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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO DELEGACION I Y II DEL DF. UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 94 EVALUACION CLINICA DE LA DEFICIENCIA Y PERCEPCIÓN DE DISCAPACIDAD POR EL PACIENTE CON LUMBALGIA MECÁNICA POR RIESGO DE TRABAJO. QUE PARA OSTENTAR AL TITULO DE MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: Edna Almendra Valdez Vargas Médico Residente de 3er. Año del Curso de Especialización en Medicina Familiar dra_ednavaldez@hotmail.com Asesores: Dra. Lidia Bautista Samperio Unidad de Medicina Familiar 94 Matrícula: 5846404 lidia6807@hotmail.com Dr. Ramón Romero Gómez 57409881 joraromero@hotmail.com 2006 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. A mi esposo, mi hijo, y bebe por su amor y apoyo con el que siempre Puedo contar, así como a nuestros recuerdos pasados, presentes y Aquellos por venir, Los amo. A mis padres, hermanos, sobrinos, suegros y cuñados, sin ustedes mi Vida no estaría completa. ÍNDICE Introducción 5 Marco teórico y antecedentes científicos 6 Planteamiento de problema, justificación y pregunta de investigación 16 Objetivos 17 Hipótesis 17 Identificación de las variables 17 Cuadro de variables 18 Material y Métodos 22 Universo de trabajo 22 Población en estudio 22 Muestra 22 Determinación estadística del tamaño de muestra 22 Tipo de muestreo 22 Integración de la muestra 22 Diseño del estudio 22 Criterios de selección de la muestra 23 Descripción y validación del instrumento 23 Recursos del estudio 26 Descripción del plan de trabajo 26 Análisis estadístico 27 Difusión del estudio 27 Consideraciones éticas del estudio 27 Resultados 28 Análisis de resultados 31 Conclusiones 33 Sugerencias 34 Bibliografía 35 Anexos INTRODUCCION. El término de lumbalgia frecuentemente se maneja como sinónimo del síndrome doloroso lumbar (SDL), se habla de dolor lumbar cuando se sitúa anatómicamente en la espalda en la región comprendida desde L1 a L5, aumenta con la movilización o palpación del área y disminuye con el reposo (1). Se puede clasificar con base en el tiempo de duración en aguda menor de 6 semanas; Subaguda de 6 semanas a menos de 3 meses y crónica de más de 3 meses o con recidivas. (1, 6) El Médico Familiar en su práctica cotidiana debe evaluar constantemente a los pacientes, en el caso específico de aquél portador de problema lumbar además de lo clínico, lo relacionado con la restricción en sus actividades personales y laborales; (12) es por ello que debe tener muy claro que se habla de deficiencia al hacer referencia de la limitación respecto a las actividades dentro del desempeño de su vida cotidiana personal, laboral y social. Al relacionar una deficiencia y las exigencias externas, especialmente con el trabajo, ésta situación puede ser denominada discapacidad y se conceptualiza como la distancia que separa lo que puede hacer el sujeto, de lo que necesita o desea realizar en cualquier actividad. (2) Para la evaluación de las deficiencias de la columna, se puede utilizar un sistema basado en la valoración del grado de movimiento de la columna y la asignación de porcentajes de dicha deficiencia en función de las limitaciones del movimiento, los porcentajes de ésta relacionados con la amplitud de movimiento deben combinarse a su vez con los basados en él diagnostico ó enfoques terapéuticos a seguir (2). El otro es el modelo de amplitud de movimiento, denominado también modelo funcional, con base a los hallazgos clínicos de arcos de movimiento. Para conformar ambos aspectos es necesario integrar lo obtenido en la historia clínica, tanto el interrogatorio como la exploración minuciosa completa de la columna (2). Finalmente una evaluación unilateral, deja incompleto lo relacionado con la percepción del paciente respecto a su limitación, siendo una población laboralmente activa, una herramienta propuesta para ello es la Escala de Funcionalidad de Roland Morris, la cual permite evaluar el grado de incapacidad respecto a la percepción del grado de influencia sobre la actividad física y satisfacción de paciente respecto al manejo establecido.(27). El médico familiar es hoy por hoy el profesional que de primer contacto se tiene en los servicios de salud, para responder ante las demandas de atención de éste tipo de pacientes, es por ello que la importancia de su capacitación y actualización permanente respecto a patologías tan demandantes, como es el síndrome doloroso lumbar, con la finalidad de lograr una atención integral del usuario, reviste una importancia trascendental, aunado a que su presentación en población laboralmente activa, tiene no solo un impacto personal en el individuo, sino en la familia y la sociedad. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEFICIENCIA Y PERCEPCIÓN DE LA DISCAPACIDAD POR EL PACIENTE CON LUMBALGIA MECÁNICA POR RIESGO DE TRABAJO. Dra. Edna Valdez Vargas* Dra. Lidia Bautista Samperio** Dr. Ramón Romero Gómez. *** Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 94 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Resumen: Introducción El 90% de los adultos presentan mínimo un cuadro de lumbalgia (1) principal causa de limitación física en sujetos de 45 años a más, “interfiriendo en actividades laborales y cotidianas” (2) El Médico Familiar debe evaluar la deficiencia y discapacidad, restricción física e impacto en la salud del individuo en todos los ámbitos. (12) Objetivo General: Determinar la concordancia entre la evaluación clínica de las deficiencias y la percepción de discapacidad por el paciente con lumbalgia mecánica. Material y Métodos: Estudio observacional analítico, transversal y prospectivo, en asegurados atendidos en el último cuatrimestre del 2005, en Salud Ocupacional; edad de 20 años a más, diagnóstico de lumbalgia mecánica crónica, no incluyendo aquellos con cirugía u prótesis de columna, parapléjicos o con manejo rehabilitatorio. Evaluación clínica de la deficiencia con Modelo de Lesión-amplitud y discapacidad con Cuestionario de Morris. Análisis con estadística descriptiva y coeficiente de concordancia de kendall y correlación de Pearson. Resultados: Con 30 participantes; 56.7% del sexo masculino; rango de edad 21 a 58 años; media 37.7± 9.01 años; 73.3% casados; 40% escolaridad secundaria; 33.3% ocupación de técnico y obrero; 60 % con sobrepeso. El 100% con deficiencia en categoría de síntomas mínimos, con 0% de lesión permanente. Discapacidad en el 46.7% categoría de moderada, con una débil correlación, estadísticamente no significativa (p 0.779), sin influir: edad, sexo, ocupación u obesidad. Conclusiones: Existe débil correlación, sin significancia estadística, estableciendo que no existe una correlación entre la percepción y la lesiónclínica, en el paciente con lumbalgia mecánica por riesgo de trabajo. Palabras claves: Lumbalgia mecánica, Modelo lesión-amplitud, Cuestionario de Roland-Morris, deficiencia, discapacidad. * Médico Residente de Medicina Familiar de la UMF. 94 ** Titular Del curso de Especialización en Medicina Familiar, en la UMF 94 *** Médico de Salud en el Trabajo en la UMF. 94 MARCO TEÓRICO Y ANTECEDENTES CIENTIFICOS. Se estima que el 90% de las personas adultas presentan un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida(1), siendo la principal causa de limitación física en sujetos de edad menor a los 45 años, lo cual implica “interferencia con las actividades de la vida diaria” de una persona y entre ellas figuran sin que esta enumeración sea exhaustiva, las siguientes: cuidado e higiene personal; mantener una postura anatómica, estar de pie o sentado por periodos prolongados, atender el hogar, caminar largas distancias y actividades laborales.(2) El término de lumbalgia frecuentemente se maneja como sinónimo del síndrome doloroso lumbar (SDL), se habla de dolor lumbar cuando se sitúa anatómicamente en la espalda en la región comprendida desde L1 a L5, aumenta con la movilización o palpación del área y disminuye con el reposo (1). Debe diferenciarse en primer término con dolor referido, es decir aquel que no se origina en región lumbar, pero que se manifiesta en dicha región, cuya característica es la ausencia de relación con el movimiento o si se tienen síntomas asociados (digestivo, urinario, pélvicos, etc) (3,4). Es importante la diferenciación entre dolor mecánico, el cual empeora con los movimientos de la espalda y mejora con el reposo. Muchas veces se inicia después de un acontecimiento mecánico específico, en ocasiones parece empeorar con el decúbito pero mejora cuando se adopta la postura adecuada; y el dolor inflamatorio aunque también empeora con el movimiento, no mejora con el reposo e incluso puede despertar al paciente por la noche, acompañándose en muchas ocasiones de rigidez matutina de más de 30 minutos, suele presentar un inicio y evolución progresiva. (3.4). Un elemento más que debe ser indagado es su relación con enfermedad potencialmente grave, los datos de alarma que deben investigarse son: (1). a) Episodio de lumbalgia en paciente de 50 años de edad, sin antecedente de dolor lumbar. b) Historia de neoplasia previa c) Historia de tratamiento con esteroides o anticoagulantes d) Antecedente de traumatismo (en paciente geriátrico considerar aun siendo contusión leve) e) Fiebre f) Dolor progresivo y que empeora gradualmente g) Dolor aun en reposo o que despierta al paciente h) Paciente toxicómano o alcohólico Su etiología es múltiple y se puede o no acompañar de comorbilidad como obesidad, alcoholismo, hipocondrías, tabaquismo y depresión (5). Se puede clasificar con base en el tiempo de duración en aguda menor de 6 semanas; Subaguda de 6 semanas a menos de 3 meses y crónica de más de 3 meses o con recidivas. (1, 6) Dentro de la lumbalgia crónica también estará incluida la recidivante, en la que, aunque la duración del episodio sea inferior a 3 meses, estos se repiten. Es también importante determinar si el dolor es constante, progresivo y si existen o no fases de remisión. El patrón evolutivo orienta hacia determinadas etiologías y nos condicionara la actitud diagnóstica y terapéutica. Para la clasificación de la Lumbalgia según su etiología puede establecerse lo siguiente: (7). I.- TRASTORNOS CONGENITOS A. Tropismo de las facetas articulares, (asimetrías) B. Vértebras de transición 1. Sacralización de una vértebra lumbar 2. Lumbarización de una vértebra sacra II.- TUMORES A. Benignos 1.-Tumores de las raíces nerviosas o de las meninges (neurinoma) 2.-Tumores vertebrales (osteoma osteoide, osteoblastoma benigno) B. Malignos 1.- Tumores óseos primitivos (por ejemplo mieloma múltiple) 2.- Tumores nerviosos primitivos 3.- Tumores secundarios (por ejemplo metástasis de mama, próstata, pulmón, riñón, y tiroides) III.-TRAUMATISMOS A. Distensión lumbar 1. Aguda 2.- Crónica B. Fractura de compresión 1.- Fractura de los cuerpos vertebrales. 2.- fractura de las apófisis transversas C. Subluxación de la articulación vertebral D. Espondilolisis y espondilolistesis IV.- INTOXICACIONES Por metales pesados (por ejemplo radio) V.- TRANSTORNOS METABOLICOS Por ejemplo osteoporosis VI.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Por ejemplo artritis reumatoide, espondilitis de Marie-Strümpel VII.- ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Por ejemplo espondilosis, Osteoartrosis, hernia del disco o hernia del núcleo pulposo VII.- INFECCIONES A. Agudas (por ejemplo infecciones por gérmenes piógenos) B. Crónicas (por ejemplo tuberculosis, osteomielitis, crónica, infecciones por hongos) IX.- TRANSTORNOS CIRCULATORIOS Por ejemplo aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular periférica X.- CAUSAS MECANICAS A. Intrínsecas (por ejemplo hipotonía muscular, distensión crónica postural, dolor miofacial, vértebras inestables) B. Extrínsecas (por ejemplo fibromas uterinos, tumores o infecciones pélvicas, enfermedades de la cadera, enfermedades prostáticas, infecciones y distensiones de la articulación sacro ilíaca, escoliosis lumbar no tratada) IX.- PROBLEMAS PSICONEUROTICOS Afecciones del estado de ánimo o entidades relacionadas, por ejemplo histeria, simulaciones, lumbalgias fingidas buscando compensación económica. El esguince de la región lumbar es una lesión de una o mas estructuras (ligamento, disco, carilla articular, etc.), es producido por el estiramiento de un ligamento, casi siempre al girar, levantar un objeto pesado o por una carga postural sostenida se clasifica en grados de leve a grave, según el daño que sufre el ligamento o músculo (4). En el esguince leve o de primer grado, unas cuantas fibras se desgarran. En los esguinces moderados o de segundo grado, mas fibras se desgarran y por lo tanto, aparece cierta inestabilidad, los esguinces agudos de este tipo se acompañan de dolor y espasmo muscular. En el esguince grave o de tercer grado, los ligamentos se rompen completamente y la inestabilidad articular es acentuada (6,10). La distensión de la región lumbar casi siempre es producida por el estiramiento excesivo o el sobre uso de un músculo y no suele ser tan grave como los esguinces, de hecho no se percatan de la distensión sino hasta el siguiente día, son mas frecuentes en trabajadores que levantan pesos excesivos o rotan el torso a menudo en su trabajo. Muchas distensiones son consecuencia de un calentamiento insuficiente, movimientos repetitivos, o cicatrización incompleta de una lesión muscular previa (8,10). Desde el punto de vista anatómico corresponde estrictamente a la localización de las vértebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias. Clínicamente comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la región glútea inferior. (11,14) El Médico Familiar en su práctica cotidiana debe evaluar constantemente a los pacientes, en el caso específico de aquél portador de problema lumbar además de lo clínico, lo relacionado con la restricción en sus actividades personales y laborales; (12) es por ello que debe tener muy claro que se habla de deficiencia al hacer referencia de la limitación respecto a las actividades dentro del desempeño de su vida cotidiana personal, laboral y social. Al relacionar una deficiencia y las exigencias externas, especialmente con el trabajo, ésta situación puede ser denominada discapacidad y se conceptualiza como la distancia que separa lo que puede hacer el sujeto, de lo que necesita o desea realizar en cualquier actividad. (2) La OMS define la discapacidad como toda restricción o ausencia -debida a una deficiencia- de la capacidadde realizar una actividad de la forma o dentro del margen que se considera “normal” para un ser humano. (13) Cabe señalar que al definir la normalidad no puede tenerse un punto exacto, ni un concepto absoluto desde la funcionalidad física y mental en salud; más bien a menudo debe considerarse una zona o rango que puede variar con la edad, sexo y otros factores. Una interpretación demasiado estricta podría sobre o subestimación de la deficiencia. (2) Cuando hay una deficiencia asociada a un obstáculo para el ejercicio de una actividad útil básica de la vida, que solo pueda superase compensando de alguna forma los efectos de esta deficiencia se le denomina minusvalía. Esta compensación o adaptación requiere a menudo la utilización de dispositivos de ayuda como muletas, sillas de ruedas, elevadores e incluir modificaciones del entorno (2) Cuando una persona que presenta una deficiencia no es capaz de realizar una tarea o actividad especifica a pesar de la adaptación, o si no existen adaptaciones adecuadas, esta persona presenta discapacidad. En cambio cuando una persona que presenta una deficiencia es capaz de realizar una tarea específica, con o sin adaptaciones no presenta discapacidad respecto a esa tarea. (2) La estimación del alcance de una deficiencia permanente es mas eficaz cuando se dispone de información medica y no medica suficiente para justificar la decisión adoptada; así como para reducir al minino las situaciones adversas que potencialmente se pueden presentar. (2) El examen físico revela la apariencia exterior, postura anatómica del paciente, facies, conducta dolorosa, hipersensibilidad al tacto o a la presión, limitación de los arcos de movilidad por dolor y espasmo muscular, marcha, evaluación neurológica, reflejos osteotendinosos (Lassague) entre otros. (15, 16,17) Cuando los síntomas aparecen después de un accidente o una enfermedad producidos por su trabajo se considera riesgo de trabajo (3,5), que de manera institucional es atendido indistintamente por el médico familiar y el de salud en el trabajo. El proceso asistencial en estos pacientes conlleva a la necesidad de exceptuación para el trabajo, conforme a la tabla de recuperación considerando el tipo de trabajo de acuerdo al requerimiento de desgaste físico y tiempo probable de incapacidad (teniendo variabilidad conforme cada individuo): Cuadro 1. Tipo de trabajo/tiempo de incapacidad (6) DIAS DE INCAPACIDAD TIPO DE TRABAJO MININA OPTIMA MAXIMA Sedentario 1 3 7 Ligero 3 7 14 Medio 7 14 28 Pesado 7 21 42 Muy Pesado 7 28 56 Otro término necesario de aclarar para efectos de éste estudio, es el de riesgo de trabajo, el cual se puede considerar como aquella lesión derivada por o en relación a la actividad laboral que desempeña el individuo la cual puede ser en el trayecto o durante su jornada laboral (9). Para la gran mayoría de pacientes con lumbalgia, no son necesarios los estudios de radiología y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolución. Justificaríamos las ayudas diagnósticas desde la primera consulta para aquellos casos de trauma evidente, sospecha de enfermedad catastrófica, en pacientes de alto riesgo, para síndromes de cauda equina y para los accidentes laborales bien definidos. (1, 18) La mayoría de pruebas de laboratorio son inespecíficas y de poca ayuda en la patología lumbar. A los pacientes cuya evolución es mayor de cuatro semanas, se les solicita un biometría hemática completa, examen general de orina, antígeno prostático en hombres con más de 50 años de edad. (1,19) En caso de requerirse la evaluación radiológica, una placa antero posterior de columna lumbosacra con el paciente en posición de pie y la proyección lateral es suficiente para el estudio inicial del paciente. Se observa una prevalencia de 20% de anormalidades radiológicas en la población asintomática. Imágenes de enfermedad discal degenerativa, espina bífida, espondilolisis y trastornos facetarios, pueden verse en pacientes con y sin dolor lumbar. Algunos pacientes presentan en la placa AP aparentes acortamientos y escoliosis, sin que este hallazgo explique la causa de su dolor. Resulta claro, entonces que necesitamos de una muy buena correlación entre la clínica del paciente y las imágenes radiológicas. En las proyecciones anteroposteriores se debe evaluar la simetría pélvica, el estado de la articulación coxofemoral y sacroilíaca. Patología radiológica a este nivel puede tener relación con el dolor lumbar irradiado a la cadera o a la región glútea. El hallazgo de “sacroileítis” tiene importancia en pacientes de sexo masculino, con rigidez lumbar y dolor, y aun más si se sospecha espondiloartropatías. (18-20) En el tratamiento del paciente con lumbalgia, existen opciones de medicina alternativa que pueden resultar eficaces o no pero carecen de pruebas científicas que lo respalden. Dentro de la medidas terapéuticas no farmacológicas, la actividad física se inicia a tolerancia de cada paciente, el grado de actividad se incrementa de manera gradual, en general solo debe evitar actividades físicas cuando se agrava el dolor al levantar objetos pesados, inclinarse o girar, No se recomienda que el paciente permanezca en cama durante más de dos días, puesto que se ha demostrado que esta medida retrasa la recuperación. El dolor y el edema pueden disminuir con la aplicación de hielo durante las primeras 48 a 72 horas y posteriormente se aplica calor, o masaje. Se recomienda prescribir antinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la inflamación por un periodo corto. La OMS incluye en su lista básica: el ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y paracetamol;(1,3) el ejercicio terapéutico de flexión de Williams puede ser útil en la lumbalgia crónica pues mejora el dolor y el estado funcional conjuntamente con las técnicas de higiene postural de columna su realización debe de ser progresiva. (1) En 2003, en el IMSS, Delegación 2 noreste del Valle de México, un grupo de expertos en medicina familiar se dio a la tarea de elaborar una Guías de Diagnóstico y Terapéutica para el Médico Familiar de las principales patologías atendidas en primer nivel, entre ellas las lumbalgias, la finalidad fue unificar criterios y al mismo tiempo tener mayor objetividad en los elementos de juicio para la evaluación de la atención médica y la calidad de la misma, mediante la congruencia entre los hallazgos clínicos, el diagnóstico y tratamiento. Las opciones de aplicación de éstas son por los jefes e servicio, como material de consulta o auto aplicación por el profesional médico como autocrítica o auto evaluación. (21) Dichas guías proponen una manera sistemática de abordar al paciente con diagnóstico de lumbalgia, en éstas se contemplan los siguientes apartados: 1. Evaluación inicial. Es indispensable considerar para ellos dos aspectos y cuyos parámetros en cada uno son: a) El interrogatorio: Inicio, localización, tipo y características del dolor, factores que lo aumentan o disminuyen, traumatismos previos en región dorsolumbar, factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo y presencia de signos de alarma. b) Examen físico. Apariencia exterior, facies, conducta dolorosa, exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en interrogatorio, marcha, postura anatómica, examen de columna, movilidad y arcos dolorosos, evaluación neurológica y signo de Lassage. 2. Identificación de signos de alarma. Su presencia se traduce en enfermedades sistémicas y en la necesidad de referencia al segundo nivel de atención para inicio de un protocolo de estudio (Cuadro 2). Cuadro 2. Identificación de signos de alarma. (1) Edad mayor a 50 años o menor a 20 Incrementa el riesgo de enfermedad sistémica o fracturas Historia personal de cáncer Se considera que el dolor lumbar es causado por cáncer, hasta probar otra causa Pérdida de peso inexplicable Sospecha de cáncer, infección o enfermedadesendocrinas Fiebre mayor de 38º C por más de 48 horas Infección de vías urinarias, shigelosis, salmonelosis, de órganos pélvicos y estructuras retroperitoneales, etc. Traumatismo grave reciente Sospecha de fractura. Considérese estudio de rayos x Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, alteraciones de la sensibilidad o de la fuerza de las extremidades inferiores Sospecha de síndrome de cauda equina o lesión medular, secundaria a lesión traumatológica u oncológica. 3. Déficit neurológico. El examen neurológico debe comprender la fuerza muscular por miotoma (representación muscular de una raíz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma (representación cutánea de una raíz nerviosa) y los reflejos miotáticos profundos (osteo-tendinosos). La correlación de estos tres nos identifica lesiones radiculares representativas para las raíces L4, L5 y S1. La prueba de la elevación de la pierna en extensión (Lassage) complementa los datos obtenidos de la exploración neurológica que en conjunto traducen lesión radicular. (1) 4. Criterios para estudio de rayos X. El clínico debe evaluar la justificación para la toma del estudio, ya que la evidencia muestra que su realización no cambia la evolución o funcionalidad del cuadro doloroso, debe indicarse cuando la duración sea mayor de 6 semanas o se tenga alguno de los siguientes elementos (1): Historia de traumatismo severo, déficit neurológico, temperatura mayor a 38º C, pérdida de peso inexplicable, historia personal de cáncer, uso de corticosteroides, abuso de drogas o alcohol y sospecha de espondilitis anquilosante La evaluación de pacientes portadores de patología de columna puede tornarse muy compleja, además de decisiva en el manejo integral del paciente, lo cual implica no solamente el ámbito biológico, sino psicológico y social del mismo; pero que también conlleva importantes cambios en la vida cotidiana, laboral, económica, etc., del paciente (1). Como un instrumento de apoyo surge en 1971, las Guías para la evaluación de las Deficiencias Permanentes, emitidas en Estados Unidos por la American Medical Association(AMA), siendo sometidas a revisión en 1994, en dichas guías surgen elementos respecto a la funcionalidad y capacidades físicas y metales de las personas. La finalidad de estas fue apoyar al médico general y especialistas, así como al médico de salud ocupacional, para establecer el diagnóstico, tratamiento y evolución de una deficiencia, para reintegrar al sujeto a una actividad específica. Las utilización de estas guías permiten que dos observadores obtengan evidencias clínicas semejantes y puedan llegar a conclusiones análogas; para ello el primer procedimiento que nos marca dicho instrumento es la obtención de una historia clínica completa la cual documenta de manera precisa el estado clínico del paciente. El segundo paso consiste en obtener los datos de la exploración física minuciosa y los hallazgos agregados, apoyados en procedimientos diagnósticos factible sen el propio consultorio, para determinar la naturaleza de la limitación y su alcance ( es decir se puede estimar la deficiencia). El tercer paso consiste precisamente en comparar los resultados obtenidos de las mediciones de arcos, ángulos de movimiento y amplitud de los mismos con los criterios especificados en dichas Guías de evaluación en la lumbalgia. (2) Para la evaluación de las deficiencias de la columna, se puede utilizar un sistema basado en la valoración del grado de movimiento de la columna y la asignación de porcentajes de dicha deficiencia en función de las limitaciones del movimiento, los porcentajes de ésta relacionados con la amplitud de movimiento deben combinarse a su vez con los basados en él diagnostico ó enfoques terapéuticos a seguir (2). En las Guías se plantean dos enfoques: Uno de ellos, que se aplica especialmente a las lesiones traumáticas del paciente, es el denominado modelo de la lesión, sobre la base de los hallazgos clínicos objetivos de lesión o daño, en el se distinguen como: lesión menor radicular, pérdidas de la integridad de la estructura de la columna, o paraplejia. (2) El otro es el modelo de amplitud de movimiento, denominado también modelo funcional, con base a los hallazgos clínicos de arcos de movimiento. Para conformar ambos aspectos es necesario integrar lo obtenido en la historia clínica, tanto el interrogatorio como la exploración minuciosa completa de la columna (2). Es difícil separar desde un punto de vista funcional las regiones cervical, dorsal, lumbar y sacra de la columna, puesto que los signos relacionados con las diferentes regiones se superponen a menudo. Las deficiencias de la región superior de la columna lumbar tienden a comportarse de forma más parecidas a las de la región dorsal que a las de la región inferior de la columna lumbar, y los plexos nerviosos afectados extienden sus efectos a partir de los diferentes niveles (2). En los dos modelos citados el porcentaje normal de funcionalidad de la columna o función corporal global es del 100%. Para los objetivos de esta investigación la región lumbar representa la región lumbosacra (2). Un estudio de la Americam Medical Association (AMA), acerca del uso de la Guías para la Evaluación de las Deficiencias Permanentes en 1991, indicó que en 40 de 53 unidades territoriales principales (38 estados y dos territorios) de Estados Unidos, el uso de las Guías es obligatorio o esta recomendada legalmente en materia de lesiones o accidentes de trabajo, o al menos por las leyes o en reglamentos. En 1992 la AMA incluye información sobre la Ley de las personas con discapacidad en EEUU y se cita nueva reglamentación para la utilización de dichas guías por los órganos componentes para la aplicación en los sistemas de evaluación de accidentes de trabajo (2). En México, en el IMSS, la propuesta emitida y respaldada por la Dirección de Prestaciones Médicas de manera oficial en septiembre del 2004 indica su utilización y lo documenta en el Manual de Procedimientos para dictamen e invalidez; en éste documento se indica que su utilización debe ser por el Médico Familiar, Médico no familiar y Médico de Salud en el Trabajo. En Marzo del 2005 en la Delegación 2 del IMSS se inició su aplicación operativamente en las unidades médicas que la conforman.(22) Se identifica a la lumbalgia o síndrome doloroso lumbar (SDL) como un padecimiento de alta incidencia que puede afectar más a la población potencialmente productiva. En México, durante 1992 las lumbalgias ocuparon el primer lugar como causa de invalidez para el trabajo con 45% de los casos, se le adjudicó el 40% de las ausencias de trabajo y el 20% de falta de reincorporación laboral por mas de un año.(23) En 1994 en un estudio realizado en la Unidad Medicina Física y Rehabilitación Región Norte arrojó que el costo del tratamiento rehabilitatorio en promedio fue de $7.872.55 MN (9) sin considerar los gastos ocasionados en otros centros de atención médica y los indudables efectos sobre la economía de las familias, empresas y productividad de nuestro país (24) En 1998, el diagnóstico situacional de la Delegación 2 Noreste del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), mostró que entre las patologías más frecuentes de las Unidades de Medicina Familiar (UMF) se encontraba la Lumbalgia. En esta misma delegación, en el año del 2003, la interconsulta a Traumatología y Ortopedia así como al Servicio de Medicina Física por síndrome doloroso lumbar; ocupaba el primer lugar. (25) El IMSS ha realizado investigaciones acerca del síndrome doloroso lumbar, así Nemegyei en 1994 observa respecto a la cronicidad de la lumbalgia aguda, y factores de riesgo, resaltando que el género masculino es un factor de riesgo débil, pero definido para la progresión hacia la cronicidad. (5) En Tamaulipas en el año del 2002, Atenógenes, en su estudio documenta más del 42% de lumbalgia en trabajadores,de ellos 70% correspondió a sujetos menores de 40 años de edad; 58.7% indicaron haber cursado con lumbalgia relacionada a un esfuerzo extremo; 31.1 % requirió incapacidad para el trabajo con un promedio de 12.2 días por caso y 52 % no acudió a recibir atención inmediata (26). Una de las conclusiones fue establecer dicha patología como un problema de salud que requiere un largo periodo de tratamiento, incrementando los costos tanto por la asistencia demandada y compra de medicamentos, como por la pérdida de días laborables, despertando el interés para diseñar programas cuyas estrategias permitan actuar en forma oportuna para limitar el impacto negativo y la necesidad de programas tendentes a promover los cuidados a la salud y modificar los hábitos laborales. (26) En México se publicó un estudio prospectivo de cohorte, longitudinal, en el año 2001, realizado por Zaragoza y Uriah, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición, Salvador Zubirán con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento de lumbalgia. Se aplicaron cuestionarios a 119 pacientes para identificar Escala Visual Análoga (Evalúa la intensidad del dolor), Escala de Funcionalidad de Roland Morris (Grado de incapacidad respecto a la percepción del grado de influencia sobre la actividad física) y satisfacción de paciente respecto al manejo establecido.(27). La muestra de 119 pacientes con una edad promedio de 61.71 años +/- 9.53, sexo 69.7% para el femenino y 30.2% para el masculino, con una relación 2.3: 1 respectivamente. Los porcentajes de mejoría correlacionaron de manera muy importante con los puntajes de la Escala de Funcionalidad de Morris (r=0.85, p<0.0001). (27) Según el análisis de varianza (anova) los porcentajes de mejoría dependieron del tipo de tratamiento (p=0.006). Los porcentajes de mejoría más altos (70.0+/-16.2) correspondieron al tratamiento mediante depósito esteroideo; y los más bajos al tratamiento con infiltración de puntos gatillo (42.0 +/-21.6). (27) Los tratamientos con porcentajes de mejoría más elevados fueron con esteroides peridurales, y, cuando se realizaba el tratamiento combinado. Correlativamente, los porcentajes más altos en la escala de funcionalidad corresponden a dichos tratamientos. Lo cual es lógico, dada la alta correlación entre el porcentaje de mejoría y puntos de funcionalidad. . (27) Se aprecia que el porcentaje de mejoría y los puntos de funcionalidad también dependieron del diagnóstico; observándose que los mejores resultados se obtuvieron con los diagnósticos de espondilolisis, fracturas vertebrales, megapófisis, cirugía previa, trauma directo, fibromialgia. (Anova para mejoría p=0.020; anova para funcionalidad y tipo de diagnóstico p=0.022). No obstante, el diagnóstico de megapófisis sólo se identificó en 2 pacientes. (27) Para la variable de satisfacción, tanto hombres como mujeres refirieron similares porcentajes de satisfacción, (femenino 87.8% y masculino 86.1%) p=0.50. La satisfacción no estuvo relacionada con el tipo de diagnóstico (p=0.74). (27) En cambio la satisfacción estuvo fuertemente relacionada con el tipo de tratamiento (p=0.003). Los tratamientos farmacológicos y depósito esteroideo fueron los que mayor reportó satisfacción 94% y 93% respectivamente. (27) La satisfacción de la atención no estuvo relacionada con la edad pero si con el porcentaje de mejoría y con la funcionalidad. Los pacientes satisfechos tuvieron porcentajes de mejoría en un promedio de 68.6%; en cambio los no satisfechos tuvieron porcentajes de mejoría muy bajos con un promedio de 40% (p=0.0001). Similar diferencia se observa en cuanto a satisfacción y funcionalidad (17.8 vs. 14.3, p=0.001). Por último el tipo de tratamiento no difirió significantemente según el tipo de diagnóstico (p=0.26). (27) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION En el Instituto Mexicano del Seguro Social en el año 2000, los trastornos dorsales y lumbares ocuparon el 7° lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atención (25), y en los primeros por incapacidad temporal para el trabajo, con importantes gastos institucionales, patronales y en ocasiones familiares. En el año 2004, en la UMF 94 la población de hombres y mujeres en edad de 20 a 69 años fué de 71 061 derechohabientes, atendidos por lumbalgia a población en general 1532(2.5%); en salud en el trabajo a 278(1.97%) y de ellos 155 correspondieron a riesgo de trabajo. Ocupando el 3er lugar de envío a segundo nivel. (18) El retardo o error diagnóstico conllevan a una mayor lesión del órgano, progresión del padecimiento, favoreciendo la deficiencia del mismo, además de la potencial ganancia secundaria que puede obtener el trabajador. El profesional de la salud sea médico familiar o no familiar tiene como herramienta de evaluación la historia clínica con una exploración física completa y dirigida a la búsqueda intencionada de evidencia de limitación, deficiencia y/o invalidez en aquellos pacientes portadores de lumbalgia. Así mismo actualmente de manera complementaria se cuenta con las Guías de Evaluación de las deficiencias de lesión amplitud, que permite además de identificar la presencia, grado y equivalencia de la limitación observada en el paciente con base a tablas estandarizadas. Tan importante como la evaluación objetiva a través de la clínica con ángulos y amplitud de movimiento, es la valoración de variables como la percepción del dolor por parte del paciente(1,2,28) por lo que el uso de la escala de discapacidad de Roland-Morris puede determinar de forma válida y fiable la intensidad del dolor, grado de discapacidad física y la calidad de vida desde la perspectiva e interpretación del individuo; ya que se ha demostrado su utilidad en el ámbito clínico y de investigación(29). Con estas dos evaluaciones se pretende un abordaje mas integral del paciente con lumbalgia incluyendo una evidencia mas objetivo del proceso salud enfermedad que cursa. La UMF 94 cuenta con la infraestructura para el estudio, evaluación y seguimiento de los pacientes portadores de lumbalgia mecánica, ya que es una de las unidades de primer nivel en donde el médico familiar y el de salud en el trabajo tienen la posibilidad de aplicar los instrumentos antes propuestos como parte de su actividad profesional cotidiana, que además no se contrapone con las políticas institucionales y ética médica, por lo que surge la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es la concordancia entre la evaluación clínica de las deficiencias y la percepción de la discapacidad, en el paciente con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS? OBJETIVO GENERAL. Determinar la concordancia entre la evaluación clínica de las deficiencias y la percepción de discapacidad por el paciente con lumbalgia mecánica atendido por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. OBJETIVOS ESPECIFICOS. 1. Identificar el grado de deficiencia con el modelo de Estimación Basada en el Diagnostico. (Modelo de lesión o EBD) en los pacientes con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. 2. Identificar el porcentaje de deficiencia debida al movimiento anormal en la región lumbosacra. (Modelo de amplitud) en los pacientes con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. 3. Identificar la percepción de discapacidad del paciente con lumbalgia a través del cuestionario de Roland- Morris. en los pacientes con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. HIPÓTESIS Existe concordancia entre la percepción de discapacidad con el Cuestionario de Roland-Morris, y la evaluación clínica de la deficiencia con el modelo de Lesión- Amplitud en los pacientes con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. MATERIAL Y MÉTODOS. Universo de trabajoDerechohabientes de la UMF. 94 del IMSS Población en estudio Derechohabientes asegurados, con diagnóstico de lumbalgia mecánica, atendidos en la UMF. 94 Muestra. Derechohabientes asegurados con diagnóstico de lumbalgia mecánica atendidos en el periodo de septiembre a diciembre del 2005 en el servicio de Salud Ocupacional de la UMF. 94 del IMSS. DETERMINACIÓN ESTADÍSTICA DEL TAMAÑO DE MUESTRA No necesaria ya que se trabajó con el total de paciente con lumbalgia mecánica del periodo de septiembre a diciembre del 2005 que acudan al servicio de Salud Ocupacional de la UMF. 94. TIPO DE MUESTREO No probabilístico por juicio INTEGRACIÓN DE LA MUESTRA. Los pacientes se captaron conforme a la agenda de citas del servicio de Salud Ocupacional, para lo cual se le pidió al personal secretarial colocar un asterisco al paciente cuyo diagnostico de envío fuera síndrome doloroso, lumbar, lumbalgia o lumbalgia mecánica, así como consultorio y turno al que pertenecía. Posteriormente el investigador recabó el expediente clínico del paciente corroborando los criterios de inclusión, se elaboró el listado en una agenda personal y de manera coordinada con el investigador asociado de Salud en el Trabajo se le otorgó horario de cita para valoración conjunta, en dicho servicio en donde al inicio del otorgamiento de la atención se le invitó al paciente a participar recabando su firma en la hoja de consentimiento informado. DISEÑO DEL ESTUDIO Observacional analítico, transversal, prospectivo. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA INCLUSIÓN Derechohabiente de la UMF. 94 Pacientes con diagnostico de lumbalgia mecánica, atendido en la consulta externa de Medicina Familiar y salud en el trabajo. Con evolución de 6 a mas semanas de diagnóstico inicial de lumbalgia Cualquier sexo, ocupación, estado civil o turno de atención médica De 20 a más años de edad. Que cuenten con expediente clínico médico en la UMF No 94 Que sepan leer y escribir Que acepte participar y acuda a la cita de valoración de columna(Modelo de lesión-amplitud) Con llenado completo de Cuestionario de Roland Morris. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN Pacientes con manejo en Medicina Física y Rehabilitación. Con cirugía de columna previa o patología relacionada Uso de clavos intramedulares, ortesis o prótesis de Miembros inferiores o de cadera; o parapléjicos. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: No aplica DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO Anexo 1. Cuestionario de Roland-Morris denominado así por el nombre de los médicos que lo desarrollaron. Se refiere al grado de discapacidad que padece el paciente con lumbalgia. Su referencia original es "Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain: Part I. Spine 1983; 8:141-144". La versión española ha sido adaptada transculturalmente y validada por la Fundación Kovacs en colaboración con un equipo de investigadores de varios hospitales, la propia Fundación Kovacs y varios Centros de Atención primaria del INSALUD. (30) Este cuestionario sirve para medir de forma válida y fiable la intensidad del dolor, el grado de discapacidad física y la calidad de vida a través de la percepción de los pacientes en un momento dado. Diseñado para ser auto administrado, es de fácil comprensión, el paciente marca cada ítem de acuerdo a si se identifica con la frase leída o no. Cada ítem se valora 1 por cada frase señalada, y 0 por cada frase no señalada. Escala de 0 a 24, con un punto de corte de 8; con categoría de: No discapacidad con 0 puntos, mínima de 1 a 8; media de 9 a 16 y máxima de 17 a 24. (31-32) La versión al español del cuestionario de Roland-Morris tiene una validación en la primera aplicación, con un intervalo de correlación de 0.874 y un alfa de Combranch de 0.8375. (31-32) Anexo 2 Correspondió a una lista de observación, denominada de Ananmesis y Exploración física básica, la cual solo se extrapolaron los datos referidos para la exploración física tanto en la guía de auto evaluación, como en la Guía de Lesión amplitud, con la finalidad de facilitar la recolección de los datos clínicos. Constó de dos apartados uno de anamnesis y otro de exploración, que a continuación se reproducen y que en cada opción conforme a su estructura se complementó o tachó la opción, ésta ultima son dicotómicas y policotómicas, con estos datos se complementó la evaluación con el anexo 3 y 4 que corresponde a la Guía de Lesión amplitud. Anamnesis Edad y sexo Características del dolor El interrogatorio: la localización exacta del dolor y su irradiación, tiempo de evolución, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo alivian, ritmo horario y respuesta a analgésicos (regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición, Localización, Irradiación, Características, Intensidad y Analgesia) Dolor radicular.(Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende) Síntomas asociados: preguntar específicamente por: Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular. Síntomas de alarma: Fiebre, Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en marco teórico. Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar. Antecedentes personales Episodios previos de dolor lumbar, de traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves. Medicación habitual y tratamientos previos. Exploración física. Observación: Grado de afectación del estado general y la movilidad espontánea del paciente Con el paciente de pie: •Inspección de la postura de la espalda en reposo y descartar posibles alteraciones de la alineación: lordosis, escoliosis, etc. •Observación movimientos activos: Flexión anterior del tronco, extensión, flexiones laterales, la rotación sujetándole ambas palas ilíacas: Valorar la amplitud de cada uno y la aparición de dolor. •Palpación de estructuras espinales y paraespinales, lumbares y dorsales. Identificar puntos dolorosos, anomalías de la alineación y la existencia de contractura muscular •Puño-percusión lumbar y renal. Con el paciente en decúbito supino: •Maniobras de tracción radicular: - Lasségue. Anotar los grados en los que aparece el dolor. - Bragard (dorsiflexión del pie) •Exploración de las caderas y las articulaciones sacro iliacas. •Exploración abdominal (Masas, vísceromegalia, puntos dolorosos, etc.) •Pulsos en extremidades inferiores. Anexo 3. Formato de antecedentes de sintomatología dolorosa y relacionada con la columna, incluida en las Guías para la Evaluación de las Deficiencias. Este es un formato de aplicación dirigida por el investigador. Describe la molestia más importante y la posible presencia de dolor, entumecimiento o debilidad, su localización anatómica, frecuencia y duración y así mismo como interfiere el trastorno en las actividades de la vida diaria. Hay que mencionar los hechos relativos al comienzo del trastorno, sus circunstancias, la relación con cualquier trastorno previo de la columna, acontecimiento o factor desencadenante, y el efecto del problema en las actividades de la vida diaria. Se tomó la descripción del paciente con sus propias palabras sobre el desarrollo de los síntomas, la causa, la respuesta al tratamiento y los resultados de los estudios especiales que se hayan llevado a cabo. En aquellos pacientes que contaron con radiografías se revisaron por el investigador principal y se confirmó la interpretación con el investigador asociado ( médico de salud en el trabajo). No es conveniente cuestionar la integridad del paciente; si la información que transmite no tiene sentido, o existe incoherencia en la historia, se debe anotar y describir las discrepancias en el registro Anexo 4. Anexo De la Guía correspondiente a la amplitud de movimiento región lumbar, incluidasen las Guías para la Evaluación de las Deficiencias. La determinación de la amplitud del movimiento representa el segundo método recomendado por la guía para la evaluación de la deficiencia de la columna. Considera a la columna lumbosacra como el 90% de la capacidad funcional del individuo. El anexo 2 y 3 son evaluados en su conjunto y los datos son llevados a las tablas de equivalencias de acuerdo al grado de lesión establecida y los valores de amplitud observados. Se tuvo como referencia la Tabla 81,82,83 de la Guía para la evaluación de las deficiencias permanentes, para la deficiencia debido a movimiento anormal y anquilosis de la región lumbosacra y extremidades inferiores; la figura 79 de la misma guía para amplitud de movimiento (AM) lumbar; y porcentajes de deficiencia corporal global correspondientes. Anexo 5 Carta de consentimiento informado, de acuerdo al formato institucional para participación en estudios de investigación. Anexo 6 Correspondió a la hoja de cálculo del vaciado de los datos, la cual contendrá número progresivo, nombre del paciente, afiliación, consultorio, turno, edad, sexo, escolaridad, estado civil, ocupación, IMC, tiempo de evolución de lumbalgia, enfermedades agregadas, grado de lesión, grado de deficiencia de acuerdo a amplitud (% de deficiencia y deficiencia corporal global), grado de discapacidad según Morris. RECURSOS DEL ESTUDIO • Humanos: Investigador principal y asociado, personal secretarial de salud en el trabajo. • Físicos: Instalaciones de la Unidad, consultorio de medicina del trabajo. • Materiales: Hojas blancas, expedientes clínico y legal del paciente, bitácora (agenda de citas), lápices, gomas, plumas, tinta para imprimir, fotocopias, inclinómetro (o plomada), estadímetro, cinta métrica flexible, sábana, bata para el paciente. • Tecnológicos: computadora, impresora, disckets. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA DE TRABAJO Una vez aprobado el protocolo por el Comité Local de Investigación no 3515 de la UMF. 94, se procedió a confirmar vía memorando el inicio del estudio a las autoridades de la Unidad, Jefes de Departamento clínico, Médicos familiares, Coordinadoras de asistentes médicas y asistentes médicas, para iniciar el trabajo de campo. Una vez captados los pacientes de acuerdo a lo descrito en el apartado de integración de la muestra, el investigador manejó una agenda personal de apoyo para los días y horario de atención del paciente en salud en el trabajo (marcando para ello a las 13:30 los días hábiles en coparticipación con el investigador asociado). Antes de la confirmación de la cita el paciente que cubrió los requisitos de inclusión fue agendado por el investigador y corroborada la cita en salud en el trabajo. En dicha cita el paciente fue invitado a participar previa información del objetivo de estudio, en caso de aceptar se le otorgó la hoja de consentimiento informado(anexo 5) recabando su firma, e inmediatamente se le dio el cuestionario de Roland Morris, al término de su llenado se inició la consulta normal del servicio bajo el protocolo normal de interrogatorio y exploración del servicio el cual fue realizado por el investigador principal, Para la exploración física se le pidió al paciente se desnudara y colocara la bata clínica, iniciando la exploración céfalo caudal y mediciones correspondientes de amplitud, requeridas auxiliado por el médico de salud en el trabajo y se registraron en el formato individual correspondiente para cada paciente, ello incluyó el registro de los estudios radiográficos en aquellos pacientes que contaban con ello.(anexos 1, 2, 3 y 4). Se realizó el dictamen por el médico del servicio en relación al motivo de demanda de atención médica en los formatos correspondientes a riesgo de trabajo. Al finalizar la consulta y posterior a entregarle sus hojas de dictamen, se le informó verbalmente al paciente, de acuerdo al objetivo de evaluación de la investigación, mostrándole el porcentaje de lesión conforme a la tabla y el grado de discapacidad que se obtuvo con las respuestas del cuestionario de Morris. Señalando claramente que ello no modificaría en absoluto el dictamen emitido respecto a su riesgo de trabajo reclamado. Los datos fueron vaciados en el anexo 5 para su manejo estadístico. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Hi Existe una fuerte correlación entre la percepción de discapacidad con el Cuestionario de Roland-Morris, y la evaluación clínica de la deficiencia con el modelo de Lesión- Amplitud en los pacientes con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. Ho Existe una débil correlación entre la percepción de discapacidad con el Cuestionario de Roland-Morris, y la evaluación clínica de la deficiencia con el modelo de Lesión- Amplitud en los pacientes con lumbalgia mecánica, atendidos por riesgo de trabajo en la UMF 94 del IMSS. Se utilizó estadística descriptiva con determinación porcentual, media, desviación estándar y coeficiente de correlación de Pearson DIFUSIÓN DEL ESTUDIO La difusión se propuso en la UMF. 94 por medio de resumen estructurado impreso distribuido al personal médico. Al exterior se propone Jornadas de Medicina Familiar y publicación en revista indexada. CONSIDERACIONES ÉTICAS Fueron consideradas la Declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones en Hong Kong de septiembre de 1989 y del año 2000, con las que se busca no afectar la integridad de los sujetos de estudio. El presente estudio se apego a las consideraciones institucionales en materia de investigación de la Dirección de Prestaciones médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y ala normas para la Investigación Científica en Medicina de la Ley general de salud en México en sus capítulos I, II, III Este trabajo se considera de riesgo mínimo, se cubrieron los requisitos de confidencialidad, privacidad, se realizo una exploración clínica en el paciente que es parte del procedimiento del otorgamiento del servicio y se utilizó el consentimiento informado y la participación libre y voluntaria, mismo que con base al artículo 23 en caso de investigaciones sin riesgo o con riesgo mínimo la Comisión de Ética indica puede ser solamente de manera oral, se garantizó retirarse del estudio, sin que ello representara una modificación en su evaluación asistencial o dictamen del servicio. Se buscó el máximo beneficio al tener una evaluación más integral. Y se aplicó la justicia y equidad ya que la participación es de todo aquel que así lo decidió. RESULTADOS Se incluyó a 30 pacientes adscritos a la UMF. 94 del IMSS, atendidos en Medicina Familiar y Salud en el trabajo de la misma unidad, con el diagnóstico de lumbalgia mecánica por riesgo de trabajo. La distribución por género fue para hombres 17(56.7%) y mujeres 13(43.3%), con un rango de edad de 21 a 58 años, media de 37.77±9.01 años. De las variables sociodemográficas (cuadro1), prevalece el estado civil de casado con 22 participantes (73.3%); escolaridad secundaria 12(40%); ocupación tanto nivel técnico como el obrero con 10(33.3%) cada un, finalmente la presencia de sobrepeso u obesidad con un IMC >de 26 fué en 18(60%). Cuadro 1. Variables sociodemográficas. Parámetro Frecuencia Porcentaje (%) Estado civil Casado 22 73.3 Soltero 4 13.3 Divorciado 1 3.3 Unión libre 3 10 Escolaridad Primaria 6 20 Secundaria 12 40 Preparatoria 8 26.7 Profesional 4 13.3 Ocupación Técnico 10 33.3 Obrero 10 33.3 Comerciante 6 20 Profesional 4 13.3 IMC > 26 18 60 < 26 12 40 Fuente: Historia clínica a pacientes de la UMF. 94. Año 2005. En cuanto al tiempo de evolución el 100% correspondió a la categoría de subaguda (>3 semanas < 6 meses). La discapacidad percibida por el paciente, evaluada a través del cuestionario de Roland Morris (cuadro 2), en su mayoríapredominó la categoría de discapacidad media con 14 (46.7%), seguida de la discapacidad máxima 11 (36.6 %). Cuadro 2 Percepción de la Discapacidad conforme el Cuestionario de Roland Morris Categoría Frecuencia Porcentaje (%) Sin discapacidad (0 puntos) 0 0 Discapacidad Mínima (1 a 8 puntos) 5 16.6 Discapacidad media (9 a 16 puntos) 14 46.7 Discapacidad máxima (17 a 24 puntos) 11 36.6 Total 30 100 T= 0.341 p 0.779 r 0.970 valor z 0.183 Fuente: Cuestionario de Roland Morris. Pacientes UMF. 94. Año 2005 Sin embargo el resultados de la valoración de la deficiencia por parte del profesional médico, arrojó como resultados que el total de participantes 30(100%), correspondieron a la categoría de “molestias o síntomas mínimos”, con el 0% de pacientes con lesión permanente, de acuerdo a la aplicación del Modelo de Lesión – Amplitud. Se realizó el cálculo de estimaciones considerando la categoría de lesión reportada y los datos de discapacidad con cuestionario de Morris, de ello se reportó coeficiente de correlación de kendall cuyo valor fue de 0.341, con error estándar de 0.135 y una p 0.799; se aplicó prueba de significancia (z) siendo no significativa. La determinación de la influencia de las variables sociodemográficas en los resultados mostraron los siguientes valores de significancia (valor p): sexo 0.190; edad 0.080; estado civil 0.066; escolaridad 0.321; ocupación 0.314 y sobrepeso u obesidad 0.449 ANÁLISIS DE RESULTADOS. Nemegyei, (5) reporta de manera semejante a los resultados de ésta investigación, que es el sexo masculino en de mayor demanda de atención por problema doloroso lumbar, aunque en contraposición de dicho autor, la participación fue de pacientes con procesos crónicos, aquellos con categoría de subaguda, deben ser estrechamente vigilados, pues ello representa un factor de riesgo para la cronicidad. La distribución por edad, muestra un comportamiento parecido a lo referido por Atenógenes,(26) ya que la media de edad, se encuentra en la cuarta década de la vida, etapa que coincide con la de mayor productividad por vida laboral de los participantes, elemento que remarca la necesidad de una evaluación mas precisa, integral y acuciosa , para la determinación de las capacidades físicas de los involucrados, ya que implícitamente ( aunque no es motivo de éste estudio) conlleva un impacto en el ámbito individual, familiar y laboral, derivado de la toma de decisión respecto a la exceptuación del trabajador. Estudios similares, realizados por Zaragoza y Uriah, (27) en donde se reporta la media de edad y desviación estándar en su mayor frecuencia en la cuarta década de la vida, coincide con lo observado en ésta investigación; cabe señalar que a diferencia de dichos autores, éste trabajo no incluyó la evaluación de la satisfacción de los pacientes respecto al manejo recibido, que es un parámetro importante como parte de la calidad de la atención de un servicio. La débil correlación entre la evaluación clínica objetiva del profesional de la salud y la percepción del paciente, debe interpretarse con cautela, ya que la población estudiada solo arrojó síntomas mínimos y sin lesión permanente, probablemente debido al tiempo de evolución del diagnóstico, correspondiendo a la etapa subaguda del padecimiento, influido éste sesgo de selección por normatividad debe emitir un dictamen lo mas cercano al evento de riesgo de trabajo reclamado. Queda en consecuencia la posibilidad de hacer extensiva esta valoración a trabajadores y beneficiarios con síndrome doloroso lumbar crónico e incluso recidivante. El manejo estadístico con la determinación inicialmente porcentual se intuye que existe una diferencia importante entre ambos parámetros, a la determinación del coeficiente de concordancia de kendal (p 0.810), así como la prueba de significancia de correlación de pearson (p 0.970) y determinación z (3.72), nos indica que efectivamente es una débil correlación, y sin significancia estadística(p 0.779) infiriendo que no existe una concordancia, entre la percepción del paciente conforme el Cuestionario de Roland Morris y la lesión clínica de acuerdo al Modelo de Lesión Amplitud, lo que nos alerta, como lo menciona Zaragoza,(27) respecto a la probabilidad de una búsqueda de ganancia secundaria, en éste caso del trabajador, respecto a su calificación del riesgo, percepción económica y exceptuación para el trabajo, hecho que rebasa el alcance de evaluación de la investigación. Elementos como edad, sexo, escolaridad, ocupación y tiempo de evolución del padecimiento se observaron sin significancia estadística, para sustentar que influyeron en dichos resultados. Finalmente, los resultados nos arrojan una aproximación del comportamiento de éstas valoraciones en el grupo de asegurados directos (trabajadores), en donde deben reconocerse las limitaciones del mismo, siendo entre éstas, que el estudio se cierra a un área que per se conlleva implícita cierta querella de los demandantes del servicio y por otro lado el corto tiempo de evolución de establecido el diagnóstico de inclusión. Con todo ello, ésta investigación representa una primera exploración al respecto, teniendo en puerta la realización de uno semejante integrando de manera intencional todas las categorías propuestas en ambos instrumentos, con la finalidad de verificar o no dicha correlación, entre lo emitido por el prestador del servicio y el usuario. CONCLUSIONES: El trabajo permitió la identificación del grado de deficiencia con el modelo de Lesión amplitud, el cual en la totalidad correspondió a síntomas mínimos y ninguno con lesión permanente. Respecto a la percepción de discapacidad por parte del paciente se observó una distribución en todas las categorías propuestas, aunque predominó la percepción de discapacidad media. Estas dos evaluaciones confirmaron que no hay concordancia entre la percepción de discapacidad del paciente a través del cuestionario de Roland Morris (aspecto subjetivo de la evaluación) y la evaluación clínica de la deficiencia a través del modelo de Lesión Amplitud, (aspecto objetivo de la evaluación), con ello puede presumirse que ésta disparidad en las evaluaciones probablemente implica, tanto para el médico como para el paciente una interpretación diferente del manejo ofertado para el motivo de la demanda de atención. No pudo corroborarse de manera exhaustiva la concordancia y correlación entre todas las categorías de deficiencia y discapacidad; aunque se demostró una correlación débil, entre las observadas, sin significancia estadística. SUGERENCIAS Promover la utilización del instrumento de evaluación con el Modelo de Lesión– amplitud, no solo por el médico de salud en el trabajo, sino por el médico familiar, especialmente en aquellos pacientes con problema doloroso lumbar crónico, recidivante o con incapacidad prolongada. Considerar la posibilidad en el paciente de difícil diagnóstico, o sin respuesta al manejo, realizar una evaluación en el ámbito de la percepción del propio paciente en relación a la limitación física que le representa. Considerar este estudio como preliminar, proponiendo con este mismo sistema e instrumentos de evaluación otro con cualquier tipo y grado de patología de columna. BIBLIOGRAFÍA 1.- López VM, Oviedo MA, Guzmán JM, García z, Ricardez G, Burillo ME, y cols. 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Alizo Y, Maizlish N, Programas de Reinserción al trabajo en Pacientes con Dolor en la Región Lumbar Revista Salud de los Trabajadores. Venezuela Julio 200. Vol. 9(2):2-22 31. - Roland M, Morris R: A Study of the Natural History of Back Pain. Part I: Developed of a Reliable and Sensitive Measure of Disability in Low Back Pain. Revista Spine 1983. Vol 8: 141-144. London, England. 32. - Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain. Part II: developed of Guidelines for trials of treatment in primary Care. Spine 1983; Vol 8:145-149. London, England. 33.- Kovacs FM, Llobera J, Gil del Real MT, Abraira V, Gestoso M, Fernández C. and the Kovacs-Atención Primaria Group. Validation of the Spanish version of the Roland Morris Questionnaire. Spine 2002; Vol 27:538-542). España. Anexo 1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION 2 NORTE DEL DF. UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 94 JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD. CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS. Nombre: ________________________________ Filiación: ______________ Cons/turno: ______ Edad: _____ Sexo: _____ Escolaridad: _________ Ocupación: ___________ Edo. Civil: __________Fecha:_______________ Instrucciones: Esta lista contiene alguna de las frases que la gente usa para explicar cómo se encuentra cuando le duele la espalda. Cuando las lea, puede que encuentre algunas que describan su estado de hoy. Cuando lea la lista, piense en cómo se encuentra usted hoy, y marque con una “X”la frase que lo describa. PARAMETROS Marque con una “X” solo con la que Usted se identifique 1.- Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda 2.- Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda. 3.- Debido a mi espalda, camino más lentamente de lo normal. 4.- Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago en casa. 5.- Por mi espalda, uso del pasamano para subir escaleras. 6.- A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar. 7.- Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofás. 8.- Por culpa de mi espalda, pido a los demás que me hagan las cosas. 9.- Me visto más lentamente de lo normal a causa de mi espalda. 10.- A causa de mi espalda, sólo me quedo de pie durante cortos períodos de tiempo. 11.- A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme. 12.- Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda. 13.- Me duele la espalda casi siempre. 14.- Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda. 15.- Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito. 16.- Me cuesta ponerme los calcetines - o medias - por mi dolor de espalda. 17.- Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas. 18.- Duermo peor debido a mi espalda. 19.- Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme. 20.- Estoy casi todo el día sentado a causa de mi espalda. 21.- Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda. 22.- Por mi dolor de espalda, estoy más irritable y de peor humor de lo normal. 23.- A causa de mi espalda, subo las escaleras más lentamente de lo normal. 24.- Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda. Anexo 2. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION 2 NORTE DEL DF. UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 94 JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD. LISTA DE OBSERVACIÓN DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DE COLUMNA Instrucciones: Complete los datos y/o marque Nombre: ________________________________ Filiación: ______________ Cons/turno: ______ Fecha: _______________ Edad: años. Sexo: Femenino Masculino Estado civil: Casado (a) Soltero (a) Viudo (a) Divorciado (a) Unión Libre Separado (a) Escolaridad: Analfabeta Sabe leer y escribir Primaria Secundaria Técnico Profesional Ocupación: Hogar Técnico ComercianteObrero Profesional Jubilado o pensionado Peso: Talla: IMC: Obesidad: Tiempo de evolución de la lumbalgia Menos de 6 semanas De 6 semanas a 3 meses Mas de 3 meses Características del Dolor: Súbito Progresivo Intermitente Otro: Factores que lo Modifican: Movimiento Reposo Esfuerzo. Características del Dolor Aparición Localización Irradiación Dolor radicular Trayecto:________________________________________ Extensión: Características Inicio:___________________________________________ Tiempo de evolución:______________________________ Factores que lo agravan:____________________________ Factores que lo alivia :______________________________ Ritmo:__________________________________________ Horario:_________________________________________ Intensidad Respuesta a Analgesia Síntomas asociados: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Síntomas osteomusculares: Dolor Rigidez Inflamación articular. Síntomas de alarma: Si No Edad mayor a 50 años o menor a 20 Historia personal de cáncer Pérdida de peso inexplicable Fiebre mayor de 38º C por más de 48 horas Traumatismo grave reciente Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, alteraciones de la sensibilidad o de la fuerza de las extremidades inferiores Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Presente Mejora al sentarse Mejora al pararse Dolor lumbar Si No Si No Si No Cadera Bipedestación Antecedentes personales Episodios previos de Dolor Lumbar Frecuencia Duración Fecha del ultimo cuadro Antecedentes Personales Si No Traumatismos Neoplasias Tratamiento con esteroides o anticoagulantes Osteoporosis Otros antecedentes de riesgo de cuadros graves. Características del dolor Medicamento dosis tiempo Vía de administración Medicación Habitual Tratamientos Previos Exploración física. Observación: Estado general Movilidad espontánea Con el Paciente de Pie Inspección Postura de la Espalda en Reposo: Postura Alineación Observación movimientos activos amplitud aparición de dolor Flexión anterior del tronco Extensión Flexiones laterales der. Flexiones laterales izq. Rotación sujetándole ambas palas ilíacas Puntos Dolorosos Anomalías de la Alineación Existencia de Contractura Muscular Palpación de Estructuras SI No Si No Si No Espinales Paraespinales Dorsales Lumbares Puño- percusión lumbar y renal Con el Paciente en Decúbito Supino: Maniobras de tracción radicular: Positivo Negativo Laségue. Anotar los grados en los que aparece el dolor. Grados Bragard (dorsiflexión del pie) Neri Neri reforzado (si Lasègue dudoso). Lasègue contralateral Lasègue sentado (si sospecha de paciente simulador). Palpación del nervio ciático Exploración de las caderas: Der. Izq. Sensibilidad Articulaciones sacroilíacas: Der. Izq. Exploración abdominal: (Masas, vísceromegalia, puntos dolorosos.) Presente Disminuido Ausente Pulsos en Extremidades Inferiores. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Femoral Poplíteo Dorsal del pie Tibial posterior Anexo 3. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION 2 NORTE DEL DF. UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 94 JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD. Nombre: ________________________________ Filiación: ______________ Cons/turno: ______ Edad: _____ Sexo: _____ Escolaridad: _________ Ocupación: ___________ Edo. Civil: __________Fecha:_______________ Indicaciones: Este formato deberá ser llenado por el médico, tiene la finalidad de registrar los antecedentes de sintomatología relacionada con la columna lumbar presentados por el paciente. 1.- Historia de las deficiencias de la lesión Describa todos los síntomas la localización, la frecuencia, la duración, la calidad con especial atención al momento y las circunstancias de aparición, la evolución del trastorno, el tratamiento, la respuesta al tratamiento, anote la presencia de dolor, entumecimiento, debilidad o rigidez: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2.- ¿El trastorno limita al paciente o interfiere con algunas actividades de la vida diaria? Nombre las actividades. ¿Qué actividades a reducido o abandonado el paciente? Descríbalas. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3.-Percepciones del paciente a. ¿Cuánto tiempo seguido y durante un periodo de 8 horas puede realizar el paciente las siguientes actividades sin molestias importantes? (Expréselas en medias horas u horas y anote la unidad utilizada: Sentado _______________________ Camina__________________________ De pie _________________________ b. ¿Cuántos kilogramos puede levantar el paciente a intervalos frecuentes? _______________________________________________________________ ¿Alguna Vez? __________________ 4.- Síntomas Actuales a. Fecha de inicio de los síntomas_______________________________ b. ¿Cuanto tiempo han permanecido los mismos síntomas? Si están variando describa como: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ c. Problemas o intervenciones quirúrgicas previas de la espalda o el cuello anotar las fechas: 1______________________________________________________________ 2______________________________________________________________ 3______________________________________________________________ 4______________________________________________________________ d. Pruebas o técnicas especiales Tipo fecha resultado e. ¿Que ejercicios suele hacer el paciente para mantenerse físicamente bien o en “forma”? Tipo Duración ¿a que frecuencia cardiaca mínima? FREC./sem. f. Actividades y posturas diarias habituales (compruebe las aplicables): Sentado____________ Caminar____________ De pie______________Levantar peso_____________Nª max. De Kg.______ Otros (descríbalas) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 5. Conocimiento del paciente de la razón de esta evaluación de deficiencia: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Historia obtenida por: _____________________________________________ (Nombre y apellidos) Anexo 4. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION 2 NORTE DEL DF. UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 94 JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD. Instrucciones: Anexo amplitud de movimiento región lumbar Nombre: ________________________________ Filiación: ______________ Cons/turno: ______ Edad: _____ Sexo: _____ Escolaridad: _________
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