Distrofia-macular

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO, I.A.P. 
“HOSPITAL DR. LUIS SÁNCHEZ BULNES” 
 
DISTROFIA MACULAR 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA 
EN MEDICINA (OFTALMOLOGÍA) 
 
PRESENTA: 
DRA. ANA MERCEDES GARCÍA ALBISUA 
 
TUTOR: 
DR. EVERARDO HERNÁNDEZ QUINTELA 
JEFE DEL SERVICIO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA 
ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO, I.A.P. 
“HOSPITAL DR. LUIS SÁNCHEZ BULNES” 
 
 
MÉXICO D.F., NOVIEMBRE 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Índice 
 
Índice 2 
Resumen 3 
Antecedentes 4 
Objetivo 7 
Material/Pacientes y métodos 8 
Resultados 12 
Discusión 13 
Conclusiones 15 
Bibliografía 16 
 
 
	
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Resumen 
 
Objetivo: Reportar los hallazgos clínicos y patológicos en un paciente 
mexicano con distrofia macular corneal. 
 
Palabras clave: Distrofia corneal macular, autosómico recesivo 
 
Material/pacientes y métodos: Se realiza una exploración exhaustiva tanto 
sistémica como oftalmológica. El paciente es sometido a queratoplastia 
penetrante y el tejido obtenido se envía a estudio histopatológico con 
microscopía de luz (hematoxilina y eosina, azul Alciano y hierro coloidal). 
 
Resultados y conclusiones: En la biomicroscopía se observaron opacidades 
subepiteliales y estromales con un patrón circular. El paciente refería mala 
agudeza visual desde la infancia, la cual había empeorado con la edad. En el 
departamento de genética se evaluó al paciente y se detecto un patrón 
autosómico recesivo. Se realizo una tomografía de coherencia óptica de 
segmento anterior y fue sometido a una queratoplastía penetrante, los 
resultados clinicopatológicos concluyeron que el paciente tenia una distrofia 
corneal macular, se utilizó hematoxilina y eosina, azul Alciano y hierro 
coloidal para confirmarlo. A los nueve meses postquirúrgicos la agudeza 
visual del paciente se encontraba en 20/40, sin signos de rechazo o de 
recurrencia. La distrofia macular, pertenece a la categoría 1 del IC3D, es una 
entidad autosómica recesiva. Es una condición rara caracterizada por 
opacidades blanco-grisáceo múltiples en el estroma corneal que se extiende 
hasta la periferia y a diferencia de la distrofia granular, no hay áreas claras 
entre ellas. 
 
 
	
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Antecedentes 
 
Las distrofias corneales son un grupo de enfermedades raras en su 
mayoría, las cuales se caracterizan por tener un patrón hereditario, 
típicamente bilaterales, simétricas, lentamente progresivas y que no guardan 
relación con factores ambientales o sistémicos. Las distrofias corneales 
están descritas desde la era pre-lámpara de hendidura donde se vieron como 
nódulos cornales, sin embargo el alcance de la exploración era muy limitado 
por lo que no se llegó a hacer la distinción entre una distrofia granular y una 
macular, fue hasta la llegada de la lámpara de hendidura cuando se 
empezaron a realizar clasificaciones, siendo muchas las que existen 
actualmente, dependiendo de la anatomía o localización, el gen afectado, la 
descripción histológica. 
 
Las distrofias son entidades poco reconocidas y mal diagnosticadas 
por lo que la importancia de realizar un diagnóstico adecuado y poder 
diferenciar entre cada una de ellas, nos lleva a ofrecer un mejor tratamiento, 
pronóstico y consejo genético. Ya que la mayoría de las distrofias presentan 
un patrón autosómico dominante por lo que el consejo genético es esencial, 
una de las excepciones a esta regla es la distrofia macular, la cuál presenta 
un patrón autosómico recesivo, sin embargo también es importante realizar 
estudio genético y realizar estudios moleculares para identificar la mutación 
en el gen responsable. Además si se logra clasificar de manera correcta se 
puede ofrecer un mejor seguimiento, ya que dependiendo de la distrofia la 
recurrencia de las queratoplastias penetrantes es diferente. 
 
 La distrofia corneal macular se trata de una distrofia estromal con un 
patrón de herencia autosómico recesivo, la cual inicia desde la infancia con 
turbidez estromal difusa que se extiende hacia el limbo, la cual en etapas 
posteriores tiende a hacerse central, superficial, y elevada en forma de 
opacidades blanquecinas irregulares (máculas) de las cuales adquiere el 
nombre. Dichas opacidades son depósitos intracelulares y extracelulares; no 
se presentan zonas claras entre las opacidades y las lesiones se caracterizan 
	
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por ser más periféricas y posteriores que en la distrofia granular. El gen 
afectado es CHST6, gen de 1 carbohidrato sulfotransferasa 6 y su locus 
genético se encuentra en 16q22. Por lo que según el IC3D se puede 
catalogar como categoría 1. 
 
 La evolución natural de la enfermedad inicia en la infancia con 
adelgazamiento central, sin embargo en fases posteriores el endotelio se 
afecta y la Descemet desarrolla guttas, por lo que el estroma se engrosa, se 
hidrata y lleva a la descompensación corneal. Los pacientes se presentan 
con una pérdida visual grave entre los 10 y los 30 años, tiene un curso 
lentamente progresivo, en el cual la sensibilidad corneal se reduce y se 
presenta fotofobia, también se describen ataques de dolor relacionado a 
erosiones corneales recurrentes. 
 
 En la microscopía óptica se encuentra acúmulo intracelular y 
extracelular de glucosaminoglucanos en el estroma, endotelio y Descemet, 
que tiñen con hierro coloidal de Hale, con azul Alciano, tinciones 
metacrómicas y PAS. Recordemos que suelen aparecer guttas en Descemet 
ya antes descritas. En la microscopía electrónica de transmisión los 
queratocitos y las células endoteliales tiñen positivo para 
glucosaminoglucanos y contienen vacuolas y cuerpos lamelares. La matriz 
extracelular contiene grumos de material fibrogranular que también tiñe para 
glucosaminoglucanos. En la microscopía confocal se pueden apreciar 
acúmulos poco delimitados, con baja reflectividad de material en el estroma 
anterior. 
 
 Se han descrito tres variantes de la distrofia corneal macular basadas 
en la inmunorreactividad de los depósitos maculares, que son clínicamente 
indeferenciables. El inmunofenotipo de la distrofia corneal macular determina 
la reactividad de los depósitos con un anticuerpo específico para los epítopos 
sulfatados del queratán sulfato antigénico (AgKS). Los AgKS séricos se 
correlacionan con los inmunofenotipos del tejido corneal: en la tipo I no se 
presenta reactividad de AgKS en la córnea ni en el suero; en la tipo IA los 
queratocitos tienen reactividad ante AgKS pero no la matriz extracelular y el 
	
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suero carece de ellos; y por último en la tipo II todos los acúmulos anormales 
reaccionan con AgKS y el suero tiene niveles normales o bajos de AgKS. 
 
 El posible mecanismo patológico es que los queratocitos y las células 
endoteliales sintetizan material fibrilogranular anormal que consiste en 
glucosaminoglucanos, glicoproteínas y lípidos en lugar de queratán sulfato. El 
defecto enzimático preciso no ha sido determinado pero puede involucrar la 
activación de sulfotransferasas específicas. La distrofia macular ha 
manifestado heterogenicidad con al menosdos variables distintas basadas 
en la diferencia del almacenamiento del material: queratán sulfato negativo 
(tipo 1) y queratán sulfato positivo (tipo 2). Se han reportado algunos casos 
de distrofia macular que se acompañan de mucopolisacaridosis sistémica. 
 
 De las tres distrofias estromales clásicas, la distrofia macular es la 
menos común y la menos severa. En estadios muy tempranos de la 
enfermedad la distinción clínica ente la distrofia macular y la granular es muy 
difícil, se debe recordar la historia recesiva, lo cual nos puede orientar al 
diagnóstico; de manera frecuente se cuenta con el antecedente de 
consanguinidad. 
 
 El tratamiento depende de los síntomas del paciente. Se pueden 
ofrecer lentes obscuros para reducir la fotofobia. Las erosiones recurrentes 
se pueden tratar con lentes de contacto terapéuticos o lubricantes tópicos. Se 
han realizado queratectomías fototerapéuticas en estadios tempranos de la 
enfermedad, y en algunos casos selectos se ha realizados queratoplastía 
lamerar con mejoría de la visión. Sin embargo el tratamiento mas común es la 
queratoplastía penetrante, el éxito quirúrgico es bueno, sin embargo se 
presentan recurrencias tanto en queratoplastías lamelares como penetrantes. 
Y presentan el mismo patrón que la patología primaria afectando el estroma 
periférico del botón donador y las capas superficiales y profundas. 
 
	
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Objetivo 
 
 Reportar los hallazgos clínicos de un paciente mexicano que acudió a 
la Asociación Para Evitar la Ceguera en México I.A.P. “Hospital Dr. Luis 
Sánchez Bulnes”, a quien se le realizo el diagnóstico de distrofia corneal 
macular. También se busca reportar la exploración oftalmológica y la 
valoración genética con las cuales se llegó al diagnóstico, posteriormente el 
paciente fue sometido a una queratoplastía penetrante y se describirán los 
hallazgos patológicos. 
 
	
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Material/Pacientes y métodos 
 
 Se trata de un masculino de 34 años de edad, originario de Santa Cruz 
Papalutla, Oaxaca, México; una comunidad endogámica de 1500 habitantes, 
de ocupación campesino, casado, quien ingresa a la Asociación Para Evitar 
la Ceguera en México I.A.P. “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes” en mayo de 
2013. Solicitando una segunda opinión ya que el paciente refería tener 
cicatrices corneales, mala agudeza visual de los 10 años de edad y se 
quejaba de presentar fotofobia extrema, situaciones que impedían su 
actividad laboral. 
 
 Niega algún antecedente patológico de importancia, sin embargo 
refiere haber tenido un quemadura química en ambos ojos a los 20 años de 
edad con atención médica adecuada y sin complicaciones. Y 4 años después 
a los 24 años de edad refiere una cirugía laser en ambos ojos, ignora 
detalles. Se interroga acerca de patologías en la familia, se encuentra 
positivo para hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus; y comenta 
que su abuelo materno tiene una enfermedad ocular no conoce detalles. Se 
muestra árbol genealógico a continuación. 
	
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 A la exploración oftalmológica en el ojo derecho se encuentra una 
agudeza visual de 20/800 con capacidad visual de 20/200; y de 20/400 que 
mejora a 20/200 en el ojo contralateral. La presión intraocular normal en 
ambos ojos. En el segmento anterior se observaba conjuntiva de 
características normales en ambos ojos, la córnea era semitransparente con 
leucomas multifocales subepiteliales y endoteliales que van de limbo a limbo, 
no teñía, de manera bilateral. La cámara anterior se encontraba amplia, sin 
embargo la gonioscopía no era valorable en ambos ojos; de la misma manera 
el iris se observaba regular y reactivo sin detalles. El cristalino y el polo 
posterior no eran valorables. Se muestran fotos a continuación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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Por las características de la córnea y de los depósitos corneales se 
decide realizar una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior, 
encontrando ligero adelgazamiento y depósitos hiperreflécticos en el estroma 
corneal. 
 
 
 
Con estos hallazgos se decidió solicitar estudios prequirúrgicos para 
realizar queratoplastía penetrante en ambos ojos, los cuales se encontraban 
dentro de rangos normales, por lo que el 20 de junio de 2013 se realiza 
queratoplastia penetrante sin complicaciones y se envía el botón corneal a 
patología. 
 
 A la tinción con hematoxilina 
y eosina a gran aumento se 
observa variación del espesor del 
epitelio, alternando zonas de 
atrofia con zonas de ligera 
hiperplasia. La capa de Bowman 
se conserva en gran parte de su 
trayecto. En todo el espesor del 
estroma y por debajo del epitelio 
se identifican depósitos de material 
finamente granular positivo 
correspondientes a mucopolisacáridos. 
 
	
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 Con las tinciones especiales utilizadas en las distrofias maculares, el 
azul Alciano y el hierro coloidal se observan los mismos depósitos estromales 
y subepiteliales de material granular fino que corresponden a los 
mucopolisacáridos. 
 
 
 La evolución postquirúrgica del paciente ha sido muy buena, 
alcanzando una capacidad visual de 20/40 con un botón transparente, sin 
datos de rechazo o recidiva a los 9 meses postoperatorios. 
 
 
 
	
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Resultados 
 
 Por las características clínicas, los hallazgos histopatológicos y el 
patrón de herencia se pudo llegar al diagnóstico de distrofia corneal macular. 
Podemos recordar que sólo existen 3 distrofias corneales con patrón 
autosómico recesivo: distrofia gelatinosa en gotas, distrofia macular y distrofia 
endotelial congénita hereditaria tipo 2. Sin embargo por el cuadro clínico y los 
hallazgos histopatológicos, se confirmó el diagnóstico de distrofia macular. 
Además a través del estudio histopatológico se comprobó el depósito de 
mucopolisacaridos en el espacio subepitelial y en el estroma, con tinciones 
de rutina y especiales (hematoxilina y eosina, azul Alciano y hierro coloidal). 
 
 La distrofia macular no es una patología común, de hecho es la más 
rara de las estromales. Por lo que es importante aprender a reconocerla para 
ofrecer un tratamiento adecuado, nuestro paciente previamente había tenido 
un procedimiento con láser del cuál desconocemos los detalles, que 
probablemente en su momento fue adecuado. Sin embargo se ha descrito a 
la queratoplastía penetrante como el tratamiento de elección aunque se debe 
explicar al paciente el riesgo de recurrencia. 
 
 El paciente se encuentra pendiente de realizar el estudio molecular, 
para completar el abordaje diagnóstico, ya que como parte de la categoría 1 
del IC3D, se encuentra bien localizado el gen afectado y el locus del mismo. 
Sin embargo el paciente no ha regresado a su seguimiento por la dificultad 
económica y geográfica para acudir a nuestra institución. 
	
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Discusión 
 
 La distrofia corneal macular se trata de una distrofia estromal con un 
patrón de herencia autosómico recesivo, la cual inicia desde la infancia con 
turbidez estromal difusa que se extiende hacia el limbo, en etapas posteriores 
tiende a hacerse central, superficial, y elevada en forma de opacidades 
blanquecinas irregulares (máculas) de las cuales adquiere el nombre. Dichas 
opacidades son depósitos intracelulares y extracelulares; no se presentan 
zonas claras entre las opacidades y las lesiones se caracterizan por ser más 
periféricas y posteriores que en la distrofia granular. El gen afectado es 
CHST6, gen de 1 carbohidrato sulfotransferasa 6 y su locus genético se 
encuentra en 16q22. Por lo que según el IC3D se puede catalogar como 
categoría 1. 
 
 Ya que el gen afectado y su locus están descritos lo ideal es realizar el 
estudio molecular a los pacientes y a sus familiares. En nuestro paciente se 
llegó al diagnóstico por el estudio histopatológico, sin embargo lo ideal sería 
realizar el estudio molecular para confirmar la mutación deCHST6. El 
consejo genético es realmente importante ya que en una población 
endogámica de 1500 habitantes los portadores tienen una probabilidad alta 
de relacionarse con algún otro portador. Lo cual se debe explicar a los 
pacientes, para futuros hijos o para el seguimiento de los hijos. 
 
 El posible mecanismo patológico es que los queratocitos y las células 
endoteliales sintetizan material fibrilogranular anormal que consiste en 
glucosaminoglucanos, glicoproteínas y lípidos en lugar de queratán sulfato. El 
defecto enzimático preciso no ha sido determinado pero puede involucrar la 
activación de sulfotransferasas específicas. La distrofia macular ha 
manifestado heterogeneidad con al menos dos variables distintitas basadas 
en la diferencia del almacenamiento del material: queratán sulfato negativo 
(tipo 1) y queratán sulfato positivo (tipo 2). Debemos recordar que algunos 
casos de mucopolisacaridosis sistémica se han presentado en pacientes con 
	
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distrofias corneales por lo que la exploración física completa es importante, 
para descartar alguna afectación sistémica. 
 
 También se han descrito en pacientes con diagnóstico de distrofia 
macular corneal, identificados mediante estudio molecular y confirmada la 
mutación para CHST6, con adelgazamiento difuso corneal con protusión 
central de la superficie corneal anterior y que el software de la topografía por 
método de Scheimpflug integró como queratocono, sin embargo se reporta 
que no se encuentran otras características clínicas de queratocono. 
 
 El tratamiento adecuado es a través de queratoplastía ya sea 
penetrante o lamelar, sin embargo la recurrencia se ha reportado hasta en 
17.5% en el caso de la queratoplastía penetrante y 42.9% en la 
queratoplastía lamelar anterior profunda a los 5 años. Por lo que se ha 
planteado en la actualidad realizar un trasplante de células del limbo 
simultaneo a la queratoplastia, para disminuir el riesgo de recurrencia. Se 
han hecho varios estudios comparativos en los cuales se analiza la agudeza 
visual, los resultados clínicos, complicaciones y factores de riesgo para la 
falla de la queratoplastía penetrante y de la queratoplastía lamelar anterior 
profunda. En los cuales en general se ha concluido que el resultado visual y 
refractivo es comparable entre ambas. Sin embargo se ha encontrado más 
segura la queratoplastía lamelar anterior profunda en cuanto complicaciones 
postquirúrgicas como rechazo endotelial o glaucoma secundario, aunque la 
recurrencia es mayor con en dicho procedimiento. 
 
 
 
	
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Conclusiones 
 
 Podemos concluir que la distrofia macular corneal es una patología 
rara la cual debemos ser capaces de reconocer para ofrecer un tratamiento 
adecuado, y un pronóstico certero. Además no debemos olvidar que es la 
excepción a la regla de las distrofias corneales junto con la distrofia 
gelatinosa en gotas y la distrofia endotelial congénita hereditaria tipo 2, las 
cuales poseen un patrón autosómico recesivo, por lo cual los antecedentes 
familiares y el estudio por parte de genética resulta importante. 
 
 Debemos seguir al paciente después del tratamiento ya sea una 
queratoplastía penetrante o lamelar porque en ambas se reporta recurrencia. 
Es importante realizar el estudio molecular, ya que siendo categoría 1 del 
IC3D se ha ubicado el gen afectado y de esta manera el estudio del caso se 
encontraría completo. 
 
	
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Bibliografía 
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