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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

9/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

“RESULTADOS DEL ENCLAVADO ENDOMEDULAR EN 216 FRACTURAS
DIAFISIARIAS DE TIBIA EN UN HOSPITAL DE CONCENTRACION DE LA
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL DEL 2010 AL 2015”

TESIS

QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE
Especialista EN Ortopedia

PRESENTA:
Giovanni Cázares Hernández

TUTOR O TUTORES PRINCIPALES
DR. JORGE ARTURO AVIÑA VALENCIA
DR. MOISES FRANCO VALENCIA

Ciudad Universitaria, CD. MX. Septiembre 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

“RESULTADOS DEL ENCLAVADO ENDOMEDULAR EN 216
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA EN UN HOSPITAL DE
CONCENTRACION DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO
FEDERAL DEL 2010 AL 2015”

DR. GIOVANNI CAZARES HERNANDEZ

iii

“RESULTADOS DEL ENCLAVADO ENDOMEDULAR EN 216
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA EN UN HOSPITAL DE
CONCENTRACION DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO
FEDERAL DEL 2010 AL 2015”

DR. GIOVANNI CAZARES HERNANDEZ

INDICE

I. ANTECEDENTES ………………………………. 1
ESTADÍSTICA ………………………………. 1
INTRODUCCIÓN ………………………. 1
TERMINOLOGÍA ………………………. 2
TABAQUISMO Y LOS TEJIDOS ………. 2
ANATOMIA Y BIOMECANICA ………. 5
ETIOLOGIA E INCIDENCIA ………………. 7
CLASIFICACION ………………………. 9
MANEJO CONSERVADOR ………………. 10
MANEJO QUIRURGICO ………………. 12
COMPLICACIONES ……………………… 13
TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACION .. 14
ACTUALIDAD DEL MANEJO ……….. 16
II. JUSTIFICACION ………………………………. 27
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ……….. 28
IV. OBJETIVO DE TRABAJO ………………. 29
V. HIPOTESIS DE TRABAJO ………………. 30
VI. MATERIAL ………………………………………. 31
VII. METODOS ………………………………............. 33
VIII. IMPLICACIONES ETICAS ………………………. 35
IX. MAPA DE ACTIVIDADES ……………………….. 40
X. RESULTADOS ……………………………….. 41
XI. DISCUSION ……………………………….. 63
XII. CONCLUSIONES ……………………………….. 64
XIII. ANEXOS ……………………………………….. 65
XIV. REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS ………... 66

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

Antecedentes.
Las fracturas de la diáfisis tibial son las fracturas más frecuentes de huesos
largos. El enclavado endomedular rimado bloqueado se ha convertido en el
estándar para el tratamiento de fracturas desplazadas de la diáfisis tibial. La
tasa de unión estimada para fracturas diafisiarias de tibia es
aproximadamente del 95% o mayor.

Objetivo.
Determinar el número de pacientes con fracturas de la diáfisis tibial, su
tratamiento, seguimiento e impacto con el uso del tabaco.

Material y Métodos.
Estudio retrospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo, de casos y
controles. Criterios de inclusión: pacientes que se presentaron al Hospital
General Dr. Rubén Leñero, mayores de 17 años, con fractura de la diáfisis
tibial del 2010 al 2015, manejados mediante enclavado endomedular, rimado
y bloqueado.

Resultados.
216 fracturas diafisiarias de tibia con enclavado endomedular. La causa más
común fue accidental en un 48%; 135 de baja energía y 81 de alta energía; 117
cerradas y 99 expuestas; 105 fumadores y 111 no fumadores; 148 consolidaron
y 68 desarrollaron no-unión.

Conclusiones.
Los factores de riesgo más importantes para complicaciones son el mecanismo
de lesión, la integridad de los tejidos blandos, la complejidad de la fractura, y el
tercio diafisiario, independientemente del tratamiento quirúrgico.

Palabras Clave: (trauma, fractura, diáfisis, tibial, enclavado endomedular,
tejidos blandos, unión, fumar).
1

I. ANTECEDENTES

ESTADÍSTICA.
El perfil de mortalidad de las naciones en vías de desarrollo demuestran que el
trauma es una de las principales causas de muerte entre su población. Los
accidentes se han colocado entre las cuatro principales causas de muerte en
México, lo cual los ha ubicado como un problema de salud pública tomando en
cuenta que ocupan el sexto lugar como causa de muerte y primero entre la
población de entre 20 y 30 años según el último censo de población. Es importante
señalar que por cada tres accidentes hay dos discapacitados permanentes. El
trauma representa el 12% de la carga mundial de la enfermedad (1).

INTRODUCCIÓN.
Las fracturas de la diáfisis tibial son las fracturas más frecuentes de huesos largos;
la gran mayoría de estas fracturas son en pacientes masculinos jóvenes, con un
segundo pico de incidencia entre los pacientes de edad avanzada (2). La mayoría de
las fracturas de la diáfisis tibial en pacientes jóvenes resultan de mecanismos de
energía directos de alta energía. Estas lesiones usualmente se acompañan de
lesión sustancial a los tejidos blandos. Se debe tener atención a los tejidos blandos.
El manejo y pronóstico de las fracturas de la diáfisis tibial son influenciados por la
localización del hueso (proximal, medio, o tercio distal) y su orientación (transverso,
oblicuo, espiral o conminuto). El enclavado endomedular rimado bloqueado se ha
convertido en el estándar para el tratamiento de fracturas desplazadas de la diáfisis
tibial. Las fracturas del tercio proximal de la tibia presentan un reto único de fijación
y consideración especial. Mal-unión es una consecuencia del enclavado de estas
fracturas, ocurriendo en el 84% de los pacientes, vs un 37% de todas las fracturas
cerradas de la diáfisis tibial. El pronóstico de una fractura de la tibia depende de la
extensión del hueso y el daño de los tejidos blandos. La mayoría de las fracturas
cerradas de baja energía consiguen unión al cabo de 10 a 13 semanas. Las
fracturas de alta energía usualmente pueden requerir tanto como 20 semanas para
conseguir su consolidación. La tasa de unión estimada para fracturas diafisiarias de
tibia (en ausencia de amplia extensión a tejidos blandos) es aproximadamente del
95% o mayor (2).

TERMINOLOGÍA.
Además de tener en cuenta ciertas definiciones que a continuación se manejaran a
lo largo de nuestro estudio los cuales son:

 Traumatismo. Daño de los tejidos orgánicos producido por un golpe,
torcedura u otra circunstancia generalmente externa.
 Fractura. Se puede definir a la fractura como la culminación del proceso de
deformación plástica. En general, se manifiesta como la solución de
continuidad a nivel de tejido óseo el cual puede dividirse en dos o más
fragmentos bajo la acción que está sometida.
 Fractura expuesta. Se define como aquella fractura que tiene comunicación
con el medio externo, en el cual se han interrumpido las barreras que la
protegen del medio externo.
 Retardo en la consolidación. Es una fractura no consolidada que continúa
mostrando progresión hacia la consolidación o que no se ha presentado en el
tiempo suficiente para satisfacer un tiempo estándar arbitrario para no-unión
en radiografías a varios intervalos de tiempo variando de veinte a veintiséis
semanas.
 No-unión. Se define según la Food and Drug Administration como una
fractura en la cual ha ocurrido un mínimo de 9 meses previamente y que no
ha mostrado signos radiológicos de progresión hacia la consolidación por tres
meses consecutivos.
 Mal-unión. Se le define a una fractura que ha consolidado pero en una
posición no anatómica.
 Traumade alta energía. Intercambio de una importante cantidad de energía
entre dos o más cuerpos, producida durante una situación incidental, dicha
energía actúa contra otro objeto que es el paciente y sus órganos.

TABAQUISMO Y LOS TEJIDOS.
Alrededor de 1.3 billones de individuos consumen tabaco en el mundo. Se
estima que 6 millones de muertes son causadas anualmente como resultado de los
efectos indeseados de fumar. Aunque fumar puede disminuir en la industrialización
mundial, casi 1 de 5 americanos fuma. En los países en desarrollo, el tabaco sigue
3

incrementando a una tasa de casi 3.4% anualmente. Aunque los efectos
deteriorantes de fumar en varios órganos han llamado mucho la atención, los
efectos en el sistema musculo-esquelético son usualmente mal apreciados.
Las fracturas en la población norteamericana se estima ser en un 6.8 millones de las
lesiones anualmente que requieren tratamiento médico. A pesar de la existencia de
esfuerzos promocionales para maximizar la consolidación ósea a través de
suplementos con vitaminas y minerales y apoyo nutricional, los factores sociales
como fumar han sido de poco interés.

El cigarro contiene más de 4,000 sustancias identificadas, incluyendo nicotina,
monóxido de carbono y cianuro de hidrógeno, los cuales afectan el metabolismo
óseo. La nicotina se conoce como un agente vasoconstrictivo, y se hipotetiza que
disminuye el flujo sanguíneo la hipoxemia de los tejidos son responsables de los
efectos de fumar en el metabolismo óseo. Sin embargo, aún existe poca evidencia
para guiar al médico en atender un fumador que conlleva una fractura.
Las sustancias dentro del cigarro tienen muchos efectos deteriorantes en los tejidos
blandos. En el ámbito de las heridas quirúrgicas, estos efectos pueden manifestarse
como necrosis de la herida, infección o dehiscencia. En los tejidos blandos, la
nicotina disminuye el flujo sanguíneo tisular por medio de la vasoconstricción e
incrementa la agregación plaquetaria. Además, el monóxido de carbono desplaza el
oxígeno de la hemoglobina, disminuyen la presión de oxígeno en los tejidos. El
tabaquismo inhibe directamente la función biológica de los fibroblastos, eritrocitos y
macrófagos. En un estudio prospectivo en humanos, la síntesis de colágeno en el
tejido subcutáneo, un determinante crítico de la fuerza de una herida quirúrgica, se
encontraba inhibida por el tabaco. La literatura en cirugía plástica y cirugía general
indica repetitivamente que los fumadores se encuentran en un elevado riesgo de
desarrollar complicaciones postoperatorias en la herida. La literatura ortopédica
quirúrgica ha demostrado prolongación en el tiempo de cicatrización de las heridas
en fumadores sometidos a fijación quirúrgica de fracturas de calcáneo así como un
alto riesgo de infecciones postoperatorias de la herida posterior a una fusión lumbar.

Además de los efectos en los tejidos blandos, el consumo de tabaco se cree que
retarda la consolidación ósea. A nivel celular, la nicotina altera directamente un
amplio rango de genes de citocinas asociadas con la neovascularización y
4

diferenciación osteoblástica factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF];
proteína morfogenética ósea [BMP] -2, 4 y 6; factor de crecimiento básico de
fibroblastos [bFGF]; y colágena tipo I).
Modelos animales han demostrado que la administración de nicotina o extractos del
tabaco resultan en menores tasas de fusión espinal e inferior consolidación ósea
posterior a osteotomías o fracturas. Otros estudios animales han demostrado
retardos en la consolidación, con altas tasas de no-unión en alargamientos tibiales y
fracturas de tibia. En estudios clínicos, se encontró que los fumadores presentaban
un mayor índice de pseudoartrosis posterior a artrodesis lumbar, y la tasa de no-
unión fue hasta 16 veces mayor en las artrodesis de tobillo.

Un meta-análisis de estudios aleatorizados que evalúan los efectos de dejar de
fumar en complicaciones postoperatorias en todos los pacientes tratados
quirúrgicamente demostró una disminución en general del 41% de los riesgos. En
pacientes que llevaron cirugía electiva de reemplazo articular, una intervención
preoperatoria de 4 semanas combinado con asesoría y terapia de reemplazo de
nicotina logró disminuir la tasa de complicaciones postoperatorias en un 18% en el
grupo intervenido comparado con un 52% en el grupo no intervenido con este
programa. Un estudio aleatorizado que evaluó la hospitalización para una fractura
aguda reveló que los fumadores presentaban una frecuencia de 2.51 veces más
para desarrollar una complicación postoperatoria.

El uso del tabaco ha sido sugestivo de incrementar las tasas de complicaciones
perioperatorias incluyendo complicaciones en los tejidos blandos, disminuir la tasa
de consolidación de las fracturas, y prolongar el tiempo de curación. El fumar
incrementa significativamente el riesgo de no-unión en general de las fracturas, las
fracturas de la tibia y las fracturas expuestas. No hay diferencias significativas en
cuanto al tiempo de consolidación de todas las fracturas en general y en el
incremento de las tasas postoperatorias de infecciones de tejidos blandos y
profundos comparado con los que no fuman.

El uso del tabaco es un factor de riesgo ampliamente conocido para enfermedad
cardiovascular, respiratoria y numerosos tipos de cáncer; además, hay estudios que
soportan el consumo del tabaco ser un factor de riesgo significativo para
5

complicaciones posterior a fracturas, incluyendo retardo de la consolidación, no-
unión y problemas de cicatrización de heridas.

En los pacientes fumadores que cuentan con cirugías programadas, un programa
para dejar de fumar es eficaz en incrementar las tasas de abandonarlo al momento
de la cirugía y a 12 meses posteriores a esta. Más intervenciones como estas
pueden reducir las complicaciones postoperatorias asociadas con el consumo de
tabaco.
Alrededor de 1 millón de fracturas ocurren anualmente en el reino unido, 5-10% de
estos progresan a desarrollar complicaciones en su curación, llevando a un
problema considerable para los pacientes como los médicos. El tabaquismo
continúa siendo la principal causa prevenible de muerte en los Estados Unidos.
Además de esto, hay una amplia cantidad de evidencia, tanto en estudios in vitro e
in vivo, que el fumar es un factor de riesgo significativo para complicaciones
posteriores a una fractura, incluyendo retardo en la consolidación, no-unión y
dificultad en la cicatrización de heridas. También se ha reconocido al tabaquismo
como un factor de riesgo para reducir la densidad ósea.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA.
Las fracturas de la diáfisis tibial son las fracturas más comunes de huesos largos,
con una incidencia mayor de 75,000 al año en los estados unidos; la mayoría de
estas fracturas se presentan en masculinos jóvenes (pensado que se relaciona a
accidentes deportivos o automovilísticos) con un segundo pico de incidencia entre
los pacientes de edad avanzada, en los cuales las lesiones resultan de una simple
caída. Aunque la fijación intramedular se ha convertido en el tratamiento estándar,
muchas de estas fracturas pueden ser manejadas de forma conservadora (2).
6

La tibia carga casi 5 veces el peso corporal de fuerza axial durante la deambulación.
También está sujeta a fuerzas de flexión y torsión, especialmente cuando el pie está
en apoyo, aunque su resistencia ante estas cargas es por mucho menor a las vistas
con compresión. La tibia es subcutánea por mucho de su trayecto, siendo sujeta a
una lesión directa y puede hacer el proceso de consolidación más difícil. La fascia
fuerte, rodea completamente los músculos que acompañan la tibia, y la ausencia de
un hiato largo en la fascia incrementa la probabilidad de un síndrome
compartimental comparado con otros huesos largos lesionados. Laarteria tibial
7

anterior, la cual da origen a varios vasos periósticos, usualmente es dañada al pasar
a través del hiato en la membrana interósea; cuando la tibia se fractura, esta arteria
puede ser la fuente sangrado sustancial y elevación de la presión
intracompartimental (2).

ETIOLOGIA E INCIDENCIA.
La mayoría de las fracturas diafisiarias de la tibia en pacientes jóvenes resultan de
un mecanismo de lesión directo, de alta energía. Estas lesiones usualmente causan
un patrón de fractura desplazado y conminuto, usualmente acompañado de lesión
sustancial de tejidos blandos. Las lesiones relacionadas con el deporte usualmente
resultan de un mecanismo de flexión, produciendo una fractura espiral u oblicua, y
ocasionalmente un fragmento en alas de mariposa. Los pacientes de edad
avanzada usualmente sufren lesiones de baja energía, con mecanismo indirecto,
torsional. Aunque estos mecanismos usualmente causan un patrón de fractura
espiral, no desplazado con lesión mínima de tejidos blandos, patrones más
complicados pueden ocurrir en pacientes con hueso osteoporótico (2).
8

Se debe prestar mucha atención a los tejidos blandos. Debido a que el hueso es
subcutáneo, una fractura cerrada puede fácilmente convertirse en una fractura
expuesta, al penetrar los picos de la fractura a través de la piel. Además, el
sangrado o edema de los tejidos blandos puede incrementar la presión intersticial y
obstruir el flujo sanguíneo, llevando a necrosis isquémica del músculo o nervio, por
ejemplo, síndrome compartimental (2).

Debido a que la tibia es subcutánea, el diagnóstico de una fractura es usualmente
obvio. Sin embargo, los retos diagnósticos son excluir una fractura expuesta cuando
hay disrupciones asociadas de la piel, un síndrome compartimental incipiente, o una
lesión asociada de ligamentos de la rodilla y tobillo. Las radiografías usualmente son
suficientes para mostrar la lesión y delinear la mejor opción de tratamiento para el
paciente (2).
9

El manejo y pronóstico de las fracturas diafisiarias de la tibia son influenciadas por
tanto su localización en el hueso (proximal, medio, o tercio distal) y su orientación
(transverso, oblicuo, espiral, o conminuido). El desplazamiento y angulación juegan
un rol para determinar el tratamiento (2).

CLASIFICACION.
La clasificación AO/OTA designa la región del hueso por una letra (A, B, C) para la
severidad de la fractura, y un número (1, 2, 3) indicando el incremento en la
complejidad y conminución. Esta clasificación no es frecuentemente utilizada en la
clínica, pero ayuda a estandarizar descripciones de fracturas para propósitos de
investigación. Tscherne y Gotzen desarrollaron un sistema de clasificación para
evaluar la lesión a los tejidos blandos en fracturas cerradas diafisiarias de la tibia.
Una lesión tipo 0 usualmente resulta de una fuerza indirecta, torsional resultando en
un patrón de fractura simple y mínima lesión a los tejidos blandos. Estas fracturas
pueden ser manejadas quirúrgicamente o conservadoramente dependiendo de la
severidad del desplazamiento y angulación y conllevan un buen pronóstico. Las tipo
10

1 representan fracturas leves a moderadamente severas con abrasiones
superficiales o contusiones. Las fracturas por alta energía y abrasiones profundas
con edema asociado competen a las tipo 2, usualmente con un síndrome
compartimental asociado. Finalmente, las lesiones tipo 3 incluyen una lesión
extensa de la piel y músculo, usualmente causado por una lesión por aplastamiento,
un patrón de fractura severo, y síndrome compartimental. Las lesiones tipo 2 y 3
casi siempre son manejadas quirúrgicamente, con peores resultados relacionados
con la severidad de los tejidos blandos y la conminución de la fractura (2).

MANEJO CONSERVADOR.
Los objetivos del tratamiento son una función indolora de la extremidad inferior. Para
lograr estos objetivos usualmente se requiere 1) establecer la consolidación ósea; 2)
establecer y mantener la longitud normal, alineación, y rotación del hueso; y 3)
establecer y mantener las relaciones anatómicas normales entre las rodillas y los
tobillos para soportar el peso, movimiento, y propulsión. Ya sea que estos pueden
11

ser manejados mejor con cirugía (enclavado intramedular o fijación externa) o con
tratamiento cerrado (usualmente inmovilización con aparato de yeso seguido de una
férula funcional) dependen de las circunstancias particulares de la lesión. Muchos
de estas recomendaciones terapéuticas están basadas en opiniones expertas y no
por estudios de alta calidad con altos niveles de evidencia (2).

De acuerdo a un grupo de expertos, el manejo conservador puede ser utilizado
cuando hay mínima lesión de tejidos blandos y cuando no hay desplazamiento o
deformidad sustancial de la fractura. Los límites superiores de tolerabilidad de
deformidad son 5° de angulación en el plano coronal, 10° de angulación en el plano
sagital°, 5° de deformidad rotacional, y acortamiento menor a 1 cm (2).

Si se piensa aplicar el manejo conservador, el paciente deberá usar un aparto de
yeso tipo bota larga con el tobillo en neutro y la rodilla posicionada a 10° a 15° de
flexión para iniciar el apoyo tempranamente. El área supracondílea debe ser
cuidadosamente moldeada para prevenir deslizamiento del aparto de yeso. Las
12

radiografías deberán ser tomadas a intervalos de 1 a 2 semanas para verificar que
se mantenga la reducción. Aunque cierto acortamiento a partir de la reducción inicial
es esperado, en caso de más de 1.5 cm de acortamiento es visto o los criterios de
alineación para el manejo conservador no se cumplen, se puede indicar el manejo
quirúrgico. Tan temprano como sea posible para que el paciente pueda soportar
peso cómodamente, se debe realizar la transición a una férula de descarga
funcional de rodilla (2).

MANEJO QUIRÚRGICO.
El enclavado intramedular bloqueado rimado se ha convertido en el estándar para el
tratamiento de las fracturas diafisiarias de la tibia desplazadas. Para fracturas
desplazadas diafisiarias de la tibia, o aquellas con lesión mayor de tejidos blandos,
dos estudios sugieren que la fijación intramedular resulta en consolidaciones más
rápidas, menor índice de mal-unión, y un tiempo más rápido para regresar a laborar
que con el manejo cerrado (2).

Aunque el rimado intramedular en varios reportes resultan de menores tasas de re-
operación que con enclavado no rimado en fracturas cerradas de la diáfisis tibial, el
debate sobre el rimado aún persiste (2).

El rimado intramedular puede irrumpir la circulación sanguínea endóstica,
teóricamente, sin embargo un estudio experimental sugiere que esta es re-
establecida antes de la consolidación, y algunos estudios clínicos reportan mejores
resultados con rimado. El rimado intramedular aumenta el canal medular y permite
la inserción de un clavo de mayor diámetro, reduciendo así el riesgo de fracaso por
fatiga del implante (2).
Si la fractura es transversa, las propiedades mecánicas del constructo hueso-
implante permiten el apoyo inmediato (2).

Las fracturas del tercio proximal de la diáfisis tibial presentan un reto único de
fijación y consideración especial. La mal-unión es una consecuencia desafortunada
para enclavar estas fracturas, ocurriendo en un 84% de los pacientes en una serie
de casos, versus por mucho un 37% de todas las fracturas cerradas de la diáfisis de
13

la tibia en otro estudio. La selección cuidadosa del punto de inicio y el uso apropiado
de tornillos de bloqueo pueden ayudar a prevenir deformidades (2).
Para patrones simples de fractura, el apoyo inmediato es sugerido posterior al
enclavado endomedular. Sin embargo, cuando hay conminución y la lesión no es
estable en su longitud, hay una lesión sustancial de los tejidos blandos,o se elige
fijación con placa, el apoyo debe retrasarse por 6 a 8 semanas posterior a la cirugía.
Ejercicios tempranos de rangos de movilidad del tobillo y la rodilla deben ser
instituidos en el período postoperatorio inmediato a menos que haya lesión de
tejidos blandos. Las actividades se van incrementando conforme la consolidación de
la fractura pero en general, la marcha normal y los movimientos completos son el
objetivo a los 6 meses, con retorno a las actividades sin restricción al cabo de 1 año
(2).

Debido a la falta de cobertura de tejidos blandos en la tibia y su desventaja
mecánica, la fijación interna con placas generalmente es evitada. La fijación con
placa es una opción de tratamiento razonable para el manejo de no-uniones de la
diáfisis tibial o para fracturas con extensión articular o periarticular (2).
La fijación externa puede ser utilizada en vez de los clavos endomedulares en
pacientes con amplia lesión de tejidos blandos o en cirugía de control de daños en
pacientes con politrauma. Si se decide convertir a fijación intramedular, el
procedimiento debe realizarse lo más tempranamente posible, preferiblemente
dentro de las primeras 4 semanas para minimizar la probabilidad de sepsis por los
tornillos schanz (2).

COMPLICACIONES.
El pronóstico posterior a la fractura de tibia depende de la extensión en el hueso y la
lesión de los tejidos blandos. La mayoría de las fracturas cerradas de baja energía
consiguen consolidar al cabo de 10 a 13 semanas. Las fracturas por alta energía
usualmente pueden requerir hasta 20 semanas para conseguir consolidar. La tasa
de unión estimada para fracturas diafisiarias de tibia (en la ausencia de lesión
extensa de tejidos blandos) es aproximadamente 95% o mayor. Aún entre pacientes
con fracturas por alta energía, el 76% que se encontraban laborando al momento de
la lesión eventualmente regresan a su labor en un promedio de 11 meses. A pesar
14

de altas tasas de consolidación y buena restitución de la función, las fracturas
diafisiarias de la tibia aún conservan un reto quirúrgico (2).
Las complicaciones de fracturas cerradas de la diáfisis tibial incluyen lesión
vascular, embolismo graso, y síndrome compartimental. 2 estudios reportaron tasas
de síndrome compartimental en fracturas tipo A de la AO del 5.8% al 15.6%, en las
tipo B del 11.4% al 16.7%, y en las tipo c del 9.6% al 28.6% (2).

La Infección es una complicación rara de fracturas cerradas, con una incidencia
menor al 1%. La fijación intramedular generalmente es bien tolerada, pero puede
complicarse por no-unión, mal-unión y falla del implante. El dolor anterior de rodilla
es poco común posterior al enclavado intramedular de la tibia, una observación que
debe llevar al paciente a la movilidad precoz de la rodilla durante el tratamiento.
Aunque la causa exacta del dolor anterior de rodilla es incierta, puede llevar a una
discapacidad funcional sustancial. En un estudio, 33.7% de los pacientes reportaron
dolor durante el reposo, 57% al correr, y 92% al arrodillarse (2).

TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACIÓN.
La no-unión de la diáfisis tibial es un problema común que puede llegar a ser
discapacitante. El tratamiento puede requerir múltiples procedimientos quirúrgicos,
hospitalización prolongada, y años de discapacidad antes de que se logre la
consolidación o se realice una amputación. La mayoría de las fracturas de la tibia
consolidan posterior al tratamiento inicial, pero la no unión es una condición que
todos los ortopedistas ven cuando tratan fracturas de la tibia. El reconocimiento
temprano de una no-unión potencial seguido de intervención temprana puede
reducir el tiempo final para consolidar y disminuye la frustración del paciente y el
cirujano (3).

Un retardo en la consolidación es una fractura no consolidada que continúa
mostrando progreso hacia la consolidación o que no ha estado presente por un
tiempo satisfactorio suficiente en un tiempo arbitrario estándar para no-unión. La
falla de ver evidencia de de consolidación en radiografías a varios puntos de tiempo
variando de 20 a 26 semanas ha sido utilizado por varios autores como el criterio
para definir retardo de la consolidación. La falta de precisión en la definición
disminuye su valor en reportes publicados. El retardo de la consolidación puede
15

mejor ser pensado como el punto en el cual uno debe considerar modificar el
tratamiento para lograr la consolidación. Aunque la determinación de un retardo de
la consolidación de una fractura de tibia es frecuentemente hecha al cabo de 20
semanas, puede ser posible reconocer retardo de consolidación de ciertas fracturas,
especialmente en fracturas expuestas tipo III de Gustilo de forma más temprana (3).

La no unión de una fractura ocurre cuando en proceso de consolidación biológico
normal de un hueso cesa, de forma que la consolidación sólida no se logrará a cabo
sin tratamiento posterior. No unión ha sido definida por la FDA como una fractura
que ha ocurrido en un mínimo de 9 meses previamente y que no ha mostrado
signos radiológicos de progresión hacia la consolidación por 3 meses consecutivos
(3). Las no-uniones son clasificadas de acuerdo a su apariencia radiológica como
hipertróficas, oligotróficas, o atróficas, definido por La Velle. Esta clasificación ayuda
para entender los factores mecánicos y biológicos que contribuyen a la causa de la
no-unión y puede ser utilizada para su tratamiento directo. Las no-uniones
hipertróficas tienen abundante callo. Esto indica un adecuado flujo sanguíneo pero
una falta de una estabilidad mecánica suficiente para completar la consolidación de
la fractura (3).

Las no-uniones oligotróficas tienen poco callo pero aún tienen un adecuado flujo
sanguíneo. Estas no uniones son típicamente debido a una reducción inadecuada
con poco o ningún contacto entre las superficies de la fractura. Las no-uniones
atróficas pueden o no tener poco callo y tienen resorción del hueso. Se piensan
deberse a un proceso biológico deficiente (3).

Una mal-unión de una fractura es una fractura que ha consolidado pero en una
posición no anatómica. La intervención quirúrgica es indicada para una malposición
funcional, en vez de una deformidad cosmética que es notada en el período de
recuperación posterior al trauma inicial. El seguimiento cercano de los pacientes con
fracturas agudas de tibia y la intervención temprana en casos de desarrollar
deformidad angular puede prevenir la mayoría de mal-alineaciones no aceptables
asociadas ya sea con la consolidación temprana de la fractura o un retardo de la
consolidación (3).

ACTUALIDAD DE SU MANEJO.
Las fracturas de la diáfisis de la tibia usualmente consolidan con cierta angulación.
Aunque existe evidencia biomecánica de que dicha angulación altera la transmisión
de la carga a través de las articulaciones de la extremidad inferior, no está claro si
puede eventualmente llevar a la osteoartritis. Se estudiaron 164 pacientes con
fractura diafisiaria de tibia, evaluados en una clínica de investigación, de 30 a 43
años posteriores a la lesión. Los sujetos fueron evaluados con respecto al dolor
articular de la extremidad inferior, rigidez, y discapacidad (mediante el cuestionario
WOMAC); signos clínicos de osteoartitis; y evidencia radiológica de osteofitos y
disminución del espacio articular en rodillas, tobillos, y articulación subastragalina.
22 pacientes (15%) de los 151 sujetos que reportaron ninguna otra lesión en rodilla,
reportaron al menos dolor en rodilla, y 8 (6%) de los 145 sujetos que no reportar
alguna otra lesión en tobillo, reportaron al menos dolor moderado en el tobillo. 17
(13%) de los 135 sujetos que no reportaron alguna otra lesión en rodilla y tobillo,
reportaron al menos discapacidad moderada. El lado ipsilateral demostró una mayor
prevalencia que el lado contralateral en términosde dolor a los movimientos pasivos
del tobillo (19 vs. 9 sujetos, p = 0.02), dolor con la movilidad pasiva subatragalina
(15 vs. 4 sujetos, p = 0.01), y signos radiológicos de disminución del espacio
articular (12 sujetos vs. 1, p = 0.0055). La osteoartritis de rodilla era frecuentemente
bilateral. 47 fracturas (29%) consolidaron a una angulación coronal de ≥ 5°. Aparte
de la asociación entre acortamiento de ≥ 10 mm y dolor reportado de rodilla (p =
0.016), no hubo asociación significativa entre estas mal-uniones y el desarrollo de
osteoartritis. 17 (15%) de 114 sujetos incluidos presentaron una mal alineación en
general de la extremidad inferior, definido como un ángulo cadera-rodilla-tobillo
fuera del rango normal de 6.25° de varo a 4.75° de valgo. Esta mal-alineación fue
debida a la mal-unión de la fractura en 9 sujetos y predecía a la fractura en 8. En
extremidades con mal-alineación en varo o valgo, hubo un exceso de la rigidez
subastragalina (p = 0.04) y una desviación no significativa al dolor de rodilla más
frecuente. En extremidades con mal-alineación en varo, hubo una desviación no
significativa a mayor frecuencia de evidencia radiológica de osteoartritis en el
compartimento medial de la rodilla. La mayoría de los sujetos en los cuales se
observó osteoartritis tuvieron una lineación general normal de la extremidad inferior.
Como conclusión, el resultado a 30 años de una fractura diafisiaria de tibia es
usualmente buena, aunque la osteoartritis leve es común. La mal-unión de la
17

fractura no es la causa de mayor prevalencia de osteoartritis sintomática del tobillo o
la articulación subastragalina del mismo lado de la fractura. Aunque una mal-
alineación en varo de la extremidad inferior ocurre ocasionalmente y puede causar
osteoartritis en el compartimento medial de la rodilla, otros factores son importantes
en causar osteoartritis posterior a una fractura diafisiaria de tibia (4).

Aunque métodos reportados y definiciones han variado de autor a autor, la
prevalencia de no-unión y retardo de consolidación puede estimarse de reportes
publicados en la literatura. En 22 series que incluyeron un total de 5517 fracturas, la
prevalencia combinada de no-unión fue 2.5% y la prevalencia combinada de retardo
de consolidación fue de 4.4%. Los estudios incluyeron varias series de casos largos
de fracturas cerradas de tibia predominantemente causadas por trauma de baja
energía. Las fracturas expuestas con amplia contaminación y lesión extensa de
tejidos blandos tienen una prevalencia mayor de no-unión y retardo de consolidación
(3).

En una serie de de fracturas expuestas de tibia, Clancey y autores reportaron una
prevalencia del 13% de retardo de consolidación, Widenfalk y autores reportaron
una prevalencia del 31% de retardo de la consolidación, y Edwards y Jaworski
reportaron que el 41% de fracturas expuestas grado III requirieron injerto óseo antes
de conseguir la consolidación. Velazco y autores reportaron que la tasa de no-unión
para fracturas expuestas tipo II y tipo III fue del 14%. Un manejo más agresivo de
tejidos blandos para fracturas expuestas y re-intervenciones más tempranas para
fracturas de tibia con alto riesgo han llevado a una disminución en la prevalencia de
no-uniones de tibia (3).
Muchos factores han sido asociados al retardo de la consolidación o la no-unión. La
mayoría están relacionadas a la lesión inicial. Otras han sido relacionadas al estado
de salud del paciente y su disciplina. Sólo algunos están asociados con el control
del cirujano. Los factores presentes que han sido reportados que contribuyen a no-
unión o retardo de consolidación incluyen el desplazamiento de la fractura, pérdida
ósea, fractura asociada del peroné, conminución, e infección. La prevalencia de
retardo de la consolidación incrementa con la severidad de una fractura expuesta.
Hay una correlación directa entre la energía absorbida y los tejidos blandos y
18

complicaciones relacionadas con la cicatrización de las heridas, incluyendo retardo
de la consolidación, no-unión, infección, y despegamiento cutáneo (3).

La naturaleza de la lesión por lo tanto juega un amplio papel en determinar la
probabilidad de consolidar (3).
Un factor anatómico que comúnmente determina la tasa de consolidación de las
fracturas de tibia es el grado de preservación del flujo sanguíneo tibial. La anatomía
del flujo sanguíneo tibial ha sido descrita antes en detalle. Los tres sistemas
vasculares que irrigan a la tibia son el sistema vascular nutricio, el sistema vascular
perióstico, y el sistema vascular metafisio-epifisiario (3).

El sistema vascular nutricio y perióstico son los más importantes con respecto a la
consolidación de una fractura de la diáfisis tibial. El sistema arterial nutricio, el cual
emerge de la entrada de la arteria tibial posterior en la cortical posterior de la tibia,
distal a la línea del sóleo, es divido en su origen en ramas ascendentes y
descendentes (3).
Los vasos nutricios proveen el flujo sanguíneo endóstico a la tibia, supliendo hasta
el 90% de la cortical interna, como lo demostró Macnab. La destrucción al flujo
sanguíneo endóstico es más extensa cuando la fractura ocurre en el tercio medio de
la tibia, pero la distribución de no-uniones entre los tercios distal, proximal y medio
de la diáfisis aparentemente son iguales. El flujo sanguíneo perióstico recibe
contribuciones vasculares segmentadas de los tejidos blandos circundantes,
predominantemente de la arteria tibial anterior. Mientras el periostio posterio y lateral
tienen un flujo sanguíneo abundante, el flujo sanguíneo del periostio anteromedial
subcutáneo es menos abundante. Rhinelander demostró que el flujo sanguíneo
perióstico puede expanderse transitoriamente para irrigar el hueso entero si es
necesario. El denudamiento perióstico y la resultante falta de irrigación vascular
varia con el tipo de fractura, y el mayor denudamiento perióstico, visto en fracturas
expuestas de alto grado, contribuyen sustancialmente a un retardo de la
consolidación o no-unión (3).

El fracaso para manejar adecuadamente las fracturas tibiales ha demostrado
incrementar la prevalencia de retardo de consolidación y no-unión (3).
19

La distracción en el sitio de fractura y la falla de inmovilizar adecuadamente la
fractura son conocidas por aumentar el tiempo de consolidación. Brown y Urban,
Dehne y autores, y Sarmiento, se enfocaron en un apoyo temprano con tratamiento
con aparato de yeso como un método para obtener compresión intermitente en el
foco de fractura, y reportaron bajas tasas de no-unión en sus series (3).

El apego a los principios del tratamiento de las fracturas expuestas, incluyendo
debridamientos múltiples agresivos, administración de antibióticos, y una
inmovilización rígida de los fragmentos de la fractura, también han demostrado
disminuir sustancialmente la prevalencia de infección y no-unión. Múltiples factores
del paciente han demostrado contribuir al retardo de consolidación y no unión en las
fracturas de tibia. Uno de ellos es la malnutrición, la cual usualmente pasa
desapercibida. Una ingesta adecuada de proteínas es requerida para consolidar, y
una inadecuada ingesta calórica ha demostrado contribuir al retardo de la
consolidación y no-unión. Estudios simples de detección como medir los niveles
séricos de albúmina y la cuenta total de linfocitos puede realizarse de forma
rutinaria, aún para pacientes que no se encuentran visualmente malnutridos. Niveles
de albúmina menores a 3.4g/dL (menor a 34g/L) y una cuenta linfocitaria menor a
1,500 células/mm3 (-1.5 x 109/L) son indicativos de un estado nutricional
inadecuado. Suplementos dietéticos de proteínas para lograr y mantener los
requerimientos apropiados diarios durante la consolidación de una fractura han
demostrado mejorar la consolidación de las fracturas en estudiosanimales (3).

El consumo del cigarro ha demostrado en numerosos estudios clínicos y
experimentales tener un efecto adverso en la consolidación de las fracturas. Aunque
el mecanismo exacto permanece incierto, el consumo de nicotina y uso del tabaco
han demostrado tener efectos deterioros en la vascularidad local y función celular en
el sitio de fractura. Los pacientes deben estar conscientes de los efectos del
tabaquismo y deben ser asistidos para dejarlo. Aunque establecer el diagnóstico de
retardo de la consolidación de la tibia en etapas tempranas de consolidación ósea y
la cicatrización de los tejidos blandos es crucial para instituir una intervención
temprana y evitar discapacidad prolongada, puede ser difícil predecir qué fracturas
no consolidará posterior al tratamiento inicial (3).

El estado de la consolidación ósea de la fractura de tibia es mejor evaluada
evaluando cuatro proyecciones radiológicas: dos oblicuas a 45° centradas sobre el
sitio de fractura y las estándar anteroposterior y lateral. Las vistas oblicuas son
especialmente útiles para identificar fracturas no consolidadas que son pobremente
visualizables en los planos frontal y sagitales, y deberán ser tomadas en forma
rutinaria para la evaluación de la consolidación de las fracturas de tibia (3).

La Tomografía son frecuentemente útiles en la evaluación de la consolidación de la
tibia. Tomografías tradicionales han ayudado en la evaluación al proveer vistas
sagitales y coronales con un limitado, y por lo tanto enfocado, plano de visión. Las
unidades tomográficas tradicionales, sin embargo, se encuentran pobremente
disponibles y, en su ausencia, se ha utilizado la tomografía computarizada para
evaluar la consolidación de la tibia. Los avances recientes, particularmente en
mejoría de la resolución y la capacidad para limitar los destellos metálicos, han
hecho a la tomografía computarizada una herramienta más útil en la evaluación de
la conosolidación de las fracturas. Como consecuencia, la tomografía
computarizada con vistas reconstruidas actualmente parece ser el método más útil
no-operador dependiente para la evaluación de los retardos de consolidación de la
tibia para la gran mayoría de los cirujanos ortopedistas (3).

El ultrasonido también ha sido utilizado con éxito en algunos centros para evaluar lo
que se presume ser la producción de callo en el período temprano de la
consolidación posterior a la fractura que tiene alto riesgo para no-unión (3).

El propósito de la evaluación con ultrasonido es determinar qué pacientes son
candidatos para intervención quirúrgica temprana, de esta forma acelerando la
rehabilitación mientras se limita la necesidad para una segunda cirugía. Moed y
autores demostraron que el uso del ultrasonido como herramienta diagnóstica para
evaluar la consolidación temprana de la tibia tiene un valor predictivo positivo del
97% con un intervalo de confianza del 95% (0.9 a 1.0) (3).
La tibia parece ser particularmente bien aplicable para estudiar con ultrasonido
debido a su delgada capa de tejido blando, y la presencia de un clavo intramedular
facilita la evaluación del tejido interviniente sirviendo como un marcador fácilmente
identificable (3).
21

El tratamiento óptimo para un retardo de consolidación inicia con una evaluación
crítica para ambos factores biológicos y mecánicos (3).
La localización y configuración de la fractura, la clasificación de la fractura expuesta,
y cualquier infección previa o intervenciones quirúrgicas son elementos esenciales
en la historia clínica. La exploración física determina el estado de los tejidos
blandos, la presencia o ausencia de un seno de drenaje, y el estado neurovascular
del pie. La alineación inicial y actual de la fractura debe ser evaluada clínicamente y
con radiografías. Debe determinarse pérdida ósea, ya que un defecto óseo limita las
opciones del tratamiento (3).
Infección, defectos de tejidos blandos, y la mala alineación sustancialmente alteran
las opciones para el tratamiento de los retardos de consolidación. Ambos problemas
biológicos y mecánicos deben ser tratados. Un retardo de consolidación cerrado, no
infectado con alineación aceptable requiere la intervención sólo para conseguir la
consolidación; injerto posterolateral, enclavado intramedular rimado cerrado, y
aplicación de una placa de compresión con o sin injerto óseo todos son soluciones
aceptables para el problema. Los abordajes aceptables para la infección asociada
con retardo de la consolidación incluyen debridamiento amplio y cobertura de los
tejidos blandos además de la estabilización ósea e injerto óseo (3).

FRACTURAS SEGMENTARIAS.
Las fracturas segmentarias de la diáfisis tibial (AO tipos 42C2) usualmente ocurren
posteriores a un trauma directo de alta energía con una consecuente lesión severa a
los tejidos blandos y un alto índice de fracturas expuestas. El aporte sanguíneo del
fragmento óseo intermedio puede ser severamente interrumpido y por lo tanto el
tratamiento quirúrgico es demandante. Un estudio retrospectivo que compara 3
métodos distintos de estabilización, revisó los problemas postoperatorios de 26
pacientes en un período de 10 años. 16 (62%) de las fracturas se estabilizaron con
un clavo intramedular, 5 (19%) con osteosíntesis con placa, y 5 (19%) con fijador
externo. Los resultados reportados fue que se logró la consolidación en todos los
pacientes en un tiempo promedio de 11.4 meses. En 17 pacientes (65.4%), un
tratamiento quirúrgico secundario tuvo que ser necesario. Se observó
pseudoartrosis en 11 fracturas (40%), tres veces en la fractura proximal y 8 veces
en la fractura distal. En el grupo con enclavamiento endomedular, ocurrió
22

pseudoartrosis en 9 pacientes. En el grupo tratado con fijador externo, 3 pacientes
desarrollaron pseudoartrosis. Después de cambiar a otro tipo de implante se logró la
consolidación en todos los pacientes. Su conclusión respecto al manejo quirúrgico,
es que el enclavado endomedular convencional no es apto para estabilizar fracturas
segmentarias con un fragmento metafisiario corto. Nuevos clavos con bloqueo
proximal y distal en tres planos diferentes ofrecen mejor estabilidad. La vascularidad
ósea no debe ser comprometida por el procedimiento quirúrgico para estabilizar la
fractura, y la reducción óptima de la fractura es un pre-requisito importante para la
consolidación de la fractura sin eventos, especialmente en este tipo de configuración
de fractura (5).

ENCLAVADO ENDOMEDULAR RIMADO VS. NO RIMADO.
Aún existe el debate sobre la justificación biológica del enclavado endomedular
rimado y no rimado para el tratamiento de las fracturas diafisiarias de tibia. Estudios
previos pequeños han dejado evidencia inconclusa para ambos abordajes. El
estudio de nivel I de evidencia SPRINT, realizado por la McMaster University en
Ontario, Canada, comparó estos dos métodos de enclavamiento endomedular con
respecto a las tasas de re-operaciones y complicaciones en pacientes con fracturas
diafisiarias de tibia. Se realizó un ensayo multicéntrico, aleatorizado, de 1319
adultos con fractura diafisiaria de tibia manejados ya sea con enclavado
endomedular rimado o no rimado. Se estandarizó el cuidado preoperatorio, y reo-
peraciones para no-unión antes de 6 meses no fueron permitidos. Las variables
consideradas a 12 meses postoperatorios incluyeron el uso de injerto óseo,
recambio de implante, y dinamización en pacientes con un espacio en la fractura < 1
cm. Infección y fasciotomía fueron considerados como parte de la evolución, no
respecto al espacio postoperatorio. Se realizó 622 enclavados endomedulares
rimados y 604 no rimados. 57 (4.6%) requirieron de recambio de implante o injerto
óseo debido a una no-unión. 105 de los pacientes en el grupo rimado y 114 del no
rimado desarrollaronun evento primario (riesgo relativo, 0.90; 95% IC, 0.71 a 1.15).
Con los resultados obtenidos, se llegó a la conclusión de que puede haber un
beneficio a favor del rimado intramedular en pacientes con fracturas cerradas,
aunque no se encontró diferencias en pacientes con fractura expuesta (6).

El consumo de tabaco ha sido bien reconocido como un factor de inhibición en la
consolidación de las fracturas, así como un factor de riesgo para no-unión. Un estudio
por Battersby C. et al, evaluaron si un asesoramiento adecuado para dejar de fumar y
apoyo para los fumadores que llevaran manejo de su fractura, basado en las guías del
United States Public Health Service “Five A” (las 5 “A”) Smoking Cessation Guidelines-
evidence-based guidelines, con énfasis en una estrategia efectiva para promover el
dejar de fumar, mediante una historia del consumo, asesorando al paciente para dejar
de fumar, motivación para dejar de fumar y facilitarlo por medio de grupos de apoyo e
intervenciones farmacológicas (Ask, Advise, Asses, Assist, Arrange). Este estudio fue
realizado en pacientes del Reino Unido con un cuestionario llenado por 156 pacientes
26

fumadores –ingresados y ambulatorios- sometidos a manejo de su fractura (87
masculinos, 69 femeninos, 18-89 años, edad media 48 años). Los resultados obtenidos
fueron que 36% de los pacientes recibieron asesoramiento para dejar de fumar,
mientras que apoyo y asesoramiento solo el 2.5%. Concluyeron que la evaluación de la
prevalencia de fumadores, y la promoción subsecuente para dejar de fumar en
pacientes con trauma, es claramente sub-óptimo. Sugieren sobresaltar la significancia
de fumar como un factor de riesgo para impedir la consolidación de una fractura entre
todos los profesionales de salud que manejan pacientes con trauma, y la incorporación
de un asesoramiento para dejar de fumar y apoyo en el manejo del trauma para
promover una óptima consolidación de la fractura. (10)

II. JUSTIFICACION

Al realizar un seguimiento de personas con fracturas de la diáfisis tibial en una
unidad hospitalaria se contará con medidas preventivas para mejorar el servicio de
urgencias y el servicio de ortopedia los cuales son los primordiales para el manejo
inicial del paciente con alto índice morbi-mortalidad, así como saber el curso
pronóstico, expectativas e índice de consolidación para establecer si existe o no
riesgo directo del tabaquismo en su consolidación y promover campañas para
disminuir el consumo del tabaco.

Al tener como propósito realizar un estudio de este tipo a un determinado número de
personas con este tipo de fracturas de la tibia, en una unidad hospitalaria en este
caso en el Hospital General Dr. Rubén Leñero, se podrá contar con medidas
preventivas para mejorar la atención desde su ingreso al servicio de urgencias y
posteriormente en el servicio de ortopedia los cuales son servicios primordiales para
el manejo inicial del paciente ya que la naturaleza de su padecimiento presenta un
alto índice morbi-mortalidad, así como saber el curso, pronóstico y expectativas de
su patología.

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se considera que la ciudad de México es una urbe en constante crecimiento que no
está exenta de problemas de carácter médico y social. Es por eso que se decide
realizar un análisis de pacientes con fracturas de tibia con el fin de conocer su
seguimiento e índices de consolidación en la población de esta ciudad.
Actualmente se desconoce cuál es la prevalencia de consolidación, retardo en la
consolidación y no unión de las fracturas de la diáfisis tibial de la población cautiva
del centro de México.

PREGUNTAS DE INVESTIGACION

1. ¿Cuál es la prevalencia de no unión en pacientes con fractura diafisiaria de tibia
en fumadores?

2. ¿Cuál es la prevalencia de no unión en pacientes con fractura diafisiaria de tibia
en no fumadores?

3. ¿Cómo impacta el tabaquismo con la consolidación de las fracturas de la diáfisis
tibial?

4. ¿Puede tomarse en cuenta como un factor de riesgo?

5. ¿Cuál es el impacto el consumo del tabaco con la consolidación de las fracturas
de la diáfisis tibial en la población mexicana evaluado mediante OR?

6. ¿Cuál es el impacto estadístico del fumar como factor de riesgo en los pacientes
con fractura diafisiaria de tibia comparado con otros factores de riesgo?

IV. OBJETIVO DE TRABAJO

 OBJETIVO GENERAL

o Determinar el número de pacientes con fracturas de la diáfisis tibial, su
tratamiento, seguimiento e impacto con el uso del tabaco del 2010 al
2015 en el hospital General Dr. Rubén Leñero.

 OBJETIVOS ESPECIFICOS

o Establecer la prevalencia de no unión en pacientes con fractura
diafisiaria de tibia en fumadores.

o Establecer la prevalencia de no unión en pacientes con fractura
diafisiaria de tibia en no fumadores.

o Establecer el impacto del tabaquismo en la consolidación de las
fracturas de la diáfisis tibial.

o Establecer la existencia del consumo del tabaco como factor de riesgo
para complicaciones en la evolución de las fracturas diafisiarias de
tibia.

o Establecer la asociación del consumo del tabaco y la evolución de la
consolidación de las fracturas de la diáfisis tibial manejadas con
enclavado endomedular.

o Establecer el impacto estadístico del fumar como factor de riesgo y
compararlo con otros factores de riesgo.
30

V. HIPOTESIS DE TRABAJO

El tabaquismo afecta el retraso de las fracturas, evolucionando a mal-unión,
pseudoartrosis y no unión.

HIPÓTESIS NULA:
El tabaquismo es el factor que más impacto tiene para evitar la consolidación de las
fracturas.

HIPÓTESIS ALTERNA:
El tabaquismo puede ser un factor pronóstico para la consolidación de las fracturas.

VI. MATERIAL

Muestra, Población y Muestreo.
Incluye a pacientes atendidos inicialmente en el servicio de urgencias en el Hospital
General Dr. Rubén Leñero, mayores de 17 años de edad, con diagnóstico de
fractura diafisiaria de tibia, en el período comprendido del 2010 al 2015, con
tratamiento definitivo a base de fijación interna con enclavado endomedular,
captados mediante el Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, y con
expediente clínico en el archivo.
Criterios de Inclusión.
Pacientes que se presentaran al Hospital General Dr. Rubén Leñero para atención
médica, mayores de 17 años, con fractura de la diáfisis tibial del 01 de enero 2010 al
31 de diciembre del 2015, con manejo quirúrgico a base de enclavado endomedular,
rimado, bloqueado.

Criterios de No inclusión.
Pacientes menores de 17 años, manejo conservador, manejo quirúrgico a base de
fijador externo, placa, fracturas metafisiarias de tibia, fracturas manejadas fuera del
rango de fecha establecido.

Criterios de Interrupción.
Pacientes que presenten dicha fractura a nivel de fémur del 1° de enero al 31 de
diciembre del 2014 que no se cuente con expediente clínico.

Criterios de Eliminación.
Pacientes que hayan fallecido, que tengan fractura metafisiaria, que hayan sido
egresados por responsiva médica de la unidad hospitalaria a pesar de estar
registrados y se cuente con expediente clínico.

Variables incluidas para el estudio.
Las variables que se tomaron en cuenta fueron: género, edad, tabaquismo (si/no),
infección intrahospitalaria (si/no), tipo de reducción (abierta/cerrada), mecanismo de
lesión (baja/alta energía), causa externa de lesión, tercio diafisiario
(proximal/medial/distal), tipo de trazo según la clasificación AO
(simple/cuña/complejo), tipo de fractura según la continuidad de los tejidos blandos
(cerrada/expuesta), consolidación (si/no).

Recursos:
 Radiografías Anteroposteriory lateral de tibia y peroné.
 Tomografía axial computarizada de la extremidad como estudios
complementarios en caso de necesitarlo.
 SISTEMA AUTOMATIZADO DE EGRESOS HOSPITALARIOS DEL 2010 AL
2015 (SAEH)
 Expediente Clínico.

VII. METODOS

1. Se accedió al Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) del
Hospital General Dr. Rubén Leñero para capturar la muestra, filtrando los
pacientes con fractura de la diáfisis tibial según en CIE-10 del 2010 al
2015, manejados con reducción abierta o cerrada y fijación interna
mediante clavo centromedular, rimado y bloqueado.
2. Se obtuvo del SAEH la edad, género, causa externa de la lesión, infección
hospitalaria, tipo de reducción, días de estancia hospitalaria y número de
expediente clínico.
3. Se accedió al expediente clínico de cada paciente en el archivo clínico del
Hospital General Dr. Rubén Leñero para la captura del resto de los datos.
4. Los pacientes que no contaban con los datos completos en su expediente
clínico, se les contactó por teléfono y se citaron al hospital para capturar el
resto de la información.
5. Se incluyeron los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y
se excluyeron el resto.
6. Se capturaron los datos y se analizaron en computadora con el programa
Microsoft Excel 2013 y SPSS Statistics v21.
7. Se reportaron los resultados en Word.

MAPA CONCEPTUAL DE RECOLECCION DE DATOS:

Figura 1. Mapa conceptual de recolección de datos.

VIII. IMPLICACIONES ETICAS

Este estudio constituye una investigación con riesgo mínimo debido a que implica un
análisis de la condición clínica de los sujetos de investigación después de recibir un
tratamiento especializado.

LEY GENERAL DE SALUD

TITULO QUINTO
Investigación para la Salud
CAPITULO UNICO

ARTÍCULO 96. La investigación para la salud comprende el desarrollo de acciones
que contribuyan:
I. Al conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos en los seres
humanos;
II. Al conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la
práctica médica y la estructura social;
III. A la prevención y control de los problemas de salud que se consideren
prioritarios para la población;
IV. Al conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud;
V. Al estudio de las técnicas y métodos que se recomienden o empleen para
la prestación de servicios de salud, y
VI. A la producción nacional de insumos para la salud.

ARTÍCULO 97. La Secretaría de Educación Pública, en coordinación con la
Secretaría de Salud y con la participación que corresponda al Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología, orientará al desarrollo de la investigación científica y
tecnológica destinada a la salud.
La Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas, en el ámbito de
sus respectivas competencias, apoyarán y estimularán el funcionamiento de
establecimientos públicos destinados a la investigación para la salud.
36

ARTÍCULO 98. En las instituciones de salud, bajo la responsabilidad de los
directores o titulares respectivos y de conformidad con las disposiciones aplicables,
se constituirán: una comisión de investigación; una comisión de ética, en el caso de
que se realicen investigaciones en seres humanos, y una comisión de bioseguridad,
encargada de regular el uso de radiaciones ionizantes o de técnicas de ingeniería
genética. El Consejo de Salubridad General emitirá las disposiciones
complementarias sobre áreas o modalidades de la investigación en las que
considere que es necesario.

ARTÍCULO 99. La Secretaría de Salud, en coordinación con la Secretaría de
Educación Pública, y con la colaboración del Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología y de las instituciones de educación superior, realizará y mantendrá
actualizado un inventario de la investigación en el área de salud del país.

ARTÍCULO 100. La investigación en seres humanos se desarrollará conforme a las
siguientes bases:
I. Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la
investigación médica, especialmente en lo que se refiere a su posible
contribución a la solución de problemas de salud y al desarrollo de nuevos
campos de la ciencia médica;
II. Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no
pueda obtenerse por otro método idóneo;
III. Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no
expone a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación;
IV. Se deberá contar con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se
realizará la investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad
legal de aquél, una vez enterado de los objetivos de la experimentación y de
las posibles consecuencias positivas o negativas para su salud;
V. Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones
médicas que actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias
competentes;
VI. El profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier
momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, invalidez o muerte del
sujeto en quien se realice la investigación, y
37

VII. Las demás que establezca la correspondiente reglamentación.

ARTÍCULO 101. Quien realice investigación en seres humanos en contravención a
lo dispuesto en esta Ley y demás disposiciones aplicables, se hará acreedor de las
sanciones correspondientes.

ARTÍCULO 102. La Secretaría de Salud podrá autorizar con fines preventivos,
terapéuticos, rehabilitatorios o de investigación, el empleo en seres humanos de
medicamentos o materiales respecto de los cuales aún no se tenga evidencia
científica suficiente de su eficacia terapéutica o se pretenda la modificación de las
indicaciones terapéuticas de productos ya conocidos. Al efecto, los interesados
deberán presentar la documentación siguiente:
I. Solicitud por escrito;
II. Información básica farmacológica y preclínica del producto;
III. Estudios previos de investigación clínica, cuando los hubiere;
IV. Protocolo de investigación, y
V. Carta de aceptación de la institución donde se efectúe la investigación y
del responsable de la misma.

ARTÍCULO 103. En el tratamiento de una persona enferma, el médico podrá utilizar
nuevos recursos terapéuticos o de diagnóstico, cuando exista posibilidad fundada
de salvar la vida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del pariente, siempre
que cuente con el consentimiento por escrito de éste, de su representante legal, en
su caso, o del familiar más cercano en vínculo, y sin perjuicio de cumplir con los
demás requisitos que determine esta Ley y otras disposiciones aplicables.

DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL
Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos

1. La Asociación Médica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaración de Helsinki
como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres
humanos, incluida la investigación del material humano y de información
identificables.

5. El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término,
debe incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que están
subrepresentadas en la investigación médica deben tener un acceso apropiado a la
participación en la investigación.

6. En investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona que
participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros
intereses.

7. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es
comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las
intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y
tratamientos). Incluso, las mejores intervencionesactuales deben ser evaluadas
continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces,
efectivas, accesibles y de calidad.

8. En la práctica de la medicina y de la investigación médica, la mayoría de las
intervenciones implican algunos riesgos y costos.

9. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el
respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos
individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son particularmente
vulnerables y necesitan protección especial. Estas incluyen a los que no pueden
otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos y a los que pueden ser
vulnerables a coerción o influencia indebida.
39

10. Los médicos deben considerar las normas y estándares éticos, legales y
jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que
las normas y estándares internacionales vigentes. No se debe permitir que un
requisito ético, legal o jurídico nacional o internacional disminuya o elimine
cualquiera medida de protección para las personas que participan en la
investigación establecida en esta Declaración.

14. El proyecto y el método de todo estudio en seres humanos debe describirse
claramente en un protocolo de investigación. Este debe hacer referencia siempre a
las consideraciones éticas que fueran del caso y debe indicar cómo se han
considerado los principios enunciados en esta
Declaración. El protocolo debe incluir información sobre financiamiento,
patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e
incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a
las personas que han sufrido daños como consecuencia de su participación en la
investigación. El protocolo debe describir los arreglos para el acceso después del
ensayo a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o el acceso a
otra atención o beneficios apropiados.

15. El protocolo de la investigación debe enviarse, para consideración, comentario,
consejo y aprobación, a un comité de ética de investigación antes de comenzar el
estudio. Este comité debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de
cualquier otro tipo de influencia indebida.
El comité debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se
realiza la investigación, como también las normas internacionales vigentes, pero no
se debe permitir que éstas disminuyan o eliminen ninguna de las protecciones para
las personas que participan en la investigación establecidas en esta Declaración. El
comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la
obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo
incidente adverso grave. No se debe hacer ningún cambio en el protocolo sin la
consideración y aprobación del comité.

IX. MAPA DE ACTIVIDADES

X. RESULTADOS

La cantidad de pacientes masculinos fueron 163 y 53 femeninos, con un porcentaje
mayor de pacientes masculinos que se presentaron al servicio de urgencias con
fractura diafisiaria de tibia (75% vs. 25%).

Tabla 1. Frecuencia por Sexo.
SEXO Frecuencia Porcentaje
masculino 163 75.5
femenino 53 24.5
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Figura 1. Gráfica de frecuencia por sexo.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Se observó que el procedimiento quirúrgico más frecuente fue reducción abierta y
fijación interna en un total de 194 pacientes correspondiendo al 90%, vs reducción
cerrada y fijación interna en 22 pacientes lo cual corresponde al 10%.

Tabla 2. Frecuencia y Porcentaje de Tipo de reducción (abierta vs. cerrada)
TIPO DE REDUCCION Frecuencia Porcentaje
reducción cerrada y
fijación interna
22 10.2
reducción abierta y
fijación interna
194 89.8
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Figura 2. Tipo de procedimiento quirúrgico en base a reducción abierta vs.
cerrada

Fuente: SAEH 2010-2015.
43

Se encontró que hay una tendencia a la alza en las fracturas de la diáfisis tibial por
cada año transcurrido, así como el número de procedimientos quirúrgicos ha
aumentado al 40% en comparación hace 5 años, y un promedio del 30% al año
pasado, reflejado en el número de pacientes que se presentaron con fractura
diafisiaria de tibia en el servicio de urgencias en el año 2015.

Tabla 3. Frecuencia y porcentaje de fracturas diafisiarias de tibia reportadas
por año.
Año Frecuencia Porcentaje
2010 17 7.9
2011 44 20.4
2012 38 17.6
2013 25 11.6
2014 29 13.4
2015 63 29.2
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Figura 3. Gráfico que muestra la cantidad de fracturas reportadas por año, del
2010 al 2015.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Figura 4. Gráfica lineal que muestra el número de pacientes atendidos con
fractura diafisiaria de tibia por año.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Figura 5. Gráfica de barras de número de fracturas diafisiarias de tibia por año,
según el género.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Según las fracturas por año por género, este tipo de fracturas predominó en más del
50% en la población masculina en todos los años excepto en 2014.

Si se divide a la población por grupos de edad por criterio evolutivo, siendo el grupo
1 la población de 17 a 40 años representada por los adultos jóvenes, grupo 2 de 41
a 60 años y el grupo 3 mayores de 60 años representada por la población de la
tercera edad, vemos que este tipo de fracturas predomina en la población joven
adulta, de 17 a 40 años en más del 50%, un valor significativo, predominando en el
62% en total, el grupo 2 corresponde al 27% y la población mayor a 60 años en el
11%.

Tabla 4. Frecuencia y porcentaje de fracturas por grupo de edades
Grupo de edad Frecuencia Porcentaje
17 a 40 134 62,0
41 a 60 58 26,9
>60 años 24 11,1
Total 216 100,0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Figura 6. Gráfico de barras de número de fracturas por año, según el grupo de
edad.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Para crear grupos de edades no arbitrarias, se genera un criterio por grupos según
cuartiles, donde el percentil 25 lo conforma la edad de 24, el percentil 50 de 34.5
años y el percentil 75 de 47 años. Con estos resultados, se obtienen 3 grupos:
grupo 1 de 17 a 24 años; grupo 3 de 47 a 81 años; grupo 2 de 25 a 46 años.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 6. Grupos de edad por percentiles
Grupo Edad Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado

P. 25 57 26.4 26.4 26.4
P. 50 104 48.1 48.1 74.5
P. 75 55 25.5 25.5 100.0
Total 216 100.0 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 5. División de Grupos de
edad por Percentiles

EDAD
N
Válidos 216
Perdidos 0
Media 36.98
Percentiles
25 24.00
50 34.50
75 47.00

Figura 7. Gráfico de barras del porcentaje de pacientes según el grupo de
edad en percentiles. 1= percentil 25; 2= percentil 50; 3= percentil 75.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Si se dividen los días de estancia hospitalaria en grupos por criterio de intervalo
constante, se generan 4 grupos: grupo 1 de 1 semana de estancia, grupo 2 de 1 a 2
semanas, grupo 3 de 2 a 3 semanas y grupo 4 de más de 3 semanas de estancia
intrahospitalarias. Se observa que el grupo predominante es el grupo 2, con 86
pacientes, representando al 40%.

Tabla 7. Días estancia hospitalarios
Grupos de DEIH Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumuladoGpo. 1 42 19.4 19.4 19.4
Gpo. 2 86 39.8 39.8 59.3
Gpo. 3 61 28.2 28.2 87.5
Gpo. 4 27 12.5 12.5 100.0
Total 216 100.0 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 8. Gráfico de barras del número de pacientes por Grupos del número de
Días de Estancia Intrahospitalarios.

Fuente: SAEH 2010-2015.
52

Según los días de estancia intrahospitalarios, se generaron 3 grupos en base a
cuartiles, donde se obtuvieron los siguientes resultados: una media de 14 días de
estancia intrahospitalaria, una mediana de 13 días, con una desviación estándar de
7.9 días, un valor mínimo de 1 día y máximo de 51 días. De esta forma, se
generaron 3 percentiles: el percentil 25 conformado por 8 días, percentil 50 por 13
días, y percentil 75 de 18 días. En base a estos resultados, se pueden generar 3
grupos en base a cuartiles; grupo 1 de 1 a 8 días, grupo 3 de 18 a 51 días y grupo 2
de 9 a 17 días.

Tabla 8. Estadísticos de los grupos para Días de
Estancia Intrahospitalarios por cuartiles
DEIH
N
Válidos 216
Perdidos 0
Media 14.05
Mediana 13.00
Desv. típ. 7.987
Mínimo 1
Máximo 51
Percentiles
25 8.00
50 13.00
75 18.00
Fuente: SAEH 2010-2015.

Según la causa externa que condicionó la fractura diafisiaria de tibia, la causa más
común fue accidental en un 48%, seguido de las caídas en un 40%, en tercer lugar
como causa fueron los accidentes automovilísticos al peatón por atropellamientos.

Tabla 9. Causas de fracturas diafisiarias de tibia del 2010 al 2015.
CAUSA Frecuencia Porcentaje

atropellamiento 35 16.2
motocicleta 11 5.1
choque automovilístico 18 8.3
caída 76 35.2
golpe por objeto 20 9.3
accidental 48 22.2
arma de fuego 3 1.4
agresión 4 1.9
trauma por animal 1 .5
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 9. Gráfico de barras que muestra el número de fracturas diafisiarias de
tibia del 2010 al 2015 por su causa de lesión.

Fuente: SAEH 2010-2015.

De los 216 pacientes incluidos en el estudio, 105 de ellos refirieron ser fumadores y
111 no fumadores, correspondiendo al 49 y 51%, respectivamente.

Tabla 10. Número de pacientes
Fumadores y no Fumadores

FUMADOR Frecuencia Porcentaje

SI 105 48.6
NO 111 51.4
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 10. Gráfico de barras por frecuencia de número de pacientes fumadores y
no fumadores.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 11. tercio diafisiario de la fractura
TERCIO DIAFISIARIO Frecuencia Porcentaje

proximal 19 8.8
medio 165 76.4
distal 32 14.8
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 11. Gráfico que muestra el número de fracturas de la diáfisis tibial según
el tercio diafisiario afectado.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 12. Clasificación AO del tipo de trazo
de fractura

TIPO TRAZO Frecuencia Porcentaje

Simple 104 48.1
Cuña 71 32.9
Complejo 41 19.0
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 12. Gráfico que muestra el número de fracturas según el tipo de trazo de
fractura según la Clasificación AO.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 13. integridad del peroné
peroné Frecuencia Porcentaje

íntegro 48 22.2
fx distinto nivel 61 28.2
fx mismo nivel 107 49.5
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 13. Gráfico que muestra el número de fracturas según la integridad del
peroné.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 14. Mecanismo de lesión
TIPO DE ENERGIA Frecuencia Porcentaje

BAJA ENERGIA
135 62.5
ALTA ENERGIA 81 37.5
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 14. Gráfico que muestra la cantidad de fracturas según el mecanismo de
lesión, divido en baja o alta energía.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 15. Tipo de fractura según la Integridad de
la piel

TIPO DE FX Frecuencia Porcentaje

CERRADA
117 54.2
EXPUESTA 99 45.8
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 15. Gráfico que muestra el número de fracturas cerradas y el número de
fracturas expuestas.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Tabla 16. CONSOLIDACION DE LA FRACTURA
CONSOLIDACION Frecuencia Porcentaje

SI 148 68.5
NO 68 31.5
Total 216 100.0
Fuente: SAEH 2010-2015.

Fig. 16. Número de fracturas que consolidaron y aquellas que no
consolidaron.

Fuente: SAEH 2010-2015.

Del total de las 216 fracturas, no se reportaron infecciones intrahospitalarias durante
su estancia.

Tabla 17. INFECCION INTRAHOSPITALARIA

Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido no 216 100,0 100,0 100,0
Fuente: SAEH 2010-2015.

XI. DISCUSION

En los artículos de investigación utilizados para la elaboración de este protocolo,
la mayoría coinciden en que el tabaquismo es un factor de riesgo para retardo de
consolidación o trastornos en la consolidación de las fracturas, no en el tiempo
de consolidación.
Un reporte menciona que el fumar a bajas dosis puede implicar como un factor
de protección, como se encontró en el momento de realizar un análisis
estadístico analítico de fumar con consolidación, reportando que pudiera tener
un factor protector.
El factor de riesgo más importante para una no unión o retardo de consolidación
coincide con la literatura, siendo el mecanismo de lesión, la complejidad de la
fractura, el tercio diafisiario y la integridad de los tejidos blandos, teniendo esto
se corroboró que fueron estos los pacientes con mayores complicaciones para
su consolidación.

XII. CONCLUSIONES

Se concluye que las fracturas de tibia siguen siendo las fracturas más frecuentes
de huesos largos en la población mexicana. Muchas de estas fracturas se
presentan como fracturas expuestas en el Hospital General Dr. Rubén Leñero.
Los pacientes que presentan fractura expuestas están sujetos a un número
significativo de complicaciones, siendo los factores de riesgo más importantes
para complicaciones el mecanismo de lesión, la integridad de los tejidos blandos,
la complejidad de la fractura, y el tercio diafisiario, independientemente del
tratamiento quirúrgico, ya que para esto sólo se incluyeron pacientes con manejo
quirúrgico definitivo a base de enclavado endomedular rimado y bloqueado.

XIII. ANEXOS

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1. Nombre del Paciente: ________________________________________
2. No. De Expediente: ___________________
3. Edad: ___________________
4. Sexo: Masculino / Femenino
5. Fuma: No / Si / exfumador: # cigarros al día:____ años fumando:____
6. Comorbilidades: Si / NO
7. Diabetes Mellitus: Si / No
8. Hipertensión Arterial: Si / No
9. Enfermedad vascular periférica: Si / No
10. Clasificación AO: ___________________
11. Mecanismo de Lesión: Alta energía / Baja energía
12. Tipo de trazo de fractura: Simple / Cuña / Multifragmentado
13. Días de estancia hospitalarios: ______________
14. Días transcurridos del inicio de la lesión a su manejo quirúrgico: ________
15. Fractura: Cerrada/Expuesta: Grado según Gustilo y Anderson:_____
16. Consolidó: Si /No : Tipo: No unión (pseudoartrosis) / retardo / mal
unión
17. Tiempo para su consolidación: _________
18. Infección: Si / No

XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. INEGI. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e informática, estadísticas
de mortalidad general y por género, 2002.
2. Courtney M., et al. “Closed Tibial Shaft fratures”. Clin Orthop Relat Res
(2011)469:3518-3521.
3. Phieffer Laura,