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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE

DIIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD.
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA “LOMAS VERDES”.
TÈSIS PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD MÉDICA EN:

ORTOPEDIA.

EFECTO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS SUPRA-
TECTALES Y TRANS-TECTALES ACETABULARES MANEJADAS MEDIANTE
TÉCNICA DE MÍNIMA INVASIÒN CON COLOCACIÓN DE TORNILLOS 4.5.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: MINIMA INVASIÒN.
TEMA PRIORITARIO: ACCIDENTES Y VIOLENCIA.
PRESENTA:
DR. AZAEL LUJAN RODRIGUEZ (dr.lujan8502@hotmail.com)
Médico Residente de 4to. Año de Ortopedia.

DR. JAIME RIVERA PEREZ 99056987 (jaimeriverap11@hotmail.com)
Médico Ortopedista Adscrito al Servicio de Polifracturados, Hospital de
Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, Asesor Temático.

NAUCALPAN DE JUÁREZ, ESTADO DE MÉXICO JULIO 2017.

mailto:jaimeriverap11@hotmail.com

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INDICE

RESUMEN…………………………………………..……………………………...... 3

ANTECEDENTES……………………………………………………………………. 5

JUSTIFICACIÒN……………..……………………………………………………… 19

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………….. 20

OBJETIVOS…………...…………………………………………………………….. 21

MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS…...……………………………………. 22

NORMASETICAS Y REGULATORIA….……………..…………………………. 27

RECURSOS HUMANOS FÍSICOS Y FINANCIEROS…………………………. 28

RESULTADOS.……………………………………………………………………… 29

DISCUSIÓN…...…………………………………………………………………….. 30

CONCLUSIONES..………………………………………………………………….. 31

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………… 32

ANEXOS……………………………………………………………………………... 34

RESUMEN.

EFECTO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS SUPRA-
TECTALES Y TRANS-TECTALES ACETABULARES MANEJADAS MEDIANTE
TECNICA DE MÍNIMA INVASIÒN CON COLOCACIÓN DE TORNILLOS 4.5.
Luján, A. Rivera, J.

INTRODUCCIÒN.

La incidencia de las fracturas acetabulares en los países desarrollados es del
3 al 3.7 por 100,000 habitantes por año. Los diferentes estudios epidemiológicos
evidencian una mayor frecuencia en el sexo masculino con proporciones
cercanas al 7:3. Aunque en los últimos años se ha visto un aumento en la
incidencia hacia las mujeres.
Este tipo de fracturas se producen por traumatismos de alta energía siendo los
accidentes de tráfico entre ellos los de automóvil la causa principal.

OBJETIVO GENERAL
Evaluar los resultados funcionales y radiográficos a 12 meses de los pacientes
con fracturas supra-tectales y trans-tectales acetabulares manejados con
técnica de mínima invasión con colocación de tornillos 4.5 supraacetabulares en
el periodo de Enero 2014 a Diciembre de 2016.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se realizara un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, en la Unidad
Médica de Alta Especialidad “Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas
Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social, a través del servicio de
Polifracturados en pacientes con fracturas trasn-tectales y supra-tectales
acetabulares manejados con cirugía mínima invasiva en el periodo de Enero de
2014 a Diciembre de 2016.
3

Se les evaluara el grado de dolor durante la realización de las actividades diarias,
arcos de movilidad en grados de la cadera operada, deformidades o acortamiento
de la extremidad. Se realizara estadística descriptiva y de frecuencias, para
variables cuantitativas se realizara correlación de Pearson y r2 para variables
dicotómicas y categóricas se realizara prueba de Rho de Spearman para
correlacionar y prueba exacta de Fisher, se tomara como significativo todo valor
de p<0.05.

Tiempo de duración: el estudio se realizara en el periodo comprendido del 1
marzo de 2017 a 28 febrero2018.
Palabras claves: tratamiento, fractura, minima-invasión, percutánea.

ANTECEDENTES
Las fracturas acetabulares se producen por traumatismos de alta energía
siendo los accidentes de tráfico entre ellos los de automóvil la causa principal. Las
lesiones se deben a dos tipos de traumatismos: golpes con la rodilla flexionada
(lesiones contra el salpicadero) y choques laterales contra la región trocantérica.
Les siguen, aunque en menor proporción, los accidentes de motocicleta, las
caídas desde altura, los atropellos y las caídas desde la propia altura del paciente
con traumatismo sobre la región trocantérica (estos últimos se producen sobre
todo en ancianos con una calidad ósea disminuida). 1, 2, 3, 4, 9, 10,15.
La incidencia de las fracturas acetabulares en los países desarrollados es del
3 al 3.7 por 100,000 habitantes por año. 23,24,28,29.
Los diferentes estudios epidemiológicos evidencian una mayor frecuencia en el
sexo masculino con proporciones cercanas al 7:3. Aunque en los últimos años
se ha visto un aumento en la incidencia hacia las mujeres.4, 6, 7, 14, 15,18.
La presencia de estas fracturas oscila de los 11 a los 90 años de edad,
observándose una mayor incidencia en la tercera y cuarta décadas de vida. Es
frecuente que la fractura acetabular se presente con otro tipo de lesiones que
requieren un manejo multidisciplinario. 2, 5, 7,15.
Las fracturas más relacionadas son las extremidades y los traumatismos
craneoencefálicos. La mortalidad asociada a las fracturas acetabulares se
aproxima al 32% aunque la mayoría de los estudios constatan una disminución de
la misma asociada principalmente al mejor manejo del paciente poli traumatizado y
de las condiciones de seguridad vial. 3, 4, 6,7,

MECANISMO DE LESIÓN:
Las fracturas acetabulares se producen a consecuencia de una fuerza que
actúa desde la cabeza del fémur, último eslabón de una cadena de transmisión
5

que puede tener su origen en el trocánter mayor, la rodilla (estando flexionada), el
pie o la parte posterior de la pelvis. El trazo fracturario, el subsiguiente
desplazamiento de los fragmentos y la luxación coxofemoral (en caso de que se
produzca) estará relacionada con el patrón de fuerzas aplicado sobre el cotilo. La
dirección y la magnitud de la fuerza aplicada están determinadas en el momento
del impacto por la actitud del fémur, la posición de la cabeza femoral y por la
magnitud y punto de aplicación de la propia fuerza.1, 2,3, 20, 22,23
La fuerza aplicada sobre la cara externa del trocánter mayor: el punto de impacto
en el acetábulo vendrá determinado por el grado de abducción-aducción y rotación
del fémur. De esta forma la fractura estará localizada más anterior cuanto mayor
sea la rotación externa y más alta a mayor aducción del fémur. (fig. 5) 3,5, 8, 9,10.
La fuerza aplicada sobre la rodilla flexionada en el eje de la diáfisis femoral: suelen
ocurrir en choques frontales de automóvil (traumatismos contra la parte inferior del
tablero) y lo más frecuente es que produzcan lesiones posteriores. La posición en
abducción-aducción del fémur determinará el tamaño del fragmento posterior
desplazado mientras que con el aumentode flexión la lesión se desplazará hacia
abajo en la pared posterior acetabular. (fig. 6) 1, 2, 3, 4, 8, 9,10.
DIAGNOSTICO
Como en todos los casos de politrauma los elementos esenciales de vía
aérea, respiración y circulación son las prioridades iniciales, seguidos de una
valoración secundaria. Esta última es obligatoria ya que las fracturas de acetábulo
frecuentemente se asocian lesiones del anillo pélvico, huesos largos (sobre todo
miembro inferior), raquis, trauma cráneo-encefálico y visceral, que en sí mismas
pueden empeorar el pronóstico.
El cuadro clínico más frecuente de una fractura acetabular nos transporta a
un escenario en el que un paciente poli traumatizado tras sufrir un traumatismo de
alta energía presenta impotencia funcional, dolor a la movilización, y en casos de
luxación, deformidad y acortamiento del miembro inferior. Siempre deberemos
examinar la región trocantérica. Contusiones y abrasiones en esta área o sobre la
6

cresta ilíaca pueden anunciar la presencia de una lesión de Morel-Lavalle. Aunque
técnicamente son lesiones cerradas, tienen altos índices de contaminación
bacteriana secundaria y requieren desbridamiento y drenaje previos a la cirugía
definitiva 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9,10
RADIOLOGIA
El análisis radiográfico apropiado de una fractura acetabular fue
protocolizado por Judet y Letournel consta de cuatro proyecciones que se evalúan
atendiendo a determinados hitos radiográficos normales que ponen de manifiesto
la integridad de la anatomía ósea.
- Radiografía antero-posterior de pelvis: necesaria en todo paciente poli
traumatizado. La utilizaremos para descartar lesiones asociadas del anillo pélvico.
- Radiografía antero-posterior de la cadera afecta: En ella estudiaremos seis
referencias radiológicas fundamentales, la pared posterior del acetábulo, la pared
anterior, el techo del cotilo, la lágrima radiológica, la línea ilioisquiática (columna
posterior) y la línea innominada o iliopectínea (columna anterior). (fig. 7) 1, 2, 3, 4, 5,
12, 13, 14 16
- Radiografía oblicua obturatriz: se consigue con el paciente en decúbito, oblicuo
a 60º apoyado sobre el lado sano, mostrando superiormente el lado patológico.
Sirve para evaluar la columna anterior, pared posterior y agujero obturador. (fig. 8)
1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 14 16
- Radiografía oblicua alar: se obtiene acostando al paciente sobre el lado
patológico, mostrando hacia arriba el lado sano. Está diseñada para poder
estudiar en ella columna posterior, pared anterior, superficie de la lámina
cuadrilátera y cresta y ala ilíaca. (fig.9) 1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 14 16
Tomografía computarizada (TC)
Los cortes axiales deben ser de intervalos finos incluyendo la pelvis entera
para evitar perder una parte de la fractura y poder comparar con el otro lado. Es
7

especialmente útil en la medición de la conminución y escalón articular, la
impactación marginal, el tamaño y número de fragmentos de la pared posterior, la
rotación y el desplazamiento de las columnas, y la presencia de fragmentos
intraauriculares o fracturas de la cabeza femoral. (fig. 10). 12, 13, 16, 17,18, 22
También puede identificar las lesiones en la parte posterior de la pelvis, como
alteraciones en la articulación sacro ilíaca o una fractura de sacro. Olson y Matta
demostraron que los cortes axiales de TAC de los 10 mm superiores a la
superficie articular proporcionan la misma información que la medida de los arcos
del techo acetabular en las radiografías antero-posterior y oblicuas. Los cortes
coronales y sagitales serán utilizados para valorar desplazamiento medial de la
cabeza y obtener información sobre la región tectal y la zona de carga. La
reconstrucción tridimensional indicada principalmente en fracturas complejas
puede ayudar al cirujano a entender la forma global de la fractura. 10, 11, 14, 15, 19

Resonancia Magnética
Utilizada por algunos autores para detectar lesiones subclínicas del nervio
ciático y para descubrir lesiones de la cabeza femoral no visibles en la TC
convencional, el principal problema es que puede pasar por alto fragmentos
intraauriculares. 17, 18, 19.

TRATAMIENTO.
Hasta principios de la década de los 60 el manejo de estas graves lesiones
era eminentemente conservador. Inmovilizaciones con yeso y tracciones
esqueléticas eran utilizados con el objetivo de reducir el desplazamiento de los
fragmentos a una posición aceptable (los principios de la ligamento taxis estaban
comenzando a ser aplicados para la reducción de fracturas intra articulares).

Los primeros intentos de reducir quirúrgicamente estas fracturas fueron llevados a
cabo por Vaughn en 1912, Lambotte en 1913 y Leriche en 1915. Los resultados
funcionales obtenidos ya sea mediante tratamiento conservador o quirúrgico eran
malos.

En 1960 Robert Judet, disgustado con los resultados logrados al intervenir
quirúrgicamente varios casos de fractura acetabular decidió junto a su
compañero Emile Letournel profundizar en el estudio de estas graves lesiones.
Describieron nuevas vías de abordaje (ilioinguinal e iliofemoral) y desarrollaron un
sistema de clasificación que, con posteriores revisiones y puntualizaciones sigue
siendo hoy día universalmente aceptado. Consideraban que los mismos principios
aplicados en el tratamiento de las fracturas intraauriculares desplazadas
(reducción anatómica, fijación interna y movilización temprana del paciente)
debían ser aplicados para favorecer a mejores resultados anatómico-funcionales.

El tratamiento de las fracturas acetabulares ha evolucionado rápidamente,
en las tres últimas décadas, y ha conseguido una disminución de la morbilidad y
una mejora de los resultados. Esto puede atribuirse en gran medida a las
revolucionarias técnicas introducidas por Judet y Letournel, pero todavía el
diagnóstico preciso, las vías de acceso elegidas adecuadamente y la propia
9

técnica quirúrgica siguen siendo necesarios para ofrecer a los pacientes las
mejores oportunidades para obtener un buen resultado.

EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO SE INDICA EN LOS SIGUIENTES
CASOS.
1. Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (desplazamiento menor
de 2 milímetros)
2. Fracturas con desplazamiento significativo pero sin afectación de la zona de
carga del techo siguiendo las descripciones de Matta y Olson un arco de techo
acetabular mayor o igual a 45 grados en las tres proyecciones radiológicas.
3. Congruencia articular secundaria en fracturas desplazadas de ambas columnas
(criterio necesario pero no suficiente).
4. Fracturas de pared posterior con afectación menor del 20% de la pared: varios
autores han tratado de describir la cantidad de pared posterior necesaria para
mantener la estabilidad de la cadera. Entre el 20 y el 40% sería necesaria una
exploración clínica para valorarlo.
5. Contraindicaciones médicas a la cirugía
6. Problemas locales de tejidos blandos, como infección o heridas.
7. Osteoporosis severa: impide una fijación interna rígida y estable. 19, 20, 21, 22, 23, 24

EL TRATAMIENTO QUIRURGICO SE INDICA EN LOS SIGUIENTES CASOS.
1. Fracturas con desplazamiento mayor de 2 milímetros: principalmente en la zona
de techo acetabular, como fracturas transversales altas o fracturas en “T”.
2. Fracturas con inestabilidad posterior de la cadera: afectación de la pared
posterior mayor del 20% o subluxación de la cabeza femoral en cualquiera de las
tres proyecciones radiográficas estándar o con tomografía.
3. Fracturas de dos columnas sin congruencia articular secundaria o con
desplazamiento importante de la parte posterior del acetábulo condicionando una
inestabilidad de la articulación coxofemoral.
4. Fragmentos intra-articulares: los pequeños fragmentos desprendidos junto al
ligamento redondo que permanecenen la cavidad acetabular y no afectan a la
congruencia articular no deben retirarse. Los fragmentos alojados entre las
superficies articulares de cabeza femoral y acetábulo visibles en la Tomografía
deben extraerse.

VÍAS DE ABORDAJE MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADAS
1. Vía posterior de Kocher-Langenbeck
2. Vía ilioinguinal de Judet-Letournel
3. Abordaje iliofemoral ampliado de Judet-Letournel
4. Doble vía de abordaje
5. Vía de Stoppa
6.- Mínima invasión.

SELECCIÓN DEL ABORDAJE QUIRÚRGICO:
El acetábulo se encuentra en un sitio anatómico de difícil acceso, por lo que
en muchas ocasiones se requieren grandes incisiones, con tiempo quirúrgico
prolongado y riesgo de sangrados importantes.
Para obtener resultados óptimos en la reducción y osteosíntesis de las fracturas
de acetábulo, necesitamos de una buena planificación preoperatoria.
La vía de abordaje escogida depende de la experiencia del cirujano. A grandes
rasgos, debería ser aquella que ofrezca las mayores posibilidades de acceder al
foco de fractura y reducirlo anatómicamente tomando en cuenta el patrón de la
fractura, las condiciones locales de los tejidos blandos; el tiempo de demora hasta
la cirugía; la incidencia de complicaciones postoperatorias y la edad del paciente.
20, 21, 22, 23, 24
Las dos principales incisiones utilizadas son la ilioinguinal, descrita por Letournel,
y la posterolateral de Kocher-Langenbeck; ambas son grandes accesos con
longitudes que van de 20 a 50 cm. En la primera se corre el riesgo de lesionar
estructuras como los vasos y nervios femorales, el nervio femorocutáneo,
principalmente. En la segunda el mayor riesgo es lesionar el nervio ciático, la
arteria y el nervio glúteo, además de la necesidad de seccionar los músculos
rotadores externos de la cadera. 14, 15, 16, 17
Debido a las grandes dificultades se han desarrollado nuevas incisiones, algunas
de mayor extensión que las anteriores, con el afán de lograr una mejor
visualización y mejores resultados de reducción y fijación de estas fracturas, entre
las cuales se describen la iliofemoral extendida de Henry y la Henry extendida o la
irradiada.

CIRUGIA MINIMA INVASIVA.
Como ya se mencionó anteriormente las fracturas de la pelvis y
acetábulo son causadas principalmente por lesiones de alta energía y son
generalmente acompañadas de múltiples lesiones. El tratamiento tradicional de
reducción abierta y fijación interna (ORIF) en el periodo de la primera ventana
terapéutica agravará la lesión; Por lo tanto, Roberts afirmó que en el período
inicial de la lesión la ORIF como tratamiento definitivo no está indicado y que una
técnica percutánea mínimamente invasiva debe ser aplicada para no causar
mayor agresión a los tejidos, estado hemodinámico y metabólico del paciente.
25,26.

En los últimos años, con el desarrollo de la tecnología en equipos de
imagen y navegación, las técnicas mínimamente invasivas con colocación de
tornillos percutáneos para tipos específicos de fracturas acetabulares se han
convertido en uno de los métodos de tratamiento más utilizados debido a sus
ventajas de causar daño mínimo a los tejidos, disminuir el sangrado trans y post-
operatorio, disminuir el tiempo quirúrgico, presentar menores complicaciones y
acortar el tiempo de estancias intra- hospitalaria, ofreciendo una fijación estable y
confiable. 25,26.

Actualmente hay pocos informes disponibles sobre tratamientos quirúrgicos por
mínima invasión guiados por imágenes para fracturas acetabulares y se limitan a
reportes de casos o a series muy pequeñas. 26

INDICACIONES DE LA FIJACIÓN PERCUTÁNEA (MINIMA INVASIVA) EN
FRACTURAS DE ACETÁBULO.

1.- En el paciente geriátrico. Con el aumento de la longevidad en conjunción con
un hueso osteopénico y osteoporótico, las caídas de baja energía pueden dar
lugar a fracturas pélvicas o acetabulares. Estos pacientes suelen cursar con varias
13

comorbilidades, lo que resulta en un mayor riesgo peri-operatorio de
complicaciones si se somete una reducción abierta y fijación interna. Por lo que
las técnicas percutáneas para algunos patrones de fractura acetabular pueden
proporcionar una fijación estable, segura y efectiva en el paciente geriátrico
debilitado o frágil, disminuyendo el dolor, facilitando la movilización temprana para
mejorar los resultados anatomo-funcionales a corto plazo.26.

2.- En los pacientes adultos con fracturas acetabulares y una marcada
conminuciòn o impactación de las superficies articulares, asociadas a
desplazamiento. Estos patrones de fracturas progresan a menudo a artrosis
degenerativa, lo que requerirá una posterior artroplastia total de cadera (THA). La
fijación percutánea de este tipo de fracturas acetabulares puede actuar como un
puente para la consolidación ósea, para posteriormente ser sometidos a una
artroplastia total de cadera. 26

3.- En los pacientes que no soporta peso o en aquellos con limitaciones de
movilidad preexistentes (mielo meningocele, secuelas de polio, paraplejias) puede
ser un tratamiento aceptable para la movilidad asistida tempranamente y con
esto disminuir la morbilidad aguda relacionada con la cirugía. 26.

4.- Fracturas acetabulares en pacientes jóvenes.
Las técnicas percutáneas de mínima invasión puede ser una opción valiosa bajo
ciertas condiciones para el manejo las fracturas acetabulares (columna anterior,
columna posterior y hemitransversas) mínimamente o no desplazadas, esto
con el propósito de tener un mejor control del dolor e iniciar tempranamente la
movilización y carga de peso. 26

5.- En los paciente con cambios en el estado mental o deterioro cognitivo.
La fijación percutánea también puede ser una opción adecuada para este grupo
de pacientes que presentan fracturas acetabulares no desplazadas y que corren
14

el riesgo de sufrir un desplazamiento debido a que no pueden mantenerse en
reposo. 26.

Philipp Schwabe en 2014 realizo la colocación de 22 tornillos periacetabulares
en 11 pacientes mediante la utilización de Fluoroscopia tridimensional (guiada
por navegación) para la fijación percutánea de fracturas acetabulares ( trazo
simple con desplazamiento menor a 1 cm) logrando una reducción anatómica en
todos los casos con seguimiento a 30 meses presentando resultados de
excelentes a buenos en base a la escala de Harris. 27

TECNICA QUIRURGICA DE MINIMA INVASION (MIPO) PARA LA
COLOCACION DE TORNILLOS 4.5 SUPRA-ACETABULAR EN FRACTURAS
SUPRA Y TRANS TECTALES.

Paciente en decúbito dorsal con anestesia general se coloca un aumento
(bulto) de 20x20 cms, con un espesor de 15 cms en la región dorsal a nivel del
sacro previa colocación de sonda Foley. Realizando asepsia y antisepsia en
región abdomino-pelvica y extremidades inferiores.
La reducción de la fractura acetábular se realiza de forma indirecta utilizando un
tornillo Schanz 5.0 haciendo abordaje de 5 milímetros. Tomando como referencia
la región inferior del trocánter mayor de 2-3 cms realizando incisión de 5 mm se
procede a liberar piel tejido celular subcutáneo, fascia lata y musculo vasto lateral
hasta llegar a hueso y colocar tornillo Schanz con una angulación de 135 grados y
15 grados de ante versión en dirección al calcar con apoyo de fluoroscopio, se
proceder a realizar tracción de la cadera para la reducción de ambas columnas de
la pelvis y continuar con el segundo abordaje.

Se toma como referencia anatómica espina iliaca antero-inferior a 3 cms de
longitud a la de manera perpendicular a la línea media diafisaria del fémur.
Realizando abordaje de 1 cm de longitud liberando piel y tejido celular subcutáneo,
liberando musculo tensor de la fascia lata, musculo recto femoral así comoel
tracto iliotibial. Hasta llegar a región supra-acetabular.
Posteriormente solicitamos broca 3.2 con guía para perforar cortical externa e
interna y solicitamos broca 4.5 para perforar cortical externa para dar técnica de
canal liso con una angulación de 45 grados céfalo-caudal y anteversión de 15
grados y poder proceder a dar principio biomecánico de compresión con tornillos
4.5 para realizar reducción anatómica de la columna anterior y posterior de la
pelvis con uso de intensificador de imágenes con proyecciones en vista
anteroposterior, entrada y salida de la pelvis.
COMPLICACIONES EN LAS TECNICAS PERCUTANEAS:
Lesión arteria glútea superior e inferior, arteria iliaca y femoral por perforación
con broca.
Lesión del nervio femorocutaneo lateral.
Lesión del nervio ciático.
Lesiones de órganos intrapelvicos por perforación con broca.
Tornillos articulares. 25,26

COMPLICACIONES EN LAS TECNICAS ABIERTAS.
Complicaciones agudas
- Lesión del nervio ciático postoperatoria: se produce con mayor frecuencia
cuando se utiliza un abordaje posterior. La rama del ciático poplíteo externo es la
que presenta un mayor riesgo. La monitorización intraoperatoria puede ponernos
en alerta de que el nervio se encuentra bajo tensión, y de esta forma disminuir la
incidencia de daño iatrogénico permanente.
-Lesión vascular de arteria ilíaca por perforación con broca.
16

- Infección: la incidencia de infección en las publicaciones con series más largas
oscila del 2 al 5% de los pacientes. La presencia de lesiones en los tejidos
blandos, como la lesión de Morel-Lavallée aumenta el riesgo de infección. La
infección puede ser extra-articular o intraarticular dependiendo del abordaje
utilizado.
- Muerte: Letournel presenta una incidencia del 2,28%12 durante el período de
hospitalización. La mayoría de las muertes no guardan relación directa con la
cirugía sino con lesiones viscerales previas a la misma. 1, 2, 3, 4, 12, 13, 14

Complicaciones tardías.
- Osificación heterotrófica: algunos estudios han publicado incidencias de hasta el
80% tras fracturas intervenidas a través de un abordaje posterior. Los factores que
se han asociado con su aparición incluyen: sexo masculino, el uso de abordajes
amplios o con osteotomía de trocánter, presencia de lesiones amplias en el
cartílago, fractura en T y lesiones abdominales, torácicas o craneales
concomitantes.
En la mayoría de los casos no llegan a restringir la movilidad de la cadera dando
clínica aproximadamente en el 5% de los pacientes La indometacina y la
radioterapia a bajas dosis se han visto eficaces para disminuir su incidencia.
- Artrosis postraumática: es la complicación más frecuente tras el tratamiento
quirúrgico de las fracturas acetabulares. Radiológicamente está presente entre el
15 y el 45% de las fracturas intervenidas en seguimientos mayores de cinco años
El desarrollo de coxartrosis está directamente relacionado con la calidad de la
reducción obtenida Matta describe una incidencia del16% en lesiones con
reducción anatómica en contraposición a un 45% en reducciones no anatómicas.
Letournel presenta una incidencia del 10% cuando la reducción obtenida es
perfecta, en contra del 36% en reducciones imperfectas. De ahí la gran
17

importancia de obtener una buena congruencia articular para el pronóstico
articular y funcional a largo plazo.
- Necrosis avascular: sucede más frecuentemente tras fracturas asociadas con
luxación posterior, en estos casos Letournel describe una incidencia del 12%.
- Pseudoartrosis: se trata de una complicación poco frecuente. Letournel describe
como pseudoartrosis aquellas lesiones que permanecen sin consolidar tras más
de cuatro meses del tratamiento quirúrgico y publica una incidencia de 0’7%. 1, 2, 3,
4, 12, 13, 14

JUSTIFICACIÒN.
En el servicio de Polifracturados se ha manejado a pacientes con las
fracturas antes descritas mediante cirugía mínima invasiva con colocación de
tornillos 4.5 supraacetabulares en el periodo de Enero 2014 a Diciembre de
2016.

Hasta el momento no se cuenta con un estudio sobre los resultados
funcionales y radiográficos de estos pacientes, por lo tanto es de interés e
importancia para el servicio, hospital e institución conocer la evolución de las
fracturas, así como las ventajas y/o desventajas de esta técnica quirúrgica en el
resultado anatomo-funcional de las caderas operadas.

Si los resultados de esta técnica quirúrgica influyen positivamente en la
funcionalidad de las caderas operadas se fundamentaran las bases para que en
lo subsecuente la cirugía de mínima invasión se adopte como el estándar de oro
para el tratamiento de este tipo específico de fracturas acetabulares,
disminuyendo el tiempo quirúrgico, las complicaciones intraoperatorias, la estancia
intrahospitalaria, favoreciendo una rehabilitación temprana e integración a las
actividades de la vida diaria, reflejándose en una disminución de los gastos
hospitalarios y de incapacidades.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

¿Cuál será el efecto del tratamiento quirúrgico de las fracturas supra-tectales y
trans-tectales acetabulares manejadas mediante técnica de mínima invasión con
colocación de tornillos 4.5?

OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Evaluar la funcionalidad mediante la escala de Harris: grado de dolor y limitación
articular en la realización de las actividades diarias, grado de claudicación de
la marcha, arcos de movilidad activos y pasivos de la cadera operada.
Determinar el tiempo transcurrido desde la fecha del accidente hasta el
tratamiento quirúrgico definitivo.
Identificar las complicaciones transquirurgicas.
Determinar el tiempo de recuperación del paciente (tiempo transcurrido desde la
fecha de cirugía hasta el inicio de la marcha).
Evaluar el grado de consolidación ósea a los 12 meses posteriores al tratamiento
quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Diseño
Retrospectivo, transversal, descriptivo.

Población, Lugar y Tiempo

Unidad Médica de Alta Especialidad “Hospital de Traumatología y Ortopedia
Lomas Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social, a través del servicio de
Polifracturados con pacientes provenientes del servicio de urgencias del mismo
hospital en el periodo de Enero de 2014 a Diciembre de 2016.

Lugar de Estudio

Unidad Médica de Alta Especialidad “Hospital de Traumatología y Ortopedia
Lomas Verdes” del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Periodo de Estudio
Enero de 2014 a Diciembre de 2016.

TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se determinó mediante fórmula de proporciones para estudio descriptivo
con la formula siguiente:
N= (Zα) ² (p) (q)
------------------
δ ²
En donde:
N: tamaño de muestra que se requiere
Zα: distancia de la media del valor de significación propuesto. Se obtiene de
tablas de distribución normal de probabilidades y habitualmente se utiliza un
valor de α de 0.05, al que le corresponde un valor de Z de 1.96.
p: proporción de sujetos portadores de fenómeno en estudio (incidencia de
las fracturas acetabulares en los países desarrollados es del 3 al 3.7 por
100,000 habitantes por año). 23,24,28,29.
q: 1- p (complementario, sujetos que no tienen la variable en estudio)δ: precisión o magnitud del error que estamos dispuestos a aceptar
Por lo tanto se despejan valores
N: (1.96)2 (0.0037) (1-0.0037)
-----------------------------------
(0.05)2
N: (3.84) (0.0037) (0.9963)
---------------------------
(0.0025)
N: 0.01425543
-----------

0.0025
N: 6
23

CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Pacientes del sexo masculino o femenino.
• Pacientes derechohabientes del IMSS.
• Pacientes del Servicio de polifracturados.
• Pacientes con fractura acetabular trans-tectales supra-tectales quirúrgicas.
• Pacientes operados por mínima invasión con tornillos 4.5 supra
acetabulares con técnica de canal liso en el periodo de Enero de 2014 a
Diciembre de 2016.
• Seguimiento radiológico de 12 meses de evolución.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Paciente no derechohabiente de IMSS.
• Paciente con otra variante de fractura acetabular.
• Paciente operado con técnica quirúrgica diferente a la mencionada.
• Paciente con seguimiento radiológico menor a 12 meses.
• Paciente con expediente clínico incompleto.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

VARIABLE

DEFINICION
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
INTERRELACION
DE VARIABLES
ESCALA
DE
MEDICION
INDICADORES
Edad Periodo de un
individuo medido en
años.
Individuos de 15 a 65 años que
cumplan con los criterios de
inclusión para este estudio.
Independiente Cuantitativa
Discreta
Años
Sexo Caracteres sexuales
que identifican a un
individuo.

Individuos que cumplan con los
criterios de inclusión para este
estudio.
Independiente

Cualitativa
Binaria o
dicotómica.
Hombre=1
Mujer=0
Lado afectado.

Segmentos
anatómicos que se
encuentran divididos
por el plano medio.
Se obtendrá mediante el
análisis del expediente clínico y
rayos X de los pacientes que
cumplan con los criterios de
inclusión para este estudio.
Independiente Cualitativa
Nominal
Derecho=1
Izquierdo=0
Fractura trans-tectal
y supra-tectal
acetabular.
Perdida de la
continuidad ósea a
nivel de la cúpula
acetabular
Se obtendrá mediante el análisis
del expediente clínico de los
pacientes del servicio de poli
fracturados que cumplan los
criterios de inclusión para este
estudio
Independiente Cualitativa
Dicotómica
Presente:1
Ausente: 0
Grado de
consolidación

Proceso fisiológico
de regeneración
gradual y continuo
por el cual la
solidez y resistencia
de un tejido óseo es
restaurado para
restituir su función.

Se obtendrá mediante la
revisión del expediente clínico
electrónico y radiográfico
sistema Web Servex de los
pacientes que cumplan con los
criterios de inclusión para este
estudio.

Dependiente

Cuantitativa

Clasificación de
Montoya I-IV
Funcionalidad de la
cadera.

Es la capacidad
para realizar actos
básicos, cotidianos e
instrumentales de la
vida diaria (involucra
cantidad de dolor,
arcos de movilidad
fuerza muscular y
deformidades)
Se obtendrá mediante la
aplicación de la escala de
funcionalidad de Harris,
considerando los resultados
excelentes cuando se obtienen
de 90 a 100 puntos, buenos de
80 a 89, aceptables de 70 a 79 y
malos menores de 69 puntos.

Dependiente. Cuantitativa. Escala de Harris
de 1 a 100
Puntos.
Tiempo transcurrido
para el tratamiento
quirúrgico definitivo:

Tiempo transcurrido
desde la fecha en
que ocurrió la
fractura hasta la
fecha en que se
realizó el
tratamiento.
Quirúrgico definitivo.
Se obtendrá mediante el análisis
del expediente clínico del
paciente derechohabiente IMSS
que cumplan con los criterios de
inclusión para este estudio.

Dependiente Cuantitativa

Dias.
25

PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS

La investigación se realizará en el servicio de Polifracturados, de la unidad
médica de alta especialidad de Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro
Social en el área de consulta externa. En el período comprendido de Julio a
Agosto del 2017, se captaran a los pacientes que se hayan presentado fracturas
supra-tectales y trans-tectales acetabulares manejados con técnica de mínima
invasión con colocación de tornillos 4.5 supraacetabulares en el periodo de Enero
de 2014 a Diciembre de 2016 que cuenten con expediente clínico y radiográfico
completo.
Una vez seleccionados los pacientes se contactaran vía telefónica,
agendando una cita en consulta externa donde se les explicara nuevamente el
objetivo del estudio, teniendo que firmar un consentimiento informado,
posteriormente se realizará el llenado de la hoja de recolección de datos y se
aplicara la escala de Harris para la evaluación de la cadera en estudio (ambos
documentos se encuentra en los anexos).
Posterior a la recolección de los datos se realizará el análisis estadístico de
los resultados.

PROPUESTA DE ANALISIS ESTADISTICA.
Se realizara estadística descriptiva y de frecuencias, para variables cuantitativas
se realizara correlación de Pearson y r2 para variables dicotómicas y categóricas
se realizara prueba de Rho de Spearman para correlacionar y prueba exacta de
Fisher, se tomara como significativo todo valor de p<0.05.

NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIAS.
El presente proyecto de investigación se apegara de acuerdo a la ley general de
salud en materia de investigación para la salud vigente en México título
segundo, capítulo I artículo 17, fracción II y a las normas éticas. Se someterá a
evaluación por el comité de ética e investigación de IMSS para valorar su
factibilidad y realización.
El estudio se basó en los 12 principios básicos de la declaración de Helsinki, la
cual determina las recomendaciones para orientar a los médicos que realizan
investigaciones biomédicas que incluyen sujetos humanos adoptadas por la
XVIII asamblea medica mundial Helsinki, Finlandia, Junio de 1964 y enmendada
por la XXIX asamblea medica mundial (Tokio, Japón, Octubre de 1975), la
XXXV asamblea medica mundial, Venecia , Italia (Octubre de 1983) y por la
XLVIII asamblea general Somerset West, Sudáfrica (Octubre de 1996).

La información obtenida será estrictamente confidencial.
Los datos obtenidos, serán utilizados para fines del estudio.

RECURSOS PARA EL ESTUDIO

RECURSOS HUMANOS.
Un médico residente del cuarto año de traumatología y ortopedia.
Un asesor investigador.

RECURSOS MATERIALES
1.- 200 hojas de papel.
2.- 3 lápices del número 21/2 y 4 plumas tinta negra y azul.
3.- 1 computadora y 1 impresora que se encuentra en el servicio de
polifracturados en la cual se realizó la captura, estructuración e impresión del
presente trabajo.
Se contó con el apoyo del servicio de rayos X del hospital donde se realizó el
estudio para la toma de radiografías que se solicitaron a los pacientes.

RECURSOS FINANCIEROS.
Los gastos serán solventados por los investigadores involucrados.

FACTIBILIDAD
Los pacientes fueron operados en el periodo de Enero de 2014 a
Diciembre de 2016.
Se cuenta con el expediente clínico físico y electrónico completo de los
pacientes.
Se cuenta con un sistema de rayos X digital completo.
Se cuenta con el personal calificado para la programación de las consultas para
la evaluación clínica y recolección de datos.

RESULTADOS
Al final del estudio se evaluaron 10 pacientes, 7 hombres (70%) y 3 mujeres
(30%) en un rango de edad de 16 a 61 años, promedio 45.2 años con fracturas
trans-tectales y supra-tectales acetabulares. Todos los pacientes presentaron la
lesión ósea en ellado izquierdo. El tiempo transcurrido desde su ingreso hasta el
tratamiento quirúrgico definitivo fue de 2 a 16 días, promedio de 8.2 días. El
tiempo quirúrgico se reportó de 40-90 minutos, 60 minutos en promedio. No se
presentaron complicaciones transquirurgicas. El tiempo de recuperación del
paciente (tiempo transcurrido desde la fecha de cirugía hasta el inicio de la
marcha) fue de 8 a 12 semanas, con un promedio de 8.6 semanas. El grado de
consolidación de la fractura a los 12 meses en base a la escala de Montoya: 7
presentaron consolidación ósea grado IV (70%) y 3 pacientes presentaron
consolidación ósea grado III (30%). En cuanto al dolor 5 pacientes se refirieron
sin dolor, los otros 5 refirieron presentar dolor ligero, ocasional, que no
compromete sus actividades. Solo 2 pacientes presentaron una claudicación
ligera, el resto sin claudicación. En cuanto al uso de dispositivos de ayuda para
caminar ninguno presenta la necesidad de hacer uso. Todos los pacientes
recorren más de 6 cuadras sin presentar molestias que les impidan continuar.
Todos los pacientes suben y bajan escaleras sin dificultad. 9 de los pacientes se
pueden calzar con facilidad los zapatos o calcetines, solo1 refiere una leve
dificultad. Todos los pacientes pueden permanecer sentados en una sola
posición más de 1 hora sin presentar molestias. Los 10 pacientes refieren poder
subirse al transporte público. El rango de flexión para la cadera operada que
presentaron fue de 90 a 120 º, promedio 117.5 º. El rango de abducción para la
cadera operada que presentaron es de 18 a 30 º, promedio de 21.7 º. El rango de
aducción para la cadera operada se presentó de 16 a 20 º, con un promedio de
17.6 º. El rango de rotación externa con la rodilla en extensión que presentaron
es de 16 a 35 º, promedio 19.2 º. El rango de rotación interna con la rodilla en
extensión que se presentó correspondió entre 16 a 30 º, promedio 19 º. Ningún
paciente presento deformidades ni acortamientos. La funcionalidad global de la
cadera en base a la escala de Harris para los pacientes estudiados fue de 91.97
a 100 puntos con un promedio de 96.56 puntos.

DISCUSIÓN
En nuestro estudio fueron más frecuente las lesiones en pacientes masculinos
7:3 entre la 3ra y 4ta década de la vida secundaria a accidentes vehiculares y
caídas de altura lo cual coincide con la literatura internaciona.l4, 6, 7, 14, 15,18. En el
estudio realizado al igual que en el reporte de Philipp Schwabe, MD, Burak
Altintas no se reportaron complicaciones transquirurgicas.25,27. El porcentaje de
reducciones anatómicas en nuestro estudio fue igual a lo reportado en la
literatura internacional 27, la reducción anatómica de la fractura se logró en el
100% de los pacientes. Al igual que lo reportado en la literatura internacional
todas las fracturas presentaron una consolidación ósea adecuada.27. En este
trabajo se encontró que todos los tornillos fueron colocados de forma correcta
(ninguno intra-articular) lo cual concuerda con lo reportado en la literatura
internacional.25,26,27. Los resultados funcionales fueron igual o ligeramente
superiores a los reportados por Philipp Schwabe y colaboradores ya que en
nuestro estudio todos los pacientes presentaron un resultado funcional excelente
de acuerdo a la escala de Harris. 27

CONCLUSIONES
El estudio realizado presenta resultados positivos en la funcionalidad de las
caderas operadas mediante técnica mínima invasiva en el tipo de fracturas
especificas acetabulares (trans-tectales y supra-tectales). Todos los pacientes
presentaron un puntaje por arriba de 90 en la escala funcional de Harris por lo
cual se concluye que los resultados son excelentes de acuerdo a la escala de
medición utilizada.

BIBLIOGRAFIA.
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treatment of acetabular anterior column fractures: applyment of a minimally invasive
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Fractures: Understanding Evolving Indications and Contraindications. Oper Tech Orthop,
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Dimensional Fluoroscopy-Navigated Percutaneous Screw Fixation of Acetabular Fracture.
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29. Tonetti J. Fracturas del acetábulo. EMC Aparato locomotor 2012;45(4):1-21[Artículo
E–14-732].

ANEXOS

CRONOGRAMA DE GANTT.
ACTIVIDADES

Marzo.
2017
Abril
2017
Mayo
2017
Jun
2017
Jul
2017
Ago
2017
Sep
2017
Oct
2017
Nov
2017
Dic
2017
Ene
2018
Feb
2018
1. DISEÑO DE
PROTOCOLO
X X
2.INVESTIGACIÓN
BIBLIOGRÁFICA

X X
3. REDACCIÓN DEL
PROTOCOLO

X X
4. PRESENTACIÓN DEL
PROTOCOLO AL C.L.I
X X
5. APROBACIÓN DEL
PROTOCOLO POR EL
C.L.I

X
6.MODIFICACIONES AL
PROTOCOLO EN CASO
NECESARIO
X
7. RECOLECCIÓN DE
DATOS

X X
8. PROCESAMIENTO
DE DATOS

X X
9. ANÁLISIS
ESTADÍSTICO DE LOS
DATOS

X X
10. ELABORACIÓN DE
CONCLUSIONES

X X X
11. REDACCIÓN DEL
ESCRITO O ARTÍCULO
CIENTÍFICO

X X
12. ACTIVIDADES DE
DIFUSIÓN

X
11. ENVIÓ PARA
PUBLICACIÓN

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Ficha de identificación
Nombre del Paciente_________________________________________________
Numero de afiliación _________________________________Edad______ Sexo______
Diagnostico:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Cronograma.

Fecha de lesión______________________ Hora de la lesión_________________
Fecha de ingreso a urgencias___________ Hora de ingreso__________________
Fecha de cirugía_____________________ Hora de Qx;_____________________
Fecha de ingreso al Servicio de Polifracturados_________________________________
Fecha de egreso del Servicio de Polifracturados __________________________
Días de Hospitalización incluyendo estancia hospitalaria_____________________

Cirugía realizada
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tiempo quirúrgico (minutos) ___________________________________________
Sangrado transoperatorío (en mililitros) __________________________________
Complicaciones transoperatorias________________________________________

Tiempo de recuperación del paciente (tiempo transcurrido desde la fecha de
cirugía hasta el inicio de la marcha).___________________________________

Grado de consolidación de la fractura a los 12 meses

ESCALA DE HARRIS PARA VALORACIÓN DE CADERA.
Nombre: _____________________________________________ Nº Historia: __
Diagnóstico: ______________________________________ Lado:___________
Fecha: -___________________________________________________________

Dolor:
Ninguno (44)
Ligero, ocasional, no compromete actividades (40)
Leve y no afecta actividades diarias; moderado con actividades
inusuales, cede con aspirina (30)
Moderado (tolerable) y limita actividad diaria o de trabajo (20)
Severo, limita seriamente toda actividad (10)
Incapacitante, incluso en cama, silla de ruedas (0

CLAUDICACION:
Ninguna (11); Ligera (8); Moderada (5); Severa (0)

Ayudas:
Ninguno (11);
Bastón larga distancia (7);
Bastón casi siempre (5)
Una muleta permanente (3);
Dos bastones permanentes (2)
Dos muletas permanentes, no puede caminar (0)

Distancia recorrida:
Ilimitada (11);
6 bloques de 100 m (8);
2-3 bloques (5)
Solo anda dentro de casa (2);
Solo silla o cama (0)

Subir Escaleras:
Normalmente (4)
Puede con pasamanos (2)
Con dificultad (1)
Imposibilidad (0)

Zapatos o calcetines:
Con facilidad (4); Con dificultad (2); Incapacidad (0)

Estar sentado:
En cualquier asiento una hora (5); En silla alta media hora (3)No
posible por disconfort (0)

Utilizar transporte público:
Puede utilizarlo (1); No puede utilizarlo (0)

Movilidad:
(máximo 5 puntos)*

Flexión: 0º-45º (x 1); 45º-90º (x0,6); 90º-110º (x 0,3); 110º-130º (x 0)
Abducción: 0º-15º (x0,8); 15º-20º (x 0,3); >20º (x 0)
Aducción: 0º-15º (x 0,2)
Rotación externa en extensión: 0º-15º (x 0,4); >15º (0)
Rotación interna en extensión: 0º-15º (x 0,2)
Total suma rango movilidad (x 0,05)

Ausencia de deformidad:
4 puntos si se cumple simultáneamente:
a) Menos 30º contractura en flexión fija
b) Menos 10º aducción fija
c) Menos 10º rotación interna fija en extensión
d) Dismetría menor de 3,2 cm

TOTAL (máx. 100):

0
1
2
3
4
5
6
7
Masculino Femenino
Género
Número de Pacientes
0
10
20
30
40
50
60
70
Edad
Años
38

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Derecho Izquierdo
Lado Afectado
Porcentaje
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Tiempo Transcurrido Para el Tratamiento
Quirúrgico.
Dias
39

0%
20%
40%
60%
80%
100%
10 Pacientes
Complicaciones Transquirurgicas.
Porcentaje
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
8 Semanas 10 Semanas 12 Semanas
Tiempo de Recuperación.
Porcentaje
40

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
I
II
III
IV
Consolidaciòn Osea a los 12 Meses
Porcentaje
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Funcionalidad de las caderas obtenido
mediante la escala de Harris.
Puntuaciòn
41

Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Justificación
Planteamiento del Problema
Objetivos
Material y Métodos
Normas Éticas y Regulatorias
Recursos para el Estudio
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Anexos