Efecto-de-la-combinacion-gabapentina-diclofenaco-como-analgesia-anticipada-sobre-el-control-del-dolor-posquirurgico-en-mastectoma-radical

Vista previa del material en texto

UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
NO. DE REGISTRO 424.2006 
 
 
 
DRA MARCELA G. GONZÁLEZ DE COSSIO ORTIZ 
SUBDIRECTORA DE EDUCACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN 
CMN 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
DRA. YOLANDA MUNGUÍA FAJARDO 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA 
CMN 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
 
DR ALFONSO TREJO MARTÍNEZ 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
CMN 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
DRA MARÍA DE LA LUZ HERNÁNDEZ AVENDAÑO 
MÉDICO RESIDENTE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA 
CMN 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE GENERAL 
 
 PAGINA 
 DEDICATORIA 4 
 
 AGRADECIMIENTOS 5 
 
 RESUMEN 6 
 
 SUMMARY 6 
 
 ANTECEDENTES 8 
 
 MATERIAL Y METODOS 9 
 
 RESULTADOS 11 
 
 DISCUSIONES 12 
 
 CONCLUSIONES 13 
 
 REFERENCIAS 14 
 
 ANEXOS CUADROS Y TABLAS 16 
 
 
 ANEXOS CUADROS Y TABLAS 
16 
 
3 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
La analgesia preventiva es el tratamiento indicado antes del procedimiento 
quirúrgico con el objeto de reducir la sensibilización al dolor. Existe un gran 
número de modelos farmacológicos enfocados a la analgesia preventiva, 
dentro de las cuales se ha considerado la importancia futura del efecto 
analgésico de la combinación multimodal prolongada de diferentes clases de 
analgésicos tradicionales y antihiperalgésicos en el dolor postopératorio. 
Se estudiaron un total de 24 pacientes divididos en tres grupos asignados 
aleatoriamente. La evaluación de los pacientes se realizó a las 2, 4, 8, 16 y 24 
horas registrando percepción al dolor por Escala Visual Análoga y se administró 
rescate analgésico con 75 mg de diclofenaco IV dosis única y en caso necesario 
15 minutos después a ésta dosis se administró 50 mg de tramadol IV. La 
eficacia de la sinergia se evalúo por el tiempo necesario para el primer rescate 
analgésico además de número de rescates en 24 horas. 
Se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al número total 
de rescates siendo mayor para el grupo de diclofenaco. Se encontró diferencia 
significativa para el tiempo del primer rescate entre los grupos, siendo menor 
para el diclofenaco. En cuanto a la Escala Visual Análoga (EVA) se observó 
diferencia estadísticamente significativa entre grupo a las 2 hrs y a las 2 horas 
al movimiento. 
Con éstos datos es posible comprobar la eficacia de analgesia anticipada con el 
uso de gabapentina pero no es posible comprobar una potencialización o 
sinergia con AINES. 
SUMMARY 
The preventive analgesia is the initiate treatment before the surgical 
procedure in order to reduce the sensitization to the pain. A great number of 
pharmacological models focused to the preventive analgesia exist, inside which 
it has been considered the future importance of the analgesic effect of the 
combination lingering multimodal of different classes of analgesic traditional 
and antihiperalgesics in the postoperative pain. 
5 
 
 
 
A total of 24 patients divided in three groups assignes aleatority were studied. 
 The evaluation of the patients was carried out 2, 4, 8, 16 and 24 hours, 
registering perception to the pain for Analogous Visual Scale and analgesic 
rescue was administered whit 75 mg of diclofenac IV unique dose and should 
the need arise 15 minutes later to this dose, 50 tramadol mg IV administrered. 
The effectiveness of the synergy was evaluated by the necessary time for the 
first analgesic rescue besides number of rescues in 24 hours. 
There was difference statistically significant as soon as the total number of 
rescues being bigger for the diclofenac group. There was significant difference 
for the time of the first rescue among the groups being samller for the 
diclofenac. As for the Analogous Visual Scale (AVS) difference was observed 
statistically significant among group at the 2 hours and the 2 hours to the 
movement. 
Whit these date is it possible to verify the effectiveness of anticipate analgesia 
whit the gabapentin use but it is not possible to verify a potencializacion or 
synergy whit AINES. 
 
INTRODUCCIÓN 
 La transmisión del dolor a través del tejido dañado conlleva a sensibilización 
de las vías neurológicas del dolor tanto periférica como central. La analgesia 
preventiva es el tratamiento iniciado antes del procedimiento quirúrgico con el 
objeto de reducir esta sensibilización. La analgesia preventiva tiene el potencial 
de ser más efectivo que un tratamiento analgésico similar iniciado después de 
la cirugía. 
 Existen un gran número de modelos farmacológicos enfocados a la 
analgesia preventiva, entre ellos los antiinflamatorios no esteroideos AINEs, 
aplicación de anestesia loco- regional, analgésicos narcóticos y bloqueadores 
de los receptores NMDA. Como intervención farmacológica actual se 
encuentran los antihiperalgésicos como los antagonistas de los receptores 
NMDA y gabapentina que pueden interferir sobre la inducción y 
mantenimiento de la sensibilización. (5) 
6 
 
 
 
 Existe controversia sobre la eficacia de éste modelo de analgesia sobre todo 
por que es necesario no solo bloquear las señales originadas al momento de la 
incisión sino que se mantengan hasta el final de la cirugía. Se considera la 
importancia futura del efecto analgésico de la combinación multimodal 
prolongada de diferentes clases de analgésicos tradicionales (sobre todo los 
AINEs) y antihiperalgésicos en el dolor postoperatorio (y en la analgesia 
preventiva) (5) 
 La base de un tratamiento multimodal se centra en que el dolor quirúrgico 
dañado presenta dos fases de entrada sensorial; la primerase asocia 
directamente con el estímulo del tejido dañado durante la cirugía y la segunda 
resulta desde la reacción inflamatoria de éste tejido previamente dañado, ésta 
fase de entrada puede manifestarse aún durante el posoperatorio. (4) 
 Se ha documentado en estudios preclínicos la sinergia existente entre 
AINEs (metamizol, naproxen, ibuprofen) y gabapentina en modelos de dolor en 
ratas, con aplicación de formalina y platina caliente con resultados 
significativos (18, 19, 20) con reducción de hasta un 50% de las dosis 
combinadas. Se sugiere en estos estudios que el efecto antisensibilización 
central de la gabapentina combinados con los efectos antisensibilización tanto 
periférica como probable central de los AINEs puede potencializar su efecto. 
 En estudios clínicos la gabapentina ha demostrado su efecto 
antihiperalgésico en analgesia anticipada en dosis única de 300 a 1200 mg, 
mostrando igual eficacia que analgésicos narcóticos y AINEs. (21) 
 Se sugiere comprobar el efecto sinérgico de gabapentina y diclofenaco 
esperando prolongar el efecto analgésico y reducir el consumo de analgésicos 
de rescate. 
 A pesar de contar con múltiples modalidades de tratamiento para el dolor 
postquirúrgico, éste aún puede presentarse dentro de las primeras 24 horas de 
finalizado el procedimiento con diferentes grados de intensidad, requiriendo 
en muchos casos rescate analgésico así como el uso de analgésicos narcóticos. 
 Si la combinación gabapentina-AINEs ha mostrado sinergismo en estudios 
preclínicos en animales y en el tratamiento multimodal del dolor neuropático 
en humanos, entonces la combinación gabapentina-diclofenaco presentará 
mayor eficacia en analgesia anticipada para el control postquirúrgico que sus 
co 
 
7 
 
 
 
componentes por separado en un modelo de dolor postquirúrgico como en la 
mastectomía radical. 
 El objetivo del estudio fue determinar la eficacia de la combinación 
gabapentina- diclofenaco utilizada como analgesia anticipada en mastectomía 
radical. 
 El combinar de un producto antihiperalgésico y otro antiinflamatorio 
buscando sinergia del efecto analgésico postoperatorio en la modalidad de 
analgesia anticipada, permitirá un consumo menor de analgésicos con un 
mínimo de rescates analgésicos y uso más racional de los analgésicos 
narcóticos. 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 Se estudiaron un total de 24 pacientes divididos en tres grupos, se 
incluyeron pacientes femeninos programados para mastectomía radical, 
manejados con anestesia general, de 18 a 60 años, estado físico ASA I 
(paciente sano) y II (con enfermedad crónica compensada) (American Society 
of Anesthesiologists) que contaron con consentimiento informado firmado. 
 Se excluyeron pacientes que estuvieran bajo tratamiento crónico del dolor, 
que presentaran alguna enfermedad neurológica o psiquiátricas, que 
estuvieran en tratamiento con antidepresivos, antipsicóticos o anticonvulsivos, 
que estuvieran en tratamiento con alfa 2, que fueran alérgicos a 
medicamentos presentados en el estudio, abuso de alcohol o drogas, que 
presentaran transtornos de la coagulación o con tratamiento con 
anticoagulantes. 
 El estudio se realizó en el Centro Médico Nacional (CMN) 20 de Noviembre 
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del 
Estado (ISSSTE) en el servicio de anestesiología ubicado en el sexto piso del 
edificio A en el área de quirófano, en el área de recuperación de operaciones 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ubicada en el sexto piso del edificio A y en el área del tercer piso para 
encamados de oncología ubicada en edificio A. 
 A los pacientes programados para mastectomía radical se les realizó la 
noche previa al procedimiento una visita pre-anestésica donde se aplicaron los 
criterios de entrada para el estudio, se anotaron variables como edad y peso y 
se recolectó en una bitácora la historia clínica completa del paciente. 
 Se formaron tres grupos de estudio asignados aleatoriamente los cuales 
fueron tratados de la siguiente forma: 
 Grupo de estudio: se le aplicó dos horas antes del procedimiento 
quirúrgico una dosis única de la combinación gabapentina 300miligramos (mg.) 
vía oral con 5 mililitros (ml) de agua, más diclofenaco 75 mg intravenoso. (IV) 
de forma lenta en 20 minutos con 20 ml de sol fisiológica. 
 Grupo control 1: se le administró gabapentina 300 mg vía oral más 
placebo IV ( ampolleta de agua destilada 2 mililitros en 20 mililitros de solución 
fisiológica). 
 Grupo control 2: se le administró diclofenaco 75 mg IV de la forma 
descrita antes más placebo VO (cápsula color ámbar vacía). 
El tratamiento anestésico fue de la siguiente forma: inducción anestésica por 
medio de midazolam 100 mcg/kg en bolo dosis única, fentanil 3 mcg/kg en 
bolo dosis única, propofol a 2 mg/kg en bolo dosis única y vecuronio 100 
mcg/kg en bolo dosis única. Posterior a la intubación del paciente el 
mantenimiento anestésico fue a base de sevofluorano a dosis de 
mantenimiento de 2 volúmenes % y fentanyl a una tasa de mantenimiento de3 
-4 mcg/kg/hr. 
 La evaluación de las pacientes se realizó en la sala de recuperación de 
operaciones por la enfermera en turno, la cual fué capacitada previamente al 
estudio por un periodo de 15 días; se determinaron los signos vitales a la hora 
a las 2, 4, 8, 16 y 24 horas frecuencia cardiaca, presión arterial y el nivel de 
percepción del dolor por medio de la Escala Visual Análoga (EVA). Cuando el 
paciente presentó dolor y necesidad de rescate analgésico se procedió a 
registrar en ese momento su percepción del dolor por EVA y se administró 
rescate analgésico con 75 mg de diclofenaco IV dosis única y en caso necesario 
15 minutos después a ésta dosis se administró 50 mg de tramadol IV. 
 
 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se registró además reacciones que adversa que presentara el paciente 
durante la vigilancia en recuperación ( somnolencia, ataxia, nistagmo, náusea, 
vómito o reacciones alérgicas). 
 Con el objeto de describir las características demográficas de nuestros 
grupos de estudio como edad, sexo, masa corporal y escolaridad se elaboró 
análisis estadístico descriptivo y comparativo entre grupos: edad y peso; se 
realizó comparación entre grupos mediante estadística no paramétrica (Kurskal 
Wallis). 
 Las variables de resultado como tiempo transcurrido para el primer rescate 
analgésico, intervalos de tiempo entre rescates y percepción del dolor por EVA 
horario se describieron para cada grupo de estudio mediante medidas de 
tendencia central media y de dispersión. El objetivo principal del estudio fue 
encontrar diferencias entre grupos valorando la eficacia del tratamiento 
preventivo en el control del dolor posquirúrgico con lo que el análisis 
estadístico principal se realizará mediante estadística no paramétrica (Kurskal 
Wallis) tomando una p< 0.05 como significativa. 
 
 
RESULTADOS 
 Se estudió un total de 24 pacientes 9 tratados con la combinación 
gabapentina-diclofenaco, 7 con gabapentina y 8 con diclofenaco. 
 El promedio de edad fue de 48 años para el grupo combinado, 57.6 años 
para el grupo de gabapentina y de 55.7 años para el grupo de diclofenaco, no 
encontrando diferencia significativa entre grupos (p> .05) (p=.182)(gráfica I). 
 El promedio de peso fue de 65.5 kilos para el grupo combinado, 72.75 kilos 
para el grupo de gabapentina y 63.21 años para el grupo de diclofenaco , no 
encontrando diferencia significativa entre grupos (p>.05) (p=.620)(gráfica II). 
 La proporción de rescates por grupos fue de 0.77 para el grupo combinado, 
de 0.71 para el grupo de gabapentina y de 1 para el grupo de diclofenaco, 
siendo en promedio de número de rescatesde 1 para el grupo combinado, de 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0.71 para el grupo de gabapentina y de 3.2 para el grupo de diclofenaco, 
siendo ésta diferencia estadísticamente significativa (p<.05) (p=.001) ( Cuadro 
1, gráfica III). 
 El promedio del tiempo para el primer rescate analgésico de 14.8 horas 
para el grupo combinado, 13.14 horas para el grupo de gabapentina y de 5.12 
horas para el grupo de diclofenaco, encontrando diferencia significativa entre 
grupos (p<.05)(p=.015)(gráfica IV). 
En cuanto a la Escala Visual Análoga (EVA) horario se observó diferencia 
estadísticamente significativa entre grupo a las 2 horas y a las dos horas al 
movimiento (p=.001 y p= .000 respectivamente ). A las 16 horas se observó 
diferencia estadísticamente significativa entre grupos en el EVA al reposo (p= 
0.03)(cuadros 2 y 3 y gráficas de la V a la XIV) 
 
 
DISCUSION 
 
 En la literatura internacional existe controversia en cuanto a la eficacia de la 
analgesia anticipada o preventiva, la evidencia de eficacia se observa en el 
presente estudio sobre todo con el uso de neuromodulador y la combinación 
de éste AINE (analgesia multimodal). Ésta eficacia no se observa con AINE 
solo debido a la necesidad de efectuar rescates múltiples y de manera 
temprana. 
 La eficacia de la gabapentina en analgesia anticipada es ya conocida en la 
literatura internacional, y existen estudios de sinergismo con AINES en especial 
con COX-2 en los cuales no se toma en cuenta el objetivo de la sinergia que es 
utilizar la dosis farmacológica mínima de los productos. 
 En el presente estudio se observa la eficacia en analgesia anticipada al 
disminuir el número de rescates analgésicos, en la prolongación del primer 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rescate analgésico y al presentar menor nivel de dolor en la escala de EVA. 
Aunque se obtiene analgesia anticipada con la combinación aún no se 
comprueba el sinergismo al no poder observar una diferencia significativa 
entre el grupo de combinación con el grupo de gabapentina sola. Aumentar el 
número de muestra demostraría en un punto determinado comprobar ésta 
sinergia. 
 
CONCLUSION 
 
 Se demuestra la eficacia de la gabapentina en analgesia anticipada, no así la 
de diclofenaco que requiere rescate analgésico inmediatamente al 
postoperatorio. 
 Con éstos datos es posible comprobar la eficacia de analgesia anticipada 
con el uso de gabapentina pero no es posible comprobar una potencialización 
o sinergia con AINES. 
 Es posible la utilización de antihiperalgésico en el manejo del dolor agudo 
postoperatorio. 
12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
1.-COUSING MJ. PAIN: THE PAST , PRESENT AND FUTURE OF ANESTHESIOLOGY. 
ANESTHESIOLOGY 1999; 91: 538. 
2.-DESBOROUGH JP. THE STRESS RESPONSE TO TRAUMA AND SURGERY: BR J 
ANAESTH 2000; 85: 109 
3.- ROWLINGSTON, JOHN. ET AL. ACUTE POSTOPERATIVE MANAGEMENT. 
ANESTHESIA ANALGESIA VOL 92 (3s) SUPPLEMENT, MARCH 2001, PP 78-85. 
4.-KANT C ET AL. PREEMPTIVE USE OF GABAPENTINA SIGNIFICANTLY DECREASES 
POSTOPERATIVE PAIN AND RESCUE ANALGESIC REQUERIMENTS IN LAPAROSCOPIC 
CHOLECYSTECTOMY. CAN J. ANESTH 2004; 51: 4 PP 358- 363. 
5.- WOOLF CLIFFORD. ET AL. PREEMPTIVE ANALGESIA- TREATING POSTOPERATIVE 
PAIN BY PREVENTING THE ESTABLIHMEN OF CENTRAL SENSITIZACION. ANESTH. 
ANALG. 1993, 77: 362-79. 
6.-KUNH SANDRA. ET AL. PERCEPTIONS OF PAIN RELIEF AFTER SURGERY. BMJ VOL. 
300 30 JUN 1990. PP 1687- 1690. 
7.-ONG CLIFF, ET AL. THE EFFICACY OF PREEMPTIVE ANALGESIA POR ACUTE 
POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT: A META-ANALYSIS. ANESTHESIA ANALGESIA. 
VOL 100.2005, PP 757- 773. 
8.- DIRKS JESPER. ET AL. A RANDOMIZED STUDY OF THE EFFECTS OF SINGLE-DOSE 
GABAPENTIN VERSUS PLACEBO ON POSTOPERATIVE PAIN AND MORPHINE 
CONSUMPTION ALTER MASTECTOMY. ANESTHESIOLOGY VOL 97. 2002, PP 560-564. 
9.- ROSE M.A. ET AL. GABAPENTIN: PHARMACOLOGY AND ITS USE IN PAIN 
MANAGEMENT. ANESTHESIA, 2002, 57. PP 451-462 
10.- MAO JIANREN. ET AL. GABAPENTIN IN PAIN MANAGEMENT. ANESTHESIA 
ANALGESIA 2000; VOL 91. PP 680- 687 
11.- HURLEY R. W ET AL GABAPENTIN AND PREGABALIN CAN INTERACT 
SYNERGISTILALLY WITH NAPROXEN TO PRODUCE ANTHYPERALGESIA. 
ANHESTESIOLOGY 2002, VOL 97 NO. 5. PP 1263-1273 
12.- YOON MYUNG. ET AL. EVALUATION OF INTERACTION BETWEEN GABAPENTIN 
AND IBUPROFEN ON THE FORMALIN TEST IN RATS. ANESTHESIOLOGY VOL 91 NO. 4 
OCT 1999 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13.- BEIRTH Z ET AL . SPINAL AND SUPRAESPINAL ANTICONCEPTIVE ACTION OF 
DIPIRONE IN FORMALINA, CAPSAICIN AND GLUTAMATE TEST. STUDY OF THE 
MECHANISM OF ACTION. EUROPEAN JOURNAL OF PHARMACOLOGY VOL 345: NO 3 
MARCH 26 1998 PP 233- 245. 
14.- D.A. MEDINA- TATO INVOLVEMENT OF K+ CHANNELS ON GABAPENTIN- INDUCED 
ANTINOCICEPCION. (CINVESTAV- IPN) 
15.-ORTEGA- VARELA- HERRERA. SINERGYSTIC INTERACTION BETWEEN GABAPENTIN 
AND METAMIZOL IN THE RAT FORMALIN TEST. PROCEDINGS OF THE WESTERN 
PHARMACOLOGY SOCIETY, VOL 47 PP 80- 83, 2004. 
16.- DIRKS JESPER. ET AL GABAPENTIN SUPRESSES CUTANEUS HYPERALGESIA 
FOLLOWING HEAT- CAPSAICIN SENSITIZATION. ANHESTHESIOLOGY, VOL 97 JUL 2002; 
97: 102- 107 
17.- AMERYCAN SOCIETY OF ANHESTESIOLOGIST, INC. PRACTICE GUIDELINES FOR 
ACUTE PAIN MANAGEMENT IN THE PERIOPERATIVE SETTING. ANHESTESIOLOGY, VOL 
82 NO 4 APRIL 1995 PP 1071- 1081 
18.- RORARIUSM M. ET AL, GABAPENTIN FOR THE PREVENTION OF POSTOPERATIVE 
PAIN ALTER VAGINAL HISTERECTOMY. PAIN 2004; 110(1-2): 175- 81. 
14 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
	Portada
	Índice
	Texto