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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA
ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES

“DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL MEDIANTE PCR
MÚLTIPLE EN TIEMPO REAL: PRUEBA PILOTO”

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
SUBESPECIALISTA EN:
“INFECTOLOGÍA”

PRESENTA
DRA. LORENA ISLAS MORALES

DRA. NOEMÍ GUADALUPE PLAZOLA CAMACHO
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN
INFECTOLOGÍA

DRA. ADDY CECILIA HELGUERA REPETTO
DIRECTORA DE TESIS

DR. RAFAÉL GALVÁN CONTRERAS
ASESOR METODOLÓGICO

CIUDAD DE MÉXICO 2018
Lorenap
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Lorenap
Texto escrito a máquina

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN DE TESIS
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL MEDIANTE PCR MULTIPLE EN
TIEMPO REAL: PRUEBA PILOTO

___________________________________
Dra. Viridiana Gorbea Chávez
Directora de Educación en Ciencias de la Salud

___________________________________
Dra. Noemí Guadalupe Plazola Camacho
Profesor Titular del curso de Especialización en Infectología.

___________________________________
Dra. Addy Cecilia Helguera Repetto
Directora de Tesis

___________________________________
Dr. Rafael Galván Contreras
Asesor Metodológico
3

Agradecimientos

El presente trabajo de Tesis es un esfuerzo en el que directa o indirectamente,
participaron varias personas.

Agradezco a Dios por darme la fortaleza para avanzar en mi formación profesional.
A mi familia por su amor, entusiasmo y por darme ese sentido de superación cada
día, por su apoyo y comprensión.

A mi madre y mi sobrino Alberto Moreno por su ejemplo de valor y fortaleza.

A mis maestros la dra. Cecilia Helguera Repetto ya que sin ella esto no hubiese sido
posible; gracias por sus conocimientos brindados, por su confianza y paciencia;
pieza clave para la exitosa culminación de ésta meta.

Al dr. Rafael Galván y dr J. Roberto Villagrana Zesati por su acertada y valiosa
dirección del presente trabajo, por su tiempo y paciencia.

A la dra Nohemí Gpe Plazola C. y al dr Ricardo Figueroa D. guías profesionales.

A todos mis compañeros y amigos por sus enseñanzas, consejos y ayuda.

Al Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” y a la
Universidad Autónoma Nacional por darme los elementos para desarrollarme
profesionalmente y por brindarme la oportunidad de superarme como persona y
como profesionista.

A todos ustedes, MIL GRACIAS.

RESUMEN

Introducción: La sepsis neonatal se define como la respuesta inflamatoria
sistémica ante una infección, que se presenta durante el primer mes de vida
extrauterina. El tratamiento en un inicio es empírico, teniendo en cuenta los patrones
de resistencia y sensibilidad de los principales microorganismos aislados. El
hemocultivo es el estándar de oro para el diagnóstico de sepsis neonatal; sin
embargo, presenta algunas desventajas, por tal razón actualmente se han
estudiado otras opciones para el diagnóstico, como lo son las técnicas moleculares,
un ejemplo es la reacción en cadena de la polimerasa múltiple en tiempo real que
ofrece un gran potencial para la detección rápida, altamente sensible y específica.

Objetivo general: Validar una prueba de diagnóstico rápido para sepsis neonatal.

Material y métodos: Se probará una PCR múltiple en tiempo real utilizando
muestras biológicas de individuos con sospecha sepsis neonatal, se aislará el DNA
bacteriano utilizando el kit Genomic DNA Tissue MiniPrepTM, para posteriormente
montar las reacciones de PCR previamente estandarizadas, con los resultados
obtenidos se realizará un análisis estadístico para determinar el valor diagnóstico.

Resultados: Se realizaron 130 PCR múltiple en tiempo real de 108 neonatos con
diagnóstico de sospecha de sepsis neonatal temprana o tardía en el Instituto
Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer) en las áreas de
UCIN y UCIREN en el periodo de noviembre del 2015 a mayo del 2017. De las
cuales se excluyeron 20 y se eliminaron 56 por no contar con los criterios de
inclusión. Por lo que se analizaron un total de 64 muestras. 48 pacientes (75%) se
encontraban con Peso Adecuado para la Edad Gestacional, 14 (23.7%) con peso
bajo y 2 pacientes (1.3%) con peso extremadamente bajo para la edad gestacional.
La mayoría se encontraba entre la semana 28 a 32 de edad gestacional al momento
del nacimiento con 37 pacientes (57.8%). 7 pacientes (10.9%) contaban con el
antecedente de Ruptura Prematura de Membranas y 5 (7.8%) con el antecedente
de Corioamnioitis. 59 pacientes (92.1%) contaba con un catéter venoso central.
Se obtuvo detección de ADN bacteriano mediante PCR de 28 muestras (43.7%), de
los cuales 3 casos (4.6%) con diagnóstico de sepsis comprobada con hemocultivo
positivo. El agente más frecuente detectado mediante PCR múltiple en tiempo real
con 12 casos (18.7%) fue por S. epidermidis de los cuales 2 (3.1%) contaban con el
diagnóstico de sepsis comprobada mediante reporte de Hemocultivo positivo y 10
(15.6%) con sepsis sospechada por datos clínicos.

Conclusiones: Las causas bacterianas más frecuentes de sepsis neonatal en el
prematuro en el INPer por orden de frecuencia son Staphylococcus epidermidis,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus, Streptococcus
agalactiae y Enterobacter cloacae. De los casos de sepsis neonatal confirmada, el
10% de los casos fue por sepsis temprana y la etiología bacteriana por orden de
frecuencia fueron las enterobacterias Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. De
los casos de sepsis confirmada, el 90% fueron sepsis tardía. El sistema de
diagnóstico mediante PCR multiple en tiempo real identificó un mayor número de
agentes bacterianos comparado con el hemocultivo.

INDICE

1. MARCO TEORICO....................................................................................... 7
2. ANTECEDENTES……………………………………………………………… 26
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………... 29
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…………………………………………… 29
5. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………... 30
6. HIPOTESIS……………………………………………………………………… 31
7. OBJETIVOS…………………………………………………………………….. 31
8. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………… 32
9. RECURSOS…………………………………………………………………….. 37
10. BIOÉTICA……………………………………………………………………….. 38
11. RESULTADOS………………………………………………………………….. 39
12. DISCUSION……………………………………………………………………... 41
13. CONCLUSIONES………………………………………………………………. 42
14. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 43

1. MARCO TEÓRICO

La sepsis neonatal es una de las principales causas de morbimortalidad en
Recién Nacidos y sus signos y síntomas son inespecíficos, lo que dificulta el
diagnóstico1.

El término sepsis neonatal se utiliza para designar una condición sistémica
de origen bacteriano, viral o fúngico que se asocia con cambios hemodinámicos y
otras manifestaciones clínicas y resulta en morbilidad y mortalidad sustanciales. A
pesar de los años de experiencia clínica con el cuidado de reciénnacidos con sepsis
confirmada o sospechada, siguen existiendo problemas como la ausencia de una
definición consensuada de sepsis neonatal2.

Kingsley Manoj la define como Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS), que está asociado con una infección sospechosa o comprobada,
que incluye a nivel fisiopatogénico la liberación generalizada y no controlada de
mediadores inflamatorios, como citoquinas, en el torrente sanguíneo, lo que
conduce al choque séptico seguido de falla de múltiples órganos3,4.

La inflamación sistémica que afecta a varios órganos inmaduros causada por
la sepsis bacteriana y las comorbilidades que presenta el recién nacido como
displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular y retinopatía de la
prematurez se agravan por estas infecciones bacterianas y la inflamación sistémica
causada5.

Se ha observado que la mortalidad por sepsis neonatal está disminuyendo,
sin embargo la morbilidad sigue siendo una preocupación y los patógenos causales
varían con el tiempo y el lugar.

1.2 Sepsis neonatal

La sepsis neonatal es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que
se presenta como resultado de una infección, la cual puede ocurrir antes del parto,
durante los primeros 28 días de vida posnatal o hasta 4 semanas después de la
fecha prevista de parto para los prematuros6.

La infección puede ser de origen bacteriano, viral, fúngico, o parasitaria. La
sepsis neonatal abarca diversas infecciones sistémicas del recién nacido, tales
como septicemia, meningitis, neumonía, artritis y osteomielitis7, 8.

1.3 Epidemiología
8

La mortalidad por sepsis neonatal ha disminuido drásticamente en el último
siglo, debido a los avances médicos. En la era preantibiótica (<1940), la tasa de
letalidad de la sepsis neonatal fue extremadamente alta, superior al 80%. A finales
de los años sesenta, la introducción de antibióticos y el desarrollo de la atención
perinatal moderna habían reducido esta tasa de letalidad a menos del 20% en
general9.

La composición de los patógenos que causan la sepsis neonatal también ha
cambiado dramáticamente durante el último siglo. A principios de los años treinta,
Streptococcus pneumoniae y los estreptococos del grupo A fueron responsables de
casi la mitad de los casos de sepsis neonatal tardía. En la década de 1960, los
bacilos gramnegativos se habían convertido en los patógenos principales, junto con
la aparición de estreptococos del grupo B como una causa predominante de sepsis
temprana10, 11.

Desde la publicación de las primeras Directrices para Prevenir la Enfermedad
Estreptogénica Perinatal del Grupo B en 1996, la incidencia y mortalidad por sepsis
temprana ha disminuido drásticamente12.

En el 2002 en América del Norte, los organismos grampositivos representan
la mayoría de los casos de sepsis neonatal (hasta el 70%). La septicemia debida a
microorganismos gramnegativos (15 a 20%) y hongos (<10%) es menos frecuente.
Los estafilococos coagulasa-negativos son el patógeno principal implicado en
sepsis neonatal tardía, particularmente en niños muy prematuros13.

Las estimaciones precisas de la epidemiología de la sepsis neonatal varían
de acuerdo al hospital, con diferentes estimaciones entre países de diferentes
niveles de ingresos. Definir la tasa de sepsis neonatal es importante y se ha
complicado por la variación en los denominadores utilizados. Cuando se comparan
las tasas de sepsis neonatal, es importante anotar si el denominador está
compuesto por el número total de nacimientos vivos u otra medida, como el número
de ingresos hospitalarios. En los Estados Unidos, la incidencia de sepsis bacteriana
neonatal va de 1-4 infecciones por cada 1 000 nacidos vivos. La tasa general de
sepsis temprana, definida como un cultivo positivo de sangre o LCR en menos de
72 horas de edad, fue de 0.98 infecciones por 1 000 nacidos vivos, con tasas
inversamente relacionadas con el peso al nacer (10.96 por 1000 nacimientos vivos
para 401-1500 g de peso al nacer, 1.38 para 1501-2500 g de peso al nacer y 0.57
para >2500 g de peso al nacer) 14.

Se han reportado tasas de sepsis neonatal que varían de 7.1 a 38 por 1000
nacidos vivos en Asia, de 6.5 a 23 por 1000 nacidos vivos en África y de 3.5 a 8.9
en Sudamérica y el Caribe. Esto contrasta con lo reportado en Estados Unidos con
un rango de 1.5 a 3.5 por 1000 nacidos vivos para sepsis temprana y de 6 por 1000
nacidos vivos para sepsis tardía. En México y otros países en vías de desarrollo, se
informan tasas de 15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%15, 16.

Los organismos más comunes asociados con la sepsis neonatal de inicio
temprano son Streptococcus agalactiae y Escherichia coli. En casi 400 000 nacidos
vivos de 2006 a 2009 en los centros neonatales universitarios de Estados Unidos,
389 recién nacidos tuvieron una infección de inicio precoz (0.98 casos por cada
1000 nacidos vivos), 43% debido a SGB (0.41 por 1000 nacimientos vivos) y 29%
por E. coli (0.28 por 1 000 nacimientos vivos); de los cuales el 9% con septicemia
por S. agalactiae y el 33% con E. coli fallecieron. Las tasas de infección aumentaron
con la disminución del peso al nacer. La tasa de letalidad en general fue del 16%,
pero fue inversamente relacionada con la edad gestacional: 54% a las 22-24
semanas, 30% a las 25-28 semanas, 12% a las 29-33 semanas y 3% a más de 37
semanas gestación17.

En Sudamérica se ha reportado que la incidencia de sepsis neonatal es de
3.59 a 8.91 por cada 1,000 nacidos vivos. En México, se han reportado hasta 160
casos por cada 1,000 nacidos vivos. Esta variabilidad, probablemente se debe a la
heterogeneidad en la definición de sepsis, por los métodos microbiológicos usados
y por la recepción de neonatos de mayor complejidad médica según el nivel de cada
establecimiento de salud. Además de la elevada incidencia, destaca la elevada tasa
de letalidad encontrada. Esta última aumenta en prematuros con peso
extremadamente bajo al nacer y con peso por debajo del percentil 25. En Estados
Unidos del 2005 al 2008, la tasa de letalidad fue de 10.9%, aumentando en
pretérminos (raza negra con 24.4% y blanca con 21.5%) en comparación con
neonatos a término (raza negra con 1.7% y blanca con 1.6%). En un estudio chileno,
la mortalidad asociada a sepsis neonatal ha permanecido baja (2.2%) 18.

1.4 Clasificación de Sepsis

Se han clasificado dos tipos de sepsis en los recién nacidos; sepsis de
aparición temprana y de aparición tardía, basadas en el tiempo de infección y el
mecanismo de transmisión.

1.4.1 Sepsis Temprana

Las manifestaciones clínicas de las infecciones de inicio temprano suelen
aparecer en las primeras 72 h de vida2; algunos clínicos definen las infecciones de
inicio temprano hasta los 7 días de edad, especialmente aquellas debidas al
Streptococcus del grupo B, ya que estas infecciones se pueden presentar posterior
a las 72h.

Las infecciones de inicio temprano se adquieren antes o durante el parto y
generalmente representan la transmisión vertical de madre a hijo19.

1.4.1.a Fisiopatología de la sepsis neonatal temprana

La sepsis neonatal de inicio temprano se produce en el útero con el paso de
bacterias transplacentarias o, más comúnmente, ascendente que ingresa al útero
10

desde el ambiente vaginal después de la ruptura de membranas. Además, también
puede infectarse a la exposición de bacterias, virus u hongos potencialmente
patógenos durante el paso a través del canal del parto20.

La corioamnionitis, a menudo referida como infección intra-amniótica, es una
inflamación aguda de las membranas fetales debido a una infección bacteriana.
Esta resulta de la invasión microbiana del líquido amniótico, a menudo como
resultado de la ruptura prolongada de membranas. El síndrome clínico de
corioamnionitis puede incluir signos y síntomas maternos (fiebre, leucocitosis,
secreción turbia, dolor y/o sensibilidadabdominal baja) y signos fetales (taquicardia
es más común). La corioamnionitis también se puede presentar asintomáticamente
con anomalías patológicas o de laboratorio que apoyan el síndrome. La tasa de
corioamnionitis histológica está inversamente relacionada con la edad gestacional
al nacer y está directamente relacionada con la duración de la ruptura de
membranas21, 22.

Ureaplasma parvum y Ureaplasma urealyticum, son bacterias comúnmente
aisladas de placentas con corioamnionitis histológica y de líquido amniótico. La
colonización de Ureaplasma spp del tracto respiratorio de neonatos prematuros se
ha asociado con displasia broncopulmonar. La comprensión de la asociación entre
la corioamnionitis materna y los resultados neonatales es un área de investigación
activa por equipos de investigación materno-neonatal23.

1.4.2 Sepsis Tardía

Las infecciones de inicio tardío se presentan después de los 3 a 7 días de
edad, y se atribuyen a los organismos adquiridos por la interacción con el entorno
hospitalario o la comunidad. En algunas situaciones, los organismos atribuidos a la
sepsis tardía pueden adquirirse en el parto, pero con manifestación clínica de la
infección después de 72 h de vida. En la edad gestacional extremadamente baja y
en los recién nacidos de alto riesgo, muchos de los cuales tienen estadías
prolongadas en el hospital, la designación de sepsis tardía podría aplicarse a
cualquier episodio de sepsis desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria,
independientemente de la edad en el momento del episodio. Para las infecciones
por Estreptococo del grupo B, el inicio tardío a menudo se refiere a la enfermedad
que ocurre de 1 semana a 3 meses de edad24, 25,26.

El patrón de colonización bacteriana de un recién nacido en una unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) difiere de la de un recién nacido sano
después de una corta estancia en el hospital. Esto se debe al contacto materno
limitado, la alimentación enteral retardada, la presión antibiótica y a la exposición de
la microbiota de la UCIN27.

1.4.2.a Fisiopatología de la sepsis neonatal tardía.

Durante los primeros 3 meses de vida, el sistema inmune innato, incluyendo
fagocitos, células natural-killer, células presentadoras de antígenos y el sistema del
complemento, proporcionan una defensa contra patógenos. La disminución de la
función de los neutrófilos y las bajas concentraciones de inmunoglobulinas
aumentan la susceptibilidad de los recién nacidos prematuros a la infección
invasiva. A medida que los bebés crecen, están expuestos a organismos
ambientales que pueden ser patógenos a aquellos con un sistema inmune
inmaduro. El contacto con el personal del hospital, los miembros de la familia, las
fuentes nutricionales y el equipo contaminado representan oportunidades para la
exposición a patógenos.

De acuerdo a un estudio de Borghesi y Stronati refiere que la inmadurez
inmunológica, el uso frecuente de procedimientos invasivos y la hospitalización
prolongada explican la alta incidencia de infecciones entre prematuros28.

La contaminación de las manos es la fuente más común de infecciones
postnatales en los recién nacidos hospitalizados, lo que subraya la importancia de
la higiene de las manos29.

Las infecciones del torrente sanguíneo de inicio tardío ocurren más
frecuentemente en los recién nacidos con acceso venoso central que en los que no
lo tienen; y es más probable que estas infecciones sean atribuidas a organismos
gram-positivos, incluyendo estafilococos coagulasa negativos y estreptococos29.

La mayoría de los casos de meningitis son infecciones de inicio tardío
resultantes de la propagación hematógena a través del plexo coroideo en el SNC;
menos frecuente que resulte de la propagación contigua como resultado de la
contaminación de defectos del tubo neural abiertos, tractos de los senos congénitos,
dispositivos ventriculares o heridas penetrantes de los monitores del cuero
cabelludo fetal. La formación de abscesos, ventriculitis, infartos sépticos,
hidrocefalia y derrames subdurales son complicaciones de la meningitis que ocurren
con más frecuencia30.

1.5 Patogenesis de la sepsis.

La sepsis se desarrolla como resultado de la respuesta del hospedero a la
infección, dicha infección es protagonizada por un patógeno que invade al
hospedero atravesando sus barreras epiteliales como son la piel y las mucosas. Las
células residentes detectan la presencia del patógeno e inicia la respuesta
inflamatoria; cuando el número de microorganismos es limitado la respuesta
inflamatoria local es suficiente para eliminarlos; sin embargo, cuando el número de
microorganismos es muy grande la respuesta inflamatoria progresa y provoca una
disfunción orgánica la cual puede producir falla orgánica múltiple y finalmente la
muerte.

Es el resultado de un proceso complejo en donde las endotoxinas bacterianas
y el ácido lipoteicoico han sido propuestos como los principales responsables de
activar la respuesta del hospedero, estos dos componentes junto con los patrones
moleculares asociados a patógenos (PAMPs), presentes en una gran variedad de
bacterias, hongos y virus desencadenan una respuesta generalizada que involucra
los sistemas de la inmunidad innata y adaptativa, con la generación de múltiples
mediadores proinflamatorios y antinflamatorios, éstos incluyen, entre muchos otros,
citocinas, factores de la coagulación, moléculas de adherencia y proteínas de
choque térmico31, 32, 33, 34.

Figura 1. Patogenia de la sepsis neonatal. Comienza con un proceso infeccioso en el torrente sanguíneo, provocando la
activación de la respuesta inflamatoria, la cual a su vez, produce alteraciones en el proceso de la coagulación y en la presión
sanguínea, lo que provoca hipoperfusión en los tejidos, la cual produce necrosis tisular y posteriormente disfunción del órgano,
el pulmón, hígado y riñón, son los órganos más afectados, esta falla orgánica puede involucrar a más de un órgano
provocando falla orgánica múltiple y finalmente producir la muerte del paciente. Tomada de Tearns-Kurosawa et al., 2011.

1.6 Agentes etiológicos.

La sepsis neonatal puede ser el resultado de infecciones por
microorganismos bacterianos, virales o fúngicos.

En un estudio prospectivo mostró que aunque el Streptococcus agalactiae
sigue siendo el patógeno más frecuente de la infección de inicio temprano, ha
13

habido un cambio de S. agalactiae a E coli como el patógeno aislado más
frecuentemente12, 14.

Aunque menos frecuente, Listeria monocytogenes (habitualmente adquirida
vía transplacentaria), Haemophilus Influenzae no tipificable y bacilos gram-
negativos distintos de E. coli también han sido implicados en la sepsis neonatal de
inicio temprano, al igual que Cándida spp, que a menudo se asocia con una erupción
eritematosa cutánea35, 36.
La sepsis neonatal de inicio tardío también está asociada con S. agalactiae,
E. coli, otros bacilos gram-negativos o L. monocytogenes. Sin embargo, en la unidad
de cuidados intensivos neonatales, los estafilococos coagulasa negativos son los
patógenos más comúnmente aislados en la sepsis tardía26, 37, 38.

También se ha relacionado Staphylococcus aureus como agente causal en
neonatos con catéteres venosos centrales. En 117 episodios de septicemia por S.
aureus en neonatos de 13 unidades neonatales del Reino Unido, 8 episodios (7%)
se atribuyeron a S. aureus resistente a meticilina (SARM); la incidencia general fue
de 0.6 por 1 000 nacimientos vivos y 23 por 1 000 partos vivos39.

Otras causas infrecuentes de sepsis temprana y tardía son Streptococcus
pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, y en sepsis de la
comunidad Streptococcus pneumoniae. Además, Neisseria meningitidis,
Ureaplasma spp y Mycoplasma hominis se han asociado con sepsis temprana,
meningitis, neumonía, osteomielitis y abscesos cerebrales. La prevalencia de
patógenosvaría considerablemente según el escenario internacional, con una carga
notable de organismos gram-negativos en áreas de escasos recursos40.

Las causas víricas más comunes de la sepsis son el virus del herpes simple
(VHS) y las infecciones por enterovirus, las cuales están más frecuentemente
asociadas con presentaciones tardías. Las infecciones neonatales por VHS se
asocian con morbilidad y mortalidad sustanciales. Las manifestaciones clínicas son
similares a las presentaciones de la sepsis bacteriana y pueden estar localizadas
en la piel, ojos y boca, involucrar el SNC, o pueden ser diseminadas involucrando
hígado, pulmones o glándulas suprarrenales. Con inicio entre los 5-9 días de vida41,
42.

Los neonatos con infecciones por enterovirus pueden desarrollar
meningoencefalitis, miocarditis y hepatitis, alteración en la digestión, letargia, fiebre,
irritabilidad, hipoperfusión e ictericia. Los menores de 10 días que están expuestos
a echovirus, parechovirus y virus del grupo B de coxsackie por infección materna
aguda son incapaces de montar una respuesta inmune sustancial y debido al
momento de la infección materna reciente, usualmente no se benefician de la
transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos43, 44.

Los hongos, especialmente las levaduras, han estado implicados en un
número creciente de infecciones sistémicas, usualmente adquiridas durante la
hospitalización prolongada de neonatos prematuros. Cándida spp es la tercera
14

causa más común de sepsis neonatal tardía en recién nacidos de bajo peso al nacer
(<1500 g), con la aparición de Cándida parapsilosis como patógeno principal en
neonatos con acceso venoso central. Se han reportado variaciones geográficas, con
una incidencia relativamente menor de infección por C. parapsilosis en Europa en
comparación con Norteamérica y Australia45.

Como con otras infecciones neonatales, los factores de riesgo incluyeron
prematurez, colonización gastrointestinal y cateterismo vascular, lo que sugiere la
transmisión en el hospital. En una cohorte observacional prospectiva de 1515 recién
nacidos con 1000 g de peso al nacer o menos que recibieron atención en uno de
los 19 centros médicos académicos de los Estados Unidos, la candidiasis invasiva
ocurrió en 137 niños (9%). Los factores de riesgo potencialmente modificables
incluyeron catéteres venosos centrales, administración de antibióticos de amplio
espectro, nutrición parenteral, corticosteroides posnatales, medicamentos
antiácidos y la presencia de tubo endotraqueal46, 47.

1.7 Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas van desde la infección subclínica hasta
manifestaciones graves de enfermedad focal o sistémica. Clínicamente, hay poca
diferencia entre la sepsis que es causada por un patógeno identificado y la sepsis
que es causada por un patógeno desconocido29.

Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos, y se pueden
confundir con los de otras enfermedades neonatales. Estos incluyen mala
regulación de la temperatura como puede ser fiebre o hipotermia, dificultad
respiratoria incluyendo cianosis y apnea, dificultades en la alimentación, letargo o
irritabilidad, hipotonía, convulsiones, mala perfusión, problemas de sangrado,
distensión abdominal, hepatomegalia, ictericia inexplicable entre otros7, 48.

Los síntomas que hacen que el personal médico sospeche de una posible
sepsis incluyen, la mala regulación de la temperatura, dificultad para la alimentación,
letargo, apatía y taquicardia, con el paso del tiempo se acentúa la clínica inicial y
pueden aparecer síntomas digestivos como, vómito, diarrea, distención abdominal,
hepatomegalia e ictericia, síntomas respiratorios como, taquipnea, cianosis,
quejidos, y síntomas neurológicos como, irritabilidad, temblores y convulsiones;
finalmente, si al paciente no se le administra el tratamiento adecuado, o no responde
satisfactoriamente, puede llegar a una sepsis en fase tardía, la cual se caracteriza
porque se acentúa la clínica de las dos fases anteriores, además compromete a los
órganos del aparato cardiocirculatorio7.

1.8 Factores de riesgo

1.8.1 Factores de riesgo del neonato.
15

El factor neonatal más importante predisponente a la infección es la
prematuridad o bajo peso al nacer. Los recién nacidos prematuros de bajo peso al
nacer tienen una incidencia 3-10 veces mayor de infección que los recién nacidos
normales a término.

La disfunción inmune y la ausencia de anticuerpos IgG maternos adquiridos por vía
transplacentaria en los bebés prematuros pueden aumentar el riesgo de infección.
Además, los recién nacidos prematuros requieren a menudo un acceso intravenoso
prolongado, intubación endotraqueal u otros procedimientos invasivos que
proporcionan un portal de entrada o deterioran los mecanismos de barrera y
eliminación, poniéndolos en mayor riesgo de infecciones adquiridas en el hospital.
Así también es importante la presencie de enfermedad subyacente, tamaño del
inóculo, virulencia del organismo infectante, predisposición genética, entre otros49.

La reanimación al nacer, incluida la intubación endotraqueal emergente o la
inserción de un catéter vascular umbilical, se asocia con un mayor riesgo de
infección bacteriana. Esta infección podría deberse a la exposición a organismos
asociados con la colonización materna en el momento del nacimiento o la
adquisición de patógenos translocados durante los procedimientos asociados con
la reanimación.

1.8.2 Factores de riesgo materno
La historia materna proporciona información importante sobre la exposición
a enfermedades infecciosas, colonización bacteriana, inmunidad (natural y
adquirida) y factores de riesgo obstétrico (prematurez, ruptura prolongada de
membranas de 18 horas o más, corioamnionitis e infecciones urinarias). Las tasas
de ataque de sepsis neonatal aumentan sustancialmente en recién nacidos de bajo
peso al nacer en presencia de corioamnionitis materna.

La aspiración o ingestión de bacterias en el líquido amniótico puede conducir
a una neumonía congénita o infección sistémica, con manifestaciones frecuentes
antes del parto (sufrimiento fetal y taquicardia), durante el parto (apnea, dificultad
respiratoria y shock), o después en un período latente de unas pocas horas a 1 a 2
días (dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica o shock).

Además, la bacteriuria materna por Estreptococo del Grupo B, representa un
riesgo notable para la adquisición de infección neonatal por dicho microorganismo49.

1.9 Diagnóstico
1.9.1 Sepsis sospechada: Manifestaciones clínicas.

Como ya se mencionó anteriormente los neonatos con sepsis bacteriana
pueden mostrar signos y síntomas no específicos o signos focales de infección,
incluyendo inestabilidad de temperatura, hipotensión, mala perfusión con palidez y
piel marmórea, acidosis metabólica, taquicardia o bradicardia, apnea, dificultad
respiratoria, cianosis, letargia, convulsiones, intolerancia a la alimentación,
16

distensión abdominal, ictericia, petequias, púrpura y sangrado. Los síntomas
iniciales podrían ser escasos y podrían ser sólo apneas, taquipnea con dificultad
respiratoria o taquicardia7.

Las complicaciones posteriores de la sepsis pueden incluir insuficiencia
respiratoria, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, shock, insuficiencia
renal, disfunción hepática, edema, trombosis o hemorragia cerebral, insuficiencia
suprarrenal, disfunción de la médula ósea (neutropenia, trombocitopenia, anemia) y
coagulación intravascular diseminada33.

Las presentaciones no infecciosas de insuficiencia orgánica podrían simular
la presentación clínica de la sepsis neonatal. Además, las causas infecciosas y no
infecciosas pueden coexistir en el mismo huésped.

1.9.2 Sepsis confirmada: Cultivos.

La sepsis neonatal confirmada por laboratorio se diagnostica aislando el
agente causal de un sitio corporal normalmente estéril(sangre, LCR, orina y líquido
pleural, articular o peritoneal).

El aislamiento de microorganismos a partir de sangre, sigue siendo el método
estándar de oro para el diagnóstico de la infección neonatal, se describe que un
método de diagnóstico ideal para la sepsis neonatal debería ser rápido, sensible y
específico, además debe de realizar la identificación de todos los microorganismos
causantes de la enfermedad y no debe verse limitado por los efectos de los
antibióticos, estas son características que ningún método incluyendo el hemocultivo
cumplen en su totalidad50, 51.

Para optimizar el diagnóstico, el volumen adecuado obtenido asépticamente
es esencial; se debe obtener un mínimo de 0.5-1ml de sangre, preferiblemente de
dos venopunciones diferentes de dos sitios separados. Los patógenos verdaderos
tienen más probabilidades de estar presentes en ambas muestras de cultivo.

En presencia de un catéter venoso central, se deberá obtener los
hemocultivos simultáneamente (de vena periférica y del catéter central), de modo
que se pueda evaluar el tiempo diferencial a la positividad52.

Debido a que el riesgo de meningitis en neonatos con datos clínicos de sepsis
y que algunos organismos pueden ser detectados sólo en el LCR, se recomienda
incluir la toma de cultivo de LCR53.

Los sistemas automatizados de hemocultivo monitorean continuamente los
especímenes y alertan cuando la señalización positiva es detectada, facilitando el
procesamiento adicional para la identificación del patógeno. Estos sistemas utilizan
diversos métodos de medición como la liberación de CO2 en el caso del sistema
BACTECTM, técnicas de colorimetría como en el caso de sistema BacT/ALERT®,
17

y otros que utilizan los cambios de presión asociados con la liberación de gases y
el consumo de nutrientes como es el caso del sistema VersaTREKTM. Aunque los
sistemas automatizados ayudan a disminuir el tiempo en el diagnóstico, este sigue
siendo prolongado, puesto que se requiere hacer el subcultivo de los
microorganismos para la realización de pruebas bioquímicas de identificación y las
pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos51, 54, 55.

La espectrometría de masa por ionización de desorción por láser asistida por
matriz de tiempo de vuelo (MALDI-TOF) puede ayudar a la identificación temprana
de organismos de hemocultivos, permitiendo la terapia dirigida de antibióticos en el
establecimiento de infecciones del torrente sanguíneo56.

Las infecciones de las vías urinarias no ocurren en las primeras 72h de edad
y, por lo tanto, la aspiración suprapúbica de la vejiga o el cateterismo urinario no se
hace como parte de la evaluación para la sepsis neonatal de inicio temprano. Sin
embargo, las infecciones de las vías urinarias son frecuentes en los recién nacidos
a término y prematuros y debe ser considerada en presentaciones de sepsis
tardía57.

El examen histopatológico de la placenta podría sugerir la inflamación
intrauterina crónica y aguda. Aunque los cultivos placentarios podrían revelar
bacterias potencialmente patógenas, tal hallazgo es probable que represente la
exposición fetal en lugar de la infección verdadera, y no debe ser la razón de la
terapia antibiótica prolongada.

1.9.3 Otros tipos de diagnóstico: Laboratorio.

Otras pruebas diagnósticas de uso común no basadas en el cultivo incluyen
el recuento total y diferencial de glóbulos blancos, el recuento absoluto e inmaduro
de neutrófilos y la relación de neutrófilos inmaduros a totales. Aunque el recuento
de glóbulos blancos tiene limitaciones en términos de sensibilidad, una relación de
neutrófilos inmaduros a totales de >0.2 ha sido sugestiva de una infección
bacteriana y ha resultado ser predictiva cuando se usa en combinación con el
recuentos de células sanguíneas obtenidos a más de 4 h de edad58.

Sin embargo, los recuentos anormales de glóbulos blancos podrían también
resultar de la exposición fetal a la inflamación in utero y no a la sepsis, como se
observa frecuentemente después de la corioamnionitis materna59.

Se ha visto que el beneficio principal del recuento de glóbulos blancos es su
valor predictivo negativo, ya que los valores en serie normales hacen improbable
que un cultivo de sangre o LCR sea positivo. También vale la pena señalar que los
valores de los leucocitos son dinámicos durante las primeras 12h de vida, por lo que
las mediciones en serie durante 24h podrían ser más informativas que una única
evaluación60.

Han investigado y reportado más de 80 marcadores biológicos de sepsis los
cuales han sido objeto de estudio tanto por sus capacidades de diagnóstico como
de pronóstico. Sin embargo, las dificultades en su disponibilidad, el tiempo para
obtener los resultados o la carencia de una estandarización, han limitado su uso en
la práctica clínica diaria. Algunos de ellos aún se encuentran en investigación y
parecen ser prometedores para el futuro próximo como son; la proteína C reactiva,
procalcitonina, proteínas del complemento, parámetros de coagulación, citocinas
proinflamatorias, fosfolipasa A y elastasa de neutrófilos50, 61, 62.

Otras pruebas de diagnóstico que miden una respuesta inflamatoria incluyen
la proteína C reactiva, procalcitonina, haptoglobina, fibrinógeno, marcadores
proteómicos en el líquido amniótico, citocinas inflamatorias (incluyendo interleucina
6, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral α), marcadores de superficie celular
(incluyendo el subtipo CD14 soluble [presepsina] y neutrófilos CD64)63, 64.

La proteína C reactiva se ha utilizado como marcador de respuesta humoral
a la infección bacteriana. Sin embargo debido al requerimiento de su síntesis
hepática antes de que se noten concentraciones apreciables, se ha encontrado una
disminución de la sensibilidad cuando se mide en el inicio de un proceso infeccioso,
lo que ocurre antes de que se haya producido el tiempo adecuado para el
metabolismo hepático. Las mediciones en serie de la PCR en combinación con otros
reactivos y marcadores de fase aguda, tales como los niveles de procalcitonina e
interleucina (interleucina 6 e interleucina 8), podrían mejorar la precisión de la
detección de un proceso infeccioso. Similar al recuento de glóbulos blancos, la
ausencia positividad de la proteína C reactiva en serie tiene un alto valor predictivo
negativo, apoyando la interrupción de la terapia con antibióticos65, 66.

1.9.4 Algoritmos diagnósticos

Los investigadores han intentado desarrollar y validar las denominadas
puntuaciones de sepsis mediante la incorporación de diferentes combinaciones de
parámetros de respuesta inflamatoria, evaluaciones de laboratorio y hallazgos de
exámenes físicos, pero una puntuación única no ha demostrado ser
consistentemente confiable29.

1.9.5 Técnicas moleculares.

Las técnicas de identificación molecular han revolucionado y mejorado el
diagnóstico de muchas enfermedades infecciosas, ya que aumentan la sensibilidad
y velocidad en el diagnóstico. Muchas de ellas utilizan diferentes principios de
identificación, pero todas fueron desarrolladas con la finalidad de disminuir el tiempo
en el diagnóstico, factor que es vital para la sobrevivencia del paciente con sepsis
neonatal. Se describen diferentes tipos de técnicas, en algunas el principio se basa
en la identificación de ácidos nucleicos (hibridación, amplificación, e identificación
post-amplificación) y en algunas otras el principio es diferente y no se basan en la
19

identificación de ácidos nucleicos, sino utilizan otras moléculas y recursos para
lograr hacer el diagnóstico67.

Figura 2. Diferentes métodos de diagnóstico molecular de sepsis neonatal. Se basan en cuatro principios fundamentales;
hibridación, amplificación, detección post-amplificación y los métodos no basados en ácidos nucleicos. FISH (hibridación
fluorescente in situ) MALDI-TOF (desorción/ionización mediante láser asistida por matriz) Tomada deLiesenfeld et al., 2014.

1.9.5.1 Técnicas de hibridación

Las técnicas de hibridación fluorescente in situ son una de las más utilizadas
para realizar la identificación microbiana a partir de hemocultivos positivos, el tiempo
para obtener resultados es de aproximadamente tres horas y se pueden identificar
cerca del 95% de las bacterias y hongos causantes de infecciones en la sangre, la
identificación se obtiene llevando a cabo la hibridación de la muestra de DNA con
una sonda marcada con un fluorocromo, la sonda va dirigida hacia los genes rRNA
16S en bacterias y rRNA 18S en hongos, para después observar bajo un
microscopio de fluorescencia o un microscopio confocal54, 68.

1.9.5.2 Técnicas de amplificación y detección post-amplificación

Debido a que la PCR es una técnica altamente sensible y rápida, se aplica
cada vez más a los fluidos corporales directamente sin necesidad de cultivo. Los
sistemas cuantitativos de amplificación en tiempo real (qPCR) basados en el ADN
ribosómico 16S bacteriano tienen un valor predictivo negativo muy alto y los
resultados suelen estar disponibles de manera oportuna. Además, con frecuencia
es suficiente una muestra de pequeño volumen y la prueba puede realizarse en
tejidos quirúrgicos y fluidos corporales tales como derrames pleurales y ascitis. Las
desventajas de qPCR incluye la incapacidad de realizar pruebas de susceptibilidad
y una alta sensibilidad que no distingue entre la infección activa y las infecciones
20

recientes que han resuelto. La posibilidad de detectar contaminantes también es
alta, por lo que la correlación clínica con los resultados es obligatoria69.

Actualmente existe una gran variedad de pruebas comerciales basadas en la
amplificación del DNA, que apoyan el diagnóstico de sepsis neonatal, una de estas
pruebas ampliamente estudiadas es LightCycler® Septifast™ (LCSF), la cual se
basa en la identificación de DNA microbiano a partir de sangre, esta prueba fue
diseñada para detectar a los 25 principales microorganismos que causan
infecciones del torrente sanguíneo, incluyendo bacterias Gram positivas, Gram
negativas, hongos levaduriformes y hongos filamentosos, mostrados en la Tabla 1.
La tecnología se basa en la utilización de sondas FRET dirigidas hacía la región
espaciadora interna de los genes 16S y 23S del rRNA de bacterias y entre las
regiones 18S y 5.8S del rRNA de los hongos54, 68, 70, 71.

Tabla 1. Microorganismos identificados por el kit comercial LightCycler® Septifast™
Bacterias Gram positivas Bacterias Gram negativas Hongos
Staphylococcus aureus
CoNS (Staphylococcus
coagulasa negativa)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus spp.
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Klebsiella
(pneumoniae/oxytoca)
Serratia marcescens
Enterobacter
(cloacae/aerogenes)
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas
maltophilia
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida krusei
Candida glabrata
Aspergillus fumigatus
(Tomada de Venkatesh et al., 2010)

Otra prueba comercial de amplia utilización en los laboratorios de diagnóstico
molecular es la prueba SepsiTest®, la cual es una técnica de PCR múltiple en la
cual se utilizan iniciadores universales dirigidos hacia los genes rRNA 16S y rRNA
18S, este método permite detectar cerca de 345 especies bacterianas y fúngicas, la
realización de este método requiere la extracción de DNA, la reacción de
amplificación y la secuenciación. Los amplicones se detectan mediante una
electroforesis en gel de agarosa y posteriormente se realiza la secuenciación, este
método permite la identificación de un mayor número de especies microbianas,
aunque el tiempo para obtener los resultados es más prolongado por el hecho de
que se requiere hacer la secuenciación72.

El sistema VYOO es otro kit comercial que se basa en una PCR múltiple,
mediante el cual se realiza la identificación de 34 especies bacterianas y 7 especies
de hongos, además puede detectar cinco de los marcadores de resistencia a
antimicrobianos más comunes en bacterias (mecA, vanA, vanB, blaSHV, blaCTX-
M), los amplicones para los diferentes patógenos son analizados mediante un
corrimiento electroforético. Este sistema permite la eliminación selectiva del DNA
21

humano, utilizando las diferencias de metilación del DNA bacteriano y fúngico con
respecto al DNA humano, esto se logra realizando una cromatografía de afinidad 67,
72.
Magicplex es una prueba comercial que consiste en una PCR múltiple en
tiempo real, mediante la cual se identifican más de 90 patógenos involucrados en
sepsis, identifica 73 especies de bacterias Gram positivas, 12 especies de bacterias
Gram negativas, seis especies de hongos, así como tres marcadores de resistencia
a antimicrobianos (mecA, vanA y vanB) los resultados se obtienen
aproximadamente en tres horas, la desventaja es que hasta la fecha no existen
reportes sobre la validación de los resultados analíticos y /o clínicos, por lo tanto no
tiene valor diagnóstico67.

1.9.5.3 Técnicas moleculares no basadas en identificación de ácidos
nucleicos

Estas técnicas han sido utilizadas con éxito en diversos laboratorios para llevar a
cabo la identificación bacteriana de forma rutinaria a partir de hemocultivos
positivos, de igual forma ayuda a detectar un número limitado de patrones de
resistencia a los antimicrobianos. Las técnicas en donde se utiliza la espectrometría
de masas presentan la limitante de no poder realizar la identificación de poblaciones
bacterianas mixtas, debido a los algoritmos de rango dinámico que tienen en el
espectrómetro de masas72.

Todos los métodos de diagnóstico de sepsis neonatal presentan limitantes,
que tienen que ser evaluadas en cada laboratorio clínico y unidad hospitalaria,
considerando siempre como prioridad la salud del paciente, puesto que
dependiendo del diagnóstico se administra el tratamiento adecuado y dependiendo
de la velocidad y efectividad con que se administra se puede o no salvar la vida del
paciente. En la Figura 3 se muestra la comparación del tiempo en que se obtienen
los resultados utilizando diferentes métodos de diagnóstico73.

Figura 3. Tiempo de los diferentes métodos de diagnóstico de sepsis neonatal. Comparación en el tiempo de
diagnóstico de las técnicas dependientes del hemocultivo y de las técnicas independientes del hemocultivo. La línea vertical
indica la duración de hemocultivo (fijo a 8 horas o más para que esta figura). Tomada de Simonsen et al., 2014.

1.9.6 Técnicas de caracterización y tipificación molecular

La tipificación molecular de aislados clínicos obtenidos de brotes infecciosos,
es de gran ayuda para la investigación epidemiológica y la identificación de posibles
fuentes de infección, proporciona un análisis discriminatorio apropiado para la
detección rápida y temprana de brotes o infecciones localizadas en diferentes zonas
geográficas, para la detección e investigación de las cadenas de transmisión y, en
última instancia, puede contribuir a la lucha contra dichos brotes. Toda esta
información se puede aplicar y orientar a la mejora en las medidas de prevención y
control de enfermedades infecciosas existentes, y por lo tanto presenta un beneficio
claro para las políticas de salud, la tipificación molecular ha evolucionado hasta
convertirse en una herramienta de rutina en el trabajo diario de los laboratorios de
salud pública74.

El principio básico de la tipificación epidemiológica es que los aislamientos
de un agente infeccioso que pertenece a la misma cadena de transmisión, están
relacionados clonalmente; es decir, que descienden de un antepasado común y
durante su historia evolutiva; los aislados dentro de una especie dada se diversifican
a través de: mutaciones puntuales, recombinación, o por la inserción/eliminación de
elementos genéticos móviles, dando lugar auna amplia diversidad genotípica y
fenotípica 75, 76.

Antes de utilizar una técnica particular para la tipificación de especies
bacterianas específicas, la técnica debe ser evaluada críticamente. Struelens
propuso criterios estrictos para la evaluación de métodos de tipificación, incluyendo;
23

el objetivo de la investigación, la reproducibilidad, la dificultad técnica, la capacidad
de discriminación, el tiempo para obtener resultados, la concordancia
epidemiológica, y la concordancia del sistema de tipificación74.

Los métodos de caracterización molecular comúnmente utilizados se basan
en el tamaño de múltiples fragmentos de DNA, tales como el análisis de
polimorfismo de longitud de fragmentos amplificados (AFLP), la electroforesis en gel
por campos pulsados (PFGE), y más recientemente el análisis de repeticiones en
tándem de números variables (MLVA). Estos métodos tienen un buen poder
discriminatorio y se pueden aplicar para caracterizar un gran número de cepas
bacterianas a bajo costo. Sin embargo, se hizo evidente que la normalización de
estos métodos entre laboratorios era difícil de lograr y dificulta el desarrollo de bases
de datos fiables para su uso epidemiológico 77, 78.

Para cumplir con los estrictos requisitos para la construcción de bases de
datos, se han desarrollado métodos que están basados en la secuencia de genes.
Ejemplos de ello son; la tipificación por secuencia de un solo locus (SLST), la
tipificación del gen spa de Staphylococcus aureus, la tipificación del gen emm para
Streptococcus pyogenes, y la tipificación de la secuencia de multilocus (MLST). En
estas técnicas los datos obtenidos por diferentes laboratorios se pueden comparar
de forma fiable utilizando bases de datos en línea. Sin embargo, dichos protocolos
son relativamente caros, debido principalmente al proceso de secuenciación del
DNA usando la tecnología de Sanger, que es actualmente la más utilizado para
estos estudios 78, 79.

1.9.6.1 Electroforesis en gel por campos pulsados (PFGE)

La PFGE es una técnica que permite el fraccionamiento de moléculas de
DNA muy grandes, de hasta millones de pares de bases, esta técnica permite un
análisis directo del DNA genómico produciendo lo que se conoce como “huella
dactilar”, por lo tanto, es un componente crítico de muchos proyectos relacionados
con la caracterización del genoma. Los usos específicos de la PFGE incluyen la
construcción de bibliotecas de clones genómicos, particularmente a partir de
cromosomas artificiales de levaduras y bacterias de inserción grande. Del mismo
modo, la PFGE se utiliza para estudios de genomas destinados a las evaluaciones
fundamentales del tamaño del genoma, el número de cromosomas y la estructura
de largo alcance. También se utiliza para detectar a gran escala polimorfismos
genómicos y reordenamientos en todos los tipos de organismos, y para realizar la
tipificación molecular utilizada ampliamente en estudios de vigilancia epidemiológica
y genotipificación (Figura 4), es un método valioso para cualquier laboratorio que de
forma rutinaria analiza el DNA genómico 78, 80, 81.

Figura 4. Dendograma obtenido por PFGE de aislados clínicos de S. epidermidis. Aislados clínicos obtenidos de muestra de
sangre de pacientes neonatales con infección sistémica. Tomada de Yves et al., 2013.

Aunque la caracterización mediante la PFGE es útil, es una técnica que
requiere mucha precisión, personal altamente capacitado y además consume
mucho tiempo, por otro lado, los resultados obtenidos de la PFGE son propensos a
la interpretación subjetiva y el hacer comparaciones entre diferentes laboratorios
llega a ser difícil, debido a estos inconvenientes se han desarrollado softwares que
ayudan en la interpretación de los resultados 78.

1.9.6.2 Tipificación por secuencia de multilocus (MLST)

El método de tipificación genética MLST está basado en la secuencia de
polimorfismo de fragmentos de siete genes constitutivos (housekeeping). Es un
método que ha demostrado ser altamente discriminatorio y puede ser utilizado para
mostrar las relaciones entre los aislados clínicos bacterianos y, para identificar los
genotipos ancestrales. La técnica MLST ahora se considera el método de elección
para investigar la relación genética a lo largo del tiempo dentro poblaciones
bacterianas, usando MLST, se ha demostrado la conformación de dichas
poblaciones bacterianas, y se ha utilizado para investigar la clonalidad dentro de un
mismo hospital así como entre diferentes hospitales, tanto a nivel nacional como a
nivel internacional, ya que los resultados obtenidos en diferentes pueden comparar
fácilmente a través de Internet. Además, los datos obtenidos por el MLST pueden
utilizarse para contestar preguntas básicas sobre la biología evolutiva y poblacional
de especies bacterianas 82, 83, 84.

Es un método de caracterización de los aislamientos bacterianos en donde
se utiliza la secuencia de los fragmentos internos de siete genes constitutivos de
25

aproximadamente 450 pb. Para cada fragmento génico, las diferentes secuencias
se asignan como alelos distintos, y cada aislamiento es definido por los alelos en
cada uno de los siete loci. Como hay muchos alelos en cada uno de los siete loci,
es muy poco probable que los aislamientos tengan perfiles alélicos idénticos, de
esta forma los aislados que tengan el mismo perfil alélico se pueden designar como
miembros de la mismo clona 82, 85.

2. ANTECEDENTES

Durante el periodo de Enero de 2013 a Diciembre de 2015 se aislaron e
identificaron 360 microorganismos a partir de hemocultivos de pacientes con sepsis
neonatal en la unidad de cuidados intensivos del Instituto Nacional de Perinatología,
128 microorganismos fueron aislados en el 2013, 112 durante el 2014 y 120 en el
año 2015. De estos microorganismos se encontraron bacterias Gram positivas,
Gram negativas y hongos levaduriformes, la identificación y las frecuencias de
aislamiento de cada microorganismo así como su comparación entre los tres años
de estudio se muestran en la Tabla 2, donde se observa que S. epidermidis y K.
pneumoniae son los principales agentes involucrados en sepsis neonatal durante
los tres años de estudio 86.

Tabla 2. Comparación de los microorganismos y el número de aislamientos obtenidos
de muestras de pacientes con sepsis neonatal durante los años 2013, 2014 y 2015.
Microorganismo Numero de aislamientos
2013 2014 2015
Staphylococcus
epidermidis
37 50 46
Klebsiella
pneumoniae
21 14 27
Staphylococcus
aureus
16 3 3
Staphylococcus
hominis
11 4 7
Escherichia coli 11 6 7
Enterocccus
faecalis
8 13 11
Streptococcus bovis 4 0 0
Serratia
marcescens
4 1 7
Candida krusei 3 0 0
Candida
parapsilosis
3 1 0
Streptococcus mitis 2 0 0
Enterobacter
cloacae
2 3 2
Staphylococcus
haemolyticus
2 1 3
Pseudomonas
aeruginosa
2 5 0
Micrococcus luteus 1 2 0
Bacteroides
thetaiotaomicron
1 0 0
Klebsiella oxytoca 1 1 0
27

Listeria
monocytogenes
1 0 1
Acinetobacter
baumannii
0 2 0
Streptococcus
agalactiae
0 2 1
Citrobacter koseri 0 1 0
Serratia fonticola 0 1 0
Candida albicans 0 1 2
Staphylococcus
warneri
0 1 0
Kodamaea ohmeri 0 0 3
Total 128 112 120

Dada la problemática en el diagnóstico de sepsis neonatal y su posterior
tratamiento, se realizó la estandarización de una técnica de PCR múltiple en tiempo
real con la finalidad de disminuir el tiempo de diagnóstico y aumentar la sensibilidad.
Se llevó a cabo la estandarización de tres mezclas de reacción (qPCR1, qPCR2 y
qPCR3), con la finalidad de identificar a los principales agentes involucrados en
casos de sepsis neonatal dentro de la UCIN y UCIREN del Instituto Nacional de
Perinatología.En las Figuras 5, 6 y 7 se muestran las curvas de desnaturalización
de los productos de amplificación de los agentes causales que fueron incluidos en
las tres mezclas de reacción, obtenidas a partir de una PCR múltiple 86.

Figura 5. Curvas de desnaturalización de los productos de amplificación de seis bacterias incluidas en la reacción qPCR 1.
Tomada de Flores-Luengas 2016.

Figura 6. Curvas de desnaturalización de los productos de amplificación de cinco bacterias incluidas en la reacción qPCR 2.
Tomada de Flores-Luengas 2016

Figura 7. Curvas de desnaturalización de los productos de amplificación de cuatro bacterias incluidas en la reacción qPCR 3.
Tomada de Flores-Luengas 2016.

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La sepsis neonatal en una entidad patológica que se presenta con frecuencia en
recién nacidos, en especial en pacientes prematuros; si bien es sabido que el
antecedente de corioamnioitis o ruptura prematura de membranas incrementa el
riesgo de sepsis temprana; el permanecer hospitalizado y con necesidad de
procedimientos invasivos hace que aumente la frecuencia de sepsis tardía. El
diagnóstico clínico es difícil dado que las manifestaciones clínicas van desde la
infección subclínica hasta manifestaciones graves, y estos signos y síntomas son
inespecíficos, y se pueden confundir con los de otras enfermedades neonatales,
haciendo que se incremente el uso injustificado de antibióticos con modificación
posterior de la microbiota del paciente, efectos adversos de los medicamentos,
selección de cepas resistentes, entre otros.

El hemocultivo es el método considerado como estándar de oro para el
diagnóstico de la sepsis neonatal, si bien, esta prueba es la más confiable, presenta
grandes desventajas, ya que tarda en promedio de 48 a 72 horas y en algunos otros
casos hasta siete días para obtener resultados. Ante esta situación, el tratamiento
a menudo debe comenzar antes de que se conozcan los resultados, sumado a esto
es la baja sensibilidad, que al contar con un volumen de muestra tan pequeño hace
difícil el aislamiento, así también dificulta el crecimiento bacteriano el uso de
antibióticos durante el parto, y su administración al recién nacido antes del
muestreo.

Debido a las desventajas y limitantes que presenta el hemocultivo como método
diagnóstico de sepsis neonatal, actualmente se han investigado y reportado más de
80 marcadores biológicos de sepsis los cuales han sido objeto de estudio tanto por
sus capacidades de diagnóstico como de pronóstico. Sin embargo, las dificultades
en su disponibilidad, el tiempo para obtener los resultados o la carencia de una
estandarización, han limitado su uso en la práctica clínica diaria.

Por lo que no se cuenta con un solo método de diagnóstico adecuado para la
confirmación de sepsis neonatal de forma rápida y certera. En nuestro Instituto
contamos en el área de Investigación (Biología Molecular e Inmunología) con la
reidentificación molecular mediante secuenciación del gen rrs; dicha técnica se
estandarizó en el 2016 adecuando la extracción de DNA bacteriano directamente
de muestras de sangre, obteniendo DNA de buena calidad, útil para utilizarlo en los
ensayos de PCR múltiple en tiempo real; por lo que puede ser usado como
herramienta en el diagnóstico de la sepsis neonatal en el Instituto Nacional de
Perinatología.

4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de la PCR múltiple en tiempo real
para el diagnóstico de sepsis neonatal en comparación con hemocultivo?

5. JUSTIFICACIÓN

 El diagnóstico de la sepsis neonatal debe hacerse de forma oportuna
tanto para el inicio adecuado del tratamiento como para disminuir el uso
innecesario de antibioticoterapia; incluso el conocer el agente causal es
de gran importancia para determinar el tipo de antibiótico, tiempo de
tratamiento y pronóstico del paciente.

 El hemocultivo es el método de referencia (estándar de oro) para el
diagnóstico de sepsis, pero presenta varias limitantes, por tal razón se
han investigado distintas técnicas moleculares para la identificación de los
agentes causales. Dichas técnicas moleculares superan algunas de las
deficiencias del hemocultivo por su rapidez, sensibilidad y especificidad.

 Aunque la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basada en la
detección del gen 16S rRNA bacteriano no proporciona la identificación
del agente causal, actualmente en el Instituto Nacional de Perinatología
se cuenta con una técnica molecular estandarizada en el 2016 donde se
adecua la extracción de DNA bacteriano obtenido directamente de
muestras de sangre, el cual es útil para realizar los ensayos de PCR
múltiple en tiempo real; por lo que realizará dicha muestra a neonatos con
sospecha clínica de sepsis y comparar el resultado con el estándar de oro
que es el hemocultivo para poder determinar el uso de dicha prueba como
herramienta en el diagnóstico.

 Con esta información, se enfatiza la necesidad de llevar a cabo estudios
en la aplicación de nuevas herramientas auxiliares en el diagnóstico de
sepsis neonatal, y técnicas de genotipificación, con el propósito de
identificar los principales agentes involucrados en sepsis neonatal, así
como la posible fuente de infección para tratar de disminuir los altos
índices de mortalidad.

6. HIPOTESIS

El uso de PCR en TR tiene un mejor rendimiento diagnóstico (validez y seguridad)
que el hemocultivo para el diagnóstico de sepsis neonatal.

7. OBJETIVOS

7.1 Objetivo General

 Validar una prueba de diagnóstico rápido (PCR múltiple en tiempo real) para
sepsis neonatal mediante la identificación bacteriana en muestras de
pacientes con sospecha de sepsis clínica y comparar esta técnica con el
cultivo automatizado de sangre BacT/ Alert.

7.2 Objetivos Particulares

 Identificar pacientes quienes tuvieron sospecha de sepsis no confirmada con
cultivos y PCR negativos.
 Determinar la sensibilidad, esp, VPP, VPN de la PCR TR en comparación
con hemocultivo
 Determinar la concordancia simple existente entre ambos métodos
diagnósticos

 Mejorar la técnica de extracción de DNA bacteriano de muestras de sangre
para determinar posibles errores.

8. MATERIAL Y MÉTODOS

8.1 DISEÑO METODOLOGICO
Clasificación del tipo de Estudio (Argimón, 2006)
 Tipo de diseño: Descriptivo.
 Finalidad del estudio: Descriptivo.
 Secuencia temporal: Transversal.
 Control de la asignación: Observacional.
 Inicio del estudio en relación a la cronología: Ambispectivo.

8.2 SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Recién nacidos con diagnóstico de sepsis neonatal temprana o tardía a los que se
les tomó muestra para realización de PCR múltiple en tiempo real en el Instituto
Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer) en el periodo de
noviembre del 2015 a mayo del 2017.

8.2.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de entrada:
Criterios de inclusión: Recién nacidos con toma de PCR múltiple en tiempo real
en sangre.

Criterios de salida:
Criterios de exclusión: Pacientes con aislamiento microbiológico en los que se
consideró contaminación.
Criterios de eliminación: Aquellos en los que no se disponía de expediente clínico,
pacientes a los que no se les tomó hemocultivo.

8.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión.

8.4 VARIABLES
No aplica el concepto de variable dependiente e independiente en este caso, por
tratarse de una prueba diagnóstica. Por lo que sólo se categorizan las siguientes
variables (Tabla 3):

Tabla 3. Categorización de variables
33

VARIABLES MATERNAS
VARIABLE DESCRIPCION
OPERACIONAL
TIPO ESCALA MEDICION
Edad materna Edad en años
cumplidos del
nacimiento a lagesta actual.
Cuantitativa Discreta Años
Parejas sexuales Número de
parejas
sexuales
Cuantitativa Discreta Número de
parejas
Infección de vías
urinarias
Infección de vías
urinarias
durante la gesta
actual
Cualitativa Nominal
Dicotómica
Si o No
Cervicovaginitis Infección del
tracto
cervicovaginal
durante la gesta
actual
Cualitativa Nominal
Dicotómica
Si o No
Ruptura
prematura de
membranas
Ruptura de
membranas de
más de 18 horas
de evolución
previo al
nacimiento
Cualitativa Nominal
Dicotómica
Si o No
Corioamnioitis Presencia de
datos de
corioamnioitis al
momento del
nacimiento
Cualitativa Nominal
Dicotómica
Si o No

VARIABLES DEL RECIEN NACIDO
34

VARIABLE DESCRIPCION
OPERACIONAL
TIPO ESCALA MEDICION
Sexo Genero del recién nacido Cualitativa Nominal Masculino
Femenino
Peso al
nacimiento
Peso del recién nacido al
nacimiento
Cualitativa Ordinal Peso Adecuado para la
Edad Gestacional
Peso Bajo para la Edad
Gestacional
Retraso en el
Crecimiento
Intrauterino
Peso Extremadamente
Bajo para la Edad

Edad
gestacional
Numero de semanas al
nacimiento evaluadas
por Ballard o por
Capurro
Cuantitativa Discreta Más de 37 SEG
De 32 a 36 SEG
De 28 a 31 SEG
Menos de 28 SEG

Cultivo
positivo
Identificación del
microorganismo por
hemocultivo
Cualitativa Nominal Nombre del
micoorganismo
aislado
PCR múltiple
en tiempo
real
Prueba molecular
estandarizada para
identificación del agente
microbiano.
Cualitativa Nominal Nombre del
micoorganismo
aislado
Sepsis Presencia de síntomas y
signos clínicos
Cualitativa Nominal
Dicotómi
ca
Sepsis Temprana
Sepsis Tardía
Sepsis
Comprobada
Presencia de síntomas y
signos con Hemocultivo
positivo.
Cualitativa Nominal
dicotómi
co
Si o No
Tratamiento
antimicrobian
o
Tratamiento
antimicrobiano
administrado durante el
proceso infeccioso al
momento de la toma de
PCR.
Cualitativa Nominal Nombre del
antibiótico utilizado.
Signos
clínicos
(Fiebre, hipotermia,
taquicardia, bradicardia,
taquipnea, bradipnea,
apena)
Cualitativa Nominal
dicotómi
co
Si o No
Proteína C
reactiva
Reactante de fase aguda Cualitativa Nominal
dicotómi
ca
Positiva
Negativa
Dispositivos
invasivos
Cánula orotraqueal,
Catéter venoso central
Cualitativa Nominal
dicotómi
co
Si o No
35

Defunción Fallecimiento del
paciente
Cualitativa Nominal
dicotómi
co
Si o No

8.5 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE ESTUDIO
Se recolectaron muestras de sangre en tubo con EDTA con cantidad mínima
de 200 microlitros obtenida en el momento de la toma de Hemocultivo de neonatos
con sospecha de sepsis, obtenidas de la UCIN y UCIREN del INPer.

8.5.1 Procesamiento de las muestras.

La extracción de DNA bacteriano a partir de las muestras de sangre se
realizará utilizando el kit comercial Quick-gDNA™ MiniPrep, llevando a cabo una
modificación en su realización, debido a que este kit está diseñado para la
extracción de DNA a partir de célula eucariotas, por tal razón la modificación se hará
con la finalidad de lisar las células bacterianas.

El protocolo de extracción comenzará con la adición de 400 μL del regulador
de lisis a cada muestra en un tubo Eppendorf, se mezclará la muestra por inversión
de cinco a diez veces y se dejará a temperatura ambiente durante cinco minutos,
posteriormente se adicionarán 100 μL del regulador GTE y 5 μL de lisozima, el tubo
se mezclará y se incubará durante 30 minutos a 37 °C, una vez transcurrido este
tiempo se le adicionarán 300 μL del regulador tris-EDTA-SDS y 5 μL de proteinasa
K (>600 U/mL), el tubo se mezclará y se incubará durante 50 minutos a 50 °C,
posteriormente se transferirá todo el contenido del tubo a la columna Zymo-Spin y
se centrifugará a 10, 000 x g durante 1 minuto, al concluir el ciclo de centrifugado
se eliminará el contenido del tubo colector, y a la columna se la adicionarán 200 μL
del regulador de prelavado, y nuevamente se centrifugará a 10, 000 x g durante 1
minuto, posteriormente se eliminará el contenido del tubo colector, y a la columna
se le adicionarán 500 μL del regulador de lavado, de nueva cuenta se centrifugará
a 10, 000 x g durante 1 minuto y se eliminará el contenido del tubo colector,
finalmente la columna se colocará en un tubo Eppendorf limpio y se le adicionarán
50 μL de agua grado biología molecular, y se centrifugará dando un spin durante 30
segundos.

Para efectuar la reacción de PCR múltiple se utilizarán las mezclas de
reacción, mostradas en la Tabla 4 (qPCR1), Tabla 5 (qPCR2) y Tabla 6 (Qpcr3).

Tabla 4. Mezcla de la reacción qPCR 1 para el ensayo de PCR múltiple.
Reactivo Stock Volumen (μL)
H2O grado biología
molecular
- 5.3
MgCl2 50 mM 1.2
Iniciadores de S.
epidermidis
20 mM 0.2
36

Iniciadores de S.
aureus
20 mM 0.2
Iniciadores de E. coli 20 mM 0.2
Iniciadores de S.
marcescens
20 mM 0.1
Iniciadores de P.
aeruginosa
20 mM 0.3
Iniciadores de S.
warneri
20 mM 0.2
Master Mix - 1.0
DNA - 1.0

Tabla 5. Mezcla de la reacción qPCR 2 para el ensayo de PCR múltiple.
Reactivo Stock Volumen (μL)
H2O grado biología
molecular
- 5.3
MgCl2 50 mM 1.2
Iniciadores de L.
monocytogenes
20 mM 0.2
Iniciadores de A.
baumannii
20 mM 0.2
Iniciadores de C.
trachomatis
20 mM 0.2
Iniciadores de S.
agalactiae
20 mM 0.1
Iniciadores de K.
pneumoniae
20 mM 0.3
Master Mix - 1.0
DNA - 1.0

Tabla 6. Mezcla de la reacción qPCR 3 para el ensayo de PCR múltiple.
Reactivo Stock Volumen (μL)
H2O grado biología
molecular
- 4.4
MgCl2 50 mM 1.2
Iniciadores de C.
albicans
20 mM 0.6
Iniciadores de S.
pneumoniae
20 mM 0.3
Iniciadores de E. faecalis 20 mM 0.3
Iniciadores de E.
cloacae
20 mM 0.3
Master Mix - 1.0
DNA - 1.0

Se usará el programa de amplificación mostrado en la tabla 7.

Tabla 7. Programa de amplificación para las reacciones qPCR 1, qPCR 2 y qPCR3.
Etapa Temperatura (°C) Tiempo (s) Número de ciclos
Desnaturalización
inicial
95 10 1
Desnaturalización 95 10
35 Alineamiento 56 10
Extensión 72 10
Melting De 65 a 98 - 1
Enfriamiento 37 10 1

Fueron captados los reportes de los cultivos (positivos o negativos) de los
recién nacidos confirmando existencia de estos cultivos y fecha de toma; los cuales
fueron procesados en el Laboratorio de Microbiología del INPer.

Se revisaron los expedientes disponibles de los pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión para la identificación de las variables principales.

Fueron recabados los datos del expediente clínico en la cédula de
recolección de datos (anexo 1).

Se realizó el análisis estadístico de las variables en estudio.

Se discutieron los resultados con la evidencia reportada en la literatura
nacional e internacional.

9. RECURSOS
9.1 Recursos Físicos:
Computadora, material de escritorio, impresora, formato de recolección de datos,
plumas, papelería, libreta de registro de PCR múltiple en tiempo real, libreta de
registro de aislamientos microbiológicos y expediente clínico.

9.2 Recursos Financieros:
Fueron aportados por el investigador, el Departamento de Inmunología y Biología
Molecular así como los reportes de cultivo por el Departamento de Infectología del
INPer.

9.3 Recursos humanos:
Investigador principal, personal de laboratorio de Biología Molecular, Microbiología
y asesores de tesis.

10. BIOÉTICA
Al ser un estudio descriptivo, en donde no se hizo ninguna intervención directa con
el paciente, se consideró una investigación sin riesgo (menor al mínimo) de acuerdo
al Art 17 de la Ley General de Salud en materia de investigación. No ameritó
consentimiento informado.
Los datos obtenidos en el estudio se analizaron y se publicarán sin vincular los
resultados con la identidadde los sujetos de investigación, guardando estricta
confidencialidad.

Se respetaron los principios éticos básicos en la Investigación, tomando en cuenta
las normas internacionales y del país, tales como:
 Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud.
 Los principios básicos de la declaración Helsinki de la Asociación Médica
Mundial.

11. RESULTADOS

Se realizaron 130 PCR múltiple en tiempo real de 108 neonatos con diagnóstico
de sospecha de sepsis neonatal temprana o tardía en el Instituto Nacional de
Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer) en las áreas de UCIN y UCIREN
en el periodo de noviembre del 2015 a mayo del 2017. De las cuales se excluyeron
20 y se eliminaron 56 por no contar con los criterios antes mencionados. Por lo que
se analizaron un total de 64 muestras.

De acuerdo a la variable de sexo se obtuvo 26 casos (40.6%) del sexo femenino
y 38 casos (59.3%) del sexo masculino. 48 pacientes (75%) se encontraban con
Peso Adecuado para la Edad Gestacional, 14 (23.7%) con peso bajo y 2 pacientes
(1.3%) con peso extremadamente bajo para la edad gestacional.

La mayoría se encontraba entre la semana 28 a 32 de edad gestacional al
momento del nacimiento con 37 pacientes (57.8%). 7 pacientes (10.9%) contaban
con el antecedente de Ruptura Prematura de Membranas y 5 (7.8%) con el
antecedente de Corioamnioitis. Se encontró que la mayoría, 59 pacientes (92.1%)
contaba con un catéter venoso central.

Se obtuvo detección de ADN bacteriano mediante PCR de 28 muestras (43.7%),
de los cuales 3 casos (4.6%) con diagnóstico de sepsis comprobada con
hemocultivo positivo.

El agente más frecuente detectado mediante PCR múltiple en tiempo real con
12 casos (18.7%) fue por S. epidermidis de los cuales 2 (3.1%) contaban con el
diagnóstico de sepsis comprobada mediante reporte de Hemocultivo positivo y 10
(15.6%) con sepsis sospechada por datos clínicos.

Casos %
S. epidermidis 12 18.75
S. agalactiae 4 6.25
S. aureus 3 4.6875
E. coli 5 7.8125
K. pneumoniae 4 6.25
E. cloacae 1 1.5625
Negativos 35 54.6875

0
5
10
15
20
25
30
35
40
S.
epidermidis
S. agalactiae S. aureus E. coli K.
pneumoniae
E. cloacae Negativos
Casos con PCR positiva
41

12. DISCUSION

La infección bacteriana en el recién nacido tiene una carga significativa debido
a su impacto en la mortalidad y morbilidad neonatal a largo plazo.

A pesar de los esfuerzos en curso del diagnóstico precoz, el tratamiento y la
prevención, la sepsis neonatal sigue siendo un área enigmática para los
neonatologos debido a cambios en la epidemiologia y falta de marcadores
tempranos ideales para el diagnóstico.

La literatura internacional ha reportado como causas de sepsis neonatal en los
años 1933 a 1943 al Streptococcus pneumoniae. A partir de 1940 y hasta mediados
de 1960, los organismos Gramnegativos, especialmente E. coli), fueron los
causantes más comunes de sepsis neonatal. A partir de entonces, las infecciones
por estreptococos del grupo B se reportan como la causa más importante de sepsis
continuando hasta los setentas.7 En el INPer los casos de sepsis neonatal fueron
causados con mayor frecuencia por cocos gram positivos 29.6% y las causas más
frecuentes de sepsis temprana en INPer fueron causadas por bacilos gram
negativos (enterobacterias) tal y como se ha descrito en la literatura y la frecuencia
de Streptococcus agalactiae fue baja; estos datos varían con respecto al estudio
realizado por Jun en un análisis de 6 años en Taiwan donde también se incluyeron
neonatos de termino, los microorganismos causante de sepsis temprana fueron
SGB 36% y Escherichia coli 26% y en sepsis tardía SCN en 40% y cándida spp en
el 15%.

Stoll y col. han descrito recientemente a Escherichia coli como principal patógeno
de la sepsis neonatal en recién nacidos prematuros y la segunda causa más común
en los recién nacidos de término, lo que corresponde con lo encontrado en el INPer
cuya causa principal de sepsis temprana fue Escherichia coli, sin embargo en sepsis
tardía ocupa el tercer lugar pero segundo dentro de las enterobacterias.

En un estudio sobre 6.215 bebés ingresados en el Instituto Nacional de Salud Infantil
y Desarrollo Humano (NICHD) Red de Centros de Investigación Neonatal (RCIN),
el 70% de los primeros episodios de infecciones de inicio tardío fueron 56 causadas
por microorganismos gram positivos, de los cuales los estafilococos coagulasa
negativos ocuparon el 48% de las infecciones.7 Comparando estos hallazgos con
los observados en el INPer los microorganismos en sepsis tardía también fueron los
Staphylococcus epidermidis), seguidas por enterobacterias Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, pero las tasas más altas de mortalidad se presentaron con
Klebsiella pneumoniae probablemente porque se ha reportado previamente una
tasa mayor de resistencia.

13. CONCLUSIONES

1. Las causas bacterianas más frecuentes de sepsis neonatal en el prematuro en el
INPer por orden de frecuencia son Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y
Enterobacter cloacae.
2. De los casos de sepsis neonatal confirmada, el 10% de los casos fue por sepsis
temprana y la etiología bacteriana por orden de frecuencia fueron las
enterobacterias Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.
3. De los casos de sepsis confirmada, el 90% fueron sepsis tardía y las etiologías
bacterianas con más frecuencia fueron Staphylococcus epidermidis, Escherichia
coli y Klebsiella pneumoniae.
4. El sistema de diagnóstico mediante PCR multiple en tiempo real identificó un
mayor número de agentes bacterianos comparado con el hemocultivo.
5. Se obtuvo detección incluso de cepas fastidiosas tales como S. agalactiae a
diferencia del hemocultivo.
6. Sí bien aún falta obtener un mayor número de muestras de PCR tomadas a la par
con el hemocultivo se ha observado que con una muestra mínima de sangre se
puede llegar a obtener el agente causal.
7. Se sugiere realizar extensiva la toma de PCR en neonatos con datos clínicos de
sospecha de sepsis para así poder realizar una adecuada validación de la muestra.
8. Se intentará nuevamente tener acceso a los demás expedientes clínicos que no
pudieron ser evaluados.

14. BIBLIOGRAFÍA

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a neonatal-specific consensus definition for sepsis. Pediatr Crit Care Med
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Control Study. PLoS One, 2016; 11(5): e0154798.

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