Eficacia-de-la-radioterapia-y-la-radiociruga-en-pacientes-con-adenoma-hipofisiario-productor-de-hormona-de-crecimiento-del-Centro-Medico-Nacional-20-de-noviembre

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Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 
Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" 
V.NIV~DAD NAqONAL 
AVl'N"MA D[ 
MUIC.p 
ISSSTE 
Eficacia de la radioterapia y la radiocirugía en pacientes con adenoma 
hipofisiario productor de hormona de crecimiento del 
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
TESIS PARA OBTENER El TíTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA (ENDOCRINOLOGíA) 
PRESENTA: 
Dr. Jhonattan Yarún león Valdivieso 
ASESOR DE TESIS: 
Dra. Alma Vergara lópez 
PROFESOR TITULAR: 
Dr. Miguel Ángel Javier Guillén González 
México, DF. Agosto de 2013 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 
Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" 
VNIV~DAD NAqOlllAL 
AVfN"MA D[ 
MD:ICp 
ISSSTE 
Eficacia de la radioterapia y la radiocirugía en pacientes con adenoma 
hipofisiario productor de hormona de crecimiento del 
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
TESIS PARA OBTENER El TíTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA (ENDOCRINOLOGíA) 
PRESENTA: 
Dr. Jhonattan Yarún león Valdivieso 
ASESOR DE TESIS: 
Dra. Alma Vergara lópez 
PROFESOR TITULAR: 
Dr. Miguel Ángel Javier Guillén González 
México, DF. Agosto de 2013 
 
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________________________ 
 
Dra. Aura A. Erazo Valle Solís 
Subdirectora de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
_______________________________ 
 
Dr. Miguel Ángel Guillén y González 
Jefe del servicio de Endocrinología 
 
 
 
 
 
_______________________________ 
 
Dr. Miguel Ángel Guillén y González 
Profesor titular del curso de Endocrinología 
 
 
 
 
 
______________________ 
 
Dra. Alma Vergara López 
Asesor de Tesis 
 
 
 
 
 
______________________________ 
 
Dr. Jhonattan Yarún León Valdivieso 
Médico residente de segundo año del curso de Endocrinología 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
RESUMEN………………………………………………………………………… 
 
 
1 
ANTECEDENTES……………………………………………………………...... 
 
 
OBJETIVOS…………………………………………………………………….... 
 
 
3 
 
 
10 
MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………... 
 
 
11 
 
DEFINICION DE VARIABLES………………………………………………….. 
 
 
RESULTADOS…………………………………………………………………..... 
 
 
12 
 
 
14 
DISCUSIÓN……………………………………………………………………… 
 
 
19 
CONCLUSIONES………………………………………………………………… 
 
 
22 
REFERENCIAS……………………………………………………………………
. 
 
23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
 
 
Introducción: La acromegalia es una enfermedad caracterizada por una 
hipersecreción de hormona de crecimiento, en la mayoría de los casos es 
producida por un adenoma hipofisiario funcionante. Las opciones terapéuticas 
incluyen tratamiento quirúrgico, médico y en caso de falla terapéutica se emplea 
radioterapia en sus diversas modalidades (convencional y radiocirugía). 
 
Objetivo: Determinar la eficacia de la radioterapia convencional y la radiocirugía 
en el tratamiento de pacientes con adenoma hipofisario productor de hormona 
de crecimiento. 
 
Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 84 expedientes de 
pacientes con diagnóstico de acromegalia, pertenecientes a la consulta externa 
de Endocrinología y quienes recibieron tratamiento con radioterapia 
convencional y/o radiocirugía. Se obtuvieron de los expedientes edad, género, 
datos bioquímicos pre y post tratamiento (concentración basal de GH, nadir de 
GH con supresión de glucosa, IGF-1 basal e IGF-1 índex), tamaño residual del 
adenoma hipofisario o presencia de aracnoidocele celar pre y post tratamiento, 
tipo de tratamiento radioterapéutico empleado, tiempo esperado para la curación 
y comorbilidades derivadas del tratamiento. 
 
Resultados: La radioterapia convencional (dosis promedio de 50.64 Gy) logró 
curación bioquímica en el 35.82% de los pacientes en un tiempo promedio de 75 
meses. La radiocirugía estereotáctica fue eficaz en el 31.5% de los pacientes en 
un tiempo promedio de 44.5 meses. Los factores que se asociaron 
significativamente con la eficacia fueron el valor pretratamiento de IGF-1 
(p=0.02) e IGF-1 índex (p=0.03). El valor de GH nadir pretratamiento presentó 
significancia estadística limítrofe. 
 
Conclusiones: La radioterapia convencional y la radiocirugía estereotáctica son 
buenas opciones terapéuticas en el tratamiento de pacientes con adenoma 
hipofisario productor de hormona de crecimiento. 
 
Palabras clave: Acromegalia, radioterapia convencional, radiocirugía 
estereotáctica. 
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ABSTRACT 
 
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Background: Acromegaly is a disease characterized by hypersecretion of 
growth hormone (GH). In most cases is caused by a pituitary adenoma. 
Treatment options include surgical, medical and in case of failure, radiotherapy 
is used in its various forms (conventional and radiosurgery). 
 
Objective: To determine the efficacy of conventional radiotherapy and 
radiosurgery in the treatment of patients with GH secreting pituitary adenoma. 
Material and Methods: We retrospectively analyzed 84 files of patients 
diagnosed with acromegaly that were treated with conventional radiotherapy or 
radiosurgery. We collected age, gender, biochemical status before and after 
treatment (basal concentration of GH, glucose suppressed GH, IGF-1 and IGF-1 
index), residual pituitary adenoma size or presence of arachnoidocele before and 
after treatment, radiotherapeutic modality used, expected time for healing and 
treatment related comorbidities. 
Results: Conventional radiotherapy (mean dose of 50.64 Gy) achieved 
biochemical cure in 35.82% of patients in a mean time of 75 months. Stereotactic 
radiosurgery was effective in 31.5% of patients in a mean time of 44.5 months. 
The factors that were significantly associated with efficacy were the pre treatment 
value of IGF-1 (p = 0.02) and IGF-1 index (p = .03). The pretreatment nadir GH 
value presented borderline significance. 
 
Conclusions: Conventional radiotherapy and stereotactic radiosurgery are good 
therapeutic options in the treatment of patients with hormone-producing pituitary 
adenoma growth. 
 
Keywords: Acromegaly, conventional radiotherapy, stereotactic radiosurgery. 
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Antecedentes 
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La acromegalia es una enfermedad crónica multisistémica de relativamente baja 
prevalencia (40-125 casos por millón de personas) y una incidencia de 3 a 4 
nuevos casos por millón1; sin embargo, algunos estudios han demostrado 
incidencias más elevadas lo que sugiere que esta patología está 
subdiagnosticada. En nuestro país, siguen sin existir cifras oficiales sobre la 
prevalencia e incidencia de esta enfermedad. 
Esta enfermedad está caracterizada por una hipersecreción de hormona de 
crecimiento (GH), diversas comorbilidades y una mortalidad incrementada en 
comparación con la población general, generalmente por causas cardio y 
cerebrovasculares que reducen la esperanza de vida de la persona que la 
padece en por lo menos 10 años2. La causa principal de acromegalia es el 
adenoma hipofisiario productor de GH; menos del 5% de los casos ocurren en 
forma hereditaria. No existe predominio de género de la enfermedad y la edad 
media de diagnóstico para ambos sexos es al inicio y a la mitad de la quinta 
década de la vida. 
Las manifestacionesclínicas de la acromegalia pueden ser sutiles y aparecer 
insidiosamente, algunas de ellas son secundarias al efecto de masa que 
producen los adenomas hipofisarios productores de GH ya que la mayoría de 
éstos son macroadenomas (> 10 mm) al momento de diagnóstico (tabla 1). 
Tabla 1. Características clínicas de la acromegalia3 
Característica Porcentaje de 
presentación 
Crecimiento acral 86 
Cambios maxilofaciales 74 
Sudoración excesiva 48 
Artralgias 46 
Cefalea 40 
Síntomas de hipogonadismo 38 
Defectos de campos 26 
visuales 
Fatiga 26 
Aumento de peso 18 
Galactorrea 9 
 
Dentro de las alteraciones endocrinológicas asociadas se encuentra el 
hipopituitarismo secundario a compresión de la glándula hipófisis normal. La 
insuficiencia adrenal y el hipotiroidismo central han sido descritos hasta en el 20 
y 9% de los casos, respectivamente4,5. El hipogonadismo se encuentra en el 
40% de las mujeres en edad reproductiva y puede acompañarse de 
hiperprolactinemia, cuya origen es el tumor mismo ya que hasta el 50% de ellos 
cosecretan prolactina6. 
Las comorbilidades más notorias son la diabetes mellitus o intolerancia a 
carbohidratos y la hipertensión arterial, en la mayoría de los casos, con 
alteraciones ecocardiográficas que revelan crecimiento de ventrículo izquierdo y 
en casos extremos, cardiomiopatía acromegálica, disfunción diastólica y 
disminución en la fracción de eyección7. 
El diagnóstico de la enfermedad inicia con la sospecha clínica por parte del 
médico8. La evaluación bioquímica inicial debe incluir exámenes generales 
(glucosa de ayuno, nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, perfil de lípidos 
completo, calcio y fósforo, tanto en sangre como en orina de 24 horas) así como 
tambien determinaciones hormonales para valorar la hipófisis anterior (cortisol, 
TSH, gonadotrofinas y su hormona diana). Es obligatorio realizar 
electrocardiograma y ecocardiograma basales, así como radiografía de tórax y 
en los pacientes en los que se planea instituir tratamiento médico con análogo 
de somatostatina, es conveniente realizar un ultrasonido de hígado y vía biliar 
por la posibilidad del desarrollo subsecuente de litiasis o lodo biliar. 
Para la confirmación bioquímica de la acromegalia, está recomendada la 
determinación del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) y de 
GH suprimida por glucosa. La GH es producida por el tumor hipofisario en una 
forma pulsátil y el IGF-1 es un marcador del estatus de secreción de la GH. 
Ambos ensayos deben tener una adecuada sensibilidad, validez establecida, 
especificidad y reproducibilidad uniforme. Con los ensayos ultrasensibles, el 
nivel de supresión de GH por glucosa varía considerablemente, dependiendo del 
autor y del método utilizado. En el Consenso Mexicano de Acromegalia se 
acordó un nivel de supresión de GH por glucosa cuando se usan ensayos 
ultrasensibles de menos de 0.5 ng/mL9. 
En relación al tratamiento, los objetivos son controlar los índices bioquímicos de 
actividad, el tamaño tumoral y prevenir los efectos locales de masa, reducir los 
signos y síntomas de la enfermedad, prevenir o mejorar las comorbilidades 
asociadas y disminuir la mortalidad temprana. La modalidad primaria de manejo 
es la cirugía la cual está recomendada para todos los pacientes con 
microadenomas y para todos los pacientes con macroadenomas con efectos de 
masa asociados10. Las indicaciones de cirugía descompresiva de emergencia 
son el síndrome quiasmático rápidamente progresivo y los raros casos de 
apoplejía hipofisaria 
El tratamiento médico con análogos de somatostatina es generalmente 
empleado como adyuvante, aunque existe una tendencia a usar estos fármacos 
como tratamiento primario en pacientes seleccionados con macroadenomas que 
probablemente no quedarán curados después de la cirugía y sin efecto de masa 
asociados11. El otro pilar de tratamiento lo constituye la radiación, ya sea 
radioterapia (RT) fraccionada convencional o radiocirugía estereotáctica. 
La radiación a la hipófisis como parte del tratamiento de la acromegalia se 
considera como adyuvante en pacientes que no responden por completo al 
manejo quirúrgico y médico o en quienes tienen contraindicaciones para dichas 
opciones terapéuticas12. Puede ser administrada para controlar la secreción de 
GH o la expansión tumoral. Aunque el efecto en el tamaño tumoral puede ser 
notorio en forma rápida, el efecto terapéutico completo para controlar el exceso 
de GH puede tomar desde unos años hasta más de una década, dependiendo 
de la modalidad de RT empleada. 
Existen dos tipos principales de RT para pacientes con acromegalia: RT 
fraccionada convencional y radiocirugía estereotáctica. La RT fraccionada se 
administra en dosis de 160 a 180 cGy 4 a 5 días por semana en un periodo de 5 
a 6 semanas hasta acumular una dosis total de 4500 a 5000 cGy13. La 
radiocirugía estareotáctica incluye varias modalidades como gamma knife, cyber 
knife o acelerador lineal, el cual entrega fotones de alta energía14. En el manejo 
de acromegalia, la variedad de radiocirugía que se ha empleado con mayor 
frecuencia es el gamma knife, la cual emplea como fuente de radiación una 
fuente de emisión de cobalto 60 y que se coloca alrededor de la cabeza del 
paciente. 
 
La RT convencional ha sido empleada durante muchos años para los pacientes 
con acromegalia. Con el cambio en la sensibilidad de los ensayos de GH y de la 
definición de control bioquímico de acromegalia a lo largo de los años, la tasa de 
remisión reportada después del empleo de las diferentes modalidades 
radioterapéuticas también ha sufrido cambios. La mayoría de los estudios 
previos a 1995 que empleaban un valor de corte de GH de <5 a 10 ng/ml 
reportaban una tasa de remisión superior al 80%15,16. En pacientes con más de 
10 a 15 años de seguimiento y con el uso de criterios de remisión de GH más 
estrictos (< 1 ng/ml durante una prueba de supresión con glucosa) e IGF-1 
normal para edad y sexo, la mayoría de los estudios reportan una tasa de 
remisión de entre 10 y 60%. El tiempo promedio de remisión después de RT 
convencional es de alrededor de 10 años, el cual puede ser mayor en aquellos 
pacientes con niveles iniciales de GH e IGF-1 más elevados17,18,19. En términos 
generales, la RT convencional logra un control tumoral en más del 90% y 85% 
de los pacientes con acromegalia a 10 y 20 años, respectivamente; además, una 
disminución esperada del volumen del tumor en alrededor del 50% de los 
pacientes20,21. La progresión del tumor después de la aplicación de la RT 
convencional es raramente reportada. La mayoría de los pacientes requerirán de 
tratamiento médico durante el largo periodo de latencia, lo cual es una de las 
desventajas de la RT. 
En una gran serie restrospectiva que incluyó más de 600 pacientes con 
acromegalia tratados con RT convencional, la proporción de pacientes que logró 
un valor de GH < 2.5 ng/ml fue 22% a los 2 años, 36% a los 5 años, 60% a los 5 
años y 74% a los 15 años18. Minniti19 y colaboradores estudiaron a 47 pacientes 
con RT convencional con una dosis promedio de 45-50 Gy, observando una 
respuesta a lo largo del tiempo con normalización de GH en 29% a los 5 años, 
52% a los 10 años y 77% a los 15 años. El control local del tumor se alcanzó en 
el 95% de los pacientes después de 15 años de la aplicación del tratamiento. 
En relación a la radiocirugía, la cirugía con gamma knife deposita haces 
estrechos con precisión estereotáctica y exactitud sobre el tumor con el objetivo 
de minimizar el daño en los tejidos circundantes. Debido a los avances en el 
empleo de gamma knife sobre la RT convencional, existe cierta tendencia para 
el empleo de la radiocirugía en los pacientes que son considerados para RT a 
excepción de que no se cuente con dicho recurso, que exista un residual tumoral 
grande postquirúrgico o que el tumor se encuentre muy cerca del quiasma 
óptico14. Algunos de los estudios más antiguos reportaron una tasa de remisión 
del 90% (definidacomo un valor de GH < 5 ng/ml), pero empleando el criterio de 
remisión actual más estricto para acromegalia, la tasa de remisión reportada es 
de 17 a 50% durante un periodo de seguimiento de 2 a 5 años sin tratamiento 
médico22,23,24. En algunos estudios, el tiempo promedio para lograr remisión 
bioquímica para la radiocirugía es de 2 años, lo cual es menos tiempo en 
comparación con la RT convencional25. A pesar de que los pacientes en quienes 
se aplica radiocirugía estereotáctica usualmente tienen niveles basales de GH 
más bajos en comparación con aquellos tratados con RT convencional, la tasa 
de disminución de los niveles de GH puede no ser diferente26. 
La radiocirugía estereotáctica ha sido ampliamente usada en las últimas dos 
décadas en pacientes con tumores hipofisarios residuales. Con una media de 
seguimiento entre 31 y 60 meses, la tasa de control tumoral reportada después 
de radiocirugía en pacientes con acromegalia es del 88-97%23,27,28. La remisión 
bioquímica de la enfermedad ha sido mencionada por diversos autores en 35-
100% de pacientes con adenomas productores de GH. La tasa variable de 
control puede reflejar los diferentes periodos de seguimiento y criterios para la 
definición de curación de la enfermedad, haciendo difícil la evaluación real de la 
eficacia de las técnicas de radiocirugía29. 
 
Las principales complicaciones del empleo de la radioterapia en cualquiera de 
sus modalidades en pacientes con acromegalia son el desarrollo de 
hipopituitarismo y la seguridad a largo plazo. En la mayoría de los estudios, la 
tasa de hipopituitarismo es superior al 50% después de 5 a 10 años y parece 
continuar incrementándose a mayor tiempo después del tratamiento17,19. Por lo 
tanto, el seguimiento y evaluación de la función hipofisiaria es necesario. La 
incidencia y severidad del hipopituitarismo después del uso de RT parece ser 
dosis dependiente y se ha relacionado con incremento de la mortalidad, 
principalmente atribuible a eventos cardio y cerebrovasculares. 
 
El debate acerca de la elección del tratamiento radioterapéutico en los pacientes 
con acromegalia es crucial debido a que esta patología reduce la expectativa de 
vida de quien la presenta. La RT convencional y la radiocirugía estereotáctica 
tienen indicaciones puntuales dentro del algoritmo de tratamiento de 
acromegalia (figura 1). 
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Figura 1. Algoritmo terapéutico para acromegalia. 
 
La RT convencional, como primera línea de tratamiento, se encuentra destinada 
a pacientes con contraindicación quirúrgica. Si no es el caso, puede ser 
propuesta en dos tipos de pacientes: Primero, como tratamiento adyuvante en 
pacientes no curados con cirugía transesfenoidal (observado por lo general con 
la presencia de macroadenomas), parcial o totalmente resistentes al tratamiento 
con análogos de somatostatina. En segundo lugar, la RT convencional puede 
ser empleada en aquellos pacientes que tengan tumores hipofisiarios invasivos 
hacia estructuras locales como senos cavernosos y lóbulos temporales en donde 
se espera que el tratamiento quirúrgico tenga menor probabilidad de éxito. 
Desafortunadamente, este tipo de tumores se presentan a menudo en pacientes 
jóvenes, quienes se encuentran en alto riesgo de presentar efectos adversos de 
la RT, principalmente hipopituitarismo y tumores inducidos por radiación. 
 
La radiocirugía estereotáctica es generalmente empleada como tratamiento 
adjunto si el tratamiento quirúrgico o farmacológico fracasan. Sin embargo, la 
alta precisión de esta técnica la pueden colocar como tratamiento primario en 
caso de adenomas de tamaño pequeño, en especial cuando se presenta 
invasión a senos cavernosos, casos en los que la remisión quirúrgica es poco 
ACROMEGALIA 
Análogos de somatostatina 
Contraindicación para cirugía 
Remisión No curado 
Cirugía 
Recurrencia Seguimiento 
Evaluar: 
Edad (riesgo de hipopituitarismo) 
Volumen tumoral 
Niveles de GH e IGF-1 
Distancia a quiasma óptico 
Severidad de la enfermedad!
<
<
Radioterapia convencional 
Radiocirugía estereotáctica 
 
probable que ocurra. Otro requisito necesario para la aplicación de la 
radiocirugía es la distancia mínima que debe de existir entre el adenoma o 
residual tumoral y el quiasma óptico (3-5 mm), para evitar la aparición de 
neuropatía óptica asociada a radiación. Tomando en cuenta la menor incidencia 
de efectos adversos en comparación con la RT convencional, la radiocirugía 
puede ser la técnica de elección en pacientes más jóvenes. 
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Objetivo general: 
 
 
• Determinar la eficacia de la radioterapia y la radiocirugía en el tratamiento 
de pacientes con adenoma hipofisario productor de hormona de 
crecimiento. 
 
 
 
Objetivos particulares: 
 
• Determinar factores clínicos y bioquímicos al momento del diagnóstico y 
durante la evolución del padecimiento que pudieran estar relacionados 
con mayores tasas de curación. 
 
• Determinar el tiempo transcurrido entre la administración de la 
radioterapia y la curación del paciente. 
 
• Determinar el tiempo transcurrido entre la administración de la 
radiocirugía y la curación del paciente. 
 
• Comparar la eficacia terapéutica de la radioterapia con la de la 
radiocirugía. 
 
• Evaluar los efectos secundarios de la radioterapia. 
 
• Evaluar los efectos secundarios de la radiocirugía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Material y métodos 
 
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y transversal, el cual fue 
realizado con los expedientes de pacientes con diagnóstico de adenoma 
hipofisiario productor de hormona de crecimiento y que fueron tratados 
previamente con radioterapia y/o radiocirugía, pertenecientes a la consulta del 
servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, 
ISSSTE. 
 
Se analizaron un total de 84 expedientes, de los que se obtuvieron los siguientes 
datos: características demográficas (edad, género), datos bioquímicos 
(concentración basal de GH, nadir de GH después de supresión con carga de 
glucosa, IGF-1 basal e IGF-1 índex) y características del tumor hipofisario 
(tamaño de tumor residual o presencia de aracnoidocele celar) pre tratamiento 
con radioterapia y/o radiocirugía; así mismo, se determinó que tipo de 
tratamiento radioterapéutico fue empleado en cada paciente, dosis y fecha de 
aplicación para calcular el tiempo transcurrido hasta la curación o en su defecto 
hasta el momento de la evaluación en los pacientes no curados. Por último, se 
registraron las mismas características bioquímicas y del tamaño de tumor 
posterior al tratamiento y cada una de las comorbilidades secundarias al mismo 
en caso de estar presentes. Se excluyeron los expedientes de los pacientes que 
no contaran con todos los datos antes mencionados. 
 
Este estudio fue aprobado por los comités de ética, investigación y bioseguridad 
de nuestro hospital. 
 
Los valores son expresados en promedios ± desviación estándar y como 
frecuencias y porcentajes. Se empleó t de student no pareada de dos colas para 
calcular el valor de p, se consideró un valor de 0.05 como estadísticamente 
significativo. 
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Definición de variables 
 
La eficacia de la radioterapia y de la radiocirugía se evaluó mediante: 
 
I. Respuesta al tratamiento con radioterapia y/o radiocirugía: 
1) Curación bioquímica: Se define como la obtención de un nivel de GH < 
0.5 ng/ml durante una curva de supresión de GH post carga de 75 gr. de 
glucosa e IGF-1 índex ≤1.2 
2) La no curación bioquímica estará definida por un nivel de GH ≥ a 0.5 
ng/ml durante una curva de supresión de GH post carga de 75 gr. de 
glucosa e IGF-1 índex > 1.2 
 
El IGF1 Índex se define con el resultado de dividir el IGF1 de paciente 
entre el valor del límite superior normal de IGF1 para individuos sanos de 
su mismo género y década de edad. 
 
II: Reducción del tamaño del tumor: Diferencia entreel tamaño del tumor 
antes del tratamiento con radioterapia y/o radiocirugía y el tamaño del tumor 
después de la documentación de la curación bioquímica o bien en el momento 
de la última evaluación, en el caso de que el paciente no haya curado, 
expresado en porcentaje. 
 
Tamaño del tumor en el momento del envío del paciente a la radioterapia 
y/o radiocirugía: Dimensiones expresadas en milímetros de los diámetros 
longitudinal, transversal y anteroposterior del adenoma hipofisario en la RMN 
más cercana al momento del envío del paciente. 
 
Intervalo de tiempo entre el tratamiento con radioterapia y/o radiocirugía y 
la curación bioquímica: Tiempo expresado en meses transcurrido entre la 
aplicación de la radioterapia y/o radiocirugía y la documentación de la curación 
bioquímica. 
 
Tamaño del tumor en el momento de la curación bioquímica: Dimensiones 
expresadas en milímetros de los diámetros longitudinal, transversal y 
anteroposterior del adenoma hipofisario en la RMN más cercana al momento de 
la documentación de la curación bioquímica, tomando en cuenta un rango de 6 
meses antes o después de la documentación de la curación bioquímica. 
 
Intervalo de tiempo entre el tratamiento con radioterapia y/o radiocirugía y 
la evaluación: Tiempo expresado en meses transcurrido entre la aplicación de 
la radioterapia y/o radiocirugía y la ausencia de la curación bioquímica. 
 
Tamaño del tumor al momento de la evaluación: Dimensiones expresadas en 
milímetros de los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior del 
adenoma hipofisario en la RMN más cercana al momento de la ausencia de la 
curación bioquímica. 
 
Las variables que evaluaron la morbilidad secundaria a radioterapia y/o 
radiocirugía son: 
 
Hipogonadismo: Conjunto de síntomas producidos por el déficit de esteroides 
sexuales (estrógenos o testosterona) secundario a disminución en la función del 
gonadotropo. Clinicamente se caracteriza por ataque al estado general, 
disminución de la líbido y de la fuerza muscular en hombres y en las mujeres por 
amenorrea; por laboratorio presentan niveles de hormona luteinizante y hormona 
folículo estimulante < 0.1 mU/L. 
 
Hipocortisolismo: Se refiere a la hipofunción del corticotropo hipofisario para 
producir hormona adrenocorticotrópica (ACTH), lo que induce la presencia de 
síntomas como hipotensión, choque, náusea, vómito y fatiga. Bioquímicamente 
se caracteriza por ACTH inapropiadamente baja (< 5 pg/ml), cortisol sérico 
normal bajo < 3-10 mcg/dl. 
 
Hipotiroidismo: Se define como el grupo de síntomas y signos producido por 
una producción disminuida de hormonas tiroideas (astenia, adinamia, 
intolerancia al frío, aumento de peso, dificultad de concentración). Presenta 
niveles de T4 libre bajos (< 9 nmol/L) junto con una hormona estimulante de 
tiroides inapropiadamente normal o baja (<5 mUI/L). 
 
Radionecrosis: Conjunto de lesiones inducidas por la exposición de los tejidos 
cerebrales a la radioterapia y/o radiocirugía, por ejemplo en forma temprana 
hipertensión intracraneal, necrosis de tejido cerebral y en forma tardía infartos 
lacunares, oclusión de grandes vasos o calcificaciones del parénquima cerebral. 
 
Toxicidad visual: Es el daño producido por la radioterapia y/o radiocirugía en 
las estructuras del tracto visual, por ejemplo neuropatía óptica y retinopatía. 
 
Segunda neoplasia: Es la aparición de una neoplasia diferente al adenoma 
hipofisario que se presenta en un tiempo variable posterior a la aplicación de la 
radioterapia.!
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Resultados 
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Se revisaron un total de 84 expedientes clínicos y electrónicos, de los cuales 51 
(60.7%) correspondieron al género femenino y 33 (39.3%) al género masculino. 
El promedio de edad de la población analizada fue de 47.54 ± 11.09 años. El 
91.6% de los pacientes había recibido tratamiento inicial con cirugía 
(principalmente con abordaje transesfenoidal) y un 85.7% fue manejado con 
análogo de somatostatina previo al tratamiento con radioterapia y/o radiocirugía. 
De los 84 pacientes, 65 fueron tratados con radioterapia, 17 con radiocirugía y 
únicamente 2 pacientes recibieron ambas modalidades radioterapéuticas (tabla 
1) 
 
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes pre-tratamiento con 
radioterapia o radiocirugía 
No. de pacientes 84 
Género (mujer/hombre) No.(%) 51(60.7) / 33 (39.3) 
Edad (años) (promedio y DS) 47.54 ± 11.09 
Tratamiento quirúrgico previo No.(%) 77 (91.6) 
Tratamiento médico previo No. (%) 72 (85.7) 
Tratamiento con radioterapia No.(%) 65 (77.38) 
Tratamiento con radiocirugía No. (%) 17 (20.23) 
Tratamiento con radioterapia y radiocirugía No. (%) 2 (2.39) 
 
En la tabla 2, se muestran las características bioquímicas y del tumor previo a la 
aplicación de radioterapia y/o radiocirugía. El promedio de las GH basal fue de 
7.76 ng/ml, con una mediana de 4.7 ng/ml. El promedio deI IGF-1 basal fue de 
495.57 ± 220.36 ng/ml. El 79.7% de los pacientes presentaba tumor residual al 
momento de recibir tratamiento radioterapéutico, comparado con un 20.2% que 
mostraba tejido laminar o aracnoidocele selar. 
 
Tabla 2. Características bioquímicas y del tumor de los pacientes pre-
tratamiento con radioterapia o radiocirugía 
 Promedio ± SD 
GH (ng/ml) 7.76 ± 8.42 
IGF1 (ng/ml) 495.57 ± 220.36 
Nadir de GH (ng/ml) 6.48 ± 7.60 
IGF1 índex 1.57 ± 0.71 
 
 n=84 (%) 
Tumor residual 67 (79.77) 
Aracnoidocele selar 17 (20.23) 
 
Del total de la población, 28 pacientes (33.3%) cumplieron con criterio de 
curación bioquímica (GH post carga de glucosa < 0.5 ng/ml e IGF-1 índex < 1.2) 
y el 66.6% restante continuó sin criterio de curación hasta el momento de la 
evaluación. Debido a que dos de los pacientes curados fueron tratados con 
radioterapia y posteriormente con radiocirugía, las n correspondientes a 
radioterapia y radiocirugía fueron 67 y 19 respectivamente. En el grupo de 
radioterapia, con una dosis promedio de 50.64 Gy, 24 pacientes (35.82%) 
presentaron curación con un tiempo promedio de 75 meses; de los 67 pacientes 
que recibieron radioterapia, el 62.6% recibieron tratamiento concomitante con 
análogo de somatostatina. En el grupo de radiocirugía (n=19), el 31.5% de los 
pacientes presentó criterios de curación en un tiempo promedio de 44.5 meses 
(gráfica 1), siendo manejados en forma simultánea con tratamiento médico el 
73.6%. No se presentó diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes 
curados y el tiempo esperado para la presentación de la curación de ambos 
tratamientos radioterapéuticos. 
 
 
Tabla 3. Tratamiento 
 
Tipo de tratamiento 
 
n=84 (%) 
Dosis 
(Grey) 
Promedio ± DS 
Curación 
No. (%) 
Tiempo hasta 
curación 
Promedio 
(meses) 
Radioterapia 
Tx médico concomitante 
67 (79.7) 
42 (62.6) 
50.64 ± 1.63 24 (35.82) 75.37 
Radiocirugía 
Tx médico concomitante 
19 (22.6) 
14 (73.6) 
16 ± 0 6 (31.57) 44.50 
p NS* NS* 
*No significativo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Gráfica 1. Eficacia de la radioterapia y radiocirugía en el tratamiento de pacientes con adenoma 
hipofisario productor de hormona de crecimiento 
!
En relación a las características bioquímicas de los pacientes pre tratamiento, se 
puede observar que los valores de GH, GH nadir, IGF-1 e IGF-1 índex son 
menores en el grupo de pacientes que presentó curación en comparación con el 
grupo de no curación, siendo los valores de IGF e IGF-1 índex estadísticamente 
significativos (418 ± 184.70 y 1.34 ± 0.65 versus 533 ± 229.62 y 1.69 ± 0.71) (p< 
0.05). El valor de GH nadir logró significancia estadística limítrofe (p=0.05) 
(tabla 4). Del grupo de pacientes curados, el 78.57% presentó aracnoidocele 
celar y un 21.4% de tumor residual, a diferencia del grupo de no curación donde 
más del 80% de los pacientes presentaba tumor residual. Con respecto a las 
características bioquímicas de los pacientes post-tratamiento, los pacientes con 
criterio de curación presentaron promedios menores de GH, GH nadir, IGF-1 e 
IGF-1 índex cuandose compararon con el grupo de no curación (tabla 5). 
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0!
10!
20!
30!
40!
50!
60!
70!
80!
RADIOTERAPIA! RADIOCIRUGIA!
NO!CURACION! CURACION!
35.82%!
31.57%!
Tabla 4. Características bioquímicas y del tumor basales pre-tratamiento 
de los pacientes curados y no curados 
 Curados 
(promedio ± DS) 
No curados 
(promedio ± DS) 
p 
GH (ng/ml) 5.4 ± 5.14 8.9 ± 9.52 0.07 
GH nadir (ng/ml) 4.22 ± 4.0 7.61 ± 8.72 0.05 
IGF1 (ng/ml) 418 ± 184.70 533 ± 229.62 0.02 
IGF1 índex 1.34 ± 0.65 1.69 ± 0.71 0.03 
 
 Curados 
n=28 No. (%) 
No curados 
n=56 No. (%) 
 
Tumor residual 22 (78.57) 45 (80.36) 
Aracnoidocele selar 6 (21.42) 11 (19.64) 
!
!
Tabla 5. Características bioquímicas y del tumor post-tratamiento 
de los pacientes curados y no curados !
 Curados 
(promedio ± DS) 
No curados 
(promedio ± DS) 
GH (ng/ml) 0.51 ± 0.22 2.22 ± 1.98 
GH nadir (ng/ml) 0.32 ± 0.12 2.04 ± 1.99 
IGF1 (ng/ml) 122 ± 65.61 293.55 ± 170.49 
IGF1 índex 0.40 ± 0.24 0.96 ± 1.28 
 
 Curados 
n=28 No. (%) 
No curados 
n=56 No. (%) 
Tumor residual 7 (25) 43 (76.79) 
Aracnoidocele selar 21 (75) 13 (23.21) 
!
Con respecto a los comorbilidades por grupo de eficacia, los pacientes del grupo 
de curación presentaron mayor porcentaje de casos que los pacientes no 
curados. (tabla 6) Los principales efectos secundarios registrados fueron 
hipotiroidismo, hipocortisolismo e hipogonadismo. Sólo se presentaron dos 
casos de radionecrosis en pacientes en quienes se aplicó radioterapia. No hubo 
diferencia significativa entre los efectos adversos y cada una de las modalidades 
radioterapéuticas (tabla 7). 
!
Tabla 6. Comorbilidades en pacientes curados y no curados 
 Total 
n=84(%) 
Curados 
n=28(%) 
No curados 
n=56(%) 
Hipotiroidismo 39 (46.4) 18 (64.2) 21 (37.5) 
Hipocortisolismo 38 (45.2) 18 (64.2) 20 (35.7) 
Hipogonadismo 35 (41.6) 18 (64.2) 17 (30.3) 
Radionecrosis 2 (2.3) 1 (3.5) 1 (1.7) 
Toxicidad visual 0 0 0 
Segunda neoplasia 0 0 0 
!
Tabla 7. Comorbilidades por tipo de tratamiento 
 Radioterapia 
n=67 (%) 
Radiocirugía 
n=19 (%) 
p 
Hipotiroidismo 34 (50.7) 7 (36.8) NS 
Hipocortisolismo 34 (50.7) 6 (31.5) NS 
Hipogonadismo 27 (40.2) 9 (47.3) NS 
Radionecrosis 2 (2.98) 0 NS 
Toxicidad visual 0 0 NS 
Segunda neoplasia 0 0 NS 
*No significativo 
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Discusión 
 
Este estudio valoró la eficacia de dos modalidades de tratamiento 
radioterapéutico en pacientes con adenoma hipofisiario productor de hormona 
de crecimiento, RT convencional y radiocirugía estereotáctica aplicada por 
acelerador lineal, modalidades radioterapéuticas con las que contamos en 
nuestro centro hospitalario. De acuerdo con nuestros resultados, la radioterapia 
fue curativa (GH nadir post carga de glucosa < 0.5 ng/ml e IGF-1 índex < 1.2) en 
24 de 67 pacientes (35.8%) y la radiocirugía lo fue en 6 de 19 (31.5%). 
 
En la literatura existen varias revisiones en donde se evalúa la tasa de curación 
de este tipo de pacientes (tanto por control local del tumor como por criterio 
bioquímico); los resultados de estos análisis son variables y lo es más la 
comparación entre ellos, en parte, por la variedad de radioterapia o radiocirugía 
empleada así como también por el cambio que ha sufrido la definición de 
curación bioquímica con ensayos hormonales más sensibles en los últimos 
años. 
 
Los resultados obtenidos en nuestro estudio son similares a los reportados por 
Barrande17 y Minniti19, quienes con el uso de dosis promedio de 52 y 45 Gy 
respectivamente, obtuvieron tasas de curación bioquímica de 35 y 29% a los 5 
años de aplicación de radioterapia convencional, esta eficacia aumentó a 53 y 
52% a los 10 años del tratamiento. Cabe mencionar que dichos estudios al igual 
que varios más propusieron como control hormonal eficaz el valor de GH < 2 
ng/ml, por lo que es esperable que el porcentaje de pacientes como curados se 
incremente cuando se emplean valores de corte mayores para GH, a diferencia 
de lo que sucedió en nuestra revisión. Los datos recabados por nuestro grupo 
revelan curación bioquímica en 4%, 18%, 30% y 35.8% de los pacientes 
después de 1, 4, 10 y 13 años de tratamiento con RT convencional, 
respectivamente. Reportes de 200020 y 200430 resaltan tasas de curación 
bioquímica mayores (61 y 80%) a partir de 10 años de seguimiento. Otros 
autores31 han reportado tasas de eficacia bioquímica menores (25 y 21% a los 5 
y 10 años post tratamiento), lo anterior puede deberse a una técnica deficiente al 
momento de aplicar el tratamiento indicado o por la falta de seguimiento a largo 
plazo. 
 
Otro parámetro a considerar como parte del control de la enfermedad es el 
tamaño local del tumor y a este respecto se menciona buena respuesta con el 
uso de la radioterapia convencional, alrededor de 80-90% de disminución con 
respecto a las dimensiones pre tratamiento. En nuestra serie, se logró control del 
tamaño del tumor en el 75% de los pacientes que recibieron radioterapia 
convencional (imagen de tejido laminar residual o ausencia de tumor), a 
diferencia de lo reportado por Milker30 y Cozzi32, quienes reportaron control del 
tamaño tumoral mayor al 95%. 
 
En relación a la cohorte de radiocirugía, nuestra serie reveló control bioquímico 
en 10%, 21% y 31.5% de los pacientes después de 1, 4 y 8 años post 
tratamiento respectivamente; el control del tamaño tumoral se logró en el 66% 
de los casos. La eficacia general reportada de la radiocirugía estereotáctica con 
acelerador lineal es similar a la que se aplica con gamma knife, la cual se 
menciona de 30 a 60%. La serie de casos de Jane27 y colaboradores incluyó 64 
pacientes a quienes se aplicó radiocirugía estereotáctica con una dosis 
promedio de 15 Gy, logrando remisión bioquímica en el 36% de los casos con un 
seguimiento mayor a 18 meses (no se especifica periodo máximo de 
seguimiento); resultados similares encontró Voges33 y su grupo de trabajo al 
reportar una curación por criterio de GH post carga de glucosa de 14 y 33% a los 
3 y 5 años post aplicación de tratamiento, en ambas revisiones el control del 
tamaño del tumor superó el 97%. Por otro lado, análisis como el realizado por 
Losa34 y su grupo de trabajo, demostró eficacia terapéutica de la radiocirugía 
hasta de un 85% a los 10 años post tratamiento.. 
 
Existen reportes que comparan el tiempo promedio para lograr control hormonal 
con aplicación de radioterapia y/o radiocirugía en pacientes con acromegalia. 
Similar a nuestro estudio, la radiocirugía estereoctáctica produce una respuesta 
de control hormonal más rápida que la radioterapia convencional. Así lo 
demostró Mitsumori35 y colaboradores, quienes reportaron un tiempo promedio 
para normalización hormonal de 8.5 y 18 meses para radiocirugía estereotáctica 
por acelerador lineal versus radioterapia convencional, respectivamente; en 
nuestro reporte indicamos que el tiempo promedio para lograr curación de la 
radioterapia convencional es de 75.3 meses comparado con 44.5 meses de 
espera para curación en los pacientes que fueron sometidos a radiocirugía 
estereotáctica. 
 
Con respecto a los factores que se han asociado a la eficacia terapéutica con 
radiocirugía y/o radioterapia, los niveles iniciales de GH e IGF-1 previos al 
tratamiento radioterapéutico parecen ser uno de las variables más importantes, 
lo anterior ha sido corroborado por diversas revisiones como la realizada por 
Castinetti22 y colaboradores en donde a mayores niveles hormonales se 
presentó una correlación negativa con el tratamiento, sugiriendo que la actividad 
de la enfermedad puede impedir la eficacia de la radiación. En nuestro estudio, 
los niveles de IGF-1 e IGF-1 índex pre tratamiento fueron significativamente 
menores en el grupo de curación cuando se compararon con los del grupo de no 
curación (418 ± 184.70 ng/ml versus 533 ± 229.62 ng/ml). Parece razonable que 
los pacientes que presentan niveles casi normales de GH e IGF-1 tendrán mayor 
probabilidad delograr remisión bioquímica que aquellos que tengan niveles 
marcadamente elevados. El uso de análogos de somatostatina en forma 
concomitante con el procedimiento radioterapéutico como predictor negativo de 
eficacia es aún materia de debate. Dos series (Landolt25 y Pollock36) encontraron 
una menor tasa de curación en los pacientes que recibieron análogo de 
somatostatina al mismo tiempo que la radiocirugía estereotáctica cuando fue 
comparado con aquellos que suspendieron tratamiento médico 3 meses antes 
de recibir tratamiento de radiación; nosotros, al igual que otros estudios22,23, no 
encontramos asociación del empleo de tratamiento médico con una menor 
eficacia, ya que más del 50% de pacientes que recibieron radioterapia 
conformacional o radiocirugía estereotáctica lograron curación bioquímica. La 
explicación fisiopatológica propuesta por la mayor parte de los autores se basa 
en que la radioterapia sería más eficaz en células hipermetabólicas y que por lo 
tanto los análogos de somatostatina bloquearían este estado de actividad celular 
aumentada. 
 
En nuestra serie, las principales comorbilidades que se presentaron después del 
tratamiento con radioterapia y/o radiocirugía fueron hipotiroidismo (46%) e 
hipocortisolismo (45%), similar a lo reportado por un gran número de 
revisiones24,37,38 (incidencia de 0 a 69%), aunque la función hormonal no ha sido 
evaluada sistemáticamente en todos estos estudios. 
 
Al comparar la eficacia terapéutica de la radioterapia convencional con la 
radiocirugía estereotáctica no encontramos diferencia significativa entre los 
resultados obtenidos por nuestro equipo de trabajo, lo anterior puede atribuirse a 
la heterogeneidad de las muestras en cada uno de los grupos, principalmente en 
número de pacientes y que no se encontraban pareados para otros factores 
como niveles hormonales o dimensiones del tumor pre tratamiento, lo que puede 
considerarse como una debilidad de nuestro estudio. 
 
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Conclusiones 
 
La radioterapia convencional, con una dosis promedio de 50.64 Gy, logró 
curación bioquímica en 24 de 69 pacientes (35.82%) en un tiempo promedio de 
75 meses. La radiocirugía estereotáctica aplicada por acelerador lineal fue eficaz 
en el 31.5% (6 de 19) de los pacientes que recibieron dicho modalidad 
terapéutica, en un tiempo promedio de 44.5 meses. Aquellos pacientes que 
tengan mayores niveles de GH e IGF-1 pre tratamiento tendrán menos 
probabilidad de curación bioquímica y del control del tumor cuando se comparan 
con aquellos con menor actividad hormonal. 
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