Enclavado-intramedular-femoral-seguridad-y-eficacia-del-fresado-versus-no-fresado--una-revision-sistematica

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
 AUTONOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
" ENCLAVADO INTRAMEDULAR FEMORAL SEGURIDAD Y 
EFICACIA DEL FRESADO VERSUS NO FRESADO : UNA 
REVISION SISTEMATICA" 
 
TESIS PROFESIONAL 
Para obtener el Titulo de 
ORTOPEDISTA 
Presenta 
Dra. Elizabeth Plata Romero 
 
 
 
 
 
 
 
TUTOR E INVESTIGADOR RESPONSABLE DE TESIS 
 
Dr. Jorge Pérez Hernández 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.seeklogo.com/images/I/IMSS-logo-BBD9DC2973-seeklogo.com.gif&imgrefurl=http://www.seeklogo.com/imss-logo-70988.html&h=200&w=200&sz=5&tbnid=i3L3PjNu1YWbpM:&tbnh=95&tbnw=95&prev=/search?q=logo+imss&tbm=isch&tbo=u&zoom=1&q=logo+imss&usg=__cdkCrrRLbnPEP42cdInj-WpGcKY=&docid=l_ZTNRJEavO9dM&sa=X&ei=VbwtUMaaFIbbyAGT2oHIAQ&ved=0CGAQ9QEwAw&dur=1066
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
“a Dios por darme esa fortaleza para seguir adelante “ 
 
“a mi madre por todo su cariño amor y apoyo incondicional en toda mi carrera” 
“a mis hermanos Israel, Gustavo y Blanca por ser una base en toda mi carrera” 
“a mis sobrinos Carlos, David, y Tadeo por llenarme de mucho amor y cariño en los días en que 
me sentía débil y sin fuerzas para seguir adelante” 
“a mis mejores amigos que si bien no necesitan ser mencionados saben quienes lo son por 
que gracias a sus consejos y el haberme escuchado y motivado en cada logro y desventura 
supieron darme un aliento para seguir adelante” 
“a mis compañeros (as) de la residencia por que a pesar de todo y todas las circunstancias 
adversas que pasamos juntos hemos llegado a concluir y tal vez a empezar una nueva etapa de 
nuestras vidas “ 
A todos los médicos que me enseñaron lo bonito y lo feo de esta especialidad 
A las enfermeras de piso y quirúrgicas que me apoyaron , 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
I Resumen 1 
 
II Antecedentes 2 
 
III Justificación y Planteamiento del problema 4 
 
IV Pregunta de investigación 5 
 
V Objetivo General 5 
 
VI Hipótesis 5 
 
VII Material y métodos 5 
 
VII.I Diseño 5 
 
VII.2 Sitio 5 
 
VII.3 Periodo 5 
 
VII.4 Material 4 
 
VII.4.1 Criterios de Selección 4 
 
Inclusión 
 
No inclusión 
 
Eliminación 
 
VII.5 Métodos 6 
 
VII.5.2 Calculo de la muestra 6 
 
VII.5.3 Modelo Conceptual 7 
 
VII.5.4 Descripción de las variables 8 
 
VII.5.5 Recursos Humanos 8 
 
VIII Análisis de los resultados 9 
 
IX Consideraciones éticas 10 
 
X Factibilidad 11 
 
XI Resultados 12 
 
 
 
XII Discusión 19 
 
XIII Conclusiones 20 
 
XIV Referencias Bibliográficas 21 
 
XV Cronograma de actividades 23 
 
XVI Anexos 24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
Unidad Médica de Alta especialidad 
 “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” 
Distrito Federal. 
 
 
 
 
Título: 
 
 
 
 
ENCLAVADO INTRAMEDULAR FEMORAL SEGURIDAD Y EFICACIA DEL FRESADO VS NO 
FRESADO : UNA REVISION SISTEMATICA 
 
 
 
 
 
 
 
Investigador responsable: 
Dr. Perez Hernandez Jorge 
a
 
 
 
 
 
 
Tesis alumno de especialidad en ortopedia: 
Dra. Plata Romero Elizabeth 
b
 
 
 
 
 
Tutor: 
Dr. Pérez Hernández Jorge 
a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a
 Médico especialista en Traumatología y Ortopedia, adscrito al servicio de Fémur y Rodilla del Hospital 
de Traumatología UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D. F. 
 
 
b 
Médico residente de 4to año en la especialidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital”Dr. Victorio 
de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D. F. 
 
 
 
 
I Resumen 
 
Objetivo: Identificar la Seguridad y la Eficacia del fresado versus no fresado en el enclavado 
centromedular del fémur en fracturas diafisiarias cerradas. 
 
Material y métodos: Se realizó un estudio con diseño de Revisión Sistemática acorde a las 
recomendaciones del Grupo Cochrane con el fin de evaluar: 
 
 1.- El método aplicado: fresado o no fresado del canal femoral en la colocación del clavo 
centromedular femoral. 
 
 2.- Nivel de evidencia y grado de recomendación con base a los resultados que se hayan 
encontrado. 
 
 Se realizo la identificación de palabras clave de búsqueda acorde a los criterios del ”Medical 
Subject Headings “(MeSH). Estos se utilizarán mediante álgebra Booleano en gestores de búsqueda 
de fuente primaria: Pubmed y descarga del articulo completo con OVID, Cochrane, EBSCO host, 
Elsevier, Medigraphic, Google. 
 
 Los artículos obtenidos según a los criterios de búsqueda se evaluaran de forma estandarizada 
y cegada entre 2 observadores. Así mismo se compararán los resultados obtenidos con los encontrados 
en la literatura. 
 
 Se efectuó mediante sistema de la Escala de Jadad la evaluación de los artículos relacionados 
y posteriormente con la metodología DELPHI. 
 
 Se evaluó respecto a la variabilidad inter-observador evaluandoel nivel respectivo. 
 
 De el total de la búsqueda se seleccionaron para la revisión sistemática los artículos que 
cumplían los criterios de inclusión y que se referían efectos del fresado versus no fresado en el 
enclavado femoral en fracturas diafisiarias. 
 
Fueron en total 31 artículos de los cuales se eliminaron 8 por no cumplir con los criterios de 
selección en total se evaluaron 25 artículos. 
 
 De los cuales 13 mostraron una escala de Jadad de 5 , 2 una escala 4 y en 7 artículos no 
se aplico escala Jadad ya que no eran artículos de ensayos clínicos eran artículos de revisión. En 
cuanto al tipo de artículo que predomino fue de tipo prospectivo aleatorizado en primer lugar en 
segunda instancia los artículos de revisión y por ultimo el tipo de artículos referentes a estudios 
experimentales. 
 
 En cuanto a la comparación de los resultados los clavos fresados tienen menor índice de 
reintervenciones menor tasa de no-unión, y por ende mayor tasa de consolidación y ventaja de poder 
introducir un clavo de mayor diámetro permitiendo mayor estabilidad. 
 
 Así mismo concluimos que aunque hay inconvenientes al emplear la técnica de fresado 
como el tiempo quirúrgico es relativamente mayor en la implantación , el riesgo de desarrollar 
complicaciones como Síndrome de Diestrees Respiratorio del Adulto (SDRA) , y el embolismo graso 
el fresado medular sigue siendo una técnica que permite una ventaja osteogénica en la consolidación 
de las fracturas diafisiarias cerradas de fémur y su empleo se deberá de individualizar en cada paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II Antecedentes 
 
 Las fracturas diafisiarias del fémur suponen una incidencia anual en 0.01% y son el resultado de 
traumatismos de alta energía y puede estar asociada con múltiples lesiones sistémicas que puede ser 
potencialmente mortal en los adultos
25
. 
El diagnostico se realiza fácilmente por la presencia de signos clínicos clásicos como la desviación axial, 
acortamiento, impotencia funcional y dolor.
42 
Una parte de toda la exploración ha de ser la valoración de las lesiones de las partes blandas, aunque 
hay una menor incidencia de fracturas expuestas pueden coexistir laceraciones; así mismo es 
imprescindible la correcta valoración funcional neurovascular.
42 
El fémur a diferencia de la tibia esta rodeado de tejidos blandos bien vascularizados y el riesgo de 
infección de las fracturas de fémur es menos preocupante .
43 
 
 
 Los principios biomecánicos del enclavado intramedular fresado fueron bien establecidos por 
Kuntcher en 1940 y 1967. Es un método de ferulización que produce solo una estabilidad relativa sin 
compresión interfragmentaria. 
 
 El enclavado convencional de Kuntcher, con su clavo ranurado longitudinalmente estaba indicado 
solo en fracturas relativamente simples del tercio medio diafisario porque la estabilización dependía del 
contacto, en tres puntos, entre el clavo elástico y las paredes del canal medular óseo rígido. El fresado de 
la cavidad medular aumenta la zona de contacto entre el clavo y el hueso permitiendo extender las 
indicaciones del enclavado a las fracturas diafisarias más proximales y distales. 
 
 El fresado de la cavidad medular permite el uso de clavos más gruesos y por lo 
tanto más estables y una mejor adaptación del mismo en longitud al canal medular. 
 
 El enclavado no fresado y no bloqueado fue utilizado en el tratamiento de las fracturas con 
graves lesiones de los tejidos blandos con clavos intramedulares insertados sin fresar (clavos de Ender, 
Lotte, Rush) que podían bloquearse ni proximal ni distalmente por lo que se producía una inestabilidad 
rotatoria y longitudinal sobre todo en fracturas complejas. 
 
 Con el clavo tubular fresado bloqueado se aumentaron las indicaciones a fracturas más 
complejas, además de las fracturas más proximales o distales, pero en algunos casos la estabilidad 
torsional es escasa. 
 
 En cuanto a la falta de irrigación debido al fresado cabe mencionar que las fracturas 
asociadas a una necrosis térmica de la corteza son raras aunque se tiene considerar el caso del hueso 
predispuesto como es el osteopénico u osteoporótico. 
 
 El área crítica del fémur descrita en el informe de Rhinelander y cols en forma experimental 
en perros refiriendo que es la región subtrocantérica donde existen abundantes arterias metafisarias, 
que vienen proximalmente, y se anastomosan con las arterias medulares que son exclusivamente ramas 
de la arteria nutria de forma distal. El flujo de sangre a través de la corteza es normalmente centrífuga 
(desde la médula hasta el periostio) con el flujo de salida de toda la sangre venosa en la superficie 
perióstica. Esto es un aspecto más importante de los huesos largos en este caso del fémur. 
 
 La contribución de las arteriolas del periostio a la diáfisis del fémur se limita a un pequeño sector 
de la corteza en la línea áspera. El resto del hueso recibe el suministro de sangre sólo de la médula. las 
arteriolas del periostio, que se preservan tras el fresado mantienen el suministro sanguíneo aunque 
limitado y de forma local a las capas externas de la corteza la mayor revascularización ósea se produce 
lentamente, a partir de regeneración ramas de las arterias de la metáfisis y de las arterias nutrientes 
Como desarrollo de la reparación ósea, un nuevo suministro de sangre se deriva de forma transitoria de 
los tejidos blandos circundantes. Esto ha sido denomina el suministro de sangre de extraósea 
considerada como factor participante en la consolidación tras el fresado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 En el fémur priman los efectos de la hiperpresión medular, pues en la región metafisaria distal 
del fémur existe un abundante plexo venoso y en la metáfisis tibial distal no existe un plexo venoso tan 
exuberante. A pesar de que se ha detectado una mayor presencia de émbolos grasos en estudios 
experimentales y una correlación entre aumento de presión intramedular y fenómenos embólicos, la 
técnica sin fresado no elimina el riesgo de estos últimos. 
 
El síndrome de diestres respiratorio del adulto afecta tan solo al 2% de los pacientes 
politraumatizados.
43 
 
 El mismo sentido, no se ha demostrado fehacientemente que el fresado intramedular tenga per 
se un efecto directo sobre la función pulmonar en ausencia de factores predisponentes. 
 
 
Un enclavado intramedular con éxito se traduce en una estancia hospitalaria corta, una rápida 
movilización de todas las articulaciones, una deambulación precoz y un tiempo total de incapacidad 
relativamente corto.
43 
En cuanto a la técnica abierta ha sido remplazada por la técnica cerrada reduciendo el riesgo de 
infección.
43 
El aumento de la presión intramedular y el daño térmico producido por el fresado puede ser 
disminuido mediante el uso de fresas afiladas con dientes de corte profundos y de cuerpo estrecho, y 
también empleando la mínima fuerza posible para su introducción. 
El enclavado intramedular sin fresar requiere por su parte implantes menores , capaces no solo 
de soportar los esfuerzos de la carga de peso , sino también del largo tiempo de consolidación que 
normalmente se requiere si fuera el caso de fracturas abiertas por ejemplo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
III Justificación y planteamiento del problema 
 
 
 La evidencia científica obtenida en lo referente al enclavado femoral aunque es amplia se 
deben considerar que existen factores extrínsecos que afectan a la biomecánica del enclavado femoral , 
como el fresado del canal medular, èste pueden tener inicialmente efectos nocivos sobre el flujo 
sanguíneo endóstico y cortical , sin embrago el fresado del canal parece tener varios efectos positivos 
sobre el foco de fractura, como aumentarla circulación extraósea (lo que es importante para la 
consolidación de la fractura). 
 
 El fresado es capaz de obstruir los canalículos corticales hasta el punto de infartar un 70% del 
hueso cortical, mientras con el enclavado no fresado la zona de cortical isquémica se reduce al 33%, y en 
su traducción clínica permitiría una consolidación más rápida de las fracturas en general. En cuanto al 
fémur, en el que se podría esperar lo mismo, hay pocos estudios comparativos que existen en la 
literatura por lo que es necesario tener información ponderada y objetiva identificando por niveles de 
evidencia y grados de recomendación de la información disponible a este respecto, lo cual permitirá 
orientar de forma objetiva el curso de acción clínico al respecto . 
 
 Los autores de la mayoría de los estudios clínicos han reportado que el clavado intramedular 
fresado no se ha asociado con un aumento concomitante de las complicaciones pulmonares en pacientes 
politraumatizados, aunque este punto sigue siendo controvertido. 
2
 
 
 Las fracturas de la diáfisis femoral tratadas con clavos no fresados han demostrado que tienen 
tasas ligeramente más altas de retraso en la unión y la falta de unión en comparación con aquellos 
tratados con clavos implantados con técnica de fresado. 
 
 Se requieren más estudios para determinar si un subgrupo identificable de pacientes de trauma 
se ve afectado por fresado intramedular, lo que sugeriría la necesidad de nuevas técnicas de fijación 
alternativas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
IV Pregunta de Investigación 
¿Cual es el grado de recomendación respecto a la seguridad y eficacia del fresado y no fresado en el 
enclavado femoral? 
 
V. Objetivo General 
Identificar el nivel de Evidencia y Grado de recomendación con respecto al fresado versus no 
fresado del canal femoral en el enclavado. 
VI. Hipótesis 
Por medio de la elaboración de una revisión sistemática se podrá identificar el Nivel de Evidencia y 
Grado de Recomendación con respecto a la Seguridad Y Eficacia del fresado versus no fresado en el 
enclavado femoral 
 
VII Material y Métodos 
 VII.1 Diseño 
 Tipo de estudio: 
Revisión Sistemática 
 VII.2 Sitio 
Hospitales de Ortopedia y Traumatología de la Unidad Medica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la 
Fuente Narváez” Instituto Mexicano del Seguro Social, colector 15 s/n col .Magdalena de las salinas. 
Delegación Gustavo A. Madero México DF 
 VII.3 Período 
La Revisión Sistemática se evaluara artículos de enero de 1998 a junio 2012 
 VII.4 Material 
 VII.4.1 Criterios de selección 
- Inclusión: 
1) artículos relacionados con el fresado en las fracturas diafisiarias de fémur. 
2) artículos relacionados con el no fresado en las fracturas diafisiarias de fémur 
3) artículos de revistas indizadas (Medline-Pubmed) 
4) artículos publicados de enero 1998 a junio 2012 
5) artículos publicados en lenguaje español e ingles 
6) estudios realizados en pacientes manejados con enclavado femoral 
7) artículos realizados de acuerdo a su diseño: Meta análisis, ensayos clínicos controlados 
aleatorizados y no aleatorizados, cohortes, descriptivos, comparativos, correlación, casos y controles, 
opinión de expertos. 
 
- No Inclusión 
1) artículos que no cumplan con las reglas internacionales de bioética 
2) artículos que presenten sesgo en su diseño 
3) artículos publicados en más de 1 revista (duplicidad) 
- Eliminación 
No aplica por la naturaleza del estudio 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 VII.5 Métodos 
 
 
 
1.- Uso del método del grupo Cochrane 
2.- Generación de los límites de búsqueda mediante la identificación de las palabras clave adecuadas 
en el Medical Subject Headings (MeSH). 
3.- Uso del método Booleano para identificación de los artículos que cumplan con los criterios de 
selección con la clasificación de los mismos en 2 niveles o nodos: 1.- enclavado femoral 2.- Nivel de 
Evidencia y grado de recomendación del rimado versus no rimado 
4.- Análisis y ponderación de los artículos acorde al nivel de Evidencia y Grado de Recomendación 
5.- Uso del método Delphi para análisis y ponderación de los artículos 
6.- Validación de 2 revisores de cada uno de los artículos. 
 
 
 
 VII.5.2 Cálculo del tamaño de muestra 
 
El cálculo de la muestra se efectuó de acuerdo a los criterios de selección teniendo como 
población inicial de búsqueda sin límites a las palabras clave de MeSH de enero de 1998 a junio 2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 VII.5.3 Modelo conceptual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
ARTICULOS :FRESADO 
VERSUS NO FRESADO EN 
EL ENCLAVADO FEMORAL 
 
 
EXPLORADOR PUBMED 
44 
MeSH: 
PALABRAS CLAVE A UTILIZAR: 
femoral nailing 
Unreamed, reamed 
Combinadas: 
-Intramedullary Nailing of the Femur: 
Reamed Versus Nonreamed 
Limites: English language , 
spanish, Full text 1998-2012 
 
31 articulos 
Excluidos :6 
Incluidos:25 
 
 
 
 
 
 
 VII.5.4 Descripción de variables 
Variable Dependiente: 
Seguridad: Complicaciones 
Eficacia: Resultados obtenidos según los artículos del rimado y no rimado en el enclavado femoral 
Seguridad: Proviene de la palabra securitas del latín Cotidianamente se puede referir a la seguridad como 
la ausencia de riesgo o también a la confianza en algo o alguien. 
Eficacia: Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera 
Variable Independiente; 
Tipo de clavo utilizado y método de introducción del mismo 
Escala; Nominal 
Unidad de medición: Presente o ausente 
 
 VII.5.5 Recursos Humanos 
La participación en este estudio estará a cargo por el personal medico: Dr. Pérez Hernández Jorge, Dra. 
Plata Romero Elizabeth 
 VII.5.7 Recursos materiales 
Equipo de cómputo con acceso a internet 
Acceso a la base de datos: PubMed, OVID, EBSCOHost, Springer link, Dynamed, Science, Direct, 
Google-Academic 
Lápices 
Hojas de papel bond 
Impresora 
Hojas de Registro 
Área Física: Aulas del Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez, IMSS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
VIII Análisis de los resultados 
 Se efectuó mediante el sistema de la Escala de Jadad la evaluación de los artículos 
relacionados. 
 La escala de Jadad puede valorar la validez de un ensayo clínico sólo considera aquellos 
aspectos relacionados con los sesgos referidos a: la aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes 
y del investigador al tratamiento (conocido como doble ciego), y la descripción de las pérdidas de 
seguimiento. 
Mediante estas cinco preguntas puede realizarse una valoración de la validez de un ensayo clínico: 
1. ¿El estudio se describe como randomizado (=aleatorizado)? Sí= 1 punto; No= 0 puntos. 
2. ¿Se describe el método utilizado para generar la secuencia de randomización y este método es 
adecuado? Sí= 1 punto; No= 0 puntos; el método es inadecuado= -1 punto. 
3. ¿El estudio se describe como doble ciego? Sí= 1 punto; No= 0 puntos. 
4. ¿Se describe el método de cegamiento (=enmascaramiento) y este método es adecuado? Sí= 1 
punto; No= 0 puntos; el método es inadecuado= -1 punto. 
5. ¿Hay una descripción de las pérdidas de seguimiento y los abandonos? Sí= 1 punto; No= 0 
puntos. 
 
 Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que a 
mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el ensayo clínico aleatorizado (ECA) evaluado. Se 
considera como "riguroso" un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad 
si su puntuación es inferior a 3 puntos 
 
 Así mismotambién se utilizo el método DELPHI que sigue al menos 4 pasos se evaluaron 
también los artículos seleccionados. 
 
1.- Formulación del problema 
 
2.- Elección de participantes 
 
3.- Formulación de al menos un cuestionario 
 
4.- Desarrollo práctico y explotación de los resultados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
http://es.wikipedia.org/wiki/Aleatorizaci%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Doble_ciego
http://es.wikipedia.org/wiki/Ensayo_cl%C3%ADnico
http://es.wikipedia.org/wiki/Ensayo_cl%C3%ADnico_aleatorizado
 
 
 
 
 
 
 
IX Consideraciones éticas 
 
 Al no modificar la historia natural de ningún paciente y al optimizar los recursos provistos por las 
instituciones de salud , como las bases de datos gestionados por IMSS y UNAM se cumple con las 
recomendaciones éticas vigentes en materia de salud del IMSS SSA así como de la Declaración de 
Helsinki, revisada en Edimburgo en el año 2000. 
 Por lo que el presente trabajo de revisión sistemática se efectuó de manera observacional de 
la literatura mundial publicada con base ala Ley General de Salud en relación en materia de 
investigación para la salud , que s encuentre vigente en el territorio de los Estados Unidos Mexicanos 
dado que no se modifica la historia natural de la enfermedad en ningún paciente del instituto se 
cumplen con las disposiciones en materia d e investigación para la salud local, institucional, nacional e 
internacional. 
 Además el realizar un estudio que permita identificar el nivel e evidencia y grado de 
recomendación de una pregunta dada en la clínica que permitirá sentar bases para una mejor 
atención y manejo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X Factibilidad 
 
 Se conto con los recursos humanos y materiales para el estudio. Por medio del personal de 
base o de confianza por vía institucional con acceso a internet así como a las principales bases de 
datos en texto completo así mismo con el profesor e investigador de la Facultad de medicina de la 
UNAM se tendrá acceso a la Biblioteca Medica Digital de la UNAM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
 
 
XI Resultados: 
 
 De el total de la búsqueda se seleccionaron para la revisión sistemática los artículos que 
cumplían los criterios de inclusión y que se refieran al fresado vs no fresado en el enclavado 
femoral en fracturas diafisiarias. 
 Fueron en total 31 artículos de los cuales se eliminaron 8 por no cumplir con los criterios de 
selección en total se evaluaron 25 artículos. 
 De los cuales 13 mostraron una escala de Jadad de 5 , 2 una escala 4 y en 7 artículos no se 
aplico escala Jadad ya que no eran artículos de ensayos clínicos eran artículos de revisión. En cuanto 
al tipo de artículo que predomino fue de tipo prospectivo aleatorizado en primer lugar en segunda 
instancia los artículos de revisión y por ultimo el tipo de artículos referentes a estudios experimentales. 
 
 De el total de la búsqueda se seleccionaran para la revisión sistemática los artículos que 
cumplían los criterios de inclusión y que se refieran al fresado vs no fresado en el enclavado femoral 
en fracturas diafisiarias enfocados a la seguridad y eficacia fueron como sigue el esquema. 
 
ARTICULO AÑO TIPO DE 
ESTUDIO 
ESCALA 
JADAD 
OBSERVADOR 
1 
ESCALA 
JADAD 
OBSERVADOR 
2 
Heim, 
Dominik 
MD
1 
1998 Experimental 
en conejos 
2 2 
Reynders y 
Broos
2 
1998 Prospectivo 5 5 
Clatwoethy 
MG, Clark 
DI, Gray 
DH et al
3 
1998 Ensayo 
clinico 
prospective 
aleatorizado 
5 5 
Wolinsky, 
Philip R. 
MD y cols
4 
1999 prospectivo 5 5 
Tornetta , 
Paul; 
Tiburzi 
Doglas
5 
2000 Prospectivo 
aleatorizado 
5 5 
P.A. 
Reynders*, 
P.L.O. 
Broos
6 
2000 Prospective 
aleatorizado 
5 5 
A.S. Cole y 
cols
7 
2000 Prospectivo 5 5 
Robert J. 
Brumback, 
MD, and 
Walter W. 
Virkus, MD
8 
2000 Articulo de 
revision 
NA NA 
P.V. 
Giannoudis, 
MD y cols
9
 
2002 Articulo de 
Revision 
NA NA 
Sociedad 
Canadiense 
de Trauma 
y 
Ortopedia
10 
2003 Ensayo 
clínico 
multicentrico 
aleatorizado 
5 4 
Shinichi 
Aoki, MD
11 
2005 experimental 4 3 
M.C 
Forster, 
A.S. , S 
Ahmed
12 
 
2005 Prospectivo 
aleatorizado 
5 5 
Hans-
christoph 
pape, MD y 
2005 experimental 5 5 
 
 
cols
13 
Ilmo 
Helttula, 
MD y cols. 
14 
2006 prospectivo 4 4 
Matthew R. 
Bong, MD 
y cols .
15 
2007 Articulo de 
revision 
NA NA 
Peter V. 
Giannoudis 
y 
Hans-
Christoph 
Pape y 
cols
16 
2008 prospectivo 5 5 
Brett D. 
Crist, MD, y 
Philip R. 
Wolinsky, 
MD
17 
 
2009 prospectivo 5 
5 
William M. 
Ricci y cols
 
18
 
 
2009 Artículo de 
revisión 
NA NA 
Jaime 
Gutiérrez 
Gómez y 
cols.
19 
2009 Articulo de 
revisión 
NA NA 
Jorge 
Rubio Ávila. 
20 
2009 Artículo de 
revisión 
NA NA 
Enrique 
Queipo de 
Llano J. y 
cols
21 
2009 Artículo de 
revisión 
NA NA 
Matthew I 
Rudloff MD 
y cols
22 
2009 Artículo de 
Revisión 
NA NA 
F. Ho¨ gel y 
cols.
23 
2010 Experimental 5 5 
Michael 
wild, phd y 
cols
24 
2010 prospectivo 5 5 
Xin Duan · 
y cols
25 
 
2011 Article de 
revision 
NA NA 
 
 De acuerdo a los estudios que fueron evaluados con escalada de Jadad que en total fueron 17 
hubo 87.5% de concordancia entre los dos investigadores que clasificaron la calidad de los estudios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
 
 
Nivel de evidencia y grado de recomendación 
Los niveles de evidencia y grados de recomendación se establecieron de acuerdo a la NICE (Guidline 
Development Methods) para estudios de intervención (tabla 1 y 2) 
 
TABLA 1: NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE INTERVENCION: 
 
1++ Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos 
clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 
 
1+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos 
clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. 
 
1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos 
aleatorizados con alto riesgo de sesgos. 
 
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o 
Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o 
azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 
 
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o 
azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. 
 
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una 
significante probabilidad de que la relación no sea causal. 
 
3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos). 
 
4 Opiniones de expertos. 
 
 
TABLA 2: CLASIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES PARA ESTUDIOS DE INTERVENCION: 
GRADO DE 
RECOMENDACIÓN 
NIVEL DE EVIDENCIA 
A Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado 
calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o 
Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de 
evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ 
directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente 
consistencia de los 
resultados. 
B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente 
aplicables a la población objeto y que 
demuestren globalmente consistencia de los resultados, o 
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. 
C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente 
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los 
resultados, o 
Extrapolación de estudios calificadoscomo 2++. 
D Niveles de evidencia 3 o 4, o 
Extrapolación de estudios calificados como 2+. 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 
La evaluación correspondiente mostro los resultados enlistados en la tabla 3. 
ARTICULO NIVEL DE 
EVIDENCIA 
GRADO DE 
RECOMENDACION 
Heim, 
Dominik MD
1 
3 D 
Reynders y 
Broos
2 
4 D 
Clatwoethy 
MG, Clark DI, 
Gray DH et al
3 
1- D 
Wolinsky, 
Philip R. MD 
y cols
4 
3 D 
Tornetta , 
Paul; Tiburzi 
Doglas
5 
3 B 
P.A. 
Reynders*, 
P.L.O. Broos
6 
4 D 
A.S. Cole y 
cols
7 
3 D 
Robert J. 
Brumback, 
MD, and 
Walter W. 
Virkus, MD
8 
2++ A 
P.V. 
Giannoudis, 
MD y cols
9
 
2++ A 
Sociedad 
Canadiense 
de Trauma y 
Ortopedia
10 
2++ A 
Shinichi Aoki, 
MD
11 
3 D 
M.C Forster, 
A.S. , S 
Ahmed
12 
 
3 D 
Hans-
christoph 
pape, MD y 
cols
13 
3 D 
Ilmo Helttula, 
MD y cols. 
14 
4 D 
Matthew R. 
Bong, MD y 
cols .
15 
3 D 
Peter V. 
Giannoudis y 
Hans-
Christoph 
Pape y cols
16 
4 D 
Brett D. Crist, 
MD, y Philip 
R. Wolinsky, 
MD
17 
 
4 D 
William M. 
Ricci y cols
 18
 
 
3 D 
Jaime 
Gutiérrez 
Gómez y 
3 D 
 
 
cols.
19 
Jorge Rubio 
Ávila. 
20 
3 D 
Enrique 
Queipo de 
Llano J. y 
cols
21 
3 D 
Matthew I 
Rudloff MD y 
cols
22 
3 D 
F. Ho¨ gel y 
cols.
23 
3 D 
Michael wild, 
phd y cols
24 
3 D 
Xin Duan · y 
cols
25 
 
3 D 
 
 De acuerdo al nivel de evidencia el 64 % represento estudios basados en observaciones 
clínicas. 
 El 20% fueron referidas como opinión de expertos el 4% en ensayos clínicos aleatorizados con 
bajo riesgo de sesgos y el 12% revisiones de alta calidad. 
 Y en cuanto al grado de recomendación el 84 % tienen niveles de evidencia 3 o 4, o 
extrapolación de estudios calificados como 2+. 
 El 12 % se considero como estudios que pudieran ser directamente aplicables a la población 
objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. 
 Y solo el 4% fueron estudios con extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. 
 
 
TABLA 4.- RESUMEN DE LAS CARACTERISTICAS A ESTUDIAR DE LOS ARTICULOS 
ARTICULO METODO UTILIZADO 
PARA VALORAR 
RESULTADO 
COMPLICACIONES REFERIDAS DEL 
FRESADO 
BENEFICIOS REFERIDOS 
DEL FRESADO 
Heim, 
Dominik MD
1 
Clínico 
Radiologico 
Histologico 
Quimico 
 
 
- aumento de la presión 
intramedular 
- intravasación de médula ósea 
- fractura iatrogenia 
ninguno 
Reynders y 
Broos
2 
clínico - daño a la circulación ósea 
- riesgo de embolismo 
- riesgo de desarrollar SDRA 
- menor tasa de re 
intervención 
 
Clatwoethy 
MG, Clark DI, 
Gray DH et al
3 
Clínico 
radiologico 
ninguna menor índice de no unión 
Wolinsky, 
Philip R. MD 
y cols
4 
Clínico 
Radiologico 
- asociadas a la técnica mas no 
al fresado 
Ruptura de implante 
Dolor 
Mala alineación 
-una baja tasa de infección 
no unión y consolidación 
viciosa 
Tornetta , 
Paul; Tiburzi 
Doglas
5 
Clínico 
Radiológico 
- mayor perdida de sangre 
- mayor tiempo de hipoxia 
- mayor tiempo quirúrgico 
- solo una complicación 
pulmonar pero no asociada al 
fresado 
- Menor tiempo de 
consolidación 
- 
P.A. 
Reynders*, 
P.L.O. Broos
6 
Clínico 
Radiologico 
 
- en paciente con lesiones múltiples no 
se recomienda es preferible un fijador 
-el embolismo graso y el 
SDRA no se observaron 
Menor tasa de retardo en la 
consolidación y no unión 
A.S. Cole y 
cols
7 
Clínico 
 
 Su uso al igual que el no fresado no 
previene la aparición de muerte súbita 
por embolia grasa masiva 
Ruptura y migración del implante 
- Menor tasa de re 
intervención 
 
 
 
utilizado 
Retraso en la unión pero referidas a 
las que fueron abiertas 
 
Robert J. 
Brumback, 
MD, and 
Walter W. 
Virkus, MD
8 
Clínico ninguna - No se asocial a 
complicaciones 
pulmonares 
 
P.V. 
Giannoudis, 
MD y cols
9
 
Clínico 
Quimico 
- mayores efectos inflamatorios 
con hipersecreción de 
mediadores químicos como 
las interleucinas 
- embolismo pulmonar 
 
Ventaja biomecánica superior 
pero uso cuestionable y 
debatible 
Sociedad 
Canadiense 
de Trauma y 
Ortopedia
10 
Clínico 
Radiológico 
- embolismo 
- desarrollo de SDRA 
- consumo mayor en los 
factores de coagulación 
- tendencia mayor infección si 
se usa en fracturas abiertas 
- considerado como 
factor más predecible 
que conduce a la 
unión 
- lo recomiendan 
como estándar en 
las fracturas 
diafisarias femorales 
Shinichi Aoki, 
MD
11 
Clínico - Cambios en la función 
pulmonar y factores de 
coagulación 
- En ausencia de daño 
pulmonar asociado 
no empeora la 
permeabilidad 
alveolar en la fase 
aguda en el curso 
postoperatorio 
M.C Forster, 
A.S. , S 
Ahmed
12 
 
Clínico - Mayor tiempo quirúrgico 
- mayor perdida sanguínea 
Menor tasa de re intervención 
Menor tasa de no unión 
Problemas técnicos menores 
Hans-
christoph 
pape, MD y 
cols
13 
Experimental en ovejas - complicaciones pulmonares - si se modifica el tipo 
de fresa que permita 
succión irrigación 
puede disminuir los 
efectos sistémicos 
del fresado 
Ilmo Helttula, 
MD y cols. 
14 
Clínico - alteración en la función 
pulmonar 
- el tono vascular, 
- Sobrecarga ventrículo 
derecho, y 
- alteración transitoria de gases 
pulmonares 
El fresado intramedular para 
la técnica de enclavado 
femoral 
no ofrece ninguna ventaja en 
las variables 
cardiopulmonares sobre 
la técnica de fresado 
Matthew R. 
Bong, MD y 
cols .
15 
Clínico - efectos nocivos sobre el 
flujo sanguíneo endóstico y 
cortical 
- aumento en la 
circulación extra ósea 
Peter V. 
Giannoudis y 
Hans-
Christoph 
Pape y cols
16 
Clinic 
quimico 
- ninguno Factores de crecimiento se 
incrementan y favorecen la 
consolidación con efecto 
osteogenico 
Brett D. Crist, 
MD, y Philip 
R. Wolinsky, 
MD
17 
 
Clínico El tiempo quirúrgico es mayor 
Así como la pérdida de sangre 
Agrave la lesión pulmonar en el 
paciente con lesiones múltiples 
ninguna 
William M. 
Ricci y cols
 18
 
 
Clínico daños térmicos a la circulación 
endostica 
necrosis térmica 
pérdida de sangre 
hipotermia 
- uso de la modernos 
diseños de las fresas 
y del uso del fresado 
en agudo 
- mayor apoyo para la 
cortical 
- mayor estabilidad 
 
 
una respuesta 
inflamatoria 
beneficiosa, 
- el depósito de injerto 
óseo local 
Jaime 
Gutiérrez 
Gómez y 
cols.
19 
Clínico Uso de clavos de menor diámetro en el 
grupo no fresado 
- ninguna 
Jorge Rubio 
Ávila. 
20 
clínico Ninguna Se requiere una valoración 
integral antes de determinar el 
fresado y no solo el grueso del 
clavo 
Enrique 
Queipo de 
Llano J. y 
cols
21 
clínico Debe efectuarse sin lesiones 
asociadas en dado caso se prefiere un 
fijador 
- lesión pulmonar y SDRA 
- no ofrece seguridad y 
estabilidad 
 
Matthew I 
Rudloff MD y 
cols
22 
Clínico - embolismo 
- hypoxia 
- SDRA 
- Respuesta inflamatoria 
sistemica 
- Embolismo graso 
 
- Introducción de un 
clavo de mayor 
diámetro 
- mayor estabilidad 
biomecánica 
F. Ho¨ gel y 
cols.
23 
Clínico 
Histológico 
experimental 
- embolismo graso - procedimiento seguro 
Michael wild, 
phd y cols
24 
Clínico - se incrementan en pacientes 
politraumatizados 
- es preferible uso de fijador 
- Introducción de un 
clavo de mayor 
diámetro 
- mayor estabilidad 
biomecánica 
Xin Duan · y 
cols
25 
 
Clínico - mayor perdida sanguínea - menor tasa de no-
unión 
- menor tasa de 
retardo de la unión 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 
 
 
XII. Discusión: 
 
 
 
Las consecuencias del fresado como la interrupción del flujo sanguíneo cortical, que causa la 
necrosis térmica de el hueso cortical y los resultados en la embolización de médula, que puede ser un 
disparador para el síndrome de diestrés respiratorio agudo (SDRA), por otra parte el fresado permite la 
introducción de un clavo de mayor diámetros proporcionando mayor estabilidad biomecánica así como 
formación deinjerto autologo con el fresado en el sitio de la fractura favoreciendo como un factor 
osteogenico y por lo tanto una consolidación ósea eficaz en ausencia de otras lesiones. 
 
 La técnica de no fresado pese a conlleva a menor perdida sanguínea y siendo una técnica 
mas sencilla y rápida relativamente se refiere en algunos estudios ha llevado a fracasos en los 
implantes así como segundas intervenciones. 
 
 El propósito de esta revisión fue aportar más información sobre las opciones para el tratamiento 
de fractura de la diáfisis femoral. 
 
 El enclavado femoral fresado contra el no fresado encontró que la re intervención , la tasa 
de no unión, retardo den la consolidación se refiere que es menor en la técnica de fresado en 
comparación con la de no fresado. 
 
 La cantidad de sangrado así como el tiempo quirúrgico fue mayor en los pacientes que se realizo 
fresado del canal. 
 
 
 
 La mortalidad como tal así como la falla al implante no fueron parámetros para valorar la 
eficacia y seguridad del fresado en este estudio cabe señalar que si se considero la intravasacion 
medular son el consecuente el daño pulmonar en la mayoría de los estudios evaluados así como las 
posibilidad de desarrollar embolismo graso y también síndrome de diestres respiratorio del adulto 
(SDRA) y con ellos aumento en el índice de mortalidad sin embargo se consideran el uso de 
nuevas fresas que pudieran tener sistema de irrigación –succión para aminorar estas entidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
XII. Conclusiones: 
 
 
 El enclavado femoral intramedular sigue siendo el tratamiento estándar en las fracturas 
diafisiarias de fémur en el adulto. 
 
 
 
 El enclavado intramedular fresado tiene mayor eficacia aunque seguridad aun discutible en 
el tratamiento de las fracturas diafisiarias de fémur en comparación con el enclavado intramedular no 
fresado. 
 
 
 
 El fresar no tendría que competir contra el no fresar; ambas son técnicas terapéuticas sin 
embargo para obtener el máximo beneficio del fresado se debe conocer los efectos locales y sistémicos 
del mismo, usarlo siempre a favor del paciente considerar además o no lesiones asociadas que 
contraindiquen el efectuarlo se deberá valorar su aplicación de acuerdo a la respuesta metabólica al 
trauma en cada individuo. 
 
 
 
 Pese al alto riesgo de sesgo entre los estudios incluidos. se requieren ensayos controlados 
de mas alta calidad para evaluar la eficacia y seguridad del enclavado femoral fresado versus no 
fresado . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
XIV Referencias Bibliográficas: 
 
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Unreamed Femoral Nail. A Comparative Study With The AO Reamed Femoral Nail; Injury, Int. J. 
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Nailing of Femoral Shaft Fractures: Current Concepts, J Am Acad Orthop Surg 2009;17:296-305 
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21) Enrique Queipo de Llano J. ; Alfonso Queipo de Llano T.; Bases fisiopatológicas y 
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22) Matthew I.Rudloff, MD and Wade R.Smith, MD Intramedullary Nailing of the Femur: Current 
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24) Michael Wild, Phd; Sebastian Gehrmann, Md; Pascal Jungbluth, Md; Mohssen Hakimi, Phd; 
Simon Thelen, Md; Marcel Betsch, Md; Joachim Windolf, Phd; Klaus Wenda, Phd;Treatment 
21 
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22 
 
 
 
 
 
 
 
 
XV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 MARZO 
2012 
ABRIL 
2012 
MAYO 
2012 
JUNIO 
2012 
JULIO 
2012 
AGOSTO 
2012 
SEPTIEMBRE 
2012 
OCTUBRE 
2012 
NOVIEMBRE 
2012 
Estado del 
arte 
 
 
Diseño del 
protocolo 
 
Comité local 
Recolección 
de datos 
 
Análisis de 
resultados 
 
Redacción 
manuscrito 
 
Divulgación 
Envío del 
manuscrito 
 
Trámites de 
examen de 
grado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
 
 
 
 
XV. ANEXOS: 
 
FORMULARIO : 
AÑO : 
AUTORES: 
TIPO DE ARTICULO: 
FRESADO PRESENTE (+) AUSENTE(-) EFECTOS BENEFICIOS 
NO FRESADO PRESENTE (+) AUSENTE(-) EFECTOS BENEFICIOS 
METODO DE OBTENCION DE RESULTADOS CLINICO RADIOLOGICO 
HISTOLOGICO OTRO 
RESULTADOS OBTENIDOS 
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS 
NIVEL DE EVIDENCIA 
GRADO DE RECOMENDACION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
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