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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Instituto Nacional de Perinatología
Isidro Espinosa de los Reyes

“DIFERENCIAS DE VOLÚMENES CARDIACOS MEDIDOS CON
CORRELACIÓN ESPACIO-TEMPORAL DE IMÁGENES (STIC) Y VIRTUAL
ORGAN COMPUTER-AIDED ANALYSIS (VOCAL) EN FETOS CON
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO Y FETOS SANOS”

T E S I S

Que para obtener el título de:

ESPECIALISTA EN MEDICINA MATERNO FETAL

PRESENTA:

DRA. ANA LUCÍA CAMPOS RODRÍGUEZ

DR. MARIO E. GUZMÁN HUERTA
JEFE DE DEPARTAMENTO MEDICINA MATERNO FETAL
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN

DRA. LISBETH LUCÍA CAMARGO MARÍN
MÉDICO ADSCRITO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MATERNO FETAL
DIRECTORA DE TESIS

MÉXICO, DF. 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN DE TESIS

DRA. VIRIDIANA GORBEA CHÁVEZ
Directora de Enseñanza
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes

DR. MARIO E. GUZMÁN HUERTA
Jefe del Departamento de Medicina Materno Fetal
Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Materno Fetal
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes

DRA. LISBETH LUCÍA CAMARGO MARÍN
Directora de Tesis
Médico Adscrito al Departamento de Medicina Materno Fetal
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes

AGRADECIMIENTOS

A mi amado Dios, por ser la luz de mi vida, por enseñarme cada día que detrás de todo
suceso, se esconde un plan perfecto y por darme la fuerza para seguir. Todo esto es
por tí y para tí.

A mis padres, Raquel y Mario, por ser los instrumentos a través de los cuales Dios me
ha dado las enseñanzas y las respuestas más importantes en mi vida. Gracias por su
apoyo incondicional y por impulsarme a dar lo mejor de mí… No me alcanzaría la vida
para terminar de agradecerles todo lo que han hecho por mí.

A mi hermana Silvia, por ser mi amiga incondicional, por toda su dedicación,
preocupación y apoyo en este proyecto de vida. Junto a ti me siento segura.

A toda mi familia, por estar siempre a mi lado y de una u otra forma demostrarme que
son mi mayor apoyo. Especialmente a mis tías Patty y María, gracias por sus oraciones,
a mis primos Manuel y Jorge.

A mis amigos, gracias por estar conmigo en cada paso que doy y por demostrarme que
la amistad perdura sin importar el tiempo ni la distancia. Gracias especialmente a ti Kate
y a mis entrañables amigos del C5…Los llevo en el corazón.

A mis compañeros y amigos de Medicina Fetal… En México conocí a 3 hermanos que
me han alegrado cada día... Gracias Wendy, Jorge y Alan. Juntos hemos compartido
momentos de prueba y de alegría, gracias por ser la mano amiga que me dio fortaleza,
apoyo y cariño en todo momento y por ser un ejemplo de perseverancia.

III
DEDICATORIA

A Dios, por todas las innumerables bendiciones recibidas hasta el día de hoy, por todo
lo que ha sido, y por lo que será. Permíteme ser digna de postrarme ante ti y colocar a
tus pies los mejores frutos de mi trabajo.

INDICE

V
Resumen 1
Abstract 3
Introducción 5
Materiales y Métodos 8
Análisis estadístico 11
Resultados 12
Discusión 14
Conclusiones 21
Referencias 22
Cuadros 26
Figuras 28
RESUMEN
Objetivo: Determinar si existen diferencias en los volúmenes cardiacos de fetos
con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) comparado con fetos sanos,
adquiridos con STIC (Correlación espacio temporal de imágenes) y evaluados con
VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) entre las 18-38 semanas de
gestación.
Materiales y métodos: La evaluación cardiaca se llevó a cabo en fetos con RCIU
en estadío 1 (n= 10) y en fetos sanos (n=10) entre las 18 – 38 semanas de
gestación. El análisis diferido se realizó con VOCAL mediante un trazo manual
ajustado a 15º de rotación. Se estimó el volumen al final de la sístole, al final de la
diástole y el volumen ventricular total. Posteriormente se calculó el volumen
sistólico, el gasto cardiaco y fracción de eyección. Los volúmenes cardiacos
obtenidos fueron comparados entre ambos grupos para establecer si existían
diferencias. El análisis estadístico se realizó con el test de Wilcoxon.
Resultados: En el ventrículo derecho tanto el volumen de fin de sístole como el
volumen de fin de diástole mostraron una disminución estadísticamente significativa
en fetos con RCIU al compararlo con fetos sanos (P= 0.03 y 0.026
respectivamente). El volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo fue menor
en fetos con RCIU en el 80% de los casos 8/10 (p=0.05). El volumen de fin de
sístole total y el volumen de fin de diástole total fueron mayores en fetos sanos al
ser comparado con fetos con RCIU (P= 0.026 ambos). El gasto cardiaco del
ventrículo izquierdo tuvo diferencias significativas (P= 0.062) en fetos sanos al ser
comparado con fetos con RCIU.

1
Conclusión: El ultrasonido 3D STIC y el post procesamiento con VOCAL es un
método capaz de detectar diferencias en volúmenes cardiacos circulantes en fetos
con restricción del crecimiento intrauterino.
Palabras clave: Restricción del crecimiento intrauterino, STIC, VOCAL, volúmenes
cardiacos.
Abreviaturas: RCIU: Restricción del Crecimiento Intrauterino. VFS: Volumen al final
de la sístole. VFD: volumen al final de la diástole. VS: Volumen sistólico. GC: Gasto
Cardiaco. FE: Fracción de Eyección. STIC (Spatio-temporal image correlation):
Correlación espacio-temporal de imágenes. VOCAL: Virtual Organ Computer-aided
AnaLysis. CUSUM (Cumulative Sum): Gráficos de suma acumulada.

2
ABSTRACT
Objective: To determine whether differences in volumes of fetuses with intrauterine
growth restriction (IUGR) compared with healthy fetuses, acquired with STIC (Spatio-
temporal Image Correlation) and evaluated with VOCAL (Virtual Organ Computer-
aided Analysis) between 18 -38 weeks of gestation.
Methods: The cardiac evaluation was performed in fetuses with IUGR in stage 1
(n = 10) and in healthy fetuses (n = 10) between 18-38 weeks of gestation. The
analysis was performed using VOCAL delayed by manual tracing set at 15° of
rotation. We estimated the volume at the end of systole, end-diastolic ventricular
volume and total. Then we calculated the stroke volume, cardiac output and ejection
fraction. The cardiac volumes obtained were compared between groups to establish
whether there were differences. Statistical analysis was performed using the
Wilcoxon test.
Results: In both the right ventricular end-systolic volume as end-diastolic volume
showed a statistically significant decrease in fetuses with IUGR when compared
with healthy fetuses (P = 0.03 and 0.026 respectively). The end-diastolic volume of
the left ventricle was lower in fetuses with IUGR in80% of the cases 8 /10 (p = 0.05).
The end-systolic and end-diastolic total volume were higher in healthy fetuses when
compared with fetuses with IUGR (P = 0.026 both). The left ventricular cardiac output
differ significantly (P = 0.062) in healthy fetuses when compared with fetuses with
IUGR.
Conclusion: 3D ultrasound STIC and VOCAL post processing is a method that can
detect differences in circulating cardiac volumes in fetuses with intrauterine growth
restriction.
3
Keywords: intrauterine growth restriction, STIC, VOCAL, cardiac volumes.
Abbreviations: IUGR: intrauterine growth restriction. VFS: Volume at the end of
systole. VFD: volume at the end of diastole. VS: Stroke volume. GC: cardiac output.
EF: ejection fraction. STIC: Spatio-temporal image correlation. VOCAL: Virtual Organ
Computer-Aided Analysis. CUSUM (Cumulative Sum): cumulative sum charts.

4
INTRODUCCIÓN

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se define como la falla para
alcanzar el crecimiento óptimo genéticamente predeterminado en respuesta a un
suministro alterado de oxígeno y nutrientes al feto.1-4 La restricción del crecimiento
intrauterino es una patología que tiene una incidencia de 3-10% en países
desarrollados y del 6-30% en países en vías de desarrollo. En México la tasa de recién
nacidos con bajo peso al nacer en los últimos años ha oscilado entre un 4.4 a un 9.6%
asociándose a una mayor morbimortalidad perinatal influyendo de manera impactante
en el neurodesarrollo y relacionándose con una mayor incidencia de patologías de
diversa índole cuando estos fetos alcanzan la vida adulta.5-7
En esta patología es bien sabido que una de las respuestas adaptativas más
importantes ante la hipoxia a es la redistribución o centralización de flujo sanguíneo a
órganos vitales a fin de preservar la homeostasis fetal. Dicha respuesta es parte del
cuadro fisiopatológico en fetos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ya que
están sometidos a un ambiente hipóxico crónico y es por ello que en la actualidad se
pretende crear métodos de evaluación que permitan valorar estos cambios de manera
cada vez más precoz8.
La complejidad de la evaluación cardiaca fetal ha impulsado en la última década
el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas en la cardiología prenatal,
convirtiéndose en un área desafiante ante los nuevos avances tecnológicos. Para la
evaluación hemodinámica fetal se han creado nuevas técnicas no invasivas guiadas por
ultrasonido que en sus inicios era evaluado primordialmente el modo 2D (segunda
dimensión), el modo M y el Doppler pulsado, abriendo un amplio campo de
5
oportunidades para estudiar la hemodinámica fetal9. La introducción y la disponibilidad
comercial cada vez más accesible del ultrasonido en tercera dimensión (3D) ha
permitido la valoración del volumen de órganos fetales como hígado, riñón cerebelo,
pulmón e hígado fetal, pero han sido realizados pocos estudios sobre ecocardiografía
fetal 3D y son todavía menos los estudios que han realizado una valoración de
volúmenes cardiacos circulantes utilizando esta técnica y sobre todo en fetos con
patología subyacente, tal como la restricción del crecimiento intrauterino5,10.
El STIC es una técnica que permite la adquisición de volúmenes del corazón
fetal y visualizar las estructuras cardiacas como una secuencia de cine en 3D,
conteniendo información de un ciclo cardiaco completo. Almacena información completa
del volumen cardiaco y reduce necesidad de depender de la experiencia del operador
que adquiere el volumen para el análisis de la anatomía cardiovascular fetal.11-13 El
usuario puede almacenar de forma digital la información adquirida, recortar y
reoptimizar vistas del corazón, que pueden ser analizadas de modo diferido u offline con
un software (4D View, GE, Kretz, Austria) utilizando métodos como el VOCAL,
multiplanar, TUI, 3D Slices o el modo inverso entre otros13,14.
El método VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) ha mostrado ser una
técnica más sensible que la técnica multiplanar para hacer cálculos volumétricos de
objetos irregulares a través del ultrasonido 3D. Es un método que permite rotar una
estructura y ser medida en torno a su eje de modo que varias formas pueden ser
delineadas en la superficie externa e interna reconstruyendo al final del proceso
rotacional, una estructura en 3 dimensiones. Es considerado como un método de
análisis diferido aplicable a mediciones volumétricas fetales (cerebelo, corazón,
volúmenes cardiacos, cordón etc.) proveyendo datos más acertados15. Ouittenbogaard
6
et al. (2009) realizaron un estudio cuyo objetivo principal era establecer valores de
referencia para volúmenes e índices cardiacos y fueron estudiados 202 volúmenes
adquiridos con STIC en 63 fetos sanos. En este estudio se establecieron los valores de
referencia para edades comprendidas entre 12 a 30 semanas y se concluyó que los
volúmenes cardiacos circulantes tienen un aumento exponencial con la edad
gestacional. Los expertos opinaron que se necesitan estudios para evaluar en qué
medida las evaluaciones de la función cardiaca de fetos en estados patológicos se
desvían de lo normal y si estas medidas pueden ser de utilidad en la predicción de la
evolución del feto13.
El objetivo principal de este estudio fue realizar una cuantificación del volumen
ventricular cardiaco fetal y determinar si existen diferencias en los índices de función
cardiaca (Gasto cardiaco, fracción de eyección y volumen sistólico) en fetos con
restricción del crecimiento intrauterino comparado con fetos sanos mediante volúmenes
cardiacos adquiridos con STIC y evaluados con VOCAL en edades comprendidas entre
las 18-38 semanas de gestación, ya que en la actualidad, no hay estudios que vayan
dirigidos a determinar si existen diferencias hemodinámicas en fetos con RCIU
utilizando estos métodos de manera conjunta.

7
MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal en la clínica de Ecocardiografía Fetal de la
Unidad de Investigación de Medicina Materno Fetal (UNIMEF) del Instituto Nacional de
Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes de la Ciudad de México, durante los meses
de Junio y Julio 2,011. Inicialmente se realizó un proceso de estandarización para la
adquisición de volúmenes cardiacos con la técnica de correlación espacio temporal
STIC mediante la elaboración de una curva de aprendizaje para cada uno de los tres
operadores que realizaron las mediciones, los cuales fueron médicos residentes del
segundo año de la Subespecialización de Medicina Materno Fetal que tenían un
entrenamiento básico de un año en la evaluación ultrasonográfica. Las curvas de
aprendizaje individuales se realizaron aplicando la técnica de gráficos de suma
acumulada (CUSUM) 16-18 hasta que se estableció el momento en el que cada uno de
los operadores alcanzó la competencia en la técnica, lo cual requirió como mínimo la
adquisición de 28 volúmenes y como máximo 34.
Los volúmenes cardiacos fueron adquiridos en un equipo Voluson E8 EXPERT,
(GE Medical System, Krétzte Chnik,Tiefenbach Australia) con transductor motorizado
RAB 3-8(C2D-4C-D). Se tomó en consideración la posición de la paciente en decúbito
dorsal o semilateral, en ausencia de movimientos corporales y respiratorios fetales, un
índice de líquido amniótico normal o con ILA ≥5 cm, frecuencia cardiaca fetal en límites
normales (120-160 latidos por minuto) y durante un periodo breve de apnea materna.
La adquisición de volúmenes se realizó a partir de una imagen de 4 cámaras cardiacas
en un corte axial del tórax justo por encima del diafragma en donde visualizara tabique
interventricular íntegro, septum primum auricular, vista de atrios y ventrículos sin
8
desproporciones, banda moderadora en ventrículo derechoy orientación con el ápex
dirigido a la parte anterior (Figura 1) Se utilizó la modalidad STIC en un ángulo de 20-
30º para segundo y tercer trimestre respectivamente con un tiempo de adquisición entre
10 – 12.2 segundos. El análisis diferido fue realizado por un médico experto adscrito al
Departamento de Medicina Materno Fetal utilizando el software 4DView 10.0 con la
modalidad VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis). El análisis se ajustó a 15º
de rotación para obtener una secuencia de 12 secciones del corazón alrededor de un
eje fijo extendido desde el ápex del corazón hasta el punto que dividía simétricamente
cada válvula atrioventricular (VAV) en sístole y diástole en cada ventrículo.
Posteriormente se realizó un trazado manual sobre el borde del endocardio en cada
serie de plano obtenido.
Para determinar si existía o no diferencias entre los volúmenes adquiridos con
STIC y VOCAL se realizó evaluación cardiaca en fetos con restricción del crecimiento
intrauterino (n= 10) y en fetos sanos (n=10) entre las 18 – 38 semanas. Se incluyó a
pacientes que firmaron consentimiento informado y que cumplieran los siguientes
criterios: feto único vivo entre 18 a 38 semanas de gestación confirmada por ultrasonido
de primer trimestre o por fecha de última menstruación confiable, con diagnostico de
RCIU, evaluación anatómica de segundo trimestre en límites normales y fetos sin
defecto cardiaco. La totalidad de fetos evaluados con RCIU (n=10) correspondían al
estadío 1 según la clasificación del Institut Clinic de Ginecología, Obstetricia y
Neonatología (ICGON) del Hospital Clinic de Barcelona España, que se define como
peso fetal estimado < a percentila 3, índice cerebro placentario > percentila 5, IP medio
de uterinas > percentila 9519. Para el grupo de los fetos sanos se incluyeron aquellos
que cursaran con una edad gestacional entre las 18-30 semanas, que tuvieran peso
9
fetal estimado en límites normales para la edad gestacional, sin alteraciones cardiacas
ni estructurales. No se incluyeron a las pacientes que no aceptaron participar en el
estudio y en quienes no fue posible la adquisición del volumen cardiaco fetal por mala
ventana sónica, movimientos fetales corporales, respiratorios o posición fetal en dorso
anterior.
Una vez realizada la adquisición de volúmenes y el análisis diferido en ambos
grupos se procedió al cálculo de volúmenes cardiacos circulantes. El volumen
ventricular al final de la diástole (VFD) correspondiente al periodo en el cual el
ventrículo se llena con sangre en toda su capacidad antes de la sístole ventricular, se
analizó en una imagen clásica de cuatro cámaras el ciclo cardiaco con cine-loop
deteniendo la imagen de 4 cámaras en el cuadro justo después del cierre de las
válvulas auriculoventriculares (VAV). El volumen ventricular al final de la sístole (VFS)
correspondiente al periodo en donde el ventrículo izquierdo se contrae y expulsa la
sangre hasta alcanzar su capacidad mínima, se analizó en una imagen clásica de
cuatro cámaras con cine-loop deteniendo el cuadro justo antes de la apertura de las
válvulas auriculoventriculares (VAV). El volumen sistólico (Stroke Volume) considerado
como el volumen de sangre bombeado por un ventrículo en cada latido, se calculó
aplicando la siguiente fórmula SV = VFD-VFS. El gasto cardiaco fetal (GC) se calculó
multiplicando el volumen sistólico por la frecuencia cardiaca fetal aplicando al siguiente
fórmula GC=VS x FC. Por último se calculó la fracción de sangre eyectada del
ventrículo izquierdo durante la contracción o fase de eyección (Fracción de eyección),
dividiendo el volumen sistólico entre el volumen al final de la diástole multiplicado por
100, FE= SV/VFD x 100. Los datos volumétricos totales obtenidos fueron comparados
entre ambos grupos para establecer si existían diferencias.
10
ANALISIS ESTADÍSTICO

Las características de la población se analizaron con estadística descriptiva. Se
comprobó la normalidad de los datos con la prueba de Kormogorov-Smirnov. La
variable que no mostró normalidad se elevó al logaritmo 10 para su transformación y
posteriormente se comprobó la homoscedasticidad de las varianzas, encontrando se
que no se cumplía en 4 datos por lo tratándose de una muestra mayor a 6, pero menor
a 30 individuos se evaluó la significancia con el test no paramétrico de Wilcoxon para
comparar la mediana de dos muestras relacionadas y determinar si existían diferencias
significativas entre ellas. Las muestras fueron pareadas según edad gestacional y se
crearon parejas de valores relacionados de manera que tuvieran características
similares (emparejamiento artificial). Los datos se analizaron usando el programa SPSS
Statistics V 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) y Excel para Windows 2007. Todo valor
de probabilidad (p) igual o menor que 0.05 se consideró estadísticamente significativo
aceptándose la hipótesis alterna y rechazando la hipótesis nula.

11
RESULTADOS:

La evaluación cardiaca se llevó a cabo en fetos con restricción del crecimiento
intrauterino (n= 10) y en controles sanos (n=10) entre las 18 – 38 semanas. La edad
gestacional promedio fue de 34.1 semanas abarcando un rango desde 31.1- 38.0 en la
muestra total (Cuadro I).
Del total de volúmenes 3D fueron seleccionadas las imágenes que se sometieron
al análisis diferido y estadístico final (Figura 2) El tiempo promedio de adquisición de
volúmenes con STIC en ambos grupos fue de 6.0 minutos.
Los volúmenes ventriculares en fin de sístole y diástole fueron calculados mediante el
análisis volumétrico con VOCAL ajustado a trazado manual. (Figura 3 y 4) Con el
registro de dichos volúmenes en ml y la frecuencia cardiaca fetal se procedió a realizar
el cálculo de los índices volumétricos de función cardiaca.
En los fetos sanos se observó un incremento exponencial de los volúmenes
totales de fin de sístole y diástole conforme incrementó la edad gestacional a la cual se
sometió la evaluación. El volumen sistólico final del ventrículo derecho (VFSVD) mostró
una disminución en fetos con RCIU al compararlo con fetos sanos en el 100% de los
casos 10/10 (P=0.03). El volumen de fin de diástole del ventrículo derecho (VFDVD)
también mostró diferencias, siendo menor en fetos con RCIU en el 80% de los casos
(P=0.026).
El volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo fue mayor en fetos sanos
en el 80% de los casos 8/10 (P=0.05). Tanto el volumen de fin de sístole total o
combinado (VFST), como el volumen de fin de diástole total (VFDT) fue mayor en fetos
sanos (en el 80%) al ser comparado con fetos con RCIU (P=0.026 ambos). Así mismo
12
el gasto cardiaco del ventrículo izquierdo (GCVI) tuvo diferencias significativas
(P=0.062) en fetos sanos al ser comparado con fetos con restricción del crecimiento
intrauterino (Cuadro II). No se observaron diferencias estadísticamente significativas al
comparar entere ambos grupos otros índices cardiacos como el volumen sistólico o
“Stroke Volume” combinado (P=0.213), así como el porcentaje de fracción de eyección
(P=1.000).

DISCUSIÓN

El corazón fetal es órgano que soporta una importante carga funcional durante la
vida intrauterina cursando una transición funcional y anatómica a lo largo de la
gestación y el periodo neonatal temprano. La presencia de 3 shunts (Ductus venoso,
foramen oval y ductus arterioso) permiten al corazón fetal trabajar con dos circulaciones
paralelas en lugar de una sola serie circulatoria. El ventrículo izquierdo bombea sangre
hacia el cuerpo superior y la circulación cerebral, y el ventrículo derecho expulsa sangre
hacia las arterias pulmonares y a través del ductus arterioso, hacia el hemicuerpo fetal
inferior y a la circulación placentaria. Debido a que las circulacionespulmonar y
sistémica son separadas en el feto, cada ventrículo tiene su propio volumen sistólico
determinado por la precarga, la postcarga y la funcionalidad contráctil como cámara10.
El patrón único de eyección paralela ventricular en la vida fetal se hace más
evidente si existe una postcarga incrementada para uno de los ventrículos, es entonces
cuando la postcarga de ese ventrículo disminuirá notablemente y la postcarga del
ventrículo contralateral incrementará de una manera compensatoria, es por ello que se
considera que el mayor determinante para el gasto cardiaco es la postcarga a la cual se
enfrenta el ventrículo fetal. Cualquier factor que incremente la impedancia a la eyección
ventricular producirá cambios hemodinámicos variables dependiendo de la severidad.
Desde el punto de vista lógico de la fisiopatología de la RCIU secundaria a disfunción
placentaria, el gasto cardiaco combinado disminuirá debido a una mayor resistencia a
nivel placentario aumentando la precarga y progresando a una falla cardiaca fetal.
14
El sistema cardiovascular fetal, en general, provee una gran cantidad de
información acerca de su adecuado funcionamiento y es hasta la fecha uno de los
indicadores del bienestar fetal. El desarrollo de una amplia diversidad de técnicas no
invasivas para poder valorar la función cardiaca, ha convertido al feto en el nuevo
paciente de la década y ha abierto un amplio campo de estudio que han mostrado
ventajas y desventajas en la práctica clínica20. Todo este creciente desarrollo de nuevos
métodos de evaluación y diagnóstico, es a razón que, al igual que en el fallo cardiaco
postnatal, a nivel intrauterino existe una inadecuada perfusión tisular con sus
innumerables consecuencias. El gasto cardiaco inadecuado resulta de una serie de
reflejos complejos y adaptaciones que se activan para mantener un flujo anterógrado o
redistribuir el flujo sanguíneo a órganos vitales en situaciones de estrés instalándose
todo un sistema de supervivencia fetal. Se desconocen hasta la fecha los cambios
madurativos del lecho vascular fetal con la edad gestacional, pero se sabe existe una
vasoconstricción del sistema vascular fetal periférico en respuesta a estrés. Cómo
sucede esto y en qué grado se ve afectada la compensación en la circulación fetal, son
interrogantes que apenas empieza a investigarse en la actualidad.
Entre las técnicas que se han descrito para evaluar perfil cardiovascular se ha
incluido desde la ecocardiografía 2D y el modo M, hasta el Doppler Venoso, el tamaño
cardiaco, la función cardiaca valorada con Tei index y las características de la onda de
velocidad de flujo en la arteria umbilical.
La ecografía tridimensional (3D) ha implicado un avance en la evaluación
cardiaca fetal ya que por este método se adquiere y almacena los datos ecográficos
correspondientes a un volumen los cuales pueden ser almacenados, analizados y
modificados, pudiendo visualizar múltiples planos arbitrarios. De forma que, la
15
correlación de los tres planos perpendiculares obtenidos de la imagen multiplanar
permiten verificar si se está obteniendo el plano deseado. La ecografía 3D permite
obtener cualquier plano independientemente de la posición fetal a la hora de adquirir el
volumen, aunque la calidad de la imagen puede variar dependiendo del plano adquirido
en la imagen 2D, esta técnica muestra ser un método superior a las evaluaciones
tradicionales10.
La combinación de las técnicas de STIC y VOCAL ha permitido hasta la fecha
hacer cálculos volumétricos más precisos en diversos órganos fetales. Su aplicación se
ha extendido a la valoración hemodinámica cardiaca en etapa prenatal desde edades
tan tempranas como las 12 semanas de gestación. Nicolaides y cols. (2008) elaboraron
curvas de referencia para el volumen sistólico y gasto cardiaco utilizando la modalidad
STIC y VOCAL en 140 embarazos únicos normales entre las 12-34 semanas de
gestación. Concluyeron en este estudio que el volumen sistólico y el gasto cardiaco
aumentan exponencialmente con la edad y que las posibles desviaciones de los valores
normales en embarazos patológicos deberían ser determinadas con estas técnicas y
posteriormente predecir resultados adversos y hasta la fecha hay muy pocos trabajos
que hayan realizado con STIC y VOCAL para valorar la función ventricular en estados
patológicos22.
Rizzo et.al (2007) realizaron un estudio en donde se analizó el volumen sistólico
adquirido por ultrasonido 4D STIC y analizados con VOCAL, comparando los resultados
con los obtenidos por medio de ultrasonido bidimensional (2D) y ultrasonografía Doppler
en 40 fetos sanos y en 16 fetos con RCIU. De los fetos sanos, 20 fueron agrupados en
las semanas 20 - 22, y 20 fetos entre las semanas 28 a 32. Los 16 fetos con RCIU
fueron agrupados de la semana 26-34 e incluyeron diversos estadíos de esta patología.
15
Los hallazgos volumétricos encontrados en fetos con RCIU fueron menores al
compararlo con los normogramas realizados en población inglesa y se catalogó como
un hallazgo incidental en el estudio ya que el objetivo era comparar los métodos
ultrasonográficos entre sí y los datos no fueron agrupados o pareados por edad
gestacional ni se estratificaron por la severidad de la restricción del crecimiento, por lo
cual el análisis no fue en función de encontrar diferencias entre los grupos de estudio y
si la combinación STIC- VOCAL podían detectar cambios dependiendo de la edad
gestacional o la severidad de la RCIU 11.
En nuestro estudio se realizaron mediciones de volúmenes cardiacos circulantes
en fetos sanos y con RCIU con la finalidad de determinar si el método combinado STIC-
VOCAL podían determinar diferencias en dichos volúmenes bajo el conocimiento
fisiológico que éstos últimos pueden presentar diferentes grados de adaptación
hemodinámica ante la hipoxia. Es importante destacar que los 10 fetos con RCIU
pertenecían al estadio 1 (peso fetal estimado < a percentila 3, índice cerebro placentario
> percentila 5, IP medio de uterinas > percentila 95). Desde el punto de vista
fisiopatológico se sabe que la causa más común de resistencia vascular elevada en el
feto es la disfunción placentaria secundaria a una vasculopatía que puede producir un
retraso en el crecimiento de modo asimétrico. Sin embargo, como hemos discutido
previamente, desde el punto de vista hemodinámico el mayor determinante para el
gasto cardiaco es la postcarga fetal y dependiendo de la severidad de la afección, el
cuadro se caracterizará por un incremento en la resistencia vascular que será reflejado
en la flujometría Doppler, y en sus últimas etapas, por una disminución en el gasto
cardiaco. Qué tan temprano se pueden detectar estos cambios hemodinámicos? Ese ha
sido el principal desafío en las últimas décadas20.
16
Al realizar la comparación entre nuestros grupos de estudio, se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre el volumen de fin de sístole y diástole
(p=0.03 y p=0.026 respectivamente) predominante en el ventrículo derecho, siendo
mayor en el grupo de fetos sanos. La función ventricular derecha en el feto humano ha
recibido la mayor atención es la que más frecuentemente muestra anormalidades
durante situaciones clínicas asociadas a un aumento de la carga de trabajo. El
ventrículo derecho es el mayor contribuidor a la carga de trabajo del miocardio fetal
debido a su mayor volumen y presión de trabajo realizado. Los signos tempranos de
una alteración de la función en el corazón fetal, se ve reflejado en la hemodinámica de
las cámaras derechas desde edades gestacionales muy tempranas y ésto se debe a
que el atrio derecho se encuentra en el centro de la circulación fetal. Cualquier
elevación en la presión atrial derecha, resultará de cualquier incremento en la
resistencia que debe ser vencido por el ventrículo derecho lo cual podría disminuir elvolumen al final de la sístole y la diástole derecha incluso de manera sutil en etapas
iniciales, lo cual no se puede detectar con métodos diagnósticos actuales.
De acuerdo a la gravedad de la falla cardiaca el espectro esperado abarca desde
un flujo atrial reverso en la vena cava inferior, un flujo reverso atrial en el ducto venoso,
pulsaciones atriales venosas portales y pulsaciones atriales venosas a nivel umbilical23.
Sin embargo, teniendo en consideración la secuencia hemodinámica habitual en los
fetos con RCIU, estos hallazgos son evidentes en estadíos más avanzados de la
restricción conforme el feto progresa a un fallo cardiaco (IV y V); en estos casos las
impedancias vasculares alteradas muchas veces traducen una falla cardiaca inminente
en el feto y los hallazgos sugestivos de una redistribución de flujo o “Brain Sparing” son
marcadores de una redistribución del gasto cardiaco bien establecida.
18
En nuestro estudio llama principalmente la atención, que fueron evidentes
diferencias hemodinámicas utilizando el método combinado STIC-VOCAL en el estadío
más temprano de la RCIU en donde aún no había hallazgos anormales en la flujometría
Doppler.
Siguiendo esta secuencia lógica de cambios hemodinámicos, podríamos esperar
que los volúmenes cardiacos también vayan alterándose de modo progresivo, y por los
hallazgos que hemos mencionado previamente, suponer que pueden evidenciarse
desde cambios iniciales principalmente en el ventrículo derecho, sin verse aún alterados
los volúmenes combinados como el gasto cardiaco total, la fracción de eyección o el
volumen sistólico. Esto quedó evidenciado con importante hallazgo de que los
volúmenes ventriculares totales de fin de sístole y diástole (p=0.062 y p=0.026
respectivamente) se encuentran disminuidos en el grupo de fetos con RCIU al ser
comparado con fetos sanos, pero que no hubo una diferencia significativa en el
volumen sistólico, gasto cardiaco ni fracción de eyección lo cual se puede asumir, que
puede estar compensado por otro tipo de respuesta adaptativa como aumento de la
frecuencia cardiaca y/o resistencias periféricas. El sistema hemodinámico del feto con
RCIU está caracterizado por un incremento en la resistencia vascular, pero en estudios
ecocardiográficos con modo M se ha establecido es únicamente en las últimas etapas
del fallo cardiaco, en donde se ha estimado una disminución franca en el gasto cardiaco
total. Estas evaluaciones se realizan principalmente en ecoradiografía modo M, sin
embargo este método depende del acortamiento de la pared ventricular para valorar la
función sistólica lo cual puede evidenciarse en etapas más avanzados de afección
cardiaca23.
19
Por último, encontramos un menor volumen de fin de diástole así como un menor
gasto cardiaco en ventrículo izquierdo en fetos con RCIU al ser comparados con fetos
sanos. Esto puede deberse a que el aumento de la resistencia a nivel placentario causa
una mayor impedancia a la eyección del ventrículo derecho con la consecuente
disminución del volumen ventricular total que puede condicionar cambios en el llenado
de la cámara izquierda sin evidenciarse aún en este punto, una alteración en la fracción
de eyección, volumen sistólico ni en el gasto cardiaco como se mencionó anteriormente,
lo cual puede estar condicionado por otros factores periféricos de la circulación fetal.
El diagnóstico de la falla cardiaca fetal es un desafío debido a la dificultad del
conocimiento real y completo de cómo el miocardio fetal realiza cambios bajo
condiciones de carga. Dependiendo de la causa etiológica, el pronóstico dependerá en
el momento del diagnóstico y la evolución de la anormalidad funcional en el tiempo. El
resultado a largo plazo dependerá si el insulto es reversible o no y si existen periodos
de isquemia y/o daño cerebral.

20
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio demostraron que los volúmenes cardiacos
circulantes pueden ser medidos utilizando la técnica combinada de STIC y VOCAL
durante el segundo y tercer trimestre de la gestación en fetos normales y con restricción
del crecimiento intrauterino, siendo capaz de detectar diferencias en el estadio más
temprano de la RCIU. Partiendo de los hallazgos de este estudio se entablan las bases
para que posteriormente se puedan realizar estudios más extensos encaminados a la
creación de normogramas poblacionales para volúmenes cardiacos circulantes por
edad gestacional en la población Mexicana ya que hasta la fecha no se cuenta con
dichos valores que en un futuro serán de gran utilidad en la práctica clínica de la
Medicina Materno Fetal de México. El método combinado STIC-VOCAL como
herramienta diagnóstica para la evaluación de volúmenes cardiacos 3D, puede llegar a
convertirse en un método altamente sensible y complementario a las demás técnicas de
evaluación para la evaluación integral cardiaca prenatal y dependiendo de estudios
posteriores, convertirse en un método que detecte cambios tempranos en la
hemodinamia cardiaca fetal en diferentes cuadros patológicos que pudieran
comprometerla.

21
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CUADROS

Cuadro I. Características generales de las pacientes evaluadas
FETOS CON RCIU FETOS SIN RCIU
No.
ID
EG Diagnóstico Estadío Peso (grs) y percentila USG
Doppler
Dorso No.
ID
EG Diagnóstico Dorso
1 31.1 RCIU 1 834 (P0) Normal Post. Der 1 31.4 Sano Derecho
2 31.5 RCIU 1 1346 (P1) Normal Post. Izq 2 31.1 Sano Derecho
3 33.2 RCIU 1 1525 (P1) Normal Post. Der 3 33.4 Sano Izquierdo
4 33.4 RCIU 1 1478 (P0) Normal Derecho 4 33.1 Sano Izquierdo
5 34.0 RCIU 1 1585 (P0) Normal Derecho 5 34.0 Sano Derecho
6 34.4 RCIU 1 1801 (P1) Normal Derecho 6 34.2 Sano Izquierdo
7 35.0 RCIU 1 1761 (P1) Normal Izquierdo 7 35.0 Sano Derecho
8 35.4 RCIU 1 2115 (P3) Normal Derecho 8 35.5 Sano Derecho
9 36.1 RCIU 1 2142 (P2) Normal Post. Der 9 36.0 Sano Derecho
10 38.0 RCIU 1 2392 (P2) Normal Derecho 10 38.0 Sano Izquierdo

No.ID: Número de Identificación para casos y controles. EG: Edad gestacional.

Cuadro II. Volúmenes cardiacos e índices que mostraron diferencias significativas
entre fetos sanos y con restricción del crecimiento intrauterino.

VENTRICULO DERECHO VENTRICULO IZQUIERDO VOLUMENES CARDIACOS TOTALES
VFSVD (mL) VFDVD (mL) VFDVI (mL) GCVI (%) VFST (mL) VFDT (mL)
CON RCIU SIN RCIU CON RCIU SIN RCIU CON RCIU SIN RCIU CON RCIU SIN RCIU CON RCIU SIN RCIU CON RCIU SIN RCIU
0.274 1.77 0.808 3.4 0.845 3.44 87.164 214.4 1.653 6.84 2.498 10.28
1.543 2.22 2.813 3.01 1.361 3.27 61.593 144.56 4.174 6.28 5.535 9.55
1.875 2.01 4.25 3.1 5.616 3.82 340.34 134.16 9.866 6.92 15.482 10.74
0.808 1.71 1.4 3.98 1.91 3.24 64.4 275.66 3.31 7.22 5.22 10.46
0.958 1.9 1.3 2.9 2.92 3.01 149.38 163.35 4.22 5.91 7.14 8.92
1.07 1.82 2.59 4.11 4.89 3.81 239.73 380.8 7.48 7.92 12.37 11.73
1.49 1.9 2.9 3.52 1.87 3.91 143.36 358.8 4.77 7.43 6.64 11.34
1.98 2.1 3.81 4.12 3.65 4.76 284.9 413.44 7.46 8.88 11.11 13.64
1.49 2.46 2.9 3.7 1.87 4.9 144.384 460.46 4.77 8.6 6.64 13.5
1.341 2.98 4.267 4.21 2.805 3.24 294.63 168.95 7.072 7.45 9.877 10.69
(P= 0.003) (P =0.026) (P =0.05) (P= 0.062) (P= 0.026) (P=0.026)
VFSVD: Volumen fin de sístole ventrículo derecho, VFDVD: volumen final de diástole ventrículo derecho, VFDVI:
Volumen final de diástole ventrículo izquierdo, GCVI: gasto cardiaco ventrículo izquierdo, VFST: volumen final de sístole
total, VFDT: volumen final de diástole total.

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FIGURAS

Figura 1. Adquisición de imágenes 3D con STIC.

Figura 2. Adquisición de imágenes 3D con STIC previo análisis diferido.

Figura 3. Cuantificación de volumen ventricular al final de la diástole (ml) en
ventrículo derecho en un feto De 38 semanas utilizando VOCAL.

Figura 4. Cuantificación de volumen ventricular al final de la diástole (ml)
en ventrículo izquierdo en un feto de 38 semanas utilizando VOCAL.

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