Efecto-de-la-aplicacion-de-estimulacion-visual-en-lactantes-de-0-a-6-meses-con-diagnostico-de-retinopata-del-prematuro-grado-II-III

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE 
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
EFECTO DE LA APLICACIÓN DE ESTIMULACION 
VISUAL EN LACTANTES DE 0 A 6 MESES CON 
DIAGNOSTICO DE RETINOPATIA DEL PREMATURO 
GRADO II-III. 
 
No. DE FOLIO 391.2012 
 
 
 
TESINAPARA OBTENER EL TITULO 
EN ESPECIALIDAD EN MEDICINA 
FISICA Y REHABILITACIÓN 
PRESENTA: 
DR. JOSÉ MANUEL ANTONIO MORALES 
 
 
ASESORES: 
DR. ALBERTO CHAVEZ DELGADO 
DRA. MACARENA MONTOYA OLVERA 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOJA DE APROBACIÓN 
 
 
 
 
 
____________________________________ 
Dra. Aura A. Erazo Valle Solís 
Subdirectora de enseñanza e Investigación 
“Centro Médico Nacional 20 de Noviembre” 
 
 
 
____________________________________ 
Dra. Iliana Lucatero Lecona 
Profesora titular de la especialidad en 
Medicina física y rehabilitación 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Alberto Chávez Delgado 
Asesor de Tesina 
 
 
 
___________________________________ 
Dra. Macarena Montoya Olvera 
Asesora de Tesina 
 
 
___________________________________ 
Dr. José Manuel Antonio Morales 
Médico residente 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
RESUMEN……………………………………………………………………………1 
ABSTRACT…………………………………………………………………………..2 
INTRODUCCION…………………………………………………………………….3 
FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………………...3 
MORTALIDAD/MORBILIDAD………………………………………………….…4 
PRESENTACION CLÍNICA……………………………………………………..…..4 
TRATAMIENTO……………………………………………………………….…….6 
DESARROLLO NORMAL DE LA VISIÓN…………………………………………6 
LAS FUNCIONES VISUALES……………………………………………………….9 
HABILIDADES VISUALES…………………………………………………...……11 
REHABILITACION VISUAL………………………………………………..……..15 
OBJETIVO…………………………………………………………………………...17 
MATERIAL Y METODOS…………………………………………….……..……..17 
RESULTADOS………………………………………………………………………17 
CONCLUSIONES…………………………………………………………..………..20 
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………..…………21 
 
 
 
 
 
1 
 
RESUMEN 
La retinopatía del prematuro (primera causa de ceguera infantil ) presenta una incidencia en 
el centro médico nacional 20 de noviembre de 46 % en estadios I a III, lo cual es superior a 
la media nacional (23 a 26%); de todos estos pacientes se menciona que por regla general el 
20% desarrollaran algún tipo de estrabismo o errores de refracción en el momento en que 
tienen 3 años de edad; de esta manera estos pacientes tendrán repercusiones en su 
desarrollo psicomotor desde los primeros meses de vida llegando a tener secuelas a largo 
plazo como son la disminución en la habilidad motriz fina y bajo desempeño escolar. En la 
bibliografía medica mundial existe una infinidad de artículos acerca de la detección y 
tratamiento oportuno de la enfermedad; sin embargo existen muy pocos estudios acerca de 
la estimulación visual que forma parte importante del tratamiento rehabilitatorio que estos 
niños ameritan. 
Se realizo una búsqueda en MEDLINE, SciELO, The Cochrane library, PEDro y Pub Med, 
los términos utilizados principalmente fueron Retinopatia del prematuro (Retinopathy of 
prematurity), Estimulación visual (visual stimulation) y rehabilitación visual (visual 
rehabilitation). 
El manejo rehabilitatorio, a través de la estimulación visual, posibilita alcanzar la edad 
visual correspondiente, para de esta manera lograr alcanzar el desarrollo psicomotor acorde 
a la edad corregida. Esta es la teoría propuesta por los autores de textos médicos al 
respecto sin embargo existen muy pocos estudios que avalen la efectividad de dichos 
programas de intervención, ofreciéndonos esto la oportunidad de desarrollar programas de 
estimulación visual en nuestro centro médico para de esta manera poder mejorar el 
pronóstico funcional de los menores con retinopatía del prematuro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
ABSTRACT 
Retinopathy of prematurity (leading cause of childhood blindness) has an impact on the 
Centro Medico Nacional 20 de noviembre, 46% in stage I to III, which is higher than the 
national average (23-26%) of these patients mentioned that generally 20% develop some 
form of strabismus and refractive errors in the time they are 3 years of age, thus these 
patients will have an impact on psychomotor development in the first months of life getting 
to have sequels long term such as the reduction in fine motor skills and school performance. 
In the medical literature there is an infinite world of articles about the detection and 
treatment of the disease, but there are very few studies on visual stimulation is an important 
part of rehabilitation treatment that these children deserve. 
 
We did a search of MEDLINE, SciELO, The Cochrane Library, PEDro and PubMed, the 
terms used were mainly ROP (Retinopathy of prematurity), visual stimulation (visual 
stimulation) and visual rehabilitation (visual rehabilitation). 
 
Rehabilitative management, through visual stimulation, allows to reach the corresponding 
visual age, and in this way achieve psychomotor development according to the corrected 
age. This is the theory proposed by the authors of medical texts about it but there are very 
few studies addressing the effectiveness of such intervention programs, offering it the 
opportunity to develop visual stimulation programs in our facility and in this way to 
improve functional prognosis of children with retinopathy of prematurity. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
INTRODUCCIÓN 
La Retinopatía del prematuro (RP) es la proliferación anormal de vasos sanguíneos 
retinianos que puede aparecer en algunos recién nacidos pretérmino la forma de 
presentación puede ser leve, sin provocar defectos visuales, o puede llegar a ser agresiva 
con la formación de neovascularización y progresar a desprendimiento de la retina con la 
consecuente ceguera. 
 
Durante las décadas de 1940 y 1950 la retinopatía del prematuro, también conocida como 
fibroplasia retrolental fue la principal causa de ceguera en EUA en 1942, Terry publica por 
primera vez la enfermedad en un informe sobre los hallazgos histológicos en la fase final o 
cicatrizal de la enfermedad. 
(1)
 
 
En 1951 Campbell sugirió por primera vez que la RP se encontraba relacionada con la 
introducción de la terapia de oxigeno en la sala de recién nacidos, lo cual fue 
posteriormente confirmado por Patz. 
(2)
 Actualmente se ha estudiado y comprobado que no 
es el uso de O2 el agente causal único y existen factores que juegan un papel en la 
patogénesis de la retinopatía del prematuro que aún se desconocen. 
 
Fisiopatología 
 
La red arteriovenosa retinal comienza a proliferar en la semana 16 de gestación, los vasos 
retinianos crecen de la papila óptica hacia fuera en forma de una ola de células 
mesenquimales, estas células provocan proliferación endotelial y formación de capilares, 
los cuales formaran los vasos retinianos maduros. Los vasos coroideos (vascularizados en 
la sexta semana de gestación) aportan nutrición al resto de la retina avascularizada, la 
porción nasal de la retina está completamente vascularizada a la ora serrata en la semana 32 
de gestación, el área temporal generalmente se complementa en 40 a 42 semanas. 
 
Existen dos teorías sobre la patogénesis de la Retinopatíadel prematuro. 
 
1.- Las células mesenquimales expuestas a condiciones hiperoxicas extrauterinas, 
desarrollan uniones y estas interfieren con la formación vascular normal, lo que provoca 
una respuesta neovascular, según lo informado por Kretzer y Hittner. 
(3) 
 
2.-
 
La teoría de Ashton propone la existencia de dos fases, la primera denominada 
hiperoxica, provoca vasoconstricción retiniana y destrucción irreversible de las células 
endoteliales, en la segunda fase el área isquémica libera factores angiogénicos como el 
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) producido por la células mesenquimales 
4 
 
para proporcionar nuevos canales vasculares, los cuales no responden a una regulación 
adecuada. 
(4) 
 
Aunque muchos factores causales como el bajo peso al nacer, edad gestacional y la terapia 
de oxigeno suplementario se asocian con la RP, varias líneas indirectas evidencian el papel 
de un componente genético en la patogénesis la RP del prematuro; la incidencia de RP es 
más frecuente en recién nacidos de raza blanca y en varones; el polimorfismo genético 
puede alterar la función de los genes que normalmente controlan la vascularización de la 
retina como el VEGF que también pueden estar involucrados en la patogénesis de la 
retinopatía del prematuro. 
 
En los Estados Unidos de America la incidencia de RP es inversamente proporcional a su 
peso al nacer. Fielder et al estudiaron neonatos que pesan menos de 1700 g, y observó el 
desarrollo de retinopatía del prematuro en el 51%. 
(5)
 En general, más del 50% de los 
recién nacidos prematuros que pesan menos de 1.250 g al nacer muestran evidencia de la 
RP y cerca del 10% de los niños desarrollan estadio III. 
 
Mortalidad / Morbilidad 
 
En promedio anualmente 500 a 700 niños se quedan ciegos por RP en los Estados Unidos. 
Cada año 2.100 niños se verán afectados con secuelas cicatriciales, incluyendo la miopía, 
estrabismo, ceguera y como complicación tardía desprendimiento de retina. 
La regla general es que aproximadamente el 20% de todos los recién nacidos prematuros 
desarrollan algún tipo de estrabismo o errores de refracción en el momento en que tiene tres 
años de edad.
 (6)
 
De los reportes en México, se encuentra como la primer causa de ceguera infantil; un 
estudio piloto encontró RP en 28% de neonatos menores de 1.500 grs. al nacer; otros 
hospitales han reportado de 23 a 26%. Observándose un aumento en la frecuencia, ya que la 
supervivencia de los neonatos muy prematuros cada vez es mayor 
(7-28)
 
En el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre se ha reportado una prevalencia de 
retinopatía del prematuro de 46% en estadios I a III. 
(8)
 
 
Presentación clínica. 
 
La RP se clasifica con base en diferentes zonas y estadios de acuerdo a la severidad de la 
enfermedad. Cuanto más pequeño y más joven es el niño al nacer, es más probable que la 
enfermedad afecte la zona central con estadios más avanzados. 
 
 
 
5 
 
Clasificación de RP 
Para clasificar la enfermedad y tomar decisiones respecto del momento más adecuado para 
tratarla se han utilizado clásicamente 3 elementos: 
(9)
 
 
1.- Etapas clínicas 
2.- Zonas comprometidas 
3.- Extensión de la misma 
 
1.-Etapas clínicas: 
Etapa 0: Esta es la forma más leve de la RP: vasos retinales inmaduros, hay clara 
delimitación entre lo vascularizado y lo no vascularizado la retina está presente. Sólo se 
observa una sugerencia de la frontera en el examen. 
Etapa 1: Se puede observar una línea de demarcación entre el área de la retina 
vascularizada y la zona avascular de la misma. 
Etapa 2: Aparece una cresta que se extiende por fuera del plano de la retina. 
Etapa 3: Proliferación fibrovascular a partir de la cresta 
Etapa 4: Desprendimiento de retina subtotal. Esta etapa se subdivide en: 
A) Sin compromiso foveal: Este desprendimiento es de muy mal pronóstico si no se 
trata con cirugía vitreoretinal, evolucionando a etapa IV o V 
B) Con compromiso foveal: compromete en centro visual y generalmente llegara al 
desprendimiento total. 
Etapa 5: Desprendimiento total de retina. Tiene muy mal pronóstico visual 
 
2.-Zonas comprometidas: 
Zona I: Zona más posterior que se extiende desde el nervio óptico hasta dos veces la 
distancia papila- mácula o 30° en todas direcciones a partir del nervio óptico 
Zona II: Zona media que se extiende desde el límite externo de la zona I hasta la ora 
serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado temporal. 
Zona III: Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona II, en 
forma de semicírculo hacia la ora serrata. 
 
3.- Extensión de la Enfermedad: 
Se refiere al área de la retina comprometida, para lo cual se divide el ojo en forma horaria 
por sectores. 
 
 
 
 
 
 
6 
 
ZONAS Y CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA RP 
 
 
 
 
Tratamiento 
Investigaciones recientes examinan el uso a través de aplicación intravitrea de fármacos 
antineovascularizantes como el bevacizumab (Avastin). Este fármaco ha mostrado éxito en 
pacientes con otras formas de neovascularizacion (retinopatía diabética); Existe un estudio 
el cual compara el tratamiento con LASER en comparación con aplicación intravitrea de 
bevacizumab mostrando mejores resultados en enfermedad que afecta zona I no asi en 
afeccion de zona II. Otros tratamientos propuestos son la restauración de niveles normales 
factor de crecimiento similar a insulina IGF-1 y el acido graso poliinsaturado omega 3. 
(29,30,31,32,33)
 
 
DESARROLLO NORMAL DE LA VISIÓN 
La visión en sí misma no está completamente desarrollada al nacer, aunque sea normal. El 
ojo alcanza su tamaño adulto a los siete u ocho años de edad. Es importante conocer como 
se desarrolla la visión normal, pues cualquier alteración provoca una reducción de la 
agudeza visual, que puede llegar a la ceguera conforme el grado del problema. 
 
7 
 
La secuencia normal del desarrollo visual se caracteriza por la emergencia de varios 
esquemas fisiológicos y de conducta. Las habilidades funcionales aparecen en un orden 
consistente aunque fluctuante. Una sucesión de funciones provee un marco de referencia 
que permite comparar el desarrollo visual de los niños aun existiendo alteraciones en el 
sistema visual. 
En los primeros cinco años de vida la progresión del desarrollo normal de la visión va de 
una a otra función superponiéndose una con la otra. Una función visual específica puede 
aparecer temprano o tarde o reaparecer periódicamente antes de estabilizarse. La intensidad 
y variedad de la estimulación para ver influye en el desarrollo en los sistemas visuales y 
viso-motor. 
Todos los sistemas nerviosos están inmaduros en la primera infancia y el nervio óptico no 
está completamente mielinizado; los componentes periféricos del sistema visual maduran 
antes que la zona macular de la retina. Aunque la visión de la fóvea funciona al nacer en 
cierta medida, puede estar desarrollada, hecho que surge de la idea de que sólo el 
movimiento y las formas gruesas son percibidas. Aun siendo así, los lactantes tienen 
consciencia de sensaciones visuales y comienzan a recibir una cantidad grande de 
información visual. 
Los músculos ciliares son débiles y no pueden controlar la fijación, no enfocándose los 
objetos. En este nivel primitivo la luz produce una reacción y la luz brillante provoca una 
constricción de la pupila, reflejo que depende de la recepción de luz por la retina y el nervio 
óptico. 
La agudeza visual del recién nacido ha sido estimada entre 30/440 y 20/150 con posible 
acomodación a 18 cm. En pocas semanas el recién nacido comienza a mirar cosas más 
complicadas, puede distinguir a su madre de un extraño y una cara le provoca una sonrisa o 
miedo. Pronto los ojos pueden fijar y seguir un objeto que se mueve lentamente a 60-90 cm 
de su cara. Objetos con más detalles y de mucho contraste atraen más su atenciónpor más 
tiempo. Se observa la fijación en objetos que se mueven a 60-90 cm., realizando suaves 
movimientos de ojos, y cuando comienza el desarrollo de la visión biocular los ojos siguen 
a las personas en movimiento. 
La acomodación de distintas distancias aumenta la habilidad para ver objetos que se 
mueven a 2,5-3 m. Tratar de alcanzar objetos indica que la discriminación y el 
reconocimiento del medio está ocurriendo y que existe, en alguna medida, la percepción de 
profundidad. Pronto se advierte la flexibilidad de acomodación y la capacidad de 
convergencia y el mirar toma más tiempo y refleja la aparición del «control volitivo» de 
dirección de la mirada basado en la memoria de experiencias previas. El desarrollo de este 
8 
 
seguimiento intencional lleva a la adquisición de esquemas espaciales y de posición, en 
oposición a los elementos aislados y sin significados que antes poseía. 
Los lactantes miran y examinan sus manos y las cosas que tienen en ellas con aparente 
fascinación. La coordinación ojo-mano se desarrolla cuando se toman objetos más 
pequeños y se los examina cuidadosamente. A medida que la fóvea continúa su desarrollo, 
la agudeza llega más o menos a 20/200 y se estabiliza la visión biocular y la percepción del 
color. La acomodación permite seguir visualmente a los objetos en profundidad y a mayor 
distancia. Buscar un juguete con una mano, mirar uno u otro, y dar vuelta la cabeza al tirar 
algo demuestra que la coordinación viso-motriz aumenta. El esquema viso-motor ojo-mano 
y ojo-objeto se integran con el esquema táctil motriz ya que las variaciones en texturas, 
pesos y temperaturas son notadas. 
DESARROLLO ONTOGENÉTICO. 
Se refiere al desarrollo de los reflejos monoculares y binoculares. Los reflejos monoculares 
son fijación, acomodación y agudeza visual, mientras que los binoculares son fusión, 
estereopsis y vergencias. 
 
REFLEJOS MONOCULARES: 
 El primer reflejo en desarrollarse es el de fijación foveal. Es un reflejo sensoriomotor y 
psicoóptico, que se inicia entre la segunda y la tercera semana y sigue especializándose 
durante los primeros años de vida, en que mantiene su plasticidad sensorial, aunque es 
susceptible de ser alterado para bien o para mal. Su perfeccionamiento ocurre en el tercer 
mes de vida y termina su desarrollo a los dos. Su estabilización completa se da hacia los 
seis años. Cualquier error en el sistema visual impide la fijación central. 
La acomodación surge en el primer mes, se perfecciona entre los dos y tres meses y se 
estabiliza a los dos años y medio (sinergia acomodación-convergencia). Banks en 1980, 
afirmó por sus investigaciones, que la acomodación está presente en la primera semana de 
vida y alcanza la capacidad del adulto a los dos meses de edad. Los niños poseen gran 
poder de acomodación y pueden compensar la hipermetropía. 
El niño puede perder la fijación central si el sistema se ve alterado hasta los tres años. Con 
relación al momento cuando se alcanza el nivel máximo de visión (20/20) no hay consenso 
entre los científicos. 
 
9 
 
Algunos afirman que se alcanza (20/20) a los dos años y medio y otros que a los cuatro 
años, mientras que en la década de los 70 se preconizaba que la edad de perfeccionamiento 
ocurría a los siete u ocho años. 
Las divergencias pueden deberse a la relación de la agudeza visual con el desarrollo 
fisiológico de la retina y de la vía óptica, que puede variar. Sin embargo, todos concuerdan 
en que la agudeza visual se desarrolla entre los primeros meses de edad. 
Puede ser que estas diferencias surgen también porque existen niños con maduración visual 
retardada, por lo cual tienen un rendimiento visual pobre. 
No se sabe bien su causa, pero algunos pacientes no presentan una maduración visual 
acorde a su edad cronológica, así como no todos aprenden a caminar o a hablar a la edad 
promedio, sino que lo hacen mas tarde. 
Reflejos binoculares: el reflejo de fijación binocular se desarrolla al mismo tiempo que el 
reflejo monocular de fijación. Ambas fóveas se centran en un solo objeto de atención, lo 
cual hace que la información transmitida a la corteza sea lo suficientemente similar como 
para integrarse a una sola sensación visual. 
La estabilización se da a los cinco o seis años y pueden evaluarse a partir del sexto mes, no 
como visión binocular sino como reflejo de fijación bifoveal o de bifijación. 
La fusión se inicia a los 8-10 meses de edad y se estabiliza por completo a los ocho años. 
La visión estereoscópica existe desde el cuarto mes, pero se puede evaluar desde los tres 
años de edad, cuando el niño pueda entender las pruebas. 
Las vergencias se desarrollan junto con la fijación, aunque los reflejos de vergencias no 
aparezcan antes de los seis meses de edad. Los procesos visuales binoculares tienen un 
funcionamiento completo desde los dos años de edad, aunque no se estabilizan por 
completo sino hasta los ocho años. En este primer periodo de vida es cuando son muy 
maleables y susceptibles de alteración. 
Las funciones visuales 
 
El diagnostico del comportamiento visual está basado en habilidades visuales básicas como 
la presencia de respuesta pupilar, equilibrio de los músculos oculares, el reflejo palpebral, 
la convergencia de la mirada, preferencia ocular campo visual, seguimiento visual de los 
objetos, cambios de atención visual, exploración o rastreo visual, alcance visual y 
coordinación viso-motora 
 
10 
 
Las primeras funciones visuales pueden tener gran interés en relación con la maduración de 
las capacidades perceptivo-cognoscitivas. A los dos o tres meses ya existe la acomodación, 
aunque no es necesaria antes de los seis ya que la agudeza visual no ha alcanzado su pleno 
desarrollo. Una buena agudeza visual central es un requisito para que haya acomodación 
exacta. Se puede dar una acomodación deficiente en muchos niños de baja visión, derivada 
de una agudeza visual limitada. 
El desarrollo de las funciones visuales constituye una interacción neurológica compleja, ya 
que está en función de la estimulación del ojo mediante la luz, el color y los movimientos y 
forman la secuencia normal del desarrollo de la visión, apareciendo posteriormente las 
habilidades funcionales. 
La sucesión de funciones visuales es el marco de referencia que permite observar el 
desarrollo visual de los niños con una patología ocular, por lo tanto las primeras actividades 
que tendremos que trabajar, serán las de estimulación visual programadas para conseguir el 
máximo nivel posible de funcionalidad visual según la siguiente secuencia del desarrollo 
perceptivo 
Fundamentalmente las funciones visuales, las cuales fueron descriptas y clasificadas por la 
Dra. Barraga en: 
Funciones visomotoras: Reacción de pupila a la luz: capacidad de contraer las pupilas ante 
el estímulo luminoso. 
 Fijación: es la capacidad de mirar un punto determinado en forma estable y 
mantener la mirada. 
 Seguimiento: es la capacidad de mantener la vista fija en un objeto en movimiento. 
 Convergencia: es la habilidad para seguir un objeto que se acerca al sujeto con 
ambos ojos. 
 Movimientos sacádicos: es la habilidad de mover los ojos en forma rápida y precisa 
de un punto a otro. 
Las funciones visuales no son innatas, si bien el Sistema Visual, al nacer, es 
anatómicamente completo, necesita de los estímulos naturales para comenzar a funcionar y 
así desarrollarse y madurar. 
 
 
 
 
 
 
11 
 
HABILIDADES VISUALES 
 
Tales habilidades como: fijación, enfoque, acomodación y convergencia, son logradas por 
la mayoría de los niños con visión normal en su funcionamiento diario. Sin embargo, el 
niño con un impedimento visual puede tener dificultades en desarrollar estas habilidades, 
dependiendo del tipo y de la severidad de su impedimento. Cuando muy poca luz puede 
llegar al ojo o al centro nervioso en la retina, el control muscular puede ser difícilde 
desarrollar y se necesita ayuda, orientación y también entrenamiento para permitir el uso de 
los ojos con el más alto grado posible de eficiencia. Perfeccionando o retinando tales 
habilidades se perfeccionará el funcionamiento visual del niño a quien le será mucho más 
fácil recibir las impresiones visuales. A medida que hay una mayor y mejor estimulación 
visual, naturalmente usará sus ojos con mayor eficiencia. 
Aunque la habilidad en el uso de los ojos puede no llevar al aprendizaje visual, por cierto 
que esto aumenta las posibilidades de un desarrollo perceptivo a través del sentido visual. 
Por supuesto «ver» no ocurre hasta que los mensajes transmitidos a través de los ojos son 
recibidos en el cerebro e interpretados. Aun cuando la información visual es confusa, 
distorsionada o incompleta, en la medida en que el cerebro pueda combinar las imágenes 
con la información auditiva y con otro tipo de sensaciones, la persona puede usar la visión 
como un sentido contribuyente a su desarrollo cognitivo. (9)
 
 
 
El SISTEMA VISUAL 
Una gran cantidad de información se obtiene en menos tiempo a través del sistema visual 
que a través de cualquier otra modalidad sensorial. El ojo proporciona al cerebro 
sensaciones que le permiten interpretar color, tamaño, distancia y también seguir el 
movimiento mientras el cuerpo permanece estático. A menudo llamado el canal sensorial 
primario para la extensión del ser humano más allá de su propio cuerpo, la visión es la 
mediadora de otras impresiones sensoriales y actúa como un estabilizador entre la persona 
y el mundo exterior. A través de la visión se produce la mayor cantidad de aprendizaje 
incidental. El sistema involucra muchos otros sistemas corporales y el proceso de ver y 
mirar es complejo y se lo puede comprender mejor si se clarifican algunos términos y si se 
analizan las partes que componen el sistema el proceso y la progresión de su desarrollo en 
relación al aprendizaje. 
 
 
12 
 
DESARROLLO VISO-PERCEPTIVO 
De acuerdo con Haith y Campos (1977), el cerebro dirige al ojo. Pareciera que el 
aprendizaje se inicia cuando los bebés comienzan a buscar los estímulos visuales eligiendo 
cuándo mirar y qué mirar. Las investigaciones nos dicen que los infantes hacen lo 
siguiente: 1) abren los ojos si están despiertos y alertas; 2) mantienen una intensa búsqueda 
visual aun si no hay luz; 3) continúan con la búsqueda aun si encuentran luz pero no 
bordes; 4) exploran hacia atrás y hacia adelante un contorno cuando lo localizan; 5) 
mantienen una exploración rápida si el contorno localizado está cerca de otros contornos, 
pero una exploración más amplia sí la densidad del dibujo es baja. 
Haith y Campos postulan que los infantes actúan visualmente para mantener la actividad de 
la corteza visual a su nivel máximo y así aumentar la cantidad de estímulos. Si se quiere 
realizar la estimulación cortical es necesario mantener la búsqueda y la exploración visual. 
Esto es así por los descubrimientos referidos a la atención selectiva y el acostumbramiento 
a ciertos estímulos en los niños, sugiriendo que los infantes atienden a los estímulos 
visuales mientras los reciben y dejan de mirar cuando no hay alguna nueva información que 
les interese. 
 
La percepción visual involucra examinar un objeto, distinguir las partes esenciales, 
comprender la relación entre los elementos e integrar la información en un todo con 
significado, lo que es otra evidencia de la relación integral entre los sistemas motriz, 
perceptivo y cognitivo. Debido a los muchos conocimientos surgidos de las últimas 
investigaciones es posible ahora definir las funciones y las capacidades del sistema visual, 
combinarlo con lo que se conoce sobre el desarrollo perceptivo y cognitivo y estimar la 
"edad visual" de un niño teniendo en cuenta sus respuestas visuales. Es este el único 
sistema sensorial que ha sido lo suficientemente estudiado para hacer esto. El desarrollo del 
sistema se relaciona con la estimulación que se proporciona al mirar y por la integración de 
esquemas de movimiento originados en el mirar (Barraga, Collins, 1977). Como se puede 
observar en el cuadro siguiente, el desarrollo visual estimula respuestas del sistema motor 
alrededor de los cinco-seis meses de vida; el sistema perceptivo (imagen visual y 
constancia de objeto) a los seissiete meses y el sistema cognitivo alrededor del año cuando 
el emparejar y la conducta imitativa indican memoria de las entradas visuales. 
 
 
 
13 
 
SECUENCIA DEL DESARROLLO VISUAL 
EDAD RESPUESTAS VISUALES Y CAPACIDADES 
0 – 1 mes Atiende a la luz y posiblemente a formas. Limitada capacidad 
de fijación y músculos ciliares débiles 
1 – 2 meses Sigue la luz y objetos en movimiento; atiende a diseños 
nuevos y complejos; mira a las caras; comienza la 
coordinación biocular. 
2 – 3 meses Hay fijación, convergencia y enfoque; discrimina caras y los 
colores amarillo, naranja y rojo. 
3 – 4 meses Mejora el movimiento de ojos y la agudeza; manipula y mira 
los objetos 
4 – 5 meses Cambia la mirada de los objetos a las partes del cuerpo; trata 
de alcanzar y moverse hacia los objetos; explora visualmente 
el ambiente; reconoce caras y objetos que le son familiares; 
sigue los objetos a través de todo el campo visual. 
5 – 6 meses Alcanza y toma objetos lo que indica coordinación ojo - 
mano. 
6 – 7 meses Cambia la mirada de un objeto a otro; alcanza y recoge 
objetos caldos, fluido movimiento de ojos. 
7 – 8 meses Manipulaobjetos mirando los resultados; observa los 
movimientos. 
9 – 10 meses Muy buena agudeza visual, suave la acomodación; busca 
objetos ocultos; imita expresiones faciales; juega a mirar. 
11 meses – 1½ años Refinadas todas las habilidades ópticas; encaja juguetes. 
1½ - 2 años Empareja objetos, los señala en un libro; imita golpes y 
acciones. 
2 - 2½ años Inspecciona visualmente objetos distantes; imita 
movimientos de otros; empareja colores y formas iguales; 
aumenta la duración de la memoria visual; ordena objetos por 
color; observa. 
14 
 
2½ - 3 años Empareja formas geométricas; dibuja círculos; encaja 
círculos, cuadrados y triángulos; inserta palitos en orificios y 
arma rompecabeza de dos piezas. 
3 – 4 años Empareja objetos de la misma forma por el tamaño; buena 
percepción de profundidad; discrimina la extensión de líneas; 
copia una cruz, discrimina la mayoría de las formas básicas. 
4 – 5 años Coordinación ojo-mano refinada; colorea, recorta y pega; 
dibuja un cuadrado; percibe constancia de estilo de 
letras/palabras; asocia palabras con dibulos; lee palabras. 
 
DEFICIENCIA VISUAL Y APRENDIZAJE 
Hasta el momento no se conoce la extensión en que la deficiencia en una o en varias partes 
del sistema visual afecta el desarrollo visual o exactamente cómo se puede alterar la 
progresión. Obviamente, cuando existe un defecto estruc tural o una enfermedad en el ojo, 
las habilidades visuales se desarrollan con mayor dificultad y más lentamente. Miranda y 
Hack (1979) encontraron que "un daño extremo en el sistema nervioso central impedía en 
el recién nacido, respuestas visualmente orientadas". Hoyt (1983), oftalmólogo, es 
partidario de la cirugía, entre las ocho y las dieciséis semanas de vida de niños nacidos con 
cataratas severas. Dice que si no se actúa con esa rapidez los niños casi siempre crecerán 
con muy pobre visión. Como las cataratas bloquean la estimulación en porciones visuales 
del cerebro, los caminos se desarrollan en forma imperfecta. El uso de lentes de contacto 
blandos proporciona imágenes visuales claras cruciales para el desarrollo del centro visual 
del cerebro. 
Niños diagnosticados con deficiencias visuales han demostrado cambios de conducta y de 
movimientos cuando se les han proporcionado actividades para intensificar la estimulación 
visual y el aprendizaje visual (Barraga, Ashcrof, Halliday y otros). Aunque la evidencia 
muestra que algún tipode desarrollo visual puede continuar mientras la luz entra al ojo, la 
naturaleza y severidad del impedimento puede hacer difícil el control de los músculos del 
ojo, el enfocar en un objeto y formar una imagen al recibir una información visual 
distorsionada o nebulosa. Como la mayoría de las deficiencias limitan la distancia a la cual 
la persona puede ver los objetos es factible que exista una reducción en la adquisición de 
información visual espontánea e igualmente importante es la falta de claridad visual para 
actuar como mediador entre sonidos distantes y olores. Esta estabilización e integración de 
la información sensorial es especialmente importante en los primeros meses de vida. Los 
objetos en el espacio, la posición espacial, la percepción de profundidad y la confusión de 
15 
 
formas por falta del adecuado contraste son serias dificultades para la integración 
visomotora de los niños con baja visión. 
Los niños pequeños son muy adaptables y flexibles en el uso de su cuerpo y órganos 
sensoriales. Ven lo que ven y no tienen idea de lo que deberían ver; pueden ignorar 
totalmente sus limitaciones referidas a sus capacidades visuales o eficiencia en el 
funcionamiento visual. Creen que el mundo se le aparece a todos como se les aparece a 
ellos. Los oftalmólogos y los maestros sostienen que los niños con baja visión sufren de la 
falta de la estimulación visual espontánea y necesitan que se les enseñe a desarrollar sus 
habilidades perceptivas visuales a fin de lograr la potencial eficiencia visual. El niño 
deficiente visual severo congénito a cualquier edad es como un bebé en lo que se refiere al 
desarrollo visual, a menos que se lo estimule adecuadamente y se le enseñe a mirar, a 
advertir las claves visuales y a hacer comparaciones visuales. La madurez visual completa 
toma alrededor de dieciséis años. Alcanzar la total integración viso perceptiva puede tomar 
aun más años. 
Los alumnos con baja visión pueden recibir muchas impresiones visuales que no pueden 
organizar y menos interpretar con exactitud, a menos que se establezca un programa de 
aprendizaje secuenciado que los ayude a diferenciar entre las claves importantes y "los 
ruidos visuales" y los guíe en la búsqueda de los más altos niveles posibles de eficiencia 
visual 
Estimulacion Visual 
Las actividades de estimulación visual, pueden ayudar a los niños a usar la visión que les 
queda mas efectivamente. Esta teoria es, que al realizar estas actividades, las áreas visuales 
del cerebro son estimuladas para maximizar el desarrollo de la visión. No hay ejecicios que 
hagan mas fuertes los musculos de los ojos, que curen enfermedades o anormalidades del 
cerebro. Las actividades presentadas en este folleto, son para ayudar a estimular el 
desarrollo de la visión de su niño. 
(34) 
 
REHABILITACION VISUAL. 
 La Rehabilitación Visual es la reeducación de la visión de los seres humanos a través del 
aprendizaje de nuevos esquemas de comportamiento visual, lo que significa que el paciente 
debe participar en la obtención de nuevas destrezas adquiridas para mejorar la función 
visual y perceptual 
Gunter K. Von Noorden, profesor de Oftalmología y Pediatría del Colegio Baylor de 
Medicina en Houston, Texas, considera que “las terapias visuales son procedimientos 
16 
 
clínicos no quirúrgicos cuyo objetivo es el de proporcionar una visión binocular cómoda y 
segura. En un sentido más amplio, todos los tratamientos no quirúrgicos son considerados 
como tratamientos de rehabilitación visual. En un sentido menos amplio, el tratamiento con 
terapias visuales sirve para combatir la supresión, la ambliopía y la correspondencia 
retiniana anómala, así como para mejorar el desarrollo de los rangos fusionales y mejora de 
la estereopsis”. 
(25-26)
 
La estimulación visual temprana los ayudará a desarrollar su funcionamiento visual, aun 
existiendo un severo impedimento. 
 
1) Cuando el lactante o el niño mira la luz o pestañea frente a una luz brillante es porque 
existe algún tipo de visión. El exponerlo a que mire la luz de linterna y el sol brillante, 
estimula a los ojos para que pestañeen o se abran permitiendo la entrada de la luz. 
2) Mientras el lactante está despierto y sus ojos abiertos, aunque sea por pocos segundos, o 
cuando gira la cabeza hacia la luz, acerque a sus ojos toda clase de objetos que reflejen 
luz. 
3) Colgar alrededor de la cuna objetos brillantes. Los colores más visibles son el blanco, 
el negro y colores mezclados. Al mirar el lactante usa los músculos oculares y trata de 
enfocar, reenfocar y fijar la mirada en formas, colores y diseños. 
4) Mover lentamente los objetos de atrás hacia delante para provocar el seguimiento con 
los ojos. Alrededor de los cuatro meses o antes, ayudar al infante a alcanzar los objetos 
y acercárselos a la cara. 
5) Aunque tenga muy poca respuesta continúe con la estimulación varias veces por día. 
Las cosas comenzaran a emerger desde la bruma y el mirar puede empezar a ser 
interesante cuando haya algo que ver. 
6) Cuando comienza el lactante a moverse, ayúdarlo a alcanzas las cosas, a que gatee y 
vaya hacia los objetos. Esto hace que la última parte del primer año del sistema motriz 
comience a coordinarse con el sistema visual. 
7) Cuando se pueda parar, la estimulación táctil, combinada con la visual, motiva para 
moverse hacia algo. 
8) Proporcionar al niño gran libertad para moverse, explorar, mirar y tocar 
simultáneamente. La visión se desarrolla con mayor consistencia cuando los niños se 
autoestimulan moviéndose y mirando. 
9) Estimular la exploración en lugares abiertos, parques, plazas y patios 
10) Llamar constantemente la atención sobre cosas interesantes, así el niño no pierde la 
ocasión de conocer acercándose a ellas tocándolas. 
11) Acérqueselas a los ojos para motivarlo a que mire. Hay una gran relación entre el uso 
de la visión y el espontáneo progreso en el desarrollo cognitivo/perceptivo. 
12) Ayudar al niño a que disfrute viendo, haciéndolo jugar con cosas con las cuales “sea 
divertido ver”. 
17 
 
13 Cuanto más se anime a mirar y moverse el infante, mejores serán sus posibilidades 
futuras para usar con eficiencia su visión
 ( 10,11,12,13)
 
 
Como la vista resulta de gran eficacia para activar la función cerebral, con una estimulación 
visual bien planificada combinada con estimulación multimodal, se puede lograr que el 
bebe tome conciencia de lo que ve y que se provoque el desarrollo de la fijación y el 
seguimiento de movimientos, que son los requisitos previos de la comunicación visual 
temprana. 
(14) 
 
OBJETIVO 
 
El objetivo de este estudio es revisar la literatura existente sobre las técnicas de 
estimulación visual en niños con antecedente de retinopatía orientadas a favorecer el 
desarrollo visual. 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
Se realizo una búsqueda en las bases de datos y buscadores de internet, clasificando los 
trabajos encontrados según la fecha de publicación y el nivel de evidencia. En concreto se 
revisaron artículos MEDLINE, SciELO, The Cochrane library, PEDro y Pub Med, los 
términos utilizados principalmente fueron Retinopatia del prematuro (Retinopathy of 
prematurity), Estimulación visual (visual stimulation) y rehabilitación visual (visual 
rehabilitation). 
 
 
RESULTADOS 
 
Se realizó un estudio longitudinal y descriptivo en 27 alumnos amblíopes, con trastornos de 
la visión binocular o ambos, pertenecientes a la Escuela de Rehabilitación Visual “Josué 
País” de Santiago de Cuba a los cuales se les aplicó el sistema corrector pedagógico 
computarizado para el tratamiento rehabilitador como alternativa y complemento de los 
métodos convencionales de ortóptica y pleóptica, con el objetivo de valorar su utilidad para 
la rehabilitación visual de niños en edad escolar, así como su repercusión en el 
aprovechamiento docente. El empleo de la computación en estos pacientes mejoróconsiderablemente la agudeza visual promedio y la determinación de los potenciales 
evocados visuales constituyó un método eficaz para diagnosticar la ambliopía orgánica en 
aquellos cuya visión fue irrecuperable. Los juegos computarizados según la edad y el grado 
escolar del niño permiten tratar la ambliopía, desarrollan la visión binocular, varían 
positivamente el proceso de enseñanza-aprendizaje, favorecen la atención y la memoria, 
18 
 
mejoran el desarrollo intelectual y psíquico del niño y propician un buen aprovechamiento 
docente. 
(24)
 
 
Un estudia realizado en Mexico el cual tuvo como objetivo: Determinar las alteraciones 
visomotoras, niveles de inteligencia y fenómenos depresivos en niños con estrabismo 
descompensado. Se incluyeron pacientes con estrabismo recidivante. Se aplicaron prueba 
de la figura humana, prueba gestáltica visomotora de Lauretta Bender, escala de 
inteligencia Weschler, WISC-R y WPPSI. Se realizó exploración estrabológica completa. 
Resultados: Se estudiaron nueve niños, edad 6.8 ± 2 años. Se diagnosticó hiperfunción de 
músculos oblicuos como participantes en el deterioro del estrabismo, así como estrabismos 
disociados. La estereopsis promedio era de 170 seg de arco presente en cinco casos, tres de 
los cuales se convirtieron supresores ante la recaída del estrabismo. Las pruebas 
psicológicas determinaron timidez e introversión, dificultad para socialización, agresión 
contenida, datos de torpeza psíquica con presencia de elementos depresivos. Por los 
resultados de la prueba de Bender se identificó afectación importante en motricidad fina, 
valor: 5.4 ± 1.7. La evaluación de Santucci mostró 3.8 ± 2.1. El coeficiente de correlación 
entre dos matrices fue estadísticamente significante en la prueba de Santucci y de 
estereoagudeza (0.89). El coeficiente intelectual global fue 88.1 ± 12, normal torpe, siendo 
más bajo en área ejecutiva. Conclusiones: Se demuestra alteración importante en las 
destrezas visomotoras en los pacientes con estrabismo relacionado especialmente con 
pérdida de la esteropsis, su efecto sobre el aprendizaje y la inteligencia, y los cambios 
depresivos en la personalidad. 
(27)
 
 
ESTIMULACION VISUAL EN RETINOPATIA DEL PREMATURO
 
 
En este sentido, deseamos señalar como la intervención temprana con terapia de 
estimulación visual puede ayudar a los niños con retinopatía del prematuro. 
 
En un estudio que implicó la estimulación visual en el programa de rehabilitación, 25% del 
tamaño de la muestra mostraron progresión de la percepción de la luz a la percepción de los 
objetos. 
 
En un estudio retrospectivo realizado en la Republica Checa 104 expedientes de niños de 
edades comprendidas entre los 3 y 24 meses, que fueron remitidos al centro de 
rehabilitación de la visión de las causas de ceguera congénita durante el período 1 de enero 
2006 al 31 Diciembre 2006, fueron analizados. Estimulación visual para bebés y niños 
pequeños se puede hacer mediante el empleo de ayudas ópticas y no ópticas. 
(15)
 Los niños 
sin fijación a la luz fueron sometidos a terapia visual la estimulación con luces de diodos de 
colores primarios con luces rojas, verdes y azules que parpadean y se mueven de una luz a 
otra. Los niños estuvieron expuestos a estas luces durante 15 minutos todos los días. Los 
19 
 
padres fueron educados sobre el uso de estas luces y se les pidió que acudieran para un 
seguimiento periódicamente hasta 24 meses. El éxito de la terapia se define cuando el niño 
desarrolla fijación a la luz o es capaz de alcanzar los objetos. Los niños fueron seguidos en 
el sexto mes, 12 ª, 18 ª y 24. El perfil de diagnóstico de los niños con terapia visual la 
estimulación es la siguiente. Treinta y dos niños tenían ceguera cortical, 13 habían 
retrasado madurez visual, y 10 tenían amarosis congénita de Leber, siete fueron 
diagnosticados de retinopatía del prematuro, siete con palidez del disco, seis tenían retinitis 
pigmentosa, cinco tenían hipertrófia primaria persistente del vítreo y tres con albinismo. 
Otros que incluían afaquia, nistagmo, microftalmia, coriorretinitis y desprendimiento de 
retina bilateral representaron el 21%. De los 104 niños, 40 (38,46%) presentaron una media 
de seguimiento de 12 meses. De los que cumplieron el seguimiento, 29 (72,5%) niños 
mostraron una mejoría con terapia visual la estimulación y 11 (27,5%) no mostraron una 
mejoría de la presentación inicial. 
 
En este estudio no se encontró ninguna correlación entre un trastorno ocular en particular y 
el momento de la presentación de tener un favorable o un resultado menos favorable. 
Un oftalmólogo puede desempeñar un papel optimista en el manejo de estos niños 
invidentes congénitos, como la estimulación visual se ha demostrado para ayudar a la 
mayoría de los niños con discapacidad visual. 
(16,17,18).
 
 
En un estudio realizado en cuba se expone un programa educativo basado en las estrategias 
que contribuyan a estimular al niño ciego de nacimiento a realizar la prensión, pero estas 
técnicas no deben emplearse de forma aislada, si no que se incluirán en un programa de 
estimulación temprana cuya finalidad será lograr el desarrollo integral de las capacidades; 
en esta propuesta es necesario que se establezcan fuertes vínculos entre la madre y su hijo, 
pues al ser esta quién pasa la mayor parte del tiempo con él, será la máxima responsable de 
su educación, siempre orientada y supervisada por un especialista. ; En esta articulo se hace 
especial énfasis en la importancia de la visión para el desarrollo psimotor del niño y nos 
explica como es que el niño con déficit visual no logra llevar los ítems en el desarrollo 
psicomotor adecuados a partir de la carencia del estimulo visual y como consecuencia el 
retraso en el desarrollo prensión y su influencia en el resto del desarrollo psicomotor; así 
como también propone técnicas de acuerdo a la edad para lograr desarrollar la prensión 
gruesa; integración táctil sonora para posteriormente lograr integrar a estos paciente al 
sistema de lectoescritura braille; El programa educativo que se propone no es rígido a la 
hora de su aplicación a cada niño y su familia sin embargo no existe en la litetatura medica 
algún estudio que avale la eficacia de este programa 
(19,20,21,22,23).
 
 
En un estudio realizado en el hospital “Arnaldo Milian Castro” en la provincia de Villa 
Clara, Cuba se realizo un estudio de intervención en 11 pacientes con diagnostico de 
retinopatía de la prematuridad grado IIIy que fueron tratados con crioterapia o Laser, El 
20 
 
objetivo fue demostrar la importancia del pesquisaje de esta afección, de su tratamiento 
oportuno y de los métodos aplicados para lograr la habilitación/rehabilitación de los 
prematuros afectados por esta enfermedad A todos los pacientes se les llenó un modelo de 
recogida de datos para precisar el comportamiento de diversas variables para identificar los 
tratamientos realizados y evaluar las secuelas anatómicas y funcionales que con mayor 
frecuencia se encontraron, los resultados refractivos de las equiascopias y el 
comportamiento de la estimulación visual; corroboraron que esta retinopatía está 
relacionada con el grado de la prematuridad; y que los factores agravantes encontrados con 
mayor frecuencia fueron la ventilación mecánica y las causales perinatales. Se realizó el 
tratamiento con crioterapia al 54.5% de los niños y láser al 45.5%; predominaron las 
miopías elevadas (62.5% de los ojos), se indicaron cristales correctores al 90% de los niños 
y a todos se les realizó el tratamiento pleóptico oclusivo y la estimulación visual. Sin 
embargo no nos ofrece resultados acerca de la evaluación de la estimulación visual. 
(23)
 
 
CONCLUSIONES 
 
La visión es la mediadora de otras impresiones sensoriales y actúa como un estabilizador 
entre la persona y el mundo exterior. A través de la visión se produce la mayor cantidad deaprendizaje incidental. El desarrollo del sistema se relaciona con la estimulación que se 
proporciona al mirar y por la integración de esquemas de movimiento originados en el 
mirar; obviamente cuando existe un defecto estructural o una enfermedad los ojos, las 
habilidades visuales se desarrollan con mayor dificultad y más lentamente; los niños con 
baja visión pueden recibir muchas impresiones visuales que no pueden organizar y menos 
interpretar con exactitud, a menos que se establezca un programa de aprendizaje 
secuenciado que los ayude a diferenciar entre las claves importantes y "los ruidos visuales" 
que los guíe en la búsqueda de los más altos niveles posibles de eficiencia visual, los niños 
diagnosticados con deficiencias visuales han demostrado cambios de conducta y de 
movimientos cuando se les han proporcionado actividades para intensificar la estimulación 
visual y el aprendizaje visual 
De lo visto anteriormente se deduce que aunque existen textos en los cuales se refiere la 
metodología para implementar programas de rehabilitación visual en prematuros con 
antecedente de retinopatía no se cuenta en la actualidad con los suficientes estudios que 
evalúen la efectividad de dichos programas de estimulación visual. Lo cual representa una 
oportunidad para poder realizar protocolos de investigación encaminados a evaluar la 
efectividad de dichos programa; al ser una patología relativamente frecuente y los medios 
de rehabilitación accesibles para la comunidad es realmente factible el poder realizar este 
tipo de trabajos de investigación y necesitan que se les enseñen a desarrollar sus habilidades 
perceptivas visuales a fin de lograr la potencial eficiencia visual 
21 
 
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