Determinacion-de-la-circunferencia-de-cuello-como-factor-predictivo-para-la-ventilacion-difcil

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD 
“CIUDAD SALUD” 
 
 
“DETERMINACIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA DE CUELLO COMO 
FACTOR PREDICTIVO PARA LA VENTILACIÓN DIFÍCIL” 
 
 
 
TESIS: 
Que para obtener el grado de especialista en: 
ANESTESIOLOGÍA 
 
 
Presenta: 
DR. JOSÉ MAURICIO RAMÍREZ GONZÁLEZ 
 
 
 
 
Chiapas Julio del 2014 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD 
“CIUDAD SALUD” 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
TITULO 
“DETERMINACIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA DE CUELLO COMO FACTOR 
PREDICTIVO PARA LA VENTILACIÓN DIFÍCIL” 
No. de registro: 015/2014 
Tesista: 
José Mauricio Ramírez González 
Residente de Tercer Año en Anestesiología 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
Cuenta UNAM: 512233174 
Teléfono: (044) 951 204 5729 
Correo electrónico: atalak323@hotmail.com 
Director: 
Federico José Islas Hernández 
Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
Teléfono: (044) 962 621 0223 
Correo electrónico: drislas@icloud.com 
Co-director: 
Dr. Sergio Contreras López 
Jefe de enseñanza 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
Teléfono: 962 147 1565 
Correo electrónico: sergiocl07@hotmail.com 
AGRADECIMIENTOS 
 
La presente Tesis es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron 
varias personas opinando, corrigiendo, dando ánimo, acompañando en los 
momentos de crisis y en los momentos de felicidad. 
Agradecimiento especial a la doctora Claudia Sánchez Salgado por el compromiso 
que tuvo para que esta residencia se llevara a cabo y a la Dra. Gloricruz Reyes 
Vázquez por su paciencia y por su amistad, así como a todos los médicos 
adscritos al servicio de Anestesiología HRAE “Ciudad Salud” y del Hospital 
Regional de Tapachula, que influyeron con sus lecciones y experiencias en 
formarme como una persona de bien y preparada para los retos que pone la vida, 
a todos y cada uno de ellos, gracias. 
Gracias también a mis queridas compañeras que me permitieron entrar en sus 
vidas durante esta aventura de casi tres años de convivir. 
A toda mi familia por todo lo que han hecho en esta vida para que yo pudiera 
lograr mis sueños y que a pesar de la distancia siempre estuvieron atentos por 
saber cómo iba mi proceso. 
Gracias a todos. 
 
 
CARTA DE TERMINACIÓN 
 
Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica, haciendo 
constar que se encuentra terminada con base en los objetivos planteados, y en la 
redacción necesaria para su revisión final y trámite de titulación; en el mes de julio 
del 2014. 
 
 
_________________________________________ 
Dr. José Mauricio Ramírez González 
Residente de tercer año en Anestesiología 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
 
 
_________________________________________ 
Dr. Irán Cruz Recinos 
Jefe del Departamento de Anestesiología 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
 
 
 
_________________________________________ 
Dra. Claudia Sánchez Salgado 
Medico Titular del curso 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
Dr. Federico José Islas Hernández 
Director de Tesis 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
Dr. Sergio Contreras López 
Jefe de Enseñanza y co-director de Tesis 
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud” 
 
 
 
 
 
CONTENIDO 
 
 
Resumen ………………………………………………………………………. 2 
Marco teórico …………………………………………………………………. 4 
Antecedentes …………………………………………………………………. 4 
Planteamiento del problema ………………………………………………… 25 
Pregunta de investigación …………………………………………………… 25 
Justificación …………………………………………………………………… 26 
Hipótesis ……………………………………………………………………… 27 
Objetivo general ………………………….………………………………….. 27 
Objetivo específico …………………………………………………………… 27 
Diseño de estudio ……………………………………………………………. 28 
Variables ………………………………………………………………………. 29 
Material y Métodos ……………………………………………………………. 31 
Costo del Proyecto ……………………………………………………………. 32 
Resultados ……………………………………………………………………. 33 
Conclusiones …………………………………………………………………. 40 
Referencias bibliográficas ……………………………………………………. 41 
Anexo ……………………………………… 44 
 
 
RESUMEN 
Introducción: La dificultad o el fracaso en el manejo de la vía aérea son el 
principal factor latente a la morbilidad y mortalidad relacionada con la anestesia. 
Para facilitar el manejo de la vía aérea difícil y reducir la incidencia de resultados 
adversos graves durante su manejo, se han establecido Guías de Práctica Clínica 
(GPC) y se han desarrollado varios algoritmos. Uno de muchos componentes de 
estos algoritmos es la valoración preanestésica y el reconocimiento de la vía 
aérea. La predicción es la base de los factores asociados con la dificultad en 
intubación endotraqueal, como la apertura bucal, clasificación de Mallampati, el 
movimiento de la cabeza y el cuello, la articulación atlanto-occipital, micrognatia o 
macrognatia, dientes incisivos prominentes, distancia tiromentoniana, distancia 
esternomentoniana, la obesidad, el antecedente de intubación difícil. Sin embargo, 
la situación más peligrosa es el caso en el que la intubación es imposible y en el 
que ventilación con mascarilla es o se vuelve insuficiente. Por tanto, la predicción 
de la ventilación difícil con mascarilla facial (VDM) es de vital importancia. 
Desafortunadamente, los factores predictivos para la VDM continúan siendo 
desconocidos y no han sido definidos en la GPC para el manejo de la Vía Aérea 
Difícil (VAD). La ventilación con mascarilla (VM) es un componente esencial en el 
manejo de la vía aérea al proporcionar anestesia general. El éxito de ésta, nos 
proporciona una técnica de rescate durante varios intentos fallidos de 
laringoscopia en situaciones de vía aérea difícil no anticipada. A pesar de existir 
información amplia acerca de los factores predictivos de laringoscopia difícil, las 
investigaciones centradas en ventilación con mascarilla son aun limitadas. 
Objetivo. Demostrar la utilidad de la circunferencia de cuello como valor predictivo 
de ventilación difícil con mascarilla facial. 
Hipótesis. La circunferencia de cuello es predictor de la ventilación difícil con 
mascarilla facial. 
Metodología. Se realizó valoración preanestésica con ayuda de una encuesta 
enfocada a la exploración de la vía aérea del paciente, y se midió la circunferencia 
del cuello a la altura de la laringe, en un total de 75 pacientes mayores de 18 años 
llevados a cirugía de forma electiva en el Hospital Regional de Alta Especialidad 
“Ciudad Salud”, en la sala quirúrgica se realiza monitoreo no invasivo con Presión 
Arterial no Invasiva, pulsioxímetro y electrocardiografía continua, se realizó 
inducción anestésica a criterio del anestesiólogo y se observó si existió dificultad o 
no a la ventilación con mascarilla según la escala de Han, posteriormente se 
realizó laringoscopia directa e intubó al paciente con sonda endotraqueal 
correspondiente, se da seguimiento al manejo anestésico. 
Resultados 
En los resultados delos 75 pacientes evaluados y llevados a procedimientos 
anestésicos, todos cumplieron con los criterios de inclusión; de los 35 fueron 
mujeres y 40 fueron hombres, con un rango de edad de 18 a 78 años con una 
media de 46 años, un IMC de 25.7 ± 4.3 kg/m2, sólo 8 pacientes tenían 
Mallampati grado III y IV, 1 paciente con distancia interincisiva grado III, 70 
pacientes con una DTM grado I y el resto fueron grado II, 14 pacientes 
presentaron adoncia, 40 pacientes con antecedente de ronquido, la media de la 
circunferencia de cuello fue de 37 cm, en total el 52 % (39 pacientes) presentaron 
DVM anticipada. Durante el procedimiento anestésico se observó que 25 
pacientes en los que se dificultó la ventilación con mascarilla, donde 24 de ellos 
presentaron DVM anticipada, asociándose con una circunferencia de cuello mayor 
de 39 cm y un IMC mayor de 28.1 kg/m2, lo que correspondió a una p <0.05. 
Conclusión 
Es de suma importancia contar con la circunferencia de cuello desde la valoración 
preanestésica siendo de gran valor predictivo, afortunadamente en ningún caso se 
presentó imposibilidad para la ventilación, no obstante, en este hospital de tercer 
nivel es necesario contar con una carro de vía aérea difícil que cuente con los 
dispositivos según la ASA. 
 
 
MARCO TEÓRICO 
 
La dificultad o el fracaso en el manejo de la vía aérea son el principal factor latente 
a la morbilidad y mortalidad relacionada con la anestesia. Para facilitar el manejo 
de la vía aérea difícil y reducir la incidencia de resultados adversos graves durante 
su manejo, se han establecido Guías de Práctica Clínica (GPC) y se han 
desarrollado varios algoritmos. Uno de muchos componentes de estos algoritmos 
es la valoración preanestésica y el reconocimiento de la vía aérea. La predicción 
es la base de los factores asociados con la dificultad en intubación endotraqueal, 
como la apertura bucal, clasificación de Mallampati , el movimiento de la cabeza y 
el cuello, la articulación atlanto-occipital, micrognatia o macrognatia, dientes 
incisivos prominentes, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, la 
obesidad, el antecedente de intubación difícil. Sin embargo, la situación más 
peligrosa es el caso en el que la intubación es imposible y en el que ventilación 
con mascarilla es o se vuelve insuficiente. Por tanto, la predicción de la ventilación 
difícil con mascarilla facial (VDM) es de vital importancia.11 
ANTECEDENTES 
En el año 2000, Langeron et al, definieron la incidencia de los factores predictivos 
de la ventilación difícil con mascarilla facial (VDM). En una compañía editorial, 
Adnet establece una escala numérica de ventilación con mascarilla. En 2004, Han 
et al, describe una escala de calificación para VM que consiste en cuatro 
categorías (grados 1-4), siendo los grados 3 y 4 los criterios específicos para la 
VDM y la ventilación imposible con mascarilla (VIM), respectivamente.10 
Caplan encontró que los tres mecanismos de lesión son el resultado de las tres 
cuartas partes de eventos respiratorios; estos mecanismos incluyeron: ventilación 
inadecuada (38%), intubación esofágica no reconocida (18%), e intubación 
traqueal difícil (17%). Posterior a la publicación del primer algoritmo de intubación 
difícil en 1993 por la ASA donde se observó una disminución de las muertes o 
daño cerebral en un 62% entre los años 1985 a 1992 a un 35% entre 1993 a 1999. 
Recientemente los resultados de la cuarta auditoria del Colegio de Anestesiólogos 
y la Sociedad de Vía Aérea Difícil, informaron que la frecuencia de complicaciones 
por manejo de la vía aérea se presenta en 46 por un millón de anestesias y los 
factores asociados a estas complicaciones fueron intubación y extubación difícil. 
De acuerdo con estos resultados se estima que las complicaciones graves del 
abordaje de la vía aérea son poco comunes, existiendo preocupación en relación a 
la calidad de atención de la vía aérea difícil. 8 
En 2011, el Comité de la American Society Anestesiologist (ASA) sobre Normas y 
Prácticas clínicas, solicitan que las Directrices publicadas del 2002 sean 
reevaluadas y actualizadas. Esta actualización consiste en una evaluación de la 
literatura de la primera publicación hasta la evaluación de los últimos resultados en 
una encuesta elaborada por consultores expertos y miembros de la ASA.40 
Las Guías de Práctica Clínica 2013 (GPC) definen a la Vía Aérea Difícil como la 
situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional 
experimenta dificultad para ventilar la vía aérea superior (VAS) con una mascarilla 
facial, dificultad para intubación traqueal o ambos. La vía aérea difícil representa 
una interacción compleja entre factores del paciente, la clínica, el escenario y las 
habilidades del practicante. El análisis de esta interacción requiere de la 
recolección de datos en una valoración preanestésica así como reconocer la 
existencia de diversos estados patológicos que pueden repercutir en el manejo de 
la vía aérea.40 
La descripción incluye, pero no se limita a: 
1. La ventilación difícil con una mascarilla facial o con un dispositivo 
supraglótico (DSG) (mascarilla laríngea). No es posible para el 
anestesiólogo por uno de los siguientes problemas: Mascarilla inadecuada 
o sello inadecuado del DSG, fuga excesiva de gas fresco o una resistencia 
excesiva a la entrada de gas fresco. Signos de ventilación inadecuada 
incluyen (pero no se limitan) a la ausencia o movimiento inadecuado del 
pecho, ausencia de ruidos respiratorios, signos de obstrucción grave, 
cianosis, distención gástrica, desaturación, ausencia exhalación de CO2, 
ausencia medidas espirométricas del flujo de gas expirado, y cambios 
hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (por ejemplo, 
hipertensión, taquicardia, arritmia). 
2. Dificultad en la colocación de un DSG: la colocación de DSG requiere 
múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. 
3. Laringoscopia difícil: No es posible visualizar las cuerdas vocales después 
de múltiples intentos de laringoscopia. 
4. Intubación traqueal difícil: la intubación traqueal requiere múltiples intentos, 
con presencia o ausencia de patología traqueal. 
Es importante conocer que independientemente de la calidad de la evaluación 
preanestésica, 15-30% de los casos de laringoscopia-intubación difíciles en 
anestesia no son detectadas. El objetivo de la evaluación de la vía aérea tiene 
como finalidad identificar factores que se han asociado a la presencia de 
ventilación, laringoscopia o intubación difícil; estos pueden ser clínicos o de 
gabinete; igualmente identificar a través de la historia clínica factores médicos, 
quirúrgicos o anestésicos que puedan indicar dificultad en el manejo de la vía 
aérea.40 
Dichas directrices recomiendan la evaluación de varias características de las vías 
respiratorias.40 
Butler y Dhara evaluaron la clasificación de Mallampati y la distancia 
tiromentoniana en la predicción de intubación difícil, encontrando ambas pruebas 
de baja sensibilidad, especificidad y valor predictivo, otros estudios han 
encontrado que la evaluación de múltiples factores parece tener mayor valor 
predictivo que factores individuales.8 
En este contexto, con el objeto de predecir y prepararse para enfrentar este 
problema de identificar a grupos de pacientes en riesgo, entre los cuales se ha 
mencionado a los obesos y a los portadores de síndrome de apnea obstructiva del 
sueño (SAOS), incluyendo la importancia que tiene como valor predictivo la 
circunferencia del cuello para la ventilación difícil con mascarilla facial.13 
La obesidad es una epidemia mundial. La Organización Mundial de la Salud, en el 
2008, reportó que más de 1,500 millones de adultos (mayores de 20 años) tenían 
sobrepeso; dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 
millones de mujeres eran obesos. El aumentosostenido de la obesidad en la 
población mundial es un problema importante de salud pública que ha llevado a 
denominarla “la epidemia del siglo XXI”. Es preponderante el manejo anestésico 
para este tipo de pacientes por los factores que reúnen para una vía aérea difícil.13 
 ÍNDICES PREDICTORES DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL 
El manejo de la vía aérea del paciente obeso es un gran desafío para el médico 
anestesiólogo, por lo que se requiere una evaluación preoperatoria cuidadosa y 
detallada para predecir una vía aérea difícil y permitir una preparación adecuada 
para el manejo de ésta. 8, 9 
Se ha visto que la obesidad no necesariamente predice una intubación traqueal 
difícil, pero sí puede esperarse dif cultad en la ventilación con mascarilla facial. En 
un estudio prospectivo de más de 1,500 sujetos sometidos a cirugía electiva, con 
un IMC mayor a 26 kg/m2, se observó dif cultad durante la ventilación para 
mantener una saturación de oxígeno por encima del 92% durante la anestesia 
general.22 La combinación en la disminución de la distensibilidad torácica, 
disminución de la excursión diafragmática y aumento en la resistencia de las vías 
aéreas superiores produce una disminución en los volúmenes pulmonares, 
afectando de esta manera la ventilación alveolar; además, el aumento del tejido 
graso en la cara y el cuello limitan la adaptación de la mascarilla haciendo más 
difícil la ventilación en los pacientes obesos.8, 23 
Para la predicción de la ventilación difícil con mascarilla facial se puede seguir la 
regla nemotécnica «OBESE» 14, 22 
 
O - Obesidad: índice de masa corporal > 26 kg/m2 
B - Barba 
E - Edentación 
S - SAOS o «Snoring»: historia de ronquidos diarios 
E - Edad > 55 años 
Son cinco criterios (criterios de Langeron) que fueron reconocidos como factores 
independientes para una ventilación difícil; la presencia de dos indica alta 
probabilidad de ventilación difícil con mascarilla facial.14, 22 
En un estudio prospectivo, observacional, para identif car los casos de grado 3 de 
ventilación con mascarilla (insuf ciente, inestable, o que requieren dos 
operadores), grado 4 de ventilación con mascarilla (imposible de ventilar) e 
intubación difícil; Kheterpal y colaboradores registraron 22,660 intentos de 
ventilación con mascarilla, donde se observaron 313 casos (1.4%) de grado 3; 37 
casos (0.16%) de grado 4 y 84 casos (0.37%) de grado 3 o 4 e intubación difícil. 
Un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más, presencia de barba, Mallampati 
clase III o IV, edad de 57 años o más, protrusión maxilar muy limitada y ronquidos, 
fueron identif cados como predictores independientes de grado 3 de ventilación 
con mascarilla. Los ronquidos y la distancia tiromentoniana de menos de 6.0 cm 
fueron predictores independientes de grado 4 de ventilación con mascarilla. 
Protrusión mandibular limitada o muy limitada, la anatomía anormal del cuello, la 
apnea del sueño, los ronquidos y el índice de masa corporal de 30 kg/m2 o 
superior, fueron predictores independientes de grado 3 o 4 de ventilación con 
mascarilla e intubación difícil.16 
Existen diversas escalas para valorar y predecir una vía aérea difícil: 
ESCALA DE MALLAMPATI-SAMSOON 
Mallampati, en 1985, propuso una prueba sencilla, ampliamente utilizada, que 
permite evaluar la vía aérea y predecir una laringoscopía difícil; la cual fue 
modif cada por Samsoon y Young en 1987 (Cuadro I).23, 24 Esta prueba tiene una 
sensibilidad de 60% y una especif cidad de 70% con un valor predictivo positivo de 
13%.12, 13 
Cuadro I . Clasificación de Mallampati. 23, 24 
Escala original de Mallampati 
Grado I. Visualización de pilares amigdalinos, paladar blando y úvula 
Grado II. Visualización de pilares amigdalinos y paladar blando, pero la úvula se encuentra 
tapada por la base de la lengua 
Grado III. Visualización sólo de paladar blando 
Escala modi ficada de Mallampati (Samsoon -Young) 
 Grado I. Visualización de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos 
 Grado II. Visualización de paladar blando y úvula 
 Grado III. Visualización de paladar blando y base de la úvula 
 Grado IV. Visualización sólo de paladar duro 
Escala de Mallampati en extensión craneocervical 
 Grado I. Visualización total de la úvula 
 Grado II. Visualización de la mitad superior de la úvula 
 Grado III. Visualización de paladar blando y paladar duro 
 Grado IV. Visualización sólo de paladar duro 
- Mallampati SR., Gatt SP., Gugino LD., Desai SP., Waraksa B., Friberger D., Liu PL. A Clinical Sign to Predict Diff cult 
Tracheal Intubation: a prospective study. Can Anaesthesiology Society Journal. 1985. 
- Samsoon GL., Young JR. Diff cult Tracheal Intubation: a retrospective study. Anaesthesia. 1987. 
 
La puntuación de Mallampati puede estimar el tamaño de la lengua en relación 
con la cavidad oral. La capacidad de visualizar las estructuras orofaríngeas 
predice el éxito de la intubación; cuanto mayor sea la visualización, mayor será la 
probabilidad de éxito en la intubación; además evalúa si la boca puede ser abierta 
adecuadamente para permitir la intubación.11, 23 La escala de Mallampati no sólo 
evalúa las estructuras faríngeas, sino también la movilidad de la cabeza y el 
cuello. En una investigación reciente se ha sugerido que la extensión 
craneocervical está en relación con la apertura bucal, y la movilidad limitada de la 
cabeza y el cuello puede resultar en una puntuación errónea de Mallampati. 25 
Originalmente, el Mallampati modif cado se realiza con el paciente sentado en 
posición vertical, la cabeza en posición neutra; después, el examinador pide al 
paciente que abra la boca lo más ampliamente posible y que saque la lengua sin 
hablar o vocalizar. 24 
Lewis y asociados realizaron un estudio combinando diferentes posiciones del 
cuerpo, la cabeza y la lengua. Ellos demostraron que la posición asociada con el 
mejor valor predictivo positivo del Mallampati fue con el paciente sentado, cabeza 
extendida y protrusión de la lengua al máximo.27 Estudios recientes han 
demostrado que la especif cidad y el valor predictivo positivo del Mallampati 
mejoran cuando se realiza la extensión craneocervical (puntuación de Mallampati 
en extensión).26 Además, Mashour demostró en un estudio que el Mallampati en 
extensión era superior al Mallampati modif cado como predictor de laringoscopía 
difícil en pacientes obesos, donde el Mallampati en extensión demostró estar en 
relación directa con la clasif cación de Cormack-Lehane.6 
Mashour también demostró en este estudio que un Mallampati en extensión clase 
III o IV y un diagnóstico de diabetes mellitus fueron predictores estadísticamente 
signif cativos de laringoscopía difícil en pacientes obesos. La glicosilación de las 
articulaciones debido a la hiperglucemia crónica puede afectar las áreas cervicales 
y laríngeas dando lugar a una movilidad limitada. Debido a que existen mutaciones 
en el metabolismo de la glucosa hasta en un 10% de los pacientes obesos, 
también se debe tomar en cuenta este diagnóstico como predictor de 
laringoscopía difícil.6 El Mallampati modif cado ha llegado a ser un método 
estándar de evaluación orofaríngea, aunque como prueba única se cree que es de 
valor diagnóstico limitado. Además, pueden existir variaciones entre los 
observadores si se le asocia fonación o si el paciente abomba o deprime su 
lengua.25 A pesar de sus def ciencias, esta prueba sigue siendo un elemento 
importante de la evaluación del paciente antes de una intubación, pues los grados 
de Mallampati I y II se asocian con una tasa disminuida en el fracaso durante la 
intubación; mientras que la intubación difícil es más probable con clasificación de 
Mallampati clase III y IV.3, 4 Varios estudios han examinado una combinación de 
factores, tratando de mejorar la predicción de una vía aérea difícil. Un estudio en 
la combinación de la circunferencia del cuello (> 43 cm) y la puntuación de 
Mallampati(> 3) encontró que la combinación era mejor que cualquier factor por sí 
solo con un valor predictivo positivo (VPP) del 44% y una gran asociación a 
problemas en la intubación. 8, 20 
El tejido blando excesivo en el velo del paladar, retrofaringe y región 
submandibular en los pacientes obesos puede causar dif cultad en la 
laringoscopía. Shiga demostró en un estudio que la incidencia en general de 
intubación difícil fue de 5.8%, 6.2% para pacientes normales, 3.1% para pacientes 
obstétricas y 15% para pacientes obesos (IMC > 30). En los pacientes obesos con 
un 15% de probabilidad de intubación difícil aumenta hasta un 34% de riesgo 
después de una prueba de Mallampati positiva (≥3).25 
ESCALA DE PATIL-ALDRETI O DISTANCIA TIROMENTONIANA 
El espacio mandibular anterior está situado por delante de la laringe y por detrás 
de la mandíbula; cuanto más amplio es, mayor espacio existe para desplazar la 
lengua; posiblemente esto puede indicar si el desplazamiento de la lengua por la 
hoja del laringoscopio podría ser fácil o difícil. En la práctica, la distancia 
tiromentoniana se mide entre la línea media inferior del mentón y la escotadura 
superior del cartílago tiroides en un individuo en posición sentada, boca cerrada, 
con la cabeza y el cuello en extensión completa (Cuadro II).9, 11 
 
 
 
 
 
Cuadro II. Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana.9, 11 
Clase Medida (cm) Intubación Endotraqueal 
I >6.5 Sin dificultad 
II 6-6.5 Cierto grado de dificultad 
III <6 Difícil 
- Lavi R., Segal D., Ziser A. Predicting diff cult airways using the intubation diff culty scale: a study comparing obese 
and non-obese patients. Journal of Clinical Anesthesia. 2009. 
- Covarrubias A., Martínez J., Reynada J. Actualidades en la vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestesiología. 
2004. 
 
La distancia tiromentoniana ha sido citada como un factor de predicción de una vía 
aérea difícil. Si la distancia tiromentoniana es inferior a 6.0 cm, la intubación puede 
ser difícil, y si es mayor de 6.5 cm, la laringoscopía convencional por lo general es 
posible.3 La distancia tiromentoniana también determina la facilidad de alinear los 
ejes laríngeo y faríngeo con la extensión de la articulación atlanto-occipital. Si la 
distancia es corta (menos de tres dedos o 6.0 cm en el adulto), ambos ejes forman 
un ángulo más agudo y es más difícil su alineamiento, además hay menos espacio 
para desplazar la lengua durante la laringoscopía.9 Tiene una sensibilidad de 
60%, una especif cidad de 65% y un valor predictivo positivo de 15%.12, 13 
Según Shiga, una distancia tiromentoniana menor de 6.0 cm mejora ligeramente la 
predicción de intubación difícil; es decir, si la incidencia de intubación difícil en 
general es de 5.8%, entonces un paciente aumentaría tan sólo un 15% el riesgo 
de intubación difícil después de una distancia tiromentoniana positiva (< 6.0 cm). 
Ahora, un paciente obeso que tiene una probabilidad de intubación difícil del 15% 
con una distancia tiromentoniana positiva, aumentará su riesgo sólo en un 25%.25 
En la actualidad, las pruebas de detección disponibles para intubación difícil tienen 
un poder de discriminación sólo de pobre a moderado cuando se usan solas. La 
combinación de las pruebas incrementa el valor diagnóstico de la intubación difícil. 
Shiga y su grupo encontraron que una combinación de la clasif cación de 
Mallampati y la distancia tiromentoniana predice con mayor precisión una 
intubación difícil. Por ejemplo, los pacientes con un peso normal, que tienen una 
probabilidad de intubación difícil del 5%, llegan a tener hasta un 34% de riesgo de 
intubación difícil después de un resultado positivo de la combinación de dichas 
pruebas. Entonces, en un paciente obeso con el 15% de probabilidad de 
intubación difícil, el riesgo aumentaría hasta un 45%.25 
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA 
Valora la distancia de una línea recta que va del borde superior del manubrio 
esternal a la punta del mentón, se evalúa con el paciente sentado y de perf l, la 
boca cerrada y con la cabeza en completa extensión.8 Al igual que la distancia 
tiromentoniana, la distancia esternomentoniana puede ser, además, un indicador 
de la movilidad de la cabeza y el cuello, y se ha visto que la extensión de la 
cabeza es un factor importante para determinar si una intubación será fácil o difícil 
(Cuadro III).25 Tiene una sensibilidad de 80%, una especif cidad de 85% y un valor 
predictivo positivo de 27%.12, 13 
Entre las pruebas de un solo factor, la distancia esternomentoniana dió el más alto 
cociente de probabilidad positiva y diagnóstica con sensibilidad y especif cidad 
moderada, sugiriendo que es la mejor prueba para descartar intubación difícil 
cuando se toma en cuenta como prueba única. Sin embargo, son muy pocos los 
estudios realizados, por ello el diagnóstico sigue siendo inconcluso.25 
Cuadro III. Distancia esternomentoniana.25 
Clase Medida (cm) Intubación Endotraqueal 
I >13 Sin dificultad 
II 12-13 Dificultad leve 
III 11-12 Dificultad Moderada 
IV <11 Difícil 
Shiga T., Wajima Z., Inoue T., Sakamoto A. Predicting Diff cult Intubation in Apparently Normal 
Patients: a meta-analysis of Bedside Screening Test Performance. Anesthesiology. 2005. 
 
 
DISTANCIA INTERINCISIVA 
Es la distancia que existente entre los incisivos superiores y los inferiores, se 
valora con máxima apertura bucal y ligera extensión cefálica. Si el paciente 
presenta adoncia, se medirá la distancia entre las encías superior e inferior a nivel 
de la línea media (Cuadro IV).14 Tiene una sensibilidad de 40%, una especif cidad 
de 90% y un valor predictivo positivo de 17%.12, 13 
Varios estudios indican que la apertura bucal limitada está fuertemente asociada 
con intubación difícil. Shiga y su grupo en un meta-análisis demostraron que, al 
parecer, la apertura bucal es un inadecuado predictor de intubación difícil; esto 
puede ser debido a que la apertura bucal indica el movimiento de la unión 
temporomandibular y que signif cativamente la apertura bucal limitada obstaculiza 
la exposición de la laringe. Su análisis sugirió que la apertura bucal no es una 
prueba útil. Sin embargo, nosotros no podríamos determinar si esto es porque los 
datos son limitados o porque la apertura bucal verdaderamente no es útil como 
predictor de intubación difícil.25 
Cuadro IV. Distancia Interdental.14 
Clase Distancia (cm) 
I >3 
II 2.6-3 
III 2-2.5 
IV <2 
Valero R., Mayoral V., Masso E. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: Adopción de 
guías de práctica. Revista española de anestesiología y reanimación. 2008. 
 
PROTRUSIÓN MANDIBULAR 
Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior 
(Cuadro V).14 Tiene una sensibilidad de 30%, una especif cidad de 85% y un valor 
predictivo positivo de 9%.12, 13 Yentis publicó un estudio en el que trata de explicar 
la metodología de los test predictivos y por qué no llegaran a ser muy útiles. 
Observó que el valor predictivo positivo de cada prueba siempre será bajo cuando 
los resultados de interés, tales como laringoscopía difícil y la dificultad en la 
intubación endotraqueal, son relativamente raros. Aunque algunos autores 
aseguran que la obesidad provee un 20% de valor predictivo de intubación difícil 
en comparación con pacientes con índice de masa corporal (IMC) normal.12 
La protrusión mandibular se sugirió como una prueba adecuada para predecir 
intubación difícil; sin embargo, en un estudio, Mashour y colaboradores 
encontraron que ni la distancia tiromentoniana ni la protrusión mandibular eran 
efectivas para predecir una laringoscopía difícil; demostraron que una escala de 
Mallampati en extensión clase III o IV superaba el valor predictivo de intubación 
difícil en comparación con otros métodos estándar en pacientes obesos.6 
 
Cuadro V. Protrusión mandibular. 14 
Clase Tipo de protrusiónI Los Incisivos inferiores se pueden colocar delante de 
los superiores 
II Los incisivos inferiores, se quedan a la altura de los 
superiores como máximo 
III Los incisivos inferiores queda por detrás de los 
inferiores 
Valero R., Mayoral V., Masso E. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: 
Adopción de guías de práctica. Revista española de anestesiología y reanimación. 2008. 
 
ESCALA DE BELLHOUSE-DORÉ 
Se ha visto que para mejorar la visión de la glotis hace falta, además de una ligera 
f exión de la columna cervical, alinear el eje oral con el faríngeo mediante una 
extensión de la articulación atlanto-occipital. Esta articulación puede tener una 
movilidad reducida y resulta útil verif carla con la medición del ángulo de Bellhouse 
y Doré, escala que valora el grado de movilidad de la cabeza y cuello respecto a 
los 35° de movilidad normal (Cuadro VI). 1 
Una extensión menor de 30º puede dif cultar la posición de «olfateo» para la 
intubación, así como limitar la visión a la laringoscopia; cuando la extensión de la 
cabeza sobre la columna es nula o está reducida en dos tercios, se pueden prever 
dif cultades de intubación. Sin embargo, en pacientes obesos, Collins y 
asociados,34 posteriormente Rao y su grupo, demostraron que la posición en 
rampa (elevación de hombros y cabeza hasta lograr un alineamiento horizontal 
entre el conducto auditivo externo y el esternón) mejora signif cativamente la visión 
laringoscópica, en comparación con un grupo similar de pacientes en quienes se 
usó la posición de olfateo.35 
Varios autores utilizaron diferentes técnicas para la elevación de los hombros y la 
cabeza en pacientes obesos, todos enfocados en alinear los ejes oral, faríngeo y 
laríngeo, así como para proporcionar una visualización optima de la laringe. 
Recientemente, Philip encontró que la elevación de hombros y cabeza por 
cualquier medio mantiene o mejora signif cativamente la visión laringoscópica, 
tanto en pacientes obesos como en no obesos.36 
Cuadro VI. Escala de Bellhouse-Doré1 
Grado Movilidad 
I Ninguna 
II 1/3 
III 2/3 
IV Completa 
Brunet L. Vía aérea difícil en obesidad mórbida. Revista Chilena de 
Anestesiología. 2010. 
 
CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO 
La circunferencia del cuello representa la obesidad regional cerca de la vía aérea 
faríngea. Este tejido adiposo voluminoso junto a la vía aérea faríngea está 
relacionado con la presencia y la gravedad del Síndrome de apnea obstructiva del 
sueño (SAOS). Algunos estudios demostraron que la circunferencia del cuello 
tiene una fuerte correlación con la gravedad del SAOS que con el IMC.10, 20 
En los obesos una circunferencia del cuello mayor de 40 cm se ha asociado a 
intubación difícil. De acuerdo con Brodsky y su grupo de estudio, una 
circunferencia del cuello mayor a 44 cm medida a nivel del cartílago tiroides 
aumenta progresivamente la probabilidad de una intubación difícil, hasta llegar a 
un 35% con una circunferencia de 60 cm o más.20 Se demostró que una mayor 
circunferencia del cuello se asocia al género masculino (p < 0.001), a una 
puntuación alta (≥ 3) en la clasif cación de Mallampati (p = 0.0029), a un grado 3 
de Cormack-Lehane (p = 0.0375) y al SAOS (p = 0.0372).20 
También se demostró que de todos los factores asociados a laringoscopía difícil, a 
mayor diámetro del cuello y una puntuación alta del Mallampati fueron los únicos 
predictores que se asociaron a intubación y laringoscopía difícil en pacientes 
obesos.20 De la misma manera, González y asociados mencionaron que en una 
combinación de la circunferencia del cuello >43 cm y una Mallampati >III, la 
intubación endotraqueal probablemente sería difícil, por lo que esta escala debe 
de ser evaluada en la valoración preoperatoria para predecir una intubación 
difícil.20 
El uso de RM o TAC han sido propuestos como un posible diagnóstico para 
predecir la laringoscopia difícil, ya que se valorar la cantidad de tejido blando a 
nivel de anillo glótico y la región supraesternal; sin embargo, son costosos y 
pueden no siempre ser prácticos en esta población.5 En los últimos años, varios 
estudios se han basado en ultrasonido para predecir la intubación difícil, Ezri y su 
grupo observaron que la abundancia de tejido adiposo en la región anterior del 
cuello, medido por ultrasonido, era indicativo de laringoscopía difícil. Debido a que 
podría estar relacionado con la desigual distribución de la grasa y el tejido blando 
en distintas regiones topográf cas del cuello, se observó una deficiente valoración 
en la medición de la circunferencia cervical a nivel del cartílago tiroides en la 
estimación de la intubación difícil en los sujetos obesos.7 
Además del incremento en la circunferencia del cuello y una puntuación de 
Mallampati > 3, González y colaboradores encontraron que la intubación difícil 
también estaba asociada con el IMC y la distancia tiromentoniana. Recientemente 
Kim33 demostró que una relación entre la circunferencia de cuello y la distancia 
tiromentoniana CC/DTM es un excelente método para predecir intubación difícil, 
comparado con otras escalas establecidas por sí solas, tomando en cuenta que la 
combinación de pruebas individuales o factores de riesgo pueden incrementar el 
valor diagnóstico en comparación con el valor de cada prueba por sí sola. De esta 
manera, ambos autores apoyan la teoría de Juvin de que «la intubación difícil es 
más frecuente en pacientes obesos que en pacientes no obesos (13.8 versus 
4.8%)»19 
En pacientes con obesidad, se da mucha importancia a la Circunferencia del 
Cuello, medida a nivel del cartílago tiroides. En 2008, Helene González y col. 
describieron un aumento en la incidencia de ID en el paciente obeso mórbido si se 
asociaban: disminución de la distancia tiromentoniana < 6,5 cm., circunferencia del 
cuello ≥ 42 cm. y Mallampati ≥ III.39 
En la serie de pacientes operados de cirugía bariátrica en el Hospital Universitario 
de Getafe (> de 600 pacientes), el 46% tenían una circunferencia de cuello ≥ de 
42 cm. y el Mallampati III-IV era, respectivamente, del 20% y 3%.39 
Aunque otros autores incluyen el grado de IMC, la mayoría consideran que, por sí 
mismo, es un débil predictor de intubación difícil.39 
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 
El papel predictivo de la obesidad como un factor de riesgo independiente para la 
intubación difícil sigue siendo controvertido. 
Juvin mencionó que la intubación traqueal difícil en el paciente obeso es debatible, 
aunque encontró que la intubación difícil es más común en obesos que en 
pacientes no obesos.19 Al igual que Buckley, Brodsky y asociados demostraron 
que la obesidad por sí sola no predice una intubación difícil. En un estudio de 100 
pacientes con obesidad mórbida, 92 fueron intubados al primer intento. Por lo que, 
no encontraron una asociación entre el incremento del peso o IMC con problemas 
en la intubación. 20, 21 
Por lo tanto, el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo independientes 
para intubación difícil. Si se incluye el IMC en los índices de riesgo multifactoriales, 
se puede mejorar la predicción de una intubación difícil.17 Así, cuando el paciente 
presenta algún índice predictivo positivo (p. ej., Mallampati ≥ III), puede haber 
dif cultad en la intubación endotraqueal y la obesidad es un factor adicional que 
solo hay que tener en cuenta.8 
Un IMC > 35 tiene una sensibilidad de 7.5%, una especif cidad de 94.2% y un 
valor predictivo positivo de 6.4%. Un IMC > 25 tiene una sensibilidad de 53.6%, 
una especif cidad de 52.3 y un valor predictivo positivo de 5.7%.17 
Parte del problema de determinar la incidencia de la vía aérea difícil se deriva de 
las distintas formas de def nir lo que constituye una intubación difícil. En dos 
series de pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía abdominal alta, la 
incidencia de intubación difícil fue del 13 y 24%. 
Otro estudio que examinó1,833 intubaciones entre pacientes sometidos a 
anestesia general reveló que la obesidad siempre tiene un 20.2% de valor 
predictivo de intubación difícil, en comparación con pacientes con índice de masa 
corporal normal. Sin embargo, Shiga, en un meta análisis de 50,760 pacientes, 
determina que la incidencia de intubación difícil en los pacientes obesos es de 
15.8%25. 
En un estudio donde se utilizó la escala de intubación difícil, 105 pacientes obesos 
se compararon con 99 pacientes no obesos; los primeros tienen mayor promedio 
de intubación difícil, pero todos fueron intubados con éxito mediante una 
laringoscopía directa, por lo que la magnitud de la obesidad no siempre se 
correlaciona con dif cultad en el manejo de la vía aérea.5, 8 
Lundstrom demostró que un IMC alto es un predictor débil para intubación traqueal 
difícil o fallida.37, 38 
SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), que se asocia con frecuencia 
a la obesidad, se relaciona con un aumento en la incidencia de ventilación e 
intubación traqueal difícil y fallida en los pacientes obesos. Cuando está presente, 
los pacientes pueden tener una disminución del espacio faríngeo que puede hacer 
difícil el acceso a la vía aérea y la ventilación por mascarilla facial.5, 10 
La prevalencia de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en la población adulta, en 
general, en Estados Unidos es de 24% en varones y 9% en mujeres.10 Los 
pacientes obesos tienen mayor riesgo de apnea obstructiva del sueño. El 4% de 
los hombres y el 2% de las mujeres obesas de mediana edad tienen síntomas 
clínicamente signif cativos de AOS y el 60-90% de los pacientes con apnea 
obstructiva del sueño son obesos.18, 19, 29 
Existen dos razones por las cuales la obesidad por sí sola puede causar AOS. 
Primero hay una relación inversa entre la obesidad y el área faríngea. Imágenes 
de resonancia magnética muestran que la disminución del área faríngea en la 
obesidad resulta de la deposición de tejido adiposo en el tejido faríngeo. Las 
estructuras faríngeas que aumentan de tamaño por el tejido adiposo son la úvula, 
las amígdalas, los pilares amigdalinos, la lengua, la epiglotis y las paredes 
laterales faríngeas; esta última se correlaciona con la gravedad de la AOS. La 
deposición de grasa en las paredes laterales faríngeas no sólo estrecha la vía 
aérea, sino que también cambia la forma de la faringe, la cual tiene repercusión 
funcional sobre los músculos dilatadores anteriores de la faringe, los cuales se 
vuelven inef cientes. Segundo, la permeabilidad de la faringe (la cual es un tubo 
colapsable) está determinada por la presión transmural. En los pacientes obesos 
la presión extraluminal está incrementada por la grasa, lo que quiere decir que la 
vía aérea superior está comprimida externamente. Este mecanismo externo, al 
aumentar la cantidad de grasa anterior del cuello indica que la incidencia y 
gravedad de AOS tienen una mejor correlación con el incremento en la 
circunferencia del cuello que con la obesidad en general.29 
El SAOS es la alteración funcional más frecuente del sueño. Produce episodios 
repetitivos de obstrucción parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño, 
asociados a hipoxemia e hipercarbia, trastornos cardiovasculares, sueño 
interrumpido y descanso inadecuado, acompañado de hipersomnia y trastornos 
conductuales durante el día. El SAOS sin diagnóstico y tratamiento apropiado 
aumenta la morbimortalidad y reduce la expectativa de vida.29 
En la actualidad, más del 80% de las personas con AOS no es diagnosticado.29 
Junto a la mayor dif cultad en el manejo de la vía aérea, la literatura sostiene un 
riesgo elevado de complicaciones perioperatorias como producto de la cirugía, la 
modif cación de la arquitectura del sueño y la utilización de anestésicos, 
analgésicos y sedantes, que agravan las alteraciones propias del SAOS durante 
este período. Con objeto de reducir el riesgo perioperatorio es necesario 
diagnosticar el SAOS antes de la cirugía. La mayoría de los pacientes quirúrgicos 
obesos no tienen una evaluación formal tendiente a reconocer si son portadores 
de un SAOS, motivo por el que se ha discutido la utilidad de realizar estudios 
preoperatorios a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía 
bariátrica.10, 29 
La polisomnografía (PSG), considerada el estándar de oro en el diagnóstico del 
SAOS, hasta el momento no se ha podido practicar dicho estudio debido a 
problemas de disponibilidad de recursos económicos, médicos y técnicos. Como 
alternativa, las guías de consenso de la ASA, basadas en la opinión de expertos, 
recomiendan la pesquisa del SAOS a través del uso de diferentes cuestionarios, y 
sugieren una estrategia de manejo perioperatorio para los casos sospechosos.29 
Entre los diferentes cuestionarios conocidos, el «STOP-BANG» parece ser uno de 
los más útiles y fáciles de usar en el preoperatorio, aun cuando sus resultados 
requieren ser validados en la práctica clínica (Cuadro VII).10, 29 
 
Cuadro VII. Cuestionario STOP-BANG (Mod. Por Chung F y colaboradores) 10, 29 
S Snore Roncar 
T Tired Cansancio 
O Stop Dejar de respirar 
P Pressure Hipertensión Arterial 
B BMI IMC >35kg/m2 
A Age Edad >50 años 
N Neck Cuello >40 cm 
G Gender Masculino 
*Dos o más respuestas positivas indican riesgo de SAOS 
 - Isono S. Obstructive Sleep Apnea of Obese Adults. Anesthesiology. 2009. 
 - Benumof J. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: implications for airway management. 
 Journal of Clinical Anesthesia. 2001. 
 
 
Los ronquidos ocurren en el 30 a 40% de los hombres obesos y en el 15 a 25% de 
los hombres no obesos, así también en el 15 a 25% de mujeres obesas y de 5 a 
10% en mujeres no obesas. Aproximadamente, la mitad de los individuos que 
roncan tiene algún grado de AOS, y virtualmente todos los pacientes con AOS 
roncan en cierta medida. Los elementos esenciales que deberían estar presentes 
en la historia para un diagnóstico clínico presuntivo de AOS en el paciente adulto 
obeso son una historia de ronquidos o ronquidos y apnea durante el sueño, y 
somnolencia durante el día. La predicción de AOS está incrementada si hay una 
historia de hipertensión o circunferencia del cuello > 40 a 42 cm.29 
Varias líneas de evidencia en la literatura indican que los pacientes obesos con 
AOS son en general más difíciles de intubar. Primero, porque la obesidad está 
altamente relacionada a intubación difícil. Segundo, un cuello corto y grueso está 
relacionado a intubación difícil. Tercero, la obesidad y un cuello corto y grueso 
están signif cativamente relacionados a AOS. Cuarto, porque el exceso de tejido 
faríngeo es depositado en las paredes laterales de la faringe de los pacientes 
obesos con AOS y este exceso de tejido no puede ser visualizado durante la 
valoración de la vía aérea de rutina. Finalmente, no es sorprendente que la 
intubación difícil y la AOS estén relacionadas signif cativamente. De hecho, la 
fuerza de la relación es tal que Hiremath percibió que «todo paciente que tiene 
una tráquea difícil de intubar debería ser considerado como portador de AOS».28, 
29 
Sin embargo, Enligan y colaboradores demostraron en un estudio reciente que no 
hubo una relación entre la presencia y gravedad de AOS, IMC o circunferencia del 
cuello y dif cultad de intubación. Por lo que concluyeron que la AOS, el IMC y la 
circunferencia del cuello son factores de riesgo independientes de intubación 
difícil.30 
Langeron y colaboradores en su estudio determinaron que un IMC > 26 kg/m2 y 
una historia de los ronquidos fueron los riesgos para VDM. La obstrucción de las 
vía respiratoria posterior ocasionada por la base de la lengua, se asocia con un 
mayor IMC, ya que afecta la permeabilidad de la vía aérea durante el sueño, y por 
lo tanto es un factor de riesgo importante parael síndrome de apnea obstructiva 
del sueño (SAOS).29 
Por otra parte, la obstrucción de la vía aérea superior puede ocurrir después de la 
inducción a la anestesia general, con desplazamientos posteriores de la paladar 
blando, base de la lengua y la epiglotis, e intentos de inspiración durante la 
anestesia causado por un mayor colapso de la faringe con varios sitos de 
obstrucción, similar a la encontrada en la apnea obstructiva del sueño. 
Consecuentemente, en los pacientes con un aumento moderado del índice de 
masa corporal y anormalidades no documentadas de la vía aérea superior se 
asocian también con apnea obstructiva del sueño, la DMV puede ocurrir durante la 
anestesia general, mientras que un aumento del riesgo de intubación difícil 
continua presente.10 
El aumento en la prevalencia de la obesidad ha dado lugar a un aumento de la 
prevalencia de la AOS en la población general, significativamente la ganancia de 
peso inf uye en la gravedad de AOS. Aunque parece estar cerca de los vínculos 
causales entre la obesidad y la AOS, hasta la fecha no se han proporcionado 
pruebas concluyentes ni explicaciones. Los pacientes obesos con SAOS tienen un 
mayor riesgo de obstrucción de vías respiratorias superiores, tanto para la 
ventilación con mascarilla facial durante la inducción de la anestesia como en el 
postoperatorio.10 
ESCALA DE CORMACK-LEHANE O VISUAIZACION DE LA GLOTIS 
Cormack y Lehane en 1984, describieron una clasificación de las estructuras 
visualizadas en la laringoscopia directa la cual valora el grado de dificultad de la 
misma para la intubación endotraqueal, y para tal efecto la dividieron en cuatro 
grados (Cuadro VIII). 
Cuadro VIII. Escala de Cormack-Lehane (grados de visualización de la glotis) 33 
Kim WH., Ahn HJ., Lee CJ., Shin BS., Ka JS., Chai SJ., Ryu SA. Neck Circumference to Thyromental Distance 
Ratio: a new predictor of diff cult intubation in obese patients. British Journal of Anaesthesia. 2011. 
 
La dif cultad para la intubación puede ser anticipada cuando la laringoscopía se 
encuentra en un grado 3 o en grado 4. La aplicación de este sistema de grados 
implica que la realización de la laringoscopía debe ser realizada de forma óptima.6 
La inadecuada visualización de la glotis a la laringoscopía predice una intubación 
difícil. Sin embargo, la literatura médica es confusa. Brodsky y colaboradores 
demostraron que en una laringoscopía la visualización deficiente de la glotis no 
siempre equivale a intubación difícil. En un estudio evaluaron a 100 pacientes con 
obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2), de los cuales 75 pacientes tuvieron un 
Cormack-Lehane grado 1, 16 pacientes un grado 2 y sólo 9 pacientes un grado 3. 
Grado 1 Visualización total de la glotis y cuerdas vocales 
Grado 2 Visualización de la parte posterior de la glotis y cuerdas vocales 
Grado 3 Visión de epiglotis, glotis no visible 
Grado 4 Glotis, epiglotis y cuerdas vocales no visibles 
Ningún paciente tuvo grado 4. De los 9 pacientes con un Cormack-Lehane grado 
3, 7 fueron intubados al primer intento.20 En otro estudio más reciente de 180 
pacientes con obesidad mórbida, Neligan no encontró una relación entre el grado 
de Cormack-Lehane y el IMC, lo que refuerza los datos encontrados por Brodsky, 
donde la mayoría de los pacientes presentaron un Cormack-Lehane grado 1; en 
ambos estudios todos los pacientes fueron intubados exitosamente con una media 
de intentos de intubación de 1.30, 33 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Como es suficientemente conocido por cualquier anestesiólogo, las estadísticas 
de accidentes con muerte del paciente o graves secuelas permanentes que 
ocurren durante el acto anestésico implican con gran frecuencia problemas con la 
ventilación y/o intubación de esos pacientes. Por lo que el control de la vía aérea 
para asegurar la oxigenación del paciente en un procedimiento rutinario se asocia 
con un potencial de riesgo vital, que requiere la formación específica del 
anestesiólogo como responsable de su resolución definitiva. 
 
Con el fin de identificar pacientes con y en riesgo de tener una ventilación difícil se 
habían investigado diversos factores que pudieran de una u otra forma predecir 
un evento adverso. Se debe recalcar que hasta hoy la mejor herramienta para 
predecir un evento como este, es tener siempre presente la posibilidad de 
ocurrencia de dicho evento y así poder estar alerta ante él. 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿La circunferencia de cuello es un adecuado predictor de ventilación difícil? 
 
JUSTIFICACIÓN 
El manejo de la vía aérea es uno de los pilares fundamentales de nuestra práctica 
clínica habitual. Hoy en día, es el factor de morbimortalidad más importante 
relacionado con la anestesia. 
Las principales consecuencias vistas de un inadecuado manejo de la vía aérea del 
paciente van desde los traumatismos de las vías respiratorias, el daño cerebral o 
miocárdico, hasta la muerte. Es por eso que el manejo de esta es una de las 
principales preocupaciones de nosotros como anestesiólogos. 
La ventilación con mascarilla (VM) es un componente esencial en el manejo de la 
vía aérea al proporcionar anestesia general. El éxito de ésta, nos proporciona una 
técnica de rescate durante varios intentos fallidos de laringoscopia en situaciones 
de vía aérea difícil no anticipada. A pesar de existir información amplia acerca de 
los factores predictivos de laringoscopia difícil. Es importante tomar en cuenta los 
criterios establecidos (Langheron) que nos predicen el grado de dificultad de 
ventilar a un paciente aunado a la circunferencia de cuello ya que en nuestra 
población, contamos con un amplio índice de obesidad mórbida. 
Por lo que es importante el conocimiento para poder predecir una vía aérea difícil, 
y la necesidad de disponer con un carro de vía aérea difícil que cuente con los 
dispositivos para su manejo según el algoritmo de la American Society 
Anesthesiology (ASA). 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
La circunferencia de cuello es predictor de la ventilación difícil con mascarilla 
facial 
 
OBJETIVO GENERAL 
Demostrar la utilidad de la circunferencia de cuello como valor predictivo de 
ventilación difícil con mascarilla facial. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
1. Determinar la importancia que tiene la valoración de la vía aérea y los 
criterios de ventilación difícil en la valoración preanestésica 
 
2. Valorar la necesidad de contar con dispositivos de vía aérea difícil en un 
hospital de tercer nivel según las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad 
Americana de Anestesiólogos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
Tipo de estudio: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal. 
 
Criterios de Inclusión. 
1. Hombres y mujeres mayores de 18 años programados a procedimientos 
quirúrgicos y diagnósticos bajo anestesia general 
2. Pacientes con clase funcional de la ASA 1 - 4 
3. Pacientes que cuenten con valoración preanestésica y carta de 
consentimiento informado firmada 
4. Pacientes que de primera instancia sea manejado con anestesia regional y 
por cualquier circunstancia requiera anestesia general. 
 
Criterios de Exclusión. 
1. Pacientes menores de 18 años 
2. Pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia regional (neuroaxial, 
troncular, etc.) 
3. Pacientes embarazadas que requieran cirugía no obstétrica 
4. Pacientes embarazadas que requieran cirugía obstétrica 
 
 
 
 
 
 
 
VARIABLES. 
Variables Dependientes 
Variable cualitativa: 
1. Sexo: es un proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos a menudo 
dando por resultado la especialización de organismos en variedades femenina 
y masculina. 
 
Variables cuantitativas: 
1. Edad: tiempo transcurrido en años a partir del nacimiento de un individuo. 
2. Peso: medida en kilogramos de la cantidad de materia que hay en un 
cuerpo. 
3. Talla: altura en centímetros que tiene un individuo en posición verticaldesde el punto más alto de la cabeza hasta los talones. 
4. IMC: asociación entre el peso y la talla de un individuo, calculada como 
peso en kilogramos entre talla en centímetros al cuadrado. 
 
Variables Independientes 
Ventilación: Difícil o Fácil (1 Difícil Y 0 Fácil) 
Ventilación Difícil: fue definida como la incapacidad de un anestesiólogo 
entrenado para mantener la saturación de oxígeno por arriba del 90% usando una 
mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno al 100%. 
Grados de ventilación con mascarilla facial (Escala de Han): 
Grado I: Ventilación con mascarilla facial, eficaz sin ayuda de dispositivos. 
Grado II: Se precisa empleo de cánula orofaríngea o nasal (Cánula de Guedel). 
Grado III: Ventilación difícil (inadecuada, insuficiente o inestable con 2 
personas y empleo de cánula). Con o sin relajantes musculares. 
Grado IV: Ventilación imposible con o sin relajantes musculares. 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Tamaño de la muestra: 75 pacientes 
Población de estudio: Pacientes del Hospital Regional de Alta Especialidad 
“Ciudad Salud” sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos y que hayan 
requerido apoyo ventilatorio con mascarilla facial en el periodo comprendido entre 
los meses marzo y mayo del año 2014. 
Tipo de muestra: intencionada. 
Método: Se realiza valoración preanestésica de los pacientes con indicación de 
riesgo inherente a la anestesia, se firma el consentimiento informado según la 
Norma Oficial Mexicana NOM-006SSA3-2011, para la práctica de anestesiología, 
y previa aceptación del Comité de ética de la institución, se toma una muestra de 
75 pacientes sometidos a Anestesia los cuales requirieron de asistencia 
ventilatoria con mascarilla, se elaboró un formato de recolección de datos (anexo 
1). 
En el área prequirúrgica, se tomó información demográfica del registro de 
valoración preanestésica que incluye edad, sexo, peso, talla, IMC, así como las 
escalas de vía aérea y se evaluaron los factores de riesgo para ventilación difícil 
según los criterios de Langeron, se midió la circunferencia del cuello a la altura de 
la laringe, anotando toda la información recabándola en el formato con el que se 
creó la base de datos de dicho estudio; con paciente en sala quirúrgica se realizó 
monitoreo no invasivo con Presión Arterial no Invasiva, pulsioxímetría y 
electrocardiografía continua, se realizó inducción anestésica a criterio del 
anestesiólogo encargado del procedimiento y se observó sí existió dificultad o no a 
la ventilación con mascarilla según la escala de Han, posteriormente se realizó 
laringoscopia directa e intubó al paciente con sonda endotraqueal 
correspondiente, se prosigue seguimiento al manejo anestésico, la información se 
registra en el formato. 
 
COSTO DEL PROYECTO 
Recursos materiales: 1 consultorio, 1 lámpara de exploración, 1 estetoscopio, 2 
reglas de 15 cm, 2 cinta métrica, 500 hojas de papel Bond, 5 lapiceros, 5 lápices, 1 
borrador, 1 tabla de apoyo, 1 computadora, 1 impresora. 
RIESGO DE LA INVESTIGACIÓN 
De acuerdo a la Ley General de Salud de los Estados Unidos mexicanos en su 
Artículo 17, inciso III, este estudio está catalogado como un estudio “SIN RIESGO 
PARA EL PACIENTE”, ya que el protocolo forma parte de la práctica clínica habitual 
en el HRAE “Ciudad Salud”, no obstante se recaba consentimiento informado como 
protocolo preoperatorio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
En los resultados de los 75 pacientes evaluados (n) y llevados a procedimientos 
anestésicos, todos cumplieron con los criterios de inclusión, se recabó información 
de las características demográficas y clínicas de los pacientes (Cuadro IX); de los 
35 fueron mujeres y 40 fueron hombres (Grafica I), con un rango de edad de 18 a 
78 años con una media de 46 años, un IMC de 18.6-37 kg/m2, con una media de 
25.7 ± 4.3 kg/m2, con una clase funcional de la ASA 1-4 (Grafica II); donde 3 
pacientes tenían una clasificación de Mallampati grado III y 3 pacientes 
clasificación IV (Grafica III); 8 paciente con distancia interincisiva grado II y III 
(Grafica IV), es decir apertura bucal menor de 3 cm; 5 pacientes con una DTM 
grado II (Grafica V), 14 pacientes presentaron adoncia o algún grado de edentulia 
(Grafica VI), 40 pacientes con antecedente de ronquido durante el dueño (Grafica 
VII); la circunferencia de cuello fue de 32 a 46 cm siendo la media de 37 cm, en 
total el 52 % de los pacientes (n 39) presentaron Dificultad en la ventilación con 
mascarilla facial anticipada (Grafica VIII). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuadro IX: Características demográficas y clínicas de la población de estudio. 
Características n (%) 
Genero 
Femenino 
Masculino 
 
 
30 (40) 
45 (60) 
Edad (años) promedio ±±±± DS 46 ± 15 (rango 18-78) 
IMC (kg/m 2) promedio ±±±± DS 25.7 ± 4.3 (rango 18.6-37.0) 
ASA 
Clase 1 
Clase 2 
Clase 3 
Clase 4 
Clase 5 
 
 
24 (32) 
29 (38.67) 
15 (20) 
7 (9.33) 
0 (0) 
Escala de Mallampati 
Grado I 
Grado II 
Grado III 
Grado IV 
 
56 (74.67) 
13 (17.33) 
3 (4) 
3 (4) 
 
DII (cm) 
<2 
2-2.5 
2.6-3 
>3 
 
 
0 (0) 
1 (1.33) 
7 (9.33) 
67 (89.33) 
 
DTM (cm) 
<6 
6-6.5 
>6.5 
 
0 (0) 
5 (6.67) 
70 (93.33) 
 
Adoncia 
 
14 (18.67) 
 
Historia de ronquido 40 (53.33) 
 
CC (cm) promedio ±±±± DS 37 ± 4 (rango 32-46) 
 
DVM Anticipada 39 (52) 
IMC, índice de masa corporal. ASA, American Society of Anesthesiologist. DII, Distancia 
Interincisiva o apertura bucal. DTM, Distancia Tiromentoniana. CC, Circunferencia de Cuello. DVM, 
Dificultad en la Ventilación con Mascarilla Anticipada. 
Los resultados son expresados como media ± DS o frecuencia (%). 
 
 
 
 
Grafica I. Número de pacientes según el sexo. 
 
 
 
 
Grafica II. Número de pacientes según escala funcional de la ASA. 
 
32
33
34
35
36
37
38
39
40
n
Mujeres (35)
Hombres (40)
0
5
10
15
20
25
30
n
CLASE 1 (24)
CLASE 2 (29)
CLASE 3 (15)
CLASE 4 (7)
 
Grafica III. Número de pacientes según escala de Mallampati. 
 
 
Grafica IV . Número de pacientes según Distancia Interincisiva (DII). 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
n
GRADO I (67)
GRADO II (7)
GRADO III (1)
GRADO IV (0)
0
10
20
30
40
50
60
%
GRADO I (56)
GRADO II (13)
GRADO III (3)
GRADO IV (3)
 
Grafica V. Número de pacientes según Distancia Tiromentoniana (escala de Patil-Aldreti). 
 
 
 
Grafica VI. Pacientes que presentaron adoncia o algún grado de edentulia. 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
n
GRADO I (70)
GRADO II (5)
GRADO III (0)
0
10
20
30
40
50
60
70
Si No
Adoncia
 
Grafica VII. Pacientes con historia de ronquido. 
 
 
 
Grafica VIII. Pacientes con Dificultad en la Ventilación con Mascarilla Anticipada 
 
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Si No
Historia de Ronquido
34.5
35
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
DVM anticipada Sin DVM anticipada
Durante el procedimiento anestésico la ventilación difícil tuvo diferentes 
asociaciones entre las variables estudiadas las cuales fueron la edad, el IMC, 
clase funcional de la ASA 2 y 3, la adoncia o algún grado de edentulia, la 
circunferencia de cuello y la predicción de una dificultad en la ventilación con 
mascarilla anticipada, fueron 25 pacientes en los que se dificultó la ventilación con 
mascarilla, donde 24 de ellos presentaron DVM anticipada, los que se asociaron 
con una circunferencia de cuello de 39 ± 4cm y un IMC de 28.1 kg/m2 (p <0.05) 
(Cuadro X). 
Cuadro X. Factores asociados a ventilación difícil con mascarilla. 
Variables 
n (%) 
Ventilación fácil 
n (50) 
Ventilación difí cil 
n (25) 
Valor de p 
Genero 
Femenino 
Masculino 
 
21 (70) 
29 (64) 
 
9 (30) 
16 (36) 
 
0.617 
 
 
Edad (años) 42 ± 14 54 ±±±± 15 0.0010 
 
IMC (kg/m 2) 24. 4 ± 3.6 28.1 ±±±± 4.6 0.0004 
 
ASA 
Clase 1 
Clase 2 
Clase 3 
Clase 4 
Clase 5 
 
22 (44) 
17 (34) 
6 (12) 
5 (10) 
0 (0) 
 
2 (8)12 (48) 
9 (36) 
2 (8) 
0 (0) 
 
 
0.006 
Escala de Mallampati 
Grado I 
Grado II 
Grado III 
Grado IV 
 
 
 
 
42 (84) 
6 (12) 
1(2) 
1(2) 
 
 
14 (56) 
7 (28) 
2 (8) 
2 (8) 
 
 
0.065 
DII (cm) 
<2 
2 - 2.5 
2.6 - 3 
>3 
 
0 (0) 
1 (2) 
6 (12) 
43 (86) 
 
0 (0) 
0 (0) 
1 (4) 
24 (96) 
 
0.401 
 
 
 
 
DTM (cm) 
<6 
6 - 6.5 
>6.5 
 
0 (0) 
3 (6) 
47 (94) 
 
0 (0) 
1 (4) 
24 (96) 
 
0.743 
 
 
 
Adoncia 2 (4) 12 (48) <<<< 0.0001 
 
Historia de Ronquido 23 (46) 17 (68) 0.072 
 
 CC (cm) 35 ± 3 39 ± 4 <<<< 0.0001 
 
DVM Anticipada 15 (30) 24 (96) <<<< 0.0001 
 Valor de p < 0.05 se considera estadísticamente significativo. 
CONCLUSIONES 
Es de suma importancia contar con la circunferencia de cuello desde la valoración 
preanestésica teniendo un valor predictivo significativo, ya que a mayor de 39 cm y 
asociándose con mayor predominio al sexo masculino, una edad promedio de 54 
años y algún grado de adoncia o edentulia hay mayor probabilidad de ventilación 
difícil, no obstante, en ningún caso se presentó imposibilidad para la ventilación, a 
pesar de dicha situación es necesario que en esta unidad hospitalaria donde fue 
realizado este estudio se contara con un carro de vía aérea difícil que cuente con 
los dispositivos según la ASA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
 Edad: _______________ Sexo: Hombre Mujer 
Peso: ______kg Talla: ______m IMC: ____________ 
ASA: 1 2 3 4 
Cirugía a realizar: __________________________ ELECTIVA ____ URGENCIA ____ 
1) Mallampati __________ 
2) Apertura bucal (DII) ___________ cm 
3) Distancia Tiromentoniana _________ cm 
4) Factores de riesgo para DVM 
a) IMC > 26 kg/m2 SI NO 
b) Presencia de barba SI NO 
c) Adoncia SI NO 
d) Edad > 55 años SI NO 
e) Historia de ronquido SI NO 
5) Circunferencia de cuello: __________cm 
6) Existe dificultad anticipada en la ventilación con mascarilla SI NO 
Ventilación con mascarilla 
o Fácil 
o Difícil 
 ESCALA DE HAN 
o Grado I: Ventilación con mascarilla facial, eficaz sin ayuda de dispositivos. 
o Grado II: Se precisa empleo de cánula orofaríngea o nasal (Cánula de 
Guedel). 
o Grado III: Ventilación difícil (inadecuada, insuficiente o inestable con 2 
personas y empleo de cánula). Con o sin relajantes musculares. 
o Grado IV: Ventilación imposible con o sin relajantes musculares. 
o Imposible 
	Portada
	Contenido
	Resumen
	Marco Teórico Antecedentes
	Planteamiento del Problema Pregunta de Investigación
	Justificación
	Hipótesis Objetivos
	Diseño del Estudio
	Material y Métodos
	Costo del Proyecto
	Resultados
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas
	Anexo