El-efecto-del-ejercicio-agudo-y-niveles-elevados-de-lactato-ante-un-reto-de-induccion-de-crisis-de-angustia-con-Co2-en-pacientes-con-trastorno-de-angustia

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA MÉDICA, PSIQUIATRÍA Y SALUD 
MENTAL 
 
 
TITULO: 
EL EFECTO DEL EJERCICIO AGUDO Y NIVELES ELEVADOS DE LACTATO ANTE UN 
RETO DE INDUCCIÓN DE CRISIS DE ANGUSTIA CON CO2 EN PACIENTES CON 
TRASTORNO DE ANGUSTIA 
 
 
 
 
TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE “ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA” 
 
 
 
 
NOMBRE DEL ALUMNO: 
GABRIEL ESQUIVEL ADAME 
 
 
 
TUTOR TEÓRICO 
 
DR. CARLOS BERLANGA CISNEROS 
 
TUTOR METODOLÓGICO 
 
DRA. CARMEN LARA MUÑOZ 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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ÍNDICE 
 
1. Introducción 
1.1 Inducción de crisis de angustia con CO2 
1.1.1 Antecedentes 
1.1.2 Validez 
1.1.3 Seguridad 
1.1.4 El protocolo del Centro Académico de la Ansiedad de Maastricht 
1.2 Ejercicio, lactato y las crisis de angustia 
1.2.1 Ejercicio crónico 
1.2.2 Ejercicio agudo 
1.2.3 Inducción de crisis de angustia con lactato 
2. Objetivos 
3. Justificación del estudio 
4. Métodos 
4.1 Sujetos 
4.1.1 Criterios de inclusión 
4.1.2 Criterios de exclusión 
4.1.3 Evaluación de los sujetos 
4.1.4 Aleatorización 
4.2 Instrumentos de medición 
4.2.1 La Escala Análoga Visual de Ansiedad 
4.2.2 La Lista de Síntomas de Pánico 
4.3 Procedimiento 
4.3.1 Maniobras iniciales 
4.3.2 Maniobra experimental 
4.3.3 Maniobra placebo 
4.3.4 Maniobras post-ejercicio/maniobra placebo 
4.3.5 Muestra sanguínea 
4.3.6 Reto de inducción de pánico con CO2 
 
4.4 Análisis de los resultados 
5. Resultados 
6. Conclusiones 
7. Bibliografía 
 
 
 
1. Introducción 
En 1964, cuando las doctrinas tradicionales sobre la ansiedad patológica fueron cuestionadas al 
ser introducidos los primeros psicofármacos, Donald Klein notó que pacientes con la llamada 
“neurosis de ansiedad” que no respondían a benzodiazepinas paradójicamente sí lo hacían a la 
imipramina que acababa de ser introducida como antidepresivo (1). Klein observó que quienes 
respondían al antidepresivo, a diferencia de quienes lo hacían con las benzodiacepinas, 
reportaban crisis de ansiedad paroxística y acuñó el termino “panic” (pánico). Sus 
observaciones dieron lugar a la entidad nosológica, distinta de otros trastornos de ansiedad, 
que conocemos hoy como el Trastorno de Angustia (TA). 
A partir de este delineamiento ha surgido una concepción más empírica de la nosología 
de los trastornos ansiosos y cada vez se acumula más información basada en un método 
científico que contrasta con el discurso teórico. Sin embargo, el TA al igual que la gran mayoría 
de los trastornos psiquiátricos, se define a partir de la opinión de un grupo de expertos que 
interpretan datos epidemiológicos y poco nos dice el diagnóstico de los mecanismos que lo 
subyacen. Existe pues la necesidad de una validación de estos trastornos y es aquí donde los 
modelos experimentales pueden ir más allá de las características clínicas y epidemiológicas 
para así profundizar nuestro conocimiento etiológico. 
El impacto del TA en la salud mental pública es de una importancia incuestionable. En 
Estados Unidos estudios epidemiológicos del NCS (National Comorbility Survey) reportan una 
prevalencia de por vida de 3.5% (2). Este estudio, además de determinar la incidencia y 
prevalencia de los trastornos psiquiátricos, es un estudio de factores de riesgo y cabe señalar 
que los trastornos de ansiedad se relacionaron de forma significativa con bajos niveles de 
ingreso económico y de educación. El TA puede causar un estado de dependencia que inicia en 
la adultez temprana con consecuencias de larga evolución en el paciente y puede afectar su 
funcionamiento de una forma comparable al de la depresión mayor (3). 
 
1.1 Inducción de crisis de angustia con CO2 
Una de las razones por la cual ha habido interés en la psicobiología del TA, en contraste 
con otros trastornos de ansiedad (salvo tal vez el trastorno obsesivo-compulsivo), es la 
posibilidad de reproducir el fenómeno central del cuadro clínico en un laboratorio: las 
crisis de angustia (CA) o de pánico. 
 
 
 Desde hace tiempo se han establecido diversas formas de inducir síntomas 
similares a las CA de forma experimental (4). La administración de colecisitoquinina-4 
puede producir pánico por mecanismos poco conocidos (5). La yohimbina, un 
antagonista alfa 2 (donde la estimulación de estos receptores disminuye la 
neurotransmisión de norepinefrina), resulta en un aumento de la neurotransmisión 
noradrenérgica que precipita síntomas ansiosos (6). En este mismo sentido, de la 
estimulación central de norepinefrina, la cafeína también ha demostrado ser 
panicogénica (4). 
Las infusiones con 0.5 M (moles) de DL-lactato para veinte minutos (7), doce 
minutos con una inhalación continua con 5% de CO2 (8) ó una inhalación con 35% CO2 
(9) producen CA de una forma confiable en pacientes con TA. La inducción de crisis de 
angustia con lactato y CO2 son el argumento central de una de las principales teorías que 
explican el porqué del pánico donde ambas sustancias, desde un punto de vista 
evolutivo, aumentarían durante la asfixia. En 1993 Klein publicó un artículo parte-aguas 
para el TA en el que postula que una buena parte de las CA inesperadas son el resultado 
de una mala interpretación fisiológica (10). En éste último, se explica que el pánico, 
donde la sensación de sofocamiento es casi cardinal, ocurre debido a la disfunción de un 
sistema de alarma de sofocamiento. 
La mayoría de los intentos por explicar cómo es que el CO2 produce pánico en 
sujetos susceptibles han puesto su mirada en la fisiología del control de la respiración y 
de la quimiorecepción del CO2 y el pH. El dióxido de carbono y el pH son factores 
primordiales en el control de la respiración y son continuamente monitorizados por 
quimiorreceptores tanto periféricos como centrales (11). Una idea tentadora postula que 
pacientes con TA mostrarían una mayor sensibilidad en la quimiorecepción de CO2, 
determinado por incrementos en la frecuencia y profundidad de respiración, los cuales 
son normalmente observados cuando sujetos respiran concentraciones crecientes de 
CO2 (12). Mientras que muchos estudios tempranos encontraron un incremento en esta 
sensibilidad quimiorreceptora en pacientes con TA (13, 14, 15), trabajos posteriores por 
esos mismos grupos de investigación y con un mayor número de sujetos no fueron 
capaces de replicar esos resultados (8, 16, 17). Un trabajo reciente publicado por un 
grupo de Australia encontró una mayor sensibilidad para el componente de frecuencia en 
la respuesta ventilatoria de pacientes con TA en comparación con controles sanos (18). 
 
 
 
1.1.1 Antecedentes 
Aunque existe el antecedente de las propiedades ansiogénicas del CO2 desde 
1951, no fue sino hasta 1984 cuando Jack Gorman en la Universidad de Columbia 
en Nueva York utilizó una inhalación continua de 5% de CO2, como una forma de 
controlar la hipocapnia durante la hiperventilación (que se decía podía inducir 
pánico en pacientes con TA), y observó que paradójicamente la inhalación de CO2 
era más ansiogénico (19). Al mismo tiempo, Eric Griez y Marcel Van den Hout en 
la Universidad de Limburg (hoy Universidad de Maastricht) aplicaron inhalaciones 
con 35% de CO2, que por reportes previos de JosephWolpe se consideraba 
ansiolítico, para tratar a pacientes ansiosos (20). Estos investigadores no 
encontraron propiedad ansiolítica alguna, sino que al contrario: los pacientes 
experimentaban episodios breves (de algunos segundos) de ansiedad intensa. En 
ese estudio prácticamente todo los pacientes ansiosos experimentaban al menos 
algunos síntomas físicos o neurovegetativos autonómicos, sin embargo aquellos 
con TA sentían además síntomas subjetivos de pánico. 
 
1.1.2 Validez 
Especificidad. Diversos estudios han confirmado la especificidad del CO2 para 
inducir crisis de angustia en pacientes con TA. En 1987 Griez comparó la reacción 
a una inhalación de 35% CO2/65% O2 en doce pacientes con TA contra once 
sujetos normales, y encontró que los primeros reaccionaron con un mayor número 
de síntomas de pánico y ansiedad subjetiva (9). En 1990 obtuvo resultados 
similares con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (21). La reacción de 
los pacientes con TA con o sin agorafobia a la inhalación con CO2 ha sido 
comparada con aquella de sujetos con otros trastornos de ansiedad y del estado 
del ánimo, e invariablemente los individuos con pánico presentan una mayor 
reacción (20). 
Confiabilidad. Para que este método se considere confiable se supone que la 
susceptibilidad a un reto con CO2 debe ser preservada mientras la condición 
clínica no cambie. A la fecha hay varios estudios que sugieren que la confiabilidad 
del la inhalación de CO2 es buena, sin embargo existen reportes de una 
 
 
desensibilización después de una serie prolongada de inhalaciones (21). 
Giampaolo Perna en Milán y Kees Verburg en Maastricht han reportado una 
buena confiabilidad de la inhalación con CO2 después de al menos tres retos con 
una semana de diferencia (23, 24). 
Consistencia. Para que el método experimental pueda ser considerado útil las 
sensaciones que se inducen experimentalmente deben ser similares en calidad, 
duración y severidad a las crisis de angustia que ocurren de forma natural, tanto 
en los síntomas cognoscitivos como en los neurovegetativos. Diversos estudios 
confirman que los síntomas inducidos con el CO2 cumplen este requisito. En 1994 
Perna publicó un estudio donde concluye no solo esto, sino que la reactividad al 
CO2 parece estar más vinculada a la susceptibilidad de presentar pánico que a los 
criterios diagnósticos de TA (25). Este parámetro supone también que 
medicamentos o procedimientos que son útiles para el trastorno de angustia 
reducirían la susceptibilidad ante un reto de inducción de pánico. Existen múltiples 
estudios que confirman que medicamentos útiles para el TA, como los 
antidepresivos tricíclicos (26), inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina 
(ISRS) (26, 27, 28) y benzodiacepinas de alta potencia (29, 30), son capaces de 
reducir significativamente la susceptibilidad al reto con CO2. Más aún, algunos 
estudios muestran que algunos de los medicamentos útiles en el TA son capaces 
de bloquear una crisis de angustia tan solo una semana después de su uso y 
antes de que el medicamento tenga un efecto terapéutico (26). Perna en 1997 con 
un estudio aleatoriazado, placebo controlado y doble ciego, comparó el efecto de 
una semana de medicación con 20 mg/día de clomipramina ó 50 mg/día de 
fluvoxamina en pacientes con TA que previamente habían tenido una respuesta 
positiva ante un reto con 35% CO2, y encontraron que el uso de los antidepresivos 
redujo significativamente los síntomas de CA ante un nuevo reto de inducción de 
pánico (26). 
 
1.1.3 Seguridad 
Un asunto relevante en cualquier reto experimental o estudio que involucra 
humanos es la ética. Como cualquier maniobra médica el reto no deberá causar 
daño físico o psicológico, ya sea a corto o a largo plazo. Está por demás señalar 
 
 
además, que los efectos inducidos no deben empeorar la condición de los sujetos 
en estudio. Es una condición sine qua non que cualquier efecto inducido 
experimentalmente sea completamente reversible y bajo el control del médico en 
todo momento del procedimiento. Cualquier malestar deberá ser reducido al 
mínimo tanto en intensidad como en duración. Los efectos del reto con CO2 son 
muy breves y generalmente duran solo algunos segundos (20). Hasta la fecha no 
se han publicado reportes sobre efectos adversos después del uso de CO2. Sin 
embargo, diversos autores han explorado la posibilidad de que la inducción de 
pánico pudieran desenmascarar o exacerbar síntomas ansiosos en pacientes con 
TA, sujetos sanos o en familiares de primer grado de pacientes con TA. Harrington 
en 1996 publicó un estudio de seguimiento por un año a 62 sujetos sanos que 
habían sido sometidos a un reto de inducción de pánico con CO2, y encontró que 
la maniobra no fue capaz de precipitar síntomas ansiosos posteriores al reto (31). 
En 1999 Perna publicó los resultados de un estudio prospectivo donde se le dio 
seguimiento por 3-4 años a familiares de primer grado de pacientes con TA 
sometidos a un reto con CO2, y concluyó que, aunque mostraron una mayor 
vulnerabilidad al reto que sujetos sanos sin un familiar de primer grado con pánico, 
la maniobra no precipitó la aparición de síntomas ansiosos (32). 
 
1.1.4 El protocolo del Centro Académico de la Ansiedad de Maastricht 
Desde hace ya tiempo, el Centro Académico de la Ansiedad de la Universidad de 
Maastricht desarrolló un protocolo para la inhalación con 35% CO2 (ver cuadro 1) 
inclusive para aquellos estudios que requieran el uso de inhalaciones placebo con 
aire (20). 
 
Cuadro 1. El protocolo del Centro Académico de la Ansiedad de Maastricht 
 
 
Sujetos 
Los pacientes son seleccionados de aquellos que son referidos a la clínica para tratamiento. Los sujetos controles 
pueden ser recluidos ya sea por invitación directa o publicidad en medios masivos locales. 
Criterios de inclusión 
Pacientes 
• Criterios del DSM-IV, en acuerdo con dos clínicos experimentados 
• En acuerdo con una entrevista clínica estructurada 
Controles 
• Buena salud física 
 
 
• La ausencia de actual o pasada de trastornos psiquiátricos 
Criterios de exclusión 
Se debe realizar una exploración física completa e historia clínica para buscar y descartar los siguientes criterios de 
exclusión: 
Criterios absolutos de exclusión 
• Historia de enfermedad cardiovascular importante, sospecha de infarto, cardiomiopatía, falla cardiaca, AIT, 
angina de pecho, arritmias cardiacas y EVC 
• Historia importante de enfermedad respiratoria, incluyendo asma y fibrosis pulmonar 
• Historia personal o familiar de aneurisma cerebral 
• Hipertensión con presión sistólica > 180, diastólica >100 mmHg 
• Embarazo 
Contraindicaciones relativas 
• < 15 años ó > 60 años 
• Epilepsia 
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica no discapcitante. 
Procedimiento 
1. Consentimiento informado. Se debe ser obtener y firmado por dos miembros del equipo de investigadores 
2. Capacidad Vital. Que debe ser medida. 
3. Restricciones: 
• La abstinencia por al menos dos semanas sin medicamentos que actúen de forma central, incluyendo 
bloqueadores � con la excepción del uso incidental de dosis únicas y bajas de benzodiacepinas (por ejemplo, 
una dosis única equivalente a 5 mg de diacepam) 
• 36 horas sin haber consumido bebidas alcohólicas de forma importante 
• 8 horas sin el consumo importante de bebidas que contengan xantinas 
• 2 horas sin el consumo de xantina, comida o bebidas antes de la inhalación del gas 
4. Abrir el tanque que contiene el gas. En el caso de ser un protocolo controlado con aire, uno u otro tanque 
deberá ser abierto de acuerdo con la aleatorización por un asistente que no atienda los pasos 5-7 
5. Escalas. Los cuestionarios se deberán llenar en este momento 
• EAVA (VAAS), una Escala Análoga Visual de Ansiedad con valores que van desde “0” (sin ansiedad) a “100” 
(la peor ansiedad imaginable) 
• La lista de síntomas del DSM-IV, con un total de 13 síntomas, con un valor posiblepara cada uno de ellos que 
va desde “0” (nada) a “4” (muy fuerte) que pueda dar un valor máximo de 52 
6. Explicación. El sujeto deberá ser colocado en una silla cómoda con descansabrazos (si es que no se encuentra 
ya sentado en tal silla) y se le deba dar la siguiente explicación: “Usted inhalará 2 diferentes mezclas de O2 y CO2. 
Estos son compuestos fisiológicos inofensivos, pero dependiendo de la concentración y la susceptibilidad 
individual, usted podrá notar efectos de corta duración que pueden ir desde sensaciones apenas perceptibles a 
franca ansiedad” 
7. Inhalación. 
• El sujeto toma la mascara para una auto-administración 
• Exhala lo más posible 
• Presiona la mascarilla contra su cara 
• Inhala profundamente (el experimentador debe asegurarse que cuando menos un 80 % del total de la 
capacidad vital se haya inhalado) 
• El experimentador cuenta 4 segundos (con un cronómetro) 
• El sujeto exhala 
8. Escalas. (descrito en el paso 5) 
9. Los participantes abandonan el laboratorio por 15 minutos. 
10. Los pasos 4-8 se llevan a cabo para la siguiente mezcla de gases. 
 
 
1.2 Ejercicio, lactato y las crisis de angustia 
Desde hace décadas que se conocen los beneficios de la actividad física regular en el 
bienestar y salud de los individuos. Sin embargo, a pesar de una propaganda 
 
 
permanente en los Estados Unidos promoviendo la actividad física y el deporte, hoy día 
el 60% de los norteamericanos no son regularmente activos y el 25% no lo son en 
absoluto (33). El ejercicio o actividad física moderada reduce el riesgo de morir 
prematuramente, de la enfermedad cardiovascular, del desarrollo de diabetes, de la 
hipertensión arterial, del cáncer de colon, del sobrepeso, de la depresión y de la 
ansiedad (33). 
Los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades de los Estados 
Unidos de Norteamérica (CDC) recomiendan y definen como actividad física regular 
aquella en la el individuo consume 150 calorías (kcal) al día todos los días o casi todos 
los días o 1000 kcal por semana (33). El reporte de la CDC aporta una lista de 
actividades que más o menos equivalen a este consumo, por ejemplo el correr por 
quince minutos o caminar vigorosamente por cuarenta y cinco minutos. 
Existen numerosos estudios que confirman el beneficio del ejercicio regular en la 
salud mental. La actividad física puede jugar un papel importante en el manejo de 
trastornos depresivos y ansiosos de leves a moderados (34). Los sujetos deprimidos y 
ansiosos generalmente tienden a ser menos activos físicamente que sujetos que no 
hayan presentado estos síntomas, sin embargo el ejercicio no ha demostrado prevenir la 
aparición de síntomas afectivos (35). Los efectos positivos de la actividad física pueden 
ocurrir tanto de forma inmediata como crónica, y aunque aun no se conocen los 
mecanismos estos parecen estar mediados por monoaminas (35, 36). 
El enfoque sobre el lactato surge de dos observaciones fundamentales: Primero, 
las infusiones de lactato han mostrado su capacidad de provocar pánico en pacientes 
con TA de una forma consistente y confiable (7, 17, 20, 21, 24, 25, 37, 38, 39, 40). 
Segundo, el ejercicio, aún con elevaciones de lactato comparbles a los de una infusión, 
no produce pánico en pacientes con TA (41, 42, 43, 44, 45, 46). Tomando esto en 
cuenta, parece pertinente incluir algunas notas sobre el ejercicio crónico y agudo, así 
como sobre la provocación de CA con lactato. 
 
1.2.1 Ejercicio crónico 
Hay algunos estudios que documentan la utilidad del ejercicio crónico en la TA. Un 
grupo alemán dirigido por Borwin Bandelow realizó un estudio con 46 pacientes 
con TA con o sin agorafobia aleatoriamente asignados a un programa de ejercicio, 
 
 
una actividad placebo o a ésta en combinación con 112.5 mg/día de clomipramina 
por diez semanas (41). Con algunas reservas, debido a dudas sobre si el ejercicio 
podría constituir una forma de psicoterapia cognocitivo-conductual, los autores 
concluyen que el ejercicio tuvo un efecto benéfico y considerablemente 
comparable al del tratamiento farmacológico y significativamente superior a la 
maniobra placebo. Este mismo equipo, determinó mediante diversos valores 
espirométricos y metabólicos, que pacientes con TA tienen un menor rendimiento 
físico (42). Y más aún, estos pacientes presentan evitación a realizar ejercicio 
(43). 
 
1.2.2 Ejercicio agudo 
Diversos estudios han mostrado cambios en el estado ansioso de sujetos sanos y 
ansiosos inmediatamente después de la actividad física intensa (35). Un estudio 
en pacientes con TA y sujetos sanos mostró que los primeros presentaron 
mayores niveles de ansiedad en relación directa con la intensidad de ejercicio que 
realizaron, aunque los ataques de pánico fueron infrecuentes (44). Un grupo de 
Nueva York de la Universidad de Columbia dirigidos por Gorman sometieron a 
dieciséis pacientes con TA y quince sujetos control a una prueba de ejercicio sub-
máximo con una bicicleta ergométrica (45). En ésta última, se encontraron 
patrones bioquímicos, fisiológicos y psicológicos de tolerancia al ejercicio, 
similares en ambos grupos. El estrés y los elevados niveles de lactato endógeno 
en ese grupo de pacientes con TA aparentemente no causaron pánico. En un 
estudio parecido de Noruega en 35 pacientes con TA con o sin agorafobia, pero 
sin sujetos control, encontraron resultados similares (46). Un grupo dirigido por 
Griez condujo un estudio piloto con veinte sujetos normales donde el ejercicio 
agudo, a pesar de elevaciones lactato similares a las de un infusión, redujo los 
efectos del reto con CO2 (47). 
El lactato juega un papel primordial como sustrato metabólico durante el 
ejercicio, es el combustible para fibras musculares de contracción rápida y un 
precursor para la gluconeogénisis hepática. El lactato en una sustancia ubicua que 
se produce y elimina del el cuerpo en todo momento, inclusive durante el reposo, 
con o sin la disponibilidad de oxigeno (12). La producción y eliminación del lactato 
 
 
es un proceso continuo, y los cambios de uno u el otro son los que finalmente 
determinan los niveles sanguíneos (48). El lactato se acumula en la sangre por 
varios motivos y no solamente por el hecho de que falte oxigeno en los tejidos 
musculares (49). La cantidad de trabajo que puede ser sostenido en el ejercicio 
antes de la acumulación de lactato es un predictor confiable del rendimiento físico 
(50, 51, 52). 
 
1.2.3 Inducción de crisis de angustia con lactato 
En 1967, con base en reportes de un metabolismo anormal del lactato en paciente 
con neurosis ansiosa, Ferris Pitts y James McClure demostraron que una infusión 
de lactato podría producir síntomas parecidos a los de una CA en paciente con 
sintomatología compatible con el diagnostico moderno de TA (40). Aparecieron 
después muchos otros estudios que proveen evidencia para la especificidad del 
lactato para producir pánico en el TA, aunque con alguna duda con respecto al 
trastorno de ansiedad generalizada (37). Un estudio importante se condujo por 
Michael Liebowitz en la Universidad de Columbia en Nueva York donde 43 
pacientes con TA o agorafobia con crisis de angustia (sic) y veinte controles 
fueron evaluados en sus hallazgos clínicos, bioquímicos y fisiológicos después de 
una infusión de lactato (7, 53). Los hallazgos bioquímicos y fisiológicos en este 
trabajo no fueron lo suficientemente consistentes para tener conclusiones firmes 
en cuanto a los posibles mecanismos. 
Se desconoce, para fines prácticos, como es que el lactato produce pánico. 
Las investigaciones que han intentado vincular la hipocalcemia, cambios en el 
equilibrio ácido-base, activación de eje hipotálamo-hipófisis-glándulas adrenales, 
catecolaminas circulantes y activación noradrenérgica central con el TA y las CA 
producidas en el laboratorio no han aportado datos concluyentes (5). En 1985 Odd 
Lingjærde propuso que el lactato bien podríaestimular la recaptura central de 
serotonina en la misma forma en que lo hace en las plaquetas de la sangre 
humana (54). Disminuciones en la actividad serotoninérgica central ha mostrado, 
de forma consistente, aumentar la posibilidad de una CA inducido con CO2 en 
pacientes con TA (55, 56). Más aún, el uso de la administración aguda de L-5-
hidroxitriptofano parece bloquear el efecto del CO2 en pacientes con TA (42, 57), y 
 
 
al aumentar síntomas propios de trastorno de ansiedad generalizada, es 
consistente con el rol dual de la 5-HT en la ansiedad patológica propuesta por la 
teoría de Deakin-Graeff (58). Un grupo alemán ha vinculado cambios en la 
concentración plasmática de esteroides neuroactivos, y las propiedades 
farmacológicas de estos compuestos como moduladores de receptores ácido 
gamaminobútirico tipo A, con las CA inducidos con lactato e inclusive sugieren que 
los esteroides neuroactivos podrían jugar un papel en la fisiopatología de las CA 
en los pacientes con crisis de angustia (59). 
 
 
 
2. Objetivos 
La finalidad del estudio fue determinar el posible efecto anti-pánico del ejercicio agudo ante un 
reto de inducción de CA con la inhalación de una mezcla de 35% CO2/65% O2 en pacientes con 
TA. 
 
 
 
3. Justificación del estudio 
La generación de los conocimientos planteados por los objetivos de este estudio podría crear 
nuevas hipótesis de trabajo. Por ejemplo, determinar los factores que modulan una CA inducida 
en el laboratorio con CO2 y justificar el diseño de nuevos estudios que contribuyan a la 
ampliación de nuestro entendimiento de la fisiopatología del TA y las CA. 
Como se había mencionado previamente, a partir del delineamiento farmacológico entre 
el TA y el trastorno de ansiedad generalizada, ha surgido una concepción más empírica de la 
nosología de los trastornos ansiosos y hay cada vez un mayor conocimiento basado en un 
método científico. Sin embargo, existe aún la necesidad de una validación del TA y es aquí 
donde los modelos experimentales pueden ir más allá de las características clínicas y 
epidemiológicas para así profundizar nuestro conocimiento etiológico. 
 
 
 
 
4. Método 
 
4.1 Sujetos 
Se reclutaron nueve pacientes con TA con o sin agorafobia, ciegos al objetivo del 
estudio, asignados de forma aleatoria a la realización de ejercicio o a una condición 
control, sin esfuerzo físico, de acuerdo con un diseño de grupos independientes. El 
número de sujetos necesarios se calculó de forma un tanto arbitraría, pero basado en 
estudios previos con sujetos normales (47) donde se requirieron veinte sujetos para 
obtener diferencias significativas. Debido a que el efecto del CO2 es mucho mayor en 
paciente con TA (56), en comparación con sujetos normales, se esperaba refutar la 
hipótesis nula de este trabajo con una cantidad inferior de sujetos. 
 
4.1.1 Criterios de inclusión 
Se incluyeron pacientes alfabetizados, de uno u otro sexo, de 18 a 45 años con el 
diagnóstico clínico de Trastorno de Angustia con ó sin Agorafobia como 
diagnóstico principal en acuerdo con el DSM-IV elaborado por al menos dos 
clínicos (residente de la preconsulta y el investigador principal) y el Mini 
Internacional Neuropsychiatric Interview (MINI, Spanish Version, South and 
Central America) (60). Además, los sujetos debían contar con buena salud física 
en acuerdo con una exploración física, un EKG y el SF-36 (Cuestionario SF-36 
sobre el estado de salud) (61). 
 
4.1.2 Criterios de exclusión 
Sujetos con uso de psicotrópicos (salvo el caso de benzodiacepinas, después de 
un lavado en acuerdo con la vida media del fármaco), más de tres diagnósticos en 
el eje I (DSM-IV), trastornos psicóticos, del estado del ánimo graves y 
relacionados con sustancias actual fueron excluidos. Tampoco participarían 
sujetos con antecedentes personales o familiares de aneurisma cerebral, 
embarazo (o sospecha de) y quienes habían realizado ejercicio de forma regular 
(en acuerdo con la CDC). 
 
 
4.1.3 Evaluación de los sujetos 
Los pacientes fueron reclutados a partir de la notificación de uno de los médicos 
del Servicio de Preconsulta del Servicio de Consulta Externa del Instituto Nacional 
de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. Se les solicitó expresamente a estos 
médicos no mencionar detalles del protocolo y que solo se les expresara: “¿Podría 
esperar unos minutos para que otro de nuestros médicos, que investiga acerca del 
trastorno que padece, hable con usted?” y “Él le explicará de lo que se trata”. Es 
fundamental que los pacientes sean ciegos al la hipótesis de trabajo y que la 
información acerca de los detalles del protocolo sea la misma, además uno de los 
criterios operacionales del la inducción de pánico con CO2 es que al sujeto no se 
le mencione la palabra “pánico” al referirse a las sensaciones que pudieran sentir. 
Una vez identificado el candidato se le explicó que podía participar en protocolo de 
investigación donde a cambio recibiría el beneficio de la elaboración inmediata de 
la historia clínica, examen físico, EKG y medicamento antipático gratuito por un 
mes. Como primer paso, se le interrogó acerca de los criterios de exclusión (salvo 
aquellos que se determinen mediante la exploración física, determinación de PA y 
EKG). Si el sujeto no presentó criterios de exclusión se le dio una explicación 
detallada del procedimiento al que fue sometido y al aceptar se le solicitó que 
leyera y firmara el consentimiento informado como segundo paso. Como paso tres 
y cuatro se le solicitó que contestara el SF-36, que es un cuestionario auto-
aplicable que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud conceptualmente 
basado en un modelo bidimensional de salud (61), y posteriormente se aplicó el 
MINI (60). En el paso 5 de la evaluación se le realizó una historia clínica y 
exploración física completa que incluyó un EKG. 
 
4.1.4 Aleatorización 
La aleatorización se llevó a cabo por medio de la toma de una secuencia de cinco 
números aleatorios de una lista de números aleatorios (62). Se estableció, de 
forma arbitraria, que los números pares indicaran la condición experimental y los 
números impares, la condición control. La aleatorización de los sujetos se hizo de 
forma separada para cada sexo para mantener un equilibrio hombre/mujer aún 
con pocos sujetos. Para que independiente del número de sujetos que fueran 
 
reclutados la relación experimental/control estuviera equilibrado, cada selección 
estuvo pareado por la condición opuesta (63). Si por algún motivo el sujeto no 
completara el protocolo esa asignación continuaría vigente hasta la aparición del 
siguiente sujeto de estudio. 
 
4.2 Instrumentos de medición 
En los retos de inducción de pánico se han utilizado diversas escalas. Las escalas más 
utilizadas en los laboratorios de inducción de pánico son la Lista de Síntomas de Pánico 
del DSM-IV (LSP-IV) y la Escala Análoga Visual de Ansiedad (EAVA). No existen 
estudios publicados sobre la capacidad de estas escalas para discernir entre pacientes 
con TA y sujetos normales, pues esta solo se podría aplicar en el contexto de una crisis 
de angustia. Así pues los estudios que han demostrado la capacidad del CO2 para 
discernir entre pacientes y sujetos normales, a su vez muestran la utilidad de estas 
escalas para ese propósito. En 1995, Marco Battaglia publicó un estudio donde compara 
la utilidad de estas dos escalas para distinguir entre pacientes y sujetos sanos en la 
inducción de pánico con CO2 mediante una técnica matemática basada en la hipótesis 
binormal llamada Receiver Operating Characteristic (ROC) análisis (39). Esta concluye 
que existe una probabilidad del 86% para la EAVA y 79% para la LSP-IV de que 
clasificarán correctamente a un sujeto. Aunque de acuerdo con el estudio ROC no hay 
diferencias significativas entra ambas escalas, al graficar los resultados, la EAVA 
muestra en general una mejor discriminación.Habría que mencionar además, que estas 
escalas se han utilizado desde hace más de un cuarto de siglo y los cientos de estudios 
publicados constituyen validación suficiente para estas escalas como métodos para 
medir una crisis de angustia. 
 
4.2.1 La Escala Análoga Visual de Ansiedad 
La Escala Análoga Visual se utiliza hoy en día para la medición subjetiva en la 
psicometría, psicología, educación y medicina del dolor. Hizo su debut a inicios del 
siglo XX y actualmente se ha determinado que ofrecen una mayor sensibilidad 
sobre escalas de cuatro puntos que ofrece descripciones más precisas (64). 
 
 La EAVA consiste una raya horizontal de diez centímetros donde el 
paciente marca su evaluación en la intensidad de ansiedad con valores que van 
desde “0” (sin ansiedad) a “100” (la peor ansiedad imaginable). 
 
4.2.2 La Lista de Síntomas de Pánico 
La lista de síntomas de pánico del DSM-IV, con un total de trece síntomas y un 
valor posible para cada uno de ellos que va desde “0” (nada) a “4” (muy fuerte), 
puede dar un valor máximo de “52” (30). Las frases o palabras clave se extraen 
del DSM-IV pero estas son abreviadas al mínimo para reducir el tiempo de lectura 
sin reducir la capacidad de sujeto para discernir el síntoma que debe calificar. La 
validez interna de esta escala es poco cuestionable al tratarse de los síntomas 
mismos extraídos del los criterios diagnósticos de una crisis de angustia. 
 
4.3 Procedimientos 
 
4.3.1 Maniobras iniciales 
A cada sujeto se les mostró tanto el laboratorio como el equipo que se utilizó. Se 
le ofreció al sujeto la utilización de ropa deportiva cómoda y una toalla para la 
realización de cualquiera de las condiciones. El ese momento se determinó la 
capacidad vital de cada participante con un espirómetro análogo con el objetivo de 
tener un parámetro al momento de la inspiración de CO2. Todos los sujetos 
llenaron tanto la LSP como la EAVA, con la finalidad de observar el posible efecto 
del ejercicio en la ansiedad subjetiva y en los diferentes síntomas de una CA. 
Cada sujeto fue sometido a una punción digital para la obtención de una muestra 
sanguínea de 32 µl (1½ gota) de sangre, y con ello la determinación basal de 
lactato. Para la determinación de lactato se utilizó un analizador portátil (Accutrend 
Lactate portable lactate analyzer, Roche Diagnostics. Alemania). 
 
4.3.2 Maniobra experimental 
El objetivo de la realización de ejercicio fue que los sujetos alcanzaran niveles de 
lactato similares a las de una infusión (≈6.0 mmol/l). Sujetos que no realizan 
 
ejercicio frecuentemente presentan elevaciones de lactato a partir del 50-60% del 
consumo máximo de oxigeno (VO2max) (50, 51). El VO2max se considera el mejor 
parámetro para definir el condicionamiento aeróbico de una persona y se 
determina simplemente midiendo el consumo máximo de O2 al alcanzar el 
agotamiento después realizar ejercicio con una intensidad que aumenta de forma 
gradual (46). Debido a la complejidad para determinar el VO2max, y por 
consiguiente el esfuerzo necesario para alcanzar elevaciones en sangre de 
lactato, se aplicó el protocolo Astrand-Ryhming para bicicleta ergométrica 
(Astrand-Ryhming Cycle Ergometer Test) el cual es una prueba sub-máxima 
estandarizada para calcular el 60-70% del VO2max a partir del trabajo requerido 
para el sujeto alcance la frecuencia cardiaca (FC) sub-máxima estable (65). Esta 
prueba asume que la VO2max se da al alcanzar la frecuencia cardiaca máxima del 
sujeto (220-edad). Antes de que los sujetos iniciaran la prueba se estableció la 
frecuencia cardiaca máxima para cada uno y se consideró el 70% como FC diana. 
En esta prueba los sujetos iniciaron ejercicio una bicicleta ergométrica (Pro Beetle 
B580P, Turbo. China) con un trabajo de 100 W para mujeres y 150 W para 
hombres a 70 rpm. Se monitoreó la FC y si el sujeto no había alcanzado la FC 
diana (±10 latidos por minuto) después de 3 minutos se aumentó el trabajo en 25-
50 W hasta que el sujeto logró una frecuencia estable. Para asegurar niveles 
adecuados de lactato se le incentivó al sujeto a alcanzar 15 minutos de ejercicio 
con el mismo trabajo que requirió para alcanzar la FC diana o hasta que el sujeto 
se encontrara agotado (incapacidad para mantener 70 rpm en el ergómetro). Al 
alcanzar los 15 minutos, y antes de que los sujetos suspendan el ejercicio, se 
tomó una nueva muestra de sangra, mediante punción digital, para determinar los 
niveles de lactato. Si estos se encontraban por debajo de los 6 mmol/l se aumentó 
el trabajo en 25-100 W y se extendió el ejercicio 3 minutos más y se repitió el 
procedimiento. 
 
4.3.3 Maniobra placebo 
La maniobra placebo consistió en una actividad similar al del ejercicio, sin 
embargo solo se aplico un trabajo constante calculado a 1 W por kilo-20 el cual 
 
equivale al esfuerzo realizado al caminar lentamente en una superficie nivelada 
donde no existen elevaciones significativas de lactato (66). 
 
4.3.4 Maniobras post-ejercicio/maniobra placebo 
Al finalizar la actividad física se les indicó bajar de la bicicleta y sentarse en una 
silla con descansa-brazos y descansar un minuto. Se ofreció un poco de agua y se 
determinó en este momento la TA del sujeto. Inmediatamente después se les 
solicitó que llenaran la LSP y la EAVA con la finalidad de medir los efectos del 
ejercicio, comparándolos con las calificaciones previas y para tener una 
calificación basal antes del reto con CO2. 
 
4.3.5 Muestra sanguínea 
Una vez que los sujetos descansaron por un minuto se tomó una muestra 
sanguínea mediante punción digital para la determinación de lactato y así 
asegurar que los sujetos alcanzaron un nivel de lactato comparable a la de una 
infusión (≥ 6 mmol/l). 
 
4.3.6 Reto de inducción de pánico con CO2 
Después de que los sujetos contestaron ambas escalas, y se determinó 
nuevamente la presión arterial, se realizó el reto con una inhalación de una 
capacidad vital de 35% CO2/65 % O2. Sentado en la silla con descansa-brazos se 
le dió la siguiente indicación: “Usted inhalará 2 diferentes mezclas de O2 y CO2. 
Estos son compuestos fisiológicos inofensivos, pero dependiendo de la 
concentración y la susceptibilidad individual, usted podrá notar efectos de corta 
duración que pueden ir desde sensaciones apenas perceptibles a franca 
ansiedad”. Se expuso mediante un ejemplo que debería expirar la máxima 
cantidad de aire posible e inspirar, con la mascarilla en su mano bien presionada 
sobre la cara, lo más profundo que pudiera y detener la respiración por tres 
segundos y luego espirar. El investigador con un cronómetro le indicó con los 
dedos segundo a segundo cuando hubieran pasado los tres segundos. Con el 
tanque ya abierto se le pidió al sujeto que lo hiciera. Posteriormente se le pidió 
que llenara nuevamente la EAVA y la LSP-IV. Para las inhalaciones se utilizó un 
 
tanque de aluminio de 682 litros con la mezcla de ambos gases (35% CO2/65% 
O2, Infra médica. México) conectado a una válvula de demanda con capacidad 
para 150 litros por minuto (Ease Emergency Analgesic gas Supply Equipment- 
Ease Portable System, SABRE. Reino Unido). 
 
4.4 Análisis de los resultados 
Para analizar los efectos del ejercicio y la condición control ante el reto de inducción de 
pánico con CO2, los incrementos en la LSP y la EAVA, se determinaron para cada uno 
de los sujetos con las diferencias entre las calificaciones pre-CO2 y posteriores a la 
inhalación de CO2 (post-CO2). Una vez determinados estos valores se realizó una 
comparación entre los grupos de estudio. 
El análisis de los datos ordinales se hizo con la prueba U de Mann-Whitney, que 
es una prueba no-paramétrica para dos muestras independientes. En el caso de las 
variables por intervalos se utilizará la prueba t de Student. El nivel de significancia (alfa) 
fue de p<0.05. Todos los cálculos se hicieron con el programa SPSS (Statistical Package 
for the Social Sciences,Versión 9.0 para Windows). 
 
 
 
5. Resultados 
Ocho sujetos completaron el estudio (ver tabla 1). Un paciente fue eliminado del análisis ya no 
completó el estudio (no inspiró el gas de forma adecuada). El promedio de edad de los sujetos 
en la condición experimental y la condición control fueron similares (29.75 [±8.66] y 27.0 [±1.16], 
prueba t de student, p=0.60, dos colas). En cuanto al número de diagnósticos, grupo 
experimental presentó un promedio de 2.5 (±0.58) y en el grupo control este fue de 2.25 (±0.50), 
los cuales no fueron significativamente distintos (prueba U de Mann-Whitney, p=0.54, dos 
colas). Cabe señalar que la proporción de sexos fue distinto para cada condición, donde la 
relación hombre/mujer en la condición experimental fue de 2/2 y en la condición control fue de 
3/1. Todos los sujetos en la condición experimental cumplieron el objetivo de alcanzar >6mmol/l 
de lactato en sangre. El nivel promedio de lactato en sangre al momento del reto con CO2 fue 
de 12.48 (±8.83) y 3.33 (±0.43) para el grupo experimental y el grupo control respectivamente 
(prueba t de student, p<0.04, dos colas). Los niveles basales de lactato sanguíneo entre ambos 
grupos fueron estadísticamente idénticos (prueba t de student, p=1.0, dos colas). 
 El ejercicio causó más síntomas físicos que la maniobra control cuando se comparan las 
calificaciones de la LSP antes del reto con CO2 (ver gráfica 1), 18.0 (±6.06) y 3.5 (±2.65) 
respectivamente (prueba U de Mann-Whitney, p<0.021, dos colas). En este mismo sentido, no 
hubo cambios en la ansiedad subjetiva cuando se comparó el ejercicio con la maniobra control 
usando la EAVA (ver gráfica 2) (15.25 [±19.60] y 11.25 [±19.92] respectivamente, prueba U de 
Mann-Whitney, p=0.54, dos colas). 
 Como se había mencionado previamente en el apartado 2.3, para analizar los efectos del 
ejercicio y la condición control ante el reto de inducción de pánico con CO2, se determinaron los 
incrementos en la LSP y la EAVA (ver tabla 2) para cada uno de los sujetos con las diferencias 
entre las calificaciones pre-CO2 y posteriores a la inhalación de CO2 (post-CO2). En el caso del 
grupo experimental, el incremento para la LSP el fue significativamente menor que en el grupo 
control (ver gráfica 3) con calificaciones de -7.25 (±8.18) y 6.75 (±4.79) respectivamente (prueba 
U de Mann-Whitney, p<0.038, dos colas). Esta tendencia persistió cuando se analizaron los 
incrementos en la EAVA (ver gráfica 4) donde las calificaciones del grupo experimental fueron 
de 13.00 (±16.21) y las del grupo control de 41.00 (±8.60) (prueba U de Mann-Whitney, 
p<0.021, dos colas). 
Debido a la desproporción de hombre/mujer entre los grupos, se hizo un análisis de los 
incrementos por sexos sin que se encontrara una diferencia estadísticamente significativa entre 
 
estos. Para el caso del la LSP, las calificaciones de los hombres y mujeres fue de 4.00 (±7.42) y 
-7.33 (±10.02) respectivamente (prueba U de Mann-Whitney, p<0.1, dos colas). Para la EAVA, 
este análisis resultó con unas calificaciones para hombres y mujeres respectivamente de 34.60 
(±9.94) y -14.33 (±26.64) (prueba U de Mann-Whitney, p<0.3, dos colas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1. Datos generales de los grupos 
Grupos Experimental n=4 Control n=4 
Edad1 29.75 (±8.66) 27.0 (±1.16) 
Sexo h/m 2/2 3/1 
Número de diagnósticos2 2.5 (±0.58) 2.25 (±0.50) 
Lactato/basal3 2.75 (±0.70) 2.75 (±0.59) 
Lactato/maniobra4 12.48 (±8.83) 3.33 (±0.43) 
1prueba t de student, p=0.60, dos colas, 2 prueba U de Mann-Whitney, p=0.54, dos colas, 3prueba t de 
student, p=1.0, dos colas, 4prueba t de student, p<0.04, dos colas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2. Resultados en la LSP y la EAVA antes, después del reto y los incrementos 
LSP EAVA Grupos 
Pre-CO2 Post-CO2 Delta Pre-CO2 Post-CO2 Delta 
10 3 -7 15 41 26 
24 7 -17 3 1 -2 
17 20 3 43 71 28 
Experimental 
(N=4) 
21 13 -8 0 0 0 
promedio 18 10,75 -7,25 15,25 28,25 13 
DS 6,06 7,41 8,18 19,60 34,31 16,21 
 p<0.038* p<0.021* 
4 7 3 0 45 45 
7 10 3 4 54 50 
2 15 13 41 71 30 
Control 
(N=4) 
1 9 8 0 39 39 
promedio 3,5 10,25 6,75 11,25 52,25 41 
DS 2,65 3,40 4,79 19,92 13,94 8,60 
*prueba U de Mann-Whitney 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. Conclusiones 
El ejercicio parecer haber reducido los efectos de un reto de inducción de CA en pacientes con 
TA. Esto se hace evidente al analizar los resultados de los incrementos tanto de la LSP como la 
EAVA, sin embargo en el caso de la LSP el incremento reducido del grupo experimental bien 
pudiera explicarse por las calificaciones previas posteriores al ejercicio. Este mismo problema 
también fue reportado en un estudio piloto previo (47). La utilización de incrementos, en las 
escalas utilizadas en este estudio, surge de la observación en las primeras investigaciones de 
inducción de CA. En estas, las calificaciones previas al reto con CO2 parecían explicar las altas 
calificaciones observadas en algunos sujetos, quienes a pesar de estas, mostraban incrementos 
similares a aquellos con calificaciones basales bajas (29). Es decir, a pesar de calificaciones 
basales altas en paciente con TA, estos mostraron una capacidad de reacción intacta. El efecto 
protector del ejercicio ante un reto con CO2 se confirma con los incrementos disminuidos del 
EAVA en el grupo experimental sin que estos pudieran ser explicados por calificaciones altas 
posteriores al ejercicio. 
 Aunque la desproporción de sexos en el grupo parece contribuir a las diferencias entre 
las distintas maniobras, el análisis por sexos no arroja una diferencia estadísticamente 
importante. Un análisis de covarianza (ANCOVA) hubiera sido el análisis apropiado, pero el 
reducido número de sujetos no permite tal comparación multivariado. Habría que considerar que 
la literatura no reporta diferencias de sexo para la respuesta al CO2 en pacientes con TA, y si 
esta diferencia existe sería en el sentido inverso pues generalmente mujeres con disfória 
premenstrual reaccionan de forma importante al reto (20). 
Desde un punto de vista evolutivo, el miedo es una función arraigada del sistema 
nervioso, que al coordinar cambios perceptuales, conductuales y fisiológicos, hace de la 
sobrevivencia un resultado más probable en una situación de peligro (67). Los componentes del 
pánico, como producto de un estímulo no-condicionado, incluye la necesidad de huir (58) que 
es comúnmente descrito por pacientes con TA como parte de sus CA (68). Klein (10) desarrolló 
una teoría donde señala porqué el CO2 y el lactato producen pánico y especula que una mala 
interpretación de un monitor de sofocamiento del SNC se dispara en la presencia de estas 
sustancias. En cuanto al hecho de que el ejercicio no produce pánico, este mismo autor señala 
que el ejercicio provee a este monitor de información antagónica, de tal forma que señales de 
sofocamiento tales como una elevación de lactato, no produciría pánico. En congruencia, estas 
señales antagónicas podrían inactivar el monitor de sofocamiento en una extensión tal, que un 
 
reto con 35% CO2 fallaría en producir su efectos usuales. En cualquier caso, es razonable 
pensar que desde un punto de vista adaptativo, el correr (y por tanto el ejercicio) no precipitaría 
o exacerbaría las CA. 
Se ha considerado que aumento en la quimiosensibilidad al CO2 pudiera explicar las CA 
inducidas por CO2 y tal vez inclusive las CA espontáneas, sin embargo una gran parte del 
trabajo de investigación realizada en este sentido no ha reunido la evidencia suficiente para 
apoyar esta idea (8, 16, 17). Los fisiólogos de la respiración han hecho un progreso 
considerableen dilucidar la biología de la sensación de falta de aire inducido por CO2. 
Inicialmente se pensaba que la contracción muscular respiratoria o la eferencia neural a los 
músculos respiratorios eran esenciales para la generación de la sensación de falta de aire, ya 
que experimentos iniciales con pacientes tratados con curare eran capaces de dejar de respirar 
por largos periodos (69). La sensación de falta de aire sigue de forma más cercana el curso de 
la ventilación que la estimulación de quimiorreceptores (70). Ya que pacientes con el síndrome 
de hipoventilación central congénita carecen de cualquier efecto respiratorio con el CO2, se cree 
que un oscilador respiratorio pontino-medular intacto, que pueda responder al estímulo, es 
necesario para la el desarrollo de la sensación de falta de aire (11). Sin embargo, evidencia 
reciente de imagenología de resonancia magnética (IRM) en esta enfermedad ha mostrado 
déficit neuroanatómicos y funcionales del tálamo, cerebelo, cerebro medio y las estructuras 
límbicas (71, 72). Estudios con tomografía por emisión de positrons (PET) y IRM en la 
sensación de falta de aire inducido con CO2, han mostrado el involucramiento del puente, 
tegmento mesencefálico, el núcleo parabraquial, área gris periacueductal, hipotálamo, 
amígdala, el giro del cíngulo así como el giro parahippocampal y fusiforme (73, 74, 75). Varios 
trabajos han confirmado la implicación de estas estructuras con las emociones básicas (76, 77, 
78). Además, el grupo de células neuronales respiratorias del área rostral ventral cuenta con 
conexiones directas con la amígdala (79); una estructura muy probablemente vinculada con el 
TA y los estados ansiosos (80, 81). El área caudal del hipotálamo cuenta con una cantidad 
significativa de conexiones recíprocas entre el tallo ventral, y conexiones simples con el área 
gris periacueductal (82) y la amígdala (83). Se sabe que esta área suprapontina ajusta la 
respiración, en respuesta a alteraciones en la condición del entorno interno o externo, de tal 
forma que sin esta estructura las reacciones completas al ejercicio, la hipoxia y la hypercapnia 
estarían afectados (84). Las microinyecciones de antagonistas de ácido gamma-aminobutírico 
(GABA) en la área posterior del hipotálamo en gatos anestesiados reduce la respuesta 
 
ventilatoria ante incrementos en la PCO2 (85); se sabe además, que estas células son sensibles 
al CO2 (84). Esto podría explicar al menos en parte el efecto de las benzodiacepinas de alta 
potencia en el TA, las CA inducidos por CO2 y la respuesta ventilatoria al CO2 en pacientes con 
TA (8, 29, 30, 86). Revisiones recientes apuntan a la acetilcolina como el principal 
neurotransmisor implicado en la respuesta ventilatoria a la hypercapnia (87, 88). El antagonista 
muscarínico biperden ha mostrado ser capaz de bloquear una CA inducido con CO2 en 
pacientes con TA (89), y Battaglia inclusive ha propuesto una hipótesis colinérgica para el TA 
(90). Se han realizado varios estudios sobre la implicación de la transmisión sertoninérgica en la 
respuesta ventilatoria al CO2 (91, 92, 93, 94). Las neuronas sertoninérgicas en el cerebro medio 
son quimiorreceptores centrales sensibles a los cambios en el pH y de CO2 y su estimulación 
muestra un incremento en su disparo neuronal (91). Congruente con esto, estudios en animales 
muestran un incremento en la quimiosensibilidad al CO2 con la estimulación serotoninérgica, y 
viceversa con su inhibición (92, 93). Sin embargo, las manipulaciones serotoninérgicas 
sistémicas no parecen modificar la respuesta ventilatoria al CO2 (94, 95). El efecto ventilatorio 
en pacientes tratados con ISRS probablemente no ha sido estudiado. Más aún, la sensación de 
falta de aire en sujetos sanos tratados con estos medicamentos podría proveer de información 
interesante. 
En lo referente al lactato, desde hace algún tempo, los fisiólogos han hecho intentos para 
relacionar sus incrementos durante el ejercicio y la respuesta ventilatoria (49), pero tal relación 
no parece ser causal (95). El hecho que sujetos con la enfermedad de McArdle, sujetos quienes 
no producen lactato, tiene una respuesta ventilatoria normal durante el ejercicio, excluye su 
implicación (96). Hay evidencia que vincula la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) con el 
pánico y la ansiedad (97), y de forma interesante el lactato parece ser un inhibidor central de 
CRH (98), aunque es poco probable que este hecho explique nuestros hallazgos (pues las 
infusiones de lactato producen pánico en pacientes con TA). 
La retroalimentación química del O2 y el CO2, durante el esfuerzo físico, tal vez no 
representen el mayor estímulo para el aumento en la ventilación (99, 100). Más aún, alguna 
evidencia sugiere inclusive una inhibición de esta retroalimentación (99, 100, 102, 103). De 
hecho, los quimiorreceptores no son necesarios para una adecuada respuesta ventilatoria al 
ejercicio aeróbico (100, 104). Eferencias del área caudal del hipotálamo parecen ser 
responsables de la activación directa de la respiración durante el ejercicio (84, 90). La respuesta 
ventilatoria al ejercicio (84, 100), al CO2 (85, 87), así como la experiencia de falta de aire 
 
inducido por CO2 (73, 74, 75) comparten el hipotálamo como una importante estructura de 
control. 
Ahora bien, probablemente no se entendida aún cómo es que el ejercicio modula este 
y/o otras estructuras para disminuir el umbral que quimiosensibilidad al CO2, y de esta forma 
brindar una explicación para los efectos del ejercicio ante un reto con CO2. Aunque en un 
estudio en ratones sometidos a nado forzado se sugiere una disminución de la función de 
GABA en el hipotálamo y la amígdala (105), otros en gatos han señalado un aumento de la 
transmisión de GABA en esa primera estructura durante el ejercicio agudo y crónico (106). 
Como se mencionó previamente, las CA inducidas por lactato pueden inducir cambios en la 
concentración plasmática de esteroides neuroactivos que actúan como moduladores de 
receptores ácido gamaminobútirico tipo A (59). Una posible respuesta podría implicar a los 
opiáceos endógenos. Las beta-endorfinas se elevan después de periodos breves de ejercicio 
(106). La morfina ha demostrado ser útil para aliviarla disnea en los pacientes con enfermedad 
pulmonar obstructiva crónica (107) y disminuye la respuesta ventilatoria al CO2 en monos (108). 
Los opiáceos no se utilizan para aliviar la ansiedad pero podrían tener este propiedad (109). 
Aunque existe un caso reportado de CA con naltrexona (110), Liebowitz diseñó un estudio para 
determinar si los opiáceos endógenos están implicados en el TA y encontró que la 
administración intravenosa de naloxona, sólo o combinado con lactato de sodio, no produjo CA 
ni exacerbó los efectos del lactato (111). Al considerar que el ejercicio puede reducir los efectos 
de un reto con CO2 en paciente con TA, una simple replicación de este estudio combinado la 
administración de naloxona podría proveer de información valiosa. 
Se deben considerar algunas limitantes. Reportamos un menor incremento en la escala 
de la LSP para el grupo experimental, sin embargo este grupo presentó un puntaje pre-CO2 
mayor que en el grupo control y es concebible que este umbral haya influido en los resultados. 
Por otro lado, este no fue el caso para la EAVA. De cualquier forma, hay que admitir que los 
efectos observados podrían haber surgido de mecanismos no vinculados con la fisiopatología 
del pánico. Por ejemplo, los sujetos en la condición experimental pudieron estar menos 
concientes de las sensaciones introceptivas, ya que muchas sensaciones del esfuerzo físico 
son similares a algunos síntomas de pánico. 
 Tomando en cuenta estas limitantes, el presente estudio bien podría reflejar una genuina 
interacción entre el ejercicio físico y algunos mecanismos del pánico experimental. 
 
 
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	Portada
	Índice
	1. Introducción
	2. Objetivos
	3. Justificación del Estudio
	4. Método
	5. Resultados
	6. Conclusiones
	7. Bibliografía