Efectividad-analgesica-de-la-disectomia-lumbar-abierta-en-pacientes-con-y-sin-incapacidad

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad Médica de Alta Especialidad
“Dr. Victorio de la Fuente Narváez”
Distrito Federal
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Medicina

EFECTIVIDAD ANALGÉSICA DE LA DISCECTOMÍA LUMBAR ABIERTA CONVENCIONAL EN
PACIENTES CON Y SIN INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO.

No. De Registro: R-2012-3401-31

Tesis para obtener el grado de Especialista en Ortopedia presenta:
Dra. Nayeli Anaís Gómez Fuentes

Tutor e Investigador Responsable.
Dr. Manuel Ignacio Barrera García

Investigador Asociado:
Dr. Lamberto Fabián Ramos Alejo

México, D.F. 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ”
Hoja de Aprobación

__________________________________
Dr. Rogelio Bárcena Jiménez
Director y Profesor Titular de la Unidad Médica de Alta
Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

__________________________________
Dr. Uriah Guevara López
Director de Educación e Investigación en Salud de la Unidad Médica de Alta
Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

__________________________________
Dr. Rubén Torres González
Jefe de la División de Investigación en Salud de la Unidad Médica de Alta
Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

__________________________________
Dr. Leobardo Roberto Palapa García
Jefe de la División de Educación en Salud del Hospital de Traumatología de la Unidad
Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

__________________________________
Dra. Elizabeth Pérez Hernández
Jefe de la División de Educación en Salud del Hospital de Ortopedia de la Unidad
Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

__________________________________
Dr. Manuel Ignacio Barrera García
Médico Especialista de Traumatología y Ortopedia, Coordinador de Educación en Salud
del Hospital de Ortopedia de la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

__________________________________
Dr. Benjamín Joel Torres Fernández
Médico Especialista de Traumatología y Ortopedia, Profesor titular del Curso de Ortopedia
del Hospital de Traumatología de la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Distrito Federal.

Agradecimientos:
Mi madre me contó que lloré en su vientre. A ella le dijeron: Tendrá suerte.
Alguien me habló todos los días de mi vida al oído lentamente me dijo: ¡vive, vive, vive!
Era la muerte.
Del Mito, Jaime Sabines

Dios, gracias por la oportunidad de ser, por las herramientas que me has ofrecido hasta el
momento para seguir construyendo mi destino.

A mis padres que pusieron las semillas para nacer, el cariño para crecer y la valentía de dejarme ir.

A mi Esposo, quien desde hace más de 8 años me ha engañado sutilmente con tanto cariño para
no dejarme caer nunca.

A Nuestra Hermosa bebé por darme la fortaleza para terminar este último año de retos.

A la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla que me ofreció los conocimientos necesarios
para superarme.

Al Dr. Manuel Ignacio Barrera García y al Dr. Lamberto Fabián Ramos Alejo, por ayudarme a
completar la etapa final de este posgrado.

A mis compañeros de la Residencia: Barajas, Cerecedo, Chávez, Espinosa, Girón, Juárez, Medina,
Morales, Morelos y Palapa; por los tragos amargos y las alegrías que vivimos durante la residencia.

A aquellas personas que tuve el placer de conocer durante mi estancia en esta ciudad, y que al
final se convirtieron en grandes amigos: Blanca S. García y Miguel Corres.
4

ÍNDICE:

I. RESUMEN

5
II. ANTECEDENTES

6
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

16
IV. JUSTIFICACIÓN

17
V. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

18
VI. OBJETIVOS

18
VII. HIPÓTESIS

18
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS

19
IX. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

27
X. CONSIDERACIONES ÉTICAS

28
XI. RESULTADOS

29
XII. DISCUSIÓN

39
XIII. CONCLUSIONES

41
XIV. REFERENCIAS

42
XV. ANEXOS 44

I. RESUMEN
El dolor lumbar y ciático es una dolencia tan frecuente que el 80% de los adultos mayores de 40
años ha padecido al menos una vez un episodio de alguno de ellos, que le ha obligado a perder
horas de trabajo Es la tercera causa de incapacidad en trabajadores jóvenes, tras las
enfermedades reumáticas y cardiovasculares.
Las hernias discales son producto de los cambios degenerativos de la columna, pero el dolor lleva
inevitablemente al paciente a la búsqueda de alguna forma de tratamiento. La incidencia pico en
esta patología se encuentra entre los 24 y 45 años de edad, mientras que el tratamiento quirúrgico
se realiza en pacientes entre los 30 y 39 años de edad, predominantemente en hombres en una
proporción de 1.3 o 2.1:1 en relación con las mujeres. El nivel más frecuentemente afectado es L4-
L5 seguido de L5-S1.
No se tiene información acerca de la efectividad en pacientes postoperados de Discectomía lumbar
en asociación con la expedición o no de una incapacidad temporal para el trabajo y el ramo de
seguro otorgado, medida mediante el tiempo requerido para normar su egreso y la presencia o
ausencia de dolor al mismo.
El objetivo del presente estudio fue identificar si existe diferencia en los resultados postquirúrgicos
obtenidos posterior a una discectomía lumbar con respecto al tiempo para normar su egreso y la
presencia o ausencia de dolor en aquellos pacientes con y sin incapacidad temporal para el
trabajo.
Para ello se propuso un estudio observacional, retrospectivo, transversal. Donde se analizaron los
expedientes de los pacientes postoperados de discectomía lumbar convencional abierta en un
periodo de 3 años, se valoró la presencia o ausencia de dolor a su egreso así como el tiempo que
tarda el mismo. Posteriormente se realizo un análisis estadístico con pruebas de homogeneidad
para tratar de encontrar diferencias estadísticamente significativas.
Se tomo también del expediente, el dato de si existe o no dolor a su egreso, como variable
dicotómica.
Se realizo la recolección de datos de 441 expedientes con información suficiente, de los cuales 271
fueron pacientes del sexo masculino (representando el 61.5%) y 170 fueron pacientes del sexo
femenino (representando el 38.5%).
La media de edad fue de 40.32 años. La mayoría de los pacientes, tienen un nivel de escolaridad
medio superior.
Se encontró que predominantemente los pacientes con hernia de disco eran sujetos sin
enfermedades crónicodegenerativas.
El 60.8% de los pacientes son pacientes trabajadores, es decir, que ameritan la expedición de un
certificado de incapacidad temporal para el trabajo.
La media de días requeridos para su egreso a Medicina física y rehabilitación posterior a la cirugía
fue de 23.54 días.
El 52.6% de los pacientes presentaron dolor residual.
Se encontró la asociación entre la expedición de el certificado de incapacidad temporal para el
trabajo conuna menor efectividad analgésica, así como un mayor número de días requeridos para
su egreso de la consulta externa.
6

II. ANTECEDENTES

Dolor Lumbar y ciático
El dolor lumbar y ciático es una dolencia tan frecuente que el 80% de los adultos mayores de 40
años ha padecido al menos una vez un episodio de alguno de ellos, que le ha obligado a perder
horas de trabajo (1)
El dolor discogénico tiene una prevalencia de 9% en la población y su origen puede buscarse en la
irritación de la inervación del anillo fibroso o en las terminaciones nerviosas de las carillas
articulares posteriores o de los ligamentos. (2)

Las hernias discales lumbares sintomáticas tienen una incidencia aproximada de 2% entre la
población general (3)

Es la tercera causa de incapacidad en trabajadores jóvenes, tras las enfermedades reumáticas y
cardiovasculares (1)
La hernia de disco lumbar es una de las principales causas de ausentismo laboral, y de
incapacidad transitoria o permanente. La cual afecta al 30 por ciento de la población. En los datos
de la información de la división de salud de la Unidad Médica de Alta Especialidad, del Hospital de
Especialidades Centro Medico Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro Social se informó que
durante el 2008, se brindaron 125 mil811 consultas por hernia de disco lumbar y 5 mil 483 fueron
egresos hospitalarios. (4) Siendo la segunda causa de causa de la baja por enfermedad, esto
contribuye a la discapacidad y la pérdida de trabajo. Como tal, es uno de los problemas de salud
más costosos que enfrenta la sociedad. (5)
Empleos que exigen levantamiento de objetos en una postura asimétrica o con el cuerpo girado,
trabajos estresantes, nivel socioeconómico bajo, tabaquismo, y exposición prolongada a
vibraciones de entre 3-5 Hz, aumenta la incidencia de discopatía (3)
Los niveles más comunes de hernia de disco son L4-L5 y L5-S1, ambos totalizan 90% de las
hernias discales sintomáticas en la región lumbar (3)
Las hernias discales son producto de los cambios degenerativos de la columna, pero el dolor lleva
inevitablemente al paciente a la búsqueda de alguna forma de tratamiento. La incidencia pico en
esta patología se encuentra entre los 24 y 45 años de edad, mientras que el tratamiento quirúrgico
se realiza en pacientes entre los 30 y 39 años de edad, predominantemente en hombres en una
proporción de 1.3 o 2.1:1 en relación con las mujeres. El nivel más frecuentemente afectado es
L4-L5 seguido de L5-S1. (6)
Dos de los más comunes procedimientos quirúrgicos realizados en la columna vertebral
son discectomías por hernias de disco y la descompresión de la raíz nerviosa por estenosis
espinal. (5)
Discectomía por prolapso de disco tiene un porcentaje de éxito, que va desde 65-90% pero el
dolor residual de espalda y de la pierna además de la hernia recurrente son los principales
problemas postoperatorios en la cirugía de disco lumbar. (5) (6) (7)
7

En el caso del estudio epidemiológico de la patología ortopédica de Columna en el servicio de
cirugía de Columna del Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, realizado del 1ro
de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009. La prevalencia de esta patología es constante en
hombres y mujeres siendo significativamente mayor en hombres. En edades de 36 a 45 años. El
registro en 5 años es de 1056 ingresos de hernia de disco de los cuales 60% son hombres y 40%
mujeres. Las hernias de los discos lumbares representan la masa de mayor atención entre las
hernias de disco de columna vertebral, por lo que representan un aspecto importante de atención
sanitaria. Se reporta hernias discales y se encontró que hubo 1056 ingresos en 5 años, con media
de 211 ingresos por año, de las cuales el 91% son lumbares, 8% cervicales y 1% torácicas. El nivel
más afectado es L4-L5, en segundo lugar L5-S1. (3)

El disco Intervertebral.
El disco intervertebral constituye la articulación principal entre los cuerpos vertebrales. La parte
más periférica la forma el anillo fibroso, constituido por unas 80 láminas de fibras de colágeno de
orientación progresivamente oblicua, desde la más superficial (vertical) a las más profunda. En su
parte central se encuentra el núcleo pulposo, con un contenido de agua del 90%, colágeno y
proteoglicanos. La celularidad del disco en el adulto es muy escasa. E el núcleo pulposo cuyo
origen embrionario es la notocorda, es posible hallar grandes células cargadas de vacuolas
(vestigios de la notocorda) y algunas de aspecto condroide.
El disco carece de vascularización en el adulto, y sus intercambios metabólicos se llevan a cabo
por difusión a través de los platillos vertebrales (glucosa) y el anillo fibroso (iones sulfato). Este
proceso depende de factores mecánicos (aumentos y descensos de presión) y, de la integridad de
los platillos. (1)

Dolor de origen discal.
Se admite que, entre los 20 y 60 años, la causa más frecuente de dolor lumbar es la afección
discal de intensidad variable.
Entre las causas se encuentra el envejecimiento normal y la alteración degenerativa del disco (con
pérdida de agua del núcleo, que aparece más fibroso, y la despolimerización de los proteoglicanos)
En todo el ciclo, parecen combinarse factores mecánicos de sobrecarga y fatiga, alteraciones
metabólicas y bioquímicas. En cualquier caso, el resultado de la debilidad del disco es la formación
de fisuras en las fibras colágeno del anillo fibroso, por las que se insinúa el núcleo, que produce un
abombamiento de las láminas periféricas aun intactas. Este prolapso da lugar a una hernia; La
clasificación de las hernias de disco en relación al plano sagital, las divide en: Centrales,
posterolaterales, laterales, foraminales y extraforaminales (2).

En el primer caso produce un cuadro lumbálgico, en los siguientes se traduce como dolor ciático.

Figura 1. Clasificación de las hernias de acuerdo a la orientación planimétrica: A) central, B) lateral,
C) foraminal, D) extraforaminal. (2).

Si todo el espesor del anillo cede y el núcleo pulposo se introduce parcialmente en el canal
raquídeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia extruida. Mas rara vez, todo el
núcleo o parte del núcleo pulposo se aloja en el espacio extradural, denominándose hernia
secuestrada. (1) (2).

Figura 2. Clasificación de las hernias de acuerdo a la estructura del anillo fibroso: A contenida,
B extruida, C secuestro. (2)

B
D
C B
A
9

Los estudios de autopsia indican que el deterioro estructural del disco intervertebral comienza al
principio de la vida adulta con deshidratación, fisuras intradiscales, fragmentación y posteriormente
la ruptura del anillo desde las capas más internas hasta las externas. El resultado final es un
desgarro completo del anillo y en ocasiones la hernia del material discal. (2).
Es importante diferenciar las hernias discales de la simple prominencia del anillo (abombamiento).
Un abultamiento simétrico del anillo fibroso (abombamiento), causado por el deterioro y colapso
del disco con reducción de la altura del espacio intervertebral, rara vez produce sintomatología,
salvo que se asocie con estenosis del canal raquídeo (2).

Patrón doloroso.
El comienzo puede ser agudo, de localización inicialmente lumbar, ciática o lumbociatalgía, y
asociarse o no a una antecedente de esfuerzo o traumatismo.
La actividad física agrava las lumbociatalgias de origen mecánico, mientras que el reposo las alivia
considerablemente. Aunque no es infrecuente que la sedentación agrave el cuadro de origen
discal, ya que la presión en el disco aumenta un 42% con la sedentación en ángulo recto respecto
a la bipedestación. (2) (1)

Figura 3. Los incrementos relativos y disminución de la presión intradiscal en relación
con diferentes posiciones del cuerpo. Las posturas de sentado y flexiónaplican más presión en el
disco que la bipedestación y la posición de reclinados. Esto explica la exacerbación de los
síntomas de la hernia de disco en los pacientes. (8)

Por ello, los pacientes con dolor de origen discal prefieren permanecer de pie o en decúbito supino
con las rodillas y caderas ligeramente flexionadas, esta posición es en la que se abren más los
agujeros de conjunción y la columna no está en hiperlordosis lumbar con lo que disminuye la
presión en la parte posterior del disco. En los cuadros de origen discal, la lumbalgía aparece con
mayor frecuencia que la ciática (10%). (1)
El dolor radicular agudo irradiado a miembros inferiores conocido como ciatalgía, que inicia en la
región lumbosacra o en la porción proximal y posterior del muslo, con un patrón dermatómico, es
sin duda uno de los signos más frecuentes en la interpretación clínica de compresión nerviosa por
hernia de disco lumbar. (2)

Para el enfoque terapéutico es necesario precisar la evolución habitual del síndrome doloroso
discal: el 50 – 60 % de los pacientes con dolor lumbar se recuperan en una semana, a los 3 meses
el 95% se encuentran asintomáticos. En caso de ciática, la mejoría se hace esperar algo mas (el
50% recuperan al mes y el 75% a los 3 meses). (1)
Radiografía simple. El hallazgo más importante en las radiografías simples de los pacientes
con una hernia de disco es la reducción de la altura del espacio intervertebral. (8) Se debe
complementar con estudio de neuroimagen como es tomografía computada, mielografía o
resonancia magnética (Tiene una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
de hernia de disco y puede ser utilizada para evaluar la gravedad y el nivel de la hernia discal). (11)

Exploración física.
El signo mas característico de la presencia de tensión e irritación radicular es el descrito por
Lassegue, que se realiza con el paciente en decúbito supino, flexionando la cadera mientras se
mantiene la rodilla en extensión. Se considera positivo solo cuando produce el dolor ciático
irradiado distal a la rodilla. La exploración neurológica puede mostrar debilidad e incluso atrofia
muscular de los reflejos osteotendinosos, así como hipoestesia o anestesia en la distribución
topográfica anatómicamente correspondiente a la raíz afectada. (1)

Figura 4. Exploración Física de
la extremidad inferior. (13)
11

Figura 5. Dermatomos de la extremidad inferior. (8)

Es común encontrar contracturas musculares en la región paravertebral dorsolumbar, inclusive con
una desviación lateral de la columna vertebral que no corrige voluntariamente. También se puede
presentar limitación en los movimientos del tronco y cambios en el patrón de la marcha por actitud
antálgica de los miembros inferiores que mantienen las caderas y las rodillas en flexión. (2).

Conviene añadir a la exploración las llamadas pruebas funcionales descritas por Waddel:
hipersensibilidad a la palpación cutánea, dolor ciático a la compresión axial o a la torsión, prueba
de Lassegue simulada, hallazgos sensitivos y motores de distribución no anatómica e
hipersensibilidad (expresión subjetiva del dolor muy superior a los hallazgos clínicos objetivos) Si
tres de esta pruebas son positivas, las posibilidades de trasfondo o simulación son muy altas. (1)
(9) (10)
Los pacientes que tienen más probabilidades de demostrar esos signos no orgánicos incluyen los
pacientes con lesión en el trabajo o las personas involucradas en un litigio relacionado con
su lesión. (8)

Diagnostico por Imagen.
Radiografía simple. El hallazgo más importante en las radiografías simples de los pacientes
con una hernia de disco es la reducción de la altura del espacio intervertebral. (8) Se debe
complementar con estudio de neuroimagen como es tomografía computada, mielografía o
resonancia magnética (Tiene una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
de hernia de disco y puede ser utilizada para evaluar la gravedad y el nivel de la hernia discal). (11)
12

Tratamiento.
Tratamiento Conservador. Debido a que el 95% de las lumbalgías agudas presentan mejoría de
los síntomas a los 3 meses. No existe inicialmente indicación quirúrgica más que para aquellos
casos poco frecuentes que presenten cuadro de compresión aguda de la cola de caballo o
agravamiento progresivo del déficit motor.
En la lumbalgía aguda, se recomienda el reposo, administración de AAINES y algún programa
fisioterapéutico.
Los pacientes que mantienen dolor lumbar más allá de 3 meses se incluyen ya como portadores
de lumbalgía crónica
El tratamiento conservador está indicado al principio. (1)
El tratamiento no quirúrgico, requiere de una evaluación individual, que incluye entre otros puntos
los siguientes: control de enfermedades sistémicas, equilibrio ponderal, educación para higiene de
la columna vertebral, fortalecimiento de grupos musculares, investigación de factores
predisponentes como la actividad laboral, lo que se debe complementar con el apoyo de
analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares, así como infiltraciones locales o regionales
Con anestésicos y esteroides aplicados racionalmente con asistencia. (2).

Tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de la cirugía solo entran en consideración:
a) Con carácter urgente, en el caso de compresión de la cola de caballo y en el hipotético de
déficit neurológico progresivo.
b) De una manera más selectiva, en caso de persistencia de un cuadro doloroso rebelde al
tratamiento que resulta inaceptable e invalidante para el paciente.
En el tratamiento de las hernias de disco intervertebral, debe tenerse presente que el objetivo
principal es reducir o evitar daño al tejido nervioso que se encuentra presionado por el contenido
discal herniado, lo que se manifiesta clínicamente con alteraciones motoras y/o sensitivas clínicas
o subclínicas. (2).

La intervención se basa en la supresión del compromiso mecánico provocado por la hernia en el
canal raquídeo y especialmente sobre la raíz afectada. (1)
El tratamiento quirúrgico es eficaz y puede aliviar un 90 % del dolor radicular de la pierna. El
tratamiento quirúrgico no tiene ningún efecto en la recidiva, de manera que sus beneficios se
observan únicamente a corto y medio plazo. (12)

Técnicas:
Discectomía quirúrgica convencional:
En la actualidad, el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de hernia de disco lumbar es
la Discectomía transflaval unilateral (13) (6)
13

La Discectomía lumbar abierta se introdujo por primera vez por Mixter y Barr [2] en 1934. (11)
Se lleva a cabo mediante un abordaje del arco posterior, desde la línea media, por una incisión
longitudinal. Se accede al canal raquídeo del lado afectado mediante la apertura del
correspondiente ligamento amarillo, siendo en ocasiones necesario ampliar la vía mediante la
resección parcial de la lamina (laminectómia). Aunque clásicamente se ha procurado la extracción
de la mayor cantidad del núcleo pulposo, se ha comprobado que la simple eliminación del material
prolapsado iguala los resultados. (1)
A la mayoría de los pacientes se les considera candidatos a una Discectomía lumbar basándose
en sus molestias subjetivas del dolor.
Una vez que el paciente ha sido exhaustivamente evaluado (signos neurológicos, signos de
tensión ciática, factores psicológicos y estudio de imagen) se sintetizan los datos y se hace la
propuesta.
La Discectomía lumbar se recomienda a los pacientes que no hayan respondido al tratamiento
conservador adecuado y que piensen que su calidad de vida se ha visto disminuida
suficientemente como para justificar un abordaje quirúrgico.
La mayoría de los pacientes requieren de una cirugía de un solo nivel, si el paciente tiene una
hernia discal central, el cirujano debe elegir si debe exponer el espacio epidural de ambos lados.
Aunquese recomiendan anulotomias bilaterales.
Las expectativas en cuanto al resultado de una microdiscestomía y la discectomía tradicional
abierta son similares. (9) (14.) (15) (16)
La Discectomía lumbar abierta ha demostrado producir buenos resultados en el 70-90% de los
casos. (11)

Complicaciones.
Los desgarros durales pueden ocurrir durante la discectomía inicial, aunque son más frecuentes en
la cirugía de revisión. (9)
Entre las complicaciones del procedimiento se encuentran las fístulas de duramadre por desgarro.

Entre las principales causas de fallo de la cirugía podemos citar: a) incorrecta selección de
pacientes; b) procedimiento quirúrgico incorrecto; c) asociación de hernia discal con otras lesiones
degenerativas del raquis; d) fibrosis epidural y aracnoiditis; e) recidiva herniaria; f) complicaciones.
En relación al último punto, se han reportado en la literatura varios tipos de complicaciones
vinculadas directamente al procedimiento.
Las complicaciones intraoperatorias descritas son: desgarro de la duramadre, lesión de estructuras
retroperitoneales, lesión de una raíz raquídea.
Las complicaciones postoperatorias descritas, vinculadas directamente al procedimiento son: infec-
ciones, fístula de LCR, pseudomeningocele, hematoma epidural, síndrome de Ogilvie
(pseudoobstrucción aguda del colon), y síndrome de cola de caballo postoperatorio. (7)
14

Efectividad de la Discectomía Lumbar Abierta.
Los pacientes con un tiempo de licencia largo por enfermedad antes de la operación
se encontró que tenían un resultado menos favorable.
El Dolor de la pierna crónico en el preoperatorio se ha sugerido como factor de riesgo para el
desarrollo del dolor crónico y por lo tanto como un factor predictivo de mal pronóstico.
La influencia tanto de tiempo de licencia por enfermedad y de la duración del dolor en las piernas
en los resultados postoperatorios indican que para la cirugía de hernia de disco lumbar, cuando el
tratamiento conservador ha fracasado, se debe realizar esta después de una espera relativamente
corta de tiempo.
Tiempo de baja por enfermedad fue también un importante predictor de varios resultados
secundarios, por ejemplo, capacidad de trabajo y la necesidad de analgésicos. (17)
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha declarado que la pérdida de trabajo es la
consecuencia más importante del dolor lumbar y que volver al trabajo es la medida de
resultado más importante de la atención médica.
La mayoría de los estudios muestran una relación entre la función en el trabajo o el estatus social y
los resultados quirúrgicos (18-21), también han encontrado que la edad avanzada y la depresión se
asocian con resultados menos favorables (23,18,22).
Carragee et al (24) sugieren que volver al trabajo se produce en las últimas cuatro
semanas después de la cirugía de hernia discal lumbar.
Donceel et al encontraron una incapacidad postoperatoria media de 117 días (24) y en otro estudio
113 días(35). .
Los pacientes con incapacidad laboral prolongada preoperatoria resultaron ser el grupo con
pobres resultados postoperatorios.
Hasenbring et a1 (18), el número de problemas cotidianos se relacionó negativamente con la
reanudación al trabajo después de la cirugía hernia discal.
Weir (25) y Weber (26) También señalaron que los resultados del tratamiento fueron pobres en el
seguimiento conforme aumento de la edad del paciente.
Kosteljanetz et al. (27) También señaló que los resultados de la cirugía eran más pobres
en pacientes de sexo femenino en comparación con sus homólogos masculinos.
En cuanto al nivel de la hernia de disco, Manniche et al. (28) y Kim et al. (29)
informó que no hubo diferencias significativas en función al nivel de la misma
De acuerdo con Dabbs y Dabbs (30), no hubo diferencias significativas correlación entre el
estrechamiento del espacio discal preoperatorio y la lumbalgía postoperatoria
En el análisis de los factores pronósticos de la Discectomía abierta convencional, en los resultados
clínicos finales se encontró que es pobre en los casos de revisión. En cuanto a los tipos de hernia
de disco, el grado de dolor residual de espalda baja fue significativamente inferior a la final del
seguimiento en los casos de extrusión
casos en comparación con las hernia protruidas o secuestradas. (31)
15

El éxito en la cirugía ortopédica se determina con la cuantificación de resultados funcionales.
La cirugía fallida oscila entre un 10 y un 40% de los casos, constituyendo el denominado Síndrome
de la Cirugía Raquídea Fracasada (SCRF). La reincorporación laboral a medio plazo tras la cirugía
se sitúa en torno al 70-85%. En algunos estudios incluso se reporte que el 53% tiene capacidad de
trabajo completa, el 20% una capacidad con limitaciones menores, un 16% se reincorpora
parcialmente y 11% no son capaces de trabajar en lo absoluto. (33)
Es fácil suponer la repercusión socioeconómica que supone esta cirugía en un Estado, ya que a
las bajas laborales pre y postcirugía, debemos añadir un porcentaje nada despreciable de
pensiones por invalidez, concedidas a estos pacientes tras el fracaso quirúrgico.
En una Cochrane recientemente publicada con 13 estudios (6 de alta calidad) llevada a cabo por
Ostelo et al.(18), concluye que existe una fuerte evidencia de que un programa intensivo de
ejercicios, al menos si empiezan entre la 4ª y la 6ª semana postcirugía, mejora a corto plazo el
estado funcional del paciente y favorece una reincorporación laboral más temprana. (32)

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
No se tiene información acerca de la efectividad en pacientes postoperados de discectomía
lumbar en asociación con la expedición o no de una incapacidad temporal para el trabajo y el
ramo de seguro otorgado, medida mediante el tiempo requerido para normar su egreso y la
presencia o ausencia de dolor al mismo.
Se presume que en aquellos pacientes que tienen una incapacidad temporal para el trabajo, existe
una menor efectividad de la discectomía.

IV. JUSTIFICACION.
La enfermedad discal de la columna lumbar es una patología frecuente, como lo muestra el estudio
epidemiológico de la patología ortopédica de Columna realizado del 1ro de enero del 2005 al 31 de
diciembre del 2009 en el servicio de cirugía de Columna del Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de
la Fuente Narváez”; la prevalencia de esta patología es constante en hombres y mujeres siendo
significativamente mayor en hombres, las edades en las que más se presenta este problema son
de 36 a 45 años, es decir pacientes con capacidad laboral máxima que son el motor económico de
la sociedad.
El registro en 5 años es de 1056 ingresos de hernia de disco de los cuales 60% son hombres y
40% mujeres. Las hernias de los discos lumbares representan la masa de mayor atención entre las
hernias de disco de columna vertebral, por lo que representan un aspecto importante de atención
sanitaria.
Dentro del instituto genera en aquellos pacientes trabajadores una disminución por un cierto tiempo
de las facultades físicas que imposibilitan al asegurado para realizar su trabajo habitual por lo que
el médico tratante acorde a la reglamentación institucional (Artículo 110 del Reglamento de
Servicios Médicos) expide el certificado de incapacidad temporal para el trabajo generando con ello
un impacto en la salud del paciente y un impacto económico al desviar recursos por tiempo
laborable, salario y productividad.
Pero además un paciente incapacitado genera en el médico tratante la incertidumbre de si el
paciente realmente presenta una patología dolorosa lumbar, o se asocia a una ganancia
secundaria o bien los dos aspectos se mezclan.
En esta tesis se pretende demostrar si los resultadosfuncionales posteriores a una discectomía
son similares en aquellos pacientes con incapacidad temporal para el trabajo y aquellos que no la
tienen dentro de la población muy particular que comprende el instituto mexicano del seguro social.
Existen algunos estudios en patología de columna lumbar que muestran diferencias en los
resultados en pacientes trabajadores y aquellos que no lo son pero la población del instituto
mexicano del seguro social es diferente pues el sistema de incapacidades temporales para el
trabajo se maneja diferente que en otros sistemas de seguridad social a nivel mundial.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha declarado que la pérdida de trabajo es la
consecuencia más importante del dolor lumbar y que volver al trabajo es la medida de
resultado más importante de la atención médica. La mayoría de estudios muestran una relación
entre la función en el trabajo o el estatus social y los resultados quirúrgicos (18-21)
El resultado de la Discectomía Lumbar debe ser medido mediante dos factores mayores: el dolor y
la funcionalidad. La predicción preoperatoria del resultado es de vital importancia para seleccionar
el paciente correcto en el tiempo correcto. Después de la cirugía es igualmente importante
identificar aquellos pacientes cuya recuperación es pobre para iniciar la rehabilitación antes de que
se desarrollen consecuencias psicosociales adversas y la pedida del empleo. (32)
Este estudio puede además servir para darle certidumbre al trabajo medico institucional sobre el
resultado de la Discectomía lumbar en pacientes trabajadores incapacitados. Previos estudios han
demostrado que del 20 al 40% de los pacientes a quienes se les ha practicado discectomía abierta
para el tratamiento de hernia de disco lumbar tienen dolor residual de modalidad variable (34).
18

V. PREGUNTA DE INVESTIGACION.
¿Cual es el grado de efectividad posterior a una Discectomía lumbar convencional abierta
en pacientes con incapacidad temporal para el trabajo y aquellos que no la tienen, en el Hospital
de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, DF, IMSS?

VI. OBJETIVOS.

VI.1. Objetivo General:
1. Identificar si existe diferencia en los resultados postquirúrgicos obtenidos posterior a una
discectomía lumbar con respecto a el tiempo para normar su egreso y la presencia o ausencia
de dolor en aquellos paciente con y sin incapacidad temporal para el trabajo atendidos en el
Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” del IMSS.

VI.2. Objetivos Específicos:
1.1. Analizar el grado de efectividad posterior a una discectomía lumbar en pacientes con
incapacidad temporal para el trabajo.
1.2. Analizar el grado de efectividad posterior a una discectomía lumbar en pacientes sin
incapacidad temporal para el trabajo.
1.3. Descartar los factores no modificables agravantes en la evolución clínica de los pacientes
postoperados de discectomía lumbar.
1.4. Identificar el nivel de discectomía lumbar más frecuente.
1.5. Identificar el sexo más frecuente en ambos grupos.
1.6. Identificar la edad más frecuente en ambos grupos.

VII. HIPOTESIS.
 Los pacientes con incapacidad temporal para el trabajo posterior a una discectomía lumbar
presentan un menor grado de efectividad que aquellos pacientes sin incapacidad temporal
para el trabajo.

VIII. MATERIAL Y MÉTODOS.

VIII.1 DISEÑO DEL ESTUDIO:
 Por la intervención del investigador - Observacional
 Por la captación de la información - Retrospectivo
 Por la medición del fenómeno de estudio – Transversal

VIII.2 TIPO DE ESTUDIO

 Cohorte Trasversal Retrospectivo.

VIII.3 SITIO DEL ESTUDIO:
 Servicio de Columna Ortopédica, 5º Piso Poniente del Hospital de Ortopedia de la Unidad
Médica de Alta Especialidad (UMAE) “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Av. Colector 15 s/n (Eje Fortuna), Casi Esq. Av. Instituto Politécnico Nacional, Col. Magdalena
de las Salinas, Delg. Gustavo A. Madero, C.P. 07760, Ciudad de México, Distrito Federal. Tel:
57473500

VIII.4 POBLACION DEL ESTUDIO (UNIVERSO):
 Pacientes postoperados de discectomía lumbar abierta convencional.
VIII.4.1 UNIDAD DE ESTUDIO (MUESTRA):
Pacientes postoperados de discectomía lumbar abierta convencional del servicio de Columna
Ortopédica, 5º Piso Poniente del Hospital de Ortopedia de la Unidad Médica de Alta Especialidad
(UMAE) “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. Instituto Mexicano del Seguro Social.

VIII.4.2 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA:
Calculo del tamaño de muestra:
Previos estudios han demostrado que del 20 al 40% de los pacientes a quienes se les ha
practicado discectomía abierta para el tratamiento de hernia de disco lumbar tienen dolor residual
de modalidad variable (34).
20

Con un nivel de riesgo en 0.05 y un poder estadístico de un 80%. Considerando estudios previos
en pacientes postoperados de discectomía lumbar el dolor residual se estima en 60% y en algunos
artículos similares el dolor residual en trabajadores es cercano al 40%. Según la fórmula para
estudios que contrastan hipótesis:

n: [1.645* √ + 0.842√ ]2
(0.06-0.4)
2

0.6 + 0.4
p : ________________ = 0.5
2
n : 169
(36,37,38,39)

VIII.5 PERIODO:
 Periodo de la Fuente: Pacientes tratados de manera quirúrgica en el periodo
comprendido del 01 enero del 2009 al 31 de diciembre del 2011.

VIII.6 MATERIAL.
Se realizó la búsqueda de literatura mundial sobre enfermedad discal lumbar e incapacidad
funcional para el trabajo, para conocer el estado del arte de este tipo de lesiones. Cabe destacar
que la búsqueda se llevó a cabo en literatura impresa, así como en medios electrónicos como
OVID, Medscape, Pubmed, Imbiomed y Medigraphic.
Expedientes clínicos de pacientes postoperados de discectomía lumbar abierta del Hospital de
Ortopedia Victorio de la Fuente Narváez
Base de datos del servicio de columna ortopédica del Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente
Narváez
Computadora.
21

VIII.6.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN:

VIII.6.1.1 Criterios de inclusión:
 Edad 18-70 años
 Indicación de discectomía Lumbar
 Cualquier tipo de desempeño diario, léase trabajadores y no trabajadores
 Expedientes con datos suficientes.

VIII.6.1.2 Criterios de No inclusión:
 Antecedentes de cirugía lumbar.
 Pacientes con discectomía previa en dicho nivel.
 Pacientes con síndrome de cauda equina.
 Pacientes con espondilolistesis degenerativa, conducto lumbar estrecho u otra patología
que resulte en lumbalgía de origen no discal.
 Pacientes con antecedentes de enfermedades reumáticas.
 Pacientes con embarazo.
 Antecedente de enfermedad psiquiátrica.

VIII.6.1.3 Criterios de exclusión:
 No aplica.

VIII.7. TECNICAS DE MUESTREO.
 Muestreo no probabilístico de casos consecutivos.

VIII.8. METODOLOGIA
1) Se recabaron los expedientes de los pacientes ingresados al servicio de columna para realizar
discectomía lumbar durante el periodo del 01 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2011, que
requirieron de tratamiento quirúrgico.

2) Una vez recabados los datos de los expedientes, se formaron 2 grupos de pacientes:
Grupo A integrado por los pacientes sin incapacidad temporal para el trabajo
Grupo B: integrado por los pacientes con incapacidad temporal para el trabajo.

3) Se recolectaran los datos, en una hoja diseñada en exprofeso para el presente estudio, la cual
captará las variables a estudiar. (Anexo I)

4) Se realizó la cuantificación del número de días requeridos para su egreso iniciándose como día
0 el día de la cirugía y día de egreso, cuando el paciente sea enviado a rehabilitación.

5) Se tomótambién del expediente, el dato de si existía o no dolor a su egreso de la consulta
externa.

6). Una vez registrados los datos se realizó el vaciamiento de los mismos.

7) Se realizo el análisis estadístico.

8) Obtenidos los resultados se procedió a la formulación de una conclusión, así como a la
redacción del manuscrito médico.

VIII.9. DESCRIPCION DE LAS VARIABLES:
DEMOGRAFICAS
 EDAD.
 Definición Conceptual: La edad como un elemento constitutivo o influencia que
contribuye a la producción de un resultado. Puede ser aplicable a la causa o el
efecto de una circunstancia. Se utiliza con los conceptos humanos o animales,
pero debe diferenciarse del envejecimiento, un proceso fisiológico, y factores de
tiempo, que sólo se refiere al paso del tiempo. (MESH)
 Definición operacional: Años cumplidos basado en la historia clínica plasmada
en el expediente.
 Tipo de variable. Cuantitativa, continúa.
 Escala de medición: Numero de años.
 Unidad de Medición: Años
 Categorías: No aplica. De los 18 a los 70 años.
 SEXO.
 Definición conceptual: El sexo de una persona se define como la condición
orgánica que le distingue como hombre o mujer. (MESH)
 Definición operacional: Sexo referido en expediente y hojas quirúrgicas.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, dicotómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Masculino.
2.- Femenino.
 ESCOLARIDAD.
 Definición Conceptual: Conjunto de cursos que un estudiante sigue en un
establecimiento docente (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA)
23

 Definición operacional: Nivel de estudios consignado en la Historia Clínica del
expediente.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, politómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Analfabeta.
2.- Primaria.
3.- Secundaria.
4.- Bachillerato.
5.- Licenciatura.
 OCUPACIÓN.
 Definición Conceptual: Facultad de obrar, conjunto de operaciones o tareas
propias de una persona o entidad (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA)
 Definición operacional: Tipo de tarea desempeñada por el paciente plasmada en
la hoja de Trabajo social.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, politómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Trabajador de la construcción.
2.- Trabajador de la Industria.
3.- Trabajador de Oficina.
4.- Trabajador del Hogar.
5.- Otras
 NIVEL SOCIOECONÓMICO.
 Definición Conceptual: Un estrato de las personas con situación similar y el
prestigio, incluye la estratificación social. La clase social se mide por criterios tales
como la educación, ocupación e ingresos. (MESH)
 Definición operacional: Lo plasmado en la Hoja de Trabajo Social.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal politómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Bajo.
2.- Medio.
3.- Alto.

INDEPENDIENTES
 INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO.
 Definición Conceptual: Una ausencia de trabajo permitido por causa de
enfermedad o el número de días al año para el cual el empleador se compromete a
pagar a los empleados que están enfermos. (MESH)
24

 Definición Operacional: Se otorgo o no Incapacidad temporal para el trabajo
plasmado en el expediente.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, dicotómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Sin Incapacidad.
2- Con incapacidad.

 RAMO DE SEGURO.
 Definición Conceptual: El seguro o ramo le brinda la atención médica, quirúrgica,
farmacéutica y hospitalaria necesaria al trabajador y su familia. Además, otorga
prestaciones en especie y en dinero. El régimen obligatorio comprende los seguros
o ramo de: I. Riesgos de trabajo; II. Enfermedades y maternidad; III. Invalidez y
vida; IV. Retiro, cesantía en edad avanzada y vejez, y V. Guarderías y
prestaciones sociales.
 Definición Operacional: Ramo de Incapacidad temporal para el trabajo plasmado
en el expediente.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, dicotómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Enfermedad General.
2- Riesgo de Trabajo.
 TRABAJADOR IMSS.
 Definición Conceptual: Empleado quien tiene una relación laboral con el IMSS
 Definición Operacional: Que en el expediente se encuentre plasmado que es
trabajador IMSS.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, dicotómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Trabajador IMSS.
2- No Trabajador IMSS.
 COMORBILIDADES.
 Definición conceptual: La presencia de enfermedades coexistentes o
adicionales con referencia a un diagnóstico inicial o con referencia a la condición
de índice que es objeto de estudio. La comorbilidad puede afectar la capacidad de
los individuos afectados a la función y también su supervivencia, sino que
puede ser utilizado como un indicador de pronóstico de la duración de la
estancia hospitalaria, los factores de costo, y el resultado o la supervivencia.
(MESH)
http://www.monografias.com/trabajos14/deficitsuperavit/deficitsuperavit.shtml
http://www.monografias.com/trabajos5/fami/fami.shtml
25

 Definición operacional: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Otras;
consignadas en el expediente.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, politómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
0.- Ninguna
1.- Diabetes Mellitus.
2.- Hipertensión Arterial.
3.- Otras.
 NIVEL DE LA DISCECTOMÍA.
 Definición Conceptual: Nivel anatómico de la escisión, total o parcial, de un disco
intervertebral. La indicación más común es el desplazamiento de disco o hernia
(MESH)
 Definición operacional: Nivel de la discectomía, referido en La hoja de
programación quirúrgica.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, politómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Disco Lumbar 1
2.-Disco Lumbar 2
3.- Disco Lumbar 3
4.- Disco Lumbar 4
5.- Disco Lumbar 5

DEPENDIENTES
 ALTA DEL PACIENTE.
 Definición conceptual: El proceso administrativo de alta del paciente, vivo o
muerto, de los hospitales u otras instalaciones de salud. (MESH)
 Definición operacional: Número de días contados desde el día de la cirugía hasta
el día de egreso (cuando el paciente sea enviado a rehabilitación, a casa o a su
unidad de medicina familiar) plasmado en el expediente.
 Tipo de Variable: Cuantitativa, continua
 Escala de medición: Numero de días
 Unidad de Medición: Días.
 Categoría: No aplica. Del día 1 al día 450.
 DOLOR.
 Definición conceptual: Una desagradable sensación inducida por estímulos
nocivos que son detectadas por las terminaciones nerviosas de las neuronas
nociceptivas. (MESH)
26

 Definición operacional: Referencia sobre la presencia o ausencia de dolor en la
hoja de alta del expediente.
 Tipo de variable. Cualitativa
 Escala de medición: Nominal, dicotómica
 Unidad de Medición: No aplica
 Categorías:
1.- Presente.
2.- Ausente.

VIII.10. RECURSOS HUMANOS

Investigador responsable y colaboradores

VIII.11. RECURSOS MATERIALES

Computadora portátil
Lápices, hojas papel bond
Equipo de cómputo
Impresora
Hojas de registro (consentimiento informado, hojas de captación de la información)
Área física. Consultorio.
Base de datos
Paquete estadístico SPSS v.20.0

VIII.12. RECURSOS FINANCIEROS

El financiamiento se realizó con los recursos propios del autor, sin embargo con gastos indirectos
del Instituto Mexicano del Seguro Social, por uso de electricidad de los equipos de computo para
consulta del expediente electrónico, así como salario del servicio de Archivo para la búsqueda y
préstamo a consulta del expediente físico.

IX. ANALISIS ESTADISTICOSe realizó un análisis univariado, descriptivo, con medidas de tendencia central y de dispersión, y
posteriormente se aplicaron pruebas de homogeneidad para identificar el tipo de distribución que
presentan dichas variables.

Acorde el tipo de distribución de cada una de las variables se aplicaron pruebas de contraste
paramétrico y no paramétrico según fue el caso y en las que se presentaron diferencias
estadísticamente significativas se realizaron correlaciones

Se realizo una estadística inferencial utilizando pruebas de homogeneidad entre grupos mediante
prueba de Chi cuadrada (incapacidad, nivel de discectomía, sexo) y estadístico de Levene (edad).
Y pruebas no paramétricas, como la prueba U de Mann-Whitney (Alta).

Utilizando también medidas de tendencia central para (nivel, sexo, dolor y días para egreso) y
medias (edad).

X. CONSIDERACIONES ETICAS

Dado que la investigación para la salud, es un factor determinante para mejorar las acciones
encaminadas a proteger, promover y restaurar la salud del individuo y la sociedad en general; para
desarrollar la tecnología e instrumentos clínicos mexicanos en los servicios de salud para
incrementar su productividad. Conforme a las bases establecidas, ya que el desarrollo de la
investigación debe atender los aspectos éticos que garanticen la libertad, dignidad y bienestar de la
persona sujeta a investigación, que a su vez requiere de establecimientos de criterios técnicos para
regular la aplicación de procedimientos relativos a la correcta utilización de los recursos destinados
a ella; que sin restringir la libertad de los investigadores en la investigación en seres humanos de
nuevos recursos profilácticos, de diagnósticos, terapéuticos, de diagnósticos, terapéuticos y de
rehabilitación, debe sujetarse a un control de seguridad, para obtener un mayor eficacia y evitar
riesgos a la salud de las personas. Por lo que el presente trabajo de investigación se llevara a cabo
en pacientes mexicanos, sin alterar la atención medica, la cual se realizara con base al reglamento
de la Ley General de Salud en relación en materia de investigación para la salud, que se encuentre
en vigencia actualmente en el territorio de los Estados Unidos Mexicanos.

Título segundo: De los aspectos éticos de la Investigación de Seres Humanos, capítulo I,
Disposiciones generales. En los artículos 13 y 27.

Título tercero: De la investigación de Nuevos Recursos Profilácticos, de Diagnósticos,
Terapéuticos, y de Rehabilitación. Capítulo I: Disposiciones comunes contenido en los artículos 61
a 64. Capítulo III: De la Investigación de Otros Nuevos Recursos, contenidos en los artículos 72 al
74.

Título Sexto: De la Ejecución de la Investigación de las Instituciones de Atención a la Salud.
Capítulo único, contenido en los artículos 113 al 120.

Así como también acorde a los códigos internacionales de ética: Declaración de Helsinki de la
Asociación Médica Mundial: Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.
Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, Junio 1964, Y enmendada por
la 29ª Asamblea Médica de Tokio, Japón, Octubre 1975 52ª Asamblea General de Edimburgo,
Escocia, Octubre 2000. Y en su última enmienda Seúl, Corea 2008. Debido a que el presente
trabajo requiere la revisión de pacientes con un tratamiento especifico no modificado por los
objetivos del estudio si no la evaluación clínica del paciente en su periodo posquirúrgico considero
un estudio que éticamente no afectara la integridad del paciente, de los cuales, sus datos serán
manejados de manera anónima.

El presente trabajo se presentó ante el comité local de investigación para su autorización y registro.

XI. RESULTADOS:
Descriptivo:
Se revisaron un total de 493 expedientes de pacientes con diagnostico de hernia de disco lumbar,
tratados de manera quirúrgica en el periodo comprendido de 01 de enero de 2009 al 31 de
diciembre de 2011. De los 493 pacientes encontrados, 52 no fueron incluidos en el estudio por
mala codificación en el expediente, y diagnóstico erróneo. De tal manera que el grupo de estudio
quedó conformado por 441 pacientes.
Se realizó la recolección de datos de 441 expedientes con información suficiente, de los cuales
271 fueron pacientes del sexo masculino (61.5%) y 170 fueron pacientes del sexo femenino
(38.5%).
En cuanto a la edad se presenta la distribución con la siguiente grafica:

Grafica 1. Frecuencia con respecto a la Edad.
Con una media, moda y mediana de:
Tabla1. Media, Mediana y Moda para la edad
EDAD
N
Válidos 441
Perdidos 0
Media 40.32
Mediana 38.00
Moda 34

Con respecto a la escolaridad, no hubo pacientes analfabetas, 94 con escolaridad primaria
(21.3%), 103 con nivel secundaria (23.4%), 102 con escolaridad bachillerato (23.1%) y 142 con
licenciatura (32.2%).
En cuanto a la ocupación, se presentaron 43 trabajadores de la construcción (9.8%), 78
trabajadores de la industria (17.7%), 125 trabajadores de oficina (28.3%), 55 amas de casa
(12.5%) y 140 con actividades diferentes a las previas (31.7%).

Grafica2. Frecuencia con respecto a la Ocupación.
Se encontró un total de 24 pacientes trabajadores, no meritorios de incapacidad temporal para el
trabajo por encontrarse bajo el régimen de seguro como beneficiario.

268
pacientes
24 pacientes
INCAPACITADOS
NO INCAPACITADOS
Grafica 3. Frecuencia de pacientes trabajadores en relacion a la
expedicion de certificado de incapacidad
91.7%
9.8%
17.7%
28.3%
12.5%
31.7%
8.3%
31

En cuanto al nivel socio económico se encontró lo siguiente:
Tabla2. Nivel Socio Económico
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válidos
BAJO 72 16.3 16.3 16.3
MEDIO 341 77.3 77.3 93.7
ALTO 28 6.3 6.3 100.0
Total 441 100.0 100.0

En referencia a las comorbilidades se encontraron 360 aparentemente sanos (81.6%), 29 con
Diabetes Mellitus tipo 2 ( 6.6%), 35 con Hipertensión Arterial Sistémica (7.9%) y 17 con otras
comorbilidades diferentes a las previas (3.9%)

La frecuencia del nivel discal afectado, se presenta en la siguiente grafica:

Siendo el nivel más afectado L4, con un porcentaje de 57.4% seguido de L5 con 41.5%.

L1, 0
L2, 0
L3, (5 pacientes)
L4, (253 pacientes)
L5, (183 pacientes)
Grafica 4. Frecuencia de Nivel Lumbar Afectado
57%
41.5%
1.1%
32

La relación en cuanto a la incapacidad temporal para el trabajo fue la siguiente:
Tabla3. Frecuencia y Porcentaje con respecto al Certificado de Incapacidad.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos
SIN INCAPACIDAD 173 39.2 39.2 39.2
CON INCAPACIDAD 268 60.8 60.8 100.0
Total 441 100.0 100.0

Siendo de aquellos 268 con incapacidad temporal para el trabajo, 238 por enfermedad general
(89.1%) y 29 por riesgo de trabajo (10.9%).
Así también de aquellos 268 con incapacidad temporal para el trabajo, 34 trabajadores fueron
empleados del IMSS (12.7%) y 233 no trabajadores IMSS (87.3%).
Se representan los días de incapacidad requeridos para su egreso en la siguiente grafica:

Grafica 5. Frecuencia de días requeridos para egreso o alta.

La media, moda y Mediana en cuanto a los días de incapacidad fue la siguiente:
Tabla4. Media, Mediana y Moda para Alta.
ALTA
N
Válidos 441
Perdidos 0
Media 23.54
Mediana 22.00
Moda 23

La frecuencia de la presencia de dolor residual postoperatorio fue de la siguiente forma: presente
en 232 pacientes y ausente en 209, es decir:

44.0%
45.0%
46.0%
47.0%
48.0%
49.0%
50.0%
51.0%
52.0%
53.0%
Presente Ausente
Dolor 52.6% 47.4%
P
o
rc
e
n
ta
je

Grafica 6. Porcentaje de Dolor ResidualPostoperatorio
34

Homogeneidad.
Mediante la prueba de Levene, se demostró que la distribución de casos es homogénea, tomando
como parámetro la edad, observándose valores mayores a 0.05.
Tabla5. Prueba de homogeneidad de la varianza
Estadístico de
Levene
gl1 gl2 Sig.
EDAD
Basándose en la media .898 1 439 .344
Basándose en la mediana. .729 1 439 .394
Basándose en la mediana y
con gl corregido
.729 1 436.372 .394
Basándose en la media
recortada
.874 1 439 .350

Inferencial:
Con respecto al análisis inferencial, se realizo intercambiando la variable “dolor”, contra las
principales variables nominales del estudio (incapacidad, sexo, nivel de discectomía), se espero
encontrar la máxima asociación estadística en el intervalo de confianza de 95%, entra la presencia
o no de cada una de ellas con la variable de asociación (dolor). Se elaboraron tablas tetracóricas y
la determinación de la prueba Chi-cuadrada al ser variables nominales.
Del total de las asociaciones, todas mostraron tener relación significativa entre el desarrollo de
dolor residual, donde podemos destacar como factores asociados (IC 95%, p<0.05), la incapacidad
con un valor de 0.0001, el nivel de disectomía con un valor de 0.022 y al sexo con un valor de
0.001.
Tabla6. De contingencia DOLOR / INCAPACIDAD
Recuento
INCAPACIDAD Total
CON Incapacidad SIN Incapacidad
DOLOR
Presente 160 72 232
Ausente 108 101 209
Total 268 173 441

Grafica 7. De contingencia DOLOR / INCAPACIDAD

68.9%
31.1%
48.3%

68.9%
51.7%
36

Tabla7. Pruebas de Chi-cuadrado para contingencia DOLOR / INCAPACIDAD
Valor gl Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 13.789
a
1 .000

Corrección por
continuidad
b

13.073 1 .000

Razón de verosimilitudes 13.838 1 .000

Estadístico exacto de
Fisher

.000 .0001
Asociación lineal por
lineal
13.758 1 .000

N de casos válidos 441
a. 0 casillas (0.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 81.99.
b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.

Tabla8. De contingencia DOLOR * NIVEL DISCETOMIA
Recuento
NIVELDISC Total
L3 L4 L5
DOLOR
PRESENTE 0 142 90 232
AUSENTE 5 111 93 209
Total 5 253 183 441

Tabla9 Pruebas de Chi-cuadrado para contingencia DOLOR / NIVEL DE DISECTOMIA
Valor gl Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 7.669
a
2 .022
Razón de verosimilitudes 9.589 2 .008
Asociación lineal por lineal .457 1 .499
N de casos válidos 441
a. 2 casillas (33.3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2.37.

Tabla10. de contingencia DOLOR *
SEXO
Recuento
SEXO Total
H M
D
O
L
O
R
Presente 159 73 232
Ausente 112 97 209
Total 271 170 441

Tabla 11. Pruebas de chi-cuadrado para contingencia DOLOR / SEXO
Valor gl Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de
Pearson
10.368
a

1 .001

Corrección por
continuidad
b

9.747 1 .002

Razón de
verosimilitudes
10.392 1 .001

Estadístico exacto de
Fisher

.002 .001
Asociación lineal por
lineal
10.345 1 .001

N de casos válidos 441
a. 0 casillas (0.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 80.57.
b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.

La Prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney, acepta la hipótesis formulada, en cuanto a que la
incapacidad modifica los días requeridos para su egreso. Con un valor de p<0.05 (0.006)

68.5%
31.5%
53.5%
46.5%
38

De impacto.
Tomando en cuenta la relación entre el dolor e incapacidad, donde existe presencia de dolor en
pacientes incapacitados es de 160, tómese como (A), y la presencia de dolor en pacientes sin
incapacidad es de 73, tómese como (B); y donde la ausencia de dolor en pacientes incapacitados
es de 108, tómese como (C), y la ausencia de dolor en pacientes sin incapacidad es de 101,
tómese como (D).
Con la Formula:
o.r:

o.r:

Se refiere a un odds ratio de 2.07, significando lo mismo que: el estudio es significativo.
Es decir que la expedición de un certificado de incapacidad temporal para el trabajo, modifica la
evolución en cuanto a la presencia o ausencia de dolor.

XII. DISCUSIÓN
Como es bien sabido el dolor lumbar y ciático es una dolencia tan frecuente que el 80% de los
adultos mayores de 40 años ha padecido al menos una vez un episodio de alguno de ellos, que le
ha obligado a perder horas de trabajo. (1)
Dicha problemática se ve reflejada dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social ya que genera
en aquellos pacientes trabajadores una disminución por un cierto tiempo de las facultades físicas
que imposibilitan al asegurado para realizar su trabajo habitual por lo que el médico tratante acorde
a la reglamentación institucional (Artículo 110 del Reglamento de Servicios Médicos) expide el
certificado de incapacidad temporal para el trabajo generando con ello un impacto en la salud del
paciente y un impacto económico al desviar recursos por tiempo laborable, salario y productividad.
(5)
Razón por la cual esta tesis pretendió demostrar si los resultados funcionales posteriores a una
discectomía son similares en aquellos pacientes con incapacidad temporal para el trabajo y
aquellos que no la tienen dentro de la población muy particular que comprende el Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Se realizo la recolección de datos de 441 expedientes con información suficiente, de los cuales 271
fueron pacientes del sexo masculino (61.5%) y 170 fueron pacientes del sexo femenino (38.5%).
Congruente con el registro en 5 años de 1056 ingresos de hernia de disco de los cuales 60% son
hombres y 40% mujeres, también realizado en esta institución. (3) Haciendo una relación de 1.5 A
1 concordante con la relación de Hombre : Mujer reportada por otras series de 1.3 o 2.1 a 1. (6)
Con respecto a la distribución de edades, se encontró que para el diagnostico de hernia discal
lumbar, meritoria de discectomía la edad mínima de presentación fueron los 19 años, con edad
máxima de presentación de 71 años para esta serie. Con una media de 40.32 años, con una
desviación típica de 13.46. Similar a la incidencia de presentación de hernia de disco lumbar
sintomatológica, que se encuentra entre los 24 y 45 años de edad, mientras que el tratamiento
quirúrgico se realiza en pacientes entre los 30 y 39 años, para otras series reportadas (6).
En cuanto a la escolaridad encontrada en nuestra población, se encontró un nivel alto de
escolaridad siendo de forma predominante un nivel académico de licenciatura en un 32.2 %
seguido de nivel secundaria en un 23.4% y nivel preparatoria con un 23.1%, y finalmente un 21.3%
nivel primaria. Dicha distribución probablemente se deba a la zona demográfica en la que se
realizo el estudio y al sistema de seguridad social que se maneja. Cabe mencionar que en un
estudio realizado por Doncel et al. Se encontró que existía una mejor evolución en pacientes con
un grado de estudio universitario o de bachillerato comparado con aquellos de estudios de nivel
básico, en los que la evolución fue tórpida y con una mayor índice de dolor residual. (10)
El tipo de ocupación más frecuente dentro de nuestra población fueron trabajadores con
actividades diferentes a labores de la construcción, oficina, hogar o industriales con un promedio
de 31.7%. Debemos de recordar que en estudios previos se observo que pacientes con empleos
que exigen levantamiento de objetos en postura asimétrica ocon el cuerpo girado, así como
trabajos estresantes, y con exposición prolongada a vibraciones de 3-5 hz, aumentan la incidencia
de discopatía. (3)
El nivel socioeconómico mayormente presentado en nuestra serie fue medio, con un 77.3%
posiblemente generado por las características particulares de la población a la que atiende el
Instituto Mexicano del Seguro Social.
40

La asociación de hernia de disco con otras enfermedades crónico degenerativas fue mínima, ya
que de 441 pacientes 360 fueron aparentemente sanos. Igualmente concordante con la
presentación de esta patología, la cual no se asocia de forma común a patologías crónicas
degenerativas, sino a alteraciones mecánicas o condicionantes de las mismas que puedan alterar
la dinámica de la columna lumbar.
Con respecto al nivel lumbar más afectado se encontró L4, seguido de L5 con un 57.4% y 41.5%
respectivamente, similar a lo reportado en la literatura internacional (1)(3)(6)(9)(22)
En relación con la incapacidad temporal para el trabajo se encontró que el mayor número de
pacientes que requirió de discectomía lumbar son pacientes con incapacidad temporal para el
trabajo es decir pacientes trabajadores, con un 60.8%, comparado con un 39.2% de pacientes que
no ameritaron la expedición de una incapacidad temporal para el trabajo, es decir no trabajadores.
De aquellos pacientes con certificado de incapacidad temporal para el trabajo en su mayoría este
fue expedido por enfermedad general, concordante con el proceso etiológico de la hernia de disco,
la cual es por un proceso crónico degenerativo de la columna, y rara vez producido por un
accidente traumático de forma aguda, que podría considerarse riesgo de trabajo. En aquellos
pacientes a los que se les califico como riesgo de trabajo, son en su mayoría trabajadores de la
construcción, en cuyo caso la patología fue debida a caídas de altura, exposición a carga y a
vibraciones.
Los días requeridos para su egreso a medicina física y rehabilitación tuvieron una media de 23.54
días con una desviación típica de 12.827, muy diferente a la encontrada en otras series en las que
el promedio de días de incapacidad es de 117 días (24) y 113 días (35). Esta diferencia
significativa posiblemente sea consecuencia de la forma en la que se consideraron los días de
incapacidad en nuestra serie, tomándose como día 0 el día de la cirugía y día de egreso el día de
envió a medicina física, limitando nuestra capacidad de estudio, por no contar con medios para
considerar los días de incapacidad previos a la cirugía, ofrecidos en su unidad de medicina familiar
y aquellos días de incapacidad que se necesitan para su manejo en medicina física y
rehabilitación. Siendo los pacientes egresados de la misma, sin control posterior en nuestra unidad,
ya que en su mayoría presentan mejoría considerable y se reintegran a sus labores; pudiéndose
considerar en otro estudio a aquellos que son remitidos a nuestra unidad por evolución tórpida.
La presencia de dolor residual fue de 52.6% comparado con la ausencia del mismo es decir un
47.4%. Diferente a lo reportado en la literatura, donde previos estudios han demostrado que del 20
al 40% de los pacientes a quienes se les ha practicado discectomía abierta para el tratamiento de
hernia de disco lumbar tienen dolor residual de modalidad variable (34).
Como comentamos previamente, el objetivo de esta tesis era investigar si existe diferencia en los
resultados postquirúrgicos obtenidos posterior a una discectomía lumbar con respecto a el tiempo
para normar su egreso y la presencia o ausencia de dolor en aquellos paciente con y sin
incapacidad temporal para el trabajo atendidos en una población muy particular, como son los
derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se observo para tal caso, una asociación estadística importante entre la expedición del certificado
de incapacidad temporal para el trabajo con la presencia de dolor, así como la asociación con el
número de días requeridos para su egreso a manejo rehabilitatorio.
Sin embargo, este estudio no puede tomarse como concluyente, pero abre la posibilidad para
nuevas investigaciones, para identificar los factores que modifican el curso postoperatorio de la
enfermedad, mediante un análisis multivariado ambispectivo, así como el uso de una escala
41

funcional en aquellos pacientes que deban de someterse a una intervención quirúrgica por el
diagnostico de hernia de disco lumbar. Así como el análisis prospectivo de pacientes con
diagnostico de hernia de disco para identificar la presencia de pacientes simuladores mediante las
pruebas funcionales descritas por Waddel y el signo de Hoover.

XIII. CONCLUSIONES
El sexo masculino represento el mayor número de casos de cirugías por hernia lumbar de
disco, con una relación Hombre : Mujer de 1:5 a 1.
La media de edad fue de 40.32 años.
La mayoría de los pacientes, tienen un nivel de escolaridad medio superior.
Se encontró que predominantemente los pacientes con hernia de disco eran sujetos sin
enfermedades crónicodegenerativas. En un 81.6%
El 60.8% de los pacientes son trabajadores, que ameritan de certificado de incapacidad
temporal para el trabajo.
La media de días requeridos para el egreso de la consulta externa de los pacientes
postoperados de disectomía lumbar abierta convencional a Medicina física y rehabilitación
posterior fue de 23.54 días.
El 52.6% de los pacientes presentaron dolor residual postquirúrgico.
Del las asociación con la expedición de un certificado de incapacidad temporal del trabajo,
mostró tener relación significativa con el desarrollo de dolor residual postquirúrgico, con un
valor de p:0.0001.
Podemos concluir con el presente estudio que hay una asociación clara entre la expedición del
certificado de incapacidad temporal para el trabajo y la persistencia de dolor residual
postoperatorio; de tal forma que los pacientes incapacitados requieren de un mayor número de
días para su egreso de la consulta externa.
El presente estudio es un acercamiento al comportamiento postoperatorio de los pacientes
incapacitados, por lo cual da pauta a estudiar las características propias en cada grupo, e
identificar los factores modificantes del curso postoperatorio.

XIV. REFERENCIAS
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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajim.v16:1/issuetoc
44

XV. ANEXOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE ORTOPEDIA DR. VICTORIO DE LA FUENTE NÁRVAEZ

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

EFECTIVIDAD ANALGESICA DE LA DISCECTOMÍA LUMBAR ABIERTA CONVENCIONAL EN
PACIENTES CON Y SIN INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO DEL HOSPITAL DE
ORTOPEDIA VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ, DF, IMSS

El estudio propuesto es un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal (por el número de
mediciones) cuya fuente de información será el expediente del paciente motivo por el que no se
requiere un consentimiento informado firmado por el paciente. Sin embargo el investigador
expresa:

Que el objetivo del estudio es Identificar si existe diferencia en los resultados postquirúrgicos
obtenidos posterior a una discectomía lumbar con respecto a el tiempo para normar su egreso
y la presencia o ausencia de dolor en aquellos paciente con y sin incapacidad temporal para el
trabajo atendidos en el Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” del IMSS.

Que no existe ningún riesgo potencial para los pacientes debido a que no se realizarán maniobras
invasivas que intervengan o modifiquen la historia natural de la enfermedad.

Además el investigador se compromete a:

Mantener en todo momento el anonimato de los pacientes involucrados así como informar de
cualquier eventualidad al comité local de investigación para que se tomen las medidas pertinentes
en su caso.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE ORTOPEDIA DR. VICTORIO DE LA FUENTE NÁRVAEZ
>>>>>>>>>> HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS <<<<<<<<<<
NOMBRE: FOLIO:
AFILIACION: FECHA:
 SEXO 1. Hombre
2. Mujer
 EDAD
Años
 ESCOLARIDAD
1. Analfabeta
2. Primaria
3. Secundaria
4. Bachillerato
5. Licenciatura
 OCUPACION
1. Trabajador de la construcción
2. Trabajador de la industria
3. Trabajador de oficina
4. Trabajador del hogar
5. Otras
 NIVEL SOCIO ECONOMICO
1. Bajo
2. Medio
3. Alto
 COMORBILIDADES
0. Ninguna
1. Diabetes mellitus
2. Hipertensión arterial
3. Otras
 NIVEL DE LA DISCECTOMIA
1. Disco lumbar 1
2. Disco lumbar 2
3. Disco lumbar 3
4. Disco lumbar 4
5. Disco lumbar 5
 INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO
1. Sin incapacidad
Con incapacidad
 RAMO DE SEGURO
1. Enfermedad general
2. Riesgo de trabajo
 TRABAJADOR IMSS
1. Trabajador IMSS
2. No trabajador IMSS
 ALTA
Días
 DOLOR
1. Presente
2. Ausente
46

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES