Enfermedad-metabolica-osea-del-prematuro-CMN-20-de-Noviembre-enero-2015-diciembre-2016

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

4/8/2022

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CENTRO MÉDICO NACIONAL
“20 DE NOVIEMBRE”
I S S S T E

ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA DEL PREMATURO. CMN “20 DE
NOVIEMBRE”. ENERO 2015- DICIEMBRE 2016
Número de Registro: 053.2018

Tesis de postgrado para obtener el título de médico especialista en
Pediatría

Presenta:
Dra. Merlys Franco Ríos

Asesor de tesis:
Dra. Edith González Mora

CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

____________________________________________
Dr. Mauricio Di Silvio López
Subdirector de Enseñanza e Investigación del CMN “20 de Noviembre”

____________________________________________
Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería
Profesor titular

____________________________________________
Dra. Edith González Mora
Asesor del trabajo de tesis

____________________________________________
Dra. Merlys Franco Ríos
Médico residente

Agradecimientos:

A Dios por ponerme en el lugar indicado y siempre llevarme de su mano.
A mis hijos Antonella, Pedro José y Rodrigo José por ser mi mayor fuerza y mi
motivación para superarme. Por amarme y por su paciente espera.
A mis padres y hermanos por cuidar de mis hijos y por su apoyo incondicional como
familia.
A mis hermanas de año Mariel y Andrea por estar siempre en los buenos y malos
momentos, por compartir conmigo sus valores y su afecto.
Agradezco a mis maestros por haberme permitido pertenecer a esta excelente
institución y por todas sus enseñanzas.

Índice

RESUMEN .................................................................................................................. 1
ABSTRACT ................................................................................................................. 2
ABREVIATURAS ......................................................................................................... 3
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 4
Introducción ............................................................................................................. 4
Antecedentes ........................................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 19
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 19
OBJETIVOS .............................................................................................................. 20
Objetivo General .................................................................................................... 20
Objetivos Específicos ............................................................................................ 20
MATERIAL Y MÉTODOS .......................................................................................... 21
Diseño y tipo de estudio ........................................................................................ 21
Población de estudio ............................................................................................. 21
Universo de trabajo ................................................................................................ 21
Tiempo de estudio ................................................................................................. 21
Criterios de inclusión ............................................................................................. 21
Criterios de exclusión ............................................................................................ 22
Criterios de eliminación ......................................................................................... 22
Tipo de muestreo ................................................................................................... 22
Cálculo de la muestra ............................................................................................ 22
Técnicas y procedimiento empleados .................................................................... 23
Análisis estadístico ................................................................................................ 24

Definición operativa de las variables ..................................................................... 25
Aspectos éticos ...................................................................................................... 26
Recursos ................................................................................................................ 26
Cronograma de actividades ................................................................................... 28
Resultados ................................................................................................................ 29
Discusión ................................................................................................................... 34
Bibliografía ................................................................................................................ 36
Anexos ...................................................................................................................... 43

RESUMEN

Introducción: La enfermedad metabólica ósea del prematuro (EMOP), es una
reducción del contenido mineral óseo, de etiología multifactorial, que se presenta en
prematuros durante las primeras semanas de vida extrauterina, con manifestaciones
clínicas inespecíficas que dificultan un diagnóstico temprano y un tratamiento
oportuno.
Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo
que determinó la incidencia de la EMOP en el CMN 20 de noviembre, desde enero del
2015 a diciembre de 2016.
Resultados: Del 1° de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016, se incluyeron134
pacientes. 7 niños con EMOP (5.03%), con una incidencia de 0.05., con peso de 1035
(880-1670) gs, el 71.4% pesó <1500gs .Los niveles de fosfatasa alcalina al diagnóstico
fueron de 909 (725-1096) U/L y posterior al tratamiento de 436.5 (279.18-851) U/L;
(p= 0.116), El 57.1% fueron mujeres. Comparando los niños con y sin EMOP, los
niveles de fosfatasa alcalina son muy variables (p=0.0001. La administración de
vitamina D no es un factor protector (p=0.57), el 100% de los pacientes tuvo con
sepsis, diuréticos y xantinas.
Discusión: Los pacientes con EMOP en nuestra institución, son identificados de
forma tardía, con una estancia intrahospitalaria muy prolongada y los niveles de
fosfatasa alcalina son confiables como método diagnóstico.
.
Palabras clave: Incidencia, enfermedad metabólica ósea del prematuro.

ABSTRACT

Introduction: The metabolic bone disease (MBD) of prematurity is a reduction of bone
mineral content of multifactorial etiology, which occurs in premature infants during the
first weeks of extrauterine life, with nonspecific clinical manifestations that make early
diagnosis and opportune treatment.

Material and methods: Observational, retrospective, cross-sectionaland descriptive
study, we determined the incidence of the MBD in the National Medical Center “20 de
Noviembre”, from January 2015 to December 2016.

Results: From January 1th 2015 to December 31th 2016, 134 patients were included.
7 children with MBD (5.03%), with an incidence of 0.05., Weighing 1035 (880-1670)
gs, 71.4% weighed <1500gs. Alkaline phosphatase levels at diagnosis were 909 (725-
1096) U / L and after the treatment of 436.5 (279.18-851) U / L; (p = 0.116); 57.1%
were women. Comparing children with and without MBD, alkaline phosphatase levels
are variable (p = 0.0001) The administration of vitamin D is not a protective factor (p =
0.57), 100% of patients had sepsis, diuretics and xanthines.

Discussion: Patients with MBD in our institution are identified late, with a very long
inpatient stay and alkaline phosphatase levels are reliable as a diagnostic method.
.
Key words: Incidence, metabolic bone disease of prematurity.

ABREVIATURAS

CMN: Centro Médico Nacional
ISSSTE: Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado.
FA: fosfatasa alcalina.
EMOP: Enfermedad Metabólica Ósea
del Prematuro.
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
OMS: Organización Mundial de la
Salud.
gs.: gramos.
Ca: calcio.
P: fosforo.
PTH: hormona paratiroidea.
EGC: Edad Gestacional Corregida.
NP: Nutrición parenteral.
Mmol: milimol.
L: litro.
DEXA/DXA: Absorciometria de rayos X
de doble energía.
Cm2: centímetro cuadrado.
USC: ultrasonido cuantitativo.
Mg: miligramos.
Kg: kilogramos.
ng: Nanogramos.
pg: picogramos.
mEq: miliequivalentes.
U: unidades.

MARCO TEÓRICO
Introducción

El aumento en el número de nacimientos prematuros, es una problemática mundial
que conlleva implícito el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
permitan disminuir la morbimortalidad en este grupo poblacional pediátrico. Las
complicaciones agudas y crónicas relacionadas con la prematurez, requieren en gran
medida de tratamiento médico oportuno y de estrategias preventivas que disminuyan
las secuelas posibles a largo plazo.

La enfermedad metabólica ósea del prematuro (EMOP), constituye uno de los
diagnósticos más importantes a considerar en las unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN), no solo por su relación con otras patologías, sino por el reto
diagnóstico que significa esta entidad en edades tempranas. Aunque en nuestro
medio no existen cifras que brinden un panorama epidemiológico acerca de esta
enfermedad, se estima que el aumento de la sobrevida en prematuros con bajo peso
al nacimiento, contribuye proporcionalmente al aumento de su incidencia, de ahí su
importancia clínica.

Los altos requerimientos minerales de los recién nacidos prematuros y el aporte
nutrimental deficiente, son algunos de los factores implicados en la génesis de esta
enfermedad. La presente investigación describe la incidencia de la EMOP en recién
nacidos hospitalizados en el servicio de neonatología del CMN 20 de noviembre.

Antecedentes

Se considera recién nacido prematuro a todo aquel nacido antes de las 37 semanas
de gestación y que por su condición requiere de manejo hospitalario especializado,
con la finalidad de evitar complicaciones. 1 En México, la tasa estimada de nacimientos
prematuros en el año 2010, fue de 7.3 por cada 100 nacimientos.2 La prematuridad y
el bajo peso al nacer se encuentran asociados en aproximadamente 30% de los

nacimientos, lo cual condiciona una mayor morbilidad y mortalidad neonatal.3 Se ha
demostrado que existe un aumento significativo de las complicaciones postnatales en
prematuros con bajo peso para la edad gestacional, inclusive en prematuros tardíos.4
Si bien, la patología prevalente en el prematuro es de tipo hipóxico, propio de la
inmadurez orgánica y la baja capacidad de adaptación al medio externo, el aumento
en los requerimientos calórico-energéticos puede condicionar el desarrollo de
alteraciones metabólicas, que produzcan secuelas a corto, mediano y largo plazo.5 En
ese sentido, una de las complicaciones de gran importancia clínica en este grupo
etario, es la EMOP también conocida como osteopenia del prematuro, raquitismo
neonatal o raquitismo de la prematuridad, que se define como una reducción del
contenido mineral óseo, de etiología multifactorial, que se presenta en las primeras
semanas de vida extrauterina, con manifestaciones clínicas inespecíficas que
dificultan un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno. 6 Esta disminución es
resultado de la afectación del grosor trabecular y de la corteza ósea como resultado
de alteraciones metabólicas secundarias a factores intra y extrauterinos. 7
En la actualidad, la EMOP se considera una complicación emergente, con una
frecuencia estimada de 55% de los prematuros con peso <1000 gs al nacimiento y
hasta del 23% en aquellos con peso <1500 gs.8 El aumento de la sobrevida de los
recién nacidos prematuros a edades cada vez más tempranas, supone un aumento
en su incidencia, puesto que se carece del aporte mineral materno característico del
tercer trimestre de la gestación, lo que se traduce en un desmineralización desde el
nacimiento, que repercute en la calidad del tejido óseo. 9

Fisiopatogenia de la enfermedad metabólica ósea del prematuro
La EMOP, es una enfermedad silenciosa y multifactorial que resulta de la
desmineralización de los huesos del recién nacido en las primeras semanas
postnatales.10 El proceso fisiológico de mineralización ósea se lleva a cabo tras la
incorporación de minerales en matriz orgánica, después que ha sido sintetizado y
depositado por los osteoblastos, células mesenquimatosas encargadas del desarrollo
y crecimiento óseo, alcanzando un pico fisiológico entre las 34 y 37 semanas de edad
gestacional, lo que significa hasta el 80% de los requerimientos minerales del feto

durante el tercer trimestre del embarazo.11 El aumento de la acumulación fetal de Ca
y P, por medio de transporte activo transplacentario durante el último trimestre de la
gestación, se estima de 100-120 mg/kg/día y 50-65 mg/kg/día, respectivamente, lo
que deriva en una reserva mineral hacia el producto, con la finalidad de suplir los
requerimientos durante el periodo posnatal.12
En un recién nacido prematuro, las reservas minerales maternas son limitadas y
escasas, puesto que no se logra un transporte transplacentario optimo, además existe
una disminución fisiológica de Ca y aumento de la actividad de la paratohormona
(PTH) durante el periodo posnatal, así como disminución del transporte intestinal
pasivo de calcio (vitamina D dependiente), que sumado a la inmadurez de órganos y
tejidos, propician un ambiente óseo de tipo osteopenico.13 Dado lo anterior, existe
evidencia de que el aporte inadecuado de calcio durante la gestación y la lactancia
materna, disminuyen la masa ósea fetal, mientras que las alteraciones placentarias
condicionan un desequilibrio mineral aporte-demanda del binomio, lo que propicia
alteraciones en la masa ósea materna y fetal. 14
El tejido óseo incrementa su desarrollo por la acción y la dirección de las fuerzas
mecánicas que se ejercen sobre él, por lo que los movimientos regulares del feto
contra la pared uterina son esenciales para el desarrollo normal del hueso fetal, pues
aumentan el tono muscular y la carga ósea; mientras que la prematuridad propicia
hipotonía fetal e interrupción del microambiente intrauterino.13 Así, el hueso se
esfuerza en ser un tejido de soporte competente, mediante un mecanostato, un
mecanismo dinámico que le permite detectar la magnitud de las cargas impuestas en
el medio intra y extrauterino, aumentando o disminuyendo la resistencia ósea al activar
cascadas secuenciales bioquímicas y biomecánicas que mantienen la homeóstasis
ósea (“Paradigma deUtah”, Frost, 1996), lo que reafirma la importancia del
movimiento fetal en el desarrollo de EMOP (Figura 1). 15

Figura 1. Proceso biomecánico de la carga ósea en el recién nacido a término comparado con
el recién nacido prematuro de muy bajo peso al nacimiento.

Adaptado de Miller, ME. The Bone Disease of Preterm Birth: A Biomechanical Perspective. Pediatr Res. 2003, Jan; 53(1):10-5.
DOI: 10.1203/00006450-200301000-00005.

Características clínicas y factores de riesgo asociados a la enfermedad metabólica
ósea del prematuro.

La EMOP es de espectro clínico variable, con manifestaciones óseas que van desde
la osteopenia hasta osteoporosis franca.16 La osteopenia se desarrolla en las primeras
semanas de vida (4-6 semanas) en forma progresiva, haciéndose evidentes los signos
de raquitismo (displasia epifisiaria y deformidad esquelética) usualmente a los 2 - 4
meses de vida o a las 40 semanas de Edad Gestacional corregida (EGC),
aproximadamente.17 Los hallazgos clínicos más evidentes son resultado de la
deformidad craneal, evidenciándose diastasis de las suturas craneales,
agrandamiento de la fontanela sagital, protuberancias frontales y craneotabes,
además de ablandamiento óseo generalizado, principalmente de costillas, muñecas y
huesos largos.18
La prevalencia de la enfermedad en pacientes con retraso en el crecimiento
intrauterino y antecedentes maternos de preeclampsia, sugiere que cualquier
fenómeno lesivo placentario puede altera el transporte mineral madre-feto,
condicionando bajas reservas de Ca y P al nacimiento. 19 El uso prolongado de
nutrición parenteral (NPT) es una de las causas más frecuentes de osteopenia, sobre
todo en prematuros extremos, pues la inmadurez orgánica y metabólica da como
resultado incapacidad para la alimentación enteral, que aunado a la escasa solubilidad
de Ca y P en las formulas nutricionales limita el aporte mineral por déficit de
absorción.20 (Tabla 1)

Tabla 1. Factores de riesgo relacionados con la Enfermedad Metabólica Ósea del
Prematuro
Prematuridad
Sexo masculino
Bajo peso al nacimiento (<1,500 gs.)
Menor edad gestacional al nacimiento (<32 semanas de gestación)
Retraso en la alimentación o restricciones alimenticias
Nutrición parenteral prolongada

Alimentación enteral con lactancia materna exclusiva
Uso de fórmulas o leche humana sin fortificación
Antecedentes de uso de medicamentos en el recién nacido: corticoides,
furosemida, metilxantinas, fenitoína y fenobarbital.
Antecedentes maternos: preeclampsia, alteraciones placentarias, uso de sulfato
de magnesio.
Problemas neuromotores y sindromaticos en el recién nacido: espina bífida,
artrogriposis, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Werding Hoffman,
síndrome de Ehlers Danlos, síndrome de Prader Willi.
Deficiencia de vitamina D: desórdenes renales, pseudodeficiencia de vitamina D,
problemas que ocasionan mala absorción de vitamina D y calcio (colestasis y
síndrome de intestino corto).
Movilización tardía
Sepsis
Antecedente de displasia broncopulmonar y otras alteraciones respiratorias
Retraso en el crecimiento intrauterino
Modificado de Vachharajani, AJ. Mathur, AM. Rao, R. Metabolic Bone Disease of Prematurity. Neo Reviews 2009; 10: e402-11.

Consideraciones diagnósticas y perspectivas preventivas en la enfermedad
metabólica ósea del recién nacido.
Las características bioquímicas de la EMOP, están relacionadas con las alteraciones
metabólicas resultantes del déficit mineral del prematuro, encontrándose calcemia
normal o hipocalcemia, hipofosfatemia, calciuria, fosfaturia, vitamina D < 6 mg/ml,
aumento de PTH y de fosfatasa alcalina (FA), esta última considerada como piedra
angular del diagnóstico, cuando los niveles séricos sobrepasan las 800 U/l. 10 Harrison
et al. recomiendan la medición semanal de Ca, P, FA y PTH como parte del tamizaje
neonatal preventivo en pacientes prematuros con múltiples factores de riesgo. 21
El grado de osteopenia puede predecirse y clasificarse de acuerdo a los valores
séricos de FA como: leve (500-800 U/l), moderada (800-1000U/l) y severa (>1000 U/l),
esta última generalmente precede a los datos radiológicos de raquitismo, que pueden

desarrollarse en los 2 a 4 meses posteriores al diagnóstico. 22 Niveles elevados de FA
> 500 U/l en prematuros con peso corporal menor a 1000 gs. o menos de 32 semanas
de gestación al nacimiento, son considerados un biomarcador predictor del estado de
mineralización ósea, con una especificidad de 80.77% y una sensibilidad del
99.99%.23 El uso de niveles de FA séricos (>900 U/l) en combinación con nieves de
P sérico (<5.6mg/dl,<1.8 mmol/l), disminuye la especificidad a un 70%, pero aumenta
la sensibilidad para el diagnóstico de EMOP en un 100%. 24 A pesar de que la FA no
es una enzima específica del tejido óseo, el 90% de su biodisponibilidad se relaciona
con la matriz ósea, por lo que su uso como herramienta diagnostica en la EMOP sigue
siendo ampliamente aceptado. 25
Un estudio observacional prospectivo de 18 meses en recién nacidos con peso al
nacer <1250 gs. donde se midieron simultáneamente niveles séricos de FA, Ca, P y
PTH en intervalos programados durante la hospitalización, demostró que, a las 3
semanas de edad cronológica, los niveles de PTH >180 mg/dl y de P <4.6mg/dl
aumentan la sensibilidad predictiva para EMOP severa en 100%, con una
especificidad de 94%. 26 La excreción urinaria de Ca (>1.2mmol/l) y P (> 0.4mmol/l)
también se han utilizado como marcadores de mineralización esquelética postnatal,
asociados con alto porcentaje de mineralización ósea, sin embargo, como el
metabolismo mineral urinario es dependiente de múltiples factores, como la ingesta
de micronutrientes y fármacos que alteren su homeostasis, su sensibilidad y
especificidad para EMOP es mínima.27

Rustico, et al. elaboraron un modelo de tamizaje y monitoreo de la EMOP,
considerando los principales marcadores bioquímicos séricos y urinarios en el
prematuro, así como el uso de estudios de imagen como los rayos X y la
absorciometría de rayos X de doble energía (DXA, DEXA) 28 (tabla 2, figura 2). Esta
última herramienta permite determinar la densidad mineral ósea total o de huesos
específicos, expresadas en gramos (gs). de hidroxiapatita por centímetro cuadrado
(cm2), lo que permite un diagnóstico integral de la arquitectura ósea, detectando
fragilidad y osteoporosis, con exposición mínima a la radiación, aunque su uso es
limitado, debido a sus altos costos y a la poca disponibilidad en nuestro medio. 29

Tabla 2. Detección y monitoreo de la Enfermedad Metabólica Ósea del Prematuro
MARCADOR NIVEL DE INTERÉS PUNTOS CLAVE
FOSFATASA
ALCALINA (FA)
> 800 UI / l o > 600 con
tendencia al aumento
 Valores altos asociados con
EMOP.
 Puede estar elevado en
enfermedad hepática y no se
puede considerar marcador
específico óseo, sobre todo si la
etiología de la elevación no está
clara.
CALCIO
(CORREGIDO
CON ALBUMINA)
<8.5 0 >10.5
 Frecuentemente normal (por
compensación)
 Los niveles altos indican un
exceso de tratamiento.
 Valores bajos sugieren baja
ingesta o aumento de las
pérdidas
FOSFORO (P) <5.5 mg/dl (1.8 mmol/l)
Niveles bajos se relacionan con
EMOP
REABSORCIÓN
TUBULAR DE
FOSFATO (RTF)
> 95% en el ajuste a
menores cifras de
P ( <5,5)
 Debe obtenerse al mismo tiempo
que la muestra de suero.
 Cifra elevada: Sugiere el
debilitamiento del fosfato urinario
(fósforo sérico bajo o PTH bajo).
 Cifras bajas: sugiere aumento de
la pérdida de fosfatasa urinaria
(a menudo con niveles altos de
paratohormona en esta
población)

CALCIO
URINARIO
3,8 mmol / mmol (1,3
mg / mg)
Útil en la detección de
hipercalciuria debido al exceso de
calcio, ingesta de calcitriol o efecto
adverso de los medicamentos(diurético de asa, metilxantina)
PARATOHORMONA
(PTH)
>100 pg/m
 No hay rango de referencia
específico para neonatos
prematuros
 En adultos varía de 50 a 88
pg/ml
 Elevado en hipocalcemia
subclínica
VITAMINA D < 30 ng/ml < 20 ng/ml indica deficiencia
1,25-(OH)2
VITAMINA D
Péptido c-terminal pro
colágeno
Osteocalcina
RAYOS X
Correlación de la
densidad ósea con
niveles de fosfatasa
alcalina

DXA/DEXA
Complementar con
ultrasonido cuantitativo
tibial

Fuente: Adaptado de Rustico, SE. Calabria, AC. Garber, SJ. Metabolic bone disease of prematurity. Journal of Clinical &
Translational Endocrinology. 2014, Aug, 1:85.91. Disponible en: http://www.jctejournal.com/article/S2214-6237(14)00021-0/pdf.

http://www.jctejournal.com/article/S2214-6237(14)00021-0/pdf

Figura 2. Detección y monitoreo de la Enfermedad Metabólica Ósea del Prematuro
(EMOP)
Abreviaturas: PTH: Hormona paratiroidea, 25(OH) D: Vitamina D.
Adaptado de Rustico, SE. Calabria, AC. Garber, SJ. Metabolic bone disease of prematurity. Journal of Clinical & Translational
Endocrinology. 2014, Aug, 1:85.91. Disponible en: http://www.jctejournal.com/article/S2214-6237(14)00021-0/pdf.

El uso de los rayos X, como herramienta diagnostica en la EMOP, es limitado, puesto
que para que los cambios radiográficos sean visibles al observador, la densidad
mineral ósea debe reducirse en un 20 a 40%.30 Se recomiendan realizar radiografías
de rodilla, muñeca, costillas y huesos largos, por su alta tasa de actividad metabólica
ósea, en prematuros con marcadores bioquímicos sugestivos de la enfermedad, con
la finalidad de evaluar su severidad (Tabla 3).22

Figura 2. Detección y monitoreo de la Enfermedad Metabólica Ósea del
Prematuro (EMOP)

Peso al nacer <1,500 grs.
Edad gestacional <28 semanas
Nutrición parenteral total < 4 semanas
Incapacidad para alimentación fortificada completa
Uso de medicamentos relacionados con aumento de la actividad ósea

DETECCIÓN A LAS 4- 6 SEMANAS DE VIDA
(Calcio, fosforo, fosfatasa alcalina y reabsorción tubular de fosfato)

VALORES ANORMALES
(Sugestivo de EMOP)
VALORES NORMALES
Considerar
detección
adicional:
Rayos x,
PTH,
25(OH) D
TRATAMIENTO:
Fortificantes y
suplementos a
dosis máxima,
según tolerancia
y peso del
paciente
Si necesita NPT o
es intolerante a
los suplementos,
considerar
calcitriol si el nivel
de PTH >100
Monitorear calcio,
fosforo, PTH, y
reabsorción tubular
de fosforo cada 1-2
semanas
Monitorear calcio
urinario, si se da
suplemento de
calcio o calcitriol
Monitoreo:

Incapacidad de alcanzar una
alimentación fortificada completa,
nueva exposición a medicamentos
que aumentan la actividad ósea,
exposición a otros factores de
riesgo de EMOP
SI
Continuar con la
detección (A)
NO
Continuar con
medidas preventivas
y evaluar cambios
clínicos
http://www.jctejournal.com/article/S2214-6237(14)00021-0/pdf

Tabla 3. Clasificación de la severidad de la Enfermedad Metabólica Ósea del
Prematuro (EMOP): Criterios radiográficos y bioquímicos.
Gana-A, C. Enfermedad ósea metabólica del recién nacido pretérmino. Manual de neonatología. Ministerio de Salud de Chile.
Chile, 2005.Disponible en: http://www.neopuertomontt. com/guiasneo/Guias_San_Jose/ Guias San Jose_ 25.pdf

Además de los marcadores bioquímicos e imagenológicos, la evaluación
antropométrica neonatal constituye una parte fundamental de la evaluación clínica no
invasiva del estado nutricional, que permite la estimación de la velocidad de
crecimiento en los pacientes diagnosticados (Tabla 4) .31

Tabla 4. Ritmos de crecimiento óptimo: 0 a 12 meses de edad
EDAD PESO (grs./día)
LONGITUD
(cm/semana)
PERÍMETRO CEFÁLICO
(cm/semana)
Prematuros
20-30
(16-18 grs/kg/día)
1 cm/semana 1 cm/semana
0-3 meses 25-35 0.7 0.4
3-12 meses 10-20 0.2-0.6 0.2
Martin, CR. Brown, YF. Ehrenkranz, RA.et al. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in the extremely
low gestational age newborns. Pediatrics.2009; 124:649-57.

La administración de NPT fortificada en prematuros, ha demostrado una mejoría en el
estado óseo a mediano plazo, mientras que su uso concomitante con nutrición enteral
(nutrición mixta) mantiene el trofismo intestinal y disminuye la incidencia de
GRADO
CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS
NIVELES DE
FOSFATASA
ALCALINA
I (LEVE)
Densidad normal con una línea blanca
en zona metafisiaria
500 – 600 UI
II
(MODERADA)
Perdida de la línea blanca en metafisis 600 – 800 UI
III (SEVERA)
Grado I y II + fracturas + datos francos
de raquitismo
800 – 1000 UI o
mayor

complicaciones metabólicas e infecciosas asociadas. 32 Si bien, diversos estudios han
estimado los requerimientos calóricos para prematuros, estas directrices son difíciles
de definir en prematuros con bajo y muy bajo peso al nacimiento, con patologías
graves concomitantes (Tabla 5).32 El déficit de macronutrientes y minerales por debajo
del 50% de la ingesta recomendada para prematuros implica riesgos metabólicos, que
repercuten en todas las esferas del individuo a largo plazo, condicionando la aparición
de complicaciones emergentes como la EMOP. 23

Tabla 5. Necesidades calóricas (kcal/kg/día) en prematuros para lograr tasas de
crecimiento normales
RECOMENDACIONES
NECESIDADES
CALÓRICAS (kcal/kg./día)
Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
Lactantes con alimentación enteral
Gasto energético en reposo 50
Actividad (0-30% arriba del gasto energético
recomendado)
0 a 15
Termorregulación 5 a 10
Efecto térmico de los alimentos (síntesis) 10
Perdida fecal de energía 10
Almacenamiento de energía(crecimiento) 15 a 35
Total 100 a 130
Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
Lactantes con alimentación parenteral
Gasto energético en reposo 50
Actividad 0 a 5
Termorregulación 0 a 5
Efecto térmico de los alimentos(síntesis) 10
Almacenamiento de la energía(crecimiento) 25
Total 85 a 95

Comité de nutrición de la European Society for Paediatric Gastroenterology
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
Ingesta de energía para prematuros para lograr
tasas de crecimiento normales
115 a 130
Adaptado de: Hay, Jr. W. W. et al.; Energy Requirements, Protein-Energy Metabolism and Balance, and Carbohydrates in
Preterm Infants. Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical
Guidelines, World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110.pp 64-81.

La fortificación o suplementación sigue siendo esencial para proporcionar, los
requerimientos minerales recomendados en el prematuro, con la finalidad de lograr
metas de 180-220 mg / kg / día de calcio y 100-130 mg / kg / día de fósforo (Tabla 6).
28, 34 Los casos diagnosticados de EMOP, en un estudio retrospectivo de cohorte,
realizado en prematuros hospitalizado en la UCIN, tuvieron una menor ingesta
semanal promedio de calcio, fósforo, vitamina D, proteínas y calorías durante las
primeras 8 semanas de vida. 4435 Los datos disponibles sugieren que la lactancia
materna exclusiva se asocia a menor mineralización ósea en prematuros, por lo que
la fortificación es beneficiosa en estos casos. 36

Tabla 6. Ingesta oral recomendada de minerales y oligoelementos en prematuros, de
acuerdo con el Comité de Nutrición de la European Society for Paediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), 2010.

Elemento Kg/día 100 Kcal
Calcio (mg) 120 a 140 110 a 130
Cloro (mEq) 1.5-177 95 a 161 mg
Magnesio (mg) 8 a 15 7.5 a 13.6
Fosforo (mg) 60 a 90 55 a 80
Potasio (mEq) 66 a 132 mg 60 a 120 mg
Sodio (mEq) 69 a 115 mg 63 a 105 mg
Hierro (mg) 2 a 3 1.8 a 2.7
Cromo (mcg) 30 a 1230 ng 27 a 1120 ng
Cobre (mcg) 100 a 132 90 a 120

Yodo (mcg) 11-55 10 a 50Magnesio (mcg) <27.5 6.3 a 25
Molibdeno (mcg) 0-3-5 0.27 a 4.5
Selenio (mcg) 5-10 4.5 a 9
Zinc (mcg) 1100 a 2000 1000 a 1800
Flúor (mcg) 1.5- 60 1.4-55
Modificada: Agostini C, et al. Enteral Nutrient Supply for preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN. 2010; 50:85-91.

Varios estudios han demostrado mejoría en la retención de minerales en prematuros
que reciben dosis altas de calcio y fósforo comparados con los no suplementados
(Tabla 7). 37

Tabla 7. Requerimientos de calcio, fosforo y vitamina D.
Mineral Requerimiento Aporte diario del paciente
Calcio 100-160 mg/kg/día 160 mg/día
Fosforo 60-90 mg/kg/día 100 mg/día
Vitamina D Mínimo 400 U/día 500 U/día
Modificado de Vachharajani, AJ. Mathur, AM. Rao, R. Metabolic Bone Disease of Prematurity. Neo Reviews 2009; 10: e402-11.

En los prematuros con bajo peso al nacimiento, el inicio de NPT está indicado debido
a sus limitadas reservas nutricionales, de preferencia antes de las 24 horas de vida,
para así minimizar la pérdida de peso, corregir la restricción de crecimiento intrauterino
y prevenir la restricción de crecimiento extrauterino. 38 Los requerimientos energéticos
mínimos en los pacientes prematuros se cubren con 50 a 60 kcal/kg al día; sin
embargo, un aporte de 100 a 120 kcal al día promueve, además, el crecimiento óptimo
y la progresión a la alimentación enteral (Tabla 8).31

Tabla 8. Requerimientos en nutrición parenteral según la edad, de acuerdo con las
Guías de Nutrición Pediátrica de la European Society for Paediatric Gastroenterology
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), 2010
RECOMENDACIONES APORTE MÁXIMO
PRETÉRMINO TERMINO PRETÉRMINO TERMINO
Líquidos (ml/kg/día) 140-160 140-160 180 180
Energía (kcal/kg/día) 110-120 90-100 150 150
Aminoácidos (g/kg/día) 2.5-3.5 2.3-3.7 1.5-4 1.5-4
Hidratos de carbono
(g/kg/día)
6-12 7-10 16-18 16-18
Lípidos (g/kg/día) 3-4 3-4
Modificada: Agostini C, et al. Enteral Nutrient Supply for preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. JPGN. 2010; 50:85-91.

Un adecuado aporte de Ca, P y vitamina D, así como la realización de ejercicios
pasivos y la implementación de terapia física en las unidades de cuidado intensivo
neonatal, pueden prevenir la actividad anormal del remodelado óseo y maximizar un
crecimiento en los prematuros hospitalizados. 39
El manejo de la EMOP en un neonato con múltiples factores de riesgo puede ser difícil
a pesar de la suplementación mineral correcta.40 La prevención de la osteopenia del
recién nacido prematuro y su tratamiento oportuno deben ser el objetivo primordial en
las unidades de UCIN, sin embargo, en nuestro medio, la incidencia de este
padecimiento se encuentra subestimada, pues los estudios clínicos epidemiológicos
nacionales con los que se cuentan, abarcan periodos de tiempo muy cortos, que no
permiten dimensionarla y caracterizarla adecuadamente.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con nuestro país en proceso de transición epidemiológica y el aumento de los
embarazos durante la adolescencia, los nacimientos prematuros se han vuelto una
constante en aumento a través de los años. Se estima que cada año nacen
aproximadamente 15 millones de niños prematuros a nivel mundial, lo que
representan entre el 5% y el 18% de los recién nacidos en el mundo (OMS, 2016).
Un gran porcentaje de estos pacientes necesitaran manejo hospitalario en la unidad
de cuidados intensivos neonatales por complicaciones relacionadas con la
prematuridad, debido a la inmadurez orgánica y a la deficiente capacidad de
adaptabilidad al medio externo. Con el aumento de las tasas de supervivencia en
recién nacidos a edades cada vez más tempranas, complicaciones como la
enfermedad metabólica ósea del prematuro han ganado importancia clínica, debido a
las implicaciones a corto y mediano plazo en el desarrollo óseo.
Aunque existen diversos estudios que describen esta patología en sus aspectos
etiológicos, diagnósticos y preventivos, en nuestro medio, no se cuentan con datos
epidemiológicos concisos sobre su frecuencia, por lo que es de interés relevante
plantearse la siguiente pregunta de Investigación:
¿Cuál es la incidencia de la enfermedad metabólica ósea del prematuro en pacientes
hospitalizados en el servicio de neonatología del Centro Médico Nacional (CMN) “20
de Noviembre” del ISSSTE?
JUSTIFICACIÓN

Con el advenimiento de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas, el porcentaje
de supervivencia en recién nacidos prematuros a edades tempranas y con peso
corporal bajo ha aumentado considerablemente. Esto ha traído como resultado que la
enfermedad metabólica ósea del prematuro sea considerada una complicación
neonatal emergente, a pesar de que la severidad de los casos documentados ha
disminuido por la marcada mejoría en los protocolos de asistencia nutricional durante
la hospitalización.

En nuestro país, no existen suficientes estudios retrospectivos y prospectivos a largo
plazo, que permitan un panorama epidemiológico de la enfermedad en pacientes
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales que permitan al equipo
de salud realizar un diagnóstico precoz.
A pesar de su etiología multifactorial, la enfermedad metabólica ósea del prematuro
es una enfermedad silente, que no presenta sintomatología patognomónica, lo que se
traduce en un diagnóstico tardío, en ocasiones, solo considerado de exclusión, por lo
que es necesario establecer la incidencia de esta patología en las unidades de cuidado
intensivo neonatal, con la finalidad de establecer mejores estrategias preventivas y
terapéuticas, evitando las complicaciones a largo plazo.

OBJETIVOS

Objetivo General
Conocer la incidencia de la enfermedad metabólica ósea del prematuro en pacientes
hospitalizados en el servicio de neonatología del CMN “20 de Noviembre”, enero 2015-
diciembre 2016.

Objetivos Específicos
 Identificar a los neonatos prematuros que fueron diagnosticados con enfermedad
metabólica ósea durante su estancia en el servicio de neonatología.
 Identificar los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad metabólica
ósea del prematuro.
 Documentar los niveles de fosfatasa alcalina, calcio y fosforo.
 Identificar la edad promedio del diagnóstico de EMOP en la población en estudio.
 Describir las medidas terapéuticas empleadas en los pacientes diagnosticados
con EMOP.
 Conocer los valores séricos de fosfatasa alcalina como indicador de respuesta al
manejo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y tipo de estudio
Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo.

Población de estudio
Recién nacidos prematuros con diagnóstico de EMOP hospitalizados en el servicio de
neonatología del CMN “20 de noviembre”, durante el periodo de estudio.

Universo de trabajo
Recién nacidos prematuros hospitalizados en el servicio de neonatología del CMN “20
de noviembre”, durante el periodo de estudio.

Tiempo de estudio
El presente trabajo se realizó en el periodo del 1° de enero de 2015 al 31 de diciembre
de 2016.

Criterios de inclusión
 Pacientes con edad gestacional al nacimiento menor de 37 semanas,
derechohabientes del ISSSTE.
 Hombres y mujeres.
 Pacientes con diagnóstico de enfermedad metabólica ósea del prematuro.
 Pacientes hospitalizados en el servicio de unidad de cuidados intensivos
neonatales del CMN “20 de noviembre” que cuenten con archivo de expediente
clínico electrónico dentro del Sistema Interno de Administración Hospitalaria en
el periodo comprendido del 1ero. de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016.

Criterios de exclusión
 Pacientes con edad gestacional al nacimiento mayor de 37semanas, aun
cuando fuera derechohabiente del ISSSTE.
 Pacientes no diagnosticados con enfermedad metabólica ósea del prematuro.
 Pacientes con diagnóstico de enfermedades tiroideas, malformaciones
mayores, errores innatos del metabolismo y patologías sindromáticas.
 Pacientes hospitalizados en el servicio de neonatología del CMN “20 de
noviembre” fuera del periodo de estudio, aun cuando estos cuenten con archivo
de expediente clínico electrónico dentro del Sistema Interno de Administración
Hospitalaria.

Criterios de eliminación
 Pacientes que a pesar de cumplir con los criterios de inclusión, cuenten con
menos del 80% de la información requerida para el estudio en el expediente
clínico electrónico.

Tipo de muestreo
El tipo de muestra de nuestro estudio fue no probabilística, a conveniencia del
investigador, dependiente del número de pacientes que cumplan con los criterios de
inclusión establecidos en el diseño del estudio.

Cálculo de la muestra

Se incluirán a todos los pacientes prematuros con diagnóstico de enfermedad
metabólica ósea, hospitalizados en el servicio de neonatología, durante el periodo de
estudio antes referido.

Técnicas y procedimiento empleados

El presente proyecto de investigación se llevara a cabo en las instalaciones del CMN
“20 de noviembre”, mediante la revisión del archivo de expedientes clínicos
electrónicos dentro del Sistema Interno de Administración Hospitalaria. El tamaño de
la muestra, será de tipo no probabilístico y a conveniencia del investigador incluyendo
todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad metabólica ósea del prematuro en
recién nacidos hospitalizados en el servicio de UCIN ingresados en el periodo
comprendido del 1ero. de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016, cumpliendo los
criterios de inclusión establecidos con anterioridad.

La selección de los sujetos de estudio, se llevara a cabo por los investigadores que
laboran en el servicio de hospitalización antes mencionado, tomando en consideración
los criterios de inclusión. Se identificará a aquellos pacientes diagnosticados con
EMOP durante el periodo de estudio. Se revisaran y documentaran los niveles de
fosfatasa alcalina, fosforo, calcio, magnesio obtenidos al ingreso de los pacientes y
los subsecuentes con los que se cuente, hasta el momento del diagnóstico. Se
obtendrán y registraran las características clínico-epidemiológicas del grupo de
estudio, los diagnósticos de ingreso al servicio de neonatología y los factores de riesgo
asociados al desarrollo de la enfermedad. (Ver Anexo 1).

Los datos recabados, fueron capturados en una base de datos, realizada en hojas de
cálculo, mediante del programa Excel y analizados en el programa estadístico SPSS
versión 20. También se elaboró un informe final que será entregado a la coordinación
de pediatría y Neonatología, con la finalidad de dar a conocer los resultados del
estudio.

Análisis estadístico

La evaluación de los resultados obtenidos, se realizó mediante el uso de medidas de
tendencia central para variables cuantitativas (media ± desviación estándar ó
mediana, rango intercuartílico) y frecuencia con porcentajes en variables cualitativas
obtenidos en la captura previa de la información. Se determinó la incidencia de la
enfermedad, utilizando la formula bioestadística correspondiente.

La información obtenida al final del estudio, está representada a manera de tablas y
graficas de barra, histograma y pastel, con la finalidad de facilitar su interpretación.

Para el análisis inferencial, se utilizó la prueba exacta de Fisher para la medición de
la relación entre variables, análisis de Wilcoxon para variables relacionadas y prueba
de U de Mann- Whitney para comparación de variables independientes, se consideró
un nivel de significancia <0.05.

Para el cálculo de la incidencia se utilizó la fórmula:
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 =
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙

Definición operativa de las variables
Variable Definición Tipo de variable Escala de medición
Sexo
Características anatómicas externas del
paciente asignadas al nacimiento.
Cualitativa nominal
dicotómica
1.-Masculino
2.- Femenino
Edad
Correspondiente a las semanas de gestación
cumplidas en el momento del nacimiento.
Cuantitativa
discreta
< 37 Semanas de gestación
Niveles séricos al diagnóstico
Fosfatasa
Alcalina
Marcador bioquímico de formación ósea
obtenido mediante pruebas serológicas.
Cuantitativa
numérica
discreta
Unidades/litro U/l
>800 u/l
Calcio
Marcador bioquímico de formación ósea
obtenido mediante pruebas serológicas.
Cuantitativa
numérica
continua
normocalcemia (7.2- 10 mg/dL),
hipocalcemia (< 7.2 mg/dL)
Fosforo
Marcador bioquímico obtenido mediante
pruebas serológicas.
Cuantitativa
numérica
continua
Normofosfatemia (3.5-8.2 mg/dl)
hipofosfatemia (< 3.5 mg/dL),
Factores
de riesgo
Factores intrínsecos y extrínsecos que
pueden condicionar el desarrollo de la
enfermedad.
Cualitativa
Peso al nacer < 1200 gramos, edad
gestacional < 34 semanas, displasia
broncopulmonar, diuréticos de asa,
metilxantinas, NPT,sepsis.

Aspectos éticos

La investigación se desarrolló conforme a los lineamientos de la Declaración de
Helsinki, adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial desde junio de 1964, como
una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos, así
como las directrices propuestas por la OMS, vigentes al momento del estudio.

Además, se tomaron en consideración los lineamientos de la Ley General de Salud y
la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la
ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. De acuerdo
con los Artículos 16, 17 y 23 del CAPÍTULO I, TÍTULO SEGUNDO: De los Aspectos
Éticos de la Investigación en Seres Humanos, del REGLAMENTO de la Ley General
de Salud en Materia de Investigación para la Salud, el proyecto se clasifica como un
estudio sin riesgo, pues se emplearon técnicas y métodos de investigación
documental retrospectivos, sin modificación de las variables de los individuos
participantes, por lo que no amerita de consentimiento informado. Además, se tomó
en consideración la Ley de Protección de Datos Personales vigente en nuestro país,
privilegiando la confidencialidad de los sujetos de estudio.
Recursos

Humanos:
Dra. Merlys Franco Ríos: Médico residente de pediatría encargada de la redacción
del protocolo de investigación, selección de los sujetos de estudio, recolección,
captura y análisis de datos, elaboración del informe final de investigación y otros
productos entregables derivados de la investigación.

Dra. Edith González Mora. Médico adscrito al servicio de Neonatología, encargada
de la revisión de protocolo, supervisión del desarrollo de la recolección de datos,
revisión de los datos colectados, supervisión de la elaboración de resultados y del
informe final de resultados.

Materiales:
En cuanto a los recursos materiales necesarios para esta investigación, el
departamento de bioinformática del CMN “20 de Noviembre” se encargó de
proporcionar el acceso a los expedientes clínicos electrónicos de los pacientes, que
cumplan con los criterios de inclusión, mediante el uso de equipo de cómputo
propiedad de la institución. Los formatos utilizados en el estudio, fueron
proporcionados por los investigadores, incluyendo el material de papelería necesario
para la recolección de datos (hojas, lapiceros, carpetas), además del software para la
realización de la base de datos (Excel), el equipo de cómputo y la unidad de memoria
externa donde se analizó y almacenó la información obtenida

Financieros:
Los costos de la investigación,fueron absorbidos en gran parte por el CMN “20 de
noviembre”, ya que se encargó de brindar la infraestructura necesaria para la
realización de este proyecto. Los insumos necesarios para la recolección, captura y
análisis de datos, así como la elaboración y presentación del informe final fueron
cubiertos por los investigadores. No se requirieron recursos financieros adicionales
para el desarrollo de esta investigación.

Cronograma de actividades

ACTIVIDAD
JUNIO-
JULIO
2017
AGOSTO-
SEPTIEMBRE
2017
OCTUBRE
2017
NOVIEMBRE
2017 -
ENERO 2018
FEBRERO-
JULIO
2018
AGOSTO
2018
REVISIÓN DE
LITERATURA
X
ESTRUCTURACIÓN
DEL PROYECTO
INVESTIGACIÓN
X
REVISIÓN
METODOLÓGICA
DEL PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN
X
RECOLECCIÓN DE
DATOS
X
ANÁLISIS Y
PROCESAMIENTO
DE LOS DATOS
X
PUBLICACIÓN DE
RESULTADOS
X

Resultados

Durante el periodo comprendido entre el 1° de enero de 2015 al 31 de diciembre de
2016, ingresaron a la UCIN en total 139 pacientes, de los cuales se excluyeron 5 por
tener una edad gestacional >37 semanas, resultando con una n total de 134 pacientes.
Se realizó diagnóstico de EMOP en 7 pacientes (5.03%), con una incidencia de 0.05,
representando 5 casos por cada 100 niños.

Los pacientes incluidos provenían de diferentes lugares, como se observa en la gráfica
1.

Gráfica 1. Lugar de procedencia de los pacientes incluidos en el estudio de
investigación de Enfermedad Metabólica Ósea del Prematuro en el periodo
comprendido de 1° enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016.

De los 7 pacientes con EMOP, el 57.1% fueron mujeres y el 42.9% hombres, la edad
gestacional fue de 29.6 (27.5-33.10), con peso de 1035 (880-1670) gramos, el 42.9%
pesó <1000gs y el 71.4% <1500gs, la edad materna fue de 27 (25-42) años. El tiempo
transcurrido desde al nacimiento al diagnóstico fue de 8 (6-11) semanas. En la tabla
9 se especifican los datos demográficos de cada uno de los pacientes con EMOP.

Tabla 9. Características demográficas de recién nacidos con enfermedad metabólica
ósea del prematuro en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, en el
periodo comprendido del 1° de enero de 2015 al 31 de Diciembre de 2016.

PACIENTE SEXO PESO
(GRAMOS)
EDAD
GESTACIONAL
(SEMANAS)
APGAR
1° MINUTO
APGAR
5 MIN
EDAD
MATERNA
(AÑOS)
1 Femenino 1035 25 7 9 27
2 Masculino 990 27.5 8 9 30
3 Masculino 1240 28.4 8 9 27
4 Femenino 880 29.6 6 8 25
5 Femenino 700 32 7 9 42
6 Femenino 2633 33.1 7 8 42
7 Masculino 1670 36 8 9 25

Los niveles de fosforo sérico, fueron de 4.1 (3.7-6.1) mg/dl, sólo 1 paciente (14.72%)
tuvo rangos de hipofosfatemia leve, el resto se mantuvieron en parámetros normales,
el calcio sérico de los pacientes se mantuvo dentro de los parámetros normales con
rangos de 9.8 (8.8-10) mg/dl, sin embargo, cabe destacar que el 100% de los
pacientes con diagnóstico de EMOP recibió calcio vía oral y el 85% vitamina D.

Los niveles de fosfatasa alcalina al diagnóstico fueron de 909 (725-1096) u/l y valores
posterior al tratamiento fueron de los 436.5 (279.18-851) u/l, a pesar de la disminución
estos parámetros, no fue significativo el cambio (p= 0.116).

Los niveles de fosfatasa alcalina son considerablemente más elevados,
comparándolos con el resto de la población sin EMOP (p=0.0001), como se observa
en la gráfica 2.

Gráfica 2. Niveles de fosfatasa alcalina en pacientes ingresados al servicio de
neonatología durante el periodo del 1° de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016,
subdividido por presencia o ausencia de enfermedad metabólica ósea del prematuro

Los días de estancia intrahospitalaria variaron considerablemente entre ambos
grupos, presentándose en los niños con EMOP 54 (6-82) días de hospitalización
contra 14 (5-24) días en niños sin EMOP (p=0.012), como se observa en la gráfica 3.

Gráfica 3. Días de estancia intrahospitalaria en los pacientes ingresados al servicio
de neonatología del Centro Médico nacional 20 de Noviembre en el periodo
comprendido del 1° de enero de 2015, al 31 de diciembre de 2016.

Todos los niños con EMOP estuvieron expuestos a los siguientes factores de riesgo:
administración de xantinas, diuréticos, sepsis, displasia broncopulmonar y ventilación
mecánica, el 85% recibió nutrición parenteral, el 28 % de ellos fue de hijo de madre
con preeclampsia y el 42% hijo de madre diabética (Gráfica 4).

Gráfica 4. Presencia de factores de riesgo para osteopenia en pacientes con EMOP
en los pacientes ingresados al servicio de neonatología del Centro Médico nacional
20 de Noviembre en el periodo comprendido del 1° de enero de 2015, al 31 de
diciembre de 2016

DM= Diabetes Mellitus
NPT= Nutrición parenteral

Se observaron 47 pacientes con peso <1500 gs. De los cuáles 5 (10%) tenían el
diagnóstico de EMOP. La administración temprana de vitamina D en pacientes que no
desarrollaron la enfermedad no demostró ser estadísticamente significativo como
factor protector de la misma (p=0.57).

Discusión
Durante el seguimiento de los pacientes prematuros en nuestro hospital se observó
un 10% de pacientes <1500 gs. con diagnóstico de EMOP, comparándolo con
Backstrom et al. que estiman su presentación en el 20-30% de los prematuros con
peso al nacer inferior a 1500 gs. y en el 50-60% de los prematuros con peso al nacer
inferior a 1000 gs., siendo en nuestro estudio de 42% en menores de 1000 gs.41

Un estudio prospectivo en neonatos prematuros menores de 35 semanas de gestación
con peso <1500 gs., determinó que los pacientes diagnosticados con osteopenia,
tenían el antecedente de sepsis, administración de NPT prolongada y uso de
metilxantinas, siendo la prematuridad en sí misma, el principal determinante para su
presentación.42 Un estudio transversal comparativo realizado en una unidad de terapia
intensiva neonatal de nuestro país, determino que los factores de riesgo asociados
a osteopenia del prematuro más comunes son peso al nacer <1,000 gs, displasia
broncopulmonar moderada o severa, tres o más eventos de sepsis, así como
sedación y corticoides durante tiempo prolongado, siendo estos dos últimos factores
más comunes en prematuros con peso <1000 gs. 43 En otras revisiones, el uso de
fármacos que interfieren con el metabolismo óseo, se ha relacionado con al aumento
de riesgo de EMOP, principalmente diuréticos y corticoesteroides. 44 La gran mayoría
de nuestros pacientes estuvieron expuestos a estos factores de riesgo, sin embargo,
una limitación de nuestro estudio, fue el no poder hacer un análisis comparativo con
la exposición de estos factores, frente a los que no tuvieron la enfermedad.

La alimentación enteral tardía, el nulo aporte nutrimental de fosfatos y calcio, dosis
bajas suplementarias de vitamina D y la movilización tardía se consideran factores de
riesgo para la presentación de EMOP en pacientes menores de 34 semanas de
gestación. 45 En la población de estudio, se identificó valores de fosforo y calcio dentro
de parámetros normales y el 85% de los niños con EMOP recibió vitamina D como
parte de manejo.

La administración temprana de vitamina D como medida preventiva de EMOP no tuvo
significancia estadística como factor protector en <1500gs, sin embargo, el estudio
presenta la limitación de tener pocos pacientes, se necesitaría un número mayor para
determinar la importancia de esta variable.

Los niveles de fosfatasa alcalina son confiables como método diagnóstico (p=0.001).

Dado que la literatura reporta que el diagnóstico oportuno se debe realizar entre las 4
a 6 semanas de vida46, llama a atención que nuestro estudio reporta un promedio de
8 semanas(6-11), esto podría deberse a que se tomó el dato cuando se documentó
el diagnóstico en el expediente clínico electrónico.

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Anexos

Anexo 1. Formato de registro de caso

Centro Médico Nacional
“20 de noviembre”

Iniciales del paciente: _____________ Numero de Registro: ____________ Número de expediente: _________
Edad gestacional al nacimiento: _____________ Lugar de nacimiento: ____________________ Genero: (M) (F) (F)
Edad al diagnóstico de EMOP: ____________________________ Fecha de ingreso a UCIN: _____________
Fecha de egreso: __________________ Días de estancia: _____________________
Diagnósticos al ingreso: _______________________________________________________________________________
Diagnósticos al egreso: _____________________________________________________________________
Motivo de egreso: (Defunción) (Mejoría: Alta médica) (Mejoría: Hospitalización Pediatría)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Peso <1000 grs ( ) Sepsis ( ) NPT prolongada ( )
Peso 1000-1500 grs. ( ) Displasia broncopulmonar ( ) Enterocolitis Necrotizante ( )
Peso 1500 a 2000 grs. ( ) Hipovitaminosis materna ( ) Madre c/preeclampsia o eclampsia ( )
Diuréticos de asa ( )
Dosis:

Tiempo:

Observaciones:

Metilxantinas ( )
Dosis:

Tiempo:

Observaciones:

Fenobarbital ( )
Dosis:

Tiempo:

Observaciones
Inmovilización ( ) Madre c/coriamnioitis ( ) Madre c/DM tipo 2 ( )

CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS DEL PACIENTE CON EMOP
Estudios de laboratorio Ingreso UCIN Al diagnóstico de EMOP Egreso UCIN
Fosfatasa alcalina
Calcio
Fosforo

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA DEL PREMATURO
CARACTERÍSTICA AL NACIMIENTO INGRESO UCIN AL DIAGNÓSTICO DE
EMOP
EGRESO UCIN
Edad gestacional/ Edad
gestacional corregida

Peso
Talla
Perímetro cefálico
Tipo de alimentación/
Tiempo (días)
1.-Enteral
2.- Parenteral
3.- Mixta

A. Seno materno
B. Formula

Suplementos prescritos
(especificar tipo y dosis)

Otros factores de riesgo:
Observaciones:
Portada
Índice
Resumen
Marco Teórico
Planteamiento del Problema Justificación
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Bibliografía
Anexos