Resultados-postquirurgicos-en-fracturas-de-pilon-tibial-tratadas-en-el-Instituto-Nacional-de-Rehabilitacion

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARIA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
ESPECIALIDAD EN: 
 
ORTOPEDIA 
 
 
RESULTADOS POSTQUIRÚRGICOS EN FRACTURAS DE PILÓN TIBIAL 
TRATADAS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
 
ORTOPEDIA 
 
 
P R E S E N T A: 
 
DR. JUAN MANUEL ZÁRATE GUTIÉRREZ. 
 
 
PROFESOR TITULAR 
 
DR. JUAN ANTONIO MADINAVEITIA VILLANUEVA 
 
 
ASESOR 
 
DR. JORGE GUILLERMO PONCE DE LÉON DOMÍNGUEZ. 
 
 
 
 
MEXICO, D.F. FEBRERO 2016 
 
 
 
 
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 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE EDUCACIÓN SALUD 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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JEFE DE ENSEÑANZA MEDICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JUAN ANTONIO MADINAVEITIA VILLANUEVA 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JORGE GUILLERMO PONCE DE LEÓN DOMINGUEZ 
ASESOR CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. ERLA MEDINA LÓPEZ. 
ASESOR METODOLÓGICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
• A MI PADRE: 
DR. JUAN MANUEL ZÁRATE ALCOCER 
POR SU EJEMPLO Y SIEMPRE BRINDARME SU APOYO Y CARIÑO 
INCONDICIONAL PARA REALIZAR LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA. 
 
• A MI MADRE: 
LIGIA BEATRÍZ GUTIÉRREZ BARCELO 
 QUE ME ENSEÑO LOS VALORES Y EDUCACIÓN NECESARIA PARA SER 
UN MÉDICO ESPECIALISTA Y POR LA FORMACIÓN EN LA UNIDAD 
FAMILIAR Y CARIÑO QUE ME BRINDO. 
 
• A MIS HERMANAS: 
LIGIA BEATRÍZ ZÁRATE GUTIÉRREZ Y ALEJANDRA ZÁRATE GUTIÉRREZ 
POR SU CARIÑO Y CONFIANZA Y SIEMPRE ESTAR A MI LADO. 
 
• A MIS MAESTROS: 
POR COMPARTIR SU CONOCIMIENTO, TIEMPO Y ESFUERZO EN MI 
FORMACIÓN COMO MÉDICO ORTOPEDISTA. 
 
• A MI MAESTRO Y AMIGO 
DR. JORGE GUILLERMO PONCE DE LEÓN DOMINGUEZ 
POR SU PARTICIPACIÓN EN MI FORMACIÓN Y SU APOYO PARA LA 
ELABORACIÓN DEL PRESENTE TRABAJO. 
 
• A MIS COMPAÑEROS DE RESIDENCIA Y AMIGOS: 
POR QUE DE UNA U OTRA MANERA ME ACOMPAÑARON Y 
PARTICIPARON EN MI FORMACIÓN BRINDANDOME SU AMISTAD. 
 
• A MIS PACIENTES: 
POR SER EL MEJOR LIBRO Y MOSTRARME EL RETO QUE SIGNIFICA SER 
MÉDICO ORTOPEDISTA 
 
 
GRACIAS 
 5 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 6 
 
JUSTIFICACIÓN 8 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8 
OBJETIVOS 8 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 8 
HIPÓTESIS 8 
MATERIAL Y METODOS 8 
 
RESULTADOS 10 
 
CONCLUSIÓN 20 
 
DISCUSIÓN 21 
 
BIBLIOGRAFÍA 23 
 
 
 
 
 6 
1. INTRODUCCIÓN 
 
Las fracturas metaepifisarias de tibia distal en adultos se encuentran consideradas dentro 
de las lesiones traumáticas mas problemáticas de tratar por el cirujano ortopedista. 
Representan del 5 al 7% de todas las fracturas de tibia(13). Son clasificadas por la 
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) como 43B Y 43C(11, Fig. 1). 
 
Las variables que mas repercuten en el resultado final son: el tipo de fractura, el daño 
asociado a tejidos blandos, el material de osteosíntesis utilizado y la calidad de la 
reducción postoperatoria(1,2). 
 
Los resultados de las lesiones articulares de tibia distal están relacionados con el grado de 
reducción articular. Aún con una adecuada reducción estas lesiones tienen un alto 
porcentaje de retraso en la consolidación y artrosis postraumática(10). 
 
El manejo conservador de estas fracturas generalmente resulta en complicaciones como 
deformidades angulares, pseudoartrosis, rigidez articular y artrosis temprana(3). 
 
El fijador externo puede ser utilizado como manejo temporal o definitivo, especialmente 
cuando se encuentra daño severo a tejidos blandos (4); sin embargo el retardo en la 
consolidación y consolidación viciosa continua siendo el principal problema con este 
método de fijación (5). 
 
El fijador externo es utilizado inicialmente para mejorar el estado de los tejidos blandos 
permitiendo en un segundo tiempo quirúrgico la resolución de la fractura (9). 
 
En fracturas expuestas Gustilo & Anderson grado III está indicado el desbridamiento, 
lavado mecánico, uso de antibiótico y manejo temporal con fijador externo(16). 
 
El empleo de osteosíntesis mediante reducción abierta y fijación interna (ORIF) puede 
desvitalizar fragmentos óseos aumentando el riesgo de pseudoartrosis, infección y falla del 
implante(6). 
 
La osteosíntesis mínimamente invasiva (MIO) cuando es posible emplearla ofrece la mejor 
opción ya que permite una adecuada fijación disminuyendo el daño a tejidos(7). 
 
Las placas bloqueada (LCP) proveen una mayor estabilidad en estas fracturas con un 
numero limitado de tornillos siendo posible su colocación mediante técnica de osteosíntesis 
con placa mínimamente invasiva (MIPO) con menor riesgo de desplazamiento 
secundario(8). 
 
 7 
Recientes evaluaciones tomográficas han demostrado que incluso cuando los 
procedimientos son realizados por cirujanos expertos, las tasas de falla en la osteosíntesis 
de pilón tibial por alta energía es hasta del 70% (12). 
 
La presencia de fragmentos articulares y el porcentaje de conminución impiden la 
posibilidad de una reducción anatómica; siendo razonable considerar realizar una 
artrodesis primaria de la articulación tibioastragalina (10). 
 
La artrodesis primaria tibioastragalina es una opción quirúrgica en las fracturas que son 
imposibles de reconstruir por el cirujano principalmente las clasificadas por la AO como 
43C2 y 43C3 ofreciendo disminución de las complicaciones postquirúrgicas como son 
infecciones, defectos cutáneos, pseudoartrosis y reintervenciones quirúrgicas (11). 
 
La artrodesis tibiocalcanea históricamente ha sido una opción para el tratamiento de 
pacientes con mal alineación severa o artrosis de tobillo y retropié. 
 
La artrodesis primaria retrograda mediante clavo centromedular para el manejo de las 
fracturas de pilón tibial es un método nuevo y controversial sin embargo es una opción para 
ciertos pacientes. 
 
La literatura sugiere que debe ser indicado cuando existe daño extenso a tejidos blandos, 
cuando el grado de conminución impide una reducción anatómica o una adecuada fijación 
de la fractura, posterior a una osteosíntesis fallida o cuando la severidad de las 
comorbilidades ponen al paciente en un alto riesgo de complicaciones en la herida. (14,15) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
2. JUSTIFICACIÓN 
a. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA 
 
Las principales complicaciones reportadas de las fracturas de tibia distal con clasificación 
AO 43B y 43C son: artrosis temprana, dolor, limitación de los arcos de movilidad; que se 
traduce en disminución de la función articular y limitación en las actividades por lo que es 
importante evaluar los resultados postoperatorios de los paciente tratados con 
osteosíntesis. 
 
 b. OBJETIVO 
 
Determinar los resultados postquirúrgicos de los arcos de movilidad en el tobillo, grado 
radiográfico de artrosis de las fracturas metaepifisarias de tibia distalclasificación AO 43B y 
43C tratadas en el Instituto Nacional de Rehabilitación en el servicio de Traumatología en 
el periodo comprendido entre Enero 2011 y Diciembre 2014. 
 
c. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Existe diferencia en los arcos de movilidad y grado de artrosis en las fracturas 
metaepifisarias de tibia distal AO 43B y 43C tratadas en el Instituto Nacional de 
Rehabilitación en el periodo comprendido entre Enero 2011 y Diciembre 2014? 
 
d. HIPÓTESIS 
 
Las fracturas con clasificación 43B Y 43C de AO presentarán disminución de los arcos de 
movilidad y artrosis radiográfica como resultado a mediano plazo del tratamiento quirúrgico. 
 
e. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
• Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. 
• Realizado en el servicio de Traumatología del Instituto Nacional de Rehabilitación 
(INR-LGII) 
• Selección de la muestra a conveniencia. 
• Se obtuvieron los expedientes clínicos y radiográficos completos de pacientes con 
fractura metaepifisaria distal de tibia postoperados de osteosíntesis en el servicio de 
Traumatología en el Instituto Nacional de Rehabilitación en el periodo de: Enero 2011 - 
Diciembre 2014 con un seguimiento postoperatorio mayor a 6 meses. 
 
 
 
 9 
• Los criterios de inclusión son: (Tabla 1) 
• Género indistinto. 
• Sin límite de edad, con cierre fisario. 
• Con diagnóstico de fractura metaepifisaria de tibia distal AO 43B y 43C. 
• Recibieron tratamiento quirúrgico en el INR, en el periodo comprendido entre 
enero 2011 y diciembre 2014 . 
• Con expediente completo, seguimiento clínico y radiográfico mínimo de 6 
meses. 
 
• Los criterios de exclusión: (Tabla 1) 
• Expediente con radiografías de mala calidad o no valorables. 
• No acudieron a su última cita de valoración. 
• Expedientes clínicos con arcos de movilidad no establecidos. 
 
• Se realizó una revisión de la base de datos del servicio de Traumatología del INR de 
los pacientes ingresados con los criterios de inclusión ya establecidos en el periodo 
mencionado y se obtuvieron los expedientes electrónicos en el Sistema Automatizado 
de Información Hospitalaria (SAIH); asi como sus ultimas radiografias de control 
postoperatorio AP y Lateral de tobillo en el Sistema DICOM (Digital Imaging and 
Communication in Medicine) y medición de arcos de movilidad de tobillo bilateral en su 
ultima valoración. 
 
• A partir de los expedientes se obtuvo edad, sexo, lado afectado, se analizó mecanismo 
de lesión, diagnostico radiológico y por clasificación de la AO (Fig. 1), lesiones cutaneas 
asociadas (exposición, edema, equímosis y flictenas), tiempo transcurrido entre su 
atención en el servicio de urgencias y el tratamiento quirurgico, método y material de 
osteosintesis, complicaciones, tiempo de seguimiento en la consulta externa, arcos de 
movilidad comparativo con articulación contralateral en su ultima valoración y grado de 
artrosis de último control radiográfico. 
 
• Para determinar el grado de artrosis radiográfica en el seguimiento postquirúrgico se 
mostraron 10 radiografias con diferentes grados de artrosis a 2 cirujanos ortopedistas 
experimentados del servicio de traumatologia; y posteriormente calificaron todas las 
radiografias de seguimiento postoperatorio utilizando la escala de Kellgren-Lawrence 
(XVIII, Tabla 2). Cada cirujano revisó las radiografias por separado, en dos ocasiones con 1 
semana de diferencia y diferente orden de presentación de las imágenes para eliminar 
el sesgo intraobservador e interobservador. 
 10 
 
 
 
 
 
Tabla 1 Criterios 
INCLUSIÓN EXCLUSIÓN 
Genero indistinto. 
Expediente con radiografías de mala calidad o no 
valorables. 
Sin limite de edad, con cierre fisario. 
Pacientes que no acudieron a su última cita de 
valoración. 
Fractura metaepifisaria de tibia distal AO 43B y 43C. 
Expedientes clínicos con arcos de movilidad no 
establecidos. 
Manejo quirurgico en el servicio de Traumatologia del INR 
Tratados dentro del periodo Enero 2011 – Diciembre 2014 
Seguimiento clínico y radiografico minimo de 6 meses con 
expediente completo. 
 
Fig. 1. Clasificación AO para fracturas metaepifisarias distales de tibia B y C. 
 
 11 
3. RESULTADOS 
 
Se obtuvieron 49 pacientes con fractura metaepifisaria distal de tibia, de los cuales se 
incluyeron sólo 43 pacientes segun los criterios de inclusión. 
 
Predominó el sexo Masculino (30 hombres/ 13 mujeres) (Fig.2). 
 
 
 
 
 
Solo se presentó un caso bilateral por accidente automovilístico, en total 44 fracturas con 
predominio del lado derecho (25 derecho/19 izquierdo).(Fig.3) 
 
 
 
 
70%	
  
30%	
  
	
  Fig.	
  2	
  DISTRIBUCIÓN	
  POR	
  SEXO	
  
HOMBRES	
   MUJERES	
  
57%	
  
43%	
  
Fig.	
  3	
  LADO	
  AFECTADO	
  
DERECHO	
   IZQUIERDO	
  
 12 
 
 
 
 
El rango de edad fue entre 15 – 67 años (promedio 41.3).(Fig.4) 
 
 
 
Los pacientes tuvieron un tiempo promedio entre su ingreso por urgencias y su tratamiento 
quirúrgico de 3.8 días (0 a 10 días). El seguimiento postoperatorio promedio fue de 15.5 
meses (6 - 38 meses). 
 
 
El tipo de fractura de acuerdo a la clasificación AO fueron 15 fracturas pertenecientes al 
tipo 43B y 29 al tipo 43C (Fig.5). 
 
 
 
 
 
 
0	
  
20	
  
40	
  
60	
  
80	
  
1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
   7	
   8	
   9	
  10	
  11	
  12	
  13	
  14	
  15	
  16	
  17	
  18	
  19	
  20	
  21	
  22	
  23	
  24	
  25	
  26	
  27	
  28	
  29	
  30	
  31	
  32	
  33	
  34	
  35	
  36	
  37	
  38	
  39	
  40	
  41	
  42	
  43	
  44	
  
Fig.	
  4	
  EDAD	
  
34%	
  
66%	
  
Fig.	
  5	
  Tipo	
  de	
  Fractura	
  AO	
  
43	
  B	
  
43	
  C	
  
 13 
En el análisis por Grupo, el más común fue 43C2 con 11 casos, 43C1 con 10 casos, 43C3 
con 8 casos y 43B1, 43B2 y 43B3 con 5 casos en cada grupo respectivamente. (Fig.6) 
 
 
 
 
 
El mecanismo de lesión más común fue caída de altura mayor a 2 metros y menor a 5 
metros con carga axial sobre extremidades inferiores en un 50% de los casos, seguido de 
inversión forzada de tobillo en 20%, contusión directa 9%, accidente en motocicleta 9%, 
accidente automovilístico en 7% y mecanismo de palanca entre dos objetos solidos con el 
peso del cuerpo en 5%. (Fig.7) 
 
 
 
 
 
 
12%	
  
11%	
  
11%	
  
23%	
  
25%	
  
18%	
  
Fig.	
  6	
  GRUPO	
  AO	
  
43B1	
  
43B2	
  
43B3	
  
43C1	
  
43C2	
  
43C3	
  
43B1	
   43B2	
   43B3	
   43C1	
   43C2	
   43C3	
  
0%	
  
10%	
  
20%	
  
30%	
  
40%	
  
50%	
  
60%	
  
70%	
  
80%	
  
90%	
  
100%	
  
Fig.	
  7	
  MECANISMO	
  DE	
  LESIÓN	
  
CONTUSIÓN	
  DIRECTA	
  
PALANCA	
  
ACCIDENTE	
  
MOTOCICLETA	
  
ACCIDENTE	
  
AUTOMOVILISTICO	
  
INVERSIÓN	
  FORZADA	
  
CAIDA	
  DE	
  >2M	
  <5M	
  
 14 
 
Al analizar las condiciones de la piel a su ingreso a urgencias se encontraron 27 pacientes 
con equimosis, 9 con flictenas y 41 con edema siendo graduado con el signo de Godet 
encontrando + en 6 casos, ++ 24 casos y +++ 11 casos. (Fig.8) 
 
 
 
 
 
Se encontró en mejores condiciones la piel los pacientes del grupo AO43B que para el 
grupo AO43C. (Fig.9) 
 
 
 
 
 
 
 
 
0	
   5	
   10	
   15	
   20	
   25	
   30	
   35	
   40	
   45	
  
EDEMA	
  
EDEMA	
  +++	
  
EDEMA	
  ++	
  
EDEMA	
  +	
  
FLICTENAS	
  
EQUIMOSIS	
  
Fig.	
  8	
  ESTADO	
  DE	
  LA	
  PIEL	
  AL	
  
INGRESO	
  
0%	
  
20%	
  
40%	
  
60%	
  
80%	
  
100%	
  
41	
   11	
   24	
   6	
   9	
   27	
  
EDEMA	
   EDEMA	
  +++	
  EDEMA	
  ++	
   EDEMA	
  +	
   FLICTENAS	
  EQUIMOSIS	
  
Fig.	
  9	
  CONDICIONES	
  DE	
  LA	
  PIEL	
  SEGÚN	
  
AO	
  
43C	
  
43B	
  
 15 
Se presentaron 10 casos de fracturas expuestas representando el 22.7% distribuyendose 
según la Clasificación Gustilo & Anderson 40% grado I, 40% grado II, 10% grado IIIA y 10% 
grado IIIB. Siendo en un 80% de las fracturas expuestas tipo 43C de AO y un 20% 43B de 
AO siendo el grupo con mas fracturas expuestas el 43C2 con un40%. (Fig.10) 
 
 
 
El manejo inicial más utilizado fue con placa LCP anatómica para tibia distal aplicada en 32% 
de los casos en segundo lugar el uso de fijador externo en configuración “Delta” y al mejorar las 
condiciones cutáneas, retiro del mismo y osteosíntesis con placa LCP anatómica en 27%. El 
uso de fijador externo como manejo definitivo fue del 16%, ORIF con placa en T en 14%, ORIF 
con tornillos de compresión 9% y fijador externo como manejo inicial y posterior retiro del 
mismo y ORIF con tornillos de compresión en 2%.(Fig.11) El tiempo promedio en días que 
transcurrió entre la colocación del fijador externo y la osteosíntesis definitiva ya sea con placa 
LCP anatómica o tornillos de compresión en los casos que así se realizo fue de 9.8 días. 
 
0	
  
1	
  
2	
  
3	
  
4	
  
43B1	
   43B2	
   43B3	
   43C1	
   43C2	
   43C3	
  
Fig.	
  10	
  CLASIFICACIÓN	
  GUSTILO	
  &	
  
ANDERSON	
  
IIIB	
  
IIIA	
  
II	
  
I	
  
32%	
  
27%	
  
16%	
  
14%	
  
9%	
  
2%	
  
Fig.	
  11	
  MATERIAL	
  DE	
  OSTEOSÍNTESIS	
  
(OSS)	
   PLACA	
  LCP	
  
FIJADOR	
  EXTERNO	
  INICIAL	
  Y	
  
POSTERIOR	
  RETIRO	
  Y	
  OSS	
  CON	
  
PLACA	
  LCP	
  
FIJADOR	
  EXTERNO	
  COMO	
  MANEJO	
  
DEFINITIVO	
  
ORIF	
  CON	
  PLACA	
  EN	
  T	
  
ORIF	
  CON	
  TORNILLOS	
  
COMPRESIÓN	
  
FIJADOR	
  EXTERNO	
  INICIAL	
  Y	
  	
  
POSTERIOR	
  ORIF	
  CON	
  TORNILLOS	
  
DE	
  COMPRESIÓN	
  
 16 
 
 
El manejo definitivo con uso de placa LCP anatómica se realizo en 59% de los casos 
siendo un total de 26 pacientes; en 54% se utilizo como método inicial de osteosíntesis y 
en 46% se manejo inicialmente con fijador externo y al mejorar las condiciones cutáneas se 
retiro el mismo y se realizo osteosíntesis con placa LCP en un segundo tiempo quirúrgico. 
(Fig. 12) 
 
 
 
En 26 pacientes tratados con placa LCP anatómica se realizó técnica MIPO en el 77% de 
los casos y técnica ORIF en 23% de los casos siendo este manejo determinado por las 
características de la fractura y las condiciones cutáneas. (Fig. 13) 
 
 
54%	
  
46%	
  
Fig.	
  12	
  OSTEOSÍNTESIS	
  CON	
  PLACA	
  LCP	
  
1ER	
  TIEMPO	
  QUIRÚRGICO	
  
2DO	
  TIEMPO	
  QUIRÚRGICO	
  
77%	
  
23%	
  
Fig.12	
  METODO	
  DE	
  OSTEOSÍNTESIS	
  CON	
  
PLACA	
  LCP	
  
OSTEOSÍNTESIS	
  CON	
  PLACA	
  
MINIMA	
  INVASIVA	
  (MIPO)	
  
REDUCCIÓN	
  ABIERTA	
  Y	
  
FIJACIÓN	
  INTERNA	
  (ORIF)	
  
 17 
Lo arcos de movilidad de tobillo se vieron disminuidos en un 35% en todos los pacientes 
estudiados. El tipo AO 43B presento una disminución en los arcos de movilidad del 28% 
mientras que el tipo de fracturas AO 43C se redujo un 42%; presentando específicamente 
el grupo AO 43C3 un 56% de limitación.(Fig.14). 
 
 
 
 
La distribución del grado de artrosis postoperatoria según la escala Kellgren-Lawrence en 
los Grupos 43B1, 43B2, 43B3 Y 43C1 fue Grado II y en los Grupos 43C2 y 43C3, fue grado 
III. (Fig.15 y Tabla 2) 
 
 
 
 
 
27	
   28	
  
37	
  
45	
  
34	
  
62	
  
15	
  
22	
  
31	
   35	
   29	
  
50	
  
33	
  
38	
  
32	
  
37	
   33	
  
66	
  
28	
  
33	
  
15	
  
31	
  
39	
  
46	
  
26	
  
30	
   29	
  
37	
   34	
  
56	
  
0	
  
10	
  
20	
  
30	
  
40	
  
50	
  
60	
  
70	
  
44B1	
   44B2	
   44B3	
   44C1	
   44C2	
   44C3	
  
Fig.	
  14	
  PORCENTAJE	
  DE	
  DISMINUCIÓN	
  DE	
  
ARCOS	
  DE	
  MOVILIDAD	
  TOBILLO	
  	
  
DORSIFLEXIÓN	
   FLEXIÓN	
  PLANTAR	
   INVERSIÓN	
   EVERSIÓN	
   PROMEDIO	
  
44B1	
   44B2	
   44B3	
   44C1	
   44C2	
   44C3	
  
0	
  
1	
  
2	
  
3	
  
4	
  
Fig.	
  15	
  PROMEDIO	
  ARTROSIS	
  DE	
  TOBILLO.	
  
ESCALA	
  KELLGREN-­‐	
  LAWRENCE	
  
 18 
 
 
Tabla 2. Escala de artrosis de Kellgren – Lawrence 
modificada por Kijowski (XIX) 
0 Sin hallazgos radiográficos de osteoartrosis. 
1 Osteofitos mínimos con dudosa repercusión clínica. 
2 Osteofitos definidos con superficie articular integra. 
3 Osteofitos definidos con estrechamiento moderado del espacio articular. 
4 Osteofitos definidos con estrechamiento severo del espacio articular y 
esclerosis subcondral 
 
 
 
Para el análisis comparativo entre los grupos, se realizó la prueba de Shapiro-Wilk, 
mostrando una distribución normal de los datos, por lo que se realizó T de student. 
 
Existe una diferencia significativa (p=0.0001, T de student para muestras relacionadas) en 
la disminución de los arcos de movilidad comparando la extremidad sana con la operada 
en la dorsiflexión, flexión plantar, eversión e inversión en los tipos 43B y 43C de AO. 
 
Sin embargo solamente el grupo de 43C3 de AO presenta relación estadísticamente 
significativa (p=0.049 (ANOVA de una sola vía) entre el grado de artrosis y la disminución 
de los arcos de movilidad de tobillo en los 4 movimientos . 
 
Las principales complicaciones se presentaron en pacientes con fractura expuesta 
considerándose el grado de exposición un factor de mal pronostico. 
 
Un paciente femenino con fractura AO 43C2.2 expuesta G&A II manejada con fijador 
externo como manejo definitivo debido a las malas condiciones cutáneas requirió que se le 
realizara un colgajo miofasciocutáneo mientras usaba el fijador externo. 
 
Un paciente masculino con fractura AO 43B3.2 expuesta G&A II manejado inicialmente con 
colocación de fijador externo y posterior retiro del mismo y colocación de placa LCP por 
técnica MIPO requirió posterior desbridamiento y colgajo microvascularizado para cubrir 
zona con perdida de cobertura cutánea. 
 
 19 
Un paciente masculino con fractura AO 43C1.3 expuesta G&A IIIB fue manejado con fijador 
externo y posterior retiro del mismo y manejo con placa LCP mediante MIPO cursando con 
pseudoartrosis aséptica por lo que requirió posterior a un año de evolución que se le 
realizara artrodesis de tobillo con clavo centro medular retrogrado cursando con adecuada 
consolidación a los 6 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20 
4. CONCLUSIÓN 
 
Las fracturas metaepifisarias de tibia distal, por la naturaleza de alta energía condicionan 
un daño importante a tejidos blandos que aumenta el riesgo de dehiscencia de heridas, así 
como un aumento en la incidencia de daño al cartílago articular. 
 
El resultado a mediano plazo del manejo de las fracturas de pilón tibial independientemente 
del método de osteosíntesis utilizado y el grado de reducción obtenida como se demuestra 
en esta serie va a repercutir en diferentes grados de artrosis y limitación funcional jugando 
un factor fundamental en la evolución las condiciones cutáneas y la conminución articular. 
 
Se requieren estudios comparativos (casos y controles) para evaluar el beneficio de ofrecer 
una artrodesis primaria en fracturas 43C3 de AO donde se evalúe el tiempo promedio de 
consolidación y el tiempo para que el paciente se reincorpore a sus actividades habituales 
comparándolo con los resultados obtenidos de métodos de osteosíntesis convencionales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 
5. DISCUSIÓN 
 
Las fracturas metaepifisarias de tibia distal son más comunes en pacientes de sexo 
masculino en edad laboral por lo que es fundamental para el entorno familiar la 
reincorporación temprana a sus actividades en el periodo postoperatorio. 
 
Las condiciones cutáneas al ingreso de los pacientes juegan un papel importante al decidir 
el momento quirúrgico oportuno y en la evolución postoperatoria por lo que el cirujano debe 
considerar, cuando así se requiera, el manejo inicial con fijador externo y cuando las 
condiciones cutáneas mejoren realizar un segundo tiempo para el retiro del mismo y 
osteosíntesis definitiva. 
 
Blauth y colaboradores sugieren un procedimiento en dos tiempos para manejo de tejidos 
muy dañados en fracturas de alta energía en tibia distal.(15) 
 
La osteosíntesis con placas LCP anatómicasmediante técnica MIPO ofrece mayor 
estabilidad y menor daño a tejidos blandos acompañado de menor desvitalización de 
fragmentos óseos por lo que se considera el método de elección para fracturas reductibles 
en que las condiciones cutáneas lo permitan. 
 
El manejo de las fracturas metaepifisarias de tibia distal sigue siendo un reto para el 
cirujano ortopedista. El tipo de fractura en la clasificación AO juega un papel definitivo en la 
evolución postoperatoria considerando que los trazos con conminución articular 
generalmente desarrollaran artrosis a pesar de lograr un resultado postoperatorio 
satisfactorio. 
 
Harris reportó que un 31% de los pacientes manejados con reducción abierta en fracturas 
tipo C desarrollaron artrosis postraumática(17) que es consistente con nuestro estudio en 
donde se muestra una tendencia a mayor artrosis en el grupo de los pacientes con fractura 
AO 43C2 y C3 corroborándose la hipótesis de este estudio. 
 
La disminución de los arcos de movilidad es directamente proporcional a la severidad de la 
fractura según la clasificación AO acompañándose los tipos C de mayor artrosis en la 
evaluación radiográfica. 
 
Las fracturas 43C3 de AO presentan limitación en los arcos de movilidad postoperatorios 
del 56% posterior a recibir manejo por rehabilitación, acompañándose de dolor y limitación 
funcional con una p=0.0001. 
 
 22 
Zelle y colaboradores sugieren una artrodesis primaria en pacientes con fracturas de alta 
energía multifragmentadas de tibia como un procedimiento seguro y confiable con un 
seguimiento a dos años.(11) 
 
Harris y colaboradores reportan que las fracturas de pilón tibial por alta energía AO 43C3 
presentan discapacidad en el 53% desarrollando artrosis postraumática. (18) 
 
De acuerdo a los resultados reportados por Zelle, Harris y reforzado con nuestros 
resultados consideramos que las fracturas 44C3 de AO en un futuro deberían ser 
evaluadas por un cirujano experimentado y dependiendo de las comorbilidades, daño a 
tejidos blandos y características individuales de cada paciente valorar la posibilidad de una 
artrodesis primaria de tobillo y con esto disminuir el riesgo de alteraciones en la 
consolidación y el consumo de recursos para ofrecer un temprano apoyo de la extremidad 
y reintegración ocupacional y social. 
 
Existen diferentes técnicas para realizar la artrodesis de tobillo: tornillos, placas, fijadores 
externos, clavos Steinmann y clavo centromedular retrógrado. (21,22) Los clavos Steinmann 
se sugieren para añadir estabilidad a la osteosíntesis con placas. (22) 
 
Se prefiere el uso de clavo centromedular debido a que proporciona estabilidad rotacional y 
mayor fijación al hueso reportándose tasas de unión del 87% (23) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23 
6. BIBLIOGRAFÍA 
 
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	Portada
	Índice
	1. Introducción
	2. Justificación
	3. Resultados
	4. Conclusión
	5.
Discusión
	6. Bibliografía