Efectividad-de-las-maniobras-de-reclutamiento-alveolar-en-pacientes-que-se-encuentran-bajo-anestesia-general-en-ventilacion-mecanica--ensayo-clnico

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO

EFECTIVIDAD DE LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN PACIENTES QUE
SE ENCUENTRAN BAJO ANESTESIA GENERAL EN VENTILACIÓN MECÁNICA: ENSAYO
CLÍNICO.

TRABAJO DE TESIS QUE PRESENTA:
DR. KELY GUINNETH PANTOJA GUEVARA

PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA

ASESOR DE TESIS: DRA. MARÍA CECILIA LÓPEZ MARISCAL

NO. DE REGISTRO DE PROTOCOLO: 416.2017

CDMX 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

______________________________________
DR. DANIEL ANTONIO RODRÍGUEZ ARAIZA

COORDINADOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

____________________________________
DRA. FLOR MARIA DE GUADALUPE AVILA
FEMATT

JEFE DE ENSEÑANZA

_________________________________
DR. EDUARDO MARTÍN ROJAS PÉREZ
PROFESOR TITULAR

__________________________________
DRA. MARÍA CECILIA LÓPEZ MARISCAL
ASESORA DE TESIS

___________________________________
DRA. MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ
ARELLANO

JEFE DE INVESTIGACIÓN

AGRADECIMIENTOS

 A Dios: Por el regalo de la vida y por brindarme el valor y la constancia para caminar durante
esta etapa del viaje y guiar siempre mis pasos.

 A mis Padres: Por ser incondicionales y por permanecer siempre a mi lado en las buenas y
en las malas.
 Agradezco a mis asesores por su ayuda para la realización de éste trabajo.

 A los médicos adscritos: Por brindarnos sus enseñanzas, sus consejos y sus experiencias.
Por compartir la práctica médica con sus pacientes. Por hacernos sentir en casa y contribuir
a nuestro crecimiento profesional y personal.

 A mis compañeros porque más que compañeros, nos convertimos en amigos. No se puede
pedir mejor compañía que la suya.

INDICE

AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………………………….3
ÍNDICE…………………………………………………………………………………………………..4
RESUMEN………………………………………………………………………………………………5
ABSTRACT…………………………………………………………………………………………..…6
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………………...…..7
HIPOTESIS…………………………………………………………………………………….………9
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………10
TAMAÑO DE LA MUESTRA…………………………………………………………………………11
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………………….12
RESULTADOS…………………………………………………………………………………...……14
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………….64
CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………….……………59
CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………………………………….60
DECLARACION DE INTERESES…………………………………………………………………….61
AUTORIDADES QUE COLABORARON CON LA REALIZACION DEL PROTOCOLO.……….62
ABREVIATURAS……………………………………………………………………………………….63
ANEXOS…………………………………………………………………………………………………64
BIBLIOGRAFÍA.…………………………………………………………………………...……………67

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las maniobras de reclutamiento alveolar son estrategias de protección pulmonar
que han demostrado reducir la mortalidad entre los pacientes que se encuentran bajo ventilación
mecánica y por lo tanto se considera una buena práctica en la atención de muchos pacientes en
estado crítico. A pesar del efecto positivo sobre la mecánica pulmonar, estudios indican que su
eficacia es limitada ya que no presenta una duración prolongada en el tiempo y no se ha comprobado
que mejoren el pronóstico de los pacientes o de su estancia hospitalaria.

Aunque la seguridad de las maniobras está avalada por la gran cantidad de pacientes a quienes se
les ha realizado, se han cuestionado por el daño que pudiera causar al disminuir el retorno venoso
y la precarga, las alteraciones sobre la TA, FC y como tal del GC. Por la heterogeneidad de los
estudios no ha sido posible establecer un estándar para la administración de las maniobras de
reclutamiento alveolar. Es necesario un consenso para desarrollar estrategias de reclutamiento
alveolar y la forma de comunicar datos sobre efectividad y efectos adversos.

MATERIAL Y MÉTODOS: Previa autorización por los Comités de Investigación, Ética en
Investigación y Bioseguridad del Hospital, se estudiaron 150 pacientes que recibieron anestesia
general balanceada bajo ventilación mecánica en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos,
dividido en 2 grupos, el grupo reclutado (R) y el grupo no reclutado (N) los cuales tuvieron 75
pacientes asignados en cada uno. Una vez obtenido el consentimiento informado, el paciente se
trasladó a sala de quirófano y se inició monitorización tipo I registrándose los signos vitales basales.
Se dio inicio al procedimiento anestésico, se conectó el paciente al ventilador de la máquina de
anestesia después de la inducción, en modo ventilatorio mandatorio por presión con presión
inspiratoria necesaria para alcanzar 6-8 ml/kg de peso ideal de VC, FR necesaria para obtener EtCO2
entre 30-35 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, fracción inspirada de oxígeno (FIO2) 50%, posterior a ello se
registró: VC, FC, TAS, SaO2, presión pico, presión meseta.

Después de la inducción se aplicó la primera maniobra de reclutamiento alveolar 40/40 y se repitió
antes de la extubación del paciente. Las variables nominales se compararon con una prueba de Chi
cuadrada o con una prueba exacta de Fisher, las variables ordinales se compararan con una prueba
de U Mann-Whitney y las variables continuas con una prueba de t-student. La significancia
estadística será con p<0.05.

RESULTADOS: La población estudiada, en sus variables demográficas como la edad, género, peso,
talla y comorbilidades (diabetes e hipertensión) no tuvieron diferencias significativas (p > 0.05). El
IMC y la clasificación de ASA I y II si tuvo una diferencia significativa entre los dos grupos (p < 0.05).
Las variables clínicas que mostraron p <0.05 fueron: TAS, TAD, SAO2, VC, presión pico y presión
meseta.

CONCLUSIONES: Las manobras de reclutamiento alveolar no pueden ser recomendadas de forma
general en los pacientes que se encuentran en situación clínica estable. El efecto potencial del
reclutamiento alveolar depende de múltiples factores, en los pacientes no respondedores no debería
intentarse de forma repetida la realización de maniobras de reclutamiento alveolar, ya que no están
exentas de efectos adversos y para que una maniobra terapéutica sea segura y eficaz debe
adquirirse y mantenerse un nivel de capacitación y habilidad suficiente.

PALABRAS CLAVE: Maniobras de reclutamiento alveolar.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Alveolar recruitment maneuvers are pulmonary protection strategies that have
been shown to reduce mortality among patients who are under mechanical ventilation and therefore
it is considered a good practice in the care of many critically ill patients. Despite the positive effect on
pulmonary mechanics, studies indicate that its efficacy is limited since it does not have a prolonged
duration in time and has not been proven to improve the prognosis of patients or their hospital stay.

Although the safety of the maneuvers is supported by the large number of patients who have been
made, have been questioned bythe damage that could cause by decreasing venous return and
preload, alterations on the TA, FC and as such GC. Due to the heterogeneity of the studies, it has
not been possible to establish a standard for the administration of the alveolar recruitment maneuvers.
A consensus is needed to develop alveolar recruitment strategies and how to communicate data on
effectiveness and adverse effects.

MATERIAL AND METHODS: Prior authorization by the Research, Research Ethics and Biosafety
Committees of the Hospital, 150 patients were studied who received balanced general anesthesia
under mechanical ventilation at the Lic. Adolfo López Mateos Regional Hospital, divided into 2 groups,
the recruited group (R) and the non-recruited group (N) which had 75 patients assigned in each. Once
the informed consent was obtained, the patient was transferred to the operating room and type I
monitoring was started, registering the baseline vital signs. The anesthetic procedure was started,
the patient was connected to the ventilator of the anesthesia machine after the induction, in
mandatory ventilatory mode by pressure with inspiratory pressure necessary to reach 6-8 ml / kg of
ideal weight of VC, FR necessary for obtain EtCO2 between 30-35 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, fraction
inspired by oxygen (FIO2) 50%, after that it was recorded: VC, FC, TAS, SaO2, peak pressure,
plateau pressure.

After induction, the first 40/40 alveolar recruitment maneuver was applied and repeated before
extubation of the patient. The nominal variables were compared with a Chi square test or with an
exact Fisher test, the ordinal variables were compared with a Mann-Whitney U test and the
continuous variables with a t-student test. The statistical significance will be p <0.05.

RESULTS: The population studied, in their demographic variables such as age, gender, weight,
height and comorbidities (diabetes and hypertension) did not have significant differences (p> 0.05).
The BMI and the classification of ASA I and II did have a significant difference between the two groups
(p <0.05). The clinical variables that showed p <0.05 were: TAS, TAD, SAO2, VC, peak pressure and
plateau pressure.

CONCLUSIONS: Alveolar recruitment handbags can not be recommended in general in patients who
are in a stable clinical situation. The potential effect of alveolar recruitment depends on multiple
factors, in patients who do not respond, alveolar recruitment maneuvers should not be attempted
repeatedly, since they are not free of adverse effects and for a therapeutic maneuver to be safe and
effective it must be acquired and maintain a sufficient level of training and skill.

KEYWORDS: Alveolar recruiting maneuvers

MARCO TEÓRICO

Los cambios pulmonares inducidos por la anestesia general en el 90% de los pacientes, tienen como
consecuencia final deterioro en el intercambio de gases, debido a la disfunción local de la membrana
alveolo capilar en relación al tiempo de exposición al oxígeno en concentraciones elevadas y a la
hiperinflación alveolar. 1

Durante el proceso anestésico, el alveolo tiende a colapsarse y el mecanismo del colapso pulmonar
puede ser multifactorial, como la pérdida del tono muscular inducida por el efecto central de los
anestésicos en el control de la respiración (grupo respiratorio dorsal y ventral a nivel medular y el
centro neumotáxico y apnéustico en el tallo cerebral), disminución del factor tensoactivo
(dipalmitoilfosfatidilcolina), la posición supina con elevación del diafragma, cambio en la forma del
tórax como en la obesidad, la restricción pulmonar (embarazada) y el efecto de la presión
intrabdominal (cirugía laparoscópica), entre otros. 1,2

La presión intrabdominal elevada se transmite en todas las direcciones de la caja torácica a través
del diafragma disfuncional y comprime el parénquima pulmonar en las zonas más dependientes.
Estas son las zonas pulmonares con la presión transpulmonar más baja y por lo tanto, están
predispuestas a colapsar al final de la espiración. 3

Los cambios descritos, se inician desde la inducción anestésica y pueden prolongarse al período
postoperatorio, expresándose por la presencia de atelectasias asociado a disfunción diafragmática,
disminución de la SaO2, PaO2, CV y la CRF. 3

En condiciones normales la CRF se reduce con el paso de la bipedestación al decúbito supino; en
la inducción anestésica, disminuye adicionalmente entre 0,4-0,5 litros y cuando el paciente se somete
a ventilación mecánica, la CRF al final de la espiración se reduce aproximadamente de 2 a 3,5 litros.
La posición de Trendelenburg disminuye aún más la CRF debido a la elevación diafragmática
favorecida por el contenido abdominal. 1

Existen varios mecanismos que contribuyen a la aparición de atelectasias perioperatorias, dentro de
los que se destaca el uso de FiO2 alta y la disminución del VRF. Hasta el 90% de los pacientes que
reciben anestesia general desarrollan esta complicación. 4

El colapso de las vías respiratorias pequeñas, compresión de las estructuras pulmonares y el
deterioro de la función del surfactante pulmonar se han postulado como mecanismos favorecedores
de la formación de atelectasias. 4

En estudios de imagen el 90% de los pacientes anestesiados desarrollan zonas atelectásicas que
afectan del 5-20% del volumen pulmonar total, con predominio en la parte dependiente. La
distensibilidad pulmonar y de la caja torácica se reduce, de 95 a 60 ml/cmH2O, que genera el cierre
de las vías respiratorias y con ello el desarrollo de atelectasias. 5

Si la oxigenación esta alterada y el volumen espiratorio forzado está disminuido, se correlaciona con
el volumen de las atelectasia.

Las estrategias para disminuir la aparición de atelectasias intraoperatorias incluyen el uso de FiO2 al
40% y maniobras de reclutamiento alveolar. Estas estrategias de protección pulmonar han
demostrado reducir la mortalidad entre los pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica y
por lo tanto, se considera una buena práctica en la atención de muchos pacientes en estado crítico.6

Se ha estudiado si las maniobras de reclutamiento inmediatamente después de la intubación resultan
efectivas, pero la evidencia sobre su efectividad no es concluyente.

A pesar de los beneficios reportados, las maniobras de reclutamiento alveolar siguen siendo
controversiales en la práctica rutinaria por las complicaciones hemodinámicas y existe incertidumbre
sobre cuál es la mejor manera de monitorizar los efectos de estas maniobras. 8

La estrategia de reclutamiento alveolar consiste en la reexpansión de áreas pulmonares colapsadas
mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar. Está dirigido a aumentar el
volumen al final de la espiración y mejorar el intercambio gaseoso, además incrementa la liberación
de agente tensoactivo y puede restaurar la estabilidad alveolar lo que disminuye la lesión generada
por la ventilación mecánica. 7,8

El estudio de las técnicas de reclutamiento alveolar son variables, pero todas se distinguen por el
empleo de presión elevada en la vía aérea con asociación de PEEP.

El reclutamiento se produce a lo largo de la rama inspiratoria de la curva de presión-volumen hasta
el punto de inflexión superior de la misma. El reclutamiento es máximo cuando la presión
transpulmonar es de 20-25 cmH2O y cuanto más tejido se reclute durante la inspiración más tiempo
permanecerá reclutado al final de la espiración. 9

La efectividad de las maniobras de reclutamiento alveolar depende de los ajustes del ventilador, de
la situación pulmonar del paciente, la tolerancia al aumento de las presiones torácicas y de ahí la
importancia de que las maniobras deben ajustarse a las necesidades de cada enfermo. 9

En pacientes sin enfermedad pulmonar, las formas más utilizadas de reclutamiento alveolar son las
siguientes:

1. CPAP de 30 – 45 cm de H2O durante 30-40 segundos.
2. CPAP de 45 cm de H2Odurante 20 segundos 2 veces con un minuto entre ambas.
3. CPAP de 50 cm de H2O durante 30 segundos
4. Maniobras de máximo reclutamiento en presión control guiado por TAC
5. PEEP hasta 36 cm H2O
6. Suspiros.

A pesar del efecto positivo sobre la mecánica pulmonar, estudios indican que su eficacia es limitada
ya que no presenta una duración prolongada en el tiempo y no se ha comprobado que mejoren el
pronóstico de los pacientes o de su estancia hospitalaria. 8

Por la heterogeneidad de los estudios no ha sido posible establecer un estándar para la
administración de las maniobras de reclutamiento alveolar. Es necesario un consenso para
desarrollar estrategias de reclutamiento alveolar y la forma de comunicar datos sobre efectividad y
efectos adversos. 9

HIPÓTESIS

Hipótesis alterna:

En pacientes que recibirán anestesia general bajo ventilación mecánica, la administración de
maniobras de reclutamiento alveolar serán más efectivas para mejorar la mecánica respiratoria que
aquellos en quienes no se administra.

Hipótesis nula:

En pacientes que recibirán anestesia general bajo ventilación mecánica, la administración de
maniobras de reclutamiento alveolar serán igual de efectivas para mejorar la mecánica respiratoria
que aquellos en quienes no se administra.

OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar la Efectividad de las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes que recibirán
anestesia general en ventilación mecánica.

ESPECÍFICOS:

1. Determinar si la realización de maniobras de reclutamiento alveolar, en pacientes que
recibirán anestesia general bajo ventilación mecánica mejora el volumen corriente al final de
la cirugía.

2. Determinar si la realización de maniobras de reclutamiento alveolar, en pacientes que
recibirán anestesia general bajo ventilación mecánica mejora la SaO2 al final de la cirugía.

3. Determinar si la realización de maniobras de reclutamiento alveolar, en pacientes que
recibirán anestesia general bajo ventilación mecánica mejora el esfuerzo respiratorio al final
de la cirugía.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra se determinó con una formula no probabilística para diferencia de
proporciones. Determinando la diferencia de proporciones de 0.20; un error alfa de 0.05 y un error
beta de 0.20. Encontrando 40 pacientes en cada grupo, con un 15% de pérdidas. Quedando 75
pacientes en cada grupo.

El muestreo no probabilístico es una técnica de muestreo donde las muestras se recogen en un
proceso que no brinda a todos los individuos de la población iguales oportunidades de ser
seleccionados. Los sujetos son seleccionados en función de su accesibilidad o al criterio personal e
intencional del investigador. Se usa cuando se quiere mostrar que existe un rasgo determinado en
la población, en un estudio cualitativo, piloto o exploratorio.

Se define como error de tipo alfa (o error de primera especie), aquél error que se comete cuando se
rechaza una hipótesis nula que es verdadera. Por el contrario, un error de tipo beta (o error de
segunda especie) sucede, cuando se acepta una hipótesis nula que es falsa.

MATERIALES Y MÉTODOS

Previa autorización por los comités de Investigación, Ética en Investigación y Bioseguridad del
Hospital, se estudiaron 150 pacientes que recibieron anestesia general balanceada bajo
ventilación mecánica en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, de la siguiente manera,
aquellos pacientes que ingresaron a cirugías programadas, de ambos géneros, mayores de edad
(mayores de 18 años) y menores de 65 años, con clasificación asa I y II y con consentimiento
informado firmado. De la misma forma, no se eligieron pacientes menores de 18 años o mayores
de 65 años, cirugías de urgencia, pacientes que se negaron a firmar el consentimiento
informado, aquellos con clasificación asa III, IV y V, fumadores, asmáticos, con EPOC,
embarazadas, alérgicos o pacientes quienes deseen retirarse en cualquier momento del estudio.

El grupo reclutado (R) y el grupo no reclutado (N) tuvieron 75 pacientes asignados en cada uno.
Una vez obtenido el consentimiento informado, el paciente se trasladó a sala de quirófano y se
inició monitorización tipo I (FC, FR, TA, SO2 y EKG EN DI y V5) registrándose como valores
basales.

Se dio inicio al procedimiento anestésico y quirúrgico realizándose inducción anestésica con
propofol 2mg por kg de peso, analgesia fentanilo 0.006 mcg/kg de concentración plasmática y
relajación neuromuscular con rocuronio 0.6 mg por kg de peso ideal, posterior a ello se realizó
intubación orotraqueal con laringoscopia directa.

Se conectó el paciente al ventilador de la máquina de anestesia en modo ventilatorio mandatorio
por presión con presión inspiratoria necesaria para alcanzar 6-8 ml/kg de peso ideal de VC, FR
necesaria para obtener ETCO2 entre 30-35 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, fracción inspirada de
oxígeno (FiO2) 50%, posterior a ello se registró: VC, FC, TAS, SaO2, presión pico, presión
meseta.

Después de la intubación orotraqueal, se realizó al grupo R una maniobra de reclutamiento
alveolar utilizando el método 40/40, es decir se administró una presión continua en la vía área
hasta 40 cm de H2O durante 40 segundos, regresando al paciente al mismo modo ventilatorio
con los mismos parámetros antes establecidos. Se registraron nuevamente VC, FC, TAS, SaO2,
presión pico, presión meseta. La misma maniobra se realizó antes de la extubación.

En el grupo N también se registraron los mismos parámetros de las variables a estudiar antes
de realizarse la extubación.

Las variables nominales se compararon con la prueba Chi cuadrada o con la prueba exacta de
Fisher, las variables ordinales se compararon con la prueba de U Mann-Whitney y las variables
continuas con la prueba de T-student.

Chi cuadrada: Sirve para someter a prueba hipótesis referidas a distribuciones de frecuencias.
En términos generales, esta prueba contrasta frecuencias observadas con las frecuencias
esperadas de acuerdo con la hipótesis nula.14

U Mann Whitney: Es un procedimiento estadístico no paramétrico que se emplea para comparar
dos grupos independientes en los casos en que la variable dependiente se encuentra al menos
en un nivel de medición ordinal.14

Prueba exacta de Fisher: Permite analizar si dos variables dicotómicas están asociadas cuando
la muestra a estudiar es demasiado pequeña y no se cumplen las condiciones necesarias para
que la aplicación del test de chi cuadrada sea adecuada. Estas condiciones exigen que los
valores esperados de al menos el 80% de las celdas en una tabla de contingencia sean mayores
de 5. Así, en una tabla 2x2 será necesario que todas las celdas verifiquen esta condición, si bien
13

en la práctica suele permitirse que una de ellas muestre frecuencias esperadas ligeramente por
debajo de este valor.14

RESULTADOS
Estudiamos 150 pacientes, de los cuales, 75 del grupo R (reclutados), recibieron una maniobra de
reclutamiento alveolar y a 75 del grupo N (no reclutados), no se les realizó la maniobra.

La población estudiada, en sus variables demográficas como la edad, género, peso, talla y
comorbilidades (diabetes e hipertensión) no tuvieron diferencias significativas (p > 0.05). El IMC y la
clasificación de ASA I y II si tuvo una diferenciasignificativa entre los dos grupos (p < 0.05). (Tabla
1, gráficas 1, 2, 3 4, 5, 6 y 7).

El valor de la FC en el tiempo cero fue de 75.87±8.08 lpm, para el grupo reclutado y de 77.47±6.40
lpm para el grupo no reclutado, es una población homogénea (p>0.05). (Tabla 2, gráfica 8). La FC
posterior a la intubación fue de 65.09±6.91 lpm y de 66.21±6.89 lpm (p>0.05) respectivamente,
(Tabla 3, gráfica 13) valores inferiores a los registrados inicialmente probablemente por efecto del
hipnótico utilizado. Posterior a la primera maniobra de reclutamiento alveolar se registró una FC de
66.51±11.54 lpm para el grupo reclutado y de 66.21±6.89 lpm para el grupo no reclutado (p>0.05),
un valor similar se encontró posterior a la realización de la maniobra de reclutamiento alveolar previa
a la extubación (Tabla 4 y 5, gráfica 18). Es importante recalcar que durante la realización de la
maniobra de reclutamiento alveolar 2 pacientes presentaron bradicardia severa que hizo necesario
la suspensión de la misma antes de completar los 40 segundos como se había programado realizar.

El valor de la TAS inicial fue de 124.85±12.88 mmHg para el grupo reclutado y de 123.89±10.00
mmHg para el grupo no reclutado (p>0.05). (Tabla 2, gráfica 9). Posterior a la maniobra de
reclutamiento se registró un valor de 129.92±22.8 mmHg para el grupo reclutado vs 123.89±10.00
mmHg (p< 0.05). (Tabla 4, gráfica 19). Previa a la extubación los valores para cada uno de los
grupos fue de 124.31±12.24 mmHg vs 123.89±10.00 mmHg (p>0.05). (Tabla 5, gráfica 26).

El valor de la TAD inicial fue de 72.47±8.87 mmHg para el grupo reclutado y de 70.85±8.31 mmHg
para el grupo no reclutado (p>0.05) (Tabla 2, gráfica 9). Posterior a la maniobra de reclutamiento se
registró un valor de 75.96±18.99 mmHg para el grupo reclutado vs 70.85±8.31 mmHg (p< 0.05).
(Tabla 4, gráfica 20).Previa a la extubación los valores para cada uno de los grupos fue de
71.69±8.67 vs 70.85±8.31 mmHg (p>0.05) (Tabla 5, gráfica 27).

La SaO2, se registraron valores iniciales 91.39%±2.35 para el grupo reclutado y de 90.23%±1.68
para el grupo no reclutado (Tabla 2, gráfica 11), tras realizar la maniobra de reclutamiento alveolar
los valores presentados fueron de 97.91%±1.14 vs 96.51%±0.95 respectivamente (p< 0.05), (Tabla
4, gráfica 21) y de 97.91%±1.14 vs 96.51%±0.95 (p< 0.05) respectivamente para la maniobra
realizada previa a la extubación del paciente (Tabla 5, gráfica 28).

El VC registrado antes de realizar la prueba, fue de 409.87ml±50.22 para el grupo reclutado y de
406.27ml±37.11 para el grupo no reclutado (p>0.05) (Tabla 2, gráfica 14). Tras la primera maniobra
de reclutamiento, los valores fueron de 579.65ml±72.33ml vs 406.27ml±37.11 (p< 0.05)
respectivamente (Tabla 4, gráfica 22) y los valores obtenidos previa la extubación fueron
629.96ml±81.43 Vs. 406.27ml±37.11 (p< 0.05) respectivamente (Tabla 5, gráfica 29.

El valor de la presión PICO inicial fue de 18.29±2.48 cmH2O para el grupo reclutado y de 18.44±1.50
cmH2O para el grupo no reclutado (p>0.05), (Tabla 2, gráfica 16). Posterior a la maniobra de
reclutamiento se registró un valor de 16.52±2.11 cmH2O para el grupo reclutado vs 32.33 ±2.08
cmH2O (p< 0.05) (Tabla 4, gráfica 23). Previa a la extubación los valores para cada uno de los grupos
fue de 16.16±2.20 cmH2O vs 32.33±2.08 cmH2O (p>0.05) (Tabla 5, gráfica 30).

El valor de la presión Meseta inicial fue de 17.36±2.58 cmH2O para el grupo reclutado y de
17.36±1.61 cmH2O para el grupo no reclutado (p>0.05) (Tabla 2, gráfica 17). Posterior a la maniobra
de reclutamiento se registró un valor de 15.57±2.11 cmH2O para el grupo reclutado vs 18.44±1.50
cmH2O (p< 0.05) (Tabla 4, gráfica 24). Previa a la extubación los valores para cada uno de los
grupos fue de 16.2±2.20 cmH2O vs 18.44±1.50 cmH2O (p< 0.05) (Tabla 5, gráfica 31).
15

Para la medición del volumen del esfuerzo respiratorio iniciamos para ambos grupos con un volumen
superior a 1500 ml, posterior a la cirugía la medición se realizó en la sala de recuperación
postanestésica manteniendo el mismo valor ya que el instrumento de medición (espirómetro) no
posee una marcación adicional por encima de 1500 ml

La duración de la anestesia fue de 108 minutos para e grupo reclutado y de 129 minutos para el
grupo no reclutado (p<0.05) (Tabla 5, gráfica 33).

TABLAS DE RESULTADOS

TABLA1. Diferencias en las Variables Demográficas y Antropométricas.
Grupo R
(N=75)
Grupo N
(N=75)
Valor de p
Edad (años) 52.6 ± 17.98 55 ± 18.14 0.42
Femeninos 60% 64% 0.7
Masculinos 40% 36% 0.7
Peso (kg) 69.13±9.82 71.58±6.82 0.79
Talla (cm) 1.63±0.089 1.63±0.064 0.96
IMC (kg/M2) 25.8±2.38 26.8±1.57 0.04*
ASA 54.7% 24% 0.000*
ASA 45.3% 76% 0.000*
Paciente Sano 33% 24% 0.05
Sobrepeso 48% 60% 0.05
Diabético 5.3% 1.3% 0.05
Sobrepeso e
Hipertenso
8% 14.7% 0.05
Sobrepeso y
Diabético
5.3% 0% 0.05
Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

TABLA 2. Diferencias en las Variables Clínicas.
Estado Basal Grupo Reclutado
(N=75)
Grupo No Reclutado
(N=75)
Valor p
FC (lpm) 75.87±8.08
(67.79-83.95)
77.47±6.40
(71.07-83.87)
0.181
TAS (mmHg) 124.85±12.88
(111.97-137.73)
123.89±10.00
(113.89-133.89)
0.611
TAD (mmHg) 72.47±8.87
(63.6-81.34)
70.85±8.31
(62.54-79.16)
0.253
SaO2 Inicial (%) 91.39±2.35
(89.04-93.74)
90.23±1.68
(88.55-91.91)
0.001*
SaO2 después de
preoxigenar (%)
96.29±1.16
(95.13-97.45)
96.51±0.95
(95.56-97.46)
0.220
Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

TABLA 3. Diferencias en las Variables Clínicas.
Post Intubación Grupo Reclutado
(N=75)
Grupo No Reclutado
(N=75)
Valor p
FC (lpm) 65.09±6.91
(58.18-72)
66.21±6.89
(59.32-73.1)
0.322
VC (ml) 409.87±50.22
(359.65-460.09)
406.27±37.11
(369.16-443.38)
0.618
Presión Pico (cm H2O) 18.29±2.48
(15.81-20.77)
18.44±1.50
(16.94-19.94)
0.662
Presión Meseta (cm H2O) 17.36±2.58
(14.78-19.94)
17.36±1.61
(15.75-18.97)
1
Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

TABLA 4. Diferencias en las Variables Clínicas.
Post 1 Maniobra de
Reclutamiento Alveolar
Grupo Reclutado
(N=75)
Grupo No Reclutado
(N=75)
Valor p
FC (lpm) 66.51±11.54
(54.97-78.05)
66.21±6.89
(59.32-73.1)
0.850
TAS (mmHg) 129.92±22.82
(107.1-152.74)
123.89±10.00
(113.89-133.89)
0.039*
TAD (mmHg) 75.96±18.99
(56.97-94.95)
70.85±8.31
(62.54-79.16)
0.028*
SaO2 Inicial (%) 97.91±1.14
(96.76-99.05)
96.51±0.95
(95.56-97.46)
0.000*
VC (ml) 579.65±72.33
(507.32-651.98)
406.27±37.11
(369.16-443.38)
0.000*
Presión Pico (cm H2O) 16.52±2.11
(14.41-18.63)
32.33±2.08
(30.25-34.41)
0.000*
Presión Meseta (cm H2O) 15.57±2.11
(13.46-17.68)
18.44±1.50
(16.94-19.94)
0.000*
Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

TABLA 5. Diferencias en las Variables Clínicas.

Post 2Maniobra de
Reclutamiento Alveolar
Grupo Reclutado
(N=75)
Grupo No Reclutado
(N=75)
Valor p
FC (lpm) 64.95±7.97
(56.98-72.92)
66.21±6.89
(59.32-73.1)
0.3
TAS (mmHg) 124.31±12.24
(112.07-136.55)
123.89±10.00
(113.89-133.89)
0.821
TAD (mmHg) 71.69±8.67
(63.02-80.36)
70.85±8.31
(62.54-79.16)
0.546
SaO2 Inicial (%) 97.91±1.14
(96.76-99.05)
96.51±0.95
(95.56-97.46)
0.000*
VC (ml) 629.96±81.43
(548.53-710.43)
406.27±37.11
(369.16-443.38)
0.000*
Presión Pico (cm H2O) 16.16±2.20
(13.96-18.36)32.33±2.08
(30.25-34.41)
0.000*
Presión Meseta (cm
H2O)
16.2±2.2
(14-18.4)
18.44±1.50
(16.94-19.94)
0.000*
Duración Cirugía
(minutos)
80.13±32.32
(47.81-112.45)
100±38.27
(61.63-138.27)
0.001*
Duración Anestesia
(minutos)
108.93±34
(74.93-142.93)
129.60±40.95
(88.65-170.55)
0.001*
Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

GRÁFICA 1. EDAD PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

52
55
50,5
51
51,5
52
52,5
53
53,5
54
54,5
55
55,5
añ
o
s
Pacientes
EDAD
GRUPO R GRUPO N
22

GRÁFICA 2.- PORCENTAJE DE GÉNERO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

0
10
20
30
40
50
60
70
FEMENINO MASCULINO
%
Pacientes
GÉNERO
GRUPO R GRUPO N
23

GRÁFICA 3.- PESO PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

69 71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
kg
Pacientes
PESO
GRUPO R GRUPO N
24

GRÁFICA 4.- TALLA PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

163 163
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
cm
Pacientes
TALLA
GRUPO R GRUPO N
25

GRÁFICA 5.- IMC PROMEDIO.

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

25
26
0
5
10
15
20
25
30
kg
/m
2
p< 0.05
IMC
GRUPO R GRUPO N
26

GRÁFICA 6.- PORCENTAJE DE CLASIFICACIÓN ASA.

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

0
10
20
30
40
50
60
70
80
ASA I ASA II
P
O
R
C
EN
TA
JE
Pacientes
ASA
GRUPO R GRUPO N
27

GRÁFICA 7.- PORCENTAJE DE COMORBILIDADES.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

0
10
20
30
40
50
60
70
SANO SOBREPESO DIABETICO SOBREPESO E
HIPERTENSO
SOBREPESO Y
DIABETICO
%
Pacientes
COMORBILIDADES
GRUPO R GRUPO N
28

GRÁFICA 8.- FRECUENCIA CARDIACA BASAL PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

75 77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lp
m
Pacientes
FRECUENCIA CARDIACA BASAL
GRUPO R GRUPO N
29

GRÁFICA 9.- TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA BASAL PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

124
77
0
20
40
60
80
100
120
140
m
m
H
g
Pacientes
TENSION ARTERIAL SISTOLICA BASAL
GRUPO R GRUPO N
30

GRÁFICA 10.- TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA BASAL PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

72 70
0
20
40
60
80
100
120
140
m
m
H
g
Pacientes
TENSION ARTERIAL DIASTOLICA BASAL
GRUPO R GRUPO N
31

GRÁFICA 11.- SATURACIÓN DE OXÍGENO BASAL PROMEDIO.

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

91 90
0
20
40
60
80
100
120
140
%
Pacientes
SATURACION DE OXIGENO BASAL
GRUPO R GRUPO N
32

GRÁFICA 12.- SATURACIÓN PROMEDIO DE OXÍGENO POSTRIOR A LA PREOXIGENACIÓN.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

96 96
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
O
R
C
EN
TA
JE
Pacientes
SATURACION DE OXIGENO POSTERIOR A LA
PREOXIGENACION
GRUPO R GRUPO N
33

GRÁFICA 13.- FRECUENCIA CARDIACA PROMEDIO POST INTUBACIÓN.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

65 66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lp
m
Pacientes
FRECUENCIA CARDIACA POST INTUBACION
GRUPO R GRUPO N
34

GRÁFICA 14.- VOLUMEN CORRIENTE PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

409 406
0
100
200
300
400
500
600
700
800
m
l
Pacientes
VOLUMEN CORRIENTE
GRUPO R GRUPO N
35

GRÁFICA 15.- ETCO2 PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

32 32
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
m
m
H
g
Pacientes
ETCO2
GRUPO R GRUPO N
36

GRÁFICA 16.- PRESIÓN PICO PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

18 18
0
5
10
15
20
25
cm
H
2
O
Pacientes
PRESION PICO
GRUPO R GRUPO N
37

GRÁFICA 17.- PRESIÓN MESETA PROMEDIO.

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

17,36 17,36
0
5
10
15
20
25
cm
H
2
O
Pacientes
PRESION MESETA
GRUPO R GRUPO N
38

GRÁFICA 18.- PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDIACA POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 1

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

66,5 66,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
lp
m
Pacientes
FRECUENCIA CARDIACA POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
39

GRÁFICA 19.- PROMEDIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 1

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

129,9
123,8
0
20
40
60
80
100
120
140
m
m
H
g
Pacientes
TENSION ARTERIAL SISTOLICA POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
40

GRÁFICA 20.- PROMEDIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA POST
RECLUTAMIENTO. MANIOBRA 1

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

75,9
70,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
m
m
H
g
Pacientes
TENSION ARTERIAL DIASTOLICA POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
41

GRÁFICA 21.- PROMEDIO DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 1

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

97,91 96,51
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Pacientes
SATURACION DE OXIGENO POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
42

GRÁFICA 22.- PROMEDIO DEL VOLUMEN CORRIENTE POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 1

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

579,6
406,27
0
100
200
300
400
500
600
700
m
l
Pacientes
VOLUMEN CORRIENTE POST RECLUTAMIENTO (Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
43

GRÁFICA 23.- PROMEDIO DE LA PRESIÓN PICO POST RECLUTAMIENTO. MANIOBRA 1

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

16,5
32,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
cm
H
2O
Pacientes
PRESION PICO POST RECLUTAMIENTO (Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
44

GRÁFICA 24.- PROMEDIO DE LA PRESIÓN MESETA POST RECLUTAMIENTO. MANIOBRA 1

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

15,5
18,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
cm
H
2
O
Pacientes
PRESION MESETA POST RECLUTAMIENTO (Maniobra 1)
GRUPO R GRUPO N
45

GRÁFICA 25.- PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDIACA POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 2

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

64,9 66,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
lp
m
Pacientes
FRECUENCIACARDIACA POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
46

GRÁFICA 26.- PROMEDIO DE LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 2

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

124,3 123,8
0
20
40
60
80
100
120
140
m
m
H
g
Pacientes
TENSION ARTERIAL SISTOLICA POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
47

GRÁFICA 27.- PROMEDIO DE LA TENSIÓN DIASTÓLICA POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 2

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

71,69 70,85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
m
m
H
g
Pacientes
TENSION ARTERIAL DIASTOLICA POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
48

GRÁFICA 28.- PROMEDIO DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO POST RECLUTAMIENTO.
MANIOBRA 2

Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

97,91
70,85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Pacientes
SATURACION DE OXIGENO POST RECLUTAMIENTO
(Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
49

GRÁFICA 29.- PROMEDIO DEL VOLUMEN CORRIENTE POST RECLUTAMIENTO. MANIOBRA
2

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

629
406,27
0
100
200
300
400
500
600
700
m
l
Pacientes
VOLUMEN CORRIENTE POST RECLUTAMIENTO (Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
50

GRÁFICA 30.- PROMEDIO DE LA PRESIÓN PICO POST RECLUTAMIENTO. MANIOBRA 2

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

16,1
32,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
cm
H
2
O
Pacientes
PRESION PICO POST RECLUTAMIENTO (Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
51

GRÁFICA 31.- PROMEDIO DE LA PRESIÓN MESETA POST RECLUTAMIENTO. MANIOBRA 2

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

15,5
18,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
cm
H
2
O
Pacientes
PRESION MESETA POST RECLUTAMIENTO (Maniobra 2)
GRUPO R GRUPO N
52

GRÁFICA 32.- DURACIÓN PROMEDIO DE CIRUGÍA.

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

80
100
0
20
40
60
80
100
120
m
in
Pacientes
DURACION DE CIRUGIA
GRUPO R GRUPO N
53

GRÁFICA 33.- DURACIÓN PROMEDIO DE ANESTESIA.

Significancia Estadística * = p<0.05.
Fuente: Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.

108
129
0
20
40
60
80
100
120
140
m
in
Pacientes
DURACION DE ANESTESIA
GRUPO R GRUPO N
54

DISCUSIÓN
En esta población, el porcentaje de sobrepeso es elevado. Según la OMS, desde 1980 la obesidad
se ha duplicado en todo el mundo, llega a más de 1.900 millones de adultos en el 2014 con sobrepeso
y 600 millones con obesidad, con una prevalencia de 39% de sobrepeso y 13% de obesidad. Según
la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la alimentación la agricultura) el 58 % de los
habitantes viven con sobrepeso y obesidad, siendo Chile (63%), México (64 %) y Bahamas (69%)
los que presentan las tasas más elevadas. 10

En los programas de salud es prioritaria la relación existente entre obesidad e hipertensión,
cardiopatía isquémica o diabetes sin embargo se pasa por alto la morbilidad respiratoria causada
por las alteraciones en la fisiología y puede provocar hipoxemia leve a moderada, disnea secundaria
a la limitación ventilatoria restrictiva incluso insuficiencia respiratoria característica del síndrome de
obesidad-hipoventilación. 11,24,25

En nuestro estudio no pudimos determinar la relación obesidad atelectasia ya que no era un objetivo
del estudio.

La presencia de atelectasias en el transoperatorio está presente en aproximadamente el 90% de los
pacientes anestesiados, normalmente revierten en el primer día del posoperatorio, en otras
situaciones persisten en el tiempo, incrementando la morbilidad de los pacientes sobre todo en los
obesos. 12,16

Existen 3 mecanismos involucrados en la formación de atelectasias: compresión, absorción y
alteración del agente tensoactivo, favorecido por la obesidad, el uso de FiO2 alto, el no uso de PEEP,
EPOC, extremos de la vida, cirugía de tórax y abdomen. 12

Como complicaciones de las atelectasias podemos nombrar: reducción de la compliance, deterioro
de la oxigenación, aumento de la resistencia vascular pulmonar, empeoramiento de la lesión vascular
e infección posoperatoria. 12,23

Conocida la alta incidencia de colapso pulmonar provocada por la caída de la CRF que se produce
durante la inducción de la anestesia general, se propone la realización de maniobras de
reclutamiento alveolar para aumentar la presión transpulmonar y así re expandir los alveolos.
Actualmente las maniobras de reclutamiento alveolar se llevan a cabo en situación de hipoxemia
severa, como en el caso de SDRA. Sin evidencia del momento y de la frecuencia con que deben
realizarse, existen varios estudios con resultados contradictorios que no permiten hacer una
recomendación fuerte. 13,15,26

Desde 1998, se iniciaron los estudios sobre maniobras de reclutamiento alveolar, con CPAP entre
30 y 45 cmH2O varios autores intentaron demostrar los beneficios de las mismas, las cuales se
encuentran resumidas en la Tabla 6.

Para algunos autores, el momento ideal para su realización es cuando termina la inducción
anestésica y antes de la incisión quirúrgica ya que las atelectasias se producen a los pocos minutos
de perder la CRF tras la inducción anestésica y es favorecido por la cirugía abdominal, ya que los
movimientos y los cambios de presión abdominal que el cirujano ejerce pueden afectar la mecánica
respiratoria. 15,18

En pacientes críticos que tienen complicaciones pulmonares se ha recomendado la repetición de la
maniobra de reclutamiento alveolar cada 20 minutos y en pacientes ASA I y II no hay una
recomendación hecha. 16

Uno de los inconvenientes de la maniobra de reclutamiento es que provoca una respuesta
inflamatoria limitada en el tiempo, por tanto no se recomiendan de forma rutinaria, salvo que sea
estrictamente necesario por algún problema de oxigenación. 17,28
55

En relación con la edad, los pacientes en los extremos de la vida son más susceptibles al colapso
pulmonar, por el contrario, los pacientes entre los 6 y los 30 años son los que presentan una mayor
diferencia entre su CRF y su volumen de cierre y por tanto tienen una menor tendencia al colapso
pulmonar. 1

En este trabajo investigamos si la aplicación de una maniobra de reclutamiento alveolar basada en
aplicar una presión de 40 cmH2O, durante 40 segundos a una población ASA I y II que se
encontraban bajo anestesia general optimiza la mecánica pulmonar. Los hallazgos más importantes
fueron un incremento en el VC, disminución de la presión PICO, Meseta y elevación de la SaO2.

A pesar de que se registraron algunos pacientes ASA I, es importante recalcar que el estudio cuenta
con una población en sobrepeso o asociado a otras comorbilidades tales como hipertensión y
diabetes en ambos grupos estudiados, quienes desde antes de la inducción anestésica registraron
hipoxemia leve (SaO2 <91%) así como se describe en la literatura y no alcanzaron una saturación
por encima de 98% a pesar de la preoxigenación, esto los condiciona a mayores complicaciones
respiratorias en el trans y posoperatorio, elevando la morbilidad de los mismos. 17

A pesar de que nuestro estudio no contó con pacientes en los extremos de la vida, si se documentó
una mejoría considerable en las variables evaluadas después de su realización. 18

Con respecto a los cambios a nivel cardiovascular producidos durante la ventilación con presión
positiva, la precarga del ventrículoizquierdo disminuye ya que el ventrículo izquierdo expulsa la
sangre recibida del ventrículo derecho, cuando gasto ventricular derecho disminuye, el ventrículo
izquierdo recibirá menor cantidad de sangre, creándose una interdependencia de la precarga
derecha con la izquierda. El incremento de la presión sistólica y la postcarga ventricular derecha con
la ventilación con presión positiva cambia el movimiento del septum interventricular y disminuye la
compliance ventricular y la precarga ventricular, finalmente la compresión directa del ventrículo
izquierdo por la presión intratorácica promueve la reducción de la precarga. 18,28

El volumen venoso pulmonar determina el estado del llenado de la circulación pulmonar, en
situaciones de hipovolemia, un aumento del volumen pulmonar será sangre abundante en los vasos
extra-alveolares lo que reduce el retorno venoso al ventrículo izquierdo. En un estado de sobrecarga
de fluido, el flujo pulmonar venoso aumenta el flujo al ventrículo izquierdo. 18,28

La postcarga ventricular izquierda depende de la presión transmural ventricular izquierda (presión
sistólica del ventrículo izquierdo menos la presión Intratorácica). Con la ventilación con presión
positiva se disminuye la presión transmural y se reduce la postcarga ventricular izquierda. Durante
la ventilación espontánea, la presión negativa generada, aumenta la presión transmural del
ventrículo izquierdo. 18,28

Los cambios hemodinámicos esperados tras la realización de las maniobras de reclutamiento son
hipotensión, taquicardia y desaturación transitorios, que revierten cuando finaliza la maniobra, tal
como lo describe Fan en su ensayo clínico controlado aleatorizado, en el que 22% de sus pacientes
estudiados mostraron cambios hemodinámicos. Contrario a lo anteriormente descrito, en este
estudio, se identificaron 3 pacientes que presentaron hipertensión arterial marcada, con TAM por
encima de 130 mmHg, correspondiente al 4% de los pacientes reclutados y un paciente con
bradicardia por debajo de 30 latidos por minuto que requirió la suspensión de la maniobra antes de
completar el tiempo requisitado. A pesar de que la maniobra que utilizamos en el estudio está
registrada en la literatura queda la duda de si se obtiene mayor beneficio aplicándola varias veces
con menor presión durante menos tiempo. 19,21,22

La discrepancia observada en los cambios hemodinámicos observados en este estudio pudieran
explicarse porque el gasto cardiaco de los pacientes en cuestión no están en una situación de
precarga-presión dependencia incluso se podría pensar que estos pacientes se pueden encontrar
56

muy deshidratados o con un gasto cardiaco caído y en ellos las cargas de volumen estarían
desaconsejadas o contraindicadas. 28

Acorde a lo encontrado por Lim et al, 40 la mecánica respiratoria mejoró por el incremento de la CRF,
SaO2 y del VC a un mismo valor de presión control, ambos mantenidos después de 30 min de
finalizada la maniobra sin realizar cambios en el modo ventilatorio con respecto al basal. Aún surgen
dudas de si el incremente en el VC se podría considerar como una maniobra de reclutamiento
alveolar ya que no existen datos en la bibliografía.

Actualmente no está definida cuál es la mejor maniobra de reclutamiento alveolar ni cuántas veces
debe realizarse; se han propuesto diferentes tipos, combinando distintos modos ventilatorios,
presiones inspiratorias, tiempos de aplicación y niveles de PEEP. Sin embargo, no existe un
consenso acerca de cuál es la forma más eficaz y segura de aplicar una maniobra de reclutamiento
alveolar. Amato publicaron en el 2007, el III Consenso Brasileiro de Ventilación Mecánica y emitieron
recomendaciones en cuanto a la utilización de estrategias protectoras como el uso de bajos
volúmenes corrientes (≤ 6 ml/kg) y el mantenimiento de presión meseta menor de 30 cmH2O, con un
grado de recomendación fuerte. 20,21

En los últimos años las maniobras de reclutamiento alveolar han despertado un interés creciente por
su potencial efecto benéfico en la protección pulmonar y se han ido introduciendo en la práctica
clínica de forma progresiva. Las maniobras de reclutamiento alveolar deben aplicarse de forma
protocolizada e individualizada, determinando la presión necesaria para obtener la mayor re-
expansión pulmonar posible en cada paciente. 28

No existe en la actualidad un consenso acerca de cuál es la forma más eficaz y segura de aplicar
una MR. El nivel de presión para realizar un efectivo reclutamiento sigue siendo punto de debate;
está descrito que la presión para abrir las unidades alveolares colapsadas es mayor que la presión
para mantenerlas abiertas. La gama de presiones descrita en el estudio clínico de Borges oscila
desde 40 cmH2O, para re-expandir alvéolos colapsados tras la inducción anestésica, hasta 60
cmH2O, utilizados en pacientes con SDRA. 28

Abreviaturas: FC: Frecuencia cardiaca, FR: Frecuencia respiratoria GC: Gasto cardiaco, TA: Tensión
arterial, VRF: Volumen residual funcional, PEEP: Presión positiva al final de la espiración, SaO2:
Saturación arterial de oxígeno, PaO2: Presión arterial de oxígeno, CV: Capacidad vital, VC: Volumen
corriente, EKG: Electrocardiograma, EtCO2: Concentración de CO2 espirado, PEEP: Presión
positiva al final de la espiración, FIO2: Fracción inspirada de oxígeno, TAM: Tensión arterial media.

TABLA 6.
Principales autores relacionados con la aplicación de maniobras de reclutamiento alveolar
en el paciente bajo anestesia general.
Número
de
pacientes.
Tipo de
maniobra de
reclutamiento
alveolar.
Momento de
realización de la
maniobra de
reclutamiento
alveolar.
Resultados. Efectos
adversos.
Amato et
al. 45
(1998)
53 CPAP 35-40
cmH2O durante
40 segundos.
Al inicio de la
ventilación
mecánica y
máximo una
maniobra al día.
Descenso de
mortalidad en el
grupo de ventilación
protectora con
mayor tasa de
destete.
Ninguno.
Lapinsky
et al. 30
(1999)
14 CPAP 35-40
cmH2O durante
20 segundos.
No especificado. Aumenta
oxigenación de
forma breve.
Ninguno.
Grasso et
al. 31
(2002)
22 CPAP 40 cmH2O
durante 40
segundos.
No especificado. Mejora la
oxigenación solo en
pacientes con
SDRAA en fase
precoz sin
afectación de la
pared torácica.
Descenso de
TAM y GC en
los no
respondedores
.
Brower et
al. 32
(2003)
72 CPAP 35-40
cmH2O durante
30 segundos.
Días alternos. Mejoría leve de la
SaO2.
Disminución
de la TAM y
barotrauma.
Dhyr et al.
33 (2003)
8 CPAP 45 cmH2O
durante 20
segundos en 2
ocasiones con 1
minuto de
diferencia entre
ambas maniobras.
Después de
realizar la
aspiración.
Remonta la caída
de oxigenación que
se produce al
aspirar.
No.
Oczenski
et al. 34
(2004)
30 CPAP 50 cmH2O
durante 30
segundos.
Una vez sin
especificar el
momento.
Aumento breve de
la relación
PaO2/FiO2 (menor
de 30min).
No.
Girgis et
al. 35
(2006)
20 CPAP 40 cmH2O
durante 40
segundos.
Tres veces para
hacer
posteriormente
descensos
progresivos de
PEEP y buscar el
nivel óptimo de
oxigenación.
Mejoría de la
relación PaO2/FiO2.
No.
Meade et
al. 36
(2008)
983 CPAP 35-40
cmH2O durante
40 segundos.
Ventilación con
pulmón abierto.
Al inicio de la
ventilación
mecánica y hasta
4 veces por día.
Descenso de la
mortalidad no
significativa.
Mejoría de la
hipoxemia.
No.
Pelosi et
al. 39
(1999)
10 Tres suspiros
consecutivos.
Protocolo de
ventilación con
varias fases.
Aumenta PaO2 y
VC, dismiución de
la PaCO2.
No.
Patroniti
et al. 38
(2002)
13 Suspiros CPAP
35 cmH2O 3-5
segundos cada
minuto durante 1
hora.
Protocolo de
ventilación con
varias fases.
Aumenta
oxigenación, VC y
compliance.
No.
58

Pelosi et
al. 37
(2003)
10 Tres suspiros 45
cmH2O cada
minuto durante
1hora con
ventilación en
decúbito prono.
Protocolo de
ventilacióncon
varias fases.
Aumenta VC,
PaO2 y reduce el
shunt pulmonar.
No.
Borges et
al. 42
(2006)
26 Maniobras de
máximo
reclutamiento en
presión control,
guiado por TAC.
Al inicio de la
ventilación
mecánica.
Aumento
PaO2/FiO2.
Descenso
transitorio del
GC sin
repercusión
clínica.
De matos
et al. 44
(2012)
51 Maniobras de
máximo
reclutamiento en
presión control,
guiado por TAC
Al inicio de la
ventilación
mecánica y
después si el VC
descendía un
20% o se
desconectaba de
la máquina de
anestesia.
Aumento PaO2/FiO2
de forma mantenida
y reducción del
tejido pulmonar no
ventilado medido
por TAC.
No.

CONCLUSIONES

Con la evidencia actual disponible, la maniobra de reclutamiento alveolar con 40 cmH2O durante 40
segundos no se recomienda de forma general en los pacientes que se encuentran en situación clínica
estable. Habitualmente producen una mejoría de la oxigenación, variable y transitoria, sin efectos
beneficiosos sobre la mortalidad.
El efecto de las maniobras de reclutamiento alveolar depende de múltiples factores, tanto del
paciente como de los parámetros de ventilación antes y después de su aplicación, siendo
fundamental el nivel de PEEP pautado tras la maniobra que impida el «desreclutamiento».
Las maniobras de reclutamiento alveolar más recientes, que alcanzan presiones en vía aérea más
elevadas de forma progresiva, pueden ser útiles durante el curso de la ventilación mecánica para
buscar el PEEP óptimo; sin embargo, se desconoce si el empleo de dicho parámetro se acompaña
de desenlaces clínicos beneficiosos.
En los pacientes no respondedores no se debe intentar de forma repetida la realización de maniobras
de reclutamiento alveolar ya que no están exentas de efectos adversos.
Para que una maniobra terapéutica sea segura y eficaz debe adquirirse y mantenerse un nivel de
capacitación y habilidad suficiente y constante en el tiempo.
La reducción de la presión y el tiempo de la maniobra de reclutamiento alveolar, así como la
repetición de la misma durante el periodo transoperatorio, probablemente disminuya los eventos
negativos encontrados en el estudio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
Esta investigación se apega a los lineamientos del reglamento de la ley general de salud en materia
de investigación para la salud e sus artículos 13, 16 y 20 y a la quinta declaración de Helsinki
(Edimburgo, 2000) que establece lo siguiente.

Art 13.- Que en toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer
el criterio del respeto a su dignidad y a la protección de sus derechos y bienestar.
Art 16.- Se protegerá la privacidad del individuo sujeto de investigación identificándolo sólo cuando
los resultados lo requieran y éste lo autorice
Art 20.- Se contará con el consentimiento informado que es el acuerdo por escrito, mediante el cual
el sujeto de investigación autoriza su participación en la investigación, con pleno conocimiento de la
naturaleza. De los procedimientos y riesgos a los que se someterá, con la capacidad de libre elección
y sin coacción alguna.
La privacidad de los datos de los pacientes esta resguardada por la base de datos del Hospital
Regional Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE, CDMX.

DECLARACION DE INTERESES
Los autores declaramos que NO tenemos conflictos de interés con los fármacos utilizados ni con los
pacientes.

AUTORIDADES QUE COLABORARON CON LA REALIZACION DEL PROTOCOLO

Agradezco a mis asesores por su ayuda para la realización de éste trabajo:

 Dra. María Cecilia López Mariscal: Dio seguimiento a la realización del proyecto y colaboró con
la realización del análisis estadístico.

 Dr. Javier Castillo Mata: Brindó la idea original para la realización del proyecto.

ABREVIATURAS

 FC: Frecuencia cardiaca.
 FR: Frecuencia respiratoria.
 TA: Tensión arterial.
 TAM: Tensión arterial media.
 SaO2: Saturación arterial de oxígeno.
 PaO2: Presión arterial de oxígeno.
 VRF: Volumen residual funcional.
 VC: Volumen corriente.
 CV: Capacidad vital.
 EtCO2: Concentración de CO2 espirado.
 GC: Gasto cardiaco.
 EKG: Electrocardiograma.
 PEEP: Presión positiva al final de la espiración.
 FIO2: Fracción inspirada de oxígeno.

ANEXO 1
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO, ____________________________________ CON NÚMERO DE EXPEDIENTE ____________
HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y MIS PREGUNTAS HAN SIDO
RESPONDIDAS DE MANERA SATISFACTORIA. HE SIDO INFORMADO Y ENTIENDO QUE LOS
DATOS OBTENIDOS EN EL ESTUDIO PUEDEN SER PUBLICADOS O DIFUNDIDOS CON FINES
CIENTÍFICOS. CONVENGO EN PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN.
RECIBIRÉ UNA COPIA FIRMADA Y FECHADA DE ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO.
______________________________________________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE O DEL PADRE O TUTOR / FECHA
______________________________________________________________
TESTIGO 1 / FECHA

** Esta parte debe ser completada por el investigador.

HE EXPLICADO AL SR(A). __________________________ CON EXPEDIENTE _______________
LA NATURALEZA Y LOS PROPÓSITOS DE LA INVESTIGACIÓN; LE HE EXPLICADO ACERCA
DE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS QUE IMPLICA SU PARTICIPACIÓN. HE CONTESTADO A LAS
PREGUNTAS EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE Y HE PREGUNTADO S I TIENE ALGUNA DUDA.
ACEPTO QUE HE LEÍDO Y CONOZCO LA NORMATIVIDAD CORRESPONDIENTE PARA
REALIZAR INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS Y ME APEGO A ELLA.
UNA VEZ CONCLUIDA LA SESIÓN DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS, SE PROCEDIÓ A FIRMAR
EL PRESENTE DOCUMENTO.
_______________________________________________________________
FIRMA DEL INVESTIGADOR / FECHA

ANEXO 2
CARTA DE REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

TÍTULO DEL PROTOCOLO: ___________________________________________________
INVESTIGADOR PRINCIPAL: __________________________________________________
SEDE DONDE SE REALIZARÁ EL ESTUDIO: _______________________________________
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: ________________________________________________

POR ESTE CONDUCTO DESEO INFORMAR MI DECISIÓN DE RETIRARME DE ESTE
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN POR LAS SIGUIENTES RAZONES: (ESTE APARTADO ES
OPCIONAL Y PUEDE DEJARSE EN BLANCO SI ASÍ LO DESEA EL PACIENTE)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

SI EL PACIENTE ASÍ LO DESEA, PODRÁ SOLICITAR QUE LE SEA ENTREGADA TODA LA
INFORMACIÓN QUE SE HAYA RECABADO SOBRE ÉL, CON MOTIVO DE SU PARTICIPACIÓN
EN EL PRESENTE ESTUDIO.
________________________________________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE/FECHA
________________________________________________________
TESTIGO/FECHA

ANEXO 3
FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________
EXPEDIENTE: __________________ EDAD: _______ GÉNERO: _______
GRUPO ASIGNADO: ___________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: _________________________________________________
PESO: ________ TALLA: _________ IMC: ___________ CLASIFICACIÓN ASA: _____________

VARIABLES VALOR
Estado Basal
FC (lpm)
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
SaO2 Inicial (%)
SaO2 después de
preoxigenar (%)

Post Intubación
FC (lpm)
VC (ml)
Presión Pico (cm H2O)
Presión Meseta (cm H2O)
Primera Maniobra de Reclutamiento Alveolar
FC (lpm)VC (ml)
Presión Pico (cm H2O)
Presión Meseta (cm H2O)
Segunda Maniobra de Reclutamiento Alveolar
FC (lpm)
VC (ml)
Presión Pico (cm H2O)
Presión Meseta (cm H2O)
Duración de Anestesia
(minutos)

Duración de Cirugía
(minutos)

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Portada
Índice
Resumen
Marco Teórico
Hipótesis
Objetivos
Materiales y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Referencias Bibliográficas