración del desarrollo de los ojos durante la vida
embrionaria, que normalmente se dirigen de las porciones laterales hacia la línea
media, causando un retraso anormal en la unión de las estructuras que forman la
capsula nasal, el hueso frontal y los de piso de la fosa anterior del cráneo.

Se coincide que el hipertelorismo es un aumento de la distancia de las paredes
internas de la órbita, que en el adulto normal corresponde a 2.3 a 2.8 cm de
distancia interorbitaria (medición efectuada con Rx) y de 3.0 a 3.5 cm de distancia
intercantal. Para su tratamiento se requiere de cirugía ósea con movilización de
las órbitas hacia la línea media, resecando un segmento óseo en la región de la
frente y la nariz y además tratando la enfermedad de base. Es una patología de
resorte multidisciplinario en que intervienen el Cirujano Plástico, el Neurocirujano y
el Oftalmólogo (Santos, R., 1997).

En el hipertelorismo esta distancia puede ser superior a 40mm, lo cual hace que la
lámina cribiforme puede encontrase en estos casos por debajo del techo de las
órbitas. El hipertelorismo se asocia a otras malformaciones congénitas como
fisuras faciales medianas o paramedianas, síndrome de Apert o Crouzon,
encefaloceles o labio leporino. Su corrección se lleva a cabo mediante
abordajes intra y extracraneales que permiten la realización de osteotomías
circunferenciales alrededor de las orbitas. Completadas las osteotomías se
pueden movilizar las órbitas y disminuir su distancia resecando estructuras
presentes entre las orbitas como las celdas etmoidales y septo nasal. El
hipertelorismo limita el crecimiento transversal del maxilar de forma que para su
corrección se puede realizar una bipartición facial. Así simultáneamente se corrige
el hipertelorismo se expande el maxilar y se nivela el plano oclusal (Birbie, J.,
2014).
11

En el hipertelorismo también llamada distopía horizontal, son varias las
alteraciones oftalmológicas que aparecen asociadas como el estrabismo,
nistagmo, ambliopía, defectos de refracción, mal posiciones palpebrales, vías
lagrimales no permeables, lesiones fundoscópicas y del segmento anterior. Hay
una mayor frecuencia y gravedad de estas alteraciones en relación al grado de
hipertelorismo, así como la evolución y tratamiento de estas alteraciones
oftalmológicas de forma independiente al tratamiento del hipertelorismo.

En 12 casos de hipertelorismo que fueron sujetos a una exploración oftalmológica
que incluía agudeza visual, motilidad ocular, refracción bajo cicloplejía, estática
palpebral, vías lagrimales, exploración con lámpara de hendidura y oftalmoscopia
indirecta se efectuó intervención quirúrgica que consistió en realizar osteotomías
liberadoras de las paredes óseas respecto a los huesos frontal, maxilar, nasal,
zigomático y esfenoides. Después de la intervención quirúrgica se realizó nueva
exploración oftalmológica que incluyó los mismos exámenes que en la
preoperatoria. La ambliopía y el estrabismo aparecieron en más de un 50% de
pacientes cada uno de ellos, predominando las exotropías. El defecto de
refracción más frecuente fue la hipermetropía. Otros hallazgos fueron las ptosis,
imperforación de vías lagrimales, heterocromía de iris, hipoplasia papilar y
enoftalmos.

Ninguno de los hallazgos se modificó tras la corrección quirúrgica del
hipertelorismo. Los hallazgos oftalmológicos asociados al hipertelorismo no son
causados por la deformidad, siendo más frecuentes cuanto mayor es el grado de
hipertelorismo. Las alteraciones oftalmológicas no se modifican tras la corrección
quirúrgica del hipertelorismo, salvo que se actúe expresamente sobre ellas.

También el hipertelorismo viene definido por un aumento de la distancia entre
dacrions, punto donde las suturas frontal, nasal y lagrimal convergen sobre la
cresta lagrimal anterior (medida en una tomografía computarizada transversa);
12

implica, por tanto, un aumento de la distancia interpupilar. La distancia
interorbitaria al nacimiento es de unos 16 mm, llegando a alcanzar en el adulto
entre 25-28 mm.
El hipertelorismo es un signo de patología preexistente, apareciendo asociado a
defectos en las fisuras faciales, craneosinostosis y meningoencefaloceles. Es
debido a un desequilibrio entre las fuerzas convergentes que tienden a aproximar
los huesos del espacio interorbitario (etmoides, frontal y maxilar), y las fuerzas
divergentes como son el empuje encefálico y la neumatización frontal, etmoidal y
maxilar.

Parece que la razón última del aumento del espacio interorbitario está en la fosa
craneal anterior, y más concretamente en el ensanchamiento de las celdillas
etmoidales anteriores. En cambio, las celdillas etmoidales posteriores y el
esfenoides no presentan alteraciones, siendo el foramen óptico normal. La lámina
cribiforme aunque no está ensanchada, sí suele encontrarse por debajo de su
nivel normal, siendo éste 10 mm por debajo del reborde orbitario. Es un hallazgo
constante la alteración asociada de tejidos blandos, hueso y cartílago.

Además de las alteraciones óseas y de tejidos blandos, son muchas las
alteraciones oculares y de los anejos que aparecen asociados a este síndrome. En
síntesis las principales alteraciones oculares que podemos encontrar en
hipertelorismo son telecanto, anoftalmia y microftalmia, colobomas, estrabismo y
nisyagmo, errores en refrección, ambiopía alteraciones de vías lagrimales, ptosis y
alteraciones de anejos aculares (Méndez, I. y otros, 2000).

La ambliopía y el estrabismo aparecieron en más de un 50% de pacientes cada
uno de ellos, predominando las exotropías. El defecto de refracción más frecuente
fue la hipermetropía. Otros hallazgos fueron las ptosis, imperforación de vías
lagrimales, heterocromía de iris, hipoplasia papilar y enoftalmos. Ninguno de los
hallazgos se modificó tras la corrección quirúrgica del hipertelorismo.

Los hallazgos oftalmológicos asociados al hipertelorismo no son causados por la
deformidad, siendo más frecuentes cuanto mayor es el grado de hipertelorismo.
Las alteraciones oftalmológicas no se modifican tras la corrección quirúrgica del
hipertelorismo, salvo que se actúe expresamente sobre ellas (Méndez I. et al).

1.1. Planteamiento del problema.

Durante el proceso de desarrollo de la cara, en el componente orbitario se pueden
presentar problemas que derivan en asimetrías, alteraciones extremas, anoftalmia,
alteraciones en órbita, y fosas nasales, las cuales se manifiestan, ya sea mediante
la separación de las órbitas (hipertelorismo), o también a través de la disminución
de la distancia entre las mismas (hipotelorismo).

Para la identificación de estas alteraciones existen estudios radiográficos basados
en la medición de las distancias interorbitarias internas y externas, pero sobrela
base de las distancias que se encuentran entre el tubo y la película, que van de
los 75 a los 100 cm, por lo cual de un estudio a otro el resultado tiende a variar
según el equipo utilizado.

Esta investigación se orienta a la medición de la proporción entre las distancias
interorbitales inernas y externas, asumiendo la posibilidad de proponer un
procedimiento de medición con un margen de precisión aceptable, que elimine la
influencia de los valores absolutos de las distancias interorbitales que presentan
desviaciones y así contar con una escala que nos permita caracterizar la
normalidad y sus desviaciones entre las órbitas oculares.

Basándose en la utilidad diagnóstica, la facilidad y bajo costo de la proyeccion
radiográfica Waters y la variedad de síndromes craneofaciales relacionados con
alteraciones en la distancia interorbitaria, especificamente hipertelorismo e
hipotelorismo puede ser de gran utilidad la proporción interobitaria debido que es
una medida independiente de técnica o equipo utilizado, y por tanto estaríamos
14

ante la posibilidad de contar con una escala o método alternativo a la escala
estándar de la distancia interorbital que sí ve influenciada por los dos factores
mencionados.

Por estas razones la pregunta de investigación es la suguiente: ¿la proporción
entre las distancias interorbitaria interna y la distancia interorbitaria externa con
proyección radiológica de Waters, es un indicador alternativo a la escala
tradicional de la distancia interorbital para determinar hipotelorismo e
hipertelorismo orbitario?

1.2. Objetivo.

Determinar los valores normales de la proporción entre las distancias interorbitaria
interna y externa, mediante la proyección de Waters, como parámetro para
identificar hipotelorismo e hipertelorismo orbitario.

1.3. Hipótesis.

a) Con el uso de la proyección Waters, dividiendo las distancias interorbitaria
interna y externa, es posible obtener una proporción cuantificable con un
margen de precisión aceptable, como criterio y caracterización de la
normalidad, presencia de hipertelorismo o hipotelorismo, cuyo proceso,
basado en este procedimiento, puede servir como un parámetro de
medición.
b) La proporción de distancias interorbitarias aumenta con la edad.
c) No hay diferencia significativa de la proporción de las distancias
interorbitarias con relación al sexo del paciente.

Capítulo 2. Metodología

2.1. Tipo de estudio.

El estudio de de carácter observacional ya que a los sujetos de estudio solamente
se les realizaron mediciones sin intervención experimental y transversal porque
las mediciones fueron establecidas en un sólo momento y no se realizaron
mediciones del sujeto varias veces en el tiempo.

2.2. Grupo de estudio.

Un total de 102 pacientes a los cuales se les tomó una radiografía convencional en
proyección Waters, midiendo la distancia interorbitaria interna y la distancia
interorbitaria externa.

Criterios de inclusión:
• De distintas edades.
• De ambos sexos.

Criterios de exclusión:
• Pacientes con proyecciones Waters con técnica subóptima.

2.3. Lugar y fecha.

Las mediciones se realizaron en el Servicio de Imagenología del Hospital Ángeles
Pedregal de la Ciudad de México del 1 de enero al 30 de junio del 2014 .

2.4. Procedimiento de medición.

La distancia interorbitaria externa (DIE) se midió trazando una línea de la pared
externa de ambas orbitas a nivel de la sutura frontocigomatica y la distancia
interorbitaria interna (DII) a partir de la pared interna de ambas orbitas tomando
como punto de referencia la sutura frontomaxilar.
Las mediciones fueron desarrolladas con base en proyecciones de Waters,
tomadas con mAs 6.7 y Kv 70-80, sujetas a los siguientes requerimientos:

Posición del paciente. El sujeto de estudio fue presentado con los labios hacia
adentro de la boca, para evitar sombras radiopacas en los senos maxilares, en
posición posteroanterior, pudiendo estar sentado o parado, levantando su cara, de
manera que su mentón pegue contra el bucky, y el plano se coloca de forma
perpendicular y continuo con la línea media de la mesa. Al estar pegado el mentón
del paciente se formará una línea horizontal que irá de la comisura de la boca, a la
parte superior del meato auditivo.

Rayo central. La línea central del colimador debe coincidir con el plano sagital, y
la línea horizontal se utiliza como referencia, por lo general el rayo central es
perpendicular al chasis, y la línea horizontal del colimador paralela, tanto a la
línea de la comisura de la boca, como a la parte superior del meato auditivo.

Hecho lo anterior se sube el centraje a nivel de la espina nasal anterior. En esta
proyección los peñascos quedan inmediatamente por debajo del piso de los
maxilares y se pueden ver a la vez los senos maxilares, el septum nasal, y los
senos frontales. De manera indirecta se observan además los contornos orbitarios
(agujeros orbitarios), arco cigomático, malar, huesos nasales, articulación
temporomandibular, maxilar y rama horizontal de la mandíbula. La distancia foco
piel es de 1.15 cm.

Como instrumento de medición se usó el sistema Syngo, con pantalla de alta
definición, integrado en cada uno de los cuatro modulos de interpetacion de
estudios de Rayos “X “ del Hospital.
17

2.5. Variables de estudio.

Variable Tipo Escala
Edad (años) Cuantitativa De razón y por grupos
etáreos
Sexo Cualitativa Nominal
Distancia orbitaria interna (DII) Cuantitativa De razón
Distancia orbitaria externa (DIE) Cuantitativa De razón
Proporción interorbital= DII/DIE (%) Cuantitativa De 0 a 100%

2.6. Procesamiento estadístico.

Primeramente se calculó para cada uno de los casos la proporción de las
distancias interorbitarias (DII/DIE) expresadas en porcentajes para una mejor
visualización. Se calcularon también la media y desviación estándar para las
distancias interorbitarias, proporción de las distancias y edad y para el caso de
sexo los porcentajes respectivos a cada grupo. Para observar diferencias por tipo
de sexo de la edad, distancias interorbitarias y proporción de las distancias se
aplicó la prueba t-student y la prueba de diferencia de proporciones para observar
distancia significativa entre las proporciones de ambos sexos. Se efectuó una
desagregación de las edades en grupos etáreos por tipo de sexo para apoyar el
criterio de análisis en tras grupos de edad (de 1 a 6, de 7 a 14 y más de 15 años).

Posteriormente para los tres grupos etáreos establecidos se calcularon la media y
desviación estándar por tipo de género y las diferencias estadísticas nuevamente
con la prueba t-student y para las diferencias entre grupos en cada sexo y total de
la muestra se utilizó el análisis de varianza. Este se constituye en un criterio de
discriminación de datos extremos, como posible indicador de identificación de hipo
18

e hipertelorismo. El paso siguiente fue determinar los intervalos de confianza al
95% de la proporción de las distancias en cada grupo etáreo por tipo de sexo y el
IC95% para el grupo de estudio tomado completamente. Con estos intervalos de
confianza se establecieron los niveles bajo, normal y alto para cada subgrupo y el
total del grupo de estudio. Este fue el segundo criterio de análisis para discriminar
entre los extremos de los datos de la proporción de distancias y con ello identificar
también posibles casos de hipo e hipertelorismo, así como casos normales. A este
criterio se le sumaron los intervalos calculados de mínimos y máximos de los
datos y las bisagras de Tukey que permite determinar el 50% central de los datos
alrededor de la mediana, que se constituye como el tercer criterio discriminatorio.

Por otra parte para darle validez a los criterios de IC95% y demedia ± desviación
estándar se efectuó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para el ajuste a la curva
normal de la proporción (DII/DIE, para cada subgrupo de edad sexo y para el
conjunto total de sujetos. Este análisis fue apoyado en algunas gráficas
significativas de tal ajuste.

Además se efectuaron dos análisis de correlación de la proporción (DII/DIE),
primero con la edad y en una segunda etapa con la DII, tomada ésta última como
una estimación de la Distancia Interorbitaria que se determina de forma estándar
para descartar tradicionalmente anormalidades,con el intervalo (2.3-2.8 cm). En el
primer caso el análisis de correlación se efectuó con el objeto de identificar la
influencia de la edad en la proporción (DII/DIE) y en el segundo caso, para
identificar semejanza entre las distribuciones DII y proporción DII/DIE y poder
efectuar comparaciones. Estos análisis de correlación se efectuaron en cada
subgrupo de edad y sexo y el general para el grupo de estudio.

Con base en los dos criterios IC95% y media ± desviación de la proporción
(DII/DIE), se procedió a comparar los casos con relación a la escala DII con base
en el intervalo que tradicionalmente se utiliza (2.3 – 2.8). Esta desagregación de
casos permitió identificar casos coincidentes y no coincidentes entre ambos
19

criterios. Paso que permitió efectuar el análisis de sensibilidad y especificidad
(incluyendo valores predictivos positivos y negativos) en dos vías: primero,
considerando la proporción (DII/DIE) como regla de oro y a la DII como escala a
evaluar, en segundo paso a la DII (con el intervalo tradicional) también como regla
de oro y la proporción (DII/DIE), como escala a evaluar. Con base en este análisis
estadístico se tuvieron los elementos para definir la eficiencia de la proporción
(DII/DIE) como escala alternativa para descartar hipó e hipertiroidismo. Para todas
las pruebas estadísticas se fijo como nivel de significancia p<.05.

Capítulo 3. Resultados

Con el objetivo de identificar la eficiencia del criterio de la proporción DII/DIE para
identificar posible presencia de hipo e hipertelorismo se presentan los resultados
siguientes.

En la Tabla 1 se encuentran las estadísticas generales del grupo de estudio. De
los 102 casos el 42.2% fueron hombres y el 59.8% mujeres, sin diferencia
significativa entre ambos grupos (p>.10), que quiere decir que el tamaño de
ambos grupos por tipo de sexo son semejantes. La edad promedio en hombres
fue de 20.3 años con desviación estándar de 21.3 años y en las mujeres de 24.6
años y desviación estándar de 21.2 años. Aún cuando las mujeres tuvieron
ligeramente mayor promedio de edad que los hombres, esta diferencia no fue
significativa (p>.10), pero resalta el hecho de que ambos grupos presentaron
desviaciones estándar muy altas, que permite afirmar la alta dispersión de las
edades en ambos grupos de sexo.

Clasificando al grupo de estudio por grupos etáreos vemos que de 1 a 7 años,
ambos grupos de sexo tuvieron semejante cantidad de sujetos (alrededor de 15),
casi la misma situación para el grupo de 8 a 14 años, con alrededor de 12 sujetos
en cada grupo de sexo. Para los demás grupos etáreos la frecuencia fue menor y
no se presentó suficiente cantidad de muestra, sobre todo en el grupo de los
hombres, que permitiera efectuar el análisis estadístico en cada uno de los grupos
etáreos. Bajo este criterio y considerando que la estructura morfológica de las
áreas interorbitarias puede cambiar entre niños y adultos, el análisis se desarrollo
considerando 3 grandes grupos, de 1 a 6 años, de 7 a 14 y mayores de 15 años y
por tipo de género.

Con relación a la distancia interorbitaria interna (DII) el promedio en hombres fue
de 2.832 cm con desviación estándar de 0.333 y en mujeres de 2.309 con
21

desviación estándar de 0.334 cm, sin diferencia significativa (p>.10). En cuanto a
la distancia interorbitaria externa (DIE) en hombres el promedio fue de 10.333 cm
y en mujeres de 10.223, sin diferencia significativa (p>.10). El objetivo de este
estudio es la de presentar la proporción DII/DIE que en hombres fue de 0.230 y en
mujeres de 0. 225, también no se presentó diferencia significativa entre ambos
grupos de sexo. Para una mayor comprensión de este dato se presentará la
proporción en forma de porcentaje, dando los valores de 23.0% y 22.5%, para
hombres y mujeres, respectivamente. De aquí en adelante nos referiremos al
presentación porcentual de la proporción entre las distancias interorbitarias como
sigue: proporción DII/DIE (%).

Tabla 1. Indicadores generales del grupo de estudio.

Indicadores Hombres n=43
Mujeres
n=59
Total
p1
Sexo 42.2% 57.8% 102 (Z=1.6, p >.10,ns)4
Edad (media ± ds)2 20.3 ± 21.3 24.6 C21.2 t=1.01, p=.31, ns
1-7 16 (53.3%) 14 (46.7%) 30
8-14 11 (45.8%) 13 (54.2%) 24
15-20 2 (22.2%) 7 (77.8%) 9
20-30 2 (33.3%) 4 (66.7%) 6
31-40 3 (30.0%) 7 (70.0%) 10
41-50 2 (28.6%) 5 (71.4%) 7
51-60 2 (33.3%) 4 (66.7%) 6
61 y más 5 (50.0%) 5 (50.0%) 10
DII3 2.382 ± 0.333 2.309 ± 0.334 t=.75, p=.29, ns
DIE4 10.333 ± 0.695 10.223 ± 0.708 t=.78, p=.44, ns
Proporción5 0.230 ± 0.024 0.225 ± 0.023 t=.82, p=.29, ns
Proporción (%) 23.0 ± 2.4 22.5 ± 2.3
1 Prueba de diferencia de proporciones (valor Z), ns= no significativa, prueba t-student.
2 ds=desviación estándar.
3 DII=Distancia interorbitaria interna.
4 DIE=Distancia interorbitaria externa.
5 Proporción=DII/DIE.

En la Tabla 2 se muestra la diferencia de promedios de la proporción DII/DIE (%)
por los tipos de edad y sexo. En el caso del grupo de hombres, para las edades de
1 a 6 años el promedio de la proporción DII/DIE (%) fue de 22.6%, en el grupo de
7 a 14 años de 23.6% y con más de 15 años, de 23.0%, entre los tres grupos de
22

edad no se presentaron diferencias significativas entre sus promedios (F=.53,
p>.10, ns). En el caso de las mujeres la proporción DII/DIE (%) se incremento con
la edad. Para el grupo de 1 a 6 años fue de 20.5% y de 22.6% en el grupo de 7 a
14 años, con diferencia significativa. Comparando el grupo de 1 a 6 años con el de
15 años o más, también se presentó diferencia significativa, pero con semejanza
estadística entre los grupos de 7 a 14 y 15 o más años. Esto impacto en la
comparación entre los tres promedios que presentaron diferencia significativa
(F=7.71, p>.001). El comportamiento en grupo de mujeres impacto en la
comparación general de estos grupos etáreos sin considerar el género. El
promedio de la proporción para el grupo de 1 a 6 años fue de 21.6%, para edades
entre 7 a 14 años de 23.0 y de 15 a más años de 23.2%, con diferencias
significativas entre el primero con el segundo y tercer grupo de edad.

Tabla 2. Diferencia de promedios de la proporción DII/DIE (%)
por tipo de sexo.
Edad (años) Hombres n=43
Mujeres3
n=59
Total3
n=102 p
2
1 a 6 (16) 22.6 ± 2.9 (14) 20.5 ± 1.9 (30) 21.6 ± 2.7 t=2.26, p=.04
7 a 14 (11) 23.6 ± 2.4 (13) 22.6 1.6 (24) 23.0 ± 2.0 t=.22, p=.23, ns
15 y más (16) 23.0 ± 1.8 (32) 23.3 ± 2.2 (48) 23.2 ± 2.0 t=.50, p=.59, ns
Total (43) 23.0 ± 2.4 (59) 22.5 ± 2.3 (102) 22.7 ± 2.3 t=.82, p=.29, ns
ANOVA 1 F=.53, p=.59, ns F= 7.71, p<.001 F=5.03, p<.008
1 ANOVA (análisis de varianza). ns=no significativa, semejanza entre los tres grupos de edad.
2 Prueba t-student, ns= no significativa, semejanza entre los dos grupos de sexo.
3 Diferencia significativa entre 1 a 6 y 7 a 14 y entre 1 a 6 y más de 15 años.

Ahora bien, considerando la comparación entre ambos sexos, en el grupo de edad
de 1 a 6 años, la proporción general fue de 21.6% con diferencia significativa
(t=2.26, p<.05) entre hombres y mujeres, con menor proporción en éstas últimas
(21.6%). Para el grupo de edad de 7 a 14 años, el promedio general fue de 23.0%,
sin diferencia significativa entrehombres y mujeres y en el grupo de 15 o más
años la proporción promedio general fue de 23.2%, también sin diferencia
estadística por sexo. Los promedios generales de la proporción DII/DIE(%) por
género sin considerar la edad fue para los hombres de 23.0%, ara mujeres de
23

22.5%, sin diferencia significativa. El promedio de la proporción para el total del
grupo de estudio fue de 22.7%. En resumen resalta el hecho del aumento de la
proporción DII/DIE (%) en el caso de las mujeres en edades menores de 15 años,
conforme aumenta la edad. Por esta razón el análisis final lo realizamos sin
considerar sexo y edad, conociendo que en mujeres de edades menores es más
sensible la proporción DII/DIE(%) para medir alteraciones por los cambios de edad
(ver Gráfica 1).

En la Tabla 3 se calcularon los intervalos de confianza al 95%, de ahora en
adelante IC(95%), de la proporción DII/DIE (%) por grupos de edad y sexo. Por
intervalo de confianza entenderemos que el verdadero promedio de la proporción
DII/DIE(%) en la población se estima se encontrará en dicho intervalo
considerando un error máximo del 5%. En este sentido para el caso del grupo de
hombres con edad de 1 a 6 años la normalidad se encontrará entre proporciones
DII/DIE (%) de 21.0% a 24.1%, con posible hipotelorismo con proporciones
menores de 21.0% e hipertelorismo con proporción mayor de 24.2%. En el caso
de las mujeres de este mismo grupo de edad el IC(95%) se desplaza hacia valores
menores, pero debido a que en este caso si hubo diferencia significativa entre
hombres y mujeres, es conveniente utilizar ambos IC(95%) de hombres y mujeres
22.6
23.6
23.0
23.0
20.5
22.6
23.3
22.5
21.6
23.0
23.2
22.7
18.5
19
19.5
20
20.5
21
21.5
22
22.5
23
23.5
24
De
1
a
6
De
7
a
14
15
o
más
Total
edades
Po
rc
en
ta
je

D
II/
DI
E
(%
)
Grupos
de
edad
Gráfica 1. Promedios de proporción DII/DIE (%)
por grupo de edad y sexo.
Hombre
Mujer
Ambos
grupos
24

para descartar clínicamente hipotelorismo e hipertelorismo, toda vez que se
encuentren en los extremos de ambos intervalos. Para el caso de los otros grupos
de edad, debido a la no diferencia estadística entre ambos sexos, se puede utilizar
un sólo intervalo de confianza para cada grupo de edad y para el grupo de estudio
en general, esto es, para edades de 7 a 14 años la normalidad podría situarse
entre 22.2% y 23.9%, para 15 años y más entre 22.6% y 23.8% y para el total del
grupo de estudio entre 22.3% y 23.2%. En este último caso se tendría que
descartar hipotelorismo si la proporción CII/CIE (%) es menor de 22.3% y el
hipertelorismo, si la proporción supera el 23.2%.

Tabla 3. IC (95%)1 de la proporción DII/DIE (%)2 por tipo de sexo.
Edad (años) Hombres n=43
Mujeres
n=59
Total
n=102
1 a 6
Bajo < 21.0
IC (21.0 - 24.2)
Alto > 24.2
Bajo < 19.4
IC (19.4 - 21.6)
Alto >21.6
Bajo < 20.6
IC (20.6 - 22.6)
Alto > 22.6
7 a 14
Bajo < 22.0
IC (22.0 - 25.2)
Alto > 25.2
Bajo < 21.6
IC (21.6 - 23.5)
Alto > 23.5
Bajo < 22.2
IC (22.2 - 23.9)
Alto > 23.9
15 y más
Bajo < 22.1
IC (22.1 - 24.0)
Alto > 24.0
Bajo < 22.6
IC (22.6 - 24.1)
Alto > 24.1
Bajo < 22.6
IC (22.6 - 23.8)
Alto > 23.8
Total
Bajo < 22.3
IC (22.3 - 23.7)
Alto > 23.7
Bajo < 21.9
IC (21.9 - 23.1)
Alto > 23.1
Bajo < 22.3
IC (22.3 - 23.2)
Alto > 23.2
1 IC(95%)= Intervalo de confianza del 95%
2 DII=Distancia interorbitaria interna y DIE=Distancia interorbitaria externa. Proporción en porcentaje.

En la Tabla 4 se añaden otros intervalos de interés para la proporción DII/DIE (%),
también por grupos de edad y sexo. En la primera línea de cada grupo de edad se
presentan los valores mínimos y máximos encontrados en cada subgrupo y en la
segunda línea las bisagras de Tukey que significan los percentiles centrales que
agrupan el 50% de los casos, en medio de estos intervalos se encuentran los
valores de las medianas de cada subgrupo. Las bisagras de Tukey pueden servir
como indicadores de normalidad y anormalidad si quisiéramos aceptar que el 25%
extremo por debajo de cada bisagra significase la posibilidad de encontrar
25

hipotelorismo y, en caso contrario, el 25% superior a la bisagra como cantidad
indicadora de presencia de hipertelorismo. Las bisagras de Tuker para el grupo de
estudio en su conjunto fue de 21.3% a 24.1%, esto significa si queremos descartar
hipotiroidismo sería en el 25% de los casos extremos con valores bajos, o sea con
menos de 21.3% de proporción DII/DIE (%) y para el caso de hipertelorismo sería
en el 25% de los casos con más alta proporción, esto es, con valores mayores a
24.1%. Comparando los tres intervalos de la proporción serían: para el criterio de
IC95% es 22.3% a 23.2%, dejando un 45.1% de casos con bajo nivel y 37.2% con
alto nivel y un 17.6% de normalidad. Con el criterio de la media ± desviación
estándar, sería de 20.4% a 25.0% , dejando el 16% de casos en ambos extremos,
con un 68% de casos de normalidad y para la escala de bisagras de Tukey de
21.3% a 24.1% dejando en cada lado extremo el 25%de los casos, con un 50% de
casos de normalidad. En el caso de la escala estándar con valores DII se acepta
el 40.2% con normalidad, el 51.9% con valores bajos y el 7.9% con valores altos.

Tabla 4. Mínimos y máximos (MM)1 y bisagras de Tukey (BT)2 de la
proporción DII/DIE (%) por tipo de sexo.
Edad (años) Hombres n=43
Mujeres
n=59
Total
n=102
1 a 6
MM
BT
(18.9 - 28.1)
(20.3 - 23.3)
(16.5 - 22.9)
(19.6 - 21.8)
(16.5 - 28.1)
(20.3 - 22.8)
7 a 14
MM
BT
(19.6 -28.3)
(22.1 -25.3)
(20.6 - 25.4)
(21.1 - 23.3)
(19.6 - 28.3)
(21.6 - 24.6)
15 y más
MM
BT
(19.6 - 25.7)
(21.7 - 24.3)
(18.9 - 30.3)
(21.7 - 24.8)
(18.9 - 30.3)
(21.7 - 24.6)
Total
MM
BT
(18.9 - 28.3)
(21.6 - 24.3)
(16.5 - 30.3)
(21.2 - 24.1)
(16.5 - 30.3)
(21.3 - 24.1)
1
MM =Mínimo y máximo de los datos.
2 BT= Bisagras de Tukey (50% de los datos centrales).

El análisis de la normalidad de la variable proporción DII/DIE (%) por grupo de de
estudio por edad y sexo se presenta en la Tabla 5. En este caso se observa que la
variable no sigue una distribución normal solo para el subgrupo de hombres con
edades de 1 a 6 años, que impacta de igual manera al subgrupo total de esas
edades. En el caso de las mujeres en ese grupo etáreo se observó normalidad, así
26

como en el caso de los demás subgrupos por edad y sexo. También se observó
normalidad en los grupos totales de hombres y mujeres y en el grupo de estudio
completo (n=102). Este análisis nos ayuda debido a que le proporciona fortaleza
estadística a las estimaciones de los intervalos de confianza descritos en Tabla 3.

Tabla 5. Ajuste a la normal (KS)1 de la proporción DII/DIE (%)
por tipo de sexo.
Edad (años) Hombres n=43
Mujeres
n=59
Total
n=102
1 a 6 KS=.205, p=.07 KS=.156, p=.20, ns KS=.181, p=.01
7 a 14 KS=.213, p=.17, ns KS=.176, p=.20, ns KS=.160, p=.12, ns
15 y más KS=.156, p=.20, ns KS=.116, p=.20, ns KS=.100, p=.20, ns
Total KS=.087, p=.20, ns KS=.068, p=.20, ns KS=.060, p=.20, ns
1 Prueba Kolmogorov-Smirnov (KS), ns= no significativa, se ajusta a la curva Normal.

En las gráficas 2, 3, y 4 se muestran los histogramas de frecuencia de la
proporción DII/DIE (%) para el grupo de hombres, mujeres y el total del grupo de
estudio, así como los ajustes a la curva normal, apoyados en el análisis de la
Tabla 5.

En la Tabla 6 se presentan los coeficientes de correlación lineal de Pearson (rp) y
el no-paramétrico de Spearman (rs) para los grupos de edad y sexo. En general se
observa una correlación positiva y significativa entre la proporciónDII/DIE (%) la
edad, o sea a más edad mayor proporción (rp=.22, rs=.35, p<.05) Esta correlación
general se apoya en la existencia de altas correlaciones positivas y significativas
en el grupo de mujeres para las edades de 7 a 14 años (rp=.56, rs=.67, p<.05),
que logró impactar, no sólo a las correlaciones del grupo total de mujeres, sino
también al grupo total de estudio. En el grupo de hombres no se presentó
correlación entre la proporción DI/DIE (5) y la edad, así como en los subgrupos de
28

mujeres con edades de 1 a 6 y más de 14 años. En síntesis la solamente en el
grupo de mujeres con edades de 7 a 14 años la proporción sí manifestó
correlación ante el incremento de la edad.

Tabla 6. Índices de correlación entre edad y proporción DII/DIE (%)
por tipo de sexo.
Edad (años) Hombres n=43
Mujeres
n=59
Total
n=102
1 a 6 rp
1=.357, p=.18, ns rp=.131, p=.66, ns rp=.273, p=.14, ns
rs2=.136, p=.62, ns rs=.186, p=.53, ns rs=.148, p=.44, ns
7 a 14 rp=-.027, p=.94, ns rp=.56, p=.049 rp=.18, p=.40, ns
rs=-.065, p=.85, ns rs=.67, p=.023 rs=.33, p=.12, ns
15 y más rp=-.351, p=.18, ns rp=.22, p=.23, ns rp=.05, p=.74, ns
rs=-.310, p=.24, ns rs=.27, p=.14, ns rs=.06, p=68, ns
Total rp=-.049, p=.76, ns rp=.45, p=.001 rp=.22, p=.03
rs=.157, p=.32, ns rs=.55, p=.001 rs=.35, p=.001
1 rp=Coeficiente de regresión lineal de Pearson, ns=no significativa.

2 rs=Coeficiente de regresión de Spearman.

La distancia interorbitaria (DI) ha sido el patrón de medida de normalidad y
presencia de hipo e hipertelorismo. En este caso se tomó la DII como una
estimación de la DI y con base en esta propuesta se efectuó el análisis de
correlación de Pearson y Spearman entre la DII y la proporción DII/DIE (%), con el
objeto de identificar comportamientos semejantes entre estas dos variables.

Tabla 7. Índices de correlación entre DII y proporción DII/DIE (%)
por tipo de sexo.
Edad (años) Hombres n=43
Mujeres
n=59
Total
n=102
1 a 6 rp
1=.986, p<.001 rp=.867, p<.001 rp=.962, p<.001
rs2=.968, p<.001 rs=.881, p<.001 rs=.935, p<.001
7 a 14 rp=.916, p<.001 rp=.802, p<.001 rp=.877, p<.001
rs=-.065, p<.001 rs=.743, p<.001 rs=.833, p<.001
15 y más rp=.837, p<.001 rp=.901, p<.001 rp=.873, p<.001
rs=.791 p<.001 rs=.891, p<.001 rs=.847, p<.001
Total rp=.891, p<.001 rp=.908, p<.001 rp=.901, p<.001
rs=.892, p<.001 rs=.903, p<.001 rs=.896, p<.001
1 rp=Coeficiente de regresión lineal de Pearson, ns=no significativa.
2 rs=Coeficiente de regresión de Spearman.

En la Tabla 7 se observa el cálculo de estos índices de correlación en cada grupo
de edad y sexo. En general se observó una muy alta correlación positiva y
significativa entre las dos variables para todos los subgrupos de edad y sexo y
para el total del grupo de estudio. Lo anterior tiene una importancia en la
aceptación de que DII y la proporción DII/DIE muestran prácticamente la misma
distribución estadística y por tanto podemos establecer comparaciones entre
ambas variables a considerar en la siguiente etapa del análisis estadístico.

Primeramente en la Tabla 8 se presentan las escalas DI estándar, los casos
identificados para los distintos rangos (bajo, normal y alto) con los valores de DII.
Esto se efectúa siguiendo el criterio tradicional (estándar) para identificar posibles
casos de hipotelorismo, normales e hipertelorismo, sólo que en lugar de usar DI
utilizamos a DII como su estimación. Se puede ver que existen 53 de 102 casos
30

con posible hipotelorismo, 41 casos con aparente normalidad y solamente 8 casos
con posible hipertelorismo. Tomando el criterio de la escala con el IC(95%)
presentado en la Tabla 3 para el total del grupo de estudio (por haber encontrado
poca relación con la edad y sexo), para el nivel bajo con menos de 22.3%, normal
entre 22.3 y 23.2% y nivel alto para más de 23.2%, se localizaron 46, 18 y 38
casos respectivamente. Ahora bien comparando estos casos, con los encontrados
con valores DII (en la escala estándar) se observó que para el nivel bajo (riesgo a
hipotelorismo), coincidieron 43 casos semejantes en ambos grupos de riesgo.
Para el grupo de aparente normalidad 9 casos y para el grupo de valores altos
(riesgo a hipertelorismo) los mismos casos que en DII (con la escala estándar).

Tabla 8. Comparación de 102 casos entre las escalas estándar DI, IC(95%) y
media ± ds1 de la proporción DII/DIE (%).
Indicador Bajo Normal Alto
Escala estándar DI2 < 2.3 2.3 - 2.8 >2.8
Casos DII respecto a escala estándar3 53 41 8
Escala Prop (%) IC (95%)4 < 22.3 22.3 - 23.2 > 23.2
Casos 46 18 38
Coinciden con casos DII 43 9 8
Si Prop (%), no DII 3 9 30
No Prop (%), si DII 10 32 0
Escala Prop (%) media ± ds < 20.4 20.4 - 25.0 > 25.0
Casos 15 73 14
Coinciden con casos DII 15 32 5
Si Prop (%), no DII 0 41 9
No Prop (%), si DII 38 9 3
1 ds= Desviación estándar.
2 DI= Distancia interorbitaria en el DX de anormalidades.
3 DII=Distancia interorbitaria interna y DIE=Distancia interorbitaria externa.
4 Prop (%)= Proporción DII/DIE(%), IC(95%)= intervalo de confianza del 95%.

En el grupo de nivel bajo de los 46 casos detectados con IC95%, 3 casos difieren
de los detectados con DII y 10 casos fueron detectados con DII y no lo fueron con
el criterio de IC(95%). Para el nivel de normalidad los casos fueron 9 y 32 casos
respectivamente y para el nivel alto, 30 y o casos respectivamente.
31

Este mismo análisis comparativo se efectuó entre los casos detectados de DII con
la escala estándar y los detectados con la escala de media ± desviación estándar
(ds) para la misma proporción DII/DIE (%). Recordemos que el criterio de la
desviación estándar se utiliza para poblaciones normales donde el intervalo de la
media más y menos y una ds, agrupa aproximadamente al 68% de los casos
centrales o sea a poco más de las dos terceras partes de la población, dejando en
cada uno de sus extremos al 16% de los casos. En este caso solamente 15 casos
presentaron niveles bajos y coincidieron ser también detectados con DII, 73 casos
con aparente normalidad con 32 casos coincidentes con DII y de nivel alto 14
casos, coincidiendo en 5 casos con DII. De acuerdo con este análisis y tomando
como base la escala estándar, la escala IC95%) permite detectar más casos de
nivel bajo, pocos casos de normalidad y mucho más casos con niveles altos, pero
coincidiendo con los casos detectados por DII. En cambio para la escala de media
± desviación estándar, esta permite detectar más casos de normalidad que la
escala IC(95%) pero menos casos de anormalidad.

Con los resultados expuestos en la Tabla 8 estamos en condiciones de efectuar el
análisis de sensibilidad y especificidad de las dos escalas de la proporción DII/DIE
(%), con IC95% y media ± desviación estándar, comparándolas con la escala
estándar aplicada a los valores DII. Esta información se presenta en las tablas 9 y
10. Este análisis consistió en calcular los índices de sensibilidad, entendida como
la probabilidad de detectar enfermos cuando realmente lo están con base en la
regla de oro (RO), la especificidad o probabilidad de detectar sanos cuando la
regla de oro así lo establece, el valor predictivo positivo (VPP) que es un indicador
que señala lo mismo que la sensibilidad pero sin importar el número de casos del
estudio y el valor predictivo negativo (VPN), indicador en el mismo sentido pero
para la especificidad. Este análisis se efectuó en dos vías primero valorando la
escala estándar y la escala IC(95%) como regla de oro y la segunda vía tomando
la escala estándar como regla de oro y el IC95% como la escala a comparar, eso
mismo se hizo para la escala de la media ± desviación estándar.

Tabla 9. Análisis de sensibilidad y especificidad para hipotelorismo
según regla de oro (RO)1 para criterios estándar DII y
de lasproporciones DII/DIE (%).
Hipotelorismo
DII1 Criterio estándar
Prop (%)2 < 22.3, criterio IC(95%)
n=46
Prop (%) < 20.4 criterio (media ± ds)
n=15
Si No Total Si No Total
Si < 2.3 (n=53) 43 10 53 15 38 53
No ≥ 2.3 (n=49) 3 46 49 0 49 49
Total 46 56 102 15 87 102

Sensibilidad
Especificidad
VPP3
VPN4
RO: Prop (%)
81.1
93.9
93.5
82.1
RO: DII
93.5
82.1
81.1
93.9
RO: Prop (%)
28.3
100.0
100.0
56.3
RO: DII
100.0
56.3
28.3
100.0
1 RO= regla de oro.
2 Prop (%)=Proporción DII/DIE (%).
3 VPP= Valor predictivo positivo. Probabilidad de positividad cuando realmente tienen la enfermedad según RO.
4 VPN= Valor predictivo negativo. Probabilidad de negatividad cuando realmente están sanos según RO.

En la Tabla 9 se presenta el análisis para los valores bajos o sea la posibilidad de
detectar hipotelorismo para las dos escalas de la proporción DII/DIE(%) con
relación a la escala estándar. En el caso de la escala con IC95% como regla de
oro se observó una sensibilidad del 81.1% y VPP del 93.5, que se consideran altos
valores y semejantes con relación a los valores de la escala con la media ±
desviación estándar, que presentó sensibilidad y VPP del 100%. Podríamos decir
que esta última escala es mejor que la del IC95%, para detectar hipotelorismo
cuando realmente se encuentran enfermos. Sin embargo los para el caso de la
especificidad y VPN, la escala IC95% tuvo mejores valores 93.9% y 82.1%
respectivamente, que con la escala de media ± desviación estándar, con valores
de 100% y 56.3% respectivamente. Esta diferencia en VPN nos permite concluir
que el papel como regla oro para IC95% es mejor en su conjunto que la escala de
media ± desviación estándar, para detectar hipotelorismo. Estos datos se
confirman cuando tomamos como regla de oro a la escala DII.

Tabla 10. Análisis de sensibilidad y especificidad para hipertelorismo
según regla de oro (RO)1 para criterios estándar DII y
de las proporciones DII/DIE (%).
Hipertelorismo
DII1 Criterio estándar
Prop (%)2 > 23.2, criterio IC(95%)
n=38
Prop (%) > 25.0 criterio (media ± ds)
n=14
Si No Total Si No Total
Si >2.8 (n=8) 8 0 8 5 3 8
No ≤ 2.8 (n=94) 30 64 94 9 85 94
Total 38 64 102 14 88 102

Sensibilidad
Especificidad
VPP3
VPN4
RO: Prop (%)
100.0
68.1
21.1
100.0
RO: DII
21.1
100.0
100.0
68.1
RO: Prop (%)
62.5
90.4
35.7
96.6
RO: DII
35.7
96.6
62.5
90.4
1 RO= regla de oro.
2 Prop (%)=Proporción DII/DIE (%).
3 VPP= Valor predictivo positivo. Probabilidad de positividad cuando realmente tienen la enfermedad según RO.
4 VPn= Valor predictivo negativo. Probabilidad de negatividad cuando realmente están sanos según RO.

Por último en la Tabla 10, ahora se presenta el análisis para los valores altos o
sea la posibilidad de detectar hipertelorismo para las dos escalas de la proporción
DII/DIE(%) con relación a la escala estándar. En este caso se observa,
considerando a la escala con IC95% como regla de oro con alta sensibilidad
(100%), bajo nivel de VPP=21., con relación a la escala media ± desviación
estándar como regla de oro con sensibilidad de 62.2% y VPP=35.7, un mejor
comportamiento general de la escala con IC95%. Para el caso de la especificidad
ligeramente es mejor la escala de media ± desviación estándar que con IC95%,
pero nuevamente en comportamiento general la escala IC95% tiene mejor
comportamiento en sensibilidad y especificidad. En el caso de la escala estándar
como regla de oro, se confirma a la escala con IC95% con mejor sensibilidad
especificidad que la escala con media ± desviación estándar. En síntesis conviene
utilizar la escala propuesta del IC95% de la proporción DII/DIE(%) como una
escala alternativa a la escala estándar para identificar posibles casos de hipo e
hipertelorismo.

Conclusiones

1. En el grupo de estudio se estructuró con el 42.2% de hombres y el 59.8% de
mujeres. La edad promedio en hombres fue de 20.3 años y en las mujeres de
24.6 años, ambos grupos con deviaciones estándar altas.
2. Respecto a la distancia interorbitaria interna (DII) el promedio en hombres fue
de 2.832 cm y en mujeres de 2.30, sin diferencia significativa y en el caso de
la distancia interorbitaria externa (DIE) en hombres el promedio fue de 10.333
cm y en mujeres de 10.223, también sin diferencia significativa.
3. En cuanto a la variable de estudio de la proporción DII/DIE en hombres el
promedio fue 0.230 y en mujeres de 0. 225, sin diferencia estadística y
convirtiendo estos valores a porcentajes fueron de 23.0% y 22.5%
respectivamente.
4. En el caso del grupo de hombres, para las edades de 1 a 6 años el promedio
de la proporción DII/DIE (%) fue de 22.6%, en el grupo de 7 a 14 años de
23.6% y con más de 15 años, de 23.0%, sin diferencias estadístias enre estos
promedios. Pero en el caso de las mujeres la proporción DII/DIE(%) se
incremento con la edad, sobre todo entre las edades 1 a 6 años y 7 a 14 años.
5. Los promedios generales de la proporción DII/DIE(%) por género fue para los
hombres de 23.0% y para mujeres de 22.5%, sin diferencia significativa. El
promedio de la proporción para el total del grupo de estudio fue de 22.7% con
desviación estándar de 2.3%.
6. El IC95% de la proporción DII/DIEdel total del grupo de estudio fue de 22.3% y
23.2%. Se tendría que descartar hipotelorismo si la proporción CII/CIE (%) es
menor de 22.3% y el hipertelorismo, si la proporción supera el 23.2%.
7. Comparando los tres escalas para la proporción DII/DIE (%) se tiene que el
IC95% da un intervalo de normalidad entre 22.3% a 23.2%, dejando un 45.1%
de casos con bajo nivel o hipotelorismo y 37.2% con alto nivel o hipertelorismo
y solamente el 17.6% de normalidad; con el criterio de la media ± desviación
estándar para la proporción, que da un intervalo para normalidad entre 20.4%
y 25.0%, agrupando al 68% de los casos y dejando el 16% de casos en ambos
35

extremos; para la escala de bisagras de Tukey con un intervalo de normalidad
del 21.3% al 24.1% dejando en cada lado extremo el 25%de los casos y con
un 50% de casos de normalidad; y para el caso de la escala estándar DI con
un intervalo estándar de 2.3 cm a 2.8 cm, agrupando en la normalidad al
40.2% de los casos, con el 51.9% con valores bajos o hipotelorismo y el 7.9%
con valores altos o hipertelorismo. De esto se desprende que el IC)% de la
proporción DII/DIE (%) es un intervalo para descartar anormalidades más
conservador y nos obliga a suponer anormalidades que los otros criterios que
habría que descartar, pero menor cantidad de casos falsos positivos.
8. Se observó normalidad para la proporción DII/DIE en los grupos de hombres y
mujeres y en el grupo de estudio completo. Este análisis nos ayuda debido a
que le proporciona fortaleza estadística a las estimaciones de los intervalos de
confianza.
9. Solamente en el grupo de mujeres con edades de 7 a 14 años la proporción
DII/DIE presentó correlación ante el incremento de la edad.
10. Las variables DII (como estimación de DI) y la proporción DII/DIE mostraron
prácticamente la misma distribución estadística y por tanto nos ayuda a poder
realizar comparaciones, sobre todo de sensibilidad y especificidad.
11. Cuando consideramos como regla oro el IC95%, para diferenciar el grupo de
enfermos con los sanos se comportó mejor (en términos de la sensibilidad y
especificidad) que la escala de la media ± desviación estándar para la misma
proporción, tanto para el caso de hipotelorismo (valores bajos) como
hipertelorismo (valores altos).
12. En resumen conviene utilizar la escala del IC95% de (22.3% a 23.2%) como
alternativa a la escala estándar de (2.3 a 2.8) de DI.

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órbitas en la población mexicana: índice globo ocular/línea intercantal, Anales
de Radiología México 2013;4:231-235.

Portada
Índice
Introducción
Capítulo 1. Marco Teórico
Capítulo 2. Metodología
Capítulo 3. Resultados
Conclusiones
Referencias