Empaquetamiento-pelvico-en-el-Hospital-de-la-Mujer

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
HOSPITAL DE LA MUJER 
 
“EMPAQUETAMIENTO PELVICO EN EL HOSPITAL DE LA 
MUJER” 
 
TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE 
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
P R E S E N T A 
 
MARÍA ISABEL SÁNCHEZ LUCIO 
ASESORES: 
DR. JOSÉ JESÚS PRADO ALCÁZAR 
DR. ARTURO CÉRBULO VÁZQUEZ 
 
MÉXICO, D.F. JUNIO 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
______________________________________________ 
DRA. MARÍA DE LOURDES MARTÍNEZ ZÚÑIGA 
DIRECTORA 
 
 
______________________________________________ 
DR. JOSÉ JESÚS PRADO ALCÁZAR 
JEFE DE DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
_____________________________________________ 
DR. ESTEBAN GARCÍA RODRÍGUEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
 
_____________________________________________ 
DR. JOSÉ JESÚS PRADO ALCÁZAR 
ASESOR 
 
 
____________________________________________ 
DR. ARTURO CÉRBULO VÁZQUEZ 
ASESOR 
3 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
Dedico este trabajo a quienes han estado cerca de mí durante todo mi desempeño 
profesional. 
 
Especialmente a mis padres, que me han apoyado incondicionalmente en mi ser y hacer. 
 
A Yoli, Caro y Georgi, quienes han estado presentes conmigo en todo momento. 
 
A mis amigos y compañeros, que me han apoyado y acompañado en esta maravillosa labor 
de ser médico. 
 
Al Dr. Naranjo por sus aportaciones a la formación académica y estrategias en el manejo de 
la hemorragia obstétrica. 
 
A mis asesores: Dr. Prado y Dr. Cérbulo, por su invaluable experiencia profesional y 
académica, así como por sus acertados consejos y sugerencias, que hicieron posible ésta 
tesis. 
 
Y a todas las pacientes que día a día me brindaron la oportunidad de ayudarlas y de obtener 
más aprendizaje. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
 
 
 
 
 
 
 
I. Marco Teórico. 
1. Introducción 5 
2. Antecedentes 5 
3. Hemorragia en ginecobstetricia 6 
4. Manejo quirúrgico de hemorragia 
5. Cirugía de control de daños 
9 
9 
6. Empaquetamiento pélvico 10 
II. Justificación. 14 
III. Planteamiento del Problema. 15 
IV. Hipótesis 16 
V. Objetivos. 17 
VI. Material y Métodos. 18 
VII. Resultados. 20 
VIII. Discusión. 28 
IX. Conclusiones. 30 
X. Bibliografía. 31 
XI. Anexos. 32 
5 
 
I. MARCO TEORICO 
 
1. Introducción 
La hemorragia obstétrica es la segunda causa de muerte materna en México [1, 2] y la 
ocurrencia mayor se da en estados del suroriente de la república, con alto nivel de retraso 
social (Chiapas, Oaxaca y Puebla) y en el Distrito Federal.[3] Por otro lado, la hemorragia 
quirúrgica masiva es una causa importante de muerte intraoperatoria o postoperatoria [1]. 
Aunque el sangrado es una complicación potencial en cualquier procedimiento quirúrgico, la 
hemorragia inesperada e incontrolable puede presentarse y tener una mortalidad que va 
desde menos de 1% hasta un 20% de los casos [10]. 
Específicamente la hemorragia obstétrica complica hasta un 4% de los partos y 6% de las 
cesáreas realizadas [2], siendo la atonía uterina persiste la principal causa de hemorragia 
obstétrica,[1, 3] mientras que en el caso de las causas de hemorragia en cirugía programada 
se encuentran: defectos en la técnica quirúrgica, así como defectos en anatomía, 
coagulación intravascular diseminada, sobredosis de heparina, coagulopatías y siendo la 
técnica quirúrgica deficiente el mayor determinante de hemorragia masiva quirúrgica [10]. 
 
2. Antecedentes 
El concepto de empaquetamiento abdominal para control de hemorragia fue descrito 
inicialmente para casos de pacientes con traumatismo hepático [5, 6]. Pringle en 1908 
describe la técnica de empaquetamiento hepático en pacientes con hemorragia de la vena 
porta, posteriormente Halsted promueve la aplicación de material plástico para envolver al 
hígado y obtener una mayor protección de éste [5, 9]. Sin embargo, ya Mikulicz en 1886, 
sugiere el uso de un paquete de gasas a lo largo de la pared abdominal para el control de 
6 
 
hemorragia.[4] Posteriormente en 1926, Logothetopoulos describe el empaquetamiento 
pélvico a partir de bolsas estériles reutilizadas, dejando tracción con peso al pie de la cama 
de los pacientes, sin embargo este procedimiento resultó en una alta tasa de infecciones [8]. 
Para 1983 Stone introduce el procedimiento quirúrgico para realizar una laparotomía y 
empaquetamiento intraabdominal como terapéutica de manejo en el paciente con poli 
trauma, exanguinación e hipotermia, dicha técnica persistió durante varios años como el 
mejor procedimiento a realizar en este tipo de pacientes [5]. 
En 1992 Rotondo y Schwab acuñan el término de control de daños y definen la logística para 
las diferentes etapas de ésta cirugía [5, 7, 9]. El término de control de daños se refiere al 
control inicial rápido de la hemorragia y la a contaminación, cierre abdominal temporal, 
reanimación en la Unidad de Cuidados Intensivos, y la re exploración subsecuente con 
reparación definitiva. [5] 
Finalmente en 2014 se reporta el uso de empaquetamiento pélvico con tracción utilizando 
catéteres de Foley, al utilizar esta técnica se observó un control adecuado de la hemorragia 
obstétrica y una menor tasa de infección que la reportada al utilizar otros tipos de 
empaquetamiento [8]. 
 
3. Hemorragia en ginecobstetricia 
La hemorragia obstétrica se define como la pérdida sanguínea, superior a 500 ml post-parto 
o 1000 ml post-cesárea, que se presenta durante el periodo grávido o puerperal y que puede 
provenir tanto de genitales internos como de externos [1][3, 4] y se considera hemorragia 
masiva cuando una paciente requiere la reposición de 10 o más paquetes globulares para su 
manejo en un término de 24 horas. [1] 
7 
 
La hemorragia primaria transquirúrgica puede deberse a una hemostasia incompleta de los 
vasos sanguíneos principales, en el momento quirúrgico. Así mismo, una hemorragia 
secundaria generalmente se presenta en los siguientes 5 a 10 días posteriores al evento 
quirúrgico. [6] 
Asensio define la exanguinación como la hemorragia en la que hay una pérdida inicial de la 
volemia del 40%, seguida de una pérdida superior a 250 ml/min [1]. El manejo tradicional de 
la hemorragia refractaria incluye agentes hemostáticos tópicos así como procedimientos 
quirúrgicos como ligadura de arterias uterinas o iliacas internas. [4, 11] 
Los signos y síntomas del paciente permiten valorar la cantidad o el grado de pérdida 
sanguínea. [1] Una pérdida del 10 al 15% generalmente no altera a la presión sanguínea sin 
embargo es posible que tenga como consecuencia taquicardia moderada así como 
hipotensión ortostática [4,10]. 
 
3.1 Choque hipovolémico 
Es el síndrome que resulta de la inadecuada perfusión tisular por una perdida aguda del 
volumen circulante y la resultante caída del gasto cardiaco, con un flujo sanguíneo 
insuficiente para mantener las demandas celulares, metabólicas y nutricionales. De acuerdo 
al porcentaje de pérdida sanguínea el choque hipovolémico se clasifica en grado I a IV. [1, 7] 
Para el adecuado manejo de choque hipovolémico es esencial el diagnóstico oportuno, así 
como de reconocer las causas probables. Así mismo, debe realizarse una corrección 
quirúrgica si es el caso, junto con una adecuada reanimación agresiva inicial y la 
implementación de medidas de sostén adecuadas, con el fin de preservar función de los 
órganos vitales. [7] (Figura 1) 
 
8 
 
Figura 1 Clases de choque hipovolémico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2 Fases del choque hemorrágico 
Se ha descrito que durante la fase I puede reconocerse el desarrollo de vasoconstricción o 
anoxia isquémica, estrechamiento arteriolar, cierre de esfínter pre y postcapilar, apertura de 
los cortocircuitos arteriovenosos, lo que produce disminución de la presión hidrostática 
capilar. 
En la fase II la necesidad de oxígeno a nivel celular continúa la vasodilatación a nivel capilar, 
lo que favorece la disminución del volumen de sangre circulante con una disminución de la 
presión venosa central y menor gasto cardíaco, además de iniciar los mecanismos que 
permiten el metabolismo anaerobio. 
En la fase III la acidez del medio, aunado al lento flujo sanguíneo provocan un aumento de la 
viscosidad, que a su vez favorece la coagulación intravascular y el consumo de factores de 
coagulación, provocando el aumento en la liberación de enzimas líticas que llevan a la 
9 
 
autolisis. Finalmente en la fase IV el estado de choque es irreversible, y se secretan enzimas 
fibrinolíticas que llevan a la necrosis con falla orgánica[7, 8] 
 
4. Manejo quirúrgico de la hemorragia obstétrica 
 El manejo quirúrgico de la hemorragia postparto se basa tradicionalmente en la 
histerectomía y la ligadura de arterias hipogástricas o uterinas [4, 13]. Una vez localizado el 
lugar de la hemorragia se debe realizar la hemostasia. Para alcanzar este objetivo se debe 
realizar la compresión directa, se debe tener en cuenta la utilización de pinzas hemostáticas 
sin antes haber observado correctamente el lugar de la hemorragia, puede aumentar la 
lesión y el sangrado, por lo cual solo se debe pinzar si se tiene certeza del lugar y extensión 
de la herida sangrante [1]. 
 
5. Cirugía de control de daños 
Mediante la Cirugía de Control de Daños se pretende lograr de primera instancia el 
restablecimiento de la fisiología normal del paciente más que de la anatomía normal en los 
pacientes gravemente lesionados. Con la Cirugía de control de daños en la década de 
1990, se alcanzó reducir la mortalidad de pacientes con hemorragia incoercible. [5] 
Los principios de éste manejo son limitar el estrés impuesto al organismo así como alcanzar 
las metas de control de la hemorragia y de contaminación. Así mismo se divide el manejo en 
5 etapas. 
Selección del paciente, la cual considera trauma de alta energía, trauma multisistémico, 
tensión arterial sistólica menor a 70 mm Hg, coagulopatía e hipotermia (menos de 34°C), o 
una lesión importante torácica o abdominopélvica.[6] 
10 
 
La segunda etapa que es intraoperatoria consiste en control directo sobre vasos sanguíneos 
o estructuras, para control primario de hemorragia: suturas uterinas, ligadura de arterias 
hipogástricas o uterinas. La tercera etapa, es crítica, que permite la corrección del insulto 
fisiológico. Incluye resucitación de los cambios metabólicos. Posteriormente se realiza una re 
exploración, así como la reparación definitiva de las lesiones.[6] 
Así mismo se considera un estadio cero, que es la etapa más temprana de la cirugía de 
control de daños. [5] 
 
6. Empaquetamiento pélvico 
La técnica de empaquetamiento pélvico es una medida útil, para controlar el sangrado que 
no es posible detener con medidas estándar y utilizando compresión para detener la 
hemorragia de manera mecánica. [9, 10]. 
Descrito por primera vez a principios del siglo XX para lesión hepática, actualmente el 
empaquetamiento pélvico es de gran utilidad en el campo de la ginecología y obstetricia. Se 
han descrito y desarrollado varios tipos de empaquetamiento, principalmente el 
empaquetamiento tipo Mikulicz, en donde se utilizan varias compresas para el 
empaquetamiento.[9, 11]. 
 Por otro lado se describe por Logothetopoulos el empaquetamiento con tracción, en donde 
se lleva a cabo empaquetamiento abdominopélvico, sin embargo la fuerza de compresión es 
a través de la tracción con peso hacia el pie de la cama del paciente. Una variante a ésta 
técnica, es la descrita en 2014 por Naranjo donde se emplea diferente material para la 
compresión abdominal. [10, 12] 
 
 
11 
 
6.1 Empaquetamiento Mikulicz 
El empaquetamiento pélvico tipo Mikulicz es la aplicación de compresas quirúrgicas de 
vientre en el hueco pélvico (lecho sangrante), que se aplica al paciente con hemorragia 
obstétrica persistente a pesar del manejo quirúrgico radical. (Figura 2) 
Figura 2. Empaquetamiento intraabdominal 
 
 
 
 
 
Las compresas quirúrgicas pueden ser colocadas anudadas o separadas, siendo lo más 
importante lograr una compresión continua y sostenida. La cantidad de compresas deberá 
ser la suficiente para ocupar el hueco pélvico y alcanzar la pared abdominal, donde pueden o 
no fijarse. El retiro del empaquetamiento pélvico generalmente se realiza posterior a las 48 a 
72 horas de aplicado y de acuerdo a la evolución de la paciente. [1] 
Figura 3. Exteriorización de compresas 
 
12 
 
En 1886 Mikulicz propone este método de compresión abdominal, utilizando paquetes de 
gasas para cubrir los sitios sin cierre de peritoneo durante las cirugías. 
El empaquetamiento original era realizado con un saco de malla, así mismo el material de 
empaquetamiento se dejaba por fuera de la cavidad, (Figura 3) para posteriormente 
extraerse gradualmente. [13] La técnica y material empleado se ha ido modificando a lo 
largo del tiempo. 
 
6.2 Empaquetamiento Naranjo 
Se ha reportado otra opción de taponamiento pélvico de presión descrito ya por 
Logothetopoulos, también llamado de tipo paracaídas, hongo o sombrilla. (Figura 4) A este 
empaquetamiento se le aplica tracción continua con contrapeso a través de la vagina. El 
contrapeso deberá de ser de uno a dos Kg y se recomienda su retiro cuidadoso por vía 
abdominal posterior a las 48 a 72 horas de aplicado y de acuerdo a la evolución de la 
paciente. [1, 10, 11] 
Figura 4. Empaquetamiento en sombrilla 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
En 2014, Naranjo describe una variación a la técnica descrita por Logothetopoulos, en 
donde se emplea otro material para realizar la compresión a través de cavidad 
abdominopélvica, así como utilizando de igual forma la tracción al pie de la cama de la 
paciente. En dicha técnica se aplican una o dos compresas envolviendo 5 a 6 catéteres 
urinarios de Foley, (Figura 5) se aplica al campo quirúrgico y se insuflan los catéteres con 
agua estéril, posteriormente se aplica la tracción a través de vagina, con peso de 
aproximadamente 1 kg, dejándose el empaquetamiento por 36 a 48 horas. [10] 
Figura 5. Uso de sonda Foley en tracción vaginal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Naranjo-Gutierrez, L.A., et al., Pelvic packing 
with vaginal traction for the management of intractable 
hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet, 2014. 127(1): p. 21-4. 
14 
 
II. JUSTIFICACION 
 
La hemorragia post-parto continúa siendo una de las principales causas a nivel global de 
muerte materna [18]. Sin embargo, las medidas terapéuticas para controlar la hemorragia 
posparto no son del todo inocuas y puedenderivar en efectos colaterales que resultan en 
morbilidad asociada.[14] 
 
El estudio del estado clínico de pacientes en quienes se aplicó taponamiento pélvico en el 
Hospital de la Mujer, nos permitirá conocer los alcances de la terapéutica, distinguiendo las 
diferencias y similitudes de los procedimientos de empaquetamiento pélvico en el manejo de 
la hemorragia ginecobstétrica refractaria. Al contar con dicha información se podrá realizar 
un algoritmo interno de manejo de pacientes en cirugía de control de daños, favoreciendo y 
maximizando la oportunidad de tratamiento, además de aportar información clínica que 
permitirá cumplir con los objetivos de eficiencia y eficacia de los recursos hospitalarios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El Hospital de la Mujer atiende una gran cantidad de pacientes con hemorragia obstétrica; 
así mismo y dada la especialización de nuestro hospital diariamente se realizan 
procedimientos quirúrgicos ginecológicos en donde potencialmente se presenta hemorragia 
masiva e intratable. 
 
La cirugía de control de daños es uno de los nuevos paradigmas en el manejo de la 
hemorragia masiva e intratable y su beneficio impacta directamente sobre la mortalidad de 
las pacientes [6]. Sin embargo, no se cuenta con estadística del número de pacientes en 
quienes se aplicó el empaquetamiento pélvico, así mismo se desconoce si como resultado 
del empaquetamiento se desarrolló morbilidad como infección o la necesidad de aplicar de 
nueva cuenta el empaquetamiento. 
 
El presente estudio permitirá contar con una estimación del número de pacientes en los que 
se aplicó algún tipo de taponamiento pélvico así como la morbilidad asociada a la aplicación 
de esta medida terapéutica. 
 
 
 
 
 
 
16 
 
IV. HIPOTESIS 
 
Los diferentes métodos para el empaquetamiento pélvico difieren en el número y tipo de 
complicaciones, así como frecuencia de re intervención quirúrgica, cantidad de días de 
estancia intrahospitalaria y mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
V. OBJETIVOS 
 
5.1 General: 
Determinar el número de pacientes y la comorbilidad asociada a la aplicación de 
taponamiento pélvico como tratamiento para pacientes en tratamiento de hemorragia 
obstétrica. 
 
5.2 Específicos: 
1. Conocer la cantidad de pacientes sometidas a empaquetamiento pélvico en el 
Hospital de la Mujer en el periodo de enero de 2012 a diciembre de 2014. 
2. Enumerar las complicaciones reportadas resultantes de los diferentes procedimientos 
de empaquetamiento pélvico realizados. 
3. Con base en los datos recabados identificar la técnica de empaquetamiento más 
óptima para el tratamiento de las pacientes con hemorragia obstétrica intratable. 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
VI. MATERIAL Y METODOS 
 
El presente trabajo consiste en un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. En donde 
se realizó una búsqueda de las pacientes sometidas a empaquetamiento pélvico durante el 
periodo enero 2012 a diciembre 2014. Se obtuvieron 27 casos, en los que se analizaron 
diferentes variables para realizar una comparación entre dos tipos de empaquetamiento: 
Mikulicz y Naranjo. 
El análisis estadístico de los resultados se realizó con el programa Prism for Mac OS X, 
GraphPad software, Inc. Se calcularon proporciones y medidas de tendencia central (media, 
rango), así como medidas de dispersión (desviación estándar). 
Así mismo se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, la cual es una prueba no paramétrica 
aplicada a dos muestras independientes, la versión no paramétrica de la habitual prueba t de 
Student. 
La prueba de Mann-Whitney se usa para comprobar la heterogeneidad de dos muestras 
ordinales y determinar si pertenecen a la misma población. El planteamiento de partida es: 
Los cálculos tienen que tener en cuenta la presencia de observaciones idénticas a la hora de 
ordenarlas. No obstante, si su número es pequeño, se puede ignorar esa circunstancia. [15] 
 
Variables 
1. Edad 
2. Sangrado total 
3. Tiempo de empaquetamiento 
4. Reintervención posterior a desempaquetamiento 
5. Días de estancia hospitalaria 
6. Infección 
19 
 
7. Muerte 
 
Criterios de inclusión 
Pacientes mujeres con hemorragia obstétrica intratable, con historia clínica completa, 
biometría hemática y hematocrito al ingreso, cuantificación de sangrado. 
 
Criterios de exclusión 
Paciente con coagulopatía previa a la hemorragia, sin historia clínica completa, sin biometría 
hemática y hematocrito al ingreso, sin cuantificación de sangrado total. 
 
Criterios de eliminación 
Expediente incompleto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
VII. RESULTADOS 
 
Se realizó una búsqueda de expedientes de las pacientes sometidas a empaquetamiento 
pélvico del 1 de enero 2012 al 31 de diciembre del 2014, en el Hospital de la Mujer, 
encontrándose un total de 27 casos, todas ellas fueron estabilizadas en la Unidad de 
Cuidados Intensivos de Adultos. (Figura 6) Solamente hubo un caso en el que la paciente 
falleció, sometida a empaquetamiento tipo Mikulicz. 
 
Figura 6. Distribución de pacientes sometidas a empaquetamiento pélvico, 2012-2014 
 
 
De los 27 casos, los diagnósticos más frecuentes fueron hemorragia obstétrica de los que 
destacan atonía uterina, placenta previa y acretismo placentario. Por otro lado de hemorragia 
ginecológica el principal fue por tumores pélvicos. (Tabla 1) 
 
 
 
Dr Naranjo
Mikulicz
55.5 %
44.4% 
21 
 
Tabla 1. Diagnósticos presentados en pacientes con empaquetamiento pélvico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las pacientes se distribuyeron en dos grupos, aquellas pacientes con empaquetamiento 
pélvico Naranjo (n=12) o Mikulicz (n=15). La edad de las pacientes en cada grupo no mostró 
diferencia estadísticamente significativa (Figura 7). 
 
Figura 7. Edad promedio de pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. Mann-Whitney test. 
p<0.05. 
 
Diagnóstico Número de casos 
Atonía uterina 5 
Acretismo placentario 2 
Placenta previa 2 
Placenta previa + Acretismo 3 
Tumor pélvico 5 
Embarazo ectópico 1 
Hematoma hepático 1 
Ruptura uterina 1 
Miomatosis Uterina 2 
Sangrado quirúrgico 4 
Absceso Tuboovárico 1 
Total 27 
22 
 
Se investigó el Historial Obstétrico en ambos grupos, donde no se considera 
estadísticamente significativo. (Figura 8, 9, 10 y 11) (Tabla 2) 
 
Tabla 2. Historial obstétrico en pacientes con empaquetamiento pélvico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Número de gestas previas en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. 
Mann-Whitney test. p<0.05. 
 
 
 Naranjo Mikulicz p 
Gestas 2.1 2.9 NS 
Para 0.5 1.3 NS 
Abortos 0.2 0.3 NS 
Cesáreas 1.5 1.2 NS 
23 
 
 
 
Figura 9. Número de partos previos en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. 
Mann-Whitney test. p<0.05. 
 
 
Figura 10. Número de cesáreas previas en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. 
Mann-Whitney test. p<0.05. 
 
 
 
24 
 
 
 
Figura 11. Número de abortos en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. Mann-
Whitney test. p<0.05. 
 
El volumen total de hemorragia en ambos casos de empaquetamiento se calculó, con un 
promedio en empaquetamiento Mikulicz de 5456.6cc y de Naranjo 4679.1cc, no existiendo 
diferencia significativa entre ellos. (Figura 12) 
 
Figura 12. Volumen promedio de hemorragia (cc) en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o 
Mikulicz. Mann-Whitney test. p<0.05. 
25 
 
De acuerdo a las notas quirúrgicas en los expedientes, se identificó el tiempo transcurrido 
con empaquetamiento en cada caso, donde se obtiene un promedio de 53 y 55 horas en los 
dos grupos, Naranjo y Mikulicz, siendo similares entre sí. (Figura 13) 
 
Figura 13. Horas con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. Mann-Whitney test. p<0.05. 
 
En ambos grupos se reporta la realización de ligadura de arteriashipogástricas, donde se 
obtuvo un porcentaje similar en cada uno de los grupos. (Figura 14) 
 
 
Figura 14. Porcentaje de pacientes con  o sin  ligamiento de hipogástricas en pacientes con 
empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. Mann-Whitney test. p<0.05. 
 
 
67%
33%
Naranjo
53%
47%
Mickulitz
26 
 
Por otro lado, se contabilizaron los días de estancia intrahospitalaria en pacientes sometidas 
a cada uno de los tipos de empaquetamiento, con un promedio de 9.4 días en el 
empaquetamiento tipo naranjo, por el contrario de 18.8 para el tipo Mikulicz. (Figura 15) 
 
Figura 15. Días de estancia hospitalaria en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. Mann-
Whitney test. p<0.05. 
 
Se realizó también una búsqueda de las pacientes que presentaron infección durante el 
proceso de empaquetamiento pélvico, por clínica y de acuerdo a notas de los expedientes, 
se obtuvo lo siguiente. (Figura 16) 
 
 
Figura 16. Porcentaje de infección en pacientes con empaquetamiento tipo Naranjo o Mikulicz. Mann-Whitney 
test. p<0.05. 
8%
92%
Naranjo
20%
80%
Mickulitz
27 
 
Así mismo, en todas las pacientes sometidas con empaquetamiento tipo Naranjo no hubo 
necesidad de reintervención posterior a desempaquetamiento, mientras que en las de tipo 
Mikulicz sí se presentó. (Figura 17) 
 
Fig 17. Porcentaje de reintervención quirúrgica (con  o sin ) en pacientes con empaquetamiento 
tipo Naranjo o Mikulicz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100%
Naranjo
33%
67%
Mickulitz
28 
 
VIII. DISCUSION 
 
Se presenta una comparación entre los dos diferentes tipos de empaquetamiento pélvico 
realizados en el Hospital de la Mujer, de todos los casos presentados (27) en 3 años, se 
reporta únicamente un fallecimiento. 
El diagnóstico mayormente presentado fue la hemorragia obstétrica, con respecto a la 
ginecológica: 66.6% de casos, dentro de los que el principal diagnóstico fue: atonía uterina y 
en segundo lugar la placenta previa, lo cual es similar a varias publicaciones respecto a 
hemorragia obstétrica. Así mismo el 33.3% de los casos correspondieron a diagnósticos 
ginecológicos, dentro de los que el tumor pélvico (cirugía oncológica) es el más frecuente. 
 
Es importante recalcar la forma de presentación de placenta previa, que en la mayoría de los 
casos fue acompañada de acretismo placentario, lo cual se derivó en hemorragia de lecho 
placentario y finalmente la necesidad de empaquetar a las pacientes. Se analizó la edad 
como variable, resultando no significativo el presentar alguna edad determinada, en ambos 
grupos de pacientes. 
 
El historial obstétrico fue determinado en cada una de las pacientes, en ambos grupos de 
empaquetamiento, las gestas, paras, abortos y cesáreas se mantuvieron similares; sin 
embargo se puede observar en la tabla 2, cómo el mayor número reportado en ambos 
grupos es el número de cesáreas, lo cual correspondería a un alto riesgo de presentar 
anomalías de placentación en pacientes con múltiples cesáreas previas. 
El volumen total de sangrado reportado en cada caso, se evaluó, tomando en cuenta el 
sangrado durante cirugía así como en sala de recuperación o en las reintervenciones 
29 
 
realizadas. Se reporta el sangrado total para ambos grupos de empaquetamiento, se realizó 
el test de Mann-Whitney test. p<0.05, utilizado para muestras pequeñas de pacientes, se 
observa no hay una significancia estadística en el volumen total, así como se determinó el 
tiempo de estancia del empaquetamiento, de donde se observa hay únicamente diferencia 
entre ambos grupos de 2 horas, (53 y 55 horas), por lo que el tipo de empaquetamiento no 
se consideraría un determinante para el tiempo de estancia del mismo. 
 
Dentro de la cirugía de control de daños, se realiza el manejo quirúrgico, que puede incluir el 
realizar la ligadura de arterias hipogástricas. En ambos grupos el porcentaje supera al 50% 
de los casos y se encuentra en un rango parecido (Fig. 14). 
 
Así mismo es reportado en los expedientes la presencia de datos de algún proceso 
infeccioso, se reporta un mayor porcentaje de infección en el grupo de pacientes 
empaquetadas con tipo Mikulicz, lo cual representa una diferencia significativa para una 
toma de decisión sobre cuál sería el empaquetamiento a realizar en alguna paciente. De 
igual forma los días de estancia intrahospitalaria se reportan en menor cantidad en las 
pacientes con empaquetamiento Naranjo, por lo que se podría contemplar como otro 
parámetro para elegir dicho tipo de empaquetamiento. 
 
Finalmente la diferencia entre estos dos grupos se puede observar más ampliamente en el 
porcentaje de pacientes que requirieron reintervención posterior al desempaquetamiento 
pélvico, en donde ninguna paciente con empaquetamiento Naranjo requirió reintervención, 
mientras que 5 pacientes con empaquetamiento Mikulicz si la requirieron, considerándose 
ésta como determinante importante de elección del tratamiento. 
30 
 
IX. CONCLUSIONES 
 
La hemorragia obstétrica se coloca dentro de las principales causas de muerte en la mujer 
mexicana y es el empaquetamiento pélvico una de las terapéuticas de última instancia para 
tratamiento de hemorragia incoercible. 
El empaquetamiento pélvico ha evolucionado a lo largo de la historia, en la actualidad 
diferentes métodos y materiales se emplean. En el Hospital de la mujer se emplean 
básicamente dos tipos de empaquetamiento pélvico: el de compresión tipo Mikulicz y el 
empaquetamiento con tracción vaginal tipo Naranjo, una modificación creada en esta misma 
institución. 
En este estudio se pudo comparar a los dos tipos de empaquetamiento pélvico realizados, 
donde no se observó una diferencia significativa en cuanto la edad, sangrado total y número 
de gestas. Sin embargo hay una marcada diferencia respecto a menor número de 
reintervenciones, infección y muerte con el empaquetamiento tipo Naranjo. Recomendamos 
la aplicación de éste tipo de empaquetamiento antes de que se puedan presentar datos 
clínicos de coagulopatía por consumo, de esta manera se reduce el tiempo quirúrgico así 
como el sangrado, evitando complicaciones graves y así mismo rediciendo los días de 
estancia intrahospitalaria. 
Consideramos que el manejo de la hemorragia debe ser multidisciplinario, así como debe 
continuarse esta línea de investigación con la finalidad de reducir los casos de muerte 
materna. 
 
 
 
31 
 
X. BIBLIOGRAFIA 
 
 
1. Prevención, diagnóstico y manejo de la Hemorragia Obstétrica, 2009, Lineamiento Técnico 
2. G, F., La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura 2009(23): p. 8. 
3. Social, C.N.d.E.d.l.P.d.D., Evaluación Estratégica sobre Mortalidad Materna en México 2012, 
México, DF: CONEVAL. 
4. al., J.T.e., The intra-abdominal use of the Mikulicz pack. Annals of Surgery 1943. 
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Med Mex, 2013. 149(1): p. 61-72. 
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31(11). 
7. Mejía-Gómez, Fisiopatología choque hemorrágico. Anestesia en paciente con trauma, 2014. 
37(1): p. 6. 
8. Filicori, F., et al., Packing for damage control of nontraumatic intra-abdominal massive 
hemorrhages. World J Surg, 2010. 34(9): p. 2064-8. 
9. Ghourab, S., et al., Abdomino-pelvic packing to control severe haemorrhage following 
caesarean hysterectomy. J Obstet Gynaecol, 1999. 19(2): p. 155-8. 
10. Naranjo-Gutierrez, L.A., et al., Pelvic packing with vaginal traction for the management of 
intractable hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet, 2014. 127(1): p. 21-4. 
11. Dildy, G.A., et al., An effective pressure pack for severe pelvic hemorrhage. Obstet Gynecol, 
2006. 108(5): p. 1222-6. 
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posterior uterine rupture. ObstetGynecol, 2002. 100(5 Pt 2): p. 1061-3. 
13. Jones, t.E., THE INTRA-ABDOMINAL USE OF THE MIKULICZ PACK. Ann Surg, 1943. 117(2): p. 7. 
14. Parker W, e.a., Management of hemorrhage in gynecologic surgery UpToDate, 2015. 
15. Sidney, S., Estadística no paramétrica. Trillas, 1978. 
 
 
 
 
32 
 
XI. ANEXOS 
 
- Hoja de recolección de datos 
 
PACIENTE:_______________________________________________________________________ 
NÚMERO DE EXPEDIENTE: ____________________ FECHA: ___________________ 
EDAD: _________ Fecha de nacimiento: ____________________________ 
FECHA DE HOSPITALIZACION: __________________ Días de estancia: _______________________ 
DIAGNOSTICO al ingreso:___________________________________________________________ 
ANTECEDENTES: __________________________________________________________________ 
Antecedentes Ginecobstétricos: G___ P____ C____ A____ E____ Apgar: ___ Peso feto: 
- BH: FECHA: valores: 
- ___________________________________ 
- ___________________________________ 
- ___________________________________ 
- ___________________________________ 
- Otros estudios: (usg, TAC) 
- Grupo de sangre: ______________________ Peso: ______ Talla: _______ 
- Manejo quirúrgico: 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________ Sangrado:____________ 
Desempaquetamiento:________________________________________________________________ 
Sangrado: _____________ 
Hubo reintervención posterior a 
desempaquetamiento??_____________________________________________ 
Infección:___________________________________________________________________________
________ 
Complicaciones: ___________________________________________________Muerte? 
________________Histopatologico:_____________________________________________________ 
Tratamiento administrado (hemoderivados, factor VII, etc): 
___________________________________________________________________________________ 
OBSERVACIONES: 
	Portada
	Índice
	Texto
	Conclusiones
	Bibliografía