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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O.D.

DIAGNOSTICO GENETICO PRENATAL EN MUJERES DE ALTO RIESGO.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO EN DOCE AÑOS

TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPECIALIDAD EN GENÉTICA MÉDICA
PRESENTA:
DR. JUAN MANUEL VALDÉS MIRANDA

ASESOR DE TESIS: DR. SERGIO CUEVAS COVARRUBIAS

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DIAGNOSTICO GENETICO PRENATAL EN MUJERES DE ALTO RIESGO.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO EN DOCE AÑOS
PRESENTA:
DR. JUAN MANUEL VALDÉS MIRANDA

ASESOR
DR. SERGIO ALBERTO CUEVAS COVARRUBIAS

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O.D.

DR. SERGIO ALBERTO CUEVAS COVARRUBIAS
JEFE DEL SERVICIO DE GENÉTICA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

ASESOR DE TESIS

AGRADECIMIENTOS

Gracias a Dios.

A mi esposa y familia por el apoyo incondicional, que siempre
han mostrado, al amor que me tienen, porque gracias a eso
estoy vivo y luchando siempre.

A todos los residentes del servicio que me han dado, no sólo
conocimiento científico sino también la satisfacción de tener
una familia alterna.

A todos los que de alguna u otra manera han hecho de mí lo
que soy.

Muchas Gracias.

ÍNDICE
I.- RESUMEN 6
II.- ANTECEDENTES 7
1.- Indicaciones de diagnóstico prenatal 8
2.- Procedimientos de diagnóstico prenatal 11
3.- Ultrasonografía 12
A) Detección de anomalías fetales 12
4.- Duo Test 15
5.- Cuádruple marcador 16
A) Alfa feto proteína 17
B) Estriol no conjugado 18
C) Gonadotropina coriónica humana 18
D) Inhibina A 18
6.- Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal 19
A) Amniocentesis 19
B) biopsia de vellosidades coriales 20
1.- BVC transcervical 20
2.- BVC transabdominal 21
C) Cordocentesis 22
III.- JUSTIFICACION 24
IV.- OBJETIVOS 25
V.- MATERIAL Y METODOS 26
VI.-RESULTADOS 31
VII.- DISCUSIÓN 37
VIII.- SIGLAS Y ABREVIATURAS 40
IX.- REFERENCIAS 41

I.- RESUMEN

Se seleccionaron a las mujeres embarazadas que cumplían con los
requisitos de inclusión para diagnóstico genético prenatal invasivo.
Se realizaron 160 amniocentesis, entre las semanas 15 y 17 del
embarazo, mediante el procedimiento de cultivo y análisis se
obtuvieron resultados a las dos semanas.
Las causas de amniocentesis fueron: edad materna avanzada
94/160 (58.7%), hijo previo malformado 21/160 (13%), hijo previo
con cromosomopatía 19/160 (11.8%), malformaciones detectadas
por ultrasonido 6/160 (3.7%), angustia materna 5/160 (3.1%),
padres portadores de aberraciones cromosómicas 4/160 (2.5%),
triple marcador positivo para cromosomopatía 4/160 (2.5%) y
pérdidas recurrentes del embarazo 3/160 (1.8%).
Se encontraron un total de 10 aberraciones cromosómicas, tanto
estructurales como numéricas, siendo las aberraciones
estructurales 6/10(60%) y las aberraciones numéricas, 4/10 (40%).
Las aberraciones numéricas encontradas fueron: trisomía 21 regular
y trisomía 18 regular. Las aberraciones estructurales encontradas
fueron: trisomía 21 por translocación 14-21, cromosoma marcador,
inversión pericentromérica del cromosoma 9, 9qh+, Yqh-,
translocación robertsoniana balanceada 14-21.

Considerando el total de los estudios realizados tenemos un
porcentaje de aberraciones cromosómicas de 6.3% 10/160 cifra
superior a la reportada en la literatura que es de 1-1.5% en el
segundo trimestre del embarazo.

II.- ANTECEDENTES

El diagnóstico prenatal es una rama de la Genética Médica
que tiene como objetivo principal detectar individuos o parejas con
riesgo de procrear un hijo con una enfermedad genética
determinada en etapas tempranas del embarazo.
Este método fue introducido formalmente en la práctica
médica hace 40 años, cuando se demostró que el análisis
cromosómico de un feto podía ser realizado en las células
provenientes del líquido amniótico (1). En la actualidad, las mejoras
tecnológicas del ultrasonido fetal, los notables avances en el campo
de la biología molecular y el desarrollo de métodos no invasivos de
detección de anomalías fetales, han abierto una nueva era en la
Genética Reproductiva y en la Obstetricia. En la gran mayoría de
los países desarrollados el consejo genético y los estudios de
diagnóstico prenatal son parte integral del cuidado materno y de la
planificación familiar (2).
El diagnóstico prenatal tiene como propósito principal detectar
anomalías fetales y proporcionar a la pareja la opción de interrumpir
el embarazo cuando se encuentra un defecto grave en el feto,
además permite:
1. Proporcionar confianza y reducir la ansiedad, especialmente
entre los grupos de alto riesgo.
2. Permitir a las parejas con riesgo de tener un hijo con un defecto
específico, planear un embarazo con el conocimiento de que la
presencia o ausencia de la enfermedad en el feto puede ser
confirmada mediante pruebas específicas.
8

Sólo en una pequeña proporción de casos, el feto presenta un
defecto para el que existe tratamiento, por lo que los padres pueden
decidir la interrupción o no del embarazo. Cuando las mujeres
deciden no interrumpir el embarazo, requieren asesoramiento
genético para reducir la ansiedad y prepararse para el nacimiento
de un niño enfermo.
Datos en la literatura refieren que menos de 2% de los abortos
electivos son realizados debido al hallazgo de una anormalidad
grave en el feto. Lo anterior significa que en la gran mayoría de los
casos, los hallazgos del diagnóstico prenatal son normales y esto
garantiza a los padres que el niño no está afectado. La proporción
de casos de diagnóstico prenatal que requieren interrupción del
embarazo es, por lo tanto, muy pequeña (3).
El diagnóstico prenatal adecuado requiere la colaboración de
un equipo médico multidisciplinario con el apoyo de técnicas de
citogenética, bioquímica y biología molecular. Debido a la
complejidad en la integración de estas funciones, el diagnóstico
prenatal es identificado como un programa médico multidisciplinario
en el cual la genética médica desempeña un papel fundamental(2).

1.- INDICACIONES PARA DIAGNOSTICO PRENATAL

A.- Una de las indicaciones por la que más frecuentemente las
parejas solicitan diagnóstico prenatal es edad materna avanzada
(de los 35 años en adelante). La razón radica en que el riesgo de
encontrar una anomalía cromosómica crece de un 0.9% para
madres de 35 años a un 8% en madres de 45 años.
B. - Hijo previo con una cromosomopatía de novo: si los padres de
un niño con una anormalidad cromosómica tienen cariotipo normal,
9

existe de cualquier modo un riesgo mayor para la misma anomalía
en un hijo siguiente; por ejemplo, sí una mujer de menos de 30 años
de edad tuvo un niño con síndrome de Down, el riesgo de
recurrencia es de 2 en 100 en comparación con un riesgo en la
población general de 1 en 800.
C. - Presencia de anomalías cromosómicas estructurales en uno de
los padres: en estos casos el riesgo de tener un hijo anormal puede
llegar a ser de hasta de 20%. En casos extremos, el riesgo para
síndrome de Down es de 100% en cada embarazo si alguno de los
progenitores es portador de una translocación robertsoniana
21q21q o de un isocromosoma 21.
D.- Historia familiar de algún defecto genético que puede ser
diagnosticado o descartado por análisis bioquímico o de DNA: la
mayoría de estas enfermedades son causadas por la alteración de
un solo gen y presentan riesgos de recurrencia en los hermanos de
niños afectados que depende del mecanismo hereditario.
E. - Historia familiar de alteración ligada al X para la cual no existe
una prueba especifica de Diagnóstico Prenatal: cuando no hay
método alternativo, los padres pueden usar la determinación del
sexo fetal, para decidir si continúan con el embarazo en casos de
antecedentes de enfermedades graves ligadas al cromosoma X.
Actualmente los estudios moleculares permiten reconocer el gen
anormal en algunas enfermedades ligadas al X.
F. - Riesgo de defectos de cierre de tubo neural: las parejas que
han tenido un hijo con defecto de cierre de tubo neural (DCTN) y
sus familiares en primer y segundo grado son candidatos para
realización de diagnóstico prenatal debido a un aumento en el
riesgo de tener un hijo afectado.
10

G. - Exposición fetal a medicamentos teratógenos, infecciones,
rayos X, toxinas o riesgos ocupacionales durante el embarazo.
Alrededor de 3% a 5 % de todos los recién nacidos presentan
un defecto congénito importante, deficiencia mental o una
enfermedad genética. Esta cifra se duplica a los 7 a 8 años de edad
debido a que algunos desórdenes genéticos son de aparición tardía
o no se diagnostican precozmente (4). Se estima que 7.9 % de
individuos en la población general son diagnosticados con un
desorden genético a la edad de 25 años. Además, 1 de cada 156
recién nacidos presenta una alteración cromosómica específica.
La filosofía fundamental del diagnóstico genético prenatal es
la de proporcionar seguridad y confianza a las parejas en riesgo
acerca de que ellos pueden de manera selectiva tener un hijo sano,
aún cuando su riesgo reproductivo, por tener ya un hijo afectado,
sea inaceptablemente alto. Cuando las parejas están en riesgo de
tener un hijo enfermo, la experiencia común demuestra que con
riesgos de entre 10 y 25 % la mayoría de las parejas desiste de más
embarazos o prefiere interrumpirlo a menos que sea posible realizar
el diagnóstico prenatal del padecimiento. El advenimiento del
diagnóstico prenatal ha hecho posible que tales parejas de alto
riesgo tengan hijos que de otra manera nunca hubieran sido
concebidos. Como consecuencia, el número de niños nacidos
sanos, con la herramienta del diagnóstico prenatal; es mucho mayor
en comparación con el pequeño número de embarazos
interrumpidos debido a la detección de una enfermedad fetal grave.
Aquellas parejas o individuos que tienen riesgos de
alteraciones genéticas en sus hijos, deben recibir asesoramiento
11

genético. Tal asesoramiento es otorgado de una manera más
adecuada en el departamento de Genética Médica.
Por otro lado, se ha observado que 43.3% de las pacientes
referidas para amniocentesis debido exclusivamente a edad
materna avanzada, tienen un riesgo genético adicional importante
para una o más anomalías genéticas o congénitas. Este grupo de
pacientes requiere de un consejo genético más extenso (5).
A su vez, el obstetra debe ser capaz de proporcionar la
información necesaria para la realización de la amniocentesis.

2.- PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO PRENATAL
Los procedimientos de diagnóstico prenatal se dividen en no
invasivos e invasivos:

Procedimientos no invasivos de diagnóstico prenatal:

Evaluación clínica del bienestar fetal
Es importante no pasar por alto el estado de salud materno
cuando se desea determinar el bienestar fetal. La salud y ganancia
de peso maternas son cruciales para el adecuado desarrollo fetal; la
presión sanguínea de la madre puede proporcionar indicios de
compromiso circulatorio y las mediciones del fondo uterino,
particularmente en el tercer trimestre pueden evidenciar retardo en
el crecimiento fetal. Además, la valoración de latido cardiaco fetal y
el perfil biofísico ofrecen datos confiables del bienestar fetal (6).
Las mediciones manuales del tamaño del producto y de su
posición permiten el reconocimiento de una postura anormal, la cual
12

si persiste en el embarazo tardío sugiere una placentación anormal,
alteraciones uterinas o probablemente fetales. La imposibilidad para
palpar fácilmente las partes fetales sugiere polihidramnios,
debiéndose iniciar el estudio específico (7).

3.- ULTRASONOGRAFÍA
A) Detección de anomalías fetales

La ultrasonografía (USG) fue introducida a la obstetricia en los años
50s (8). Desde entonces y con las notables mejoras técnicas de los
equipos de alta resolución, el USG es considerado en la actualidad
como el método no invasivo más exitoso y efectivo en la
monitorización del embarazo, sin causar efectos colaterales a corto
o largo plazo. La capacidad del USG de examinar diversos órganos
de manera rápida y secuencial, así como la detección de
marcadores específicos para aneuploidías lo hace un instrumento
indispensable para el obstetra y el genetista (9,10).

La ecografía es el método más usado en el diagnóstico prenatal, y
es la más inocua de todas las técnicas, ya que no invade la cavidad
del útero, pues se basa en la proyección imagenológica en una
pantalla a través de ondas ultrasonográficas que se hacen pasar
por los tejidos maternos y fetales. Su posibilidad diagnóstica se
limita a las anomalías morfológicas fetales. Se aconseja realizar
dos o tres durante el embarazo cuando se quiere diagnosticar
alguna malformación.(11,12) Con el ultrasonido de alta resolución y
ecografistas perfectamente formados la ecografía permite valorar el
estado morfológico del feto muy detallado, llegando a diagnosticar
13

hasta un 85% de las malformaciones mayores. Esta técnica
además de su inocuidad ha permitido el desarrollo y seguridad de
otras técnicas diagnósticas y terapéuticas como la amniocentesis, la
biopsia de vellosidades coriales, la fetoscopía y la funiculocentesis.
De la ecografía se han derivado otras técnicas más especificas
tales como la ecocardiografía fetal, que no es más que una
modificación de la cardiografía para el estudio del corazón fetal, el
Doppler-color que es una variante de la ecografía, con la que se
puede estudiar el flujo y dirección de la sangre en los vasos
sanguíneos de distintos órganos. La ecografía es muy útil para el
diagnóstico de algunas cardiopatías congénitas (13).
Por ejemplo, más de 70% de neonatos con síndrome de Down
tienen translucencía nucal aumentada (14,15.16). El 80% de los
fetos con trisomía 21 presentan flujo anormal del ductus venoso y
60-70% hueso nasal ausente. 50% de los fetos contrisomía 18 y
30% en los fetos con trisomía 13 presentan ausencia de hueso
nasal (15) (figura 1)
Figura 1 Translucencia nucal y hueso nasal
TN
HN
14

La ecografía tridimensional se ha ganado una significativa
popularidad en la práctica obstétrica en los últimos años. La
ultrasonografía de tercera y cuarta dimensión tiene múltiples usos
en la atención obstétrica incluyendo aplicaciones en el primer
trimestre y su utilidad en la clarificación de la anatomía del feto,
tales como el cerebro, la cara, el corazón, y el esqueleto (17)
(Figura 2). Por otra parte, el hallazgo por USG de ciertas
malformaciones congénitas puede indicar una aneuploidía fetal (18).

Figura 2 Ultrasonido de tercera dimensión

4.- DUO TEST

Algunos de los nuevos marcadores ligados al embarazo, como el
PAPP-A (Proteína A Plasmática Asociada al Embarazo) y la B-HCG
Libre, nos permiten detectar cromosomopatías tales como el
Síndrome de Down durante el primer trimestre (19).

La PAPP-A es una glicoproteína producida por el trofoblasto
placentario, secretada desde el día 30 de embarazo y que en
mujeres no embarazadas se encuentra en células de la zona
granulosa, en fluidos ováricos y en la mucosa cervical y
endometrial.

La concentración de PAPP-A siempre se halla disminuida en todas
las patologías cromosómicas fetales.

La BHCG- libre es una proteína sintetizada en la placenta, siendo
una subunidad de la gonadotropina coriónica, el papel fisiológico
principal es el de mantener el cuerpo lúteo durante las primeras
16

semanas de embarazo, promoviendo también la esteroidogénesis
de la unidad fetoplacentaria y la estimulación de la secreción fetal
de testosterona.

Estos dos marcadores bioquímicos son realmente útiles si además
se acompaña de la medición ecográfica del grosor de la
translucencia nucal (NT), aumentando la sensibilidad y especificidad
en la detección de cromosomopatías fetales (20)

Al utilizar conjuntamente la detección de PAPP-A y BHCG-Libre en
las semanas comprendidas entre la 8 y la 13.6 semanas de
gestación, se detectaron 63% de los fetos con síndrome de Down
con sólo un 5,5% de falsos positivos (21).

Para realizar el cálculo de riesgos es necesario que se cuente con
los siguientes datos:
Semana de gestación ecográfica, fecha de nacimiento de la madre,
peso, fecha de la última regla, tipo de embarazo (simple o múltiple),
medición ecográfica de la translucencia nucal y fecha de la misma,
diabetes, fumadora y etnia.

CUADRUPLE MARCADOR

La combinación de alfa-fetoproteína (AFP), gonadotropina coriónica
(hCG), estriol no conjugado (ENC3) e inhibina A, conocido como
cuádruple marcador, junto con la edad materna, es el más eficaz de
los marcadores múltiples de detección del síndrome de Down en el
17

en el segundo trimestre. Estos marcadores bioquímicos tienen un
rango de detección de 81% con una tasa de falsos positivos de
5%(22)

A) Alfa fetoproteína en suero materno
La alfa fetoproteína humana (AFP) fue identificada como una
proteína específica fetal en 1956 y fue aislada y caracterizada en
1970 (23). La AFP es sintetizada en el saco vitelino y después por
el hígado fetal. Normalmente, pasa al líquido amniótico por medio
de la orina fetal y aparece en la circulación materna por
transferencia directa a través de las membranas fetales. La AFP
sérica se encuentra en muy bajas concentraciones (1-2 ng/ml) en
mujeres embarazadas (el pico máximo se detecta entre la semana
28 a 32 con un nivel de 200 ng/ml)(24) y pacientes con hepatomas y
tumores de células germinales. En el feto (la concentración
plasmática fetal de AFP alcanza su máximo a las 10-13 semanas
con un nivel de cerca de 3000 ng/ml), El índice de concentración de
la AFP entre el plasma fetal y el líquido amniótico es de 200:1, y
entre el suero fetal y el materno es de 50,000:1. Debido a esto la
contaminación con sangre fetal puede originar niveles
erróneamente altos de AFP en el líquido amniótico.
En la mayoría de los programas de AFP, ésta es medida entre la 16
y 18 semanas de embarazo. Los valores límite son variables, pero
en general se consideran de 2.0 a 2.5 múltiplos de la mediana
(MoM) para embarazos únicos y de 4.0 a 4.5 (MoM) para
embarazos gemelares (25).

B) ESTRIOL NO CONJUGADO

ENC3 es una hormona esteroide producida por un precursor fetal de
la 16α-hidroxi dehidroepiandrosterona sulfato y un marcador de la
integridad placentaria.

C) GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA
La hormona Gonadotrofina coriónica humana (hCG) es una
glicoproteína sintetizada en las células del sincitiotrofoblasto en la
placenta, está formada por dos cadenas alfa y beta.
Se eleva en sangre y orina poco después de la implantación del
huevo, tiene como principal objetivo mantener funcionando al
cuerpo lúteo como fuente endocrina de progesterona durante el
primer trimestre del embarazo
La gonadotropina es utilizada como prueba diagnóstica de
embarazo (26) mola hidatidiforme, coriocarcinoma, así como en
cáncer de próstata.

C) INHIBINA A
La Inhibína A es secretada por las células de la granulosa del
ovario, el cuerpo lúteo y la placenta durante el embarazo, es una
glicoproteína dimérica la cual actúa inhibiendo la secreción
hipofisiaria de la hormona folículo estimulante (27)

6.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DE DIAGNOSTICO
PRENATAL

A.- Amniocentesis: desde hace 40 años la amniocentesis se ha
convertido indudablemente en el método invasivo más difundido
para el diagnóstico prenatal.
Puede ser realizado desde la semana 10 de gestación
(amniocentesis temprana) hasta el fin del embarazo. En general, las
principales indicaciones para la amniocentesis son riesgo
relacionado con la edad de tener un feto con una trisomía,
translocación en uno de los padres, hijo anterior con alteración
cromosómica o un defecto del tubo neural y fetos en riesgo de tener
una enfermedad por gen único diagnosticable por técnicas de DNA.
La amniocentesis "tradicional," se realiza entre las semanas 15 a 20
de gestación.
El índice general de pérdida fetal atribuible a la amniocentesis se
considera de 0.5 a 1%1/200.(28) (Fig. 1) .

Figura 1

Se debe de informar a la pareja que los riesgos de pérdida fetal o
daño para la madre o el producto por la punción, son mínimos. Los
dos primeros mililitros del líquido amniótico extraído deben de ser
desechados para evitar la contaminación de la muestra con células
maternas. Se considera que la incidencia de mosaicismo por
contaminación materna es de menos del 0.5% (7). En general se
requiere de una semana o un poco mas para obtener una cantidad
de células suficientes para iniciar entonces el análisis cromosómico
(29).

B.- Biopsia de vellosidades coriales (BVC).
Aunque la amniocentesis es el procedimiento de diagnóstico
prenatal más ampliamente usado, raramente puede realizarse antes
de la semana 12. Por esto, es ampliamente deseable una técnica
que permita efectuar el diagnóstico durante el primer trimestre de la
gestación, no solo para decidir la terminación del embarazo en una
etapa más segura y de impacto psicológico menor.(30) Este
procedimiento es denominado biopsia de vellosidades coriónicas
(BVC)(31). El tejido obtenido es cultivado con el fin de realizar el
estudio cromosómico o de extraer ADN fetal para los estudios
genéticos específicos. (32)

BVC TRANSCERVICAL: La edad óptima para la BVC transcervical
es entre la 9 y 12 semanas de edad gestacional(33) Las
contraindicaciones absolutas para esta técnica incluyen patología
cervical activa. Las contraindicaciones relativas incluyen obstrucción
cervical por Ieiomiomatosis, gestaciones múltiples y
retroversoflexión uterina importante.(Fig. 2)

Fig. 2 Esquema de BVC transcervical

2) BVC TRANSABDOMINAL: La BVC transabdominal se realiza
también entre las semanas 9 a 12 de gestación. (Fig. 3)

Fig. 3 Esquema y foto de toma de BVC transabdominal

La BVC se ha realizado considerándose en la actualidad como una
alternativa razonable para la amniocentesis. Sin embargo uno de
los mayores factores por los cuales este procedimiento tiene menos
adeptos es el riesgo de pérdida fetal asociada con los diversos
procedimientos de BVC(34). Este riesgo es de 1.0 a 1.2 % y el éxito
del diagnóstico citogenético se logra en 97.8% de las BVC contra un
99.4% en la amniocentesis (7).

C) CORDOCENTESIS

Toma de sangre umbilical por vía percutánea.

La toma de sangre fetal tiene tres grandes ventajas: puede ser
realizada desde la semana 18. Desde hace varios años, la
indicación más común de cordocentesis es la realización rápida (48-
72 hrs) de cariotipo en un feto en el que se hallan anormalidades
severas por ultrasonido y puede realizarse las veces que sea
necesario.
23

El riesgo de muerte fetal por el procedimiento es de 2% en
productos sin enfermedades o anomalías letales (35).
La amniocentesis es actualmente la prueba diagnóstica en el
segundo trimestre del embarazo más confiable en mujeres de más
de 35 años y en los casos donde los marcadores bioquímicos se
encuentran con un aumento en el riesgo de cromosomopatías, así
como en anomalías o alteraciones graves detectadas por
ultrasonido. De ahí surge la importancia de estudiar el
comportamiento que han tenido los estudios de amniocentesis en
nuestro hospital para la búsqueda de mejoras y la implementación
del procedimiento de manera multidisciplinaria y sistematizada.

III.- JUSTIFICACION

La mayoría de las mujeres embarazadas que acuden a este
Hospital por asesoramiento genético solicitando la realización de
diagnóstico genético prenatal son mujeres de entre los 37 y los 41
años. Aún así un gran porcentaje de amniocentesis se realiza en
mujeres menores de 35 años.
El riesgo de pérdidas gestacionales atribuibles a la realización de
amniocentesis es uno de los factores fundamentales, por el cual
este estudio no se ofrece a la población general, requiriendo buscar
otras alternativas, que si bien no son diagnósticas, nos
proporcionan un riesgo estadístico para presentar padecimientos
cromosómicos y de defectos de cierre de tubo neural. No se
conocen datos actuales sobre los hallazgos encontrados en las
amniocentesis realizadas en el Hospital General de México, no
existiendo por tanto complicaciones, resultados y estadísticas al
respecto. Por lo que consideramos que es importante la realización
de un estudio de estas características.

IV.-OBJETIVOS

1.- Conocer cuáles son los grupos de edad en riesgo de tener hijos
con enfermedades congénitas/genéticas en el Hospital General de
México.

2.- Conocer las estadísticas en el Hospital General de México, de
alteraciones cromosómicas, en las pacientes seleccionadas para la
realización de amniocentesis.

3.- Conocer las causas más frecuentes de solicitud de diagnóstico
genético prenatal del Hospital General de México.

V.- MATERIAL Y METODOS

La selección de las pacientes se realizó al cumplir con los
siguientes criterios de inclusión: cursar con un embarazo de entre
15 y 20 semanas de gestación, tener al menos una de las
indicaciones de diagnóstico genético prenatal.
Se excluyeron a las pacientes que no cumplieran con alguna
indicación para hacer diagnóstico genético prenatal, y aquéllas que
tuvieran más de 20 semanas de gestación.
Por medio de una carta de consentimiento firmada, previo
asesoramiento genético y explicación de los riesgos de pérdida
gestacional, se procedió a la realización de la amniocentesis.

Se obtuvo líquido amniótico de 160 pacientes con edades que
oscilan entre 15 y 49 años en la semana 15 hasta la 20 de
gestación.

Se localizó ultrasonográficamente el área ideal de punción en la
pared abdominal, se realizó asepsia de la región y se aplicó
anestesia local si lo deseaba la paciente.
El saco amniótico es puncionado con una aguja de calibre 22 G de
3.5 pulgadas bajo guía sonográfica. Generalmente se extrae un
volumen de 1 ml por semana de gestación de líquido amniótico para
realización de cariotipo.
El índice general de pérdida fetal atribuible a la amniocentesis se
considera entre 0.5 a 1%. Se debe de informar a la pareja que los
riesgos de pérdida fetal o daño para la madre o el producto por la
punción, son mínimos. Los dos primeros 2 cc del líquido amniótico
extraído deben de ser desechados para evitar la contaminación de
27

la muestra con células maternas. Se considera que la incidencia de
mosaicismo verdadero es de menos del 0.5% (7).
Una vez obtenida la muestra de líquido amniótico, debe dejarse a
temperatura ambiente y procesarse inmediatamente. El líquido es
centrifugado, se elimina el sobrenadante y el botón celular se
resuspende en medio de cultivo Chang in situ (Inving scientific ) y
se transfiere a cajas Petri, en una incubadora de CO2, al 5% y 37ºc
por dos días tiempo en el cual, se cambia el medio de cultivo, se
verifica si hay adherencia de células en el portaobjetos y se
continua cambiando medio de cultivo cada dos días, hasta obtener
confluencia de colonias de amniocitos. En general se requiere de
una semana o un poco más para obtener una cantidad de células
suficientes para iniciar entonces el análisis cromosómico (31).

EQUIPO REQUERIDO PARA EL ESTUDIO CITOGENETICO DE
CELULAS DE LIQUIDO AMNIOTICO
Incubadora de CO2
Campana de flujo laminar Centrifuga
Microscopio invertido
Microscopio con contraste de fases
Estufa- Incubadora
Autoclave
Mecheros
Reactivos y consumibles solicitados
Agujas para punción lumbar (0.22) desechables Tubos cónicos
Falcón de 15 ml (estériles)
Cajas Petri Falcón de 3 5 x 1 0 mm (estériles) Cajas petri de vidrio
(no estériles)
Cubreobjetos No. 1 de 22 x 22 mm
28

Pinzas de punta roma
Pipetas Pasteur de plástico (estériles)
Vasos de precipitado de 10 ml
Plumones de tinta indeleble de punto fino
Bolsas de papel para esterilizar material
Medios de cultivo Chang "In Situ"
Tiras reactivas en orina

PROCEDIMIENTO DE LA TECNICA DE TOMA, SIEMBRA Y
ANALISIS DE LA MUESTRA

1. Se obtiene la muestra por punción intraabdominal con guía de
USG
2. Centrifugar la muestra a 3500 rpm por 5 minutos.
3. Después de centrifugar, decantar gran parte de liquido
amniótico y resuspender los amniocitos con medio de cultivo
Chan in Situ (Irving Scientific). De la suspensión celular se
toman 0.5 – 0.7 ml y se colocan sobre portaobjetos estériles
contenidos en cajas de petri pequeñas evitando que la
suspensión celular se derrame al resto de la superficie de la
caja de Petri.

4. Incubar las cajas en una atmósfera de 5 % de CO2 a 37ºC.
Suspensión
celular
29

5. A la 24 horas de hecha la siembra se adicionan 3 ml de medio
Chang in situ, de tal manera que los cubreobjetos con las
células adheridas queden totalmente cubiertos.
6. Transcurridos 5 a 8 días de cultivo, se revisa la formación de
colonias de cada caja de cultivo, si el pH del medio de cultivo
es acido realizar un cambio de medio de cultivo.
7. Si al día 10 o 12 se revisa la cantidad de figura mitóticas de
las cajas de cultivo e suficiente se agregan 20 μl de colchicina
al 0.02% durante 60 minutos a 37 °C.
8. Se retira el medio de cultivo y se coloca en su lugar una
solución hipotónica de citrato de sodio 0.8% (precalentada al
37º) durante 60 minutos a temperatura ambiente.
9. Transcurridoslos 60 minutos se coloca 1 ml de una solución
de metanol/ácido acético, en proporción 3:1 durante 15
minutos a temperatura ambiente.
10. Se retira la solución y se colocan 3 ml de la solución de
metanol y ácido acético, con gota a gota tres veces dejando
un lapso de 15 minutos entre cada cambio.
11. Se retira esta solución y se agregan 3 ml de la solución
fijadora. Esto se realiza dos veces más.
12. Terminado esta serie de cambios de soluciones se retiran los
remanentes de la última solución casi en su totalidad y el
resto se evapora mediante exposiciones a flama lejana de
un mechero, después se desprende con cuidado el
portaobjetos del fondo de la caja de petri.
13. Posteriormente se deshidratan los cubreobjetos 24 horas a
60°C.

14. Se realiza bandeo GTG, en una solución de tripsina 0.015%
30

disuelta en una solución a amortiguadora de fosfatos a pH
7.0 durante un lapso de 5 a 12 segundos, posteriormente se
coloca en una solución amortiguadora a pH 6.8 durante 1
minuto. Por último se coloca la preparación en una solución
amortiguadora a pH 6.8 con Giemsa al 0.28%.

15. Una vez teñidas las preparaciones se colocan en
portaobjetos con resina al 70%.
16. Se realiza el análisis al microscopio.
17. El paso final es realizar el análisis citogenético. El resultado
se reporta de acuerdo la nomenclatura internacional de la
ISCN 2009.

Análisis estadístico

Se realizará estadística descriptiva con la presentación de gráficas.

VI.- RESULTADOS

Se realizaron 160 amniocentesis en un periodo de 12 años. La
distribución de las amniocentesis por edad fue: Entre 15 y 20 años 9
(5.6%), entre 21 y 25 años 20 (12.5%), entre 26 y 30 años 24
(15%), entre 31 y 35 años 14 (8.7%), entre 36 y 40 años 60 (38%),
entre 41 y 45 años 29 (18%), y solo una paciente de 49 años(.6%)
(gráfica 1).

Grafica 1 AMNIOCENTESIS POR RANGOS DE EDAD

Se encontraron un total de 10 aberraciones cromosómicas, tanto
estructurales como numéricas, siendo las más frecuentes las
estructurales 6 (60%) contra 4 (40%) de las numéricas (grafica 2).

15-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-49
32

Grafica 2 Total de amniocentesis
aberraciones numericas
aberraciones
estructurales
sanos

De estas últimas las más frecuentes fueron las trisomías regulares
de las cuales 2 fueron trisomía 21 regular y 2 trisomía 18 regular,
tres de las cuatro aberraciones numéricas se presentaron en
pacientes con edad materna avanzada y solo una trisomía 18
regular en una mujer de 30 años.
Las aberraciones estructurales se presentaron con más frecuencia
en mujeres menores de 35 años, con un total de seis. Estas
aberraciones fueron: un paciente con trisomía 21por translocación
14-21, un paciente con translocación robertsoniana 14-21 sano,
ambos productos de la misma madre, la cual es portadora de dicha
translocación, un paciente con inversión pericentromérica del
cromosoma 9, un paciente con un cromosoma marcador y 2
pacientes con polimorfisimos qh+ y qh- de la región heterocromática
en los cromosomas 9 y Y respectivamente (gráfica 3).

150(93.7%)
4(2.5%) 6(3.5%)
33

Grafica 3. Aberraciones cromosómicas
0
0.5
1
1.5
2
trisomia 21 R
trisomia 21 R
trisomia 18 R
trisomia 21Xt
Cromosoma mar.
inv 9
t. robertsoniana
qh+
qh-

La edad materna avanzada fue la causa más frecuente para la
realización de la amniocentesis (94, 58.7%) seguido de hijo previo
malformado (21, 13%), hijo previo con cromosomopatía (19, 11.8%),
malformaciones por ultrasonido (6, 3.7%), angustia materna (5,
3.1%), padres portadores de aberraciones cromosómicas (4, 2.5%),
triple marcador positivo para cromosomopatía (4, 2.5%), otras
causas (4, 2.5%) pérdidas recurrentes del embarazo (3, 1.8%)
(gráfica 4).

Grafica 4. Indicación para amniocentesis
EMA
HPM
HPC
USG anormal
angustia materna
PadresPC
triple marcador+
PérdidaRE
otras causas

En el análisis de los amniocitos, 91 fueron del sexo femenino (57%)
y 69 del sexo masculino (43%) (grafica.5).

Grafica 5 Distribución por sexo en amniocentesis
43%
57%
maculino
femenino

Las alteraciones cromosómicas se presentaron en ambos sexos
por igual, tanto en el numero de de alteraciones estructurales, tres
femeninos y tres masculinos como en alteraciones numéricas, dos
masculinos y dos femeninos (grafica. 6).

Grafica 6. Aberraciones numéricas por sexo
0
0.5
1
1.5
2
maculino
trisomia 21 R
trisomia 21 R
trisomia 18 R

Aberraciones estructurales por sexo

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
maculino
45,XY,der(14,21)
46,XX,9qh+
45,XY,der(14,21)
46,XYqh-
46,XY, inv 9
46,X+MAR
46,XX,der(14-21),+21
46,XX,9qh+

De las cuatro alteraciones numéricas, tres se presentaron en
pacientes con edad materna avanzada ( edades de 37,41 y 44), dos
trisomías 21 regular y una con trisomía 18 regular, solo una
paciente de 30 años, presentó un producto con trisomía 18, regular
( grafica 7).

Grafica 7 Aberraciones numéricas por grupo de edad
0
0.5
1
trisomia21 trisomia 18
30
37
41
44
30
37
41
44

Las madres que fueron diagnosticadas con una aberración
cromosómica numérica optaron por la interrupción del embarazo.

Solo a las pacientes con diagnóstico de trisomías 18, se les
interrumpió el embarazo en esta institución y las 2 trisomías 21,
regular y la trisomía 21 por translocación, se interrumpieron en
forma particular u otras instituciones, las otras 5 pacientes en las
cuales se diagnosticaron aberraciones cromosómicas estructurales
decidieron continuar con su embarazo, previo asesoramiento
genético.

VII.- DISCUSION

El diagnóstico genético prenatal se ha convertido en el recurso más
importante para la detección de enfermedades cromosómicas y
defectos congénitos en periodo gestacional, actualmente es
imprescindible sobre todo por el aumento en el número de mujeres
de más de 35 que deciden embarazarse, ya sea en primigestas o
multigestas. En este trabajo nos enfocamos principalmente al
análisis del diagnóstico genético prenatal por medio de la
amniocentesis realizado en el Hospital General de México en los
últimos 12 años.

Se realizaron un total de 160 amniocentesis y se encontró un
porcentaje de aberraciones cromosómicas de 6.3% (10/160) esta
cifra es muy superior a la reportada en la literatura que es de
1a1.5% en el segundo trimestre del embarazo. (3).
Consideramos que el motivo por el cual se presentó este
porcentaje tan alto se debió al número reducido de amniocentesis
realizadas y a la buena selección de las pacientes. Por otro lado y
con base en la edad materna, en la que se hicieron la mayoría de
las amniocentesis, esperaríamos encontrar un mayor número de
aberraciones numéricas más que aberraciones estructurales las
cuales se presentaron en un 60%. En el caso de las aberraciones
estructurales solo una de éstas representó repercusiones en la
salud, tal fue el caso de la trisomía 21 por translocación
robertsoniana.
Sin embargo, la mayor frecuencia de aberraciones numéricas se
presentó en pacientes con edades de 39, 41 y 44 años (75%), dato
que es predecible, dado que se sabe que hay un aumento en el
38

riesgo para estas cromosomopatías en este grupo de edades que
va desde 1 en 100 a los 39 años para trisomía 21, 1 en 170 a los 41
años para trisomía 18 y hasta 1 en 40 a los 44 años para trisomía
21 (36).
El riesgo de pérdida gestación atribuible a la realización de la
amniocentesis es de 0.5%, en el caso de las amniocentesis
realizadas en el Hospital General de México no se reportó ninguna
pérdida gestacional.Esto es debido muy probablemente al tamaño
reducido de muestras o bien por la experiencia de los médicos
encargados del procedimiento. Llama la atención que tampoco se
presentaron infecciones, ni amenazas de aborto, lo que confirma
que la amniocentesis se llevó a cabo bajo estrictas normas de
seguridad siguiendo los lineamientos internacionales para su
ejecución. Este hecho da una imagen positiva y de proyección para
nuestra institución, dando el potencial para establecerse como un
centro de referencia.
El bajo índice de personas que acudieron a la realización de
procedimientos invasivos detectados en nuestro estudio,
probablemente fue debido a la poca difusión que hay en
instituciones de la secretaria de salud de 1º y 2do nivel con respecto
a nuestro hospital. A pesar de que contamos con la infraestructura y
personal médico calificados para la realización de la amniocentesis,
otro factor que influyó en el poco número de pacientes fue el tiempo
transcurrido entre la primera cita y el envío o interconsulta al
servicio de genetica, o perinatología del HGM, ya que se rebasaron
los tiempos y la realización de la amniocentesis ya no fue posible.
Es de suma importancia establecer al Hospital General como un
centro de referencia nacional medicina materno fetal y establecer
una sistematización del protocolo de diagnostico genético prenatal
39

tanto del primer trimestre (duo test y ultrasonografía de la semana
11 a la 13.6) así como del segundo trimestre (cuádruple marcador y
amniocentesis). De este modo, se podría brindar una atención
integral a las mujeres embarazadas con riesgos elevados de tener
hijos con alteraciones cromosómicas o malformaciones congénitas
graves. Por otro lado, cabe mencionar que en otros países como
USA, el no ofrecer este tipo de alternativas en el diagnóstico
genético prenatal tiene consecuencias legales a la institución y
personal médico implicado, muy probablemente en México esto se
llegue a legislar en un futuro próximo.
La realización del diagnóstico genético prenatal implica la
participación de un grupo multidisciplinario en el cual se incluyen el
ginecoobstetra, médico materno fetal, ultrasonografista, pediatra y
genetista, este último es el designado para analizar los resultados
obtenidos tanto de los procedimientos no invasivos como invasivos
para brindar el asesoramiento genético oportuno y adecuado. Este
grupo de trabajo multidisciplinario no está bien conformado aún en
nuestra institución, la realización de los estudios se lleva de una
manera irregular y no sistematizada generando algunas molestias a
los pacientes que la solicitan y a la pronta entrega de los resultados.
Esto conlleva a la complicación de la toma de decisiones con
respecto a la interrupción o no de la gestación.
Es imperativo la sistematización de este procedimiento, ya que su
finalidad no es sólo ofrecer la alternativa abortiva a la paciente. Más
importante aún debe quedar claro que la gran mayoría de los
pacientes tienen un resultado normal, lo que permite a la paciente
llevar una gestación sin preocupaciones ni angustias y por ende con
ello tener un mejor desarrollo y bienestar del producto.

VIII.- SIGLAS Y ABREVIATURAS

AFP.- Alfa feto proteína
BVC.- Biopsia de vellosidades coriales
DCTN.- Defectos de cierre de tubo neural
DNA.- Acido desoxirribonucleico
hCG.- Gonadotrofina coriónica humana
ENC3.- Estriol no conjugado
TN.- translucencia nucal
HN.- hueso nasal
PAPP-A.- proteína plasmática asociada al embarazo ”A”
USG.- Ultrasonografía
MoM.- Múltiplos de la mediana
SM.- Suero materno
GTG.- Técnica de bandas G, T(tripsina), G(giemsa)
qh.- Región heterocromática de brazos largos
CO2.- Dióxido de carbono

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Portada
Índice
I. Resumen
II. Antecedentes
III. Justificación
IV. Objetivos
V. Material y Métodos
VI. Resultados
VII. Discusión
VIII. Siglas y Abreviaturas
IX. Referencias