Eficacia-de-n-acetilcisteina-para-reducir-la-fibrosis-en-piel-y-mejorar-la-funcion-pulmonar-de-los-pacientes-con-esclerosis-sistemica

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE 
MEXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD. 
 UMAE “DR ANTONIO FRAGA MOURET” 
 CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. 
 DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA 
 
 
“EFICACIA DE N-ACETILCISTEÍNA PARA REDUCIR LA FIBROSIS EN PIEL Y 
MEJORAR LA FUNCION PULMONAR DE LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS 
SISTÉMICA” 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE: 
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
JORGE OROZCO GAYTAN 
 
ASESOR 
DRA. MARIA DEL PILAR CRUZ DOMINGUEZ 
MEXICO, DF 2011. 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
INVESTIGADORES ASOCIADOS 
 
DRA. OLGA LIDIA VERA LASTRA 
DR. HUGO QUEZADA BUCIO 
DR. AARON CRUZ MERIDA 
DRA. IVONNE MARIA OLIVARES CORICHI 
DR. SAUL BARRIOS GONZALEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
N0 . de registro de tesis:2010-3501-61 
 
 
__________________________ 
Dr. Jesús Arenas Osuna. 
Jefe de La División Educación Médica 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Especialidades Dr Antonio Fraga Mouret 
Centro Médico Nacional La Raza 
 
__________________________ 
Dra. Olga Lidia Vera Lastra 
Profesora titular del curso de Medicina Interna 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret 
Centro Médico Nacional La Raza 
 
__________________________ 
Dr. Jorge Orozco Gaytán 
Residente de Medicina Interna 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 RESUMEN 
1.0 INTRODUCCION 6 
2.0 AFECCION CUTANEAY PULMONAR 10 
3.0 ESTRES OXIDATIVO 11 
4.0 VALORACION FUNCIONAL 15 
5.0 MATERIAL Y METODOS 16 
6.0 RESULTADOS 20 
7.0 DISCUSION 27 
8.0 CONCLUSIONES 30 
9.0 BIBLIOGRAFIA 31 
10.0 ANEXOS 33 
 
 
 
 
4 
 
 
 
EFICACIA DE N-ACETILCISTEÍNA PARA REDUCIR LA FIBROSIS EN PIEL Y 
MEJORAR LA FUNCION PULMONAR DE LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS 
SISTÉMICA. 
M. P. Cruz-Domínguez
1
, J. Orozco-Gaytán, O. L. Vera-Lastra, H. Quezada-Bucio
2
, Cruz-Mérida A
3
, Barrios-
González S
1
. 
1
Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret, Centro Médico La Raza, 
2
Departamento de Medicina interna, 
Departamento de Radiología. 
3
Hospital General Centro Médico la Raza, Departamento de Fisiología Pulmonar. 
RESUMEN 
Introducción. La esclerosis sistémica(ES) es una enfermedad compleja manifestada con fibrosis 
progresiva de piel y órganos internos. La fibrosis pulmonar afecta al 80% de pacientes, se hace 
evidente en la capacidad vital forzada (CVF). La piel presenta adelgazamiento epidérmico y 
engrosamiento fibroso de la dermis. El estrés oxidativo en ES está incrementado, N-acetilcisteína 
(NAC) es un antioxidante potente propuesto como tratamiento. 
Objetivo. Conocer la eficacia del tratamiento con NAC sobre la CVF, el grosor dérmico en y la 
mejora funcional autoevaluada en pacientes con ES moderada y severa. 
Métodos. Se administró NAC 1.8g/d a 15 pacientes con esclerodermia moderada y severa por 
periodo de 6 meses, se evaluó del estado general y se midió grosor cutáneo con ultrasonido, se 
hicieron pruebas de función respiratoria y el cuestionario autoaplicado o SySQ antes y a los 6 meses 
de tratamiento. 
Resultados. En el análisis antes y después, se encontró diferencia significativa en la CVF (2.620.77 
vs 2.820.71 litros) p=0.03; el grosor cutáneo de antebrazo 1.240.24 vs 1.120.25 mm (p<0.01); 
tórax 1.380.24 vs 1.30.22 mm (p<0.01); pierna (1.280.17 vs 1.20.14 milímetros) (p=0.03). El 
SySQ reportó mejoría general del paciente p<0.01, la frecuencia de síntomas p<0.01 y en las 
habilidades p<0.01. 
Conclusiones. La administración de NAC 1.8g/d mostró mejoría significativa en la capacidad vital 
forzada, la fibrosis cutánea en 3 de los 5 puntos evaluados y en la escala de esclerodermia SySQ. La 
mayor duración del tratamiento deberá mostrar resultados más contundentes. 
Palabras clave. Esclerodermia, fibrosis cutánea, capacidad vital forzada, N-acetilcisteína. 
 
 
 
5 
 
EFFICACY OF N-ACETYLCYSTEINE REDUCING SKIN FIBROSIS AND 
IMPROVING PULMONARY FUNCTION IN PATIENTS WITH SYSTEMIC 
SCLEROSIS. 
 
M. P. Cruz-Domínguez
1
, J. Orozco-Gaytán, O. L. Vera-Lastra, H. Quezada-Bucio
2
, Cruz-Mérida 
A
3
, Barrios-González S
1
. 
1
Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret, Centro Médico la Raza, 
2
Departamento de Medicina interna, 
Departamento de Radiología. 
3
Hospital General Centro Médico La Raza, Departamento de Fisiología Pulmonar. 
ABSTRACT 
Introduction. Systemic sclerosis (ES) is a complex disease manifested by progressive fibrosis of 
skin and internal organs. Pulmonary fibrosis affects 80% of patients, it is evident in the forced vital 
capacity (FVC). The skin shows epidermal thinning and fibrous thickening of the dermis. In SS 
oxidative stress is increased, N-acetylcysteine (NAC) is proposed as a potent antioxidant treatment. 
Methods. NAC was administered 1.8g/d to 15 patients with scleroderma moderate and severe in a 
period of six months, we evaluated the general condition and skin thickness was measured with 
ultrasound, respiratory function and SySQ self-administered questionnaire were tested before and at 
6 months treatment. 
Results. The analysis before and after showed significant difference in FVC (2.620.77 vs 
2.820.71liters) p=0.03; the forearm skin thickness from 1.240.24 vs 1.120.25mm (p<0.01), chest 
1.380.24 vs 1.30.22mm (p <0.01) leg (1.280.17 vs 1.20.14 mm) (p = 0.03). The SySQ reported 
improvement in general condition (p <0.01), the frequency of symptoms p <0.01 and skills p <.01. 
Conclusions. The administration of NAC 1.8g/d showed significant improvement in forced vital 
capacity, skin fibrosis in 3 of the 5-point scale assessed and SySQ scleroderma. The longer duration 
of treatment should show stronger results. 
Keywords. Scleroderma, skin fibrosis, forced vital capacity, N-acetylcysteine. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
EFICACIA DE N-ACETILCISTEÍNA PARA REDUCIR LA FIBROSIS EN PIEL Y 
MEJORAR LA FUNCION PULMONAR DE LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS 
SISTÉMICA. 
 
ANTECEDENTES 
1.0 ESCLERODERMIA 
1.1 DEFINICION 
 La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad mixta del tejido conectivo que afecta la 
piel y órganos internos con fundamento fisiopatológico de autoinmunidad y es caracterizada por 
fibrosis excesiva, inflamación y vasculopatía. La vasculopatía progresiva es la causa principal de 
las manifestaciones de la esclerosis sistémica y le brinda sus complicaciones características como 
son las crisis renales, la ulceras digitales y la hipertensión pulmonar. La patogenia de la 
enfermedad aun no es clara, aunque cada vez son más los procesos fisiopatológicos relacionados 
con el desarrollo y progresión de la enfermedad (1,2). 
 
1.2 FRECUENCIA 
 Su prevalencia se estima en 1 caso por 10 000 habitantes, pero a pesar de ser una entidad 
rara, su heterogeneidad clínica, el curso impredecible, la alta mortalidad y la resistencia al 
tratamiento la conviertenen el más grande reto en el manejo de las enfermedades reumáticas 
autoimune. 
 
1.3 GENETICA 
 Se han hallado en Esclerosis Sistémica asociación con HLADR1, DR5 y DR7, así como 
genes relacionados con IL8y sus receptores CDCr1 y CXR2 y sus alelos +785C y +1208T. hay 
asociación con un solo polimorfismo de nucleótido en el codón 10 del gen que codifica TGF β1 
y la presencia de fibrosis pulmonar. HLA DRW6 y DRW52 han sido asociados con Hipertensión 
pulmonar. Los pacientes con anticuerpos anticentrómero tienen un riesgo incrementado para 
hipertensión pulmonar aislada y los anticuerpos antitopoisomerasa se asocian con HLA DRBI-II 
asociado con fibrosis pulmonar (1,2). 
 
7 
 
 1.4 FORMAS CLINICAS 
 La Esclerodermia Sistémica Progresiva se caracteriza por compromiso difuso del tejido 
conectivo y vasos de la piel y órganos internos con fijación de los tegumentos y por alteraciones 
vasculares caracterizadas por el fenómeno de Raynaud. El mecanismo íntimo es la producción y 
acumulación incrementada de colágeno en la dermis, hipodermis y/u órganos internos con 
engrosamiento y hialinización del mismo y alteraciones vasculares aun no bien asociadas con la 
fibrosis. Los órganos más afectados son esófago, yeyuno, colon, pulmón, riñón y corazón. 
 Se considera criterio mayor de esclerodermia la esclerosis proximal y criterios menores 
las perdidas digitales, la fibrosis pulmonar y la esclerodactilia. 
 La Esclerosis Limitada incluye acroesclerosis, CREST y eclreodermia con 
concentraciones cálcicas. CREST es una variante de esclerosis limitada asociada a anticuerpos 
anticentrómero en 70%, con mayor frecuencia en la raza blanca caucásica que en la negra. La 
esclerosis puede estar limitada a los dedos y ser poco notable en la cara, Las telangiectasias 
afectan cara, manos y pueden extenderse. La calcinosis puede estar presente o ser un CREST 
incompleto. Se asocia a cirrosis biliar primaria o a hipertensión pulmonar. Los transtornos en la 
motilidad esofágica constituyen otro elemento acrónimo. 
 En general hay predominio femenino, sobrevida en décadas y la muerte por otra causa, 
generalmente no relacionada. 
 La Esclerosis Difusa compromete toda la superficie cutánea, con frecuencia 
hiperpigmentación y discromía. Afecta a personas más jóvenes, de la segunda o tercera década 
de la vida, igualmente hombres y mujeres y la sobrevida es menor, aproximada de 10 años. Se 
asocia con anticuerpos antitopoisomerasa del ADN o Scl 70 en 14 % de los casos y anticuerpos 
anti U3 RNP asociado con fibrosis pulmonar. En esta forma clínica, el Fenómeno de Raynaud se 
hace presente hasta un año después de que la esclerosis es evidente. La esclerosis puede aparecer 
en manos o en forma centrífuga por el abdomen (1,2). 
 Se describe además la forma de Esclerosis con sobreposición u Overlap. 
 
 1.5 HISTOPATOLOGIA 
 Infiltrados linfohistiocitarios que predominan en la dermis reticular e hipodermis 
perianexiales, aumento de sustancia amorfa (ácido hialurónico, condroitinsulfúrico y mucina), y 
fibras colágenas de tipo I y III. Hialinización de los haces colágenos, primero engrosados y luego 
formando masas amorfas. 
 
8 
 
 1.6 PATOGENIA 
 Se describe como principal la autoinmunidad por la asociación que hay a HLA y los 
polimorfismos genéticos que condicionan las respuestas inmunes; la presencia de 
autoanticuerpos contra autoantígenos específicos; la presencia de infiltrados tempranos de 
células T tanto CD4 como CD8 y que actúan directamente o a través de citocinas sobre los 
fibroblastos para la producción incrementada de colágeno fibrilar y amorfo y por la formación de 
más autoantígenos secundarios al proceso de Raynaud y al fenómeno de isquemia-reperfusión. 
El TGF beta y su receptor I han sido hallados en fases tempranas aumentados, de inicio en los 
endotelios, las células mononucleares lo producen, estimulando en forma directa al fibroblasto, 
mismos que son estimulados por baja tensión de oxígeno y por los radicales libres generados por 
el fenómeno vasomotor. 
 La causa exacta del fenómeno de Raynaud es desconocida, aunque se sabe que están 
incrementados los receptores alfa adrenérgicos 300 veces en el músculo liso de los vasos con 
esclerodermia (1,2,3). 
 
 1.7 TRATAMIENTO 
 El tratamiento deberá tener por objetivo: prevenir y atenuar los síntomas y las 
consecuencias de las alteraciones vasculares como son la vasculopatía oclusiva, el Fenómeno de 
Raynaud, actividad de vasculitis y coexistencia de otra patología autoinmune. 
 Se buscara intervenir en el proceso de producción, deposito y degradación del colágeno 
de la dermis. 
 Prevenir y corregir al máximo las secuelas funcionales. 
 Estimular al paciente a su autocuidado y a la búsqueda de métodos para mantener 
satisfactoria la calidad de vida así como participar en el trabajo multidisciplinario. 
 
 1.7.1 VASODILATADORES Y ANTIAGREGANTES 
 Nifedipino: vasodilatador de primera línea e esclerodermias sistémicas. Efecto 
vasodilatador a través del bloqueo de los canales de calcio, favorece la disminución en la 
concentración sérica de moléculas de adhesión como las s-VCAM y de marcadores de estrés 
oxidativo. Dosis recomendada de 30-60mg/d, encontrando como efectos adversos la cefalea, 
edema en miembros inferiores e hipotensión ortostatica. 
9 
 
 Diltiazem: igualmente actúa por bloqueo de canales de calcio, con efecto reducido sobre 
la liberación de iones superóxido comparado con nifedipina, sesugiere beneficio a largo plazo 
sobre la calcinosis. Dosis recomendada de 80-240mg/d 
 Losartán. Disminuye la severidad y frecuencia del fenómeno de Raynaud, dosis 
recomendada 50mg/d. 
 Inhibidores de la ECA: para el tratamiento del impacto renal en esclerodermia. 
 Pentoxifilina: reduce la síntesis de colágeno inducida por TNF alfa, aumenta la liberación 
de colagenasa, aumenta la flexibilidad eritrocitaria, aumenta el fibrinógeno plasmático y presenta 
efecto vasodilatador. Sus efectos no son contundentes sobre el fenómeno de Raynaud y las 
úlceras y suele usarse como segunda línea de tratamiento. Dosis de 1200mg/d en tres tomas. 
 Parches de nitroglicerina: para el alivio del dolor intenso, su uso deberá ser con cautela. 
 Sildenafil: para la hipertensión pulmonar en esclerodermia; aumenta la liberación de 
óxido nítrico, provocando relajación del musculo liso vascular. 50mg dos veces al dia producen 
reducción en la frecuencia de fenómeno de Raynaud con aumento delo flujo capilar y curación 
de úlceras severas y refractarias. 
 Bosentan: antagonista del receptor de endotelina usado recientemente para casos severos 
de hipertensión pulmonar, por el momento a un alto costo y con baja accesibilidad. 
 Alprostadil: modula los componentes del sistema fibrinolítico que están alterados en 
esclerodermia aunque puede provocar apnea, hipotensión, fiebre y dolor. 
 Iloprost: produce vasodilatación prolongada en infusión a razón de 2mg/k/min a pasar en 
8 horas por tres días consecutivos. 
 Antiagregantes: aspirina, dipiridamol o ticlopidina. Se deben tener en cuenta si hay 
dificultades para el manejo de pequeñas o grandes úlceras o por otros factores pro trombóticos 
asociados (3). 
 
 1.7.2 INMUNOSUPRESORES E INMUNOMODULADORES 
 Metotrexate: de primera línea en esclerodermia ya que ha demostrado beneficio en la 
escala de Rodnan y en la función pulmonar, su efecto cutáneo es en morfea y en otras formas 
localizadas donde puede asociarse a fototerapia y su beneficio es más evidente si se usa en las 
etapas tempranas de la enfermedad, se puede asociar con esteroide a dosis bajas, como 
complicación presenta fibrosis hepática y neumonitis eosinofílica. 
 
10 
 
 Ciclofosfamida: su principal indicación es en alveolitis, pero se puede usar también en 
vasculitis y ulceras distales rápidamente progresivas, se inicia en forma de pulsos y es seguida 
de administración vía oral a 100mg/d. se deberá tener en cuenta los efectos adversoscomo las 
infecciones oportunistas, el desarrollo de neoplasias y la contraindicación por embarazo. 
 Ciclosporina: inhibe la inmunidad celular y la liberación de IL2, disminuye la síntesis de 
colágeno sin cambios pulmonares o cardiacos. Se sugiere incremento de la frecuencia de crisis 
renales, por lo que no se considera de primera línea. 
 
 1.7.3 AGENTES ANTIFIBROTICOS 
 D penicilamina: agente quelante del cobre que impide la formación de uniones cruzadas 
de las fibras de colágeno, su uso es a dosis de 250-750mg/d, teniendo como efectos adversos 
afección medular, síndrome nefrótico, anemia aplásica, miastenia gravis y reacciones cutáneas 
severas, incluso pénfigo (2,3). 
 
 2.0 AFECCION CUTANEA Y PULMONAR 
 Las ulceras digitales se presentan en aproximadamente 30%de los pacientes cada año, el 
resultado de éstas son el dolor intenso, la discapacidad funcional, la apariencia estética y los 
procesos infecciosos. Las complicaciones renales se producen en 10-15% de los pacientes con 
esclerosis difusa, la mitad requerirá diálisis y la mortalidad es del 10%. La hipertensión 
pulmonar es una complicación devastadora que se presenta en 10-16% de los pacientes, la 
mortalidad es alta y sin intervención específica la vida media se reduce a un año. 
 
 2.1 FIBROSIS PULMONAR Y ESCLEROSIS SISTEMICA 
 La afección pulmonar es tan frecuente en ES, que es uno de los 3 criterios menores que la 
definen, además del criterio mayor, acroesclerosis. Este órgano se puede afectar rápida y 
gravemente por fibrosis, comprometiendo la vida del paciente. El tipo de fibrosis que más se 
asocia a esclerodermia es la neumonía intersticial no especifica (NINE) en el 80% de los casos y 
habitualmente mejora con esteroides; el otro 20% es afectado por fibrosis pulmonar idiopática 
(FPI), histológicamente identificada como neumonía intersticial usual (NIU) caracterizada por 
fibrosis en parches, con inflamación leve, tiene un curso más grave y mala respuesta a esteroides. 
La afección cutánea, caracterizada por el adelgazamiento de la epidermis con engrosamiento 
fibroso de la dermis se ha reportado como una de las más frecuentes, en algunas series son 
reportadas con una frecuencia ligeramente menor que la afección pulmonar (4). 
11 
 
 3.0 ESTRÉS OXIDATIVO 
 Diversos estudios evidencian la participación del estrés oxidativo y la depleción de las 
concentraciones pulmonares de glutatión en la patogénesis de la FPI; uno de ellos fue un estudio 
multicéntrico elaborado por el grupo Internacional Europeo de Fibrosis Pulmonar Idiopática 
Exploración Anual NAC I (IFI-GENIA)(2). Está pendiente la evaluación de nuevos 
antioxidantes sintéticos como los miméticos del superooxido dismutasa (6). 
 Cruz y cols. encontraron que el EOx de 30 pacientes con ES difusa, es significativamente 
mayor comparado con un grupo de 30 personas sanas de la misma edad y genero, esta diferencia 
se encontró tanto en la peroxidación de lípidos (figura A) como en la oxidación a proteínas. El 
EOx fue independiente del tipo o número de órganos afectados por la ES (figura B) e 
independiente del tiempo de evolución de la enfermedad. Las pacientes incluidas en este estudio 
presentaron esclerosis moderada de la piel evaluada mediante la escala modificada de Rodnan 
(26 ± 8 puntos) y 43% de ellos, tuvieron fibrosis pulmonar leve o moderada (7). 
 Generalmente se describe al estrés oxidativo como la situación de desequilibrio en donde 
existen concentraciones excesivas de radicales libres de oxígeno o especies reactivas de oxígeno 
presentes en el cuerpo en el contexto de una inadecuada disponibilidad de las sustancias 
neutralizantes específicas, referidas como antioxidantes. 
Reacciones de formación de radicales libres 
O2 + 1e O2
- 
Superóxido 
 
O2
- 
+ 2e + 2H+
 
 H202 Peróxido de Hidrógeno 
 
H202 + O2
- 
 2OH
- 
Hidroxilo 
 
NO + O2
- 
 O-ON-O Peroxinitrito 
 
 La formación de especies reactivas de oxígeno es una consecuencia normal de las 
reacciones bioquímicas esenciales endógenas. Cuando aumentan las ERO/ROS de cara a una 
deficiencia de antioxidantes en el cuerpo, se forma un estado llamado estrés oxidativo. 
Defensas contra el estrés oxidativo. 
 
 
12 
 
 Los sistemas de micronutrientes no enzimáticos son las principales defensas contra en 
EOx, involucran moléculas de peso molecular pequeño como el glutatión (GSH) y vitaminas, 
tales como la vitamina E (tocoferol), vitamina C (ácido ascórbico), pre-vitamina A (beta-
caroteno) y vitamina A (retinol). 
 
Sistemas de defensas antioxidantes 
Micronutrientes Enzimas 
Trazas de elementos Cofactores enzimáticos relevantes 
 * Selenio * Glutation-peroxidasa 
 * Hierro * Catalasa 
 * Zinc * Superoxido dismutasa (SOD) citosólica 
 * Cobre * SOD citosólica y ceruloplasmina 
 * Manganeso * SOD mitocondrial 
Vitaminas 
 * A (retinol) 
 * Beta-caroteno (pre-vitamina A) 
 * C (ácido ascórbico) 
 * E (tocoferol) 
 * K (quinonas lipídicas) 
Moléculas pequeñas 
 * Glutatión (GSH) 
 * Ubiquinona (CoQ10) 
 * Carnosina 
 * Ácido úrico 
 * Bilirrubina 
 
 3.1 MEDICION DE ESTRÉS OXIDATIVO 
 
 Los objetivos primarios en las reacciones de radicales libres son uniones no saturadas de 
fosfolípidos de membrana. Las consecuencias de estas reacciones llamadas peroxidación lipídica, 
incluyen la pérdida de fluidez de la membrana, alineación de receptores y potencial lisis celular. 
Sin embargo, la peroxidación de lípidos es más una consecuencia que una causa de muerte 
celular. Esta hipótesis es apoyada por estudios que muestran que las ERO/ROS pueden inducir 
varios procesos patológicos por la activación del sistema de transducción de señales de la 
fosfocinasa C (PKC). 
13 
 
 Uno de los ensayos más comunes para la medición de estrés oxidativo es la prueba de 
Ácido Tiobarbitúrico (ATB/TBA por sus siglas en inglés), a veces referida como Sustancias 
Reactivas de Ácido Tiobarbiturico (SRATB/TBARS). En esta prueba las muestras son 
calentadas con TBA a un pH bajo, usualmente alrededor de 3.5, generando un color rosado cuya 
absorbancia es medida a 532 nm. 
 Debido a que los radicales libres tienen vidas medias muy cortas en el orden de segundos, 
es muy difícil determinar realmente la cantidad presente en una muestra. 
En muchos laboratorios se ha vuelto rutina medir simultáneamente los peróxidos de lípidos, tal 
como el Malondialdheído (MDA) y sus productos de degradación llamados 4-hidroxialquenales. 
Otra clase de productos de la peroxidación lipídica que está ganando popularidad por su 
disponibilidad en la evaluación del estrés oxidativo son los isoprostanos, compuestos similares a 
prostaglandinas producidos cuando los radicales libres causan peroxidación del ácido 
araquidónico independientemente de la enzima ciclooxigenasa (COX). 
 También existen métodos para medir GSH la mayoría colorimétricos. Otros métodos son 
basados en el análisis de actividad de las principales enzimas antioxidantes, tales como SOD 
(Cu, Zn-SOD), catalasa (CAT), glutatión peroxidada (GSH-Px) y glutatión reductasa (GSSG-
R)(8).
 
 
 
3.2 TRATAMIENTO ANTIOXIDANTE 
Antioxidantes vitamínicos: 
 La utilización de suplementos vitamínicos que incluyen vitamina E sola o combinados 
con vitamina C, vitamina A y selenio como antioxidantes en enfermedades crónico-
degenerativas, no ha demostrado impacto sobre la progresión de la fibrosis pulmonar secundaria 
a ES (9). 
 
 Antioxidantes catalíticos: 
 Las enzimas superóxido dismutasa SOD y catalasa, son antioxidantes catalíticos del tipo 
metaloproteínas que usan eficientemente la reacción de dismutación en su mecanismo de 
detoxificación de RLO, sin embargo la limitación principal es su gran tamaño, lo cual limita su 
permeabilidad celular, además, tienen vida media corta, son antigénicas y costosas. Para mejorar 
suutilidad se ha desarrollado una SODm de bajo peso molecular (10). 
 
 
14 
 
N-acetilcisteína: 
 El estudio multicéntrico elaborado por el grupo Internacional Europeo de Fibrosis 
Pulmonar Idiopática Exploración Anual NAC I (IFI-GENIA) demostró franca mejoría con la 
administración de N-Acetilcisteína (NAC) a dosis de 600 mg cada 8 horas por 12 meses, con lo 
cual se concluyó que NAC es capaz de reducir las concentraciones de los marcadores de daño 
oxidativo y sus manifestaciones respiratorias al recuperar la capacidad vital (8%) y la capacidad 
de difusión (24%), superando al tratamiento con esteroides y azatioprina con placebo (11,12). 
 En otro estudio al combinar NAC 600 mg cada 12 horas con arginina (precursor de oxido 
nítrico endotelial) 1200 mg al día por 6 meses, se logro reducir los biomarcadores de estrés 
oxidativo y con ello una reducción en las LDL oxidadas, en las moléculas de adhesión, en los 
reactantes de fase aguda y una mejoría en la relación media/intima durante la vasodilatación pos 
isquémica por lo que podría ser una buena opción terapéutica que deberá ser evaluada en 
pacientes con ES(10). Por otra parte, la N-acetilcisteína es un antioxidante precursor del 
glutatión que inhibe la activación del factor-kβ limitando su efecto a nivel transcripcional. Es 
muy segura pues se ha administrado a dosis tan altas como 150 mg/kg en 100 ml de solución 
salina al 0.9% en dosis de carga y mantenido infusiones de 50ml/kg diarias por 72 horas 
consecutivas con resultados favorables por su poder reductor de marcadores de inflamación en 
pacientes críticos y la frecuencia y tipo de eventos adversos no tienen significancia estadística 
respecto a la comparación con placebo (14). 
 
En este estudio no se incrementó la incidencia de efectos adversos en los pacientes e tratamiento 
con N acetelcisteína respecto de los pacientes a quienes se administró placebo. 
 
EFECTOS ADVERSOS GRUPO NAC(No.) GRUPO PLACEBO(No.) 
Total de efectos adversos 322 303 
Respiratorios 38 48 
Fiebre 17 10 
Anormalidades hepáticas 15 13 
Dolor abdominal 12 7 
Infección resp. Alta 11 15 
Hiperglucemia 9 12 
Elevación de PCR 7 3 
Elevación DHL 6 2 
 
15 
 
Calcio antagonistas: 
 Los valores medios basales de marcadores plasmáticos de EO en 24 pacientes fueron más 
altos en pacientes con esclerodermia comparado con el grupo control y los valores plasmáticos 
de los productos de oxidación de proteínas medidos tras el reinicio del calcio antagonista fueron 
significativamente menores, con lo cual se concluyó que los calcio antagonistas tipo 
dihidropiridinas disminuyen significativamente el estrés oxidativo en estos pacientes (15). 
 
4.0 VALORACION FUNCIONAL 
 La ES es una patología de afección multiorgánica que representa un impacto importante 
en la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes, la evaluación general es difícil y no 
existen criterios bien establecidos que evalúen la progresión de la enfermedad y respuesta a 
tratamiento, se han diseñado diferentes escalas con la finalidad de medir la funcionalidad del 
paciente tanto en forma objetiva como subjetiva, ninguno de ellos se considera estándar ya que la 
correlación con la clínica no es al 100 por ciento. La escala de autoevaluación de ES self-
administered systemic sclerosis questionaire conocida como SySQ es una de las más 
representativas ya que fue diseñada en base al cuestionario de salud de estado funcional (HAQ) y 
adaptada con preguntas especificas para esta enfermedad, fue realizada y validada en Alemania 
demostrando representatividad del estado real del paciente. En ésta se incluyen rubros de 
síntomas generales, musculoesqueléticos, gastrointestinales y respiratorios asignando cuatro 
dominios de preguntas y otorgándole una puntuación a cada dominio de 0 para la ausencia de 
limitación y 3 para la limitación máxima (16), el uso buscado para esta escala es el de poder 
delimitar los cambios funcionales respecto al tiempo así como para evaluar la respuesta a 
distintos tratamientos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 5.0 MATERIAL Y METODOS 
DISEÑO: Prospectivo, descriptivo, observacional elaborado de noviembre de 2009 a junio de 
2010. 
OBJETIVOS 
 
 Conocer la eficacia del tratamiento con N Acetilcisteína sobre la capacidad vital 
pulmonar y el grosor dérmico en pacientes con esclerodermia moderada a severa. 
 
 Evaluar la mejoría funcional en pacientes con esclerodermia que reciben NAC mediante 
el “cuestionario funcional de esclerodermia” 
 
 Es un estudio en el que se incluyeron 15 pacientes mexicanos mayores de 16 años de 
edad, consecutivos con esclerosis sistémica difusa de acuerdo a los criterios de la ACR (4) con 
compromiso pulmonar activo (por TACAR y pruebas de función respiratoria), que no habían 
mostrado mejoría en cuanto a su función pulmonar a pesar de recibir tratamiento médico previo, 
que aceptaron participar en el estudio mediante la firma de la carta de consentimiento informado. 
El proyecto fue aceptado por el Comité de Investigación y Ética en el Centro Médico Nacional 
La Raza. 
 
 Todos los pacientes fueron evaluados inicialmente con la escala de severidad y actividad 
de Medsger y cols. de la ACR 1999(anexo 1) y clasificados con actividad leve, moderada, severa 
o estadio final con la finalidad de poder realizar un análisis descriptivo de la población de 
nuestro estudio. Quien realizó los estudios de espirometría y radiología desconocía a qué grupo 
de tratamiento estaba asignado el paciente. 
 
 Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, recibieron N ACETILCISTEINA 
a dosis de 1.8 gramos al día vía oral durante al menos 6 meses continuos. Las cajas de su 
tratamiento fueron ser regresadas con las ámpulas sobrantes como método de control del apego. 
La eficacia del tratamiento se evaluó comparando parámetros de función respiratoria con la 
capacidad vital forzada (CVF) y el grado de severidad de la afección a piel medida por USG y 
escala de Rodnan. Se reviso el patrón y compromiso radiológico en las diferentes fases de 
neumopatía intersticial y fibrosis pulmonar antes de iniciar el tratamiento, a los 6 meses y al año 
de seguimiento. 
17 
 
 
 ESPIROMETRIA 
Se realizó la medición después de una inspiración máxima, en la que se pidió al paciente que 
expulsara todo el volumen de aire que fuera capaz utilizando todo el tiempo que necesitara. Los 
valores obtenidos se interpretaron comparándolos con los valores correspondientes a la edad, 
talla, sexo y raza del paciente. Debido a las variaciones entre individuos normales se consideran 
normales valores entre 80-120% del volumen previsto. 
 Capacidad vital CVl: VRE+Vc+VRI (4500ml). 
 
 
 
 GROSOR CUTANEO 
 Se realizó a todos los pacientes ultrasonido cutáneo con transductor de 7.9MHz 
disponible en este hospital, el primero al iniciar el tratamiento y el segundo al completar los seis 
primeros meses del mismo. Se evaluaron cinco zonas corporales que, de acuerdo con otros 
estudios, resultan significativas de la afección sistémica por esclerodermia, dichas zonas fueron: 
nudillos a nivel de la segunda falange, dorso de la mano, antebrazo a 10 centímetros de la 
muñeca cara externa, cara anterior del tórax a nivel esternal y pierna a 12 cm del tobillo en cara 
externa. Se utilizó una hoja de captura esquemática para facilitar la realización del ultrasonido y 
evitar mediciones en sitios distintos para hacer la evaluación más fidedigna (anexo2) (24). 
18 
 
 
 
ORIGINAL PAPERS: Clinical and laboratory features of scleroderma patients with pulmonary hypertension 
(20,21). 
 
 CUESTIONARIO DE ESCLERODERMIA 
 Se realizó de manera autoaplicada en cada paciente antes de iniciar en tratamiento y a los 
6 meses del mismo, dicho cuestionario evalúa tres aspectos importantes de los pacientes con 
esclerodermia: primero evalúa la capacidad de los pacientes para la realización de sus 
actividades y la independenciao dependencia que se tiene para las actividades básicas, en 
segundo lugar evalúa la intensidad de los síntomas propios de esta enfermedad y que son 
comúnmente descritos por los pacientes y finalmente valora la frecuencia de estos síntomas para 
de esta manera delimitar mas puntualmente el estado real del paciente, a cada uno de estos 
grupos se asigna un valor de 0 para ausencia y 3 para el grado más severo, para el análisis se 
toma el valor máximo de cada grupo y se divide entre 3 dando así un resultado máximo de 3 que 
indica la mayor severidad de la patología, se realizó análisis comparativo antes y a los 6 meses. 
(anexo 3). 
 
 La seguridad, aunque ya había sido corroborada previo a este estudio, fue evaluada con 
estudios generales de laboratorio que incluyeron biometría hemática, química sanguínea, 
pruebas de funcionamiento hepático, depuración de creatinina y tiempos de coagulación cada 
mes y estudios especiales en caso de ser necesario de acuerdo a la sintomatología del paciente. 
Se les entregó una hoja mensual adjunta con su medicamento para el registro de signos y 
síntomas asociados con la terapia de N ACETILCISTEINA. 
 
 
 
19 
 
 Los pacientes tuvieron la libertad de manifestar de manera abierta en cualquier momento 
los efectos adversos al tratamiento y pudieron solicitar incluso salir del estudio si estos no son 
superados en un tiempo prudente de una a dos semanas o inmediatamente si estos fueron 
intolerables o graves. Los pacientes que no toleraron el medicamento o que presentaron algún 
efecto adverso que impida continuar esta terapia, fueron propuestos a tratamiento alternativos 
(16). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 6.0 RESULTADOS 
 
 Se incluyeron 15 pacientes con diagnostico establecido de esclerodermia moderada y 
severa que cumplieron con el seguimiento establecido. La edad promedio fue de 50.2±16.2 años, 
la edad máxima fue de 82 y la mínima de 29 años. 14 pacientes fueron mujeres y el promedio 
del tiempo de evolución desde el diagnóstico fue de 10.8±7.2. La escala de Rodnan reportó un 
valor de 28±11 lo que habla de esclerosis moderada y severa, la mayoría de los pacientes tuvo 
una afección moderada y severa en la evaluación sistémica inicial (tabla1). 
 
Tabla 1. Características de los pacientes al inicio del estudio. 
 
 
Características 
Edad (años) 50.2±16.2 
Género (M/F) 1/14 
Tiempo de Diagnóstico (años) 10.8±7.2 
Escala de Rodnan 28±11 
AFECCION Normal Leve Moderada Severa Final 
General (%) 7.4 26.6 33 33 0 
Tendón 
Muscular 
Gastrointestinal 
Pulmón 
Corazón 
Riñón 
13.4 
13.5 
0 
13.4 
53.4 
93.4 
40 
46.6 
53.3 
33.3 
20 
0 
20 
26.6 
40 
33.3 
20 
6.6 
26.6 
13.3 
6.6 
20 
0 
0 
0 
 0 
 0 
 0 
 6.6 
 0 
 
 
 6.1 CAPACIDAD VITAL FORZADA 
 Se realizó análisis estadístico comparativo antes del inicio del tratamiento y a los 6 meses 
utilizando como medida el volumen se encontró diferencia estadística significativa en la 
evaluación antes y después del tratamiento ( 2.620.77 vs 2.820.71 litros) (Gráfica 1). 
 Se realizó además la comparación de los valores espirométricos utilizando el porcentaje 
del predicho, se encontró diferencia significativa en el antes y a los 6 meses de tratamiento 
(7920 vs 86.619.8 del porcentaje del predicho) (Gráfica 2). 
 
 
 
21 
 
Espirometría
Capacidad Vital Forzada
Basal 6 meses
2.0
2.5
3.0
3.5
2.62  0.77
2.82  0.71
*p = 0.03
GRUPOS
C
V
F
 
(L
it
ro
s
)
 
GRAFICA 1. Comparación antes y a los 6 meses de iniciado en tratamiento. Los datos se expresan en mediaSEM 
para los 15 pacientes con esclerodermia que completaron el seguimiento. Prueba T Student. 
 
 
EspirometrÍa
Capacidad Vital Forzada
Basal 6 meses
50
75
100
79  20 %
86.6  19.8%
*p = 0.04
Tiempo
C
V
F
 
%
 
 
GRAFICA 2. Comparación antes y a los 6 meses de iniciado en tratamiento de acuerdo con el porcentaje del 
predicho de capacidad vital forzada. Datos expresados en mediaSEM para los 15 pacientes con esclerodermia que 
completaron el seguimiento. Prueba T Student. 
 
 
 
 
 
22 
 
Ultrasonido
Mano
Basal 6 meses
1.00
1.25
1.50
1.75
1.34  0.23
1.3  0.14p= ns
Tiempo
G
ro
so
r 
d
e 
P
ie
l 
(m
m
)
 6.2 GROSOR CUTANEO 
 
 Mediante la evaluación con ultrasonido del grosor cutáneo, no se encontró diferencia 
significativa para las regiones de nudillos y dorso de mano (Gráfica 3, incisos A, y B 
respectivamente). 
 Se encontró diferencia significativa en las aéreas de antebrazo con valores 1.240.24 vs 
1.120.25 milímetros, con valor de p <0.01, de igual manera para el área de tórax encontrando 
1.380.24 vs 1.30.22 milímetros con valor de p <0.01. El ultrasonido de la pierna antes del 
tratamiento y a los 6 meses mostró diferencia también significativa (1.280.17 vs 1.20.14 
milímetros) con valor de p= 0.03. (Gráfica 4, incisos A, B y C respectivamente). 
 
Ultrasonido
Nudillos
basal 6 meses
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
1.4  0.3
1.370.27
p=ns
G
ro
so
r 
d
e 
P
ie
l 
(m
m
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRAFICA 3. Antes y después para el grosor cutáneo: A) en nudillos de mano y B) en dorso de la mano, sin 
diferencia significativa. Suma de Rangos Asignados de Wilcoxon. 
A 
B 
23 
 
Ultrasonido
Antebrazo
Basal 6 meses
0.5
1.0
1.5
2.0
1.24 0.24
1.12  0.25
G
ro
so
r 
d
e 
P
ie
l 
(m
m
)
 Tiempo
*p< 0.01
 
 
Ultrasonido
Tórax
Basal 6 meses
1.00
1.25
1.50
1.75
2.00
1.38  0.24
1.3  0.22
*p< 0.01
G
ro
so
r 
d
e 
P
ie
l 
(m
m
)
 Tiempo
 
 
Ultrasonido
Pierna
Basal 6 meses
1.00
1.25
1.50
1.75
1.28  0.17
1.2  0.14*p=0.03
Tiempo
G
ro
so
r 
d
e 
P
ie
l 
(m
m
)
 
 
GRAFICA 4. Se encontró diferencia significativa a la medición con ultrasonido en las regiones: A) antebrazo, B) 
tórax y C) pierna, en todas con un valor de p < 0.05. Los valores son expresados en media SEM. Suma de Rangos 
Asignados de Wilcoxon. 
A 
B 
C 
24 
 
 6.3 CUESTIONARIO DE ESCLERODERMIA 
 La evaluación del cuestionario de esclerodermia SySQ se realizó comparando el antes y a 
los 6 meses de tratamiento pero haciendo evaluación por los subgrupos en los que se divide el 
cuestionario, se encontró de esta manera mejora con significancia estadística en la 
autoevaluación general y de funcionalidad con p= <0.01, 10 pacientes refirieron cambios 
positivos mientras que 3 refirieron progresión del deterioro general (gráfica 5). 
 
Autoevaluacion General de
Funcionalidad SySQ
0
1
2
3
Basal
6 meses
Mejoro 10
Empeoro 3
Igual 2
*p< 0.01
Chi-square
Pacientes
P
u
n
tu
a
c
ió
n
 S
y
S
Q
 
GRAFICA 5. Autoevaluación General. Se muestra en color verde el resultado de los pacientes a 6 meses de 
tratamiento con valor de p significativo, Prueba realizada X
2
. 
 
 En el análisis por grupos, no se encontró diferencia significativa en la autoevaluación de 
la intensidad de los síntomas expresada por los pacientes en el cuestionario refiriendo mejora en 
8 de los casos vs 2 que reportaron empeorar, 5 se mantuvieron sin cambios, el valor de p fue 
0.06. A diferencia de lo anterior, se hubo diferencia significativa en relación a la frecuencia de 
los síntomas, presentando mejora en 9 pacientes vs 1 que reportó haber empeorado, el valor de 
p= < 0.01. En la comparación de la habilidad para realizar las diferentes actividades establecidas 
en el cuestionario SySQ se demostró diferencia significativa, encontrando mejora en 4 pacientes 
vs 1 que empeoró, el valor de p fue de < 0.01. (Grafica 6 incisos A, B y C). 
 
 
 
25 
 
Autoevaluacion Intensidad de
los síntomas
0
1
2
3
Basal
6 meses
Mejoro 8
Empeoro 2
Igual 5
p = 0.06
Chi-square
Pacientes
P
u
n
tu
ac
ió
n
 S
yS
Q
 
Autoevaluación
Frecuencia de los síntomas
0
1
2
3
Frecuencia6 meses
Mejoro 9
Empeoro 1
Igual 5
*p < 0.01
Chi-square
Pacientes
P
u
n
tu
ac
ió
n
 S
yS
Q
 
Autoevaluación
Habilidad
0
1
2
3
Basal
6 meses
Mejoro 4
Empeoro 1
Igual 10
*p < 0.01
Chi-square
Pacientes
P
u
n
tu
a
ci
ó
n
 S
y
S
Q
 
GRAFICA 6. Se muestran los resultados para A) intensidad de los síntomas, B) la frecuencia de los mismos y C) la 
autoevaluación de habilidades. Método de estudio X
2
, significancia estadística para B y C con p <0.01. Obtenido de 
SySQ. 
B 
C Puntuación SySQ 
A 
26 
 
 
 6.4 EFECTOS ADVERSOS Y PÉRDIDAS DE PACIENTES 
 Durante el periodo de realización de este estudio se presentaron dos defunciones, ambas 
de mujeres, una de las pacientes no había iniciado la toma del tratamiento, en la otra se identifico 
como causa de muerte afección pulmonar severa asociada a esclerodermia. 
 
 Los efectos adversos referidos por los pacientes fueron leves y temporales, 5 reportaron 
pirosis relacionada con la toma del fármaco, se presento mejoría ante la ingesta de omeprazol, 
una reportó sensación de edema de manos y antebrazos, cefalea en 4 de los pacientes, de tipo 
temporal y que no impidió la continuidad del medicamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 7.0 DISCUSION 
 
 El presente estudio fue diseñado para evaluar la eficacia del uso de un tratamiento 
antioxidante potente como lo es la N acetilcisteína en pacientes con esclerodermia moderada y 
severa en tres áreas especificas, como son la capacidad vital forzada, la fibrosis cutánea y el 
estado funcional de los pacientes, dichos aspectos de la enfermedad han sido bien documentados 
y afectan hasta el 90% de los pacientes (19), como es el caso de la fibrosis cutánea, sin embargo 
han sido poco estudiados y no existe literatura contundente a este respecto. En nuestro estudio se 
encontró mejoría en la capacidad vital pulmonar con diferencia estadística significativa, de 
2.620.77 vs 2.820.71 litros, con p , 0.03, hecho que es similar con la literatura encontrada, 
específicamente en caso de estudio multicéntrico elaborado por el grupo Internacional Europeo 
de Fibrosis Pulmonar Idiopática Exploración Anual NAC I (IFI-GENIA) en el que se utilizó la 
misma dosis de NAC que en nuestro estudio 1800mg/d, en ese modelo se demostró una mejoría 
en la capacidad vital forzada de un 24%, de 2.29±0.68 a 3.85±1.41, respecto al valor inicial, 
estos pacientes también tomaron azatioprina y se compararon con un grupo placebo (6), es 
necesario destacar que es uno de los primeros estudios en utilizar NAC oral, a diferencia de otros 
estudios y en otras áreas en donde la aplicación es mediante infusión intravenosa. La mejora 
encontrada en nuestro estudio es menor que la del IFI GENIA, esto podría estar relacionado a la 
patogenia de la esclerodermia en la que se produce y deposita de manera inicial colágeno en 
exceso pero que posteriormente se hace amorfo y es progresivo a menos que se llegue a una 
estabilización de la enfermedad ( 1,2,3,17, 18 y 19). 
 
 Es importante destacar, que los tratamientos convencionales no han sido específicamente 
evaluados en función de la capacidad vital pulmonar, pero a pesar de los mismos y en dosis 
adecuadas, los pacientes continúan con el deterioro estructural y funcional. Otros tratamientos 
antioxidantes han sido probados pero no ha habido mejora alguna (11), lo que destaca y hace 
más importante la posibilidad de tratamiento con NAC como antioxidante potente. 
 
 La NAC en infusión en pacientes hospitalizados ha sido utilizada en periodos cortos de 
tiempo vía intravenosa en el manejo de las úlceras digitales de larga evolución o refractarias al 
tratamiento, incluso se ha demostrado utilidad en el manejo de Fenómeno de Raynaud y de sus 
complicaciones (22). A fines de 2009 se publico por Rosato et al el reporte del manejo de 50 
pacientes con NAC intravenosa quincenal para evaluar su efecto en la incidencia de las úlceras 
28 
 
digitales, se encontró disminución significativa de las mismas de 4.5±3.1 vs 0.81±0.79 úlceras 
anuales antes y después del tratamiento (23). Pero en ninguno de estos estudios se ha evaluado la 
fibrosis cutánea específicamente. 
 
 El engrosamiento cutáneo es un estado bien estudiado de la esclerodermia, la 
acumulación de colágenos es la causa subyacente (19). Los valores promedio encontrados en 
pacientes con esclerodermia son: 1.08-1.96mm para falanges, 0.92-1.32 para mano, 1-1.60 en 
antebrazo, 0.94-0.66 para pierna y de 0.96-1.92 en tórax (21). Nosotros encontramos 
disminución del grosor cutáneo con significancia estadística en 3 de las cinco regiones 
estudiadas mediante ultrasonido, estas regiones fueron antebrazo (1.240.24 vs 1.120.25), tórax 
(1.380.24 vs 1.30.22) y pierna (1.280.17 vs 1.20.14 milímetros), es difícil hacer una 
comparación de la aparente mejoría en este resultado ya que no se cuenta con artículos que 
estudien este aspecto de la enfermedad y con este tratamiento especifico, por ello no se puede 
conocer la magnitud y el alcance de estos hallazgos, de acuerdo con lo anterior, consideramos 
entonces la posibilidad de un tratamiento efectivo para el control y mejora de la enfermedad, 
pero creemos, se deberá evaluar su utilidad en etapas más tempranas a fin de prevenir la 
progresión y la afección sistémica severa a la que llegan estos pacientes. 
 
 No podemos olvidar que la esclerosis sistémica es una patología de evolución crónica, 
con altas concentraciones de radicales libres de oxígeno y en la que el seguimiento por seis 
meses podría no ser del todo representativo de los alcances potenciales de este tratamiento, y 
que, el tratamiento con NAC por un periodo de tiempo mas amplio, podría representar mayor 
beneficio para los pacientes tanto y se podría medir tanto en forma clínica como paraclínica. 
 
 La afección tendinosa y músculo esquelética también es un problema mayor, que 
condiciona discapacidad motora y disminución en las habilidades de los pacientes con 
esclerodermia (18, 19), se deberán buscar métodos efectivos para evaluar si en estos aspectos 
también existe mejoría que se pueda relacionar con la que se presenta en el grosor cutáneo. 
 
 El cuestionario de esclerodermia o SySQ es una escala validada y representativa del 
estado que guarda la enfermedad y de la discapacidad que condiciona, sus 32 reactivos se 
agrupan en tres grupos para evaluar la habilidad para realizar las actividades básicas en el 
primero, la intensidad de los síntomas que presentan nuestros pacientes en el segundo grupo y la 
29 
 
frecuencia de estos síntomas en el tercero (16). En este estudio se identifican cambios 
estadísticamente significativos, con un alto porcentaje de pacientes que además, cualitativamente 
refieren mejoría en los aspectos medidos, a pesar de que esa escala, la SySQ se considera 
adecuada para evaluar tratamientos, no se ha reportado con este propósito en algún estudio 
controlado. El que no haya habido cambios significativos en la intensidad de los síntomas, podría 
deberse a que los pacientes se encuentran en un estado, además de activo, en uno de secuelas 
mayores y probablemente irreversibles a nivel tendinoso y muscular así como óseos por la alta 
incidencia de úlceras y pérdidas digitales que presentan. 
 
 Encontramos entonces, un complemento de la literatura y los hallazgos nuestros, con un 
punto en común, la NAC, con la que se ha demostrado beneficio en la frecuencia y severidad del 
fenómeno da Raynaud (22), reducción en la frecuencia y severidad de ulceras digitales (23), 
mejoría en la capacidad vital forzada (6), beneficios a los que ahora se estaría en posibilidades de 
agregar la disminución de la fibrosis cutánea y la mejora en el estado funcional de los pacientes 
con esclerosis sistémica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 8.0 CONCLUSIONES. 
 
 El uso de N Acetilcisteínaa 1.8g/día por periodo de 6 meses demostró recuperación 
estadísticamente significativa en la capacidad vital forzada de pacientes con esclerodermia 
moderada y severa que tienen fibrosis pulmonar asociada y demostrada por tomografía. 
 
 El tratamiento con NAC disminuyó en forma significativa el grosor cutáneo en tres de las 
5 aéreas cutáneas medidas mediante ultrasonido en pacientes con esclerosis sistémica. 
 
 Los pacientes tratados con N acetilcisteína presentaron mejoría clínica de acuerdo al 
SySQ para las áreas de habilidad y frecuencia de síntomas, no así en la intensidad de los 
síntomas. 
 
 NAC fue bien tolerado, con efectos adversos principalmente gastrointestinales leves, lo 
que garantiza su uso para estudios posteriores. 
 
 Los cambios y beneficios del uso de NAC están relacionados con el tiempo de uso, por lo 
que este tratamiento deberá ser llevado al menos a un año para verificar resultados más 
contundentes. 
 
 Se deberá evaluar el uso de NAC en pacientes con reciente diagnóstico de la enfermedad 
y que además presenten un estado de afección leve, en un grupo como este se podría evaluar la 
no progresión de los síntomas y en consecuencia, la disminución de la discapacidad y la 
postración asociada a esta patología. 
 
 Se requieren más estudios para evaluar el efecto de NAC en los diferentes parámetros 
establecidos con la escala de severidad y actividad de Medsger (24) ya que se esperaría mejoría 
en los aspectos que se refieren a la actividad de la enfermedad y quizás no tanto a las que 
especifican etapa de secuela. 
 
31 
 
9.0 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 
 
 
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33 
 
 ANEXOS 
 
 
Anexo 1. HOJA DE CAPTURA DE DATOS (ESCLERODERMIA) 
1) Nombre del paciente: _________________________________ Afiliación: __________________ 
2) Dirección: ______________________________________________________________________ 
3) Edad en años_________ 4) Sexo: M F 5) Teléfono: ________________ 
6) Tiempo de diagnostico de la enfermedad: ______________ Meses. 
 
ESCALA DE RODNAN PARA DESCRIBIR LA AFECCION CUTANEA 
Piel Normal = 0, Piel con afección leve (dificultad leve para pellizcar) = 1, Piel 
con afección Moderada (se pellizca con mucha dificultad)= 2, y Piel con afección 
severa (imposible pellizcar)= 3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DE SEVERIDAD DE ESCLEROSIS SISTEMICA 
ORGANO O SISTEMA 0 (NORMAL) 1 (LEVE) 2 (MODERADO) 3 (SEVERO) 4 (ESTADIO FINAL). 
GENERAL Normal PP 5-9.9kg 
Hcto 33-36.9% 
PP 10-14.9kg 
Hcto 29-32.9% 
 
PP15-19.9kg 
Hcto 25-28.9% 
PP Mas de 20kg. 
Hcto <25% 
VASCULAR PERIFERICO Normal F. Raynaud que 
requiere 
vasodilatador 
Cicatrices de picaduras 
digitales 
Ulceras digitales Gangrena digital 
PIEL EET=0 EET=1-14 EET= 15-29 EET= 30-39 EET=40 o mas 
TENDON DFDP=0-0.9cm DFDP=1-1.9cm DFDP=2-3.9cm DFDP=4-4.9cm DFDP=mas de 5cm 
MUSCULAR No hay debilidad Debilidad proximal 
leve 
Debilidad proximal 
moderada 
Debilidad 
proximal severa. 
Debilidad proximal severa, 
requiere apoyo para 
deambular. 
TRACTO GASTROIN- 
TESTINAL 
Normal Hipoperistalsis en 
esófago distal, serie 
anormal de 
intestino delgado 
No hay peristalsis 
esofágica inf. Requiere 
antibiótico para evitar 
sobrecrecimiento 
bacteriano 
Sx malabsorción. 
Episodios de 
pseudobstrucción 
Requierehiperalimentación. 
PULMON Normal DLCO=70-80%. 
CVF=70-80% 
Fibrosis en 
rediografía 
DLCO=50-59% 
CVF=50-59% 
Hipertensión pulmonar 
leve. 
DLCO=<50%, 
CVF=<50% 
Hipertensión 
pulmonar 
moderada-
severa. 
Requiere oxígeno 
CORAZON Normal Defectos en la 
conducción del 
ECG 
FEVI=45-49% 
Arritmia, HVD, HVI 
FEVI=40-44%. 
FEVI= menor 
40% 
ICC. arritmia 
RIÑON Normal Cr=1.3-1.6mg/dl 
Proteina urinaria 2+ 
Cr=1.7-2.9. 
Proteina urinaria 3-4+ 
Cr=mas de 3 Requiere diálisis 
PP= Pérdida de peso. EET=Escala de espesor de piel total. DFDP=Distancia de flexión digitopalmar DLCO=Capacidad de difusión del 
monóxido de Carbono. CVF=Capacidad vital forzada ECG=Electrocardiograma FEVI=Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 
HVD=Hipertrofia ventricular derecha. HVI=Hipertrofia ventricular izquierda ICC=Insuficiencia cardiaca congestiva Cr=Creatinina sérica 
CARA 
CUELLO 
TORAX ANTERIOR 
ABDOMEN 
ESPALDA ALTA 
ESPALDA BAJA 
PUNTUACION TOTAL 
PUNTUACION MAXIMA 
 
 DERECHO IZQUIERDO 
BRAZO 
ANTEBRAZO 
MANO 
DEDOS DE MANO 
MUSLO 
PIERNA 
PIE 
PUNTUACION TOTAL 
 
34 
 
 
 
ANEXO 2. ULTRASONIDO DE PIEL 
Nombre: 
No. Afiliación: 
 
PACIENTE FEMENINO DE _____ ANOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE 
ESCLERODERMIA EN TRATAMIENTO CON D PENICILAMINA, AFECCION SISTEMICA 
PROGRESIVA, ADEMAS, INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION 
DENOMINADO: EFICACIA DE N-ACETILCISTEÍNA PARA REDUCIR LA FIBROSIS 
EN PIEL Y MEJORAR LA FUNCION PULMONAR DE LOS PACIENTES CON 
ESCLEROSIS SISTÉMICA EN H. DE ESPECIALIDADES CMN LA RAZA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INICIAL 
6 MESES 
12 MESES 
 
INICIAL 
6 MESES 
12 MESES 
 
INICIAL 
6 MESES 
12 MESES 
INICIAL 
6 MESES 
12 MESES 
INICIAL 
6 MESES 
12 MESES 
35 
 
ANEXO 3. ESCALA FUNCIONAL DE PACIENTES CON ESCLERODERMIA. 
ESCALA FUNCIONAL DE PACIENTES CON ESCLERODERMIA. 
NOMBRE: EDAD: 
AFILIACION: INICIO DE TRATAMIENTO: 
MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA A LA PREGUNTA. 
PUEDE USTED Sin dificultad Dificultad leve Dificultad grave Imposible 
Cortar carne con un cuchillo 
Bañarse y secarse sin ayuda 
Subirse los calcetines 
Usted mismo ponerse crema 
Abrir y cerrar la llave de agua 
Levantarse solo de una silla sin apoyo 
Ir a la cama y levantarse sola 
Caminar solo (a) por la calle 
Subir escaleras 
Comer una manzana 
Comer comida entera sin picar 
 No Ligeramente Moderado Fuerte 
Tiene dolor en los dedos al tocar o tomar las 
cosas 
 
Tiene sensación de rigidez en las manos 
Tiene sensación de rigidez en los brazos 
Tiene sensación de rigidez en las piernas 
Tiene dolores en las manos con el frío 
Tiene dolores con el frío en los pies 
Cuando sale a la calle tiene falta de aire 
Cuando sube de 2 a 10 escalones ¿le falta el 
aire? 
 
Le falta el aire al vestirse 
Le duele algo cuando tose 
Tiene expectoración(flemas) 
Se siente cansado al respirar profundamente 
 Nunca Algunas veces A menudo Siempre 
Tiene debilidad en las manos al tratar de 
tomar las cosas 
 
Se le caen de las manos las cosas que sostiene 
Siente dolores en las manos 
Tiene las manos frías 
Tiene dolor al pasar saliva o comida 
Se cansa al pasar saliva o comida 
Cuando come, se le queda la comida atorada 
en el cuello 
 
Tiene acidez estomacal 
Tiene eructos 
RESULTADO: 
 
INICIAL: ___________________________________ 
6 MESES: ___________________________________ 
12 MESES: ___________________________________ 
36 
 
Anexo 4. Carta de Consentimiento Informado. 
 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
DR. ANTONIO FRAGA MOURET. 
Hoja de consentimiento bajo información para participar en el protocolo: “EFICACIA DE N-
ACETILCISTEÍNA PARA REDUCIR LA FIBROSIS EN PIEL Y MEJORAR LA 
FUNCION PULMONAR EN LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS SISTÉMICA”. Este 
documento, tiene por objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO 
PARA LA PARTICIPACION Y UTILIZACIÓN de los resultados obtenidos de los estudios 
realizados a pacientes con esclerosis sistémica progresiva incluidos en el protocolo antes 
mencionado, para los fines al investigador convenga. 
 El suscrito (paciente, o en su caso, familiar, tutor o representante legal) 
con nombre: ____________________________________________________ y número de 
seguridad social _______________________________, en pleno uso de mis facultades mentales 
y en ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente: 
1. Expreso mi libre voluntad de ser tratado con el fármaco N-ACETILCISTEÍNA. que es 
es un antioxidante. Se me ha explicado que este medicamento podría ser útil o no para 
prevenir la progresión de mi enfermedad pulmonar y dérmica asociada con mi 
enfermedad de base que es esclerodermia. Además se me ha explicado que puede ser que 
presente síntomas asociados al medicamento o que no lo tolere en cuyo caso, no se me 
obligara a continuar tomándolo y suspenderlo no tendrá ninguna repercusión sobre mi 
atención, pues tomare alguna otra alternativa de tratamiento. Los efectos adversos pueden 
ser incluso graves, pero desaparecen con la suspensión del medicamento y son los 
siguientes: fiebre, tos, malestar general, infecciones respiratorias altas, alteración mínima 
de las pruebas de función hepática. Diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal, y temblor. 
Otros que ocurren en 5% de los pacientes, son reducción en los glóbulos rojos o anemia, 
glóbulos blancos o leucopenia, y de las plaquetas o trombocitopenia, que sirven para 
evitar sangrados, todos los cuales son reversibles al suspender el medicamento. 
2. Expreso mi libre voluntad para la realización de los estudios requeridos en el presente 
trabajo de investigación; los cuales incluyen los estudios hematológicos de rutina que 
cada 2 meses se me realizan, tele de tórax, tomografía de alta resolución de tórax al inicio 
y 6 meses después, citología de expectoración, el Hospital de Especialidades del Centro 
Médico Nacional La Raza; objeto cumplir con la normatividad establecida en la ley de 
Seguro Social y sus reglamentos. 
3. Que el médico María del Pilar Cruz, con número de matrícula 8826013 y número de 
cedula profesional 2205867 quien es investigador principal en este proyecto y el médico 
Jorge Orozco Gaytán, residente de la especialidad de Medicina Interna, con número de 
matrícula 99366317, cédula profesional 5145497, como segundo investigador, me ha 
proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue 
realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO y SENCILLO, 
haciéndome saber las opciones, posibles riesgos y complicaciones consistentes en la 
realización de los estudios antes señalados. Que en algunos casos a pesar de las 
precauciones y cuidados al realizarse los procedimientos médico-quirúrgicos e 
intervenciones pueden presentarse complicaciones, en este caso son efectos adversos 
menores, principalmente infecciones respiratorias, intolerancia gástrica, alteración de 
pruebas de función hepática, haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de las 
37 
 
condiciones previas de mi organismo y de la complejidad y severidad de la enfermedad 
y/o estado que presento. 
4. Que la realización de estos estudios permite en forma simultánea la obtención de datos 
relevantes para la elaboración del estudio y útiles en la evaluación integral de mi estado 
de salud. 
5. Se me ha garantizado salvaguarda mi intimidad, privacidad, y que no será divulgada o 
publicada, información alguna de mi estudio sobre mi enfermedad, salvo con mi 
consentimiento expreso por escrito. 
6. Se me ha permitido externar todas las dudas que mehan surgido, derivadas de la 
información recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he 
comprendido cabalmente los alcances y los riesgos, de los estudios que se me practicaran. 
7. Ante la información proporcionada sobre el diagnostico, tratamiento y pronostico de mi 
enfermedad, mediante el presente escrito expreso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, 
ESPONTANEO y SIN PRESION alguna, para que se realicen los procedimientos 
requeridos en el presente estudio. ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las 
contingencias y emergencias derivadas de la atención medica que pudieran presentarse; 
teniendo el suscrito en cualquier momento la libertad de REVOCAR ESTE 
CONSENTIMIENTO y de rehusar a la realización de los estudios señalados inicialmente, 
por así convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinación de cualquier tipo 
de responsabilidad médico-legal, al (los) investigador (es), autoridades y personal de la 
salud de este Hospital. 
8. En caso de la tomografía de alta resolución de tórax, al no utilizar medio de contraste, los 
efectos adversos son menores y van en relación a la exposición a radiación sin que se 
haya demostrado complicaciones inherentes al procedimiento. 
9. El ultrasonido de piel no representa causa de efectos adversos o complicaciones. 
 
 
 
México D.F. a ______ de ______________ de 20___. 
 
 
 
 
____________________________________ ___________________________________ 
 Nombre y firma del paciente, familiar, Nombre y firma del médico. 
 Tutor o representante legal 
 
___________________________________ ____________________________________ 
 Nombre y firma del testigo. Nombre y firma del testigo. 
 
 
 
 
 
DIRECCION Y TELEFONO DEL PACIENTE. 
 
 
 
 
 
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